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Fortalecimento da ateno primria sade:estratgia para potencializar a coordenaodos cuidadosPatty Fidelis de Almeida,1 Mrcia Cristina Rodrigues Fausto2e Lgia Giovanella3

Objetivo. Descrever e analisar aes empreendidas em quatro centros urbanos para fortale-cer a estratgia sade da famlia (ESF) no Brasil.Mtodos. Foram realizados estudos de caso em Aracaju, Belo Horizonte, Florianpolis e Vi-tria com base em entrevistas semiestruturadas com gestores. Alm disso, foi realizado um es-tudo transversal com questionrios aplicados a amostras de profissionais e usurios da ESF.Resultados. Em todos os municpios foram identificadas aes para fortalecer os servios deateno primria sade, com destaque para: aumento da oferta de ateno primria sadecom diminuio das barreiras de acesso, estruturao dos servios de ateno primria sadecomo porta de entrada do sistema, ampliao da resolutividade (apoio diagnstico e terapu-tico, promoo da interlocuo entre equipamentos da rede de servios para organizar o pro-cesso de trabalho, capacitao, superviso) e articulao entre aes de vigilncia e assistncia.Concluses. Os municpios investigados apresentam experincias consolidadas de reorga-nizao do modelo assistencial com base em uma ateno primria sade fortalecida, com po-tencial para tornar-se coordenadora dos cuidados. Todavia, para efetivar a funo de porta deentrada e servio de uso regular so necessrias aes para equalizar o atendimento das de-mandas programada e espontnea, sendo que a ltima representa o maior desafio organizaodo processo de trabalho das equipes. A conquista de apoio e legitimidade para a ESF um temapendente. Iniciativas para divulgar a ESF so necessrias entre a populao, profissionais detodos os nveis e organizaes da sociedade civil.

Ateno primria sade; programa sade da famlia; organizao e administrao;Brasil.

RESUMO

O relatrio da Organizao Mundial daSade (OMS) publicado em 2008 (1) des-tacou que as experincias desenvolvidas

desde Alma-Ata modificaram a perspec-tiva dos movimentos em prol da atenoprimria sade (APS). Conforme esserelatrio, a coordenao de uma respostaintegral s demandas de sade, viabili-zada por meio de uma rede de servios, um atributo essencial da APS. O papeldos prestadores de ateno primriacomo coordenadora do acesso aos de-mais nveis envolve responsabilizaopela sade da populao, outorga dasnecessrias autoridades administrativas

e financeiras e reconhecimento quanto essencialidade das funes exercidaspelas equipes de ateno primria (1).

No setor sade, a coordenao doscuidados pode ser definida como a arti-culao entre os diversos servios eaes, de forma que, independentementedo local onde sejam prestados, esses ser-vios estejam sincronizados e voltadosao alcance de um objetivo comum (24).A coordenao se sustenta na existnciade uma rede integrada de prestadores de

Palavras-chave

Investigacin original / Original research

Almeida PF, Fausto MCR, Giovanella L. Fortalecimento da ateno primria sade: estratgia parapotencializar a coordenao dos cuidados. Rev Panam Salud Publica. 2011:29(2):8495.

Como citar

1 Universidade Federal do Recncavo da Bahia(UFRB), Centro de Cincias da Sade (CCS), SantoAntnio de Jesus, BA, Brasil. Correspondncia:patty@ensp.fiocruz.br

2 Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Escola Na-cional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP),Vice-Direo da Escola de Governo em Sade, Riode Janeiro, RJ, Brasil.

3 FIOCRUZ, ENSP, Ncleo de Estudos Poltico-Sociais em Sade, Departamento de Administraoe Planejamento em Sade, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

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servios de sade, de modo que distintasintervenes sejam percebidas e vividaspelo usurio de forma contnua, ade-quada s suas necessidades de atenoem sade e compatvel com suas expec-tativas pessoais (3, 5, 6). Segundo Hag-gerty et al. (7), apesar da importncia dotema, predomina uma utilizao indis-criminada e uma certa confuso tericaacerca dos termos continuidade assisten-cial, coordenao e integrao de ser-vios, bem como das diversas formas demensur-las. De todo modo, a literaturadescreve uma associao positiva entrecoordenao e continuidade dos cuida-dos, alta qualidade e aumento da eficin-cia da ateno em sade (8).

As medidas que buscam aumentar oprotagonismo da APS e promover a coor-denao dos cuidados so um tema recor-rente e prioritrio na agenda do setorsade europeu (9, 10). Segundo Rico et al.(11), as reformas empreendidas desde osanos de 1990 nesses pases, voltadas aofortalecimento da ateno primria, obje-tivaram aumentar o poder do primeironvel de ateno como coordenador deoutros nveis por meio de mecanismos demercado ou do monoplio do papel deporta de entrada e de acesso ateno es-pecializada com base em mecanismos decoordenao hierrquica. Outras medi-das em prol da coordenao do sistemapela APS estenderam os servios nessenvel de ateno para incluir atividadesde preveno e promoo, cuidados co-munitrios e execuo de procedimentosantes realizados na ateno hospitalar(pequenas cirurgias, diagnstico, atendi-mentos de urgncia, cuidados paliativose acompanhamento ps-alta hospitalar),com introduo de equipes multiprofis-sionais. Inserem-se nesse conjunto asaes que buscam promover a integraoentre APS, sade pblica e servios deateno comunitria (8, 10, 11).

Entre os fatores que tm impacto sobrea coordenao, destacam-se o incre-mento do papel de filtro (gatekeeping) dosmdicos generalistas, relacionado gesto e responsabilizao pelo ca-minho teraputico do usurio. Almdesse fator, vale citar ainda o aumentoda capacidade de resoluo da APS pormeio da destinao de recursos e da am-pliao da cesta de servios, seja pelo au-mento do acesso a meios diagnsticos eteraputicos, seja pela educao conti-nuada; e o maior prestgio e reconheci-mento profissional (12). De acordo comFeo et al. (13), uma ateno primria

forte se caracteriza por um primeironvel assistencial com capacidade de re-solver a maior parte dos problemas desade, em tempo oportuno, com acessi-bilidade e garantia da continuidade.

No contexto latino-americano, no qualhistoricamente concorreram diferentesvises de APS primeiro nvel deateno, ateno primria seletiva comcesta restrita de aes, estratgia para or-ganizar o sistema de sade ou para im-pactar nos determinantes sociais , umrecente consenso entre especialistas paraa construo de um marco analtico deavaliao, com base em uma estratgiacanadense, reconhece a coordenaocomo um dos objetivos da APS (14). Jun-tamente com a capacidade de influirsobre os determinantes sociais em sademediante trabalho intersetorial, a coorde-nao dos cuidados entre os distintos n-veis assistenciais foi considerada, emuma concepo abrangente, um compo-nente essencial. Entende-se que a funoda APS facilitar a integrao entre insti-tuies, profissionais e trabalhadores dos servios de sade para evitar a frag-mentao e alcanar ateno integral eintegrada. Entretanto, a coordenao,juntamente com o planejamento dos ser-vios, foram os atributos que alcana-ram baixo nvel de consenso em termosda clareza e significado do conceito (14).

