RELATÓRIONO

RL-4300.43-6521-912-HKF-008REV.

AÁREA: SHAFT - POÇOS GASTAU, OSVAP I, OSVAP II E DE VENTILAÇÃO DO

TÚNELFOLHA

1 de 1TÍTULO:

RELATÓRIO DE VISTORIA DE MÁQUINAS, VEÍCULOS OU EQUIPAMENTOS

LOCAL DA VISTORIA CLASSIFICAÇÃO DO VEÍCULO DATA DA VISTORIA

      PRÓPRIO LOCADO TERCEIROS      /     /     EMPRESA RESPONSÁVEL / PROPRIETÁRIO TELEFONE

           CONTATO TIPO DE VISTORIA

      RECEBIMENTO PERIÓDICAESPÉCIE / TIPO COMBUSTÍVEL

           MARCA / MODELO ANO FABRICAÇÃO / MODELO COR PREDOMINANTE

                 CIDADE / ESTADO Nº DO CHASSI

           PLACA / IDENTIFICAÇÃO Nº DO RENAVAM EXECÍCIO VENCIMENTO IPVA

                       TANQUE DE COMBUSTÍVEL HORA DE CHEGADA KM/HORIMENTO DA VISTORIA MONIT. DE FUMAÇA PRETA

RESERVA ¼ ½ ¾ CHEIO             C NC NA

NOME DA SEGURADORA Nº DO SEGURO

           Nº DESCRIÇÃO C NC NA Nº DESCRIÇÃO C NC NA01 PORTAS / MAÇANETAS / FECHADURAS 28 ASSOALHO / LATERAL DA CARROCERIA02 AR CONDICIONADO 29 ESTADO GERAL (PINTURA / LATARIA)03 LIMPADOR DE PARA-BRISAS 30 CAPÔ (TRAVAMENTO)04 PARA SOL (CONDUTOR) 31 DIAGRAMA DE CARGAS05 FREIO DE MÃO / MANETE 32 SISTEMA DE DIREÇÃO06 LUZES DO PAINEL 33 FIXAÇÃO DOS PÁRA-CHOQUES07 INSTRUMENTOS DO PAINEL 34 PÁRA LAMAS08 VELOCÍMETRO / TACÓGRAFO 35 TANQUE DE COMB. (ESTADO / VAZAM.)09 FREIO DE PEDAL 36 ESCAPAMENTO10 EMBREAGEM 37 MOLAS / AMORTECEDORES11 ESTOFAMENTO 38 DIFERENCIAL (VAZAMENTO)12 BUZINA 39 MOTOR (FUNC./ VAZAMENTO)13 CINTOS DE SEGURANÇA 40 COLUNA E SETOR DE DIREÇÃO14 EXTINTOR DE INCÊNDIO 41 SIST. HIDRÁULICO (VAZAMENTOS / MANG.)15 VIDROS 42 BATERIA (ESTADO / ACOMODAÇÃO)16 FIXAÇÃO DOS BANCOS 43 RADIADOR (VAZAMENTOS)17 RETROVISORES 44 CABO DE AÇO, CINTAS DE IÇAMENTO18 SETAS 45 CHAVE DE RODA / MACACO / TRIÂNGULO19 PISCA ALERTA 46 PNEUS / ESTEIRAS20 FAROL ALTO / BAIXO 47 PNEU DE ESTEPE21 LANTERNAS TRASEIRAS 48 KIT DE MEIO AMBIENTE22 LUZ DE RÉ / ALARME DE RÉ 49 CAIXA DE MARCHA / COMANDOS23 SINALIZAÇÃO TRASEIRA 50 COLUNA E SETOR DE DIREÇÃO24 LUZES DE FREIO 51 MANÔMETRO DE PRESSÃO ÓLEO25 MANÔMETRO DE PRESSÃO DE AR 52 AMPERÍMETRO26 MEDIDOR DE TEMP. DE ÓLEO 53 COMPROVAÇÃO DA MANUTENÇÃO PREVENTIVA27 PLACA DO VEÍCULO E LACRE 54 PLANO DE MANUTENÇÃO

NOTA: A VSITORIA É REALIZADA VISUALMENTE, SÃO APENAS VERIFICADO SEU FUNCIONAMENTO E CONDIÇÕES DOS ITENS CITADOS ACIMA, NÃO SENDO FEITA UMA INSPEÇÃO MECÂNICA, SENDO QUE ESTA DEVERÁ SER FORNECIDA PELO FORNECEDOR / PROPRIETÁRIO.

OBSERVAÇÕES - DESCRIÇÃO DO(S) ITEN(S) NÃO CONFORME(S) (RELACIONAR O NUMERO E O PROBLEMA APRESENTADO)

     

     

     

     

     

     

PROPRIETÁRIO / RESPONSÁVEL (NOME LEGÍVEL) ASSINATURA

CARIMBO / ASSINATURA / DATA LIBERADO NÃO LIBERADO CARIMBO / ASSINATURA / DATA LIBERADO NÃO LIBERADO

SEGURANÇA OCUPACIONAL MANUTENÇÃO

CARIMBO / ASSINATURA / DATA LIBERADO NÃO LIBERADO CARIMBO / ASSINATURA / DATA LIBERADO NÃO LIBERADO

MEIO AMBIENTE RESP. PELA LIBERAÇÃO