ANA CATARINA FONSECA DE SOUSA PIRES TEIXEIRA |Nº2010118 FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS | NOVA MEDICAL SCHOOL

Lisboa, junho de 2016

RELATÓRIO FINAL DE ESTÁGIO 6º ANO MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA

Índice I. INTRODUÇÃO .................................................................................................................................................................. 3

II. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ......................................................................................................................................... 4

A. ESTÁGIOS PARCELARES ............................................................................................................................................... 4

a. Medicina.................................................................................................................................................... 4

b. Cirurgia ...................................................................................................................................................... 5

c. Pediatria .................................................................................................................................................... 5

d. Ginecologia e Obstetrícia .......................................................................................................................... 6

e. Saúde Mental ............................................................................................................................................ 7

f. Medicina Geral e Familiar ......................................................................................................................... 7

B. ESTÁGIO CLÍNICO OPCIONAL ...................................................................................................................................... 8

C. FORMAÇÃO EXTRACURRICULAR ............................................................................................................................. 8

III. POSICIONAMENTO CRÍTICO ........................................................................................................................................ 8

IV. ANEXOS ..................................................................................................................................................................... 11

1. Certificado de Participação imed Conference 7.0 ................................................................................... 11

2. Certificado de Participação 3º Congresso Nacional de Medicina Interna Luz Saúde ............................. 12

3. Certificado de Organização das 1ªs Jornadas Académicas da Ginecologia e Obstetrícia do .................. 13

4. Certificado de Participação na ação social Deficiência: no boundaries na sexualidade. ........................ 14

5. Artigo submetido para publicação Vitamina D e Melanoma .................................................................. 15

I. INTRODUÇÃO O presente relatório foi elaborado no âmbito do Estágio Profissionalizante do Mestrado

Integrado em Medicina (MIM) da Faculdade de Ciências Médicas | Nova Medical School (FCM-

NMS) e pretende sistematizar as atividades desenvolvidas ao longo do 6º ano, apresentando uma

reflexão crítica das mesmas. Desta forma, encontra-se organizado em quatro secções: Introdução

(esclarecimento do propósito do relatório e enumeração dos objetivos gerais do estágio); Atividades

Desenvolvidas (descrição das atividades realizadas em cada estágio parcelar bem como no

Estágio Clínico Opcional e, ainda, menção das Formações Extracurriculares em que participei);

Posicionamento Crítico (contribuição do 6º ano para a minha formação pessoal e académica) e

Anexos (certificados e trabalhos desenvolvidos de forma extracurricular ao longo do ano).

O Estágio Profissionalizante é constituído por 6 estágios parcelares rotativos, sendo eles

Medicina, Cirurgia, Pediatria, Ginecologia e Obstetrícia, Saúde Mental e Medicina Geral e Familiar;

bem como pela discussão do presente relatório. Pretende-se que, ao longo deste percurso, seja

promovido o contacto com a realidade profissional, a aquisição e o desenvolvimento de autonomia,

experiência e aptidões que nos permitam responder às necessidades do doente.

Deste modo, estabeleci como meus objetivos gerais:

Consolidar conhecimentos teóricos científicos e aperfeiçoar gestos semiológicos;

Aprofundar competências no que concerne ao raciocínio clínico e diagnóstico diferencial, à

requisição ponderada e interpretação de exames complementares de diagnóstico e à

tomada de decisões terapêuticas;

Integrar-me de forma útil e dinâmica nos serviços em que estagiei;

Compreender os doentes em todas as suas dimensões, incluindo a sua vida familiar, o

impacto da doença no seu quotidiano e a importância da relação médico-doente.

II. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS

A. ESTÁGIOS PARCELARES Seguem-se breves resumos alusivos a cada um dos Estágios Parcelares, ordenados de acordo

com a minha rotação, representada no seguinte cronograma, sendo que a descrição extensiva das

atividades desenvolvidas foi registada nos respetivos relatórios individuais.

Apresento também as atividades realizadas na unidade curricular de Estágio Opcional de

Dermatologia por considerar que teve um papel relevante, especialmente no que diz respeito ao

desenvolvimento da investigação científica.

a. Medicina

O estágio de Medicina teve a duração de 8 semanas, e decorreu sob a regência do Professor

Doutor Fernando Nolasco. Estagiei no Serviço de Medicina IIA do Hospital Egas Moniz, sob a

coordenação do Dr. Francisco Silva e a minha tutora foi a Dr.ª Rita Mendes.

