Avaliação Pré-anestésica

5/14/2018 Avaliação Pré-anestésica - slidepdf.com

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55ParteParte

Anestesia: Avaliação, Agentes

e Técnicas Anestésicas

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.



Anestesiapor Especialidade

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C APÍTULO 24 467© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

C APÍTULO

Avaliação e MedicaçãoPré-anestésicas

Antonio Vanderlei Ortenzi

INTRODUÇÃODeve ser feita antes de toda e qualquer anes-

tesia, mesmo que de urgência, preferentemente pelo anestesiologista que a executará1.

Ao final da avaliação pré-anestésica parauma cirurgia eletiva deve-se responder à per-gunta: “Está o paciente nas melhores condições

possíveis para ser submetido à cirurgia propos-ta?” Se a resposta for “não”, a cirurgia deve ser

adiada. Se a cirurgia for de urgência, a questãoque se impõe é: “Os riscos de operar o pacienteagora são maiores do que os de não operar?”Em outras palavras, comparam-se os riscos eos benefícios da cirurgia naquele momento.

O paciente pode ser encaminhado previa-mente pelo seu médico ao anestesiologista que oavaliará sob a forma de clínica pré-anestésica.Isto pode ser extremamente benéfico diminuin-

do sua ansiedade sobre a cirurgia e a anestesia,identificando problemas potenciais, determinan-do sua etiologia, encaminhando-o a um outroespecialista para uma interconsulta, se necessá-

ria. Esta opção, que vem se difundindo bastante,diminui cancelamentos e complicações, além demelhorar a relação médico-paciente e a nossaimagem de médico2.

A avaliação pode ser feita através de ques-tionários de triagem escritos, telefônicos ouautomatizados ( Health Quiz) conjugados comentrevista na qual se explorarão as respostas

positivas3.

Deve ser feita de modo profissional e sem pressa. Para que o paciente possa se sentir maisà vontade, os visitantes e parentes devem aguar-dar em outro ambiente, salvo no caso de crian-ças ou naqueles com problemas mentais.Quando necessário, deve-se recorrer a um in-térprete da língua falada pelo paciente.

Apesar de seu encontro breve com o pa-ciente, o anestesiologista deve propiciar umarelação médico-paciente intensa permitindo que

esse verbalize seus temores, faça todas as per-guntas e receba respostas. Deste modo, o anes-tesiologista estará tranqüilizando o paciente,diminuindo sua angústia e ansiedade4.



468 C APÍTULO 24© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

dimento, que impressão ficou, se houve inter-corrências tais como náuseas, vômitos, desper-tar demorado, agitação, hipotensão etc.; quando

possível, verificar a ficha de anestesia anterior;

indagar sobre problemas com anestesia em suafamília (hipertermia maligna, anormalidades dacolinesterase etc.). O halotano (Fluothane, Ha-lothano, Halothane) em exposições repetidasaumenta sua própria biotransformação.

H ÁBITOS

O tabagismo está presente num grande nú-

mero de pacientes. O risco depende da quanti-dade e de há quanto tempo fuma. A presença deenfisema e bronquite crônica leva à maior inci-dência de complicações respiratórias no pós-ope-ratório (P.O.). Pode haver inibição da respostaimunológica, indução enzimática9, maior acideze volume gástricos7, além de maior incidênciade algumas neoplasias. O fumo torna as vias aé-reas superiores irritáveis a um corpo estranhocomo o tubo traqueal ou a sonda de aspiração9.Sua suspensão por um curto período de tempo(48 horas) diminui os níveis de carboxiemoglo-

bina para o normal, abole o efeito estimulanteda nicotina sobre o sistema cardiovascular, me-lhora o transporte mucociliar e aumenta a dispo-nibilidade de oxigênio para os tecidos ao desviar a curva de dissociação da hemoglobina para adireita. Idealmente deve ser suspenso seis sema-nas antes7,10; na pior das hipóteses, não fumar

no dia da cirurgia. A dessaturação na sala de re-cuperação pós-anestésica é mais comum emcrianças cujos pais são fumantes11.

O alcoolismo nem sempre é fácil de ser detectado e quantificado. O uso crônico de be-

bidas alcoólicas pode levar à indução enzimá-tica com maior metabolismo hepático e daí àmaior necessidade de anestésicos no alcoólatraque está sóbrio; na fase aguda do alcoolismo

ocorre o contrário7

. É comum o uso de álcoolcom outras drogas psicoativas. A função hepá-tica pode estar deteriorada até graus extremoscom varizes de esôfago, coagulopatia etc.

No caso de crianças, deve-se sentar e con-versar com a criança no mesmo nível de seusolhos ao invés de permanecer em pé e de mododominador 5. Esta é uma arte que deve ser exer-

citada pelo anestesiologista. O cirurgião, a famí-lia do paciente e a enfermagem devem participar positivamente desta preparação. Pais calmosgeralmente transmitem esta sensação a seus fi-lhos. “Quando se anestesia uma criança na reali-dade estamos anestesiando toda a família6”.

Técnicas de relaxamento, livretos e audio-visuais explicativos têm sido preconizados parareduzir a ansiedade.

Os principais objetivos da avaliação pré-

anestésica são3,7,8:a) captar a confiança do paciente orientan-

do-o sobre a anestesia, os cuidados perio- peratórios e tratamento da dor para reduzir a ansiedade e facilitar a recuperação;

b) determinar sua condição física e exames complementares e interconsultas necessários;

c) estimar o risco anestésico-cirúrgico do pro-cedimento;

d) escolher a anestesia.

Isto é feito através da anamnese, do examefísico e da verificação de exames complemen-tares de modo dirigido aos propósitos da anes-tesia. Os dados obtidos devem ser registradosem ficha apropriada.

Aqui serão apresentados os aspectos geraisda avaliação; os aspectos específicos serão vis-tos nos capítulos correspondentes.

ANAMNESE

Pode-se iniciar com a pergunta: “Além do problema que o leva a ser operado(a), tem al-guma doença?” A seguir, utilizando linguagemacessível ao paciente, indagam-se os seguintesitens aprofundando-se mais conforme a respostamostrar possibilidade de patologia associada.

A NESTESIA ANTERIOR

Perguntar se já foi submetido a algum tipode anestesia mesmo que local, para que proce-




O uso crônico de opióides evidencia os fenô-menos de tolerância, dependência física e síndro-me de abstinência. Evitar o uso de substâncias comefeitos antagonistas como buprenorfina (Temge-

sic), nalbufina (Nubain), naloxona (Narcan) etc.A cocaína inibe a recaptação de noradre-

nalina; daí o risco de arritmias e resposta exa-gerada a vasopressores. Evitar medicamentosdisritmogênicos como halotano ou pancurônio(Pavulon, Pancuron) e/ou simpatomiméticos(16)

como a cetamina — (Ketalar). O crack é umaforma de cocaína.

A maconha provoca redução da CAM do

halotano, inibição das colinesterases e induçãoenzimática10.

É comum o uso de várias drogas pelo mes-mo paciente. Lembrar a possibilidade de AIDSe hepatite nos usuários de drogas injetáveis.

Se perguntarmos com naturalidade: “Usaalguma droga?” Teremos menor dificuldade emobter respostas positivas.

A LERGIA

Indagar alergia a medicamentos, antis-sép-ticos, esparadrapo etc. Avaliar cuidadosamenteos pacientes com história de alergia; muitos

podem se julgar alérgicos, quando na realidadeapresentam uma reação adversa previsível comdeterminado fármaco12.

Profissionais da área de saúde, e pessoascom alta exposição ocupacional ou industrialàs proteínas do látex bem como crianças com

spina bifida, anormalidades urogenitais, cate-terizações freqüentes e múltiplos procedimen-tos cirúrgicos têm maior risco de reação alérgicaao látex. Alimentos como banana, abacate,quiwi, mamão e castanha possuem proteínasantigenicamente semelhantes às proteínas dolátex natural e, quando ingeridos, podem de-sencadear reações alérgicas nestes pacientes13.

Há possibilidade de sensibilidade cruzadaa cefalosporinas (cefalotina — Keflin; cefazo-lina — Kefazol; ceftriaxona — Rocefin) em

pacientes alérgicos à penicilina7,14.

A literatura sugere que o paciente com his-tória de alergia, atopia (rinite, eczema) ou asmatem maior possibilidade de desenvolver reaçõesalérgicas embora isto não torne mandatório o

tratamento prévio com corticoesteróide12

. O usode testes cutâneos tem valor discutido na de-tecção de alergia15.

D ATA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO

Está ou existe possibilidade de estar grávi-da? Este dado é importante para mulheres pelorisco de teratogênese particularmente duranteo primeiro trimestre da gravidez quando ocorre

a organogênese9.

SISTEMA C ARDIOVASCULAR

Perguntar sobre dispnéia, tosse seca, palpi-tações, arritmia, edema, hipertensão arterial,doenças vasculares cerebrais e periféricas, dor

precordial, história antiga ou recente de infartodo miocárdio (parece razoável esperar de qua-tro a seis semanas após infarto para realizar umacirurgia eletiva) etc.; é importante avaliar o graude atividade física e alterações recentes nos sin-tomas. Para muitos pacientes, a cirurgia pro-

posta pode ser a primeira oportunidade para umaavaliação cardiovascular sistemática16.

SISTEMA RESPIRATÓRIO

Indagar sobre dispnéia, tosse, expectoração,

chiadeira, história pregressa de asma brônquica(alguns medicamentos podem desencadear bron-coespasmo) etc. Embora discutível, parece mais

prudente postergar uma cirurgia eletiva em pa-ciente com resfriado comum ou outro tipo deinfecção aguda das vias aéreas superiores9; par-ticularmente nas crianças há maior risco de la-ringoespasmo, broncoespasmo e dessaturação6.

A hiper-reatividade de vias aéreas persistevárias semanas após um episódio de asma. Os

fatores de risco para complicações pulmonares pós-operatórias incluem tabagismo, doença pulmonar crônica, cirurgia de emergência, ci-rurgia torácica ou de abdome superior, idade




superior a 70 anos e tempo de anestesia igual aou maior que 180 minutos17.

A maioria dos pacientes portadores de sín-drome de apnéia obstrutiva do sono não é diag-

nosticada e, se indagados, a resposta seránegativa. Tipicamente são do sexo masculino,obesos e com idade superior a 40 anos, mas tam-

bém é possível em pacientes magros, de ambosos sexos e em todas as idades. Cuidado com a

perda do controle das vias aéreas após induçãode anestesia geral. Crianças com hipertrofia deamígdalas também podem estar sob risco18,19.

Prematuros com idade pós-conceptual(soma do tempo de gestação com o tempo após

o nascimento) de até 60 semanas devem ser monitorizados no pós-operatório pelo risco deapnéia pós-operatória, aumentado por anemia(hematócrito menor que 30%)6.

SISTEMA ENDÓCRINO

Pesquisar história de diabetes (pode haver dificuldade de movimentação do pescoço no dia-

betes tipo 1; gastroparesia com retardo no esva-

ziamento gástrico; é mais comum a isquemiamiocárdica silenciosa16), doenças da tireóide (nohipotireoidismo a língua pode ser excessivamentegrande, dificultando a intubação) etc.9.

SISTEMA HEMATOLÓGICO

O problema mais comum é a anemia9; elaimpõe um estresse ao sistema cardiovascular que pode exacerbar uma isquemia miocárdica

ou agravar uma insuficiência cardíaca16. A ana-mnese é muito importante no diagnóstico decoagulopatias. Pode-se perguntar: “Quando secorta ou se machuca pára de sair sangue nor-malmente ou demora muito?” Extração dentá-ria ou outra cirurgia recente sem hemorragia édado favorável; epistaxe, sangramento gengi-val, menorragia e antecedente familiar positivo

podem estar ligados a coagulopatias.

SISTEMA G ASTRINTESTINAL E HEPÁTICO

Indagar sobre náusea, vômito, refluxo gas-troesofágico, sintomas de disfagia, icterícia,

hepatite etc. Lembrar a possibilidade de aspi-ração nas doenças do esôfago e na obstruçãointestinal, bem como de coagulopatia nas he-

patopatias.

SISTEMA URINÁRIO

Perguntar sobre cálculos, infecção urinária,insuficiência renal, diálise etc.

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

Indagar história de dor lombar ou articular,artrite, dificuldade de acesso venoso na artrite

reumatóide etc9.

SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Perguntar sobre cefaléia, convulsões; ava-liar eventuais alterações neurológicas; neuro-

patia com alteração recente é contra-indicação para anestesia regional9.

MEDICAMENTOS UTILIZADOS PELO P ACIENTEVeremos adiante.

EXAME FÍSICO

Durante a anamnese e o exame físico, de-vem ser usados os sentidos de visão, audição,olfato e tato para procurar indícios de doença.Para as crianças, explicar antes e claramente oexame que iremos fazer.

