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LUIZ ROBERTO LOPES
Resultados Imediatos e Tardios do
Tratamento Cirrgico do Megaesfago No
Avanado pela Tcnica de Heller-Pinotti:
Laparotomia versus Laparoscopia
CAMPINAS
2008
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LUIZ ROBERTO LOPES
Resultados Imediatos e Tardios do
Tratamento Cirrgico do Megaesfago No
Avanado pela Tcnica de Heller-Pinotti:
Laparotomia versus Laparoscopia
Tese de Livre Docncia na rea de Molstias do Aparelho Digestivo
apresentada Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de
Campinas
CAMPINAS
2008
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FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA FACULDADE DE
CINCIAS MDICAS DA UNICAMP
Bibliotecrio: Sandra Lcia Pereira CRB-8 / 6044
Lopes, Luiz Roberto L881r Resultados imediatos e tardios do
tratamento cirrgico do
Megaesfago No avanado pela tcnica de Heller-Pinotti: Laparotomia
versus laparoscopia / Luiz Roberto Lopes. Campinas, SP : [s.n.],
2007.
Tese ( Livre-docncia ) Universidade Estadual de Campinas.
Faculdade de Cincias Mdicas. 1. Acalasia Esofgica. 2.
Laparoscopia. 3. Laparotomia. 4.
Cirurgia. 5. Disfagia. I. Lopes, Luiz Roberto. II. Universidade
Estadual de Campinas. Faculdade de Cincias Mdicas. III. Ttulo.
Ttulo em ingls : Early and late results of surgical treatment of
the not advanced Megaesophagus by Heller Pinotti technique:
Laparotomy versus Laparoscopy Keywords: Esophageal Achalasia
Laparoscopy Laparotomy Surgery Deglutition Disorders Titulao: Livre
docente em Cirurgia
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________________________________________________________________________
BANCA EXAMINADORA DA TESE DE LIVRE DOCENTE MEMBROS: 1. Prof. Dr.
Mario Mantovani Prof. Titular do Departamento de Cirurgia da
Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas
(Unicamp) 2. Prof. Dr. Reinaldo Wilson Vieira Prof. Associado do
Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) 3. Profa Dra. Maria
Aparecida C. de Arruda Henry - Profa Titular do Departamento de
Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista
(Unesp/Botucatu) 4. Prof. Dr. Bruno Zilberstein Prof. Associado do
Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (USP) 5. Prof. Dr. Gaspar de Jesus Lopes
Filho Prof. Associado do Departamento de Cirurgia da Universidade
Federal de So Paulo (Unifesp/EPM) CONCURSO DE LIVRE DOCNCIA PARA A
REA DE MOLSTIAS DO APARELHO DIGESTIVO DO DEPARTAMENTO DE CIRURGIA
DA FACULDADE DE CINCIAS MDICAS DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
DATA: 16 de Maio de 2008
i
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________________________________________________________________________
DEDICATRIA Respondeu Joo: O homem no pode receber coisa alguma
se do cu no lhe for
dada. Joo 3:27
minha esposa Graa, amvel, incansvel companheira, sempre pronta
ao apoio e
estmulo. Virtuosa. Sem ela tudo seria muito mais difcil. Quem
acha uma esposa acha
o bem e alcanou a benevolncia do Senhor. Mulher virtuosa, quem a
achar? O seu
valor muito excede o de finas jias Provrbios 18:22 e 31:19
Aos meus filhos Paula e Estevo, criados no temor do Senhor, que
cresceram e
continuam a andar nele, j com parte de seus desejos realizados
por misericrdia e
mritos prprios. Herana do Senhor so os filhos Salmo 27:30
Aos meus pais, irm e cunhado, sobrinhos, sogra e cunhada, e a
Julinha pela realizao
do Abstract, que souberam entender e colaborar proporcionando
tranquilidade para a
concluso desse trabalho. Eu e minha casa serviremos ao Senhor
Josu 24:15b
ii
-
________________________________________________________________________
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Luiz Srgio Leonardi, lder nato e exemplar no
dinamismo e que sempre
estimulou o avano na carreira acadmica. No nos deixa saudades,
pois continua ativo
em nosso meio, com sua presena marcante. Quem foi rei, nunca
perde a majestade.
Ao colega e amigo Nelson Adami Andreollo, incansvel homem,
mdico, mestre,
professor e atualmente chefe do Departamento e Titular da
cadeira de Molstias do
Aparelho Digestivo por merecimento pessoal, que muito colaborou
para que pudesse
terminar essa tese.
Ao Professor Nelson Ary Brandalise, modelo de cirurgio no qual
me espelhei. Meu
orientador em duas teses com quem tambm aprendi a cirurgia
laparoscpica.
Aos acadmicos de medicina Nathlia da Silva Braga e Gustavo
Carvalho de Oliveira,
que, apesar de estarem no incio de suas carreiras, muito
exigiram de mim, contribuindo
para que, do fruto de seus trabalhos, essa tese pudesse ser
concluda.
s secretrias do Departamento de Cirurgia, Maria Kiyo A. Kac,
Maria Estela B. da
Rocha, Maria Lcia I. Aoki e Silvana Aparecida de Freitas, que
sempre esto dispostas a
ajudar em qualquer necessidade.
Ao Sr. Helymar da Costa Machado e demais estatsticos da Comisso
de Pesquisa da
FCM, pelo excelente atendimento e orientao na anlise estatstica
da tese.
iii
-
________________________________________________________________________
Ao Carlos Henrique, Fernanda e demais funcionrios do SAM pela
gentileza e rapidez
com que responderam minha solicitao para consulta aos pronturios
mdicos dos
pacientes.
Aos demais colegas e funcionrios, que de alguma maneira direta
ou indiretamente,
colaboraram para a concluso dessa tese.
iv
-
SUMRIO
________________________________________________________________________
RESUMO x ABSTRACT xii 1 INTRODUO 1
1.1 OBJETIVOS 9
2 CASUSTICA E MTODOS 10
2.1 CASUSTICA 10
2.2 MTODOS 11
2.2.1 COLETA DOS DADOS 11
2.2.2 TCNICA CIRRGICA 11
2.2.2.1 HELLER-PINOTTI (LAPAROTOMIA) 11
2.2.2.2 HELLER-PINOTTI (LAPAROSCOPIA) 12
2.3 AVALIAO DA DISFAGIA 13
2.4 ANLISE ESTATSTICA 14 3 RESULTADOS 18 3.1 ANLISE DA AMOSTRA
TOTAL 18 3.2 ANLISE DOS GRUPOS:
LAPAROSCOPIA (VLP) X LAPAROTOMIA (LPO) 20 4 DISCUSSO 27 4.1
MEGAESFAGO CHAGSICO versus ACALASIA 27 4.2 EPIDEMIOLOGIA E
DIAGNSTICO 28 4.3 A DISFAGIA 30 4.4 O TRATAMENTO CIRRGICO E A
EXTENSO DA MIOTOMIA 31 4.5 A VIA DE ACESSO TORCICA OU ABDOMINAL 33
4.6 A FUNDOPLICATURA 35 4.7 RESULTADOS DO TRATAMENTO CIRRGICO 37
4.8 AS COMPLICAES 39
v
-
SUMRIO
________________________________________________________________________
4.9 LAPAROTOMIA versus LAPAROSCOPIA 41 4.10 RECIDIVA E REOPERAES
47 4.11 CONSIDERAES FINAIS 49 5 CONCLUSO 52 6 BIBLIOGRAFIA 53 7
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 54 8 APNDICES 65
vi
-
LISTA DE ILUSTRAES
________________________________________________________________________
TABELAS Tabela 1 - Anlise das variveis categricas da amostra
total 19 Tabela 2 - Anlise das variveis categricas e numricas entre
os
grupos estudados 21
Tabela 3 - Anlise dos sintomas pr-operatrios entre os grupos
estudados 21 Tabela 4 - Anlise dos sintomas ps-operatrios entre os
grupos estudados 22 Tabela 5 - Anlise dos sintomas pr-operatrios
entre os grupos 22 Tabela 6 - Anlise comparativa das variveis entre
avaliaes Pr e Ps com mais
de 5 anos, por tipo de cirurgia 23
GRFICOS Grfico 1 Classificao do grau de disfagia na amostra
total (pr-operatrio) 20 Grfico 2 Classificao do grau de disfagia na
amostra total (ps-operatrio) 20 Grfico 3 - Variao do grau de
disfagia no pr-operatrio 23 Grfico 4 - Variao do grau de disfagia
no ps-operatrio 24 Grfico 5 - Freqncia de realizao de dilatao
forada aps a cirurgia 25 Grfico 6 Boxplot do grau de disfagia no pr
e ps-operatrios 25 FIGURAS Figura 1 Miotomia na parede anterior
sendo 6cm no esfago e 3cm
no estmago englobando a crdia e expondo a submucosa 15
Figura 2 Confeco do primeiro plano da fundoplicatura
posterior
aproximando o estmago ao esfago com dois ou mais pontos
separados
de fio inabsorvvel de algodo 3-0 15
vii
-
LISTA DE ILUSTRAES
________________________________________________________________________
Figura 3 Confeco do segundo plano da fundoplicatura na borda
lateral esquerda da miotomia aproximando o estmago ao esfago
com pontos separados de fio inabsorvvel de algodo 3-0 16
Figura 4 Confeco do terceiro plano da fundoplicatura
aproximando
o estmago borda lateral direita da miotomia com pontos
separados
de fio inabsorvvel de algodo 3-0 recobrindo a submucosa exposta
16
Figura 5 Posicionamento do paciente com as pernas entreabertas e
disposio
dos equipamentos e equipe de forma clssica 17
Figura 6 Colocao dos trocarteres sendo 3 de 5mm e 2 de 10mm 17
Figura 7 - Fechamento das incises e aspecto final 17
viii
-
LISTA DE ABREVIATURAS
________________________________________________________________________
cm centmetros EIE Esfincter Inferior do Esfago LPO Laparotomia
mm milmetros RGE Refluxo Gastroesofgico SAM Servio de Arquivo Mdico
VLP Laparoscopia % - porcentagem
ix
-
RESUMO
______________________________________________________________________
LOPES LR. Resultados Imediatos e Tardios do Tratamento Cirrgico
do
Megaesfago no Avanado pela Tcnica de Heller-Pinotti: Laparotomia
versus
Laparoscopia
O megaesfago caracteriza-se por destruio dos plexos intramurais
de
Auerbach de carter irreversvel e progressivo, aperistalse do
corpo, contraes
sincrnicas, relaxamento incompleto ou ausente do esfncter
inferior, levando a estase
alimentar, dilatao e alongamento do rgo, interferindo
significativamente com a
alimentao. No Brasil, a Doena de Chagas o mais comum agente do
megaesfago,
assumindo importncia no contexto epidemiolgico e de sade pblica,
pois atinge
cerca de 10 milhes de pessoas, restringindo a expectativa de
vida e a capacidade de
trabalho. A disfagia o sintoma mais importante, podendo vir
acompanhada de outras
queixas. O diagnstico do megaesfago dado pelo estudo radiolgico
contrastado, que
permite a classificao em graus, variando em I, II e III (no
avanado) e IV
(avanado). O tratamento cirrgico o mais utilizado. Entre ns, a
tcnica de escolha