Ao longo do estágio integrei as atividades assistenciais da equipa na Enfermaria, assisti

semanalmente à Consulta Externa e frequentei o Serviço de Urgência no Hospital S. Francisco Xavier.

Na Enfermaria observei diariamente os doentes que me foram atribuídos, tendo realizado os

seus diários clínicos e proposto o plano em cada caso, sendo este posteriormente discutido com a

equipa e posto em prática. Realizei também notas de entrada e notas de alta. Assisti às reuniões de

serviço e apresentei doentes nas Visitas Clínicas semanais. Prestei ainda esclarecimento acerca do

estado e evolução dos doentes aos mesmos e aos seus familiares. Tive a oportunidade de realizar

diversos procedimentos práticos como punções arteriais, punções venosas e eletrocardiogramas e de

observar outras técnicas, como a colocação de cateter venoso central, entubação orotraqueal e

aspiração de medula óssea. Participei nas Sessões Clínicas do serviço e nos Seminários ministrados

Medicina 14set2015

Cirurgia 9nov2015

Pediatria 25jan2016

Ginecologia Obstetrícia 22fev2016

Saúde Mental

28mar2016

Medicina Geral e Familiar

26abr2016

Dermatologia 23mai2016

na FCM. Elaborei e apresentei, juntamente com duas colegas, um trabalho baseado nas Guidelines

de Endocardite Infeciosa de agosto de 2015.

b. Cirurgia

O estágio parcelar de cirurgia, sob a regência do Professor Doutor Rui Maio, decorreu no

Hospital Beatriz Ângelo (HBA), sob a tutela do Dr. Luís Féria. Encontrou-se dividido em várias parcelas,

foi composto por uma rotação de uma semana de seminários teóricos, quatro semanas de Cirurgia

Geral, uma semana de Serviço de Urgência e duas semanas de especialidade opcional, no meu caso,

Gastroenterologia.

Durante o estágio no Serviço de Cirurgia acompanhei o meu tutor em atividades assistenciais

na Enfermaria, Consulta Externa, Bloco Operatório, Exames Complementares de Diagnóstico e

Serviço de Urgência. Tive oportunidade de participar como primeiro ou segundo ajudante em várias

cirurgias e acompanhar o pré e pós-operatório dos doentes.

Durante a semana de Serviço de Urgência (SU) tive a oportunidade de passar pelas diferentes

valências do SU, nomeadamente pelo balcão de “Azuis e Verdes”, pelo balcão de “Amarelos e

Laranjas”, pelo “Posto de Estadia Curta” (PEC) e pelo Trauma e Pequena Cirurgia. Saliento a

oportunidade de interpretação de radiografias e a realização de penso numa queimadura de 2º grau.

Durante as duas semanas de Gastrenterologia tive oportunidade de assistir a Consultas de

Proctologia e Gastrenterologia Geral e de observar diversas técnicas - endoscopias digestivas altas,

colonoscopias, retossigmoidoscopias e colangiopancreatografias retrógradas endoscópicas.

No final do estágio, realizou-se o “Mini Congresso de Cirurgia” com as apresentações dos

alunos. Realizei e apresentei um caso clínico, juntamente com duas colegas, intitulado “case report:

Pólipo do Intestino – Um Gigante Inusitado”.

c. Pediatria

O estágio parcelar de Pediatria, sob a regência do Professor Doutor Luís Varandas, teve a

duração de 4 semanas e decorreu no Hospital D. Estefânia, sob a tutela da Dra. Paula Kjollerstrom.

Durante o estágio acompanhei a minha tutora no desempenho das suas atividades clínicas no âmbito

da Hematologia Pediátrica (Enfermaria, Consulta Externa e SU), procurando conhecer e integrar-me

na dinâmica da assistência médica, tendo participado ativamente na colheita das histórias clínicas e

realização de exame objetivo quer na Enfermaria como na Consulta. Tive ainda oportunidade de

passar por outras áreas da pediatria, nomeadamente a Reumatologia Pediátrica. Participei também

em atividades de formação - Seminários Teórico-Práticos de Imunoalergologia, Reuniões de Serviço

e Sessões Clínicas. Elaborei ainda, juntamente com três colegas do 6º ano, uma comunicação oral

sobre “Síndrome de Munchausen”.

d. Ginecologia e Obstetrícia

O estágio parcelar de Ginecologia e Obstetrícia, sob a regência da Professora Doutora Teresa

Ventura, teve a duração de 4 semanas e decorreu no Hospital Beatriz Ângelo, sob a tutela da Dra.

