RENATA ALMEIDA DE ASSUN‡ƒO - teses.usp.br .Oliveira, Luciana Freitas Garcia, Mary Nalza Rodrigues

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  • RENATA ALMEIDA DE ASSUNO

    Perfil clnico-epidemiolgico das gestaes gemelares com

    parto no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da

    Universidade de So Paulo no perodo de 2003 a 2006

    Dissertao apresentada Faculdade de

    Medicina da Universidade de So Paulo para

    obteno do ttulo de Mestre em Cincias

    rea de concentrao: Obstetrcia e Ginecologia

    Orientadora: Profa. Dra. Maria de Lourdes Brizot

    So Paulo 2008

  • Daqui a cinco anos voc estar bem prximo de ser a mesma

    pessoa que hoje, exceto por duas coisas: os livros que ler e as

    pessoas de quem se aproximar.

    Charles Jones

    iii

  • Dedicatria

    minha me, Railda (in memorian), e minha sogra, Irene (in

    memorian), que, juntas, muito se dedicaram para que eu trilhasse o caminho

    da medicina.

    Ao meu pai, Joo, pessoa simples e determinada que no mediu

    esforos para que meus sonhos se realizassem.

    Ao meu marido, Carlos, que me conhece mais do que eu a mim mesma.

    Obrigada por me trazer realidade quando me distancio dela e por me

    auxiliar com muito esmero na educao do nosso filho nos momentos em que

    estive, mentalmente, ausente.

    Eduardo, Deixa eu dizer que te amo. Deixa eu pensar em voc. Isso

    me acalma, me acolhe a alma. Isso me ajuda a viver... Meu filho, voc torna

    minha vida completa! Te amo!

    iv

  • AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

    Ao Professor Dr. Marcelo Zugaib, dignssimo Professor Titular de Obstetrcia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, pela oportunidade de

    convivncia e aprendizado na mais slida e conceituada Clnica de Obstetrcia

    do Pas.

    Professora Dra. Maria de Lourdes Brizot, exemplo de competncia profissional, que com sua energia e rigor nos torna profissionais melhores. Meu

    sincero muito obrigado, por poder compartilhar de seus ensinamentos.

    Ao Dr. Adolfo Wenjaw Liao, pela pacincia, amizade e confiana em mim depositada. Seu carter, equilbrio e excelncia profissional so exemplos a

    serem admirados e seguidos. Obrigada, meu mestre e amigo.

    Dra. Patrcia Gonalves de Almeida que acreditou em mim e me mostrou ser possvel atingir objetivos.

    v

  • AGRADECIMENTOS

    Ao Professor Dr. Seizo Miyadahira, presente na banca de qualificao, pela

    pacincia oriental na avaliao e pelas excelentes consideraes para o

    aprimoramento deste trabalho.

    Professora Roseli Mieko Yamamoto Nomura, meus sinceros agradecimentos

    pelas consideraes valiosas na qualificao e na finalizao deste trabalho.

    s Professora Dra. Vera Lcia Jornada Krebs responsvel pelo berrio anexo

    do 10 andar e Dra Regina Schultz, responsvel pelo laboratrio de patologia

    clnica, pela pacincia nas minhas inmeras dvidas.

    Ao Dr. Vitor Bunduki, Dra. Llian Lopes, Dr. Mario Henrique Burlacchini, Dr.

    Edcio Ambruster, Dra. Joelma Queiroz Andrade e todos do setor da Medicina

    Fetal, pelos ensinamentos que contriburam para minha formao profissional e

    cientfica.

    Dra. Rossana Pulcineli Vieira Francisco, coordenadora da ps-graduao do

    Departamento de Obstetrcia, pelo apoio a todas as dvidas na ps-graduao.

    Aline Girotto Ricci, Carla Bicudo, Estela Naomi Nishie, Jlio Toyama, Mrcio

    Jos Rosa Requeijo, Verbnia Nunes Costa e Adriana Fukao, com quem tive o

    prazer de conviver e aprender.

    vi

  • Aos novos amigos, Ana Paula Mosconi, Clarissa Lamberty, Eduardo Pimenta,

    Isabel Noronha, Juliana Limeira Ramos, Juliana Carvalho, Llia Arajo Lima de

    Oliveira, Luciana Freitas Garcia, Mary Nalza Rodrigues Ribeiro, Milena Prado

    Ninno Nozaki, Tatiana Bernth Liao, que a vida nos apresenta e nos ajudam a

    crescer, evoluir e transformar. Obrigada pelos incentivos nos momento difceis.

    Ao Amadeu Santos, Eliane Virglio, Sandra Regina Diniz Souza, Clarissa

    Aparecida Milani e Doris Emi Aoshima, que, alm de suas atribuies

    profissionais, me ajudaram sobremaneira na obteno dos dados para que este

    trabalho pudesse ser concretizado. Meus sinceros agradecimentos.

    s funcionrias do ambulatrio e enfermaria, Glucia Anjos, Leda Fins, Elenir

    Ribeiro Maldi, Maria das Graas Silva, Maria do Carmo Canela, Mriam Souto,

    Regina Conessa, Marina Martins da Silva, Terezinha Hideco Tase, Aparecida

    do Carmo Lopes, Maria Aparecida Domingues, Josefa Jos Marinho, Terezinha

    filhinha que sempre estiveram presentes e tornaram esta jornada mais amena.

