Resumo 2 : Estomatologia

Infecções fúngicas

Candidíase : É uma infecção fúngica causada por Cândida albicans, um microrganismo fúngico d tipo levedura;

Pode apresentar-se de duas formas, uma característica conhecida como dimorfismo; Acredita-se que a forma de levedura do micro-organismo seja relativamente inócua, enquanto que a forma de hifa está em geral associada à invasão tecidual do hospedeiro.

A candidíase é de longe a infecção fúngica oral mais comum em humanos, podendo se apresentar de formas diversas, o que , algumas vezes, dificulta o diagnóstico.

Existe pelo menos três fatores gerais que podem determinar se tem evidência clínica de infecção :

1. O estado imunológico do hospedeiro;

2. O ambiente da mucosa oral

3. A cepa da C. albicans

Características clínicas: Pode apresentar uma variedade de padrões clínicos, muitos pacientes apresentam apenas uma forma, embora alguns manifestam mais de um tipo clínico de candidíase

Tipos :

Candidíase Pseudomembranosa: É a forma de infecção por candida albicans mais bem reconhecida, também conhecida como sapinho;

É caracterizada pela presença de placas brancas aderentes na mucosa oral, que lembram queijo cottage ou leite coalhado;

As placas brancas são compostas por uma massa desordenada de hifas, leveduras, células epiteliais descamadas e fragmentos de tecido necrótico;

Tais placas podem ser removidas pela raspagem com um abaixador de língua ou pela fricção com uma compressa de gaze seca. A mucosa subjacente pode se apresentar eritematosa ou normal; se ocorrer sangramento, provavelmente a mucosa está afetada também por outra condição, como por ex: líquen plano ou pelo efeito de quimioterapia para tratamento de câncer.

Esse tipo de candidíase pode ser iniciada pela exposição do paciente a antibióticos de amplo espectro, ou pela diminuição da capacidade imune do paciente, frequentemente pacientes com as disfunções imunológicas como

leucemia, ou pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) estão associados à candidíase pseudomembranosa.

Crianças de até 2 anos de idade também podem ser afetadas, aparentemente por causa de seu sistema imune ser pouco desenvolvido;

A utilização de antibióticos é classicamente responsável por uma manifestação aguda ( rápida) dessa condição, os problemas imune costumam causar uma forma crônica.

Os sintomas quando presentes costumam ser relativamente brandos e consistem em uma sensação de queimação da mucosa oral ou um gosto desagradável na boca (“ salgado ou amargo”) , algumas vezes os pacientes se queixam de “bolhas”, porém, na realidade o que eles sentem são placas elevadas;

A placas são normalmente encontradas na mucosa jugal, palato e dorso da língua.

Candidíase eritematosa : Pacientes com esse tipo de infecção fúngica não apresentam pontos brancos ou o componente branco não é o achado proeminente, essa condição de candidíase é sem dúvidas mais comum que a candidíases pseudomembranosa, embora, muitas vezes seja negligenciada clinicamente.

Pode apresentar se de várias formas :

Candidíase atrófica aguda ou “boca ferida/dolorosa por antibióticos” : Ocorre tipicamente após o uso de antibióticos de amplo espectro;

Os pacientes costumam relatar que sentem como se tivessem queimado a boca durante a ingestão de uma bebida quente. Em geral, a sensação de queimação é acompanhada pela perda difusa das papilas filiformes da superfície dorsal da língua, resultando em aparência vermelha e “careca” da língua;

Obs : A síndrome da aderência bucal frequentemente se manifesta com esta mesma sensação de queimação da língua, no entanto, a língua apresenta-se clinicamente normal.

Os pacientes que possuem xerostomia, independente do motivo ( p. ex: efeito colateral dos medicamentos, pós-radioterapia, e outros), tem prevalência aumentada de candidíase eritematosa que também é, geralmente, sintomática; as outras formas de candidíase eritematosa em geral são assintomática e crônica (p.ex: atrofia papilar central da língua, ou glossite romboidal mediana)

Clinicamente, a atrofia papilar central apresenta-se como uma zona eritematosa bem demarcada na linha média da região posterior do dorso da língua e costuma ser assintomática. O eritema se deve em parte à perda das

papilas filiformes naquela área, a lesão é usualmente simétrica, e sua superfície pode variar de plana a lobulada, alguns pacientes com atrofia papilar central podem apresentar também sinas de infecção por candida em outras superfícies orais;

No entanto, está apresentação de candidíase eritematosa que acomete várias localizações da boca é denominada de candidíase multifocal crônica, além do dorso da lingual, os sítios que geralmente são envolvidos incluem a junção entre o palato duro e o palato mole e as comissuras labiais.

