Raciocínio clínico

Estou lidando com um problema ainda indefinido e preciso fazer o diagnóstico.

Raciocínio Clínico

Estou lidando com um problema ainda

indefinido e preciso fazer o diagnóstico.

● Como aprendemos

raciocínio clínico?

● Essas figuras são

familiares e cotidianas

para nós?

● Preciso realmente

saber usá-las?

Hoje, iremos tratar somente de

processo diagnóstico

Aliás, o assunto raciocínio clínico não se aplica

exclusivamente ao processo diagnóstico, mas

também à questões de tratamento,

prognóstico, rastreio, sobrevida, qualidade de

vida, custo-benefício.

Exercício com o colega ao lado:

Relembrar situações que vivenciamos nessa

última semana que envolveram diagnóstico e

que nos botaram prá pensar. Situações em que

tivemos que estudar, analisar, refletir, solicitar

exames…

Anotar em um papel.

5 minutos!!!

O que enfrentamos na

semana passada?

- Preceptor!, eu tô com uma paciente que estou fechando o diagnóstico de

SOP e eu não sei direito como interpretar esses valores de LH e FSH. - Vamos ver, LH em 13 ui/L. Acho que está bastante elevado.

- Pois eu achei também, mas com isso eu posso fechar o diagnóstico de SOP?

- Sim, o diagnóstico de SOP é um pouco controverso e existe muito debate a respeito, porém, alguns estudos demonstram que mulheres com SOP costumam ter valores de LH acima do normal. Com isso acho bastante provável o diagnóstico de SOP nessa tua paciente. - Mas então eu não preciso solicitar aqueles outros exames de testosterona e DHEA-S? - Não precisa, mas me parece que esse assunto está um pouco confuso prá você. Vou te recomendar uma literatura falando sobe isso - http://web.b.ebscohost.com/dynamed/DisplayEPFT?db=mdc&AN=18549684&ftt=p&site=ehost-

live&direct=true&linktitle=Polycystic%20ovary%20syndrome&currentchunkiid=116286&sid=c6112c30-20d4-462a-8a00-1c35f3ce8138@sessionmgr198&vid=4

- Preceptor, eu estou com uma paciente minha que eu pedi uma radiografia, mas que veio normal. Eu estava pensando numa pneumonia e estava querendo passar um antibiótico prá ela, mas a radiografia estava normal. Será que não pode ser uma daquelas pneumonias por germes atípicos?

-Germes atípicos? Como assim? - Ahhh, sei lá, tipo Legionela, Mycoplasma…

-Sei, mas por que você estava pensando que ela tem uma pneumonia? - Pelo quadro dela, sabe, tosse, falta de ar, cansaço… parece que teve um pouco de febre e sem muito apetite. Mas ela veio caminhando da casa dela, ai achei que não era assim uma falta de ar muito importante. Daí eu pensei em radiografar, mas o exame veio normal.

- E no exame físico? - Difícil, sabe. Ela é meio obesa e difícil de examinar. Acho até que a falta de ar pode ser um pouco pela obesidade dela.

- OK. temos que ver melhor isso, hein. Pensou em pedir um BAAR? Aqui tem muita tuberculose e você sabe disso. - Eu sei, mas eu não pensei em tuberculose não.

- Preceptor, tem um paciente meu que vem se queixando de tontura faz algum tempo e ele veio agora com um remédio da UPA dizendo que deram lá prá ele. - Sim, e daí?! - Bem, parece que ele está um pouco melhor com esse Vertix, mas ele ainda não está bem e ele me falou que está preocupado com isso. - Com isso o quê? - Ele não sabe se vai ter que ficar tomando esse remédio prá sempre, porque tomou por uma semana e melhorou, mas quando parou, voltou a sentir. - Sei, é uma tontura que melhora com Vertix então! - É, melhorou, mas ele não quer ficar tomando isso prá sempre. - Ele tem algum sinal de alarme? Alteração no exame neurológico? Déficit auditivo? Nistagmo? Alteração de marcha? - é… não.

O que acharam dessas três

conversas?

?! O conhecimento prévio do

residente foi abordado?

Os residentes

foram bem

orientados?

Os pacientes

foram bem

avaliados?

Será que ele

acertou o

diagnóstico?

