Reações Transfusionais

Reações Transfusionais

Fábio Fernandes Borges R2CM

Definição

Toda e qualquer intercorrência que ocorra como consequência da hemotransfusão, durante ou após a sua administração



Objetivos

Classificação

Diagnóstico

Tratamento

Profilaxia

Indicação para uso de hemocomponentes


Classificação Agudas

Imunes Não-imunes

Tardias Imunes Não-imunes

Hemolíticas Não-hemolíticas

Infecciosas Não Infecciosas (NISHOT’s)



NISHOT’s Mistransfusion

Transfusão de componente inapropriado para paciente errado Principal complicação transfusional não infecciosa

Frequentemente sub-notificada 10x mais frequente que todas as causas infecciosas combinadas UK SHOT (2006)

75,3% de todas as reações transfusionais (400 de 533)


Classificação

IMUNE NÃO-IMUNE

Reação febril não-hemolítica

Contaminação bacteriana

Reação hemolítica imune Sobrecarga de volume

AGUDAS Reação alérgica Distúrbios metabólicos

TRALI (lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão)

Hipotermia

Hemólise não-imune

Reação enxerto versus hospedeiro (GVHD)

Hemossiderose

TARDIAS Púrpura pós-transfusional

Doenças infecciosas

Imunomodulação

Aloimunização HLA

Epidemiologia

REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

IMEDIATAS

Reação Febril Não-Hemolítica

Aumento >1o C da temperatura corporal durante ou após a hemotransfusão sem outra explicação Diagnóstico de exclusão Diferencial: sepse, hemólise aguda, TRALI, etc

Febre, calafrios e tremores, entre outros Geralmente auto-limitados

Mecanismos Ac (IgG) contra antígenos leucocitários (HLA ou não)

Aloimunização prévia (partos, transfusões, etc)

Acúmulo de citocinas durante armazenamento IL-1,6,8 e TNF-alfa

Processamento

Frequência < 1% à >35% Evento adverso mais comum

Tipo de hemocomponente 30% dos pacientes na primeira transfusão de plaquetas

Processamento

Tempo de estocagem 2x mais reações com plaquetas de 3-5 dias


Hemocomponente Standard

CGV 0,33% - 6%

CPlaq 1,7% - 38%

Tratamento Interrupção da transfusão Manter acesso venoso com solução fisiológica Sintomático a critério médico

Anti-térmico (acetaminofen 500mg) Calafrios refratários: meperidina 10-50mg

Medicação profilática Após primeira reação febril Acetaminofen, difenidramina e corticosteróides 30-60min antes do novo procedimento



Profilaxia Após duas ou mais reações febris

Filtração do hemocomponente (desleucotização) <5x106 leucócitos

Priorizar uso de hemocomponentes “mais jovens” Considerar lavagem (CGV) nos casos refratários Avaliação laboratorial

Pesquisa de Ac anti-leucocitários (linfocitotoxicidade) Imunofenotipagem eritrocítica


Reação Alérgica

Surgimento de reação alérgica em decorrência da hemotransfusão (hipersensibilidade tipo I) Reação leve

Lesões urticariformes/ pruriginosas locais ou disseminadas, tipicamente sem febre

Reação anafilactóide Lesões cutâneas combinasdas à hipotensão, dispnéia, estridor, sibilos,

náuseas, vômitos, diarréia, etc

Reação anafilática Quadro sistêmico associado à hipotensão refratária e rebaixamento do

nível de consciência

Mecanismos

Ac contra produtos solúveis do plasma aos quais o receptor foi previamente sensibilizado

proteínas séricas polimórficas (IgG, albumina, transferrina, C3, C4, etc) Penicilina, aspirina, óxido de etileno

Transfusão de citocinas, bradicinina, histamina e anafilotoxinas (C3a e C5a) acumuladas durante a estocagem (reação de sangue autólogo)

Ac anti-IgA do receptor classe ou subclasse específico, reagindo contra IgA do doador (1 : 1000-8000)

Reação Alérgica

Incidência 1% a 3% Segundo evento adverso mais comum

Tipo de hemocomponente plasmáticos > eritrocitários 10-15ml para instalação do quadro