Naiegal Pereira. Durante o período de estágio desenvolvi atividades assistenciais na Enfermaria,

Consulta Externa e SU. As duas primeiras semanas dedicaram-se ao ensino da Ginecologia e as

restantes duas ao ensino da Obstetrícia. Na Enfermaria pude contactar com mulheres nos vários

trimestres de gestação e mulheres no puerpério, tendo realizado alguns diários clínicos após observar

as doentes. No Bloco Operatório pude participar como primeira ou segunda ajudante em cirurgias por

via vaginal, laparotomias, cirurgias de Senologia e cesarianas. Relativamente a Exames

Complementares de Diagnóstico pude observar e realizar ecografias ginecológicas e obstétricas,

colposcopias e citologias. No SU pude assistir a vários partos eutócicos e distócicos, tendo assistido

ainda a um parto gemelar de fetos mortos. Na Consulta Externa tive a oportunidade de observar uma

multiplicidade de patologias e situações, tendo assistido a consultas específicas como a de Patologia

do Colo do Útero, de Uroginecologia, de Patologia do Pavimento Pélvico, de Senologia e de Gravidez

de Alto Risco (Gravidez na Adolescência e Diabetes Gestacional). Participei também nas reuniões do

serviço que ocorreram duas vezes por semana, nas Sessões Formativas apresentadas pelos médicos

internos e elaborei uma comunicação oral em conjunto com dois colegas do 6º ano, “Colestase na

Gravidez”.

e. Saúde Mental

O estágio parcelar de Saúde Mental, sob a regência do Professor Doutor Miguel Xavier,

decorreu durante 4 semanas no Hospital Fernando da Fonseca (HFF), sob a tutela do Dr. João Carlos

Melo. Para além desta componente prática, o estágio apresentou também uma componente teórico-

prática, constituída por Seminários lecionados pelo Professor Doutor Miguel Xavier. Na componente

prática do estágio, no Hospital de Dia (HD) do HFF, tive oportunidade de contactar com patologia

psiquiátrica diversa e doentes com diferentes graus de autonomia e gestão da sua doença. Participei

diariamente nas diferentes atividades com vista à reabilitação e aquisição de mecanismos e

competências, organizadas pelos vários membros da equipa de saúde (Grupo Psicoterapêutico,

Entrevistas de Admissão e atividades lúdicas e laborais - Escala de Tarefas, Culinária e Gestão

Doméstica, Bar e Restaurante, Piscina, Movimento e Programação do Fim de Semana). Por fim, assisti

semanalmente às Reuniões do Serviço e às Sessões Clínicas.

f. Medicina Geral e Familiar

O estágio de Medicina Geral e Familiar teve a duração de quatro semanas, sob a regência da

Professora Doutora Isabel Santos. Estagiei na Unidade de Saúde Familiar Arco-Íris (ACES) da

Amadora e a minha tutora foi a Dra. Isabel Pratas. Durante o estágio, integrei e participei ativamente

nas consultas de Saúde do Adulto, Saúde Infantil, Planeamento Familiar, Saúde Materna, Diabetes,

Hipertensão Arterial e Consulta do Dia. Tive também a oportunidade de assistir a consultas de

enfermagem, realização de tratamentos e vacinação de crianças. Nas consultas pude realizar exame

objetivo e propor medidas gerais de saúde aos doentes. Com o acompanhamento de vários membros

da mesma família e várias consultas ao mesmo doente consegui ter uma visão mais integradora e

compreender melhor a importância da confiança na relação médico-doente. No âmbito do Diário de

Exercício Orientado (DEO), realizei uma análise de situação – substituição de um fármaco por outro e

uma apresentação de caso clínico, tendo o estágio terminado com a discussão do mesmo.

