AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA

Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva Cirúrgica

UNIFESP

OBJETIVOS

• Definir risco perioperatório/anestésico• Definir período considerado para avaliação do

risco perioperatório• Definir fatores responsáveis pelos riscos

perioperatórios• Justificar a Avaliação e Preparo Pré anestésicos• Definir como proceder uma avaliação pré

anestésica• Apresentar a classificação de risco utilizada

RISCO PERIOPERATÓRIO

Probabilidade de ocorrer uma complicação durante o período peri-operatório (24 horas a 30 dias PO)

- Morte- Morbidade grave (IAM, embolia pulmonar,

insuficiência renal)- Intercorrências com implicações econômicas, que

alterem a qualidade de vida ou interfiram na satisfação do paciente.

Fatores responsáveis pelos incidentes peri-operatórios

- Paciente: co-morbidades, idade, medicações associadas,

- Operação, - Anestesia: disponibilidades, erros de

julgamento, intercorrências

CASO 1• 43 anos, feminina, IMC= 60Antecedentes: DM 2, dispnéia médios esforços FC = 90, PA = 155/95, sat O2 = 91% AA, EEC= alteração difusa de repolarização, hipertrofia VEOperação: gastroplastia com derivação intestinal; Anestesia:

geralApós 3 horas de observação em ventilação espontânea em

RPA, foi encaminhada à enfermaria. Exame físico e glicemia normais.

Durante averiguação de novos controles, foi encontrada em PCR. Manobras de reanimação sem sucesso.

CASO 2• 50 anos, masculino, IMC = 26.Antecedentes: HA controlada, sedentário, ECG repouso e

esforço = normais.Operação: hemicolectomiaAnestesia combinada: geral (inalatória e intravenosa) +

epidural contínua.Desintubado em sala de operação, evoluiu com edema

pulmonar na sala de RPA. Necessitou ser Teve que ser novamente intubado e adaptado à ventilação controlada mecânica. Encaminhado à UTI

Caso 3

• 60 anos, feminino, osteoartose de quadril, Antecedentes: hipotireoidismo controlado com

levotiroxina, 100mcgCirurgia: prótese total do quadrilAnestesia: RaquianestesiaIO: balanço sanguíneo negativo, aproximadamente

1500ml, evoluiu em SO com anúriaEnfermaria: IRA revertida.

Componentes responsáveis pelo risco anestésico

• Confidential Enquiry into Perioperative Death, London., 1987

Componente Taxa de mortalidade atribuída

Paciente 0,11% Operação 0,035% Anestesia 0,00054%

Adaptado de; Miller, R.D., Miller’s Anesthesia, 2005

Avaliação e Preparo Pré Anestésicos

• Consulta ou visita ao médico anestesiologista antes do procedimento anestésico cirúrgico para identificação de fatores de risco

• e tomada de medidas apropriadas com o objetivo de alterar favoravelmente os resultados.

Trauma cirúrgico – resposta orgânica

INFLAMAÇÃO AGUDA

• MEDIADORES PRÓ-INFLAMATÓRIOS

• SNC• ACTH/ADH/GH/

ALDOSTERONA/CORTISOL

• RETENÇÃO DE VOLUME

• RESISTÊNCIA À INSULINA

DOR

• SNC• SNA/ SIMPÁTICO• ADRENALINA/• NORADRENALINA• CONSUMO O2• CRONOTROPISMO• INOTROPISMO• VASOCONSTRIÇÃO

TRAUMA CIRÚRGICO X

HOMEOSTASE

QUAIS SÃO OS COMPONENTES DA

AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA?