No Brasil, a importncia do tema dacoordenao ganhou nfase pari passu expanso da estratgia sade da famlia(ESF), que, ao final dos anos 1990, foi as-sumida pelo governo brasileiro comoproposta para reorganizao do sistemade sade na perspectiva da implemen-tao de uma APS abrangente. Tal im-portncia tambm se refletiu no focomais recente das pesquisas de avaliaoda APS induzidas pelo gestor federal. Osprimeiros estudos desenvolvidos entreos anos de 2000 a 2002 privilegiaram oprocesso de implantao da ESF com vis-tas a detectar fragilidades, potencialida-des e condies de contexto que favore-ciam ou dificultavam sua expanso (15).A partir do ano de 2004, atributos comoporta de entrada, coordenao e longitu-dinalidade tornaram-se tema de estudosavaliativos (1620) e alvo de polticas es-pecficas como, por exemplo, a criaodos Ncleos de Apoio Sade da Fam-lia (NASF) cujo principal objetivo forta-lecer, ampliar a resolutividade e otimizara integrao desses servios rede (21).

O presente artigo descreve e analisaaes empreendidas em quatro centros

urbanos brasileiros para fortalecer a ESFpor meio de seis dimenses: posio ocu-pada pela ESF no sistema de sade;acesso unidade de sade da famlia(USF); capacidade de resoluo da ESF;reconhecimento profissional e social dasequipes de sade da famlia; descentrali-zao das aes de sade coletiva para aateno primria; e reflexos da ESF nautilizao dos servios por parte dosusurios.

MATERIAIS E MTODOS

Este artigo apresenta parte dos resul-tados da pesquisa Estudos de caso sobrea implementao da estratgia sade dafamlia em grandes centros urbanos(2225), realizada no ano de 2008 com fi-nanciamento do Departamento de Aten-o Bsica do Ministrio da Sade. Osmunicpios para os estudos de casoforam selecionados de forma intencio-nal, de modo a escolher experinciasconsolidadas de implantao da ESF:Aracaju (Estado de Sergipe), Belo Hori-zonte (Estado de Minas Gerais), Floria-npolis (Estado de Santa Catarina) e Vi-tria (Estado do Esprito Santo).

Neste artigo foram analisadas especifi-camente as aes empreendidas pelosmunicpios com o objetivo de fortalecer aAPS, identificadas com base em entrevis-tas semiestruturadas com gestores e emum estudo transversal com aplicao dequestionrios a amostras de profissio-nais e usurios da ESF. O eixo de anlisefoi operacionalizado por meio de di-menses, variveis e indicadores defini-dos com base em estudos de avaliaoda ESF (1619) (tabela 1). No Brasil, osprincpios gerais e fundamentos da APSe as especificidades da ESF consolidadosna Poltica Nacional de Ateno Bsica(26) refletem uma concepo de atenoprimria que incorpora os atributos defi-nidos por Starfield (27) para caracterizara robustez da APS.

Aps definio das dimenses do eixode anlise, realizou-se o trabalho decampo, ou seja, entrevistas semiestrutu-radas com secretrios de sade e gesto-res da secretaria municipal de sade,descritas a seguir, e aplicao de questio-nrio a profissionais de ESF e famliasatendidas.

As estratgias para fortalecimento daAPS empreendidas pela gesto munici-pal de sade foram descritas com basena anlise de 61 entrevistas semiestrutu-radas com quatro secretrios municipais

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Posio ocupada pela APSa no sistema de sadeOrganizao da porta de entrada pela APS Existncia de porta de entrada pela APS; estratgias para organizao da porta de entrada pela APS;

% de mdicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que o papel de porta de entrada e decoordenao da ESFb est especificado na poltica local de sade; % de mdicos/enfermeiros queconcordam muito/concordam que a populao procura primeiro a USFc quando necessita deatendimento de sade

Acesso unidade de sade da famliaConhecimento da USF % famlias que conhecem a ESF (demanda espontnea + estimulada); % famlias que conhecem o

local de funcionamento da ESFAcessibilidade USF Facilidade de acesso ao local de funcionamento da ESF; % famlias que relatam chegar a p at o local

de funcionamento da ESF; % mdicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que a ESF ampliou o acesso de novas parcelas da populao aos servios de sade; % de mdicos/enfermeirosque concordam muito/concordam que a USF acessvel a toda a populao cadastrada; avaliao dasfamlias quanto a conseguir consulta sem marcao prvia; avaliao das famlias quanto a conseguirmarcar consulta mdica; % de mdicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que a USFcumpre na prtica as funes de pronto-atendimento

Capacidade de resoluo da ateno primria sadeProvas diagnsticas solicitadas pelo mdico da ESF Provas diagnsticas solicitadas pelo mdico de famliaColeta de exames para patologia clnica na USF Existncia de coleta de exames para patologia clnica na prpria USFDistribuio de medicamentos % de mdicos/enfermeiros que avaliam como muito satisfatria/satisfatria a distribuio regular de

medicamentos a grupos prioritrios; acesso a medicamentos em atendimento realizado pela ESFsegundo famlias cadastradas

Realizao de capacitao Existncia de estratgias de capacitao continuada promovida pela SMSd; % de mdicos/enfermeirosque realizaram atividades de capacitao continuada nos ltimos 30 dias

Superviso das ESF Existncia de profissionais de apoio s equipes de sade da famlia; % de mdicos/enfermeiros querelatam a existncia de superviso da equipe de sade da famlia; atividades desenvolvidas durante asuperviso segundo mdicos/enfermeiros

Atendimento aos grupos prioritrios % de mdicos/enfermeiros que avaliam como muito satisfatrio/satisfatrio o acompanhamento dosgrupos prioritrios

Avaliao geral da capacidade de resoluo da ESF % de mdicos/enfermeiros que avaliam como muito satisfatria/satisfatria a capacidade de intervirpositivamente no enfrentamento dos problemas de sade; % de mdicos/enfermeiros que avaliam comomuito satisfatria/satisfatria a resoluo de 80% ou mais de casos atendidos por sua equipe de sadeda famlia; avaliao da resolutividade do atendimento e necessidade de encaminhamento paraespecialista segundo famlias cadastradas; % de mdicos/enfermeiros que concordam muito/concordamque com a ESF a populao atendida procura menos os servios hospitalares e especializados; avaliaodas famlias quanto a procura por hospitais e especialistas aps implantao da ESF; avaliao dasfamlias quanto a procura por servios de urgncia aps implantao da ESF; avaliao das famliasquanto a melhoria do atendimento aps implantao da ESF; grau de satisfao das famlias com a ESF

Descentralizao das aes e programas de sade pblica/coletiva para as unidades de ateno primria sadeGrau de descentralizao das aes e programas de Existncia de descentralizao e grau de articulao entre os servios de APS e as demais reas da sade pblica/coletiva para as USF sade pblica/vigilncia sade; % de mdicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que a

ESF atua articulada aos programas de sade pblica/coletiva

Reconhecimento profissional e social

Reconhecimento profissional e social em APS % de mdicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que os profissionais da ESF desfrutam domesmo reconhecimento profissional que os especialistas

Utilizao dos servios de APS pelas famlias cadastradasServio de sade de uso regular Famlias que indicam a USF como servio de procura regular entre as famlias com servios de procura

regular; servios de sade procurados pelas famlias com moradores que adoeceram nos ltimos 30 diasAcompanhamento de grupos prioritrios Servio de sade responsvel pelo acompanhamento dos hipertensos, diabticos, das gestantes e do

crescimento e desenvolvimento infantil segundo famlias cadastradasa APS = Ateno primria sade.b ESF = Estratgia sade da famlia.c USF = Unidade de sade da famlia.d SMS = Secretaria municipal de sade.

