Upload
hoangkhanh
View
214
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Rastreio e Avaliação da Desnutrição:
Impacto no Financiamento Hospitalar
Screening and Assessment of Undernutrition:
Impact on Hospital Financing
Alexandra Maria de Freitas Coelho
Orientação: Professora Doutora Teresa Amaral
Trabalho de Investigação
Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil, Entidade Pública Empresarial
Porto, 2009
iii
FCNAUP
AGRADECIMENTOS
Apresento os meus sinceros agradecimentos a todos os que contribuíram
para a concretização deste projecto de investigação.
À minha orientadora, Prof.ª Dra. Teresa Amaral, por todo o interesse,
empenho, colaboração e motivação.
Ao Exmo. Sr. Director Clínico de Instituto Português de Oncologia do Porto
Francisco Gentil, Entidade Pública Empresarial, Dr. Machado Lopes e ao Exmo.
Sr. Presidente da Comissão de Ética Dr. José Cardoso da Silva, do mesmo
Instituto, por concederem a permissão para a realização deste trabalho.
À Dra. Lurdes Trigo, médica codificadora responsável pelo acesso aos
dados da codificação dos Grupos de Diagnóstico Homogéneos, por todo o
trabalho, empenho e amabilidade que me demonstrou.
À Dra. Inês Ferreira, que idealizou este projecto e procedeu à solicitação
na Comissão de Ética para o seu desenvolvimento. Obrigada pela colaboração
e disponibilidade.
À Dra. Sandra Marília Silva por me receber prontamente e me integrar na
aplicação do instrumento de rastreio e avaliação do estado nutricional
usado neste estudo.
Às pessoas que tive oportunidade de conhecer e que participaram neste
estudo com grande receptividade e simpatia.
iv
FCNAUP
ÍNDICE
Agradecimentos .................................................................................................. iii
Lista de Abreviaturas .......................................................................................... v
Resumo ............................................................................................................. vi
Abstract ............................................................................................................ viii
Introdução........................................................................................................... 1
Objectivos ........................................................................................................... 5
Material e Métodos ............................................................................................. 5
Resultados ........................................................................................................ 10
Discussão e Conclusões .................................................................................. 13
Referências Bibliográficas ................................................................................ 17
Índice de Anexos .............................................................................................. 20
v
FCNAUP
Lista de Abreviaturas
APNEP - Associação Portuguesa de Nutrição Entérica e Parentérica
ASPEN - American Society of Parenteral and Enteral Nutrition
CC - Comorbilidade
DAD - Desnutrição Associada à Doença
DGR - Diagnosis Related Groups
ESPEN - European Society of Clinical Nutrition and Metabolism
GDH - Grupos de Diagnóstico Homogéneos
ICD-9-MC - Codificação Internacional das Doenças, 9.ª revisão,
ModificaçãoClínica
ICD-10-MC - Codificação Internacional das Doenças, 10.ª revisão,
Modificação Clínica
IMC - Índice de Massa Corporal
IPOPFG, EPE - Instituto de Oncologia do Porto Francisco Gentil, EPE,
PG-SGA - Avaliação Global Subjectiva – Gerada pelo Doente
SEDOM - Sociedad Española de Documentación Médica
SENPE - Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral
vi
FCNAUP
RESUMO
Introdução: A desnutrição associada à doença é uma problemática de saúde não
avaliada pela ausência do rastreio da desnutrição. Com o intuito de assegurar o
tratamento nutricional é de crucial importância avaliar o efeito da constatação
documental da desnutrição no financiamento hospitalar.
Objectivo: Pretende-se avaliar o impacto económico da aplicação sistemática do
rastreio e avaliação da desnutrição e respectivo registo no processo clínico do
doente no financiamento hospitalar, a partir do sistema de cálculo em vigor em
Portugal, os Grupos de Diagnóstico Homogéneos (GDH).
Métodos: O trabalho teve por base o rastreio e avaliação da desnutrição de
pacientes consecutivamente admitidos nos Serviços de Cirurgia Oncológica e
Serviço Multidisciplinar com recurso ao instrumento Avaliação Global Subjectiva –
Gerada pelo Doente (PG-SGA). O diagnóstico da desnutrição foi documentado no
processo clínico e foi considerado para a codificação do GDH. Realizou-se o teste
de inclusão da comorbilidade desnutrição e foram aferidos peso relativo e preço
dos GDHs com e sem a comorbilidade desnutrição.
Resultados: Quarenta e sete pacientes foram avaliados, entre os quais 23
(48,9%) estavam desnutridos. A inclusão da comorbilidade desnutrição originou
um aumento total do financiamento hospitalar em 9006€.Conclusões: A
documentação em processo clínico da desnutrição tem impacto financeiro
positivo, justificando todos os esforços envolvidos na prática do rastreio da
vii
FCNAUP
desnutrição e na terapêutica nutricional para a melhoria do estado nutricional dos
doentes em ambiente hospitalar.
Palavras-chave: Desnutrição associada à doença; rastreio e avaliação do estado
nutricional; financiamento; grupos de diagnóstico homogéneos.
viii
FCNAUP
ABSTRACT
Introduction: Disease related undernutrition is a health care concern not
assessed by the absence of screening of undernutrition. In order to ensure the
nutritional treatment it is imperative to evaluate the effect of documentation of
undernutrition on hospital financing.
Aims: Assess the economic impact of the systematic application of screening and
assessment of undernutrition and their registration in the clinical process of patient
in hospital financing, from the system of calculation used in Portugal, the
Diagnosis Related Groups (DRG).
Methods: The study was based on screening and assessment of undernutrition in
patients consecutively admitted in Oncology Surgery and Multidisciplinary
Services using the Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA).
The diagnosis of undernutrition was documented in the clinical process and was
considered for the codification of DGRs. There was done the test of inclusion of
comorbidity undernutrition and were assessed relative weight and price of DGRs
with and without undernutrition.
Results: Forty-seven patientes were evaluated, of those 23 (48.9%) were
undernourished. Inclusion of comorbidity undernutrition led to an increase of
9006€ of total hospital financing for this sample.
ix
FCNAUP
Conclusions: The documentation in the clinical process of undernutrition have a
positive financial impact, justifying all the resources involved in the practice of
screening of undernutrition and nutritional therapy to improve nutritional status in
hospital patients.
