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QUEDAS NO IDOSO

As afirmações expressas pelo palestrante no âmbito desta apresentação, ou de qualquer eventual sinopse da mesma, são da sua inteira responsabilidade.

Inês Campos, MD/MScEspecialista em Medicina Física e de Reabilitação – Centro de Reabilitação Rovisco PaisPós-graduação em Geriatria I Universidade do PortoEditora da Revista da Sociedade Portuguesa de MFRMembro da Direção da Sociedade Portuguesa de MFR

As afirmações expressas pelo Palestrante são da sua inteira responsabilidade.As referências bibliográficas constantes da apresentação são igualmente da responsabilidade do Palestrante.

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Definições

• De acordo com a OMS– Queda é o ato de a pessoa se encontrar involuntariamente no chão– Não considerar em doentes inconscientes ou crianças

• Severidade da queda é determinada pelas suas consequências– Fraturas– TCE

• Acamamento prolongado

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Dimensão do problema

• Quedas são a principal causa de TCE• Maioria das fraturas no adulto são causadas por quedas• Feridas/Lacerações

• Problemática do medo de cair– Quedas medo de cair diminuição do condicionamento global mais

quedas

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Dimensão do problema• EVITA – epidemiologia e vigilância dos

traumatismos e acidentes do Instituto Ricardo Jorge– Relatório 2009-2012– Mecanismo de lesão + referido: QUEDA (68.7%)

• Relatório Global da Prevenção em Quedas em Idosos da OMS– 28 a 35% idosos > 65 anos cai 1x/ano– 32 a 42% idosos > 70 anos cai 1x/ano– Morte em 40% dos idosos que caem nos EUA e

Canadá– > risco de morte acima dos 80 anos

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Dimensão do problema

• > 65 anos– 1/3 cai 1x/ano– Em 50% as quedas são recorrentes– 10% resultam em lesões graves (TCE, fraturas)

• Probabilidade de cair e ter lesão grave aumenta com a idade• Fracturas relacionadas com quedas são 2x mais frequentes na

mulher- Fratura da anca

• Idosos são muitas vezes institucionalizados por consequências da queda- Risco aumenta com a idade

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Dimensão do problema• Em Portugal, entre 2005 e 2013, contabilizaram-se

101.436 fraturas da anca• Idade média na admissão: 79, 32 anos• Maioria mulheres: 74,5%• Mortalidade hospitalar: 5,6%

• Mais de 90% das fraturas da anca são causadas porqueda

• Grande % de mortes pós queda são devidas a complicações pós fratura da anca

• 1 em cada 5 doentes pós fratura da anca morremdentro de 1 ano

• Até 1 em cada 4 adultos previamente independentessão institucionalizados pelo menos durante 1 anoapós fratura da anca

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Dimensão do problema9523 fracturas do fémur (2006)

15% dos doentes recuperam capacidade funcional prévia

40% dos doentes ficamcom incapacidade grave

Mortalidade estimada em 20% a 30% no ano seguinte à fratura

52 milhões de Euros em cuidados hospitalares!

Circular Informativa nº13 (01/04/08) da DGS

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Dimensão do problema• Lares/Cuidados Continuados/Centros de Dia

– EUA, 2003: 1.5milhões de pessoas >65 anos, institucionalizadas

– Numa instituição com 100 camas, em média são reportadas 100 a 200 quedas por ano

– Muitas quedas não são reportadas Dimensão real do problema?

– 3 em cada 4 idosos institucionalizados caem 1x/ano

– Taxa de queda em instituições: cerca de 2x superior aos idosos que vivem na comunidade

– Contenção dos membros superiores não reduz o risco de quedas ou lesões

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Bases fisiológicas

• Equilíbrio em ortostatismo– Centro de gravidade do indivíduo exerce uma força no solo– Força de reacção do solo igual e de sentido oposto à força de

gravidade– Base de suporte: área entre os 2 pontos em que o corpo humano toca a

superfície onde está apoiado– Equilíbrio:

• Força de gravidade/de reacção do solo no centro da base de suporte• Base de suporte alargada

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Bases fisiológicas

• Perturbação do equilíbrio– O equilíbrio é um estado de permanente desequilíbrio– Perturbações internas

• Iniciadas pelo indivíduo• Esperadas• Ajustes posturais são antecipados para contrariar o efeito de desequilíbrio

– Perturbações externas• Não desencadeadas pelo indivíduo• Ambiente• No indivíduo saudável: ajustes rápidos e automáticos (reacções posturais)

mantêm o equilíbrio

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Bases fisiológicas

• Recepção periférica de estímulos condução até ao SNC integração do estímulo resposta eferente: indução de contracções musculares movimentos coordenados