O exame físico deve ser realizado tendo emvista:

A LTURA

Quanto maior esta, maior deverá ser o vo-lume de anestésico local por metâmero na anes-tesia peridural; junto com o peso nos dá idéiado biotipo.

PESO

Para cálculo das doses por quilo de peso.




CONSTITUIÇÃO FÍSICA

Obesidade, “tórax em barril”, “pescoço detouro” podem trazer problemas ventilatórios;observar alterações esqueléticas. A obesidadetraz também dificuldade de relaxamento abdo-minal; a gordura armazena anestésicos inalató-rios e tiopental (Thionembutal, Thiopental)retardando o despertar; a obesidade freqüente-mente é associada com diabetes, hipertensãoarterial e aumento do conteúdo gástrico7.

ESTADO NUTRICIONAL

No desnutrido, há maior fração livre dos fár-macos que se ligam a proteínas como o tiopental,devido à hipoproteinemia presente. Há diminui-ção da resposta imunológica, da capacidade vital(por diminuição da massa muscular), maior riscode edema pulmonar e intersticial, maior sensibi-lidade aos relaxantes musculares.

COLORAÇÃO DA PELE E MUCOSAS

Cianose, palidez, icterícia, petéquias, tatua-gens etc.

BOCA , N ARIZ E OROFARINGE

Permeabilidade nasal, dentes frouxos (avi-sar que poderão cair durante a intubação) ouausentes, próteses dentárias, arcadas dentárias

protrusas, língua grande, tamanho das amígda-las (se muito grandes podem obstruir as vias

aéreas na indução), alterações anatômicas, pa-tologia que impeça a abertura da boca etc.

PREVISÃO DA INTUBAÇÃO DIFÍCIL

Existem situações associadas à dificuldadena intubação traqueal como trauma de vias aéreasou face, instabilidade da coluna cervical, peque-na abertura da boca, boca pequena, pescoço cur-to e musculoso, seqüelas de queimaduras,

anormalidades congênitas, tumores, abscessos,trismo, história de intubação difícil etc.

Entretanto, há pacientes nos quais a difi-culdade não é tão óbvia mas a intubação pode-

rá ser árdua, inesperada (se não foi prevista),eventualmente complicada por dificuldade deventilação tornando a situação ainda mais dra-mática20 e com maior possibilidade de aspira-

ção pulmonar 9

.Mallampati e cols21, em 1985, mostraram que

naqueles pacientes nos quais em posição senta-da, boca totalmente aberta e língua totalmente

protraída, não são visíveis a úvula e os pilares daorofaringe (mas apenas o palato mole), a intuba-ção provavelmente será difícil ao contrário da-queles nos quais estas estruturas são facilmentevisíveis. O observador deve estar de frente parao paciente e no nível de seus olhos.

Samsoon e Young22, em 1987, propuseramquatro classes para o teste de Mallampati: a)classe I — palato mole, fauce, úvula e pilaresvisíveis; b) classe II — palato mole, fauce eúvula visíveis; c) classe III — palato mole e

base da úvula visíveis; d) classe IV — palatomole totalmente não visível) (ver Capítulo 25).

O índice de Wilson23 leva em conta peso(menor que 90 ou maior que 110kg), movimentoda cabeça e pescoço, movimento da mandíbula,retração ou não da mandíbula, dentes protrusosou não. O índice de Arné e cols24 considera pré-vio conhecimento de intubação difícil, patolo-gias associadas com intubação difícil, sintomasclínicos de patologia de vias aéreas, distânciaentre os incisivos e luxação de mandíbula, mo-vimento máximo de cabeça e pescoço, classeno teste de Mallampati.

Se com a cabeça totalmente estendida, a

distância entre o bordo inferior do mento e a proeminência da cartilagem tireóide (tambémchamada de espaço mandibular 25) for menor que6cm (aproximadamente a largura de três de-dos)26 ou a distância entre o bordo inferior domento e o bordo superior do esterno, com a ca-

beça totalmente estendida e boca fechada, for de 12,5cm ou menos20, provavelmente a intu-

bação será difícil.

Lewis e cols25 recomendam que a visuali-

zação das estruturas da orofaringe seja feita comfonação, ao contrário de outros autores, e a dis-tância tireomentoniana seja medida entre a car-tilagem tireóide e a parte interna do mento.




O algoritmo de via aérea difícil da AmericanSociety of Anesthesiologists começa com a avalia-ção pré-operatória e reconhecimento da via aéreadifícil. A Tabela 24.1, adaptada de Benumof 27, apre-

senta os exames pré-operatórios rotineiros e essen-ciais de via aérea, os achados aceitáveis/desejáveise seu significado. Esta avaliação não necessita deequipamento, é totalmente não-invasiva e levamenos de um minuto para ser realizada. O examefocaliza inicialmente os dentes (itens 1 a 4), depoisdentro da boca (itens 5 e 6), o espaço mandibular (itens 7 e 8) e, finalmente, o pescoço (itens 9 a 11).

A previsão de intubação difícil deve ser rea-lizada em todos os pacientes mesmo que a aneste-sia proposta não seja geral. Isoladamente os exames

podem não prever de modo efetivo uma intubaçãodifícil devido aos falso-positivos e falso-negativos.Entretanto, quando vários deles apontam para difi-culdade na intubação, isto deverá ser real.

Na dúvida, sedar levemente o paciente efazer a laringoscopia antes da indução e do re-laxamento muscular.

SISTEMA RESPIRATÓRIO

Roncos, sibilos, estertores etc.

SISTEMA C ARDIOVASCULAR

Pressão arterial (preferentemente medidanos dois braços; se diastólica igual ou maior que 110mmHg, deve ser controlada antes dacirurgia), freqüência cardíaca, ausculta e pal-

pação precordial, arritmia, sopro (verificar se

representa ou não valvopatia significante) etc.16

.

V EIAS PERIFÉRICAS

Para administração de líquidos, anestesiavenosa regional etc.

EXAME DA COLUNA PARA A NESTESIASESPINAIS OU DE OUTRAS REGIÕES PARA OUTROS BLOQUEIOS A NESTÉSICOS

Verificar facilidade de palpação da colunaou identificação de pontos anatômicos paraoutros bloqueios.

ESTADO PSICOLÓGICO

Pacientes pusilânimes não são os melhores para bloqueios.

EXAMES COMPLEMENTARES

Freqüentemente são essenciais. Entretanto,vários estudos têm mostrado a falta de utilidadede baterias de exames feitos por “rotina”. Os prin-cipais problemas daí advindos são: estes examesnão constituem um bom instrumento de pesqui-sa de doenças; sua adoção envolve custos; acres-centam um novo risco para o paciente, aumentam

o risco médico-legal para o médico; tornam ine-ficientes as salas de cirurgia. Por estas razões osexames devem ser solicitados com base na ana-mnese e no exame físico cuidadosos, bem comona natureza do procedimento3,5,28.

Na escolha destes exames, particularmentenas cirurgias ambulatoriais, a “técnica” maisnova é talvez a mais antiga: julgamento clíni-co. Alguns exames são indicados para doençasocultas em grupos de alto risco (por exemplo:

eletrocardiograma em homens com mais de 40ou mulheres com mais de 50 anos, radiografiade tórax para fumante com tosse produtiva) ouotimizar a terapia (por exemplo: glicemia no

paciente diabético, tempo de protrombinano paciente recebendo anticoagulante oral). En-tretanto, mesmo nos idosos para quem prova-velmente os exames seriam de maior benefício,exames não seletivos não têm sido de grandevalor. A repetição de alguns exames cujos resul-

tados foram normais nos dois meses anterioresnão parece trazer benefícios. Antes de concluir que nenhum exame pré-operatório seja neces-sário é prudente lembrar que a detecção de pro-

blemas subclínicos nos grupos de alto risco e aotimização de terapia podem resultar em menor morbidade e menores mudanças no planejamento

peroperatório3. Para os cardiopatas, nenhum exa-me deve ser realizado se não for provável que váinfluenciar no seu tratamento16.

O cirurgião poderá pensar em solicitar osexames com os quais o anestesiologista nãosuspenda a sua cirurgia; o médico interno, to-dos os exames possíveis; a empresa pagadora,




T a b e

l a 2 4

. 1

A v a

l i a ç

ã o

P r é - a

n e s

t é s

i c a

d e

V i a s

A é r e a s ,

S i t u a ç

õ e s e s e u

S i g n

i f i c a d o

E x a m e p r é

- a n e s t é s i c o

S i t u a ç õ e s a c e i t á v e i s

S i g n i f i c a d o

d a s s i t u a ç õ e s

1 —

C o m p r i m e n t o d o s i n c i s i v o s

Q u a l i t a t i v o ; i n c i s i v o s c u r t o s

I n c i s i v o s l o n g o s —

l â m i n a d o l a r i n g o s c ó p i o e n t r a n a b o c a

s u p e r i o r e s

e m d i r e ç ã o

c e f á l i c a

2 —

G r a u

d e p r o g n a t i s m o ; i n v o l u n t á r i o :

D e n t e s m a x i l a r e s n ã o u l t r a

p a s s a n d o o s

D e n t e s m a n d i b u l a r e s u l t r a p a s s a n d o —

l â m i n a e

n t r a n a b o c a

d e n t e s m a

x i l a r e s a n t e r i o r e s a o s m a n d i b u l a r e s

m a n d i b u l a r e s

e m d i r e ç ã o

c e f á l i c a

3 —

P r o t r u s ã o d a m a n d í b u l a ; v o l u n t á r i o :

P r o t r u s ã o d o s d e n t e s m a n d i b u l a r e s e m

T e s t e d a a r t i c u l a ç ã o t e m p o r o m a n d i b u l a r ; s i g n i f i c

a b o a

p r o t r u s ã o

d o s d e n t e s m a n d i b u l a r e s a n t e r i o r m e n t e

r e l a ç ã o a o s m a x i l a r e s

a b e r t u r a d e b o c a e a m a n d í b u l a e m d i r e ç ã o a n t e r i o r c o m a

a o s m a x i l a r e s

l a r i n g o s c o p

i a

4 —

D i s t â n c i a e n t r e o s i n c i s i v o s ( a b e r t u r a d a b o c a )

M a i o r q u e 3 c m

F l a n g e d e 2 c m p o d e s e r f a c i l m e n t e i n s e r i d a e n t r

e o s d e n t e s

5 —

C l a s s

i f i c a ç ã o d o t e s t e d e M a l l a m p a t i

C l a s s e I I o u m e n o r

L í n g u a p e q u

e n a e m r e l a ç ã o a o t a m a n h o d a c a v i d a d

e o r o f a r í n g e a

6 —

C o n f o r m a ç ã o d o p a l a t o

N ã o d e v e p a r e c e r m u i t o e s t r e i t o e / o u a l t a m e n t e

P a l a t o e s t r e

i t o d i m i n u i o v o l u m e o r o f a r í n g e o e o

e s p a ç o

a r q u e a d o ( o g i v a l )

p a r a a l â m

i n a e o t u b o t r a q u e a l

7 —

C o m p r i m e n t o d o e s p a ç o m a n d i b u l a r

I g u a l o u m a i o r q u e 5 c m o u a l a r g u r a d e t r ê s

L a r i n g e r e l a t i v a m e n t e p o s t e r i o r à s o u t r a s e s t r u t u r a s

( d i s t â n c i a

t i r e o m e n t o n i a n a )

d e d o s d e t a m a n h o c o m u m

d a s v i a s a é

r e a s

8 —

C o m p l a c ê n c i a d o e s p a ç o m a n d i b u l a r

P a l p a ç ã o q u a l i t a t i v a d e e l a

s t i c i d a d e e

L a r i n g o s c o p i a r e t r a i a l í n g u a n o e s p a ç o m a n d i b u l a r ;

m a c i e z n o r m a i s

a c o m p l a c ê

n c i a d e s t e d e t e r m i n a s e a l í n g u a c a b

e n e l e

9 —

C o m p r i m e n t o d o p e s c o ç o

Q u a l i t a t i v o ; í n d i c e q u a n t i t a t i v o a i n d a n ã o

P e s c o ç o c u r t o d i m i n u i a c a p a c i d a d e d e a l i n h a r o

s e i x o s

d i s p o n í v e l

d a s v i a s a é

r e a s

1 0 —

E s p e s s u r a d o p e s c o ç o

Q u a l i t a t i v o ; í n d i c e q u a n t i t a t i v o a i n d a n ã o

P e s c o ç o g r o s s o d i m i n u i a c a p a c i d a d e d e a l i n h a r

o s e i x o s

d i s p o n í v e l

d a s v i a s a é

r e a s

1 1 —

E x t e

n s ã o d e m o v i m e n t o d e c a b e ç a e p e s c o ç o

P e s c o ç o f l e t i d o 3 5 o n

o t ó r a

x + c a b e ç a e s t e n d i d a

“ P o s i ç ã o o l f a t i v a ” a l i n h a o s e i x o s o r a l , f a r í n g e o e l a r í n g e o

n o p e s c o ç o 8 0 o =

“ p o s i ç ã o o l f a t i v a ”

p a r a c r i a r u m a l i n h a f a v o r á v e l d e v i s ã o

A d a p t a d o d e

B e n u m o f , 1 9 9 8 .




preferentemente nenhum exame; o juiz, pode perguntar: “Por que não pediu?”