Key words: Disease related undernutrition; screening and assessment of
undernutrition; hospital financing; diagnosis related groups.
FCNAUP
1 Rastreio e Avaliação da Desnutrição: Impacto Económico
INTRODUÇÃO
A malnutrição pode ser definida como um conjunto de perturbações
nutricionais, um estado nutricional sub-agudo ou crónico com vários graus de
excesso ou carência de nutrientes associado a actividade inflamatória que origina
uma alteração da composição corporal e uma diminuição da capacidade funcional
e imunológica, provocando doenças de etiologia múltipla.(1) A componente
carencial da malnutrição, patente em ambiente hospitalar, assume-se como
desnutrição associada à doença (DAD), um estado de insuficiente ingestão,
utilização ou absorção de energia e nutrientes, devida a factores individuais ou
sistémicos, que resulta na perda de peso rápida e na disfunção de órgãos e que
poderá estar relacionada a um pior resultado da doença ou do seu tratamento.(2)
Deste modo, a DAD está relacionada a um aumento de morbilidade, diminuição
de resposta ao tratamento, aumento da toxicidade da terapêutica, com
consequente aumento do tempo de internamento, culminando num aumento de
mortalidade.(3-7)
Estima-se uma prevalência de 20% a 50% DAD em ambiente hospitalar e
que apenas 50% destes indivíduos desnutridos são identificados pela comunidade
médica e de enfermagem. (3, 6-10) No caso oncológico, a DAD apresenta-se como
uma causa major de morbilidade e mortalidade, sendo que mais de 85% dos
doentes oncológicos desenvolvem algum grau de desnutrição e que a caquexia
pode ser a causa de morte de 5% a 23% de pacientes em fase terminal.(11-14)
Trabalhos efectuados em Portugal demonstram uma frequência DAD comparável
ao descrito noutros países, com uma proporção de 23% a 47,3% de doentes em
risco nutricional no momento da admissão. (9) Com o decorrer do internamento
hospitalar existe um agravamento do estado nutricional que se relaciona com
FCNAUP
2 Rastreio e Avaliação da Desnutrição: Impacto Económico
factores emocionais, a rotina clínica, o próprio tempo de internamento e a falta de
reconhecimento desta condição por parte da comunidade de saúde.(3, 15-18)
Não obstante, em Portugal a DAD ainda permanece como uma
problemática de saúde mascarada pela ausência de rastreio da desnutrição. Num
estudo realizado em Portugal no ano de 2007, foram convidados a participar
todos os Hospitais adstritos ao Ministério da Saúde com uma taxa de resposta de
52%. Desta forma, Mafalda Noronha identificou que apenas 25% dos hospitais
têm na sua prática a identificação do risco nutricional dos doentes.(19) Mesmo
dados de peso e estatura são escassos nos processos clínicos do doente,
revelando uma falta de conhecimento e sensibilidade sobre a magnitude deste
problema. (9)
A DAD e todas as suas complicações assumem um papel prejudicial na
qualidade de vida, obrigam a maiores cuidados de saúde e aumentam os custos
inerentes.(7, 15, 20-25) Apesar do benefício global para o paciente, para o Sistema de
Saúde e das indicações internacionais de várias organizações profissionais, como
a European Society of Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN)(4), e
governamentais, Comité de Ministros do Conselho Europeu(2), a verdade é que o
rastreio da desnutrição não se encontra implementado por rotina nos hospitais
Portugueses nem na maioria dos hospitais Europeus.(5, 9) De referir que a
implementação de um rastreio nutricional é um critério obrigatório para a
acreditação dos hospitais pela Joint Acreditation of Health Organisations.(26) Com
a ausência do rastreio de desnutrição a DAD é facilmente omitida, ou seja, os
aspectos nutricionais são vulgarmente subestimados e, com a excepção de casos
óbvios de caquexia e de obesidade, não são remetidos para intervenção
nutricional.(27) Com efeito, tem sido constatado que o tratamento nutricional é
FCNAUP
3 Rastreio e Avaliação da Desnutrição: Impacto Económico
efectivo sobre as complicações da DAD, diminuindo infecções, tempo de
internamento, mortalidade, custos associados e aumento da qualidade de vida. (7,
13, 28-31)
Com o intuito de assegurar o acompanhamento nutricional é deveras
importante avaliar o impacto económico da desnutrição nos custos directos e no
financiamento hospitalar. O método disseminado para o cálculo do financiamento
hospitalar em internamento denomina-se Diagnosis Related Groups (DRG). Em
Portugal os DRG são designados por Grupos de Diagnóstico Homogéneos
(GDH), que se definem como “um sistema de classificação de doentes internados
em hospitais de agudos, em grupos clinicamente coerentes e homogéneos do
ponto de vista do consumo de recursos, construídos a partir das características
diagnósticas e dos perfis terapêuticos dos doentes, que explicam o seu consumo
de recursos no hospital”. (32)
Enquanto cada doente é único, os grupos de doentes apresentam
características demográficas, terapêuticas e de diagnóstico semelhantes, que
determinam a intensidade de recursos necessários. Aquando da alta clínica é
atribuído ao paciente um código específico relativo a um GDH. A cada GDH está
associado um peso relativo, que se define como um coeficiente de ponderação ou
uma medida que reflecte os recursos empregues esperados para o tratamento de
um doente típico desse GDH, expresso em termos relativos face à intensidade de
recursos utilizados pelo doente médio nacional, que tem por definição um
coeficiente de ponderação de 1.(33)
Os GDH organizam-se em códigos que comportam ou não comorbilidades
(CC), desta forma existem três códigos para um GDH com características
semelhantes (sem CC, com CC e/ou com CC major) ou um único para GDH fixo.