• Substrato para a marcha normal:– Sistema nervoso (captação, transmissão, integração do estímulo)– Sistema músculo-esquelético (resposta)– Processamento da informação sensorial: cérebro, visão, audição, tacto fino,

propriocepção– Coordenação– Concentração e cognição

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Bases fisiológicas

• Muitas destas funções deterioram-se com a idade– Diminuição das reacções posturais– Diminuição velocidade de marcha– Passos mais pequenos– Alargamento da base de suporte– Diminuição da força muscular– Artralgias

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Quedas

• Outrora consideradas um acidente inexorável ou “um azar”

• Nas últimas décadas investigação sobre quedas– Fatores preditivos de queda

• Quedas nunca são acidentais? NÃO.– Pessoas sem risco de queda podem cair por mero acidente

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Quedas

• Domicílio• Lares/Centros de Dia/Cuidados Continuados• Hospitais

• Os doentes institucionalizados correm mais riscos– Polimedicados– Má condição física geral: cirurgia, acamamento prolongado– Alterações esfincterianas– Disposição da mobília é diferente– Dependentes nas AVD

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Quedas

• Importante reportar todas as quedas– Um paciente que cai muito provavelmente volta a cair– Geralmente a 2ª queda tem características idênticas à primeira

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Quedas

• Importante reportar todas as lesões

• Classificação das lesõesSem lesão Sem evidência de lesão cutânea e sem dor após

a quedaMinor Pequena escoriação que não necessita de

tratamento médico e que cura dentro de poucos dias

Moderada Lesão que necessita de tratamento médico. Pequeno corte que necessita apenas de 1 sutura, cateter que necessita de reposicionamento, contusões, distensões musculares

Major Fractura, TCE, ferida de grandes dimensões

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Tipos de queda

• Queda acidental– 14%– Doente tropeça ou escorrega– Água no chão– Apoio não seguro– Erros de julgamento– Má técnica de transferências

– Causadas por riscos ambientais– Não relacionadas com factores físicos

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Tipos de queda

• Queda fisiológica não antecipada– 8% dos casos– Devidas a factores físicos, mas não previsíveis– Convulsões– Perda de consciência– Hipotensão ortostática

– Não é possível prevenção primária

– Tendência para recorrência prevenção secundária

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Tipos de queda

• Queda fisiológica antecipada– 78% das quedas– Em doentes previamente identificados como estando em risco de queda

• Fatores de risco• Scores de risco

• Programa de prevenção de quedas individualizado– Tem em conta os fatores de risco

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Fatores de risco para queda

• Biológicos• Ambientais

– Arquitectónicos– Pavimentos– Obstáculos– Iluminação

• Comportamentais– Alcoolismo– Sedentarismo– Calçado inapropriado

• Socio-económicos– Acesso limitado a cuidados de saúde– Habitação inadequada

ETIOLOGIA MULTIFATORIAL

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Fatores de risco biológicos• Queda prévia• Perturbação do equilíbrio• Alterações/dificuldade na marcha• Diminuição da força muscular• Uso de auxiliares de marcha• Alterações visuais• Polimedicação (> 4 fármacos)• Medicação psicotrópica• Antiepilépticos • Tonturas/vertigens• Hipotensão ortostática• Depressão

• Dependência (limitações funcionais)• > 80 anos• Sexo feminino• Incontinência de esfíncteres• Défice cognitivo/demência/doente agitado• Artrose• Diabetes• Dor • Anemia• Défice vitamina D

Risco de queda: - 8% sem fatores de risco-78% com 4 fatores de risco-Risco dobra por cada FR a mais

Eliminar um FR equivale a diminuição +++ do risco de queda

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Medicação

• Polimedicação (+++ acção SNC)• Cada fármaco psicoativo duplica o risco de queda

• Ansiolíticos benzodiazepinas• Hipnóticos• Antidepressivos• Antipsicóticos• Analgésicos opióides• Anticonvulsivantes• Antiparkinsónicos• Relaxantes musculares com acção central• Antihistamínicos de 1ª geração• Antihipertensivos

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Medicação

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Controlo posturalComponentes do Controlo Postural

Sensitivos/SensoriaisAferentesVisãoOuvido internoPropriocepção

Processamento Central

Efectores/EferentesForça muscularAmplitudesResistência

PresbiopiaDegenerescência macularCataratasGlaucomaAVC da circulação postVertigem

FármacosEstados demenciaisParkinson

InatividadeRadiculopatiasNeuropatias periféricasEstenose canal vertebralOsteoartrose

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Fatores de risco ambientais

• No Domicílio:– Superfícies escorregadias– Tapetes não aderentes– Iluminação reduzida– Mobiliário inadequado– Excesso de mobiliário– Fios ou objectos soltos no chão– Escadas

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• No Exterior:– Piso irregular– Escadas– Muros, ladeiras– Iluminação reduzida em zonas de passagem de peões– Buracos não assinalados– Passeios sujos– Falta de passeios

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• Cada fator de risco tem importância diferente consoante as deficiências e incapacidades individuais