Processamento Lavagem

Diferencial TRALI, hemólise aguda, sepse, sobrecarga volêmica Asma brônquica, embolia pulmonar, etc

Reação Alérgica

Tratamento Interrupção da transfusão Manter acesso venoso com solução fisiológica Sintomático a critério médico

Difenidramina 3-5mg/kg/dia (50-100mg) Se hipertermia associada: acetaminofen 500mg Quadros benígnos e auto-limitados

Reiniciar infusão com a melhora dos sintomas

Reação Alérgica

Profilaxia Após duas ou mais reações alérgicas leves

Lavagem do hemocomponente CGV: infusão em até 24h Cplaq: infusão em até 6h

Uso de produtos pobres em proteínas plasmáticas Priorizar uso de hemocomponentes “mais jovens”

Medicação profilática

Reação Alérgica

Anafilaxia

Aspectos Gerais 1 : 20.000-47.000 Tosse, sibilos, cianose, agitação, taquicardia, hipotensão e

rebaixamento do nível de consciência Triptase sérica degranulada por mastócitos (marcador)

Pico entre 1-2h do início do quadro (dif. TRALI) Tratamento

Interromper a transfusão Trendelemburg

Iniciar infusão de solução fisiológica epinefrina 0,3-0,5mg IM (0,3-0,5ml sol.1:1000)

Reações Hemolíticas

Aguda ou Intravascular Incidência 1 : 38.000 – 70.000 (1 : 10.000 - 50.000)

Incompatibilidade ABO e presença de anti-Jka

Mediada por Ac “completos” (ativação complemento) Febre, dispnéia, mialgia, hipotensão IRA, CIVD, IRpA

Tardia ou Extravascular Incidência 1 : 5.000 – 11.000 (1 : 1.500) Presença de anti-D, -C, -E, -Kell, -Fya

Início em 7-10 dias da hemotransfusão Mediada por Ac “incompletos” Febre, icterícia, hepato-esplenomegalia

Diagnóstico Quadro Clínico

Febre e/ou calafrios associados à hemotransfusão Dor

Sítio de infusão, torácica, abdominal Hipo/ hiperPA Prurido, urticária, edema, eritema, cianose Dispnéia, sibilos, hipóxia Oligúria, hematúria

Quadro Clínico Tardio Icterícia, hepato-esplenomegalia


Diagnóstico Exames complementares

Anemia normo/ normo Reticulócitos Bilirrubina indireta DHL Haptoglobina Coombs direto positivo Policromatofilia no sangue periférico

Intravascular: hemoglobinemia, hemoglobinúria, hemossiderinúria, hemopexina, metemalbumina


Tratamento Interromper imediatamente a hemotransfusão Manter acesso venoso com solução salina Verificar registros de identificação do paciente x bolsa Encaminhar equipo e bolsa intactos à hemoterapia Classificar a reação e iniciar medidas nas urgências

Reação hemolítica aguda Reação anafilática TRALI Sepse por contaminação bacteriana

Enviar amostra de sangue pós-transfusonal Novo sítio

Hemocultura e bioquímica

Reação Hemolítica Aguda

Reação Hemolítica Aguda

Cuidados intensivos Hipotensão Insuficiência renal aguda Insuficiência respiratória aguda Coagulação intravascular disseminada

Parâmetros para reposição Fibrinogênio < 100mg/ dl Plaquetas < 20.000

Lesão Pulmonar Aguda Induzida pela Transfusão (TRALI)

Definição LPA que se inicia durante, ou em até 6h após o término da

transfusão em pacientes sem outros fatores para LPA (pneumonia, sepse, queimaduras, CIVD, etc)

Hipoxemia aguda, com edema pulmonar bilateral, e ausência de hipertensão atrial esquerda

Mecanismo Presença de Ac anti-neutrófilos (anti-HNA) ou anti-HLA (I e II)

no doador, e formação de imunocomplexos que se depositam na microcirculação pulmonar

Evolução Auto-limitada em até 80% casos adequadamente tratados,

com melhora clínica e radiológica em 48-96h FDA: 1o causa de morte relacionada à transfusão em 2006