FCNAUP
4 Rastreio e Avaliação da Desnutrição: Impacto Económico
As CC são categorias importantes de diagnósticos secundários, que inflacionam o
peso relativo e consequentemente o preço final para cada doente classificado
segundo um GDH com CC.(32, 34) A um nível mais global, surge o índice de
case-mix que se apresenta como um coeficiente global de ponderação da
produção que reflecte a relatividade de um hospital face aos outros, em termos da
sua maior ou menor proporção de doentes com patologias complexas e,
consequentemente, mais consumidoras de recursos. (32, 34)
A desnutrição, devidamente diagnosticada e documentada, será
considerada para a codificação como uma comorbilidade, tendo o potencial de
aumentar o peso relativo do GDH e o respectivo reembolso.(23, 24, 35, 36) Um
elemento fundamental para a concretização da inclusão da DAD como
comorbilidade é que esta seja classificada uniformemente de acordo com as
definições da Codificação Internacional das Doenças, 9.ª revisão, Modificação
Clínica (ICD-9-MC), versão em uso a nível hospitalar.(37) Devido ao
reconhecimento da desadequação das definições de desnutrição patentes no
ICD-9-MC para a realidade da DAD, bem distinta da desnutrição em idade
pediátrica existente em países em desenvolvimento, têm-se reunido esforços para
a adopção de critérios que nos permitam enquadrar a DAD nos códigos do
ICD-9-MC, nomeadamente por parte da Sociedad Española de Nutrición
Parenteral y Enteral (SENPE) e Sociedad Española de Documentación Médica
(SEDOM) que publicaram um documento normativo neste âmbito no Instituto de
Información Sanitaria, assim como, por parte do Grupo de Estudos da
Desnutrição da Associação Portuguesa de Nutrição Entérica e Parentérica
(APNEP). (38)
FCNAUP
5 Rastreio e Avaliação da Desnutrição: Impacto Económico
A atribuição de diagnóstico de desnutrição é de crucial importância para o
potencial aumento do financiamento hospitalar no sentido de financiar os
cuidados fornecidos. Por outro lado, da identificação e do tratamento da
desnutrição irão advir benefícios vários tanto para a saúde e qualidade de vida do
indivíduo, como na diminuição de gastos por complicações associadas.
OBJECTIVOS
Numa experiência piloto, pretendeu-se avaliar o impacto económico da
aplicação sistemática do rastreio e avaliação da desnutrição e do respectivo
registo no processo clínico do doente no reembolso hospitalar.
MATERIAL E MÉTODOS
Desenho do estudo
Realizou-se um estudo longitudinal no Instituto Português de Oncologia do
Porto Francisco Gentil, EPE, (IPOPFG, EPE) com aprovação da respectiva
Comissão de Ética (Anexo 1). Decorreu desde finais de Maio até princípios de
Julho nos Serviços de Cirurgia Oncológica e Serviço Multidisciplinar.
Participantes
Os pacientes foram considerados elegíveis para participação caso
tivessem idade igual ou superior a 18 anos, internamento superior a 24h e
capacidade para fornecer o consentimento informado ou um familiar responsável
que o assumisse. Foram considerados como critérios de exclusão a gravidez e a
recusa de participação.
O estudo foi desenhado e conduzido de acordo com o preconizado na
declaração de Helsínquia.(39) Todos os pacientes inquiridos foram informados do
FCNAUP
6 Rastreio e Avaliação da Desnutrição: Impacto Económico
objectivo do estudo, dos procedimentos implicados, da garantia de
confidencialidade e do direito de recusa de participação. Todos os participantes
providenciaram o consentimento informado. (Anexo 2) Os casos identificados
como em risco ou desnutridos foram referenciados para o respectivo Médico
Assistente ou Nutricionista, dado que não se efectua rastreio de desnutrição por
rotina neste hospital.
Foram recrutados para este estudo 60 pacientes, dos quais 2 não
participaram por recusa, 8 por impossibilidade de participação devido ao mau
estado geral e à impossibilidade de se obter o consentimento informado. Três
foram excluídos da análise por ausência de alta até à data de análise dos
resultados, destes 3 casos 2 apresentavam desnutrição grave. O estudo
contempla assim 47 participantes, recrutados de um total de 585 pacientes que
foram internados nos Serviços de Cirurgia Oncológica e Serviço Multidisciplinar
durante o período em que este decorreu. O recrutamento da amostra ocorreu de
forma rotativa pelos respectivos serviços de internamento.
Recolha de dados
Uma estagiária do IPOPFG-EPE, do Serviço de Nutrição e Alimentação,
(AC) procedeu à recolha de dados tendo como suporte um protocolo para registo
de informações de administração indirecta. (Anexo 3) Recolheram-se dados sobre
idade, sexo, data de internamento, o diagnóstico principal, as comorbilidades e
presença de edemas e/ou ascite a partir do processo clínico. Por entrevista
directa foram obtidos dados sobre o número de anos de escolaridade
completados, estado civil e a profissão actual.
FCNAUP
7 Rastreio e Avaliação da Desnutrição: Impacto Económico
A capacidade funcional foi quantificada pelo Índice de Katz(40). Este
instrumento avalia a capacidade de um indivíduo desempenhar seis tarefas
básicas do quotidiano: tomar banho, vestir/despir, higiene pessoal,
movimentação, controlar actos de urinar/defecar e ser autónomo no que confere à
alimentação. Caso um indivíduo seja capaz de realizar a actividade questionada
de forma independente, sem necessidade de supervisão, de direcção ou de
assistência pessoal é-lhe atribuído 1 ponto, caso contrário 0 pontos. Uma
pontuação final de 0 a 2 indica uma disfunção grave (dependência total), de 3 a 5
traduz uma disfunção moderada (dependência parcial) e um total de 6 pontos
significa boa capacidade funcional e independência total.
Os dados antropométricos recolhidos foram peso e estatura. Sempre que
possível, o peso foi determinado com o mínimo de vestuário numa balança
plataforma de marca Seca ®, aferida, com sensibilidade de 0,1kg. Quando os
pacientes se encontravam acamados ou quando o acto de pesar representava um
transtorno, o peso foi obtido a partir do processo clínico ou por relato do próprio
inquirido. Os dados de estatura foram recolhidos com base no processo clínico ou
na referência do inquirido.
