Resultados da padronização técnica da exploração de vias biliares

laparoscópica

Nertan L. Tefilli,* Luiz C. Von Bahten,* José Sampaio Neto,* Leandro Billó,* José F. P. Rodriguez,* e

Thaísa S. Nakadomari*Serviço de Cirurgia Geral, Hospital Universitário Cajuru,

Curitiba, Paraná, Brasil

Racional atualColedocolitíase

Pós-colecistectomia Vesícula biliar tópica

CPREContraindicações clínicas

•Doenças crônicas•Pancreatite severa

•Sépsis grave por colangiteClinicamente

estável

Colecistectomia e CPRE pré ou pós-operatória Colecistectomia e EVBL

Táticas cirúrgicasEVBL

Com colangioscopia Sem colangioscopia

Transcística Transcoledociana

Irrigação com SF + glucagon + hioscina EV

Extração com cestaExtração com balãoCondução ao duodeno

Táticas cirúrgicas - vantagens

Transcística Transcoledociana

Não requer coledocotomia Não requer fluoroscopia

Sem coledocorrafia Não requer cesta

Sem dreno em T Independe do tamanho do cálculo

PO simples Altas taxas de sucesso

Táticas cirúrgicas - desvantagens

Transcística Transcoledociana

Requer fluoroscopia Requer coledocorrafia + dreno em T

Requer cesta Drenagem da cavidade abdominal

Dificuldade na retirada de cálculos > 5 mm

Maior taxa de fístula biliar

Ampliação na abertura do cístico

Sucesso em torno de 50-60%

Colangioscopia

Com Sem

Confirmação do clareamento

Eficiente e fácil Colangiografia

Custo Alto Baixo

Disponibilidade Baixa Alta

CPRE versus EVBL

• Pré-laparoscopia– Exploração aberta como primeira linha

• Advento da CPRE (década de 70)– Mesma conduta se diagnóstico

intraoperatório• Era laparoscópica

– Preferência à CPRE– Pré-conceitos de complexidade com relação à

EVBL

CPRE versus EVBL

• CPRE como terapia de primeira linha– Pré-operatório

• desnecessária em até 50% dos casosMartin et al – ANZ J. Surg - 72:258-64; 2002

– Pós-operatório• taxa de falha > 10%• necessidade de um terceiro procedimento

– Morbidade de 15% e mortalidade de 0.5% Thompson et al – Br. J. Surg - 83:1608-12; 2002

CPRE versus EVBL

• EVBL como terapia de primeira linha– A via de acesso preferencial é a laparoscopia

Heili M. - J Am Surg – 65:135 – 8; 1999

– Superioridade à CPRE• Procedimento único• Menor tempo de permanência hospitalar• Menores custos

Cushieri et al - Surg Endos – 13: 952-7; 1999Rhodes et al - Lancet – 351:159-61; 1998

EVBL

• Resultados motivadores– Metanálise de 19 estudos – 1762 pacientes– Clareamento > 80%– Morbidade < 10%– Mortalidade < 1%– Abordagem transcística ou transcoledociana

Menon – Am. J. Surg. - 179:309-15; 2000

Drenagem da via biliar

• Abandono do dreno em T– Revisão com 274 pacientes– Morbidade de 15%– Dois casos de óbito diretamente relacionados

Wils et al – ANZ J. Surg – 72:177-80; 2004

Drenagem da via biliar

• Fechamento sobre stent– Mais seguro e melhor tolerado– Requer EDA para retirada– Migração e perfuração duodenal

• Sem uso de drenos ou stent– Não há maior incidência de fístula biliar

Métodos

• Exploração de vias biliares laparoscópica– Primeira linha– Transcoledociana– Uso de balão– Colangiografia pré e pós– Sutura contínua longitudinal

• Fio absorvível 3-0 ou 4-0– Sem drenagem da via biliar

Métodos

• Exploração de vias biliares laparoscópica– Drenagem tubular fechada sub-hepática

• 72 horas– Enzimas pancreáticas seriadas

• 12, 24 e 48 horas– Cirurgião titular e residentes assistidos– Março de 2009 a março de 2010– Apreciação pelo CEP da PUC-PR

Métodos

Métodos

MétodosDemografia

Idade média (anos) 47.5

Idade mediana (anos) 53

Faixa etária (anos) 15-78

Homens (%) 1 (7.7)

Mulheres (%) 12 (92.3)

Métodos

Motivo de admissão

Admissão N° pacientes (%)

Emergência(12 pacientes)

Colecistite aguda 2 (15%)

Icterícia 8 (62.3%)

Pancreatite aguda 0

Imagionologia biliar ou bioquímica hepática alterada

2 (15%)

Eletivo 1 (7.7%)

MétodosApresentação

Suspeita pré-operatória N° pacientes

Incidental em colangiografia intraoperatória 3 (23.1%)

Suspeita por presença de um ou mais dos seguintes:- História de icterícia, colúria ou acolia- História de pancreatite- Bioquímica hepática anormal- Imaginologia biliar anormal Ultrassom Tomografia computadorizada Colangiorressonância magnética

9099920

Resultados

Clareamento laparoscópico bem sucedido, n = 12 (92.3%)

Método N°Sucessos

TempoOperatório

(min)

EstadiaHospitalar

(dias)

Morbidade Mortalidade

Coledocotomia 12 121.1 6.6 2 (15%) Nula

Resultados• Fechamento primário do colédoco

– 11 pacientes– 1 paciente com uso de dreno em T

• Início da série• Ducto < 10 mm

• Hepaticojejunostomia em Y-de-Roux– 1 paciente– Conversão

• Tempo operatório prolongado– Cálculo impactado com via biliar > 20 mm

Resultados• Complicações

– Fístulas biliares (15%)• 2 pacientes• Fechamento espontâneo com 4 e 10 dias• 1 com adenocarcinoma de vesícula biliar (T1b)

– Complicações não relacionadas (15%)• 2 pacientes• Descompensação IC e hipocalemia de difícil manejo• IRA tratada com medidas clínicas

– Alterações de enzimas pancreáticas (22.5%)• 3 pacientes• Sem repercussões clínicas

Resultados

• Seguimento – Médio de 5,4 meses– Maior de 11 meses– Sem casos de estenose de via biliar

Conclusão

• EVBL– Terapia segura e efetiva– Complicações comparáveis às da literatura

• Sem diferenciação de técnica• Início da curva

– Vantagens reprodutíveis– Procedimento factível

• CPRE – Útil em situações específicas