(35 óbitos; 50,7% dos casos)

Incidência Subestimada, 1:1300-5000 hemotransfusões PFC e produtos ricos em plasma provenientes de doadores

aloimunizados (multíparas, etc) American Red Cross Surveillance Data (2003-05)

38 casos (PFC: 63%)



Dispnéia súbita e hipóxia Febre

Excluir outras causas de IRpA

Exames Complementares Rx de tórax Ecocardiograma Dosagem de BNP Pesquisa de Ac anti-HNA e anti-HLA (doador e receptor) Reação linfocitária cruzada positiva


Tratamento Cuidados Intensivos

Suporte ventilatório Série 36 casos (Popovski e Moore, 1985)

100% suporte ventilatório 72% ventilação mecânica por curto prazo 20% persistência do infiltrado pulmonar por até 7 dias

Suporte hemodinâmico

Corticosteróides e diuréticos Não há evidência de benefício


Prevenção Busca ativa por Ac relacionados

Doador + Exclusão do doador? Exclusão dos produtos ricos em plasma?

Receptor +: somente produtos celulares desleucotizados

Evitar uso de plasma de doadoras do sexo feminino Multíparas

Não utilizar produtos ricos em plasma Pesquisar Ac relacionados


Sepse por Contaminação Bacteriana

Definição Consiste na presença de agente(s) infectante(s) na bolsa do

hemocomponente transfundido Inadequada anti-sepsia durante flebotomia Bacteremia do doador não identificada pela triagem Estocagem e manipulação inadequada

Incidência Taxa de contaminação

CPlaq 1 : 3.000 – 38.000 CGV 1 : 25.000 – 172.000

Taxa de letalidade CPlaq 1 : 7500 – 500.000 CGV até 1 : 8 milhões

Mortalidade global aproximada de 60% CGV: quadros mais agudos e graves CPlaq: quadros mais tardios e leves

Agentes Etiológicos CGV

Yersinia spp, Acinetobacter spp, Escherichia spp, Staphylococus spp, Pseudomonas spp

CPlaq Staphylococus spp, Strptococus spp, Acinetobacter spp, Klebsiella spp,

Salmonella spp, Escherichia spp, Serratia spp, Propionibacterium spp


American Red Cross Surveillance (2004-2006) 1.004.206 registros de aféreses plaquetárias 186 culturas bacterianas positivas (1 : 5399) 20 reações sépticas pós-transfusionais notificadas

Todas culturas negativas 13/ 20 relacionadas a transfusões de plaquetas armazenadas

por 5 dias


Quadro Clínico Hemácias % Plaquetas %

Início dos Sintomas

Durante a transfusão 82 31

Nas 3h seguintes 18 58

1 – 15 dias após 0 11

Sintoma Inicial Hipotensão 86 58

Febre 75 84

Calafrios 75 74

Náuseas e vômitos 46 26

Dispnéia 25 10

Diarréia 14 5

Complicações Choque 57 53

Oligúria 57 16

CIVD 39 0

Óbito 71 26


Guia de Condutas Hemoterápicas do HSL, abril 2005


Febre, calafrios e hipotensão Intensidade da febre x positividade das culturas

Aumentos 1oC: 27% de positividade Aumentos 2oC: 42% de positividade

Dor, ruborização, náuseas, vômitos, dispnéia, diarréia Inspeção da Bolsa

Coloração, coágulos e bolhas Gram e Culturas

Amostra da bolsa de hemocomponente x paciente Bolsa negativa não exclui contaminação

Quantidade de microorganismo Manipulação

Outras Técnicas PCR


Medidas Gerais Interromper imediatamente a hemotransfusão Manter acesso venoso com solução salina Verificar registros de identificação do paciente x bolsa Encaminhar equipo e bolsa intactos à hemoterapia Classificar a reação e iniciar medidas nas urgências

Sepse por contaminação bacteriana Reação hemolítica aguda Reação anafilática TRALI

Enviar amostra de sangue pós-transfusonal Novo sítio

Hemocultura e bioquímica


Medida Específica Antibioticoterapia empírica de amplo espectro

Cuidados intensivos Hipotensão Insuficiência renal aguda Insuficiência respiratória aguda Coagulação intravascular disseminada


