Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ - CAMPUS DE CASCAVEL
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM BIOCIÊNCIAS E
SAÚDE – NÍVEL MESTRADO
ALESSANDRA MADALENA GARCIA SANTOS
Repercussões do posicionamento corporal no estado
fisiológico e comportamental de recém-nascido pré-termo
CASCAVEL/PR
Agosto/2016
ALESSANDRA MADALENA GARCIA SANTOS
Repercussões do posicionamento corporal no estado
fisiológico e comportamental de recém-nascido pré-termo
Dissertação apresentada ao Programa De Pós-
Graduação Stricto Sensu em Biociências e Saúde
– Nível Mestrado, do Centro de Ciências
Biológicas e da Saúde, da Universidade Estadual
do Oeste do Paraná, como requisito parcial para
a obtenção do título de Mestre em Biociências e
Saúde.
Área de concentração: Biologia, Processo
Saúde-Doença e Políticas de Saúde
Orientador (a): Dra Cláudia Silveira Viera
CASCAVEL/ PR
Agosto/ 2016
FOLHA DE APROVAÇÃO
ALESSANDRA MADALENA GARCIA SANTOS
Repercussões do posicionamento corporal no estado
fisiológico e comportamental de recém-nascido pré-termo
Esta dissertação foi julgada adequada para
a obtenção do título de Mestre em
Biociências e Saúde e aprovada em sua
forma final pelo Orientador e pela Banca
Examinadora.
Orientador: Profa. Dra_______________________________
Claudia Silveira Viera – UNIOESTE
Prof. Dr__________________________________________
Gladson Ricardo Flor Bertolini – UNIOESTE
Profa. Dra_________________________________________
Sarah Nancy Deggau Hegeto de Souza – UEL
CASCAVEL/PR
Agosto/2016
A meu esposo Jhefferson, meus pais Celso
e Shirley, e meus queridos Alison , Ariel
e Allan.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, por guiar e iluminar meus pensamentos e me dar
toda a força necessária para a conclusão desta etapa.
Ao meu esposo Jhefferson, pelo carinho, companheirismo e amor em
aceitar e me dar suporte nesta jornada, mesmo nos longos períodos de distância.
À minha família, pela paciência em aceitar os momentos de ausência, me
apoiar e incentivar em todos os sonhos almejados.
À minha orientadora Claudia Silveira Viera, que me orientou da forma mais
competente e carinhosa, se tornando uma amiga e exemplo de profissional e de
pessoa.
Aos professores Doutores Gladson Bertolini e Sarah Nancy Souza, por
aceitarem fazer parte da banca examinadora e terem contribuído com a
avaliação e aprimoramento do trabalho.
À professora Doutora Beatriz R. G. O. Toso, pela amizade e contribuição
nos primeiros resultados e na banca de qualificação.
À professora Doutora Ana Tereza Bittencourt Guimarães, que auxiliou nos
questionamentos estatísticos sempre com muita paciência e carinho.
Aos professores do mestrado em Biociências e Saúde, por terem
contribuído na formação interdisciplinar capaz de ampliar horizontes.
À nossa turma de mestrado. Colegas, vocês são sensacionais!
Às minhas amigas de mestrado Marcela Leite, Bruna Frizon, Grasiely
Barreto e Tatiane Morgernstern pela amizade e companheirismo, que tornaram
o processo muito mais agradável.
À professora Doutora Érica Osaku, por ter me incentivado a iniciar esta
jornada e me auxiliado com sua amizade sempre presente.
À professora Doutora Solange Reis que com muito carinho e amor à
docência, me impulsionou a entrar nesse mundo interdisciplinar e despertou o
mesmo amor em mim.
A CAPES, pela concessão de bolsa auxílio.
Aos pacientes e equipe da UTIN do HUOP, pela participação e respeito
pelo trabalho desenvolvido.
RESUMO
O nascimento prematuro proporciona modificações tanto para a vida do Recém-Nascido (RN) quanto para a família. Dentre essas modificações tem-se o internamento em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) devido à imaturidade de órgãos e sistemas, gerando a necessidade de tratamento e cuidados intensivos. Em virtude da hospitalização, podem ocorrer complicações ou alterações biológicas, psicológicas e sociais para o Recém-nascido Prematuro (RNPT), que podem levar a alterações no Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM). Uma das maneiras de minimizar estas complicações é por meio do posicionamento corporal adequado do prematuro, procedimento realizado durante a rotina de cuidados da equipe de uma UTIN. Contudo, evidencia-se lacuna no que se refere à resposta do RNPT durante o posicionamento correlacionando os diferentes decúbitos durante a hospitalização, bem como a comparação entre protocolos padronizados e procedimentos de rotina da UTIN. Para tanto, o objetivo principal desta pesquisa foi comparar as respostas fisiológicas, comportamentais e à dor apresentadas pelos RNPT submetidos a um Procedimento Operacional Padrão (POP) de posicionamento corporal com aqueles sob posicionamento de rotina da UTIN. Estudo quantitativo, prospectivo, do tipo ensaio clínico randomizado, realizado no período de julho de 2015 a março de 2016 com 30 RNPT internados na UTIN de um hospital escola do Oeste do Paraná. Os sujeitos foram separados randomicamente em grupo Decúbito de Rotina da Unidade (DRU) e Grupo Intervenção (GI), em que este foi submetido a protocolo de posicionamento previamente validado e proposto no ano de 2015. As variáveis analisadas no estudo foram: características fisiológicas (frequência respiratória, frequência cardíaca e saturação periférica de oxigênio); comportamento (mensurado pela escala de Brazelton modificada - EBM) e dor (verificada pela escala Neonatal Infant Pain Scale - NIPS). A amostra do estudo constituiu-se por RNPT com idade gestacional para ambos os grupos predominantemente entre 28 e 32 semanas e o peso ao nascimento entre 1001 e 1499 gramas, caracterizando a amostra como muito prematuros e de muito baixo peso. Em relação às variáveis fisiológicas observou-se durante todo o procedimento que a frequência cardíaca no DRU manteve-se menor em relação aos valores apresentados pelo GI; a Frequência Respiratória (FR) no DRU apresentou-se maior quando comparada ao GI e os valores de saturação periférica de oxigênio mantiveram-se estáveis nos dois grupos. O comportamento do RNPT, pela EBM e a dor pela NIPS, apresentaram escores semelhantes em ambos os grupos antes do inicio do procedimento, porém, significativamente menor no GI durante a intervenção. Aponta-se então, que o POP de posicionamento proporcionou redução da FR, nos escores das escalas de dor e comportamento, quando comparadas ao DRU. Acredita-se que um posicionamento padronizado na hospitalização contribuirá em longo prazo para o DNPM adequado. Palavras chave: prematuridade; unidade de terapia intensiva neonatal; posicionamento corporal.
ABSTRACT
Preterm birth provides modifications for both the life of the Newborn (NB) as family. Among these changes has been hospitalization in Neonatal Intensive Care Units (NICU) due to the immaturity of organs and systems, generating the need for treatment and intensive care. Because of hospitalization, complications may occur or biological, psychological and social changes to the Newborn Preterm (PTN), which can lead to changes in Neuropsychomotor Development (DNPM). One way to minimize these complications is through proper body positioning premature procedure performed during routine care team in a NICU. However, a gap is evident as regards the PTN response during positioning correlating different positions during hospitalization, as well as the comparison between standard protocols and procedures routine in the NICU. Therefore, the main objective of this research was to compare the physiological, behavioral and pain responses presented by PTN subjected to a Standard Operating Procedure (SOP) body position with those in routine positioning of the NICU. Quantitative study, prospective, randomized clinical trial type, conducted from July 2015 to March 2016 with 30 preterm infants admitted to the NICU of a teaching hospital of the West of Paraná. The subjects were randomly separated into Unit Routine Decubitus group (URD) and Intervention Group (GI), on which it was subjected to previously validated positioning protocol and proposed in 2015. The variables analyzed in the study were: physiological characteristics (respiratory rate, heart rate and oxygen saturation); behavior (measured by the Scale of Brazelton Modified - EBM) and pain (scale verified by the Neonatal Infant Pain Scale - NIPS). The study sample consisted of preterm infants with gestational age for both groups predominantly between 28 and 32 weeks and birth weight between 1001 and 1499 grams, characterizing the sample as very premature and very low birth weight. Regarding the physiological variables it was observed throughout the procedure that the heart rate in URD remained lower compared to the values submitted by the IG; Respiratory Rate (RR) in the URD was higher when compared to IG and oxygen peripheral saturation values remained stable in both groups. The PTN behavior, by EBM and pain by NIPS, showed similar scores in both groups before the start of the procedure, however, significantly lower in IG during the intervention. It is pointed out then that the positioning SOP provided decrease in RR in scores of pain and behavior scales, when compared to the URD. It is believed that a standardized position in the long term hospitalization contribute to the proper DNPM. Key words: prematurity; neonatal intensive care unit; body positioning.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO GERAL.................................................................................... 14
OBJETIVOS ..................................................................................................... 18
2.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................. 18
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................... 18
REVISÃO GERAL DE LITERATURA .............................................................. 19
3.1 PREMATURIDADE ................................................................................. 19
3.1.1Panorama da prematuridade ......................................................... 19
3.1.2 Desenvolvimento Gestacional ....................................................... 21
3.1.3 O recém-nascido prematuro ......................................................... 25
3.2 REPERCUSSÕES DA PREMATURIDADE ............................................ 32
3.2.1 Repercussões da prematuridade durante a hospitalização .......... 32
3.2.2 Repercussões da prematuridade pós alta hospitalar .................... 39
METODOLOGIA .............................................................................................. 43
4.1 TIPO DE ESTUDO .................................................................................. 43
4.2 LOCAL DA PESQUISA ........................................................................... 43
4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA .................................................................... 43
4.4 COLETA DE DADOS .............................................................................. 45
4.5 PROCEDIMENTOS DE COLETA ........................................................... 45
4.5.1 Avaliação das respostas fisiológicas do RNPT ............................. 45
4.5.2 Avaliação da dor ........................................................................... 45
4.5.3 Análise comportamental................................................................ 47
4.5.4 Procedimento de posicionamento ................................................. 48
4.6 ANÁLISE DE DADOS ............................................................................. 51
4.7 PROCEDIMENTOS ÉTICOS .................................................................. 51
RESULTADOS ................................................................................................. 52
5.1 CARACTERIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES ......................................... 52
5.2 POSICIONAMENTO E ASPECTOS FISIOLÓGICOS E
COMPORTAMENTAIS ..................................................................................... 53
5.2.1 Resposta fisiológica e comportamental de recém-nascidos
prematuros durante o posicionamento na hospitalização................................. 53
5.2.2 Aplicação clinica de Procedimento Operacional Padrão de
posicionamento com Prematuros ..................................................................... 54
ARTIGO CIENTIFICO 1: Resposta fisiológica e comportamental de recém-
nascidos prematuros durante o posicionamento na hospitalização ................ 55
ARTIGO CIENTIFICO 2: Aplicação clinica de Procedimento Operacional
Padrão de posicionamento com Prematuros ................................................... 74
CONCLUSÕES ................................................................................................ 90
REFERENCIAS ................................................................................................ 91
APENDICES .................................................................................................... 99
APENDICE 1 ............................................................................................... 100
APENDICE 2 ............................................................................................... 101
APENDICE 3 ............................................................................................... 103
APENDICE 4 ............................................................................................... 104
ANEXOS ........................................................................................................ 105
ANEXO A .................................................................................................... 106
ANEXO B .................................................................................................... 107
ANEXO C .................................................................................................... 108
ANEXO D .................................................................................................... 110
ANEXO E .................................................................................................... 124
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – Fluxograma da população do estudo ........................................... 43
FIGURA 2 – Descrição do procedimento ......................................................... 48
FIGURA 3 – Exemplo de posicionamento conforme DRU ............................... 48
FIGURA 4 – Posicionamento conforme POP (TOSO, et al., 2015) .................. 49
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Caracterização da amostra do estudo quanto as variáveis clínicas.
Cascavel, 2016 ................................................................................................. 51
LISTA DE ABREVIATURAS
APS: Atenção Primária à Saúde
BIIP: Behavioral Indicators of Infant Pain
CEP: Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos
DBP: Displasia Broncopulmonar
DD: Decúbito Dorsal
DLD: Decúbito Lateral Direito
DLE: Decúbito Lateral Esquerdo
DMH: Doença da Membrana Hialina
DNPM: Desenvolvimento Neuropsicomotor
DRU: Decúbito de Rotina da Unidade
DV: Decúbito Ventral
EDIN: Echelle de douleur et d’inconfort Du nouveau-né
FC: Frequência Cardíaca
FR: Frequência Respiratória
GI: Grupo Intervenção
HUOP: Hospital Universitário do Oeste do Paraná
IC: Idade Corrigida
IG: Idade Gestacional
ITU: Infecção do Trato Urinário
MMII: Membros Inferiores
MMSS: Membros Superiores
NIDCAP: Stability and Stress Cues Categories
NIPS: Neonatal Infant Pain Score
O2: Oxigênio
PIPP: Premature Infants Pain Profile
POP: Procedimento Operacional Padrão
RN: Recém-Nascido
RNPT: Recém-Nascido Prematuro
ROP: Retinopatia da Prematuridade
SDR: Síndrome do Desconforto Respiratório
SNC: Sistema Nervoso Central
SpO2: Saturação Periférica de Oxigênio
TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TIMP: Test of Infant Motor Performance
UNIOESTE: Universidade Estadual do Oeste do Paraná
UTIN: Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
VMI: Ventilação Mecânica Invasiva
VMNI: Ventilação Mecânica Não Invasiva
14
INTRODUÇÃO GERAL
Os nascimentos prematuros representam 11,1% do número total de
nascimentos no mundo e no Brasil, este índice corresponde a 11,9% dos partos.
Neste contexto, o óbito associado à prematuridade representa 28,7% em relação
aos óbitos na primeira semana de vida do recém-nascido e, constitui-se na maior
causa de óbitos nos primeiros 27 dias de vida (WHO, 2012; BLENCOWE, 2013;
UNICEF, 2013; BRASIL, 2015a). Observa-se que mais de 60% dos óbitos
neonatais são de Recém-Nascidos Prematuros (RNPT) ou com baixo peso e tem
como principal causa de morte os fatores perinatais e maternos. Desse modo, a
prematuridade representa um problema de saúde pública devido ao impacto que
gera ao sistema de saúde tanto no que tange os aspectos epidemiológicos, visto
ser o maior contribuinte para a mortalidade neonatal, como no que se refere ao
âmbito econômico e familiar, uma vez que há a necessidade de hospitalização
em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) muitas vezes por longos
períodos (UNICEF, 2013; BRASIL, 2015a).
Assim, as repercussões da prematuridade envolvem tanto o próprio RNPT
quanto sua família, uma vez que há uma interrupção abrupta do vinculo do feto
com o útero materno, o que deixa o RNPT desprovido da proteção que o
envolvia. Dessa forma, a partir do nascimento a criança passa a não ter mais a
proteção, apoio e referência para sua movimentação, e se vê, repentinamente
em um ambiente estranho, representado pela incubadora ou berço. Grande parte
destes RNPT é encaminhada para UTIN, as quais são capazes de dar o suporte
necessário à vida do Recém-Nascido (RN) por meio de recursos humanos
especializados e tecnológicos, como a ventilação mecânica, acessos venosos,
medicações, cateteres, sondas e monitoramento hemodinâmico (BLENCOWE,
15
2013; UNICEF, 2013; BRASIL, 2015a).
No entanto, a permanência dentro da incubadora, faz com que exista uma
diminuição do contato entre o RNPT com a mãe e a família e assim, um
sentimento de ansiedade e insegurança se instalam. Além disso, o internamento
prolongado vivenciado pelos RN gera uma série de estímulos nocivos como
excesso de manipulação pela equipe, de ruídos na unidade, variações na
luminosidade, procedimentos invasivos e dolorosos (MORELIUS, 2005;
RODRIGUES, 2012).
Além de necessitarem de internamento em UTIN, frequentemente os
RNPT apresentam imaturidade de sistemas e órgãos, o que pode gerar atrasos
no Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM) e dificuldade de adaptação à vida
extrauterina. O DNPM é resultado de uma série de fatores relacionados ao
indivíduo e ao ambiente, no qual este está inserido, ou seja, as diversas
influências que o ambiente exerce sobre o indivíduo têm responsabilidade sobre
o comportamento e desenvolvimento da pessoa, tanto no sentido de proteção
quando de prejuízo. Neste contexto, o ambiente hospitalar juntamente com as
condições clínicas do RNPT, pode influenciar no seu desenvolvimento, fazendo
com que o cuidado com o DNPM seja iniciado nos primeiros dias de vida, ainda
na UTIN, visto que estudos demonstram melhora das habilidades motoras em
RNPT que recebem estimulação precoce (SHEPHERD, 1998; SWEENEY, 2002;
RODRIGUES, 2011).
Um dos cuidados rotineiros nas UTIN refere-se ao posicionamento do
RNPT, o qual deve vivenciar posturas alternadas ao longo do dia, uma vez que
além de evitar lesões por pressão, previne o vício postural, as deformidades,
entre outros. Recomenda-se a troca de decúbito a cada quatro horas ou
conforme a necessidade do paciente. Por outro lado, a mudança de
posicionamento muitas vezes é condicionada ao estado clínico do RNPT, pois
nos casos em que o RN encontra-se mais grave, a manipulação se torna mínima,
bem como a mudança de decúbito é realizada conforme tolerância da criança
(SWEENEY, 2002; GOMELLA, 2006).
Quando o posicionamento não é realizado de forma adequada, ou seja,
que considere as condições da criança, a postura anatômica e sua maturidade,
pode somar-se aos prejuízos advindos da imaturidade do sistema
16
musculoesquelético e assim, gerar complicações de alinhamento corporal,
principalmente em decorrência da hipotonia vivenciada nesta fase. Ademais,
deformidades na formação da cabeça como resultado de longa permanência e
pressão constante em determinada região, torcicolos, pés evertidos, pernas em
abdução e hiperextensão de pescoço também são relatados como prejuízos
advindos de um mau posicionamento (SWEENEY, 2002). As alterações
musculares oriundas de um posicionamento inadequado ainda na UTIN podem
representar, no futuro, atrasos e prejuízos no desempenho motor (SWEENEY,
2002; GUIMARÃES, 2011).
A manutenção de um posicionamento adequado, também, proporciona
controle de estados de excitação, melhora na função cardiorrespiratória e
conservação de energia, além de proporcionar melhora na autorregulação do
paciente, o que se reverte em menos episódios estressantes ao RN. Assim, a
manutenção de posições corporais adequadas é capaz de diminuir episódios de
comportamentos estressantes (GRENIER, 2003). A sustentação de períodos de
sono profundo e sem interrupções é capaz de interferir na criação de circuitos
neurais permanentes, além de estimular o desenvolvimento sensório-motor
(LIAW, 2012).
Diante dos aspectos abordados, é possível compreender que o RNPT
deve ser manejado de forma global ainda na UTIN, uma vez que além do cuidado
médico sobre sua doença e condição clinica, deve também ser direcionada a
atenção para outros aspectos relacionados ao RNPT como o seu
comportamento frente às adversidades do ambiente neonatal, assim como sua
resposta fisiológica aos procedimentos nesse local, tais como dor, sinais vitais e
sono. Esses aspectos influenciam nas habilidades do RNPT em se adaptar ao
ambiente extrauterino e promover ajustes para sua organização e gasto
energético para o funcionamento adequado do organismo, o que é conhecido
como a Teoria Síncrono Ativa do Desenvolvimento. Essas respostas englobam
os subsistemas motor, autônomo, comportamental atenção e interação e o
regulador (BRASIL, 2011a).
Desse modo, o posicionamento é um dos cuidados dentro do ambiente da
UTIN que pode contribuir para melhor adaptação do RNPT ao ambiente
extrauterino e propor melhores respostas e ajustes para sua reorganização.
17
Esse cuidado quando adequadamente empregado, promove além de melhores
respostas durante a hospitalização pode também ter repercussões positivas ao
longo do desenvolvimento infantil, especialmente no que tange o sistema motor
(WILLRICH; AZEVEDO; FERNANDES, 2009). O estudo dessa temática faz-se
necessário, pois embora seja um procedimento de rotina dentro das UTIN ainda
não é utilizado como prática usual padronizada dentro das unidades hospitalares
(COUGHLIN; LOHMAN; GIBBINS, 2010). Dessa forma, conhecer os benefícios
proporcionados pelo posicionamento adequado durante a hospitalização é
premente para trazer a tona mais evidências científicas que estimulem os
profissionais de saúde a promoverem esse cuidado de forma padronizada.
A proposta de padronização de posicionamento através de Procedimento
Operacional Padrão (POP) tem sido demonstrada por alguns estudos como o de
Testa, Lavrador e Barraca (2002), Toso et al (2015). Também, no Brasil, foi
proposto pelo Ministério da Educação em 2015 (BRASIL, 2015b), diretrizes em
relação à padronização dos posicionamentos dentro das UTIN, em que alguns
dos objetivos foram adequar a regulação do estado neurocomportamental e a
autorregulação, promover suporte postural e de movimento, facilitar o
desenvolvimento musculoesquelético e o alinhamento biomecânico.
Para tanto, com base nos achados da literatura, identifica-se a
necessidade de obter evidências que mostrem qual a relação entre a resposta a
dor, fisiológica e de comportamento do RNPT frente ao posicionamento nos
diferentes decúbitos durante a hospitalização e a comparação entre protocolo
padronizado e procedimento de rotina da UTIN. Emerge, então, como
questionamento desse estudo se o posicionamento corporal proveniente de um
Procedimento Operacional Padrão (POP) promove melhores repercussões no
estado fisiológico, comportamental e à dor de RNPT em relação ao procedimento
de rotina promovido pela equipe?
