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RESUMO
A incidecircncia de quedas na pessoa com lesatildeo neuroloacutegica eacute relevante estando estas
particularmente ligadas agraves doenccedilas que afectam a marcha e o equiliacutebrio O AVC e o
TVM foram duas das doenccedilas analisadas nos contextos do Estaacutegio II
Em todos estes contextos verificou-se que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo
tinha uma preocupaccedilatildeo comum a prevenccedilatildeo de quedas destas pessoas constituindo esta
a temaacutetica para o presente relatoacuterio
Pretende-se assim evidenciar as aprendizagens realizadas a partir de um processo auto-
formativo de pesquisa e reflexatildeo sobre a praacutetica Recorreu-se agrave praacutetica baseada na
evidecircncia no sentido de analisar o conhecimento mais actualizado sobre esta temaacutetica
identificado a partir da metodologia PICO O processo de pesquisa foi realizado atraveacutes
da EBSCOhost Web tendo-se seleccionado as bases de dados CINAHL Plus with full text
e MEDLINE Plus with Full text Dos 20 artigos encontrados apuraram-se 4 artigos para
analisar
Da anaacutelise conclui-se que o enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo
poderaacute ter um papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades
funcionais da pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da
pessoa e evitando desta forma as quedas
Palavras-chave Enfermeiro de Reabilitaccedilatildeo AVC TVM Equiliacutebrio Quedas
ABSTRACT
The incidence of falls in people with neurological injury is particularly relevant these
being linked to diseases that affect gait and balance Stroke and Spinal Cord injury were
two of the diseases analyzed in the context of Stage II
In all these contexts it was found that the specialist nurse in rehabilitation had a
common concern the prevention of falls of these people this being the theme for this
report
The aim is thus to highlight the learning that takes place from a self-training research
and reflection on practice Appealed to the evidence-based practice in order to analyze
the most updated knowledge on this subject identified from the PICO method The
research process was conducted through the EBSCOhost Web and it was selected the
databases CINAHL Plus with Full Text and MEDLINE with Full Text Plus Of the 20
articles found it was found 4 items for review
From the analysis it is concluded that the specialist nurse in rehabilitation may have a
role in training and maximization of the functional capacities of people with stroke and
Spinal cord injury promoting balance and independence of the person and thus
preventing falls
Keywords Nurse Rehabilitation Stroke Spinal Cord injury Balance Accidental Falls
ldquoQuando a tempestade chega a experiencia guia a embarcaccedilatildeo mas apenas
aquelas que foram bem projectadas conseguem manter o equiliacutebrio e encontrar
um caminho segurordquo
(Vitor Hugo Artigiani Filho 2004)
AGRADECIMENTOS
Ao Prof Joseacute Lourenccedilo coordenador deste mestrado por todo o seu esforccedilo e
dedicaccedilatildeo a este curso
Ao Prof Joaquim Simotildees orientador deste trabalho pelo seu empenho disponibilidade
e atenccedilatildeo
Aos enfermeiros cooperantes de estaacutegio por toda a disponibilidade e ajuda que muito
contribuiu para o sucesso do meu percurso
Aos meus colegas de mestrado que comigo estiveram nesta jornada
Aos meus amigos por todo o apoio amizade e compreensatildeo
Aos meus pais e irmatilde por todo o apoio e carinho e por me terem ajudado a superar
todos os obstaacuteculos e duacutevidas que tive de enfrentar
A todos aqueles que natildeo foram mencionados e de alguma forma contribuiacuteram para a
realizaccedilatildeo deste trabalho
A todos os meus sinceros agradecimentos
IacuteNDICE
p
INTRODUCcedilAtildeO 10
1- ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO DA TEMAacuteTICA 13
11 - A PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA 13
12 - AS COMPETEcircNCIAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM
REABILITACcedilAtildeO
18
2 - METODOLOGIA DE PESQUISA COM RECURSO AgraveS BASES DE
DADOS CIENTIacuteFICAS
25
3 - ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLIacuteNICO
27
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO
Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
28
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO
Agrave PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
32
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO
Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA TRAUMAacuteTICA
38
4 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 44
5 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 45
ANEXOS 52
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos 53
Anexo II - Cruzamento dos descritores 55
Anexo III - Quadros de anaacutelise dos artigos 57
Anexo IV - Projecto de estaacutegio no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de
Torres Vedras
63
Anexo V - Plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para uma pessoa com
AVC internada no Serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres Vedras
73
Anexo VI - Carta de transferecircncia de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo 86
Anexo VII - Projecto de Estaacutegio no Centro de Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de
Sauacutede do Tramagal
89
Anexo VIII - Plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para uma pessoa com
AVC no domiciacutelio
100
Anexo IX - Projecto de Estaacutegio no Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul (Satildeo Braacutes de
Alportel)
116
IacuteNDICE DE QUADROS
p
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar 54
Quadro nordm 2 - Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em
full text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
56
Quadro nordm 3 - Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
56
Quadro nordm 4 - Quadro de anaacutelise do artigo 1 58
Quadro nordm 5 - Quadro de anaacutelise do artigo 2 59
Quadro nordm 6 - Quadro de anaacutelise do artigo 3 60
Quadro nordm 7 - Quadro de anaacutelise do artigo 4 61
SIGLAS
DR ndash Diaacuterio da Repuacuteblica
PICO ndash Populaccedilatildeo Intervenccedilatildeo Comparaccedilatildeo Outcome
MeSH ndash Medical Subject Headings
URL - Uniform Resource Locator
ABREVIATURAS
ed - ediccedilatildeo
nordm - nuacutemero
p ndash paacutegina
sd ndash sem data
10
INTRODUCcedilAtildeO
De acordo com o plano de estudos do Curso de Mestrado em Enfermagem de
Reabilitaccedilatildeo (CMER) e do Curso Poacutes-Licenciatura de Especializaccedilatildeo em Enfermagem
de Reabilitaccedilatildeo (CPLEER) este ldquovisa assegurar que os mestrandos adquiram
competecircncias cientiacuteficas teacutecnicas humanas e culturais adequadas agrave prestaccedilatildeo de
cuidados especializados de enfermagem de reabilitaccedilatildeordquo ESCOLA SUPERIOR DE
SAUacuteDE DE SANTAREacuteM (ESSS 2011)
Neste sentido no 3ordm semestre deste curso surge a Unidade Curricular Estaacutegio II e
Relatoacuterio que tem como finalidade ldquoPromover o desenvolvimento pessoal e
profissional na aacuterea da especializaccedilatildeo do conhecimento em enfermagem numa
perspectiva de aprendizagem ao longo da vida atraveacutes da auto-formaccedilatildeo e reflexividade
sobre a praacuteticardquo (ESSS 2011)
Este documento seraacute objecto de apreciaccedilatildeo e discussatildeo puacuteblica e pretende
revelar as aprendizagens efectuadas a partir de um processo auto-formativo de pesquisa
sistemaacutetica e de reflexatildeo e demonstrar a acccedilatildeo em contexto da praacutetica cliacutenica numa
perspectiva de Enfermagem Avanccedilada (ESSS 2011)
O presente relatoacuterio eacute referente ao Estaacutegio II que foi realizado em contextos
serviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e
outras especiacuteficas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo quer em acircmbito hospitalar quer em
meio soacutecio-comunitaacuterio Este estaacutegio foi realizado em trecircs contextos serviccedilos
diferentes concretamente no Serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no Centro de Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do Tramagal e no Centro
de Reabilitaccedilatildeo do Sul em Satildeo Braacutes de Alportel
A selecccedilatildeo dos locais de estaacutegio decorreu de serem serviccedilos com boas
referecircncias na comunidade onde os enfermeiros com especializaccedilatildeo em reabilitaccedilatildeo
prestam cuidados de qualidade e por abranger diferentes contextos de cuidados de
reabilitaccedilatildeo
Apesar de serem realidades distintas onde existem pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas em diferentes estaacutedios verificamos que em todos estes contextos existiu
11
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas destas pessoas
De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) as quedas satildeo a
consequecircncia de qualquer acontecimento que leve a pessoa a cair no chatildeo contra a sua
vontade Satildeo responsaacuteveis por cerca de 65 dos acidentes em pessoas idosas com uma
maior incidecircncia nos grupos etaacuterios extremos em especial nas pessoas com 75 ou mais
anos nas quais 88 dos acidentes se devem a esta causa Representam um problema
significativo para muitas pessoas idosas resultando na maioria das vezes em lesotildees que
causam perda da independecircncia e consequentemente da qualidade de vida Constituem
assim uma importante causa de internamento hospitalar e de mortalidade neste grupo
etaacuterio (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2010)
Os estudos comprovam que a incidecircncia de quedas em pessoas com doenccedilas
neuroloacutegicas eacute maior do que em idosos saudaacuteveis As quedas nestas pessoas estatildeo
particularmente ligadas agraves doenccedilas que afectam a marcha e o equiliacutebrio (STOLZE
KLEBE ZECHLIN BAECKER FRIEGE e DEUSCHL 2004 URL
httpncbinlmnihgovpubmed14999493)
Por este motivo e por ser uma aacuterea do nosso interesse a temaacutetica seleccionada
para a elaboraccedilatildeo deste relatoacuterio refere-se agrave intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em
reabilitaccedilatildeo perante a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica com alteraccedilatildeo do equiliacutebrio
postural de forma a prevenir as quedas
De entre as lesotildees neuroloacutegicas vivenciadas no Estaacutegio II seraacute abordado o
acidente vascular cerebral (AVC) e o traumatismo veacutertebro-medular (TVM) sendo estas
as patologias mais frequentes nos nossos contextos de estaacutegio
O AVC constitui a principal causa de morbilidade e mortalidade em Portugal Eacute
uma das patologias mais frequentes na pessoa idosa que afecta a manutenccedilatildeo da sua
independecircncia e qualidade de vida (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2001)
As alteraccedilotildees motoras sensitivas e visuais decorrentes do AVC aumentam o
risco de ocorrecircncia de queda podendo resultar em consequecircncias graves para a pessoa
O TVM estaacute normalmente relacionado com traumas mecacircnicos resultantes de
acidentes de viaccedilatildeo de trabalho mergulho agressatildeo com arma de fogo ou queda e
resulta em lesatildeo das estruturas medulares interrompendo a passagem de estiacutemulos
nervosos atraveacutes da medula A incapacidade resultante depende do grau da lesatildeo do
segmento medular e das vias nervosas e neuroacutenios da medula envolvidos ORDEM DOS
ENFERMEIROS (OE 2009)
12
Algumas pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de deambular no
entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo eacute limitado e o risco de queda eacute eminente
Prevenir as quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica eacute fundamental de forma a
promover a independecircncia e qualidade de vida desta e minimizar os problemas que lhe
estatildeo associados
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo satildeo atribuiacutedas
competecircncias especiacuteficas que lhe permite tomar decisotildees relativas agrave promoccedilatildeo da sauacutede
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees secundaacuterias tratamento e reabilitaccedilatildeo maximizando o
potencial da pessoa (REGULAMENTO Nordm 1252011 18 de Fevereiro) Ao interagir
com a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica desenvolve actividades que permitem maximizar
as suas capacidades funcionais permitindo assim um melhor desempenho motor e
potenciando o rendimento e desenvolvimento pessoal evitando desta forma as quedas
A praacutetica de cuidados de reabilitaccedilatildeo teve por base o modelo de vida de ROPER
LOGAN e TIERNEY (1995)
Assim este relatoacuterio tem como objectivos
- Enquadrar as competecircncias do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo no processo
de cuidados agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
-Demonstrar competecircncias adequadas agrave prestaccedilatildeo de cuidados especiacuteficos de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas
- Desenvolver espiacuterito criacutetico e reflexivo sobre a prestaccedilatildeo de cuidados
especializados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo
- Analisar a praacutetica de cuidados especiacuteficos de enfermagem de reabilitaccedilatildeo baseada
na evidecircncia com recurso agrave metodologia cientiacutefica
Estruturalmente este documento encontra-se dividido em duas partes na primeira
parte eacute realizado o enquadramento teoacuterico que diz respeito agrave contextualizaccedilatildeo da
problemaacutetica em estudo Na segunda parte eacute efectuada uma anaacutelise das actividades
desenvolvidas no estaacutegio enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com
recurso agrave metodologia cientiacutefica (metodologia PICO)
13
1 ndash ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO DA TEMAacuteTICA
Neste capiacutetulo faremos uma breve revisatildeo da literatura referente agrave temaacutetica
seleccionada para elaboraccedilatildeo do relatoacuterio Seratildeo abordadas as principais alteraccedilotildees
decorrentes na pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nomeadamente o AVC e o TVM
Posteriormente referenciamos as competecircncias do enfermeiro especialista em
reabilitaccedilatildeo e as intervenccedilotildees desenvolvidas por este na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa
com lesatildeo neuroloacutegica tendo por base o modelo de ROPER LOGAN e TIERNEY
11ndash A PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
O equiliacutebrio postural eacute necessaacuterio para que a pessoa possa realizar as suas
actividades de vida de forma independente No entanto para que a pessoa se mantenha
em equiliacutebrio eacute necessaacuteria a interacccedilatildeo de vaacuterias estruturas tais como o sistema nervoso
central (SNC) sistema nervoso perifeacuterico (SNP) e sistema muacutesculo-esqueleacutetico
O equiliacutebrio pode ser definido como a ldquomanutenccedilatildeo do centro de massa do corpo
dentro de uma base de suporte ou seja dentro dos limites da estabilidade Considera-se
este limite de estabilidade como a aacuterea na qual o centro de massa pode ser movido
seguramente sem modificaccedilatildeo da base de suporterdquo (AIKAWA 2006 URL
httpcutterunicampbrdocumentcode=vtls000395593) Um corpo pode estar em
equiliacutebrio em repouso (equiliacutebrio estaacutetico) ou em movimento (equiliacutebrio dinacircmico) A
manutenccedilatildeo do equiliacutebrio postural eacute um resultado de um complexo mecanismo que
exige a captaccedilatildeo de informaccedilotildees sensoriais em diferentes estruturas o processamento
das informaccedilotildees e a resposta motora coordenada de maneira a permitir o controlo do
corpo no espaccedilo Para tanto torna-se fundamental o funcionamento dos sistemas
vestibular visual e proprioceptivo (AIKAWA 2006)
Todos estes sistemas enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central
possibilitando ajustes corporais
14
As propriedades do sistema muacutesculo-esqueleacutetico tambeacutem desempenham um papel
importante na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio (DUARTE 2000 citado por AIKAWA 2006
URL httpcutterunicampbrdocumentcode=vtls000395593)
Factores como mobilidade articular forccedila muscular ambiente fiacutesico e experiencia
anterior integrados e modificados dentro do sistema nervoso central em resposta agraves
mudanccedilas internas e condiccedilotildees externas podem influenciar o equiliacutebrio (SCALZO
ZAMBALDI ROSA SOUZA RAMOS e MAGALHAtildeES 2011 URL
httprevistaneurocienciascombr)
Para o controlo do equiliacutebrio corporal eacute fundamental a integraccedilatildeo de todos os
componentes do controlo postural sensorial (vestibular visual e proprioceptivo) motor
(forccedila amplitude de movimento alinhamento biomecacircnico e flexibilidade) e central
(MEIRELES PEREIRA OLIVEIRA CHRISTOFOLLETTI e FONSECA 2010 URL
httprevistaneurocienciascombr) Qualquer deterioraccedilatildeo alteraccedilatildeo ou falecircncia de um
dos mecanismos de controlo postural seraacute responsaacutevel pela incapacidade postural e
aumento do risco de quedas Estas estatildeo mais acentuadas quando associadas agraves
complicaccedilotildees decorrentes das doenccedilas neuroloacutegicas
A prevalecircncia de quedas em pessoas com doenccedila neuroloacutegica eacute desconhecida
apesar de distuacuterbios de marcha e postura serem comuns (STOLZE et al 2004) Os
mesmos autores analisaram a prevalecircncia de quedas em pessoas com doenccedila
neuroloacutegica e verificaram que esta eacute duas vezes mais frequente do que na populaccedilatildeo
com a mesma faixa etaacuteria que vive na comunidade
As quedas podem ser devidas a muacuteltiplos factores em que a idade eacute um factor
determinante No entanto em pessoas com doenccedilas neuroloacutegicas verifica-se que a
maioria das quedas pode estar directamente relacionada com distuacuterbios de marcha e
equiliacutebrio postural A idade elevada distuacuterbios de marcha deacutefice de equiliacutebrio e medo
de cair satildeo considerados factores intriacutensecos para a queda O uso de medicaccedilatildeo
(antidepressivos anti-hipertensivos diureacuteticos e digitaacutelicos) factores ambientais
adversos presentes em casa e utilizaccedilatildeo de dispositivos de apoio de marcha satildeo
considerados factores extriacutensecos (STOLZE et al 2004)
De entre as doenccedilas do SNC que afectam o neuroacutenio motor superior e
consequentemente o equiliacutebrio insere-se o AVC e o TVM patologias com grande
potencial de incapacidade que podem aumentar o risco para ocorrecircncia de quedas
O EUROPEAN STROKE INITIATIVE (EUSI 2003 URL httpeso-
strokeorg ) define o AVC como ldquoum deacutefice neuroloacutegico suacutebito motivado por isqueacutemia
15
ou hemorragia no sistema nervoso centralrdquo Este constitui uma causa comum de
morbilidade e mortalidade na Europa sendo a primeira causa de morte em Portugal e a
principal causa de incapacidade nas pessoas idosas (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da
Sauacutede 2001) A sua prevalecircncia aumenta com a idade de 3 aos 65 anos para 30 aos
85 e mais anos (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2006)
Segundo as Recomendaccedilotildees para o Tratamento do AVC Isqueacutemico (ESO 2008)
as quedas satildeo comuns (ateacute 25) na fase aguda do AVC durante a reabilitaccedilatildeo
hospitalar do doente e a longo prazo Os factores de risco provaacuteveis de quedas nos
sobreviventes de AVC incluem a deterioraccedilatildeo cognitiva depressatildeo polimedicaccedilatildeo e
deacutefice sensorial
A alta prevalecircncia de quedas nesta populaccedilatildeo decorre de alteraccedilotildees intriacutensecas e
extriacutensecas Os factores intriacutensecos referem-se aos problemas fisioloacutegicos nos quais se
incluem as alteraccedilotildees sensoriais e motoras como alteraccedilotildees visuais parestesia paresia
diminuiccedilatildeo da flexibilidade e de mobilidade fraqueza muscular e decliacutenio cognitivo Os
factores extriacutensecos estatildeo associados agraves dificuldades proporcionadas pelo ambiente
como a presenccedila de obstaacuteculos escadas e terrenos irregulares que tambeacutem constituem
um grande risco de quedas (COSTA OLIVEIRA MOREIRA CAVALCANTE e
ARAUacuteJO 2010 URL
