RECONSTRUÇÃO DO TRATO... Balzan et al. RELATOS DE CASOS

Revista AMRIGS, Porto Alegre, 44 (3,4): 181-184, jul.-dez. 2000 181

Reconstrução do trato digestivo apósgastrectomia total pela técnica de

esôfago-duodeno-anastomose

Recontruction of the digestivetract after total gastrectomy by

oesophago-duodenal-anastomosis

SINOPSE

A esofagoduodenoanastomose (EDA), como técnica de reconstrução do trânsito di-gestivo após a realização de gastrectomia total, foi realizada inicialmente por Brigham,em 1898. Atualmente, encontra-se em desuso devido ao surgimento de novas técnicasque eliminam as principais desvantagens da EDA. Entretanto, em situações especiais,representa uma opção técnica de grande utilidade, especialmente por consistir em umprocedimento de rápida realização.

São relatados quatro casos de gastrectomia total realizadas por neoplasia gástrica, emque se optou pela reconstrução do trânsito através de EDA, e realizada revisão da litera-tura pertinente.

Os autores sugerem que o uso da EDA deva ser considerado após gastrectomias palia-tivas realizadas por neoplasias gástricas avançadas em pacientes apresentando condiçõesclínicas desfavoráveis.

UNITERMOS: Anastomose Esôfagoduodenal, Gastrectomia Total, Reconstrução do TratoAlimentar, Adenocarcinoma Gástrico.

ABSTRACT

Oesophago-duodenal anastomosis (ODA) is a technique of reconstruction for the di-gestive tract after the realization of total gastrectomy. It was described initially by Bri-gham in 1898. Now it is in disuse due to the development of new techniques that elimina-te the main disadvantages of ODA. However in special situations it represents a technicaloption of great usefulness, especially for consisting in a procedure of fast realization.

We report four cases of total gastrectomy realizated for gastric advanced neoplasm inthat we opted for the reconstruction of the digestive tract through ODA. Brief revision ofthe literature is accomplished.

The authors suggest that the use of ODA nowadays should be considered after palli-ative gastrectomy realizated by gastric advanced neoplasms in patients presenting unfa-vorable clinical conditions.

KEY WORDS: Oesophagoduodenal Anastomosis, Total Gastrectomy, Alimentary TractReconstrution, Gastric Adenocarcinoma.

RELATOS DE CASOS

SILVIO M. P. BALZAN – Mestrando doCurso de Cirurgia da FFFCMPA.CHARLES E. RIEDNER – Médico Residen-te de Cirurgia Geral da FFFCMPA.FERNANDO A. B. PITREZ – ProfessorAdjunto do Departamento de Cirurgia daFFFCMPA/ISCMPA.CARLOS CLEBER A. NUNES – ProfessorAdjunto do Departamento de Cirurgia daFFFCMPA/ISCMPA.

Trabalho realizado no Departamento de Cirur-gia da Fundação Faculdade Federal de CiênciasMédicas de Porto Alegre (FFFCMPA) e Ir-mandade Santa Casa de Misericórdia de Por-to Alegre (ISCMPA).

Endereço para correspondência:Dr Silvio M. P. BalzanTravessa Borneo, 95/303Porto Alegre – RS – 91050-150Fone (51)3225-9061 – (51)3344-7914

balzan@portoweb.com.br

I NTRODUÇÃO

A esofagoduodenoanastomose(EDA) é uma técnica de reconstruçãodo trânsito alimentar após gastrectomiatotal por câncer avançado, tendo sidorealizada pela primeira vez por Bri-gham, em 1898 (1). Sua utilização temsido de exceção, devido à grande va-riedade de outras técnicas atualmente

disponíveis (2). Entretanto, ainda hoje,há controvérsias quanto à reconstruçãoideal após gastrectomia total (3). Nes-te aspecto, ressaltamos a possibilidadedo emprego desta técnica em casos se-lecionados, tendo em vista sua execu-ção ser mais rápida e fácil em compa-ração às outras alternativas, apesar desuas potenciais complicações pós-ope-ratórias.

Tratando-se de uma técnica poten-cialmente utilizável, porém com escas-sa literatura disponível, torna-se opor-tuno o relato dos presentes casos.

São apresentados quatro casos degastrectomia total por câncer com re-construção do trânsito por EDA e rea-lizada uma breve discussão sobre a téc-nica, a fim de ressaltar sua viabilidade.

R ELATO DOS CASOS

Caso 1: V.A.M.B., 57 anos, mascu-lino, branco, vigilante. Há dois anoscom dor epigástrica de leve intensida-de, sem irradiação, acompanhada desensação de plenitude gástrica progres-siva, coloração escura das fezes e ema-grecimento. O exame físico era normal.À endoscopia digestiva alta, detectou-se grande ulceração que, biopsiada, re-velou-se um adenocarcinoma. À eco-grafia, evidenciou-se espessamento dasparedes do corpo gástrico. Classifica-ção pelos critérios da American Socie-ty of Anestesiology (ASA) foi classe 3.Foi então submetido à cirurgia, detec-tando-se extensa neoplasia de corpo eantro gástrico, envolvendo toda exten-são da pequena curvatura e com inva-

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são de tecidos adjacentes. Realizou-segastrectomia total com reconstrução dotrânsito por EDA (Figura 1). No pós-operatório, apresentou síndrome dedumping, tratada satisfatoriamenteatravés de medidas clínicas.

