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CARLOS VIEIRA ANDRADE JUNIOR
REDUÇÃO DE DETRITOS DENTINÁRIOS EM CANAIS RADICULARES DE MOLARES INFERIORES APÓS IRRIGAÇÃO POR PRESSÃO APICAL POSITIVA OU
NEGATIVA
2016
Programa de Pós-Graduação em Odontologia Av. Alfredo Baltazar da Silveira, 580, cobertura
22790-710 – Rio de Janeiro, RJ Tel. (0XX21) 2497-8988
ii
CARLOS VIEIRA ANDRADE JUNIOR
REDUÇÃO DE DETRITOS DENTINÁRIOS EM CANAIS RADICULARES DE
MOLARES INFERIORES APÓS UTILIZAÇÃO DE IRRIGAÇÃO POR PRESSÃO APICAL POSITIVA OU NEGATIVA
Orientadores:
Prof. Dr. Flávio Rodrigues Ferreira Alves
Prof. Dr. Marco Aurélio Versiani
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
RIO DE JANEIRO
2016
Tese apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Odontologia da
Universidade Estácio de Sá, como
parte dos requisitos para obtenção
do grau de Doutor em Odontologia
(Endodontia).
iii
DEDICATÓRIA _______________________________________________________________
À minha família, meus pais (Carlos e Maiza) meus irmãos (Jon, Murilo e Andreza), minha esposa (Ana Cláudia) e meus filhos (Enzo, Lara e Malu). Vocês são os meus motivos e certezas de felicidade.
iv
AGRADECIMENTOS _______________________________________________________________
A Deus por me permitir realizar mais este sonho. Obrigado Senhor por me
guiar e ser fortaleza em minha vida.
À minha esposa (Ana Cláudia), por ter suportado as minhas ausências e todo o
meu estresse. Sei que foi muito difícil para você manter a tranquilidade e
“segurar as pontas” da nossa casa e família enquanto eu me dedicava ao meu
curso.
Aos meus melhores projetos, meus filhos (Enzo, Lara e Malu). Por vocês e
para vocês são todos os meus esforços e realizações.
Ao meu pai (Carlos Vieira) por ser um entusiasta do aprendizado e por me
ajudar em todas as minhas etapas de formação profissional. Quero ser para os
meus filhos o pai que o senhor é para mim.
À minha mãe (Maiza) por ser a melhor tradução da palavra amor. Obrigado
pela presença constante em minha vida.
Aos meus irmãos (Jon e Murilo) pelos exemplos, torcida e toda amizade. Em
especial gostaria de registrar a minha gratidão a Murilo (Mui) por ter sido
sempre um grande incentivador e patrocinador da minha formação.
As minhas cunhadas (Flávia e Elizabete) e meus sobrinhos (Carlos Neto, João
Pedro, Luiza e Renata) pelas orações e por serem presenças constantes nos
momentos de alegria familiar.
Aos meus sogros Conça e Raul pelas orações e todo o apoio que sempre
dispensaram a mim e minha família.
A minha prima, amiga e sócia Claudia Brazil pela parceria, amizade e
ensinamentos.
Ao meu orientador Professor Doutor Flávio Rodrigues Ferreira Alves por ser o
melhor exemplo de orientador que eu já tive. Não posso deixar de agradecer
pela sua disponibilidade e atenção durante toda a minha passagem pelo
PPGO. São professores como o senhor que me servem como inspiração a me
tornar um docente melhor.
Ao ilustre Professor Doutor José Siqueira Freitas Júnior por ter compartilhado
do seu conhecimento e de uma endodontia de excelência. Professor, tenho
muito orgulho de ter convivido e aprendido com o senhor.
v
Ao meu Anjo (Angélica Pedrosa) por ter sido tão generosa, agradável e
disponível durante todo o período da minha passagem no doutorado. Angel,
você é muito especial e terá sempre um lugar cativo nas minhas lembranças e
em meu coração.
Ao Professor Doutor Lúcio Gonçalves pelos ensinamentos de Bioestatística e
Epidemiologia. Por muitas vezes eu afirmei que só em suas aulas eu pude
compreender melhor alguns segredos das análises estatísticas.
Ao Professor Doutor José Cláudio Provenzano pela amizade, ajuda e atenção
dispensadas durante as longas etapas dos experimentos laboratoriais.
Aos Professores do PPGO (Doutora Isabela das Neves Rôças, Doutora
Luciana Armada Dias, Doutora Mônica Aparecida Schultz Neves, Doutor Fábio
Ramoa e Doutor Fábio Vidal) pelos ensinamentos, dedicação e oportunidade
de aprendizado.
Aos professores Doutor Marco Aurélio Versiani e Doutor Manoel Damião
Souza-Neto pela grande e importante contribuição na realização deste
trabalho. Agradeço a generosidade e apoio de vocês.
Aos meus especiais colegas de doutorado (Cristiane Alfenas, Fernanda Lins,
Henrique Antunes, Júlio Cesar, Mariana Maneschy e Nilton Dessaune). Eu não
tenho dúvidas que vocês foram fundamentais para o meu crescimento. Que
bom que eu tive a oportunidade de conhecê-los!
Ao meu amigo/irmão (Henrique Antunes) pela amizade, confiança e
ensinamentos. Com você eu aprendi mais do que a ciência endodôntica,
aprendi sobre valores e reforcei os meus conceitos sobre família. Obrigado
meu amigo.
À minha grande amiga Mariana Maneschy, por ter sido o principal motivo das
minhas risadas durante o doutorado. Mari, é e sempre será bom rir com você.
À Renata Val, grande amiga que deveria ter sido da minha turma. Um exemplo
de competência e humildade. Foi muito bom conviver e trabalhar com você.
Aos meus grandes amigos Emmanuel, Juliana e Shaiana por serem as
melhores lembranças e verdadeiras amizades que construí durante o
mestrado. Da FOP para a vida.
A Marília Marceliano-Alves pela ajuda em toda a fase experimental dos
trabalhos laboratoriais, pela colaboração na realização deste grande sonho e
pelo carinho com que sempre me tratou.
Ao meu amigo Venezuelano (Alejandro) pelo apoio e torcida.
vi
ÍNDICE _______________________________________________________________ RESUMO....................................................................................................... vii
ABSTRACT................................................................................................... ix
LISTA DE FIGURAS..................................................................................... xi
LISTA DE TABELAS..................................................................................... xii
LISTA DE ABREVIATURAS......................................................................... xiii
1. INTRODUÇÃO.......................................................................................... 1
2. REVISÃO DE LITERATURA..................................................................... 4
3. JUSTIFICATIVA........................................................................................ 42
4. HIPÓTESE................................................................................................ 43
5. OBJETIVO.............................................................................................. 44
6. ARTIGO PUBLICADO............................................................................... 45
7. DISCUSSÃO............................................................................................. 55
8. CONCLUSÕES......................................................................................... 63
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................... 64
ANEXOS....................................................................................................... 73
vii
RESUMO _______________________________________________________________
Objetivo: Avaliar, por microtomografia computadorizada (µTC), os detritos
acumulados em canais radiculares e istmos de molares inferiores após o
preparo químico-mecânico (PQM), usando sistemas de irrigação por pressão
apical negativa ou positiva. Materiais e Métodos: Foram selecionados 20
molares inferiores apresentando canal único na raiz distal (configuração Tipo I
de Vertucci) e 2 canais independentes conectados por istmo do terço médio ao
ápice da raiz mesial (configuração Tipo II de Vertucci). As amostras foram
pareadas e distribuidas aleatoriamente em dois grupos experimentais (n=20
canais mesiais e 10 canais distais), conforme o protocolo de irrigação: pressão
apical positiva utilizando seringa e agulha Navitip
(Ultradent, South Jordan, UT,
EUA) e pressão apical negativa com o sistema EndoVac
(SybronEndo, Orange,
CA, EUA). O preparo dos canais foi realizado com o sistema BioRaCe, sendo
os mesiais preparados até o instrumento BR5 e os distais até o BR6, ambos a
0,5 mm do comprimento de patência. Concluído o PQM, os espécimes foram
novamente escaneados e os datasets inicial e final co-registrados. As
variações de volume do canal radicular e área de superfície, assim como o
percentual das áreas das paredes do canal não tocadas e dos detritos
acumulados após o PQM, foram comparadas estatisticamente por meio do
teste t para amostras independentes e teste U de Mann-Whitney, com nível de
significância de 5%. Resultados: Após a instrumentação não foram
observados detritos no canal distal em ambos os grupos. Nos canais mesiais, a
irrigação convencional apresentou um percentual mediano significativamente
mais elevado de detritos (11,48%; AIQ: 5,9–22,6; amplitude: 1,86–41,98) do
que o grupo EndoVac (3,40%; AIQ: 1,5 -7,3; amplitude: 0,82-12,84) (P < 0,05).
viii
Conclusões: Nenhum protocolo de irrigação conseguiu tornar os sistemas de
canais mesiais livres de detritos, porém, a utilização do protocolo de irrigação
por pressão apical negativa resultou em menos detritos do que a irrigação
convencional.
Palavras-chave: EndoVac, pressão apical negativa, detritos, istmo, molar
inferior, microtomografia computadorizada, irrigação do canal radicular.
ix
ABSTRACT _______________________________________________________________ Aim: To evaluate the accumulated hard tissue debris (AHTD) removal from the
root canal system of mandibular molars after chemomechanical preparation
using positive and negative pressure irrigation systems, by means of micro-CT
imaging. Materials and Methods: 20 mandibular molars with a single canal in
the distal root (Type I Vertucci configuration) and 2 canals connected by an
isthmus in the middle third of the mesial roots (Type II Vertucci configuration)
were selected. Then, teeth were pair-matched and randomly assigned to 2
experimental groups (n = 20 mesial and 10 distal canals), according to the
irrigation protocol: apical positive irrigation using syringe and Navitip
needle
(Ultradent, South Jordan, UT USA) or apical negative pressure irrigation using
EndoVac
system (SybronEndo, Orange, CA, EUA). Root canal preparation was
performed using BioRaCe system. The mesial and distal canals were prepared
up to the 0.5 mm from the apical foramen until BR5 and BR6 instruments,
respectively. After chemomechanical preparation, the specimens were scanned
again and datasets before and after preparation superimposed. Changes in root
canal volume and surface area as well as percentage of uninstrumented canal
wall surface and AHTD after canal preparation were statistically compared
using the independent sample t-test and Mann–Whitney U-test, with the
significance level set at 5%. Results: After preparation, AHTD was not
observed in the distal canal of both groups. However, in the mesial root canal
system, the conventional irrigation group was associated with a significantly
higher median percentage of AHTD (11.48%; IQR: 5.9–22.6; range: 1.86–
41.98) than the EndoVac group (3.40%; IQR: 1.5–7.3; range: 0.82–12.84) (P <
0.05). Conclusions: Neither irrigation protocols succeeded in rendering the
x
mesial canal system free of AHTD; however, apical negative pressure irrigation
resulted in lower levels of AHTD than conventional irrigation.