httpredalycuaemexmxsrcinicioArtPdfRedjspiCve=127715826005)
As alteraccedilotildees resultantes do acidente vascular cerebral tecircm vaacuterias implicaccedilotildees na
vida da pessoa As suas consequecircncias dependem da aacuterea afectada da gravidade da
lesatildeo e do seu estado de sauacutede (BRANCO e SANTOS 2010)
Apoacutes o periacuteodo inicial de choque cerebral tem inicio a fase de recuperaccedilatildeo que
geralmente comeccedila entre a 2ordf e 6ordf semana apoacutes o AVC Esta fase pode progredir em trecircs
estaacutegios diferentes flaacutecido de recuperaccedilatildeo e espaacutestico (OMS 2003)
As sequelas que resultam de um AVC satildeo variaacuteveis e podem ser sensitivas
motoras eou cognitivas causando deacutefices na capacidade funcional na independecircncia e
na qualidade de vida das pessoas (AGUIAR ROCHA e OLIVEIRA 2008 URL
httpbasesbiremebr)
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora
A disfunccedilatildeo motora mais comum do AVC eacute a hemiplegia ou hemipareacutesia que se
caracteriza pela diminuiccedilatildeo ou perda da mobilidade e da forccedila dos membros de um lado
do corpo (RESENDE BRITO e SAacute URL httpcpglsucgbrArquivosUpload)
16
BOBATH (1990) citada por CANCELA (2008 URL httppsicologiacompt)
refere que na fase inicial apoacutes o AVC o hemicorpo afectado apresenta um estado de
flacidez sem movimentos voluntaacuterios Estas alteraccedilotildees levam agrave ausecircncia de
consciencializaccedilatildeo e de perda dos padrotildees de movimento do hemicorpo afectado bem
como adopccedilatildeo de padrotildees inadequados do lado natildeo afectado utilizados como
compensaccedilatildeo A pessoa natildeo consegue rolar sentar-se sem apoio manter-se de peacute e tem
tendecircncia para transferir o seu peso para o lado satildeo por falta de noccedilatildeo da linha meacutedia
Na fase seguinte instala-se um quadro de hipertonia onde se verifica um
aumento da resistecircncia ao movimento passivo sendo tiacutepico dos padrotildees espaacutesticos A
espasticidade eacute responsaacutevel pela adopccedilatildeo de posturas anormais e movimentos
estereotipados (BRANCO e SANTOS 2010)
O mecanismo de controlo postural eacute a base para a realizaccedilatildeo dos movimentos
voluntaacuterios normais e especializados Este mecanismo estaacute dependente de um trabalho
muscular contiacutenuo no sentido de vencer a gravidade bem como de um toacutenus postural
normal e da capacidade de efectuar movimentos selectivos (idem) Eacute constituiacutedo por trecircs
grupos de reacccedilotildees posturais automaacuteticas reacccedilotildees de rectificaccedilatildeo (mantecircm a posiccedilatildeo
normal da cabeccedila no espaccedilo) reacccedilotildees de equiliacutebrio (respostas automaacuteticas a alteraccedilotildees
de postura e movimento) e as reacccedilotildees de extensatildeo protectiva (activadas quando as
reacccedilotildees de equiliacutebrio e de rectificaccedilatildeo se mostram insuficientes) (idem)
Na pessoa que sofreu um AVC as reacccedilotildees posturais automaacuteticas natildeo
funcionam no hemicorpo afectado o que impede a pessoa de usar uma variedade de
padrotildees normais de postura e movimento essenciais para a realizaccedilatildeo de actividades
funcionais e realizaccedilatildeo de actividades de vida diaacuteria
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensorial
As alteraccedilotildees sensoriais mais frequentes e observaacuteveis nos casos de lesatildeo
neuroloacutegica do hemicorpo satildeo os deacutefices sensoriais superficiais proprioceptivos e
visuais (CANCELA 2008)
As alteraccedilotildees da imagem corporal o neglect unilateral (incapacidade de
responder a objectos ou estiacutemulos sensoriais de uma metade corporal geralmente o lado
afectado) e o risco de auto-lesotildees satildeo consequecircncias da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da
sensibilidade superficial (taacutectil teacutermica e dolorosa) A incapacidade de executar
movimentos eficientes e controlados a diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo e noccedilatildeo de posiccedilatildeo e
movimento impedindo e diminuindo novas aprendizagens motoras do hemicorpo
17
afectado devem-se agrave diminuiccedilatildeo da sensibilidade profunda (postural e vibratoacuteria) As
alteraccedilotildees visuais nomeadamente a diminuiccedilatildeo da acuidade visual hemianopsia
diplopia e agnosia tambeacutem podem predispor a pessoa a acidentes (BRANCO e
SANTOS 2010)
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo perceptiva
O tipo e extensatildeo dos deacutefices perceptivos dependem do local da lesatildeo As lesotildees
do hemisfeacuterio direito produzem distuacuterbios de percepccedilatildeo que podem ser a niacutevel da figura
de fundo posiccedilatildeo no espaccedilo constacircncia da forma percepccedilatildeo da profundidade relaccedilotildees
espaciais e orientaccedilatildeo topograacutefica
A apraxia (incapacidade para programar uma sequecircncia de movimentos apesar
das funccedilotildees motora e sensorial estarem aparentemente conservadas) e agnosia
(incapacidade de reconhecer objectos familiares de uso pessoal e de lhes dar uma
funccedilatildeo ainda que os oacutergatildeos sensoriais natildeo estejam lesados) satildeo outros distuacuterbios
frequentes em pessoas que sofreram AVC Podem igualmente surgir alteraccedilotildees ao niacutevel
da imagem e esquema corporal onde se incluem o neglect unilateral e falhas na
descriminaccedilatildeo esquerda direita (BRANCO e SANTOS 2010)
Por sua vez o TVM ldquoocorre quando forccedilas energeacuteticas externas atingem o
corpo de forma directa ou indirecta podendo causar alteraccedilotildees estruturais e ou
fisioloacutegicas dos elementos componentes da coluna vertebral eou medula espinhalrdquo
(OE 2009 p15) A lesatildeo oacutessea e medular pode ocorrer por compressatildeo tracccedilatildeo ou
ruptura dos tecidos estaacute normalmente relacionada com traumas mecacircnicos (acidentes de
viaccedilatildeo trabalho desportivos etc) resultando as lesotildees das forccedilas de impacto de alta
velocidade (OE 2009)
Imediatamente apoacutes o TVM a medula entra em choque Este manifesta-se pela
ldquoaboliccedilatildeo de actividade reflexa abaixo do local da lesatildeo incluindo a perda da funccedilatildeo
reflexa autonoacutemica motora e sensorial dependendo a sua intensidade do niacutevel de
lesatildeordquo (OE 2009 p239) Quando a medula recupera do choque o arco reflexo
muscular volta a funcionar poreacutem sem impulsos inibidores e reguladores provenientes
do ceacuterebro
Da lesatildeo medular resultam alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora e sensorial cuja
extensatildeo depende do niacutevel e integridade neuroloacutegica da lesatildeo Assim tendo em conta o
niacutevel funcional as lesotildees da medula espinal podem ser classificadas como completas
18
(natildeo haacute preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel de lesatildeo) ou
incompletas (haacute preservaccedilatildeo parcial da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel
neuroloacutegico da lesatildeo) (OE 2009)
O exame neuroloacutegico eacute realizado para detecccedilatildeo de lesotildees de estruturas nervosas
para diferenciaccedilatildeo de lesotildees completas e incompletas e para detecccedilatildeo de choque
medular Deve incluir a avaliaccedilatildeo da sensibilidade da mobilidade e de reflexos (OE
2009)
A avaliaccedilatildeo da sensibilidade eacute efectuada no sentido cracircnio caudal por meio da
avaliaccedilatildeo da sensibilidade dolorosa e sensibilidade taacutectil em aacutereas chave para cada
dermaacutetomo nos dois hemicorpos (idem)
A avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo motora tem como objectivo a avaliaccedilatildeo do grau de
movimento que a pessoa com lesatildeo medular possui Esta deve ser quantificada em
relaccedilatildeo ao grau de forccedila muscular determinado por meio de uma escala de avaliaccedilatildeo
Deveraacute ser realizada esta avaliaccedilatildeo nos muacutesculos chave em 10 pares de mioacutetomos nos
dois hemicorpos (idem)
Esta avaliaccedilatildeo sensitiva e motora tambeacutem deve ser realizada no esfiacutencter anal
externo com a finalidade de determinar se a lesatildeo eacute completa ou incompleta
A avaliaccedilatildeo da actividade reflexa autonoacutemica tem como objectivo avaliar a
actividade reflexa abaixo do niacutevel de lesatildeo A ausecircncia de reflexos abaixo de um dado
niacutevel de lesatildeo medular indica a presenccedila de choque medular (idem)
Estas alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensitiva motora e reflexa influenciam o equiliacutebrio da
pessoa com lesatildeo medular constituindo um factor de risco para a ocorrecircncia de quedas
nesta populaccedilatildeo
12 - AS COMPETEcircNCIAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM
REABILITACcedilAtildeO
A Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo em Portugal surgiu na deacutecada de
1960 devido a uma lacuna existente no nosso paiacutes quanto ao tratamento dos grandes
deficientes motores Ao longo de todos estes anos de exerciacutecio da especialidade de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo muito de positivo se alcanccedilou na melhoria da qualidade
dos cuidados de enfermagem prestados aos utentes
Segundo o Regulamento do Exerciacutecio Profissional dos Enfermeiros (REPE)
O Enfermeiro Especialista ldquoeacute o enfermeiro habilitado com um curso de
especializaccedilatildeo em enfermagem ou com um curso de estudos superiores
19
especializados em enfermagem a quem foi atribuiacutedo um tiacutetulo profissional que lhe
reconhece competecircncia cientiacutefica teacutecnica e humana para prestar aleacutem de cuidados
de enfermagem gerais cuidados de enfermagem especializados na aacuterea da sua
especialidaderdquo (DECRETO-LEI nordm 1611996)
Actualmente a enfermagem de reabilitaccedilatildeo vai aleacutem da recuperaccedilatildeo das funccedilotildees
perdidas ou alteradas Trata-se de uma especialidade que aborda a pessoa em constante
interacccedilatildeo com a sociedade e o meio ambiente O processo de reabilitaccedilatildeo envolve
componentes cognitivas fiacutesicas sociais espirituais econoacutemicas e poliacuteticas sendo
muitas vezes um desafio tanto para a pessoafamiacutelia como para o enfermeiro
Em 18 de Fevereiro de 2011 foi publicado no DR nordm 35 Seacuterie II o perfil das
competecircncias comuns dos enfermeiros especialistas que estabelece o quadro de
conceitos aplicaacuteveis na regulamentaccedilatildeo das competecircncias especiacuteficas para cada aacuterea de
especializaccedilatildeo em enfermagem Simultaneamente foram publicadas as competecircncias
especiacuteficas do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo que veio
enquadrar a sua intervenccedilatildeo no processo de cuidados e definir as suas competecircncias
especiacuteficas
a) Cuida de Pessoas com necessidades especiais ao longo do ciclo de vida em
todos os contextos da praacutetica de cuidados
b) Capacita a pessoa com deficiecircncia limitaccedilatildeo da actividade e ou restriccedilatildeo da
participaccedilatildeo para a reinserccedilatildeo e exerciacutecio da cidadania
c) Maximiza a funcionalidade desenvolvendo as capacidades da pessoa
(Regulamento nordm1252011 de 18 de Fevereiro)
Segundo este regulamento os cuidados de reabilitaccedilatildeo permitem ajudar as pessoas
com doenccedilas agudas croacutenicas ou com sequelas a maximizar o seu potencial funcional e
independecircncia
ldquoO enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo concebe implementa e monitoriza planos
de enfermagem de reabilitaccedilatildeo diferenciados baseados nos problemas reais e
potenciais das pessoas (hellip) A sua intervenccedilatildeo visa promover o diagnoacutestico precoce e
acccedilotildees preventivas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo de forma assegurar a capacidade
funcional dos clientes prevenir complicaccedilotildees e evitar incapacidades assim como
proporcionar intervenccedilotildees terapecircuticas que visam melhorar as funccedilotildees residuais
manter ou recuperar a independecircncia nas actividades de vida e minimizar o impacto
das incapacidades instaladas (quer por doenccedila ou acidente) (hellip)rdquo (Regulamento nordm
1252011 de 18 de Fevereiro)
O desiacutegnio dos cuidados de reabilitaccedilatildeo estaacute direccionado para o
restabelecimento da independecircncia da pessoa ou recuperaccedilatildeo do seu niacutevel de funccedilatildeo
antes da lesatildeo ou incapacidade A qualidade de vida destas pessoas pressupotildee um alto
niacutevel de adaptaccedilatildeo agrave deficiecircncia com reduccedilatildeo de incapacidades e aboliccedilatildeo de
desvantagens no menor tempo possiacutevel
STRYKER (1977) citado por HOEMAN (2000 p3) define Enfermagem de
Reabilitaccedilatildeo como ldquoum processo criativo que comeccedila nos cuidados preventivos
20
imediatos no primeiro estaacutedio de doenccedila ou acidente continua na fase de recuperaccedilatildeo e
implica a adaptaccedilatildeo de todo o ser a uma vida novardquo
De acordo com DELISA (2002) as funccedilotildees do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo datildeo
ecircnfase a certas prioridades relacionadas com a ldquopromoccedilatildeo das funccedilotildees maacuteximasrdquo O
enfermeiro deve maximizar as pequenas habilidades e realizar modificaccedilotildees ambientais
que proporcionam diminuir a diferenccedila entre dependecircncia e independecircncia O
enfermeiro interveacutem ao longo do ciclo vital numa abordagem personalizada tendo em
conta o poacutelo de dependecircncia ndash independecircncia aos trecircs niacuteveis de prevenccedilatildeo
O modelo teoacuterico de ROPER LOGAN E TIERNEY eacute um dos modelos de
referecircncia do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo na sua praacutetica de
cuidados especializados Este situa-se no paradigma da integraccedilatildeo perspectiva os
fenoacutemenos como multidimensionais e os acontecimentos como contextuais Tanto satildeo
valorizados os dados objectivos como os subjectivos Neste contexto os cuidados de
enfermagem tem como objectivo a manutenccedilatildeo da sauacutede da pessoa em todas as suas
dimensotildees Intervir significa ldquoagir comrdquo a pessoa com o objectivo de responder agraves suas
necessidades A pessoa eacute entendida como um todo formado por partes em interacccedilatildeo
surgindo a expressatildeo ldquoa pessoa como um ser bio-psico-socio-culturo-espiritualrdquo
(SILVA 2002 URL httpipvptmilleniummillenium2626_24htm)
O modelo de ROPER et al eacute baseado num modelo de vida constituiacutedo por cinco
componentes principais actividades de vida etapas de vida grau de
dependecircnciaindependecircncia factores que influenciam as actividades de vida e
individualidade no viver
Para ROPER et al segundo HOEMAN (2011) o seu modelo eacute baseado no
desempenho de actividades de vida diaacuteria ao longo do ciclo vital num continuum
dependecircncia - independecircncia Podem ser consideradas actividades de vida todas as
actividades que as pessoas fazem no seu quotidiano durante as suas vidas no
cumprimento dos seus papeacuteis Quando as pessoas satildeo incapazes de cumprir as suas
actividades de forma independente estaratildeo perante uma situaccedilatildeo de necessidade de
ajuda Neste modelo os aspectos fiacutesicos psicoloacutegicos socioculturais ambientais e
poliacutetico-econoacutemicos satildeo considerados resultando num mecanismo de avaliaccedilatildeo das
necessidades tendo em conta o caminho para a independecircncia Satildeo contempladas 12
actividade de vida manter ambiente seguro comunicar respiraccedilatildeo e circulaccedilatildeo comer
e beber higiene a arranjo pessoal eliminaccedilatildeo controlo da temperatura corporal
mobilidade trabalhar e divertir-se sono e repouso expressatildeo da sexualidade e morrer
21
ROPER conceptualiza vaacuterias dimensotildees e muitas actividades especiacuteficas que
poderatildeo relacionar-se com cada actividade de vida Estas estatildeo inter-relacionadas e
afectam a pessoa como um todo Utiliza o processo de enfermagem para actividades de
enfermagem como prevenccedilatildeo o conforto e maacutexima independecircncia nas actividades de
vida (ROPER et al 1995)
Tendo em consideraccedilatildeo os objectivos deste trabalho iremos focar a nossa atenccedilatildeo
fundamentalmente nas actividades de vida manter ambiente seguro e mobilidade
Manter ambiente seguro eacute uma actividade de caraacutecter preventivo A pessoa no seu
dia-a-dia procura realizar actividades que de uma forma ou de outra contribuam para a
preservaccedilatildeo de um ambiente seguro A pessoa com lesatildeo neuroloacutegica devido agraves
alteraccedilotildees sensoriais e motoras subjacentes tem uma menor capacidade para
desempenhar muitas actividades envolvidas na actividade de vida manter ambiente
seguro o que pode envolver dependecircncia de outros e ajudas de seguranccedila e exigir uma
consciecircncia renovada dos perigos que estatildeo sempre presentes no ambiente externo
A Mobilidade eacute uma condiccedilatildeo relativa de movimento sendo uma das capacidades
mais importantes do ser humano Na Classificaccedilatildeo Internacional para a Praacutetica de
Enfermagem (CIPE) a mobilidade eacute entendida como o ldquomovimento voluntaacuterio e
psicomotor do corpo incluindo a coordenaccedilatildeo dos movimentos musculares e
articulares bem como o desempenho do equiliacutebrio o posicionamento corporal e o
deslocamentordquo (OE 2006)
Interpretada como uma actividade de vida segundo ROPER et al (1995) a
mobilidade inclui o movimento produzido por grupos de grandes muacutesculos permitindo
a pessoa adquirir a posiccedilatildeo de sentado ortostaacutetica efectuar marcha assim como
pequenos muacutesculos incluiacutedos que produzem movimento tais como a expressatildeo facial
movimentos finos e respiratoacuterios A mobilidade eacute um adjuvante para a realizaccedilatildeo das
restantes actividades de vida Eacute de ter em consideraccedilatildeo para o desempenho desta
actividade de vida a capacidade de contracccedilatildeo muscular a forccedila coordenaccedilatildeo
equiliacutebrio e cinestesia Qualquer pessoa dependente nesta actividade de vida deveraacute ser
ajudada a ter uma vida o mais independente possiacutevel no contexto da sua capacidade
individual
Os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo visam potenciar uma recuperaccedilatildeo e
reintegraccedilatildeo da pessoa diminuindo a deficiecircncia incapacidades e desvantagens O
processo de reabilitaccedilatildeo eacute uacutenico e pessoal e apenas termina quando a pessoa se torna
autoacutenoma no seu meio ambiente Natildeo se limitam ao contexto hospitalar pois podem
22
tambeacutem ser prestados em centros de cuidados especializados ou na proacutepria comunidade
Independentemente do contexto os cuidados de reabilitaccedilatildeo tecircm como objectivo manter
as capacidades funcionais assegurar a seguranccedila promover um coping eficaz evitar
complicaccedilotildees e modificar o meio no sentido de conseguir a maacutexima independecircncia
Assim em contexto hospitalar as actividades iniciadas na fase aguda de uma
lesatildeo neuroloacutegica logo apoacutes a estabilizaccedilatildeo tecircm como referecircncia a melhoria da funccedilatildeo
e a prevenccedilatildeo de uma maior incapacidade por complicaccedilotildees secundaacuterias
Para que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo possa prestar cuidados
adequados ao problemaincapacidade apresentado pela pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
necessita efectuar uma correcta avaliaccedilatildeo dessa pessoa Uma das unidades de
competecircncia do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute ldquoavaliar a funcionalidade e
diagnosticar alteraccedilotildees que determinam limitaccedilotildees da actividade e incapacidadesrdquo
(REGULAMENTO Nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Ao avaliar a incapacidade funcional apresentada pela pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo utiliza instrumentos validados como a escala
de Lower e a Escala de Ashword modificada estas permitem avaliar o grau de forccedila
muscular e o toacutenus muscular de cada segmento corporal respectivamente