Caso 2: M.E., 66 anos, feminina,branca, casada, do lar. Há dois anosiniciou com dor em hipocôndrio direi-to e epigástrio de forte intensidade, emqueimação, acompanhada de pirose,

regurgitação, vômitos e perda de peso(aproximadamente 9 kg em dois me-ses). Ao exame físico, apresentava-seemagrecida em regular estado geral.Apresentava dor à palpação profundaem epigástrio. À endoscopia, observou-se ulceração ao nível da incisura angu-lar, cuja biópsia revelou adenocarcino-ma. Classificada como ASA classe 3.À cirurgia, detectou-se a lesão gástricae carcinomatose peritoneal. Foi então

submetida à gastrectomia total segui-da de EDA. Apresentou seguimentopós-operatório sem intercorrências, re-cebendo alta no 15o dia pós-operató-rio. Um ano e seis meses após a cirur-gia apresentou quadro de esofagite.Nova endoscopia revelou erosões lon-gitudinais na metade inferior do esôfa-go e grande quantidade de bile na luzdo órgão. Houve controle completo dossintomas com uso continuado de blo-queador H2.

Caso 3: A.B.S., 62 anos, masculi-no, branco, aposentado. Há três mesescom dor em queimação no hipocôndriodireito, sensação de plenitude gástrica,vômitos, anorexia e perda de 10 kg depeso. Ao exame físico, apresentava dorà palpação profunda do epigástrio epresença de massa endurecida nessaregião. À endoscopia, observou-se le-são ulcerada de antro e corpo gástrico,cuja biópsia revelou adenocarcinomagástrico pouco diferenciado. Classifi-cada como ASA classe 3. À cirurgia,detectou-se lesão volumosa de corpo eantro e múltiplas metástases ganglio-nares. Foi então realizada gastrectomiatotal com EDA. Radiograma de esôfa-go-estômago-duodeno (REED) de con-trole, realizado dois meses após, de-monstrou livre passagem do contrastepela anastomose. No 7o mês de pós-ope-ratório, apresentou recidiva da neoplasiana extremidade distal do esôfago, reali-zando-se então ressecção e anastomoseesôfagojejunal em Y-de-Roux.

Caso 4: A.B., 63 anos, masculino,branco, agricultor. Há dois meses apre-sentava vômitos pós-prandiais e ema-grecimento importante. Ao exameapresentava-se emagrecido. À endos-copia, evidenciou-se lesão ulcerada debordos irregulares com pregas grossei-ras, localizada na área antral, extenden-do-se para pequena curvatura. À eco-grafia abdominal, o estômago apresen-tava espessamento das paredes na re-gião do antro por provável infiltração.Classificado como ASA classe 3. Foientão submetido à cirurgia, detectan-do-se extensa neoplasia com invasãode tecidos perigástricos. Foi submeti-do à gastrectomia total e à esplenecto-mia associada, seguida de reconstruçãodo trânsito por EDA.

Figura 1 – Técnica deesofagoduodenoa-nastomose. Após arealização de gastrec-tomia total(A) é reali-zada a mobilização doduodeno (setas) econfecção de anasto-mose terminoterminal(B) do esôfago (e)com o duodeno (d).

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D ISCUSSÃO

A neoplasia gástrica avançada selaum prognóstico sombrio à seus porta-dores, desencorajando procedimentosaltamente agressivos e reservando aomédico unicamente tratamentos de or-dem paliativa. Muito tem-se estudadocom o intuito de esclarecer qual dentreas muitas opções de paliação oferecemaior benefício a pacientes acometidospor esta patologia tão agressiva. Con-sidera-se que a ressecção da neoplasia,sempre que as condições gerais permi-tirem, resulta em melhores resultados.Associado a avanços em anestesiolo-gia e técnicas cirúrgicas tem-se notadoum incremento na porcentagem de neo-plasias gástricas que são ressecadas. Adespeito de tais avanços, procedimen-tos cirúrgicos de grande porte, em pa-cientes debilitados, muitas vezes ido-sos e com outras patologias associadas,portam grande risco operatório, exigin-do um procedimento o menos agressi-vo possível, seguro e que exija tempocirúrgico pequeno. Torna-se então aEDA uma técnica atraente para casosselecionados.

A EDA consiste em uma técnica dereconstrução do trânsito digestivo apósrealização de gastrectomias totais, pou-co usada atualmente por ser factívelapenas em casos selecionados e pelodesenvolvimento de diversas outrastécnicas de reconstrução digestiva. Oprocedimento consiste na aproximaçãodireta entre a primeira porção do duo-deno e o esôfago terminal, após a res-secção total do estômago. É necessáriaa realização de manobra de Kocherextensa e a anastomose é confecciona-da de maneira terminoterminal em umou dois planos de sutura (Figura 1).

