RELATO DE CASO CLÍNICOLEMDAP 2.010

KOZAK, A. L.¹; NEGRETTI, F.²

¹Acadêmica do Curso de Medicina da UNIOESTE;²Coordenador da Liga de Estudos em Medicina Diagnóstica e Anatomia Patológica e Docente do Curso de Medicina da UNIOESTE.

IDENTIFICAÇÃO

J.S.O. , sexo M, 50 anos, reside em Cascavel, agricultor;

Pcte atendido no PS do HUOP em 20/12/2.006, às 11:34 hrs.

QUEIXA PRINCIPAL: Rouquidão.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL - HMA

Pcte refere rouquidão que iniciou em 2.002 com piora nos últimos meses; raramente apresenta tosse e nega febre;

Emagrecimento de 8 kg nos últimos 2 meses; Nega ulcerações na boca; Refere dispnéia aos médios e grandes

esforços.

HISTÓRIA MÓRBIDA PREGRESSA - HM

Em tto com Dr. Cássio desde 2.002 refere ter feito diversos exames de escarro que nunca indicou BAAR;

Apendicectomia há 20 anos.

CONDIÇÕES E HÁBITOS DE VIDA - CHV

Tabagista inveterado; Nega etilismo.

EXAME FÍSICO

REG; LOTE; Emagrecimento (sd. consuptiva); AR: MV+ , s/ RA; CV: BRNF, s/ sopros; Abdome plano; MMII s/ edema.

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

CA laringe; CA pulmonar c/ lesão do n. laríngeo recorrente; TB pulmonar; Histoplasmose; PCM; Coccidioidomicose; Sarcoidose; Linfoma de Hodgkin; Linfossarcoma.

EVOLUÇÃO CLÍNICA

23/12/2.006: Episódio febril à noite, recebeu dipirona. Refere fraqueza intensa e dificuldade p/ caminhar (marcha atáxica), não consegue coletar escarro;

24/12/2.006: Febre (38,5ºC) às 18 hrs, marcha ebriosa + confusão mental. Queixa-se de rouquidão, fraqueza e tontura, refere cefaléia de longa data. Não fica em pé sem apoio.

EVOLUÇÃO CLÍNICA

25/12/2.006: Mantém estado geral e recusa alimentação. LCR compatível com TB meníngea(?);

26/06/2.006: Refere tontura intensa e anorexia, afebril, nega tosse e dispnéia;

Sorologia para HIV- não reagente;

27/12/2.006: Aguarda ADA do LCR; foi colhido novo LCR com exame de PCR e cultura p/ BAAR, no LACEN (Curitiba);

Iniciou anfotericina com dx de PCM sistêmico (SNC+ pulmões).

EVOLUÇÃO CLÍNICA

29/12/2.006: Pcte diz frases desconexas, agressivo, queixa-se de dor incurável; boca c/ sg coagulado (não deixa examinar);

Realizado HGT = 98; Exame neurológico: pcte agitado, desorientado e

c/ alucinações visuais; Piora do quadro neurológico - ? Encefalite; Solicitação de nova TC.

EVOLUÇÃO CLÍNICA

30/12/2.006: Pcte mais calmo, c/ teste adequado de nn. cranianos, sensibilidade em membros, e parede abdominal conservada;

FR= 12 irpm ;

31/12/2.006: Abertura espontâneas dos olhos, fala coerente e motricidade adequada, não lembra dos episódios violentos e de quem o acompanhava.

EVOLUÇÃO CLÍNICA

01/01/2.007: Pcte comunicativo, responsivo a estímulos verbais e dolorosos, fraqueza em MMII. Rouquidão persiste;

02/01/2.007: Endoscopia e avaliação otorrinolaringológica;

03/01/2.007: Cefaléia intensa durante à noite, s/ disfagia;

05/01/2.007: Cefaléia intermediária e uso de dipirona, dificuldade de manter-se em pé.

EVOLUÇÃO CLÍNICA

07/01/2.007: Agitado, restrito ao leito, quer ir embora. Recupera força MMII, melhora neurológica;

08/01/2.007: Não usou RIP, disfônico, avaliação p/ laringoscopia;

09/01/2.007: Pouco comunicativo, cansaço e desânimo, abdome escavado, s/ visceromegalias;

10/01/2.007: Pcte estável, aguarda biópsia.

EVOLUÇÃO CLÍNICA

11/01/2.007: TGO = 56 e TGP = 110,8; Ictérico: ++/++++, placas esbranquiçadas em palato;

13/01/2.007: Episódios de tosse produtiva noturna; às 14: 30 hrs c/ vômitos em jato não relacionados c/ alimento. Estado torporoso, s/ responder a comandos verbais, eupnéico c/ tremores, afebril e pupilas isocóricas;

Rx de tx: infiltrado intersticial em hemitx D.

EVOLUÇÃO CLÍNICA

16/01/2.007: Pcte exaltado, palavras desconexas/incompreensíveis, amarrado ao leito, noite agitada com momentos agressivos;

17/01/2.007: Ataxia de marcha (Remberg +), nega tosse, afebril e FR = 15 irpm;

18/01/2.007: Caminha c/ auxílio, broncoscopia: depósito submucoso (edema) em corda vocal E;

Sorologia + p/ PCM.

27/01/2.007: ALTA CLÍNICA!!!

EXAMES REALIZADOS

Rx de tórax: infiltrado intersticial difuso bilateral; Sorologia p/ PCM +; LCR: 186 leucócitos mm³ (41% neutrófilos); Cultura + PCR do LCR p/ BAAR (27/12) no

LACEN; TC crânio e supra-renais; Parcial de urina: BGN +++.

