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REGISTO CLÍNICO
INTEGRADO
Cecília ShinnMédica de Família USF Travessa da Saúde
Directora de Internato ACES Loures Odivelas
Assessora da Coordenação de Internato MGF ARSLVT
Sumário
Registos clínicos
Classificações -ICPC-2
O Registo Clínico
O Registo Clínico
•Um conjunto ordenado de documentos que
contêm todos os dados recolhidos a um paciente.
•Contém registos feitos por médicos
e outros profissionais de saúde.
Função
Função
• Conteúdo essencial de base de dados
Acesso rápido aos dados do doente
• Incluir achados + e - , diagnósticos, problemas, MCDT, plano e terapêutica
Anotação continua dos problemas de saúde
• Pode permitir perceber uma disfunção familiar ou social
Anotação da frequência das consultas
Planeamento das acções preventivas
• Reflexão sobre a sua própria experiência
Formação continua do médico
Conteúdo
Contém dados relativos:
• à história clínica;
• exame físico;
• diário;
• diagnósticos;
• tratamentos efectuados;
Complementados com informação proveniente de outras fontes:
testes laboratoriais
relatórios de meios complementares de diagnóstico:
ProblemasTerapêutica
Procedimentos
Exame físico
O Registo Clínico
Organização
O Registo Clínico
Time-oriented medical record - dados clínicos registados de forma cronológica.
Source-oriented medical record - os dados clínicos são organizados pela origem.
Problem-oriented medical record - em que a informação clínica é organizada por problemas (RMOP)
Estrutura RMOP
•MCDT
•Terapêuticas
•Activos
•Passivos
•SOAP•Dados demográficos
•Biometrias
•Antecedentes
Base de Dados
Notas de evolução
clínica
Folhas de resumo
Lista de Problemas
Base de dados
• idade, sexo, estado civil e ocupação
Demográficos
• D.prévias, acidentes, cirurgias, crise ou disfunção familiar
Antecedentes pessoais
• Hist. familiar, doenças hereditárias e de incidência familiar
Antecedentes familiares
• peso, altura e TA
Biológicos base
• alergias, hab. tabágicos ou alcoólicos
Factores de risco
• Hipersensibilidade a drogas, terapêutica , história de doenças endócrinas, epilepsia, enfarte, AVC, alterações congénitas neurológicas ou cardíacas
Informação clínica essencial
• Doenças graves não incluídas, cirurgias, grupo sangue
Informação altamente desejável
• Ocupação, estrutura familiar, antecedentes pessoais de problemas minor, acontecimentos vitais
Informação desejável
Base de Dados
(Comark)
Lista de Problemas
realça os factores que podem afectar a gestão
clínica
desenvolve-se principalmente a partir da
informação reunida nos encontros médico-paciente
proporciona uma visão integrada do estado de
saúde passado e presente do paciente.
é o ingrediente mais importante do RMOP, quando considerado
isoladamente
é uma lista dos acontecimentos
significativos da vida de um paciente
• Doenças relevantes
• Doenças que requerem tratamento médicocontínuo
• Doenças que condicionam escolha terapêutica
• Doenças que afectam as funções do doente
• Problemas sociais
Critérios de Inclusão
Lista de Problemas
• Nome (e abreviatura)
• Activo ou passivo
• Início e fim
• Médico responsável
• Localização Anatómica
• Posição (lateralidade)
• Codificação
• Gravidade
• Processo patológico
• Etiologia
• Relação com outros problemas
Atributos de um problema
Lista de Problemas
Tipo
Activos – persistem ou iniciam nomomento da anotação desde quenecessitem de terapêutica ouseguimento
Passivos - não afectam presentementeo utente, mas podem ser reactivados, ounecessitam controlo, ou potencialmenteincapacitantes
Lista de Problemas
Informação Subjectiva:
• motivo de consulta, queixas, anamnese, problema(s) apresentado(s) pelo paciente.