O Iacutendice de Barthel e a MIF (Medida de Independecircncia Funcional) satildeo escalas
que se reportam a actividades de vida diaacuteria e medem um conjunto de paracircmetros
essenciais para a independecircncia permitindo avaliar a progressatildeo na reabilitaccedilatildeo
A Escala de Equiliacutebrio de Berg permite avaliar alteraccedilotildees do equiliacutebrio em
adultos seniores e pessoas com anomalias neuroloacutegicas Berg
ao desenvolvecirc-la pretendia
que esta fosse utilizada como medida do estado de equiliacutebrio da pessoa bem como
permitir avaliar a sua evoluccedilatildeo e resposta ao tratamento A Escala de Morse permite
avaliar o risco de queda da pessoa
Apoacutes avaliaccedilatildeo da funcionalidade o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo
concebe implementa e avalia planos de intervenccedilatildeo especializados com o objectivo de
promover capacidades adaptativas com vista ao auto controlo e auto-cuidado
(REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Para tal discute praacuteticas de risco com a pessoa famiacutelia concebe planos
selecciona e prescreve intervenccedilotildees e define com a pessoa famiacutelia quais as estrateacutegias a
implementar os resultados esperados e as metas a atingir de forma a promover a
autonomia e qualidade de vida (REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
23
A elaboraccedilatildeo de programas de reeducaccedilatildeo funcional motora sensorial e
cognitiva podem contribuir para a reduccedilatildeo da incapacidade quedas problemas
emocionais e sociais das pessoas com lesotildees neuroloacutegicas
Na reaprendizagem motora apoacutes o AVC a orientaccedilatildeo e demonstraccedilatildeo visual
efectuadas pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo servem para conseguir a
participaccedilatildeo activa da pessoa Este encoraja a pessoa a sentir o movimento e a distinguir
um movimento intencional de um natildeo intencional A terapia pelo movimento inclui
exerciacutecios como a aprendizagem do controlo motor controlo do membro superior e
inferior treino de equiliacutebrio e marcha (HOEMAN 2011)
Em lesotildees medulares completas e incompletas em que natildeo existe actividade
motora no esfiacutencter anal e nos muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos da
reabilitaccedilatildeo visam a adaptaccedilatildeo funcional em cadeira de rodas ou auxiliares de marcha e
outras ajudas teacutecnicas para a marcha e a aprendizagem de estrateacutegias funcionais atraveacutes
de meacutetodos compensatoacuterios utilizando os muacutesculos natildeo comprometidos para realizaccedilatildeo
de tarefas antes realizadas pelos muacutesculos actualmente paralisados pela lesatildeo medular
Nas lesotildees incompletas com actividade motora e ou sensitiva no esfiacutencter anal e nos
muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos satildeo a reabilitaccedilatildeo motora desses
mesmos muacutesculos pretendendo-se atingir igualmente a funcionalidade (CENZANO
2002)
O enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo ao ensinar demonstrar e treinar
teacutecnicas no acircmbito desses programas tem em vista a promoccedilatildeo do auto-cuidado e a
continuidade dos cuidados nos diferentes contextos A sua intervenccedilatildeo eacute de extrema
importacircncia no contexto da comunidade onde poderaacute reduzir a dependecircncia e promover
a autonomia e qualidade de vida da pessoafamiacutelia com incapacidade
De acordo com a Associaccedilatildeo Portuguesa de Enfermeiros de Reabilitaccedilatildeo
(APER) ldquoa reabilitaccedilatildeo na comunidade tem como objectivos essenciais assegurar que as
pessoas mantenham a sua sauacutede e as com doenccedila croacutenica designadamente as
portadoras de deficiecircncia possam desenvolver ao maacuteximo as suas capacidades fiacutesicas e
mental garantindo-lhes o acesso aos serviccedilos e agraves mesmas oportunidades assim como a
serem intervenientes activos na comunidade e sociedade em geralrdquo (APER 2010 URL
httpapercompt)
Poder assegurar aos utentes uma reintegraccedilatildeo na comunidade bem sucedida
implica dar atenccedilatildeo agraves diferentes variaacuteveis com impacto neste processo tais como a
localizaccedilatildeo geograacutefica os sistemas de suporte familiar o acesso aos recursos da
24
comunidade recursos financeiros barreiras psicossociais e acesso aos serviccedilos de
cuidados de sauacutede (HOEMAN 2011)
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a
competecircncia de promover a mobilidade a acessibilidade e a participaccedilatildeo social pois
detem conhecimentos sobre legislaccedilatildeo e normas teacutecnicas promotoras de integraccedilatildeo e
participaccedilatildeo ciacutevica que lhe permite sensibilizar a comunidade para a adopccedilatildeo de praacuteticas
inclusivas identificar barreiras arquitectoacutenicas e orientar para a eliminaccedilatildeo dessas
barreiras no contexto de vida da pessoa (REGULAMENTO 1252011 de 18 de
Fevereiro) O seu papel eacute determinante para o sucesso da reintegraccedilatildeo da pessoa na
comunidade Para que isso aconteccedila a pessoafamiacutelia (cuidador) tecircm de ser envolvida
em todo o processo de reabilitaccedilatildeo para que desta forma esteja motivada e seja
responsaacutevel pela manutenccedilatildeorecuperaccedilatildeo da sua sauacutede
Em pessoas com incapacidade como a resultante das doenccedilas neuroloacutegicas a
educaccedilatildeo para a sauacutede assume particular importacircncia na promoccedilatildeo da qualidade de vida
da pessoa e famiacutelia Ao capacitar a pessoa e maximizar a sua funcionalidade tornando-a
mais autoacutenoma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo contribuiraacute para que esta fique menos
dependente de terceiros e consequentemente para a diminuiccedilatildeo dos custos associados
traduzindo-se em ganhos econoacutemicos para a comunidade
25
1 - METODOLOGIA DE PESQUISA COM RECURSO AgraveS BASES DE DADOS
CIENTIacuteFICAS
Com a finalidade de estruturar a abordagem da problemaacutetica em anaacutelise atraveacutes
do recurso agraves bases de dados cientiacuteficas foi definida a pergunta em formato PI[C]O que
nos guiou nas opccedilotildees estrateacutegicas e metodoloacutegicas de pesquisa e consequente contexto
de anaacutelise Nesta nomenclatura inclui-se a definiccedilatildeo especiacutefica da Populaccedilatildeo (P) que
deve ser circunscrita a um grupo com caracteriacutesticas comuns (geacutenero idade etnia etc)
da Intervenccedilatildeo (I) do enfermeiro (que pode ser de variados tipos) da Comparaccedilatildeo (C)
que natildeo sendo impreteriacutevel serve de controlo (exercida como ldquoplacebordquo entre uma
determinada abordagem e outra alternativa) e por fim do Outcome (O) ou seja os
resultados a alcanccedilar
Na loacutegica de que esta metodologia deve ser enquadrada numa necessidade
concreta do enfermeiro (que procura por sua vez dar resposta a uma necessidade
concreta do doente) identificou-se como problemaacutetica o processo de cuidados de
reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Desta forma foi definida a seguinte
pergunta PI(C)O
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute importante para
a pessoa com alteraccedilotildees do equiliacutebrio postural decorrentes de lesatildeo neuroloacutegica
tendo em vista a prevenccedilatildeo de quedas
Apoacutes definiccedilatildeo da pergunta iniciou-se o processo de pesquisa atraveacutes das
seguintes palavras-chave equiliacutebrio postural reabilitaccedilatildeo e quedas Tendo em conta que
se trata de um trabalho de pesquisa de enfermagem e que as lesotildees neuroloacutegicas em
estudo foram o AVC e o TVM essas palavras tambeacutem foram incluiacutedas no processo de
pesquisa de artigos cientiacuteficos Os termos apurados no contexto desta metodologia
foram submetidos a validaccedilatildeo na plataforma MeSH (Medical Subjects Headings)
Browser (2011 URL httpnlmnihgovmeshMBrowserhtml) Sem este passo
corriacuteamos o risco de natildeo utilizar a mesma linguagem que os autores dos artigos
cientiacuteficos o que dificultaria a pesquisa Traduzindo os conceitos chave para liacutengua
inglesa obtiveram-se os seguintes resultados
26
- ReabilitaccedilatildeoRehabilitation
- Equiliacutebrio PosturalPostural Balance
- QuedasAccidental Falls
- EnfermagemNursing
- AVCStroke
- TVM Spinal Cord Injury
Em anexo foram definidos criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos a estudar
(Anexo I)
O passo seguinte constituiu-se na selecccedilatildeo das bases de dados a consultar tendo-
se seleccionado a CINAHL Plus with Full Tex e a MEDLINE Plus with Full Text
atraveacutes da EBSCOhost Web (2011 URL httpsearchebscohostcom) Definiu-se a
pesquisa apenas de artigos disponiacuteveis em full text no periacuteodo de 6 anos ( 2005-2011) e
iniciou-se o cruzamento dos descritores cujos resultados estatildeo discriminados em anexo
(Anexo II)
Procedeu-se nesta fase agrave leitura dos tiacutetulos e resumos (abstract) dos 20 artigos
encontrados resultando numa selecccedilatildeo de 4 artigos de acordo com os criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo Da leitura integral do conteuacutedo dos referidos documentos uma vez
que todos eram relevantes para o nosso estudo apuraram-se esses 4 artigos para
analisar Em anexo satildeo apresentadas as tabelas de anaacutelise de cada artigo e o respectivo
niacutevel de evidecircncia cientiacutefica (Anexo III)
27
3ndash ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLINICO
Ao longo deste capiacutetulo iremos retratar o percurso desenvolvido no Estaacutegio II
enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com recurso agrave metodologia
cientiacutefica De entre um conjunto de actividades vividas e reflectidas seleccionamos uma
das que consideramos mais relevantes na nossa aprendizagem a qual iremos analisar e
fundamentar com recurso agrave revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Em todos os contextos do Estaacutegio II verificaacutemos que o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tinha a preocupaccedilatildeo de desenvolver actividades que contribuiacutessem para
a promoccedilatildeo e maximizaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa com alteraccedilatildeo
neuroloacutegica De entre as actividades desenvolvidas o treino de equiliacutebrio despertou-nos
interesse sendo este essencial na locomoccedilatildeo e na prevenccedilatildeo de acidentes como a queda
O Estaacutegio II realizou-se em contextosserviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e outras especiacuteficas da enfermagem de
reabilitaccedilatildeo quer em contextos hospitalares quer em contextos da comunidade
Optaacutemos por realizar este estaacutegio em trecircs contextosserviccedilos distintos Centro
Hospitalar de Torres Vedras ndash Serviccedilo de Medicina A Centro de Sauacutede de Abrantes ndash
Unidade de Sauacutede do Tramagal e Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul em S Braacutes de
Alportel
Tendo em conta a diversidade dos trecircs contextos verificaacutemos que foi possiacutevel
prestar cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo nas vaacuterias fases de recuperaccedilatildeo apoacutes a
lesatildeo neuroloacutegica ou seja na fase aguda logo apoacutes a lesatildeo (Serviccedilo de Medicina A do
Centro Hospitalar de Torres Vedras) na fase poacutes alta hospitalar (Unidade de Sauacutede do
Tramagal do Centro de Sauacutede de Abrantes) e no periacuteodo de 2-3 meses apoacutes a lesatildeo
(Centro de Reabilitaccedilatildeo Sul em S Braacutes de Alportel) Em todos estes contextos existiu
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Para cada um destes contextos elaboramos um projecto individual de estaacutegio
tendo em consideraccedilatildeo a populaccedilatildeo a quem se destinava e as caracteriacutesticas especiacuteficas
28
de cada serviccedilo Para cada projecto definimos o respectivo plano de actividades com o
objectivo geral e especiacuteficos os intervenientes e o cronograma de operacionalizaccedilatildeo
Seguidamente tendo em conta a pergunta PICO definida e com base nos artigos
encontrados e seleccionados faremos uma anaacutelise criacutetica reflexiva e fundamentada das
actividades desenvolvidas em cada contexto No entanto apenas analisaremos os
objectivos especiacuteficos relacionados com a nossa temaacutetica ou seja a intervenccedilatildeo do
enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo na prevenccedilatildeo de quedas das pessoas com
alteraccedilotildees de equiliacutebrio postural decorrentes da lesatildeo neuroloacutegica
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no periacuteodo de 4 a 30 de Outubro de 2010 O projecto individual de
desenvolvimento de estaacutegio foi direccionado essencialmente agrave reabilitaccedilatildeo da pessoa
com AVC uma vez que foi esta a lesatildeo neuroloacutegica natildeo traumaacutetica identificada como
sendo a mais frequente neste serviccedilo (Anexo IV)
Neste serviccedilo o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo orienta e colabora nas
actividades referentes agrave prestaccedilatildeo de cuidados gerais desde a admissatildeo da pessoa ateacute ao
regresso a casa Participa na gestatildeo de recursos materiais e humanos e na organizaccedilatildeo
do serviccedilo Colabora com a assistente social na preparaccedilatildeo do regresso a casa algo que
eacute efectuado logo desde a admissatildeo da pessoa identifica o cuidador informal as
condiccedilotildees sociais e familiares as necessidades de produtos de apoio e referencia as
pessoas que necessitam de continuidade de cuidados para a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados ou para o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo da comunidade
Para aleacutem disso presta cuidados de enfermagem especializados em reabilitaccedilatildeo a
todas as pessoas com limitaccedilotildees da mobilidade maximizando a funcionalidade e
desenvolvendo as suas capacidades na realizaccedilatildeo das actividades de vida procedendo
ao ensino e treino da pessoa famiacutelia de forma a dotaacute-las da maacutexima autonomia
Um dos objectivos especiacuteficos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com AVC avaliando a eficaacutecia das intervenccedilotildees e
garantindo a sua continuidade para tal tivemos que identificar primeiro o tipo de lesatildeo
da pessoa e observar a intervenccedilatildeo da enfermeira especialista em reabilitaccedilatildeo na
prestaccedilatildeo de cuidados agrave pessoa com AVC
29
O AVC Isqueacutemico foi o tipo de AVC identificado em todas as pessoas a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo o que estaacute de acordo o European
Stroke Initiative (EUSI 2003) que refere que ldquoo AVC Isqueacutemico contribui para cerca de
75 de todos os casos de AVCrdquo
Para identificaccedilatildeo dos deacutefices da pessoa com AVC procedemos agrave avaliaccedilatildeo
neuroloacutegica (atraveacutes dos 12 pares cranianos) e avaliaccedilatildeo funcional motora recorrendo a
instrumentos validados e utilizados no serviccedilo tais como a Escala de Lower (avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular) a Escala de Ashworth modificada (avaliaccedilatildeo do toacutenus muscular) e a
Escala de Barthel (avaliaccedilatildeo do grau de dependecircncia nas actividades de vida) Os
instrumentos de avaliaccedilatildeo referenciados satildeo os utilizados no serviccedilo pelo enfermeiro
especialista daiacute a escolha ter incidido nestes A existecircncia de um documento de colheita
de dados onde figuravam todos os aspectos de avaliaccedilatildeo elaborado pela enfermeira
especialista facilitou essa avaliaccedilatildeo
O deacutefice maioritariamente identificado nas pessoas com AVC a quem prestaacutemos
cuidados foi a hemipareacutesia A prestaccedilatildeo de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave
pessoa com AVC incidiu principalmente ao niacutevel da actividade de vida mobilidade e
manter ambiente seguro uma vez que foram estas as mais afectadas neste tipo de lesatildeo
Consoante a avaliaccedilatildeo efectuada a cada pessoa foi estabelecido um plano de
cuidados individualizado que consistiu essencialmente num programa de exerciacutecios de
mobilidade (passivos activos e assistidos) logo desde a admissatildeo O ensino e treino de
actividades terapecircuticas (rolar ponte facilitaccedilatildeo cruzada e as auto-mobilizaccedilotildees) foram
tambeacutem efectuados e incentivados logo desde o iniacutecio do internamento
Como eacute preconizado a reabilitaccedilatildeo deve iniciar-se o mais cedo possiacutevel uma
vez que pode reduzir o nuacutemero de doentes que ficam dependentes apoacutes o AVC A
intensidade do programa de reabilitaccedilatildeo depende do estado do doente e do grau de
incapacidade (EUSI 2003)
Com a aplicaccedilatildeo deste programa de reabilitaccedilatildeo pretendiacuteamos melhorar a
sensibilidade e a forccedila muscular estimular o toacutenus muscular contrariar o padratildeo anti-
espaacutestico recuperar o mecanismo de reflexo postural integrar o hemicorpo lesado e
evitar a rigidez articular e as aderecircncias das articulaccedilotildees da pessoa evitando desta forma
futuras complicaccedilotildees como as quedas
Um dos estudos analisados refere que as quedas estatildeo entre as complicaccedilotildees
mais comuns do AVC A taxa de incidecircncia eacute alta sobretudo durante o periacuteodo de
reabilitaccedilatildeo no internamento hospitalar variando entre 20 a 48 (CAMPBELL e
30
MATTHEWS 2008 URL httpsearchebscohostcom) Um outro estudo realizado
refere que a incidecircncia de quedas na pessoa com AVC eacute maior do que na populaccedilatildeo
idosa E que estas acontecem com mais frequecircncia nas primeiras trecircs semanas de
reabilitaccedilatildeo (WEERDESTEYN DE NIET VAN DUIJNHOVEN e GEURTS 2008
URL httpsearchebscohostcom)
A diminuiccedilatildeo da actividade fiacutesica e auto-eficaacutecia relacionada com o medo de
novas quedas e a sensaccedilatildeo diminuiacuteda da dignidade satildeo algumas das consequecircncias
resultantes da queda (CAMPBELL e MATTHEWS 2008)
A identificaccedilatildeo de pessoas com AVC mais propensas a queda eacute necessaacuteria a fim
de orientar adequadamente as medidas de prevenccedilatildeo uma vez que o ambiente de
reabilitaccedilatildeo hospitalar eacute considerado de alto risco (idem)
Os mesmos autores efectuaram uma revisatildeo da literatura para determinar quais
os factores de risco que podem influenciar as quedas durante a reabilitaccedilatildeo no
internamento hospitalar da pessoa com AVC Verificaram que a evidecircncia cientiacutefica eacute
relativamente escassa nessa aacuterea e varia de acordo com o estado de sauacutede actual
medicaccedilatildeo deacutefices funcionais e sensoriais deficiecircncias cognitivas e de percepccedilatildeo e
capacidade fiacutesica no momento da queda da pessoa com AVC
Factores como a diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio hemineglet e deacutefice na realizaccedilatildeo de
actividades de auto-cuidado tecircm forte evidecircncia Os resultados satildeo mais ambiacuteguos
relativamente agrave incapacidade cognitiva motora e hemipareacutesia e tem pouca evidecircncia
cientiacutefica o facto de que muitos dos factores de risco empiricamente ligados agraves quedas
satildeo devido agrave populaccedilatildeo alvo ser idosa
WEERDESTEYN et al (2008) referem que algumas medidas preventivas de
queda podem incluir supervisatildeo adequada da pessoa treino de forccedila equiliacutebrio e
cogniccedilatildeo minimizando o uso de sedativos e diureacuteticos e usando alarmes e restriccedilotildees
Programas especiacuteficos de exerciacutecio tem sido eficazes na melhora do equiliacutebrio e marcha
e programas especiacuteficos de exerciacutecios baseado no conhecimento da fisiopatologia do
AVC abordando os deacutefices de equiliacutebrio e marcha tem sido bem sucedidos na
prevenccedilatildeo das quedas (idem)
Tendo isto em conta para aleacutem do programa de exerciacutecios estabelecido outros
cuidados especiacuteficos foram executados no sentido de prevenir as quedas da pessoa A
teacutecnica de Margareth Johnstone (actuaccedilatildeo centrada sobre o lado afectado) foi a utilizada
no ensino e treino do levantetransferecircncia da pessoa
31