Keywords: apical negative pressure, hard-tissue debris, isthmus, mandibular
molar, micro-computed tomography, root canal irrigation.
xi
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. A- Microtomógrafo SkyScan modelo 1174 v.2. B- Suporte
de resina acrílica para adaptação dos espécimes................................
73
Figura 2. Imagens 3D do sistema de canais radiculares de molares
inferiores com a mensuração da posição dos istmos em relação ao
forame apical........................................................................................
73
Figura 3. A- Aplicação de adesivo epóxico (Araldite; Huntsman
Advanced Materials, Salt Lake City, UT, EUA) para vedar o forame e
simular o efeito de vapor lock. B- espécime inserido em silicona de
condensação.........................................................................................
73
Figura 4. Protocolo do preparo químico-mecânico com sistema
EndoVac. A- Esquema para os canais mesiais. B- Esquema utilizado
nos canais distais. C- Descrição dos ciclos de microirrigação do
Sistema EndoVac...............................................................................
74
Figura 5. Protocolo do preparo químico-mecânico com irrigação
convencional. A- Esquema para os canais mesiais. B- Esquema
utilizado nos canais distais...................................................................
75
xii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Prevalência de istmos em raízes mesiais de molares
inferiores relatada em estudos prévios.................................................
06
Tabela 2. Eficiência na distribuição da solução irrigante pelo sistema
de canais radiculares usando diferentes sistemas de irrigação
relatada em estudos prévios.................................................................
17
Tabela 3. Capacidade de remoção de detritos do sistema de canais
radiculares por diferentes sistemas de irrigação relatada em estudos
prévios...................................................................................................
32
Tabela 4. Desinfecção promovida no sistema de canais radiculares
por diferentes sistemas de irrigação relatada em estudos
prévios...................................................................................................
37
xiii
LISTA DE ABREVIATURAS
CT: Comprimento de Trabalho
EDTA: Ácido Etilenodiaminotetracético
H2O2: Peróxido de Hidrogênio
IUC: Irrigação Ultrassônica Contínua
MEV: Microscopia Eletrônica de Varredura
µTC: Microtomografia Computadorizada
NaOCl: Hipoclorito de Sódio
PUI: Irrigação Ultrassônica Passiva
SAF: Self-Adjusting File (lima auto-ajustável)
SCR: Sistema de Canais Radiculares
TCFC: Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico
UFC: Unidades Formadoras de Colônias
1
1. INTRODUÇÃO
O objetivo do tratamento endodôntico é garantir a saúde dos tecidos
perirradiculares. Para tanto, deve-se eliminar todos os irritantes do SCR como
micro-organismos e suas toxinas, restos pulpares e tecidos necróticos, nos
casos infectados. Contudo, a complexidade anatômica do canal radicular tem
sido considerada uma barreira física importante que pode dificultar ou impedir
sua desinfecção adequada (SIQUEIRA et al., 2010). Assim, não há dúvida de
que o tratamento endodôntico cirúrgico ou não cirúrgico pode alcançar
melhores resultados quando há uma maior compreensão da anatomia radicular
interna (DEGERNESS & BOWLES, 2010).
O primeiro molar inferior, além de ser o dente mais frequentemente
submetido a tratamento endodôntico (WAYMAN et al., 1994; KIRKEVANG et
al., 2001; HULL et al., 2003; BJØRNDAL et al., 2006), apresenta uma série de
desafios anatômicos como canais múltiplos, istmos, canais laterais e
ramificações apicais. Sua raiz mesial apresenta alto grau de complexidade,
destacando-se a frequente presença de uma área estreita, em forma de fita,
conectando os dois canais (istmo), o que dificulta seu debridamento, podendo
armazenar em seu interior restos de tecido pulpar, bactérias e seus
subprodutos, comprometendo o sucesso do tratamento endodôntico.
(TEIXEIRA et al., 2003; MANOCCI et al., 2005; NAIR et al., 2005; NAIR et al.,
2006; CARR et al., 2009; RICUCCI et al., 2011; SIQUEIRA et al., 2013).
O istmo está presente principalmente em raízes que possuem
achatamento e mais de um canal (TEIXEIRA et al., 2003; MANNOCCI et al.,
2
2005), sendo definido como uma passagem de tecido pulpar que une dois ou
mais canais em uma mesma raiz (AMERICAN ASSOCIATION OF
ENDODONTISTS, 2015). A prevalência de istmo na raiz mesial dos molares
inferiores foi investigada por muitos autores utilizando as mais diversas
metodologias, sendo encontrados resultados variando entre 59 a 100% dos
espécimes avaliados (HSU & KIM, 1971; VERTUCCI, 1984; TEIXEIRA et al.,
2003; VON ARX, 2005; MANNOCCI et al., 2005; GU et al., 2009a; FAN et al.,
2010; HARRIS et al., 2013; MEHRVARZFAR et al., 2014; LIMA et al., 2014).
A instrumentação dos canais radiculares resulta na produção de detritos
dentinários, formados por raspas de dentina, bactérias e tecido pulpar, que
tendem a se acumular em regiões de complexidades anatômicas onde há
limitação da ação da solução irrigante, podendo dificultar a desinfecção ou até
mesmo comprometer a obturação do SCR (PAQUÉ et al., 2009; METZGER et
al., 2010; HAAPASALO et al., 2012; PAQUÉ et al., 2012; DE-DEUS et al.,
2014). Em razão do exposto, alguns autores têm sugerido alternativas para
potencializar os efeitos dos irrigantes em regiões de anatomia complexa, tais
como a irrigação ultrassônica passiva e a irrigação por pressão apical negativa
(MARTIN, 1976; SCHOEFFEL, 2007; HAAPASALO et al., 2010).
O acúmulo dos detritos dentinários na região de istmo pode ser
comprovado pela redução da área do istmo após a instrumentação (ENDAL et
al., 2011; MARKVART et al., 2012; De-DEUS et al., 2014). Por sua importância
clínica, pelo risco potencial para abrigar micro-organismos e favorecer a
perpetuação da infecção endodôntica, a produção de detritos durante o preparo
dos canais radiculares foi e continua sendo objeto de diversas pesquisas
(PAQUÉ et al., 2009, DE-DEUS et al., 2014; DE-DEUS et al., 2015).
3
Diante do exposto, torna-se necessária a realização de estudos que
comparem a remoção de detritos dentinários, mais especificamente os detritos
inorgânicos, em áreas de istmo utilizando diferentes protocolos e dispositivos
de irrigação. Para isso, em razão de sua complexidade anatômica, os molares
inferiores representam o modelo experimental mais apropriado para estudos ex
vivo.
4
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Molares Inferiores e a Ocorrência de Istmos
A partir do trabalho clássico de HESS (1925) que demonstrou que o
espaço ocupado pelo tecido pulpar não se restringia ao canal principal e sim a
um sistema complexo de canais, numerosos estudos continuam a descrever a
anatomia dentária, sendo constante a observação de sistemas de canais com
complexidades ainda maiores, como na raiz mesial dos molares inferiores
(VERTUCCI, 1984; GRANDE et al., 2012; DEMIRBUGA et al., 2013; HARRIS
et al., 2013; NOSRAT et al., 2015), cuja morfologia, incluindo a presença de
istmos, foi estudada por meio de diferentes metodologias (Tabela 1).
Segundo WELLER et al. (1995), istmo é uma comunicação estreita em
forma de fita entre dois canais radiculares. Sua importância clínica reside no
fato de poder armazenar em seu interior restos pulpares, tecidos necróticos,
micro-organismos e seus subprodutos. Estes autores classificaram como
completos os istmos que promovem a real comunicação entre 2 canais e, como
incompletos, quando não há total comunicação entre eles.
TEIXEIRA et al. (2003) investigaram in vitro a prevalência e a posição de
istmos em raízes mésio-vestibulares de molares superiores e raízes mesiais de
molares inferiores. Os dentes foram inseridos em resina plástica transparente e
cortados perpendiculares em relação ao longo eixo do dente, em intervalos
seriados de 1 mm. Os autores observaram alta prevalência de istmos nos
canais mesiais, principalmente de 3 a 5 mm do ápice radicular, em um total de
59% das raízes mesiais dos molares inferiores e 29% das raízes
mesiovestibulares dos molares superiores. Foi constatado ainda que, pela
5
dificuldade de acesso aos instrumentos convencionais, os istmos poderiam
servir como reservatórios de micro-organismos, comprometendo o sucesso do
tratamento endodôntico. Assim, o uso do microscópio clínico e insertos
ultrassônicos foi sugerido como meio de superar estas limitações.
VON ARX (2005) analisou in vivo a ocorrência de istmos após a
ressecção cirúrgica do ápice de primeiros molares, com o auxílio de
endoscópio. O corante azul de metileno foi aplicado nos remanescentes
radiculares para facilitar a identificação de tecidos vitais. O autor relatou a
prevalência de istmos em 83% dos espécimes sendo que, em nenhum deles, o
canal estava preenchido por material obturador, enfatizando a influência desta
variação anatômica no preparo e obturação dos canais radiculares. Por fim, o
autor enfatizou a possibilidade de existirem restos pulpares, tecidos necróticos
ou substratos orgânicos no SCR, que poderiam promover o crescimento de
micro-organismos. Neste caso, a localização, preparo e preenchimento de todo
o espaço pulpar seria essencial, principalmente em casos de cirurgia
perirradicular.
MANNOCCI et al. (2005) estudaram os 5 mm apicais de raízes mesiais
de molares inferiores utilizando a µTC para verificar a presença e descrever a
morfologia do istmo. A prevalência observada de istmo foi superior à esperada.
Os autores ainda questionaram a subjetividade e limitação das classificações
de istmo descritas em estudos anteriores e propuseram a utilização de uma
classificação mais simples em que se registraria apenas sua presença ou não.
6
Tab
ela
1.
Pre
valê
ncia
de
istm
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révio
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7
FAN et al. (2008) investigaram, através da µTC, a prevalência e
morfologia de istmos em raízes mesiais de 126 molares inferiores. Foi
observada a presença de istmos em 85% das raízes mesiais analisadas,
principalmente nos 5 mm apicais das raízes. Cada istmo foi reconstruído e
classificado em 4 categorias de acordo com sua morfologia: tipo I - istmos
amplos e com união completa entre os canais; tipo II - istmos amplos com
conexão incompleta entre os canais; tipo III (misto) - istmo incompleto na
porção mais cervical e/ou completo na porção apical; e Tipo IV - conexão em
cânula, ou seja, comunicação realizada por uma estreita cânula entre os 2
canais. Para os autores, a existência de diferentes tipos morfológicos de istmos
poderia exigir a aplicação de procedimentos endodônticos específicos para se
atingir os objetivos de limpeza de detritos, desinfecção e obturação do canal.