TABELA 1. Dimenses, variveis e indicadores para anlise das estratgias de fortalecimento da ateno primria sade, Aracaju, Belo Horizonte,Florianpolis e Vitria, Brasil, 2008

Dimenses/variveis Indicadores

de sade, quatro coordenadores deateno bsica/ESF, 43 gerentes de regu-lao, controle e avaliao e gerentes devigilncia em sade e das unidades desade da famlia, alm de 10 represen-tantes dos conselhos regionais de medi-cina e de enfermagem e da Sociedade deMedicina de Famlia e Comunidade.Foram realizadas 16 entrevistas em Ara-caju, 17 em Belo Horizonte, 14 em Floria-npolis e 14 em Vitria.

As percepes dos profissionais sobreas estratgias empreendidas para fortale-cer a APS foram examinadas com base emquestionrios autoaplicveis respondidospor amostras de profissionais das equipesde sade da famlia. A populao dos es-tudos transversais foi composta por m-dicos e enfermeiros das equipes de sadeda famlia de Aracaju, Belo Horizonte, Vi-tria e Florianpolis existentes em 31 de dezembro de 2007 e pelas famliascadastradas para atendimento por essasequipes. Todas as 79 equipes listadas nocadastro utilizado para seleo em Floria-npolis e todas as 53 equipes de Vitriaforam includas na amostra. Foram sele-cionadas, com equiprobabilidade, 80 das127 equipes de Aracaju e 90 das 469 deBelo Horizonte. Os pesos amostrais foramcalculados pelo inverso das probabilida-des de incluso na amostra. No total,foram entrevistados 224 mdicos e 261enfermeiros (28).

Alm dos profissionais, foram entrevis-tadas 3 311 famlias (800 em Aracaju, 900em Belo Horizonte, 789 em Florianpolise 822 em Vitria) (28). Para pesquisar apercepo das famlias, utilizou-se um in-qurito de base domiciliar com aplicaode questionrios fechados. O informantefamiliar foi o chefe da famlia ou o cn-juge, entrevistado no domiclio. O planode amostragem foi do tipo conglomeradoem trs estgios de seleo: equipe desade da famlia como unidade primriade amostragem, agente comunitrio desade (ACS) como unidade secundria deamostragem e, como unidade elementar,a famlia cadastrada. Cinco famlias sele-cionadas aleatoriamente de cada doisACS das equipes selecionadas foram en-trevistadas. Em Vitria, em funo domenor nmero de equipes de SF existen-tes, foram aplicados questionrios a trsfamlias de cada ACS.

O trabalho de campo foi realizadoentre os meses de maio e setembro de2008. Todos os dados primrios resultan-tes dos estudos transversais foram codi-ficados e computados no CSPRO verso

3.3 (U.S. Census Bureau; http://www.census.gov/ipc/www/cspro) e distri-budos em frequncias simples por mu-nicpio, tipo de informante e dimenso.As entrevistas semiestruturadas foramgravadas, transcritas e analisadas por di-menses. Os dados passaram por anlisevertical considerando-se as dimenses einformantes-chave por municpio e, pos-teriormente, por leitura horizontal, com-parando-se as perspectivas dos diversosatores envolvidos bem como dos quatrocasos analisados. A apresentao dos re-sultados est estruturada com base nasdimenses apresentadas na tabela 1.

O estudo foi aprovado pelo Comit detica em Pesquisa da Escola Nacional deSade Pblica Sergio Arouca (ENSP)/Fundao Oswaldo Cruz e pelo Comitde tica em Pesquisa da Secretaria Mu-nicipal de Sade de Belo Horizonte. EmAracaju, a pesquisa foi autorizada peloSecretrio Municipal de Sade por meiode ofcio. Em Florianpolis e Vitria, re-cebeu parecer favorvel da Comisso deAcompanhamento de Projetos de Pes-quisa em Sade das secretarias munici-pais de sade.

RESULTADOS

Posio ocupada pela APS no sistemade sade

Nos municpios estudados, um con-junto de aes assistenciais e gerenciaistem sido desenvolvido para ampliar oacesso e a oferta de servios e fortalecer aAPS na funo de porta de entrada pre-ferencial do sistema municipal de sade.Segundo gerentes e gestores, a principalestratgia para organizao da porta deentrada nas USF o acolhimento, quebusca articular o atendimento de-manda espontnea e s aes programa-das. Em cada municpio, essa prticaapresenta peculiaridades, considerandoo grau de envolvimento, organizao erecursos disponveis s equipes.

Aracaju e Belo Horizonte possuem tra-dio na prtica do acolhimento comoestratgia de organizao da porta de en-trada nas unidades bsicas de sade(UBS). Em Belo Horizonte a experincia anterior implantao da ESF. As equi-pes articulam atendimentos demandaespontnea e programada, incluindopronto-atendimento e garantia de re-ferncia especializada.

Em Florianpolis, os gestores conside-raram que a demanda espontnea uma

dificuldade nas USF, principalmenteporque os profissionais tinham a visode que a ESF no deveria contemplaresse tipo de atendimento. Entendiam seresta tarefa de responsabilidade dos ser-vios de urgncia. No entanto, a PortariaMunicipal 283/07 (29), que regulamen-tou a ateno bsica, normatizou o aco-lhimento como estratgia para assistir demanda espontnea e, desde ento, asUSF de Florianpolis tm buscado orga-nizar o processo de trabalho sob essalgica. Contudo, no Municpio aindaexistem restries ao atendimento de de-mandas de pessoas no integrantes degrupos prioritrios (diabticos, hiperten-sos, gestantes e menores de 2 anos).

Em Vitria, a mesma tenso foi perce-bida pelos gestores como um problemaque tem dificultado a organizao daporta de entrada. Segundo alguns entre-vistados, muitos profissionais queremrealizar apenas aes de promoo e pre-veno, em detrimento da assistncia agrupos no prioritrios. Na viso dosgestores, ainda prevalece uma relativadesorganizao no atendimento ime-diato, e as USF utilizam mecanismostradicionais, como, por exemplo, a defi-nio de horrios especficos para res-ponder demanda espontnea.

Algumas outras iniciativas tm sidodesenvolvidas em todos os quatro muni-cpios para fortalecer o papel da ESFcomo porta de entrada, com funo decoordenar a ateno, entre elas o reenca-minhamento dos pacientes atendidosnas unidades de pronto-atendimento USF do territrio de origem e a implan-tao dos conselhos gestores (no caso deVitria, o Conselho Gestor Regional)com o objetivo de superar a informali-dade existente na relao entre as unida-des de sade de determinada regio. Aconstituio de um conselho gestor re-gional no mbito do governo municipal um frum de articulao entre secreta-rias e entre servios de sade, que per-mite a discusso coletiva de todos osproblemas de determinado territrio econtribui para reduzir a fragmentaoda rede de servios pblicos e de ser-vios de sade.

De um modo geral, nos quatro casosh concordncia, por parte da maioriados mdicos e enfermeiros, quanto ex-plicitao nas polticas locais de sadedo papel de porta de entrada e coorde-nao dos cuidados pela ESF, demons-trando haver reconhecimento das inicia-tivas empreendidas pelos gestores da

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sade. Mais de 80% desses profissionaistambm concordam que a populaoprocura primeiro a USF quando precisade atendimento (tabela 2).