Sobrecarga Volêmica

Definição Transfusão de hemocomponente determinando sobrecarga

circulatória e incapacidade do paciente em manipular o volume infundido

Etiologia Rápida infusão de hemocomponentes Transfusão maçica

CGV Crianças e idosos > 60 anos Portadores de ICC Pacientes com Hb < 5g/ dl

Incidência Variável (perfil de paciente estudado x sub-notificação)

< 1%


Dispnéia, ortopnéia, taquicardia, cianose, tosse seca, hemoptóicos, agitação, hipertensão, estase jugular, estertoração pulmonar, edema periférico

Exames Complementares Gasometria arterial RX Tórax BNP (pós/ pré-transfusional > 1,5)


Tratamento Interromper a hemotransfusão Elevação do decúbito Suporte ventilatório

Ventilação-não invasiva Terapia diurética

Furosemida 40 a 80mg IV em bolus Adjuvantes

Morfina 2mg IV ACM Controle da ansiedade Diminuição da pré-carga

Prevenção Identificar os pacientes sob maior risco Infundir lentamente o hemocomponente (máximo = 4h) Transfundir o hemocomponente em alíquotas

1ml/ kg/ h


Fatores de Risco Velocidade de Infusão do Hemocomponente

Alto risco: >100ml/ min Função Hepática do Receptor Transfusão Maçica

Reposição de sangue correspondente a uma volemia (75ml/ kg) ou superior, em 24h.

10-12U CGV (adulto de aproximadamente 70Kg) Reposição de cerca de 50% da volemia corporal em 3h

Procedimentos Prolongados de Aférese Exsanguineotransfusão

Distúrbios Metabólicos


RECEPTORCa++

Mg++

HEPATÓCITOSCITRATO HCO3-

HEMOCOMPONENTECITRATO

K+

LACTATO

ALCALOSE METABÓLICAHIPOCa++

HIPOMg++

HIPERK+

HIPOTERMIA

Hiperexcitabilidade neuromuscular (parestesias, tetania, etc)Toxicidade miocárdica (arritmias ventriculares)

Bloqueio da hemostasia e aumento do risco infeccioso (hipotermia)Coagulopatia diluicional

Transfusão Maçica A coagulopatia é evento comum Quando presente é de difícil correção

Metas terapêuticas >40% da atividade normal dos fatores de coagulação Plaquetometria >50-100.000/ mm3

Terapia intensiva precoce com CPlaq e PFC esta relacionada a melhores desfechos


REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

TARDIAS

Reação Enxerto Versus Hospedeiro (GVHD)

Definição Complicação secundária a proliferação clonal de linfócitos T

do doador determinando ataque imunológico aos tecidos do receptor

Mortalidade de 90-100% Aproximadamente 200 casos na literatura médica

Fatores de Risco Grau de imunodeficiência

Primária (neonatos e idosos) ou secundária Grau de similaridade HLA entre doador e receptor Número de linfócitos T transfundidos com capacidade de

proliferação


Início 8 a 10 dias após hemotransfusão Febre, eritrodermia, náuseas, vômitos, dor abdominal

Dermatite, hepatite e pancitopenia

Exames Complementares Biópsia de estruturas envolvidas

Identificação de linfócitos T originários do doador Sorologias PCR


Tratamento Imunossupressores (ciclosporina, ciclofosfamida), corticóides,

globulina antilinfocitária, imunoglobulina endovenosa Eficazes na prevenção e terapia da GVHD pós-TMO

Transplante de medula alogênico

Prevenção Irradiação dos hemocomponentes a serem transfundidos em

pacientes de risco 2500cGy


Indicações para Irradiação de Hemocomponentes Transfusão de hemocomponentes originados de parentes

biológicos Componentes HLA compatíveis Receptores de transplante autólogo ou alogênico Pacientes com doenças onco-hematológicas

Leucemias, linfomas, mieloma múltiplo Síndromes de imunodeficiência congênita Neonatos em regime de exsanguineotransfusão Neonatos prematuros ou de baixo peso


Púrpura Pós-Transfusional (PPT)

Definição Episódio agudo de trombocitopenia que ocorre entre 5 e 10

dias após hemotransfusão CGV, CPlaq e PFC Pacientes previamente sensibilizados (anti-HPA 1a +)

Gestação ou hemotransfusão (tipicamente multíparas) Reação cruzada contra plaquetas autólogas?