para o megaesfago no avanado a cirurgia de Heller-Pinotti. Esta
cirurgia clssica
sempre foi realizada por laparotomia e, com o advento da
videocirurgia, passou a ser
realizada tambm por esta via. O objetivo deste trabalho foi
avaliar os resultados
imediatos e tardios de dois grupos de pacientes com megaesfago
graus I e II, operados
por laparotomia e por laparoscopia. Foram avaliados 67 pacientes
operados entre 1994 e
2001 divididos em dois grupos: LPO 41 pacientes (61,19%) e VLP
26 pacientes
(38,81%), com pelo menos 5 anos de acompanhamento. O sexo
masculino predominou
(55,22%); a idade mdia foi 42,46 anos; o megaesfago grau II
ocorreu em 91,04% e a
disfagia esteve presente em 98,5%. A etiologia chagsica foi
encontrada em 76,12% dos
pacientes. Os pronturios foram revistos e um questionrio
preenchido com os dados de
sintomas, exames diagnsticos, cirurgia, complicaes intra e
ps-operatrias, tempo de
evoluo, exames ps-operatrios e sintomas na ltima avaliao. A
disfagia foi
avaliada pela classificao de Saeed, variando de 0 incapaz de
deglutir a 5
deglutio normal. No pr-operatrio foi de 92,42% entre grau 1
(deglute lquidos com
dificuldade e no deglute slidos) e 2 (deglute lquidos sem
dificuldade e no deglute
slidos). A complicao intra-operatria mais encontrada foi a
perfurao da mucosa
sendo 4 na LPO (9,75%) e 1 na VLP (3,84%) com p>0,05. O tempo
mdio de
internao foi de 3,32 dias na LPO e de 2,54 dias na VLP (p
-
RESUMO
______________________________________________________________________
acompanhamento mnimo de 5 anos, ocorreu melhora da disfagia,
sendo encontrado
26,88% de graus 1 e 2 (pr-operatrio era 92,42%), com p
-
ABSTRACT
______________________________________________________________________________________________
LOPES LR. Immediate and late results of the surgical treatment
of the not
advanced megaesophagus by Heller-Pinotti technique: Laparotomy
versus
Laparoscopy
The megaesophagus is characterized by the progressive and
irreversible
destruction of the Auerbach intramural plexus, aperistalsis of
the body, synchronic
contractions, incomplete or inexistent relaxation of the lower
sphincter causing food
stasis, dilatation and elongation of the organ interfering
significantly with the feeding
process. In Brazil the Chagas disease is the most common agent
of the megaesophagus,
assuming importance in the epidemiologic and social health
context because it reaches
10 millions of people, restricting life expectation and work
capacity. Dysphagia is the
most important symptom, and it can be followed by other
complaints. The diagnosis of
the megaesophagus is achieved by the contrasted radiological
study of that allows the
classification in degrees, varying in I, II, III (not advanced)
and IV (advanced). The
surgical treatment is mostly used. Among us, the chosen
technique for the not advanced
megaesophagus is the Heller-Pinotti surgery. This classical
surgery has always been
done by laparotomy and later, but, with the advent of the video
surgery, it could be done
by that mean as well. The objective of this assay was to
evaluate immediate and late
results of two groups of patients with megaesophagus levels I
and II, treated by
laparotomy and laparoscopy. Between 1994 and 2001, 67 operated
patients were
evaluated and put in two groups: LPO 41 patients (61,19%) and
VLP 26 patients
(38,81%), for at least 5 years of accompaniment. The patients
were mostly male (55,
22%); the average age was 42,46 years old; the megaesophagus
level II occurred in 91,
04% and dysphasia in 98,50%. The chagasic etiology was found in
76,12% of the
patients. The files were reviewed and a questionnaire was filled
with the symptoms
data, diagnostic exams, surgery, intra and post-surgery
complications, evolution time,
post-surgery exams and symptoms in the last evaluation.
Dysphagia was evaluated by
the Saeed scale, varying from 0 incapable of swelling to 5
normal deglutition. After
surgery it was 92,42% between level 1 (swallows liquids with
difficulty and does not
swallow solids) and 2 (swallows liquids with no difficulty and
does not swallow solids).
The intra-surgery complication that was mostly found was the
perforation of the
mucosa: 4 in LPO (9,75%) and 1 in VLP (3,84%) with p>0,05%.
The average time of
hospital internment was 3,32 days for LPO and 2,54 days for VLP
(P
-
ABSTRACT
______________________________________________________________________________________________
26,88% are levels 1 and 2 (after operation was 92,42%), with
p
-
1 - INTRODUO
-
Introduo
__________________________________________________________________________________________________
1. INTRODUO
A Doena de Chagas, tambm conhecida como tripanosomase americana,
foi
descrita em 1909 por Carlos Justiniano Ribeiro Chagas,
demonstrando todo o ciclo da
doena, desde o parasita (Trypanosoma cruzi) no triatomdeo
(Triatoma infestans - bicho
barbeiro) at a sua morfologia na corrente sangunea e a infestao
humana. Em 1916, ele
mesmo levantou a possibilidade do acometimento do sistema
digestivo, relacionando a
doena ao conhecido Mal do Engasgo. Aps os quase 100 anos da
descrio da doena,
ainda assume grande importncia no contexto epidemiolgico e de
sade pblica no pas,
pois, apesar do esforo das autoridades governamentais no seu
controle, ainda atinge cerca
de 10 milhes de pessoas, restringindo a expectativa de vida e a
capacidade de trabalho
(Rezende e Moreira, 1988).
No livro Inocencia escrito por Visconde de Taunay, h a descrio
do quadro
clnico do mal do engasgo, mostrando que essa devia ser uma
situao bastante comum
entre a populao daquele tempo, baseado na observao do autor em
suas viagens pelo
interior do pas (Meneguelli, 1996).
A acalasia, seja de origem chagsica ou idioptica, de etiologia
desconhecida, uma
doena de carter progressivo e sem possibilidade de cura
(Diamantis et al., 2006), podendo
ser encontrada e descrita por muitos autores em todos os pases
do mundo (Andreollo et al.,
1996), caracteriza-se por destruio dos plexos intramurais de
Auerbach de carter
irreversvel e progressivo, aperistalse do corpo do esfago, isto
, contraes sincrnicas e
relaxamento incompleto ou ausente do esfncter inferior do esfago
(EIE), levando a estase
alimentar, dilatao e alongamento progressivo do rgo (Koberle,
1962; Pinotti e
Betarello, 1990; Goldblum et al., 1994; Oliveira et al., 1995;
Mason e Bremner, 1995),
interferindo significativamente com o hbito alimentar e, em
ltima anlise, prejudicando a
qualidade de vida do seu portador e a sua condio
nutricional.
No diagnstico do megaesfago, importante e indispensvel a
realizao de radiografias contrastadas do esfago e a endoscopia
digestiva alta. Por meio das
radiografias, possvel avaliar o grau de dilatao do rgo e o seu
esvaziamento.
Dependendo da sua dilatao, pode ser classificado em graus, a
saber: grau I
dimetro esofgico dentro da normalidade (at 4cm de dilatao), com
presena de ondas
1
-
Introduo
__________________________________________________________________________________________________
tercirias, afilamento distal e estase do contraste no seu
interior; grau II dimetro
esofgico variando de 4cm a 7cm e ondas tercirias; grau III
dimetro esofgico variando
de 7cm a 10cm e o tero distal j comea a apresentar uma dobra
(dlicomegaesfago) e
grau IV dimetro esofgico maior que 10cm, ocupando praticamente
todo o mediastino
do doente, com reteno muito acentuada de alimentos no seu
interior. Esta classificao
foi descrita por Cmara Lopes e Ferreira Santos (1957) e Rezende
et al. (1960) e, mesmo
nos dias atuais ainda muito utilizada, porque dela depende a
indicao da tcnica
cirrgica a ser empregada (Andreollo et al., 1991).
A endoscopia digestiva alta deve ser realizada para avaliar a
mucosa esofgica e
afastar outras doenas concomitantes, principalmente a presena de
neoplasia maligna, uma
vez que a doena predispe o surgimento do carcinoma epidermide.
Para tal, durante o
exame necessrio que o endoscopista realize o teste do lugol,
pois pequenas leses de
mucosa podem passar despercebidas (Pinotti et al., 1980).
Outro exame muito utilizado a manometria esofgica a qual est
formalmente
indicada nos megas incipientes ou grau I e como diagnstico
diferencial de outras doenas
prprias do rgo ou sistmicas que causam disfagia, tais como
esclerodermia,
presbiesfago, mal de Parkinson, e outros distrbios neurolgicos
(Rezende e Moreira,
1988).
Qualquer tratamento, que no o de resseco do rgo acometido, seria
apenas com
intuito paliativo, visando o alvio dos sintomas, principalmente
a disfagia, que o mais
importante deles e o que mais incomoda o doente, comprometendo a
qualidade de vida e os
hbitos normais de alimentao e convvio social (Correa Neto, 1934;
Farr, 1992). Portanto,
os mtodos de tratamento disponveis visam basicamente aliviar o
principal sintoma da
doena, que a disfagia progressiva, uma vez que as leses causadas
pelo Trypanosoma
cruzi so irreversveis (Rezende e Moreira, 1988). O objetivo do
tratamento da acalasia de
qualquer etiologia aliviar os sintomas, particularmente a
disfagia e a regurgitao,
aumentar o esvaziamento esofgico e prevenir a evoluo do
megaesfago (Richter, 2005).
A alterao mais importante para explicar a disfagia a
representada pela acalasia
do EIE, situao essa existente pela incoordenao motora do corpo
do esfago acometido
pela destruio do plexo mioentrico, fazendo com que, quase todos
os tratamentos
2
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Richter%20JE%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus
-
Introduo
__________________________________________________________________________________________________
empregados hoje, visem basicamente eliminar ou diminuir a
barreira representada pela sua
presena (Zeitune, 1991).