Muitas quedas durante a reabilitaccedilatildeo estatildeo relacionadas com as transferecircncias e
os momentos em que a pessoa (geralmente com deacutefices cognitivos) age contra as
instruccedilotildees A teacutecnica de transferecircncia eacute considerada o maior factor de risco de queda nas
pessoas com AVC hospitalizadas (WEERDESTEYN et al 2008)
Para efectuar o levante procediacuteamos previamente ao treino do equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico da pessoa sentada no leito e posteriormente ao ensino e treino do equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico da pessoa em peacute A existecircncia de produtos de apoio (andarilhos e
barras de apoio) ajudou a pessoa na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio de peacute
As pessoas com AVC mostram muitas vezes deacutefice de equiliacutebrio como a
reduccedilatildeo da estabilidade postural durante a posiccedilatildeo estaacutetica e atraso e descoordenaccedilatildeo
motora tanto nas perturbaccedilotildees de equiliacutebrio auto-induzidos como externas
Durante a realizaccedilatildeo do ensino e treino de marcha era tido em consideraccedilatildeo a
correcccedilatildeo da postura corporal A pessoa efectuava a sua marcha controlada pelo
enfermeiro ou com recurso a produtos de apoio (andarilho tripeacute) e supervisatildeo do
enfermeiro Vaacuterios estudos tecircm demonstrado que os dispositivos auxiliares de marcha
satildeo importantes na melhoria do equiliacutebrio e das caracteriacutesticas da marcha em pessoas
com AVC
O plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para cada pessoa a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo permitiu-nos sistematizar os
cuidados e a alcanccedilar o objectivo definido (Anexo V)
Outro objectivo definido neste estaacutegio era Capacitar a pessoa com AVC eou
familiar cuidador na realizaccedilatildeo de actividades de vida optimizando e maximizando as
suas capacidades funcionais facilitando o regresso a casa
Pela avaliaccedilatildeo dos conhecimentos efectuada atraveacutes de entrevistas informais agrave
pessoa com AVC e famiacuteliacuidador verificaacutemos que estes possuiacuteam poucos
conhecimentos sobre a patologia Para colmatar esse deacutefice de conhecimentos
planeaacutemos ensinos estruturados agrave pessoa com AVC e famiacuteliacuidador no entanto
apenas foram efectuados ensinos informais pois o contacto com os familiares foi muito
escasso natildeo podendo estar presentes nos turnos em que laacute estivemos Apesar disso
realizaacutemos ensino e treino de teacutecnicas especiacuteficas de auto-cuidado na higiene vestuaacuterio
alimentaccedilatildeo transferecircncia e uso do sanitaacuterio agrave proacutepria pessoa com AVC sempre tendo
em atenccedilatildeo a prevenccedilatildeo de quedas sendo posteriormente entregue agrave pessoa e
famiacuteliacuidador um folheto informativo que resumia toda a informaccedilatildeo transmitida
procedendo-se sempre aacute respectiva validaccedilatildeo
32
De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
33
esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
ABSTRACT
The incidence of falls in people with neurological injury is particularly relevant these
being linked to diseases that affect gait and balance Stroke and Spinal Cord injury were
two of the diseases analyzed in the context of Stage II
In all these contexts it was found that the specialist nurse in rehabilitation had a
common concern the prevention of falls of these people this being the theme for this
report
The aim is thus to highlight the learning that takes place from a self-training research
and reflection on practice Appealed to the evidence-based practice in order to analyze
the most updated knowledge on this subject identified from the PICO method The
research process was conducted through the EBSCOhost Web and it was selected the
databases CINAHL Plus with Full Text and MEDLINE with Full Text Plus Of the 20
articles found it was found 4 items for review
From the analysis it is concluded that the specialist nurse in rehabilitation may have a
role in training and maximization of the functional capacities of people with stroke and
Spinal cord injury promoting balance and independence of the person and thus
preventing falls
Keywords Nurse Rehabilitation Stroke Spinal Cord injury Balance Accidental Falls
ldquoQuando a tempestade chega a experiencia guia a embarcaccedilatildeo mas apenas
aquelas que foram bem projectadas conseguem manter o equiliacutebrio e encontrar
um caminho segurordquo
(Vitor Hugo Artigiani Filho 2004)
AGRADECIMENTOS
Ao Prof Joseacute Lourenccedilo coordenador deste mestrado por todo o seu esforccedilo e
dedicaccedilatildeo a este curso
Ao Prof Joaquim Simotildees orientador deste trabalho pelo seu empenho disponibilidade
e atenccedilatildeo
Aos enfermeiros cooperantes de estaacutegio por toda a disponibilidade e ajuda que muito
contribuiu para o sucesso do meu percurso
Aos meus colegas de mestrado que comigo estiveram nesta jornada
Aos meus amigos por todo o apoio amizade e compreensatildeo
Aos meus pais e irmatilde por todo o apoio e carinho e por me terem ajudado a superar
todos os obstaacuteculos e duacutevidas que tive de enfrentar
A todos aqueles que natildeo foram mencionados e de alguma forma contribuiacuteram para a
realizaccedilatildeo deste trabalho
A todos os meus sinceros agradecimentos
IacuteNDICE
p
INTRODUCcedilAtildeO 10
1- ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO DA TEMAacuteTICA 13
11 - A PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA 13
12 - AS COMPETEcircNCIAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM
REABILITACcedilAtildeO
18
2 - METODOLOGIA DE PESQUISA COM RECURSO AgraveS BASES DE
DADOS CIENTIacuteFICAS
25
3 - ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLIacuteNICO
27
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO
Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
28
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO
Agrave PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
32
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO
Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA TRAUMAacuteTICA
38
4 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 44
5 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 45
ANEXOS 52
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos 53
Anexo II - Cruzamento dos descritores 55
Anexo III - Quadros de anaacutelise dos artigos 57
Anexo IV - Projecto de estaacutegio no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de
Torres Vedras
63
Anexo V - Plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para uma pessoa com
AVC internada no Serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres Vedras
73
Anexo VI - Carta de transferecircncia de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo 86
Anexo VII - Projecto de Estaacutegio no Centro de Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de
Sauacutede do Tramagal
89
Anexo VIII - Plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para uma pessoa com
AVC no domiciacutelio
100
Anexo IX - Projecto de Estaacutegio no Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul (Satildeo Braacutes de
Alportel)
116
IacuteNDICE DE QUADROS
p
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar 54
Quadro nordm 2 - Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em
full text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
56
Quadro nordm 3 - Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
56
Quadro nordm 4 - Quadro de anaacutelise do artigo 1 58
Quadro nordm 5 - Quadro de anaacutelise do artigo 2 59
Quadro nordm 6 - Quadro de anaacutelise do artigo 3 60
Quadro nordm 7 - Quadro de anaacutelise do artigo 4 61
SIGLAS
DR ndash Diaacuterio da Repuacuteblica
PICO ndash Populaccedilatildeo Intervenccedilatildeo Comparaccedilatildeo Outcome
MeSH ndash Medical Subject Headings
URL - Uniform Resource Locator
ABREVIATURAS
ed - ediccedilatildeo
nordm - nuacutemero
p ndash paacutegina
sd ndash sem data
10
INTRODUCcedilAtildeO
De acordo com o plano de estudos do Curso de Mestrado em Enfermagem de
Reabilitaccedilatildeo (CMER) e do Curso Poacutes-Licenciatura de Especializaccedilatildeo em Enfermagem
de Reabilitaccedilatildeo (CPLEER) este ldquovisa assegurar que os mestrandos adquiram
competecircncias cientiacuteficas teacutecnicas humanas e culturais adequadas agrave prestaccedilatildeo de
cuidados especializados de enfermagem de reabilitaccedilatildeordquo ESCOLA SUPERIOR DE
SAUacuteDE DE SANTAREacuteM (ESSS 2011)
Neste sentido no 3ordm semestre deste curso surge a Unidade Curricular Estaacutegio II e
Relatoacuterio que tem como finalidade ldquoPromover o desenvolvimento pessoal e
profissional na aacuterea da especializaccedilatildeo do conhecimento em enfermagem numa
perspectiva de aprendizagem ao longo da vida atraveacutes da auto-formaccedilatildeo e reflexividade
sobre a praacuteticardquo (ESSS 2011)
Este documento seraacute objecto de apreciaccedilatildeo e discussatildeo puacuteblica e pretende
revelar as aprendizagens efectuadas a partir de um processo auto-formativo de pesquisa
sistemaacutetica e de reflexatildeo e demonstrar a acccedilatildeo em contexto da praacutetica cliacutenica numa
perspectiva de Enfermagem Avanccedilada (ESSS 2011)
O presente relatoacuterio eacute referente ao Estaacutegio II que foi realizado em contextos
serviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e
outras especiacuteficas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo quer em acircmbito hospitalar quer em
meio soacutecio-comunitaacuterio Este estaacutegio foi realizado em trecircs contextos serviccedilos
diferentes concretamente no Serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no Centro de Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do Tramagal e no Centro
de Reabilitaccedilatildeo do Sul em Satildeo Braacutes de Alportel
A selecccedilatildeo dos locais de estaacutegio decorreu de serem serviccedilos com boas
referecircncias na comunidade onde os enfermeiros com especializaccedilatildeo em reabilitaccedilatildeo
prestam cuidados de qualidade e por abranger diferentes contextos de cuidados de
reabilitaccedilatildeo
Apesar de serem realidades distintas onde existem pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas em diferentes estaacutedios verificamos que em todos estes contextos existiu
11
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas destas pessoas
De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) as quedas satildeo a
consequecircncia de qualquer acontecimento que leve a pessoa a cair no chatildeo contra a sua
vontade Satildeo responsaacuteveis por cerca de 65 dos acidentes em pessoas idosas com uma
maior incidecircncia nos grupos etaacuterios extremos em especial nas pessoas com 75 ou mais
anos nas quais 88 dos acidentes se devem a esta causa Representam um problema
significativo para muitas pessoas idosas resultando na maioria das vezes em lesotildees que
causam perda da independecircncia e consequentemente da qualidade de vida Constituem
assim uma importante causa de internamento hospitalar e de mortalidade neste grupo
etaacuterio (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2010)
Os estudos comprovam que a incidecircncia de quedas em pessoas com doenccedilas
neuroloacutegicas eacute maior do que em idosos saudaacuteveis As quedas nestas pessoas estatildeo
particularmente ligadas agraves doenccedilas que afectam a marcha e o equiliacutebrio (STOLZE
KLEBE ZECHLIN BAECKER FRIEGE e DEUSCHL 2004 URL
httpncbinlmnihgovpubmed14999493)
Por este motivo e por ser uma aacuterea do nosso interesse a temaacutetica seleccionada
para a elaboraccedilatildeo deste relatoacuterio refere-se agrave intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em
reabilitaccedilatildeo perante a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica com alteraccedilatildeo do equiliacutebrio
postural de forma a prevenir as quedas
De entre as lesotildees neuroloacutegicas vivenciadas no Estaacutegio II seraacute abordado o
acidente vascular cerebral (AVC) e o traumatismo veacutertebro-medular (TVM) sendo estas
as patologias mais frequentes nos nossos contextos de estaacutegio
O AVC constitui a principal causa de morbilidade e mortalidade em Portugal Eacute
uma das patologias mais frequentes na pessoa idosa que afecta a manutenccedilatildeo da sua
independecircncia e qualidade de vida (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2001)
As alteraccedilotildees motoras sensitivas e visuais decorrentes do AVC aumentam o
risco de ocorrecircncia de queda podendo resultar em consequecircncias graves para a pessoa
O TVM estaacute normalmente relacionado com traumas mecacircnicos resultantes de
acidentes de viaccedilatildeo de trabalho mergulho agressatildeo com arma de fogo ou queda e
resulta em lesatildeo das estruturas medulares interrompendo a passagem de estiacutemulos
nervosos atraveacutes da medula A incapacidade resultante depende do grau da lesatildeo do
segmento medular e das vias nervosas e neuroacutenios da medula envolvidos ORDEM DOS
ENFERMEIROS (OE 2009)
12
Algumas pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de deambular no
entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo eacute limitado e o risco de queda eacute eminente
Prevenir as quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica eacute fundamental de forma a
promover a independecircncia e qualidade de vida desta e minimizar os problemas que lhe
estatildeo associados
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo satildeo atribuiacutedas
competecircncias especiacuteficas que lhe permite tomar decisotildees relativas agrave promoccedilatildeo da sauacutede
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees secundaacuterias tratamento e reabilitaccedilatildeo maximizando o
potencial da pessoa (REGULAMENTO Nordm 1252011 18 de Fevereiro) Ao interagir
com a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica desenvolve actividades que permitem maximizar
as suas capacidades funcionais permitindo assim um melhor desempenho motor e
potenciando o rendimento e desenvolvimento pessoal evitando desta forma as quedas
A praacutetica de cuidados de reabilitaccedilatildeo teve por base o modelo de vida de ROPER
LOGAN e TIERNEY (1995)
Assim este relatoacuterio tem como objectivos
- Enquadrar as competecircncias do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo no processo
de cuidados agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
-Demonstrar competecircncias adequadas agrave prestaccedilatildeo de cuidados especiacuteficos de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas
- Desenvolver espiacuterito criacutetico e reflexivo sobre a prestaccedilatildeo de cuidados
especializados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo
- Analisar a praacutetica de cuidados especiacuteficos de enfermagem de reabilitaccedilatildeo baseada
na evidecircncia com recurso agrave metodologia cientiacutefica
Estruturalmente este documento encontra-se dividido em duas partes na primeira
parte eacute realizado o enquadramento teoacuterico que diz respeito agrave contextualizaccedilatildeo da
problemaacutetica em estudo Na segunda parte eacute efectuada uma anaacutelise das actividades
desenvolvidas no estaacutegio enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com
recurso agrave metodologia cientiacutefica (metodologia PICO)
13
1 ndash ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO DA TEMAacuteTICA
Neste capiacutetulo faremos uma breve revisatildeo da literatura referente agrave temaacutetica
seleccionada para elaboraccedilatildeo do relatoacuterio Seratildeo abordadas as principais alteraccedilotildees
decorrentes na pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nomeadamente o AVC e o TVM
Posteriormente referenciamos as competecircncias do enfermeiro especialista em
reabilitaccedilatildeo e as intervenccedilotildees desenvolvidas por este na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa
com lesatildeo neuroloacutegica tendo por base o modelo de ROPER LOGAN e TIERNEY
11ndash A PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
O equiliacutebrio postural eacute necessaacuterio para que a pessoa possa realizar as suas
actividades de vida de forma independente No entanto para que a pessoa se mantenha
em equiliacutebrio eacute necessaacuteria a interacccedilatildeo de vaacuterias estruturas tais como o sistema nervoso
central (SNC) sistema nervoso perifeacuterico (SNP) e sistema muacutesculo-esqueleacutetico
O equiliacutebrio pode ser definido como a ldquomanutenccedilatildeo do centro de massa do corpo
dentro de uma base de suporte ou seja dentro dos limites da estabilidade Considera-se
este limite de estabilidade como a aacuterea na qual o centro de massa pode ser movido
seguramente sem modificaccedilatildeo da base de suporterdquo (AIKAWA 2006 URL
httpcutterunicampbrdocumentcode=vtls000395593) Um corpo pode estar em
equiliacutebrio em repouso (equiliacutebrio estaacutetico) ou em movimento (equiliacutebrio dinacircmico) A
manutenccedilatildeo do equiliacutebrio postural eacute um resultado de um complexo mecanismo que
exige a captaccedilatildeo de informaccedilotildees sensoriais em diferentes estruturas o processamento
das informaccedilotildees e a resposta motora coordenada de maneira a permitir o controlo do
corpo no espaccedilo Para tanto torna-se fundamental o funcionamento dos sistemas
vestibular visual e proprioceptivo (AIKAWA 2006)
Todos estes sistemas enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central
possibilitando ajustes corporais
14
As propriedades do sistema muacutesculo-esqueleacutetico tambeacutem desempenham um papel
importante na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio (DUARTE 2000 citado por AIKAWA 2006
URL httpcutterunicampbrdocumentcode=vtls000395593)
Factores como mobilidade articular forccedila muscular ambiente fiacutesico e experiencia
anterior integrados e modificados dentro do sistema nervoso central em resposta agraves
mudanccedilas internas e condiccedilotildees externas podem influenciar o equiliacutebrio (SCALZO
ZAMBALDI ROSA SOUZA RAMOS e MAGALHAtildeES 2011 URL
httprevistaneurocienciascombr)
Para o controlo do equiliacutebrio corporal eacute fundamental a integraccedilatildeo de todos os
componentes do controlo postural sensorial (vestibular visual e proprioceptivo) motor
(forccedila amplitude de movimento alinhamento biomecacircnico e flexibilidade) e central
(MEIRELES PEREIRA OLIVEIRA CHRISTOFOLLETTI e FONSECA 2010 URL
httprevistaneurocienciascombr) Qualquer deterioraccedilatildeo alteraccedilatildeo ou falecircncia de um
dos mecanismos de controlo postural seraacute responsaacutevel pela incapacidade postural e
aumento do risco de quedas Estas estatildeo mais acentuadas quando associadas agraves
complicaccedilotildees decorrentes das doenccedilas neuroloacutegicas
A prevalecircncia de quedas em pessoas com doenccedila neuroloacutegica eacute desconhecida
apesar de distuacuterbios de marcha e postura serem comuns (STOLZE et al 2004) Os
mesmos autores analisaram a prevalecircncia de quedas em pessoas com doenccedila
neuroloacutegica e verificaram que esta eacute duas vezes mais frequente do que na populaccedilatildeo
com a mesma faixa etaacuteria que vive na comunidade
As quedas podem ser devidas a muacuteltiplos factores em que a idade eacute um factor
determinante No entanto em pessoas com doenccedilas neuroloacutegicas verifica-se que a
maioria das quedas pode estar directamente relacionada com distuacuterbios de marcha e
equiliacutebrio postural A idade elevada distuacuterbios de marcha deacutefice de equiliacutebrio e medo
de cair satildeo considerados factores intriacutensecos para a queda O uso de medicaccedilatildeo
(antidepressivos anti-hipertensivos diureacuteticos e digitaacutelicos) factores ambientais
adversos presentes em casa e utilizaccedilatildeo de dispositivos de apoio de marcha satildeo
considerados factores extriacutensecos (STOLZE et al 2004)
De entre as doenccedilas do SNC que afectam o neuroacutenio motor superior e
consequentemente o equiliacutebrio insere-se o AVC e o TVM patologias com grande
potencial de incapacidade que podem aumentar o risco para ocorrecircncia de quedas
O EUROPEAN STROKE INITIATIVE (EUSI 2003 URL httpeso-
strokeorg ) define o AVC como ldquoum deacutefice neuroloacutegico suacutebito motivado por isqueacutemia