Interessam-nos, pelo menos, os seguintesexames:

HEMATOLÓGICO (P ARTICULARMENTEHEMOGLOBINA E HEMATÓCRITO)

Importante nos distúrbios hematológicos, procedimentos vasculares, quimioterapia5, nascrianças com até seis meses de idade e nas pre-maturas6 etc.

Existe um valor clássico e quase mágico dehemoglobina (10g/dl) abaixo do qual não seria

permitida uma cirurgia eletiva porque diante dahipotensão arterial, queda do débito cardíaco, he-morragia, entre outros, estaria diminuída a re-serva de transporte de oxigênio. Isto tem sidoquestionado e, com bom senso, considerando-seo porte da cirurgia, possibilidade de sangramen-to etc., pode-se anestesiar pacientes com valoresmenores de hemoglobina. O hematócrito alto

pode representar desidratação, poliglobulia, si-tuações que aumentam a viscosidade sangüínea

e o risco de tromboembolismo.

URINA I

Importante em paciente em uso de diuréti-cos, em diabéticos, em nefropatas, em procedi-mentos geniturológicos, na infecção geniturináriarecente etc.3,5. A densidade nos dá uma idéiagrosseira da função renal, importante na elimi-nação de vários medicamentos.

R ADIOGRAFIA DE TÓRAX

Permite visualização da circulação pulmo-nar, aumento de cavidades cardíacas, desvio datraquéia etc. Importante em portadores de asmaou DPOC debilitantes ou com mudança nos sin-tomas ou com episódio agudo nos últimos seismeses ou procedimento cardiotorácico etc.5.

ELETROCARDIOGRAMA (ECG)DE REPOUSO E / OU ESFORÇO

Pode mostrar arritmias cardíacas, sobrecar-ga de câmaras, bloqueios, insuficiência coro-

nariana, distúrbios eletrolíticos, ação de medi-camentos etc. Importante em pacientes assin-tomáticos do sexo masculino com idade superior a 40 anos e, do sexo feminino, a 50 anos, ou

naqueles com hipertensão arterial, passado ou presente de doença cardíaca ou circulatória,diabetes, doença renal ou tireoidiana etc.5. OECG de repouso pode ser normal mesmo em

pacientes isquêmicos; o de esforço dá uma idéiada capacidade funcional e pode detectar isque-mia miocárdica16.

ECOCARDIOGRAMA

Avalia tamanho das cavidades, funções sis-tólica e diastólica dos ventrículos, espessura domiocárdio, presença de valvopatias ou outrascardiopatias etc. Importante nas cardiopatiasisquêmicas para se avaliar a função ventricular através da fração de ejecão e dos volumes sis-tólico e diastólico.

QUÍMICA S ANGÜÍNEA

Uréia, creatinina, glicose, sódio, potássio, pro-teínas etc. são importantes nas doenças renais,adrenais ou tireoidianas, no uso de diuréticos, naquimioterapia etc5. A uréia freqüentemente é au-mentada no idoso. A creatinina também dá umaidéia da função renal. O potássio tem implicaçõesno uso de bloqueadores neuromusculares e arrit-mias. Na hipoproteinemia devemos utilizar me-nor dose de medicamentos que se ligam a

proteínas; as enzimas envolvidas no metabolis-mo dos medicamentos por nós utilizados são pro-teínas e deverão estar diminuídas também.

PROVAS DE HEMOSTASIA

Importante nos pacientes usando anticoa-gulantes, procedimentos vasculares etc.5. Tem-

po de sangramento (TS) e tempo de coagulação

(TC) normais não excluem a presença de coa-gulopatia. O tempo e a atividade de protrombi-na (TP e AP) são importantes exames de triagem

para avaliar coagulação nas hepatopatias.




T a b e

l a 2 4

. 2

R e s u

m o

d a s

R e c o m e n

d a ç

õ e s

d e

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s P r é -

o p e r a

t ó r i o s

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i z e n

& F i s c h e

r , 1 9 9 6 )

P a c i e n t e s n ã o r e c e b e n d o a n e s t e s i a g e r a l

P a c i e n t e s a s s i n t o m á t i c o s

o u

a n e s t e s i a d e c o n d u ç ã o m a i o r

S e d a t i v o s h i p n ó t i c o s v e n o s o s

I d a d e

H o m e m

M u l h e r

p a r a a n e s t e s i a m o n i t o r i z a d

a

B l o q u e i o s p e r i f é r i c o s o

u d e n e r v o s

6 m e s e s —

< 4 0 a n o s

N e n h u m

H e m a t ó c r i t o

N e n h u m

N e n h u m

T e s t e d e g r a v i d e z ?

4 0 — <

5 0 a n o s

E l e t r o c a r d i o g r a m a


N e n h u m

N e n h u m


5 0 - 6

4 a n o

s



H e m a t ó c r i t o ( d e n t r o d e 6 m e s e s )

N e n h u m



6 5 - 7

4 a n o

s

H e m o g l o b i n a o u h e m

a t ó c r i t o

H e m o g l o b i n a o u h e m a t ó

c r i t o


H e m a t ó c r i t o ( d e n t r o d

e 6 m e s e s )



E l e t r o c a r d i o g r a m a ( d e n t r o

d e 1 a n o )

U r é i a

U r é i a

G l i c e m i a

G l i c e m i a

> 7 4 a n o s

H e m o g l o b i n a / h e m a t ó c r i t o

H e m o g l o b i n a / h e m a t ó c r i t o


H e m a t ó c r i t o ( d e n t r o d

e 6 m e s e s )



E l e t r o c a r d i o g r a m a ( d e n t r o

d e 1 a n o )

U r é i a

U r é i a

U r é i a ( d e n t r o d e 6 m e s e s )

G l i c e m i a

G l i c e m i a

G l i c e m i a ( d e n t r o d e 6 m e s

e s )

E l e t r o c a r d i o g r a m a ( d e n t r o d e 1 a n o )




T a b e

l a 2 4

. 3

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l i f i c a

d a p a r a

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l e m e n

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i z e n ,

1 9 9

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T r a n s a m i n a s e

T e m p o d e

P l a q u e t a

s /

G l u t â m i c o -

P r o t r o m b i n a / T e m p o d e

T e m p o d

e

C r e a t i n i n a /

o x a l a c é t i c a /

T e s t e d e

C o n d i ç ã o p r é - o p e r a t ó r i a

H b

L e u c o g r a m a

t r o m b o p l a s t i n a

s a n g r a m e

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U r é i a

G l i c e

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X

X

X

X

X

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X

X

X

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X

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X

X

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X

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X

X

X

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X

D i a b e t e s

X

X

X

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≥ 2

0 m a ç o s / a n o

X

X

P o s s i b .

d e

g r a v i d e z

X

U s o d e d i u r é t i c o s

X

X

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X

X

X

U s o d e e s t e r ó i d e s

X

X

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t i c o a g u l a n t e s

X

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X

X

X

X

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b t e r a p e n a s p a r a l e u c e m i a s . H b

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e m a t ó c r i t o ; R X = r

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t ó r a x ; E C G = e

l e t r o c a r d i o g r a m a ; S N C = s

i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l . P a r a c i r u

r g i a s

m i n i m a m e n t e

i n v a s i v a s ( c a t a r a t a , a r t r o s c o p i a d i a g

n ó s t i c a ) p o d e n ã o s e r n e c e s s á r i o e x a m

e a l g u m ; p a r a a s m o d e r a d a m e n t e i n

v a s i v a s ( r a r a s p e r d a s s a n g ü í n e a s o u a

l t e r a ç õ e s

h e m o d i n â m i c a s ) , u t i l i z a r j u l g a m e n t o c l í n i c o n a s e l e

ç ã o d o s e x a m e s .




OUTROS ESPECIALIZADOS

Ditados pelo quadro clínico, podem nos in-teressar as provas de função pulmonar, os exa-mes para função hepática, teste de gravidez etc.

Para Roizen, estudioso deste assunto, devehaver consenso entre anestesiologistas, cirurgiõese administração. A preparação pré-operatória do

paciente e o planejamento do manuseio periope-ratório mais adequado melhoram o resultado ereduzem custos. Exames de até há um ano even-tualmente podem não ser repetidos e pacientes deestado físico ASA 1 podem não necessitar de exa-me complementar algum. As listas de indicações

da Tabela 24.23

para pacientes assintomáticose da Tabela 24.328 para determinadas condições pré-operatórias podem ser adotadas.

MEDICAMENTOS UTILIZADOSPELOS P ACIENTES

Muitos pacientes encaminhados à anestesiatomam regularmente um ou mais medicamentosaos quais se acrescentarão cinco/dez outros du-

rante a anestesia. A incidência de reações adver-sas é 7% se o paciente recebe seis/dez fármacose 40%, com 10/20. Os pacientes idosos são osmaiores consumidores de medicamentos e, por isso, sujeitos a maior risco. As interações medi-camentosas podem ser benéficas (por exemplo,utilizando-se as propriedades relaxantes muscu-lares do isoflurano para reduzir a dose de pan-curônio) ou perigosas (por exemplo, o usocrônico de cocaína acentuando a irritabilidade

cardíaca produzida pelo halotano)29.O importante é reconhecer a possibilidade

de uma interação medicamentosa antes que elaocorra. Prevê-la não é fácil já que múltiplosfatores interferem: os fármacos administrados,o tempo de exposição, a doença de base, a ida-de, o peso, o débito cardíaco, o componentegenético, o nível de indução enzimática etc.29.

Todo esforço deve ser feito no sentido de

se obter informações sobre os medicamentos edoses que o paciente vem utilizando. É útil se-guir-se uma rotina. Pode-se começar com uma

pergunta genérica: “Toma algum remédio?” Em

seguida, pode-se indagar a razão de seu uso, se para o coração, a pressão etc., sempre de formaacessível ao paciente.

Há algum tempo costumava-se suspender o

uso de vários destes medicamentos alguns diasantes da anestesia. Atualmente a maioria dos au-tores prefere manter toda a medicação necessária

por problemas clínicos. Podem fazer exceção osinibidores da monoaminoxidase, anticoagulantese fibrinolíticos, ácido nicotínico e dosagens deajuste para insulina e corticoesteróides10.

Uma lista seguramente incompleta destesmedicamentos e, para facilitar, alguns de seusnomes comerciais, é apresentada a seguir:

A NTI-HIPERTENSIVOS

Reserpina (Ortoserpina, Adelfan-Esidrex) e Guanetidina

Depletam reservatórios de catecolaminas;vasopressores de ação indireta (por liberaçãode catecolaminas) como a efedrina e o metara-minol (Aramin) podem ser inefetivos; usar fe-nilefrina (Fenilefrin), se necessário; a reserpinaem doses clínicas diminui a CAM de anestési-cos inalatórios em 20% a 30%; a guanetidinanão tem este efeito porque não atravessa a bar-reira hematencefálica7,10,29; a alfentanila (Ra-

pifen) pode produzir irritabilidade ventricular em pacientes tomando reserpina30; há maior sen-sibilidade a vasopressores de ação direta31.

Metildopa (Aldomet, Hydromet)Produz um falso neurotransmissor (alfa-me-

tilnorepinefrina); pode não responder aos vasopressores de ação indireta, diminui as necessidadesde anestésicos10; o propanolol provoca uma res-

posta hipertensiva paradoxal nestes pacientes.

Clonidina (Atensina)

Potencia a ação dos opióides; tem vida mé-dia muito curta e há possibilidade de hiperten-são rebote; aumenta a resposta pressora à efedrinae diminui a necessidade de anestésicos29,32.




Inibidores da Enzima Conversorada Angiotensina

(Enalapril — Renitec, Vasopril; captopril — Capoten, Lopril-D; lisinopril — Zestril, Zestore-tic; enalaprilato— Renitec injetável; cilazapril — Vascase) — são associados com vasodilatação

periférica e hipotensão na indução da anestesia10;o captopril pode causar moderada hipercalemia29.