Existe a possibilidade de se adotar medidas clnicas para alvio
provisrio dos
sintomas. So orientaes dietticas como ingesto de alimentos
pastosos ou lquidos,
prescrio de medicamentos para diminuir o tnus do EIE como os
nitratos de ao
prolongada e os bloqueadores de canais de clcio, alm do
relaxamento do esfncter pelo
uso da toxina botulnica injetada localmente com auxilio da
endoscopia digestiva (Traube,
1991; Triadafilopoulos et al., 1991; Pasricha et al.; 1995; Lake
e Wong, 2006; Kaufman e
Oelschlager, 2005). Essas medidas alcanam efeito benfico
relativo e transitrio, podendo
ser usadas temporariamente at que se possa indicar uma conduta
mais efetiva no alvio da
disfagia (Robinson e Mayberry, 1995; Zaninotto et al.,
2004).
A dilatao forada da crdia pode ser outra opo de tratamento
paliativo, pois
promove a ruptura das fibras musculares do EIE e, como
conseqncia, a diminuio do
seu tnus. Contudo, isto tambm temporrio e, ao longo do tempo e
da necessidade de
novas dilataes, pode levar fibrose da crdia, contribuindo para
piorar a disfagia ou
acrescentando o refluxo gastroesofgico (RGE) e a esofagite, com
piora desse sintoma.
A dilatao pode ser realizada com sondas dilatadoras, tipo
Savary-Gilliard, ou com
balo pneumtico ou hidrosttico, sempre com o auxlio da endoscopia
digestiva alta. Por
ser um mtodo de dilatao forada da crdia, podem ocorrer
complicaes, entre elas a
perfurao do esfago, a lacerao de mucosa e o sangramento, mas em
pequenas taxas de
incidncia (Sauer et al., 1989; Andreollo et al., 2001).
As indicaes atuais da dilatao forada seriam nos portadores de
megaesfagos
incipientes (Grau I), na recurrncia dos sintomas de disfagia em
doentes operados
anteriormente, e nos casos em que a cirurgia est
contra-indicada. um procedimento que
melhora temporariamente a capacidade do doente alimentar-se,
entretanto, precisa ser
periodicamente repetido a cada 6 meses aproximadamente, para
alvio mais duradouro da
disfagia (Andreollo et al., 1991).
Assim, com o passar dos anos, os avanos no conhecimento da
fisiopatologia da
doena permitiram que os cirurgies passassem a utilizar cada vez
mais procedimentos
cirrgicos (Andreollo et al., 1984; Felix et al., 1998).
3
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lake%20JM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlushttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Wong%20RK%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus
-
Introduo
__________________________________________________________________________________________________
O tratamento, que pode trazer uma melhor resposta no controle da
disfagia e mais
duradouro, a cirurgia que vem sendo praticada h muitas dcadas,
desde o incio do
sculo XX. Assim, j foram empregadas tcnicas de: dilatao cirrgica
da crdia,
cardioplastias, resseces parciais, transposies e resseces
subtotais do esfago (Martin,
1901; Wendel, 1910; Heyrowsky, 1913; Merendino e Dillard, 1955;
Cmara-Lopes, 1955,
Ferreira-Santos, 1961, Pinotti, 1977).
Essas tcnicas cirrgicas acima descritas so utilizadas menos
frequentemente no
pas. A operao proposta por Serra Dria, ainda hoje utilizada por
vrios grupos, que
consiste da esofagogastroanastomose ltero-lateral a Grndhal,
seguida por vagotomia
troncular bilateral, gastrectomia parcial e reconstruo em Y de
Roux, est indicada nos
casos avanados da doena, nos casos de recidiva dos sintomas e em
doentes j
gastrectomizados (Serra-Dria et al., 1968; Ponciano et al.,
2004). A cardioplastia de Thal-
Hatafuku outra opo, consistindo na abertura extensa de todas as
camadas da transio
esfago-gstrica at atingir a sua luz, seguida de fundoplicatura
anti-refluxo com a
construo de uma roseta de mucosa, complementando a cobertura da
brecha esfago-
gstrica com o fundo gstrico (Hatafuku et al., 1972).
A cirurgia de Merendino, que consiste da resseco da transio
esfagogstrica e
interposio de um segmento de ala jejunal isoperistltico de
aproximadamente 15cm
entre o esfago abdominal e o estmago, tem sido utilizada em
casos excepcionais, tendo
como finalidade melhorar o esvaziamento esofgico e ao mesmo
tempo impedir o RGE
(Merendino e Dillard, 1955; Raia et al., 1975).
Contudo, a tcnica mais aceita a cardomiotomia para o tratamento
do
megaesfago no avanado. Proposta por Gottstein em 1900
(Gottstein, 1901), e realizada
por Ernst Heller em 1913 na Alemanha para tratar acalasia
idioptica da cardia, consiste de
uma miotomia na face anterior e outra na face posterior do
esfago (Heller, 1914). Nos dias
atuais, apesar das numerosas modificaes na tcnica original de
Heller, firmou-se,
entretanto, na literatura mdica, a denominao genrica de operao
de Heller para
qualquer de suas variantes (Rezende, 2007), inclusive a que se
realizada apenas uma
miotomia na face anterior do esfago tanto por via abdominal como
por via torcica.
Baseia-se no seguinte princpio: se h um EIE normal, com
acalasia, o qual causa obstruo
passagem dos alimentos para o estmago, mesmo que a doena no rgo
continue, isto ,
4
-
Introduo
__________________________________________________________________________________________________
no corpo do esfago, a diminuio do seu tnus ou o seu
enfraquecimento, sem destru-lo
completamente, melhora o esvaziamento esofgico (Andreollo e
Earlam, 1987; Andreollo
et al., 1991).
A miotomia exclusiva sem a confeco de uma vlvula anti-refluxo,
alivia a
disfagia, mas aumenta a incidncia de RGE em decorrncia da
hipotonia do EIE. Em
diferentes publicaes o RGE foi encontrado em at 35% dos
pacientes submetidos
miotomia por via torcica (Jara et al., 1979; Ellis et al.,
1984), e em at 22% quando
realizada por via abdominal (Boulez et al., 1981; Mabogunje et
al., 1983). Andreollo e
Earlam (1987), fizeram extensa reviso da literatura e
encontraram taxas de 11% de refluxo
na via torcica e 16% na via abdominal com a miotomia sem a
realizao de
fundoplicatura.
A operao clssica descrita por Heller, a qual consistia apenas de
cardiomiotomia,
mostrou inicialmente resultados pouco animadores em vista do
aparecimento do RGE
precoce e recidiva da disfagia em percentagens elevadas. Estudos
posteriores e detalhados
sobre a etiologia das esofagites, confirmaram a importncia da
construo de vlvula anti-
refluxo ao redor do esfago abdominal, para preveno e tratamento
da esofagite de refluxo
em doentes portadores de hrnias hiatais ou hipotonia do esfncter
inferior do esfago e no
ps-operatrio da miotomia a Heller (Pinotti et al., 1974;
Andreollo e Erlam, 1987).
Em estudo experimental em ces a realizao da miotomia maneira de
Heller,
provocou o RGE documentado por pHmetria e, a confeco de uma
vlvula, quer seja
parcial (Lind) ou total (Nissen), evitou o RGE tambm documentado
por pHmetria, e o
motivo foi a ausncia da zona de alta presso aps a miotomia e o
registro dela aps a
fundoplicatura, documentada por manometria (Lopes, 1991).
Para controlar o refluxo ps-operatrio foram associados miotomia,
diferentes
procedimentos tais como agudizao do ngulo de Hiss (Lortat-Jacob
et al., 1956), e
confeco de vlvulas anti-refluxo com modificaes da fundoplicatura
total de Nissen, por
esta poder levar manuteno da disfagia, principalmente nos
pacientes com dilatao do
esfago e aperistalse importante. Em decorrncia dessas observaes,
passou-se a utilizar
as fundoplicaturas parciais anteriores (Dor et al., 1962) ou
posteriores (Maillet et al., 1973),
sendo que as exclusivamente anteriores no so suficientes para
controlar o refluxo.
5
-
Introduo
__________________________________________________________________________________________________
Em nosso meio, Pinotti et al. (1974), propuseram uma
fundoplicatura com 3 planos
de sutura que envolvesse o esfago parcialmente em 2/3 no sentido
pstero-anterior a qual,
alm de evitar o RGE a contento, ainda protegeria a mucosa
exposta e no permitiria a
aproximao das bordas da miotomia, fato este que poderia refazer
o tnus do EIE. A
literatura nacional mostrou excelentes e bons resultados em mais
de 90% dos pacientes
associado a uma baixa morbimortalidade com essa tcnica
(Cecconello et al., 1994; Sallum
et al., 1994; Del Grande et al., 1996), tanto no alvio da
disfagia quanto no controle do
RGE.
Esta tcnica tem baixos ndices de morbidade e mortalidade, com
curta permanncia
hospitalar, propiciando melhora duradoura da disfagia em taxas
que variam de 60% a 90%
na maioria dos casos, possibilitando ganho de peso e melhoria da
condio nutricional e da
qualidade de vida (Pinotti et al., 1983; Herbella et al., 1999).
J est consagrada no nosso
meio para o tratamento das formas no avanadas do megaesfago quer
de origem
chagsica, ou no idioptico de origem desconhecida. Levantamento
realizado na casustica
do Hospital das Clnicas da Unicamp de 1989 a 2005 dos pacientes
operados com todos os
graus de megaesfago encontrados, mostrou que os chagsicos so 80%
dos casos e os
demais 20% no tem etiologia conhecida (Oliveira et al.,
2007).
Assim sendo, a cirurgia pela tcnica de Heller associada
fundoplicatura descrita
por Pinotti (Heller-Pinotti), realizada atravs de laparotomia
mediana supraumbilical, tem
sido preferencialmente utilizada para tratar os megas no
avanados (Pinotti et al., 1974;
Pinotti et al., 1983; Pinotti et al., 1993).
A partir dos avanos da cirurgia no final da dcada de 80 e incio
da dcada de 90,
chegando ao final do sculo XX, a introduo da videocirurgia
trouxe um novo e amplo
campo de atuao e pesquisa, proporcionando grande conforto aos
pacientes anteriormente
submetidos cirurgia aberta e um novo prazer aos cirurgies na
realizao desses
procedimentos.
As primeiras cirurgias laparoscpicas foram para abordagem da
vescula biliar
realizadas por Mouret em Lyon (Frana) e consagrada por Dubois em
1988 (Dubois et al.,
1990) e rapidamente passou a ser usada nas cirurgias da transio
esfago-gstrica na
correo do RGE, utilizando a consagrada tcnica de Nissen (Nissen,
1956), uma
fundoplicatura total, frouxa e curta para no levar o paciente a
desenvolver disfagia,
6
-
Introduo
__________________________________________________________________________________________________
tornando-se a primeira escolha no tratamento dessa doena
(Dallemagne et al., 1991;
Geagea, 1991). Tambm as fundoplicaturas parciais maneira de
Lind, anteriormente
muito usada por via aberta, podem ser realizadas (Lind et al.,
1965), bem como a tcnica
mista ou de Nissen modificada (Lopes et al., 2001), para evitar
a disfagia no ps-operatrio,
com excelente conteno do RGE.