Será que ele acertaria novamente, caso

aparecesse um outro paciente com um

quadro parecido?

O que pode acontecer?! - Você deveria estudar mais SOP!

- Você deveria estudar mais labirintite!

Estudar SOP e labirintite não

adiantaria muito nesses dois casos,

afinal, há muitos problemas

envolvidos no raciocínio clínico aqui.

O problema não era propriamente

SOP ou tontura, mas sim, ter um

raciocínio clínico claro e ordenado.

E então?! Como fazer para estruturar o

raciocínio clínico dos nossos residentes?

Começamos pela curva ROC?

Likelihood Ratios?

Nomograma de Fagan?

Péssima Idéia

Passo a Passo do Raciocínio Clínico.

1. Adquir bons dados.

2. Determinar qual o problema clínico em questão

3. Desenvolver um quadro de diagnósticos diferenciais.

4. Ordenar minhas hipóteses.

5. Dirigir meus “testes” de acordo com essa lista de

hipóteses que formulei.

6. Revisar minha lista de acordo com os resultados dos

testes que realizei.

7. “Testar” novamente.

Adquirir bons dados.

Dados podem vir de informações da entrevista,

sinais e achados no exame físico ou dados de

exames complementares que o paciente traga

consigo.

1.

Determinar qual o problema

clínico em questão Aqui somamos os dados do primeiro passo e

enquadramos a história do paciente dentro de um

“problema clínico” ou Guideline.

● Dor pélvica crônica cíclica

● Amenorréia secundária

● Cefaléia crônica diária

● Perda de peso involuntária

● Parestesias

2.

● Dispnéia

● Vertigem

● Síncope

● Dor torácica

● Dispepsia

● LUTS

Desenvolver um bom quadro

de diagnósticos diferenciais.

Aqui temos uma etapa um pouco mais elaborada e que

depende do guideline em questão. Teremos sempre que

pensar em um enquadramento para o problema.

3.

● Anatômico

● Orgãos e sistemas

● Fisiopatológico

● Mnemônico

● Miscelânea

Ordenar minhas hipóteses

● hipótese principal.

● “must not miss”

● hipóteses alternativas

Probabilidades pré teste e prevalência. Aqui

introduzimos novos conceitos do dia.

4.

Probabilidades se distribuem em uma Escala Finita

Não existem probabilidades

infinitas, afinal, não é provável

que frente a um problema, as

hipóteses diagnósticas somem

mais do que 100% de

probabilidade.

O que chamamos de Probabilidade Pré Teste é

a lista de todas as hipóteses que levantamos

ordenada do mais provável para o menos

provável.

A soma de todas essas probabilidades não

pode exceder 100%.


Mas como saber a Probabilidade Pré Teste?

Essa informação pode vir de uma combinação de

várias fontes de informação.

● Pode vir da prevalência do problema na população.

● Pode vir da prevalência do problema em pessoas

que apresentam-se dentro de um quadro clínico

sindrômico.

● Pode vir de um exame clínico ou laboratorial.

PPréT

A PPréT de um homem obeso com 55 anos ter diabete é a

prevalência do problema na população com 55 anos.

A PPréT de uma mulher com dor pélvica aguda estar com DIP

não é a frequência de DIP na população geral, mas a frequência

( quantos %) de DIP nas mulheres com dor pélvica aguda (em

100%).

A PPréT de uma mulher de 68 anos com angina atípica ser

cardiopata isquêmica não é a prevalência de CI nessa

população, mas a frequência desse diagnóstico entre as

mulheres com dor torácica avaliada como angina atípica.

População de homens com 55 anos = 100%

População com Dor Pélvica Aguda = 100% População de mulheres

com dor torácica = 100%

Dirigir meus “testes” de acordo com essa

lista de hipóteses que formulei.

Aqui é de extrema importância saber a

diferença que poderá fazer pedir um exame ou

não, ou seja, saber em que mudará a

probabilidade da doença.

5.

Somente agora aquelas figuras

“assustadoras” entram no nosso raciocínio.

Sensibilidade: é a probabilidade de resultado positivo nos doentes

(verdadeiro positivo).

Especificidade: é a probabilidade de resultado negativo nos não-

doentes (verdadeiro negativo).

