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Responsabilidade Médica,
Consentimento informado e
Segredo Profissional
Angra do Heroísmo, Terceira, Açores
Prof. Doutor André Dias Pereira
Prof. Doutor André Dias Pereira
• Professor da Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra
• Diretor do Centro de Direito Biomédico
• Tesoureiro da Associação Mundial de Direito Médico
• Membro do Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida
Relação médico-paciente
Mutações na ética médica e no direito: do
paternalismo ao respeito pela cidadania
(na saúde)
A relação profissional de saúde -
pessoa doente
1. O direito ao respeito pelas leges artis
2. O direito à informação e ao consentimento
3. O direito à documentação e ao registo
4. O direito à reserva da intimidade da vida
privada
Relação médico-paciente
Direitos do paciente:
◦ Tratamento adequado/ respeito pelas leges artis
◦ Consentimento livre, esclarecido e informado
◦ À documentação
◦ Ao sigilo médico
Deveres do paciente:
◦ Pagar os honorários
◦ ?revelar a história clínica/ cumprir a prescrição?
Carta de Direitos e Deveres do Paciente
2 bases para a responsabilidade médica
1) A responsabilidade por má-prática
médica, por negligência, por violação das
leges artis (malpractice actions)
2) A responsabilidade por violação do
dever de esclarecer e/ ou de obter o
consentimento livre (informed consent actions)
Do paternalismo ao respeito pela
cidadania na saúde
Ética hipocrática/ paternalismo
Liberdade e Autonomia; Responsabilidade
e Cidadania
◦ Direitos dos cidadãos
Direitos fundamentais
Direitos dos pacientes
Ética Hipocrática
◦ Paternalismo
Autonomia do Paciente
CENTRO DE DIREITO BIOMÉDICO
Evolução da Ética Médica
Ética hipocrática:
◦ beneficência
◦ não maleficência
Ética médica hodierna:
◦ Autonomia
◦ Justiça
(Beauchamp & Childress)
Tipos de Responsabilidade
Responsabilidade ◦ Civil
◦ Penal
◦ Disciplinar Administrativa Ordem dos Médicos
Responsabilidade Civil ◦ Contratual
◦ Delitual ou extracontratual
Responsabilidade Civil ◦ Hospitais públicos (Tribunais administrativos; Lei n.º 67/2007)
◦ Clínica privada (Tribunais judiciais, Código Civil)
André Dias Pereira
Medicina pública e medicina privada: problemas
jurídicos.
Hospitais Públicos Clínica Privada
Tribunais administrativos Tribunais Judiciais
Lei 67/2007, de 31 de Dezembro Código Civil
Direito de regresso só negligência
grosseira
Responsabilidade “principal” do
estabelecimento público
Profissional de saúde responde por
mera culpa
Responsabilidade solidária do
estabelecimento de saúde
Obrigação de meios vs. obrigação
de resultado
Ac. STJ de 4 de Março de 2008
II - A execução de um contrato de prestação de serviços médicos pode implicar para o médico uma obrigação de meios ou uma obrigação de resultado, importando ponderar a natureza e objectivo do acto médico para não o catalogar a prioristicamente naquela dicotómica perspectiva.
III - Deve atentar-se, casuisticamente, ao objecto da prestação solicitada ao médico ou ao laboratório, para saber se, neste ou naqueloutro caso, estamos perante uma obrigação de meios – a demandar apenas uma actuação prudente e diligente segundo as regras da arte – ou perante uma obrigação de resultado com o que implica de afirmação de uma resposta peremptória, indúbia.
IV - No caso de intervenções cirúrgicas, em que o estado da ciência não permite, sequer, a cura mas atenuar o sofrimento do doente, é evidente que ao médico cirurgião está cometida uma obrigação de meios,
mas se o acto médico não comporta, no estado actual da ciência, senão uma ínfima margem de risco, não podemos considerar que apenas está vinculado a actuar segundo as legis artes; aí, até por razões de justiça distributiva, haveremos de considerar que assumiu um compromisso que implica a obtenção de um resultado, aquele resultado que foi prometido ao paciente.