15
ou hemorragia no sistema nervoso centralrdquo Este constitui uma causa comum de
morbilidade e mortalidade na Europa sendo a primeira causa de morte em Portugal e a
principal causa de incapacidade nas pessoas idosas (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da
Sauacutede 2001) A sua prevalecircncia aumenta com a idade de 3 aos 65 anos para 30 aos
85 e mais anos (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2006)
Segundo as Recomendaccedilotildees para o Tratamento do AVC Isqueacutemico (ESO 2008)
as quedas satildeo comuns (ateacute 25) na fase aguda do AVC durante a reabilitaccedilatildeo
hospitalar do doente e a longo prazo Os factores de risco provaacuteveis de quedas nos
sobreviventes de AVC incluem a deterioraccedilatildeo cognitiva depressatildeo polimedicaccedilatildeo e
deacutefice sensorial
A alta prevalecircncia de quedas nesta populaccedilatildeo decorre de alteraccedilotildees intriacutensecas e
extriacutensecas Os factores intriacutensecos referem-se aos problemas fisioloacutegicos nos quais se
incluem as alteraccedilotildees sensoriais e motoras como alteraccedilotildees visuais parestesia paresia
diminuiccedilatildeo da flexibilidade e de mobilidade fraqueza muscular e decliacutenio cognitivo Os
factores extriacutensecos estatildeo associados agraves dificuldades proporcionadas pelo ambiente
como a presenccedila de obstaacuteculos escadas e terrenos irregulares que tambeacutem constituem
um grande risco de quedas (COSTA OLIVEIRA MOREIRA CAVALCANTE e
ARAUacuteJO 2010 URL
httpredalycuaemexmxsrcinicioArtPdfRedjspiCve=127715826005)
As alteraccedilotildees resultantes do acidente vascular cerebral tecircm vaacuterias implicaccedilotildees na
vida da pessoa As suas consequecircncias dependem da aacuterea afectada da gravidade da
lesatildeo e do seu estado de sauacutede (BRANCO e SANTOS 2010)
Apoacutes o periacuteodo inicial de choque cerebral tem inicio a fase de recuperaccedilatildeo que
geralmente comeccedila entre a 2ordf e 6ordf semana apoacutes o AVC Esta fase pode progredir em trecircs
estaacutegios diferentes flaacutecido de recuperaccedilatildeo e espaacutestico (OMS 2003)
As sequelas que resultam de um AVC satildeo variaacuteveis e podem ser sensitivas
motoras eou cognitivas causando deacutefices na capacidade funcional na independecircncia e
na qualidade de vida das pessoas (AGUIAR ROCHA e OLIVEIRA 2008 URL
httpbasesbiremebr)
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora
A disfunccedilatildeo motora mais comum do AVC eacute a hemiplegia ou hemipareacutesia que se
caracteriza pela diminuiccedilatildeo ou perda da mobilidade e da forccedila dos membros de um lado
do corpo (RESENDE BRITO e SAacute URL httpcpglsucgbrArquivosUpload)
16
BOBATH (1990) citada por CANCELA (2008 URL httppsicologiacompt)
refere que na fase inicial apoacutes o AVC o hemicorpo afectado apresenta um estado de
flacidez sem movimentos voluntaacuterios Estas alteraccedilotildees levam agrave ausecircncia de
consciencializaccedilatildeo e de perda dos padrotildees de movimento do hemicorpo afectado bem
como adopccedilatildeo de padrotildees inadequados do lado natildeo afectado utilizados como
compensaccedilatildeo A pessoa natildeo consegue rolar sentar-se sem apoio manter-se de peacute e tem
tendecircncia para transferir o seu peso para o lado satildeo por falta de noccedilatildeo da linha meacutedia
Na fase seguinte instala-se um quadro de hipertonia onde se verifica um
aumento da resistecircncia ao movimento passivo sendo tiacutepico dos padrotildees espaacutesticos A
espasticidade eacute responsaacutevel pela adopccedilatildeo de posturas anormais e movimentos
estereotipados (BRANCO e SANTOS 2010)
O mecanismo de controlo postural eacute a base para a realizaccedilatildeo dos movimentos
voluntaacuterios normais e especializados Este mecanismo estaacute dependente de um trabalho
muscular contiacutenuo no sentido de vencer a gravidade bem como de um toacutenus postural
normal e da capacidade de efectuar movimentos selectivos (idem) Eacute constituiacutedo por trecircs
grupos de reacccedilotildees posturais automaacuteticas reacccedilotildees de rectificaccedilatildeo (mantecircm a posiccedilatildeo
normal da cabeccedila no espaccedilo) reacccedilotildees de equiliacutebrio (respostas automaacuteticas a alteraccedilotildees
de postura e movimento) e as reacccedilotildees de extensatildeo protectiva (activadas quando as
reacccedilotildees de equiliacutebrio e de rectificaccedilatildeo se mostram insuficientes) (idem)
Na pessoa que sofreu um AVC as reacccedilotildees posturais automaacuteticas natildeo
funcionam no hemicorpo afectado o que impede a pessoa de usar uma variedade de
padrotildees normais de postura e movimento essenciais para a realizaccedilatildeo de actividades
funcionais e realizaccedilatildeo de actividades de vida diaacuteria
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensorial
As alteraccedilotildees sensoriais mais frequentes e observaacuteveis nos casos de lesatildeo
neuroloacutegica do hemicorpo satildeo os deacutefices sensoriais superficiais proprioceptivos e
visuais (CANCELA 2008)
As alteraccedilotildees da imagem corporal o neglect unilateral (incapacidade de
responder a objectos ou estiacutemulos sensoriais de uma metade corporal geralmente o lado
afectado) e o risco de auto-lesotildees satildeo consequecircncias da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da
sensibilidade superficial (taacutectil teacutermica e dolorosa) A incapacidade de executar
movimentos eficientes e controlados a diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo e noccedilatildeo de posiccedilatildeo e
movimento impedindo e diminuindo novas aprendizagens motoras do hemicorpo
17
afectado devem-se agrave diminuiccedilatildeo da sensibilidade profunda (postural e vibratoacuteria) As
alteraccedilotildees visuais nomeadamente a diminuiccedilatildeo da acuidade visual hemianopsia
diplopia e agnosia tambeacutem podem predispor a pessoa a acidentes (BRANCO e
SANTOS 2010)
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo perceptiva
O tipo e extensatildeo dos deacutefices perceptivos dependem do local da lesatildeo As lesotildees
do hemisfeacuterio direito produzem distuacuterbios de percepccedilatildeo que podem ser a niacutevel da figura
de fundo posiccedilatildeo no espaccedilo constacircncia da forma percepccedilatildeo da profundidade relaccedilotildees
espaciais e orientaccedilatildeo topograacutefica
A apraxia (incapacidade para programar uma sequecircncia de movimentos apesar
das funccedilotildees motora e sensorial estarem aparentemente conservadas) e agnosia
(incapacidade de reconhecer objectos familiares de uso pessoal e de lhes dar uma
funccedilatildeo ainda que os oacutergatildeos sensoriais natildeo estejam lesados) satildeo outros distuacuterbios
frequentes em pessoas que sofreram AVC Podem igualmente surgir alteraccedilotildees ao niacutevel
da imagem e esquema corporal onde se incluem o neglect unilateral e falhas na
descriminaccedilatildeo esquerda direita (BRANCO e SANTOS 2010)
Por sua vez o TVM ldquoocorre quando forccedilas energeacuteticas externas atingem o
corpo de forma directa ou indirecta podendo causar alteraccedilotildees estruturais e ou
fisioloacutegicas dos elementos componentes da coluna vertebral eou medula espinhalrdquo
(OE 2009 p15) A lesatildeo oacutessea e medular pode ocorrer por compressatildeo tracccedilatildeo ou
ruptura dos tecidos estaacute normalmente relacionada com traumas mecacircnicos (acidentes de
viaccedilatildeo trabalho desportivos etc) resultando as lesotildees das forccedilas de impacto de alta
velocidade (OE 2009)
Imediatamente apoacutes o TVM a medula entra em choque Este manifesta-se pela
ldquoaboliccedilatildeo de actividade reflexa abaixo do local da lesatildeo incluindo a perda da funccedilatildeo
reflexa autonoacutemica motora e sensorial dependendo a sua intensidade do niacutevel de
lesatildeordquo (OE 2009 p239) Quando a medula recupera do choque o arco reflexo
muscular volta a funcionar poreacutem sem impulsos inibidores e reguladores provenientes
do ceacuterebro
Da lesatildeo medular resultam alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora e sensorial cuja
extensatildeo depende do niacutevel e integridade neuroloacutegica da lesatildeo Assim tendo em conta o
niacutevel funcional as lesotildees da medula espinal podem ser classificadas como completas
18
(natildeo haacute preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel de lesatildeo) ou
incompletas (haacute preservaccedilatildeo parcial da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel
neuroloacutegico da lesatildeo) (OE 2009)
O exame neuroloacutegico eacute realizado para detecccedilatildeo de lesotildees de estruturas nervosas
para diferenciaccedilatildeo de lesotildees completas e incompletas e para detecccedilatildeo de choque
medular Deve incluir a avaliaccedilatildeo da sensibilidade da mobilidade e de reflexos (OE
2009)
A avaliaccedilatildeo da sensibilidade eacute efectuada no sentido cracircnio caudal por meio da
avaliaccedilatildeo da sensibilidade dolorosa e sensibilidade taacutectil em aacutereas chave para cada
dermaacutetomo nos dois hemicorpos (idem)
A avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo motora tem como objectivo a avaliaccedilatildeo do grau de
movimento que a pessoa com lesatildeo medular possui Esta deve ser quantificada em
relaccedilatildeo ao grau de forccedila muscular determinado por meio de uma escala de avaliaccedilatildeo
Deveraacute ser realizada esta avaliaccedilatildeo nos muacutesculos chave em 10 pares de mioacutetomos nos
dois hemicorpos (idem)
Esta avaliaccedilatildeo sensitiva e motora tambeacutem deve ser realizada no esfiacutencter anal
externo com a finalidade de determinar se a lesatildeo eacute completa ou incompleta
A avaliaccedilatildeo da actividade reflexa autonoacutemica tem como objectivo avaliar a
actividade reflexa abaixo do niacutevel de lesatildeo A ausecircncia de reflexos abaixo de um dado
niacutevel de lesatildeo medular indica a presenccedila de choque medular (idem)
Estas alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensitiva motora e reflexa influenciam o equiliacutebrio da
pessoa com lesatildeo medular constituindo um factor de risco para a ocorrecircncia de quedas
nesta populaccedilatildeo
12 - AS COMPETEcircNCIAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM
REABILITACcedilAtildeO
A Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo em Portugal surgiu na deacutecada de
1960 devido a uma lacuna existente no nosso paiacutes quanto ao tratamento dos grandes
deficientes motores Ao longo de todos estes anos de exerciacutecio da especialidade de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo muito de positivo se alcanccedilou na melhoria da qualidade
dos cuidados de enfermagem prestados aos utentes
Segundo o Regulamento do Exerciacutecio Profissional dos Enfermeiros (REPE)
O Enfermeiro Especialista ldquoeacute o enfermeiro habilitado com um curso de
especializaccedilatildeo em enfermagem ou com um curso de estudos superiores
19
especializados em enfermagem a quem foi atribuiacutedo um tiacutetulo profissional que lhe
reconhece competecircncia cientiacutefica teacutecnica e humana para prestar aleacutem de cuidados
de enfermagem gerais cuidados de enfermagem especializados na aacuterea da sua
especialidaderdquo (DECRETO-LEI nordm 1611996)
Actualmente a enfermagem de reabilitaccedilatildeo vai aleacutem da recuperaccedilatildeo das funccedilotildees
perdidas ou alteradas Trata-se de uma especialidade que aborda a pessoa em constante
interacccedilatildeo com a sociedade e o meio ambiente O processo de reabilitaccedilatildeo envolve
componentes cognitivas fiacutesicas sociais espirituais econoacutemicas e poliacuteticas sendo
muitas vezes um desafio tanto para a pessoafamiacutelia como para o enfermeiro
Em 18 de Fevereiro de 2011 foi publicado no DR nordm 35 Seacuterie II o perfil das
competecircncias comuns dos enfermeiros especialistas que estabelece o quadro de
conceitos aplicaacuteveis na regulamentaccedilatildeo das competecircncias especiacuteficas para cada aacuterea de
especializaccedilatildeo em enfermagem Simultaneamente foram publicadas as competecircncias
especiacuteficas do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo que veio
enquadrar a sua intervenccedilatildeo no processo de cuidados e definir as suas competecircncias
especiacuteficas
a) Cuida de Pessoas com necessidades especiais ao longo do ciclo de vida em
todos os contextos da praacutetica de cuidados
b) Capacita a pessoa com deficiecircncia limitaccedilatildeo da actividade e ou restriccedilatildeo da
participaccedilatildeo para a reinserccedilatildeo e exerciacutecio da cidadania
c) Maximiza a funcionalidade desenvolvendo as capacidades da pessoa
(Regulamento nordm1252011 de 18 de Fevereiro)
Segundo este regulamento os cuidados de reabilitaccedilatildeo permitem ajudar as pessoas
com doenccedilas agudas croacutenicas ou com sequelas a maximizar o seu potencial funcional e
independecircncia
ldquoO enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo concebe implementa e monitoriza planos
de enfermagem de reabilitaccedilatildeo diferenciados baseados nos problemas reais e
potenciais das pessoas (hellip) A sua intervenccedilatildeo visa promover o diagnoacutestico precoce e
acccedilotildees preventivas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo de forma assegurar a capacidade
funcional dos clientes prevenir complicaccedilotildees e evitar incapacidades assim como
proporcionar intervenccedilotildees terapecircuticas que visam melhorar as funccedilotildees residuais
manter ou recuperar a independecircncia nas actividades de vida e minimizar o impacto
das incapacidades instaladas (quer por doenccedila ou acidente) (hellip)rdquo (Regulamento nordm
1252011 de 18 de Fevereiro)
O desiacutegnio dos cuidados de reabilitaccedilatildeo estaacute direccionado para o
restabelecimento da independecircncia da pessoa ou recuperaccedilatildeo do seu niacutevel de funccedilatildeo
antes da lesatildeo ou incapacidade A qualidade de vida destas pessoas pressupotildee um alto
niacutevel de adaptaccedilatildeo agrave deficiecircncia com reduccedilatildeo de incapacidades e aboliccedilatildeo de
desvantagens no menor tempo possiacutevel
STRYKER (1977) citado por HOEMAN (2000 p3) define Enfermagem de
Reabilitaccedilatildeo como ldquoum processo criativo que comeccedila nos cuidados preventivos
20
imediatos no primeiro estaacutedio de doenccedila ou acidente continua na fase de recuperaccedilatildeo e
implica a adaptaccedilatildeo de todo o ser a uma vida novardquo
De acordo com DELISA (2002) as funccedilotildees do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo datildeo
ecircnfase a certas prioridades relacionadas com a ldquopromoccedilatildeo das funccedilotildees maacuteximasrdquo O
enfermeiro deve maximizar as pequenas habilidades e realizar modificaccedilotildees ambientais
que proporcionam diminuir a diferenccedila entre dependecircncia e independecircncia O
enfermeiro interveacutem ao longo do ciclo vital numa abordagem personalizada tendo em
conta o poacutelo de dependecircncia ndash independecircncia aos trecircs niacuteveis de prevenccedilatildeo
O modelo teoacuterico de ROPER LOGAN E TIERNEY eacute um dos modelos de
referecircncia do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo na sua praacutetica de
cuidados especializados Este situa-se no paradigma da integraccedilatildeo perspectiva os
fenoacutemenos como multidimensionais e os acontecimentos como contextuais Tanto satildeo
valorizados os dados objectivos como os subjectivos Neste contexto os cuidados de
enfermagem tem como objectivo a manutenccedilatildeo da sauacutede da pessoa em todas as suas
dimensotildees Intervir significa ldquoagir comrdquo a pessoa com o objectivo de responder agraves suas
necessidades A pessoa eacute entendida como um todo formado por partes em interacccedilatildeo
surgindo a expressatildeo ldquoa pessoa como um ser bio-psico-socio-culturo-espiritualrdquo
(SILVA 2002 URL httpipvptmilleniummillenium2626_24htm)
O modelo de ROPER et al eacute baseado num modelo de vida constituiacutedo por cinco
componentes principais actividades de vida etapas de vida grau de
dependecircnciaindependecircncia factores que influenciam as actividades de vida e
individualidade no viver
Para ROPER et al segundo HOEMAN (2011) o seu modelo eacute baseado no
desempenho de actividades de vida diaacuteria ao longo do ciclo vital num continuum
dependecircncia - independecircncia Podem ser consideradas actividades de vida todas as
actividades que as pessoas fazem no seu quotidiano durante as suas vidas no
cumprimento dos seus papeacuteis Quando as pessoas satildeo incapazes de cumprir as suas
actividades de forma independente estaratildeo perante uma situaccedilatildeo de necessidade de
ajuda Neste modelo os aspectos fiacutesicos psicoloacutegicos socioculturais ambientais e
poliacutetico-econoacutemicos satildeo considerados resultando num mecanismo de avaliaccedilatildeo das
necessidades tendo em conta o caminho para a independecircncia Satildeo contempladas 12
actividade de vida manter ambiente seguro comunicar respiraccedilatildeo e circulaccedilatildeo comer
e beber higiene a arranjo pessoal eliminaccedilatildeo controlo da temperatura corporal
mobilidade trabalhar e divertir-se sono e repouso expressatildeo da sexualidade e morrer
21
ROPER conceptualiza vaacuterias dimensotildees e muitas actividades especiacuteficas que
poderatildeo relacionar-se com cada actividade de vida Estas estatildeo inter-relacionadas e
afectam a pessoa como um todo Utiliza o processo de enfermagem para actividades de
enfermagem como prevenccedilatildeo o conforto e maacutexima independecircncia nas actividades de
vida (ROPER et al 1995)
Tendo em consideraccedilatildeo os objectivos deste trabalho iremos focar a nossa atenccedilatildeo
fundamentalmente nas actividades de vida manter ambiente seguro e mobilidade
Manter ambiente seguro eacute uma actividade de caraacutecter preventivo A pessoa no seu
dia-a-dia procura realizar actividades que de uma forma ou de outra contribuam para a
preservaccedilatildeo de um ambiente seguro A pessoa com lesatildeo neuroloacutegica devido agraves
alteraccedilotildees sensoriais e motoras subjacentes tem uma menor capacidade para
desempenhar muitas actividades envolvidas na actividade de vida manter ambiente
seguro o que pode envolver dependecircncia de outros e ajudas de seguranccedila e exigir uma
consciecircncia renovada dos perigos que estatildeo sempre presentes no ambiente externo
A Mobilidade eacute uma condiccedilatildeo relativa de movimento sendo uma das capacidades
mais importantes do ser humano Na Classificaccedilatildeo Internacional para a Praacutetica de
Enfermagem (CIPE) a mobilidade eacute entendida como o ldquomovimento voluntaacuterio e
psicomotor do corpo incluindo a coordenaccedilatildeo dos movimentos musculares e
articulares bem como o desempenho do equiliacutebrio o posicionamento corporal e o
deslocamentordquo (OE 2006)
Interpretada como uma actividade de vida segundo ROPER et al (1995) a
mobilidade inclui o movimento produzido por grupos de grandes muacutesculos permitindo
a pessoa adquirir a posiccedilatildeo de sentado ortostaacutetica efectuar marcha assim como
pequenos muacutesculos incluiacutedos que produzem movimento tais como a expressatildeo facial
movimentos finos e respiratoacuterios A mobilidade eacute um adjuvante para a realizaccedilatildeo das
restantes actividades de vida Eacute de ter em consideraccedilatildeo para o desempenho desta
actividade de vida a capacidade de contracccedilatildeo muscular a forccedila coordenaccedilatildeo
equiliacutebrio e cinestesia Qualquer pessoa dependente nesta actividade de vida deveraacute ser
ajudada a ter uma vida o mais independente possiacutevel no contexto da sua capacidade
individual
Os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo visam potenciar uma recuperaccedilatildeo e
reintegraccedilatildeo da pessoa diminuindo a deficiecircncia incapacidades e desvantagens O
processo de reabilitaccedilatildeo eacute uacutenico e pessoal e apenas termina quando a pessoa se torna
autoacutenoma no seu meio ambiente Natildeo se limitam ao contexto hospitalar pois podem