A experincia e treinamento adquiridos na realizao dessas
cirurgias ampliaram o
limite do mtodo laparoscpico que avanou para outras cirurgias e,
a miotomia com
fundoplicatura, foi o prximo passo para os cirurgies do aparelho
digestivo que j tinham
incorporado a tcnica da videocirurgia na sua rotina.
Em 1991, as primeiras esofagocardiomiotomias por via
laparoscpica foram
realizadas (Pinotti, 1991; Shimi et al., 1991) e, logo aps, foi
realizada por toracoscopia
(Pellegrini et al., 1992). Na realizao da miotomia por
videolaparoscopia, os autores
associam a confeco de uma vlvula anti-refluxo, a qual pode ser
anterior (Peracchia et al.,
1995), posterior (Spencer, 1994) ou pstero-anterior (Paula et
al., 1994; Pinotti et al., 1996;
Domene et al., 1998).
Na avaliao imediata dos resultados, observou-se semelhana com os
resultados
conhecidos da cirurgia convencional, sendo a vantagem para a
cirurgia por vdeo o fato de
ser considerada minimamente invasiva (Vara-Thorbeck e Herrainz,
1995).
Hunter e Richardson (1997), publicaram sua experincia em 40
doentes submetidos
cirurgia de Heller e fundoplicatura laparoscpica, com alvio da
disfagia em 90% dos
casos, concluindo que o mtodo promove resultados definitivos com
rpida recuperao e
poucas complicaes.
Patti et al. (1998), compararam os resultados obtidos empregando
a
videolaparoscopia (cardiomiotomia a Heller com fundoplicatura)
em 30 casos e a
videotoracoscopia (cardiomiotomia a Heller) em outros 30,
concluindo que ambas a vias de
abordagem aliviam a disfagia. Entretanto, a via laparoscpica
apresentou melhores
resultados tardios porque previniu o RGE. Alm disso, a
permanncia hospitalar aps a
videolaparoscopia, foi inferior ao outro grupo.
Cade (2000) avaliando 17 pacientes operados empregando a
cirurgia de Heller por
toracoscopia e 19 pacientes por laparoscopia sem a confeco de
vlvula aps 2 anos de
acompanhamento, no encontraram diferena no tempo de cirurgia, no
tempo de internao
7
-
Introduo
__________________________________________________________________________________________________
hospitalar e na taxa de leso de mucosa. Os sintomas de disfagia
e de refluxo no ps-
operatrio foram semelhantes, mostrando que no houve diferena na
via de acesso
escolhida.
Em 1996, Domene relatou com detalhes a sistematizao tcnica do
procedimento
da cardiomiectomia com fundoplicatura parcial em 3 camadas por
via laparoscpica em 50
doentes, com seguimento ps-operatrio de cerca de 20 meses,
obtendo 97,9% de
excelentes e bons resultados no controle da disfagia e da
regurgitao (Domene, 1996).
Urbach et al. (2001), avaliaram os resultados de 4 mtodos: a
cirurgia de Heller com
fundoplicatura parcial por laparoscopia, a dilatao pneumtica, a
injeo de toxina
botulnica e a cirurgia de Heller por toracoscopia. Concluram que
a cirurgia de Heller com
fundoplicatura por laparoscopia foi a que apresentou melhor
qualidade de vida aps longo
tempo de acompanhamento (10 anos). O tratamento endoscpico de
dilatao ou injeo de
toxina botulnica, apresentou pequena diferena entre eles e a
cirurgia por toracoscopia foi
a que teve os resultados mais pobres.
Ali e Pellegrini (2001), enfatizaram que a cirurgia de Heller
com fundoplicatura
parcial por laparoscopia, foi o melhor procedimento para se
beneficiar dos avanos da
cirurgia minimamente invasiva. A excelente viso do campo
operatrio permitiu a divulso
das fibras musculares do esfago com muita facilidade. Essa via
ainda adiciona menor dor
no ps-operatrio, menor taxa de morbidade, menor tempo de
hospitalizao, melhor
resoluo da disfagia e menor dor retroesternal, quando comparada
com a cirurgia aberta ou
por toracoscopia. O sucesso foi relacionado miotomia extensa da
transio esfago-
gstrica, principalmente no segmento distal e realizao da
fundoplicatura.
No Hospital das Clnicas da Unicamp o tratamento cirrgico do
megaesfago no
avanado empregando a cirurgia de Heller com fundoplicatura em
trs camadas (Pinotti et
al., 1974) por laparotomia j realizada h 30 anos e a mesma
tcnica realizada por
laparoscopia foi introduzida h cerca de 13 anos. Assim, o
presente trabalho tem por
objetivo comparar os resultados clnicos a longo prazo da
cirurgia de Heller-Pinotti
realizada por laparotomia e por laparoscopia, no impacto sobre o
principal sintoma da
doena, que a disfagia, a fim de determinar qual poderia ser a
melhor opo de tratamento
cirrgico para esses pacientes.
8
-
Introduo
__________________________________________________________________________________________________
1.1 - OBJETIVOS
Avaliar, os resultados imediatos e tardios do tratamento
cirrgico do megaesfago
no avanado graus I e II, empregando a cirurgia de Heller-Pinotti
feita por laparotomia e
por laparoscopia, quanto a:
1. Tcnica cirrgica
2. Complicaes intra-operatrias
3. Tempo de internao
4. Avaliao clnica do alvio dos sintomas de disfagia, alcanados
pelas cirurgias com 5
anos de seguimento
5. Avaliao clnica do alvio dos sintomas de disfagia, alcanados
pelas cirurgias com
mais do que 5 anos de seguimento
6. Taxa de insucesso das cirurgias
7. Escolha da cirurgia
9
-
2 CASUSTICA E MTODOS
-
Casustica e Mtodos
______________________________________________________________________________________________
2 - CASUSTICA E MTODOS 2.1 - CASUSTICA
No perodo de 1989 a 2006, foram tratados na Disciplina de
Molstias do
Aparelho Digestivo do Departamento de Cirurgia da Faculdade de
Cincias Mdicas e
no Hospital das Clnicas da Unicamp, o total de 350 doentes com
diagnstico de
megaesfago nas suas mais variadas apresentaes. Como o trabalho
visou a
comparao dos mtodos de cirurgia por via laparotmica e
videolaparoscpica para o
tratamento cirrgico do megaesfago forma no-avanada por um perodo
mnimo de 5
anos de seguimento ps-operatrio, foram analisados os pacientes
operados a partir de
1994 at 2001, tempo este que permitiu a avaliao com mais de 5
anos de ps-
operatrio no ano de 2006.
O universo amostral inicial dos pacientes operados entre 1994 e
2001 incluiu 131
doentes selecionados a partir do banco de dados de registros dos
casos, a qual continha
todos os portadores de megaesfago (chagsico ou idioptico).
Assim, os critrios de incluso foram:
doentes que apresentavam megaesfago na forma no avanada, ou
seja, grau I
ou II;
doentes que no apresentavam outra doena que pudesse influenciar
na
evoluo ps-operatria;
doentes cujas informaes estavam completas no seu pronturio mdico
ou
aps nova entrevista.
Foram excludos o total de 64 doentes, pelas diversas razes
descritas abaixo:
nmero de registro hospitalar no conferindo com nome do
paciente,
impossibilitando de ser encontrado;
pronturios no encontrados em nenhum dos arquivos do Servio de
Arquivo
Mdico do Hospital das Clinicas da Unicamp;
doentes que apresentavam megaesfago grau III, em virtude da
pequena
quantidade de casos e na controvrsia quanto a melhor cirurgia
para eles;
doentes que apresentavam megaesfago grau IV, pois a indicao de
resseco
do esfago;
10
-
Casustica e Mtodos
______________________________________________________________________________________________
doentes em que a ficha do protocolo estava incompleta e que no
foram
encontrados para a entrevista;
doentes falecidos na poca da entrevista;
Assim, a casustica final incluiu 67 doentes os quais tiveram
todos os dados
completos coletados para a anlise e concluses.
2.2 MTODOS
2.2.1 COLETA DOS DADOS Foram coletados dos pronturios mdicos as
seguintes informaes (Apndice 1):
idade
sexo
antecedentes epidemiolgicos da Doena de Chagas
sorologia para Doena de Chagas
sintomas pr-operatrios
exames diagnsticos pr-operatrios
cirurgia realizada (Heller-Pinotti por laparotomia ou por
videolaparoscopia) e
respectiva data
complicaes cirrgicas
perodo de permanncia hospitalar
sintomas ps-operatrios
exames ps-operatrios
realizao de dilataes aps a cirurgia
re-operaes
2.2.2 - TCNICA CIRRGICA 2.2.2.1 - HELLER-PINOTTI (LAPAROTOMIA)
1. Inciso mediana xifo-umbilical
2. Disseco da transio esfago-gstrica
3. Abertura da membrana frenoesofgica
11
-
Casustica e Mtodos
______________________________________________________________________________________________
4. Liberao do esfago abdominal sem isolamento completo do
mesmo
5. Liberao das aderncias frouxas do fundo gstrico sem ligadura
de vasos
breves
6. Reparo do nervo vago anterior
7. Passagem de sonda dilatadora n 17 French (Savary-Gilliard)
para facilitar a
exposio das fibras das camadas musculares longitudinal e
circular do
esfago
8. Miotomia na parede anterior sendo 6cm no esfago e 3cm no
estmago
englobando a crdia e expondo a submucosa (Figura 1).
9. Confeco do primeiro plano da fundoplicatura aproximando o
estmago
parede posterior do esfago com dois ou trs pontos separados de
fio
inabsorvvel de algodo 3-0 (Figura 2).
10. Confeco do segundo plano da fundoplicatura na borda lateral
esquerda
aproximando o estmago ao esfago com pontos separados de fio
inabsorvvel
de algodo 3-0 (Figura 3).
11. Confeco do terceiro plano da fundoplicatura aproximando o
estmago
borda lateral direita do esfago com pontos separados de fio
inabsorvvel de
algodo 3-0 recobrindo a submucosa exposta (Figura 4).