Com base na análise das evidências da literatura em que se identifica que
a manutenção postural do RNPT durante a hospitalização pode ser capaz de
minimizar o estresse frente ao ambiente da UTIN e promover uma melhor
organização dos subsistemas de funcionamento de seu organismo, postula-se
como hipótese de investigação que após a intervenção pelo POP de
posicionamento os RNPT apresentam melhor resposta a dor, bem como o
18
comportamento e o estado fisiológico são beneficiados quando comparado ao
posicionamento de rotina da UTIN.
OBJETIVOS
19
2.1 Objetivo geral:
Comparar as respostas fisiológicas, comportamentais e à dor
apresentadas pelos RNPT submetidos a um POP de posicionamento
corporal com aqueles sob posicionamento de rotina da UTIN.
2.2 Objetivos específicos:
Descrever as respostas fisiológicas, comportamentais e à dor
apresentadas pelo RNPT do grupo intervenção (POP) e do grupo de
Decúbito de Rotina da Unidade (DRU) em cada posicionamento;
Comparar os diferentes tipos de posicionamento de um POP (grupo
intervenção) com o posicionamento pelo DRU (grupo controle) em relação
as respostas fisiológicas, comportamentais e a dor em RNPT.
Correlacionar os parâmetros fisiológicos, de comportamento e dor obtidos
entre os distintos decúbitos testados no POP.
20
REVISÃO GERAL DE LITERATURA
3.1 Prematuridade
3.1.1 Panorama da Prematuridade
Os nascimentos prematuros representam 11,1% do número total de
nascimentos no mundo e no Brasil, este índice corresponde a 11,9% do total de
partos. O óbito relacionado à prematuridade representa 28,7% em relação aos
óbitos na primeira semana de vida do recém-nascido, constituindo-se na maior
causa de óbitos nos primeiros 27 dias. Ainda, durante o primeiro ano de vida a
prematuridade representa aproximadamente 70% do total de óbitos, sendo que
26% ocorrem nas primeiras 24 horas de vida (WHO, 2012; BRASIL, 2013;
UNICEF, 2013; UNICEF, 2014).
Os estados brasileiros que apresentam maior frequência de nascimentos
prematuros são Minas Gerais, Distrito Federal e São Paulo. No Paraná, a taxa
de prematuridade no ano de 2011 foi de 12%, semelhante aos estados do Rio
de Janeiro (12,5%) e Goiás (11,7%). Neste mesmo ano, o Distrito Federal foi o
estado com maior índice de partos prematuros (13%) e o estado de Rondônia
teve o menor índice de prematuridade (10,2%) (BRASIL, 2013). No município de
Cascavel, no ano de 2015 houve 4768 nascimentos e destes, 9,42% foram de
partos com Idade Gestacional (IG) <37 semanas (SINASC, 2016). Desse modo,
a prematuridade se configura em problema de saúde pública devido ao impacto
que gera ao sistema de saúde tanto no que tange os aspectos epidemiológicos,
visto ser o maior contribuinte para a mortalidade neonatal, tanto como no que se
refere ao âmbito econômico e familiar.
A prematuridade se caracteriza como o nascimento antes de 37 semanas
de gestação completas e pode ser classificado conforme a IG e o peso de
21
nascimento, fazendo com que seja possível classificar e identificar riscos
perinatais e direcionar cuidados pós-natais adequados. A classificação quanto
ao grau de prematuridade pela IG é dividida em: prematuro extremo, aquele
nascido antes de 28 semanas de gestação completas, representando 5,2% do
total de nascimentos no mundo; muito prematuro, o nascido entre 28 e 32
semanas, que corresponde a 10,4% dos nascimentos; prematuro moderado,
aqueles nascidos entre 32 e 36 semanas (incluído os prematuros tardios, que
nascem entre 36 semanas a 36,6 dias), representando 84,3% dos nascimentos
(WHO, 2012). No município de Cascavel, do total de partos prematuros, 10,72%
apresentaram IG ≤32 semanas ao nascimento (SINASC, 2016).
Em relação ao peso ao nascimento classifica-se o RNPT em baixo peso,
aqueles nascidos com peso inferior a 2500 g; muito baixo peso, os nascidos com
menos de 1500 g e extremo baixo peso os RN com peso de nascimento inferior
a 1000g (CBCD, 2013).
Diversos aspectos podem acarretar um nascimento prematuro, como
falhas no acompanhamento pré-natal e fatores de risco como a diabetes
gestacional, hipertensão, obesidade materna e consumo de drogas ilícitas
durante a gestação. Uma das causas evitáveis do nascimento prematuro e baixo
peso ao nascer é o tabagismo materno durante a gestação, em que
aproximadamente 15% das brasileiras são fumantes (UNICEF, 2013). Outro
aspecto relevante que se constitui em uma das principais causas de ocorrência
do parto prematuro é a Infecção do Trato Urinário (ITU) durante a gestação. Mata
et al. (2014) apontam em seu estudo que para 57,5% das gestantes do estudo,
o parto prematuro foi desencadeado pela ITU.
Embora o acesso à saúde tenha sido ampliado, ainda existem falhas no
sistema de saúde que não oferecem esse acesso universal e equânime a toda
população. No ano de 2012, 26.899 óbitos de RNs no primeiro ano de vida
poderiam ter sido evitados com medidas como pré-natal eficaz, identificando
gestações de risco, assistência ao parto humanizado e assistência ao recém-
nascido (UNICEF, 2013; UNICEF 2014).
Outros aspectos relacionados ao nascimento prematuro são (UNICEF,
2013):
Escolaridade materna: uma análise em relação aos anos de escolaridade
22
materna evidenciou que mães sem escolaridade tendem a ter níveis mais
elevados de nascimentos pré-termo em relação a mães com um a três
anos de estudo;
Idade materna: as mães com idade <15 anos apresentaram maior índice
de nascimentos prematuros, seguidos das mães com idade ≥ 35 anos;
Paridade: mães que ainda não tiveram filhos apresentaram maiores
índices de nascimento prematuro;
Tipo de parto: observou-se aumento no nascimento pré-termo nos partos
realizados por cesarianas, representando relação em 7,8% contra 6,4%
dos partos vaginais. Em relação ao parto por cesárea, as regiões Sul e
Sudeste apresentam maior prevalência nos nascimento pré-termo.
Identificar os aspectos epidemiológicos que envolvem a prematuridade se
faz pertinente para promover o cuidado adequado a gestante em busca da
prevenção do parto prematuro. No entanto, quando frente a um RNPT é preciso
conhecer suas características biológicas e comportamentais para planejar o
cuidado à sua saúde visando prevenir os agravos e complicações advindas da
prematuridade. Assim, o RNPT tem características que o diferem do RN a termo,
em aspectos físicos e fisiológicos, além de aspectos psicológicos e sociais,
sendo, portanto, mais vulneráveis ao aparecimento de desordens. Estas
alterações variam conforme a idade gestacional de nascimento, ou seja, quanto
menor a idade gestacional maiores as diferenças encontradas; estas se tornam
menos evidentes a medida que a idade gestacional aumenta (LEONE; RAMOS;
VAZ, 2003).
3.1.2 Desenvolvimento gestacional
O desenvolvimento fetal passa por diversas etapas até sua completa
formação. No período correspondente a 2ª e 3ª semanas de gestação, o feto
permanece muito pequeno e então, seu tamanho aumenta quase
proporcionalmente à evolução gestacional. Com 12 semanas de gestação, mede
aproximadamente 10 cm, aumentando para 25 cm as 20 semanas. Ao termo,
23
com 40 semanas, mede aproximadamente 53 cm. Em relação ao peso, este é
aproximadamente de 500 gr com 23 semanas e no último trimestre de gestação
existe ganho acentuado de peso, sendo que com 32 semanas pesa em média
1350 gr, com 36 semanas em torno de 2 kg, e com 40 semanas, em média 3,2
kg - podendo variar de 2 a 5 kg em RN normais (GUYTON; HALL, 2011).
Os órgãos e sistemas desenvolvem-se e estabelecem-se dentro dos três
primeiros meses de gestação, porém, o desenvolvimento celular específico e
completo de cada órgão necessita de todos os meses seguintes para se definir
e completar-se (GUYTON; HALL, 2011).
O desenvolvimento pulmonar é caracterizado por cinco fases: 1) período
embriônico: durante as sete primeiras semanas de gestação, em que existe a
formação do broto pulmonar e ramificação de vias aéreas; 2) período
pseudoglandular: da 7ª a 17ª semanas, caracterizado pela divisão das vias
aéreas e formação de cartilagem e musculatura lisa; 3) período canalicular: entre
a 17ª e 26ª semanas, com o aparecimento de superfície de troca gasosa
potencial com bronquíolo respiratório, ducto alveolar e alvéolo, mais
diferenciação dos pneumócitos tipos I e II; 4) período sacular: durante a 26ª e
35ª semanas, caracterizado pelo achatamento das células epiteliais, formação
do saco terminal do ácino e aumento da vascularização. 5) período alveolar: a
partir da 35ª semana de gestação, inicia-se o aparecimento dos alvéolos
verdadeiros e aumento da superfície alveolar. Nota-se que RNPT prejudicam-se
principalmente no que diz respeito à fase sacular (entre 26ª e 35ª semanas),
entretanto, existe a parcela que nasce antes deste período, apresentando
prejuízos pulmonares em fases anteriores da formação (GUYTON; HALL, 2011;
RAMOS, 2003).
Não existe respiração durante a vida fetal, porém, ao final do primeiro
trimestre iniciam os primeiros movimentos respiratórios, ocasionados por
estímulos táteis ou asfixia fetal. Entretanto, nos últimos 4 a 3 meses de gestação
os movimentos respiratórios voltam a ser inibidos possivelmente por condições
químicas dos líquidos corporais do feto, presença de liquido pulmonar no feto ou
outros estímulos que ainda não foram estudados. Esta inibição nos últimos
meses de gestação impede que o pulmão se encha de mecônio e permite que
os espaços pulmonares se encham de uma secreção limpa que é excretada pelo
24
epitélio alveolar (GUYTON; HALL, 2011; RAMOS, et al., 2003).
O período gestacional correspondente a 21ª e 25ª semana é caracterizado
pelo início da secreção de surfactante (pelos pneumócitos tipo II) para a
manutenção dos alvéolos pulmonares. Entretanto, o sistema respiratório ainda
não está totalmente desenvolvido, o que dificulta a sobrevivência de recém-
nascidos nesta etapa. Já entre a 26ª e 29ª semanas, os pulmões alcançam um
desenvolvimento capaz de desempenhar trocas gasosas pouco mais
adequadas; o Sistema Nervoso Central (SNC) já consegue trabalhar
movimentos respiratórios rítmicos e controlar a temperatura corporal. De toda
forma, no nascimento prematuro, o sistema respiratório ainda está pouco
desenvolvido, as capacidades vitais e residuais ainda estão reduzidas e a
secreção de surfactante encontra-se deprimida ou ausente, fazendo com que a
Síndrome da Angústia Respiratória seja uma causa comum de óbito entre RNPT
(GUYTON; HALL, 2011; MOORE; PERSAUD, 2008). Após o nascimento, a
adaptação referente à respiração é necessária. Em caso de parto normal,
quando a mãe não recebe nenhum tipo de anestésico, o RN inicia a respiração
imediatamente após o nascimento. Esta adaptação rápida pode ser explicada
pela rápida exposição ao ambiente externo, podendo ser consequência de uma
pequena asfixia que coincide com o momento do parto ou com impulsos
sensitivos decorrentes do resfriamento abrupto da pele. Caso não haja a
respiração imediata, o RN ficará hipoxêmico e hipercápnico, o que gera um
estímulo a mais ao centro respiratório, que geralmente, leva à respiração dentro
de alguns segundos (GUYTON; HALL, 2011).
O RNPT com 28 semanas apresenta ritmo respiratório irregular com
possibilidades de pausas breves, maior parte do tempo em sono e choro sem
sonoridade. Os quatro membros apresentam-se estendidos, com rotação de
cabeça e hipotonia cervical. Os movimentos são escassos ou ausentes e o
controle postural antigravitacional é reduzido. Já o RNPT de 30 semanas
também apresenta movimentos escassos e pausas respiratórias ocasionais. Os
momentos de vigília são mais frequentes e os olhos permanecem abertos por
breves momentos. Os membros estão em padrão extensor e hipotônico, mas
existe um leve aumento de tônus muscular de MMII. O RNPT de 32 semanas
apresenta-se mais ativo, apesar do crescimento ainda reduzido, e no caso do
25
RNPT que nasceu de 28 semanas, ao alcançar 32 semanas (com quatro
semanas de vida pós-natal) observam-se fenômenos novos, associados à
continuação do amadurecimento fetal. Os olhos permanecem mais abertos, o
período de vigília é maior. A respiração é mais regular e sem pausas
respiratórias. Já o RNPT de 35 semanas, apresenta capacidade de manifestar
fome ou sede através do choro, os períodos de vigília e sono estão mais bem
delimitados nos casos de RNPT que nasceram antes e chegam a esta fase, além
de apresentar tônus muscular mais adequado e avança em sentido cefálico na
região inferior do corpo, que ao alcançar 37 semanas, progride para os MMSS e
pescoço. Portanto, às 37 semanas, o tônus esta aumentado, porém, na região
superior do corpo ainda não atingiu sua plenitude (MOURA-RIBEIRO, 2010).
Em relação aos reflexos cutâneos, estes estão presentes, em sua maioria,
por volta de 12 a 16 semanas de gestação. No período da 35ª a 38ª semanas,
já são capazes de segurar-se com firmeza e o sistema nervoso está maduro
suficiente para realizar algumas funções integrativas. Contudo, funções
aprimoradas do SNC que envolvem o córtex cerebral ainda não estão
desenvolvidas na 40ª semana de gestação, visto que a mielinização dos
principais feixes do SNC torna-se completos após, aproximadamente, um ano
de vida pós-natal (GUYTON; HALL, 2011; MOORE; PERSAUD, 2008).
Durante a gestação, o feto obtém energia principalmente pela glicose e
armazena proteínas e gorduras, sendo a maior parte desta sintetizada a partir
da glicose. Algumas particularidades em relação ao metabolismo fetal são
observadas, principalmente em relação ao cálcio, fosfato, ferro e vitaminas.
Durante a gestação, o feto acumula em média 22,5 g de cálcio e 13,5 g de
fósforo. Aproximadamente metade destas quantidades é armazenada durante as
37ª e 40ª semanas de gestação, período este que também existe rápida
ossificação e aumento acelerado de peso fetal. No inicio da vida fetal, ainda não
existe ossificação e os ossos possuem principalmente matriz cartilaginosa,
aproximadamente até a 16ª semana de gestação (GUYTON; HALL, 2011).
Quanto a circulação, no feto, a placenta reduz a resistência da circulação
periférica e exclusão parcial da circulação pulmonar, que recebe em torno de 8
a 10% do débito cardíaco, pois os pulmões são não funcionais durante a
gestação e o fígado, por exemplo, é parcialmente funcional, fazendo com que o
26
coração do feto não precise bombear tanto sangue para estes órgãos durante a
gravidez. Assim, ao longo da vida fetal, a circulação pulmonar é menor e a maior
parte do organismo recebe sangue pouco oxigenado: metade do débito cardíaco
vai para a placenta, um quinto para os membros inferiores (MMII) e um décimo
aos pulmões. O sangue que retorna da placenta através da veia umbilical desvia
do fígado pelo duto venoso. Após a maioria do sangue que entra no átrio direito
proveniente da veia cava inferior, dirige-se pela face posterior do átrio esquerdo
e então, pelo forame oval, chega ao átrio esquerdo; em seguida, o sangue bem
oxigenado proveniente da placenta entra para o lado esquerdo do coração,
sendo bombeado pelo ventrículo esquerdo principalmente para os vasos da
cabeça e dos Membros Superiores (MMSS). Já a porção de sangue que entra
no átrio direito através da veia cava superior, segue para o ventrículo direito; este
sangue, em sua maioria, desoxigenado, é proveniente da região cranial do feto,
e é bombeado pelo ventrículo direito para a artéria pulmonar e após, para a aorta
descendente e as duas artérias umbilicais para a placenta, onde o sangue
desoxigenado é oxigenado (GUYTON; HALL, 2011; RAMOS, et al., 2003).
3.1.3 O recém-nascido prematuro
Por ocasião do nascimento, os ajustes circulatórios nas primeiras horas
de vida acabam desviando grande parte do sangue para o fígado, elimina-se a
circulação placentária, que durante a gestação demanda de grandes
quantidades de sangue, e há um aumento da resistência vascular sistêmica e
pressão arterial sistêmica. Esta alteração eleva a pressão aórtica no ventrículo
e átrio esquerdos. Como consequência do aumento da oxigenação do sangue
nos pulmões, o ducto arterioso contrai-se, sendo que seu fechamento anatômico
acontece por volta dos 02 ou 03 meses de vida. Com o aumento da oxigenação,
a resistência vascular pulmonar diminui (como consequência a expansão dos
pulmões), o fluxo sanguíneo para o coração aumenta, e consequentemente,
aumenta o fluxo sanguíneo para o átrio esquerdo, levando ao fechamento do
forame oval (GUYTON; HALL, 2011; RAMOS, et al., 2003).
O nascimento prematuro faz com que alguns sistemas e órgãos
27
necessitem de atenção especial, visto que sua formação pode ainda estar
incompleta ou imatura. Além do prejuízo do sistema respiratório, devido à
ausência ou insuficiência de surfactante, bem como redução das capacidades
vitais e funcionais dos pulmões, quando comparados a RN a termo, outras
funções também apresentam prejuízos, como a imaturidade do fígado, que pode
resultar em deficiência no metabolismo intermediário levando a tendência
hemorrágica decorrente da formação deficitária dos fatores de coagulação;
imaturidade renal, principalmente na capacidade de excretar ácidos, levando a
predisposição ao desenvolvimento de acidose e alterações no balanço hídrico;
imaturidade do mecanismo hematopoiético da medula óssea, que leva ao
desenvolvimento de anemia; formação precária de gamaglobulina pelo sistema
linfoide, que está, geralmente, associada a infecções graves. Além disso, a
incapacidade do sistema gastrointestinal, principalmente em prematuros com IG
<32 semanas, faz com que exista uma dificuldade na ingestão e absorção dos
alimentos, principalmente na absorção de cálcio e vitamina D (GUYTON; HALL,
2011).
A pele do prematuro é mais vulnerável e não possui a proteção pelo verniz
caseoso, uma substância que recobre a pele do RN com mais de 38 semanas
de IG, a fim de manter uma proteção contra a perda de líquidos. É frágil,
transparente, com veias visíveis e sem lanulagem. Devido à fragilidade da pele
do RNPT existe maior facilidade para o desenvolvimento de lesões, que se torna
um fator contribuinte para a perda de água e calor, sendo um fator de
desequilíbrio hidroeletrolítico e térmico. Assim, bebês prematuros tem maior
risco de desenvolver sepse, e o simples fato de higienizar as mãos antes de tocá-
los e manter um ambiente limpo pode reduzir este risco. Em contrapartida, o
contato de pele com o RNPT pode resultar na estabilidade de sinais vitais,
padrões de crescimento positivo e termorregulação (KENNER, 2001; TAMEZ;
SILVA, 2002; WHO, 2012).
O RN apresenta padrões de reatividade e sono, em que o primeiro período
de reatividade tem início logo após o nascimento, sendo os primeiros 60 minutos
um período de grande alerta e atividade para o RN, que aos poucos, torna-se
menos alerta, diminui a atividade e dorme. Todos os RN apresentam a mesma
sequência de períodos, o que pode variar é o inicio e tempo de duração de cada
28
período. O período de sono dura cerca de 2 a 3 horas após o nascimento e pode
permanecer adormecido de 2 a 4 horas. Enquanto adormecido, a FC do RN varia
de 120 a 140 batimentos por minuto e a FR aumenta. O segundo período de
reatividade começa quando o RN acorda e inicia-se uma resposta exagerada a
estímulos externos e internos, podendo durar de 4 a 6 horas, e quando finalizado,
o RN apresenta-se mais estável e normalizam-se FC e FR. Quando desperto e
calmo, a FR encontra-se em média 50 Incursões Respiratórias Por Minuto
(IRPM). Em relação a Pressão Arterial (PA), encontra-se como normal uma
pressão sistólica de 80±16 mmHg e diastólica 46±16 mmHg (KENNER, 2001;
RAMOS; CORRADINI; VAZ, 2003).
O RN possui um padrão de sono na sequência de: vigília, sono ativo, sono
quieto, sono ativo. O RN a termo dorme em média 16 a 18 horas por dia,
enquanto RNPT permanece 20 horas dormindo, alternando estados de sono e
vigília em ciclos de 3 a 4 horas, o que constitui o sono polifásico. Quando menor
a IG ao nascimento, maior a duração do sono ativo, que reduz ao longo dos
primeiros dias de vida passando a prevalecer o sono quieto após o primeiro mês
de vida; também durante o primeiro mês, tem inicio a adaptação do padrão sono-
vigília ao ciclo noite-dia, sendo que a partir do 2º e 3º mês de vida inicia a
liberação de melatonina e os períodos de sono noturno passam a serem maiores
(SCHMUTZLER, 2010).
O RNPT apresenta também características comportamentais
correspondentes ao grau de prematuridade, ou seja, apresentam-se mais
desorganizados em termos comportamentais do que os nascidos a termo, o que
é evidenciado pelos comportamentos sinalizadores de sua desorganização.
Assim, para caracterizar os aspectos singulares ao desenvolvimento, de acordo
com a fase cronológica e pela observação da fase evolutiva do RN, relacionando-
as aos estados fisiológicos característicos ao funcionamento de seu organismo
emergiu a teoria síncrono-ativa do desenvolvimento, proposta por Heidelize Als
em 1984 (BRASIL, 2011a).
Esta teoria evidencia aspectos do funcionamento homeostático e a
habilidade do recém-nascido pré-termo em realizar ajustes para sua
organização, assim como o parâmetro adequado à avaliação da quantidade de
energia exigida para o funcionamento adequado do organismo (BRASIL, 2011a).