Valor preditivo positivo: é a probabilidade da presença da doença

quando o teste é positivo.

Valor preditivo negativo: é a probabilidade da ausência de doença

quando o teste é negativo.

Razão de Verossimilhança (RV): é a probabilidade de um

determinado resultado em alguém com a doença dividida pela probabilidade

do mesmo resultado em alguém sem a doença. Pode ser positiva ou negativa.

Sensibilidade - a/a+c

Especificidade - d/b+d

VPP - a/a+b

VPN - d/c+d

acurácia = a+d/a+b+c+d

RVP - (a/a+c)/(b/b+d)

RVN - (c/a+c)/(d/b+d)

Sensíveis ● Quando um teste, sinal ou

sintoma de um paciente for

muito sensível, o resultado

negativo pode nos excluir o

diagnóstico.

Específicos

● Quando um teste, sinal ou sintoma

de um paciente for muito específico,

o resultado positivo pode nos

confirmar o diagnóstico.

Uso dos Testes - como eles são

diferentes?

SpPin SnNout

BAAR para tuberculose Albuminúria para

síndrome nefrótica

3 ou 4 respostas positivas ao CAGE Teste Rápido

para HIV e Sífilis

Por que tantos números?

Cada uma dessas medidas diz respeito a uma

informação na relação entre teste, paciente e

população de estudo.

Sensibilidade, especificidade e acurárica dizem

respeito ao teste em si.

Valores preditivos dizem respeito à verdade do

resultado positivo ou negativo.

E as Razões de Verossimilhança?

Dizem respeito ao meu paciente (dados

clínicos que me levaram a uma PPréT) frente

ao exame. RV+ e RV- são razões de

probabilidades, ou seja, a probabilidade do

evento sobre a probabilidade do não evento.

RVP = (sensibilidade) / (1 - especificidade)

RVN = (I -sensibilidade) / (especifidade )

Revisar minha lista de acordo com os

resultados dos testes que realizei.

Duas coisas acontecem agora: confirmar (ou

aumentar a probabilidade) de uma doença X e

eliminar (ou diminuir a probabilidade) de uma

doença Y.

6.


Minhas hipóteses vão se

rearranjar numa escala de

100% de probabilidade.

Algumas vão perder espaço,

outras vão ganhar espaço na

minha régua PPréT.

Algumas continhas a mais Converter probabilidade em chance:

40% de PpréT significa que de 100, 40 são evento e

60 não evento (100-40). Como chance - 40:60, ou 4:6

Multiplicando pela RV+ (p. ex. 10) 10*4:6 = 40:6 Transformando novamente em probabilidade: o total de

eventos é 40+6 = 46, portanto a probabilidade será de

40/46 ou 0,87 (87%).

Note que 40% * 10 não é 87%!!!

Como defino os limites nessa régua?

Depende da gravidade do problema com que

estou lidando e suas hipóteses.

Cistite, Faringite Estreptocócica, Tuberculose,

Artrite Reumatóide, Lupus.

“Testar” novamente.

Até que o processo todo se feche e o

diagnóstico seja alcançado.

7.

Quanto tempo levamos para

concluir esse processo?

10 minutos?

10 dias?

10 meses?

Quanto tempo levamos para:

● diagnosticar uma pneumonia em um idoso?

● descobrir a causa de uma amenorréia

secundária?

● descobrir por que o sr. Amâncio chega na

clínica causando tumulto e assustando toda

a equipe?

Vamos Trabalhar?

Analisar os casos clínicos.

Enquadrar o quadro sindrômico.

Listar as hipóteses no quadro.

Listar as hipóteses no caso do meu paciente.

Testar as hipóteses.

Avaliar Probabilidades Pré Teste.

E nossos casos do início?

Qual era o guideline? SOP? Amenorréia

secundária? Qual a hora de pedir DHEA-s?

E a pneumonia? Era germes típicos ou

atípicos?

E a tontura? Por quanto tempo deve ser feito o

Vertix pra melhorar da labirintite?

Trabalho em pequenos grupos

Cada pequeno grupo cuidará de uma história e

deverá:

● Analisar se está seguindo corretamente os

passos.

● Demarcar se houve problema.

● Reorganizá-lo e colocá-lo em ordem.