• A experiência com determinado fator de risco extrínseco diminui a sua importância

• À medida que a idade aumenta, os fatores de risco biológico prevalecem

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Avaliação do risco de quedaInstrumentos /escalas• Escala de Berg

• Timed get-up-and-go-test

• Escala de Tinetti

• FR (Functional Reach Test)

• MFS (Morse Fall Scale)

• Mini Mental State (MMS)

• MIF (Medida de Independência

Funcional)

Avaliação sensorio-motora• Postura e equilíbrio estático

• Marcha e equilíbrio dinâmico

• Força muscular

• Tempo de reação

• Sensibilidade proprioceptiva

• Sensibilidade táctil

• Acuidade visual

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Avaliação da capacidade física

• Avaliação da dependência em AVD– MIF motora

– Capacidade de marcha e qualidade da marcha– Levantar/sentar– Transferências – Vestuário– Uso do WC– Uso da cadeira de rodas– Uso de auxiliares de marcha

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Avaliação do estado mental

• MMS• MIF cognitiva

• Avaliação das suas próprias capacidades• Confrontação

– Capaz de usar a campainha?– Necessita de ajuda para sair da cama?– Doente com noção das capacidades de marcha?– Lembra-se de usar auxiliares de marcha?

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MIF

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MMS

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Teste de alcance funcional

• Diferença entre o comprimento do braço e a distância de alcance máximo na posição supina e com base de suporte fixa

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• Associado com aumento do risco de quedas em idosos se < 15cm1,2

• O movimento do tronco parece influenciar mais o teste do que o movimento do centro de pressão3

• Necessário considerar os mecanismos de compensação adoptados3

• Desvantagem: avalia apenas equilíbrio para a frente

1Duncan PW, Weiner DK, Chandler J et al. “Functional reach: a new clinical measure of balance”. J Gerontol 1990;45:M192-M197.

2Weiner CK, Bongiorni DR, Studenski SA et al. “Functional reach: a marker of physical frailty”. J Am Geriatr Soc 1992;40:203-207.

3Jonsson E, Henriksson M, Hirschfeld H. “Does the functional reach test reflect stability limits in elderly people?” J Rehabil Med 2002;35:26-30.

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Timed up and go test (TUG)

• levantar-se de 1 cadeira com apoio de braços • andar 3 metros • dar a volta• voltar para trás • sentar na cadeira

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• Tempo fortamente correlacionado com o nível de mobilidade funcional + risco de quedas

• < 20 seg: independência nas AVD e velocidade de marcha suficientes para viver na comunidade

• > 14 seg: alto risco de quedas

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• TUG dual task: TUG motor & TUG cognitivo

– Equivalentes a TUG na identificação de risco de queda no idoso não institucionalizado4

– TUG motor – TUG ≥ 4,5 seg útil na predição de quedas em idosos institucionalizados5

4Shumway-Cook A, Brauer S, Woollacott M. “Predicting the probability for falls in community-dwelling older adults using the timed up & go test” Physical Therapy 2000;80: 896-903.

5Lundin-Olsson L, Nyberg L, Gustafson Y. “Attention, frailty, and falls: the effect of a manual task on basic mobility” J Am Geriatr Soc 1998;46:758-761.

• Correlação: TUG / Escala de Berg / Teste de Tinetti (6)

(6) Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JT et al. “Measuring balance in the elderly: validation of an instrument” Can J Public Health. 1992;83:S7-S11.

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Teste de Tinetti• Estima a predisposição para quedas em idosos

institucionalizados

• 1ª parte: Avaliação do equilíbrio – 9 itens total 16 pontos

• 2ª parte: Avaliação da marcha– 10 itens total 12 pontos

• Material: 1 cadeira sem apoio de braços + percurso de 3m em terreno plano, sem obstáculos e não escorregadio

7Tinetti ME. “Performance oriented assessment of mobility problems in the elderly patients”. JAGS 1986;34:119-126.

8Petiz EM. “A actividade física, equilíbrio e quedas. Um estudo em idosos institucionalizados”. Tese de mestrado, não publicada, Faculdade de Ciências do Desporto e Educação Física da Universidade do Porto, 2002.

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Teste de Tinetti

• Interpretação do risco de queda:– < 19: alto– 19 a 24: moderado– > 24: baixo

• Elevadas correlações com o TUG e o Functional reach test2

• Correlação com a Falls Eficacy Scale9,10

– < medo de cair > equilíbrio

9Carvalho J, Pinto J, Mota J. “Actividade física, equilíbrio e medo de cair. Um estudo em idosos institucionalizados” Rev Port Cien Desp;7:225-231.

10Coração de Maria E, Rodrigues S. “Quedas no senescente: equilíbrio e medo de cair”. Revista da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Fernando Pessoa 2009;6:162-172.