André Dias Pereira
Obrigações de meios/ obrigações
de resultado
1. Aceitação da distinção
2. Exemplos de obrigações de resultado: ◦ 1. Análises clínicas
Exames laboratoriais de rotina
◦ 2. Próteses
André Dias Pereira
3. Obrigações de meios – controvérsias: ◦ Imagiologia?
◦ Anatomopatologia?
◦ Cirurgia dentária?
◦ Intervenções voluntárias (não terapêuticas)?
Cirurgia plástica estética
Cirurgia puramente estética?
Cirurgia reparadora?
Interrupção voluntária da gravidez
Esterilização
solução: o especial reforço do dever de esclarecimento – responsabilidade por violação do consentimento informado
André Dias Pereira
“Faz tudo ocultando ao doente a maioria das coisas (...) distrai a
sua atenção. Anima-o sem lhe mostrar nada do que se vai passar
nem do seu estado actual...”
Hipócrates – Sobre a decência.
França - 1929
“Eu penso que há até o direito de operar sempre,
até contra vontade do doente. Penso e tenho-o
feito (...) Por duas vezes no hospital fiz adormecer
doentes contra a sua vontade, mantidos à força
pelos seus vizinhos válidos.”
Louis Faure - A alma do Cirurgião.
Em 1952, afirmava Marañon: ◦ “devemos declarar heroicamente que o médico
não só pode, mas que deve mentir”, e que “na Medicina não há praga mais odiosa que a dos médicos que dizem quase por sistema a verdade”.
Louis Portes, ao tempo Presidente da Ordem Nacional dos Médicos de França, afirmava em 1950: ◦ “Tout patient est et doit être pour lui (le médecin)
comme un enfant à apprivoiser, non certes à tromper – un enfant à consoler, non pas à abuser – un enfant à sauver, ou simplement à guérir”.
Consentimento...
Artigo 156º (Intervenções e tratamentos médico-cirúrgicos arbitrários)
1. As pessoas (…) realizarem intervenções ou tratamentos sem consentimento do paciente são punidas com pena de prisão até 3 anos ou com pena de multa.
2. O facto não é punível quando o consentimento:
◦ a) Só puder ser obtido com adiamento que implique perigo para a vida ou perigo grave para o corpo ou para a saúde; ou
◦ b) Tiver sido dado para certa intervenção ou tratamento, tendo vindo a realizar-se outro diferente por se ter revelado imposto pelo estado dos conhecimentos e da experiência da medicina como meio para evitar um perigo para a vida, o corpo ou a saúde;
◦ e não se verificarem circunstâncias que permitam concluir com segurança que o consentimento seria recusado.
2) O Consentimento INFORMADO
Código Penal
Artigo 157º (Dever de esclarecimento)
Para efeito do disposto no artigo anterior, o consentimento só é eficaz quando o paciente tiver sido devidamente esclarecido sobre o diagnóstico e a índole, alcance, envergadura e possíveis consequências da intervenção ou do tratamento,
◦ salvo se isso implicar a comunicação de circunstâncias que, a serem conhecidas pelo paciente, poriam em perigo a sua vida ou seriam susceptíveis de causar grave dano à saúde, física ou psíquica.
Exceções ao dever de informar
Privilégio terapêutico
Direito a não saber
CENTRO DE DIREITO BIOMÉDICO
Sigilo Médico
Raízes do segredo profissional
Juramento de Hipócrates – 300 AC - “Tudo
o que possa ver ou ouvir durante o
tratamento ou fora dele no que respeita
à vida dos homens, que de forma alguma
deva ser divulgado, o calarei e
conservarei sempre como segredo .”
“Penetrando no interior das
famílias, meus olhos serão cegos e
minha língua calará os segredos
que me forem confiados.”
(Hipócrates – 460 aC)
“Respeitarei os segredos que me foram
confiados, mesmo após a morte do
paciente.”