Acesso unidade de sade da famlia

Nos quatro municpios, segundo osgestores, a expanso da ESF ampliou o

acesso s aes de sade a partir da con-verso de unidades bsicas tradicionaisem unidades de sade da famlia e pelaconstruo de novos servios, principal-

TABELA 2. Indicadores de fortalecimento da ateno primria sade segundo mdicos e enfermeirosa das equipes de sade da famlia, Aracaju,Belo Horizonte, Florianpolis e Vitria, Brasil, 2008

%Indicador Aracaju Belo Horizonte Florianpolis Vitria

Posio ocupada pela APSb no sistema de sadeMdicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que o papel de porta

de entrada e de coordenao da ESFc est especificado na poltica local de sade 81,3 82,9 73,1 75,1Mdicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que a populao

procura primeiro a USFd quando necessita de atendimento de sade 92,5 89,2 87,2 83,0

Acesso unidade de sade da famliaMdicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que a ESF ampliou o acesso

de novas parcelas da populao aos servios de sade 91,2 96,7 90,8 94,7Mdicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que a

USF acessvel a toda a populao cadastrada 81,0 87,1 74,2 65,9Mdicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que

a USF cumpre na prtica as funes de pronto-atendimento 55,2 67,4 55,6 55,9

Capacidade de resoluo da APSMdicos que relataram poder solicitar exames

Anatomopatologia e citopatologia 58,9 79,2 80,3 77,1Eletrocardiografia 98,2 97,2 95,1 85,7Radiologia simples 98,2 98,6 98,4 100,0Mamografia 91,1 98,6 98,4 100,0Colposcopia 60,7 44,4 72,1 65,7Ultrassonografia obsttrica 94,6 95,8 96,7 97,1Ultrassonografia clnica 96,4 97,2 80,3 91,4Ecocardiografia 62,5 65,3 72,1 8,6Mtodos endoscpicos 82,1 94,4 91,8 5,7Tomografia computadorizada 35,7 4,2 63,9 0,0

Mdicos/enfermeiros que avaliam como muito satisfatria/satisfatria adistribuio regular de medicamentos a grupos prioritrios 56,6 85,0 86,3 90,8

Mdicos/enfermeiros que realizaram atividades de capacitao continuada nos ltimos 30 dias 76,9 44,0 68,8 62,0Mdicos/enfermeiros que relatam a existncia de superviso da equipe de sade da famlia 78,9 43,7 58,8 49,4

Atividades desenvolvidas durante a superviso segundo mdicos/enfermeirosInterconsulta com especialista 9,0 3,4 28,2 9,9Discusso de casos clnicos 7,9 37,3 35,1 19,9Sistematizao das informaes sobre sade da comunidade 32,2 20,4 16,9 35,6Capacitao em servio 15,2 23,0 14,1 38,6Acompanhamento e controle das atividades 41,4 59,3 25,8 68,4Discusso de problemas, dificuldades e demandas 60,8 71,1 39,1 56,5

Mdicos/enfermeiros que avaliam como muito satisfatrio/satisfatrio oacompanhamento dos grupos prioritrios 78,7 83,8 82,7 87,3

Mdicos/enfermeiros que avaliam como muito satisfatria/satisfatria acapacidade de intervir positivamente no enfrentamento dos problemas de sade 78,1 77,0 74,3 89,3

Mdicos/enfermeiros que avaliam como muito satisfatria/satisfatria aresoluo de 80% ou mais de casos atendidos por sua equipe de sade da famlia 81,1 83,7 81,2 81,3

Mdicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que com a ESF,a populao atendida procura menos os servios hospitalares e especializados 76,1 71,6 80,4 69,3

Descentralizao das aes e programas de sade pblica/coletiva para as USFMdicos/enfermeiros que concordam/concordam muito que a ESF

atua articulado aos programas de sade pblica/coletiva 95,5 92,4 94,7 90,1

Reconhecimento profissional e social em APSMdicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que os profissionais da

ESF desfrutam do mesmo reconhecimento profissional que os especialistas 22,0 13,0 29,4 14,6

Fonte: Giovanella et al. (2225).a Aracaju: 56 mdicos e 66 enfermeiros; Belo Horizonte: 72 mdicos e 75 enfermeiros; Florianpolis: 61 mdicos e 70 enfermeiros; Vitria: 35 mdicos e 50 enfermeiros. b APS = Ateno primria sade.c ESF = Estratgia de sade da famlia.d USF = Unidade de sade da famlia.

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mente em reas mais distantes e menosprovidas de recursos sociais. Houve ex-panso das USF em todas as reas dascidades, organizadas por regies desade, no sentido de garantir acessomais oportuno APS. Como mostra a ta-bela 2, foi alta a concordncia por partedos mdicos e enfermeiros quanto am-pliao do acesso de novas parcelas dapopulao aos servios de sade pelaESF, embora percentuais menores te-nham concordado que a USF era acess-vel a toda a populao cadastrada. Doponto de vista das famlias, foram verifi-

cados problemas de acesso. Cerca de15% relataram no conhecer a ESF, che-gando a 30,0% em Florianpolis. Poroutro lado, mais de 90% dos usuriosque afirmaram conhecer a ESF conside-ravam fcil o acesso unidade (tabela 3).

O grau de tolerncia para consultasno agendadas (funo de pronto-aten-dimento) tambm foi avaliado como ele-mento que influencia a acessibilidade sUSF (tabelas 2 e 3). A avaliao das fam-lias quanto a esse indicador corroboradificuldades percebidas pelos profissio-nais (tabela 3).

Outro indicador para avaliar a acessi-bilidade aos servios de APS foi a facili-dade para marcar consulta mdica. Per-centuais bastante diferenciados foramencontrados entre os municpios. Desta-caram-se Vitria, onde a quase totali-dade das famlias considerou no haverdificuldades para marcao de consultamdica, e Aracaju, onde as dificuldadesparecem maiores (tabela 3). De todomodo, nos quatro casos foi verificadamaior facilidade para consultas progra-madas se comparadas quelas prove-nientes da demanda espontnea.

TABELA 3. Indicadores de acesso e capacidade de resoluo da estratgia sade da famlia segundo famlias cadastradas por equipes de sadeda famlia, Aracaju, Belo Horizonte, Florianpolis, Vitria, Brasil, 2008

%Indicador Aracaju Belo Horizonte Florianpolis Vitria

Acesso unidade de sade da famliaFamlias que conhecem a ESFa (resposta espontnea e induzida) No. = 800 No. = 900 No. = 789 No. = 822

84,1 84,4 70,0 82,5Famlias que conhecem o local de funcionamento da ESF No. = 673 No. = 760 No. = 552 No. = 678

69,1 69,3 57,4 79,5Facilidade de acesso ao local da USFb No. = 465 No. = 527 No. = 317 No = 539

95,5 92,0 91,2 92,4Famlias que relatam chegar a p at o local de funcionamento da ESF No = 465 No = 527 No = 317 No. = 539

89,2 85,6 73,2 84,0Avaliao das famlias quanto a conseguir consulta sem marcao prvia No. = 325 No. = 389 No. = 232 No. = 361

Muito bom/bom 40,6 41,9 51,3 58,4Muito ruim/ruim 57,2 57,1 44,4 39,3

Avaliao das famlias quanto a conseguir marcar consulta mdica No. = 390 No. = 475 No. = 266 No. = 441Muito bom/bom 53,6 65,3 60,2 95,0Muito ruim/ruim 45,9 34,7 36,8 4,8