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Escala de Berg

• Avalia sobretudo o equilíbrio estático• Testada em idosos não institucionalizados

• 14 itens (pontuação 0 a 4)• Material: 1 degrau (18cm altura), 2 cadeiras (com e sem braços), 1

cronómetro, régua de 40 cm• 15 a 20min• Máximo: 56 pontos

11Bennie S, Bruner K, Dizon A, Fritz H et al. “Measurements of balance: comparison of the timed up and go test and the functional reachtest with the berg balance scale”: journal Physical Therapy Science 2003;15:93-97.

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Escala de Berg

Interpretação do risco de queda:

- 41 a 56: baixo- 21 a 40: moderado- 0 a 20: elevado

• Correlação com o TUG mas não com o Teste de alcance funcional11

• 11Bennie S, Bruner K, Dizon A, Fritz H et al. “Measurements of balance: comparison of the timed up and go test and the functional reach test with the berg balance scale”: journal Physical Therapy Science 2003;15:93-97.

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Escala ABC

• Questiona o nível de auto-confiança do indivíduo durante o desempenho em AVD, sem perder o equilíbrio ou sentir-se instável

• 16 itens – ABC16• Correlaciona-se com TUG

• Scores baixos correlacionam-se com compromisso do equilíbrio e quedas– Escala preditiva de quedas em idosos institucionalizados12

– Não é preditiva de queda em idosos da comunidade13

12Lajoie Y, Gallagher SP. “Predicting falls within the elderly community: comparison of postural sway, reaction time, the Berg balance scale and the Activities-specific Balance Confidence (ABC) scale for comparing fallers and non-fallers”. Arch Gerontol Geriatr. 2004 ;38:11-26.

13Schepens S, Golberg A, Wallace M. “The short version of the ABC scale: its validity, reliability and relationship to balance impairment and falls in older adults”. Arch Gerontol Geriatrics 2010;51:9-12.

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Escala ABC

Pedro Soares Branco. “Validação da versão portuguesa da Activities-specific Balance Confidence Scale”. Rev SPMFR 2010; 19: 20-25.

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Escala ABC6

• Questões: 5, 6, 13, 14, 15, 16• Estudo com idosos não institucionalizados13

• Elevada correlação entre ABC16 e ABC613

• ABC6 é uma medida válida de confiança no equilíbrio13

• ABC6 correlacionada com TUG e nº de quedas13

• ABC6 é preditiva de quedas13

13Schepens S, Golberg A, Wallace M. “The short version of the ABC scale: its validity, reliability and relationship to balance impairment and falls in older adults”. Arch Gerontol Geriatrics 2010;51:9-12.

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Falls Efficacy Scale (Escala FES)

• Desenvolvida por Tinetti em 1990• Validada para a população portuguesa por Melo14

• Mede o medo de cair– Percepção de diminuta auto-confiança para evitar quedas durante tarefas

essenciais, potencialmente não lesivas

• Grau de confiança na realização de 10 tarefas, sem cair ou perder o equilíbrio

• Pontuação: – 0 (sem nenhuma confiança)– 100 (confiança máxima)

14Melo C. “Adaptação cultural e validação para a população portuguesa da Falls Efficacy Scale (FES)”. Trabalho apresentado no âmbito da apresentação de provas públicas para Professora Coordenadora da Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto (ESTES-Porto), não publicado, ESTES-Porto 2003.

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Falls Efficacy Scale (Escala FES)

• Correlação significativa, linear, positiva entre a pontuação da FES e a escala de Tinetti15

– Indivíduos com < medo de cair apresentam > equilíbrio

15Coração de Maria E, Rodrigues S. “Quedas no senescente: equilíbrio e medo de cair”. Revista da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Fernando Pessoa 2009;6:162-172.

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Morse Fall Scale

• Avalia a probabilidade de queda• Usada nos doentes institucionalizados• Rápida e fácil de usar

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E se ocorre uma queda?...

• AVALIAR DOENTE– Verificar sinais de lesão: dor, hematomas, alteração estado de consciência,

feridas– Medição dos sinais vitais: TA, Pulso, T axilar, Glicemia capilar– Anticoagulação?

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• REGISTAR– Circunstâncias em que decorreu a queda

• Onde foi a queda? A que horas?• Sozinho ou acompanhado?• Queda acidental?• O que estava o doente a fazer quando caiu?

– Transferências– Levantar/Sentar– Iniciar/Durante a marcha– Tentar reproduzir o evento

• Doente apercebeu-se que ia cair?• Doente tentou agarrar-se/impedir a queda?