◦ Declaração de Genebra da Associação Médica
Mundial
Direito Penal
Artigo 192.º (Devassa da vida privada)
1 — Quem, sem consentimento e com intenção de devassar a vida privada das pessoas, designadamente a intimidade da vida familiar ou sexual:
◦ a) Interceptar, gravar, registar, utilizar, transmitir ou divulgar conversa, comunicação telefónica, mensagens de correio electrónico ou facturação detalhada;
◦ b) Captar, fotografar, filmar, registar ou divulgar imagem das pessoas ou de objectos ou espaços íntimos;
◦ c) Observar ou escutar às ocultas pessoas que se encontrem em lugar privado; ou
◦ d) Divulgar factos relativos à vida privada ou a doença grave de outra pessoa; é punido com pena de prisão até um ano ou com pena de multa até 240 dias.
Segredo Profissional
Artigo 195.º (Violação de segredo)
◦ Quem, sem consentimento, revelar segredo
alheio de que tenha tomado conhecimento
em razão do seu estado, ofício, emprego,
profissão ou arte é punido com pena de
prisão até um ano ou com pena de multa até
240 dias
Bens jurídicos protegidos –
SIGILO MÉDICO
A dimensão pessoal-subjectiva
◦ Privacidade Interesse pessoal-individual
A dimensão social-comunitária
◦ O prestígio da profissão
◦ Interesse geral-comunitário
◦ Manutenção do sub-sistema medicina!
Só os profissionais obrigados
Pode ser um conteúdo de âmbito patrimonial, empresarial, não ligado ao âmbito da intimidade da vida pessoal
Conteúdo do dever de segredo
profissional
Uma obrigação negativa: a obrigação de não revelar as informações cobertas pelo sigilo profissional a terceiros;
Uma obrigação positiva: adopção de precauções necessárias para que os mesmos terceiros não tenham acesso aos elementos sigilosos
“O único segredo que as mulheres sabem guardar é aquele que ignoram.” ◦ Séneca
◦ Um tempo em que as mulheres não eram profissionais de saúde…
Código Deontológico da Ordem
dos Médicos – Regulamento
n.º14/2009, de 13 de Janeiro
CAPÍTULO XI - SEGREDO
MÉDICO
◦ Artigo 85º (Princípio geral)
◦ O segredo médico é condição essencial ao
relacionamento médico-doente, assenta no
interesse moral, social, profissional e
ético, e pressupõe e permite uma base de
verdade e de mútua confiança.
Artigo 86º (Âmbito do segredo médico) 1. O segredo médico impõe-se em todas as circunstâncias dado
que resulta de um direito inalienável de todos os doentes.
2. O segredo médico abrange todos os factos que tenham chegado ao conhecimento do médico no exercício da sua profissão ou por causa dela e compreende especialmente:
◦ a) Os factos revelados directamente pela pessoa, por outrem a seu pedido ou por terceiro com quem tenha contactado durante a prestação de cuidados ou por causa dela;
◦ b) Os factos apercebidos pelo médico, provenientes ou não da observação clínica do doente ou de terceiros;
◦ c) Os factos resultantes do conhecimento dos meios complementares de diagnóstico e terapêutica referentes ao doente;
◦ d) Os factos comunicados por outro médico ou profissional de saúde, obrigado, quanto aos mesmos, a segredo médico.
Artigo 86º (Âmbito do
segredo médico) 3. A obrigação de segredo médico existe,
quer o serviço solicitado tenha ou não sido prestado e quer seja ou não remunerado.
4. O segredo médico mantém-se após a morte do doente.
5. É expressamente proibido ao médico enviar doentes para fins de diagnóstico ou terapêutica a qualquer entidade não vinculada ao segredo médico.
Causas de justificação
Artigo 88º (Escusa do segredo médico)
Excluem o dever de segredo médico: ◦ a) O consentimento do doente ou, em caso de
impedimento, do seu representante legal, quando a revelação não prejudique terceiras pessoas com interesse na manutenção do segredo médico;
◦ b) O que for absolutamente necessário à defesa da dignidade, da honra e dos legítimos interesses do médico ou do doente, não podendo em qualquer destes casos o médico revelar mais do que o necessário, nem o podendo fazer sem prévia autorização do Presidente da Ordem;
◦ c) O que revele um nascimento ou um óbito;
◦ d) As doenças de declaração obrigatória.