B. ESTÁGIO CLÍNICO OPCIONAL O meu Estágio Clínico Opcional, sob a regência do Professor Doutor José Delgado Alves, teve

a duração de duas semanas e, no meu caso, decorreu sob a tutela do Professor Doutor João Maia

Silva, nos serviços de Dermatologia do Hospital de Santa Maria, no Hospital CUF Descobertas e na

CUF Alvalade. Tive a oportunidade de acompanhar o meu tutor nas suas atividades clínicas,

nomeadamente consultas, cirurgias reconstrutivas e procedimentos dermatológicos. Redigi um artigo

científico entitulado Vitamina D e Melanoma. Este estágio permitiu-me conhecer melhor a atividade

clínica de um Dermatologista, de forma a poder decidir na altura de escolher uma especialidade.

C. FORMAÇÃO EXTRACURRICULAR Durante o estágio de Medicina assisti ao Congresso iMed Conference 7.0, no Centro de

Congressos de Belém, organizado por colegas da FCM-NMS (vide Anexo 1). Durante o estágio

parcelar de Cirurgia estive presente no 3º Congresso Nacional de Medicina Interna Luz Saúde (vide

Anexo 2). Integrei também a Comissão Organizadora das 1ªs Jornadas Académicas da Ginecologia e

Obstetrícia do CHLC FCM-NMS, uma iniciativa da Professora Doutora Teresa Ventura que contou com

o apoio de alguns colegas do 6º ano (vide Anexo 3). Estive presente na Ação de Formação Social

Deficiência: no boundaries na sexualidade (vide Anexo 4). Por fim, como já foi referido na secção

acima, redigi um artigo científico, Vitamina D e Melanoma, a ser publicado numa revista, até à data de

envio deste relatório, a determinar (vide Anexo 5).

III. POSICIONAMENTO CRÍTICO Findo o Estágio Profissionalizante do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, e olhando em

retrospetiva para as minhas expectativas aquando o seu início, a minha apreciação é muito positiva.

Como em todos os relatórios de cada estágio parcelar, para a correta avaliação do Estágio

Profissionalizante, parece-me coerente analisá-lo à luz dos objetivos para ele definidos. Desta forma,

é com grande satisfação que constato que estes foram alcançados na sua generalidade.

Ao longo deste ano pude consolidar conhecimentos teóricos científicos, não só através da

observação e prática clínica, como também pela atitude crítica que procurei fomentar em mim mesma,

esclarecendo dúvidas quer com os profissionais que me tutelaram, quer com pesquisa bibliográfica

direcionada. Estas competências foram também estimuladas pela presença em diversas Sessões

Formativas organizadas pelos serviços e pela elaboração de trabalhos científicos - como

comunicações orais-, atividade que me fez procurar melhorar a minha exposição oral. As Visitas de

Serviço, a realização de diários, notas de alta, notas de entrada - só para referir alguns exemplos-,

foram extremamente importantes para o desenvolvimento de capacidade de síntese, sem descurar os

dados relevantes para a situação específica. Saliento também a crescente autonomia e

responsabilidade que me foram atribuídas ao longo dos estágios, sempre tendo em consideração as

minhas limitações e fase formativa. Assim, senti-me profícua no desempenho das funções que me

foram atribuídas e verdadeiramente parte da equipa.

De seguida destaco os que foram, para mim, os principais aspetos positivos de cada estágio

parcelar. O estágio de Medicina Interna, tendo sido o primeiro deste ano e, por isso, aquele que mais

receava, revelou-se um dos que considerei mais proveitosos. Não só tive a oportunidade de contactar

com patologia e diagnósticos diferenciais muito abrangentes, como foi aquele em que me foi dada

mais autonomia e senti mais responsabilidade, sentindo que o meu trabalho era, de alguma forma, útil.

Foi fundamental não só para a minha evolução nos estágios seguintes, mas também para o que aí

vem profissionalmente, permitindo-me ganhar mais confiança em mim mesma, explorar inseguranças

e ultrapassar alguns receios, mantendo-me sempre ciente das minhas limitações. Relativamente ao

estágio de Cirurgia, considero positivo o facto de me ter permitido consolidar conhecimentos devido