A lesão palatina apresenta-se como uma área eritematosa que, quando a língua está em repouso, entra em contato com a lesão do dorso da língua, resultando no que é chamado de “lesão beijadora” , devido à grande aproximação entre as áreas envolvidas.

O envolvimento das comissuras labiais Queilite angular, caracteriza-se por eritema, fissuras, e descamação. Algumas vezes, está condição é um componente da candidíase multifocal crônica, porém, muitas vezes ocorre isoladamente.

Classicamente acometa, em uma pessoa idosa com redução da dimensão vertical de oclusão (DVO), e sulcos acentuados nas comissuras labiais, a saliva tende a se acumular nestas áreas, mantendo-as úmidas e favorecendo a infecção por fungos, pacientes relatam que a intensidade da lesão aumenta e diminui.

Queilo candidíase : São raros os casos relatados ( em situações raras), de candidíase mais extensas que envolve a região da pele perioral, geralmente devido a atos que mantêm a pele úmida (p.ex: chupar dedos, hábitos crônicos de lamber os lábios) .

Estomatite protética : É caracterizada por uma variedade de graus de eritema, algumas vezes acompanhados por petéquias hemorrágicas, localizadas no palato na área de contato com a prótese removível, esse tipo de lesão é raramente sintomática.

Nesses casos, pacientes relatam que usam a prótese de forma contínua, removendo-as só periodicamente para limpá-las, no entanto, quando a mucosa e a superfície da prótese são submetidas à raspagem para realização de cultura, a prótese mostra-se colonização fúngica maior que a mucosa palatina do paciente.

Candidíase crônica hiperplásica (leucoplasia por candida) :

Alguns pacientes com candidíase oral podem apresentar placas branca não removíveis à raspagem, neste caso o termo é dado como candidíase crônica hiperplásica, porém, é um tipo de candidíase mais raro, e de alguma forma, também é controverso.

Alguns pesquisadores acreditam que esse tipo de lesão represente apenas uma candidíase superposta a uma lesão leucoplásica preexistente, uma situação que certamente pode ocorrer algumas vezes, no entanto, em alguns casos, a candidíase pode ser capaz de induzir a formação de uma lesão hiperceratótica.

Geralmente essas lesões são localizadas na região anterior da mucosa jugal e não podem ser diferenciadas clinicamente de uma leucoplasia comum.

Muitas vezes, a lesão leucoplásica associada à candidíase apresenta áreas delicadas mescladas de vermelho e branco, resultando em uma leucoplasia salpicada.

Candidíase mucocutânea: Possui um padrão autossômica, diversas condições imunológicas distintas foram identificadas, e a intensidade da candidíase está relacionada à gravidade do defeito imunológico.

Normalmente, o distúrbio imunológico torna-se evidente durante os primeiros anos de vida, quando o paciente começa apresentar candidíase oral, nas unhas, na pele, e em outras superfícies mucosas.

Em geral, as lesões orais apresentam se como placas bancas espessas, não removíveis ( essencialmente candidíase hiperplásica crônica), embora, outras formas de candidíase possam ser observadas.

Em alguns pacientes com candidíase mucocutânea, mutações no gene regulador da autoimunidade (AIRE) tem sido documentadas, com a consequente formação de auto-anticorpos direcionados contra os tecidos próprios do indivíduo, na maioria dos casos, o ataque imunológico é direcionado contra as glândulas endócrinas, entretanto, as razões para está especificidade tecidual ainda são desconhecidas, pacientes jovens com candidíase mucocutânea devem ser avaliados periodicamente.

Em geral, a alteração endócrina desenvolve-se meses ou até anos após o aparecimento de candidíase, um fato interessante é que a infecção pela candida permanece relativamente superficial ao invés de disseminar pelo corpo.

Um estudo recente revelou uma prevalência aumentada para carcinoma oral e esofágico nesta condição, com estas malignidades afetando aproximadamente 10% do adultos com síndrome de APECED. Este achado é mais uma justificativa para avaliação periódica destes pacientes.

Tratamento :

Agentes poliênicos:

Nistatina : Para uso oral apresenta-se como suspensão ou pastilhas;

Aplicação : 6/6hs durante 15 dias

Posologia: PREMATUROS E CRIANÇAS DE BAIXO PESO: estudos clínicos demonstraram que a dose de 1ml (100.000 U.I. de nistatina) quatro vezes ao dia é efetiva.