Artigo 89º (Precauções que não violam o segredo médico)
1. A obrigação do segredo médico não impede que o médico tome as precauções necessárias, promova ou participe em medidas de defesa da saúde, indispensáveis à salvaguarda da vida e saúde de pessoas que possam contactar com o doente, nomeadamente dos membros da família e outros conviventes.
2. Sendo a preservação da vida o valor fundamental, deverá o médico, em circunstância em que um doente tenha um comportamento que traga um risco real e significativo para a vida de outra pessoa, tentar persuadi-lo a modificar este comportamento, nomeadamente declarando que irá revelar a sua situação às pessoas interessadas. Se o doente não modificar o seu comportamento, apesar de advertido, o médico deve informar as pessoas em risco, caso as conheça, após comunicar ao doente que o vai fazer.
◦ Parecer do CNECV
◦ Doutrina Tarasoff
Sobre o art. 89.º, n.º2
A doutrina Tarasoff.
Supremo Tribunal da Califórnia em Tarasoff v. Regents of the University of California (17 Cal.3d 425 [1976])
1985 plasmada em lei na Califórnia.
um psicoterapeuta tem o dever de proteger ou avisar uma terceira pessoa apenas se o terapeuta acreditar ou prever que o paciente representa um perigo sério de ofensa grave à integridade física de uma vítima razoavelmente identificável.
Análise critica
Conselho Nacional de Ética para as Ciências da
Vida (Parecer 32/CNECV/2000)
“1. A médica assistente deve continuar a envidar todos os esforços para rapidamente persuadir o seu doente da obrigação grave que sobre ele impende de comunicar à sua mulher a seropositividade que apresenta e os riscos da sua transmissão. (...)
2. (...) a médica deve informá-lo que irá cumprir a sua obrigação de comunicar à mulher a seropositividade do seu marido e os riscos da sua transmissão (...).
3. ... comunicação é indispensável para que a mulher do doente possa fazer os testes de diagnóstico e iniciar tratamento, caso já tenha sido infectada.”
Comunicação a terceiros de que o paciente sofre de doença transmissível grave? ◦ http://www.cnecv.gov.pt/cnecv/pt/
Poder informar
Dever de informar
o médico na posição de garante
face ao cônjuge lesado?
responsabilidade criminal por prática de homicídio ou ofensas à integridade física por omissão?
(art. 10º CP – omissão impura).
Titulares do segredo
Portador ou titular do segredo é a pessoa a cuja esfera privada pertencem os factos que o integram.
◦ O PACIENTE
E o paciente menor?
Os pais representam e defendem os interesses do menor, mas….
E o adolescente? Pode ter direito à confidencialidade em alguns domínios:
Saúde sexual e reprodutiva
Psiquiatria
Toxicodependência
Quando a quebra da confidencialidade prejudique de forma grave e irreversível a relação terapêutica
obrigados ao dever de sigilo
Médicos
Médicos dentistas
Enfermeiros
Farmacêuticos Terapeutas não convencionais
◦ acupunctura, homeopatia, osteopatia, naturopatia, fitoterapia e quiropráxia
Técnicos de tratamento de dados
Todo o pessoal hospitalar ◦ artigo 57.º do Estatuto Hospitalar (Decreto nº
48357, de 27 de Abril de 1968)
Violação de segredo
1) Um segredo: ◦ a) Trata-se de factos conhecidos de um número circunscrito de
pessoas (que não sejam do conhecimento público ou de um círculo alargado de pessoas);
◦ b) Que haja vontade de que os factos continuem sob reserva e
◦ c) Existência de um interesse legítimo, razoável ou justificado na reserva;
2) Terá que ser um segredo alheio;
3) Obtido no exercício da profissão: ◦ só é segredo do farmacêutico aquilo que o farmacêutico sabe de
outra pessoa, apenas porque é farmacêutico”
◦ “não é segredo penalmente relevante aquilo que o agente conhece em veste puramente “privada”.