– Consequências da queda

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• REGISTAR– Classificar o tipo de queda

• Acidental– Identificar os FR ambientais

• Fisiológica não antecipada– Tentar identificar a causa

• Fisiológica antecipada– Previamente identificado como sendo de risco?– Risco superior após a 1ª queda

• Identificação e correção dos fatores de risco intervenção multidisciplinar

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Estratégias de prevenção1) Educação

2) Modificação de FR extrínsecos/ambientais

3) Produtos de apoio

4) Exercício físico terapêutico

5) Modificação de FR intrínsecos/biológicos

6) Abordagem multifatorial

Evidência: intervenções personalizadas, dirigidas aos fatores de risco identificados, são mais eficazes do que “pacotes” standard

Robertson MC, Gillespie LD. Fall prevention in community-dwelling older adults.JAMA 2013; 309:1406.

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Educação* Sensibilização para o problema* Informação sobre os fatores de risco para queda* Motivação para eventual intervenção* Ensino de técnicas de prevenção de queda

* Modificação do vestuário* Modificação do calçado

- devidamente adaptado ao pé- fechado- rasos- sola firme e antiderrapante

* Possibilidade de modificação domiciliária* Atividade física regular* Alimentação equilibrada rastrear e tratar

desnutrição; avaliar risco de osteoporose

Educação

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Produto de apoio/Ajuda técnica

• É qualquer produto, instrumento, equipamento ou sistema técnico, usado por uma pessoa com deficiência, especialmente produzida ou geralmente disponível, que previne, compensa, atenua ou neutraliza a incapacidade, deficiência ou desvantagem

• Têm como objetivo melhorar a autonomia e qualidade de vida, facilitando a reabilitação e integração social do indivíduo

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Definição

• Deficiência alteração das estruturas e funções corporais; partes anatómicas do organismo– Gonartrose

• Incapacidade perdas significativas das funções– Dificuldade na marcha

• Desvantagem restrições à participação no quotidiano– Ir às compras, visitar familiares

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Produtos de apoio/Ajudas técnicas• Objetivos:

– Minimizar o risco de queda– Promover a segurança– Mobilidade– Independência funcional– Qualidade de Vida

• Aconselhamento e prescrição de produtos de apoio– Por técnico especializado– Avaliação da deficiência/incapacidade e ambiental

• Treino de utilização dos produtos de apoio

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Produtos de apoio/Ajudas técnicas• A adoção de um produto de apoio implica:

– Mudança do estilo de vida

– Reconhecimento consciente de um problema próprio

– Admissão que o problema não pode ser

eliminado/curado

– Motivação para o resolver

– Necessidade de modificações estruturais na habitação,

ambiente

– Requer a aprendizagem da utilização do instrumento

– Requer investimentos económicos não negligenciáveis

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Produtos de apoio/Ajudas técnicas

• Produtos de apoio mais utilizados na prevenção de quedas no idoso:

– Ajudas para cuidados pessoais e higiene

– Ajudas para mobilidade pessoal

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Produtos de apoio para cuidados pessoais e higiene

• Vestir/Despir

– Pinça coletora/alcançadora (dispositivo para alcançar objetos)

– Calçadeira de cabo longo

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• Vestir/Despir

– Dispositivo para calçar meias: Easy slide

– Sapatos apropriados• tamanho adequado, sola anti-derrapante, fechados, saltos rasos com 2 a 3 cm

de altura

– Não usar chinelos

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• Banho– Cadeira de banho– Assento/tábua de banheira– Cadeira de banho giratória– Cadeira de banho para poliban– Banco de duche

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• Banho– Barras de apoio– Tapete ou tiras anti-derrapantes

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• Sanita– Barras de apoio fixas/articuladas e rebatíveis– Cadeira sanitária– Elevador de sanita regulável em altura e removível

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Ajudas para mobilidade pessoal

• Auxiliares de marcha– Bengalas– Canadianas– Tripés/Quadripés– Andarilhos de 4 pontas– Andarilhos rodados

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• Ortóteses para a marcha– Prescrição de acordo com a avaliação médica

– AFO são as mais usadas

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• Cadeira de rodas– Manual– Elétrica

– Ensino da sua utilização– Alertar para:

• Manutenção da C.R.• Segurança na utilização• Apoio de pés e pernas• Proteção e segurança em movimento• Postura• Transferências

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• Transferências– Tábua de transferências– Barras de apoio– Elevador de transferências

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Factores de risco ambientais

* Abordagens pouco concretas

* Interpretação dos resultados difícil

* Intervenção ambiental → deve incluir-se num esquema multifatorial

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Solo

• Superfície lisa e regularnão escorregadialimpeza sem material escorregadio/solo molhado

• Tapetesde parede a paredecom material antiderrapantecom limites fixos e não enrugáveis

• Ausência de objetos soltos no chão

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Corredores

• Devem ser amplos– largura mínima de 1,20 m

• Boa iluminação

• Luzes de presença noturnas devem ficar acesas

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Espaços comuns• Hall e vestíbulos com diâmetro de 1,50 m

• Interruptores - altura máxima entre 90cm e1,20 m

• Janelas - altura máxima de 1,20 m

• Tomadas e fichas colocadas entre 40cm e1,20 cm do chão

• Portas interiores– Largura mínima de 80 cm– Abrir para o exterior– Maçanetas de fácil abertura, as mais funcionais

são as de tipo alavanca

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Iluminação

• Divisões bem iluminadas

• Interruptores facilmente acessíveis e acionáveis

• Luz de presença noturna no quarto, WC, corredor, hall...