29
As respostas fisiológicas e comportamentais do RNPT, por essa teoria,
são medidas por cinco subsistemas, como segue:
01) subsistema autônomo ou fisiológico, que corresponde as funções
vitais, recebendo maior atenção por parte da equipe, pois assegura a
sobrevivência do bebê, compreendendo a Frequência Respiratória (FR),
Frequência Cardíaca (FC), Saturação Periférica de Oxigênio (SpO2) cor e
aspecto da pele, presença de soluços, salivação, regurgitação e movimentos
peristálticos. Durante um desequilíbrio, podem surgir sinais de estresse e fadiga.
02) Subsistema motor, que envolve o tônus muscular, a postura e os movimentos
voluntários e involuntários. A estabilidade deste subsistema inclui posturas
harmoniosas e movimentos sincrônicos e harmoniosos. A resposta ao estresse
evidencia flacidez motora não patológica e períodos de hipertonicidade motora
não patológica, ou seja, o tônus é normal, mas aumenta em resposta ao estresse
ou atividade desordenada de membros, contorcimento ou arqueamento do
tronco. 03) No subsistema de estados comportamentais, observa-se seis
estados de consciência, sendo: sono profundo, sono leve, sonolência, alerta,
alerta com atividade e choro. 04) Atenção e interação: influencia na capacidade
do bebê permanecer no estado de alerta apreender as informações do meio que
está inserido e se comunicar através do olhar e do sorriso, por exemplo. Surge
por volta de 25 a 28 semanas de IG e só está bem desenvolvido próximo às 40
semanas de idade pós-concepcional. Em resposta ao estresse, pode virar a
cabeça para o lado oposto ao estímulo, levar as mãos ao rosto, cobrindo-o ou
até mesmo utilizar o sono. 05) Regulador: reúne as estratégias que o bebê usa
a fim de manter ou retornar a uma adequada integração dos subsistemas,
equilibrada, estável e relaxada. Também pode envolver o tipo de facilitação e a
quantidade desta que o RN necessita receber do meio.
Esses subsistemas interagem entre si e com o meio ambiente em que o
RNPT se encontra, dessa forma, promover o cuidado individualizado nas UTIN
embasado nesse conhecimento é fundamental para minimizar as consequências
negativas da hospitalização para o prematuro. A organização do RN reflete a
integração entre os sistemas fisiológicos e comportamentais que, trabalhando de
forma harmoniosa, tem repercussões sobre a sobrevivência do bebê permeando
as interações que este realiza com o meio, o que interfere diretamente no seu
30
cérebro. O bebê demonstra reações frente aos estímulos ou situações onde, de
maneira geral, comportamentos difusos e em extensão refletem estresse e
movimentos bem modulados e em flexão demonstram competência regulatória
(BRASIL, 2011a).
Desse modo, avaliar a resposta fisiológica e comportamental do RNPT
deve ser parte do cotidiano da UTIN, utilizando preferencialmente instrumentos
apropriados para tal mensuração. Para avaliar o comportamento do RNPT
existem escalas específicas como a NIDCAP (Stability and Stress Cues
Categories) e a Avaliação Comportamental Neonatal de Brazelton - Behavioral
Assesstment Scale (LAWRENCE, et al., 1993; BRASIL, 2011b; BUENO, et al.,
2013).
Outro aspecto a ser observado em RNPT é o desenvolvimento, visto que
vários fatores são apresentados como responsáveis por distúrbios nesta ordem,
como a própria prematuridade, baixo peso ao nascer, fatores socioeconômicos,
hipertensão arterial materna, infecções materno fetais e neonatais, doenças
perinatais, asfixia perinatal, distúrbios respiratórios graves e hemorragia
intracraniana. Estes fatores aumentam os riscos de aparecimento de alterações
globais no desenvolvimento da criança, como distúrbios de linguagem,
motricidade, aprendizagem além do atraso no DNPM propriamente dito.
Entretanto, tais eventos podem evoluir para padrões de normalidade durante os
primeiros dois anos de vida. Todavia, maiores índices de alterações são
observados nas menores faixas de peso e IG, estando relacionados às
complicações inerentes do período neonatal. Pesquisas apontam que crianças
prematuras apresentaram maiores chances de alterações no desenvolvimento
(FALCÃO, 1999; OLIVEIRA; LIMA; GOLÇALVES, 2003; RUGOLO, 2005;
RESEGUE, 2007; RESEGUE, 2008; WILLRICH; AZEVEDO; FERNANDES,
2009; NICOLAU; COSTA, HAZIME, et al., 2011; MAUPIN; FINE, 2014).
Especificamente, Rodrigues, Bolsoni-Silva (2011) avaliaram mensalmente
130 lactentes divididos em dois grupos, a termo e prematuros, ao longo do
primeiro ano de vida. Os pacientes do grupo prematuros apresentaram menor
rendimento para desenvolvimento motor, cognição e socialização, quando
comparados com o grupo a termo, condizendo com os achados da literatura, que
relacionam a prematuridade com prejuízos no desenvolvimento motor.
31
Para a avaliação do desenvolvimento do RNPT, existem escalas próprias
que levam em consideração a prematuridade, como o exemplo da Test of Infant
Motor Performance (TIMP) que tem como objetivo definir de que forma o controle
postural e seletivo necessita de movimentos funcionais desde muito cedo,
mediante a análise de controle da cabeça e tronco nos diferentes decúbitos,
levando em consideração o ambiente envolvido em crianças pré-termo desde 32
semanas de IG e crianças a termo, até os 4 meses. Tem-se também, a Alberta
Infant Motor Scale (AIMS) que avalia crianças pré-termo e a termo com Idade
Corrigida (IC), desde o nascimento até a aquisição da marcha independente.
Durante o acompanhamento do desenvolvimento motor do RNPT, deve ser
levada em consideração a idade corrigida (IC), pois assim, se tem um perfil de
desenvolvimento semelhante ao do RN a termo. A IC deve ser calculada através
da seguinte fórmula: Idade corrigida (semanas) = Idade cronológica (semanas)
– [40 – idade gestacional (semanas)] (GAETAN; MOURA-RIBEIRO, 2010;
CAÇOLA; BOBBIO, 2010; VOLPI, 2010).
O desenvolvimento tem evolução sequencial ao longo dos três primeiros
meses de vida, podendo ser observado por períodos longos o mesmo padrão de
habilidade motora nas posições supina e prona, porém com melhor competência
dos movimentos, que se desenvolvem de forma mais lenta, mas nunca
estacionária. Nas crianças pré-termo, evidencia-se posturas assimétricas com
relação ao posicionamento da cabeça e membros, em que a Amplitude de
Movimento (ADM) de rotação lateral da cabeça é maior, em decorrência do tônus
muscular diminuído, que proporciona maior mobilidade articular (GAETAN,
MOURA-RIBEIRO, 2010).
Durante o posicionamento em decúbito dorsal, o RNPT apresenta
descarga de peso principalmente na região occipital, tronco e sacro; a cintura
escapular durante as primeiras semanas é retraída e os ombros são abduzidos
e rodados externamente. RNPT apresentam maior movimentação de MMSS em
frequência e amplitude, quando comparados com RN a termo. Os quadris
permanecem abduzidos e rodados externamente e, durante a movimentação,
apresentam variados graus de amplitude. Aos três meses de idade corrigida,
podem apresentar-se menos simétrica em relação à posição da cabeça e MMSS.
A cintura escapular e a pelve estão em posição mais neutra e ocorre elevação
32
da pelve em padrão de flexão, podendo representar o início da ação da
musculatura anterior do tronco (GAETAN; MOURA-RIBEIRO, 2010).
Os referidos autores mencionam que na posição prona, RNPT
demonstram assimetria de membros e tórax, com descarga de peso
principalmente na região superior como face, tórax e abdome superior,
permanecendo com ombros aduzidos e fletidos e quadris e joelhos levemente
fletidos. Aos três meses, já alcança a postura simétrica e mantém a cabeça
próxima à linha media, com descarga de peso no tórax inferior, coxas e joelhos.
A flexão das extremidades e o tônus axial surgem de forma caudocefálica
e centrípeta. Além disso, quando comparados com RN a termo, apresentam
maior tônus extensor, mais assimetrias e diferenças no comportamento, visto
que o menor tempo intraútero proporciona falta de flexão fisiológica que somada
à força da gravidade atuando sobre a musculatura ainda fraca, faz com que o
padrão extensor ganhe força (AYCHE, CORINTIO, 2003; GOMELLA, 2006).
Tendo como base o padrão de desenvolvimento motor típico, pode-se
observar que com quatro semanas pós-natal a cabeça do RN ainda oscila, as
mãos estão predominantemente fechadas e existe reflexo tônico cervical. Já
com 16 semanas, a cabeça apresenta-se mais firme em uma postura mais
simétrica e com mãos abertas. Por volta da 28ª semana, é capaz de sentar-se e
apoiar-se à frente, com as mãos. Também consegue segurar objetos. Na 40ª
semana, senta-se sem apoio, engatinha, fica em pé e tem liberação grosseira da
preensão. Aos 12 meses, consegue deambular com ajuda e pegar objetos com
mais precisão. É capaz de deambular sem cair, sentar-se sozinha e construir
torres aos 18 meses e correr aos dois anos (DEGENSZAJN, 2003; DIAMENT,
2010).
3.2 Repercussões da prematuridade
3.2.1 Repercussões da prematuridade durante hospitalização
O nascimento prematuro é a maior causa de óbito e uma importante causa
de perda de potencial humano em longo prazo entre os sobreviventes. As
complicações causadas pela prematuridade são a maior causa de óbito
33
neonatal, responsável por cerca de 35% dos 3.1 milhões de óbitos ao ano no
mundo e a segunda maior causa dos óbitos em menores de cinco anos. Além
disso, o nascimento prematuro aumenta os riscos de óbitos por outras causas,
principalmente de infecções neonatais (WHO, 2012).
As repercussões da prematuridade envolvem o próprio RNPT, bem como
sua família, uma vez que há uma interrupção abrupta do vinculo do feto com o
útero materno, o que deixa o RN desprovido da proteção que o envolvia. Desse
modo, a partir do nascimento a criança passa a não ter mais a proteção, apoio e
referência para sua movimentação, e se vê, repentinamente em um ambiente
estranho, representado pela incubadora ou berço. Grande parte destes RNPT é
encaminhada para UTIN, as quais são capazes de dar o suporte necessário à
vida do RN por meio de recursos humanos especializados e tecnológicos, como
a ventilação mecânica, acessos venosos e periféricos, medicações, cateteres,
sondas e monitoramento hemodinâmico (TAMEZ; SILVA, 2002).
O ambiente proporcionado pela UTIN é muito diferente do que o bebê
encontrava no útero materno. Além da luminosidade continua e sons altos,
existem a ação da gravidade e dificuldade para realização de movimentos de
flexão, orientação à linha média e organização, por exemplo. O RN passa a ser
manipulado para os cuidados de rotina da equipe, como banho, medicações e
também para realização de alguns procedimentos dolorosos, que podem
acontecer a qualquer hora, conforme a necessidade do RN. As reações obtidas
após estes procedimentos podem estar presentes após vários minutos, quando
o RN aquieta-se por estar exausto. Estes episódios resultam em gasto
energético que pode, consequentemente, alterar negativamente o
desenvolvimento do SNC, respostas fisiológicas e na interação mãe-bebê, visto
que a permanência dentro da incubadora faz com que também exista uma
diminuição do contato entre o RNPT com a mãe e a família e assim, um
sentimento de ansiedade e insegurança se instala (MORELIUS, 2005; BRASIL,
2011a; RODRIGUES, 2012).
No ambiente da UTIN os ruídos, a luminosidade e as manipulações
somadas aos procedimentos dolorosos alteram as respostas fisiológicas e
comportamentais do RNPT. Comumente, os ruídos na hospitalização
apresentam-se de forma muito mais elevada do que a recomendada, que é 55
34
dB. A intensidade média de ruídos dentro de uma UTIN é 77,4 dB, podendo
chegar até 85,8dB em momentos como admissões, passagens de plantão e
intercorrências. As alterações fisiológicas, decorrentes do excesso de ruídos, se
apresentam na forma de queda de SpO2, aumento da FC, FR e pressão
intracraniana, susto, dor, choro e dificuldade para manter um estado de sono
profundo. Em relação à luminosidade, o RNPT, devido a sua anatomia ocular,
possui uma resposta diferenciada a este estímulo, principalmente aos altos
níveis encontrados no ambiente da UTIN. Frente a isso, a primeira fase do
desenvolvimento visual pode ser prejudicada como resposta aos estímulos
competitivos, fortes e contínuos, sendo um deles a luz forte. Ademais, a luz
constante neste ambiente pode atrasar a organização dos ritmos circadianos
endógenos, que tem como consequência a privação do sono ou demora nos
ajustes do ciclo dia/noite. Também pode levar a queda de SpO2, em RN com
necessidade de suporte ventilatório (BRASIL, 2011a).
No que diz respeito aos procedimentos dolorosos, como punções
venosas, exames e outros, a exposição prolongada a estes agentes pode levar
a alterações nos estados comportamentais que geram irregularidades nos
sistemas que controlam o sono/vigília, atenção e emoção, o que implica na
interação, atenção seletiva e o processamento da informação. A dor tem grande
relevância dentro de uma UTIN, e se relaciona com outros fatores como
luminosidade, ruídos e estímulos não contingentes, sepse e hipoxemia, que
cumulativamente, pode afetar de forma negativa o desenvolvimento do RN
(BRASIL, 2011b).
Os estímulos dolorosos podem ser obervados pelas manifestações em
múltiplos órgãos e sistemas, como pelo aumento da FC e PA, elevação do
consumo de Oxigênio (O2), queda de SpO2, alteração da relação
ventilação/perfusão, além de alterações hormonais com o aumento da liberação
da adrenalina, corticosteroides, glucagon, hormônio do crescimento, entre
outros. A resposta à dor pode ser identificada através de choro, movimentos
faciais a corporal, estados de sono e vigília. Também, pode ser mensurada por
meio de escalas de avaliação de dor, como PIPP (Premature Infants Pain
Profile), EDIN (Echelle de douleur et d’inconfort Du nouveau-né), BIIP
(Behavioral Indicators of Infant Pain), COMFORT e NIPS - Neonatal Infant Pain
35
Scale (BRASIL, 2011a; BRASIL, 2011b).
Além de necessitarem de internamento em UTIN por períodos
prolongados, frequentemente os RNPT apresentam imaturidade de sistemas e
órgãos, o que pode ocasionar intercorrências durante a hospitalização. Uma das
complicações de ordem respiratória decorrente da prematuridade é a Doença da
Membrana Hialina (DMH) ou também chamada de Síndrome do Desconforto
Respiratório (SDR), que atinge principalmente RNPT com peso <1500 gramas.
Visto que esta população ainda não apresenta desenvolvimento estrutural
completo dos pulmões e ainda se encontra em fase canicular ou sacular do
desenvolvimento pulmonar. Evidencia-se piora progressiva do padrão
respiratório durante as primeiras horas de vida, sendo consequência da
deficiência de surfactante pulmonar, que acarreta um aumento da tensão
superficial e leva a um colabamento alveolar. Estes, também chamados de
atelectasias, levam a uma hipoxemia e hipoperfusão pulmonar, lesando o epitélio
alveolar, levando a uma maior permeabilidade dos capilares e extravasamento
de plasma e sangue para os espaços alveolares, formando a membrana hialina.
O RN apresenta sinais característicos de insuficiência respiratória, como a
taquipnéia, batimento das aletas nasais, retrações da caixa torácica, cianose,
gemido expiratório e diminuição do murmúrio vesicular, presença de estertores
e sibilos expiratórios a ausculta pulmonar. Atinge cerca de 50% dos RN nascidos
entre 26 e 28 semanas de IG, e 20 a 30% dos RN entre 30 e 31 semanas. A
incidência e gravidade são inversamente proporcionais à idade gestacional e são
mais frequentes e graves em meninos (LEONE; CARDOSO; 2003;
CAVALCANTE, 2011).
Outra disfunção pulmonar comum na prematuridade é a Displasia
Broncopulmonar (DBP), lesão pulmonar presente no RN que precisou de suporte
de oxigênio acima de 21% por mais de 28 dias de vida. Avaliada conforme a IG
(<32 semanas ou ≥32 semanas) e classificados em DBP leve, moderada e grave.
Sua incidência inversamente proporcional à IG, ora que após os avanços
assistenciais ao RNPT, teve sua incidência diminuída em RNPT com IG >30
semanas e com peso de nascimento >1200 gramas (MACCARI;
TSOPANOGLOU, 2011).
O RNPT pode ainda ser acometido pela Retinopatia da Prematuridade
36
(ROP) que se caracteriza por um distúrbio na formação da vasculatura retiniana,
decorrente de uma interrupção na progressão normal dos vasos da retina recém-
formados. A vasoconstrição e a obliteração dos capilares são seguidas pela
neovascularização, que se estende ao vítreo, edema de retina, hemorragia
retiniana, fibrose e retração e, ocasionalmente, descolamento de retina. Na
maioria dos casos, esta evolução pode ser revertida antes que se ocorra fibrose,
contudo, os estágios avançados podem ocasionar cegueira. (GOMELLA, 2006).
Além das alterações clínicas decorrentes da própria prematuridade,
existem as consequências observadas no DNPM e dificuldade na adaptação à
vida extrauterina. Considerando que o RNPT se vê, repentinamente, fora do
ambiente que lhe proporcionava apoio e referência representados pelas paredes
uterinas, e dentro da incubadora passa a vivenciar um novo espaço, passa a se
sentir inseguro, aumentando sua irritabilidade, gerando maior atividade motora
e maior gasto energético. Caso a posição de extensão seja mantida, haverá
dificuldade na evolução motora do RNPT, que pode levar a hipotonias transitórias
de MMII, retração escapular e alteração das mensagens que são transmitidas ao
SNC, o que leva as alterações no desenvolvimento deste (TESTA; LAVRADOR;
BARRACA, 2002). Contudo, o DNPM é resultado de uma série de fatores
relacionados ao indivíduo e ao ambiente, no qual este está inserido, ou seja, as
diversas influências que o ambiente exerce no indivíduo têm consequências
sobre o comportamento e desenvolvimento da pessoa, tanto no sentido de
proteção quanto de prejuízo. Sabe-se que entre 10 a 15% dos prematuros
apresentam alterações no desenvolvimento neurológico ao longo da infância e
destes, de 30 a 40% são acometidos por déficits motores, comportamentais e de
aprendizado na idade escolar, se tornando, desta forma, um problema de longo
prazo (FOULDER-HUGHES; COOKE, 2003).
No contexto da hospitalização então, pode-se identificar que os excessos
de exposições a estímulos inadequados levam o RNPT a buscar formas
compensatórias de organização, deixando-o vulnerável a complicações durante
o período neonatal. É preciso que a equipe de saúde da UTIN esteja preparada
e atenta para minimizar os efeitos do ambiente da unidade, das condutas
terapêuticas e do manejo do RN durante toda a hospitalização, para reduzir as
sequelas decorrentes desse período na vida da criança.
37
Assim, uma das estratégias que pode minimizar ao menos as alterações
de desenvolvimento motor do RNPT, refere-se ao posicionamento dentro da
UTIN.
3.2.2 O posicionamento na UTIN
Apesar de serem conhecidos os benefícios de um posicionamento
corporal adequado durante o internamento, ainda não existe uma prática padrão
implementada e sustentada ao redor do mundo. Um posicionamento adequado,
principalmente estimulando a flexão, é capaz de colaborar para o
desenvolvimento motor e neuromuscular do recém-nascido prematuro, além de
diminuir o estresse e estimular o sistema neuromotor (XAVIER et al., 2012;
ZAREM et al., 2013).
Todo posicionamento adotado deve proporcionar e sustentar conforto
para o RN por meio de posturas flexora e com orientação para a linha média,
que irão facilitar outras funções posteriores como sugar, sentar, engatinhar e
deambular. Em todos os posicionamentos, deve se atentar para a função
respiratória utilizando cabeceira elevada, postura de semiextensão do pescoço,
a fim de retificar as vias aéreas e diminuir a resistência na entrada de ar. Além
disso, a cabeça deve ser mantida em linha média para diminuir os riscos de
aumento de pressão intracraniana e possibilidade de apneia obstrutiva (quando
em flexão excessiva do pescoço), as mãos devem ser mantidas livres e próximas
ao rosto, os pés apoiados e inibição ventral, pois o RN gosta de “se agarrar” ou
possuir algo para se aconchegar. Recomenda-se a alteração de decúbito a cada
três ou quatro horas, proporcionando os apoios adequados (TAMEZ, SILVA,
2002; BRASIL, 2011a).
Em decúbito dorsal, é possível ter melhor acesso ao bebê para a
realização de procedimentos, bem como melhor visualização global do mesmo.
Além disso, esta é a postura recomendada pela Academia Americana de
Pediatria (American Academy of Pediatrics) na prevenção da morte súbita, e
deve ser adotada tanto na UTIN quanto no seguimento em domicilio. Porém,
pode proporcionar hiperextensão de pescoço, elevação de ombros, retração de
38
escápulas e achatamento de cabeça, além de dificultar a flexão fazendo com
que a gravidade tenha maior efeito, o que dificulta as atividades em linha média.
Contudo, estes efeitos podem ser minimizados pela utilização de rolos e suportes
para manutenção de flexão e adução dos membros levando-os para a linha
média (BRASIL, 2011a; McMULLEN, 2013).
Quando o RNPT encontra-se em decúbito lateral, existe facilitação para
os movimentos contra a gravidade e desenvolvimento do tônus postural com
melhor simetria e flexão, facilitando a postura dos MMII que permanecem fletidos
e orientação mão-boca com os MMSS posicionados em flexão. Neste
posicionamento, sugere-se a utilização de um “ninho” feito com rolos e panos
para a melhor adaptação do RN. Posicionado em decúbito lateral direito, existe
uma semelhança com as vantagens da posição prona no que diz respeito a
esvaziamento gástrico mais rápido. Em decúbito lateral esquerdo, existe redução
na duração dos eventos de refluxo gastroesofágico (BRASIL, 2011a).