às especialidades onde passei, nomeadamente Gastroenterologia, e de ter podido participar em atos

cirúrgicos. O meu estágio de Pediatria foi passado maioritariamente na Hematologia Pediátrica, pelo

que é de salientar o contacto que tive com patologias mais raras e do impacto que estas têm nas

crianças e nos seus pais. Aprendi a importância de um Pediatra estar alerta para situações graves que

desconhecia, como é exemplo o Síndrome de Munchausen. Em Ginecologia e Obstetrícia gostaria de

destacar a excelente planificação do tempo no local onde estagiei. O facto de nos ser fornecido um

plano de estágio no primeiro dia permitiu uma visão mais abrangente da especialidade, tendo sido

possível experienciar as suas diferentes valências. Relativamente ao estágio de Saúde Mental é

importante mencionar que se encontra direcionado para a desmistificação do estigma associado aos

doentes. Gostei muito de conviver com os doentes do HD nas suas atividades diárias e observar a sua

evolução. O estágio de MGF teve, a par com o de Medicina, um papel essencial na aplicação e

aprofundamento de conhecimentos teóricos. Permitiu-me também verificar o valor de uma abordagem

holística ao doente, de considerar as suas expectativas e receios na decisão terapêutica e da

irrefutável importância da relação médico-doente. Este estágio permitiu-me ainda adquirir

competências na promoção da saúde e na prevenção da doença. O estágio de Dermatologia foi muito

proveitoso na variedade de patologia dermatológica que pude observar.

Como aspetos negativos não posso deixar de referir a disparidade existente entre os vários

estágios parcelares, entre os vários locais de ensino e entre os vários assistentes no que concerne ao

trabalho realizado, carga horária, autonomia e processo de avaliação. Estes fatores ganham ainda

mais peso num ano em que está inerente a pressão da Prova Nacional de Seriação, sendo, muitas

vezes, difícil de conciliar todas as responsabilidades. No entanto, procurei sempre não descurar os

estágios, dado a prática clínica ter uma importância irrefutável na minha formação como médica.

Quero agradecer a todos os Professores, Colegas e Profissionais de Saúde com os quais me cruzei

por me terem ajudado a crescer, não só como futura médica, mas também como ser humano.

Agradeço especialmente aos meus tutores pela constante disponibilidade em esclarecer dúvidas, pela

preocupação e empenho na minha formação e pelo exemplo que constituem para mim. Nesta nota,

não posso também deixar de agradecer à minha Família, pilar essencial da minha formação pessoal,

pelo apoio constante e incondicional.

É com muita alegria e alguma nostalgia que termino esta etapa. Saio com a vontade de ser sempre

melhor e de me exceder a mim própria, sustentada nos conhecimentos, experiências e valores que

adquiri ao longo deste mui nobre curso.

IV. ANEXOS 1. Certificado de Participação imed Conference 7.0

2. Certificado de Participação 3º Congresso Nacional de Medicina Interna Luz Saúde

3. Certificado de Organização das 1ªs Jornadas Académicas da Ginecologia e Obstetrícia do

CHLC FCM-NMS

4. Certificado de Participação na ação social Deficiência: no boundaries na sexualidade.

5. Artigo submetido para publicação Vitamina D e Melanoma

Vitamina D e Melanoma

JOÃO MAIA SILVA | CATARINA SOUSA TEIXEIRA

Keywords: vitamina D, melanoma, neoplasia da pele, risco, prognóstico

ABSTRACT: A síntese da vitamina D as limitações que existem na determinação do papel que esta desempenha na carcinogénese e, mais especificamente, no desenvolvimento de melanoma. A dicotomia entre a obtenção de vitamina D através da exposição à radiação ultravioleta e o risco que esta mesma exposição representa no desenvolvimento de melanoma e o seu prognóstico. As formas de obtenção de níveis séricos adequados de vitamina D. Qual a atitude a considerar na abordagem ao doente com melanoma?

Introdução Ao longo dos últimos anos, nenhuma vitamina tem

sido tão exaustivamente estudada na sua possível relação com a carcinogénese e no prognóstico de doentes com neoplasia quanto a vitamina D.1 Nos últimos 20 anos têm sido verificados progressos consideráveis no sentido de esclarecer e aprofundar o seu papel neste grupo de patologias através de estudos epidemiológicos e experimentais.2 Existiu também um avanço muito significativo na compreensão da sua formação e ativação.3

Com este artigo procuramos ajudar a esclarecer, de forma simples e atual, algumas questões relativas à vitamina D e à sua relação com o melanoma maligno (MM), abordando a dicotomia que parece existir entre o facto da síntese de vitamina D depender da exposição solar e ter um efeito protetor quanto à carcinogénese e, por outro lado, a exposição solar ser um fator de risco para o desenvolvimento de MM.

