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95 Hospitais Integrantes
Instituições 79 Privados 16 Públicos
Porte 23 de Médio Porte 56 de Grande Porte
16 Hospitais de Grande Porte
178 UTIs – 2.856 leitos
Fonte: Banco de Dados PBSP
2011 2013 2011 2013 2011 2013
IRCVC PAV ITU
-
4939 Pacientes Elegíveis ao Protocolo
6350
24196 5084
84764
Taxa de Efetividade do Protocolo de Prevenção
Danos Evitados (pacientes em risco que não desenvolveram infecção associada ao dispositivo)
-----
94% 95% 97,5% 99% 96%
-
5987 23049 4957 83720 4756
-
REVISÃO DE PROTOCOLOS
PREVENÇÃO IRCVC
PREVENÇÃO PAV
PREVENÇÃO ITU-CVD
• Estrutura • Critérios de Inclusão • Critérios de Exclusão • Práticas Recomendadas
• Estrutura • Critérios de Inclusão • Critérios de Exclusão • Práticas Recomendadas
• Estrutura • Critérios de Inclusão • Critérios de Exclusão
Revisão técnica dos protocolos (CPSI);
Aumento do número de participantes do PBSP;
Perspectivas 2014
Revisão técnica dos protocolos (CPSI);
Aumento do número de participantes do PBSP;
Aperfeiçoamento de processo de captação de dados;
Perspectivas 2014
Revisão técnica dos protocolos (CPSI);
Aumento do número de participantes do PBSP;
Aperfeiçoamento de processo de captação e de dados;
Estreitamento de parceria com hospitais participantes;
Perspectivas 2014
Devolutiva trimestral para todas as instituições participantes
Reunião presencial com as instituições multiplicadoras
Revisão técnica dos protocolos atuais;
Aumento do número de participantes do PBSP;
Aperfeiçoamento de processo de captação e de dados;
Estreitamento de parceria com hospitais participantes;
Fortalecimento do Projeto Sentinela da Segurança;
Perspectivas 2014
Desde 2002: o Comitê de Segurança do IQG recebe e analisa os eventos sentinela de instituições parceiras
A partir de 2013: Projeto Sentinela da Segurança o A análise dos eventos passa a ser feita pela equipe do PBSP;
o Criação de banco de alertas;
o Desenvolvimento de projetos baseados na análise dos dados.
Projeto Sentinela da Segurança
Sentinela da Segurança – Eventos Grau 2, 3 e 4
16%
4%
14%
13%
6%
11%
5%
3%
4%
2%
2%
2%
18%
queda com danos leves
fratura por queda/manipulação
erro medicação
flebite
amostra biologica-perda/resultadodiscrepante/troca de paciente
lesão de pele
hemocompoenteincompativel/falta/sobrecarga/reação/troca/infusãoqueimadura
perda de acesso/sonda Período: abril/2012 a novembro/2013
Fonte: Planilha de Controle de Eventos Sentinela
Sentinela da Segurança – Eventos Grau 1
33%
13%
10%
8%
5%
3%
3%
4%
2%
2%
17%
Sepse
Falha na identificação de sinais de criticidade
Broncoaspiração
Conduta Clínica
Perda/obstrução de traquestomia
Alarme inoperante
Hemorragia
Queda
PCR durante transporte
Óbito por demora de atendimento em PS
Outros
Período: abril/2012 a novembro/2013
Fonte: Planilha de Controle de Eventos Sentinela
Sentinela da Segurança – Óbitos Por Sepse
33%
26%
13%
15%
5%
2% 4% 2%
pós-cirúrgico
pneumonia
PNM por broncoaspiração
foco desconhecido
ITU
gestação
corrente sanguínea
meningite
Período: abril/2012 a novembro/2013
Fonte: Planilha de Controle de Eventos Sentinela
Sentinela da Segurança – Eventos Grau 1
4%
83%
9%
4%
Óbitos Relacionados a Procedimentos Cirúrgicos
Choque cardiogênico
Sepse
Hemorragia pos cirurgia
falta de material em cirurgia cardíaca
Período: abril/2012 a novembro/2013
Fonte: Planilha de Controle de Eventos Sentinela
Desde 2002: o Comitê de Segurança do IQG recebe e analisa os eventos sentinela de instituições parceiras
A partir de 2013: Projeto Sentinela da Segurança o A análise dos eventos passa a ser feita pela equipe do PBSP;
o Criação de banco de alertas;
o Desenvolvimento de projetos baseados na análise dos dados.
A partir de 2014: Informativo Semestral
Projeto Sentinela da Segurança
Revisão técnica dos protocolos atuais;
Aumento do número de participantes do PBSP;
Aperfeiçoamento de processo de captação e de dados;
Estreitamento de parceria com hospitais participantes;
Fortalecimento do Programa Sentinela da Segurança;
Diversificação de temas abordados na plataforma educacional;
Perspectivas 2014
Análise de Eventos
Auditoria Clínica
Prevenção de Broncoaspiração
MEWS e Time de Resposta Rápida
Protocolo de Cirurgia Segura
Cases de Sucesso: TEV
Cases de Sucesso: Sepse
Revisão técnica dos protocolos atuais;
Aumento do número de participantes do PBSP;
Aperfeiçoamento de processo de captação e de dados;
Estreitamento de parceria com hospitais participantes;
Fortalecimento do Programa Sentinela da Segurança;
Diversificação de temas abordados na plataforma educacional;
Inclusão de novo protocolo.
Perspectivas 2014
PROTOCOLOS PBSP
PREVENÇÃO ICS-CVC
PREVENÇÃO PAV
PREVENÇÃO ITU-CVD
IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DA SEPSE GRAVE
PROTOCOLOS PBSP
PREVENÇÃO ICS-CVC
PREVENÇÃO PAV
PREVENÇÃO ITU-CVD
IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DA SEPSE GRAVE
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“Se você não sabe para onde vai, todos os caminhos levam a lugar nenhum.” Henry A. Kissinger
“Nenhum objetivo neste mundo que mereça ser alcançado é conseguido sem esforço.” Karen Berg