Componentes da Avaliação Pré Anestésica

• Estabelecer relação médico paciente, • Conhecer operação programada, • Identificar doenças co-existentes, • Medidas apropriadas para diminuir o risco, • Planejamento da técnica anestésica, • Planejamento da assistência pós operatória, • Obtenção do consentimento pós informado,

Como é feita a Avaliação Pré Anestésica

• HISTÓRIA - Interrogatório sobre diversos aparelhos, - Antecedentes pessoais, anestésicos, hábitos,

- Uso de medicações. . EXAME FÍSICO. EXAMES SUBSIDIÁRIOS

Sistema Cardiovascular

• 25 a 50% das mortes em cirurgias não cardíacas,• Hipertensão (20 a 25% pacientes operados),• Insuficiência coronariana (5 a 10% pacientes

operados),• Valvopatias,• Arritmias, • Miocardiopatia hipertrófica,• Disfunção cardíaca (capacidade funcional inferior

a 4 METS)

Sistema Respiratório

• Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, • Doença Pulmonar Restritiva, • Apnéia do sono, • Doença Infecciosa, • Tabagismo

Sistema Nervoso Central e Periférico

• Cefaléia, • Convulsão, • AVC,• Alterações de consciência, • Doenças psiquiátricas, • Uso de medicamentos de efeito neurológico,• Neuropatias periféricas.

Sistema Renal

• Equilíbrio ácido básico, • Concentração sérica de potássio, • Alterações da volemia,• Alterações da osmolaridade (hipo ou hipernatremia), • Concentração sérica de uréia, • Hipocalcemia, • Alteração da eliminação de drogas e da farmacocinética, • Anemia crônica, • Pericardite urêmica.

Sistema Digestivo

• Condições que retardam o esvaziamento gástrico (uremia, obesidade, gestação, traumatismo, úlceras, quadros semi obstrutivos, refluxo gastro-esofágico, hipotireoidismo, diabetes);

• Hepatopatias (alterações de coagulação e do metabolismo de medicações)

Sistema Endócrino

• Diabete Melito (artrite temporomandibular e espinhal, gastroparesia, Ico silenciosa, síndrome metabólica),

• Disfunção tereoidiana (sensibilidade a anestésicos, função cardíaca, arritmias),

• Disfunção adrenocortical (Addison, uso suprafisiológico de corticóides),

• Disfunção adrenomedular (Feocromocitoma),• Disfunção pituitária (acromegalia, secreção inadequada

de HAD, hiponatremia)

Sistema Hematológico

• Anemia (inibição medular, hemorragia, hemólise), • Coagulopatias (deficiências, consumo, medicações), • Transfusões prévias (reações tranfusionais), • Porfiria (uso drogas anestésicas)

Gestação

• Adequação dos medicamentos utilizados em anestesia,

• Controle da vitalidade fetal.

ANTECEDENTES

• Uso de medicamentos, • Alergias, • Anestesias prévias, • Tabagismo, • Etilismo,• Uso de drogas ilícitas.

EXAME FÍSICO

• Sinais vitais, • Consciência e funções superiores • Dados antropométricos, • Estado nutricional, • Intubação difícil (índice de Mallampati, distância

tireomentoniana <6,5cm, distância mento esternal, mobilidade atlanto-occipital),

• Limitações anatômicas aos bloqueios, • Dificuldade de venopunção.

EXAMES COMPLEMENTARES

• Pacientes assintomáticos

Idade Homem Mulher6m a 40 anos nenhum Htc

40 a 50 anos ECG Htc

50 A 64 anos ECG ECG, Htc

>64 anos Htc, Hb, ECG, U/C, glicemia

Htc, Hb, ECG, U/C, glicemia

APÓS CONCLUÍDA A AVALIAÇÃO PRÉ

ANESTÉSICA, COMO CLASSIFICAR O PACIENTE

CONFORME O RISCO ANESTÉSICO?

Classificação do Estado Físico de acordo com a Sociedade americana de Anestesiologistas

• P 1 – Sadio• P 2 – Doença sistêmica controlada• P 3 – Doença sistêmica não controlada• P 4 – Doença sistêmica não controlada, com limitação

funcional• P 5 – Moribundo, sem expectativa de vida sem a operação• P 6 – Morte cerebral, doador de órgãos incluir a letra E em caso de emergência

Medicação Pré Anestésica

Administrados antes de o paciente chegar ao CC Diminui até 20% consumo anestésicos IO

• Tranquilizantes, (p. ex., benzodiazepínicos), • Antiácidos,• Antieméticos.