Capacidade de resoluo da APScAcesso a medicamentos em atendimento realizado pela ESF No. = 518 No. = 624 No. = 400 No. = 528

Recebem todos os medicamentos 26,6 36,1 40,5 45,6Recebem apenas alguns medicamentos 65,5 60,9 55,3 50,8No recebem medicamento algum 7,9 3,0 4,2 3,6

Avaliao das famlias quanto a resolutividade da ESF e necessidade de encaminhamento para especialista No. = 605 No. = 711 No. = 469 No. = 614Conseguem resolver o problema de sade neste atendimento 60,4 60,5 56,9 61,6Precisam procurar um especialista 35,9 32,5 39,9 37,5No responderam 3,6 7,0 3,2 1,0

Avaliao das famlias quanto a procura por hospitais e especialistas aps implantao da ESF No. = 605 No. = 711 No. = 469 No. = 614Procuram mais 19,0 9,0 10,0 20,5Procuram menos 44,8 52,3 33,9 52,9Procuram igual 26,2 29,1 32,9 21,0No sabem/responderam 10,3 9,6 23,2 5,6

Avaliao das famlias quanto a procura por servios de urgncia aps implantao da ESF No. = 605 No. = 711 No. = 469 No. = 614Procuram mais 19,8 7,3 10,0 22,5Procuram menos 44,0 48,0 31,8 48,0Procuram igual 26,0 33,8 34,1 23,0No sabe/respondeu 10,4 10,9 24,1 6,5

Avaliao das famlias quanto a melhoria do atendimento aps implantao da ESF No. = 605 No. = 711 No. = 469 No. = 614Melhorou muito 26,6 32,9 22,4 51,3Melhorou um pouco 44,5 40,1 33,5 28,2Ficou igual 15,1 15,2 17,5 12,7Piorou 5,1 2,8 2,3 2,3

Grau de satisfao das famlias com a ESF No. = 605 No. = 711 No. = 469 No. = 614Satisfeito 52,9 62,7 52,0 74,4Insatisfeito 14,1 9,7 8,5 5,9

Fonte: Giovanella et al. (2225).a ESF = Estratgia de sade da famlia.b USF = Unidade de sade da famlia.c APS = Ateno primria sade.

Almeida et al. Fortalecimento da ateno primria sade Investigacin original

Capacidade de resoluo da APS

Segundo gestores e gerentes, uma dasprincipais medidas para aumentar a re-solutividade da APS foi a ampliao docatlogo de provas diagnsticas solicita-das diretamente pelo mdico de famlia ea disponibilidade de medicamentos naUSF. Mais de 80% dos mdicos relatarampoder solicitar diretamente exames deeletrocardiografia, radiologia simples,mamografia, ultrassonografia obsttricae clnica, alm dos exames de patologiaclnica (tabela 2). A coleta de examespara patologia clnica na prpria USF,como acontece em Aracaju, Belo Hori-zonte e Vitria, foi considerada, pelosgestores, uma medida que amplia a per-cepo de resolutividade por parte dosusurios. Em Belo Horizonte os resulta-dos dos exames, por meio de sistema in-formatizado, so encaminhados direta-mente equipe de sade da famlia.

A garantia de acesso a medicamentostambm foi considerada uma estratgiapara aumentar a resolutividade da ESF,segundo os gestores. Altos percentuaisde mdicos e enfermeiros em Belo Hori-zonte (85,0%), Florianpolis (86,3%) e Vi-tria (90,8%) avaliaram ser muito satisfa-tria/satisfatria a distribuio regularde medicamentos aos grupos prioritrios(tabela 2). Em relao ao recebimento demedicamentos em geral por famliasatendidas pela ESF, a maioria afirmoureceber apenas alguns medicamentos, oque parece demonstrar maior fortaleci-mento das aes voltadas aos gruposprioritrios (tabela 3).

As capacitaes para desenvolvimentode habilidades ou competncias tcnicasem reas especficas foram consideradasimportantes para aumentar a resolutivi-dade das equipes. Gestores e gerentescompreendem que a definio da agendade formao continuada deve ter comobase o processo de trabalho. Alm dascapacitaes tradicionais, em Florian-polis e Belo Horizonte os profissionaisde SF esto sendo qualificados nasfunes de regulao para a ateno es-pecializada, uma vez que constituem aprimeira instncia regulatria do SUS.Mais da metade dos mdicos e enfermei-ros de Aracaju, Florianpolis e Vitriaafirmaram ter realizado atividades decapacitao continuada nos ltimos 30dias (tabela 2).

Os quatro municpios, ao implantar asequipes de SF em centros de sade pree-xistentes, optaram por um processo de

reorganizao interna com manutenode profissionais que j atuavam nessesespaos como apoio para a ESF. A pre-sena de ginecologistas, clnicos e pedia-tras em algumas das USF, segundo osgestores, uma das medidas que podecontribuir para melhorar a resolutivi-dade e atender ao conjunto de necessida-des da populao de forma mais ade-quada. Entretanto, como destacaramalguns dos entrevistados, definir o papeldesses profissionais dentro da USF aindarepresenta um grande desafio. Con-forme o planejamento inicial, de acordocom gestores de Aracaju, esses profissio-nais s deveriam atender aos casos enca-minhados pela equipe de SF. Na prtica,todavia, observou-se que, por exemplo,nas USF em que h pediatra, esse profis-sional acaba se responsabilizando peloatendimento das crianas.

O matriciamento, estratgia parapromover interlocuo entre distintosequipamentos da rede de servios desade com objetivo de organizar o pro-cesso de trabalho e aumentar a resoluti-vidade das equipes de APS, destacou-seentre as inovaes mencionadas paraqualificar as aes da ESF, ao prever queespecialistas apoiem profissionais deAPS por meio de interconsulta, dis-cusso de casos clnicos e capacitaes,alm de funcionar como referncia. Ob-servou-se maior desenvolvimento deequipes matriciais em sade mental e,em fase inicial, geriatria, em Belo Hori-zonte e Florianpolis. Ainda assim, aprtica da superviso das equipes de SFno est plenamente institucionalizada.Em Belo Horizonte e Vitria, aproxima-damente metade dos mdicos e enfer-meiros relataram no haver superviso(tabela 2). Entre as atividades de super-viso destacaram-se o acompanhamentoe controle das aes e a discusso de pro-blemas, dificuldades e demandas apre-sentadas pelas equipes de SF. A inter-consulta com especialistas ainda umaprtica pouco frequente. Em Belo Hori-zonte e Florianpolis, cerca de um terodos mdicos e enfermeiros afirmou que adiscusso de casos clnicos faz parte dasuperviso (tabela 2).

Como mostram as tabelas 2 e 3, a ava-liao de mdicos e enfermeiros quanto capacidade de resoluo da ESF foi bas-tante favorvel, e foi mais positiva doque a das famlias. O mesmo vale para apercepo de mdicos e enfermeiros edas famlias quanto diminuio da pro-cura por servios hospitalares e especia-

lizados aps a implantao da ESF. To-davia, as famlias avaliaram que houvealguma melhoria no atendimento apsimplantao da ESF. De modo geral,mais de 50% das famlias nos quatro mu-nicpios afirmaram estar satisfeitas coma ESF (tabela 3).