Vitamina D: como é sintetizada e

qual o seu papel no organismo? A vitamina D é uma pro-hormona lipossolúvel

produzida pela pele a partir da exposição à radiação ultravioleta B (UVB) em comprimentos de onda de 290-320nm.4

A irradiação UVB do 7-desidrocolesterol produz vitamina D3, que será depois metabolizada no fígado,

a partir de um processo de hidroxilação, em 25-hidroxivitamina D3. Esta, por sua vez, será metabolizada no rim em 1-alfa,25-dihidroxivitamina D3, que é a forma metabolicamente ativa da vitamina D.3 Estudos em modelos animais revelaram a existência de hidroxilases na epiderme e hoje sabe-se que esta forma ativa da vitamina D pode também ser completamente produzida pelos queratinócitos.5 6

Esta produção local tem pouca influência nos níveis séricos e, portanto, pouca influência sistémica, mas, devido à presença dos seus recetores de membrana (VDRs) nos queratinócitos e melanócitos, sabe-se que exerce ação na pele. 4 7

Existem vários fatores que condicionam a síntese cutânea de vitamina D, tais como a latitude da zona geográfica, a estação do ano, a hora do dia, a superfície corporal exposta e duração da exposição, o uso de SPF, a pigmentação da pele, a obesidade e a idade.8 9 10 Considerando estes fatores, é muito importante referir que a exposição prolongada e desprotegida ao sol não garante valores adequados de vitamina D: um estudo realizado em 93 surfistas no Havai, em que a exposição solar com pouca ou nenhuma proteção rondava as 22.4 horas diárias, determinou que o valor médio de vitamina D foi apenas 30ng/ml e que em um quarto dos surfistas o valor estava baixo (<20ng/ml).1 11 É fundamental informar os doentes desta questão, especialmente considerando os elevados riscos associados à exposição solar.

Relativamente ao papel da vitamina D, sabe-se que a sua forma ativa pode funcionar a partir de duas vias major, a genómica e a não genómica. A genómica modula a expressão de mais de 900 genes envolvidos em diversos processos fisiológicos, incluindo aqueles que regulam a carcinogénese12. A não genómica resulta da ligação da vitamina D ativa aos VDRs, ativando assim as cascatas de sinalização celular.13

Apesar do seu papel ser crucial na homeostasia do cálcio e fósforo14, a vitamina D é importante em muitos outros mecanismos. Os VDRs estão presentes em cerca de 60 tipos de células15 pelo que muitas das suas possíveis funções estão ainda por estudar.

Melanoma e exposição solar. O melanoma maligno é uma neoplasia de melanócitos

ou uma neoplasia das células que se desenvolvem a

partir de melanócitos. Os melanócitos têm origem na

crista neural e migram para a epiderme, úvea,

meninges e mucosa ectodérmica. 16 A incidência anual

desta patologia tem aumentado dramaticamente ao

longo das últimas décadas, sendo uma das neoplasias

mais agressivas e invasivas.

É reconhecido que a exposição à radiação

ultravioleta (UVR) A e B, é o principal fator etiológico

da maioria dos melanomas.17 Os mecanismos pelos

quais a UVR parece ser um eficiente indutor de

melanoma incluem a formação de dímeros de

pirimidinas, a imunossupressão e a produção de

espécies reativas de oxigénio.