• Interruptores no topo e fundo dos corredores

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Escadas interiores• Escadas em bom estado• Iluminação adequada• Corrimão bilateral

– devem existir bilateralmente, com 85 a 90 cm do chão, e afastados da parede cerca de 6 cm

• Marcas refletoras assinalando as extremidades• Altura adequada e uniforme• Livres de objetos• Tiras antiderrapantes• Degraus com tamanho suficiente para apoio de

todo o pé– medidas adequadas: altura de 4 a 5 cm,

profundidade de 16 cm

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Quarto• Luz de presença noturna• Mobiliário indispensável e firme• Caminho livre para entrar e sair do quarto

– 90cm de largura• Acesso pelos 3 lados da cama• Grades laterais• Candeeiro perto da cama• Óculos perto da cama• Não deixar objetos no chão

– roupa, sapatos, livros, jornais, fios elétricos…• Retirar tapetes

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Cozinha

• Acesso fácil aos utensílios• Organizar os armários

– Utensílios mais usados nas prateleiras inferiores– Não colocar utensílios pesados nas prateleiras

superiores– Evitar carregar ou suspender objetos pesados

• Mobiliário indispensável e firme• Degraus de cozinha seguros

– Não usar cadeiras!• Limpar os líquidos derramados• Mesa fixa e estável entre 60 a 70 cm do solo

para indivíduos em CR e entre 80 a 90 cm para ambulantes

Cozinha

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WC

• Barras de apoio para sanita e banheira/duche– A 70cm do chão, eventualmente rebatíveis, bem fixas à parede

• Duche preferível a banheira• Pavimento da banheira/duche antiderrapante• Cadeira de banho/duche• Chuveiro móvel/manual• Elevador de sanita• Cuidado com o chão molhado• Espaço amplo

– 1,50m de diâmetro para permitir rotação de CR

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Sala• Cadeiras com apoio de braços e altas

– Facilita levantar/sentar

– Pés devem ficar apoiados no chão

– Pés com proteções antiderrapantes

• Remover obstáculos do acesso à zona de descanso e às

janelas

• Remover os cabos elétricos do chão e fixá-los à parede

• Colocar os aquecimentos em locais protegidos

• Comandos remotos e telefone sem fios sempre acessível

• Tapetes dispostos de parede a parede com material anti-

derrapante, limites fixos e não enrugáveis

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Entrada de casa

• Pavimento da entrada da casa não escorregadio

• Risco de queda aumenta quando se muda de superfícies

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Exterior

• Ausência de fendas no pavimento• Ausência de pedras e objetos soltos

• Escadas:* Não escorregadias* Sem acumulação de água* Iluminadas* Sem arbustos no caminho

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Envelhecimento

• Alteração do aparelho locomotor• Alteração da marcha• Deterioração do sistema proprioceptivo• Alteração do sistema vestibular• Alteração do sistema visual

Diminuição da massa e força muscularDiminuição da estabilidade e equilíbrioMarcha senil

passos curtos e base larga, redução da elevação dos pés na fase de balanço, deslocação do centro de gravidade para frente, redução dos movimentos associados dos MSs, redução das respostas reflexas posturais

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Hierarquia da capacidade física

Idosos com + risco de queda < atividade física pelo medo de cair durante as AVD

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(Des)Condicionamento físico

• Vida sedentária não tem impacto até atingir AVD– Subir escadas, trabalho doméstico mais pesado

• A partir de um determinado nível de descondicionamento, a pessoa torna-se dependente impacto gigante na qualidade de vida

• Perdas são inevitáveis, mas…

• O declínio funcional pode ser reduzido através de um estilo de vida ativo

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Exercício físico porquê?

• Melhora saúde geral– Reduz AVC, EAM, HTA, DM, obesidade, osteoporose, depressão,

artralgias; benefícios sociais

• Modifica fatores de risco intrínsecos para queda– Melhora a força muscular, o tempo de reação, a flexibilidade e o equilíbrio

• Reduz as quedas lesivas

• Reduz as fraturas– Para melhorar a qualidade óssea deve incluir exercícios em carga

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Barreiras ao exercício

• Falta de tempo

• Medo de agravar patologia concomitante

• Custo

• Transporte

• Inconveniência

• Falta de confiança/embaraço

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Quem deve fazer exercício físico?