30 minutos

Adquirir bons dados.

Será que ele fez uma boa entrevista?

Será que os dados coletados são confiáveis?

1.

● Observação direta

● Vídeo gravação

● Indo ao consultório quando o residente me

chama e refazendo a história

Como descubro

isso?

Determinar qual o problema

clínico em questão

Será que o problema foi enquadrado adequadamente?

2. Dispnéia por

bronquite

Síncope por reação

vasovagal

Vertigem por

labirintite

LUTS por

prostatismo

Dispepsia por

gastrite

Dor torácica

por azia

Só saberei disso se eu provocar o residente no seu raciocínio e tentar saber

o conhecimento prévio dele sobre determinado assunto. Pedir que ele me

explique seu pensamento para tentar entender a imagem que ele fez na

mente sobre o que está acontecendo com o paciente.

Desenvolver um bom quadro

de diagnósticos diferenciais. Quando o passo 2 fica falho, invariavelmente essa etapa fica muito confusa. É

nesse momento que começam a surgir as suspeitas de SOP e ICC.

3. Quando eu suspeito

que isso está

acontecendo?

● Diagnósticos precipitados

● Pedidos de exames antes da hora

● Idéias mirabolantes de tratamento

Portanto, se eu ficar aguardando o residente me trazer a sua dúvida,

saberei que isso está acontecendo apenas nesses casos. Devo ficar

mais preocupado é com aqueles casos que o residente não me trás e

que tem a “certeza” do que está fazendo.

Ordenar minhas hipóteses

● hipótese principal.

● “must not miss”

● hipóteses alternativas Essa é a etapa que vai me orientar à

fase dos exames, números, likelihood

ratios, curvas ROC.

4.

É um exercício que devo praticar diariamente com

meus residentes.

Dirigir meus “testes” de acordo com essa

lista de hipóteses que formulei.

Se eu consegui fazer todos os passos corretamente, por mais

que eu ainda não saiba com o que estou lidando e ainda me

sinta inseguro, estou menos perdido e sei quais foram os

passos que dei até aqui.

5.

Somente agora aquelas figuras

“assustadoras” entram no nosso raciocínio.

Mas, quando vamos falar delas?

Revisar minha lista de

acordo com os resultados

dos testes que realizei e

testar novamente.

O principal sintoma aqui é o momento em que o

residente começa a insistir naquele

diagnóstico que ele gostaria que estivesse

correto, mas que não bate com os achados

dos exames ou com o tratamento proposto.

6 e 7.

Aqui é onde

descobrimos muitos

casos, porém,

tardiamente. Muita

coisa já foi feita e

poderia ser evitada.

Afinal, como eu faço prá ajudar o

meu residente a desenvolver um

bom raciocínio clínico?

Exercício em grupo: ● Voltar aos casos iniciais.

● Desenvolver um plano de estudo focado nas etapas

que trabalhamos juntos e escrever no portfólio.

● Focar principalmente no ponto chave do caso.

30 minutos

Chegamos ao fim, mas...

...quando vamos trabalhar com esses monstrengos?

Um

pedaço

de

cada

vez

1. Beatriz, 37 anos

Está preocupada porque tem sentido

formigamento nas mãos há 6 meses. Uma

sensação incômoda entre formigamento e dor.

Sem melhora desde então, procurou observar

fatores de piora, mas não sabe o que poderia

estar lhe causando isso. Trabalha como

doméstica todos os dias da semana. Não tem

doenças ou vícios.

2. Beatriz, 37 anos

No último mês começou a sentir durante a

madrugada a mesma sensação de

formigamento e dor, sendo que chegou a ser

acordada pela sensação. Quando acordou

tentou agitar as mãos “prá ver se aliviava”. Em

alguns minutos a sensação amenizou, mas não

completamente.

3. Beatriz, 37 anos

Examinando você não encontrou limitações no

exame físico, sem dores ou sinais de sinovite

ou tendinopatia. Fez Tinnel e Phallen que

resultaram positivos e com isso você levantou

a hipótese de síndrome do túnel do carpo.

4. Beatriz, 37 anos

Frente ao diagnóstico de Síndrome do Túnel

do Carpo, o que você poderia propor como

tratamento à Beatriz?