Os principais fatores de risco para o

desenvolvimento de melanoma provocado pela

radiação solar são os escaldões agudos e intensos,

especialmente nas zonas do corpo com exposição

solar intermitente e em pessoas jovens de fototipo de

Fitzpatrick I e II. 18 A exposição a fontes artificiais de

UVR, como os solários, também aumentam o risco de

MM. 17

Vitamina D e Melanoma A deficiência de vitamina D está associada ao

aumento do risco de vários tipos de cancro. A vitamina

D e seus metabolitos exercem efeito protetor por

inibirem a angiogénese tumoral e por inibirem a

proliferação celular por reforço da inibição por

contacto intercelular.18 Outros mecanismos parecem

estar implicados como a modulação da diferenciação

celular e da metastização19. O seu efeito

antiproliferativo foi demonstrado em melanócitos e

em células de melanoma in vitro.20 Existe evidência

que o eixo vitamina D3/1,25D3/VDR tem um papel

importante no desenvolvimento quer do melanoma21

quer de outras neoplasias, como por exemplo, a

neoplasia do cólon, mama e próstata.22

Apesar destes dados promissores, continua por

esclarecer de que forma os níveis séricos de vitamina

D se relacionam especificamente com o risco de

desenvolver melanoma, e existe alguma controvérsia

na literatura até à data. É de referir os resultados do

ensaio clínico realizado por Tang et al com dados do

Women´s Health Initiative (análise post hoc) que

mostraram que, em mulheres na menopausa com

antecedentes de neoplasia da pele não-melanoma a

tomar diariamente 1000mg de cálcio e 400IU de

vitamina D, existia uma redução de 57% na incidência

de melanoma quando comparada com as que

estavam a tomar placebo (P=0.04). Apesar do

resultado promissor neste subgrupo de alto-risco, no

geral do estudo (36282 mulheres), a suplementação

não estava associada com a redução do risco de

melanoma.23 24 Um outro estudo realizado em 2012

por Major et al25 em 368 homens finlandeses, que foi

depois extrapolado para 47800 homens utilizando um

algoritmo que relacionava os níveis séricos de

vitamina D com variáveis como a vitamina D obtida

por alimentação e suplementação, a zona onde

residiam e o tempo de atividade ao ar-livre, não

encontrou uma relação significativa entre os níveis

séricos e o risco de desenvolver melanoma.17 É, no

entanto, de salientar certas limitações com que estes

estudos se depararam, nomeadamente a baixa

dosagem da suplementação e o grande número de

variáveis, o que provoca um aumento do viés e não

facilita o estabelecimento de uma relação causa-

efeito.

Ainda no que diz respeito à relação entre o risco de

desenvolver melanoma e, mais especificamente, na

ação local da vitamina D, estudos in vivo mostram que

a aplicação tópica de 1,25D imediatamente após a

exposição UVR aumenta a expressão de p53 e suprime

os metabolitos do óxido nítrico. Estas ações resultam

em menor lesão ao DNA, em menor imunossupressão

e menor fotocarcinogénese. Levanta-se assim a

possibilidade de existir benefício na incorporação de

análogos da 1,25D em protetores solares e loções

after-sun. 26 27 Estes estudos levantam também a

possibilidade de, no que diz respeito à prevenção do

melanoma, a ação local da vitamina D ser pelo menos

tão significativa que a sua ação sistémica.

Consideramos ser importante a investigação neste

sentido.

Relativamente ao papel da vitamina D na evolução

da doença, a literatura atual é menos divergente e

permite inferir a existência de uma relação. Vários

estudos demonstram uma forte correlação inversa

entre os níveis séricos de 25-hidroxivitamina D e o

nível de Breslow2, variável histológica com interesse

prognóstico. Estes dados poderão indicar algum papel

da vitamina D na evicção da evolução da doença.

Simultaneamente, foram encontrados níveis séricos

significativamente mais baixos em doentes com MM

no estadio IV do que em doentes no estadio I.28

Verificou-se também que doentes com MM e níveis

séricos de vitamina D <10ng/mg estavam mais

predispostos a desenvolver metástases mais

precocemente do que aqueles com níveis séricos >

20ng/ml.28 Num estudo europeu realizado em 2008

por Rosso et al29 em 260 pacientes com melanoma,

concluiu-se que pacientes que realizavam férias em

destinos com muito sol antes do diagnóstico tinham

uma maior sobrevida. Em 2011, Shipman et al30

avaliou a média de horas de sol anual de 36 cidades

europeias e comparou com as taxas de melanoma,

deparando-se com uma menor mortalidade em

cidades mais solarengas.17 Mais recentemente, em

2013, um estudo realizado por Gandini et al em 289

pacientes com diagnóstico recente de melanoma e em

402 pacientes em follow-up, veio reforçar as

conclusões dos estudos supracitados, tendo

observado que férias em destinos solarengos dois

anos antes do diagnóstico estavam associadas a um

menor nível de Breslow em mulheres e que se

verificava diminuição da reincidência em ambos os

sexos, apesar de admitirem limitações, como por

exemplo não terem sido considerados os níveis

séricos de vitamina D. 34 Gandini et al obteve

resultados semelhantes em 2016, mas em muito

maior escala (2738 pacientes com melanoma), em que

demonstrou que, apesar de não ser uma relação

causal e de, novamente, não serem considerados os

níveis séricos de vitamina D, férias em destinos

solarengos cinco anos antes do diagnóstico estavam

significativamente associados a melhores fatores

prognósticos.35

Qual a forma mais segura de obtenção de vitamina

D?