Dados Objectivos:
• pontos notados pelo profissional de saúde, durante o exame físico ou obtidos por relatórios escritos de outros médicos (por exemplo, carta de um colega hospitalar, relatório
de radiologia, dados laboratoriais), medições e informação factual
Notas Clínicas de Evolução
Notas Clínicas de evoluçãoAvaliação
• designação do(s) problema(s) identificados, avaliados ou discutidos no encontro;
Plano• medicações, testes laboratoriais, procedimentos, planos
diagnósticos posteriores, recomendações e educação dos pacientes, referenciações, baixas por doença e data para a próxima consulta.
3 subdivisões principais:1. Estudos diagnósticos: deve conter as exclusões e testes a serem usados no processo de diagnóstico diferencial.2. Medidas terapêuticas: inclui medicações e outras modalidades de tratamento.3. Educação do paciente: consiste nos factores necessários à compreensão e adesão do paciente.
Metodo de Weed Passos da Consulta
----------- Passo 1 – Preparação
S
O
Passo 2- Os primeiros minutos
Passo 3- Exploração análise e contextualização
APasso 4 – Interpretação, avaliação diagnóstica
explicação e aspectos prognóstico
PPasso 5 – Plano de cuidados, incluindo
eventuais oportunidades preventivas
....................... Passo 6 - Encerramento
........................ Passo 7 – Reflexão e notas finais
VantagensÁrea Clinica
1. Permite em termo descritivos simples usados na lista dos
problemas tornar mais fácil a compreensão e análise da
situação presente.
2.Avaliar rapidamente toda a historia clinica prévia de modo a
elucidar o problema actual – orientação do raciocino clinico
3. Permite um registo bem estruturado expondo o problema
existente a sua evolução e comportamento face a terapêutica
4.Permite uma rápida revisão do processo e um acesso fácil a
informação pertinente através de uma lista de problemas
estruturada
VantagensÁrea Preventiva
1. Identificar utentes cujo estado de saúde seja particularmente
vulnerável devido a:
factores adversos (médicos, funcionais, socioeconomicos ou
ocupacionais), doenças cronicas que podem envolver
complicações, historia de doença familiar, deficiência física,
problemas sociais importantes, doença ocupacional, RN com
factor de risco pré natal;
2. Estabelecer prioridades -> graduar necessidades geradas
pela incapacidade de modo a que os cuidados médicos sejam
prestados quando as necessidades são maiores
VantagensÁrea da Investigacão
1. Permite uniformização dos dados facilitando o trabalho de
pesquisa
2. Permite a elaboração rápida de relatórios da situação;
Desvantagens1. A multiplicidade das consultas -> recolha repetitiva de
elementos pouco informativos
2. A clarificação de dúvidas/mitos e crenças permite conhecer
o contexto do doente, compreender as suas atitudes e como
consequência ajudar a lidar com os seus problemas de saúde ->
dados que se reportam a comportamentos, sentimentos,
emoções, preconceitos e ideias estão subnotificados).
3. Linguagem não-verbal é também de difícil tradução escrita;
4. A educação do doente, medidas preventivas e de apoio são
dados habitualmente negligenciados no registo.
Utilização da ICPC
na prática clínica
Slides cedidos por
Daniel Pinto
USF S. Julião - ACES Oeiras
Departamento de MGF - FCM – UNL
Full Member WONCA International Classification Committee
Objectivos
• Perceber a necessidade de uma classificação
• Conhecer a estrutura básica da ICPC-2
• Conhecer a noção de episódio de cuidados
• Aprender a classificar motivos, problemas e
procedimentos
• Aprender a resolver códigos difíceis
PORQUE PRECISAMOS DE
UMA CLASSIFICAÇÃO?
Porque precisamos de uma
classificação?
Porque precisamos de uma classificação?
Diabetes mellitus
Diabetes tipo 2
Diabetes não insulino-dependente
Diabetes insulino-tratada
Diabetes do adulto
Porque precisamos de uma classificação?