Descentralizao das aes eprogramas de sade pblica/coletiva

Em Aracaju e Belo Horizonte os pro-gramas de sade pblica estavam com-pletamente descentralizados para asUSF. Segundo informaes dos gerentesda secretaria municipal da sade deAracaju, os programas relativos a agra-vos transmissveis e no transmissveisforam incorporados s atividades dasequipes de SF. Os gestores relataram quetodas as solicitaes de atividades edu-cativas encaminhadas diretamente vi-gilncia em sade so redirecionadaspara as USF, responsveis por estabele-cer o vnculo com o territrio.

Em Belo Horizonte, segundo os ges-tores, h um trabalho bastante articu-lado entre vigilncia em sade e APS,principalmente em relao s doenasinfecto-contagiosas. No que se refere sdoenas no transmissveis, foram ela-boradas orientaes para o acompanha-mento da hipertenso e do diabetes naperspectiva da vigilncia, e no so-mente da assistncia.

Em Florianpolis foi iniciado um pro-cesso de descentralizao dos programasde sade pblica/coletiva para as USFem 2007, com ritmos diferenciados paraos agravos transmissveis e no trans-missveis, esses ltimos j desenvolvidospelas equipes de SF h mais tempo. Osprotocolos foram remodelados a fim dedirecion-los ateno bsica, defi-nindo-se porta de entrada e servios dereferncia. Foi relatada maior necessi-dade de integrao entre agentes de en-demias e equipe de SF.

Em Vitria, a integrao da APS vi-gilncia em sade foi citada como umtema frequente nas discusses da secre-taria municipal da sade e encontrava-seem estgio inicial. Programas como o dehipertenso, diabetes e sade da mulhere da criana foram incorporados pelaESF com maior facilidade, enquanto ou-tros, como tuberculose e hansenase,continuavam centralizados em unidadesde referncia. A assistncia tuberculosefoi considerada como uma das aesmais difceis para descentralizar. Outra

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estratgia citada para apoiar o trabalhona lgica da vigilncia foi o incentivo aomonitoramento de indicadores com in-corporao de sanitaristas rede bsica.

Embora na avaliao dos gestores oprocesso de descentralizao estivessemais avanado em Aracaju e Belo Hori-zonte, a quase totalidade dos profissio-nais de nvel superior nos quatro muni-cpios concordou muito/concordou coma afirmativa de que a equipe de SF atuaarticulada aos programas de sade p-blica/coletiva (tabela 2).

Reconhecimento profissional e socialem APS

Os representantes das entidades demedicina de famlia e comunidade e dasentidades de enfermagem e de medicinaafirmaram que os profissionais da ESFno desfrutam do mesmo nvel de reco-nhecimento que os demais especialis-tas, percepo corroborada pela grandemaioria de mdicos e enfermeiros (tabela

2). Na perspectiva dos membros dessasentidades, um grande problema enfren-tado a baixa valorizao do profissio-nal mdico de famlia por seus pares e aformao universitria, ainda pouco vol-tada para a atuao em APS. A aproxi-mao entre sociedades mdicas, comoas de ginecologia e pediatria, para esta-belecimento de parcerias e acordos temsido uma estratgia utilizada para reco-nhecer e valorizar a nova especialidadede medicina de famlia e comunidade.

Foram destacadas iniciativas institucio-nais, por parte dos governos municipais,de valorizao dos profissionais de APS,como investimentos em formao (capaci-taes, oferta de especializao e residn-cia em medicina de famlia e comuni-dade), flexibilizao da carga horria detrabalho, com a possibilidade de reali-zao de planto em unidade de urgnciada secretaria municipal de sade, contratode trabalho predominantemente estatut-rio e o apoio financeiro para participaoem eventos cientficos.

Utilizao dos servios de APS pelasfamlias cadastradas

Buscou-se avaliar de que forma opadro de utilizao das USF por partedas famlias cadastradas refletia as mu-danas empreendidas para fortalecer aAPS. A tabela 4 resume os resultados re-lativos aos indicadores de utilizao daESF nos quatro municpios. Entre todasas famlias, de 74% em Florianpolis a85% em Belo Horizonte afirmaram terum servio de sade de procura regular,sendo esse a USF para cerca de 70% dosentrevistados em Aracaju, Belo Hori-zonte e Vitria (tabela 4). Contudo,quanto ao servio procurado em epis-dio recente de doena, percentuais me-nores buscaram atendimento nas USF,variando de 31,8% em Florianpolis a52,4% em Belo Horizonte (tabela 4).

Quanto aos grupos prioritrios, amaioria dos hipertensos estava sendoacompanhada por equipes de SF (tabela4), assim como a maioria das crianas de

TABELA 4. Indicadores de utilizao da estratgia sade da famlia segundo famlias cadastradas por equipes de sade da famlia, Aracaju, BeloHorizonte, Florianpolis, Vitria, Brasil, 2008

%Indicador Aracaju Belo Horizonte Florianpolis Vitria

Famlias que indicam a unidade de sade da famlia como servio de procura regular entre famlias com servios de procura regular No. = 610 No. = 765 No. = 586 No. = 621

69,6 74,4 50,3 69,1

Servios de sade procurados pelas famlias com moradores que adoeceram nos ltimos 30 dias No. = 214 No. = 248 No. = 189 No. = 198

Unidade de sade da famlia 41,1 52,4 31,8 47,0Ambulatrio de hospital 5,1 7,3 2,6 20,2Policlnica/Posto de assistncia mdica 4,4 9,5 2,5Pronto-socorro, emergncia ou SAMUa 29,0 15,3 28,0 8,1Servios privados de sadeb 20,6 18,6 23,3 17,7Outro 4,2 2,0 4,8 4,5

Acompanhamento dos hipertensos No. = 397 No. = 587 No. = 326 No. = 488Unidade de sade da famlia 58,2 65,4 53,1 68,6Servios privados de sadeb 25,7 17,4 20,1 18,9Sem acompanhamento 11,3 7,3 11,7 5,5

Acompanhamento dos diabticos No. = 126 No. = 154 No. = 122 No. = 133Unidade de sade da famlia 53,2 59,1 42,6 72,9Servios privados de sadeb 31,0 25,3 29,5 18,8Sem acompanhamento 8,7 6,5 13,1 0,8

Acompanhamento do prenatal No. = 104 No. = 83 No. = 60 No. = 71Unidade de sade da famlia 69,8 69,9 61,7 77,5Servios privados de sadeb 22,9 19,3 13,3 11,3Sem acompanhamento 7,7 13,3 4,2

Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil No. = 66 No. = 71 No. = 58 No. = 61Unidade de sade da famlia 66,7 64,8 69,0 85,2Servios privados de sadeb 22,7 12,7 15,5 6,6Sem acompanhamento 9,1 19,7 13,8 6,6

Fonte: Giovanella et al. (2225).a SAMU = Servio de atendimento mvel de urgncia.b Clnica, hospital, pronto-socorro ou emergncia, consultrio.

at 2 anos de idade. Em relao aos dia-bticos, o acompanhamento por equipesde SF variou de 42,6% em Florianpolis a72,9% em Vitria. Aproximadamente70% das gestantes eram acompanhadasem USF em Aracaju e Belo Horizonte,chegando a 77,5% em Vitria.