O rastreio e avaliação da desnutrição foram efectuados com recurso a uma
ferramenta de referência para avaliação do estado nutricional de pacientes
oncológicos recomendada pela American Society of Parenteral and Enteral
Nutrition (ASPEN) e com validade comprovada por vários estudos, a Avaliação
Global Subjectiva – Gerada pelo Doente (PG-SGA: versão traduzida e adaptada
para portuguêsa).(41-43) A aplicação do instrumento implicou treino prévio com
profissional experiente na sua aplicação, a Nutricionista Dra. Sandra Silva. O
a Dra. Sandra Marília Pinheiro da Silva Hospital de São João - Porto
FCNAUP
8 Rastreio e Avaliação da Desnutrição: Impacto Económico
PG-SGA comporta duas secções (Anexo 4). A primeira secção compreende a
análise de peso, da ingestão alimentar, presença de sintomas com impacto
nutricional e da capacidade funcional. Esta secção foi desenhada para ser
preenchida pelo paciente, no entanto, devido ao baixo grau de literacia da
população estudada, foi a inquiridora quem questionou e preencheu os campos
de resposta. A segunda secção refere-se a informações sobre a doença, idade,
necessidades metabólicas e exame físico. Cada uma das questões avaliadas é
pontuada e de seguida, pelo somatório, é obtida uma cotação total que remete os
pacientes para um sistema de triagem nutricional que indica necessidade ou não
de intervenção nutricional e uma direcção de terapêutica adequada. As diferentes
categorias analisadas (peso, ingestão de nutrientes, sintomas com impacto
nutricional, funcionalidade e exame físico) originam uma classificação global do
paciente: “PG-SGA A – Sem desnutrição”, “PG-SGA B – Desnutrição moderada
ou suspeita de desnutrição” e “PG-SGA C – Desnutrição grave ”.
Nos processos clínicos dos doentes, ficaram documentados todos os
diagnósticos de desnutrição classificados de acordo com a ICD-9-MC e com as
recomendações do Grupo de Estudo da Desnutrição da APNEP, assim como,
todas as informações e avaliações de relevo originadas pela intervenção de
rastreio e avaliação do estado nutricional. (37, 38)
Posteriormente, aquando da alta, os processos prosseguiram para a
codificação. Com recurso ao programa agrupador de GDH, All Patients DGR,
versão 21.0, desenvolvido nos EUA, versão do ano 2004, foram inseridos todos
os diagnósticos, intervenções cirúrgicas e outros dados médicos relevantes para
que desta forma, os pacientes fossem codificados no GDH mais adequado.
FCNAUP
9 Rastreio e Avaliação da Desnutrição: Impacto Económico
Realizou-se o teste de inclusão da CC desnutrição e foram aferidos peso relativo
e preço com e sem a CC desnutrição.
Análise dos dados
A descrição da amostra efectuou-se com recurso ao programa SPSS
Windows, versão 16.0 (Statistical Package for the Social Sciences, IL, E.U.A.),
com análise estatística descritiva que consistiu no cálculo da frequência para
variáveis categóricas ou nominais e da média e do desvio padrão para variáveis
cardinais. Os participantes foram divididos de acordo com o nível de PG-SGA
(A, B ou C). Devido ao baixo número de pacientes em cada grupo, a análise
estatística confrontou indivíduos com e sem desnutrição, a partir da construção de
uma nova variável que inclui PG-SGA B e PG-SGA C. Os doentes foram
distribuídos quanto à localização do tumor segundo a Codificação Internacional
das Doenças, 10ª revisão, Modificação Clínica (ICD-10-MC).(44) A normalidade da
distribuição da população foi avaliada pela prova de Kolmogorov-Smirnov. A
diferença entre as médias foi estimada pelo teste t de Student e as frequências
foram comparadas pela prova do � .
O peso e estatura foram utilizados para calcular o Índice de Massa
Corporal (IMC) (IMC=Peso(kg)÷Altura(m)²). Os pontos de corte utilizados para
classificação de IMC são os da Organização Mundial de Saúde (OMS): Baixo
Peso (<18,5kg/m²), Normal (18,5-24,9kg/m²), Excesso ponderal (25,0-29,9kg/m²)
e Obesidade (>30kg/m²).(45) Pacientes com ascite (n=2) ou edema (n=5) foram
excluídos desta análise.
FCNAUP
10 Rastreio e Avaliação da Desnutrição: Impacto Económico
O tempo de internamento do doente (em dias) foi obtido pela diferença
entre a data de admissão e data de alta clínica. Foi excluído desta análise um
caso de desnutrição grave que faleceu durante o internamento.
O acréscimo do peso relativo e do reembolso hospitalar foi aferido com
base na comparação do peso relativo e preço associado respectivamente ao GDH
com e sem a CC desnutrição.(33)
RESULTADOS
A amostra deste estudo consiste em 47 pacientes: 14 (29,8%) elementos
do sexo feminino e 33 (70,2%) do sexo masculino, com idades compreendidas
entre os 21 e 94 anos, média de 60,43±15,66 anos. Encontrou-se uma proporção
de 24 doentes (51,1%) sem desnutrição para 23 (48,9%) desnutridos, destes
últimos 5 (10,6%) apresentavam desnutrição de grau moderado e 18 (38,3%)
desnutrição grave.
As características dos pacientes em estudo, relativamente às classes de
resultado da avaliação do PG-SGA, encontram-se na Tabela 1. Não foram
encontradas diferenças com significado estatístico na distribuição de sexo, idade,
escolaridade, estado civil, capacidade funcional por Índice de Katz, IMC e tempo
de internamento. Nota-se uma tendência para que exista uma maior proporção de
homens classificada com desnutrição. Um baixo grau de literacia foi encontrado
nos três grupos de comparação, com predomínio de 1-4 anos de escolaridade
completados. Muito embora não haja comparações com significado estatístico,
verificamos a partir do Índice de Katz que o nível de dependência se relaciona
com a desnutrição. Todos os indivíduos desta amostra sem desnutrição
apresentam o nível máximo de capacidade funcional. Não obtivemos diferenças
com significado estatístico para o IMC, mas podemos observar que os homens
FCNAUP
11 Rastreio e Avaliação da Desnutrição: Impacto Económico
com desnutrição moderada possuem uma média IMC classificada em excesso
ponderal e que os níveis mais baixos de IMC se relacionam com a desnutrição
grave. Sem surpresas, a perda ponderal aumenta com a degradação do estado
nutricional. O tempo de internamento é tendencialmente superior para os
pacientes com desnutrição grave.