Bloqueadores de Canal de Cálcio

(Verapamil, Dilacoron, Vasicor; nifedipina — Adalat, Cardalin, Oxcord, Vasicor; amlodi-

pina — Norvasc; diltiazem — Cardizem, Bal-cor) — reduzem a freqüência cardíaca, acontratilidade, a velocidade de condução A-Ve o consumo de oxigênio pelo miocárdio; dila-tam as arteríolas coronárias, cerebrais e sistê-micas. Ligam-se fortemente a proteínas e podemdeslocar e ser deslocados por outros medica-mentos que também se liguem fortemente a pro-teínas como lidocaína, bupivacaína, diazepam,disopiramida (Dicorantil) e propanolol. Poten-

ciam bloqueadores neuromusculares (BNM)adespolarizantes. Os anestésicos inalatórios33

(principalmente o enflurano) aumentam a de- pressão miocárdica e a vasodilatação periférica.Seus efeitos hemodinâmicos podem ser rever-tidos pelo cálcio. O tratamento de arritmias cardía-cas com estes fármacos em pacientes anestesiadoscom halotano produz reduções transitórias da

pressão arterial e prolongamento de PR no ECG.Em pacientes tratados com digital e betablo-

queadores os bloqueadores de canal de cálcio podem precipitar BAV total10,29. Foram relata-das hipotensão e bradicardia intensas em pa-cientes tratados com verapamil e que receberamanestesia com bupivacaína; não houve respos-ta ao tratamento com atropina, mas sim a pe-quenas doses de sais de cálcio34. A nimodipina(Nimotop, Noodipina, Oxigen) é bloqueador decanal de cálcio utilizado no tratamento de va-soespasmo cerebral associado com hemorragia

intracraniana29. O diltiazem inibe o citocromoP-450 3A retardando assim a eliminação domidazolam e da alfentanila (Rapifen) e, apósgrandes doses destes, também a extubação35.

Bloqueadores Alfa-adrenérgicos

(Fenoxibenzamina; prazosina — Minipress;fentolamina). Podem acentuar a depressão car-diovascular dos agentes anestésicos; em baixasdoses diminuem a habilidade do paciente de va-soconstrição e a resposta à hipovolemia; quandoos receptores alfa estão bloqueados, predomina-rão os efeitos beta das catecolaminas exógenasou endógenas29.

Bloqueadores Beta-adrenérgicos

(Propanolol — Inderal; nadolol — Corgard;

pindolol — Viskaldix, Visken; timolol — Ti-moptol colírio, Glautimol; metoprolol — Se-loken, Selopress; atenolol — Atenol, Angipress;esmolol). Seu uso crônico diminui a reserva car-díaca devido ao bloqueio do sistema nervososimpático; podem ter efeito aditivo com a de-

pressão causada por agentes inalatórios, veno-sos ou de outros depressores cardíacos comoos bloqueadores de canal de cálcio. Os efeitoscardiovasculares são maiores com enflurano do

que com o halotano e deste são maiores quecom o isoflurano (Forane, Isoflurane). Tem sidoobservada bradicardia intensa em pacientes re-cebendo timolol (até em colírio) e que recebemagentes inalatórios36. Podem também reduzir oclearance hepático de outros medicamentos por inibição enzimática ou efeito no fluxo sangüí-neo hepático. O propanolol pode reduzir a re-captação celular de potássio agravando ahipercalemia observada com o uso de succinil-

colina (Quelicin), reduzir o clearance pulmo-nar da fentanila e a dose do nitroprussiato desódio (Nipride, Nitroprus), prevenir a taquicar-dia observada com injeção venosa de epinefri-na em “dose-teste” epidural. O timolol pode

produzir broncoespasmo. A administração pe-rioperatória de beta-agonistas pode prevenir aelevação indesejável da pressão arterial e dafreqüência cardíaca29.

Vasodilatadores

Relaxam a musculatura lisa dos vasos; a hi-dralazina (Apresolina, Nepresol) aumenta a li-




beração de compostos fluorinados do enfluranoe, como a isossorbida (Isordil, Monocordil) e odiazóxido (Tensuril), pode acentuar os efeitoshipotensores dos anestésicos. A nitroglicerina

(Nitradisc, Tridil) e o nitroprussiato podem pro-longar o relaxamento muscular provavelmente por diminuição do fluxo sangüíneo muscular 29.

Diuréticos

Podem causar hipovolemia e hipocalemia; aalcalose respiratória sobreposta à hipocalemia fa-vorece arritmias cardíacas e deve ser evitada. Clo-rotiazida e hidroclorotiazida (Clorana, Drenol)

aumentam a toxicidade dos digitálicos e a açãodos BNM adespolarizantes. O ácido etacrínico ea furosemida (Lasix) também aumentam a açãodos adespolarizantes e a nefrotoxicidade de ami-noglicosídeos e cefalosporinas29. A espironolac-tona (Aldactone) pode produzir hiperpotassemia10.

BETA - AGONISTAS

Podem levar a arritmias e hipertensão; os

efeitos tocolíticos dos beta-2-agonistas podemse somar aos dos anestésicos inalatórios. Têmsido reportadas arritmias com a ritodrina (Mio-drina) e, numa parturiente, edema pulmonar embora pareça não ter efeitos hemodinâmicosadversos durante a anestesia peridural29.

DIGITÁLICOS

Sua associação com agentes anestésicos ar-

ritmogênicos é sinérgica; a succinilcolina au-menta a automaticidade ventricular nestes pacientes7; adiar cirurgia eletiva se tiver qua-dro de intoxicação digitálica.

A NTIARRÍTMICOS

A quinidina (Quinidine, Quinicardine) de- prime o miocárdio e potencializa BNM adespolarizantes e despolarizantes7,29; a amiodarona

(Atlansil, Ancoron, Miodaron), cujo efeito per-siste até 45/60 dias após sua suspensão, e o bre-tílio são associados com bradiarritmias, baixodébito e hipotensão durante a anestesia10,29.

A MRINONA (INOCOR)

Aumenta o índice cardíaco, altera pouco afreqüência cardíaca e a pressão arterial média;tem efeito inotrópico positivo em paciente sobefeito de betabloqueador.

TRIMETAFAN

Ganglioplégico que interage com BNM por alteração no fluxo sangüíneo muscular, inibi-ção da pseudocolinesterase e diminuição dasensibilidade da membrana pós-juncional29.

CORTICOESTERÓIDES (CELESTONE,METICORTEN, DECADRON ETC.)

Podem tornar a supra-renal hipofuncionan-te até seis meses após sua administração. Umamedida profilática é administrar 100/200mg dehidrocortisona (Solu-Cortef, Flebocortid) oudose equivalente de outro corticoesteróide navéspera, durante e no dia seguinte ao da anes-tesia7. Discute-se a possibilidade desta medidaacarretar cicatrização anormal, que seria parcial-mente revertida pela vitamina A10, e maior ris-co de infecção; em grandes doses são indutoresenzimáticos9. A dose de vecurônio (Norcuron)em pacientes neurocirúrgicos tratados com be-tametasona (Celestone) deve ser 75% maior 37.

PROTAMINA

Exposições prévias à protamina especialmentesob a forma de insulina, como a NPH, aumentamo risco de reações graves12; possibilidade de rea-ções alérgicas em pacientes vasectomizados.

ISONIAZIDA

Aumenta os níveis de fluoreto quando seusa enflurano, podendo atingir a faixa de ne-frotoxicidade38; parece aumentar o metabolis-mo do isoflurano39.

INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE (IMAO)

Usados como antidepressivos (nialamida;tranilcipromina — Parnate; fenelzina; moclo-

bemida — Aurorix), tuberculostáticos (ipronia-




zida), anti-hipertensivos (pargilina) e anti-parkin-sonianos (selegilina — Niar, Jumexil). Foramdefinidas a MAO-A, que atua preferencialmen-te no metabolismo da serotonina e norepinefri-

na, e a MAO-B, na feniletilamina e tiramina.A administração de simpatomiméticos pode

provocar crises com hipertensão, hipertermia,sudorese abundante e hemorragia subaracnói-dea. Vasopressores de ação indireta podem pre-cipitar hipertensão severa. Por razões não muitoclaras, opióides, particularmente a meperidina(Dolantina, Dolosal), podem também precipi-tar estas crises. Hipotensão severa, hipertensão,depressão respiratória, coma e morte têm sido

relatados durante anestesia29. Evitar epinefrinano anestésico local.

A moclobemida é IMAO-A associado com poucas interações29. A selegilina é IMAO-B e,embora nestes pacientes a anestesia possa trans-correr sem problemas, há relato de agitação,rigidez muscular e hipertermia quando se utili-zou meperidina40.

Há autores que recomendam a suspensão dosIMAO duas/três semanas antes29,41 de uma ci-rurgia eletiva e outros a julgam desnecessária7,9.

Recomenda-se usar fentanila ou seus deriva-dos e morfina em vez de meperidina; tratar hiper-tensão com vasodilatadores de ação direta(nitroprussiato) e a hipotensão, com fluidos e/ouvasopressores de ação direta como a fenilefrina29.

A NTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS

(Imipramina — Tofranil, Imipra; desipramina;amitriptilina — Amytril, Tryptanol, Limbitrol; nor-triptilina — Pamelor; doxepina; protriptilina) —

bloqueiam a recaptação de noradrenalina, como areserpina e a cocaína. A resposta pressórica a va-sopressores de ação indireta, como a efedrina, émuito maior; a epinefrina presente numa soluçãode anestésico local pode produzir crise hiperten-siva. Se necessário, usar pequenas doses de feni-lefrina. Aumentam a incidência de arritmias com

o halotano (principalmente se associado ao pan-curônio) mas não com enflurano; preferir o iso-flurano que tem menor potencial arritmogênico33.Os efeitos colaterais centrais dos anticolinérgicos

são aumentados e o glicopirrolato parece isentodesta ação10,29. Evitar cetamina (Ketalar) e pan-curônio pelos seus efeitos simpatomiméticos7.Administrados cronicamente não parecem ser se-

riamente arritmogênicos, embora os pacientes possam ser resistentes a doses usuais de vasopressores; a anestesia geralmente é bem tolera-da e não há necessidade de suspensão prévia29.

L-DOPA = LEVODOPA

(Prolopa, Sinemet). Aumenta os estoquesdeficientes de dopamina nos gânglios basais de

parkinsonianos29. Pacientes idosos podem apre-

sentar arritmias cardíacas, hipotensão arterial erigidez torácica durante a anestesia42. Associa-da a fenotiazínicos e butirofenonas (droperidol;haloperidol — Haldol) pode precipitar o apa-recimento de sintomas extrapiramidais. A in-terrupção da terapia por seis horas ou mais podelevar à rigidez muscular esquelética dificultan-do a ventilação; pela disfunção autonômica hárisco de pneumonite aspirativa40.

C ARBONATO DE LÍTIO(Carbolim, Carbolitium, Neurolithium) —

Diminui liberação de acetilcolina e potencializaBNM adespolarizantes e despolarizantes10;

pode diminuir a necessidade de anestésicos; emidosos há maior risco de toxicidade.

FENOTIAZÍNICOS

(Clorpromazina — Amplictil, Longactil; ti-oridazina — Melleril; flufenazina — Flufenan;

perfenazina; trifluoperazina; prometazina — Fenergan, Pamergan) — Potencializam opiói-des e barbitúricos; têm propriedades antianal-gésicas; a prometazina interfere com a tipagemsangüínea (grupo ABO); a clorpromazina po-tencializa o efeito relaxante da succinilcolina7.

A NTICONVULSIVANTES

Barbitúricos

(Fenobarbital — Gardenal, Fenocris) — Es-timulam um aumento do conteúdo protéico mi-




crossomal do fígado (indução enzimática) que pode persistir 30 dias após a sua suspensão.Podem aumentar a biotransformação dos anes-tésicos inalatórios33 e a toxicidade destes40; pre-

ferir isoflurano. Aumentam o metabolismo dewarfarina, fenitoína, fenilbutazona, prednisona,hidrocortisona e digoxina43.

Primidona

O fenobarbital é um dos produtos do seumetabolismo; seu uso crônico aumenta o me-tabolismo do enflurano, halotano e, provavel-mente, sevoflurano43.

Fenitoína = Difenilidantoína

(Epelin, Fenital, Hidantal, Dialudon) — pacientes tratados cronicamente com este me-dicamento são resistentes aos BNM adespola-rizantes40.

Carbamazepina (Tegretol, Tegretard)

Torna os pacientes mais resistentes aosBNM adespolarizantes40. Seu uso por váriosanos isoladamente ou associada a fenitoína ouácido valpróico (Depakene) leva a uma menor duração do efeito do atracúrio (Tracrium, Tra-cur)44. Há risco de hepatotoxicidade após anes-tesia com halotano, enflurano e, possivelmente,sevoflurano43.

ZOPICLONA (IMOVANE)

Usado no tratamento da insônia; potencia-liza BNM e depressores do sistema nervoso,

particularmente os neurolépticos.

DISSULFIRAM (A NTIETANOL)

Bloqueia o metabolismo do álcool acumu-

lando acetaldeído; potencializa benzodiazepí-nicos e efeitos hipotensores dos anestésicos;cuidado com xaropes e soluções anti-sépticasalcoólicas7.