22
tambeacutem ser prestados em centros de cuidados especializados ou na proacutepria comunidade
Independentemente do contexto os cuidados de reabilitaccedilatildeo tecircm como objectivo manter
as capacidades funcionais assegurar a seguranccedila promover um coping eficaz evitar
complicaccedilotildees e modificar o meio no sentido de conseguir a maacutexima independecircncia
Assim em contexto hospitalar as actividades iniciadas na fase aguda de uma
lesatildeo neuroloacutegica logo apoacutes a estabilizaccedilatildeo tecircm como referecircncia a melhoria da funccedilatildeo
e a prevenccedilatildeo de uma maior incapacidade por complicaccedilotildees secundaacuterias
Para que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo possa prestar cuidados
adequados ao problemaincapacidade apresentado pela pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
necessita efectuar uma correcta avaliaccedilatildeo dessa pessoa Uma das unidades de
competecircncia do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute ldquoavaliar a funcionalidade e
diagnosticar alteraccedilotildees que determinam limitaccedilotildees da actividade e incapacidadesrdquo
(REGULAMENTO Nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Ao avaliar a incapacidade funcional apresentada pela pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo utiliza instrumentos validados como a escala
de Lower e a Escala de Ashword modificada estas permitem avaliar o grau de forccedila
muscular e o toacutenus muscular de cada segmento corporal respectivamente
O Iacutendice de Barthel e a MIF (Medida de Independecircncia Funcional) satildeo escalas
que se reportam a actividades de vida diaacuteria e medem um conjunto de paracircmetros
essenciais para a independecircncia permitindo avaliar a progressatildeo na reabilitaccedilatildeo
A Escala de Equiliacutebrio de Berg permite avaliar alteraccedilotildees do equiliacutebrio em
adultos seniores e pessoas com anomalias neuroloacutegicas Berg
ao desenvolvecirc-la pretendia
que esta fosse utilizada como medida do estado de equiliacutebrio da pessoa bem como
permitir avaliar a sua evoluccedilatildeo e resposta ao tratamento A Escala de Morse permite
avaliar o risco de queda da pessoa
Apoacutes avaliaccedilatildeo da funcionalidade o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo
concebe implementa e avalia planos de intervenccedilatildeo especializados com o objectivo de
promover capacidades adaptativas com vista ao auto controlo e auto-cuidado
(REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Para tal discute praacuteticas de risco com a pessoa famiacutelia concebe planos
selecciona e prescreve intervenccedilotildees e define com a pessoa famiacutelia quais as estrateacutegias a
implementar os resultados esperados e as metas a atingir de forma a promover a
autonomia e qualidade de vida (REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
23
A elaboraccedilatildeo de programas de reeducaccedilatildeo funcional motora sensorial e
cognitiva podem contribuir para a reduccedilatildeo da incapacidade quedas problemas
emocionais e sociais das pessoas com lesotildees neuroloacutegicas
Na reaprendizagem motora apoacutes o AVC a orientaccedilatildeo e demonstraccedilatildeo visual
efectuadas pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo servem para conseguir a
participaccedilatildeo activa da pessoa Este encoraja a pessoa a sentir o movimento e a distinguir
um movimento intencional de um natildeo intencional A terapia pelo movimento inclui
exerciacutecios como a aprendizagem do controlo motor controlo do membro superior e
inferior treino de equiliacutebrio e marcha (HOEMAN 2011)
Em lesotildees medulares completas e incompletas em que natildeo existe actividade
motora no esfiacutencter anal e nos muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos da
reabilitaccedilatildeo visam a adaptaccedilatildeo funcional em cadeira de rodas ou auxiliares de marcha e
outras ajudas teacutecnicas para a marcha e a aprendizagem de estrateacutegias funcionais atraveacutes
de meacutetodos compensatoacuterios utilizando os muacutesculos natildeo comprometidos para realizaccedilatildeo
de tarefas antes realizadas pelos muacutesculos actualmente paralisados pela lesatildeo medular
Nas lesotildees incompletas com actividade motora e ou sensitiva no esfiacutencter anal e nos
muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos satildeo a reabilitaccedilatildeo motora desses
mesmos muacutesculos pretendendo-se atingir igualmente a funcionalidade (CENZANO
2002)
O enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo ao ensinar demonstrar e treinar
teacutecnicas no acircmbito desses programas tem em vista a promoccedilatildeo do auto-cuidado e a
continuidade dos cuidados nos diferentes contextos A sua intervenccedilatildeo eacute de extrema
importacircncia no contexto da comunidade onde poderaacute reduzir a dependecircncia e promover
a autonomia e qualidade de vida da pessoafamiacutelia com incapacidade
De acordo com a Associaccedilatildeo Portuguesa de Enfermeiros de Reabilitaccedilatildeo
(APER) ldquoa reabilitaccedilatildeo na comunidade tem como objectivos essenciais assegurar que as
pessoas mantenham a sua sauacutede e as com doenccedila croacutenica designadamente as
portadoras de deficiecircncia possam desenvolver ao maacuteximo as suas capacidades fiacutesicas e
mental garantindo-lhes o acesso aos serviccedilos e agraves mesmas oportunidades assim como a
serem intervenientes activos na comunidade e sociedade em geralrdquo (APER 2010 URL
httpapercompt)
Poder assegurar aos utentes uma reintegraccedilatildeo na comunidade bem sucedida
implica dar atenccedilatildeo agraves diferentes variaacuteveis com impacto neste processo tais como a
localizaccedilatildeo geograacutefica os sistemas de suporte familiar o acesso aos recursos da
24
comunidade recursos financeiros barreiras psicossociais e acesso aos serviccedilos de
cuidados de sauacutede (HOEMAN 2011)
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a
competecircncia de promover a mobilidade a acessibilidade e a participaccedilatildeo social pois
detem conhecimentos sobre legislaccedilatildeo e normas teacutecnicas promotoras de integraccedilatildeo e
participaccedilatildeo ciacutevica que lhe permite sensibilizar a comunidade para a adopccedilatildeo de praacuteticas
inclusivas identificar barreiras arquitectoacutenicas e orientar para a eliminaccedilatildeo dessas
barreiras no contexto de vida da pessoa (REGULAMENTO 1252011 de 18 de
Fevereiro) O seu papel eacute determinante para o sucesso da reintegraccedilatildeo da pessoa na
comunidade Para que isso aconteccedila a pessoafamiacutelia (cuidador) tecircm de ser envolvida
em todo o processo de reabilitaccedilatildeo para que desta forma esteja motivada e seja
responsaacutevel pela manutenccedilatildeorecuperaccedilatildeo da sua sauacutede
Em pessoas com incapacidade como a resultante das doenccedilas neuroloacutegicas a
educaccedilatildeo para a sauacutede assume particular importacircncia na promoccedilatildeo da qualidade de vida
da pessoa e famiacutelia Ao capacitar a pessoa e maximizar a sua funcionalidade tornando-a
mais autoacutenoma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo contribuiraacute para que esta fique menos
dependente de terceiros e consequentemente para a diminuiccedilatildeo dos custos associados
traduzindo-se em ganhos econoacutemicos para a comunidade
25
1 - METODOLOGIA DE PESQUISA COM RECURSO AgraveS BASES DE DADOS
CIENTIacuteFICAS
Com a finalidade de estruturar a abordagem da problemaacutetica em anaacutelise atraveacutes
do recurso agraves bases de dados cientiacuteficas foi definida a pergunta em formato PI[C]O que
nos guiou nas opccedilotildees estrateacutegicas e metodoloacutegicas de pesquisa e consequente contexto
de anaacutelise Nesta nomenclatura inclui-se a definiccedilatildeo especiacutefica da Populaccedilatildeo (P) que
deve ser circunscrita a um grupo com caracteriacutesticas comuns (geacutenero idade etnia etc)
da Intervenccedilatildeo (I) do enfermeiro (que pode ser de variados tipos) da Comparaccedilatildeo (C)
que natildeo sendo impreteriacutevel serve de controlo (exercida como ldquoplacebordquo entre uma
determinada abordagem e outra alternativa) e por fim do Outcome (O) ou seja os
resultados a alcanccedilar
Na loacutegica de que esta metodologia deve ser enquadrada numa necessidade
concreta do enfermeiro (que procura por sua vez dar resposta a uma necessidade
concreta do doente) identificou-se como problemaacutetica o processo de cuidados de
reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Desta forma foi definida a seguinte
pergunta PI(C)O
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute importante para
a pessoa com alteraccedilotildees do equiliacutebrio postural decorrentes de lesatildeo neuroloacutegica
tendo em vista a prevenccedilatildeo de quedas
Apoacutes definiccedilatildeo da pergunta iniciou-se o processo de pesquisa atraveacutes das
seguintes palavras-chave equiliacutebrio postural reabilitaccedilatildeo e quedas Tendo em conta que
se trata de um trabalho de pesquisa de enfermagem e que as lesotildees neuroloacutegicas em
estudo foram o AVC e o TVM essas palavras tambeacutem foram incluiacutedas no processo de
pesquisa de artigos cientiacuteficos Os termos apurados no contexto desta metodologia
foram submetidos a validaccedilatildeo na plataforma MeSH (Medical Subjects Headings)
Browser (2011 URL httpnlmnihgovmeshMBrowserhtml) Sem este passo
corriacuteamos o risco de natildeo utilizar a mesma linguagem que os autores dos artigos
cientiacuteficos o que dificultaria a pesquisa Traduzindo os conceitos chave para liacutengua
inglesa obtiveram-se os seguintes resultados
26
- ReabilitaccedilatildeoRehabilitation
- Equiliacutebrio PosturalPostural Balance
- QuedasAccidental Falls
- EnfermagemNursing
- AVCStroke
- TVM Spinal Cord Injury
Em anexo foram definidos criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos a estudar
(Anexo I)
O passo seguinte constituiu-se na selecccedilatildeo das bases de dados a consultar tendo-
se seleccionado a CINAHL Plus with Full Tex e a MEDLINE Plus with Full Text
atraveacutes da EBSCOhost Web (2011 URL httpsearchebscohostcom) Definiu-se a
pesquisa apenas de artigos disponiacuteveis em full text no periacuteodo de 6 anos ( 2005-2011) e
iniciou-se o cruzamento dos descritores cujos resultados estatildeo discriminados em anexo
(Anexo II)
Procedeu-se nesta fase agrave leitura dos tiacutetulos e resumos (abstract) dos 20 artigos
encontrados resultando numa selecccedilatildeo de 4 artigos de acordo com os criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo Da leitura integral do conteuacutedo dos referidos documentos uma vez
que todos eram relevantes para o nosso estudo apuraram-se esses 4 artigos para
analisar Em anexo satildeo apresentadas as tabelas de anaacutelise de cada artigo e o respectivo
niacutevel de evidecircncia cientiacutefica (Anexo III)
27
3ndash ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLINICO
Ao longo deste capiacutetulo iremos retratar o percurso desenvolvido no Estaacutegio II
enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com recurso agrave metodologia
cientiacutefica De entre um conjunto de actividades vividas e reflectidas seleccionamos uma
das que consideramos mais relevantes na nossa aprendizagem a qual iremos analisar e
fundamentar com recurso agrave revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Em todos os contextos do Estaacutegio II verificaacutemos que o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tinha a preocupaccedilatildeo de desenvolver actividades que contribuiacutessem para
a promoccedilatildeo e maximizaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa com alteraccedilatildeo
neuroloacutegica De entre as actividades desenvolvidas o treino de equiliacutebrio despertou-nos
interesse sendo este essencial na locomoccedilatildeo e na prevenccedilatildeo de acidentes como a queda
O Estaacutegio II realizou-se em contextosserviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e outras especiacuteficas da enfermagem de
reabilitaccedilatildeo quer em contextos hospitalares quer em contextos da comunidade
Optaacutemos por realizar este estaacutegio em trecircs contextosserviccedilos distintos Centro
Hospitalar de Torres Vedras ndash Serviccedilo de Medicina A Centro de Sauacutede de Abrantes ndash
Unidade de Sauacutede do Tramagal e Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul em S Braacutes de
Alportel
Tendo em conta a diversidade dos trecircs contextos verificaacutemos que foi possiacutevel
prestar cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo nas vaacuterias fases de recuperaccedilatildeo apoacutes a
lesatildeo neuroloacutegica ou seja na fase aguda logo apoacutes a lesatildeo (Serviccedilo de Medicina A do
Centro Hospitalar de Torres Vedras) na fase poacutes alta hospitalar (Unidade de Sauacutede do
Tramagal do Centro de Sauacutede de Abrantes) e no periacuteodo de 2-3 meses apoacutes a lesatildeo
(Centro de Reabilitaccedilatildeo Sul em S Braacutes de Alportel) Em todos estes contextos existiu
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Para cada um destes contextos elaboramos um projecto individual de estaacutegio
tendo em consideraccedilatildeo a populaccedilatildeo a quem se destinava e as caracteriacutesticas especiacuteficas
28
de cada serviccedilo Para cada projecto definimos o respectivo plano de actividades com o
objectivo geral e especiacuteficos os intervenientes e o cronograma de operacionalizaccedilatildeo
Seguidamente tendo em conta a pergunta PICO definida e com base nos artigos
encontrados e seleccionados faremos uma anaacutelise criacutetica reflexiva e fundamentada das
actividades desenvolvidas em cada contexto No entanto apenas analisaremos os
objectivos especiacuteficos relacionados com a nossa temaacutetica ou seja a intervenccedilatildeo do
enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo na prevenccedilatildeo de quedas das pessoas com
alteraccedilotildees de equiliacutebrio postural decorrentes da lesatildeo neuroloacutegica
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no periacuteodo de 4 a 30 de Outubro de 2010 O projecto individual de
desenvolvimento de estaacutegio foi direccionado essencialmente agrave reabilitaccedilatildeo da pessoa
com AVC uma vez que foi esta a lesatildeo neuroloacutegica natildeo traumaacutetica identificada como
sendo a mais frequente neste serviccedilo (Anexo IV)
Neste serviccedilo o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo orienta e colabora nas
actividades referentes agrave prestaccedilatildeo de cuidados gerais desde a admissatildeo da pessoa ateacute ao
regresso a casa Participa na gestatildeo de recursos materiais e humanos e na organizaccedilatildeo
do serviccedilo Colabora com a assistente social na preparaccedilatildeo do regresso a casa algo que
eacute efectuado logo desde a admissatildeo da pessoa identifica o cuidador informal as
condiccedilotildees sociais e familiares as necessidades de produtos de apoio e referencia as
pessoas que necessitam de continuidade de cuidados para a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados ou para o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo da comunidade
Para aleacutem disso presta cuidados de enfermagem especializados em reabilitaccedilatildeo a
todas as pessoas com limitaccedilotildees da mobilidade maximizando a funcionalidade e
desenvolvendo as suas capacidades na realizaccedilatildeo das actividades de vida procedendo
ao ensino e treino da pessoa famiacutelia de forma a dotaacute-las da maacutexima autonomia
Um dos objectivos especiacuteficos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com AVC avaliando a eficaacutecia das intervenccedilotildees e
garantindo a sua continuidade para tal tivemos que identificar primeiro o tipo de lesatildeo
da pessoa e observar a intervenccedilatildeo da enfermeira especialista em reabilitaccedilatildeo na
prestaccedilatildeo de cuidados agrave pessoa com AVC
29
O AVC Isqueacutemico foi o tipo de AVC identificado em todas as pessoas a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo o que estaacute de acordo o European
Stroke Initiative (EUSI 2003) que refere que ldquoo AVC Isqueacutemico contribui para cerca de
75 de todos os casos de AVCrdquo
Para identificaccedilatildeo dos deacutefices da pessoa com AVC procedemos agrave avaliaccedilatildeo
neuroloacutegica (atraveacutes dos 12 pares cranianos) e avaliaccedilatildeo funcional motora recorrendo a
instrumentos validados e utilizados no serviccedilo tais como a Escala de Lower (avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular) a Escala de Ashworth modificada (avaliaccedilatildeo do toacutenus muscular) e a
Escala de Barthel (avaliaccedilatildeo do grau de dependecircncia nas actividades de vida) Os
instrumentos de avaliaccedilatildeo referenciados satildeo os utilizados no serviccedilo pelo enfermeiro
especialista daiacute a escolha ter incidido nestes A existecircncia de um documento de colheita
de dados onde figuravam todos os aspectos de avaliaccedilatildeo elaborado pela enfermeira
especialista facilitou essa avaliaccedilatildeo
O deacutefice maioritariamente identificado nas pessoas com AVC a quem prestaacutemos
cuidados foi a hemipareacutesia A prestaccedilatildeo de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave
pessoa com AVC incidiu principalmente ao niacutevel da actividade de vida mobilidade e
manter ambiente seguro uma vez que foram estas as mais afectadas neste tipo de lesatildeo
Consoante a avaliaccedilatildeo efectuada a cada pessoa foi estabelecido um plano de
cuidados individualizado que consistiu essencialmente num programa de exerciacutecios de
mobilidade (passivos activos e assistidos) logo desde a admissatildeo O ensino e treino de
actividades terapecircuticas (rolar ponte facilitaccedilatildeo cruzada e as auto-mobilizaccedilotildees) foram
tambeacutem efectuados e incentivados logo desde o iniacutecio do internamento
Como eacute preconizado a reabilitaccedilatildeo deve iniciar-se o mais cedo possiacutevel uma
vez que pode reduzir o nuacutemero de doentes que ficam dependentes apoacutes o AVC A
intensidade do programa de reabilitaccedilatildeo depende do estado do doente e do grau de
incapacidade (EUSI 2003)
Com a aplicaccedilatildeo deste programa de reabilitaccedilatildeo pretendiacuteamos melhorar a
sensibilidade e a forccedila muscular estimular o toacutenus muscular contrariar o padratildeo anti-
espaacutestico recuperar o mecanismo de reflexo postural integrar o hemicorpo lesado e
evitar a rigidez articular e as aderecircncias das articulaccedilotildees da pessoa evitando desta forma
futuras complicaccedilotildees como as quedas
Um dos estudos analisados refere que as quedas estatildeo entre as complicaccedilotildees
mais comuns do AVC A taxa de incidecircncia eacute alta sobretudo durante o periacuteodo de
reabilitaccedilatildeo no internamento hospitalar variando entre 20 a 48 (CAMPBELL e
30
MATTHEWS 2008 URL httpsearchebscohostcom) Um outro estudo realizado
refere que a incidecircncia de quedas na pessoa com AVC eacute maior do que na populaccedilatildeo
idosa E que estas acontecem com mais frequecircncia nas primeiras trecircs semanas de
reabilitaccedilatildeo (WEERDESTEYN DE NIET VAN DUIJNHOVEN e GEURTS 2008
URL httpsearchebscohostcom)
A diminuiccedilatildeo da actividade fiacutesica e auto-eficaacutecia relacionada com o medo de
novas quedas e a sensaccedilatildeo diminuiacuteda da dignidade satildeo algumas das consequecircncias
resultantes da queda (CAMPBELL e MATTHEWS 2008)
A identificaccedilatildeo de pessoas com AVC mais propensas a queda eacute necessaacuteria a fim
de orientar adequadamente as medidas de prevenccedilatildeo uma vez que o ambiente de
reabilitaccedilatildeo hospitalar eacute considerado de alto risco (idem)
Os mesmos autores efectuaram uma revisatildeo da literatura para determinar quais
os factores de risco que podem influenciar as quedas durante a reabilitaccedilatildeo no
internamento hospitalar da pessoa com AVC Verificaram que a evidecircncia cientiacutefica eacute
relativamente escassa nessa aacuterea e varia de acordo com o estado de sauacutede actual