• Organizar e ordenar
Uma enorme lista de sintomas, doenças e
problemas de saúde
• Definir conceitos
– Falar a mesma língua
• Analisar e planear
Dados de morbilidade e de mortalidade
• Investigar
• Classificação ≠ Nomenclatura
– Organização em classes
– Não inclui todos os termos
População Indivíduos
• E a ICD-10?
ICPC-2 ICD-10
Sobre problemas de saúde Sobre doenças
Centrada no paciente Centrada no médico
Organização estruturada Organização linear
Anatómica Anatómica / Etiológica / Outros
1.400 códigos +13.000 códigos
dói-me a cabeça e
tenho o nariz tapado
tem umasecreção nasofaringea
purulenta e dores nos
seios perinasais. Peço um
RX e vou medicamentá-lo.
CODIFICAÇÃO DOS DADOS PELA CID-10
1
2
------------J32
SINUSITE
CRÓNICA NE
---
------------J01
SINUSITE
AGUDA NE
---
------------G 44.3/44.8
CEFALEIA
DOR FACIAL
---
PlanoPlanoPlanoDiagnosticoMotivo consulta
3
CODIFICAÇÃO DOS DADOS PELA ICPC2
1
2
------------------
»»»»»»»»R07Secreção
R41Rx
R50Medicação
R31Exame
R75Sinusite
R09Dor
PlanoPlanoPlanoDiagnósticoMotivo
consulta
3
CARACTERÍSTICAS DA
ICPC-2
• O que quer dizer ICPC-2?
International
Classification
for
Primary
Care
Versão 2
Classificação
Internacional
de
Cuidados
Primários
Versão 2
A
• O que classifica a ICPC-2?
Motivos de consulta
Problemas
Procedimentos
≠
Subjectivo
Objectivo
Avaliação
Plano
Estrutura ICPC
bi-axial
um eixo: 17 capitulos com código alpha baseados nos sistemas /áreas problemas
segundo eixo: 7 componentes idênticos, com rubricas, com um código numérico de dois dígitos
• CapítulosA Geral e inespecífico
B Sangue, órgãos hematopoiéticos e linfáticos
D Aparelho digestivo
F Olhos
H Ouvidos
K Aparelho circulatório
L Sistema musculo-esquelético
N Sistema nervoso
P Psicológico
R Aparelho respiratório
S Pele
T Endócrino, metabólico e nutricional
U Aparelho urinário
W Gravidez e planeamento familiar
X Aparelho genital feminino (incluíndo mama)
Y Aparelho genital masculino
Z Problemas sociais
• Componentes
1. Sinais e sintomas 1-29
2. Procedimentos diagnósticos e preventivos30-49
3. Medicações, tratamentos e procedimentos
terapêuticos 50-59
4. Resultados de exames 60-61
5. Administrativo 62
6. Seguimento e outros motivos de consulta 63-69
7. Diagnósticos e doenças 70-99
• Rubricas
– Código 1 letra + 2 dígitos
– Título
– Título curto
– Códigos ICD-10
– Inclusões
– Exclusões
– Critérios
– Considere
– Nota
• Rubricas
– Problemas com frequência ≥1/1000
– Rubricas residuais (-99)
– Expansão hierárquica opcional
– Escala de gravidade do problema
(Duke/WONCA)
– Avaliação do estado funcional
(COOP/WONCA)
EPISÓDIOS
Episódios
• Problema desde o início até à resolução
(inclusive)
Consulta
Consulta Consulta Consulta
Consulta Consulta Consulta …
Episódios
• Problemas com fim definido
– Muitos episódios possíveis ao longo da vida
infecção urinária, amigdalite, gravidez
• Problemas crónicos
– Um único episódio na vida
hipertensão arterial, diabetes
Episódios
• Cada consulta pode ter vários episódios
Consulta
Diabetes
HTA
Osteoartrose joelho
Consulta
Osteoartrose joelho
Consulta
Diabetes
HTA
Episódios
• Cada episódio é composto por:
– Motivo(s) de consulta: porque o utente veio
– Diagnóstico(s) do médico: os problemas do
utente
– Procedimento(s): o que foi feito
Episódios
• O problema pode mudar ao longo do
tempo
Cansaço Anemia Neo cólon
Classificação por episódios
S: Vem para seguimento, com análises (T60). Refere “dores nos rins”
(U14) há 2 dias, desencadeadas após esforço físico.