GU et al. (2009a) verificaram in vitro a prevalência e morfologia de
istmos nos 6 mm apicais da raiz mesial de primeiros molares inferiores de uma
população chinesa, bem como as possíveis alterações anatômicas produzidas
com a idade, por meio da µTC. Os autores verificaram que a principal
característica morfológica foi a existência de uma comunicação em forma de
fita ou teia em 88,9% da amostra e que unia os canais radiculares nos 6 mm
apicais da raiz. A idade foi uma variável determinante na ocorrência de istmo,
pois sua prevalência no grupo mais jovem (20 – 39 anos) foi de 50%, enquanto
no grupo com idade superior a 60 anos foi de 24%, sendo de difícil
identificação por estarem mais atresiados.
Uma revisão sistemática sobre a anatomia do primeiro molar inferior foi
realizada por DE PABLO et al. (2010). Nessa revisão os autores verificaram
que a anatomia da raiz e configuração do canal radicular variava
8
significativamente dependendo da metodologia utilizada. A técnica da
diafanização predominou nos estudos in vitro, enquanto técnicas que utilizam
imagens tridimensionais foram mais empregadas em estudos recentes. Apesar
das evidências de que a etnia seria um fator determinante no que diz respeito
ao número de raízes em cada grupo dental, não foi demonstrada relação direta
entre a etnia e a configuração do SCR. Chamou a atenção dos pesquisadores
a alta variabilidade anatômica encontrada no Brasil, provavelmente, segundo
estes, porque o país apresenta uma grande diversidade étnica. Na maioria dos
artigos revisados os primeiros molares apresentavam 2 raízes, contudo uma
prevalência de 13% de molares com 3 raízes também foi relatada. Tal variação
estava fortemente associada com a etnia, sendo maior nos grupos asiáticos,
mongóis e esquimós. No geral, a ocorrência relatada de dois canais na raiz
mesial foi de 94,4% e a prevalência de istmos de 54,8%. Os autores
concluíram que a presença de istmo na raiz mesial dos primeiros molares
inferiores deve ser considerada regra e não exceção e que, em razão da
dificuldade da ação mecânica dos instrumentos nestas áreas, esforços devem
ser concentrados no desenvolvimento de protocolos que proporcionem a
penetração efetiva do irrigante nestas áreas, incluindo diferentes métodos de
ativação.
Com o objetivo de determinar os diâmetros mesiodistal e vestíbulo-
lingual, o volume, e a presença de istmo no terço apical de canais mesiais de
molares inferiores, VILLAS-BÔAS et al. (2011) realizaram o exame
microtomográfico de 60 molares inferiores. Foi constatado que os canais
mesiais desses dentes não apresentaram padrão consistente, havendo alta
variabilidade nos diâmetros apicais. Quanto à presença de istmos, foi
9
observado ser mais comum na porção apical da raiz, até mesmo no último
milímetro do canal.
VON ARX et al. (2011) avaliaram in vivo 168 raízes mesiais de primeiros
molares inferiores submetidas a ressecção cirúrgica e verificaram uma alta
prevalência de istmo (88,5%). O estudo demonstrou claramente que a
presença de istmo foi uma ocorrência frequente nas raízes de dentes
posteriores com dois canais, principalmente em raízes mesiais de molares
inferiores.
MARKVART et al. (2012) compararam a eficácia de duas técnicas de
instrumentação na ampliação apical de canais mesiais de molares, realizando
análises morfométricas na região do istmo. Foi constatada dificuldade na
mensuração da área e do volume do istmo em razão da dificuldade em
estabelecer seu limite em relação aos canais radiculares. Além disto, observou-
se que o istmo correspondeu à metade da área total do canal não tocada pelo
instrumento e que a instrumentação reduziu sua área, provavelmente pelo
depósito de detritos dentinários. Os autores ressaltaram a importância da
remoção dos detritos contaminados na região do istmo para a manutenção da
saúde dos tecidos periapicais, mas consideraram que sua influência talvez não
fosse relevante quando ambos canais mesiais fossem devidamente
instrumentados até o limite apical adequado.
HARRIS et al. (2013) utilizaram a µTC para investigar a morfologia
interna de 22 raízes mesiais de primeiros molares inferiores. O estudo
confirmou a existência da zona de risco em proximidade com a furca. Além
disso, também foi constatada que a ressecção cirúrgica de 3 mm apicais
durante a cirurgia perirradicular seria capaz de remover a maioria dos canais
10
laterais e ramificações. A presença de istmos foi observada em 100% das
raízes avaliadas, de 4 a 8 mm do ápice radicular.
DEMIRBUGA et al. (2013) utilizaram a tomografia computadorizada por
feixe cônico (TCFC) para avaliar a morfologia de 1748 molares inferiores de
indivíduos turcos, sendo constatada uma prevalência de istmo em 36% das
raízes mesiais. Considerando apenas os segundos molares, a prevalência foi
de 42% e, nos primeiros molares, de 30%.
PÉCORA et al. (2013) avaliaram a presença de istmo em molares
superiores e inferiores utilizando a TCFC. Os resultados mostraram uma
frequência de istmo no terço apical da raiz mésio-vestibular de molares
superiores variando entre 4% (avaliação ex vivo) e 6% (avaliação in vivo) e, na
raiz mesial dos molares inferiores, de 16% (avaliação ex vivo) a 26% (avaliação
in vivo). Segundo os autores, a presença de istmo no terço cervical facilitaria o
pré-alargamento do canal, permitindo a ação mecânica de instrumentos
rotatórios ou pontas ultrassônicas. Em situações nas quais o istmo começa nos
terços médio ou apical o desafio para identificar e acessar esta área seria
maior. Por fim, os autores afirmaram que a implicação clínica da presença
deste achado anatômico envolve a dificuldade de limpeza, remoção ou
desorganização do biofilme nestas áreas contaminadas. Assim, uma estratégia
rigorosa de irrigação e a utilização de medicação intracanal foram
recomendadas para o controle do conteúdo bacteriano.
MEHRVARZFAR et al. (2014) avaliaram a prevalência e localização de
istmo nas raízes mesiais de molares inferiores extraídos em uma população
iraniana. Os resultados revelaram que o istmo estava presente em 92% das
raízes mesiais de molares inferiores permanentes, sendo sua prevalência
11
maior a 6 mm do ápice radicular. Diante desta constatação, os autores
sugeriram o uso de tecnologias como o microscópio clínico para melhorar a
qualidade da limpeza e a obturação destas áreas, favorecendo assim o
sucesso do tratamento.
LIMA et al. (2014) verificaram in vitro o tipo, a posição e a prevalência de
istmo em molares permanentes, comprovando uma prevalência acima de 90%
nas raízes mesiovestibulares de molares superiores e mesiais de molares
inferiores. A maioria dos istmos era do tipo completo, ou seja, uniam dois
canais na mesma raiz, e estavam localizados a 7 mm do ápice radicular, com
exceção das raízes distais dos molares inferiores em que foram observados
com maior frequência a 5,5 mm do ápice.
A partir da avaliação de 1400 dentes permanentes humanos usando
TCFC, ESTRELA et al. (2015) observaram que os istmos foram encontrados
com frequência na dentição humana, com exceção dos dentes ântero-
superiores. Sua maior frequência foi registrada nos primeiros (87,9%) os e
segundos (66,3%) molares inferiores. Em pacientes mais velhos, a presença do
istmo foi menos frequente do que em pacientes jovens.
2.1.1 Microtomografia em Endodontia
Várias metodologias têm sido utilizadas no estudo da configuração
anatômica do SCR. O uso de diferentes técnicas de diafanização predominou
nos estudos in vitro até a primeira década dos anos 2000 e, mais
recentemente, diversos estudos tem utilizado equipamentos de tomografia para
geração de imagens tridimensionais digitalizadas (DE PABLO et al., 2010).
NIELSEN et al. (1995) discutiram o uso potencial da microtomografia
computadorizada (µTC) na pesquisa em endodontia, mais especificamente, na
12
avaliação da morfologia dental interna e externa, além da alteração volumétrica
da cavidade pulpar produzida pela intrumentação e/ou obturação do SCR. Os
autores concluíram que a µTC era uma ferramenta inovadora e com grande
potencial para pesquisa, principalmente pela capacidade de reconstruir com
detalhes os dentes antes, durante, e após diferentes procedimentos
experimentais, sendo possível armazenar detalhes em todas as etapas.
BJØRNDAL et al. (1999) analisaram qualitativamente a relação entre a
morfologia externa e interna de molares superiores permanentes em diferentes
estágios de desenvolvimento, utilizando a µTC. Os autores observaram alto
grau de concordância entre o número, a posição e as secções dos canais
radiculares em relação à morfologia externa do dente. Para os autores, além de
sua eficária em analisar a estrutura dental, a µTC era uma excelente
ferramenta com potencial de uso no processo de ensino/aprendizagem em
endodontia.
Segundo MANNOCCI et al. (2005), a µTC oferece várias vantagens na
avaliação da presença de istmo em diferentes grupos dentários por ser uma
técnica não destrutiva, cujos erros ou artefatos de imagens poderiam ser
corrigidos repetindo-se a análise do dente ou realizando um novo
escaneamento. Além disso, esta ferramenta metodológica permitiria ainda
realizar a análise de uma grande quantidade de secções a cada milímetro da
raiz.
A utilização da µTC para avaliar a morfologia dental também foi atestada
por PLOTINO et al. (2006). Os autores concluíram que a µTC representava
uma técnica reprodutível para a avaliação tridimensional e não invasiva do
13
SCR, porém, possuía algumas limitações, como a impossibilidade de ser
utilizada em estudos in vivo com humanos.
GRANDE et al. (2012) analisaram, por meio da µTC, molares inferiores
com dois canais na raiz mesial, primeiros molares superiores com dois canais
na raiz mesiovestibular e pré-molares uni e birradiculares com anatomia apical
complexa, totalizando 15 dentes. Os autores constataram que a µTC era uma
técnica simples, não destrutiva, que possibilitava analisar os canais radiculares
antes, durante e após a instrumentação sendo indicada para avaliação
tridimensional e não invasiva do SCR. Além disso, verificaram que uma
significativa quantidade de informação poderia ser adquirida a partir das
secções transversais da estrutura em análise, que poderia ser reconstruída em
diferentes planos em 2 ou 3 dimensões. Portanto, a utilização da µTC não
estaria limitada à avaliação da morfologia do canal radicular, podendo ser
amplamente utilizada na Odontologia.
O uso crescente da microtomografia computadorizada para avaliação da
anatomia do SCR (MANNOCCI et al., 2005; FAN et al., 2008; VERSIANI et al,
2012; HARRIS et al., 2013; MARCELIANO-ALVES et al., 2016), análise de
diferences instrumentos (MARKVART et al., 2012, SIQUEIRA et al., 2013, DE-
DEUS et al., 2015; LIU & WU, 2016), além da remoção de detritos dentinários
após diferentes protocolos de irrigação (ADCOCK et al., 2011; FREIRE et al.,
2015) deve-se ao fato de se tratar de uma técnica reprodutível, capaz de ser
aplicada para avaliações qualitativas e quantitativas de todo o SCR ( VERSIANI
et al., 2013).