12. Retirado reparo do nervo vago anterior
13. Reviso de hemostasia
14. Fechamento por planos da cavidade abdominal
15. Curativo
2.2.2.2. HELLER-PINOTTI (LAPAROSCOPIA) 1. Posicionamento do
paciente com as pernas entreabertas e disposio dos
equipamentos e equipe de forma clssica (Figura 5)
2. Colocao dos trocarteres sendo 3 de 5mm e 2 de 10mm (Figura
6)
3. Introduo da ptica de 45 e avaliao da cavidade abdominal e da
transio
esofagogstrica
4. Disseco do ligamento hepatogstrico e da membrana
frenoesofgica
5. Liberao de aderncias frouxas do fundo gstrico sem ligadura de
vasos
breves
6. Isolamento e reparo do esfago abdominal com penrose fino
12
-
Casustica e Mtodos
______________________________________________________________________________________________
7. Aproximao dos ramos do pilar diafragmtico com ponto em X de
fio
inabsorvvel (Ethibond 2-0)
8. Confeco do primeiro plano da fundoplicatura posterior
aproximando o
estmago ao esfago com dois pontos separados de fio inabsorvvel
(Ethibond
2-0)
9. Confeco do segundo plano da fundoplicatura na borda lateral
esquerda
aproximando o estmago ao esfago com ponto contnuo de fio
inabsorvvel
(Ethibond 2-0)
10. Passagem de sonda dilatadora n 17 French (Savary-Gilliard)
para facilitar a
exposio das fibras das camadas musculares longitudinal e
circular do
esfago
11. Miotomia na parede anterior sendo 6cm no esfago e 3cm no
estmago
englobando a crdia e expondo a submucosa
12. Confeco do terceiro plano da fundoplicatura aproximando o
estmago
borda lateral direita do esfago recobrindo a submucosa exposta
com pontos
separados de fio inabsorvvel (Ethibond 2-0)
13. Retirada do penrose que reparou o esfago
14. Retirada dos trocarteres
15. Fechamento das incises e aspecto final (Figura 7).
16. Curativo
2.3 AVALIAO DA DISFAGIA
O sintoma mais importante analisado foi o grau de disfagia,
determinado a partir
da classificao utilizada por SAEED et al. (1995) em seu estudo,
conforme tabela
abaixo.
CLASSIFICAO HABILIDADE DE DEGLUTIO 0 Incapaz de deglutir 1
Deglute lquidos com dificuldade e no deglute slidos 2 Deglute
lquidos sem dificuldade e no deglute slidos 3 Dificuldade ocasional
s para deglutir slidos 4 Rara dificuldade s para deglutir slidos 5
Deglutio normal
13
-
Casustica e Mtodos
______________________________________________________________________________________________
Os dados coletados foram compilados utilizando-se o programa
Epi-Info 6.04,
atravs da elaborao prvia de uma mscara contendo todas as
variveis necessrias
para a anlise.
O projeto foi previamente avaliado e aprovado pelo Comit de tica
e Pesquisa da
FCM-UNICAMP.
2.4 - ANLISE ESTATSTICA
A anlise estatstica foi realizada pelo Servio de Estatstica da
Cmara de
Pesquisa da FCM-UNICAMP.
Para descrever o perfil da amostra segundo as variveis em
estudo, foram feitas
tabelas de freqncia das variveis categricas, com os valores de
freqncia absoluta
(n) e percentual (%), e estatsticas descritivas (com medidas de
posio e disperso
mdia, desvio-padro, valores mnimo, mximo, mediana) das variveis
contnuas
(idade, graus).
As variveis categricas entre os grupos foram comparadas atravs
dos testes do
Qui-Quadrado ou exato de Fisher (para valores esperados menores
que 5). As variveis
numricas entre 2 grupos foram comparadas utilizando o teste de
Mann-Whitney,
devido ausncia de distribuio normal das variveis.
As variveis contnuas entre os tempos foram comparadas utilizando
o teste de
Wilcoxon para amostras relacionadas (Signed Rank test) e para
comparar as variveis
categricas entre os tempos foi utilizado o teste de Mc Nemar. O
nvel de significncia
adotado para os testes estatsticos foi de 5% (p
-
Casustica e Mtodos
______________________________________________________________________________________________
Figura 1 - Miotomia na parede anterior sendo 6cm no esfago e 3cm
no
estmago englobando a crdia e expondo a submucosa
Figura 2 - Confeco do primeiro plano da fundoplicatura posterior
aproximando o estmago ao esfago com dois ou mais pontos separados
de fio inabsorvvel de algodo 3-0
15
-
Casustica e Mtodos
______________________________________________________________________________________________
Figura 3 - Confeco do segundo plano da fundoplicatura na borda
lateral esquerda da miotomia aproximando o estmago ao esfago com
pontos separados de fio inabsorvvel de algodo 3-0
Figura 4 - Confeco do terceiro plano da fundoplicatura
aproximando o estmago borda lateral direita da miotomia com pontos
separados de fio inabsorvvel de algodo 3-0 recobrindo a submucosa
exposta
16
-
Casustica e Mtodos
______________________________________________________________________________________________
Figura 5 - Posicionamento do paciente com as pernas entreabertas
e disposio dos equipamentos e equipe de forma clssica
Figura 6 - Colocao dos trocarteres sendo 3 de 5mm e 2 de
10mm
Figura 7 - Fechamento das incises e aspecto final
17
-
3 - RESULTADOS
-
Resultados
______________________________________________________________________________________________
3. RESULTADOS 3.1 - ANLISE DA AMOSTRA TOTAL
Dos 67 pacientes estudados, 37 eram do sexo masculino (55,22%) e
30 do sexo
feminino, correspondendo a 44,78%. A idade variou de 14 a 73
anos com mdia de
42,46 anos, desvio-padro de 13,95 anos e mediana de 42 anos.
Trinta e quatro
pacientes (50,74%) tinham idade entre 40 e 59 anos.
O megaesfago forma no-avanada identificado como grau II, ocorreu
em 61
pacientes (91,04%) e a disfagia esteve presente em 98,51% deles.
O grau de disfagia
baseado na classificao de Saeed et. al. (1995), mostrou que 50%
dos pacientes
apresentavam disfagia grau I, 42,42% grau 2 e 7,58% grau 3
(Grfico 1).
O tempo de acompanhamento variou de 5 a 17 anos com mdia de 8
anos.
O tempo mdio de sintomas de disfagia foi de 3,97 anos e variou
de 1,13 anos a
9,07 anos com desvio-padro de 5,1 anos e mediana de 2 anos.
O antecedente chagsico associado ou no confirmao pela sorologia
de
Chagas, esteve presente em 51 pacientes (76,12%) e 16 deles
(23,88%) foram
classificados como portadores de acalsia idioptica da crdia.
Vinte e nove (56,86%)
dos pacientes com megaesfago chagsico, apresentavam doenas
concomitantes
relacionadas doena sistmica, sendo a cardiopatia chagsica em 13
pacientes e
megaclon chagsico em 16.
Os demais sintomas encontrados no pr-operatrio mostraram que
44,78%
referiram perda de peso ponderal, 41,79% tinham regurgitao,
40,3% apresentavam
dor epigstrica, 28,36% referiram vmitos, 25,37% se queixavam de
empachamento,
20,9% apresentavam pirose e 13,43% tinham odinofagia. Outros
sintomas tambm
estiveram presentes, como eructao, clocking e sialorria, mas em
pequena
porcentagem.
A tcnica cirrgica empregada foi a cardiomiotomia a Heller
associada a
fundoplicatura parcial maneira de Pinotti, sendo a abordagem por
laparotomia
utilizada em 41 pacientes (61,19%) e a laparoscopia em 26
pacientes (38,81%).
18
-
Resultados
______________________________________________________________________________________________
A tabela 1 mostra esses resultados.
Tabela 1 - Anlise das variveis categricas da amostra total
Anlise das variveis categricas da amostra total Variveis N %
Feminino 30 44,78 Sexo Masculino 37 55,22 < 20 anos 6 8,96
20-29 anos 6 8,96 30-39 anos 13 19,4 40-49 anos 17 25,37 50-59 anos
17 25,37
Idade
>= 60 anos 8 11,94 Disfagia 66 98,51
Odinofagia 9 13,43 Pirose 14 20,9
Regurgitao 28 41,79 Empachamento 17 25,37 Dor epigstrica 27
40,3
Vmitos 19 28,36 Antec. Chagsico 51 76,12
Idioptico 16 23,88 Grau I 6 8,96 Megaesfago Grau II 61 91,04 VLP
26 38,81 Via de acesso LPO 41 61,19
A complicao intra-operatria mais frequente foi a perfurao da
mucosa do
esfago durante a miotomia em 5 casos (7,46%), sendo 4 na
cirurgia aberta (9,75%) e 1
na VLP (3,84%) com p>0,05, a qual foi tratada com sutura
simples. O cuidado ps-
operatrio foi manter o doente durante 72 horas em jejum via oral
para cicatrizao da
leso. Outras complicaes foram 1 leso de bao, 1 enfisema
subcutneo, 1 angina
transitria, 1 derrame pleural e 1 hemorragia no ps-operatrio por
lcera pptica,
descritas no apndice 3.
O tempo mdio de internao na amostra total foi de 3,01 dias com
desvio-padro
de 1,26 dias e mediana de 3,00.
De uma maneira geral, os pacientes obtiveram melhora
significativa da disfagia no
ps-operatrio na avaliao de 5 anos (p< 0,001), conforme
avaliao, sendo que 27
(40,3%) j no apresentavam mais esse sintoma (grau 5). Dos 40
pacientes que
referiram algum grau de disfagia no ps-operatrio, 3% foi
classificada em grau 1,
19
-
Resultados
______________________________________________________________________________________________
23,88% em grau 2, 20,9% em grau 3 e 11,9% em grau 4. O grfico 1
abaixo mostra o
grau de disfagia no pr operatrio e o grfico 2 o grau de disfagia
no ps-operatrio.
3%
24%
21%12%
40%Grau 1Grau 2Grau 3Grau 4Grau 5
1%
50%
7%42%
Grau 1Grau 2Grau 3Grau 5
Grfico 1 Classificao do grau de disfagia na amostra total
(pr-operatrio)
Grfico 2 Classificao do grau de disfagia na amostra total
(ps-operatrio)
Quanto aos demais sintomas referidos pelos doentes, houve uma
reduo
acentuada da ocorrncia: 1,49% apresentavam odinofagia, 7,46%
regurgitao, 2,99%
vmitos, 13,43% empachamento e 17,91% dor epigstrica. O sintoma
de pirose
aumentou sua freqncia no ps-operatrio, ocorrendo em 26,87% dos
operados.
Foi observado, ainda analisando as duas vias de uma forma geral,
que 17 pacientes
(25,37%) realizaram dilatao forada aps a cirurgia, para melhora
dos sintomas ps-
operatrios que apresentavam, sendo que 7 eram do grupo LPO
(17,07%) e 10 desses
pacientes eram do grupo VLP (38,46%), com diferena significativa
(P0,05.
3.2 - ANLISE DOS GRUPOS: LAPAROSCOPIA (VLP) X LAPAROTOMIA
(LPO)
Fazendo-se a comparao entre as variveis categricas e numricas de
ambas as
vias de acesso no pr-operatrio, no houve diferena significativa
entre elas, com
p>0,05, conforme pode ser observado nas tabelas 2, 3 e 4,
exceto para os sintomas
empachamentoe vmitos.