TRATAMENTO REALIZADO

290 mg dose cumulativa de anfotericina+ 7 dias de Bactrim (2 comp. VO 12/12 hrs);

12 dias de meroperem, 1g EV, 12/12 hrs; Esquema RIP: 28 dias de rifampicina +

isoniazida e 22 dias de pirazinamida; Prednisona, 30mg, pela manhã.

DIAGNÓSTICOS PRINCIPAIS:

Paracoccidiodomicose sistêmica + TB meníngea

PARACOCCIDIOIDOMICOSE

Micose sistêmica; Agente etiológico: Paracoccidioides

braziliensis; Habitat: solo ácido e restos vegetais, em clima

temperado ou quente úmido, nas áreas rurais; Transmissão: via inalatória (atividades

agrícolas); Não é contagiosa!!!

EPIDEMIOLOGIA

Autóctone na América Latina;

Brasil: zonas rurais do SE, CO e Sul;

Faixa etária: 30 – 50 anos; 10 a 15 homens : 1 mulher; Trabalhadores rurais e

fumantes.

FISIOPATOLOGIAInalação de

conídeos

PULMÕES

INFECÇÃO

INVOLUÇÃO

PROGRESSÃO

Lesões quiescente

s

Complexo 1°

Reativação endógena

DOENÇA

REINFECÇÃO

MORTE

CRÔNICAAGUDA

SUBAGUDA

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

FORMA AGUDA/ SUBAGUDA (Tipo Juvenil): 3-5%

Cças e adultos até 30 anos, H=M; SER: adenomegalia, hepatoesplenomegalia; Adrenais: hiperpigmentação cutânea, hipotensão,

anorexia, sintomas GI, hipotensão, hipoglicemia e distúrbios hidroeletrolíticos;

Envolvimento ósteo-articular; Lesões cutâneas.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS FORMA AGUDA/ SUBAGUDA

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

FORMA CRÔNICA (Tipo Adulto): 90%

Adultos (30-60 anos); Manifestações pulmonares: tosse, expectoração

e dispnéia aos esforços; Acometimento cutâneo-mucoso: lábios, mucosa

oral, traquéia e esôfago (rouquidão, tosse seca e odionofagia);

Histórico de exposições agrícolas.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

FORMA CRÔNICA

Tórax em PA mostrando lesão com aspecto de asa de borboleta

 

Estomatite moriforme em lavrador com Paracoccidioidomicose

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

SNC: 6% dos casos; Cefaléia progressiva; Convulsões; Parestesia; Lesões cerebelares; Déficit motor; Lesão cerebral expansiva (paracoccidioidoma);

Tto de escolha tanto p/ a forma meningoencefálica da NPCM é a associação sulfametoxazol-trimetoprim (Bactrim)

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

SNC:

TC de contraste- realce meníngeo na porção inferior

do lobo occipital e lesão nodular no ramo posterior da

cápsula interna

DIAGNÓSTICO

Pesquisa direta do fungo – “Padrão-ouro”; Cultura: material- escarro, aspirado linfonodal ou

raspado de lesões cutâneas; Exame histológico: biópsia pulmonar (Gomori-

Grocott); Exame sorológico: imunodifusão em gel de

agarose (titulação >1:4 é +); e ELISA; Teste intradérmico c/ paracoccidioidina indica

infecção recente ou prévia.

DIAGNÓSTICO

Gomori-Grocott

EXAMES LABORATORIAIS E DE IMAGEM

Rx de tx (>forma crônica): infiltrado pulmonar bilateral simétrico, peri-hilar, > 1/3 médios;

US de abdome; VHS (verificar aumento); Provas bioquímicas hepáticas: ALT, AST,

fosfatase alcalina; Avaliação renal e metabólica: creatinina, uréia,

íons.

TRATAMENTO

Droga de escolha: Itraconazol (200mg/dia, VO, por 6 meses, seguido por 100mg/dia nos próximos 2-3 anos);

Casos graves: AnfotericinaB IV;

Outras drogas:

Sulfadiazina (4g/dia, VO- 6 meses + 2g/dia, VO- 2-3 anos);

Sulfametoxazol-Trimetoprim (Bactrim- 800/160mg, 2-4x/dia por 6 meses + 400/80mg, 2x/dia de 2-3 anos);

Cetoconazol (400mg/dia, por 6 meses +200mg/dia, de 2-3 anos).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

MENDES, Rinaldo Pôncio; COLOMBO, Arnaldo Lopes; MORETTI, Maria Luisa; FILHO, Flávio Q. T.; YASUDA, Maria Ap. Shikanai. Consenso em paracoccidiodomicose. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 39 (3):297 -310, mai-jun, 2006;

ISSELBACHER, Kurt J.; BRAUNWALD, Eugene et al. Harrison – Medicina Interna. 13 ed. v. 1. São Paulo: Mcgraw-Hill, 1995;

LOPES, Antonio carlos. Tratado de Clínica Médica. 2 ed. v. 1. São Paulo: Rocca, 2009;

COURA, J. R. Dinâmica das Doenças Infecciosas e Parasitárias. V. 2. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan, 2005;

PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica.5.ed. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 2.004;

LAMBERTUCCI, José Roberto; PEIXOTO, Marco Aurélio Lana-; PITELLA, José Eymard Homem. Paracoccidioidomicose do sistema nervoso central. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.34 no.4 Uberaba July/Aug. 2001;

PEDROSO, Vinícius Souza ; VILELA, Márcio de Carvalho; PEDROSO, Enio Roberto; TEIXEIRA, Antônio Lúcio. Paracoccidioidomycose with central nervous system involvement: review of the literature. Rev Bras Neurol, 44 (3): 33-40. 2008