A NTIBIÓTICOS

Dos aminoglicosídeos (neomicina; canami-cina; gentamicina — Garamicina; estreptomici-

na; clindamicina — Dalacin-C; lincomicina — Frademicina; amicacina — Novamin; tobrami-cina — Tobramina etc.), a neomicina e a estrep-tomicina são as mais potentes na depressão dafunção neuromuscular; elas aumentam o blo-queio adespolarizante e despolarizante sendo esteefeito potencializado pelo magnésio e antagoni-zado pelo cálcio mas apenas parcialmente pelosanticolinesterásicos. As polimixinas são, entretodos os antibióticos, os mais potentes na ação

sobre a junção neuromuscular atuando provavel-mente no nível pós-juncional e sendo difícil areversão do bloqueio; os efeitos do cálcio e deanticolinesterásicos são inconsistentes. As lin-cosaminas (clindamicina e lincomicina) têm efei-tos pré e pós-juncionais e o bloqueio não podeser revertido por cálcio ou anticolinesterásicos45.

As penicilinas (Despacilina, Benzetacil),cefalosporinas (Keflin, Kefazol, Rocefin), te-traciclina (Tetrex) e eritromicina (Pantomicina,Ilosone) são destituídas desta ação10.

Tetraciclina ou gentamicina têm efeito nefro-tóxico aditivo com o metoxiflurano. A toxicidadeda gentamicina e da tobramicina é provavelmen-te aumentada pelo enflurano33 (preferir isoflura-no ou halotano), e pacientes recebendo um destesantibióticos têm bloqueio mais prolongado pelovecurônio mas não pelo atracúrio46.

É difícil o manuseio de um bloqueio pro-

longado cuja causa provável é a combinaçãode antibióticos e BNM. Apenas a porção do

bloqueio devida ao BNM pode ser revertida pelos anticolinesterásicos. A ventilação mecâ-nica deve ser mantida até o reinício da ventila-ção espontânea. É melhor evitar este quadroadministrando-se menores doses dos mais po-tentes antibióticos particularmente quando elessão utilizados pelas vias venosa, intraperitoneal

ou intrapleural

45

.A experiência clínica e estudos em animaissugerem que o TOF (train-of-four ) não é adequa-do para avaliar reversão de bloqueio neuromus-




cular em pacientes que receberam gentamicina: aresposta pode estar normal e o paciente ainda es-tar com fraqueza muscular 29.

A eritromicina é inibidora enzimática e au-

menta o efeito do midazolam47 e da alfentanila48.

A NTAGONISTAS DE RECEPTOR H2

(Cimetidina — Tagamet, Duomet, Neocidi-ne, Ulcedine, Ulcedor, Ulcimet, Zagastrol; rani-tidina — Antak, Zylium, Ulcoren) — diminuemo fluxo sangüíneo hepático e particularmente acimetidina reduz o metabolismo de substâncias

com altas taxas de extração hepática (como ben-zodiazepínicos, opióides, anestésicos locais, beta- bloqueadores, teofilina e anticonvulsivantes)29 einibe o metabolismo de medicamentos depen-dentes de biotransformação pelo citocromo P-45049. Seu efeito sobre o midazolam é discutido.A administração aguda de antagonista de recep-tor H2, como na medicação pré-anestésica, pare-ce não produzir esta interação7,14,29,50.

ECOTIOFATO (IODETO DE FOSFOLINA )E ISOFLUROFATO

Usado em colírio para tratamento de glauco-ma; torna o paciente mais sensível à succinilcoli-na por inibição ou depleção da pseudocolinesterase

plasmática, persistindo este efeito vários dias apóssua suspensão; aumenta a duração da procaína eoutros anestésicos tipo éster 7,10.

INSETICIDAS ORGANOFOSFORADOS

Em pacientes expostos cronicamente, têmefeito como o ecotiofato7.

HIPOGLICEMIANTES ORAIS

Pacientes recebendo metformina (Glifage),relacionada à fenformina (Debei, Diabetal),

apresentam risco de acidose lática no período perioperatório agravado por insuficiência renalou choque; recomenda-se sua suspensão 48horas antes29.

BRONCODILATADORES

Aminofilina

Possibilidade de arritmia com halotano;

aguardar cerca de 13 horas; preferir enflurano(Etrane, Enflurane) ou isoflurano10.

Bambuterol

É um broncodilatador oral de ação prolon-gada; diminui a atividade da colinesterase plas-mática e prolonga o efeito da succinilcolina

podendo chegar a bloqueio de fase II51.

A NTICONCEPCIONAIS

Aumentam o risco de tromboembolismo; se possível, suspender um mês antes7,10.

SULFATO DE M AGNÉSIO

Diminui a liberação de acetilcolina e temefeito depressor direto na musculatura estriada

potenciando os BNM10

.

COLCHICINA

Usada no tratamento de gota; pode haver maior resposta aos BNM adespolarizantes e asuccinilcolina não é recomendada porque pode

produzir maior grau de fasciculação muscular 7.

QUIMIOTERÁPICOSA ciclofosfamida pode inibir a pseudocoli-

nesterase29. Pacientes recebendo a bleomicina(Blenoxane) podem desenvolver quadro de to-xicidade pulmonar três/dez dias após a cirurgia,

particularmente se forem fumantes, com idadeacima de 70 anos e tiverem recebido altas con-centrações de oxigênio. Estas alterações pulmo-nares podem ser irreversíveis7,52. A doxorrubicina(Adriblastina, Doxina) e outros desta classe po-

dem produzir uma cardiomiopatia. O metotre-xato (Metrotex) atua sinergicamente com o óxidonitroso aumentando os efeitos tóxicos: mucositee depressão da medula óssea29.




IMUNOSSUPRESSORES

A ciclosporina (Sandimmun) potencializa aação dos BNM adespolarizantes e prolonga anarcose pelos barbitúricos; a azatioprina (Imu-ran) e os agentes alquilantes (bussulfano — Myleran; carnustina — Becenum; ciclofosfami-da — Genuxal; melfalano — Alkeran) aumen-tam o bloqueio despolarizante e antagonizam onão-despolarizante7,29.

A NTIMICÓTICOS A ZÓLICOS

(Itroconazol — Sporanox, Traconal; flucona-zol — Candizol, Zoltec) — reduzem o clearance

do midazolam venoso por inibirem o citocro-mo P-450 3A53.

A GONISTAS E A NTAGONISTASDA SEROTONINA

A serotonina (5-HT) é um neurotransmis-sor e neuromodulador que atua em um grandenúmero de diferentes receptores e com diversi-dade de ações farmacológicas. Medicamentos

podem afetar a atividade da serotonina comoagonistas (inibem recaptação) ou antagonistas(inibem liberação). São prescritos para síndro-me carcinóide (octreotida — Sandostatin), obe-sidade (fenfluramina — Fen-phen, popular nosEUA mas não mais comercializada), enxaque-ca (sumatriptan — Sumax, Imigran), náusea evômito (ondansetron — Zofran, Nausedron),como antidepressivos (inibidores da recaptação:fluoxetina — Prozac, Fluxene; sertralina —

Zoloft; paroxetina — Aropax, Pondera; venla-faxina — Efexor) e para tratamento da dor. Umaoverdose de inibidores da recaptação, ou admi-nistração concomitante de IMAO ou meperidi-na, pode levar à “síndrome da serotonina”:agitação, hipertermia, hiper-reflexia e sudore-se abundante. Com exceção de poucos casosrelatados, estes fármacos não parecem estar as-sociados com interações adversas freqüentes emanestesia. Os inibidores da recaptação podem

inibir o clearance do midazolam. Recomenda-se não suspender o uso destes medicamentosno período perioperatório para evitar uma sín-drome de abstinência29.

A NTIEMÉTICOS

A metoclopramida (Plasil, Eucil) é antago-nista de dopamina. Pode prolongar discretamen-te a ação da succinilcolina (por inibição dacolinesterase plasmática), reduzir a dose de ti-opental e propofol (Diprivan) necessária na in-dução de anestesia e liberar catecolaminas (nãorecomendada para pacientes tomando IMAO).O ondansetron (Zofran, Nausedron) é antago-nista da serotonina e há relato de arritmias cau-sadas por sua administração venosa rápida,assim como com a metoclopramida29.

A NTICOAGULANTES

Com cada um destes medicamentos o usoconcomitante de outros, que também alteram acoagulação (inclusive dextran), aumenta o ris-co de complicações hemorrágicas54.

Pacientes em uso perioperatório de hepari-na de baixo peso molecular para prevenção detromboembolismo venoso e submetidos à anes-tesia peridural ou subaracnóidea podem desen-

volver hematoma espinal e, daí, compressãomedular. Os sinais precoces incluem progres-são de adormecimento ou fraqueza muscular edisfunção intestinal e vesical. Por este motivoa American Society of Regional Anesthesia

(ASRA) atendeu ao pedido da Food and Drug

Administration (FDA) e elaborou os “Relatóriosde Consenso sobre Anestesia Espinal e Anticoa-gulação”, que também se aplicam a várias ou-tras técnicas de anestesia regional. Estasrecomendações, aqui resumidas, visam melho-rar o atendimento e a segurança do paciente,mas não garantem um resultado específico. São

passíveis de revisão conforme a evolução datecnologia e da prática54-56.

Considerar:

Anticoagulantes orais (Warfarina — Marevan;femprocumona — Marcoumar)

Nos pacientes em uso crônico, suspender oanticoagulante e medir tempo de protrombina(TP) e RNI (relação normatizada internacional)antes da realização do bloqueio.




Naqueles que receberam uma dose inicialde warfarina antes da cirurgia, estes mesmos

parâmetros devem ser conferidos se a primeiradose foi administrada há mais de 24 horas ou se já

foi administrada uma segunda dose.Pacientes recebendo baixas doses de war-farina durante analgesia peridural devem ter TPe RNI monitorizados diariamente e conferidosantes da remoção do cateter se as doses iniciaisocorreram há 36 ou mais horas antes. Dosesmaiores que 5mg/dia podem requerer monito-rização mais intensa da coagulação.

Testes neurológicos das funções sensitiva emotora devem ser realizados rotineiramente du-

rante analgesia peridural em pacientes receben-do warfarina; utilizar solução analgésica queminimize os bloqueios motor e sensitivo. Con-tinuar esta avaliação por pelo menos 24 horasapós a remoção do cateter, e por tempo maior se o RNI era igual a ou maior que um e meio nahora da remoção.

RNI acima de três requer suspensão ou re-dução da dose de warfarina em pacientes comcateteres57.

Antiplaquetas

(Aspirina — AAS, Melhoral, Buferin, Do-ril; antiinflamatórios não hormonais). Inibem aagregação plaquetária por 24/48 horas, excetoa aspirina cujo efeito é irreversível e persiste

por sete/oito dias (vida média das plaquetas)após sua suspensão mesmo que em dose baixacomo 100mg/dia para um adulto. O uso crôni-

co de aspirina pode provocar hiperventilação econseqüente alcalose respiratória7,10.

Parece que não representam risco adicionalsignificante de hematoma espinal. Não há um testeamplamente aceito, inclusive o tempo de sangra-mento, para orientar a terapia antiplaquetária. Éfundamental uma avaliação pré-operatória cuida-dosa do paciente para identificar patologias quetambém possam contribuir para sangramento58.

Fibrinolíticos/trombolíticos

(Uroquinase; estreptoquinase — Kabikinase,Streptase; ativador de plasminogênio tecidual)

Determinar na avaliação pré-operatória seforam usados ou poderão vir a ser no intra ouno pós-operatório.

Pacientes recebendo estes medicamentos não

devem ser submetidos à anestesia peridural ousubaracnóidea exceto em circunstâncias absolu-tamente excepcionais. As recomendações origi-nais sugeriam evitá-los dentro de 10 dias da

punção de vasos não compressíveis. Os dadosatualmente disponíveis não permitem concluir claramente durante quanto tempo estes blo-queios devem ser evitados após sua suspensão.

Naqueles que receberam estes bloqueios próximo ou na ocasião da terapia com estesmedicamentos, o acompanhamento neurológi-co deve ser feito por tempo apropriado e comintervalos de até duas horas.

Não há recomendações definitivas sobre aremoção de cateteres em pacientes que inespe-radamente receberam estes medicamentos. Adosagem do fibrinogênio pode auxiliar na de-cisão sobre a remoção ou manutenção59.

Heparina simples

(Liquemine, Heparin). Durante o uso pro-filático por via subcutânea (minidose) não hácontra-indicação para estes bloqueios. O riscode sangramento pode ser reduzido, retardando-se a injeção de heparina até após o bloqueio, eaumentado em pacientes debilitados ou apóstratamento prolongado.

