REANIMAÇÃO NA GESTANTE

I Workshop de Reanimação do Hospital Ophir Loyola

17/01/2009

INTRODUÇÃO

Incidência de PCR na gestante 7,5:100.000 nascidos vivos

Emergência cardiovascular Binômio mãe e feto

Fonte: Maternal deaths in an urban perinatal network, 1992-1998.

Panting-Kemp A - Am J Obstet Gynecol - 01-Nov-2000; 183(5): 1207-12

CONDUTAS GERAIS

Manobras de reanimação iguais às da mulher não grávida

Conduta observando o binômio mãe-feto de acordo com a idade gestacional

CESARIANA PERIMORTEM X CESARIANA POSTMORTEM

Sobre-vida FETAL• Cesariana postmortem (10%)• Cesariana perimortem (60%)

Cesariana de emergência melhora o prognóstico materno

O prognóstico materno determina o prognóstico fetal

Fonte: Maternal deaths in an urban perinatal network, 1992-1998.

Panting-Kemp A - Am J Obstet Gynecol - 01-Nov-2000; 183(5): 1207-12

ALTERAÇÕES ANÁTOMO-FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO

1. Sistema Cardio-Vascular

Estado Hiperdinâmico:• Débito cardíaco• Resistência vascular

Pequenas alterações no fluxo ou na resistência são pouco toleradas

COMPRESSÃO DO ÚTERO SOBRE OS VASOS PÉLVICOS

“Na posição supina, devido à compressão daveia cava e grandes veias pélvicas pelo útero, pode existir seqüestro de até 30% do volume sanguíneo circulante.”

Retorno venoso / D.C. / P.A.

Compressão aorta / redução fluxo útero-placentário

“Na posição supina, devido a compressão daveia cava e grandes veias pélvicas pelo útero, pode existir seqüestro de até 30% do volume sanguíneo circulante.”

ALTERAÇÕES ANÁTOMO-FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO

2. Sistema RespiratórioVolume corrente Volume minuto Freqüência respiratória

(*) Necessidades metabólicas aumentadasVAS = Edema / ingurgitamento

Deslocamento cefálico/diafragmaVolume residualVolume reserva expiratório / capacidade residual funcional

=HIPOXEMIA

ALTERAÇÕES ANÁTOMO-FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO

3. Sistema gastro-intestinal Esvaziamento gástrico (progesterona,

desvio do eixo gástrico, pH < 2,5)

Disfunção do esfíncter esofágico inferior e cárdia

“Estomago cheio + regurgitação + broncoaspiração”

ALTERAÇÕES ANÁTOMO-FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO

4. Sistema Hipofisário metabolismo + consumo O2 (20%) atividade colinesterase plasmática (33%)

5. Sistema Renal filtração glomerular fluxo plasmático renal creatinina e uréia sérica

ALTERAÇÕES ANÁTOMO-FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO

6. Sistema Hematológico volume sanguíneo total Hematócrito fatores coagulação (VII,VIII,X e I) Hipercoagulabilidade / fenômenos

tromboembólicos

7. Sistema Nervoso Ligeira sedação devido aos níveis elevados

de progesterona com diminuição da C.A.M.

CAUSAS DE PARADA CARDÍACA

1. Doença hipertensiva2. Embolia de líquido amniótico3. Embolia pulmonar4. Relacionado a anestesia (6ª causa)5. Asfixia por aspiração pulmonar6. Doença cardíaca7. Dissecção aórtica8. Hemorragia subaracnoídea

Fonte: Maternal deaths in an urban perinatal network, 1992-1998.

Panting-Kemp A - Am J Obstet Gynecol - 01-Nov-2000; 183(5): 1207-12 Fonte: Postmortem and perimortem caesarean section: what are the the indications? Whitten M - J R Soc Med - 01-Jan-

2000; 93(1): 6-9

DETERMINANTES DAS CAUSAS

1. Saúde pública deficiente

2. Cuidados inadequados durante a gestação

A cada minuto de cada dia uma mulher morre por complicações relacionadas à gestação. No mundo ocorrem cerca de 600.000 mortes por ano. (OMS)

The World Health Organization with The World Bank:

Maternal Health Around the World. 1997.