O decúbito ventral tem sido estudado e adotado como um decúbito de
opção terapêutica e para posicionamento. Cândia et al (2014) observaram que
o posicionamento em prono diminuiu significativamente os níveis de cortisol
salivar, frequência respiratória e escore de sono na escala de Brazelton em
RNPT com IG entre 26 e 36 semanas. Em outro estudo Fineman (2006)
observou, comparando os decúbitos dorsal e prona, que este último pode ser
realizado de forma segura dentro da UTIN, podendo o RN ser manipulado com
segurança nesta posição. Em relação à ventilação, Chang, Anderson e Lin
(2002) observaram melhora na qualidade de sono e diminuição do estresse em
RNPT na posição prona, com menor gasto energético e assistência à adaptação
extrauterina. A correta utilização da postura prona proporciona melhora no
padrão respiratório e pode ser utilizada na fase aguda de disfunções
respiratórias, trazendo melhora da complacência pulmonar e volume corrente,
aumentando a SpO2 e regulando e sincronizando a FR. No aspecto motor,
estimula a flexão e adução de quadris e joelhos, evita rotação externa de quadril
e facilita a orientação mão-boca, favorecendo o desenvolvimento motor
(BRASIL, 2011a).
Desta forma, a padronização do posicionamento levando em conta os
benefícios de cada postura deve ser considerada dentro das UTIN. Testa,
39
Lavrador e Barraca (2002) padronizaram este procedimento em uma UTIN a fim
de proporcionar ao RN todo o beneficio já conhecido das posturas, bem como
adequar funções cardiorrespiratórias, organizar estados de sono e vigília, facilitar
o alinhamento corporal adequado e proporcionar estímulos proprioceptivos
adequados. Em 2015, a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH)
divulgou um POP de posicionamento com objetivo de
promover a regulação do estado comportamental e a autorregulação, proporcionar suporte postural e de movimento, facilitar a participação do RN nas experiências sensório-motoras normais e otimizar o desenvolvimento musculoesquelético e o alinhamento biomecânico, promover a contenção e a adaptação ao ambiente extra-uterino, desenvolver a flexão para obter um padrão postural e de movimento semelhante a do RN a termo saudável, otimizar a estabilidade fisiológica e a organização neurocomportamental, facilitar a colocação das mãos na linha média, manter o alinhamento articular, prevenir as assimetrias posturais e o desenvolvimento de padrões posturais anormais, estimular a exploração visual do ambiente (com a cabeça em linha média), facilitar o movimento do controle da cabeça, auxiliar o movimento antigravitacional, encorajar o desenvolvimento das habilidades motoras e reflexas e do tônus postural, promover a interação familiar (BRASIL, 2015b, p. 07 - 08).
Em revisão realizada por Xavier et al. (2012), concluiu-se que o
procedimento de posicionamento terapêutico é capaz de interferir diretamente
sobre a resposta fisiológica do prematuro, associado a melhora da função
respiratória, redução dos episódios de refluxo e no tempo de esvaziamento
gástrico, atuando ainda sobre o padrão circulatório cerebral e desenvolvimento
comportamental. Ainda, observa-se que o posicionamento adequado do RNPT é
um cuidado de rotina na UTIN de extrema importância com repercussões
fisiológicas importantes, porém com pouca produção cientifica.
Com a sobrevida cada vez maior de RNPT, sobretudo do extremo baixo
peso e prematuros extremos, as consequências da prematuridade e do período
de hospitalização se prolongam para casa, uma vez que muitas aparecem em
longo prazo. Nesse sentido, o seguimento do RNPT em ambulatórios
especializados ou em serviços de Atenção Primária à Saúde (APS) com equipe
conhecedora das possíveis complicações do prematuro no seu ciclo de vida, é
40
requisto essencial para contribuir com a identificação precoce dessas alterações
e estimular todo o potencial de crescimento e desenvolvimento dessas crianças
após a alta hospitalar (SBP, 2012).
3.2.3 Repercussões da prematuridade pós-alta hospitalar
Nos últimos anos, a evolução da assistência hospitalar tornou as
condições de sobrevivência, de prematuros, maiores (TAMEZ, SILVA, 2002;
NICOLAU, et al., 2011). Todavia, complicações durante o processo de
desenvolvimento podem ser observadas nos lactentes que nasceram
prematuros. Tais complicações englobam alterações de linguagem, cognitivas e
alterações pessoal-sociais, que podem afetar as respostas sociais e
comportamentais (RODRIGUES, BOLSONI-SILVA, 2011; RUGOLLO, 2012).
Entretanto, as alterações que dizem respeito ao desenvolvimento motor também
são observadas durante o processo de desenvolvimento e são objetos de
diversos estudos (FRAGA et al., 2008; MAIA et al., 2011; NICOLAU et al., 2011;
BUENO; CASTRO; CHIQUETTI, 2014).
Caçola e Bobbio (2010) realizaram revisão de literatura relacionando o
baixo peso ao nascer com o desempenho motor de prematuros, observaram que
esta população está sujeita a alterações cognitivas, motoras e comportamentais,
porém, poucos estudos abordam a prática da intervenção precoce nestes
pacientes. De todo modo, é importante ser considerada como variável
diagnóstica para os déficits que podem existir. Ressaltam também que o
desenvolvimento humano é dependente de vários fatores e a detecção ou
predição de problemas futuros baseado apenas no peso de nascimento é um
desafio.
Os estudos, em sua maioria, são realizados durante os dois primeiros
anos de vida, contudo, o desempenho neurológico e cognitivo não pode ser
categorizado como típico ou atípico antes dos seis anos de idade. Durante o
processo de desenvolvimento humano, existem três áreas principais a serem
analisadas, sendo elas: motor, cognitivo e social. A detecção de atrasos ou
desempenho motor atípico pode ser associada à problemas neurológicos,
41
fazendo com que a avaliação do desenvolvimento leve em consideração o
ambiente e as intervenções que este indivíduo está submetido (CAÇOLA,
BOBBIO, 2010).
Os referidos autores apontam ainda que o desenvolvimento motor de
crianças que nasceram prematuramente é diferente das crianças que nasceram
a termo, fazendo com que seja necessária a avaliação da função motora para
melhor compreensão do desenvolvimento neurológico. O desenvolvimento do
prematuro parece ser mais lento quando comparado ao bebê a termo, o que leva
a ideia de que a prematuridade pode estar relacionada a dificuldades para
compreensão ou processamento de informações sensoriais para o controle do
movimento, que aos cinco anos de idade já não apresenta diferença do bebê a
termo.
Em estudo realizado por Nicolau et al. (2011) foi analisado o desempenho
motor de prematuros com IC de até 120 dias por meio da escala TIMP (Test of
Infant Motor Performance). Observaram que os lactentes que apresentaram pior
desempenho motor foram os que permaneceram com suporte ventilatório por
maior tempo. Desta forma, pode-se relacionar a necessidade de suporte
ventilatório que leva a um maior tempo de internamento e consequentemente,
pior desempenho no desenvolvimento motor.
Em outro estudo, Bueno, Castro e Chiquetti (2014) observaram que
durante uma avaliação domiciliar 61,9% dos lactentes apresentaram alteração
no desenvolvimento motor, analisadas quanto ao atraso no desenvolvimento ou
suspeita de atraso. Uma vez que as condições disponíveis no domicilio
pareceram não favorecer o desenvolvimento motor, levando em conta a
abordagem multifatorial do desempenho, que engloba características biológicas,
psicológicas, sociais e ambientais.
Fraga et al. (2011) avaliaram 14 lactentes com 12 meses de idade
corrigida e observaram que no âmbito motor, 36% apresentaram alteração
significativamente prejudicada e 7% moderadamente prejudicada. Já no âmbito
mental, 36% das crianças apresentaram classificação moderadamente
prejudicada.
Ainda, estudos apontam que o posicionamento adotado enquanto na
UTIN, podem interferir no DNPM deste RNPT. Xavier et al. (2012) destacaram
42
em sua revisão que RNPT apresentam maior chance de desenvolver
deformidades cranianas, por exemplo, fator este, desencadeado pela
permanência em uma mesma postura por longos períodos. Além das
deformidades físicas, atrasos no DNPM, alterações visuais e episódios de otite
média também podem ser observados em longo prazo.
Assim, observa-se que o nascimento prematuro leva, na maioria dos
casos, a alterações e atrasos motores, além de repercussões no
desenvolvimento psicossocial. Além disso, o posicionamento inadequado
persistente durante a internação pode comprometer o desenvolvimento motor
deste RN (HUNTER, 2003); ou seja, as intervenções realizadas ainda no período
de internamento, podem contribuir com o desenvolvimento motor deste RN,
facilitando posturas e evitando deformidades advindas de um mau
posicionamento.
METODOLOGIA
4.1 Tipo de estudo
Estudo de caráter quantitativo, com desenho experimental do tipo ensaio
clínico, os quais são designados a avaliar intervenções clínicas, com sequência
de atividades planejadas. Trata-se de um estudo prospectivo, o qual inicia com
avaliações de causas presumidas e segue para, ao longo de um tempo, observar
os efeitos (POLIT; BECK, 2012). Assim, o estudo teve início com uma
intervenção e acompanhou os RNPT para avaliar as respostas fisiológicas,
comportamentais e à dor frente ao POP de posicionamento corporal em
43
comparação com o posicionamento de rotina na unidade.
4.2 Local da pesquisa
A pesquisa foi realizada com RNPT internados na UTIN do Hospital
Universitário do Oeste do Paraná (HUOP), vinculado à Universidade Estadual do
Oeste do Paraná (UNIOESTE). O HUOP é referencia no atendimento de
gestações de alto risco na região de Cascavel e municípios vizinhos, referentes
a 10ª Regional de Saúde do Paraná. A UTIN onde foi desenvolvida a pesquisa
conta com 10 leitos e atende aproximadamente 250 pacientes ao ano, tendo
como diagnósticos principais prematuridade, malformações, anóxias perinatais
e pacientes cirúrgicos. A média de internamentos no período de 2006 a 2013 foi
de 258 internações/ano (ROVER, 2015). No ano de 2015, foram admitidos 225
RN e destes, 154 (68%) eram prematuros (CASCAVEL, 2016).
4.3 População e Amostra
A população do estudo foi composta por todos os RNPT admitidos na
UTIN no período de junho de 2015 a março de 2016. A partir desta população,
para arrolar os sujeitos da pesquisa, foram aplicados os critérios de inclusão:
RNPT com IG ≤32 semanas, pois estes são os que frequentemente necessitam
de maior tempo de internamento; sem anomalias congênitas. Como critérios de
exclusão: RNPT sem acompanhante legal; RNPT com alguma causa clínica que
impeça a mudança de decúbito (Figura 1).
O cálculo amostral prévio foi realizado por meio do programa GPower 3.1,
em que a amostra se constitui de 30 RNPT que foram randomizados por
pesquisador cego, por meio de sorteio simples, para serem alocados em Grupo
Decúbito de Rotina da Unidade (DRU) e Grupo POP. Os prematuros foram
identificados de um a 30 e separados em seis blocos, com cinco pacientes em
cada bloco. O decúbito a ser adotado a cada sujeito de pesquisa foi então
registrado pelo pesquisador cego em formulário próprio (Apêndice 1). O
44
pesquisador responsável pela intervenção distribuiu os pacientes em seu
respectivo grupo em ordem crescente dos leitos no inicio de cada bloco. Essa
amostra corresponde a um poder de teste de 0,94 com um tamanho de efeito de
0,25 e um nível de significância de 0,05.
Figura 1: Fluxograma da população do estudo. Cascavel, 2016.
Legenda: IG (Idade Gestacional); DRU (Decúbito de Rotina da Unidade); POP: Procedimento
Operacional Padrão; DLD: Decúbito Lateral Direito; DD: Decúbito Dorsal; DLE: Decúbito Lateral
Esquerdo; DV: Decúbito Ventral.
4.4 Coleta de dados
Primeiramente os dados foram coletados nos prontuários dos RNPT, por
meio de instrumento previamente construído e testado quanto a sua aparência
e conteúdo (Apêndice 02), contemplando as variáveis referentes à
caracterização clínica dos RNPT (Idade Corrigida no inicio da intervenção, tempo
de internamento, procedimentos realizados durante a internação) e de dados
referentes à mãe (características da gestação e tipo de parto). Na sequencia, os
RNPT após alocação nos grupos DRU e GI, eram avaliados quanto a sua
resposta à dor, pela escala NIPS (Anexo A), resposta comportamental, por meio
da aplicação da Escala de Brazelton Modificada (EBM) (Anexo B) e mediante o
registro do monitoramento das respostas fisiológicas respiratória, cardíaca e
saturação periférica de oxigênio (Apêndice 03).
45
4.5 Procedimentos de coleta
4.5.1 Avaliação das respostas fisiológicas do RNPT
Com base na Teoria Síncrono Ativa do Desenvolvimento, as variáveis se
apresentaram conforme os subsistemas fisiológico e de estados
comportamentais, que impactam no subsistema motor.
Os dados referentes às variáveis fisiológicas compreenderam a avaliação
cardiopulmonar com a Frequência Respiratória (FR), Frequência Cardíaca (FC)
e Saturação Periférica de Oxigênio (SpO2). A FC e a SpO2 eram coletados a
partir dos dados obtidos pelo monitor multiparamétrico Omnimed – Omni 612, a
FR foi verificada a partir da observação e contagem pelo pesquisador das
incursões respiratórias no intervalo de um minuto.
4.5.2 Avaliação da dor
Para a mensuração da dor foi utilizada a escala Neonatal Infant Pain Scale
- NIPS (Anexo A), a qual foi desenvolvida em 1993 por um grupo de
pesquisadores do Children’s Hospital of Eastern Ontario, Canadá, que tinham
como objetivo criar um instrumento de avaliação de dor para RN, a partir de uma
pesquisa realizada durante quatro meses com 38 RN admitidos em uma UTIN.
O grupo de pesquisadores realizou registro por vídeo antes, durante e após
procedimentos dolorosos, como punção venosa, capilar ou arterial que foram
posteriormente avaliados por dois pesquisadores independentes. Como
resultado, a NIPS evidenciou aumento na resposta comportamental durante os
procedimentos e queda após a finalização destes, apontando que a escala
fornece uma avaliação de intensidade das respostas dos RN frente a
procedimentos invasivos, antes e após os mesmos. Também, mostrou alta
confiabilidade interobservadores e esteve bem estabelecida sua validade de
constructo (LAWRENCE et al., 1993).
A escala NIPS foi adaptada e validada para o Brasil no ano de 2015
46
(MOTTA, SCHARDOSIM, CUNHA, 2015). É utilizada na rotina de UTIN para
avaliação da dor aguda, geralmente resultado de procedimentos dolorosos em
RN e lactentes de até dois anos de idade; é um instrumento multidimensional
que avalia indicadores comportamentais e fisiológicos de RN e lactentes
(BRASIL, 2011b). Composta por cinco elementos comportamentais e um
fisiológico, avaliados antes, durante e após procedimentos invasivos agudos por
meio de observação direta desses parâmetros: 1) expressão facial, nesta
avaliação não há pontuação quando a criança apresentar-se relaxada, se estiver
contraída, a pontuação é de um; 2) choro, quando ausente, não se pontua; se
há presença de “resmungos”, pontua-se um; quando o choro for vigoroso,
pontua-se dois; 3) respiração, se eupneico (relaxada), não se pontua; quando a
FR apresenta-se diferente da basal, pontua-se um; 3) braços, quando relaxados,
não pontua-se; se fletidos ou estendidos, pontua-se um; 4) pernas, se relaxados,
não se pontua; quando fletidos ou estendidos, pontua-se um; 5) estado de alerta,
quando o RN estiver dormindo ou calmo, não se pontua; apresentando-se
desconfortável, pontua-se um. Desta forma, ao pontuar cada item, será
considerado dor quanto o total for maior ou igual a quatro (GRUNAU, 1987).
4.5.3 Análise comportamental
Foi verificada por meio da Escala de Avaliação Comportamental Neonatal
de Brazelton Adaptada (Behavioral Assesstment Scale), aqui descrita como
Escala de Brazelton Modificada – EBM (Anexo B). Avaliação Comportamental
Neonatal de Brazelton (Behavioral Assesstment Scale). Esta escala foi
elaborada por Brazelton e colaboradores em 1973, pautada em conceitos
chaves: o RN ao nascer é capaz de controlar seu comportamento em reação ao
ambiente em que se encontra; se comunica pelo comportamento e são
organismos sociais, os indivíduos com suas próprias qualidades únicas, pronto
para moldar, bem como ser moldados pelo ambiente de cuidado. Tem como
objetivo mostrar o que a linguagem do recém-nascido quer dizer por meio da
identificação das diferenças comportamentais mediante a análise da atividade
motora em relação aos fatores inerentes ao ambiente. A referida escala combina
aspectos neurológicos com uma variação de itens comportamentais da criança
47
durante um processo interacional. Para tanto, mede as capacidades de
enfrentamento e estratégias de adaptação da criança ao meio em que se
encontra. O processo interacional ideal é descrito como uma condição em que o
recém-nascido utiliza a maior parte de sua energia para interagir com o
ambiente, tem o controle fisiológico, e está controlando sua atividade motora e
do estado (BRAZELTON, 1990 apud LUNDQVIST; KARL-GÖRAN, 2000;
VIGNOCHI; TEIXEIRA; NADER, 2010).
Avalia seis estados comportamentais, a saber: sono profundo; sono ativo;
sonolência; alerta tranquilo; despertar ativo e choro intenso (LAWRENCE et al.,
1993; BRASIL 2011b; BUENO et al., 2013). Nesta escala, a avaliação do RN
ocorre pela observação direta do RN, que resultará em uma classificação do
comportamento em seis estados:
01) sono profundo, sem movimentos e respiração regular; 02) sono leve,
olhos fechados e algum movimento corporal; 03) sonolento, olhos abrindo e
fechando; 04) acordado, olhos abertos, movimentos corporais mínimos; 05)
totalmente acordado, movimentos corporais vigorosos; 06) choro. Com esta
avaliação é possível identificar que nos estados 5 e 6, o RN apresenta algum
desconforto (VIGNOCHI; TEIXEIRA; NADER, 2010).
Todas as variáveis citadas anteriormente foram registradas em formulário
próprio para esta fase da pesquisa, o qual também passou por testes para
adaptações na forma e conteúdo (Apêndice 03).
4.5.4 Procedimento de Posicionamento
Os RNPT foram divididos aleatoriamente entre DRU e POP, distribuídos
em seis blocos1 com cinco pacientes cada, conforme foram admitidos na UTIN
ao longo do período do estudo (Apêndice 01). Os RNPT de cada bloco foram
divididos em grupos2 conforme o posicionamento corporal: Decúbito Dorsal (DD),
1 Blocos: correspondem a cada conjunto com cinco RNPT, formado conforme a admissão destas na UTIN. Cada bloco era formado por um RNPT de cada grupo. 2 Grupos: correspondem ao grupo que cada RNPT foi randomizado, sendo estes: grupo decúbito lateral direito, grupo decúbito lateral esquerdo, grupo decúbito dorsal, grupo decúbito ventral e grupo decúbito de rotina da unidade. Ao final, houve dois grandes grupos, sendo o Decúbito de Rotina da
48
Decúbito Lateral Direito (DLD), Decúbito Ventral (DV), Decúbito Lateral Esquerdo
(DLE) e Decúbito de Rotina da Unidade (DRU). Assim, formaram-se dois grupos,
o GI, composto pelos RNPT que receberam posicionamento conforme POP de
posicionamento e o DRU, que foi submetido aos cuidados usuais da equipe, em
que o posicionamento era realizado conforme a decisão e preferência do
profissional responsável pelo RNPT no momento na intervenção. Assim, a
amostra para o estudo foi constituída de seis RNPT para cada posição
(totalizando 24 RNPT) no GI e de seis no DRU, totalizando 30 RNPT.
O procedimento tinha início tomando o cuidado de que o RNPT tivesse
mais de 72 horas de vida, devido ao risco elevado de desenvolver HIC pela
manipulação excessiva neste período. Assim, durante cinco dias consecutivos,
30 minutos antes da segunda mudança de decúbito da manhã aplicava-se a
intervenção com a coleta dos sinais vitais, avaliação de dor pela escala NIPS e
avaliação comportamental pela EBM. Estas variáveis foram verificadas 30
minutos antes de posicionar os RNPT do GI no POP ou a equipe posicionar
conforme o DRU; 30 minutos após o posicionamento; a cada hora após o
posicionamento e 30 minutos após o final do procedimento, quando o RNPT já
havia recebido nova mudança de decúbito pela equipe em ambos os grupos
(Figura 2). O período compreendido pelas três horas de desenvolvimento do
POP e DRU, originou a medida de quatro dados para cada variável em análise
(FC, FR, SpO2, EBM e NIPPS). Assim, o dado final foi obtido pela média dessas
mensurações.
Figura 2: Descrição do procedimento.
Unidade (DRU) e Grupo Intervenção (GI) formado pelos quatro diferentes decúbitos realizados a partir do POP.
49
O posicionamento conforme o POP foi realizado pela pesquisadora
responsável. Caso houvesse algum procedimento durante o período da
intervenção, este era registrado no formulário do sujeito e era realizado o
reposicionamento conforme o POP. O posicionamento conforme o DRU seguia
os padrões da equipe e do profissional responsável pelo RNPT naquele período,
conforme exemplo da figura 3. Da mesma forma, eram registrados os
procedimentos durante o período e o reposicionamento ficava a critério do
profissional responsável.
Figura 3: Exemplo de posicionamento conforme DRU.
O posicionamento conforme o POP (TOSO et al., 2015), conta com ninhos,
rolos ou demais apoios, a fim de assegurar a adequada posição corporal do RN
conforme observado na Figura 4.
Figura 4: Posicionamento conforme POP (TOSO; et al., 2015).