medicaccedilatildeo deacutefices funcionais e sensoriais deficiecircncias cognitivas e de percepccedilatildeo e
capacidade fiacutesica no momento da queda da pessoa com AVC
Factores como a diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio hemineglet e deacutefice na realizaccedilatildeo de
actividades de auto-cuidado tecircm forte evidecircncia Os resultados satildeo mais ambiacuteguos
relativamente agrave incapacidade cognitiva motora e hemipareacutesia e tem pouca evidecircncia
cientiacutefica o facto de que muitos dos factores de risco empiricamente ligados agraves quedas
satildeo devido agrave populaccedilatildeo alvo ser idosa
WEERDESTEYN et al (2008) referem que algumas medidas preventivas de
queda podem incluir supervisatildeo adequada da pessoa treino de forccedila equiliacutebrio e
cogniccedilatildeo minimizando o uso de sedativos e diureacuteticos e usando alarmes e restriccedilotildees
Programas especiacuteficos de exerciacutecio tem sido eficazes na melhora do equiliacutebrio e marcha
e programas especiacuteficos de exerciacutecios baseado no conhecimento da fisiopatologia do
AVC abordando os deacutefices de equiliacutebrio e marcha tem sido bem sucedidos na
prevenccedilatildeo das quedas (idem)
Tendo isto em conta para aleacutem do programa de exerciacutecios estabelecido outros
cuidados especiacuteficos foram executados no sentido de prevenir as quedas da pessoa A
teacutecnica de Margareth Johnstone (actuaccedilatildeo centrada sobre o lado afectado) foi a utilizada
no ensino e treino do levantetransferecircncia da pessoa
31
Muitas quedas durante a reabilitaccedilatildeo estatildeo relacionadas com as transferecircncias e
os momentos em que a pessoa (geralmente com deacutefices cognitivos) age contra as
instruccedilotildees A teacutecnica de transferecircncia eacute considerada o maior factor de risco de queda nas
pessoas com AVC hospitalizadas (WEERDESTEYN et al 2008)
Para efectuar o levante procediacuteamos previamente ao treino do equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico da pessoa sentada no leito e posteriormente ao ensino e treino do equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico da pessoa em peacute A existecircncia de produtos de apoio (andarilhos e
barras de apoio) ajudou a pessoa na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio de peacute
As pessoas com AVC mostram muitas vezes deacutefice de equiliacutebrio como a
reduccedilatildeo da estabilidade postural durante a posiccedilatildeo estaacutetica e atraso e descoordenaccedilatildeo
motora tanto nas perturbaccedilotildees de equiliacutebrio auto-induzidos como externas
Durante a realizaccedilatildeo do ensino e treino de marcha era tido em consideraccedilatildeo a
correcccedilatildeo da postura corporal A pessoa efectuava a sua marcha controlada pelo
enfermeiro ou com recurso a produtos de apoio (andarilho tripeacute) e supervisatildeo do
enfermeiro Vaacuterios estudos tecircm demonstrado que os dispositivos auxiliares de marcha
satildeo importantes na melhoria do equiliacutebrio e das caracteriacutesticas da marcha em pessoas
com AVC
O plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para cada pessoa a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo permitiu-nos sistematizar os
cuidados e a alcanccedilar o objectivo definido (Anexo V)
Outro objectivo definido neste estaacutegio era Capacitar a pessoa com AVC eou
familiar cuidador na realizaccedilatildeo de actividades de vida optimizando e maximizando as
suas capacidades funcionais facilitando o regresso a casa
Pela avaliaccedilatildeo dos conhecimentos efectuada atraveacutes de entrevistas informais agrave
pessoa com AVC e famiacuteliacuidador verificaacutemos que estes possuiacuteam poucos
conhecimentos sobre a patologia Para colmatar esse deacutefice de conhecimentos
planeaacutemos ensinos estruturados agrave pessoa com AVC e famiacuteliacuidador no entanto
apenas foram efectuados ensinos informais pois o contacto com os familiares foi muito
escasso natildeo podendo estar presentes nos turnos em que laacute estivemos Apesar disso
realizaacutemos ensino e treino de teacutecnicas especiacuteficas de auto-cuidado na higiene vestuaacuterio
alimentaccedilatildeo transferecircncia e uso do sanitaacuterio agrave proacutepria pessoa com AVC sempre tendo
em atenccedilatildeo a prevenccedilatildeo de quedas sendo posteriormente entregue agrave pessoa e
famiacuteliacuidador um folheto informativo que resumia toda a informaccedilatildeo transmitida
procedendo-se sempre aacute respectiva validaccedilatildeo
32
De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
33
esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
5 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
ldquoQuando a tempestade chega a experiencia guia a embarcaccedilatildeo mas apenas
aquelas que foram bem projectadas conseguem manter o equiliacutebrio e encontrar
um caminho segurordquo
(Vitor Hugo Artigiani Filho 2004)
AGRADECIMENTOS
Ao Prof Joseacute Lourenccedilo coordenador deste mestrado por todo o seu esforccedilo e
dedicaccedilatildeo a este curso
Ao Prof Joaquim Simotildees orientador deste trabalho pelo seu empenho disponibilidade
e atenccedilatildeo
Aos enfermeiros cooperantes de estaacutegio por toda a disponibilidade e ajuda que muito
contribuiu para o sucesso do meu percurso
Aos meus colegas de mestrado que comigo estiveram nesta jornada
Aos meus amigos por todo o apoio amizade e compreensatildeo
Aos meus pais e irmatilde por todo o apoio e carinho e por me terem ajudado a superar
todos os obstaacuteculos e duacutevidas que tive de enfrentar
A todos aqueles que natildeo foram mencionados e de alguma forma contribuiacuteram para a
realizaccedilatildeo deste trabalho
A todos os meus sinceros agradecimentos
IacuteNDICE
p
INTRODUCcedilAtildeO 10
1- ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO DA TEMAacuteTICA 13
11 - A PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA 13
12 - AS COMPETEcircNCIAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM
REABILITACcedilAtildeO
18
2 - METODOLOGIA DE PESQUISA COM RECURSO AgraveS BASES DE
DADOS CIENTIacuteFICAS
25
3 - ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLIacuteNICO
27
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO
Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
28
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO
Agrave PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
32
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO
Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA TRAUMAacuteTICA
38
4 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 44
5 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 45
ANEXOS 52
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos 53
Anexo II - Cruzamento dos descritores 55
Anexo III - Quadros de anaacutelise dos artigos 57
Anexo IV - Projecto de estaacutegio no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de
Torres Vedras
63
Anexo V - Plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para uma pessoa com
AVC internada no Serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres Vedras
73
Anexo VI - Carta de transferecircncia de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo 86
Anexo VII - Projecto de Estaacutegio no Centro de Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de
Sauacutede do Tramagal
89
Anexo VIII - Plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para uma pessoa com
AVC no domiciacutelio
100
Anexo IX - Projecto de Estaacutegio no Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul (Satildeo Braacutes de
Alportel)
116
IacuteNDICE DE QUADROS
p
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar 54
Quadro nordm 2 - Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em
full text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
56
Quadro nordm 3 - Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
56
Quadro nordm 4 - Quadro de anaacutelise do artigo 1 58
Quadro nordm 5 - Quadro de anaacutelise do artigo 2 59
Quadro nordm 6 - Quadro de anaacutelise do artigo 3 60
Quadro nordm 7 - Quadro de anaacutelise do artigo 4 61
SIGLAS
DR ndash Diaacuterio da Repuacuteblica
PICO ndash Populaccedilatildeo Intervenccedilatildeo Comparaccedilatildeo Outcome
MeSH ndash Medical Subject Headings
URL - Uniform Resource Locator
ABREVIATURAS
ed - ediccedilatildeo
nordm - nuacutemero
p ndash paacutegina
sd ndash sem data
10
INTRODUCcedilAtildeO
De acordo com o plano de estudos do Curso de Mestrado em Enfermagem de
Reabilitaccedilatildeo (CMER) e do Curso Poacutes-Licenciatura de Especializaccedilatildeo em Enfermagem
de Reabilitaccedilatildeo (CPLEER) este ldquovisa assegurar que os mestrandos adquiram
competecircncias cientiacuteficas teacutecnicas humanas e culturais adequadas agrave prestaccedilatildeo de
cuidados especializados de enfermagem de reabilitaccedilatildeordquo ESCOLA SUPERIOR DE
SAUacuteDE DE SANTAREacuteM (ESSS 2011)
Neste sentido no 3ordm semestre deste curso surge a Unidade Curricular Estaacutegio II e
Relatoacuterio que tem como finalidade ldquoPromover o desenvolvimento pessoal e
profissional na aacuterea da especializaccedilatildeo do conhecimento em enfermagem numa
perspectiva de aprendizagem ao longo da vida atraveacutes da auto-formaccedilatildeo e reflexividade
sobre a praacuteticardquo (ESSS 2011)
Este documento seraacute objecto de apreciaccedilatildeo e discussatildeo puacuteblica e pretende
revelar as aprendizagens efectuadas a partir de um processo auto-formativo de pesquisa
sistemaacutetica e de reflexatildeo e demonstrar a acccedilatildeo em contexto da praacutetica cliacutenica numa
perspectiva de Enfermagem Avanccedilada (ESSS 2011)
O presente relatoacuterio eacute referente ao Estaacutegio II que foi realizado em contextos
serviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e
outras especiacuteficas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo quer em acircmbito hospitalar quer em
meio soacutecio-comunitaacuterio Este estaacutegio foi realizado em trecircs contextos serviccedilos
diferentes concretamente no Serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no Centro de Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do Tramagal e no Centro
de Reabilitaccedilatildeo do Sul em Satildeo Braacutes de Alportel
A selecccedilatildeo dos locais de estaacutegio decorreu de serem serviccedilos com boas
referecircncias na comunidade onde os enfermeiros com especializaccedilatildeo em reabilitaccedilatildeo
prestam cuidados de qualidade e por abranger diferentes contextos de cuidados de
reabilitaccedilatildeo
Apesar de serem realidades distintas onde existem pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas em diferentes estaacutedios verificamos que em todos estes contextos existiu
11
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas destas pessoas
De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) as quedas satildeo a
consequecircncia de qualquer acontecimento que leve a pessoa a cair no chatildeo contra a sua
vontade Satildeo responsaacuteveis por cerca de 65 dos acidentes em pessoas idosas com uma
maior incidecircncia nos grupos etaacuterios extremos em especial nas pessoas com 75 ou mais
anos nas quais 88 dos acidentes se devem a esta causa Representam um problema
significativo para muitas pessoas idosas resultando na maioria das vezes em lesotildees que
causam perda da independecircncia e consequentemente da qualidade de vida Constituem
assim uma importante causa de internamento hospitalar e de mortalidade neste grupo
etaacuterio (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2010)
Os estudos comprovam que a incidecircncia de quedas em pessoas com doenccedilas
neuroloacutegicas eacute maior do que em idosos saudaacuteveis As quedas nestas pessoas estatildeo
particularmente ligadas agraves doenccedilas que afectam a marcha e o equiliacutebrio (STOLZE
KLEBE ZECHLIN BAECKER FRIEGE e DEUSCHL 2004 URL
httpncbinlmnihgovpubmed14999493)
Por este motivo e por ser uma aacuterea do nosso interesse a temaacutetica seleccionada
para a elaboraccedilatildeo deste relatoacuterio refere-se agrave intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em
reabilitaccedilatildeo perante a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica com alteraccedilatildeo do equiliacutebrio
postural de forma a prevenir as quedas
De entre as lesotildees neuroloacutegicas vivenciadas no Estaacutegio II seraacute abordado o
acidente vascular cerebral (AVC) e o traumatismo veacutertebro-medular (TVM) sendo estas
as patologias mais frequentes nos nossos contextos de estaacutegio
O AVC constitui a principal causa de morbilidade e mortalidade em Portugal Eacute
uma das patologias mais frequentes na pessoa idosa que afecta a manutenccedilatildeo da sua
independecircncia e qualidade de vida (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2001)
As alteraccedilotildees motoras sensitivas e visuais decorrentes do AVC aumentam o
risco de ocorrecircncia de queda podendo resultar em consequecircncias graves para a pessoa
O TVM estaacute normalmente relacionado com traumas mecacircnicos resultantes de
acidentes de viaccedilatildeo de trabalho mergulho agressatildeo com arma de fogo ou queda e
resulta em lesatildeo das estruturas medulares interrompendo a passagem de estiacutemulos
nervosos atraveacutes da medula A incapacidade resultante depende do grau da lesatildeo do
segmento medular e das vias nervosas e neuroacutenios da medula envolvidos ORDEM DOS
ENFERMEIROS (OE 2009)
12
Algumas pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de deambular no
entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo eacute limitado e o risco de queda eacute eminente
Prevenir as quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica eacute fundamental de forma a
promover a independecircncia e qualidade de vida desta e minimizar os problemas que lhe
estatildeo associados
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo satildeo atribuiacutedas
competecircncias especiacuteficas que lhe permite tomar decisotildees relativas agrave promoccedilatildeo da sauacutede
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees secundaacuterias tratamento e reabilitaccedilatildeo maximizando o
potencial da pessoa (REGULAMENTO Nordm 1252011 18 de Fevereiro) Ao interagir
com a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica desenvolve actividades que permitem maximizar
as suas capacidades funcionais permitindo assim um melhor desempenho motor e
potenciando o rendimento e desenvolvimento pessoal evitando desta forma as quedas
A praacutetica de cuidados de reabilitaccedilatildeo teve por base o modelo de vida de ROPER
LOGAN e TIERNEY (1995)
Assim este relatoacuterio tem como objectivos
- Enquadrar as competecircncias do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo no processo
de cuidados agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
-Demonstrar competecircncias adequadas agrave prestaccedilatildeo de cuidados especiacuteficos de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas
- Desenvolver espiacuterito criacutetico e reflexivo sobre a prestaccedilatildeo de cuidados
especializados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo
- Analisar a praacutetica de cuidados especiacuteficos de enfermagem de reabilitaccedilatildeo baseada
na evidecircncia com recurso agrave metodologia cientiacutefica
Estruturalmente este documento encontra-se dividido em duas partes na primeira
parte eacute realizado o enquadramento teoacuterico que diz respeito agrave contextualizaccedilatildeo da
problemaacutetica em estudo Na segunda parte eacute efectuada uma anaacutelise das actividades
desenvolvidas no estaacutegio enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com
recurso agrave metodologia cientiacutefica (metodologia PICO)
13
1 ndash ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO DA TEMAacuteTICA
Neste capiacutetulo faremos uma breve revisatildeo da literatura referente agrave temaacutetica
seleccionada para elaboraccedilatildeo do relatoacuterio Seratildeo abordadas as principais alteraccedilotildees
decorrentes na pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nomeadamente o AVC e o TVM
Posteriormente referenciamos as competecircncias do enfermeiro especialista em
reabilitaccedilatildeo e as intervenccedilotildees desenvolvidas por este na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa
com lesatildeo neuroloacutegica tendo por base o modelo de ROPER LOGAN e TIERNEY
11ndash A PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
O equiliacutebrio postural eacute necessaacuterio para que a pessoa possa realizar as suas
actividades de vida de forma independente No entanto para que a pessoa se mantenha
em equiliacutebrio eacute necessaacuteria a interacccedilatildeo de vaacuterias estruturas tais como o sistema nervoso
central (SNC) sistema nervoso perifeacuterico (SNP) e sistema muacutesculo-esqueleacutetico
O equiliacutebrio pode ser definido como a ldquomanutenccedilatildeo do centro de massa do corpo
dentro de uma base de suporte ou seja dentro dos limites da estabilidade Considera-se
este limite de estabilidade como a aacuterea na qual o centro de massa pode ser movido
seguramente sem modificaccedilatildeo da base de suporterdquo (AIKAWA 2006 URL
httpcutterunicampbrdocumentcode=vtls000395593) Um corpo pode estar em
equiliacutebrio em repouso (equiliacutebrio estaacutetico) ou em movimento (equiliacutebrio dinacircmico) A
manutenccedilatildeo do equiliacutebrio postural eacute um resultado de um complexo mecanismo que
exige a captaccedilatildeo de informaccedilotildees sensoriais em diferentes estruturas o processamento
das informaccedilotildees e a resposta motora coordenada de maneira a permitir o controlo do
corpo no espaccedilo Para tanto torna-se fundamental o funcionamento dos sistemas
vestibular visual e proprioceptivo (AIKAWA 2006)
Todos estes sistemas enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central
possibilitando ajustes corporais
14
As propriedades do sistema muacutesculo-esqueleacutetico tambeacutem desempenham um papel
importante na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio (DUARTE 2000 citado por AIKAWA 2006
URL httpcutterunicampbrdocumentcode=vtls000395593)
Factores como mobilidade articular forccedila muscular ambiente fiacutesico e experiencia
anterior integrados e modificados dentro do sistema nervoso central em resposta agraves
mudanccedilas internas e condiccedilotildees externas podem influenciar o equiliacutebrio (SCALZO
ZAMBALDI ROSA SOUZA RAMOS e MAGALHAtildeES 2011 URL
httprevistaneurocienciascombr)
Para o controlo do equiliacutebrio corporal eacute fundamental a integraccedilatildeo de todos os
componentes do controlo postural sensorial (vestibular visual e proprioceptivo) motor
(forccedila amplitude de movimento alinhamento biomecacircnico e flexibilidade) e central
(MEIRELES PEREIRA OLIVEIRA CHRISTOFOLLETTI e FONSECA 2010 URL
httprevistaneurocienciascombr) Qualquer deterioraccedilatildeo alteraccedilatildeo ou falecircncia de um
dos mecanismos de controlo postural seraacute responsaacutevel pela incapacidade postural e
aumento do risco de quedas Estas estatildeo mais acentuadas quando associadas agraves
complicaccedilotildees decorrentes das doenccedilas neuroloacutegicas
A prevalecircncia de quedas em pessoas com doenccedila neuroloacutegica eacute desconhecida
apesar de distuacuterbios de marcha e postura serem comuns (STOLZE et al 2004) Os
mesmos autores analisaram a prevalecircncia de quedas em pessoas com doenccedila
neuroloacutegica e verificaram que esta eacute duas vezes mais frequente do que na populaccedilatildeo
com a mesma faixa etaacuteria que vive na comunidade
As quedas podem ser devidas a muacuteltiplos factores em que a idade eacute um factor
determinante No entanto em pessoas com doenccedilas neuroloacutegicas verifica-se que a
maioria das quedas pode estar directamente relacionada com distuacuterbios de marcha e
equiliacutebrio postural A idade elevada distuacuterbios de marcha deacutefice de equiliacutebrio e medo
de cair satildeo considerados factores intriacutensecos para a queda O uso de medicaccedilatildeo
(antidepressivos anti-hipertensivos diureacuteticos e digitaacutelicos) factores ambientais
adversos presentes em casa e utilizaccedilatildeo de dispositivos de apoio de marcha satildeo
considerados factores extriacutensecos (STOLZE et al 2004)