Em resumo, a capacidade da µTC em produzir imagens com maiores
detalhes se deve à possibilidade de se usar maior tempo de exposição e maior
14
resolução espacial durante o escaneamento quando comparada à TCFC. Além
disso, o fato de não produzir alterações estruturais nos dentes a faz superior às
técnicas de diafanização tornando-se, portanto, um padrão de referência para
estudos in vitro que busquem avaliar a configuração do SCR (ORDINOLA-
ZAPATA et al., 2016).
2.2 Sistemas de Irrigação em Endodontia
A complexa anatomia dos dentes e canais radiculares cria um ambiente
desafiador para a limpeza química e mecânica. Enquanto o conhecimento
sobre a infecção endodôntica e agentes químicos antimicrobianos aumentou
muito, não há dúvidas da necessidade de pesquisas adicionais na área clínica
e nas áreas básicas sobre novos métodos e técnicas que otimizem a ação dos
materiais e substâncias existentes, a fim de se atingir a completa desinfecção
do SCR (HAAPASALO et al., 2012). Na literatura é possível verificar que
diferentes estudos foram realizados para se comparar diferentes métodos de
irrigação quanto à capacidade de distribuir a solução irrigante em toda a
extensão do canal (Tabela 2), remover detritos (Tabela 3) e promover a
desinfecção (Tabela 4).
2.2.1 Sistema EndoVac
Em 3 artigos, SCHOEFFEL (2007, 2008a, 2008b) discutiu e apresentou
um sistema de irrigação endodôntica que produzia pressão apical negativa,
denominado EndoVac. No primeiro estudo, o autor comentou sobre os riscos
provocados pela extrusão acidental de NaOCl durante a irrigação com pressão
apical positiva por meio de agulhas e seringas. O autor afirmou que, apesar da
eficácia antimicrobiana e capacidade de dissolução tecidual do NaOCl, o risco
15
de destruição do tecido periodontal em decorrência da solução irrigadora
precisaria ser considerado. Além disso, a utilização de irrigação com pressão
apical positiva resultaria em limpeza inadequada nos milímetros finais do SCR.
Por fim, SCHOEFFEL (2007) considerou que, para reduzir os riscos de
extrusão e melhorar a eficácia da limpeza em todo o canal radicular, o ideal
seria utilizar um sistema de pressão apical negativa capaz de prover uma
grande quantidade de irrigante em todo o comprimento de trabalho, sem risco
de extrusão da solução para a região perirradicular.
No segundo artigo, SCHOEFFEL (2008a) revisou os estudos que
avaliaram a eficácia do sistema EndoVac em termos de resposta biológica,
como a eliminação de micro-organismos, bem como na remoção da smear
layer e de detritos de irregularidades e na porção apical do canal radicular. O
autor chamou atenção para a importância da reação entre o NaOCl e a matéria
orgânica presente nos canais radiculares, que resultariam na formação de
gases que tenderiam a se aprisionar na região apical, formando bolhas que
afetariam a ação direta da solução irrigante, o chamado efeito de vapor lock.
Para o autor, uma vez que clinicamente o canal radicular era um "sistema
fechado", seria questionável a forma como o clínico conseguiria, de forma
segura, atingir os seguintes objetivos: 1. remover o bloqueio apical causado
pelas bolhas de gás; 2. permitir que a solução irrigante atinja o CT; e 3.
remover os detritos do canal provenientes do PQM. O autor concluiu que o
único método capaz de eliminar o bloqueio apical seria por meio de pressão
negativa.
No terceiro artigo, SCHOEFFEL (2008b) descreveu os componentes do
sistema EndoVac. De acordo com o autor, este sistema seria composto por
16
uma ponta principal de irrigação (master delivery tip), uma ponta plástica azul
transparente para a macroirrigação (macrocânula) e uma ponta metálica para a
microirrigação (microcânula). A microcânula apresenta diâmetro externo de
0,32 mm, ponta arredondada fechada e 12 microfuros localizados lateralmente
nos 0,7 mm finais. No protocolo de irrigação com o EndoVac, inicialmente a
ponta principal de irrigação deveria ser acoplada a uma seringa plástica
descartável de 20 ml. Esta ponta possui uma capa plástica envolvendo um tubo
metálico, o qual dispensa o irrigante na abertura da câmara pulpar realizando a
irrigação e aspiração concomitantes. Em seguida, a macrocânula deve ser
posicionada a 4 mm do ápice, aspirando a solução irrigadora no interior do
canal radicular, ou seja, atuando nos terços cervical e médio do canal radicular.
Por fim, a macrocânula deve ser substituída pela microcânula, que será
posicionada a nível do CT, promovendo vácuo na porção final do canal pela
aspiração do irrigante. Em seguida, a microcânula será posicionada a 2 mm do
CT e após 6 segundos novamente no CT. Esta manobra deverá ser repetida
até completar 30 segundos. A movimentação da microcânula teria a finalidade
de remover bolhas de ar que poderiam se formar pela reação do irrigante com
os componentes orgânicos presente nos detritos dentinários.
2.2.2 Capacidade de Penetração do Irrigante
Segundo ZEHNDER (2006), durante a irrigação convencional (pressão
positiva, com agulha e seringa), a solução irrigadora não atingiria uma distância
maior do que 1 mm a partir da ponta da agulha em direção apical e, por isto, a
agulha deveria ter tamanho compatível com o diâmetro do preparo apical para
garantir a irrigação adequada nas porções finais do canal.
17
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18
DE GREGORIO et al. (2010) avaliaram a capacidade do NaOCl de
atingir o comprimento de trabalho (CT) e penetrar em canais laterais simulados,
utilizando diferentes mecanismos de irrigação em sistema fechado, aonde o
forame foi obstruído para simular a condição clínica. Os protocolos testados
foram: irrigação com pressão positiva (irrigação convencional com agulha
ProRinse 30G), irrigação com pressão apical negativa (EndoVac),
EndoActivator, PUI e ativação de instrumento endodôntico acoplado a um
motor elétrico com movimento rotacional contínuo de 600 rpm. Foi constatado
que o sistema EndoVac foi o mais eficiente em distribuir o irrigante em toda a
extensão do canal radicular, porém não foi efetivo para atuar em áreas não
instrumentadas do canal, como canais laterais, cujo melhor desempenho foi
obtido por meio da PUI.
Para VERA et al. (2011), a complexa anatomia do SCR poderia limitar a
penetração das soluções irrigadoras no terço apical. Assim, os autores
avaliaram se o uso de um instrumento de patência poderia favorecer a
penetração do irrigante na porção apical da raiz, quando usado em combinação
com a PUI. Os autores concluiram que a patência com um instrumento 10 tipo
K, associado ao uso da PUI, favoreceu a chegada do irrigante até a porção
apical.
Ainda buscando avaliar sistemas de irrigação que melhor promovessem
a penetração do hipoclorito de sódio até o CT, DE GREGORIO et al. (2012)
usaram canais laterais simulados e compararam o sistema SAF, usado com e
sem movimento de bicada (pecking motion), com protocolos de irrigação com
pressão apical positiva (irrigação convencional com agulha ProRinse 30G) e
negativa (EndoVac). Concluiu-se que o EndoVac foi o único sistema que
19
promoveu a penetração do NaOCl até o CT. A utilização do movimento de
bicada não proporcionou melhoria no desempenho do sistema SAF. Nenhum
dos sistemas testados permitiu a irrigação completa dos canais laterais
artificiais.
Partindo da premissa que a capacidade de penetração de um irrigante e
sua ação nas paredes do canal radicular favorece a desinfecção, CHEN et al.
(2014) examinaram qualitativamente, através de um modelo computacional de
dinâmica de fluidos, a dinâmica da irrigação utilizando seringa com diferentes
modelos de agulhas (abertura lateral ou na extremidade), PUI e o sistema
EndoVac. Os resultados indicaram que a agulha com abertura lateral promoveu
melhor ação sobre as paredes do canal em comparação com agulhas de
abertura na extremidade; contudo, sua ação ficou restrita à porções específicas
do canal radicular, aonde o irrigante foi diretamente projetado. A irrigação por
pressão apical negativa (EndoVac) favoreceu a penetração máxima apical do
irrigante, no entanto não gerou turbulência da solução irrigadora, apresentando
pouca interação entre o irrigante e a parede do canal radicular. A melhor ação
sobre as paredes do canal foi registrada quando empregada a PUI.
ADORNO et al. (2016) compararam in vitro a capacidade da irrigação
por pressão apical positiva (seringa e agulha) e negativa (EndoVac) de
distribuir uma solução de contraste até o CT e até o interior de canais laterais
simulados, bem como a influência da posição das pontas das agulhas ou
cânulas nos resultados. Para a mensuração da profundidade de penetração da
solução de contraste, uma imagem radiográfica digital foi realizada após os
procedimentos de irrigação. Os autores constataram que os procedimentos de
irrigação testados foram ineficazes para promover a penetração da solução de
20
contraste nos canais laterais. Verificaram também que o diferencial de pressão
produzido pela irrigação por pressão apical positiva foi maior do que o do
sistema EndoVac. Assim, concluíram que a posição da ponta da agulha no
sistema de irrigação convencional poderia ser a 2 mm do CT, enquanto que no
sistema EndoVac deve estar posicionada no CT ou o mais próximo possível
dessa região.
Apesar da maioria dos estudos citados avaliarem a capacidade de
penetração e ativação de irrigantes, promovida por diferentes sistemas com
vistas a alcançarem a porção apical de canais curvos, pouco se sabe sobre a
penetração das soluções irrigantes em condições clínicas. Destaca-se,
portanto, um estudo in vivo usando o método radiográfico em que se comparou
a distribuição de um agente radiopaco (Iohexol) no SCR de raízes mesiais de
molares inferiores por meio da irrigação convencional, PUI e sistema EndoVac.
Os resultados demostraram melhor desempenho após o uso do EndoVac e da
PUI (MUNOZ & CAMACHO-CUADRA, 2012).
2.2.3 Remoção de Detritos Dentinários
O acúmulo de detritos dentinários após o preparo químico-mecânico é
mais acentuado em determinadas áreas do SCR como istmos, irregularidades
e ramificações (DE-DEUS et al., 2014). Estes detritos, provenientes da
instrumentação, quando se acumulam nestas regiões de complexidades
anatômicas, têm grande importância clínica. Primeiro porque podem impedir a
adequada desinfecção nestas regiões por dificultar a penetração do irrigante, e
por serem capazes de neutralizar os efeitos das substâncias químicas, devido
ao seu efeito tampão (HAAPASALO et al., 2012). Além disto, os detritos podem
21
interferir na adequada obturação do SCR, impedindo o contato do material
obturador com as paredes do canal ou impedindo sua penetração nas áreas de
istmo (METZGER et al., 2010; ENDAL et al., 2011).