DISCUSSO

O presente estudo baseou-se na pre-missa de que a APS, pelos atributos quea caracterizam (27, 30), tem vocao paraassumir o percurso teraputico dosusurios. Contudo, somente uma APSfortalecida, capaz de mobilizar apoios,recursos polticos, econmicos, financei-ros e humanos, pode ser responsvelpela coordenao dos cuidados (1). Se-gundo Starfield et al. (31) a coordenao positivamente associada com a fora daAPS. Nesse sentido, medidas para for-talecer a APS correspondem ao maisimportante conjunto de reformas pr-coordenao (3).

Em todos os municpios estudadosforam identificadas aes para fortaleceras estruturas de APS, com resultadosdiferenciados no que se refere a acesso,utilizao e satisfao da populao aten-dida pelos servios ofertados. As princi-pais iniciativas buscaram ampliar a aces-sibilidade, consolidar a funo de portade entrada, aumentar a capacidade reso-lutiva e articular aes de sade pblica,vigilncia e assistncia. Observou-se quea compreenso da ESF como coordena-dora do percurso teraputico ao interiordo sistema de sade acompanhou as me-didas para expandi-la e fortalec-la.Nesse sentido, as iniciativas brasileirasalinham-se s reformas europeias, quebuscaram, principalmente por meio daconsolidao da funo de porta de en-trada, estender a resolutividade dos ser-vios prestados pela APS e fortalecer oseu papel de coordenao ao interior darede de servios de sade.

Nos quatro casos, a expanso dasequipes de SF foi a estratgia utilizadapara ampliar o acesso da populao aosservios de sade e organizar a porta deentrada do sistema, iniciativa reconhe-cida por mdicos e enfermeiros, aindaque permaneam problemas para garan-tia de acesso populao cadastrada. Aampliao da oferta de APS, segundoAday e Andersen (32), um dos elemen-tos que pode garantir que esses serviosse tornem de uso regular. Outro grupode fatores que pode dificultar ou facilitar

a acessibilidade se refere s barreiras ge-ogrficas (33). A facilidade de acesso e aproximidade fsica das USF, confirmadapela maioria das famlias que relataramchegar a essas unidades a p, minimizaos esforos de deslocamento.

Visto constiturem experincias conso-lidadas de reestruturao da APS, oscasos estudados tm como porta de en-trada para o sistema de sade as equipesde SF que atuam em centro de sade, se-gundo gestores e a maioria dos profissio-nais. Alm de porta de entrada, os ser-vios de APS so identificados como onvel de ateno que teria o papel de co-ordenao dos cuidados. Ainda assim,em trs dos municpios estudados, a USFno foi o servio procurado por mais dametade das famlias em episdio recentede adoecimento. Os resultados indicamque os municpios brasileiros enfrentamproblemas que comprometem a condioda APS como porta de entrada preferen-cial do sistema, como por exemplo, hor-rios restritos de funcionamento, dificul-dade de manejo da demanda espontneae baixa resolutividade. No menos im-portante o fato de que parte dos usu-rios que afirmaram conhecer a ESF noconhecia o seu local de funcionamento.

O atendimento das demandas progra-madas ou espontneas da populaopara aes de preveno, tratamento eacompanhamento facilita a constituioda USF como servio de procura regular.Ter uma fonte regular de cuidados in-dica que a ateno tornou-se disponvel,que a relao estvel e que o acesso facilitado (34). Logo, uma importantevarivel correlacionada utilizao. EmAracaju, Belo Horizonte e Vitria, apro-ximadamente 70% das famlias indi-caram a USF como servio de procuraregular. Esse percentual supera os relata-dos pela Pesquisa Nacional por Amostrade Domiclios (PNAD) realizada em2008, que aponta ser o posto ou centro desade, juntamente com o ACS, o serviode busca regular para 57% dos morado-res que indicaram ter uma fonte regularde cuidados (35). Em relao ao atendi-mento demanda programada, a maiorparte dos grupos prioritrios acompan-hada pelas equipes de SF. Menores per-centuais foram observados em relao aoacompanhamento dos diabticos, apon-tando necessidade de reforo das aesvoltadas a esse grupo.

O acolhimento foi estratgia utilizadapara atender demanda espontnea. Se-gundo Magalhes Jnior (36), a respon-

sabilizao pelo usurio, a ser assumidapelas equipes de SF, depende tanto daexistncia de fluxos quanto de um car-ter tico e humano, de forma que nin-gum que procure os servios de sadese sinta desamparado, no acolhido eperdido em um mundo de necessidades,de dvidas e angstias (. . .) (p. 194).Essa discusso remonta no apenas aproblemas de organizao e oferta deservios, mas necessidade de reinven-tar o jeito do trabalho em sade (36).

De todo modo, os resultados revela-ram maiores dificuldades para atendi-mento de demanda espontnea e gruposno prioritrios. Mais da metade dosusurios em Aracaju e Belo Horizonteavaliou de forma bastante negativa apossibilidade de marcar consulta mdicasem agendamento prvio. Em Aracaju,Florianpolis e Vitria pouco mais dametade dos mdicos e enfermeiros con-cordam que a USF cumpre de fato asfunes de pronto-atendimento. Hag-gerty et al. (14) apontam que as barreirasde acesso ao pronto-atendimento nosservios de APS so uma fragilidade dossistemas de sade latino-americanos,agravada pelas longas filas de espera e dificuldades de integrao com aateno especializada. Esses fatores po-deriam explicar o fato de que parte im-portante dos usurios com experinciarecente de adoecimento tenha buscadoatendimento em unidades de urgncia.

No Brasil, no h consenso sobre qualseria a resolutividade esperada dos ser-vios de APS. Segundo Vzquez et al.(37), redes integradas de ateno emsade caracterizam-se por forte funode gatekeeping pela APS, j que provavel-mente a maior parte dos problemas desade pode ser resolvida no primeironvel de ateno. Cerca de 80% dos pro-fissionais entrevistados em nosso estudoconsideraram satisfatria a resoluo de80% ou mais dos casos atendidos, masaproximadamente 35% das famlias re-latam necessidade de buscar um espe-cialista. Ainda assim, foi importante opercentual de famlias que indicaramprocurar menos servios hospitalares eservios especializados e de urgnciaaps implantao da ESF, o que confirmaa hiptese de que a ampliao da ofertade APS minimiza a busca por servios deurgncia como primeiro contato e, aomesmo tempo, pode indicar ampliaoda resolutividade desses servios.

Outra medida para aumentar a resolu-tividade das equipes de SF foi ampliar o

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acesso ao apoio diagnstico (rede labo-ratorial) e teraputico (assistncia far-macutica ampliada). Contudo, a maiorparte dos usurios relatou receber ape-nas alguns medicamentos. A distri-buio de medicamentos aos gruposprioritrios foi avaliada de forma maispositiva pelos profissionais, indicandomelhor organizao do atendimento des-ses grupos. A coleta de material paraexames no servio de APS outro ele-mento que contribui para a percepo deresolutividade e facilita a conformaoda USF como servio de procura regular.