    Sra. Ins Muras Fuentes Jazra, secretria da ps-graduao da disciplina de

    Obstetrcia do HCFMUSP, pelo apoio e ajuda em todos os momentos.

    A Sras. Soraia Cristina Ferreira da Silva, Ftima Batista e Mrcia Aparecida

    Batista, secretrias da Clnica Obsttrica do HCFMUSP, pela ajuda

    administrativa.

    Aos meninos da informtica, Alan Garcia da Silva e William Santos, por todo o

    suporte tcnico e pela amizade.

    A todas as pacientes do setor de gestao gemelar, motivo maior da realizao

    deste trabalho.

    vii

  • SUMRIO

    Lista de abreviaturas, siglas e smbolos

    Resumo

    Summary

    1. Introduo................................................................ 1

    2. Proposio............................................................... 9

    3. Reviso da literatura................................................ 11

    4. Casustica e mtodo................................................ 62

    5. Resultados............................................................... 73

    6. Discusso................................................................ 10

    7. Concluses.............................................................. 121

    8. Anexos..................................................................... 123

    9. Referncias.............................................................. 126

    viii

  • LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SMBOLOS

    ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists

    DC Dicorinica

    DG Diabetes gestacional

    DHEG Doena hipertensiva especfica da gestao

    DP Desvio padro

    DZ Dizigticas

    EFTPS East flanders twin prospectve survey

    et. al. e outros

    EUA Estados Unidos da Amrica

    g gramas

    HA Hipertenso arterial

    HAC Hipertenso arterial crnica

    IC95% Intervalo de confiana 95%

    HCFMUSP Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

    IG Idade gestacional

    Mx. Mximo

    MC Monocorinica

    MCDA Monocorinica diamnitica

    MCMA Monocorinica monoamnitica

    Mn. Mnimo

    MZ Monozigticas

    NCHS National Center for Health Statistics

    ix

  • OR Odds ratio

    p Nvel de significncia

    PZ Plurizigticas

    RCF Restrio do crescimento fetal

    RN Recm-nascido

    RR Risco relativo

    RPM Rotura prematura de membranas

    STFF Sndrome da transfuso feto-fetal

    TPP Trabalho de parto prematuro

    vs Versus

    x

  • ASSUNO, R.A. Perfil clnico-epidemiolgico das gestaes gemelares com parto no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo no perodo de 2003 a 2006. Dissertao (Mestrado). So Paulo: Faculdade de Medicina. Universidade de So Paulo; 2008. 139 p.

    O objetivo do estudo foi avaliar os aspectos clnicos epidemiolgicos, as principais complicaes maternas e os resultados perinatais nas gestaes gemelares. Foi realizado estudo retrospectivo com anlise de gestaes gemelares, com idade gestacional maior que 20 semanas e parto no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, no perodo de janeiro de 2003 a dezembro de 2006. Das 303 gestaes gemelares, 289 apresentavam dados completos. A incidncia de gestao gemelar foi de 3,3% e 96,2% naturalmente concebidas. Em relao corionicidade, 60,5% eram dicorinicas (DC), 30,8% monocorinicas diamniticas (MCDA), 6,6% monocorinicas monoamniticas (MCMA) e em 2,1% dos casos a corionicidade no foi determinada. A idade materna mdia foi de 29,1 anos e 39,4% eram nulparas. Cerca de 30% das pacientes apresentavam patologia clnica prvia e as mais prevalentes foram: hipertenso arterial crnica (12,5%), cardiopatias (4,8%) e pneumopatias (4,5%). Complicaes gestacionais foram observadas em 85,1% dos casos, sendo as principais: parto prematuro (65,7%), doena hipertensiva especfica da gestao (15,6%) e rotura prematura de membranas (13,5%). Ocorreram 395 internaes e tempo mdio de internao de 6,1 dias. Dessas, 45,8% foram para resoluo da gestao por trabalho de parto ou por indicao materno-fetal. A idade gestacional mdia no parto foi de 34,6 semanas, significativamente menor nas gestaes monocorinicas (MC) do que nas DC (33,5 versus 35,4 semanas, p< 0,001). A via de parto mais freqente foi cesrea (84,8%). Dos 578 produtos conceptuais, trs eram acrdicos (0,5%), 35 natimortos (6,0%) e 540 nativivos (93,5%). A proporo de bitos durante a internao no berrio foi de 11,5%, sendo 2,8 vezes maior nas gestaes MC em relao s DC. As complicaes neonatais mais freqentes foram: prematuridade (65,7%), baixo peso ao nascer (71,8), restrio do crescimento fetal (18,7%) e as malformaes (13,6%). Todos esses parmetros apresentaram resultado significativamente piores para os recm-nascidos das gestaes MC em relao s DC. No presente estudo, concluiu-se que, as gestaes gemelares apresentam elevada incidncia de complicaes maternas, principalmente relacionadas ao parto prematuro, hipertenso arterial sistmica e rotura prematura de membranas. O resultado perinatal adverso esteve relacionado prematuridade, malformaes e s complicaes inerentes monocorionicidade. A taxa de sobrevida nas gestaes gemelares DC e MC sem malformaes ou sndrome da transf