Plaquetometria <10.000/mm3 em 12 a 24h Púrpura e sangramento cutâneo-mucoso Auto-limitada em 7 a 28 dias

Geralmente bom prognóstico 10-15% óbito por hemorragia intracraniana

Incidência <300 casos relatados na literatura

1 : 450.000 hemotransfusões Diagnóstico

Epidemiologia Quadro Clínico Exames Complementares

Dosagem anti-HPA 1a 80-90% de positividade

Coagulograma normal Diferencial

Tratamento Imunoglobulina endovenosa Plasmaférese, corticosteróides e transfusão Cplaq (HPA 1a negativas)

Prevenção Transfusão de sangue negativo para o Ag envolvido Lavagem e desleucotização do hemocomponente

Púrpura Pós-Transfusional (PPT)

Sobrecarga de Ferro

Hemocromatose Secundária Regime de hemotransfusão crônica

Talassemia, anemia falciforme, mielodisplasia, mielofibrose, anemia aplástica grave, etc

150-250mg de ferro por bolsa de CGV Início das lesões após 10-20U CGV Lesão com significado clínico após 50-100U CGV

Pele, fígado, coração e glândulas endócrinas Detecção

Dosagem da concentração de ferro hepático Ferritina sérica Marcadores de lesão hepática Função endócrina

TSH/ T4L Glicemia

Tratamento Indicações

Acúmulo de >120ml de hemácias / Kg peso seco corpóreo Ferro hepático >7mg / Kg peso seco corpóreo Crianças

Após 10-20U CGV Após ferritina >1000mcg/ L

Opções Quelação de ferro

Desferroxamina (SC), deferiprona (vo) e deferasirox (vo) Retirada de sangue total

sangria terapêutica manual (flebotomia) Eritrocitaférese

Sobrecarga de Ferro

Aloimunização

Visão Geral

Cerca de 2-8% dos pacientes cronicamente transfundidos desenvolverão aloAc contra Ag eritrocitários

Determinantes da resposta imune Diferenças antigênicas (fenotípicas) Quantidade do antígeno Frequência da exposição Status imunológico do receptor

Imunogenicidade do Ag x fenótipo HLA do receptor HLA DRB1*04 (Fya) HLA DRB1*01 e DQB1*05 (Jka)

Aloimunização HLA

Definição Consiste na produção de Ac contra Ag HLA

Plaquetas e leucócitos Ac anti-HLA I (A,B,C)

Principal causa imunológica de refratariedade à transfusão de plaquetas

Pré-leucorredução: 45% Pós-leucorredução: 17%

Opção Transfusão HLA compatível

Potencial risco de GVHD transfusional Selecionar produtos irradiados

The trial to reduce alloimmunization to platelets study groupNew Engl J Med 1997; 337: 1861-9

Imunomodulação

Visão Geral Década 70

melhores resultados pós-transplante renal, hepático e cardíaco em pacientes que receberam hemotransfusão

Aparente relação com atividade leucocitária? Indução de tolerância?

Questionamentos Efeito na recorrência de tumores sólidos? Aumento da incidência de infecções no pós-operatório? Aumento da mortalidade?

Perspectiva atual Resultados controversos

Aumento do risco infeccioso peri-operatório? Atenuado pela leucorredução?

tempo de internação em hospitalar/ UTI Aumento da mortalidade

Anemia and blood transfusion in critical ill patients studyJAMA 2002; 288: 1499-507

The CRIT study: anemia and blood transfusion in the criticaljy ill – current clinical pratice in the United StatesCrit Care Med 2004; 32: 39-52

Complicações Infecciosas

Screening microbiológico (PCR)

Implementação de critérios rígidos para triagem de doadores

Redução de cerca de 10.000 vezes no risco de infecções relacionadas ao procedimento de hemotransfusão

Risco de NISHOT’s é 1000 vezes maior que de complicações infecciosas de qualquer natureza