Qual o benefício esperado para ela?

1. Seu José, 72 anos.

Veio na consulta com sua esposa, Aparecida, com quem

vive há 50 anos. Ela está preocupada por achá-lo

“esquecido das coisas”. Já se perdeu ao tentar voltar para

casa e teve que ser resgatado longe de casa por duas

vezes. Na consulta, responde quando você conversa com

ele, mas sempre com respostas curtas e não trás nenhum

assunto. A conversa se limita a você e D. Aparecida.

2. Seu José, 72 anos Hígido até o momento, usava alguns

medicamentos prescritos ao longo dos últimos

anos - losartan 50 mg (1), metformina 850 (1) e

analgésicos para um dor lombar que o

incomodava nos últimos anos.

3. Seu José, 72 anos Dificuldade de lembrar de eventos recentes. Você

tenta fazer com que ele converse e responda

diretamente às suas perguntas, mas as respostas

sempre são simples e evasivas, agindo como que

pedisse que sua esposa respondesse por ele.

Quando perguntado se sabia em que dia, mês e

ano estávamos, não soube responder. Você lhe

disse 3 palavras - casaco, janela e avião. Menos

de 5 minutos depois ele não se lembrava delas.

4. Seu José, 72 anos

No minimental pontuou 18 em 30 pontos.

No MIS conseguiu apenas 4 pontos.

Quais seriam os passos necessários no

raciocínio clínico nesse momento? Afinal, se

temos 66% de probabilidade de estarmos

lidando com Alzheimer, a mais comum das

causas, o que mais devemos fazer?


Fechando o diagnóstico com Alzheimer, sua

esposa e os familiares te perguntam: Dr., não

seria bom darmos um remédio prá ele? Algum

remédio que ajude na memória? Ou talvez

algum remédio que ajude a evitar que a

doença progrida? Ouvimos falar da risperidona

- o que o sr. acha?


1. Dona Petrona, 69 anos.

Dona Petrona veio preocupada porque tem

sentido falta de ar. Há 6 meses começou a

sentir uma falta de ar que nunca havia sentido

antes. Com dispnéia aos esforços habituais,

quase não conseguia mais cuidar da casa,

cozinhar, lavar a louça e até mesmo tomar

banho sozinha.

2. Dona Petrona, 69 anos. Hipertensa de longa data e ex tabagista.

Parou de fumar depois que teve um

infarto há 1 ano atrás. Sentia, além do

cansaço aos esforços, momentos em que

lhe faltava o ar quando ia dormir e

algumas vezes foi despertada pela falta

de ar, tendo que levantar da cama.


Afebril, com 105 bpm, ritmo regular

com algumas extrasístoles, S3 em

galope. Edema pré tibial 2+/4. Em

pulmões com crepitações em bases,

bilateralmente.


Depois de levantar a suspeita de ICC, você

encontra uma área cardíaca aumentada na

radiografia de tórax e sinais de sobrecarga de

VE em ECG. Quais seriam as melhores opções

terapêuticas nesse caso?

1. Seu Silvio, 67 anos

Seu Sílvio veio preocupado porque tem sentido

falta de ar. Há 6 meses começou a sentir uma

falta de ar que nunca havia sentido antes. Com

dispnéia aos esforços habituais, quase não

conseguia mais cuidar da casa, cozinhar, lavar

a louça e até mesmo tomar banho sozinho.


Fuma 10 cigarros ao dia. Costumava fumar

mais quando era mais jovem e ainda

trabalhava, mas suas filhas sempre lhe

avisaram de que deveria parar. Ficou

preocupado e reduziu quando um amigo seu

faleceu por câncer de pulmão. Mesmo com

medo da doença, não parou.


Sempre achou que todos os fumantes

normalmente tem tosse e catarro, bem como

algum cansaço para as atividades do dia a dia.

Ultimamente o cansaço ficou pior do que era e

tem sentido que não consegue mais fazer os

esforços que fazia antes. Reduziu novamente o

cigarro, mas o catarro e a tosse persistiram.


Com a suspeita de DPOC no caso do S. Sílvio,

você solicita uma espiromatria e encontra uma

FEV1 em 60%. Qual seria a melhor conduta

terapêutica nesse momento?

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