O POP consiste em (TOSO et al., 2015):
50
Decúbito dorsal: posicionar a cabeça em linha média, flexão e adução de
MMSS e MMII, evitando abduções excessivas e rotação externa. Também,
manter o tórax exposto para possibilitar a avaliação do padrão respiratório.
Decúbito lateral (direito ou esquerdo): proporcionar ligeira flexão de
tronco, manter a cabeça em linha média; colocar um apoio entre as pernas para
manter uma posição neutra das extremidades e manter os MMSS livres para que
possam explorar a boca e facilitar os movimentos de autoconsolo.
Decúbito ventral (pronação): posicionar um rolo na horizontal para manter
a correta inclinação de quadril e pelve e manter o joelho fletido adequadamente.
Manter também um apoio lateral para as pernas e pés, a fim de evitar
deformidades e abdução excessiva do quadril.
O posicionamento do grupo DRU, se deu conforme a técnica do
profissional da enfermagem responsável pelo RNPT naquele período, podendo
variar entre os quatro decúbitos possíveis.
Em vista que o ambiente da UTIN gera alteração fisiológica no RNPT,
geralmente provocado pelo excesso de ruídos e luzes, na UTIN onde o estudo
foi desenvolvido, existe uma rotina de diminuir as luzes e os ruídos durante um
espaço de tempo que pode variar entre uma hora ou mais por período (sendo
maior durante o período da noite), conforme as demandas do dia. Desta forma,
cada bloco de RNPT foi submetido às mesmas variáveis constantes,
representadas pelas influências do ambiente, seja ele do DRU ou POP.
4.6 Análise de dados
Os dados coletados foram digitados em banco de dados no Excel for
Windows 2010 e submetidos à dupla conferência, para evitar erros de digitação
e proporcionar maior confiabilidade aos dados.
Foram analisados e comparados os resultados referentes aos diferentes
posicionamentos em relação às variáveis fisiológicas e comportamentais, e
então, identificado se existe diferença entre o grupo que recebe o
posicionamento da equipe em relação aos grupos que receberam o
posicionamento conforme o POP.
51
Para caracterização da amostra a análise dos dados foi realizada pela
estatística descritiva (média, desvio padrão, mediana, mínima e máxima). As
variáveis qualitativas foram avaliadas pelo teste t não pareado e Mann-Withney,
para variáveis numéricas e categóricas, respectivamente.
A estatística inferencial foi utilizada para comparar os posicionamentos
com as repercussões comportamentais e fisiológicas da amostra, a partir dos
testes de Anova unidirecional e Friedman com auxílio do programa BioStat.
Todos os testes estatísticos utilizaram intervalo de confiança de 95%, ou
seja, nível de significância de 0,05 e foram realizados com Statistica 7.0.
4.7 Procedimentos éticos
A pesquisa foi recorte de projeto intitulado “Repercussões da
prematuridade: estresse materno e programação metabólica após a alta
hospitalar” aprovado pelo CNPq e pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres
Humanos (CEP) da UNIOESTE, sob o número de parecer: 1.134.712 (Anexo C).
As mães dos RNPT randomizados no estudo assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE (Apêndice 04).
RESULTADOS
5.1 Caracterização dos participantes
Dos 30 RNPT participantes do estudo distribuídos em DRU e GI, pode-se
observar na tabela 1 as características quanto ao peso ao nascer, IG, índice de
APGAR, sexo, uso de oxigenoterapia e de sedação no período do estudo.
Tabela 1: Caracterização da amostra do estudo quanto às variáveis clínicas. Cascavel, 2016.
Variável DRU GI p-valor
FA FR FA FR
Sexo
Feminino 4 67% 8 33% 0,136
52
Masculino IG
2
33%
16
67%
0,557
<28 semanas 0 0 4 17%
28 a 32 semanas Peso ao nascimento
6
100%
20
84%
<1000 gr 1 17% 5 21%
0,593
1001 a 1499 gr 3 50% 16 67%
1500 a 2000 gr Apgar 1º minuto
2
33%
3
13%
<04 0 0 4 17%
0,283
04 a 06 5 83% 12 50%
≥07 Apgar 5º minuto
1
17%
8
33%
<04 0 0 0 0
0,732
04 a 06 1 17% 5 21%
≥07 Oxigenoterapia
5
83%
19
79%
Sim** 4 67% 21 87%
0,221 Não
Sedação
2
33%
3
13%
Sim*** 0 0 10 42% 0,053
Não 6 100% 14 58%
* Considera-se significativo p-valor ≤0,05.
** Considera-se uso de oxigenoterapia a utilização de qualquer suporte ventilatório, seja ele
invasivo ou não invasivo, em qualquer momento durante o período do estudo.
*** Considera-se uso de sedação, a utilização de qualquer medicamento sedativo, em qualquer
momento durante o período do estudo.
Observa-se que a IG de ambos os grupos concentrou-se entre 28 e 32
semanas (p=0,557) e o peso ao nascimento entre 1001 e 1499 gramas
(p=0,593), caracterizando a amostra como muito prematuros e de muito baixo
peso ao nascer. Em relação ao boletim de Apgar, a avaliação no 5º minuto
mostrou que em ambos os grupos, a maioria dos pacientes atingiu Apgar entre
≥07, o que não caracteriza asfixia grave nesta população (p=0,732). Ainda na
tabela 1, pode-se identificar que a maioria dos pacientes, 67% no DRU e 87%
no GI (p=0,221), fizeram uso de algum tipo de oxigenoterapia no período do
estudo, sendo esta caracterizada pelo uso de Ventilação Mecânica Invasiva
53
(VMI), Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI) ou máscara de O2. Durante as
intervenções, nenhum paciente do DRU fez uso de sedativos, enquanto 58% dos
pacientes do GI utilizaram sedação ao menos uma vez ao longo do
procedimento, porém, este resultado não representou diferença estatística entre
os grupos (p=0,053).
5.2 Posicionamento e aspectos fisiológicos e comportamentais
A partir deste momento, apresentam-se os resultados da dissertação
formatados em dois artigos, como segue:
5.2.1 Resposta fisiológica e comportamental de recém-nascidos
prematuros durante o posicionamento na hospitalização.
Este artigo será submetido à Revista Physiotherapy.
Normas da revista (Anexo D)
5.2.2 Aplicação clínica de Procedimento Operacional Padrão de
posicionamento com Prematuros.
Este artigo será submetido para a Acta Paulista de Enfermagem.
Normas da revista (Anexo E).
54
ARTIGO CIENTÍFICO 1:
Resposta fisiológica e comportamental de recém-
55
nascidos prematuros durante o posicionamento na
hospitalização
Resposta fisiológica e comportamental de recém-nascidos prematuros
durante o posicionamento na hospitalização
Physiological and behavioral response of preterm infants during positioning in
hospital
Alessandra Madalena Garcia1
Claudia Silveira Viera1
1 Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Cascavel, PR, Brasil.
Autor correspondente: Claudia Silveira Viera.
R. Universitária, 2069 - Jardim Universitário, Cascavel - PR, 85819-110.
Contagem de palavras: 2.691
Resumo
56
Objetivo: Comparar os diferentes decúbitos realizados a partir de um
Procedimento Operacional Padrão (POP) de posicionamento em relação a
resposta cardiopulmonar, dor e comportamento.
Método: Trata-se de estudo experimental, tipo ensaio clínico randomizado,
realizado em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), no Sul do
Brasil.
Participantes: Amostra composta por 24 Recém-Nascidos Prematuros (RNPT)
com Idade Gestacional (IG) ≤32 semanas, hospitalizados na UTIN.
Intervenção: Conforme os critérios de inclusão no estudo, os RNPT eram
separados randomicamente em quatro grupos de seis crianças: Decúbito Lateral
Direito (DLD), Decúbito Dorsal (DD), Decúbito Lateral Esquerdo (DLE) e
Decúbito Ventral (DV). As variáveis avaliadas antes, durante e após o
posicionamento foram: Frequência Cardíaca (FC), Frequência Respiratória (FR),
Saturação Periférica de Oxigênio (SpO2), avaliação comportamental pela escala
de Brazelton Modificada e avaliação de dor pela escala NIPS.
Resultados: Durante o posicionamento, a FC reduziu nos decúbitos DLD, DD e
DV, quando comparado aos valores do início da intervenção. A FR reduziu em
todos os decúbitos e a SpO2 manteve-se estável na maioria dos decúbitos com
discreto aumento no DLD. Na análise comportamental, a mediana reduziu para
1 nos decúbitos DLE, DD e DV. Em relação à dor, todos os decúbitos iniciaram
com mediana 1, o que não caracteriza dor. Durante o procedimento, a mediana
encontrada foi 0, porém, os decúbitos DLE, DD, DV apresentaram casos de dor,
com pontuação 4, em ao menos um sujeito.
Conclusão: O posicionamento a partir de um POP foi capaz de produzir mais
respostas positivas nos grupos DD e DV durante a intervenção.
Contribuição da pesquisa: Espera-se contribuir na rotina de posicionamento
nas UTIN, pois são conhecidos os prejuízos de um posicionamento inadequado
tanto durante a hospitalização quanto ao longo do desenvolvimento após a alta.
Para isso, a padronização dos posicionamentos na UTIN pode ser capaz de
auxiliar na resposta imediata dos sinais vitais, comportamento e dor do RNPT.
57
Palavras-chaves: Prematuro; Dor; Posicionamento do Paciente;
Comportamento do Lactente.
Abstract
Objective: Compare the different positions made from a Standard Operating
Procedure (SOP) positioning.
Design: Experimental study randomized clinical trial conducted in a Neonatal
Intensive Care Unit (NICU) in southern of Brazil.
Participants: The sample was 24 preterm infants (PTN) with Gestational Age
(GA) ≤32 weeks hospitalized in the NICU.
Interventions: As the criteria for inclusion in the study, preterm infants were
randomly separated into four groups of six children: Right Side Position (RSP),
Supine Position (SP), Left Side Position (LSP) and Prone Position (PP). The
variables evaluated before, during and after the placement were: Heart Rate
(HR), respiratory rate (RR), Peripheral Oxygen Saturation (POS2), behavioral
assessment by the Scale of Brazelton Modified and evaluation of pain by NIPS.
Results: During the placement, HR decreased in RSP, SP and PP compared to
the values before intervention. The RR reduced in all positions and POS2
remained stable in most of position with a slight increase in the RSP. In behavioral
analysis, the median dropped to 1 in position LSP, SP and PP. In respect to pain,
all the position started with a median 1, which does not characterize pain. During
the procedure, the median found was 0, however, LSP, SP, PP positions
presented cases of pain with scores 4 in at least one subject.
Conclusions: It follows that the positioning from a SOP was able to produce
more positive responses in PP and SP groups during the intervention.
Contribution of the Paper: Expected to contribute to the positioning routine in
the NICU, because an inadequate positioning cause damage during
hospitalization and throughout the development after discharge. For this, the
standardization of positions in the NICU may be able to assist the motor
development as well as benefit preterm infants during hospitalization.
58
Keywords: Premature; Pain; Patient Positioning; Infant Behavior.
INTRODUÇÃO
Os nascimentos prematuros representam 11,1% do número total de
nascimentos no mundo, no Brasil este número chega a 11,9% dos partos [1,2,3].
Associado as demandas advindas da própria prematuridade, o Recém-Nascido
Pré-termo (RNPT) geralmente necessita de hospitalização e em muitos casos,
por períodos prolongados. Além disso, frequentemente os RNPT apresentam
imaturidade de sistemas e órgãos, o que pode gerar dificuldade de adaptação à
vida extrauterina e atrasos no Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM) em
longo prazo.
A adaptação do RNPT ao meio ambiente da Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal (UTIN) varia de acordo com sua habilidade em realizar ajustes para
sua organização, assim como, a adequação da quantidade de energia exigida
para o funcionamento do organismo, a qual é descrita pela Teoria Síncrona Ativa
do Desenvolvimento, desenvolvida por Heidelize Als em 1984. Esta divide-se em
cinco subsistemas: fisiológico, motor, estados comportamentais, atenção e
59
interação e por fim, subsistema regulador [4]. O DNPM resulta de uma série de
fatores inerentes ao indivíduo e ao ambiente no qual este está inserido,
influenciando no comportamento e desenvolvimento da pessoa, tanto no sentido
de proteção quanto de prejuízo [5].
Neste contexto, o ambiente hospitalar, juntamente com as condições
clínicas do RNPT, pode influenciar nas suas respostas fisiológicas e
comportamentais e em sua adaptação durante a hospitalização, bem como pode
produzir repercussões em seu desenvolvimento após a alta da UTIN. Visto que
estudos demonstram melhora das habilidades motoras em RNPT que recebem
estimulação precoce [5,6], sendo incluída nesta o posicionamento do RNPT na
UTIN. O sistema musculoesquelético do Recém-Nascido (RN) é responsável
pelo posicionamento do corpo, de forma especial durante o internamento, pois
os movimentos que o RN realiza, bem como as posturas adotadas, contribuem
para a formação das curvaturas da coluna, articulações e crânio, de forma que
a equipe da UTIN tem responsabilidade sobre o alinhamento corporal, postura e
movimento do RNPT [5].
O posicionamento do RNPT é um cuidado usual dentro das UTIN, em que
a criança deve vivenciar posturas alternadas ao longo do dia, pois além de evitar
lesões por pressão, previne o vício postural, as deformidades, melhora a
frequência respiratória, relaxamento do RNPT, entre outros. Para tanto,
recomenda-se a troca de decúbito a cada quatro horas ou conforme a
necessidade do paciente [7].
Quando o posicionamento não é realizado de forma adequada pode
incorrer em prejuízos advindos da imaturidade do sistema musculoesquelético e
assim, gerar complicações de alinhamento corporal, principalmente em
decorrência da hipotonia característica do período neonatal. Do contrário, a
manutenção de um posicionamento adequado proporciona controle de estados
de excitação, melhora na função cardiorrespiratória e conservação de energia,
além de proporcionar melhora na autorregulação do paciente, o que se reverte
em menos episódios estressantes ao RN [8]. Ainda, a sustentação de períodos
de sono profundo e sem interrupções é capaz de interferir na criação de circuitos
neurais permanentes, além de estimular o desenvolvimento sensório-motor [9].
Sweeney e Gutierrez (2002) citam que durante um posicionamento
60
adequado, deve-se atentar para manter a postura e movimentos, aperfeiçoar o
desenvolvimento esquelético e alinhamento corporal, proporcionar estímulos
proprioceptivos, táteis e visuais controlados, conservando a calma e estado
regular de comportamento do RN. Desse modo, proporcionar a mudança de
decúbito, realizando um posicionamento adequado, interfere positivamente no
desenvolvimento motor mediante a estimulação das articulações e músculos que
influenciam os mecanorreceptores, a fim de aprimorar e adequar os movimentos.
Assim como promove melhora na oximetria periférica, na mecânica respiratória
e um período de maior relaxamento do RNPT [11].
Diante dos aspectos abordados é possível compreender que o RNPT
deve ser manejado de forma global ainda na UTIN, o que envolve desde o
cuidado à sua condição clínica como também a atenção para o posicionamento
adequado. Compreendendo-se este como uma alternativa de intervenção
precoce junto ao RNPT, contudo, embora o posicionamento dentro das UTIN
seja um procedimento de rotina, ainda não é empregado de maneira padronizada
que considere a correta forma de se posicionar um RNPT. Levantar evidências
que mostrem a influência da manutenção postural no estado comportamental e
fisiológico do RNPT hospitalizado nas UTIN pode contribuir para que os
profissionais de saúde empreguem o posicionamento adequado de modo
padronizado para produzir benefícios tanto na hospitalização como após a alta
da UTIN.
Dessa forma, o objetivo deste estudo é comparar os diferentes tipos de
posicionamento (decúbito lateral, decúbito ventral e decúbito dorsal) realizados
conforme um Procedimento Operacional Padrão (POP) e analisar se existem
diferenças em relação à resposta a dor, comportamental e fisiológica de RNPT
hospitalizados em UTIN.
MATERIAIS E MÉTODOS
Desenho do estudo
61
Estudo de caráter quantitativo, com desenho experimental do tipo ensaio
clínico, prospectivo, realizado em um hospital universitário no sul do Brasil, no
período de junho de 2015 a março de 2016.
A população foi composta pelos RNPT internados na UTIN no período do
estudo submetidos aos critérios de inclusão: RNPT com IG ≤32 semanas; sem
anomalias congênitas. Os critérios de exclusão foram: RNPT sem
acompanhante legal; RNPT com alguma causa clínica que impedia a mudança
de decúbito. Cálculo amostral prévio realizado pelo programa GPower 3.1, em
que a amostra corresponde a um poder de teste de 0,94 com um tamanho de
efeito de 0,25 e um nível de significância de 0,05. A amostra se constituiu de 24
RNPT, posteriormente randomizados por pesquisador cego, por meio de sorteio
simples, sendo alocados seis RNPT em cada decúbito: Decúbito Lateral Direito
(DLD), Decúbito Dorsal (DD), Decúbito Lateral Esquerdo (DLE) e Decúbito
Ventral. Após a randomização, ao iniciar a intervenção, os sujeitos foram
distribuídos na ordem crescente aos leitos disponíveis na UTIN.
Coleta de dados
Primeiramente, para caracterização da amostra, foram coletados os
dados referentes ao nascimento e características do internamento de cada
sujeito. Durante a intervenção, as variáveis avaliadas remeteram ao proposto
pela Teoria Síncrono Ativa do Desenvolvimento, verificando-se assim as
respostas do subsistema fisiológico, responsável pelas funções vitais como
Frequência Cardíaca (FC), Frequência Respiratória (FR) e Saturação Periférica
de Oxigênio (SpO2). Também, incluiu o subsistema motor que envolve o tônus
muscular, a postura e os movimentos voluntários e involuntários; o subsistema
de estados comportamentais, que compreende seis estados de consciência,
sendo: sono profundo, sono leve, sonolência, alerta, alerta com atividade e choro
[9].
Para tanto, a variável dependente analisada refere-se ao posicionamento
dos RNPT em relação à resposta a dor mensurada pela Neonatal Infant Pain
Scale (NIPS); resposta comportamental verificada pela Escala de Brazelton
Modificada (EBM) e as respostas fisiológicas identificadas mediante o registro
do monitoramento da FC, FR e SpO2. Todas as variáveis foram avaliadas 30
62
minutos antes do início do procedimento, 30 minutos após o procedimento e nas
três horas seguintes, representando a análise durante o procedimento e 30
minutos após a finalização do mesmo. O período compreendido pelas três horas
de desenvolvimento do POP originou a medida de quatro dados para cada
variável (FC, FR, SpO2, EBM, NIPS), a média dessas mensurações originou o
dado final a ser analisado.
A escala NIPS é utilizada na rotina de UTIN para avaliação da dor aguda,
pois se refere a instrumento multidimensional que avalia indicadores
comportamentais e fisiológicos de RN e lactentes, a partir de seis parâmetros a
serem pontuados, sendo considerado dor uma pontuação maior ou igual a quatro
[12].
A Escala de Avaliação Comportamental Neonatal de Brazelton Adaptada
(Behavioral Assesstment Scale), aqui descrita como Escala de Brazelton
Modificada – EBM [12] foi elaborada por Brazelton e colaboradores em 1973, e
avalia seis estados comportamentais, a saber: sono profundo; sono ativo;
sonolência; alerta tranquilo; despertar ativo e choro intenso [12,13]. Nesta
escala, a avaliação ocorre pela observação direta do RN, que resultará em uma
classificação do comportamento em seis estados, pontuados de 1 a 6, nos
estados 5 e 6, o RN apresenta algum desconforto [14].
Os dados referentes às variáveis fisiológicas compreenderam a avaliação
cardiopulmonar com a FR, FC e Saturação Periférica de Oxigênio (SpO2). A FC
e a SpO2 eram coletados a partir dos dados obtidos pelo monitor
multiparamétrico Omnimed – Omni 612 (fabricado no Brasil), a FR foi verificada
a partir da observação e contagem pelo pesquisador das incursões respiratórias
no intervalo de um minuto. A FC média considerada para referencia foi 125,
variando de 70 a 190 bpm e a FR de 30 a 50 irpm [15]. Todas as variáveis citadas
foram registradas em formulário próprio para a pesquisa, o qual foi testado
quanto a sua forma e conteúdo.
Intervenção
O procedimento tinha início após 72 horas de vida do RNPT, devido ao
risco elevado de desenvolver Hipertensão Intra Craniana (HIC) pela manipulação
excessiva neste período. A intervenção ocorreu durante cinco dias consecutivos
63
e o posicionamento foi realizado pela pesquisadora responsável.
Assim, 30 minutos antes da segunda mudança de decúbito da manhã
aplicava-se a intervenção (Figura 1) tendo inicio pela coleta dos sinais vitais,
avaliação de dor pela escala NIPS e avaliação comportamental pela EBM. Na
sequência, os RNPT foram posicionados conforme POP e essas avaliações se
repetiram 30 minutos após o posicionamento, a cada hora após o
posicionamento e 30 minutos após o final do procedimento, quando o RNPT já
havia recebido a mudança de decúbito de rotina da unidade.
O posicionamento conforme o POP [16] pode ser observado na Figura 2,
em que se utiliza de ninhos, rolos ou demais apoios, a fim de assegurar a
adequada posição corporal do RN. O POP consiste em:
Decúbito dorsal: posicionar a cabeça em linha média, flexão e adução de
MMSS e MMII, evitando abduções excessivas e rotação externa, mantendo o
tórax exposto para possibilitar a avaliação do padrão respiratório.
Decúbito lateral (direito ou esquerdo): proporcionar ligeira flexão de
tronco, manter a cabeça em linha média; colocar um apoio entre as pernas para
manter uma posição neutra das extremidades e manter os MMSS livres para que
possam explorar a boca e facilitar os movimentos de autoconsolo.
Decúbito ventral (pronação): posicionar um rolo na horizontal para manter
a correta inclinação de quadril e pelve e manter o joelho fletido adequadamente.
Manter também um apoio lateral para as pernas e pés, a fim de evitar
deformidades e abdução excessiva do quadril.