FDA (2009): taxa de mortes por reações transfusionais hemolíticas isoladamente corresponde ao dobro das mortes provocadas por todas as complicações infecciosas associadas

Complicações Infecciosas

Risco Infeccioso

Malária 1 : 4.000.000

HIV 1 : 2.300.000

HTLV I/ II 1 : 2.000.000

HCV 1 : 1.800.000

HBV 1 : 350.000

Sífilis

Doença de Chagas

Citomegalovírus

Parvovírus

Brucelose

Babesiose

Indicação de Hemocomponentes

Concentrado de Hemácias

Indicação de HemocomponentesConcentrado de Hemácias

Anemia sem hemorragia aguda Intensidade dos sintomas

Síndrome anêmica Co-morbidades

Idade > 70 anos Coronariopatia Doença cerebrovascular I.C.C. D.P.O.C.

Indicações Hb < 7,0g/ dl e/ ou Ht < 21% (sintomáticos) Hb < 9,0g/ dl e/ ou Ht < 27% (co-morbidades associadas)


Anemia por hemorragia aguda Reposição volêmica básica/ principal: cristalóides Dimensão do sangramento Estado hemodinâmico Co-morbidades

Indicações Perda > 30% da volemia (1500ml adulto 70kg) Perda > 15% da volemia (750ml adulto 70kg), associada a um dos

seguintes critérios: Anemia pré-existente Co-morbidades cardiorespiratórias e/ ou cerebrovasculares Instabilidade hemodinâmica (Fc > 100bpm, queda PAS > 30mmHg,

alteração do sensório, oligúria, etc)


Hemotransfusão no paciente crítico T.R.I.C.C., 1999

838 pacientes críticos (euvolêmicos) com Hb < 9,0g/ dl Estratégias

Restritiva (418 pacientes) Gatilho transfusional: Hb < 7g/ dl Objetivo: Hb entre 7- 9g/ dl

Liberal (420 pacientes) Gatilho transfusional: Hb < 10g/ dl Objetivo: Hb entre 10-12g/ dl


T.R.I.C.C.

Estratégia Liberal

Estratégia Restritiva

P

Hb média 10,7 +/- 0,7 8,5 +/- 0,7 < 0,01

Unidades transfundidas por

paciente5,6 +/- 5,3 2,6 +/- 4,1 < 0,01

% pacientes não-transfundidos

0% 33% < 0,01

Mortalidade APACHE II </= 20

16,1% 8,7% 0,03

Mortalidade em 30 dias

23,3% 18,7% 0,11


T.R.I.C.C.

Conclusão

Estratégia restritiva é, ao menos, tão efetiva quanto, e possivelmente superior à transfusão liberal em doentes críticos, com a possível excessão de pacientes portadores de angina instável e I.A.M.


Indicação de HemocomponentesConcentrado de Plaquetas

Indicações Terapêutica

Presença de sangramentos ativo + um dos critérios: Plaquetometria < 50.000/mm3

Disfunção plaquetária provável (TS > 12seg, uso AAS) Pós op. cir. cardíaca com CEC + plaquetometria < 150.000/mm3

Profilática Ausência de sangramentos ativo + um dos critérios:

Procedimento invasivo com plaquetometria < 50.000/mm3

Neurocirurgia ou cir. oftalmológica com plaq. < 100.000/mm3

Plaquetometria < 10.000 em pacientes pós-QT, ou com leucemia, ou anemia aplástica sem febre ou sinais hemorrágicos

Plaquetometria < 20.000 em pacientes pós-QT, ou com leucemia, ou anemia aplástica com febre ou sinais hemorrágicos

Indicação de HemocomponentesPlasma Fresco Congelado

Indicações Restritas à reposição de fatores da coagulação

Presença de sangramento associado à coagulopatia Procedimento invasivo

INR > 1,5 TAP < 50% TTPA > 55seg

Principais condições associadas Intoxicação por cumarínicos Insuficiência hepática Coagulopatias hereditárias (exceto hemofilia A) CIVD – coagulação intravascular disseminada PTT – púrpura trombocitopênica trombótica

Obrigado

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