O: coluna sem desvios; aumento do tónus dos músculos para-
vertebrais da região lombar à direita, com dor à palpação muscular;
sem dor à palpação das apófises espinhosas; movimentos activos e
passivos conservados.
Peso: 81kg (IMC 29,8kg/m2). PA: 116cm. TA: 138/84mmHg.
HbA1C: 7,8%.
A: Diabetes tipo 2 (T90). HTA sem complicações (K86). Excesso de
peso (T83). Lombalgia (L03).
P: (A31) Aconselhamento sobre hábitos alimentares (T45/T58).
Mantém terapêutica, renovo ramipril (K50). Chuveiro de água
quente (L45/L58). Peço HbA1C (T34). Próxima consulta – 3 meses.
Classificação por episódios
Episódio Motivo(s) Problema Procedimento(s)
Diabetes tipo 2 T60 T90 T45/T58, T34
Lombalgia U14 L03 L31, L45/L58
HTA sem complicações K64 K86 K31, K50
Excesso de peso T64 T83 T31, T45/T58
MOTIVOS DE CONSULTA
Motivos de consulta
• Razões que trazem a pessoa ao médico
– Importante componente do método clínico
centrado no paciente
– É o que o doente diz, clarificado pelo médico
– Codificar todas, independentemente da altura
em que são apresentadas
Motivos de consulta
Não confundir agenda do médico com agenda do doente!
Motivos de consulta
Stewart et al. Patient-centered medicine: transforming the clinical method. 2nd edition. Radcliffe Medical Press. 2003.
Motivos de consulta
• Podem ser codificados com
– Sintoma ou queixa (componente 1)
– Doença (componente 7)
– Pedido de procedimento (componentes 2 a 6)
• Não se aplicam critérios de inclusão!
• Nem todos os sintomas são motivos de
consulta
Motivos de consulta
• Componente 1: Sintomas e queixas
– Alguns são comuns: -01 é geralmente dor
– Quatro códigos padrão:
• -26 medo de cancro
• -27 medo de outra doença
• -28 limitação funcional / incapacidade
• -29 outros sintomas / queixas (“fundo de saco”)
Motivos de consulta
• Componente 2: Procedimentos
diagnósticos
– Por exemplo, pedir análises / testes /
observação
– Frequentemente obrigam a clarificação para
escolher o capítulo (p.ex. teste urina para ….)
Motivos de consulta
• Componente 3: terapêutica
– Por exemplo, pedir medicação
– Frequentemente obrigam a clarificação para
escolher o capítulo
(p.ex. medicação para TA K50 ou DM T50)
Motivos de consulta
• Componente 4: resultado de exames
– Por exemplo, mostrar análises e pedir
interpretação dos resultados
Motivos de consulta
• Componente 5: administrativo
– Por exemplo, baixa
Motivos de consulta
• Componente 6: referenciação e outros
– Por exemplo, pedido referenciação a
especialista hospitalar
– Problemas iniciados por iniciativa do MF: -64
• Agenda do médico
• Não é habitual codificarmos
Motivos de consulta
• Componente 7: doenças
– Codificar a doença, mesmo que o diagnóstico
seja incorrecto
p.ex. tenho uma exaqueca (N89) … em vez
de N01 (cefaleia)
PROBLEMAS
Problemas
• Avaliação do médico acerca do problema
de saúde
• Dá o nome ao episódio
• Podem ser codificados com
– Sintoma ou queixa (componente 1)
– Doença (componente 7)
– Os componentes 2 a 6 não podem ser
usados
Problemas
• Deve codificar-se o mais elevado grau de
certeza diagnóstica
• Usar inclui / exclui / critérios / considerar
como auxílio para escolher o código
• A localização tem precedência sobre a
etiologia
• Capítulo A quando a doença é inespecífica
ou envolve >2 sistemas
Problemas
• Nem todos os episódios devem constar da