A combinação destes bloqueios com a an-

ticoagulação intra-operatória com heparina du-rante cirurgia vascular parece aceitável com asseguintes precauções: evitar na presença deoutras coagulopatias; administrar a heparinauma hora após a punção; remover o cateter umahora antes de qualquer administração subse-qüente de heparina ou duas/quatro horas após aúltima dose desta; acompanhar o paciente noP.O. para detecção precoce de bloqueio motor.Embora a ocorrência de sangramento ou difi-

culdade de punção possa aumentar o risco, nãohá dados para considerar mandatório o cance-lamento do caso, sendo, assim, necessário jul-gamento clínico.




A terapia anticoagulante prolongada pare-ce aumentar o risco, particularmente se combi-nada com outros anticoagulantes e trombolíticosdevendo-se, nestas circunstâncias, evitar estes

bloqueios. Entretanto, se a anticoagulação foiiniciada com o cateter já colocado, recomenda-se retardar sua remoção por duas/quatro horasapós sua suspensão e avaliação da coagulação60.

Heparina de Baixo Peso Molecular

(Enoxaparina — Clexane; dalteparina — Fragmin; nadroparina — Fraxiparin). Quandoadministrada em doses profiláticas o tempo de

tromboplastina parcial ativada é medida relativa-mente insensível da sua atividade. O nível de anti-Xa é mais sensível55 mas não preditivo do risco e

por isso não recomendada sua monitorização56.

O sangramento na punção ou colocação docateter não deve implicar o adiamento da cirur-gia, mas o início da terapia com heparina de bai-xo peso molecular (HBPM) deve ser retardado

por 24 horas no PO. A colocação traumática daagulha ou cateter pode significar risco aumenta-

do e isto deve ser discutido com o cirurgião.Pacientes recebendo HBPM no pré-operató-rio devem ser assumidos como tendo coagulaçãoalterada. Nestas condições, uma anestesia suba-racnóidea simples pode ser a técnica mais segura.A punção deve ocorrer pelo menos 12 horas apósa última dose de HBPM, mas com maiores doses(por exemplo, enoxaparina 1mg/kg duas vezes aodia) será necessário um tempo maior (24 horas).

Se o uso da HBPM só for iniciado no PO

podem ser utilizadas técnicas simples ou con-tínuas. A primeira dose de HBPM deverá ser administrada não antes de 24 horas, apenas na

presença de hemostasia adequada e após remo-ção do cateter. No caso de técnica contínua, ocateter deve ser mantido durante a noite, remo-vido no dia seguinte e somente ser administra-da a primeira dose de HBPM duas horas após.

A decisão de iniciar tromboprofilaxia comHBPM na presença de um cateter deve ser feita

com muito cuidado. Neste caso, recomenda-seopióide ou solução diluída de anestésico local

para permitir um acompanhamento freqüenteda função neurológica.

O instante de remoção do cateter é de fun-damental importância e só deve ocorrer pelomenos 12 horas após uma dose de HBPM. Umanormalização da coagulação é esperada 24 ho-

ras após a última dose de HBPM. Uma dosesubseqüente só poderá ser administrada pelomenos duas horas após a remoção do cateter 55,56.

RISCO ANESTÉSICO-CIRÚRGICO

Depende de fatores ligados8:

A O PACIENTE

É o seu estado físico. A associação de cardio- patia com hipercolesterolemia, tabagismo, ina-tividade física, pneumopatia, diabetes, nefropatia,distúrbios hematológicos etc. aumenta o risco16.O paciente deve ser preparado da melhor forma

possível antes do ato anestésico-cirúrgico.

À CIRURGIA

Associam-se a maiores índices de mortalida-de e morbidade as cirurgias extensas, as localiza-das em órgãos vitais (como o coração, o cérebro,o pulmão) e as de emergência. A habilidade daequipe cirúrgica e as instalações onde a cirurgia érealizada são fatores de risco. Algumas qualida-des são reconhecidas como fundamentais nos ci-rurgiões: conhecimentos anatômicos apurados,destreza manual, rapidez e capacidade para to-mar decisões. Estas, e mais a experiência adquiri-

da com o passar dos anos, constituem elementoscapazes de reduzir o risco de uma operação. Por outro lado, o risco será elevado a despeito da ha-

bilidade dos cirurgiões se as condições ambien-tais, o equipamento disponível, a qualidade do

pessoal de enfermagem não forem bons.

À A NESTESIA

Entre os fatores de risco ligados ao ato anes-

tésico, há os decorrentes da atividade do anes-tesiologista e os inerentes à anestesia em si.Assim, a seleção inadequada de técnica e/ou deagentes pode aumentar o risco. A duração da




anestesia também contribui não só pela agres-são farmacológica continuada como pela fadi-ga que se apossa de todos os participanteslevando à desatenção e aos erros.

Há inúmeras variáveis influenciando o ris-co anestésico-cirúrgico e não dispomos de umaclassificação internacionalmente aceita.

Goldman e cols publicaram, em 1977, umíndice multifatorial de risco cardíaco para pro-cedimentos cirúrgicos não-cardíacos61. Os fa-tores de risco e os respectivos pontos estão naTabela 24.4.

A classificação é a seguinte:

— Goldman I — 0 a 5 pontos; — Goldman II — 6 a 12 pontos;

— Goldman III — 13 a 25 pontos;

— Goldman IV — 26 ou mais pontos.

Este índice não se difundiu tanto porque osfatores de risco pré-operatório não são os úni-cos determinantes da sobrevida.

ESTADO FÍSICO

É diferente de risco anestésico-cirúrgico.Uma classificação de estado físico foi elabora-

da por Saklad, em 1941, considerando-se amortalidade secundária à anestesia e as condi-ções clínicas pré-operatórias associadas. Apósadição da quinta categoria, ela foi adotada pela

American Society of Anesthesiologists (ASA)5

e é hoje empregada quase universalmente. Pre-via cinco categorias de pacientes até recente-mente quando foi acrescentada a sexta:

ASA 1 — paciente sadio normal;

ASA 2 — paciente com doença sistêmicaleve;

ASA 3 — paciente com doença sistêmica se-vera;

ASA 4 — paciente com doença sistêmica se-vera que é um constante risco para a vida;

ASA 5 — moribundo que não se espera so- breviver sem a cirurgia;

ASA 6 — paciente com morte cerebral de-clarada e cujos órgãos estão sendo removidos

para fins de doação62.

Exemplos: 1) ASA 1 — herniorrafia ingui-

nal em paciente sem qualquer outra patologia;2) ASA 2 — a mesma herniorrafia inguinal num

paciente com hipertensão essencial; alguns in-cluem aqui os extremos etários (neonato e oc-

Tabela 24.4Índice de Goldman (1977)

Fatores de risco Pontos

B3 ou distensão jugular 11

Infarto do miocárdio nos últimos seis meses 10

Ritmo diferente do sinusal ou extra-sístoles atriais no ECG 7

Extra-sístoles ventriculares (mais que 5/minuto) 7

Idade acima de 70 anos 5

Cirurgia de emergência 4

Cirurgia intraperitoneal, intratorácica ou aórtica 3

Estenose importante de válvula aórtica 3

Estado geral: pO2

<60 ou pCO2

> 50mmHg, K <3 ou bicarbonato <20mEq/l,uréia > 50 ou creatinina > 3mg/dl, transaminase glutâmico-oxalacética anormal,sinais de doença crônica hepática ou paciente no leito por causa não-cardíaca 3

Total máximo possível 53




togenário mesmo sem nenhuma doença sistê-mica detectável), a obesidade extrema, o taba-gismo; 3) ASA 3 — paciente com angina de

peito; 4) ASA 4 — paciente com insuficiência

renal terminal programado para transplante; 5)ASA 5 — paciente com trombose mesentéricaextensa afetando quase todas as alças do intes-tino delgado e do grosso.

Embora essa classificação seja de fácil apli-cação, ela não é suficientemente precisa paraassegurar que todos os anestesiologistas irãoclassificar um determinado paciente da mesmaforma. Apesar disto ela é suficientemente im-

portante para ser assinalada no final da avalia-ção pré-anestésica10.

Vários estudos têm mostrado uma estreitarelação entre morbidade e mortalidade anesté-sicas e o estado físico5.

INDICAÇÃO DA ANESTESIA

Cabe ao anestesiologista a indicação levan-

do-se em conta o estado físico, o tempo e tipode cirurgia, a habilidade do cirurgião, o regimeambulatorial ou de internação etc.

O anestesiologista deve estar apto a prati-car as mais variadas técnicas anestésicas para

poder utilizar aquela que melhor se adapte aosdados obtidos na avaliação pré-anestésica.

JEJUM

O jejum pré-operatório tornou-se mais di-fundido após 1946 quando Mendelson relacio-nou alimentação e aspiração, durante o parto comanestesia. Ele descreveu duas síndromes. A pri-meira consistia na inalação de alimento sólidolevando à obstrução respiratória e morte ou ate-lectasia maciça. A segunda, que leva seu nome,decorria da aspiração de conteúdo gástrico líqui-do quando os reflexos laríngeos estavam depri-

midos por anestesia geral; estas pacientesdesenvolviam cianose, taquicardia e dispnéia63.

Os valores críticos para risco de pneumo-nite aspirativa (síndrome de Mendelson), de-

rivados de modelos animais, são pH menor que2,5 e volume do líquido gástrico maior que 25mlou 0,4ml/kg. Entretanto, estes valores têm sidoquestionados no homem particularmente em

relação ao volume que parece ser bem maior para significar risco64.

Embora incomum, ela tem maior incidêncianas crianças, nos idosos, nos pacientes com es-tado físico ASA de classificação mais alta e nascirurgias de urgência. A maioria das aspiraçõesocorre durante a laringoscopia (apesar da apli-cação de pressão na cartilagem cricóide em pa-cientes com condições predisponentes) e durantea extubação. Em todos aqueles acometidos de

aspiração pulmonar durante a indução da anes-tesia, uma condição associada (fator predispo-nente) incluiu relaxamento muscular inadequado( gagging ) ou laringoscopia difícil64,65. É possí-vel que o risco de aspiração dependa mais decomo a anestesia é conduzida do que dos fatoresde risco tradicionalmente aceitos64.

A aspiração é a inspiração de fluido ou de umcorpo estranho na via aérea. A aspiração deconteúdo gástrico pode ocorrer por regurgita-

ção (processo passivo e silencioso) ou por vô-mito (processo ativo que envolve uma sériecomplicada de manobras reflexas)66.

Têm maior risco os pacientes com esvazia-mento gástrico retardado, pressão intra-abdominalaumentada, diminuição dos reflexos protetoresou intubação difícil. O esvaziamento gástrico éretardado por dor, ansiedade, trauma, trabalhode parto, diabetes com gastroparesia, úlcera pép-tica, insuficiência renal, álcool e medicamentos

(benzodiazepínicos, opióides, anticolinérgi-cos)7,65. É importante saber o tempo decorridoentre a ingestão de alimentos e um acidente outrauma: há como que uma parada no esvazia-mento gástrico após o trauma. Há maior risco deregurgitação nos pacientes portadores de hérniahiatal, obesidade mórbida, refluxo gastroesofa-giano e cirurgia esofagiana prévia67. Apesar daimpressão clínica de que a obesidade retarda oesvaziamento gástrico, há evidências de que ela

é associada com esvaziamento acelerado de lí-quidos e sólidos64.

Tem sido questionada a aplicação do mesmotempo de jejum para líquidos sem resíduos (clear




fluids em inglês) com pouco açúcar como água,chá, suco de maçã, suco de laranja sem polpa (tem-

po de esvaziamento gástrico de uma/duas horas)e para alimentos sólidos, inclusive leite materno

ou de vaca (tempo pode exceder seis horas)64

.Vários estudos mostram que não há diferença en-tre o volume residual gástrico ou pH entre os pa-cientes submetidos ao tempo clássico de jejum eaqueles liberados para líquidos transparentes ad

libitum até duas/três horas. Estes podem até ter um volume residual gástrico menor 6.

Com base em revisões recentes da literatu-ra 6,63-65,67,68, a recomendação de “nada por bocaapós a meia-noite” ( NPO after midnight; NPO

= nil per os) não tem mais sentido exceto paraleite ou alimentos sólidos.

Para crianças, Coté (1997)6 propõe o esque-ma de jejum da Tabela 24.5.

Para cirurgias eletivas em adultos Stoelting(1998)64 propõe:

1. nenhum alimento sólido (inclusive leite)nas seis/oito horas antes da cirurgia (nãohá dados para se estabelecer equivalência

entre este período e a noite toda de jejum);2. líquidos sem resíduos com pouco açúcar

(água, chá, suco de maçã, suco de laranjasem polpa) sem restrição até duas horasantes do horário marcado para a cirurgia,

bem como medicação oral uma/duas horasantes com até 150ml de água, desde quenão existam fatores de risco conhecidos;

3. considerar a administração de antagonis-tas de receptor H

2nos pacientes com ris-

co aumentado.