Análise de dados
Para caracterização da amostra foi realizada estatística descritiva (média,
desvio padrão, mediana, mínima e máxima). A análise inferencial a partir dos
testes de Anova unidirecional e Friedman com auxílio do programa BioStat.
RESULTADOS
Os RNPT participantes do estudo em sua maioria eram do sexo
masculino, com idade gestacional prevalente entre 28 e 32 semanas e o peso
64
de nascimento entre 1000 e 1499. A maior parte fez uso de oxigenoterapia
durante o internamento e não fizeram uso de sedativos (tabela 1).
Na Tabela 2, observa-se a resposta nas variáveis fisiológicas em relação
aos respectivos decúbitos. Ao comparar os diferentes decúbitos a partir de um
POP, é possível observar que a FC reduziu nos decúbitos DLD, DD e DV durante
o procedimento, quando comparado aos valores do início da intervenção.
Enquanto que a FR reduziu em todos os decúbitos e a SpO2 manteve-se estável
na maioria dos decúbitos com discreto aumento no DLD.
Ainda, na Tabela 3, apresentam-se as respostas em relação às variáveis
comportamentais e a dor em comparação a cada decúbito. Na análise
comportamental, observa-se que todos os decúbitos os RNPT iniciaram o
procedimento com mediana de 2. O DV apresentou a máxima no estado
comportamental no inicio do procedimento. Durante a intervenção, a mediana
reduziu para 1 nos decúbitos DLE, DD e DV, embora a máxima encontrada nos
grupos tenha aumentado.
Quando avaliada a dor, todos os decúbitos
iniciaram com mediana 1, o que não caracteriza dor. No entanto, nos decúbitos
DLE, DD e DV houve RNPT com dor, visto que pontuaram escore 4 na escala
NIPS. Durante o procedimento, a mediana encontrada foi 0, porém, os mesmos
decúbitos continuaram apresentando casos de dor, com pontuação 4, em ao
menos um sujeito (tabela 3). Ao realizar a análise de dor intra grupos, houve
redução significativa entre o início e o final da intervenção no DLD (p=0,03), entre
o início e durante o procedimento no DD (p=0,01); o DV tendenciou a reduzir
entre o início e durante a intervenção (p=0,07).
DISCUSSÃO
Ao analisar os dados, observa-se que na avaliação da FC não houve
alteração em relação aos diferentes decúbitos, exceto durante o procedimento,
em que o DD apresentou maior redução na FC, porém sem diferença estatística
significativa. Essa observação foi evidenciada em estudo [17] em que a FC
também não apresentou alterações entre diferentes grupos de posicionamento,
65
assim como não modificaram a incidência de bradicardia ou apneias.
Na observação da FR, identificou-se redução em todos os decúbitos do
POP, porém sem diferença estatística significante entre os decúbitos e entre os
momentos de avaliação. Uma pesquisa [8] encontrou redução na FR quando
comparou o decúbito inicial de RNPT (lateral ou dorsal) com o DV durante a
hospitalização na UTIN. Apreende-se que o posicionamento padronizado e
adequado é capaz de melhorar a capacidade respiratória dos pacientes
submetidos a ela, além de otimizar a estabilidade fisiológica que
consequentemente favorecem a melhora do padrão respiratório capaz de reduzir
a FR [18]. Ainda, outro estudo [19] observou na comparação entre decúbitos de
RNPT que o DLE e o DV proporcionaram melhores resultados na função
pulmonar e estratégia respiratória desta população.
Na avaliação da SpO2, todos os grupos iniciaram com mesmo valor de
SpO2, sendo que no DLD apresentou maior SpO2 entre todos os decúbitos. Este
resultado vai ao encontro dos resultados de outra pesquisa [20], que avaliou os
diferentes decúbitos em relação à distribuição ventilatória, sendo que na análise
da SpO2 também não houve diferença significativa entre o decúbito lateral, dorsal
ou prona. O mesmo foi observado em nosso estudo, em que não houve diferença
significativa entre os decúbitos.
Na avaliação comportamental realizada pela EBM, não foi encontrada
diferença entre os grupos, bem como na análise intra grupos, considerando os
momentos de avaliação em cada decúbito isoladamente. O mesmo foi
observado durante a avaliação de dor pela NIPS, em que em todos os decúbitos
iniciaram com escores similares e durante a avaliação obtiveram os mesmos
escores, com exceção do DLE que apresentou a menor variação entre todos os
decúbitos, mas sem diferença estatística significativa em relação aos demais
decúbitos. Em estudo realizado com RN [17] também não houve diferenças
significativas entre RN posicionados em DD ou DV na resposta a dor em
procedimentos invasivos. Todavia, os RNPT posicionados conforme o
procedimento padronizado em decúbito lateral apresentaram, naquele momento,
redução significativa nos escores de dor em relação aos RNPT não
posicionados.
66
A redução nos escores da EBM nos distintos decúbitos, demonstrou maior
conforto e relaxamento do RNPT e auxilia a diminuição do gasto energético, que
consequentemente contribui com o desenvolvimento da criança e sua evolução
clínica durante a hospitalização [21].
O posicionamento adequado contribui ainda para reduzir as alterações
motoras e de desenvolvimento, visto que destacaram em um estudo de revisão
[22], os RNPT possuem maior risco para o desenvolvimento de deformidades
cranianas devido ao fato de permanecerem longos períodos com a cabeça na
mesma posição. Destacam ainda, que tais deformidades vão além das
alterações estéticas, levando a atrasos no DNPM, alterações visuais e episódios
de otite média.
Desse modo, durante a hospitalização em UTIN, a equipe de saúde deve
priorizar o posicionamento padronizado que obedeça principalmente o
alinhamento corporal, mantendo o correto posicionamento de cabeça, evitando
lateralização inadequada; estimulo para linha média e flexão de MMSS,
referência e apoio aos MMII. Este cuidado padronizado e seguindo a essas
diretrizes contribuirão para proporcionar maior conforto ao RNPT durante a
hospitalização e reduzir o risco de alterações do desenvolvimento motor ainda
na UTIN, assim como ao longo do período após a alta hospitalar.
CONCLUSÃO
Conclui-se que o posicionamento a partir de um POP pode auxiliar na
adaptação das respostas fisiológicas e comportamentais de RNPT submetidos
a tal procedimento, enquanto hospitalizados em UTIN. Visto que durante os
diferentes decúbitos apesar de não haver diferença estatística significativa entre
eles, demonstrou redução na escala de dor e propiciou uma redução do escore
da escala de comportamento o que pode indicar maior relaxamento do RNPT
durante o posicionamento pelo POP. Assim como, em relação à dor, a qual
apresentou tendência a redução quando posicionado em DV e redução
significativa quando posicionado no DLD e DD. Portanto, as evidências mostram
67
as contribuições de posicionar o RNPT de forma padronizada, seguindo as
diretrizes de um POP.
Comitê de ética em pesquisa
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres
Humanos (CEP) da UNIOESTE, sob o número de parecer: 1.134.712.
Financiamento
A pesquisa foi recorte de projeto intitulado “Repercussões da
prematuridade: estresse materno e programação metabólica após a alta
hospitalar”, aprovado pelo CNPq sob processo: 457109/2014-9.
Conflitos de Interesse
Não houve conflitos de interesse na pesquisa.
Referências
[1] WHO. World Health Organization. March of Dimes, PMNCH, Save the
Children. Born too Soon: The global action report on preterm birth. WHO,
Geneva, 2012.
[2] Blencowe H, Cousens S. Review: Addressing the challenge of neonatal
mortality. Tropical Medicine & International Health 2013;18:303-312.
[3] UNICEF. Fundo das nações unidas para a infância. Agenda pela infância 2015
– 2018: desafios e propostas eleições 2014. Brasilia, 2014.
[4] BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento
de Ações Programáticas Estratégicas. Atenção humanizada ao recém-nascido
de baixo peso: Método Canguru/ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à
Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 2.ed. – Brasília:
Editora do Ministério da Saúde, 2011a.
68
[5] Rodrigues OMPR; Bolsoni-Silva AT. Efeitos da prematuridade sobre o
desenvolvimento de lactentes. Revista Brasileira de Crescimento e
Desenvolvimento Humano 2011;21:111-121.
[6] Madlinger-Lewis L, Reynolds L, Zarem C, Crapnell T, Inder T, Pineda R. The
Effects of Alternative Positioning on Preterm Infants in the Neonatal Intensive
Care Unit: A Randomized Clinical Trial. Res. Dev. Disabil 2014;35:490-497.
[7] Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, et al. Neonatologia: manejo,
procedimentos, problemas no plantão, doenças e farmacologia neonatal. 5ª Ed.
Porto Alegre: Artmed, 2006. p. 175-676.
[8] Cândia MF, Osaku EF, Leite MA, Toccolini B, Costa NL, Teixeira SN, Costa
CRLM, Piana PA, Cristovam MAS, Osaku NO. Influence of prone positioning on
premature newborn infant stress by means of salivary cortisol measurement: pilot
study. Revista Brasileira de Terapia Intensiva 2014;26:169-175.
[9] Liaw JJ, Yang L, Lo C, Yuh YS, Fan HC, Chang TC, Chao SC. Caregiving and
Positioning Effects on Preterm Infant States Over 24 Hours in a Neonatal Unit in
Taiwan. Research in Nursing & Health 2012;35:132-145.
[10] Sweeney JK, Gutierrez T. Musculoskeletal Implications of preterm infant
positioning in the NICU. The Journal of Perinatal & Neonatal Nursing 2002;16:58-
70.
[11] Olmedo MD, Gabas GS, Merey LSF, Souza LS, Muller KTC, Santos MLM,
Marques CF. Respostas fisiológicas de recém-nascidos pré-termo submetidos
ao Metódo Mãe-Canguru e a posição prona. Fisioter Pesq. 2012;19(2):115-121.
[12] BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Departamento de Ações Pragmáticas e Estratégicas. Atenção à Saúde do
recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. Brasília: Ministério da
Saúde, 2011b.
[13] Vignochi C, Teixeira PP, Nader SS. Efeitos da fisioterapia aquática na dor e
no estado de sono e vigília de recém-nascidos pré-termo estáveis internados em
unidade de terapia intensiva neonatal. Rev Bras Fisioter 2010;14:214-20.
[14] Bueno EA, Castro AAM, Chiquetti EMS. Influência do ambiente domiciliar no
desenvolvimento motor de lactentes nascidos pré-termo. Revista de
Neurociências 2014;22:45-52.
69
[15] Peixe AAF, Carvalho FA, Sarmento GJV. Avaliação de fisioterapia
respiratória pediátrica e neonatal. In: Fisioterapia Respiratória em pediatria e
neonatologia. 2ª Edição. Barueri: Manole, 2011.
[16] Toso BRGO, Viera CS, Valter JM, Delatore S, Barreto GMS. Validation of
newborn positioning protocol in Intensive Care Unit. Rev Bras. Enferm
2015;68:835-41.
[17] Positioning of preterm infants for optimal physiological development. Best
Practice: evidence-based information sheets for health professionals. 2010;14:1-
4.
[18] BRASIL. Ministério da Educação. Procedimento Operacional Padrão.
Posicionamento Terapêutico no Paciente Neonatal e Pediátrico. Uberaba:
EBSERH, 2015
[19] Gouna G, Rakzat T, Kuissi E, Pennaforte T, Mur S, Storme L. Positioning
Effects on Lung Function and Breathing Pattern in Premature Newborns.
2013;162:1133-1137.
[20] Hough JL, Johnston L, Brauer S, Woodgate P, Schibler A. Effect of body
position on ventilation distribution in ventilated preterm infants. Pediatric Critical
Care Medicine 2013;14: 171-177.
[21] Ammari A, Schulze KF, Ohira-Kist K, Kashyap S, Fifer WP, Myers MM. et al.
Effects of body position on thermal, cardiorespiratory and metabolic activity in low
birth weight infants. Early Hum Dev 2009;85:497-501.
[22] Xavier SO, Nascimento MAL, Badolati MEM, Paiva MB, Camargo FCM.
Estratégias de posicionamento do recém-nascido prematuro: reflexões para o
cuidado de enfermagem neonatal. Revista de Enfermagem 2012: 20;814-818.
70
Figuras
Figura 1: Descrição do procedimento.
71
Figura 2: Posicionamento conforme POP (TOSO et al., 2015, página: 1150-1151).
Tabelas
Tabela 2: Caracterização da amostra. Cascavel, 2016.
Variável FA FR
Sexo
Feminino 8 33%
Masculino 16 67%
IG
<28 semanas 4 17%
28 a 32 semanas 20 84%
Peso ao nascimento
<1000 gr 5 21%
1000 a 1499 gr 16 67%
1500 a 2000 gr 3 13%
Oxigenoterapia
Sim* 21 87%
Não 3 13%
72
Sedação
Sim** 10 42%
Não 14 58%
Legenda: FA: Frequência Absoluta; FR: Frequência Relativa.
* Considerou-se uso de oxigenoterapia qualquer suporte ventilatório, invasivo ou não
invasivo, durante o internamento.
** Considerou-se uso de sedação a administração de medicamentos sedativos ou que
alteram a resposta à dor durante os dias de intervenção.
Tabela 3: Respostas cardiopulmonares nos diferentes decúbitos. Cascavel, 2016.
Variável DLD Média±
DLE Média±
DD Média±
DV Média±
p-valor
FC
Antes Durante Depois
161±14 160±12 160±13
159±13 159±15 158±14
156±16 151±12 152±16
166±17 163±16 162±15
0,51 0,23 0,53
FR
Antes Durante Depois
49±11 48±9
51±11
44±10 42±10 44±10
47±13 43±10 43±9
51±11 47±12 49±9
0,54 0,57 0,57
SpO2
Antes Durante Depois
95±2 96±2 95±2
95±3 95±2 95±2
95±2 95±2 96±1
95±2 95±2 95±2
0,93 0,65 0,58
Legenda: DLD: Decúbito Lateral Direito; DLE: Decúbito Lateral Esquerdo; DD:
Decúbito Dorsal; DV: Decúbito Ventral; FC: Frequência Cardíaca; FR: Frequência
Respiratória; SpO2: Saturação Periférica de Oxigênio.
Tabela 4: Respostas comportamentais e de dor nos diferentes decúbitos. Cascavel, 2016.
Variável DLD Mediana
(Mín/ Máx)
DLE Mediana
(Mín/ Máx)
DD Mediana
(Mín/ Máx)
DV Mediana
(Mín/ Máx)
p-valor*
EBM Antes Durante Depois p-valor**
2 (1/4) 2 (1/4) 2 (1/4)
0,13
2 (1/4) 1 (1/4) 1 (1/5)
0,95
2 (1/3) 1 (1/4) 1 (1/4)
0,07
2 (1/5) 1 (1/6) 2 (1/4)
0,27
0,83 0,73 0,63
----
NIPS Antes Durante
1 (0/3)** 0 (0/3)
1 (0/4) 0 (0/4)
1 (0/4)** 0 (0/4)**
1 (0/4) 0 (0/4)
0,91 0,78
73
Depois p-valor**
0,5 (0/3)**
0,03**
0 (0/4)
0,35
0 (0/4)
0,01**
0 (0/3)
0,07
0,88
----
*Considera-se significativo um p-valor <0,05. Análise entre os grupos.
** Considera-se significativo um p-valor <0,05. Análise intra grupos.
Legenda: DLD: Decúbito Lateral Direito; DLE: Decúbito Lateral Esquerdo; DD:
Decúbito Dorsal; DV: Decúbito Ventral; Mín: Mínima; Máx: Máxima; EBM: Escala de
Brazelton Modificada; NIPS: Neonatal Infant Pain Scale.
74
ARTIGO CIENTIFICO 2:
Aplicação clínica de Procedimento Operacional Padrão de
posicionamento com Prematuros
Aplicação clínica de Procedimento Operacional Padrão de
posicionamento com Prematuros
Clinical application of standard operating procedure positioning with premature
Alessandra Madalena Garcia1
Claudia Silveira Viera1
1 Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Cascavel, PR, Brasil.
Autor correspondente: Claudia Silveira Viera.
R. Universitária, 2069 - Jardim Universitário, Cascavel - PR, 85819-110.
75
Conflitos de Interesse: Não há conflitos de interesse a declarar.
Resumo
Objetivo: Comparar as respostas fisiológicas e comportamentais de recém-
nascidos prematuros posicionados conforme Decúbito de Rotina da Unidade
(DRU) com os submetidos a Procedimento Operacional Padrão (POP) de
posicionamento.
Métodos: Ensaio clínico randomizado realizado em UTIN no Sul do Brasil.
Avaliados 30 RNPT com idade gestacional ≤32 semanas alocados
randomizadamente em Decúbito de Rotina da Unidade (DRU) e Grupo
Intervenção (POP), este subdivididos em Decúbito Lateral Direito (DLD),
Decúbito Dorsal (DD), Decúbito Lateral Esquerdo (DLE); Decúbito Ventral (DV).
Avaliou-se antes, durante e após o procedimento: Frequência Cardíaca (FC);
Frequência Respiratória (FR); Saturação Periférica de Oxigênio (SpO2);
comportamento pela Escala de Brazelton Modificada (EBM); dor pela NIPS.
Resultados: Durante a intervenção, a FR (p=0,023), os índices na EBM (p=0,01)
e NIPS (p<0,0001) reduziram significativamente no POP. A FC e a SpO2 não
apresentaram diferença significativa.
Conclusão: O posicionamento conforme o POP contribui para beneficio em
relação ao estado comportamental e fisiológico da população estudada.
Descritores: Posicionamento do Paciente; Recém-Nascido; Prematuro;
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.
Abstract
Objective: To compare the physiological and behavioral responses of premature
infants positioned as the unit's routine with those submitted to Standard
Operating Procedure (SOP) positioning.
Method: randomized clinical trial conducted in a NICU in southern Brazil.
Evaluated 30 preterm infants with gestational age ≤32 weeks allocated randomly
in Unit Routine Decubitus (URD) and intervention group by SOP, this one divided
into Right Side Position (RSP), Supine Position (SP), Left Side Position (LSP)
76
and Prone Position (PP). It was evaluated before, during and after the procedure:
Heart Rate (HR); Respiratory rate (RR); Peripheral oxygen saturation (SpO2);
behavior by Brazelton Scale Modified (EBM); pain by NIPS.
Results: During the intervention, RR (p = 0.023), the indices in EBM (p = 0.01)
and NIPS (p <0.0001) significantly reduced the POP. HR and SpO2 showed no
significant difference.
Conclusion: The positioning as POP contributes to benefit in relation to the
behavioral and physiological state of the studied population.
Keywords: Patient positioning; premature; Neonatal Intensive Care Unit
INTRODUÇÃO
A prematuridade vem nas últimas décadas se configurando como
problema eminente no mundo e no Brasil, visto que as taxas de nascimentos
prematuros passaram de 7,1% para 11,9% do total dos nascimentos,
respectivamente, nos anos de 2010 e 2013.(1,2) As diferentes regiões do país
apresentam índices distintos de nascimentos prematuros, evidenciando
disparidade regional visto que na região norte 12,9% dos nascimentos são
prematuros, enquanto que na região Sul, tem-se o menor índice - 11,1%.(2) A
prematuridade geralmente está associada a internamentos em unidades
hospitalares para prover os recursos necessários de suporte à vida conforme a
necessidade de cada Recém-Nascido Prematuro (RNPT).
A imaturidade do RNPT, que apresenta maior dificuldade na adaptação à
77
vida extrauterina, associada às alterações clínicas decorrentes da própria
prematuridade, pode ter repercussões em sua organização e gasto energético
durante a hospitalização, assim como incorrer em alterações em seu
Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM). Após o nascimento esse recém-
nascido se vê, repentinamente, fora do ambiente que lhe proporcionava apoio e
referência representados pelas paredes uterinas e passa a vivenciar um novo
espaço, o das paredes da incubadora, o que causa insegurança, irritabilidade,
que gera maior atividade motora e maior gasto energético.(3)
No ambiente extrauterino promovido pela unidade de internação, o RNPT
é exposto muitas vezes a excesso de estímulos inadequados que o levam a
buscar formas compensatórias de organização, deixando-o vulnerável a
complicações durante o período neonatal. É preciso que a equipe de saúde da
UTIN esteja preparada e atenta para minimizar os efeitos do ambiente da
unidade, das condutas terapêuticas e do manejo para reduzir as sequelas
decorrentes desse período na vida da criança.(4,5)
Caso o RNPT não seja auxiliado pela equipe de saúde a manter-se em
posição confortável e protegida na hospitalização, como por exemplo, se a
posição de extensão dos Membros Superiores (MMSS) e Membros Inferiores
(MMII), sejam mantidas, haverá dificuldade de ajustes em sua organização para
o pleno funcionamento de seu organismo, bem como dificuldade na evolução
motora dessa criança. Essa situação pode levar ao aumento do desconforto
durante o sono, de dor, do padrão respiratório e ainda, hipotonias transitórias de
membros inferiores, retração escapular e alteração das mensagens que são
transmitidas ao sistema nervoso central, o que leva as alterações no
desenvolvimento.(6)
Assim, uma das estratégias que podem minimizar essas dificuldades,
refere-se ao posicionamento padronizado dentro da UTIN. Embora sejam
conhecidos os benefícios de um posicionamento corporal adequado durante o
internamento e existam alguns protocolos de posicionamento propostos em
alguns estudos, ainda não existe uma prática padrão implementada e sustentada
ao redor do mundo. A manutenção do posicionamento adequado, principalmente
estimulando a flexão, é capaz de colaborar para o desenvolvimento motor e
78
neuromuscular do recém-nascido prematuro, além de diminuir o estresse e
estimular o sistema neuromotor.(6,7)
Todo posicionamento adotado deve proporcionar e sustentar conforto
para o Recém-Nascido (RN) mediante postura flexora e com orientação para a
linha média, que irão facilitar outras funções posteriores como sugar, sentar,
engatinhar e deambular. Em todos os posicionamentos, deve se atentar para a
função respiratória utilizando cabeceira elevada, postura de semi-extensão do
pescoço, a fim de retificar as vias aéreas e diminuir a resistência na entrada de
ar. A cabeça deve ser mantida em linha média para diminuir os riscos de
aumento de pressão intracraniana e possibilidade de apneia obstrutiva (quando
em flexão excessiva do pescoço); as mãos devem ser mantidas livres e próximas
ao rosto; os pés apoiados e inibição ventral, pois o RN gosta de “se agarrar” ou
possuir algo para se aconchegar. Recomenda-se a alteração de decúbito a cada
três ou quatro horas, proporcionando os apoios adequados.(8,9)
Desta forma a padronização do posicionamento, levando em conta os
benefícios de cada postura, deve ser considerada, uma vez que o procedimento
de posicionamento terapêutico é capaz de interferir diretamente sobre a resposta
fisiológica do prematuro, associada à melhora da função respiratória, redução
dos episódios de refluxo e no tempo de esvaziamento gástrico, atuando ainda
sobre o padrão circulatório cerebral e desenvolvimento comportamental.(6)
Recentemente, foi apresentado(10) um Procedimento Operacional Padrão
(POP) de posicionamento ao RNPT que requer aplicação na prática clínica para
contribuir para sua validação para uso nas UTIN. Nesse sentido, este estudo
propõe-se a comparar a resposta fisiológica, comportamental e à dor de RNPT
submetidos ao decúbito de rotina de uma UTIN com os submetidos a um POP
de posicionamento.
