Avaliação Pré-Anestésica Luiz Fernando R. Falcão, MD, PhD, TSA

Professor, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo

Postdoctoral Fellow, Harvard Medical School, Massachusetts General Hospital

Diretor Científico, Grupo de Anestesiologistas Associados Paulista (GAAP)

São Paulo, 26 de Abril de 2014

Grupo de Anestesiologistas Associados Paulista

Disclosure

• Speaker da Merck Sharp and Dohme

• Financiamentos de Pesquisa:

o Merck Investigator Studies Program

o FAPESP 2013/12889-2

o FAPESP 2012/18136-3

o NIH 2014/R01-1200-223691

Resolução CFM no. 1595/2000

Resolução RDC no. 96/2008, ANVISA 2

A avaliação pré-anestésica, por definição,

consiste na obtenção de múltiplas informações

do paciente de forma objetiva, dirigida por

sistemas, através da revisão do prontuário

médico, anamnese, exame físico e exames

complementares (quando necessário).

O que é APA?

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“Está o paciente nas melhores

condições possíveis para ser submetido

a cirurgia proposta neste momento?”

O que o anestesista quer saber?

Benefícios

Riscos

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O propósito principal da avaliação

pré-operatória é reduzir a

morbimortalidade do paciente

cirúrgico.

Para quê?

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PCR em Anestesia... O quanto acontece?

Anesthesiology 2014; 120:829-38

• 14 PCRs atribuídas a anestesia

• Incidência de 0,6 : 10.000 anestesias (IC 95% 0,4 a 1,1)

• 64% causadas por complicações com via aérea

• Indução, extubação ou RPA

• Mortalidade de 29%

• 23 PCRs contribuídas pela anestesia

• Incidência de 1,1 : 10.000 anestesia (IC 95% 0,7 a 1,6)

• Ocorreu em todas as fases da anestesia

• Mortalidade de 70% 7

European Journal of Anaesthesiology __________________________________________________________________

Cardiac arrest and mortality during anesthesia in a university hospital of Brazil.

Overview of 27,997 cases

Rodrigues R.C., Falcão L.F.R., Rossi M.F.F., Tardelli M.A., Yamashita A.M., Amaral J.L.G.

UNIFESP - Federal University of São Paulo, Department of Anaesthesiology and Intensive Care, São Paulo, Brazil

FV 16%

TVSP 2%

AESP 55%

ASSISTOLIA 27%

Eur J Anaesthesiol, 29:223, June 2012

A PCR dos anestesistas

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• tempo de internação hospitalar.

• número de cirurgias suspensas.

• atraso das cirurgias.

• custos.

• Implementação de protocolos.

• Programa educacional.

• Aumenta a satisfação dos pacientes e da equipe.

Ambulatório Pré-Anestésico

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• Sistema cardiovascular

• Hipertensão arterial

• Risco cardíaco

• Sistema respiratório

• Vias Aéreas

• Exames laboratoriais

• Jejum

• Medicações em uso

Avaliação Pré-Anestésica

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Hipertensão Arterial

Recomenda-se a manutenção do tratamento anti-

hipertensivo até o momento do procedimento cirúrgico

ou iniciar a terapêutica se o pacientes não estiver em

tratamento.

VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Rev Bras Hipertens, v. 17(1):11-17, 2010 13

Hipertensão Arterial

- Reduzir PA se tempo hábil

- As medicações anti-hipertensivas devem ser mantidas no

pré-operatório, inclusive no dia da operação.

- Utilizar bloqueador beta-adrenérgico de curta ação

(esmolol) para evitar a elevação da pressão no ato da

intubação.

- A terapêutica anti-hipertensiva no pós-operatório deve

ser realizado o mais rápido possível.

Protocolo da Disciplina de Anestesiologia da EPM, UNIFESP 14

Hipertensão Arterial

HIPERTENSÃO ARTERIAL

Recomenda-se suspender cirurgias eletivas com: PAD > 110 mmHg

PAS > 200 mmHg

CORONARIOPATIA

Complicações após infarto

30% de reinfarto após 3 meses do infarto

15% de reinfarto entre 3 a 6 meses do infarto

6% de reinfarto após 6 meses do infarto

Protocolo da Disciplina de Anestesiologia da EPM, UNIFESP 15

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Sistema Respiratório

As complicações pulmonares

perioperatórias são responsáveis

por aumento no tempo de

internação hospitalar, em média

de uma a duas semanas.