A estratificação dos pacientes quanto à localização do tumor e identificação
pelo PG-SGA está descrita na Tabela 2. Uma maior frequência dos indivíduos
avaliados encontra-se com neoplasias em órgãos digestivos, lábio, cavidade oral
e faringe. Foram nestes grupos que identificamos uma maior proporção de
desnutridos. As neoplasias da mama, órgãos genitais femininos e sistema
PG-SGA A n=24
PG-SGA B n=5
PG-SGA C n=18
Sexo, n (%) Feminino 10 (21,3) 1 (2,1) 3 (6,4) Masculino 14 (29,8) 4 (8,5) 15 (31,19)
Idade em anos, Média (Desvio Padrão) 57,58 (14,18) 65,40 (8,8) 62,83 (18,94)
Escolaridade, n (%)
0 anos 2 (4,3) 0(0,0) 3 (6,4) 1-4 anos 14 (29,8) 5 (10,6) 9 (19,1) ≥4 anos 8 (17,1) 0 (0,0) 6 (12,8)
Estado Civil, n (%)
Solteiro 2 (4,3) 0(0,0) 3 (6,4) Casado/União de facto 19 (40,4) 5 (10,6) 13 (27,7) Viúvo/Divorciado 3 (6,4) 0(0,0) 2 (4,3)
Capacidade funcional por Índice de Katz, n (%)
Dependência grave 0(0,0) 0(0,0) 4 (8,5) Dependência moderada 0(0,0) 0(0,0) 3 (6,4)
Independente 24 (51,1) 5 (10,6) 11 (23,4) IMC, (kg/m2) Média ± Desvio Padrão
Sexo Feminino 26,15±5,04 N.A. 18,59±1,66
Sexo Masculino 25,33±3,94 26,78±4,08 20,24±2,68
Perda ponderal em 1mês (%) 0,19±0,54 1,92±1,58 7,15±5,72 Perda ponderal em 6 meses (%) 1,41±3,68 2,77±3,72 17,28±9,97 Perda ponderal face ao habitual (%) 2,59±5,39 4,1±4,01 19,49±10,78 Dias de internamento, Média ± Desvio Padrão 6,04±4,02 4,2±4,1 10,00±8,96
Tabela 1 - Caracterização da amostra de acordo com o estado nutricional pela classificação do PG-SGA.
FCNAUP
12 Rastreio e Avaliação da Desnutrição: Impacto Económico
hematopoiético e reticuloendotelial não demonstraram interferência no estado
nutricional dado que não foram identificados casos de desnutrição nestes grupos.
Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas para a
distribuição dos doentes quanto à patologia.
O impacto económico da codificação da desnutrição está exposto na
Tabela 3. As diferenças não atingiram significado estatístico mas a introdução da
CC desnutrição originou um aumento de aproximadamente 0,08 do peso relativo,
ou seja, de 4,29% do reembolso hospitalar, que significa um aumento 191,58€ por
cada doente avaliado. Constamos que apenas 3 codificações da desnutrição em
23 doentes desnutridos surtiram impacto e mesmo assim originaram um aumento
do financiamento num total de 9006€. Destes 3 casos, 1 foi identificado com
desnutrição proteico energética ligeira (PG-SGA B) e 2 foram diagnosticados com
desnutrição proteico energética grave (PG-SGA C), com um aumento de
1973,55€, de 2386,43€ e de 4646,11€, respectivamente.
Localização do tumor Total (n)
PG-SGA A n (%)
PG-SGA B n (%)
PG-SGA C n (%)
Lábio, cavidade oral e faringe 7 2 (4,3) 2 (4,3) 3(6,4) Órgãos digestivos 21 9 (19,1) 1 (2,1) 11 (23,4) Mama 3 3 (6,4) 0 (0,0) 0 (0,0) Órgãos genitais femininos 1 1 (2,1) 0 (0,0) 0 (0,0) Sistema hematopoiético e reticuloendotelial 2 2 (4,3) 0 (0,0) 0 (0,0)
Olho, cérebro e outras localizações SNC 1 0 (0,0) 0 (0,0) 1(2,1)
Sistema respiratório e órgãos intratorácicos 8 4 (8,5) 2 (4,3) 2 (4,3)
Pele 2 1 (2,1) 0 (0,0) 1 (2,1) Tecidos moles e mesoteliais 2 2 (4,3) 0 (0,0) 0 (0,0) Total 47
Tabela 2 - Pacientes oncológicos em função da localização da patologia, segundo a ICD-10-MC, e do estado nutricional pela classificação do PG-SGA.
FCNAUP
13 Rastreio e Avaliação da Desnutrição: Impacto Económico
DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
O presente estudo pretende avaliar o impacto económico do rastreio e da
avaliação da desnutrição em ambiente hospitalar e mostra que a identificação e a
codificação da desnutrição produziu um aumento total do financiamento hospitalar
em 9006€ que representa um acréscimo de 4,29% ou 191,58€ por doente no total
desta amostra.
Este efeito resulta do aumento do reembolso hospitalar de apenas 3
doentes desnutridos nos 23 identificados. Estes resultados poderão ser
explicados pelo facto de existirem condições clínicas em que a inclusão da CC
desnutrição não surte efeito, como quando os doentes são admitidos para
procedimentos específicos, como admissões para quimioterapia ou radioterapia,
apresentando um GDH fixo que não contabiliza a existência de CC ou então
quando o paciente apresenta mais do que uma CC porque as CC não são
acumuláveis, não existe um aumento progressivo do preço a ser reembolsado por
somatório de CC mas antes pela existência ou não de CC.(33) Neste caso,
GDH com desnutrição GDH sem desnutrição
Peso Relativo, Média ± Desvio Padrão 1,944 (1,288) 1,864 (1,276)
Preço em Euros, Média ± Desvio Padrão 4660,00 (3085.69) 4468,42 (3057,81)
Tabela 3 – Impacto económico da codificação da desnutrição. Comparação da média de peso relativo e de preço com e sem a inclusão da comorbilidade desnutrição no GDH.