• Todos os idosos da comunidade sem contra-indicação para atividade física

• > 85 anos ou com grandes défices funcionais correm mais risco de queda com o exercício prescrição cuidada do programa– Pode haver aumento risco de queda ao início

• Em idosos institucionalizados o exercício também é benéfico, embora com mais riscos – Preferência programa individual

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Qual exercício físico?• O exercício que engloba treino de equilíbrio é o mais

efetivo na prevenção de quedas– +++ os de elevado nível de exigência

• Posição ortostática com pés juntos ou apoio num só pé• Minimizando apoio das mãos• Movimentos controlados do centro de massa

• A marcha ou o fortalecimento muscular, de forma isolada, não parecem prevenir quedas

• Treino de equilíbrio em ginásio terapêutico + treino de levante após queda ou como componente de programa de atividade física

• Exercícios que se baseiam em treino de equilíbrio + resistência são os que geram melhores outcomes

Sherrington C, Michaleff ZA, Fairhall N, et al. Exercise to prevent falls in olderadults: an updated systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2017;51:1750.

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Qual exercício físico?• Programa idealmente individualizado

– Atividade apropriada ao nível de preparação e condição física de cada indivíduo

– Pelo menos 3 períodos semanais– Intensidade crescente carece de reavaliação/revisão

• Ter em conta preferências individuais para melhorar adesão– Geralmente maior adesão em classes de exercício

• Benefícios do exercício vão desaparecendo quando este é suspenso

• É necessário reforço para manutenção do programa instituído

• Recomendações do Colégio Americano de Medicina Desportiva

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Exercícios de Endurance/Resistência

Exercicío aeróbio e de baixo impacto

Intensidade moderada Monitorizar frequência cardiaca: – 60 a 80% da FC

Máxima para a idade30min/dia; 5x/semana

MarchaBicicleta ergométricaDançaNatação

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Frequência mínima: 2 vezes por semana em dias não consecutivos

Fortalecer os principais grupos musculares:

Flexores, extensores, adutores e abdutores da ancaFlexores e extensores do joelhoDorsiflexores e flexores plantaresMembros superiores

Fortalecimento muscular

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8 a 10 tipos de exercícios diferentes

Resistência (peso) deve ser adicionadopesos entre 0,250 e 0,500 Kg.

10-15 repetições para cada exercício

Ganhos de força podem ir de 30 a 150 % durante pelo menos 1 ano de exercício

Cada dia de repouso restrito na cama provoca cerca de 1,5 % de diminuição da massa muscular

Fortalecimento muscular

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Aumento da amplitude de movimento

Privilegiar os seguintes músculos:IsquiotibiaisFlexores da ancaGlúteosTriceps suralExtensores do ráquis

•Pelo menos 2 dias/semana, 10min/dia•10 a 30 segundos de cada vez

Recomendados exercícios de flexibilidade após o treino de endurance e fortalecimento muscular

Treino de flexibilidade

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Jogos

Dança

Treino Proprioceptivo

Tai Chi

Treino de equilíbrio

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Arte marcial

Treino de equilíbrio + fortalecimento muscular

Sequência bem coordenada de todos os segmentos corporais

Lentidão dos movimentosu

Combina exercício e relaxamento

Integrado num programa de prevenção de quedas em idosos independentes a viver na comunidadescular

Tai Chi

Apoio DigitalTai Chi

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BMJ 2017

Tai Chi

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Revisão da medicação• Idealmente revisão deve ser anual para procurar

ativamente a desprescrição

• Descontinuação ou diminuição da dose de medicação psicotrópica– Antidepressivos, ansiolíticos, hipnóticos,

antipsicóticos

• Redução do nº absoluto de fármacos

• Pode não ser possível!– Relação custo-benefício

• Critérios de Beers

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Revisão da medicação

• Não parar medicações de forma abrupta

• Parar 1 medicação de cada vez

• Reduzir 25% da dose numa base semanal ou bissemanal

• Cuidado com síndromes de abstinência

• É recomendado o tratamento de anemias

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Vitamina D• É recomendada a suplementação de Vit D (800 a

1000UI/dia) em:– Idosos com défice comprovado ou suspeito de

Vitamina D• Dieta, exposição solar, malabsorção

– Idosos com risco elevado de queda• Baixa velocidade de marcha, dificuldades a levantar-se

de uma cadeira, baixa pontuação no TUG, défice evidente de equilíbrio

– Idosos institucionalizados• Quando se considera ter indicação para

suplementação não é obrigatório determinar níveis séricos

Falls: Prevention in community-dwelling older persons - UpToDate

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Efeitos atribuídos à Vit D

• Regula a concentração de Cálcio no organismo importante para manutenção da massa óssea

• Aumento das fibras musculares

• Melhora o equilíbrio

• Melhora a atenção, o humor e as funções executivas

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Alterações visuais

• Envelhecimento:– Cataratas– Glaucoma– Degeneração macular

• Cirurgia precoce de cataratas

• Após ajuste de lentes para défice de acuidade visual pode ocorrer aumento transitório do nº de quedas