A vitamina D pode ser obtida através da exposição

à UVR, através da alimentação ou através da

suplementação oral.

Já vimos que a sua obtenção por exposição da pele

à luz solar constitui um fator de risco muito

significativo no desenvolvimento de tumores de pele.

No que diz respeito alimentação, a vitamina D está

presente num número muito reduzido de alimentos,

sendo as suas fontes mais importantes os peixes

gordos e os óleos de fígado de peixe31, e, em

quantidades ainda menos significativas, em alimentos

como o queijo e a gema de ovo32. A alimentação, só

por si, não é suficiente para garantir níveis séricos

adequados de vitamina D.

Desta forma, a opção mais segura de obtenção de

níveis séricos adequados de vitamina D parece ser a

suplementação oral. É, contudo, de salientar que os

efeitos na saúde de níveis séricos excessivos de

vitamina D, além da hipercalcémia, ainda não estão

bem estudados, mas sabe-se que a vitamina D tem

uma baixa toxicidade, fator que contribui para a sua

segurança, especialmente se mantida dentro dos

valores recomendados. Por este motivo é

aconselhada a monitorização periódica dos níveis

séricos em doentes que se encontrem a tomar

suplementos em doses muito elevadas (por exemplo

>5000IU/dia) e estudos emergentes sugerem que os

níveis séricos devem ser (<60ng/ml).1 33

Conclusão A síntese da vitamina D é maioritariamente cutânea

e dependente da exposição à UVR. A vitamina D

participa na homeostasia de mecanismos celulares,

não só pela sua ação no metabolismo do osso e

sistema imunitário, como pelo seu efeito protetor na

carcinogénese de vários tumores. Embora os níveis

séricos de vitamina D sejam fator prognóstico no MM,

não foi ainda claramente estabelecida uma relação

causa-efeito entre ambos.

Por outro lado, a exposição à UVR é um fator de

risco para o MM. Recomendações para reduzir a

exposição solar, tais como a evicção da exposição ao

sol, a utilização de vestuário protetor e a aplicação de

protetor solar de largo espectro, demonstraram

reduzir a incidência de tumores da pele.

Então o que devemos dizer aos nossos doentes?

Devemos recomendar-lhes a exposição solar não

protegida para aumentar os níveis da vitamina D

“protetora”? Ou, ao invés, devemos valorizar que tal

exposição solar aumenta o risco de desenvolvimento

de MM? Devemos então recomendar suplementos de

vitamina D para diminuir o risco de MM? Ou

simplesmente monitorizar os níveis de vitamina D e

recomendar suplementação em caso de deficiência? E

qual a relação custo/benefício desta monitorização?

Da revisão efetuada podemos afirmar que não se

deve recomendar aos doentes com MM prolongar os

períodos de exposição não protegida para aumentar

os níveis de vitamina D sob risco de aumentar a

incidência de tumores da pele, incluindo novo MM. Da

mesma forma e atendendo aos dados atuais, parece

prematuro recomendar a suplementação com

vitamina D ou análogos como profilaxia ou tratamento

do MM.

De qualquer modo, foi demonstrado que um

grande número de doentes com MM tem défice de

vitamina D no momento do diagnóstico e que as

recomendações habitualmente dadas aos doentes

com MM para evitar a exposição solar não protegida

podem baixar os níveis de vitamina D. Estas

observações combinadas com a possibilidade real que

os doentes com baixos níveis de vitamina D tenham

pior prognóstico do que os que têm níveis normais ou

elevados, aliada à baixa toxicidade da vitamina D,

parecem suficientes para recomendar a determinação

da vitamina D no momento do diagnóstico do MM,

seguido de suplementação oral e monitorização

seriada para os doentes com deficiência de vitamina

D.

Para clarificar a relação entre a vitamina D e o MM,

será necessário esclarecer o complexo efeito celular

da vitamina D. Um corpo crescente de dados sugere

que os níveis de vitamina D plasmática não são o único

determinante para a atividade da vitamina D. Outros

fatores como as proteínas de ligação da vitamina D,

polimorfismos dos recetores da vitamina D, ativação

da vitamina D pelo rim e a ingestão de cálcio podem

influenciar a atividade da vitamina D pelo que

merecem investigação adicional para que se possa

compreender melhor a influência desta vitamina no

desenvolvimento e prognóstico do melanoma.

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