FCNAUP
14 Rastreio e Avaliação da Desnutrição: Impacto Económico
sabendo a frequência da CC metastização nos doentes desnutridos observados é
elevada (ocorreu em 13 casos dos indivíduos desnutridos) poderíamos extrapolar
que em hospitais sem especialidade oncológica o benefício por codificação da
DAD poderia ser substancialmente superior.
De acordo com o nosso conhecimento, este foi o primeiro estudo em
Portugal a avaliar o efeito da identificação e codificação da DAD no sistema de
cálculo do reembolso hospitalar por GDH. Este trabalho apresenta outros
aspectos positivos, como o recurso à portaria mais recente e com a execução da
codificação por uma médica codificadora experiente.(33) Trabalhos efectuados,
com um maior tamanho amostral e em hospitais sem especialidade oncológica,
em outros países e/ou com outros sistemas de cálculo confirmam o aumento do
reembolso hospitalar pela codificação da desnutrição e apresentam resultados
com um impacto financeiro ainda superior. (23, 24, 35)
O baixo tamanho amostral em alguns estratos pode ter dificultado a
identificação de associações com significado estatístico e aumentar a
possibilidade de ocorrência de erros tipo II, levando à conclusão que não existe
efeito, quando na realidade as associações estão presentes como é o caso da
elevada frequência de DAD, do aumento do tempo de internamento e aumento do
nível de dependência nos indivíduos desnutridos. Vários são os estudos que
corroboram estas tendências apresentadas nos resultados e comprovam todas as
implicações da DAD no bem-estar do indivíduo, na maior necessidade de
tratamento e de recursos económicos para indivíduos desnutridos.(3, 7, 8, 25) A
consciência da existência deste grave problema de Saúde Pública impeliu o
National Institute for Health and Clinical Excelence a publicar recomendações
para combater a DAD e estimaram que da implementação do rastreio da
FCNAUP
15 Rastreio e Avaliação da Desnutrição: Impacto Económico
desnutrição e da instituição precoce da terapêutica nutricional, no Reino Unido,
resultaria numa poupança anual de 13,251milhões de libras pela redução no
tempo de internamento, das consultas médicas e da taxa de admissão
hospitalar.(46)
Curiosamente, observamos um IMC superior em pacientes do sexo
masculino moderadamente desnutridos. Não podendo tirar conclusões mas
sabendo que o excesso de peso e a obesidade são factores de risco para o
desenvolvimento de neoplasias podemos questionar a presença de uma relação
de causalidade e ao mesmo tempo constatar que a perda ponderal e a DAD
coexistem com o sobrepeso.(27, 47)
A partir do PG-SGA, método desenvolvido por Detsky(48) e readaptado por
Ottery(41), que é o instrumento de excelência para rastreio e avaliação da
desnutrição para o doente oncológico, com validade comprovada e recomendada
pela ASPEN(42), este estudo permitiu também identificar pacientes em risco
nutricional e fornecer todo o acompanhamento e tratamento nutricional
necessário.
Do ponto de vista administrativo e económico podemos estabelecer
relações de custo/benefício em duas situações distintas. Em primeiro lugar, o
panorama sem rastreio e identificação da DAD: aumento da morbilidade,
tratamentos, tempo de internamento e mortalidade que se traduzem com aumento
de custos e diminuição da qualidade de vida.(3, 46) Em segundo lugar, tendo como
base de comparação o presente estudo, temos um cenário hipotético em que o
Nutricionista teria sido remunerado pelo trabalho de rastreio e identificação da
DAD. Neste caso, contabilizando que a recolha de dados teve duração de
aproximadamente duas semanas em dias úteis (70 horas), o hospital poderia ter
FCNAUP
16 Rastreio e Avaliação da Desnutrição: Impacto Económico
pago 645,82€ (este valor estaria de acordo com a tabela de remuneração de
Técnico Superior no primeiro nível remuneratório, sendo metade do que seria pela
remuneração mensal, contabilizando gastos para a Segurança Social e subsídio
de alimentação) e teria ainda de financiar os custos de suporte nutricional que não
foram quantificados. (49) Mesmo assim, o hospital ficaria com um saldo positivo de
8360,18€ que suportaria todos os cuidados fornecidos para tratamento nutricional
e traria vantagens múltiplas para o doente.
Claramente, a desnutrição em ambiente hospitalar é uma questão que se
propõem a ser resolvida com máxima urgência. A implementação do rastreio e a
avaliação da desnutrição concede grandes vantagens para o doente e para o
sistema de saúde, devendo ser instituída como norma. A documentação da
desnutrição tem impacto financeiro positivo, justificando todos os esforços
envolvidos na prática do rastreio e terapêutica nutricional.
Foi aberta uma porta sobre um tema de máxima importância, que deverá
ser explorado e constatado com a continuação deste estudo ou com
investigações futuras. Órgãos de gestão e comunidade de saúde deverão
reconhecer este facto e, em trabalho conjunto com os Nutricionistas, apostarem
na prevenção da desnutrição.