Com base em extensa revisão da literatura ena opinião de especialistas, a American Society

of Anesthesiologists (ASA) concluiu em 1999

as “Orientações práticas para o jejum pré-ope-ratório e uso de agentes farmacológicos parareduzir o risco de aspiração pulmonar: aplica-ção a pacientes sadios que se submeterão a pro-

cedimentos eletivos”. Elas podem ser adotadas,modificadas ou rejeitadas conforme as neces-sidades clínicas ou restrições. São sujeitas arevisões periódicas pela evolução do conheci-mento médico, da tecnologia e da prática. Es-tão resumidas na Tabela 24.668.

A adoção destas condutas tem sido paulati-na. Ela aliviará a sede e a fome dos pacientes,melhorará o conforto e, particularmente nascrianças, diminuirá a irritabilidade, o risco de

hipoglicemia e o grau de desidratação associa-do com jejum prolongado6,67,68.

É importante enfatizar ao paciente que a li- beração até duas ou preferentemente três horas(no caso de eventual antecipação do horário dacirurgia oferece maior folga) refere-se apenase tão-somente aos líquidos já referidos não po-dendo em hipótese alguma subentender leite dequalquer tipo ou alimentos sólidos e que a de-sobediência a estas instruções poderá ter sérias

conseqüências. Isto deve ser bem “policiado”.O uso de goma de mascar mesmo sem açú-

car é discutido66; parece mais lógico evitar.

Deve-se conferir o jejum pré-operatório per-guntando ao paciente: “Comeu ou bebeu algu-ma coisa?” e não simplesmente “Está em jejum?”

Todo paciente de urgência, até prova emcontrário, deve ser considerado como de “estô-mago cheio”.

CONCLUSÃO

Neste instante, e se for o caso, devem ser dadas instruções especiais como, por exemplo,

Tabela 24.5Esquema de jejum para crianças (Coté, 1997)

Idade Leite/Alimentos sólidos Líquidos sem resíduos

Recém-nascido — 6 meses 4 horas 2 horas6 meses — 36 meses 6 horas 3 horasMaior que 36 meses 8 horas 3 horas




em certas cirurgias nasais orientar o paciente para que ao acordar respire pela boca pois onariz estará “tampado”; a falta deste tipo deorientação pré-operatória pode resultar em agi-tação no PO imediato.

Após descrição sumária sobre o tipo de

anestesia proposto, orientação sobre o jejum ea medicação pré-anestésica (se for o caso), digoao paciente: “Tem alguma pergunta a me fazer sobre a anestesia?” Com a resposta às eventu-ais perguntas, encerra-se a entrevista.

MEDICAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA

Os anestesiologistas têm a oportunidade deinfluenciar o curso da anestesia com uma avalia-

ção pré-anestésica bem conduzida e, se necessá-rio, com a medicação pré-anestésica (MPA).

No final do século XIX e começo do XX aatropina era usada antes da anestesia com clo-rofórmio para prevenir o que se chamava erro-neamente de “inibição vagal”.

Ainda no início do século XX, o éter ocu- pou o lugar do clorofórmio como agente anes-tésico predominante e a MPA com um agente

anticolinérgico e um opióide ganhou aceitação.O anticolinérgico diminuía as secreções e oopióide diminuía a irritabilidade reflexa e o me-tabolismo, facilitando a anestesia.

A introdução do tiopental, tubocurarina ehalotano entre 1940 e 1950 tornou possível umaindução suave, uma anestesia superficial euma rápida recuperação. Como foram reduzi-dos os efeitos colaterais da anestesia, os da MPA

passaram a ser notados e isto levou à introdu-ção de novos agentes69.

A medicação pré-anestésica consiste naadministração de uma série de medicamentos,antes da anestesia, com a finalidade de tornar oato cirúrgico mais agradável para o paciente,

pela indução de sedação física e psíquica, e deassegurar condições mais favoráveis para o tra-

balho do anestesiologista.

As finalidades da MPA14 são as seguintes:

1. redução da ansiedade;

2. sedação;

3. amnésia;

4. analgesia;

5. redução das secreções das vias aéreas;

6. prevenção de respostas a reflexos auto-nômicos;

7. redução do volume do conteúdo gástricoe aumento do seu pH;

8. efeito antiemético;

9. redução das necessidades de anestésicos;

10. facilitação de indução suave da anestesia;

11. profilaxia de reações alérgicas.

Tabela 24.6Resumo das Orientações de Jejum para Reduzir o Risco de Aspiração Pulmonar (ASA, 1999)1

Material ingerido Tempo mínimo de jejum 2

Líquidos sem resíduos3

2 horasLeite materno 4 horasFórmula infantil 6 horasLeite não humano, sólidos4 6 horasRefeição leve5 6 horas

1 Para pacientes sadios que se submeterão a procedimentos eletivos sob anestesia geral, regional ou sedação mas não amulheres em trabalho de parto. Seu seguimento não garante que houve esvaziamento gástrico completo.

2 Para todas as idades.3 Líquidos sem resíduos: água, suco de frutas sem polpa, refrigerantes carbonatados, chá claro e café preto; não inclui álcool;o volume é menos importante do que o tipo de líquido ingerido.

4 O leite não humano é similar aos sólidos no tempo de esvaziamento; considerar a quantidade ingerida ao se determinar otempo apropriado de jejum.5 Refeição leve típica: torrada e líquidos transparentes. Refeição incluindo alimentos fritos ou gordurosos ou carne pode

prolongar o tempo de esvaziamento gástrico. A quantidade e o tipo de alimentos ingeridos devem ser considerados ao sedeterminar o tempo apropriado de jejum.




A amnésia é definida como a incapacidadede se lembrar de experiências. Pode ser: a) amné-sia anterógrada — quando não se lembra de even-tos ocorridos após um trauma, início de uma

doença ou administração de um medicamento; b)amnésia retrógrada — refere-se à perda de me-mória de eventos que ocorreram antes de uma novacondição como, por exemplo, a administração daMPA7,70. Pode ser desejável a amnésia da sala decirurgia, de conversas, de aparelhos etc.

O estresse pré-operatório pode provocar inquietação, insônia, arritmias, hipertensão ar-terial e crise de angina. Por isso, atualmente o

principal objetivo da MPA é aliviar o medo e aansiedade.

A ansiedade depende de expectativas dian-te da cirurgia (maior nas mutiladoras, nas sim-

bolicamente castradoras ou nas amputações) eda doença, de eventos econômicos e familia-res, de informações prévias sobre a cirurgia e aanestesia, de preparo psicológico inadequado,da influência negativa de outras pessoas, demedo, incerteza, desamparo.

A incidência de ansiedade varia de 11% a 80%conforme os autores. Quanto mais completo edetalhado for o questionário de avaliação maisfacilmente se encontra a ansiedade. Ela é maior nas mulheres, particularmente se o peso for maior que 70kg, e naquelas pessoas que nuncase submeteram a uma anestesia permanecendoconstante da noite anterior até o período pré-operatório imediato. Estudos com avaliação de

ansiedade feita por observador e pelo próprio paciente mostraram que os resultados nem sempre são correlatos69,71.

Egbert e cols (1963), em trabalho clássico,mostraram que uma visita pré-anestésica bemconduzida é mais eficiente do que a adminis-tração, sem a visita, de placebo ou pentobarbi-tal (Hypnol) 2mg/kg IM4.

Os efeitos da MPA devem ser diferencia-

dos dos efeitos da visita pré-anestésica e do pla-cebo. Sonolência não deve ser confundida comefeito ansiolítico e pode coexistir com ansieda-de e excitação69.

O manuseio anestésico do paciente começacom a preparação psicológica pré-operatória e,se necessário, utiliza-se a MPA. Sua escolha é

baseada nas mesmas considerações do que na

escolha da anestesia. Todo esforço deve ser feito para que a MPA atinja o efeito desejado antesda chegada do paciente à sala de cirurgia e nãoapós a indução da anestesia14.

Alguns pacientes não devem receber medi-camentos depressores antes da cirurgia: aque-les com pouca reserva fisiológica, aqueles nosextremos de idade ou com trauma de crânio oucom hipovolemia14.

Se o paciente tem um acesso venoso, não

me parece sensato usar outra via para adminis-trar a MPA que não a endovenosa. É uma ques-tão de se tatear a dose adequada.

A MPA ideal, particularmente em pediatria,deve ser indolor, confiável em 100% dos ca-sos, ter latência e duração curtas e não compro-meter o sistema cardiovascular ou pulmonar.Entretanto, como será visto adiante, todas elastêm algum inconveniente: hipoventilação, des-saturação, desconforto na administração (pica-

da, gosto ruim, queimação e defecação) outempo excessivo entre a administração e a se-dação máxima67.

Vários grupos de medicamentos têm sidousados como MPA.

BENZODIAZEPÍNICOS

São os mais usados atualmente. Possuemefeitos ansiolítico, amnéstico, sedativo, anti-convulsivante e relaxante muscular. Como MPA

produzem pouca depressão ventilatória e do sis-tema cardiovascular. Podem ser usados para re-duzir os efeitos psicodislépticos da cetamina. Nãosão analgésicos e, algumas vezes, produzem agi-tação. Os ansiolíticos têm maior efeito nos pa-cientes ansiosos do que nos não ansiosos69.

Os principais são:

Diazepam (Compaz, Dienpax, Valium)

É o medicamento com o qual os outros ben-zodiazepínicos são comparados. Por ser inso-




lúvel em água, é dissolvido em solventes orgâ-nicos e daí a possibilidade de dor na administra-ção por via intramuscular (IM) ou endovenosa(EV). Nesta, pode ocorrer dor e flebite; diluir

para evitar dor e injetar lentamente para evitar soluço. Tem grande ligação protéica e nos pa-cientes com albumina baixa, como os cirróti-cos e nefropatas, terão um efeito maior. Maisdo que 90% de uma dose oral são bem absorvi-dos (é necessário o tempo de pelo menos umahora para se obter efeito ansiolítico), mas por via intramuscular a absorção é imprevisível. Eleeleva o limiar convulsivo e, assim, protege con-tra as convulsões causadas por anestésicos lo-

cais. Diminui a CAM do halotano. Apesar dasegurança de doses relativamente altas por viavenosa, há relato de parada respiratória com2,5mg. A depressão ventilatória pode ser agra-vada por outros depressores como os opióides.A dose é de 0,1-0,2mg/kg IM ou oral. Como oefeito aumenta com a idade, a dose deve ser reduzida de 10% por década14,50,67.

Lorazepam (Lorax, Lorium, Mesmerin)

Pode produzir alívio da ansiedade, profundaamnésia e sedação prolongada. Dor no local dainjeção ou flebite não são esperadas. É bem ab-sorvido por via intramuscular, oral ou sublingual.O efeito máximo ocorre 30-40 minutos após in-

jeção EV e 2-4 horas após administração oral. Adose usual é 0,025-0,050mg/kg IM (90 minutosantes) ou EV (30 minutos antes) até o máximode 4mg para um adulto1,14,50.

Midazolam (Dormire, Dormonid)

É solúvel em água e tem um metabolismorápido. Não produz irritação ou flebite no localde injeção. Tem maior ação amnéstica que odiazepam. A sedação e a depressão ventilatória

podem ser perigosas e maiores que o esperado principalmente em idosos ou se associado aoutros depressores como os opióides, ou em

portadores de DPOC. Suas propriedades de rá- pido início de ação e recuperação o tornam ideal para procedimentos de curta duração. O iníciode ação após injeção IM é de 5-10 minutos atin-

gindo o máximo efeito em 30-60 minutos; podeocorrer dor à injeção; a dose é de 0,05-0,1mg/kgIM. A via oral pode ter início de ação e recupe-ração demorados14,50,67. A injeção EV também

deve ser lenta para evitar soluço.Em pediatria podem ser usadas as vias: a)

oral — 0,5mg/kg (máximo de 20mg em soluçãode glicose) 30-60 minutos antes72,73; b) sublin-gual — 0,2-0,3mg/kg; c) retal — 0,35mg/kg (em5ml de solução salina) — pode ter início de açãodemorado; d) nasal — 0,2mg/kg instilados nasnarinas através de seringa de vidro sem agulhaou spray7,67.

A via nasal74,75 permite sua absorção maisrápida na circulação sistêmica através de umaárea ricamente vascularizada sem a desvanta-gem de passar pela circulação portal, além deminimizar o seu sabor desagradável; entretan-to é irritante e freqüentemente seguida de cho-ro. Um benefício adicional é uma leve euforianão medida pela escala de sedação. Na dose de0,2mg/kg não há diferença significante entre avia intramuscular e a intranasal para o início deação (mais ou menos 15 minutos) e para o graude sedação76. Não ultrapassar o volume totalde 1ml (5mg) para a via nasal.

A dose deve ser reduzida de 15% por década.Seu efeito pode ser revertido pelo flumazenil(Lanexat)50.