MORTALIDADE MATERNA NOS EUA (1987-1990)

FATORES DE RISCO MATERNO RELACIONADO À ANESTESIA

1. Obesidade2. Cesárea de emergência3. Hipertensão4. Falha de intubação traqueal5. Aspiração de conteúdo gástrico6. Troca de fármacos7. Uso inadequado do equipamento anestésico

MORTALIDADE MATERNA POR TIPO DE ANESTESIA

52% complicações da anestesia geral

25% complicações de bloqueios

70% - anestesia peridural

30% - raquianestesia

3% sedação

Hawkins et al. Anesthesiology 1997; 86:277-84

“Mortes em anestesia geral são 16.7 vezes mais prevalentes do que

na anestesia de condução” Hawkins et al. Anesthesiology 1997;

86:277-84

MORTALIDADE NA ANESTESIA

1. Falha de intubação é de 1:300 – oito vezes maior do que na população geral

2. Aspiração brônquica

PROFILAXIA DE COMPLICAÇÕES MATERNAS

Avaliação criteriosa das vias aéreas Mallampati, distância mento-tireoídea, mobilidadeatlanto-occipital, etc.

Evitar a anestesia geral na emergência Instalação precoce do cateter peridural em possíveis intubações difíceis

Morgan B. et al. British J. of Obstetrics and Gynaecology 1990; 97:420-24

DESVIO DO ÚTERO: EVITANDO A CATÁSTROFE

Objetivo• Manutenção do débito cardíaco, aumento do retorno venoso, melhor perfusão fetal

Posição• No trauma: DLE (sem lesão de coluna)• Em anestesia: cunha de Crawford, inclinação da mesa

Diminuição de 35% da volemia sem taquicardia, hipotensão ou outros sinais

DESCOMPRESSÃO AORTO-CAVA E REANIMAÇÃO

REES & WILLIS (1987): “Força de compressão em função do ângulo de inclinação lateral da mesa”

Posição supina (0º): 67% força compressão M.C.E.

Posição lateral (90º): 36% força M.C.E.

Posição inclinada (30º): força compressão é 55% do peso corporal do reanimador além de promover desvio do útero

INTUBAÇÃO TRAQUEAL

Hipoxemia precoce Possibilidade de intubação difícil

• Vias aéreas edemaciadas• Mamas grandes

Diminuição da CRF (VR, VRE) Estômago cheio Metabolismo aumentado

• Intubação acordada• Seqüência rápida + manobra de Sellick

CONDUTAS GERAIS

Manobras de ranimação iguais às da mulher não grávida

Observar o binômio mãe – feto de acordo com a idade gestacional

CONDUTAS ESPECÍFICAS

Desvio lateral do útero para a esquerda (compressão aorto-cava)

Intubação traqueal precoce

Oxigênio a 100%

Reposição volêmica vigorosaExceção nas cardiomiopatias e doença valvar

CONDUTAS AVANÇADAS

Diagnóstico da PCR Desfibrilação: 360 J monofásico / 200 J

bifásico Drogas:

• Adrenalina – 1 mg a cada 3-5 min• Atropina – 0,5 mg• Bicarbonato de sódio - ?

Venóclise em membro superior

CONDUTAS NA IDADE GESTACIONAL

Roubo de fluxo de massagem pela placenta• Início da gestação – placenta pequena – pequeno roubo

Retirada do concepto melhora prognóstico materno

No termo – parto imediato

Massagem cardíaca combinada se cesareana

DROGAS X GESTAÇÃO

ADRENALINA:Vasoconstrição vasos útero-placentáriosHipóxia fetal

LIDOCAÍNA: (Doses elevadas)• Agitação materna• Acidose FETAL• Depressão neurológica FETAL• Depressão cardiológica FETAL

DROGAS X GESTAÇÃO

AMIODARONA Alteração da atividade uterina Alteração do fluxo placentário Arritmia fetal Toxicidade fetal - SNC

NITROPRUSSIATO DE SÓDIO Fluxo sanguíneo placentário Intoxicação fetal pelo cianureto

DROGAS X GESTAÇÃO GLICOSE

Hipoglicemia profunada

BETABLOQUEADOR Bradicardia fetal

VERAPAMIL Atonia uterina grave

TÉCNICAS DE MASSAGEM CARDÍACA