FCNAUP
17 Rastreio e Avaliação da Desnutrição: Impacto Económico
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Soeters PB, Reijven PL, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Schols JM, Halfens RJ, Meijers JM, et al. A rational approach to nutritional assessment. Clin Nutr. 2008; 27(5):706-16 2. Coucil of Europe, Committee of Ministers, Resolution ResAP(2003)3 on food and nutritional care in hospitals. 3. Kruizenga HM, Van Tulder MW, Seidell JC, Thijs A, Ader HJ, Van Bokhorst-de van der Schueren MA. Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. Am J Clin Nutr. 2005; 82(5):1082-9 4. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr. 2003; 22(4):415-21 5. Sorensen J, Kondrup J, Prokopowicz J, Schiesser M, Krahenbuhl L, Meier R, et al. EuroOOPS: an international, multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome. Clin Nutr. 2008; 27(3):340-9 6. Rasmussen HH, Kondrup J, Staun M, Ladefoged K, Kristensen H, Wengler A. Prevalence of patients at nutritional risk in Danish hospitals. Clin Nutr. 2004; 23(5):1009-15 7. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin Nutr. 2008; 27(1):5-15 8. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition. 2001; 17(7-8):573-80 9. Matos L TM, Henriques A, Tavares MM, Álvares L, Antunes A, Amaral TF. Menções sobre o estado nutricional nos registos clínicos de doentes hospitalizados, Acta Médica Portuguesa 2007; Vol 6 (Nov - Dec); 20(6): 503-10. 2007; 10. Meijers JM, Schols JM, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Dassen T, Janssen MA, Halfens RJ. Malnutrition prevalence in The Netherlands: results of the annual dutch national prevalence measurement of care problems. Br J Nutr. 2009; 101(3):417-23 11. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, Camilo ME. Nutritional deterioration in cancer: the role of disease and diet. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2003; 15(8):443-50 12. Bozzetti F, Basics in Clinical Nutrition: Nutritional support in cancer, e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism (2009), doi:10.1016/j.eclnm.2009.06.018. 13. Davies M. Nutritional screening and assessment in cancer-associated malnutrition. Eur J Oncol Nurs. 2005; 9 Suppl 2:S64-73 14. Fox KM, Brooks JM, Gandra SR, Markus R, Chiou CF. Estimation of Cachexia among Cancer Patients Based on Four Definitions. J Oncol. 2009; 2009:693458. 2705834. 15. Detsky AS. Decision analysis: what's the prognosis? Ann Intern Med. 1987; 106(2):321-2 16. Fenton SS, Johnston N, Delmore T, Detsky AS, Whitewell J, O'Sullivan R, et al. Nutritional assessment of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. ASAIO Trans. 1987; 33(3):650-3 17. Barreto Penie J. State of malnutrition in Cuban hospitals. Nutrition. 2005; 21(4):487-97
FCNAUP
18 Rastreio e Avaliação da Desnutrição: Impacto Económico
18. Paquet C, St-Arnaud-McKenzie D, Kergoat MJ, Ferland G, Dube L. Direct and indirect effects of everyday emotions on food intake of elderly patients in institutions. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003; 58(2):153-8 19. Mafalda Noronha, Estudo sobre o rastreio da desnutrição nos hospitais portugueses. Tese de Licenciatura, IPO Porto e FCNAUP, 2007. 20. Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr. 2003; 22(3):235-9 21. Bavelaar JW, Otter CD, van Bodegraven AA, Thijs A, van Bokhorst-de van der Schueren MA. Diagnosis and treatment of (disease-related) in-hospital malnutrition: the performance of medical and nursing staff. Clin Nutr. 2008; 27(3):431-8 22. Kubrak C, Jensen L. Malnutrition in acute care patients: a narrative review. Int J Nurs Stud. 2007; 44(6):1036-54 23. Ockenga J, Freudenreich M, Zakonsky R, Norman K, Pirlich M, Lochs H. Nutritional assessment and management in hospitalised patients: implication for DRG-based reimbursement and health care quality. Clin Nutr. 2005; 24(6):913-9 24. Raja R, Lim AV, Lim YP, Lim G, Chan SP, Vu CK. Malnutrition screening in hospitalised patients and its implication on reimbursement. Intern Med J. 2004; 34(4):176-81 25. Amaral TF, Matos LC, Tavares MM, Subtil A, Martins R, Nazare M, et al. The economic impact of disease-related malnutrition at hospital admission. Clin Nutr. 2007; 26(6):778-84 26. Commission TJ. 2009. Disponível em: http://www.jointcommission.org/. 27. Paula Davis McCallum CGP. The clinical guide to oncology nutrition. The American Dietetic Association; 2000. 28. Senesse P, Assenat E, Schneider S, Chargari C, Magne N, Azria D, et al. Nutritional support during oncologic treatment of patients with gastrointestinal cancer: who could benefit? Cancer Treat Rev. 2008; 34(6):568-75 29. Johansen N, Kondrup J, Plum LM, Bak L, Norregaard P, Bunch E, et al. Effect of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk. Clin Nutr. 2004; 23(4):539-50 30. Ravasco P, Monteiro Grillo I, Camilo M. Cancer wasting and quality of life react to early individualized nutritional counselling! Clin Nutr. 2007; 26(1):7-15 31. Waitzberg DL, Baxter YC. Costs of patients under nutritional therapy: from prescription to discharge. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004; 7(2):189-98 32. Santana R. O financiamento hospitalar e a definição de preços. Rev Port Saúde Pública. 2005; (5):93-118. 33. Ministério da Saúde. Portaria n.º 132/2009. Diário da República. 1ª série – Nº21 – 30 (2009/01/30): 660-757. 34. Averill AF, Goldfield N, Hughes JS, Bonazelli J, McCullough EC, Steinbeck BA, et al. All Patient Refined Diagnosis Related Groups - Methodology Overview. 20.0 ed. Wallingford; 2003. 35. Funk KL, Ayton CM. Improving malnutrition documentation enhances reimbursement. J Am Diet Assoc. 1995; 95(4):468-75 36. Julia Álvarez Hernández MPV, Pilar García Peris, Abelardo García de Lorenzo y Mateos, et al. Codificación de la Desnutrition Hospitalaria. Instituto de Información Sanitaria 2008. Disponível em: <http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/normalizacion/clasifEnferm/boletines/Codificacion_clinica_n29.pdf>.