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• volumes pulmonares e capacidade vital

• complacência pulmonar

• trabalho ventilatório

• Broncodilatação (inalatórios) e broncoconstrição

• depuração ciliar de muco

• resposta ventilatório à hipercapnia e hipoxemia

• vasoconstricção pulmonar hipóxia (inalatórios)

• atividade bacteriana 28

Fatores de risco associados a complicações pulmonares perioperatórias

Relacionados ao paciente

Fator de risco Risco relativo não ajustado para complicações

pulmonares

Tabagismo 1,4- 4,3

ASA > 2 1,5 – 3,2

DPOC 2,7 – 4,7

Sistema Respiratório

PaCO2 > 45mmHg é preditor de CPP 29

Cirurgia abdominal alta ou torácica

Duração da cirurgia > 3 horas

Anestesia geral

Uso de bloqueador neuromuscular de longa duração (pancurônio)

Fatores de risco associados a complicações pulmonares perioperatórias

Relacionados à cirurgia

Sistema Respiratório

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Sistema Respiratório

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• Ronco ou apnéia do sono

• Dispnéia ou fadiga

• Trauma na região do pescoço

• Cirurgia e radioterapia prévia

• Relado de dificuldade de intubação

Anamnese

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• Distância inter-incisivos > 3 cm

Imagens: www.viaaereadificil.com.br

Exame Físico

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• Protrusão voluntária da mandíbula

Imagens: www.viaaereadificil.com.br

Exame Físico

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• Distância tireomentoniana ≥ 5 cm (3 dedos)

Imagens: www.viaaereadificil.com.br

Exame Físico

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• Movimento de flexão e extensão do pescoço

Imagens: www.viaaereadificil.com.br

35º 80º

Exame Físico

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• Complacência do espaço mandibular (depressão digital)

Imagens: www.viaaereadificil.com.br

Exame Físico

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• Comprimento dos incisivos superiores

Exame Físico

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• Conformação do palato

Exame Físico

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• Comprimento e largura do pescoço

Exame Físico

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Classificação de Mallampati

Mallampati RS, Gatt SP, Gugino LD et al: A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: A prospective study. Can Anaesth Soc J 32:429, 1985.

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Mallampati

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Falcão LFR, et al. Anesthesiology. 2013 46

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Exames Laboratoriais

• Exames rotineiros (Não!) – em pacientes

assintomáticos, não contribuem de modo

importante para a avaliação e o manuseio.

• Exames seletivos – com base nas informações

obtidas na anamnese, exame físico, tipo e porte

da cirurgia. Podem auxiliar na tomada de

decisões.

Anesthesiology, 2002; 96:485 54

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Jejum • Adulto ou Criança

• Líquidos sem resíduos – 2 horas

• Leite materno – 4 horas

• Leite não humano – 6 horas

ACEleração da Recuperação TOtal Pós-operatória

• Maltodextrina 12,5%

• 400 mL 6h antes da cirurgia

• 200 mL 2h antes da cirurgia

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Medicações em uso

• Derivados da IMAO – Não suspender

• Hipoglicemiantes orais – substituir por insulina R

• Warfarínicos – suspender 2 a 5 dias antes (AP e RNI)

• HNF – última dose 4h antes do procedimento

• HBPM – última dose 12h antes do procedimento

• AAS – 7 dias antes (NCR e oftalmo)

• Ticlopidina – 10 dias

• Clopidogrel – 7 dias

• Gingko biloba – 36h antes do procedimento

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Classificação do Estado Físico

(ASA)

• P1 – Hígido

• P2 – Doença sistêmica leve, sem limitações

• P3 – Doença sistêmica grave, com limitações

• P4 – Doença sistêmica grave, risco de morte

• P5 – Moribundo, única chance é a operação

• P6 – Doador de órgãos

E - Emergência 59

Obrigado!

Luiz Fernando R. Falcão, MD, PhD, TSA

luizfernandofalcao@gmail.com

Grupo de Anestesiologistas Associados Paulista