Partindo da constatação de que estudos prévios demonstraram
limitações dos métodos de irrigação em limpar a porção apical dos canais
radiculares, NIELSEN & BAUMGARTNER (2007) compararam a eficácia da
irrigação convencional com o sistema EndoVac, por meio de análise
histológica. Verificou-se que o sistema EndoVac promoveu melhor limpeza na
porção apical dos canais. Segundo os autores, a utilização prévia da
macrocânula no sistema EndoVac reduziria a possibilidade de haver bloqueio
da microcânula por detritos. Porém, quando os furos na microcânula eram
bloqueados, o desbloqueio se fazia a partir da pressão positiva na agulha ou
pela sua substituição. Além disto, observou-se que o volume de irrigante era
superior quando utilizado o EndoVac.
USMAN et al. (2004) compararam in vitro a eficácia da remoção de
detritos dos 3 mm apicais de canais radiculares quando a região era ampliada
até os diâmetros de 0,20 mm e 0,40 mm com instrumentos de níquel-titânio.
Foi constatada maior presença de detritos nos canais radiculares com
ampliações menores. Os autores concluíram que o tamanho da ampliação da
porção apical dos canais radiculares foi determinante para a efetiva ação da
solução irrigante e, consequentemente, para a remoção de detritos dentinários.
A influência da ampliação apical dos canais radiculares na eficácia da
remoção de detritos também foi avaliada por SHIN et al. (2010) comparando o
sistema EndoVac e a irrigação convencional. Neste experimento, o sistema
EndoVac foi mais eficaz na remoção de detritos na parte apical do canal
22
radicular em comparação com a irrigação convencional com seringa e agulha.
O aumento do diâmetro apical não favoreceu a remoção de detritos. Os autores
relataram que uma das limitações do estudo foi a utilização de dentes com
canais amplos e retos, o que favoreceu a ação dos irrigantes na técnica
convencional.
Partindo da hipótese de que a ampliação das dimensões do canal
poderia favorecer a penetração de maior volume de irrigante, BRUNSON et al.
(2010) avaliaram os efeitos do diâmetro apical e da conicidade do canal sobre
o volume do irrigante inserido no canal utilizando o sistema EndoVac. Foi
observada uma relação direta entre preparos apicais mais amplos e cônicos
com o aumento do volume do irrigante. Segundo os autores, embora não exista
um consenso em relação ao preparo mínimo apical, o preparo com
instrumentos de diâmetros 0,35 mm ou 0,40 mm resultariam em volumes de
irrigantes adequados para a prática clínica, tanto em sistemas de pressão
positiva quanto negativa.
A influência do alargamento apical na limpeza de canais com curvatura
moderada foi estudada também por LORENCETTI et al. (2014), por meio de
microscopia eletrônica de varredura (MEV) após o PQM com instrumentos de
diferentes dimensões, utilizando-se irrigação por pressão apical negativa. Os
canais preparardos com instrumentos com diâmetro de ponta de 0,30 mm e
0,35 mm demonstraram maior quantidade de detritos dentinários. Apesar de
nenhuma das ampliações estudadas ter possibilitado a remoção completa dos
detritos e da smear layer, concluiu-se que o uso de instrumentos de maiores
dimensões foi mais efetivo na limpeza de canais radiculares com curvatura
moderada.
23
SUSIN et al. (2010) compararam a eficácia na remoção de detritos
dentinários dos istmos de raízes mesiais de molares inferiores, utilizando a
ativação do irrigante com cone (irrigação dinâmica manual) e com o sistema
EndoVac. A comprovação da existência e similaridade dos istmos nos dois
grupos experimentais foi obtida por meio de exame microtomográfico, aonde
foram selecionadas raízes com istmos apresentando largura menor que 25%
do diâmetro do canal não instrumentado. Os dois grupos receberam o mesmo
protocolo de instrumentação e irrigação, sendo realizada distinção apenas no
momento da irrigação final, com o cuidado de se utilizar o mesmo volume da
solução irrigante. Nenhuma técnica foi capaz de remover completamente os
detritos dos istmos, sendo a irrigação por pressão negativa a mais eficaz. No
entanto, os autores consideraram que a morfologia dos istmos dificultou a
penetração de maior volume do irrigante, mesmo quando utilizado o EndoVac.
A eficácia in vivo da remoção de detritos em dentes vitais comparando o
EndoVac e irrigação convencional foi avaliada por SIU & BAUMGARTNER
(2010). Neste experimento, foi realizado o tratamento endodôntico de 22 pares
de dentes em sete pacientes, incluindo incisivos, caninos e pré-molares
unirradiculares. Em um mesmo paciente, enquanto em um dente foi utilizada a
irrigação convencional durante o preparo químico-mecânico, no outro foi usado
o sistema de pressão apical negativa. Após o tratamento, os dentes foram
extraídos e preparados para avaliação histológica. Foi verificado que na porção
final do canal (no nível de 1 mm) o EndoVac foi mais efetivo, porém nas
regiões mais cervicais (3 mm) não houve diferença entre os grupos.
ADCOCK et al. (2011) compararam a eficácia na remoção de detritos
dentinários de istmos de raízes mesiais de molares inferiores com irrigação
24
convencional usando seringa e agulha e a irrigação ultrassônica contínua
(IUC). O critério de inclusão incluiu apenas molares com istmos estreitos, ou
seja, com diâmetro menor que 25% da largura do canal, previamente
selecionados por µTC. A análise microtomográfica demonstrou que não houve
diferença entre as técnicas em relação à remoção de detritos no canal
principal, sendo verificada maior a quantidade de detritos dentinários nas
porções mais apicais dos canais radiculares. Além disto, não houve diferença
na remoção dos detritos localizados nos segmentos médio e cervical, sendo a
IUC mais efetiva na região apical. No entanto, nenhuma técnica promoveu a
limpeza completa dos istmos.
A eficácia de remoção de detritos em istmos de molares inferiores foi
também avaliada por HOWARD et al. (2011), que compararam os sistemas
EndoVac, PiezoFlow (IUC) e irrigação convencional com agulha (Max-i-Probe).
Para favorecer a visualização dos istmos, as porções apicais das raízes foram
mergulhadas em azul de metileno. Os dentes foram fixados em resina e
tiveram um fragmento entre 2 a 4 mm do comprimento de trabalho seccionados
para análise antes e após o preparo químico e mecânico. Os resultados
demonstraram que a utilização de protocolos de irrigação com os sistemas
PiezoFlow, EndoVac, ou Max-i-Probe, usando volume similar de irrigante,
melhorou significativamente a limpeza dos canais e dos istmos. Os autores
observaram ainda que a profundidade de penetração do irrigante e o volume
pareciam ser mais importantes na remoção de detritos e bactérias do que o
método de irrigação.
Para investigar o impacto dos procedimentos de irrigação sobre os
detritos acumulados nos diferentes níveis do SCR, PAQUÉ et al. (2011), por
25
meio da µTC, avaliaram o preparo de canais mesiais de molares inferiores com
istmo e verificaram um efeito significativo da ativação do EDTA com a técnica
PUI na redução dos detritos. Contudo, cerca de metade dos detritos
acumulados durante a instrumentação ainda permaneceu no SCR após a
ativação do irrigante.
GADE et al. (2013) compararam a capacidade de remoção de detritos,
nos diferentes terços do canal, promovida por um sistema de irrigação
convencional com uma agulha de abertura lateral e o sistema EndoVac. Os
autores utilizaram 20 pré-molares que, ao final da instrumentação, foram
seccionados longitudinalmente e avaliados por meio de microscopia ótica. Os
autores não observaram diferença na remoção de detritos nos terços cervical e
médio, porém, no terço apical, a irrigação com o sistema EndoVac foi mais
eficaz.
YOO et al. (2013) avaliaram a eficácia da limpeza de canais radiculares
e áreas de istmo em molares inferiores promovida por diferentes protocolos de
irrigação final: irrigação convencional, EndoVac, VPro StreamClean (IUC) e
PUI. Os grupos EndoVac e VPro StreamClean foram mais eficazes na limpeza
da porção mais apical do canal e dos istmos, comprovando serem boas
escolhas para dentes com anatomia complexa como os molares inferiores.
Em outro estudo in vitro, CURTIS & SEDGLEY (2012) compararam a
limpeza da porção apical do canal radicular utilizando um aparelho ultrassônico
de irrigação contínua (VPro StreamClean) e a irrigação manual convencional
com seringa e agulha. A avaliação histológica demonstrou haver mais detritos
nos canais de dentes irrigados de maneira convencional. Segundo os autores,
os dispositivos que utilizam irrigação ultrassônica contínua têm a vantagem de
26
possibilitar um fluxo contínuo do irrigante, favorecendo a renovação e,
consequentemente, promovendo melhor limpeza dos canais radiculares.
TAY et al. (2010) levantaram a hipótese de que alguns estudos
publicados que avaliaram a eficácia da limpeza de sistemas de irrigação
realizados in vitro poderiam não apresentar resultados fiéis à condição clinica
por não ter sido realizado o bloqueio do forame apical. Os autores avaliaram os
efeitos do uso de irrigantes usando canais radiculares em duas situações, em
sistema fechado ou aberto, tendo sido observada diferença entre os dois
modelos de estudo, com a formação do efeito de vapor lock no modelo
fechado. Considerando que o modelo fechado representaria melhor a condição
clínica, os autores levantaram dúvidas quanto à relevância dos resultados de
estudos prévios em que este tipo de procedimento não tenha sido realizado.
Procurando avaliar o efeito do modelo de estudo sobre a eficácia de
remoção de detritos promovida por dois métodos de ativação do irrigante,
PARENTE et al. (2010) compararam a agitação dinâmica manual (cone de
guta-percha) e o EndoVac em dois modelos de estudo, um bloqueando o
forame (sistema fechado) e outro deixando-o aberto. A eficácia da agitação
dinâmica manual foi pior no sistema fechado. O tipo de modelo de estudo não
influenciou o bom desempenho do EndoVac.
SABER & HASHEM (2011) compararam a capacidade de remoção da
smear layer em molares inferiores submetidos a diferentes técnicas de agitação
do irrigante com o sistema EndoVac, a PUI e a agitação dinâmica manual.
Após o procedimento experimental, os dentes foram seccionados
longitudinalmente e avaliados por MEV. Os resultados mostraram que o
27
sistema EndoVac e a técnica de agitação dinâmica manual foram mais efetivos
na remoção da smear layer.
Utilizando o sistema de canal fechado, SARNO et al. (2012) compararam
a eficácia da irrigação convencional com uma agulha de abertura lateral e do
dispositivo de pressão negativa VPro na limpeza de canais e istmos estreitos,
especificamente no terço apical de raízes mesiais de primeiros molares
inferiores. O sistema VPro possui uma cânula maior que é colocada ao nível da
coroa dentária promovendo aspiração, enquanto uma agulha fina é inserida no
canal para irrigação, diferentemente do sistema EndoVac. Segundo os autores,
devido a esta característica, o VPro deveria ser considerado um sistema de
irrigação por pressão positiva. Os resultados revelaram que não houve
melhoria na limpeza dos istmos utilizando o VPro. Os autores ainda chamaram
atenção para os cuidados que deveriam ser tomados no uso do VPro devido ao
o risco de extrusão de solução irrigante quando de seu uso.