LACTENTES: a dose recomendada é de 1 ou 2ml (100.000 a 200.000 U.I. de nistatina) quatro vezes ao dia. CRIANÇAS E ADULTOS: a dose varia de 1 a 6ml (100.000 a 600.000 U.I. de nistatina) quatro vezes ao dia.

A solução deve ser bochechada e mantida por algum tempo na cavidade oral antes de ser engolida. Nos lactentes e crianças menores deve-se colocar a metade da dose utilizada em cada lado da boca.

Preocupações e Advertências: A nistatina suspensão oral não deve ser usada para o tratamento de micoses sistêmicas.

A nistatina combinada com creme ou pomada de acetonido de triancinolona( omcilon-a em orabase) pode ser aplicada topicamente sendo eficaz para queilite angular que não apresente componente bacteriano.

Anfotericina B: Na forma de suspensão oral é indicado para o tratamento de candidíase oral, uso intravenoso, é indicado no tratamento de pacientes com infecções fúngicas progressivas potencialmente graves.

Posologia : ANFORICIN B deve ser administrado por infusão intravenosa lenta, aplicando durante um período de aproximadamente 2 a 6 horas, observando-se as precauções usuais para a terapêutica intravenosa. A concentração recomendada para infusão é de 0,1 mg/mL (1 mg/10mL).

Em infecções disseminadas e/ou graves por Candida, as doses usuais de Anfotericina b variam de0,4 a 0,6 mg/kg/dia por 4 semanas ou mais.

Doses de até 1 mg/kg/dia podem ser necessárias dependendo da gravidade da infecção. O tratamento persiste até que se observe claramente uma melhora clínica, podendo haver necessidade de se administrar doses cumulativas totais de até 2 a 4g em adultos.

Doses menores (0,3 mg/kg/dia) podem ser empregadas em circunstâncias especiais,por exemplo, em casos de esofagite (causada por Candida) resistente à terapia local, ou quando a Anfotericina b é usada em associação com outros agentes antifúngicos.

A dose diária total pode chegar até 1,0 mg/kg de peso corpóreo ou até 1,5 mg/kg quando administrada em dias alternados, em infecções causadas por patógenos menos sensíveis.

Suspensão oral: bochechar e manter na boca o maior tempo possível 1ml ( 100mg), 4 vezes ao dia, após as refeições e imediatamente antes de ir dormir, durante 2 semanas.

CUIDADO: em nenhuma circunstância a dose total diária deverá exceder a 1,5 mg/kg. Uma superdose de Anfotericina b pode resultar em parada cardio-respiratória .

Agentes imidazólicos:

Cetoconazol : Pode ser absorvido pelo trato gastrointestinal, permitindo assim o tratamento sistêmico por administração oral;

Posologia : uma dose diária durante uma a duas semanas;

Crianças com peso entre 15 e 30 Kg, geralmente, necessitam da metade de um comprimido (= 100 mg) por dia durante uma refeição. Este medicamento não é recomendado para crianças com peso inferior a 15 Kg. 

OBS: Não deve ser usado como terapia inicial para o tratamento de candidíase oral;

Clotrimazol : Sua formulação consiste em pastilhas de gosto agradável, as quais produzem poucos efeitos colaterais;

O clotrimazol em creme também é eficaz no tratamento de queilite angular, visto que a droga tem propriedades antifúngicas e antibacterianas.

Posologia : Dissolver uma pastilha (10mg) lentamente na boca 5 vezes por dia, de 10 à 15 dias.

Agentes triazólicos :

Fluconazol : É mais eficaz do que o cetoconazol, é bem absorvido sistematicamente e não há necessidade do meio ácido para sua absorção.

Posologia :  Fluconazol deve ser administrado em dose oral única semanal de 150mg, a duração do tratamento é geralmente de 2 a 4 semanas, dependendo do caso, e do grau da doença.

Itraconazol: Recentemente, a solução desse medicamento foi aprovada para o tratamento de candidíase orofaríngea, e parece ter eficácia equivalente ao clotrimazol e fluconazol;

Vem mostrando eficácia contra uma variedade de infecções fungicas, incluindo a histoplasmose, blatomicose e condições fúngicas das unhas.

Posologia : suspensão oral : bochechar vigorosamente e engolir 10ml (100mg), duas vezes ao dia, durante 1 ou 2 semanas.