20
-
Resultados
______________________________________________________________________________________________
Tabela 2 - Anlise das variveis categricas e numricas entre os
grupos estudados no pr-opertrio
Variveis VLP LPO P-valor
N % N % Masculino 13 50 24 58,54 Sexo Feminino 13 50 17
41,46
p=0,494 (a)
> 40 anos 14 53,85 28 68,29 Idade < 40 anos 12 46,15 13
31,71
p=0,234 (a)
Grau I 4 15,38 2 4,88 Megaesfago Grau II 22 84,62 39 95,12
p=0,197 (b)
Grau 1 14 53,85 19 47,5 Grau 2 10 38,46 18 45
Disfagia (pr)
Grau 3 2 7,69 3 7,5
p=0,860 (b)
Grau 1 0 0 2 4,88 Grau 2 7 26,92 9 21,95 Grau 3 6 23,08 8 19,51
Grau 4 5 19,23 3 7,32
Disfagia (ps)
Grau 5 8 30,77 19 46,34
p=0,410 (b)
Idioptico 7 26,92 8 19,51 p=0,478 (a)Antec chagsico 19 73,08 32
78,05 p= 0,614 (b)Sorologia 11 42,31 26 63,41 p= 0,076 (b)
(a) Teste Qui-quadrado (b) Teste Exato de Fisher
Tabela 3 - Anlise dos sintomas pr-operatrios entre os grupos
estudados
Variveis VLP LPO P-valor
N % N % Odinofagia 5 19,23 4 9,76 p= 0,294 (a)Pirose 6 23,08 8
19,51 p= 0,727 (b)Regurgitao 10 38,46 18 43,9 p= 0,660
(a)Empachamento 10 38,46 7 17,07 p= 0,049 (a)Dor epigstrica 14
53,85 13 31,71 p= 0,072 (a)Vmitos 11 42,31 8 19,51 p= 0,044 (a)
(a) Teste Qui-quadrado (b) Teste Exato de Fisher
21
-
Resultados
______________________________________________________________________________________________
Tabela 4 - Anlise dos sintomas ps-operatrios entre os grupos
estudados
Variveis VLP LPO P-valor
N % N % Pirose 9 34,62 9 21,95 p= 0,254 (a)Regurgitao 2 7,69 3
7,32 p= 1,00 (b)Empachamento 5 19,23 4 9,76 p= 0,294 (b)Dor
epigstrica 4 15,38 8 19,51 p= 0,753 (b)
(a) Teste Qui-quadrado (b) Teste Exato de Fisher
*Obs: No foi possvel fazer anlise de odinofagia e vmitos no
ps-operatrio, pelo fato de haver apenas 1 e 2 pacientes com os
sintomas, respectivamente, nmero reduzido, que impossibilitou a
anlise
Entretanto, comparando-se o pr e ps-operatrio de 5 anos e de
mais de 5 anos,
entre os dois grupos, apenas alguns sintomas apresentaram
diferena significativa,
conforme pode ser observado abaixo, nas tabelas 5 e 6, onde
p< 0,05 (em negrito).
Exemplificando, a melhora da regurgitao foi significativa tanto
na VLP quanto na
LPO no ps-operatrio de 5 anos (p=0,011 e p< 0,001), e a da
dor epigstrica foi
significativa apenas na VLP (p=0,002).
A perda de peso no grupo VLP ocorreu em 14 (53,84%) pacientes e
a recuperao
do peso se deu em 13 deles. No grupo LPO a perda ocorreu em 16
(39,02%) e a
recuperao em 14 deles, mostrando que a melhora da disfagia tem
impacto na
capacidade de deglutir e, com isso, no ganho de peso.
Tabela 5 - Anlise dos sintomas pr e ps-operatrios dentro dos
grupos estudados com 5a de acompanhamento
Variveis VLP* LPO* Diferenas Significativas
Disfagia P=0.005 P
-
Resultados
______________________________________________________________________________________________
Tabela 6 - Anlise dos sintomas pr e ps-operatrios dentro dos
grupos estudados com mais de 5 anos de acompanhamento
Variveis VLP* LPO* Diferenas Significativas
Disfagia P=0.014 P
-
Resultados
______________________________________________________________________________________________
A mdia do grau de disfagia ps-operatrio de 5 anos na
VLP foi 3,54 (desvio-padro = 1,21) e mediana 3,50, enquanto que
na
LPO foi 3,68 (desvio-padro = 1,39) e mediana 4,00, com p =
0,562
(Grfico 4);
0
20
40
60
80
100
VLP LPO
Grau 1Grau 2Grau 3Grau 4Grau 5
Grfico 4 -Variao do grau de disfagia no ps-operatrio
A mdia do grau de disfagia ps-operatrio aps 5 anos
(mdia = 8 anos) foi de 3,45 na VLP (desvio-padro = 1,28) e
mediana
3,50, e de 3,81 na LPO (desvio-padro = 1,39) e mediana 4,00, com
p =
0,309;
A mdia do tempo de internao ps-operatria foi de
2,54 dias (desvio-padro = 1,75) e mediana 2,00 na VLP, e de 3,32
dias
(desvio-padro = 0,69) e mediana 3,00 na LPO, com p< 0,01;
As mdias do nmero de dilataes foradas no ps-
operatrio na VLP foram de 3,1 vezes (desvio-padro = 2,69) e
mediana
2,00, e na LPO, 1,14 vez (desvio-padro = 0,38) e mediana 1,00,
com p =
0,022 (Grfico 5).
24
-
Resultados
______________________________________________________________________________________________
0102030405060708090
VLP LPO
RealizouNo realizou
Grfico 5 - Freqncia de realizao de dilatao forada aps a
cirurgia
Assim, as nicas variveis que obtiveram diferena significativa
entre as vias de
acesso foram o tempo de internao e a dilatao forada. Ademais,
pode-se inferir que
as duas vias de acesso proporcionam de maneira uniforme uma
melhora no quadro de
disfagia do paciente, comparando-se o pr e o ps-operatrio de 5
anos de ambas, no
havendo diferena significativa entre elas. Alm disso, vale
ressaltar, avaliando-se a
evoluo do paciente aps 5 anos de acompanhamento, com uma mdia de
8 anos, que a
melhora do sintoma em questo manteve-se por mais tempo alm dos 5
anos iniciais,
visto que, na anlise, a diferena manteve-se significativa (p
-
Resultados
______________________________________________________________________________________________
- a disperso do grau de disfagia entre os integrantes da
amostra, pode ser visto
nos quartis do grfico, conforme j relatado anteriormente;
- a mudana positiva do grau de disfagia aps o tratamento
cirrgico, observada
nas duas vias de acesso;
- a melhora homognea entre as duas vias aps a cirurgia de
Heller-Pinotti.
26
-
4 - DISCUSSO
-
Discusso
________________________________________________________________________________________________
4. DISCUSSO
4.1 - MEGAESFAGO CHAGSICO versus ACALASIA
O megaesfago de etiologia chagsica, descrito em 1916 por Carlos
Justiniano
Ribeiro Chagas tendo como fator etiolgico o Trypanosoma cruzi, o
mais freqente
entre ns no Brasil, correspondendo a pelo menos 80% dos
pacientes submetidos a
tratamento cirrgico nas diversas casusticas consultadas (Rezende
e Moreira, 1988; Del
Grande et al., 1996; Oliveira et al., 2007), diferentemente dos
pases do primeiro mundo,
em que a quase totalidade de acalasia idioptica do esfago (Desai
e Soper, 2005).
A acalasia idioptica acomete 1/100.000 pessoas e tem como
fatores etiolgicos
suspeitos, a ao de vrus, doena auto-imune ou de carter
hereditrio (Cacchione et al.,
2005). Foi descrita em 1682 como uma alterao motora da
musculatura lisa e o
tratamento cirrgico deu-se incio em 1913 com a cardiomiotomia
por laparotomia
(Heller, 1914), sendo empregada a partir de 1958 pela via
transtorcica (Ellis et al, 1958).
Em 1991, a cardiomiotomia foi introduzida por videolaparoscopia
e desde ento muitos
cirurgies a tem adotado como tcnica de escolha para o tratamento
da acalasia (Desai e
Soper, 2005).
A apresentao clnica, os resultados dos exames diagnsticos e o
tratamento
institudo, quer seja farmacolgico, endoscpico ou cirrgico, so
basicamente os
mesmos nas duas doenas, apesar de serem encontradas determinadas
diferenas entre
elas (Dantas, 2003). No so relatadas na literatura consultada
respostas diferentes aos
diversos tratamentos institudos, em se tratando de megaesfago de
etiologia chagsica
ou idioptica (Herbella et al., 2004).
Nessa casustica de 67 pacientes analisados, foi encontrado que
77,62% deles
tinham como etiologia a Doena de Chagas e 22,38% eram de
acalasia idioptica,
conferindo aproximadamente com os dados relatados da literatura,
que mostraram uma
distribuio de 64,6% de chagsicos e de 35,4% de idiopticos (Del
Grande et al., 1996).
27
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Desai%20KM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlushttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Desai%20KM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlushttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Desai%20KM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlushttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Dantas%20RO%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlushttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Herbella%20FA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus
-
Discusso
________________________________________________________________________________________________
4.2 EPIDEMIOLOGIA E DIAGNSTICO
No Brasil h cerca de 10 milhes de pacientes chagsicos, sendo que
cerca de 5%
a 8% (Crema et.al., 2005) vo apresentar os sintomas referentes
ao acometimento
esofagiano, sendo a disfagia o mais importante. A disfagia
decorrente da alterao
motora do corpo do esfago, secundria destruio do plexo
mioentrico de Auerbach,
levando a incoordenao, aperistalse e ausncia ou relaxamento
incompleto do esfncter
inferior do esfago (EIE), e consequentemente, a estase dos
alimentos na luz,
alongamento e dilatao do orgo (Pinotti e Betarello, 1990;
Oliveria et al.,1995).
Essa uma doena que acomete mais homens do que mulheres com cerca
de 40
anos ou mais, pois, apesar da contaminao no caso de etiologia
chagsica ter acontecido
provavelmente na infncia, necessrio um tempo de pelo menos 20
anos at o incio do
aparecimento dos sintomas (Cacchione et al., 2005). Nesta
casustica, 55,22% dos
pacientes eram do sexo masculino e mais de 50% deles tinham
idade superior a 40 anos
no momento da cirurgia, sendo semelhante aos achados da
literatura (Del Grande et al.,
1996).
Segundo trabalho de Kamiji e De Oliveria (2005), dentre os
pacientes com
sorologia positiva para Doena de Chagas, 35,8% tinham manifestao
de doena no
trato digestivo, a mdia de idade era de 67 anos e 56% eram do
sexo masculino.