AL-ALI et al. (2012) avaliaram a eficácia da limpeza de detritos no canal
radicular e a remoção da smear layer em canais mesiovestibulares de molares
superiores e canais mesias de molares inferiores, utilizando o sistema
CanalBrushes, comparado com a PUI e agitação manual do irrigante. Além
disso, foi investigada a eficácia da alternância entre peróxido de hidrogênio e
NaOCl na remoção dos detritos. A remoção da smear layer foi avaliada por
meio de MEV, sendo a região do istmo analisada por microscopia ótica. Não foi
observada diferença entre o sistema CanalBrush e PUI na remoção de smear
layer e detritos em canais curvos, exceto no terço médio, onde o CanalBrush
foi mais eficaz. Os autores concluíram que o uso alternado de peróxido de
28
hidrogênio e NaOCl proporcionou canais significativamente mais limpos que
com a agitação manual.
JIANG et al. (2012) compararam a eficácia na remoção de detritos
dentinários inseridos em irregularidades criadas artificialmente na porção apical
de dentes humanos pelas técnicas de irrigação com pressão apical positiva
com seringa e agulha, ativação manual com cone de guta-percha, irrigação
ultrassônica contínua e dois sistemas de pressão apical negativa (EndoVac e
Safety Irrigator). A irrigação ultrassônica contínua foi a mais efetiva e a
irrigação com pressão apical positiva apresentou os piores resultados. As
demais técnicas não apresentaram diferença estatisticamente significante.
A capacidade dos sistemas EndoActivator e EndoVac para remover
detritos da porção apical de canais curvos foi estudada por PEREIRA et al.
(2012). Em relação ao terço apical, os autores constataram que o protocolo de
irrigação sônica removeu significativamente mais detritos que o EndoVac. No
entanto, a 2 mm do comprimento de trabalho, o sistema EndoVac demonstrou
melhor desempenho.
TAMBE et al. (2014) avaliaram por meio de MEV a remoção de detritos
nos terços cervical, médio e apical das paredes dos canais radiculares usando
irrigação convencional, PUI e EndoVac. Concluiu-se que a irrigação
convencional resultou em paredes radiculares com mais detritos do que os
outros protocolos de irrigação, independente do terço radicular.
ÇAPAR & ARI AYDINBELGE (2014) avaliaram a remoção de detritos e
smear layer promovida pelo sistema SAF e diferentes protocolos de ativação
do irrigante em incisivos laterais superiores. Os resultados mais favoráveis
foram observados quando utilizado o sistema SAF, a PUI, o EndoActivator e o
29
EndoVac, nesta ordem, em comparação com a irrigação convencional com
agulhas e seringas.
A capacidade de remoção de detritos do sistema EndoVac foi também
avaliada in vivo por KUNGWANI et al. (2014). Dentes unirradiculares com polpa
vital, indicados para extração, foram preparados e irrigados com o sistema
EndoVac (lado direito) e irrigação convencional com agulhas Max–I-Probe (lado
esquerdo). A escolha do tratamento de dentes homólogos pareados em cada
paciente buscou diminuir o viés da variação anatômica durante a seleção da
amostra. Após o preparo químico-mecânico, os dentes foram extraídos e os 3
mm apicais da raiz preparados para análise histológica. Os melhores
resultados foram observados no grupo preparado com o sistema EndoVac.
THOMAS et al. (2014) compararam histologicamente a eficácia da
remoção de detritos em istmos de molares inferiores utilizando a técnica
original e um protocolo modificado de irrigação final com EndoVac, a PUI e a
irrigação convencional. A técnica modificada com o EndoVac utilizou uma
combinação da agulha Max-I-Probe (com abertura lateral) com a macrocânula
do EndoVac. A avaliação histológica revelou que o protocolo modificado de
irrigação final com EndoVac apresentou resultados superiores na remoção de
detritos das regiões de istmo.
DE-DEUS et al. (2014) propuseram uma nova metodologia para avaliar
detritos acumulados após o preparo dos canais radiculares utilizando a µTC e
programas computacionais gratuitos para processamento a análise das
imagens. Além de validar a nova metodologia, o estudo constatou, como
esperado, que o percentual de detritos remanescentes foi maior nos canais não
irrigados (34,6%) e nos canais irrigados com água bidestilada (16%) do que
30
quando usado o protocolo de irrigação convencional (NaOCl e EDTA), o qual
mostrou claramente menor percentual de detritos (11,3%). Do mesmo modo,
na área de istmo, o menor volume de detritos também foi observado quando os
canais foram irrigados com NaOCl e EDTA. Segundo os autores, a não
utilização de substância irrigadora apresentou mais detritos acumulados
certamente por causa da falta do efeito de fluxo e refluxo dos irrigantes.
Baseando-se nos resultados de estudos anteriores que constataram
menor risco de extrusão de detritos quando utilizado um sistema de irrigação
por pressão apical negativa, ALKAHTANI et al. (2014) avaliaram in vitro a
eficácia do sistema EndoVac em remover detritos e controlar a extrusão da
solução irrigadora. Os autores concluíram que o sistema EndoVac promoveu
menor extrusão apical, porém não apresentou superioridade para remover
detritos nos canais radiculares quando comparado com a irrigação
convencional com seringa e agulha, independentemente da localização da
abertura da agulha.
Buscando avaliar a influência de diferentes protocolos de irrigação na
profundidade de penetração do cimento endodôntico, KARA TUNCER & UNAL
(2014) questionaram se a remoção mais efetiva de detritos do SCR favoreceria
uma melhor penetração do cimento endodôntico. Os autores concluíram que a
melhor eficiência da irrigação favoreceu a obturação, uma vez que houve maior
penetração do material obturador em dentes irrigados com o sistema EndoVac
do que naqueles em que foi utilizada a irrigação convencional com agulha e
seringa.
FREIRE et al. (2015) compararam a capacidade de remoção de detritos
promovida pelos métodos de irrigação por pressão apical negativa (EndoVac) e
31
PUI em canais curvos, verificando a influência destes métodos na obturação
endodôntica. Para isso, 24 molares inferiores foram submetidos a análise
microtomográfica antes e após a instrumentação, após a irrigação final e antes
da obturação. Foi constatado que os protocolos de irrigação testados foram
igualmente eficientes na remoção de detritos. Além disto, a qualidade da
obturação do canal radicular não foi influenciada pelo método de irrigação.
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2.2.4 Desinfecção do Canal Radicular com EndoVac e Irrigação
Convencional
A influência da manutenção de micro-organismos no interior do SCR
após o preparo químico-mecânico em relação ao insucesso do tratamento
endodôntico já foi extensamente discutida em estudos prévios (RICUCCI &
SIQUEIRA, 2008; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2008). Assim, vários autores têm
procurado testar novos protocolos de aplicação ou agitação das soluções
irrigantes a fim de otimizar a desinfecção do SCR (GU et al., 2009b). Cumpre
ressaltar que essa persistência microbiana é favorecida pela complexidade da
anatomia do canal radicular e pela limitação física dos protocolos de
instrumentação e irrigação, que não conseguem atingir determinadas regiões,
principalmente aquelas de menor diâmetros.
BURLESON et al. (2007) realizaram estudo clínico prospectivo,
randomizado e duplo cego para avaliar histologicamente a remoção de detritos
dentinários e biofilme bacteriano em canais mesiais de molares inferiores
necrosados, portadores de periodontite apical, a partir da ativação ultrassônica
passiva do irrigante por 1 min. Os resultados mostraram que a suplementação
da irrigação com o uso do ultrassom ao final do tratamento melhorou a limpeza
em toda a extensão do canal radicular e a limpeza dos istmos foi alcançada de
30% a 40% da área total na região apical (1-3 mm). Os autores afirmaram que
a remoção de bactérias e detritos nas regiões de istmos não poderia ser
alcançada com a irrigação convencional com agulha e seringa, havendo
melhora significativa apenas após o uso suplementar da irrigação ultrassônica.
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BRITO et al. (2009) compararam a redução bacteriana promovida pelo
sistema EndoVac e pela irrigação convencional com agulhas Navitip
posicionadas a 3 mm do comprimento de trabalho, associada ou não à ativação
final por 60 s com o dispositivo EndoActivator.
Não houve diferença entre os
métodos testados, havendo significativa redução percentual no quantitativo de
células bacterianas (99,9%).
A partir da revisão de diferentes métodos de irrigação disponíveis em
Endodontia e objetivando fornecer uma análise crítica sobre sua eficácia na
limpeza dos canais radiculares, GU et al. (2009b) dividiram os sistemas de
irrigação em duas grandes categorias, as técnicas manuais de irrigação e os
dispositivos assistidos por máquinas. Em uma análise geral, eles observaram
que os sistemas de irrigação acionados por máquinas apresentaram melhores
resultados na limpeza dos canais do que a irrigação com agulha e seringa.
Sobre os efeitos antimicrobianos, os autores questionaram a metodologia
empregada na maioria dos estudos que avaliaram a redução microbiana após
os diferentes protocolos, tomando como referência o uso de contagens de
unidades formadoras de colônia (UFC). Para estes pesquisadores, a
descoberta da organização bacteriana em biofilme, que possibilita maior
resistência às bactérias do que quando estão em suas formas planctônicas,
levanta suspeita sobre a relevância de dados anteriores cuja avaliação teve
como base o crescimento bacteriano com técnicas de cultura. Os autores
concluíram que, apesar do grande número de estudos sobre a eficácia de
vários regimes de irrigação endodônticos, estudos clínicos bem controlados
ainda seriam necessários.
39
Compreendendo que a redução das populações bacterianas a níveis
compatíveis com o reparo dos tecidos periradiculares seria o objetivo
microbiológico primário do tratamento endodôntico de dentes com periodontite
apical e que novos sistemas e substâncias têm sido propostos para melhorar a
desinfecção do canal radicular, SIQUEIRA & RÔÇAS (2011) realizaram uma
revisão sobre as abordagens suplementares ao PQM. Os autores concluiram
que algumas das abordagens propostas teriam o potencial para melhorar a
desinfecção em uma única visita, mas a maior parte dos resultados
apresentava baixo nível de evidência, não havendo provas clínicas
consistentes de que qualquer abordagem poderia reduzir a carga bacteriana
em canais radiculares infectados para níveis significativamente menores do
que os obtidos através do PQM, ao ponto de eliminar a necessidade da
medicação intracanal. Portanto, enquanto acelerar a desinfecção é um objetivo
que tem sido perseguido, existe uma necessidade adicional de se avaliar a
eficácia clínica dos protocolos atualmente propostos e de novos protocolos.