Objecto do dever de segredo
médico ◦ O diagnóstico;
◦ O prognóstico;
◦ As alternativas e os métodos de tratamento;
◦ Características físicas e psicológicas do doente;
◦ Hábitos de vida;
◦ Factos da vida íntima e familiar do paciente;
◦ A situação económica ou profissional do paciente.
Conteúdo do dever de segredo
Exemplos da jurisprudência alemã:
◦ o nome do paciente;
◦ o facto da própria consulta ou tratamento;
◦ as circunstâncias (hora, acompanhantes, tipo de viatura) em que um paciente chega ao hospital e que permitam identificá-lo;
◦ capacidade para fazer testamento;
◦ doença venérea;
◦ consumo de estupefacientes;
◦ seropositividade.
Segredos de terceiro
Causas de justificação
O consentimento
◦ expresso ou tácito
◦ livre
◦ informado
Código Penal
Artigo 38.º Consentimento
1 — Além dos casos especialmente previstos na lei, o consentimento exclui a ilicitude do facto quando se referir a interesses jurídicos livremente disponíveis e o facto não ofender os bons costumes.
2 — O consentimento pode ser expresso por qualquer meio que traduza uma vontade séria, livre e esclarecida do titular do interesse juridicamente protegido, e pode ser livremente revogado até à execução do facto.
3 — O consentimento só é eficaz se for prestado por quem tiver mais de 16 anos e possuir o discernimento necessário para avaliar o seu sentido e alcance no momento em que o presta.
André Pereira - Centro de Direito Biomédico
ARTIGO 340º
(Consentimento do lesado)
◦ 1. O acto lesivo dos direitos de outrem é
lícito, desde que este tenha consentido na
lesão.
◦ 2. O consentimento do lesado não exclui,
porém, a ilicitude do acto, quando este for
contrário a uma proibição legal ou aos bons
costumes.
André Pereira - Centro de Direito Biomédico
CONSENTIMENTO
Relevo do consentimento como forma de restrição do direito Ele deverá ter um âmbito limitado
Restrito a um certo e determinado facto
Limitado temporalmente
Paulo Mota Pinto:
- “(...) exclui-se a renúncia para o futuro à própria esfera de intimidade in toto (...)”
- “(...) será necessária autorização específica para cada publicação de novos acontecimentos, factos ou aspectos que ainda façam parte da vida privada, tendo também essa autorização que ser limitada temporalmente, como, desde logo, resulta da natural imprevisibilidade de acontecimentos futuros”
O consentimento presumido
Art. 340.º: 3. Tem-se por consentida a lesão, quando esta
se deu no interesse do lesado e de acordo com a sua vontade presumível.
Casos típicos de consentimento presumido:
◦ Comunicação a familiares de uma vítima, que chegou inconsciente, de um acidente.
◦ Após a morte, poderá ser a situação de conflitos entre herdeiros por divergências quanto à herança, em que são necessários certos conhecimentos que apenas podem ser obtidos através do médico que tratou o falecido.
◦ No caso de os familiares de uma vítima de erro médico quererem ter acesso ao processo clínico para fundamentar uma acção de responsabilidade, poderá também defender-se o consentimento presumido.
Consentimento presumido ◦ segredo partilhado
◦ o interesse do doente, fundamento da obrigação do segredo
médico, justifica que a obrigação possa circular, na medida do
necessário, entre os diferentes profissionais que intervêm no
tratamento
◦ Medicina de equipa
Conclusão
O segredo profissional
◦ Responsabilidade ética e jurídica
Condição de prestígio e qualidade das profissões de
saúde
DA DISCRIÇÃO
Não te abras com teu amigo
Que ele um outro amigo tem.
E o amigo do teu amigo
Possui amigos também...
◦ Mário Quintana
PROF. DOUTOR ANDRÉ DIAS PEREIRA
MUITO OBRIGADO PELA ATENÇÃO!
FERREIRA RAMOS, FILOMENA GIRÃO E
ASSOCIADOS, SOCIEDADE DE ADVOGADOS, RL
reg OA 92/09