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Alterações ritmo cardíaco

• Bradiarritmias• Taquiarritmias

• Mecanismos de queda:– Síncope com perda de consciência– Hipotensão primária ou secundária a arritmia alteração do equilíbrio e

da marcha

• Pacemaker para bradiarritmias• Medicação para taquiarritmias

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Hipotensão postural

• Hidratação• Alteração medicação• Faixas abdominais• Meias elásticas• Modificação de hábitos Educação

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Caso Clínico

• Senhora de 82 anos• Queixa-se de quedas frequentes: 3 quedas nos últimos 6 meses• Questões do Médico de Família:

– Como caiu? Quedas em casa, logo ao levantar-se da cama, sem perda de consciência

– Sofreu lesões? Sem lesões decorrentes das quedas– AP: AVC lacunar, HTA, gonartrose direita com agudizações frequentes e

depressão– Medicação habitual: candesartan+ hidroclorotiazida 32mg+25mg id,

ibuprofeno 400mg em SOS, sertralina 50mg id, lorazepam 2mg 2id, AAS 100mg id

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Caso Clínico

• É provável que a senhora volte a cair?

1) Sim2) Não

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Caso Clínico

• Qual o principal fator de risco para nova queda identificado na consulta?

1) 3 quedas nos últimos 6 meses2) Idade (82 anos)3) Depressão4) Polifarmácia com psicotrópico 5) Dor no joelho

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Caso Clínico

• O que não seria relevante na avaliação objetiva desta senhora?

1) Avaliação equilíbrio e marcha 2) Exame articular3) Exame neurológico sumário4) Exame cardiovascular5) Avaliação da acuidade visual6) Exame do pé e adequação do calçado7) Avaliação cognitiva8) Nenhuma das anteriores

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Caso Clínico

• Acha relevante uma visita domiciliária?1) Sim2) Não

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Caso Clínico• Doente queixa-se que sente frequentemente tonturas ao

levantar-se• Usa óculos mas não os coloca quando se levanta da cama• Tem uma mesa de cabeceira na qual por vezes se apoia para se

levantar• Tem tapete ao lado da cama, sem antiderrapante• Dentro de casa usa quase sempre chinelos de quarto• Não tem luz de presença no quarto ou corredor• Acha que não precisa de auxílio para caminhar mas tem marcha

de pequenos passos, instável e lenta• Hipotensão ortostática• Défice de FM global dos membros inferiores grau 4• Autónoma em AVD mas demora mais tempo do que o normal no

vestuário e banho• Vive sozinha, sai pouco de casa, vai até ao quintal durante o dia

e conversa com as vizinhas

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Caso Clínico

• Que abordagens propõe?

1) Revisão da terapêutica2) Avaliação do risco de fratura3) Eliminação de fatores de risco ambientais4) Sinalização ao Serviço Social5) 1 e 26) Todas as anteriores

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Caso Clínico

• Prescreveria suplementação com vitamina D?

1) Sim2) Não3) Nunca sem doseamento sérico

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Caso Clínico

• Para melhorar a força muscular dos membros inferiores e o padrão/segurança na marcha, o que faria?

1) Recomendaria caminhadas2) Recomendaria inscrever-se num ginásio para

séniores3) Referenciaria para MFR

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Prevenção de Quedas• Intervenções multifatoriais têm o grau de

evidência mais elevado

• Intervenções individuais com efeitos comprovados:– Programas de exercício que incluam treino de

equilíbrio e exercícios funcionais• Programa de exercício por si só capaz de reduzir as

quedas em 23%– Modificações ambientais em indivíduos de risco

elevado– Suplementação de vit D (800U/dia) em pessoas com

baixo níveis séricos

Interventions for preventing falls in older people living in the community – Cochrane 2012Exercise for preventing falls in older people living in the community – Cochrane 2019

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Prevenção de Quedas

• Intervenções individuais que parecem ser eficazes:– Revisão de fármacos

• Diminuição medicação psicotrópica e do nº total de fármacos– Tratamento hipotensão postural– Pacemaker em casos selecionados (hipersensibilidade do seio carotídeo)– Tratamento de arritmias– Cirurgia de cataratas– Calçado adequado e adaptado a deformidades e tratamento da dor dos pés

Interventions for preventing falls in older people living in the community – Cochrane 2012

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Prevenção de Quedas

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Prevenção de QuedasAlgoritmo da Sociedade Americana de Geriatria

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Conclusões • As quedas são um problema major no idoso

• Uma das principais causas de morbilidade e

mortalidade

• Custos para o indivíduo, família, serviços de

saúde

• Necessidade de estratégias preventivas

• Etiologia multifatorial → abordagem multifatorial

• Orientação multidisciplinar e interdisciplinar

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QUEDAS NO IDOSO - pfizerpro.pt