Como estudos in vitro utilizando o sistema EndoVac demonstraram
resultados promissores na produção de canais radiculares livres de detritos
(Tabela 3), prevenindo a extrusão de irrigantes para a região periapical,
PAWAR et al. (2012) realizaram um estudo clínico prospectivo randomizado
para determinar se o uso da irrigação com o EndoVac seria mais eficiente do
que a irrigação por pressão apical positiva na obtenção de canais livres de
bactérias. Esse foi o primeiro estudo clínico que avaliou especificamente a
eficácia antimicrobiana de um sistema de irrigação por pressão negativa apical
quando utilizado na rotina clínica. Não foi observada diferença estatisticamente
significativa na eficácia antimicrobiana entre os sistemas.
40
No estudo de COHENCA et al. (2013), a eficácia da irrigação por
pressão apical negativa (EndoVac), PUI e da irrigação por pressão positiva
foram avaliadas quanto à redução do número de bactérias presentes nos
canais radiculares de dentes de cães com necrose pulpar e lesão periapical.
Todas as técnicas promoveram redução na quantidade de micro-organismos;
no entanto, o grupo EndoVac foi significantemente melhor que a irrigação
convencional na redução de bactérias Gram-negativas. Os autores concluíram
que os sistemas de irrigação EndoVac e PUI seriam métodos promissores,
uma vez que ambos promoveram redução bacteriana significativa.
Segundo SIQUEIRA et al. (2013), a raiz mesial dos molares inferiores
apresenta alto grau de complexidade anatômica, o que dificultaria a
modelagem e a desinfecção do SCR. Estes autores verificaram que as áreas
de istmos presentes nas raízes mesiais de molares inferiores não eram
afetadas quando do preparo mecânico utilizando diferentes sistemas
automatizados e que provavelmente, também não sofreriam a ação das
substâncias irrigadoras, independentemente do método de irrigação utilizado, o
sistema SAF ou a irrigação convencional com seringa e agulha. Os autores
foram incapazes de correlacionar a remoção de detritos com a redução
bacteriana, no entanto alertaram para a limitação metodológica do estudo para
avaliar a presença de bactérias residuais nos istmos uma vez que a análise
microbiológica foi realizada utilizando coleta com cones de papel nos canais
principais.
COHENCA et al. (2015) compararam a eficácia da irrigação por pressão
apical negativa (EndoVac), PUI e irrigação por pressão apical positiva no
reparo da região periapical de dentes de cães com lesão periapical. Os autores
41
concluíram que, embora os três sistemas de irrigação testados induziram
respostas teciduais semelhantes em relação a quase todos os parâmetros
avaliados, o uso do sistema EndoVac resultou em uma resposta inflamatória
mais suave, sugerindo uma vantagem sobre a irrigação convencional. Para
estes autores, pela relevância clínica da irrigação, as avaliações sobre sua
eficácia deveriam ser realizadas em modelos experimentais in vivo.
42
3. JUSTIFICATIVA
Existem muitos estudos na literatura demonstrando a eficácia de
sistemas de irrigação acionados mecanicamente na remoção de detritos
dentinários do interior do SCR, porém, em regiões de anatomia complexa,
como istmos, seu desempenho ainda está aquém das expectativas. Diversos
problemas metodológicos, que incluem a padronização e pareamento das
amostras parecem influenciar esses resultados. Diante desta constatação, se
faz necessária a realização de um estudo que avalie comparativamente a
remoção de detritos inorgânicos de dentina promovida por um sistema de
irrigação por pressão apical negativa e um sistema de pressão apical positiva,
em amostras de canais radiculares rigorosamente selecionadas e pareadas,
por meio da análise por µTC.
43
4. HIPÓTESE
A utilização de um sistema de irrigação com pressão apical negativa
(EndoVac) apresenta maior eficácia na diminuição da quantidade de detritos
dentinários acumulados nos canais radiculares e istmos de molares inferiores,
comparado à irrigação convencional com seringa e agulha (Navitip).
44
5. OBJETIVO
Este trabalho teve como objetivo comparar ex vivo a redução de detritos
dentinários após o preparo químico e mecânico de canais radiculares de
molares inferiores, utilizando dois protocolos de irrigação: sistema EndoVac e
técnica manual convencional com seringa e agulha Navitip.
45
6. ARTIGO PUBLICADO
Versiani MA, Alves FR, Andrade-Junior CV, Marceliano-Alves MF, Provenzano
JC, Rôças IN, Sousa-Neto MD, Siqueira JF Jr (2015). Micro-CT evaluation of
the efficacy of hard-tissue removal from the root canal and isthmus area by
positive and negative pressure irrigation systems. Int Endod J (in press). doi:
10.1111/iej.12559
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7. DISCUSSÃO ______________________________________________________________
Muitos estudos têm revelado que os molares inferiores apresentam
desafios anatômicos para o profissional durante os procedimentos
endodônticos como a presença de canais múltiplos, canais laterais,
ramificações apicais e istmos, que dificulta a desinfecção e modelagem,
podendo comprometer o sucesso do tratamento (TEIXEIRA et al. 2003;
MANOCCI et al., 2005; NAIR et al., 2006; RICUCCI et al., 2011; SIQUEIRA et
al., 2013). Neste estudo foi avaliada a ação de dois protocolos de irrigação em
molares inferiores pela importância que estes dentes têm na prática clínica,
pois são dentes com anatomia complexa e frequentemente submetidos a
tratamento endodôntico (WAYMAN et al., 1994; KIRKEVANG et al., 2001;
HULL et al., 2003; BJØRNDAL et al., 2006), o que exige do profissional
conhecimento e técnica apurada.
A presença de istmo na raiz mesial dos molares inferiores foi investigada
por muitos autores utilizando as mais diversas metodologias (VERTUCCI,
1984; HSU & KIM, 1971; TEIXEIRA et al., 2003; VON ARX, 2005; MANNOCCI
et al., 2005; GU et al., 2009a; FAN et al., 2010; HARRIS et al., 2013;
MEHRVARZFAR et al., 2014; LIMA et al., 2014). A importância clínica desse
achado anatômico envolve a dificuldade na desinfecção, remoção ou
desorganização dos biofilmes e limpeza de detritos dentinários, podendo
contribuir para o fracasso do tratamento endodôntico (NAIR et al., 2005; CARR
et al., 2009; PÉCORA et al., 2013). Assim, todos os esforços devem se
concentrar no desenvolvimento de métodos que favoreçam a penetração
efetiva do irrigante nas áreas de istmos, visando atingir os objetivos de
56
desinfecção, remoção de detritos dentinários e selamento adequado destas
regiões (FAN et al., 2008; DE PABLO et al., 2010; PÉCORA et al., 2013).
Após o preparo químico-mecânico há um acentuado acúmulo de detritos
em áreas irregulares do SCR, como nos istmos (DE-DEUS et al., 2014). O
acúmulo de detritos nessas regiões pode impedir a desinfecção por dificultar a
penetração do irrigante e pela possibilidade de neutralização dos efeitos das
substâncias químicas em virtude de seu efeito tampão (PAQUÉ et al., 2012;
HAAPASALO et al., 2012). Além disto, os detritos podem interferir na adequada
obturação do SCR, impedindo o contato do material obturador com as paredes
do canal ou impedindo sua penetração nas áreas de istmo (METZGER et al.,
2010; ENDAL et al., 2011; FREIRE et al., 2015).
Acredita-se que os detritos dentinários removidos pela ação dos
instrumentos rotatórios sobre a parede do canal radicular, se misturem a restos
de tecido pulpar e sejam projetados para áreas de difícil acesso, tornando-se
mais resistentes à remoção pela técnica de irrigação convencional com seringa
e agulha (PAQUÉ et al., 2009, PAQUÉ et al., 2012). Diante da importância
clínica da remoção dos detritos dentinários, muitos estudos avaliaram a
eficiência de diferentes protocolos de irrigação em removê-los tanto do canal
radicular (NIELSEN & BAUMGARTNER,2007; USMAN et al. 2004; SHIN et al.
2010; SIU & BAUMGARTNER, 2010; CURTIS & SEDGLEY, 2012; PEREIRA et
al., 2012; GADE et al., 2013; TAMBE et al., 2014; ÇAPAR & ARI
AYDINBELGE, 2014; KUNGWANI et al., 2014; FREIRE et al., 2015) quanto
das regiões de istmos (SUSIN et al., 2010; ADCOCK et al., 2011; HOWARD et
al., 2011; PAQUÉ et al. 2011; YOO et al., 2013; THOMAS et al., 2014; DE-
DEUS et al., 2014), durante e após o PQM.
57
No geral, a principal conclusão desses estudos é que os procedimentos
sequenciais ou suplementares de irrigação, aplicados durante ou após o
preparo do canal radicular, resulta em menos detritos no canal radicular ou na
região de istmo. Usando análise por µTC, um estudo recente observou que a
percentual do volume de detritos reduziu de 4,10% para 2,12% (percentual de
redução de 53,65%) após um protocolo de irrigação final utilizando o sistema
EndoVac em raizes mesiais de molares inferiores (FREIRE et al., 2015), o que
está de acordo com os resultados deste estudo.
Os achados do presente estudo revelaram ainda que ambos os
protocolos de irrigação promoveram canais distais livres de detritos dentinários,
demonstrando que, no caso de raízes com um único canal, o regime de
irrigação convencional com seringa e agulha seria eficaz. No entanto, a
eficiência do regime de irrigação no canal distal também foi favorecida pelo
maior diâmetro de ampliação apical, uma vez que estes canais foram
preparados até o instrumento BR6 (50.04). Alguns autores afirmaram que o
tamanho da ampliação da porção apical seria determinante para ação efetiva
do irrigante e, consequentemente, para a remoção de detritos dentinários da
porção apical do canal radicular (USMAN et al., 2004; LORENCETTI et al.,
2014). Segundo BRUNSON et al. (2010), embora não exista um consenso em
relação ao preparo mínimo apical, a instrumentação com diâmetro mínimo
compatível com instrumentos com pontas de 0.35 mm ou 0.40 mm permitiria
irrigar as regiões mais apical com volumes clinicamente adequados de
irrigantes, tanto utilizando sistemas de pressão positiva quanto negativa. Por
outro lado, SHIN et al. (2010) concluíram que o aumento do diâmetro apical
não favoreceu a remoção de detritos. No entanto, os autores afirmaram que o
58
estudo apresentava uma limitação importante em razão de ter utilizado dentes
com canais amplos e retos, o que favoreceu a ação dos irrigantes. Neste
contexto, novos estudos deveriam ser realizados para se avaliar a influência do
diâmetro da ampliação apical na remoção de detritos, especialmente em raízes
com canais únicos.
Apesar do desempenho significativamente melhor do sistema EndoVac
no presente estudo, nenhum dos protocolos de irrigação testados foi capaz de
eliminar completamente os detritos dentinários do SCR, incluindo as áreas de
istmo, corroborando os resultados de trabalhos prévios (SCHOEFFEL, 2008a;
SUSIN et al., 2010; ADCOCK et al., 2011; HOWARD et al., 2011; YOO et al.,
2013). Os resultados deste estudo mostraram que o percentual médio de
detritos dentinários foi significativamente menor nos canais irrigados com
pressão apical negativa (3,4%) quando comparado com a irrigação com
pressão apical positiva (11,48%), o que pode ser explicado pela penetração do
irrigante, em todo o comprimento de trabalho, como verificado em estudos
anteriores (SHIN et al. 2010, SIU & BAUMGARTNER, 2010).