Outros

O oxazepam (Miorel) e o clordiazepóxido

(Psicosedin) já foram usados. O temazepam nadose de 20-30mg deve ser usado bem antes dacirurgia; o triazolam na dose de 0,25-0,5mg éde curta duração. O lormetazepam e o alprazo-lam (Frontal) também têm sido propostos14.

B ARBITÚRICOS

Possuem efeitos sedativos mas, na presen-ça de dor, produzem agitação. Nas doses de

MPA a depressão cardiorrespiratória é peque-na. A porfiria aguda e intermitente é uma con-tra-indicação para o seu uso. Destacam-se:secobarbital — 50-200mg por via oral; pento-




barbital (Hypnol) — 50-200mg por via oral ouIM (5-7mg/kg). Em pediatria, o metohexital foiusado por via retal na dose de 20-30mg/kg desolução a 10%; pode produzir convulsões em

crianças com epilepsia do lobo temporal49,67

.

OUTROS MEDICAMENTOS SEDATIVOS14

Hidroxizina

É um tranqüilizante não fenotiazínico comações sedativa, ansiolítica, anti-histamínica eantiemética. A dose é 1 a 2mg/kg IM.

Difenidramina

É um antagonista do receptor de histaminaH1 com efeitos sedativo, anticolinérgico e anti-emético. A dose é de 50mg ou 0,5-1mg/kg.

Tem sido usada com cimetidina (anti H2),esteróides e outros medicamentos na profilaxiade reações alérgicas, mas esta conduta pode le-var a falsa sensação de segurança.

Fenotiazínicos

A prometazina é um exemplo; tem efeitossedativo, anticolinérgico e antiemético. A doseé de 0,5-1,0mg/kg IM.

Hidrato de cloral

Foi usado no passado na dose de 0,5-1,0g por via oral.

OPIÓIDES

São usados, principalmente a morfina e ameperidina, quando é necessária analgesia pré-operatória. Os idosos freqüentemente exibemuma menor sensibilidade à dor e uma maior resposta analgésica aos opióides.

Diminuem as necessidades de anestésicos;

não são os melhores medicamentos para aliviar a apreensão, sedar ou produzir amnésia. Podem provocar hipotensão postural (manter o pacientedeitado após sua administração), depressão ven-

tilatória (e aumento da pressão intracraniana),náuseas e vômitos, espasmo do esfincter deOddi, prurido14,50.

A morfina (Dimorf) pode ser usada por via

IM na dose de 5-10mg para adultos e 0,05-0,15mg/kg para crianças; a meperidina (lem-

brar interação com IMAO), 1mg/kg IM paraadultos e 1-2mg/kg para crianças.

Na América do Norte a fentanila é disponívelem pirulitos (Oralet) para uso pediátrico na dosede 15-20µg/kg; é a chamada via transmucosa77.

A sufentanila pode ser usada em crianças por via nasal na dose de 3µg/kg7.

A associação de fentanila e droperidol (Ino-val, Nilperidol) produz sedação e vasodilata-ção que facilitam uma venopunção antes difícilou indução sob máscara; em adultos a dose éde 2-3ml IM e pode ser seguida de “recusa dacirurgia” pelo paciente; em crianças, a dose de0,1ml/kg IM, até o limite de 3ml produz bonsresultados em 15-30 minutos, mas há possibili-dade de priapismo e depressão ventilatória.

Os opióides agonistas-antagonistas como o butorfanol e a nalbufina (Nubain) também podemser usados exceto em pacientes já recebendo ou-tros opióides mais potentes pela possibilidade de

precipitar síndrome de abstinência66.

A oximetria de pulso é valiosa quando seusa opióide como MPA, particularmente emcrianças que mesmo “acordadas” podem apre-sentar algum grau de dessaturação67.

CETAMINA

A cetamina (Ketalar) produz sedação inten-sa que pode chegar a um estado de catalepsia,rápido início de ação, aumento das secreçõessalivares e respiratórias, hipertensão arterial,intra-ocular e intracraniana, taquicardia, aluci-nações etc. A dose é de 2-4mg/kg IM. Em pe-diatria, é recomendada a dose oral de 6mg/kgadministrada em 0,2ml/kg de refrigerante tipo

Coca-Cola67,78; por via nasal, 3mg/kg em 2ml desolução salina79; por via transmucosa, 5-6mg/kgcomo pirulito pode produzir pequeno aumentodo volume gástrico80.




A GONISTAS A LFA -2- ADRENÉRGICOS

Têm ações sedativa, ansiolítica, analgési-ca. Diminuem a pressão intra-ocular, as varia-ções da pressão arterial durante a anestesia e oconsumo de anestésicos (fentanila; sufentani-la; para os inalatórios, como o isoflurano, exi-

bem um “efeito teto” na redução da CAM. Seusefeitos colaterais são: boca seca, sedação acen-tuada, hipotensão (principalmente em períodode pouco estímulo cirúrgico) e bradicardia (usar atropina, mas seu efeito é diminuído diante dedoses altas de clonidina, como 5µg/kg por viaoral)14,50,81. A clonidina potencia o efeito pres-sor da efedrina32.

Os mais estudados são:

Clonidina (Clonidin)

Para adultos dose oral de 200-300µg ou3-5µg/kg 90 minutos antes da cirurgia81; em pe-diatria dose oral de 4µg/kg 60 minutos antes82

ou retal de 2,5µg/kg 20 minutos antes83;

Dexmedetomidina

Dose de 1-2,5µg/kg IM 60 minutos an-tes81,84.

A NTICOLINÉRGICOS

O uso rotineiro destes agentes na MPA eranecessário para contrabalançar as secreções

abundantes observadas com os anestésicos maisantigos como o éter. Com os novos anestésicosinalatórios, menos irritantes, a necessidade deanti-sialagogos diminuiu e só tem sentido nascirurgias de cavidade oral ou vias aéreas. Asupressão de reflexo vagal é outra indicação. O

bloqueio das secreções pode ser excessivo le-vando ao desconforto pela secura da boca.

Podem desencadear arritmias cardíacas,aumento do metabolismo, hipertermia (pode

interferir com a sudorese; cuidado em criança já febril), alteração da acomodação ocular, re-laxamento do esfincter esofágico inferior (fa-cilitaria a regurgitação de conteúdo gástrico) etc.

Seus efeitos sobre o pH e o volume do conteú-do gástrico são discutidos14,50.

Fazem parte deste grupo a atropina, a escopolamina (hioscina) e o glicopirrolato. Quando

se decide utilizar um anticolinérgico para pre-venção ou tratamento de bradicardia reflexa(tração de vísceras, estimulação do seio carotí-deo, tração dos músculos extra-oculares) estáindicada a administração de atropina na dosede pelo menos 1mg para um adulto de 60kg (aatropina em pequenas doses e injeção lenta pro-duz bradicardia). O efeito de ressecamento daescopolamina é superior ao da atropina mas estaé mais efetiva na prevenção de bradicardia re-

flexa. A atropina e a escopolamina são empre-gadas na dose de 0,4-0,6mg para 60kg de peso;em pediatria a dose de atropina ou escopolami-na é de 0,012mg/kg IM ou EV; a atropina podeser usada uma hora antes, por via oral, e nestamesma dose, para atenuar a depressão cardio-vascular na indução de anestesia com halotanoem crianças de um a 18 meses85. O glicopirro-lato, miligrama a miligrama, é mais potente anti-sialagogo do que a atropina e tem duração bem

maior; embora a taquicardia produzida sejamenor, a proteção contra a bradicardia vagalinduzida é maior do que com a atropina; por não atravessar a barreira hematencefálica, nãoocorrem confusão e estimulação central14,50.

Pacientes com síndrome de Down parecemser mais sensíveis à atropina, particularmente emrelação à freqüência cardíaca e à midríase86.

MEDICAMENTOS QUE DIMINUEM OCONTEÚDO G ÁSTRICO E ELEVAM SEU PH

O uso de antagonistas de receptor H2, deantiácidos e de metoclopramida tem sido indi-cado para diminuir o volume do conteúdo gás-trico e elevar o seu pH com o objetivo dediminuir (mas não conseguem abolir) o riscode aspiração pulmonar, particularmente nas ci-rurgias de emergência, nas parturientes, nos

grandes obesos, nos portadores de hérnia hiatalou refluxo gastresofagiano14 ou cirurgia esofa-giana prévia e nos pacientes em que se prevêuma intubação difícil67.




Um trabalho clássico de Ong e cols (1978)mostrou que nos pacientes ambulatoriais, com-

parados com os internados, o conteúdo gástricotem um volume maior e um pH menor 87. Estudo

posterior de Splinter e Schaefer (1991) em pa-cientes de 13 a 19 anos não mostrou tal diferen-ça mesmo quando houve ingestão de líquidostransparentes até três horas antes da cirurgia88.

Nas “Orientações práticas para o jejum pré-operatório e uso de agentes farmacológicos parareduzir o risco de aspiração pulmonar: aplica-ção a pacientes sadios que se submeterão a pro-cedimentos eletivos” da American Society of

Anesthesiologists ( ASA, 1999) não é recomen-

dado o uso rotineiro de estimulantes gastrintes-tinais, de bloqueadores da secreção gástrica, deantiácidos, de antieméticos, anticolinérgicos oua combinação destes medicamentos para dimi-nuir o risco de aspiração pulmonar em pacientesque não tenham aparente risco aumentado deaspiração pulmonar 68.

Interessam-nos:

Antagonistas de Receptor H2

A cimetidina e a ranitidina reduzem a se-creção gástrica bloqueando a atividade da his-tamina de induzir secreção de suco gástrico comalta concentração hidrogeniônica; desta formao pH é aumentado. Podem ser usados tambémna profilaxia de reações alérgicas.

A cimetidina é usada na dose de 3mg/kg por via oral ou parenteral; ela prolonga a meia-

vida de vários fármacos como diazepam, propanolol, lidocaína e teofilina. Ela não afeta osuco gástrico já presente no estômago. Seusefeitos gástricos duram 3-4 horas.

A ranitidina tem ação mais potente, maisespecífica e mais duradoura (até nove horas)do que a cimetidina e produz menos efeitoscolaterais nos sistemas cardiovascular (arritmiasgraves, hipotensão) e nervoso central (depres-são)14. Ela aumenta o tônus do esfincter esofá-

gico inferior, não reduz o fluxo sangüíneohepático e parece não prolongar o efeito de ou-tros medicamentos7. A dose é de 1mg/kg EVou 2mg/kg oral.

A famotidina (Famodine, Famoset, Famox)e a nizatidina (Axid) são mais recentes e nãointerferem com o metabolismo de outros medi-camentos14,49,50.

Inibidores da Bomba de Próton

(Omeprazol — Losec, Peprasol, Victrix; lan-soprazol — Diprox, Lanzol, Ogastro). Inibem aenzima gástrica ATPase que media a produção deácido pelo estômago e, como a cimetidina, tam-

bém inibe o citocromo P-450, reduzindo, assim,o metabolismo de alguns medicamentos que de-

pendem deste sistema para seu metabolismo49. O

omeprazol na dose oral de 40mg ao se deitar e namanhã da cirurgia foi pouco mais eficiente do que150mg de ranitidina para elevar o pH gástrico de

pacientes obstétricas65. O lansoprazol oral em duasdoses consecutivas de 30mg (na noite de vésperae na manhã da cirurgia) mostrou-se eficaz na di-minuição da acidez e do volume do conteúdo gás-trico89.

AntiácidosSão usados para neutralizar o conteúdo gás-

trico. Os não particulados, como o citrato desódio, não produzem lesão pulmonar se aspira-dos ao contrário dos particulados que produ-zem lesão apesar de aumentarem o pH. Elesatuam imediatamente no líquido já presente noestômago (o que é útil nas emergências) ao con-trário dos antagonistas de receptor H2 mas es-

tes não aumentam o volume do conteúdogástrico. A dose do citrato de sódio (Bicitra, naAmérica do Norte) é de 15-30ml14,49,50.

Agentes Gastrocinéticos

A metoclopramida (Plasil, Eucil) é um an-tagonista da dopamina que aumenta a pressãodo esfincter esofágico inferior, relaxa o piloroe o duodeno, acelera o esvaziamento gástrico e

previne ou alivia náusea e vômito (inclusive no pós-anestésico de procedimentos ambulatoriais).Seu efeito é abolido com a administração con-comitante de atropina ou injeção prévia de opi-




óides. A dose é de 0,2mg/kg (0,1 para crian-ças) por via EV 15-30 minutos antes da indu-ção e injetada num tempo superior a 3-5 minutos

para evitar cólica abdominal7,14,49,50.

A cisaprida (Enteropride, Pangest, Prepul-sid) atua através dos neurônios colinérgicos e nãotem os efeitos antidopaminérgicos da metoclo-

pramida, como os efeitos extrapiramidais65.

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Avaliação Pré-anestésica