MATERIAIS E MÉTODOS
Estudo com desenho experimental do tipo ensaio clínico, unicego,
prospectivo, realizado no período de julho de 2015 a abril de 2016, em uma UTIN
de um hospital do sul do Brasil (Figura 1)(11).
79
Figura 1: Fluxograma de distribuição da amostra (CONSORT, 2010). (11)
Legenda: IG: Idade Gestacional; DRU: Decúbito de Rotina da Unidade; POP:
Procedimento Operacional Padrão; DLD: Decúbito Lateral Direito; DD: Decúbito Dorsal; DLE:
Decúbito Lateral Esquerdo; DV: Decúbito Ventral.
O estudo teve como critérios de inclusão: RNPT com IG ≤32 semanas;
sem anomalias congênitas ou neurológicas, pois poderiam influenciar na
resposta comportamental avaliada. Os critérios de exclusão compreenderam o
RNPT com alguma causa clínica que impedisse a mudança de decúbito ou RNPT
sem acompanhante legal.
Os RNPT foram randomizados para serem distribuídos nos decúbitos de
posicionamento do POP (Decúbito Dorsal – DD; Decúbito Lateral Direito – DLD;
Decúbito Ventral – DV; Decúbito Lateral Esquerdo -DLE) ou no grupo controle, o
qual era submetido ao Decúbito de Rotina da Unidade (DRU). Assim, formaram-
se dois grupos, o Grupo de Intervenção (POP), composto pelos RNPT que foram
submetidos ao POP de posicionamento, em que a pesquisadora responsável
realizava o procedimento de posicionamento e o Grupo Controle (DRU), que
recebeu o posicionamento por um profissional da unidade conforme a rotina.
Para tanto, a cada semana os RNPT admitidos na UTIN passavam a integrar os
cinco grupos nos referidos decúbitos, esse procedimento se deu ao longo de
cinco dias durante seis semanas. A amostra para o estudo foi constituída então
de seis RNPT para cada posição (24 RNPT no POP e seis no DRU), totalizando
80
30 RNPT (Figura 1). O cálculo amostral prévio foi realizado por meio do programa
GPower 3.1, obedecendo a poder de teste de 0,94, tamanho de efeito de 0,25 e
nível de significância de 0,05.
O procedimento era realizado durante cinco dias consecutivos de
intervenção e tinha inicio 30 minutos antes da segunda mudança de decúbito da
manhã com a coleta dos dados: Frequência Cardíaca (FC), Frequência
Respiratória (FR), Saturação Periférica de Oxigênio (SpO2); avaliação de dor
pela escala Neonatal Infant Pain Scale - NIPS (9) e avaliação comportamental
pela Escala de Brazelton Modificada – EBM(12). Estas variáveis foram verificadas
para o DRU e GI – POP, como segue: 30 minutos antes de posicionar o RNPT;
30 minutos após o posicionamento; nas três horas seguintes ao posicionamento
e 30 minutos após a mudança do posicionamento.
O posicionamento conforme o POP(10) conta com ninhos, rolos ou demais
apoios, a fim de assegurar a adequada posição corporal do RN e compreende
as seguintes diretrizes:
Decúbito dorsal: posicionar a cabeça em linha média, flexão e adução de
MMSS e MMII, evitando abduções excessivas e rotação externa. Também,
manter o tórax exposto para possibilitar a avaliação do padrão respiratório.
Decúbito lateral (direito ou esquerdo): proporcionar ligeira flexão de
tronco, manter a cabeça em linha média; colocar um apoio entre as pernas para
manter uma posição neutra das extremidades e manter os MMSS livres para que
possam explorar a boca e facilitar os movimentos de autoconsolo.
Decúbito ventral (pronação): posicionar um rolo na horizontal para manter
a correta inclinação de quadril e pelve e manter o joelho fletido adequadamente.
Manter também um apoio lateral para as pernas e pés, a fim de evitar
deformidades e abdução excessiva do quadril.
O posicionamento no grupo DRU se deu conforme a técnica do
profissional da enfermagem responsável pelo RNPT naquele período, podendo
variar entre os quatro decúbitos possíveis.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres
Humanos (CEP) da instituição, sob o número de parecer: 1.134.712 e respeitou
os preceitos éticos e legais de estudos com seres humanos.
81
RESULTADOS
Do total de participantes do estudo (n=30), a IG concentrou-se entre 28 e
32 semanas e o peso ao nascimento entre 1001 e 1499 gramas, caracterizando
a amostra como muito prematuros e de muito baixo peso ao nascer. A
prevalência no DRU foi de RNPT do sexo feminino (n=04) e do masculino no
POP (n=16). Ainda, os participantes do DRU não foram submetidos a nenhum
tipo de sedação e contrariamente, 42% do POP esteve sedado em algum
momento do estudo. A maioria, em ambos os grupos, fez uso de O2. O DRU e
POP não mostraram diferenças estatísticas significativas em relação à
caracterização apresentada (p-valor ≥0,05).
Analisando as respostas fisiológicas entre o POP e DRU, observa-se que
a FC e a SpO2 não apresentaram diferença estatística significativa entre os
grupos. A FR tendenciou a reduzir (p=0,058) no grupo submetido ao POP ao
final do procedimento quando comparada ao DRU (Figura 2). Em relação à
avaliação de comportamento, este apresentou redução significativa durante o
posicionamento pelo POP (p=0,04), bem como a análise de dor (p=0,03) quando
comparado ao DRU (Figura 2).
82
Figura 2: Resposta cardiopulmonar, comportamental e a dor dos grupos DRU e POP
(intervenção). Cascavel, 2016.
Ao realizar a análise qualitativa das imagens pela comparação do DRU e
POP durante o posicionamento, observa-se durante o decúbito lateral, na figura
3 (A e B), que o paciente do POP (B) encontra-se posicionado de modo a
favorecer seu conforto e relaxamento quando comparado ao paciente do DRU
(A). No grupo POP a cabeça apresenta-se em linha média, o posicionamento de
MMSS e MMII estão em flexão, relaxados e com apoio distal nos MMII, bem
como tronco e quadril encontram-se alinhados, o que pode favorecer o correto
estimulo motor necessário para o desenvolvimento e contribuir para maior ou
menor gasto energético devido ao maior relaxamento e conforto do RNPT.
Figura 3: A e B: Decúbito lateral – RNPT do DRU e do POP (intervenção).
C e D: Decúbito ventral – RNPT do DRU e do POP (intervenção).
Ainda na figura 3 (C e D), durante o decúbito ventral, pode-se verificar que
o paciente do DRU (C) apresenta rotação e extensão inadequada de cabeça,
contração de MMSS, rotação de quadril e falta de apoio em MMII. Este
posicionamento pode resultar em torcicolos, assimetrias posturais e déficit na
adequação de tônus e força muscular e contribuir para maior desconforto do
RNPT, requerendo maior esforço e gasto energético para promover os ajustes
83
em sua organização em prol do funcionamento adequado de seu organismo. Em
contrapartida, o RNPT posicionado conforme o POP (D) encontra-se com a
cabeça em posição adequada para o DV, MMSS fletidos e relaxados e com apoio
em quadril e MMII, fatores que podem auxiliar o estímulo motor, respiratório e
comportamental adequado.
DISCUSSÃO
Ao analisar a FC, observa-se que o DRU teve menor FC no inicio da
intervenção, enquanto que durante o procedimento, o grupo POP reduziu a FC,
contudo, essa diferença não se mostrou significativa estatisticamente.
Corroborando com estes achados, um estudo (13) mostrou que durante os
posicionamentos adequados com cabeça elevada e corpo inclinado não houve
associação com alterações na FC ou pressão sanguínea. Esta estabilidade
também se apresentou na avaliação da SpO2, em que ambos os grupos
iniciaram com mesmo valor de saturação, sendo que apenas o DRU reduziu a
SpO2 durante a intervenção, porém, sem diferença estatística significativa entre
os grupos, demonstrando a manutenção da SpO2. Dado semelhante foi
observado em estudo(16) que avaliou 12 RNPT com IG entre 24 e 32 semanas.
Na análise da FR, o POP apresentou tendência à redução significativa
quando comparado ao DRU. O posicionamento padronizado e adequado é
capaz de melhorar a capacidade respiratória dos pacientes submetidos a ela,
além de otimizar a estabilidade fisiológica que consequentemente favorecem a
melhora do padrão respiratório, capaz de reduzir a FR(14). No desenvolvimento
de um estudo(15) que comparou RN em decúbitos usuais (decúbito dorsal e
lateral) e DV, identificou redução significativa na FR quando os RN encontravam-
se posicionados em DV, sugerindo uma redução nos níveis de estresse com o
posicionamento em DV adequado.
Durante a avaliação da EBM e NIPS, o grupo do POP apresentou redução
significativa dos escores ao longo do procedimento das duas escalas. A redução
nos escores da EBM pode ser relacionada com o maior conforto no
posicionamento, o que gera diminuição do estresse e com isso menor gasto
84
energético, que consequentemente contribui com o desenvolvimento da criança
e sua evolução clínica durante a hospitalização(17).
Em relação ao estado comportamental, em avaliação dos efeitos de
cuidados e posicionamento de 30 RNPT em uma UTIN por três períodos de 24
horas e os fatores associados às alterações comportamentais(18), os resultados
evidenciaram que durante a avaliação, os RN em estado de sono tranquilo
aumentaram enquanto os bebês não estavam recebendo cuidados, interação
social e sucção não nutritiva, sendo posicionados lateralmente. Também, o
número de RN chorando e agitados aumentou quando estes recebiam cuidados
incômodos ou mesmo de rotina.
Outro estudo(19) observou que RNPT submetidos ao posicionamento
proposto, representado pelo envolvimento do RNPT em um tecido mantendo
MMSS e MMII fletidos, apresentaram melhores respostas em relação a resposta
motora e reflexa em relação aos que recebiam métodos de posicionamento
usuais.
Reconhecendo-se que o RNPT não apresenta tônus muscular adequado,
consequentemente estão em risco para o desenvolvimento de padrões de
movimentos anormais, bem como deformidades esqueléticas. Na observação da
figura 3, pode-se sugerir que o RNPT submetido ao DRU está sujeito a possíveis
deformidades esqueléticas e motoras, visto que sua postura não promove apoio
e contenção adequados a sua mecânica corporal. Em contrapartida, observando
os RNPT do POP, nota-se que tal procedimento facilita o conforto aos RNPT
quando comparados às figuras que representam o grupo DRU, contribuindo para
o melhor ajuste da organização do RNPT no ambiente da UTIN. O
posicionamento adequado de cabeça, por exemplo, evita deformidades de
cabeça e pescoço, como torcicolos e plagiocefalia, alterações estas que podem
influenciar na aquisição de marcos motores ao longo do DNPM como rolar,
sentar e engatinhar(6).
Encontra-se na literatura(17,18) que a manutenção de estados mais
tranquilos demanda menor gasto energético, o que contribui para a recuperação
do RNPT na UTIN. Para tanto, conforme observado neste estudo e corroborado
pelas evidências, sugere-se que posicionar adequadamente o RNPT durante a
85
hospitalização por meio de protocolos testados e validados clinicamente pode
contribuir tanto durante o período de hospitalização como após a alta da UTIN.
CONCLUSÃO
Os achados em relação às escalas NIPS e EBM, bem como a redução na
FR, podem estar relacionados com o fato de o RNPT estar mais calmo, relaxado
e confortável quando posicionado conforme um POP, pois apesar de partir de
um mesmo parâmetro médio de dor, por exemplo, os RNPT que foram
posicionados conforme um POP reduziram significativamente os escores de dor.
Ainda, apresentaram escores menores na EBM, que demonstram um sono mais
profundo, calmo e confortável. Este estado mais calmo, pode ter uma relação na
manutenção de SpO2 e reduzir a FR.
Desse modo, o POP de posicionamento mostrou benefícios em relação
ao posicionamento de rotina de uma UTIN. Assim, sugere-se que um POP de
posicionamento pode interferir diretamente sobre a resposta fisiológica e
comportamental do RNPT, bem como pode, em longo prazo, reduzir a ocorrência
de alterações osteomusculares como plagiocefalia, braquicefalia e torcicolos.
Contribuindo dessa forma para recuperação clínica durante a hospitalização e
promover melhor alinhamento e posição corporal para evitar prejuízos na
aquisição de marcos motores ao longo do desenvolvimento.
Empregar, portanto, rotinas de posicionamentos de RNPT na
hospitalização em UTIN deve seguir POP de posicionamento para evitar
sequelas futuras dessas crianças. A equipe de saúde deve ser/estar preparada
para implementá-lo no cotidiano do cuidado.
Agradecimentos
A pesquisa foi um recorte de projeto intitulado “Repercussões da
prematuridade: estresse materno e programação metabólica após a alta
hospitalar”, aprovado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientifico e
Tecnológico (CNPq) sob o processo: 457109/2014-9.
Colaborações
86
GARCIA AM declara que contribuiu na concepção do projeto, análise e
interpretação de dados, na redação do artigo, revisão critica relevante do
conteúdo intelectual. VIERA CS colaborou na revisão critica relevante do
conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada.
Referências
1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento
de Análise de Situação de Saúde. Saúde Brasil 2011: uma análise da situação
de saúde e a vigilância da saúde da mulher / Ministério da Saúde, Secretaria de
Vigilância em Saúde, Departamento de Análise de Situação de Saúde. – Brasília:
Editora do Ministério da Saúde, 2012. 444 p.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento
de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e Promoção da Saúde.
Saúde Brasil 2014: uma análise da situação de saúde e das causas externas /
Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,
Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e
Promoção da Saúde. – Brasília : Ministério da Saúde, 2015. 462 p.
3. TESTA A, LAVRADOR MA, BARRACA A. Protocolo de Posicionamento do
Recém-nascido prematuro. Revista referência. 2002; 8: 79-83.
87
4. COUGHLIN M, LOHMAN MB, GIBBINS S. Reliability and Efferctiveness of an
Infant Positioning Assesment Tool to Standardize Developmentally Supportive
Positioning Practices in the Neonatal Intensive Care Unit. Newborn and infant
nursing review. 2010; 10(2):103-106.
5. RODRIGUES OMPR, BOLSONI-SILVA AT. Efeitos da prematuridade sobre o
desenvolvimento de lactentes. Revista Brasileira de Crescimento e
Desenvolvimento Humano. 2011; 21(1):111-121.
6. XAVIER SO, NASCIMENTO MAL, BADOLATI MEM, PAIVA MB, CAMARGO
FCM. Estratégias de posicionamento do recém-nascido prematuro: reflexões
para o cuidado de enfermagem neonatal. Revista de Enfermagem. 2012; 20(2):
814-818.
7. ZAREM C, CRAPNELL T, TILTGES L, MADLINGER L, REYNOLDS L, LUKAS
K, PINEDA R. Perceptions of positioning for preterm infants in the neonatal
intensive care unit. Neonatal Network. 2013; 32(2);110-116.
8. TAMEZ RN, SILVA MJP. Enfermagem em UTI neonatal: Assistência ao Recém-
nascido de Alto Risco - 5ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
9. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento
de Ações Programáticas Estratégicas. Atenção humanizada ao recém-nascido
de baixo peso: Método Canguru/ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à
Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 2.ed. – Brasília:
Editora do Ministério da Saúde, 2011.
10. TOSO BRGO, VIERA CS, VALTER JM, DELATORE S, BARRETO GMS.
Validation of newborn positioning protocol in Intensive Care Unit. Rev Bras.
Enferm. 2015; 68(6):835-41.
88
11. SCHULZ KF, ALTMAN DG, MOHER D. CONSORT 2010 Statement: Updated
Guidelines for Reporting Parallel Group Randomized Trials. 2010; 152(11): 1-8.
12. VIGNOCHI C, TEIXEIRA PP, NADER SS. Efeitos da fisioterapia aquática na
dor e no estado de sono e vigília de recém-nascidos pré-termo estáveis
internados em unidade de terapia intensiva neonatal. Rev Bras Fisioter. 2010;
14(3):214-20.
13. POSITIONING of preterm infants for optimal physiological development. Best
Practice: evidence-based information sheets for health professionals. 2010;
14(18):1-4.
14. BRASIL. Ministério da Educação. Procedimento Operacional Padrão.
Posicionamento Terapêutico no Paciente Neonatal e Pediátrico. Uberaba:
EBSERH, 2015.
15. CÂNDIA MF, OSAKU EF, LEITE MA, TOCCOLINI B, COSTA NL, TEIXEIRA
SN, COSTA CRLM, PIANA PA, CRISTOVAM MAS, OSAKU NO. Influence of
prone positioning on premature newborn infant stress by means of salivary
cortisol measurement: pilot study. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2014;
26(2):169-175.
16. ELDER DE, CAMPBELL AJ, GALLETLY D. Effect of position on oxygen
saturation and requirement in convalescent preterm infants. Acta Pediatrica.
2011; 100:661-665.
17. AMMARI A, SCHULZE KF, OHIRA-KIST K, KASHYAP S, FIFER WP,
MYERS MM. et al. Effects of body position on thermal, cardiorespiratory and
metabolic activity in low birth weight infants. Early Hum Dev. 2009; 85(8):497-
501.
89
18. LIAW JJ, YANG L, LO C, YUH YS, FAN HC, CHANG TC, CHAO SC.
Caregiving and Positioning Effects on Preterm Infant States Over 24 Hours in a
Neonatal Unit in Taiwan. Research in Nursing & Health. 2012; 35(2):132-145.
19. MADLINGER-LEWIS L, REYNOLDS L, ZAREM C, CRAPNELL T, INDER T,
PINEDA R. The Effects os Alternative Positioning on Preterm Infants in the
Neonatal Intensive Care Unit: A Randomized Clinical Trial. Res. Dev. Disabil.
2014. 35(2):490-497.
CONCLUSÕES
Os achados em relação às escalas NIPS e EBM, bem como a redução na
FR, podem estar relacionados com o fato de o RNPT estar mais calmo, relaxado
e confortável quando posicionado conforme um POP, pois apesar de partir de
um mesmo parâmetro médio de dor, por exemplo, os RNPT que foram
posicionados conforme um POP reduziram significativamente os escores de dor,
além de apresentar escores menores na EBM, que demonstram um sono mais
profundo, calmo e confortável. Este estado mais calmo, é capaz de promover a
manutenção de SpO2 e reduzir a FR. Encontra-se na literatura que a manutenção
de estados mais tranquilos demanda menor gasto energético, o que contribui
para a recuperação do RNPT na UTIN.
Ainda, acredita-se que um POP de posicionamento pode evitar alterações
osteomusculares como plagiocefalia, braquicefalia, torcicolos e assim, resultar
em benefícios no DNPM, pois promove melhor alinhamento e posição corporal
evitando prejuízo na aquisição de marcos motores ao longo do desenvolvimento.
Cuidados com o desenvolvimento do RNPT ainda no período neonatal
influenciam positivamente no DNPM desta criança. Assim, o posicionamento
adequado na UTIN é capaz de contribuir para o DNPM de um RNPT.
90
REFERENCIAS3
AMMARI, A.; SCHULZE,K.F.; OHIRA-KIST, K.; KASHYAP,S.; FIFER, W.P.; MYERS, M.M. et al. Effects of body position on thermal, cardiorespiratory and metabolic activity in low birth weight infants. Early Hum Dev. 2009; 85(8):497-501. AYCHE, M.G.; CORINTIO, M.N. Considerações sobre o desenvolvimento motor do prematuro. Temas sobre Desenvolvimento, São Paulo, n. 12, p 5-9, 2003.
BLENCOWE, H.; COUSENS, S. Review: Addressing the challenge of neonatal mortality. Tropical Medicine & International Health, Malden, v. 18,
n. 3, p. 303-312. 2013. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso: Método Canguru/ Ministério da Saúde, Secretaria de
Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 2.ed. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2011a. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Pragmáticas e Estratégicas. Atenção à Saúde do recém-nascido:
guia para os profissionais de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2011b. 3 As referências no corpo do texto e finais seguiram as normas da Associação Brasileira de
Normas Técnicas – ABNT: NBR 6023; 2002.
91
BRASIL. Ministério da Saúde. Mortalidade infantil no Brasil: tendências, componentes e causas de morte no período de 2000 a 2010. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde Brasil 2014 – Uma análise da situação
de saúde e das causas externas. Brasilia, Ministério da Saúde, 2015a. BRASIL. Ministério da Educação. Procedimento Operacional Padrão.