O diagnstico de megaesfago e acalasia realizado com o estudo
radiolgico
contrastado, endoscopia digestiva alta e a manometria do
esfago.
O principal exame o radiolgico, que evidencia o grau de dilatao,
alteraes
motoras com presena de ondas tercirias, resduos alimentares na
luz do orgo, retardo
de esvaziamento e afilamento distal da crdia. Esse exame
indispensvel, pois indica o
tipo de cirurgia a ser realizada em decorrncia do grau do
megaesfago encontrado
(Andreollo et al., 1991).
No presente trabalho o estudo radiolgico contrastado foi
realizado no pr-
operatrio em todos os casos, mostrando o grau de dilatao
conforme os critrios de
Rezende et al. (1960), o qual amplamente empregado no
Brasil.
Atualmente houve uma mudana no tipo de paciente em relao a
dcadas
passadas. Ceneviva et al. (2002), comparando dois perodos de
1955 a 1962 (142
28
-
Discusso
________________________________________________________________________________________________
pacientes) e de 1988 a 1998 (100 pacientes), verificaram que
ocorreu diminuio do
nmero de casos, maior freqncia de megaesfago de menor grau,
aumento da idade
mdia no momento do tratamento, tempo menor de histria de
disfagia e com a
possibilidade de realizao de cirurgia conservadora na maioria
dos pacientes e no mais
de resseco esofgica como no passado.
Csendes et al. (2007), em trabalho prospectivo de seguimento de
14 pacientes
portadores de acalasia idioptica que no foram submetidos a
nenhum tratamento durante
5 anos, utilizaram o estudo radiolgico contrastado para avaliar
o dimetro do corpo do
esfago e o dimetro da crdia, e observaram o aumento do calibre
do rgo (6,1mm/ano)
e a diminuio do calibre da crdia (1mm/ano), demostrando assim
que houve
progressiva deteriorao dos parmetros radiolgicos examinados.
Estes fatos
corroboram a mudana do perfil do paciente em nosso pas, uma vez
que eles alcanam
mais cedo os servios de sade, sendo possvel o diagnstico mais
rpido e na fase
inicial, podendo ser submetido a tratamento mais precocemente, e
assim evitando a
evoluo da doena pelo tempo decorrido.
A manometria do esfago no foi realizada no pr-operatrio de
forma
sistemtica, uma vez que, em havendo queixas clnicas evidentes
corroboradas por uma
boa anamnese, incluindo os antecedentes pessoais, foi
considerado suficiente para
caracterizar um paciente com diagnstico de megaesfago ou
acalasia, ainda mais quando
associado a um estudo radiolgico compatvel com essa histria.
Crema et al. (2003),
enfatizaram que o estudo manomtrico foi importante para
classificar o megaesfago
grau III radiolgico em grau IV funcional, pelas alteraes de
presso do corpo do
esfago bem acentuadas em alguns casos, levando ento mudana de
indicao de
cirurgia. Nos demais casos, o diagnstico radiolgico foi
confirmado pelas alteraes
manomtricas encontradas.
O objetivo do presente trabalho foi avaliar o alvio do sintoma
de disfagia
proporcionado ao paciente pela cirurgia de Heller-Pinotti, nos
doentes com diagnstico
de megaesfago graus I e II, sendo portanto, os casos de graus
III e IV excludos, j que
podem apresentar pior resultado final com esta tcnica. Alm
disso, eram apenas 5 casos
de mega graus III e IV e poderiam prejudicar o resultado final
das observaes. Por outro
29
-
Discusso
________________________________________________________________________________________________
lado, os megas grau IV, tem como principal indicao a
esofagectomia e por isso tambm
foram excludos (Pinotti et al., 1993).
Todos os pacientes foram submetidos endoscopia digestiva alta
pr-operatria
para a avaliao da mucosa do esfago, pelo risco aumentado de
leses iodo-claras ou
neoplasias, esofagites e outras doenas concomitantes (Pinotti et
al., 1980). No foram
encontradas alteraes que pudessem mudar a indicao do tratamento
cirrgico.
Brandalise et al. (1985), registraram 13 casos de carcinoma
(9,28%) dentre 140 doentes
com diagnstico de megaesfago e concluram que essa ocorrncia tem
pior prognstico
quando o doente portador de carcinoma isolado do esfago.
Os sintomas mais importantes encontrados nos pacientes
portadores de
megaesfago graus I e II dessa casustica foram a disfagia, que
acometeu 98,5% dos
casos, alm de regurgitao (41,7%), dor epigstrica (40,3%),
odinofagia (13,4%),
vmitos (28,3%), empachamento (25,3%) e perda de peso (44,78%).
Os autores
consultados relataram os mesmos sintomas como os mais freqentes
observados e
analisados em suas casusticas (Domene, 1996; Herbella et al.,
1999; Douard et al.,
2004).
4.3 - A DISFAGIA
Neste levantamento foi utilizada a classificao de Saeed et al.
(1995) para avaliar
o grau de disfagia. Essa classificao define em 5 diferentes
graus a capacidade que o
paciente tem de se alimentar, variando de 0 (incapacidade de se
alimentar) at 5
(alimentao normal). Deste modo, o grau de disfagia encontrado no
pr-operatrio foi:
50% dos pacientes apresentavam disfagia grau 1, 42,42% grau 2 e
7,58% grau 3.
Essa classificao j havia sido previamente utilizada na avaliao
de pacientes
portadores de estenose custica de esfago e sintomas disfgicos
importantes, tratados
com dilatao associada ou no injeo endoscpica de triancinolona
aplicada
localmente na estenose. Comparando o nmero de dilataes, o
calibre alcanado e os
sintomas de disfagia nos dois grupos no final do tratamento,
ficou demonstrado ser muito
til e de fcil utilizao (Camargo et al., 2003).
30
-
Discusso
________________________________________________________________________________________________
Outros autores utilizaram classificaes diferentes para avaliar a
disfagia, mas o
objetivo final foi o mesmo, ou seja, de registrar o grau de
dificuldade de deglutir que o
paciente tinha no pr-operatrio e comparar com o alvio
proporcionado com o
tratamento institudo no ps-operatrio (Youssef et al., 2007;
Tsiaoussis et al., 2007).
As aplicaes de questionrios sobre qualidade de vida na avaliao
dos resultados
cirrgicos podem ser consideradas vlidas e em muitos deles as
respostas foram obtidas
por telefone ou pelo correio (Decker et al., 2002; Mattioli et
al., 2006; Bonatti et al.,
2005).
Neste trabalho o levantamento foi retrospectivo, mediante
consulta aos pronturios
mdicos no Servio de Arquivo Mdico (SAM) do Hospital das Clnicas.
Somente os
pronturios com os dados completos e atualizados foram
considerados e, em havendo
dados incompletos, por perda de seguimento ou alta ambulatorial
h muito tempo, os
pacientes foram contatados por telefone. Aqueles que foram
encontrados e responderam
s perguntas referentes aos seus sintomas atuais e ao grau de
satisfao com a cirurgia,
foram includos na casustica.
4.4 - O TRATAMENTO CIRRGICO E A EXTENSO DA MIOTOMIA
H ainda alguma discusso e aceitao do melhor tratamento para o
megaesfago.
A cirurgia reconhecida como a mais efetiva e com resultados mais
duradouros,
porm acompanhada de alguma morbidade, embora de porcentagem
baixa. Pesquisa
recente realizada com 60 gastroenterologistas, sobre a escolha
do primeiro tratamento a
ser oferecido demonstrou que, apesar de 54 deles (90%)
concordarem que a cirurgia
melhor, apenas 22 (36,6%) a indicaram como primeiro mtodo
teraputico. Outra
concluso foi que o intervalo de tempo entre a realizao da
endoscopia e a cirurgia foi
menor aps o advento da cirurgia videolaparocpica. E, alm disso,
no ocorreu aumento
no nmero de cirurgias realizadas aps o uso da videocirurgia
(Ferri et al., 2005).
No Brasil, o tratamento cirrgico j consagrado, com a realizao da
miotomia do
esfago abdominal em 6cm a 7cm de extenso e da crdia adentrando o
estmago ao
redor de 2cm a 3cm pela via aberta, tem sido usado desde os anos
60 do sculo passado,
cirurgia essa conhecida entre ns como cardiomiotomia a Heller
associada
31
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Tsiaoussis%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlushttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bonatti%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlushttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bonatti%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlushttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Mattioli%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlushttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Mattioli%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlushttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Ferri%20LE%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus
-
Discusso
________________________________________________________________________________________________
fundoplicatura a Pinotti em trs camadas (Pinotti et al., 1974).
A descrio da tcnica
aberta est bem padronizada e essa tem sido a orientao no nosso
servio, desde a sua
descrio.
Essa tcnica foi estudada com exame contrastado e manometria no
ps-
operatrio, podendo-se concluir que a miotomia diminui o tnus do
esfncter inferior do
esfago sem diminuir a sua extenso e que a fundoplicatura no
interfere na sua presso,
devendo ter um papel mecnico na conteno do refluxo (Felix et
al., 1996).
Apesar destas observaes, o tratamento cirrgico para alguns
autores, ainda tem
trs grandes controvrsias: a via de acesso, por laparotomia ou
toracotomia, a extenso da
miotomia, alm da realizao ou no da fundoplicatura anterior,
posterior ou outro tipo.
Diamantis et al. (2006), avaliando 33 pacientes com acalasia
submetidos
miotomia videolaparoscpica de 7cm (5mm no estmago) em que no se
realizou a
fundoplicatura, mostraram que, aps 2 anos de seguimento, os
pacientes encontravam-se
satisfeitos com o resultado final, isto , tinham a sua disfagia
controlada, sem dor
retroesternal e no apresentavam refluxo ao exame de pHmetria.
Sugerem que novos
estudos devam ser realizados para avaliar a real necessidade de
fundoplicatura.
Os trabalhos de Vara-Thorbeck e Herrainz (1995), Domene (1996) e
Sharp et al.
(2002), mostraram bons resultados com a miotomia de 2cm de
extenso no estmago,
enquanto outros sugerem que se deve ir alm dessa distncia para
conseguir alvio da
disfagia (Richter, 2005; Woltman et al., 2005).
Os autores que indicaram uma miotomia mais econmica justificaram
que dessa
forma, a incidncia de refluxo ps-operatrio pequena e, por isso,
no haveria
necessidade da confeco de uma vlvula anti-refluxo de qualquer
natureza (Diamantis et
al., 2006).