A capacitao dos profissionais foiconsiderada como eixo estratgico paraaumento da resolutividade e para quali-ficao da APS. De acordo com Rico eSaltman (10), uma melhor formao con-tribui para aumentar o status e a repu-tao dos profissionais de APS, facilita acooperao com especialistas e refora aconfiana da populao, alm de ser es-sencial para o desempenho das novasatribuies. No Brasil, a formao de re-cursos humanos um grande desafio.Somente em 2002 a medicina de famlia ecomunidade foi reconhecida como espe-cialidade mdica. De todo modo, a for-mao de mdicos em consonncia comas mudanas no modelo de ateno sade requer forte regulao do gestorfederal quanto distribuio das vagasde residncia mdica, conforme obser-vado, por exemplo, na Espanha, cujossistemas de sade foram organizados emtorno da APS (38). Destaca-se que a baixacredibilidade e o reconhecimento dosprofissionais de APS um obstculo coordenao dos cuidados (12). Emboraalgumas iniciativas dos gestores munici-pais estejam em curso, a avaliao dosmdicos e enfermeiros demonstra que premente intensificar, em nvel local enacional, estratgias para dar visibili-dade ao trabalho e valorizar a atuaodos profissionais da ESF.

Os quatro municpios adotaram o mo-delo de equipe proposto para a ESF (m-dico, enfermeiro, auxiliar de enferma-gem e ACS) para o primeiro contato comos usurios. Contudo, nos casos estuda-dos, h especificidades no desenho orga-nizativo, na composio das equipes deSF e no papel das equipes de apoio. Nes-ses municpios, especialistas da atenobsica atuam como suporte para as equi-pes de SF. Em Aracaju h unidades comequipes ampliadas de SF que agregampediatra e ginecologista. Em outras,foram formadas equipes de apoio s

equipes de SF, funcionando, em algunscasos, como referncia tambm para ou-tras unidades bsicas do mesmo territ-rio. A presena de profissionais de apoiofoi considerada um dos diferenciais quefacilita a constituio da USF como ser-vio de procura regular e contribui paraofertar ateno mais oportuna e resolu-tiva. Entretanto, as novas configuraesmerecem acompanhamento. Em algunscasos, os profissionais assumem o aten-dimento de grupos especficos, compro-metendo a integralidade da ateno e, decerta forma, reproduzindo o modelo deatendimento de unidades tradicionais. Aestratgia de fortalecer os processos desuperviso mais voltados discusso decasos clnicos e interconsultas com parti-cipao dos profissionais de apoio eequipes matriciais pode qualificar a APSe aumentar sua resolutividade sem com-prometer o vnculo e a integralidade doscuidados.

Os quatro municpios, em ritmos di-ferenciados, descentralizaram aes eprogramas de sade pblica, sendo aatuao articulada positivamente ava-liada pelos mdicos e enfermeiros. Almde assumir a assistncia propriamentedita, destacou-se a necessidade de des-centralizar as atividades de avaliao emonitoramento dos indicadores na l-gica da vigilncia em sade.

Entre as limitaes deste estudo cabedestacar que as experincias analisadasno podem ser generalizadas para todo oPas, que apresenta graus distintos deimplementao e cobertura por equipesde SF. Para as reas no cobertas, formasdiversas de organizao de APS estopresentes, entre as quais centros desade tradicionais, com especialidadesbsicas, reas com vazios assistenciais eservios de pronto-atendimento comoprimeiro contato. Tambm no despre-zvel a cobertura por seguros privadosde sade, principalmente nos estadosdas regies Sul e Sudeste. Para os 42milhes de brasileiros segurados (39), aateno de primeiro nvel realizada pormeio de acesso direto ao especialista, emum modelo de ateno bastante distintodaquele proposto pela ESF. Outra difi-culdade do estudo refere-se escolhadas dimenses e dos indicadores corres-pondentes, reconhecidamente interrela-cionados. Alguns dos indicadores sele-cionados poderiam compor uma ououtra dimenso de anlise.

Por fim, embora os municpios investi-gados apresentem experincias consoli-

dadas de reorganizao do modeloassistencial com base em uma APS forta-lecida, algumas dificuldades devem serenfrentadas. A expanso dos servios e adefinio de territrios de atuao dimi-nuem barreiras geogrficas de acesso econtribuem para que os servios se tor-nem de uso regular, ainda que o tradi-cional horrio de funcionamento notenha sido modificado pela implantaoda ESF. A efetivao da APS como portade entrada depende do ainda frgil equi-lbrio entre atendimento da demandaespontnea e programada. Embora aateno aos pacientes crnicos constituaum importante desafio aos sistemas desade, pela necessidade de coordenaodos cuidados, no interior dos servios deAPS o atendimento aos grupos priorit-rios parece estar mais consolidado. Abriras portas da USF buscando equilbrioentre o cuidado aos doentes e as aespreventivas e promocionais condiopara que a APS se torne servio de pro-cura regular. O acolhimento, o suportede especialistas e o apoio matricialpodem contribuir para a organizao doprocesso de trabalho das equipes de SFpara atender s diversas necessidades desade da populao e para ampliar a re-solutividade. A conquista de apoio e le-gitimidade para a APS ainda um temapendente. Iniciativas para divulgar epromover a ESF entre a populao sonecessrias para fomentar a comuni-cao e a cooperao entre os profissio-nais da rede de servios de sade e paraconstruir uma slida base de apoio aosistema pblico de sade.

Agradecimentos. Os autores agrade-cem aos gestores, coordenadores deateno bsica da estratgia sade da fa-mlia e demais gerentes das secretariasmunicipais de sade. Agradecem aindaaos profissionais das equipes de sadeda famlia e populao entrevistadapela disponibilidade de compartilharseu conhecimento, experincia e tempona realizao das entrevistas. Ao Depar-tamento de Ateno Bsica, Secretaria deAteno Sade, Ministrio da Sade,agradecemos pelos incentivos e financia-mento para a realizao deste estudo.Agradecemos tambm o apoio do Teas-dale-Corti Global Research Partnership Pro-gram, financiado pela Canadian GlobalHealth Research Initiative, e de seus orga-nizadores. O artigo expressa a viso dosautores e no necessariamente reflete aposio dos financiadores.

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Manuscrito recebido em 23 de maio de 2010. Aceito emverso revisada em 4 de outubro de 2010.

REFERNCIAS

Rev Panam Salud Publica 29(2), 2011 95

Almeida et al. Fortalecimento da ateno primria sade Investigacin original

Objective. To describe and analyze the actions developed in four large cities tostrengthen the family health strategy (FHS) in Brazil.Methods. Case studies were carried out in Aracaju, Belo Horizonte, Florianpolis,and Vitria based on semi-structured interviews with health care managers. In addi-tion, a cross-sectional study was conducted with questionnaires administered to asample of FHS workers and services users.Results. Actions needed to strengthen primary health care services were identifiedin all four cities. These include increasing the number of services offered at the pri-mary health care level, removing barriers to access, restructuring primary services asthe entry point to the health care system, enhancing problem-solving capacity (diag-nostic and therapeutic support and networking between health units to organize thework process, training, and supervision), as well as improving articulation betweensurveillance and care actions. Conclusions. The cities studied have gained solid experience in the reorganizationof the health care model based on a strengthening of health primary care and of thecapacity to undertake the role of health care coordinator. However, to make the pri-mary care level the customary entry point and first choice for users, additional actionsare required to balance supplier-induced and consumer-driven demands. Consumer-driven demand is the biggest challenge for the organization of teamwork processes.Support for and recognition of FHS as a basis for primary health care is still an issue.Initiatives to make FHS better known to the population, health care professionals atall levels, and civil society organizations are still needed.

Primary health care; family health program; organization and administration; Brazil.

ABSTRACT

Strengthening primary healthcare: a strategy to maximize

coordination of care

Key words