lista de problemas
– Crónicos
– Agudos importantes / recorrentes
– Juízo do médico
Problemas
• Componente 1: Sintomas e queixas
– Frequentemente é o único possível naquele
momento
– Pode evoluir ao longo do tempo para o
componente 7
Problemas
• Componente 7: Doenças
– Ordem habitual:
Doenças infecciosas
Neoplasias
Traumatismos
Anomalias congénitas
Outras doenças específicas
– Não existe no capítulo Z
Problemas
• Casos especiais
– A97
• O sintoma ou a pergunta leva a um diagnóstico de
que não existe doença
• Consulta com propósitos administrativos
– A98
• Prevenção primária / secundária
• Benefício directo para a saúde do doente
Problemas
• Casos especiais
– Mas, mapa ICD-10 ↔ ICPC-2 indica que
• Exame periódico de saúde (“check-up”)
• Consulta de rotina de criança saudável
são A97
– Daniel Pinto – “Não concordo, fiz proposta de
alteração do mapa”
PROCEDIMENTOS
Procedimentos
• Intervenções realizadas durante a
consulta / posteriormente
• Podem ser codificados com
– Componentes 2, 3, 5 e 6, excepto
• -63, -64, -65 e -69
– Componente 4 (resultados exames) não pode ser
usado
• Usar capítulo A se procedimentos de >2
sistemas
Procedimentos
• Capacidade limitada para codificar
procedimentos
– Para isso existe a IC-Process-PC (4/5 dígitos)
– Mas que se saiba nunca foi usada
• Pode utilizar-se expansão hierárquica
segundo as necessidades
Procedimentos
• Comité de Classificações a estudar
reformulação
– Definir inclui / exclui / critérios / notas
– Ressuscitar IC-Process-PC
– Deixar de associar a capítulos?
Procedimentos
• Componente 2: Procedimentos
diagnósticos, preventivos e de rastreio (inclui vacinas, educação e aconselhamento)
• Componente 3: medicação e tratamentos (apenas os que são feitos pelo próprio)
• Componente 5: procedimentos
administrativos
• Componente 6: referenciações
Procedimentos
• -30 é um exame completo, de acordo com os padrões locais
• Incluem-se nas rubricas -30 / -31– Inspecção, palpação, percussão, auscultação;
– Acuidade visual e fundoscopia;
– Otoscopia;
– Exame neurológico;
– Exame ginecológico;
– Toque rectal;
– Medição da pressão arterial;
– Pesar / medir
Procedimentos
• -44 Vacinação / medicação preventiva
• -45: Observação / educação para a saúde
/ aconselhamento / dieta– Componente 2: Procedimentos diagnósticos, preventivos e de
rastreio
• -58: Aconselhamento terapêutico / escuta
terapêutica– Componente 3: medicações, tratamentos e procedimentos
terapêuticos
Em resumo
s Componentes 1,2,3,4,5,6,7
o
A Componentes 1 e 7
P Componentes 2,3,5,6
CORRESPONDÊNCIA ICPC-
2ICD-10
Correspondência
ICPC-2 ICD-10
• Mapeamento dos códigos nas duas
classificações
• Permite
– Comunicar com outras especialidades
– Descobrir códigos difíceis
• Descobrir códigos difíceis
Perguntas?
RECURSOS
http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2015/en
http://icpc2.danielpinto.net/
http://www.globalfamilydoctor.com/groups/WorkingParties/wicc.aspx
http://www.ph3c.org/4daction/w3_CatVisu/en/the-coop-/-wonca-charts.html?wDocID=150
http://www.acss.min-saude.pt/Portals/0/ICPC_Resumo.pdf
Utilização da ICPC
na prática clínica
Daniel Pinto
Fontes de resultados
REGISTO CLÍNICO
INTEGRADO
Cecília ShinnMédica de Família USF Travessa da Saúde
Directora de Internato ACES Loures Odivelas
Assessora da Coordenação de Internato MGF ARSLVT