FCNAUP
19 Rastreio e Avaliação da Desnutrição: Impacto Económico
37. Ann Arbor M. International Classification of Diseases, ninth revision, Clinical Modification (ICD-9-MC). National Center of Health Statistics; 1978. p. 169-70. 38. Alvarez J, Del Rio J, Planas M, Garcia Peris P, Garcia de Lorenzo A, Calvo V, et al. SENPE-SEDOM document on coding of hospital hyponutrition. Nutr Hosp. 2008; 23(6):536-40. 39. The World Medical Association, Declaration of Helsinki 59th WMA General Assembly, Seoul, October 2008. Disponível em: http://www.wma.net/e/policy/b3.htm. 40. Katz S FA, Moskowitz RW, Jackon BA, Jaffe MW. Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standardized measure of biological and psychological function. J Am Med Assoc 1963; 18(12):914-19 41. Ottery FD. Definition of standardized nutritional assessment and interventional pathways in oncology. Nutrition. 1996; 12(1 Suppl):S15-9 42. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002; 26(1 Suppl):1SA-138SA 43. Norman K, Schutz T, Kemps M, Josef Lubke H, Lochs H, Pirlich M. The Subjective Global Assessment reliably identifies malnutrition-related muscle dysfunction. Clin Nutr. 2005; 24(1):143-50 44. World Health Organization, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision 2007. Disponível em: http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/. 45. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. World Health Organ Tech Rep Ser. 1995; 854:1-452 46. National Institute for Health and Clinical Excellence. Nutrition support in adults: costing report [internet]. 2006. [citado em: 2009 Feb 25]. Disponível em: http://www.nice.org.uk/Guidance/CG32/CostReport/pdf/English. 47. Bozzetti F. Nutritional support in patients with oesophageal cancer. Support Care Cancer. 2009; 48. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? 1987. Classical article. Nutr Hosp. 2008; 23(4):400-7 49. Direcção geral da administração e do emprego público, Tabelas de transição para as novas posições remuneratórias - carreiras gerais - Elaboradas de acordo com a Portaria n.º 1553-C/2008, de 31.12.2008, a que se refere o n.º 2 do artigo 68.º da Lei n.º 12-A/2008, de 27 de Fevereiro (LVRC).
FCNAUP
20 Rastreio e Avaliação da Desnutrição: Impacto Económico
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo 1: Aprovação da Comissão de Ética do IPOPFG-PG ............................ a1
Anexo 2: Consentimento informado ................................................................. a3
Anexo 3: Questionário de administração indirecta ........................................... a6
Anexo 4: Avaliação Global Subjectiva – Gerada pelo Doente (PG-SGA) ......... a9
a4
Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco-Gentil, E.P.E.
Tema do estudo: “Rastreio e Avaliação da Desnutrição: Impacto no Reembolso Hospitalar”
O meu nome é Alexandra Maria de Freitas Coelho, sou aluna do 4º ano de
licenciatura em Ciências da Nutrição da Universidade do Porto. Estou a efectuar o
meu estágio curricular no IPOPFG-EPE e pretendo realizar um trabalho de
investigação como tese de licenciatura para a conclusão do meu curso.
A desnutrição é um estado que resulta na rápida perda de peso e que
condiciona o bem-estar. O rastreio da desnutrição permite proceder ao tratamento
em fases menos avançadas nos casos identificados como em risco nutricional ou
desnutridos.
O meu trabalho tem como objectivo avaliar o impacto económico do
rastreio nutricional com vista a promover a implementação por rotina do mesmo
para assegurar o tratamento nutricional.
Para realizar o estudo necessito recolher dados sobre o estado nutricional,
incluindo a aplicação de um inquérito, que é ferramenta de avaliação do estado
nutricional, o PG-SGA (Avaliação Global Subjectiva – Gerada pelo Doente), e a
recolha de dados referentes ao estado nutricional, assim como, dados sócio-
demográficos e clínicos registados no processo clínico de cada doente.
Deverá ler o termo de consentimento informado com atenção, sendo
totalmente livre de aceitar ou recusar participar no estudo. Em caso de recusa,
nunca será penalizado em qualquer aspecto.
Agradeço desde já toda a atenção dispensada.
a5
Termo de consentimento informado
Eu, abaixo assinado, _________________________________________,
compreendi a explicação que me foi fornecida acerca do estudo em que irei
participar, tendo-me sido dada a oportunidade de fazer as perguntas que julguei
necessárias.
Tomei também conhecimento de que, de acordo com as recomendações
da declaração de Helsínquia, a informação ou explicação que me foi prestada
versou os objectivos, os métodos, os benefícios previstos e o eventual
desconforto. Foi-me igualmente garantido que a minha desistência não tinha
qualquer efeito posterior nos meus cuidados de saúde.
Desta forma, declaro que autorizo a recolha de informação sobre o meu
estado nutricional, dados clínicos sobre o meu diagnóstico de doença, assim
como, os principais problemas associados à mesma, e dados sócio-demográficos
(sexo, idade, estado civil, escolaridade e profissão actual).
Autorizo que os dados fornecidos possam vir a ser registados e sujeitos a
tratamento informático com fim estatístico, assegurando sempre a
confidencialidade dos mesmos.
Local e Data: _____________________, __ / __ /_____
Assinatura do participante:
__________________________________
Assinatura do investigador:
__________________________________.
a7
Questionário de administração indirecta
Codificação
Inquiridor:
Data:
Serviço:
Cama nº:
1.Processo Clínico
1.1 Sexo: M (1) F (0) 1.1
1.2 Idade: 1.2
1.3 Diagnóstico principal: 1.3 P. extenso
1.3.1 Co-morbilidades: 1.3.1 P. extenso
1.4 Edemas? S N 1.4
1.5 Ascite? S N 1.5
2. Inquérito
2.1 Escolaridade? 2.1
2.2 Estado civil:
Solteiro/a □ (0) Divorciado/a □ (2)
Casado/a União de facto □ (1) Viúvo/a □ (3) 2.2
2.3 Profissão actual: 2.3 P. extenso
a8
3. Índice de Katz
Tomar banho □(0) □(1)
Vestir-se □(0) □ (1)
Higiene pessoal □ (0) □(1)
Movimentar-se □ (0) □(1)
Incontinência □(0) □(1)
Alimentação □ (0) □(1)
Total: 3.Total
4.Avaliação Antropométrica
4.1 Peso (Kg): 4.1
4.1.1 – Medido □ Referido □
Processo□ Estimado□ 4.1.1
4.2 Altura (m): □ , □ □ 4.2
4.3 IMC (kg/ )= 4.3
4.4 Peso Habitual: 4.4
4.5 Peso há 1 semana: 4.5
4.6 Peso há 1 mês: 4.6
4.7 Peso há 2 meses: 4.7
4.8 Peso há 3 meses: 4.8
5.Parâmetros Bioquímicos
5.1 Albumina (g/dl): 5.1
6.Tempo de Internamento
6.1 Data de entrada no serviço: 6.1
6.2 Data da alta: 6.2