Posicionamento Terapêutico no Paciente Neonatal e Pediátrico. Uberaba: EBSERH, 2015b. BUENO, E.A.; CASTRO, A.A.M.; CHIQUETTI, E.M.S. Influência do ambiente domiciliar no desenvolvimento motor de lactentes nascidos pré-termo. Revista de Neurociências, São Paulo, v. 22, n. 1, p. 45-52. 2014. CAÇOLA, P.; BOBBIO, T.G. Baixo peso ao nascer e alterações no desenvolvimento motor: a realidade atual. Revista Paulista de Pediatria, São Paulo, v. 28, n. 1, p. 70-6. 2010. CÂNDIA, M.F.; OSAKU, E.F.; LEITE, M.A.; TOCCOLINI, B.; COSTA, N.L.; TEIXEIRA, S.N.; COSTA, C.R.L.M.; PIANA, P.A.; CRISTOVAM, M.A.S.; OSAKU, N.O. Influence of prone positioning on premature newborn infant stress by means of salivary cortisol measurement: pilot study. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, São Paulo, v. 26, n. 2, p. 169-175. 2014. CASCAVEL. Estatística UTI Neonatal 2015. Hospital Universitário do Oeste
do Paraná, 2016. CAVALCANTE, A.P.C. Sindrome do desconforto respiratório. In: SARMENTO, G.J.V. Fisioterapia Respiratória em Pediatria e Neonatologia. 2ª ed. Barueri: Manole, 2011. p. 243-249. CBCD. CENTRO BRASILEIRO DE CLASSIFICAÇÃO DE DOENÇAS. Centro colaborador da Organização Mundial da Saúde para a família de classificação internacional. CID-10, 2013. Disponível em: <http://www.datasus.gov.br/cid10/V2008/cid10.htm>. DEGENSZAJN, R.D. Teorias sobre o desenvolvimento neuropsicomotor da criança: uma revisão crítica, In MARCONDES, E.; VAZ, F.A.C.; RAMOS, J.L.A.;
92
OKAY, Y. Pediatria Básica. Tomo I. Pediatria geral e neonatal. 9ª Ed. São
Paulo: Editora Sarvier, 2003. p. 36 – 45. DIAMENT, A. Exame neurológico do lactente. In: Neurologia infantil. 5ª ed.
São Paulo, Atheneu: 2010. ELDER, D.E.; CAMPBELL, A.J.; GALLETLY, D. Effect of position on oxygen saturation and requirement in convalescent preterm infants. Acta Pediatrica. Foundation Acta Pediatrica 2011. 100,pp661-665. FALCÃO, M.C. Seguimento do Recém-nascido de Risco. In: JÚNIOR, J.F.; CARVALHO, M.F.; NOGUEIRA, P.R.C.; CARVALHO, W.B. Cuidados Intensivos no Período Neonatal. 1ª Ed. São Paulo: Sarvier, 1999. p. 333-337. FOULDER-HUGHES, L.A., COOKE, R.W. Motor, cognitive, and behavioural disorders in children born very preterm. Developmental Medicine & Child Neurology, Malden, v. 45, n. 2, p. 97-103. 2003.
FRAGA, D.A.; LINHARES, M.B.M.; CARVALHO, A.E.V.; MARTINEZ, F.E. Desenvolvimento de bebês prematuros relacionado a variáveis neonatais e maternas. Psicologia em Estudo, Maringá, v. 13, n. 2, p. 335-344, abr./jun. 2008. GAETAN, E.S.M.; MOURA-RIBEIRO, M.V.L. Criança Pré-termo – aquisições neuromotoras. In: MOURA-RIBEIRO, M.V.L.; GONÇALVES, V.M.G. Neurologia do desenvolvimento da criança. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2010. p. 234-250. GOMELLA, T.L.; CUNNINGHAM, M.D.; EYAL, F.G.; et al. Neonatologia: manejo, procedimentos, problemas no plantão, doenças e farmacologia neonatal. 5ª Ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. p. 175-676. GRENIER, I.R., BIGSBY, R., VERGARA, E. R., LESTER, B. M. Comparison of motor self-regulatory and stress behaviors of preterm infants across body positions. American Journal of Occupational Therapy, v. 57, n. 1, p. 289-
297. 2003. GRUNAU, R. V. E.; CRAIG, K. D. Pain expression in neonates in neonates facial action and cry. Pain, v. 28, n. 3, p. 395-410, Mar. 1987. GUIMARAES, C.L.N.; REINAUX, C.M.; BOTELHO, A.C.G.; LIMA, G.M.S.;
93
FILHO, J.E.C. Desenvolvimento motor avaliado pelo Test of Infant Motor Performance: comparação entre lactentes pré-termo e a termo. Rev Bras Fisioter, São Carlos, v.15, n.5, p.357-62, set./out. 2011.
GUYTON, A.C. HALL, J.E. Tratado de fisiologia médica. Tradução: Textbook of medical physiology. 12ª Ed. Rio de janeiro: Elsevier, 2011. HOUGH, J.L.; JOHNSTON, L.; BRAUER, S.; WOODGATE, P.; SCHIBLER, A. Effect of body position on ventilation distribution in ventilated preterm infants. Pediatric Critical Care Medicine. February 2013, v. 14, n. 2. HUNTER, J. Therapeutic Positioning: Neuromotor, Physiologic, and Sleep Implications. Developmental Care of Newborns & infants: A grude for health professionals. National Association of Neonatal Nurses. Elsevier, 2003.
KENNER, C. Enfermagem Neonatal. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Editores, 2001. P. 43-50. LAWRENCE, J.A.; MCGRATH, P. J. MCMURRAY, S.B; DULBERG, C. The development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Netw, Nova York, v.
12, n. 6, p. 59-66, Set.1993. LEONE, C.R., RAMOS, J.L.A., VAZ, F.A.C. O Recém-Nascido Pré-Termo. In: MARCONDES, E.; VAZ, F.A.C.; RAMOS, J.L.A.; OKAY, Y. Pediatria Básica – Tomo I. 9ª Ed. São Paulo: SARVIER, 2003. p. 348-352.
LIAW, J.J.; YANG, L.; LO, C., YUH, Y.S.; FAN, H.C.; CHANG, T.C.; CHAO, S.C. Caregiving and Positioning Effects on Preterm Infant States Over 24 Hours in a Neonatal Unit in Taiwan. Research in Nursing & Health, Malden, v. 35, n. 2, p. 132-145. 2012.
LUNDQVIST, C.; KARL-GÖRAN, S. The Brazelton neonatal behavioral assessment scale detects differences among newborn infants of optimal health. J. Pediatr. Psychol, v. 25, n. 8, p. 577-582. 2000. MACCARI, G.M. TSOPANOGLOU, S.P. Displasia broncopulmonar. In: SARMENTO, G.J.V. Fisioterapia Respiratória em Pediatria e Neonatologia. 2ª Ed. Revisada e ampliada. Barueri: Manole, 2011. p. 270-281.
94
MAIA, P.C.; SILVA, L.P.; OLIVEIRA, M.M.C.; CARDOSO, M.V.L.M.L. Desenvolvimento motor de crianças prematuras e a termo – uso da Alberta Infant Motor Scale. Acta Paul Enferm, São Paulo, v. 24, n. 5, p. 670-5. 2011.
MATA, K.S.; SANTOS, A.A.P.; SILVA, J.M.O.; HOLANDA, J.B.L.; SILVA, F.C.L. Complicações causadas pela infecção do trato urinário na gestação. Revista Espaço para a Saúde, Londrina, v. 15, n. 4, p. 57-63, Out. 2014. MAUPIN, A.G.; FINE, J.G. Differential effects of parenting in preterm and full-term children on developmental outcomes. Early Human Development, v. 90, p. 869-876. 2014. McMULLEN, S.L. Transitioning premature infants supine: state of the science. Nursing Center, v. 38, n. 1, p. 8-12, Jan. 2013.
MOORE, K.L. PERSAUD, T.V.N. Embriologia básica. 7ª Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008. p. 66 -70. MORELIUS, E., THEODORSSON, E., NELSON, N. Salivary cortisol and mood and pain profiles during Skin-to-Skin Care for an unselected group of mothers and infants in neonatal intensive care. Pediatrics, v. 116, n. 5, p. 1105-1113, Nov. 2005. MOTTA, G.C, SCHARDOSIM, J.M, CUNHA, M.L. Neonatal Infant Pain Scale: Cross-Cultural Adaptation and Validation in Brazil. J Pain Symptom Manage.
v.50, n.3, p.394-401, Sep. 2015. MOURA-RIBEIRO, M.V.L. Avaliação neurológica do recém-nascido pré-termo. In: MOURA-RIBEIRO, M.V.L.; GONÇALVES, V.M.G. Neurologia do desenvolvimento da criança. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2010. p. 224-
232. NICOLAU, C.M.; COSTA, A.P.B.M.; HAZIME, H.O.; KREBS, V.L.J. Desempenho motor em recém nascidos pré-termo de alto risco. Revista Brasileira de Crescimento e Desenvolvimento Humano, São Paulo, v. 21, n.
2, p. 327-334. 2011. OLIVEIRA, L.N.; LIMA, M.C.; GONÇALVES, V.M. Acompanhamento de lactentes com baixo peso ao nascimento: aquisição de linguagem. Arq Neuropsiquiatr. 2003;61(3B):802-7.
95
PEIXE, A.A.F.; CARVALHO, F.A.; SARMENTO, G.J.V. Avaliação de fisioterapia respiratória pediátrica e neonatal. In: Fisioterapia Respiratória em pediatria e neonatologia. 2ª Edição. Barueri: Manole, 2011.
POLIT, D.F.; BECK, C.T. Nursing Research: Generating and assessing evidence for nursing practice. 9a ed. Wolters Kluwer: Philadelphia, 2012. POSITIONING of preterm infants for optimal physiological development. Best Practice: evidence-based information sheets for health professionals. 2010; v.
14, n. 18, p. 1-4. RESEGUE, R., PUCCINI, R.F., SILVA, E.M.K. Risk factors associated with developmental abnormalities among high-risk children attended at a multidisciplinary clinic. BMJ, v. 126, n. 1, p. 4-10. 2008.
RESEGUE, R., PUCCINI, R.F., SILVA, E.M.K. Fatores de risco associados a alterações no desenvolvimento da criança. J Pediatr, v. 29, n. 2, p. 117-128.
2007. RODRIGUES, O.M.P.R; BOLSONI-SILVA, A.T. Efeitos da prematuridade sobre o desenvolvimento de lactentes. Revista Brasileira de Crescimento e Desenvolvimento Humano, São Paulo, v. 21, n. 1, p. 111-121. 2011.
RODRIGUES, L.M., MOREIRA, P.L. Tornar-se pai vivenciando a internação do filho em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Journal of the Health Sciences Institute, São Paulo, v. 30, n. 3, p. 227-230. 2012. ROVER, M.M.S. Seguimento longitudinal do crescimento de prematuros com peso de nascimento menor de 1.500 gramas. 142p. Dissertação [Mestrado]. Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu – Biociência e Saúde, Unioeste, 2015. RUGOLO, L.M.S.S. Avaliação do desenvolvimento do prematuro. In: SILVEIRA, R.C. Manual seguimento Ambulatorial do prematuro de risco. 1ª ed. Porto Alegre: Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Neonatologia, 2012. SBP. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Seguimento ambulatorial do
96
prematuro de risco. 1ª ed. São Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2012. SCHMUTZLER, K.M.R.S.; NUNES, M.L.; ALVES, R.S.C.; PRADELLA-HALLINAN, M. Sono na criança e no adolescente. In: MOURA-RIBEIRO, M.V.L; GONÇALVES, V.M.G. Neurologia do desenvolvimento da criança. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2010. p. 354-373. SHEPHERD, R. B. Fisioterapia em pediatria. 3ª ed. São Paulo: Santos Livraria e Editora, 1998, p. 421. SINASC. Sistema de informação de nascidos vivos. Nascidos vivos residentes em Cascavel 2015. Cascavel, 2016.
SWEENEY, J.K.; GUTIERREZ, T. Musculoskeletal Implications of preterm infant positioning in the NICU. The Journal of Perinatal & Neonatal Nursing, v. 16,
n. 1, p. 58-70. 2002. TAMEZ, R.N.; SILVA, M.J.P. Enfermagem na UTI neonatal: assistência ao
recém-nascido de alto risco. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 157-163. TESTA, A.; LAVRADOR, M. A.; BARRACA, A. Protocolo de Posicionamento do Recém-nascido prematuro. Revista referência, n. 8, p. 79-
83, Mai. 2002. TOSO, B.R.G.O.; VIERA, C.S.; VALTER, J.M.; DELATORE, S.; BARRETO, G.M.S. Validation of newborn positioning protocol in Intensive Care Unit. Rev Bras. Enferm. 2015; v.68, n. 6, p. 835-41.
UNICEF. Fundo das nações unidas para a infância. Agenda pela infância 2015 – 2018: desafios e propostas eleições 2014. Brasilia, 2014.
UNICEF Fundo das nações unidas para a infância. Pesquisa para estimar a prevalência de nascimentos pré-termo no Brasil e explorar possíveis causas. Brasília, 2013. VIGNOCHI, C.; TEIXEIRA, P.P.; NADER, S.S. Efeitos da fisioterapia aquática na dor e no estado de sono e vigília de recém-nascidos pré-termo estáveis internados em unidade de terapia intensiva neonatal. Rev Bras Fisioter, São
97
Carlos, v.14, n.3, p.214-20, maio/jun.2010. VOLPI, S.C.P.; RUGOLO, M.S.S.; PERAÇOLI, J.C.; CORRENTE, J.E. Acquisition of motor abilities up to independent walking in very low birth weight preterm infants. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 86, n. 2, p. 143-148. 2010. XAVIER, S.O.; NASCIMENTO, M.A.L.; BADOLATI, M.E.M.; PAIVA, M.B.; CAMARGO, F.C.M. Estratégias de posicionamento do recém-nascido prematuro: reflexões para o cuidado de enfermagem neonatal. Revista de Enfermagem. UERJ, Rio de Janeiro, v. 20, n. 2, p. 814-818, dez. 2012.
ZAREM, C.; CRAPNELL, T.; TILTGES, L.; MADLINGER, L.; REYNOLDS, L.; LUKAS, K.; PINEDA, R. Perceptions of positioning for preterm infants in the neonatal intensive care unit. Neonatal Network, Nova Iorque, v. 32, n. 2, p. 110-116, mar/abr. 2013. WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. March of Dimes, PMNCH, Save the Children. Born too Soon: The global action report on preterm birth. WHO,
Geneva, 2012. WILLRICH, A.; AZEVEDO, C.C.F.; FERNANDES, J.O. Desenvolvimento motor na infancia: influencia dos fatores de risco e programas de intervenção. Revista de Neurociências, São Paulo, v. 17, n. 1, p. 51-56. 2009.
98
APENDICES
99
APENDICE 1: Instrumento de randomização dos sujeitos.
Bloco ID Paciente Grupo
01 01 ( )DLD ( )DD ( )DLE ( )DV (X)DRU
02 ( )DLD (X)DD ( )DLE ( )DV ( ) DRU
03 (X)DLD ( )DD ( )DLE ( )DV ( ) DRU
04 ( )DLD ( )DD (X)DLE ( )DV ( ) DRU
05 ( )DLD ( )DD ( )DLE (X)DV ( ) DRU
02 06 ( )DLD ( )DD (X)DLE ( )DV ( ) DRU
07 (X)DLD ( )DD ( )DLE ( )DV ( ) DRU
08 ( )DLD ( )DD ( )DLE (X)DV ( ) DRU
09 ( )DLD ( )DD ( )DLE ( )DV (X) DRU
10 ( )DLD (X)DD ( )DLE ( )DV ( ) DRU
03 11 (X)DLD ( )DD ( )DLE ( )DV ( ) DRU
12 ( )DLD ( )DD ( )DLE (X)DV ( ) DRU
13 ( )DLD ( )DD ( )DLE ( )DV (X) DRU
14 ( )DLD ( )DD (X)DLE ( )DV ( ) DRU
15 ( )DLD (X)DD ( )DLE ( )DV ( ) DRU
04 16 ( )DLD ( )DD (X)DLE ( )DV ( ) DRU
17 ( )DLD ( )DD ( )DLE (X)DV ( ) DRU
18 (X)DLD ( )DD ( )DLE ( )DV ( ) DRU
19 ( )DLD ( )DD ( )DLE ( )DV (X) DRU
20 ( )DLD (X)DD ( )DLE ( )DV ( ) DRU
05 21 ( )DLD (X)DD ( )DLE ( )DV ( ) DRU
22 ( )DLD ( )DD ( )DLE (X)DV ( ) DRU
23 ( )DLD ( )DD ( )DLE ( )DV (X) DRU
24 ( )DLD ( )DD (X)DLE ( )DV ( ) DRU
100
25 (X)DLD ( )DD ( )DLE ( )DV ( ) DRU
06 26 (X)DLD ( )DD ( )DLE ( )DV ( ) DRU
27 ( )DLD ( )DD (X)DLE ( )DV ( ) DRU
28 ( )DLD (X)DD ( )DLE ( )DV ( ) DRU
29 ( )DLD ( )DD ( )DLE (X)DV ( ) DRU
30 ( )DLD ( )DD ( )DLE ( )DV (X) DRU
DLD: Decúbito Lateral Direito; DD: Decúbito Dorsal; DLE: Decúbito Lateral
Esquerdo; DV: Decúbito Ventral; DRU:Decúbito de Rotina da Unidade.
Apêndice 2: Instrumento de coleta de dados dos sujeitos.
FICHA DE ADMISSÃO – Estudo sobre posicionamento do RNPT
A. Dados de Identificação do RNPT
Nome: _____________________________________________________________________
Nome da mãe: ______________________________________________________________
Prontuário: _________________ Registro: ___________________
B. Dados de Nascimento
Data de nascimento: ___/___/______
1. Idade Gestacional: ________ 2. IGC (quando arrolado a amostra): __________
3. Diagnóstico clínico: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5. Peso ncto: _________ 6. Apgar: _____/_______ 7. Tipo de parto: _______________
C. Dados da mãe
1. G: ____ 2. P: ____ 3. A: ____ 4. C: ____ 5. NV: ____
6. Fez pré-natal? 1 ( ) Sim 2 ( ) Não
Paciente: _______ Leito: _______ Data: _______ Bloco: _______
101
7. Intercorrências durante a gestação? 1 ( ) Sim 2 ( ) Não 3 Quais: ____________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8. Usou medicamentos durante a gestação? 1 ( ) Sim 2 ( ) Não 3 Quais?________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
D. Internamento
Data UTIN: _____________________
1. Problemas clínicos na internação (até o dia da coleta de dados):
1 ( ) sepses 2 ( ) ECN clínica 3 ( ) ECN cirúrgica 4 ( ) HIC 5 ( ) Nenhum
6 ( ) Outros ________________________________________________________________
2. Utilizou VMI? 1 ( ) Sim 2 ( ) Não Motivo: ___________________________________
3. Tempo em VMI: 1 ( ) até 1 dia 2 ( ) 1-3 dias 3 ( ) 4 a 7 dias 4 ( ) mais de 7 dias
4. Re-IOT? 1 ( ) Sim 2 ( ) Não 5. Motivo: _______________________________________
6. Utilizou VMNI? 1 ( ) Sim 2 ( )Não 7. Motivo: _____________________________________
8. Tempo em VMNI: 1 ( ) até 1 dia 2 ( ) 1-3 dias 3 ( ) 4 a 7 dias 4 ( ) mais de 7 dias
9. Retorno para VMNI? 1 ( ) Sim 2 ( ) Não 10. Motivo: _______________________________
11. Fototerapia: 1 ( ) Sim 2 ( ) Não 12. Motivo: ___________________________________
13. Tempo em foto: 1 ( ) até 1 dia 2 ( ) 1-3 dias 3 ( ) 4 a 7 dias 4 ( ) mais de 7 dias
14. Acessos venosos:
1 ( ) PICC 1.1 Local:_____________________________
2 ( ) Cateter flexível 2.1 Local______________________________
3 ( ) Flebotomia 3.1 Local:_____________________________
4 ( ) Scalp 4.1 Local:_____________________________
5 ( ) Intracat 5.1 Local: _____________________________.
102
6 ( ) Cateter umbilical
7 ( ) Nenhum
15. Sedação: 1 ( ) Sim 2 ( ) Não
Qual?
01)_____________________________________________ Período:___/___ a ___/___/_____
02)_____________________________________________ Período:___/___ a ___/___/_____
03)_____________________________________________ Período:___/___ a ___/___/_____
Apêndice 3: Instrumento de coleta de dados durante a intervenção.
FICHA DE AVALIAÇÃO - Estudo sobre posicionamento do RNPT
ID Paciente: __________ Prontuário: ___________ Leito: ______ Bloco: _______
Intervenção nº _______ Data: ___/___/_____
Grupo: 1 ( ) DLD 2 ( ) DD 3 ( ) DLE 4 ( ) DV 5 ( ) Controle
Horário da última mudança de decúbito (feita pela equipe): ___________hr.
Data 11:30 12:30 13:30 14:30 15:30 16:30
Atendimento Pré-
intervenção
1ª hora 2ª hora 3ª hora 4ª hora Pós-
intervenção
Hora
Idade corrigida
Decúbito
Peso
Dieta Kcal/dia
Alimentação (SOG/ SNG/
NPT/ SM)
103
Suporte Ventilatório
(VMI/ VNI/ Hallo/ Másc.
O2)
Si
nai
s V
itai
s FC
FR
SpO2
Co
mp
or
-
tam
ent
o
BZT
NIPS
Man
ipu
laç
ões
no
per
íod
o
Procedimentos
?
Quais?
Apêndice 4: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE
104
105
ANEXOS
Anexo A: Escala de avaliação de dor “Neonatal Infant Pain Scale” (NIPS)
106
Fonte: BRASIL, 2011b
ANEXO B: Escala de avaliação comportamental de Brazelton modificada.
107
Fonte: VIGNOCHI; TEIXEIRA; NADER; 2010.
ANEXO C: Parecer do Comitê de ética em pesquisa e Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
108
109
110
ANEXO D: Normas da revista Physiotherapy
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
ANEXO E: Normas da Acta paulista de Enfermagem
125
126
127
128
129
130