É importante salientar que os grupos experimentais neste estudo
diferiram não só no modo de entrega do irrigante (pressão positiva versus
pressão negativa), mas também no protocolo de entrega, pois não foi possível
uniformizar o volume que efetivamente penetrou no canal radicular e a
profundidade de inserção da agulha/cânula. Na verdade, esta falta de
padronização é um problema comum em estudos usando o sistema EndoVac,
uma vez que o irrigante não é entregue no interior do SCR, e sim na câmara
pulpar (SCHOEFFEL, 2008b). No grupo de irrigação com seringa e agulha com
abertura na ponta, a agulha foi posicionado a 3 mm do comprimento de
59
trabalho, já a macrocânula do sistema EndoVac foi posicionada no CT,
seguindo a recomendação do fabricante. O diferencial de pressão produzido
pela irrigação por pressão apical positiva é maior do que a do sistema
EndoVac, portanto agulha deve ser posicionada a 2 mm do CT, enquanto no
sistema EndoVac, a microcânula é posicionada no CT ou o mais próximo
possível dessa região (ADORNO et al., 2016). Além disso, para a técnica da
irrigação por pressão positiva deve-se ficar atento à escolha da agulha, que
deve ter tamanho compatível com o diâmetro do preparo apical, garantindo a
lavagem adequada da porção final do canal (ZEHNDER, 2006).
Neste estudo, optou-se pela agulha Navitip amarela (Ø = 0,30 mm) com
diâmetro compatível com instrumento ISO 30, considerando-se que os canais
mesiais foram instrumentados até a BR5 e assim a agulha pôde alcançar a
proximidade do CT sem grande dificuldade. Dessa forma, apesar dos
resultados apresentados refletirem verdadeiras diferenças entre os protocolos
testados, não é possível afirmar o quanto a diferença no protocolo de entrega
do irrigante possa ter interferido nos resultados. Mais estudos são necessários
para elucidar essa questão.
No caso da irrigação por pressão positiva, a agulha não deve ser
posicionada no CT, pois há um grande risco de extrusão do irrigante,
principalmente quando os canais são ampliados no diâmetro igual ou superior
ao compatível com um instrumento de tamanho ISO 50 (MITCHELL et al.,
2011). Nesta situação, dependendo da composição da solução irrigadora, os
tecidos perirradiculares podem ser agredidos. Para minimizar esse risco,
desenvolveu-se o conceito de irrigação por pressão apical negativa, em que se
favorece a penetração do irrigante com o mínimo risco de extrusão
60
(FUKUMOTO et al. 2006; DESAI & HIMEL 2009; GONDIM et al., 2010;
ABARAJITHAN et al., 2011; YOST et al., 2015; ÍRIBOZ et al., 2015). Porém,
para que o sistema EndoVac possa fazer o irrigante alcançar todo o
comprimento do canal radicular, a microcânula precisa ser posicionada no CT,
tornando possível suprimir o efeito do vapor lock (SCHOEFFEL, 2008a; TAY et
al., 2010). No presente estudo, para se aproximar da condição clínica e
promover o efeito vapor lock, todos os dentes tiveram o forame apical cobertos
com resina epóxi.
A limpeza e desinfecção do SCR resultam da combinação dos efeitos
mecânicos da instrumentação aos efeitos químicos e físicos da irrigação. A
ação do fluxo do irrigante desempenha um importante papel na remoção de
detritos do interior do canal durante e após o preparo do canal radicular. No
presente estudo, a taxa de fluxo do irrigante foi fixada em 0,066 mL/s. Apesar
de alguns autores terem recomendado o uso de maiores taxas de fluxo nos
protocolos de irrigação por pressão positiva (BOUTSIOUKIS et al., 2007, KHAN
et al., 2013), foi determinado o fluxo de 0,066 mL/s neste estudo pela
impossibilidade de aplicar uma taxa de fluxo maior em sistemas de pressão
apical negativa (BRUNSON et al., 2010). Considerando que o volume da
solução irrigante é também um fator importante para remoção de detritos
(HOWARD et al., 2011) e bactérias (SEDGLEY et al., 2005), padronizou-se
neste experimento um volume total de 13 mL da solução irrigante em cada
canal mesial e 15 mL nos canais distais.
A ação mecânica dos instrumentos sobre as paredes do canal radicular
inclui a remoção de dentina infectada, promovendo a eliminação e/ou
desorganização do biofilme bacteriano (PAQUÉ & PETERS, 2011), o que pode
61
favorecer o prognóstico do tratamento endodôntico. No presente estudo, o
percentual de paredes do canal não tocadas pelo instrumento foi expresso
como o percentual de voxel estático de superfície pelo número total de voxels
da área de superfície do canal (PETERS et al., 2001). Estudos anteriores
relataram que o percentual médio de áreas não tocadas após a preparo com
diferentes sistemas rotatórios variou de 59% a 79% em canais distais ovais
(PAQUÉ et al., 2010) e de 39% para 42%, em canais mesiais independentes
de molares inferiores (YANG et al., 2011). Estes valores percentuais elevados
foram associados com a cinemática dos instrumentos rotatórios e a presença
de áreas dos canais ovais que não foram incluídas no preparo de formato
circular criado pela rotação da maioria dos instrumentos. No presente estudo,
os valores percentuais médios de áreas não tocadas não foram diferentes entre
os grupos tanto nos canais distais (27,83% e 23,11%) quanto nos canais
mesiais (23,72% e 20,04), quando o istmo não foi incluído na análise. Estes
percentuais mais baixos em comparação aos descritos na literatura pode ser
explicado pelas diferenças no protocolo de instrumentação, tamanhos dos
instrumentos e configuração dos canais radiculares utilizados que, neste
estudo, foram selecionados por pareamento das medidas morfométricas.
O principal papel dos estudos laboratoriais é desenvolver condições bem
controladas para avaliar, de forma confiável, certas variáveis (VERSIANI et al.,
2013). Uma das variavés de confundimento mais importantes em estudos in
vitro é a anatomia do SCR dos dentes avaliados. Consequentemente, os
resultados podem sofrer influência dos efeitos da variabilidade anatômica das
amostras e alterar ou mascarar a importância da variável de interesse
(PETERS et al., 2001). No presente estudo, a distribuição pareada das
62
amostras com base na configuração e morfologia (comprimento, volume e área
de superfície) dos sistemas de canais, tanto da raiz mesial quanto na distal,
provavelmente eliminou ou reduziu substancialmente as variações anatômicas
que poderiam interferir significativamente nos resultados. Portanto, nenhuma
diferença em relação ao volume, à área de superfície ou ao percentual de
voxels estáticos foram observadas antes e após o preparo dos canais
radiculares entre os grupos experimentais, nos quais o mesmo protocolo de
instrumentação mecânica foi utilizado.
Assim, a utilização da tecnologia da µTC, além de tornar possível uma
melhor seleção das amostras com base em dados morfométricos, o que reforça
a validade interna de experimentos in vitro (VERSIANI et al., 2013,
MARCELIANO-ALVES et al., 2015), traz a vantagem de ser uma técnica
reprodutível para a avaliação tridimensional e não invasiva dos sistemas de
canais radiculares, onde qualquer constatação de erro ou artefatos de imagens
pode ser corrigida repetindo a análise do dente, sendo possível avaliar uma
grande quantidade de secções por cada milímetro da raiz (MANNOCCI et al.,
2005; PLOTINO et al. 2006).
Novos estudos devem ser realizados buscando avaliar
comparativamente a redução microbiana e a remoção de detritos promovida
por um sistema de pressão apical negativa e um sistema de pressão apical
positiva, em amostras de canais radiculares rigorosamente selecionadas e
pareadas através da análise por µTC, a fim de se verificar uma possível
correlação entre a remoção de detritos dentinários e a descontaminação do
SCR (SIQUEIRA et al., 2013).
63
8. CONCLUSÕES ______________________________________________________________
Nenhum protocolo de irrigação resultou em canais completamente livres
de detritos dentinários, porém, o sistema de irrigação por pressão apical
negativa (EndoVac) resultou em níveis significativamente menores de detritos
nas regiões de istmos das raízes mesiais de molares inferiores, comparado à
irrigação com agulha Navitip. Nos canais distais, ambos os protocolos testados
foram eficazes em prevenir o acúmulo de detritos dentinários.
64
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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73
10. ANEXOS
10.2. Anexo A – Figuras das fases do experimento
Figura 1- A- Microtomógrafo SkyScan modelo 1174 v.2. B- Suporte de resina acrílica para adaptação dos espécimes.
Figura 2- Imagens 3D do sistema de canais radiculares de molares inferiores com a
mensuração da posição dos istmos em relação ao forame apical.
Figura 3- A- Aplicação de adesivo epóxico (Araldite; Huntsman Advanced Materials, Salt Lake City, UT, EUA) para vedar o forame e simular o efeito de vapor lock. B- espécime inserido em silicona de condensação.
74
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76
10.3. Anexo C – Artigos publicados (ou aceitos para publicação)
77
Artigo 02
Antunes HS, Gominho LF, Andrade-Junior CV, Dessaune-Neto N, Alves FR,
Rôças IN, Siqueira JF Jr (2015). Sealing ability of two root-end filling materials
in a bacterial nutrient leakage model. Int Endod J (in press).
78
79
80
81
82
83
84
Artigo 03
Gonçalves LS, Rodrigues RCV, Andrade-Junior CV, Soares RG, Vettore, MV
(2016). The effect of sodium hypochlorite and chlorhexidine as irrigant solutions
for root canal disinfection: a systematic review of clinical trials. J Endod (in
press).
85
86
87
88
89
90
91
Artigo 04
Andrade-Junior CV, Antunes HS, Carvalhal JCA, Dessaune-Neto N, Uzeda M
(2014). Os cistos radiculares podem curar após tratamento endodôntico? RBO
71: 99-101.
92
93
94
95
96
10.4. Anexo D – Artigos submetidos para publicação
97
Artigo 05
Andrade-Junior CV, Dessaune-Neto N, Rodrigues RCV, Antunes HS, Porpino
MTM, Carvalhal JCA, Armada L (2016). Incidence of deviation in simulated
curved canals after preparation with Twisted File Adaptive and BT-RaCe
instruments.
98
99
100
101
102
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![ApresentaçãoTAINHACURSO [Somente leitura] [Modo de ... · Classe: Osteichthyes Ordem: Mugiliformes Família ... vegetais em decomposição (detritos), associadas ao sedimento inorgânico](https://img.document.onl/doc/110x75/5c48a34393f3c34c506322b4/apresentacaotainhacurso-somente-leitura-modo-de-classe-osteichthyes.jpg)