Na comparao da cirurgia de Heller com fundoplicatura a Toupet,
em que se
realizou miotomia de 3cm no estmago (miotomia extendida) e a
cirurgia de Heller com
fundoplicatura a Dor, com miotomia de 1cm a 2cm no estmago
(miotomia standard),
realizadas por videolaparoscopia, em que os pacientes
responderam a questionrio pelo
telefone, com acompanhamento mdio de 45 meses no primeiro grupo
(63 pacientes) e de
46 meses no segundo grupo (52 pacientes), o sintoma de disfagia
foi significativamente
melhor na cirurgia da miotomia extendida. Outro dado que 17% dos
pacientes do grupo
32
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Diamantis%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlushttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Woltman%20TA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlushttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Diamantis%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus
-
Discusso
________________________________________________________________________________________________
miotomia standard necessitaram de algum tipo de abordagem por
novos sintomas
disfgicos, enquanto que no grupo miotomia extendida, essa taxa
foi de 5%. As
reoperaes aconteceram em 4 doentes do grupo miotomia standard.
Concluram os
autores que os resultados com a miotomia extendida so melhores
quando comparados
miotomia standard, devendo ser aplicada no tratamento da
acalasia (Wright et al.,
2007).
Woltman et al. (2005), analisando o tratamento farmacolgico, o
endoscpico
pela aplicao de toxina botulnica e a cirurgia, concluram que a
cirurgia de Heller com
miotomia de 3cm no estmago e fundoplicatura parcial
laparoscpica, foi o melhor
tratamento para o controle da disfagia na acalasia e que a
fundoplicatura deve ser
realizada para diminuir a incidncia de refluxo.
Mesmo durante o intra-operatrio existe dvida se foi possvel
realizar a
miotomia em toda a extenso necessria. Para tal avaliao, Donahue
et al. (1999),
empregaram o recurso da endoscopia digestiva durante a cirurgia,
onde foi possvel
observar se ainda havia constrico de fibras no seccionadas na
miotomia. Verificaram
que nem sempre se fez a miotomia na parte proximal do estmago,
sendo que a liberao
dessas fibras musculares no havia sido completa, e concluram a
favor da necessidade de
extender a miotomia por pelo menos 15mm no estmago, e completar
com a
fundoplicatura parcial para evitar o refluxo.
4.5 - A VIA DE ACESSO TORCICA OU ABDOMINAL
Tambm na literatura ainda h os defensores da via de acesso pelo
trax e outros
advogam o acesso abdominal, tanto para a cirurgia aberta como
pela videocirurgia.
Os que utilizam a via torcica tanto aberta como toracoscpica,
justificam a
escolha, em no fazer uma miotomia to ampla abaixo da crdia, no
havendo
necessidade da fundoplicatura (Kesler et al., 2004; Lindenmann
et al., 2005).
Por outro lado, os trabalhos que utilizam a via torcica, tanto
aberta como por
toracoscopia, mostram um tempo de durao maior de cirurgia e de
permanncia
hospitalar, maior taxa de complicao e de refluxo ps-operatrio e
menor taxa de
melhora da disfagia (Ramacciato et al., 2002).
33
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Wright%20AS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlushttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Wright%20AS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus
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Discusso
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Lindenmann et al. (2005), avaliando 40 pacientes submetidos a
miotomia trans-
torcica aberta sem a construo de vlvula anti-refluxo com 10 anos
de avaliao,
variando de 3 anos a 16 anos, descreveram que 86% tiveram os
sintomas de disfagia
aliviado, 79% no tinham ou apresentavam sintomas leves de
regurgitao e 72% no
apresentavam ou tinham sintomas leves de dor retro-esternal. Ao
exame endoscpico,
2,5% apresentavam sinais de cardite e 5% de esofagite grau I.
53% ao exame histolgico
mostravam processo inflamatrio leve. pHmetria de 24 horas, foi
documentado que
46% apresentavam refluxo moderado. Concluram que a toracotomia
uma opo para o
tratamento da acalasia com alvio dos sintomas na maioria dos
pacientes e que, apesar da
no realizao de uma fundoplicatura, nenhum paciente mostrou
sinais importantes
clnicos de refluxo.
Em trabalho comparando a cirurgia de Heller por toracotomia em
19 pacientes e
por toracoscopia em 38 pacientes, foi demonstrado que em 4
pacientes (10,5%) houve
necessidade de converso para cirurgia aberta. O tempo de
cirurgia foi de 139 minutos
para a toracotomia e de 97 minutos para a toracoscopia; o uso de
analgsicos potentes foi
de 20 dias para a aberta e de 8 para a videocirurgia e o retorno
s atividades normais foi
de 73 dias para a toracotomia e de 20 dias para a toracoscopia.
Concluiu-se que a
toracoscopia apresentou os mesmos resultados a longo prazo de
alvio da disfagia sem
necessidade de acrescentar a vlvula anti-refluxo e pode ser
considerada uma tcnica
atrativa pelo fato de ser minimamente invasiva (Kesler et al.,
2004).
Vinte e cinco doentes foram acompanhados por um tempo mdio de 5
anos aps
terem sido operados por toracoscopia. No ocorreram bitos e o
tempo de hospitalizao
foi em mdia de 4,3 dias. A longo prazo, 16% tiveram sintomas
disfgicos e um (4,2%)
foi reoperado, 24% deles apresentaram dor retroesternal e 12,5%
refluxo gastroesofgico,
todos tratados clinicamente, com controle dos sintomas. A
concluso foi de que a cirurgia
um tratamento efetivo e seguro para a acalasia e que deve ser
comparada com outros
mtodos para avaliar sua durabilidade e suas vantagens (Codispoti
et al., 2003).
De maneira geral, a via abdominal tem sido a mais usada e tida
como a escolha
para o tratamento da acalasia por agregar melhores resultados de
tempo cirrgico, menor
tempo de internao, menor taxa de complicaes e maior satisfao com
o resultado
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Discusso
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final do tratamento, principalmente no alvio da disfagia e nos
ndices de sintomas de
refluxo e regurgitao (Ramacciato et al., 2002).
Na comparao de 16 pacientes submetidos a miotomia sem vlvula
operados por
toracoscopia e 17 submetidos a miotomia com fundoplicatura
parcial anterior por
laparoscopia, foi demonstrado que o tempo mdio de cirurgia foi
de 222 minutos a 150
minutos respectivamente, o tempo mdio de internao foi de 2 dias
a 5 dias a favor da
laparoscopia, a taxa de recidiva de disfagia foi de 37,5% contra
5,8%, a dor retroesternal
foi de 31,2% contra 5,8%, a regurgitao ocorreu em 25,8% e 5,8%,
todos os nmeros
maiores na via torcica. Os autores concluram que a cirurgia por
laparoscopia deve ser a
primeira escolha no tratamento da acalasia (Ramacciato et al.,
2002).
Na experincia do servio, a cirurgia para o tratamento do
megaesfago,
realizada desde a dcada de 1970, atravs do acesso abdominal,
primeiramente pela via
aberta e, a partir do advento da videocirurgia nos anos 90,
tambm por essa via.
Consideramos a via abdominal adequada para o acesso ao segmento
de esfago distal
necessrio realizao da cirurgia, sem necessidade da abordagem
pelo trax, pois esta
via tem maior morbidade do que a abdominal.
4.6 - A FUNDOPLICATURA
A utilizao ou no da fundoplicatura outra controvrsia. Em recente
trabalho
Torquati et al. (2006), fizeram comparaes dos resultados entre a
cirugia de Heller
exclusiva e Heller com fundoplicatura a Dor. Concluram que a
fundoplicatura, protege
contra o refluxo gastroesofgico, pois observou-se taxas de 47,6%
na cirurgia sem
vlvula e 9,1% na com vlvula. Tambm avaliaram os custos dos dois
tipos de tratamento
e, aps 10 anos de acompanhamento, a cirurgia que associou a
fundoplicatura, tem um
melhor custo-efetividade com menor gasto total, pois no fez uso
de medicamentos por
tempo prolongado.
A mesma concluso tiveram Burpe et al. (2005), que consideraram
fundamental a
realizao da fundoplicatura, pois as evidencias de refluxo
documentadas por endoscopia
digestiva ou pHmetria foram proibitivas, chegando a 60% nos
pacientes operados por
videolaparoscopia pela tcnica da miotomia sem vlvula.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Torquati%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus
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Discusso
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Na avaliao de 43 pacientes em trabalho prospectivo, randomizado
e duplo-cego
divididos em dois grupos sendo um com 21 pacientes submetidos a
cirurgia de Heller e
outro grupo com 22 doentes submetidos a cirurgia de Heller e
fundoplicatura a Dor,
Richards et al. (2004), concluram que as taxas de refluxo foram
de 47,6% e 9,1%
respectivamente, com diferena estatstica significativa,
confirmando a necessidade da
confeco de vlvula anti-refluxo.
At mesmo a fundoplicatura total tipo Nissen-Rosseti foi
empregada aps cirurgia
de Heller, no se encontrando alteraes no trnsito alimentar,
aliviando a disfagia em
91,8% dos operados e contribuindo para um controle completo do
refluxo
gastroesofgico em todos os pacientes (Rossetti et al.,
2005).
O uso da tcnica de Nissen frouxo (Floppy Nissen) aps a miotomia,
promoveu o
alivio da disfagia em 10 pacientes seguidos por 8 anos em mdia e
nenhum apresentou
sintomas ou confirmao do refluxo, sem adicionar disfagia pela
presena deste tipo de
vlvula (Falkenback, et al., 2003).
Ramacciato et al. (2005), analisando a miotomia com
fundoplicatura anterior e a
reconstruo do ngulo de Hiss, verificaram que no h diferena no
resultado final para
o controle da disfagia e a presena de refluxo no ps-operatrio,
tornando-se uma
alternativa realizao de fundoplicatura.
Contudo, para alguns autores, a convico da necessidade de
associar a
fundoplicatura ainda uma dvida, pois demonstraram no ter
ocorrido mais refluxo nos
casos sem a presena de vlvula, em comparao com a vlvula parcial
anterior, julgando
ser necessrio mais estudos para chegar a uma concluso final
(Lyss et al., 2003). Para
Cortesini et al. (2002), a fundoplicatura no estaria justificada
em todos os pacientes na
preveno do refluxo, mas dependeria de avaliao manomtrica
intra-operatria,
podendo ou no ser indicada.
Os melhores resultados, segundo artigo de reviso recente, so
obtidos quando
indicada a miotomia de at 3cm no estmago e a realizao de uma
fundoplicatura parcial
para impedir o refluxo (Woltman et al., 2005).
A nossa experincia corrobora a idia de se fazer obrigatoriamente
a vlvula anti-
refluxo aps a cirurgia de Heller para o tratamento da acalasia
seja ela de causa chagsica
ou idioptica. Em trabalho experimental ficou comprovado que a
miotomia propicia o
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Richards%20WO%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlushttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Falkenback%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlushttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Ramacciato%20G%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlushttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Woltman%20TA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus
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Discusso _________