Trata-se, pois, de uma técnica fácilde ser executada, necessitando de umaúnica anastomose e de reduzido tempocirúrgico (2, 5), o que constitui umavantagem quando tratamos de pacien-tes em estado geral debilitado.

Algumas desvantagens têm sido ci-tadas em relação às técnicas mais re-centes, como a ocorrência de síndro-me de “dumping”, maior ocorrência dedeiscências e predisposição ao refluxoesofágico biliar.

A EDA é uma técnica dita sem re-servatório, tal como a esofagojejunos-tomia e a derivação em Y de Roux,podendo ter como conseqüência a rá-pida passagem dos alimentos para ointestino, como visto por Walter et al.(6), o que favorece o desenvolvimentoda síndrome de “dumping”, como apre-sentada no caso 1. Entretanto, esta tam-bém está presente, embora em menorfreqüência, quando opta-se por outrastécnicas de reconstrução.

A ocorrência de deiscências tambémé relatada com a utilização de outras téc-nicas de reconstrução e deve-se essen-cialmente à tensão na linha de sutura.Constitui 33% das mortes pós-gastrec-tomias (8) e colaborou para o abando-no da EDA (2) por ter sido sugerido queesta técnica propiciaria maior probali-dade de deiscência (8), porém nenhumestudo controlado a este respeito é men-cionado na literatura. Nos casos aquirelatados não houve deiscências anas-tomóticas. Entretanto, é importante sa-lientar que a incapacidade de aproxi-mação absolutamente sem tensão entreo duodeno e esôfago, através da mano-bra de Kocher, constitui a principal cau-sa de infactibilidade da EDA, devendoser contra-indicada se este objetivo nãofor alcançado. Associando-se à neces-sidade de limites cirúrgicos livres deneoplasia, Liu (5) procura delimitarcomo um dos critérios para EDA tumo-res que não envolvam os extremos duo-denal ou esofágico do estômago e quetenham a distância entre tais extremosmedindo no máximo o equivalente a 1,5vezes a largura de um corpo vertebral.

A principal desvantagem desta téc-nica, contudo, é sua predisposição aorefluxo bileopancreático alcalino dointestino para o esôfago, o que restrin-ge, de certa forma, sua utilização so-mente a pacientes com pequena espe-rança de vida. Técnicas como o Y deRoux eliminam este incoveniente, po-rém têm a desvantagem de excluíremo duodeno do trânsito alimentar (9). AEDA mostrou-se uma técnica mais fi-silógica comparada à reconstrução emY-de-Roux, baseando-se em dosagensde glicemia, insulinemia e peptídeo ini-bidor gástrico sérico, estudo realizadopor por Schattenmann et al (10). A in-

terposição de alças de jejuno é umaopção técnica que evita o refluxo bi-lio-pancreático ao esôfago e mantêm oduodeno no trânsito alimentar, porémapresenta como desvantagem a neces-sidade de três anastomoses e conse-qüente maior risco de deiscência. To-davia, referente a isto, Moreno-Gonza-lez et al (9) referem que a preservaçãodo mesentério na interposição jejunal,poupando a vascularização e a inerva-ção para o segmento jejunal transpos-to entre esôfago e duodeno, minimizao risco de deiscência, equiparando-oem relação à reconstrução em Y deRoux, não tendo em sua série de 20 in-terposições jejunais nenhuma fístula oudesenvolvimento de esofagite.

Pelo exposto, concluímos que aEDA constitui uma técnica atraente dereconstrução do trânsito digestivo apósgastrectomias totais em pacientes se-lecionados. A principal indicação as-senta-se em pacientes em condiçõesclínicas desfavoráveis em que o riscode um tempo operatório prolongado émuito importante, sobretudo em pa-cientes com expectativa de sobrevidacurta (neoplasias avançadas e/ou ido-sos). Adicionalmente, sobressaltamosque é um critério indispensável para arealização da técnica a possibilidade deuma aproximação entre o esôfago e oduodeno sem qualquer tensão, haven-do risco, em caso contrário, de deiscên-cia da anastomose. Este objetivo deveser alcançado respeitando-se, contudo,margens cirúrgicas adequadas.

O desenvolvimento de esofagite derefluxo alcalino é uma seqüela ineren-te à técnica e em geral é bem controla-da com o uso de medicamentos. O de-senvolvimento de neoplasia de esôfa-go é aumentado, porém a sobrevida dospacientes selecionados para realizaçãode EDA é insuficiente para permitir aprogressão até o surgimento de proces-so neoplásico.

Pelas possíveis complicações supra-citadas, não deve ser considerada comode primeira escolha. Infelizmente, a li-teratura pertinente é escassa, dificultan-do uma avaliação mais aprofundada. Odesenvolvimento tecnológico tem di-minuindo as complicações anestésicase o tempo operatório foi reduzido, es-

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pecialmente pelo uso de suturas mecâ-nicas. Assim, o uso de reconstruçõescomo o Y de Roux ou a interposiçãojejunal permanecem excelentes opçõestécnicas após gastrectomias totais.Contudo, em casos bem selecionados,pode-se considerar oportuna, prudentee bem indicada a opção pela EDA.

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