De entre as doenccedilas do SNC que afectam o neuroacutenio motor superior e
consequentemente o equiliacutebrio insere-se o AVC e o TVM patologias com grande
potencial de incapacidade que podem aumentar o risco para ocorrecircncia de quedas
O EUROPEAN STROKE INITIATIVE (EUSI 2003 URL httpeso-
strokeorg ) define o AVC como ldquoum deacutefice neuroloacutegico suacutebito motivado por isqueacutemia
15
ou hemorragia no sistema nervoso centralrdquo Este constitui uma causa comum de
morbilidade e mortalidade na Europa sendo a primeira causa de morte em Portugal e a
principal causa de incapacidade nas pessoas idosas (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da
Sauacutede 2001) A sua prevalecircncia aumenta com a idade de 3 aos 65 anos para 30 aos
85 e mais anos (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2006)
Segundo as Recomendaccedilotildees para o Tratamento do AVC Isqueacutemico (ESO 2008)
as quedas satildeo comuns (ateacute 25) na fase aguda do AVC durante a reabilitaccedilatildeo
hospitalar do doente e a longo prazo Os factores de risco provaacuteveis de quedas nos
sobreviventes de AVC incluem a deterioraccedilatildeo cognitiva depressatildeo polimedicaccedilatildeo e
deacutefice sensorial
A alta prevalecircncia de quedas nesta populaccedilatildeo decorre de alteraccedilotildees intriacutensecas e
extriacutensecas Os factores intriacutensecos referem-se aos problemas fisioloacutegicos nos quais se
incluem as alteraccedilotildees sensoriais e motoras como alteraccedilotildees visuais parestesia paresia
diminuiccedilatildeo da flexibilidade e de mobilidade fraqueza muscular e decliacutenio cognitivo Os
factores extriacutensecos estatildeo associados agraves dificuldades proporcionadas pelo ambiente
como a presenccedila de obstaacuteculos escadas e terrenos irregulares que tambeacutem constituem
um grande risco de quedas (COSTA OLIVEIRA MOREIRA CAVALCANTE e
ARAUacuteJO 2010 URL
httpredalycuaemexmxsrcinicioArtPdfRedjspiCve=127715826005)
As alteraccedilotildees resultantes do acidente vascular cerebral tecircm vaacuterias implicaccedilotildees na
vida da pessoa As suas consequecircncias dependem da aacuterea afectada da gravidade da
lesatildeo e do seu estado de sauacutede (BRANCO e SANTOS 2010)
Apoacutes o periacuteodo inicial de choque cerebral tem inicio a fase de recuperaccedilatildeo que
geralmente comeccedila entre a 2ordf e 6ordf semana apoacutes o AVC Esta fase pode progredir em trecircs
estaacutegios diferentes flaacutecido de recuperaccedilatildeo e espaacutestico (OMS 2003)
As sequelas que resultam de um AVC satildeo variaacuteveis e podem ser sensitivas
motoras eou cognitivas causando deacutefices na capacidade funcional na independecircncia e
na qualidade de vida das pessoas (AGUIAR ROCHA e OLIVEIRA 2008 URL
httpbasesbiremebr)
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora
A disfunccedilatildeo motora mais comum do AVC eacute a hemiplegia ou hemipareacutesia que se
caracteriza pela diminuiccedilatildeo ou perda da mobilidade e da forccedila dos membros de um lado
do corpo (RESENDE BRITO e SAacute URL httpcpglsucgbrArquivosUpload)
16
BOBATH (1990) citada por CANCELA (2008 URL httppsicologiacompt)
refere que na fase inicial apoacutes o AVC o hemicorpo afectado apresenta um estado de
flacidez sem movimentos voluntaacuterios Estas alteraccedilotildees levam agrave ausecircncia de
consciencializaccedilatildeo e de perda dos padrotildees de movimento do hemicorpo afectado bem
como adopccedilatildeo de padrotildees inadequados do lado natildeo afectado utilizados como
compensaccedilatildeo A pessoa natildeo consegue rolar sentar-se sem apoio manter-se de peacute e tem
tendecircncia para transferir o seu peso para o lado satildeo por falta de noccedilatildeo da linha meacutedia
Na fase seguinte instala-se um quadro de hipertonia onde se verifica um
aumento da resistecircncia ao movimento passivo sendo tiacutepico dos padrotildees espaacutesticos A
espasticidade eacute responsaacutevel pela adopccedilatildeo de posturas anormais e movimentos
estereotipados (BRANCO e SANTOS 2010)
O mecanismo de controlo postural eacute a base para a realizaccedilatildeo dos movimentos
voluntaacuterios normais e especializados Este mecanismo estaacute dependente de um trabalho
muscular contiacutenuo no sentido de vencer a gravidade bem como de um toacutenus postural
normal e da capacidade de efectuar movimentos selectivos (idem) Eacute constituiacutedo por trecircs
grupos de reacccedilotildees posturais automaacuteticas reacccedilotildees de rectificaccedilatildeo (mantecircm a posiccedilatildeo
normal da cabeccedila no espaccedilo) reacccedilotildees de equiliacutebrio (respostas automaacuteticas a alteraccedilotildees
de postura e movimento) e as reacccedilotildees de extensatildeo protectiva (activadas quando as
reacccedilotildees de equiliacutebrio e de rectificaccedilatildeo se mostram insuficientes) (idem)
Na pessoa que sofreu um AVC as reacccedilotildees posturais automaacuteticas natildeo
funcionam no hemicorpo afectado o que impede a pessoa de usar uma variedade de
padrotildees normais de postura e movimento essenciais para a realizaccedilatildeo de actividades
funcionais e realizaccedilatildeo de actividades de vida diaacuteria
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensorial
As alteraccedilotildees sensoriais mais frequentes e observaacuteveis nos casos de lesatildeo
neuroloacutegica do hemicorpo satildeo os deacutefices sensoriais superficiais proprioceptivos e
visuais (CANCELA 2008)
As alteraccedilotildees da imagem corporal o neglect unilateral (incapacidade de
responder a objectos ou estiacutemulos sensoriais de uma metade corporal geralmente o lado
afectado) e o risco de auto-lesotildees satildeo consequecircncias da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da
sensibilidade superficial (taacutectil teacutermica e dolorosa) A incapacidade de executar
movimentos eficientes e controlados a diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo e noccedilatildeo de posiccedilatildeo e
movimento impedindo e diminuindo novas aprendizagens motoras do hemicorpo
17
afectado devem-se agrave diminuiccedilatildeo da sensibilidade profunda (postural e vibratoacuteria) As
alteraccedilotildees visuais nomeadamente a diminuiccedilatildeo da acuidade visual hemianopsia
diplopia e agnosia tambeacutem podem predispor a pessoa a acidentes (BRANCO e
SANTOS 2010)
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo perceptiva
O tipo e extensatildeo dos deacutefices perceptivos dependem do local da lesatildeo As lesotildees
do hemisfeacuterio direito produzem distuacuterbios de percepccedilatildeo que podem ser a niacutevel da figura
de fundo posiccedilatildeo no espaccedilo constacircncia da forma percepccedilatildeo da profundidade relaccedilotildees
espaciais e orientaccedilatildeo topograacutefica
A apraxia (incapacidade para programar uma sequecircncia de movimentos apesar
das funccedilotildees motora e sensorial estarem aparentemente conservadas) e agnosia
(incapacidade de reconhecer objectos familiares de uso pessoal e de lhes dar uma
funccedilatildeo ainda que os oacutergatildeos sensoriais natildeo estejam lesados) satildeo outros distuacuterbios
frequentes em pessoas que sofreram AVC Podem igualmente surgir alteraccedilotildees ao niacutevel
da imagem e esquema corporal onde se incluem o neglect unilateral e falhas na
descriminaccedilatildeo esquerda direita (BRANCO e SANTOS 2010)
Por sua vez o TVM ldquoocorre quando forccedilas energeacuteticas externas atingem o
corpo de forma directa ou indirecta podendo causar alteraccedilotildees estruturais e ou
fisioloacutegicas dos elementos componentes da coluna vertebral eou medula espinhalrdquo
(OE 2009 p15) A lesatildeo oacutessea e medular pode ocorrer por compressatildeo tracccedilatildeo ou
ruptura dos tecidos estaacute normalmente relacionada com traumas mecacircnicos (acidentes de
viaccedilatildeo trabalho desportivos etc) resultando as lesotildees das forccedilas de impacto de alta
velocidade (OE 2009)
Imediatamente apoacutes o TVM a medula entra em choque Este manifesta-se pela
ldquoaboliccedilatildeo de actividade reflexa abaixo do local da lesatildeo incluindo a perda da funccedilatildeo
reflexa autonoacutemica motora e sensorial dependendo a sua intensidade do niacutevel de
lesatildeordquo (OE 2009 p239) Quando a medula recupera do choque o arco reflexo
muscular volta a funcionar poreacutem sem impulsos inibidores e reguladores provenientes
do ceacuterebro
Da lesatildeo medular resultam alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora e sensorial cuja
extensatildeo depende do niacutevel e integridade neuroloacutegica da lesatildeo Assim tendo em conta o
niacutevel funcional as lesotildees da medula espinal podem ser classificadas como completas
18
(natildeo haacute preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel de lesatildeo) ou
incompletas (haacute preservaccedilatildeo parcial da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel
neuroloacutegico da lesatildeo) (OE 2009)
O exame neuroloacutegico eacute realizado para detecccedilatildeo de lesotildees de estruturas nervosas
para diferenciaccedilatildeo de lesotildees completas e incompletas e para detecccedilatildeo de choque
medular Deve incluir a avaliaccedilatildeo da sensibilidade da mobilidade e de reflexos (OE
2009)
A avaliaccedilatildeo da sensibilidade eacute efectuada no sentido cracircnio caudal por meio da
avaliaccedilatildeo da sensibilidade dolorosa e sensibilidade taacutectil em aacutereas chave para cada
dermaacutetomo nos dois hemicorpos (idem)
A avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo motora tem como objectivo a avaliaccedilatildeo do grau de
movimento que a pessoa com lesatildeo medular possui Esta deve ser quantificada em
relaccedilatildeo ao grau de forccedila muscular determinado por meio de uma escala de avaliaccedilatildeo
Deveraacute ser realizada esta avaliaccedilatildeo nos muacutesculos chave em 10 pares de mioacutetomos nos
dois hemicorpos (idem)
Esta avaliaccedilatildeo sensitiva e motora tambeacutem deve ser realizada no esfiacutencter anal
externo com a finalidade de determinar se a lesatildeo eacute completa ou incompleta
A avaliaccedilatildeo da actividade reflexa autonoacutemica tem como objectivo avaliar a
actividade reflexa abaixo do niacutevel de lesatildeo A ausecircncia de reflexos abaixo de um dado
niacutevel de lesatildeo medular indica a presenccedila de choque medular (idem)
Estas alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensitiva motora e reflexa influenciam o equiliacutebrio da
pessoa com lesatildeo medular constituindo um factor de risco para a ocorrecircncia de quedas
nesta populaccedilatildeo
12 - AS COMPETEcircNCIAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM
REABILITACcedilAtildeO
A Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo em Portugal surgiu na deacutecada de
1960 devido a uma lacuna existente no nosso paiacutes quanto ao tratamento dos grandes
deficientes motores Ao longo de todos estes anos de exerciacutecio da especialidade de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo muito de positivo se alcanccedilou na melhoria da qualidade
dos cuidados de enfermagem prestados aos utentes
Segundo o Regulamento do Exerciacutecio Profissional dos Enfermeiros (REPE)
O Enfermeiro Especialista ldquoeacute o enfermeiro habilitado com um curso de
especializaccedilatildeo em enfermagem ou com um curso de estudos superiores
19
especializados em enfermagem a quem foi atribuiacutedo um tiacutetulo profissional que lhe
reconhece competecircncia cientiacutefica teacutecnica e humana para prestar aleacutem de cuidados
de enfermagem gerais cuidados de enfermagem especializados na aacuterea da sua
especialidaderdquo (DECRETO-LEI nordm 1611996)
Actualmente a enfermagem de reabilitaccedilatildeo vai aleacutem da recuperaccedilatildeo das funccedilotildees
perdidas ou alteradas Trata-se de uma especialidade que aborda a pessoa em constante
interacccedilatildeo com a sociedade e o meio ambiente O processo de reabilitaccedilatildeo envolve
componentes cognitivas fiacutesicas sociais espirituais econoacutemicas e poliacuteticas sendo
muitas vezes um desafio tanto para a pessoafamiacutelia como para o enfermeiro
Em 18 de Fevereiro de 2011 foi publicado no DR nordm 35 Seacuterie II o perfil das
competecircncias comuns dos enfermeiros especialistas que estabelece o quadro de
conceitos aplicaacuteveis na regulamentaccedilatildeo das competecircncias especiacuteficas para cada aacuterea de
especializaccedilatildeo em enfermagem Simultaneamente foram publicadas as competecircncias
especiacuteficas do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo que veio
enquadrar a sua intervenccedilatildeo no processo de cuidados e definir as suas competecircncias
especiacuteficas
a) Cuida de Pessoas com necessidades especiais ao longo do ciclo de vida em
todos os contextos da praacutetica de cuidados
b) Capacita a pessoa com deficiecircncia limitaccedilatildeo da actividade e ou restriccedilatildeo da
participaccedilatildeo para a reinserccedilatildeo e exerciacutecio da cidadania
c) Maximiza a funcionalidade desenvolvendo as capacidades da pessoa
(Regulamento nordm1252011 de 18 de Fevereiro)
Segundo este regulamento os cuidados de reabilitaccedilatildeo permitem ajudar as pessoas
com doenccedilas agudas croacutenicas ou com sequelas a maximizar o seu potencial funcional e
independecircncia
ldquoO enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo concebe implementa e monitoriza planos
de enfermagem de reabilitaccedilatildeo diferenciados baseados nos problemas reais e
potenciais das pessoas (hellip) A sua intervenccedilatildeo visa promover o diagnoacutestico precoce e
acccedilotildees preventivas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo de forma assegurar a capacidade
funcional dos clientes prevenir complicaccedilotildees e evitar incapacidades assim como
proporcionar intervenccedilotildees terapecircuticas que visam melhorar as funccedilotildees residuais
manter ou recuperar a independecircncia nas actividades de vida e minimizar o impacto
das incapacidades instaladas (quer por doenccedila ou acidente) (hellip)rdquo (Regulamento nordm
1252011 de 18 de Fevereiro)
O desiacutegnio dos cuidados de reabilitaccedilatildeo estaacute direccionado para o
restabelecimento da independecircncia da pessoa ou recuperaccedilatildeo do seu niacutevel de funccedilatildeo
antes da lesatildeo ou incapacidade A qualidade de vida destas pessoas pressupotildee um alto
niacutevel de adaptaccedilatildeo agrave deficiecircncia com reduccedilatildeo de incapacidades e aboliccedilatildeo de
desvantagens no menor tempo possiacutevel
STRYKER (1977) citado por HOEMAN (2000 p3) define Enfermagem de
Reabilitaccedilatildeo como ldquoum processo criativo que comeccedila nos cuidados preventivos
20
imediatos no primeiro estaacutedio de doenccedila ou acidente continua na fase de recuperaccedilatildeo e
implica a adaptaccedilatildeo de todo o ser a uma vida novardquo
De acordo com DELISA (2002) as funccedilotildees do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo datildeo
ecircnfase a certas prioridades relacionadas com a ldquopromoccedilatildeo das funccedilotildees maacuteximasrdquo O
enfermeiro deve maximizar as pequenas habilidades e realizar modificaccedilotildees ambientais
que proporcionam diminuir a diferenccedila entre dependecircncia e independecircncia O
enfermeiro interveacutem ao longo do ciclo vital numa abordagem personalizada tendo em
conta o poacutelo de dependecircncia ndash independecircncia aos trecircs niacuteveis de prevenccedilatildeo
O modelo teoacuterico de ROPER LOGAN E TIERNEY eacute um dos modelos de
referecircncia do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo na sua praacutetica de
cuidados especializados Este situa-se no paradigma da integraccedilatildeo perspectiva os
fenoacutemenos como multidimensionais e os acontecimentos como contextuais Tanto satildeo
valorizados os dados objectivos como os subjectivos Neste contexto os cuidados de
enfermagem tem como objectivo a manutenccedilatildeo da sauacutede da pessoa em todas as suas
dimensotildees Intervir significa ldquoagir comrdquo a pessoa com o objectivo de responder agraves suas
necessidades A pessoa eacute entendida como um todo formado por partes em interacccedilatildeo
surgindo a expressatildeo ldquoa pessoa como um ser bio-psico-socio-culturo-espiritualrdquo
(SILVA 2002 URL httpipvptmilleniummillenium2626_24htm)
O modelo de ROPER et al eacute baseado num modelo de vida constituiacutedo por cinco
componentes principais actividades de vida etapas de vida grau de
dependecircnciaindependecircncia factores que influenciam as actividades de vida e
individualidade no viver
Para ROPER et al segundo HOEMAN (2011) o seu modelo eacute baseado no
desempenho de actividades de vida diaacuteria ao longo do ciclo vital num continuum
dependecircncia - independecircncia Podem ser consideradas actividades de vida todas as
actividades que as pessoas fazem no seu quotidiano durante as suas vidas no
cumprimento dos seus papeacuteis Quando as pessoas satildeo incapazes de cumprir as suas
actividades de forma independente estaratildeo perante uma situaccedilatildeo de necessidade de
ajuda Neste modelo os aspectos fiacutesicos psicoloacutegicos socioculturais ambientais e
poliacutetico-econoacutemicos satildeo considerados resultando num mecanismo de avaliaccedilatildeo das
necessidades tendo em conta o caminho para a independecircncia Satildeo contempladas 12
actividade de vida manter ambiente seguro comunicar respiraccedilatildeo e circulaccedilatildeo comer
e beber higiene a arranjo pessoal eliminaccedilatildeo controlo da temperatura corporal
mobilidade trabalhar e divertir-se sono e repouso expressatildeo da sexualidade e morrer
21
ROPER conceptualiza vaacuterias dimensotildees e muitas actividades especiacuteficas que
poderatildeo relacionar-se com cada actividade de vida Estas estatildeo inter-relacionadas e
afectam a pessoa como um todo Utiliza o processo de enfermagem para actividades de
enfermagem como prevenccedilatildeo o conforto e maacutexima independecircncia nas actividades de
vida (ROPER et al 1995)
Tendo em consideraccedilatildeo os objectivos deste trabalho iremos focar a nossa atenccedilatildeo
fundamentalmente nas actividades de vida manter ambiente seguro e mobilidade
Manter ambiente seguro eacute uma actividade de caraacutecter preventivo A pessoa no seu
dia-a-dia procura realizar actividades que de uma forma ou de outra contribuam para a
preservaccedilatildeo de um ambiente seguro A pessoa com lesatildeo neuroloacutegica devido agraves
alteraccedilotildees sensoriais e motoras subjacentes tem uma menor capacidade para
desempenhar muitas actividades envolvidas na actividade de vida manter ambiente
seguro o que pode envolver dependecircncia de outros e ajudas de seguranccedila e exigir uma
consciecircncia renovada dos perigos que estatildeo sempre presentes no ambiente externo
A Mobilidade eacute uma condiccedilatildeo relativa de movimento sendo uma das capacidades
mais importantes do ser humano Na Classificaccedilatildeo Internacional para a Praacutetica de
Enfermagem (CIPE) a mobilidade eacute entendida como o ldquomovimento voluntaacuterio e
psicomotor do corpo incluindo a coordenaccedilatildeo dos movimentos musculares e
articulares bem como o desempenho do equiliacutebrio o posicionamento corporal e o
deslocamentordquo (OE 2006)
Interpretada como uma actividade de vida segundo ROPER et al (1995) a
mobilidade inclui o movimento produzido por grupos de grandes muacutesculos permitindo
a pessoa adquirir a posiccedilatildeo de sentado ortostaacutetica efectuar marcha assim como
pequenos muacutesculos incluiacutedos que produzem movimento tais como a expressatildeo facial
movimentos finos e respiratoacuterios A mobilidade eacute um adjuvante para a realizaccedilatildeo das
restantes actividades de vida Eacute de ter em consideraccedilatildeo para o desempenho desta
actividade de vida a capacidade de contracccedilatildeo muscular a forccedila coordenaccedilatildeo
equiliacutebrio e cinestesia Qualquer pessoa dependente nesta actividade de vida deveraacute ser
ajudada a ter uma vida o mais independente possiacutevel no contexto da sua capacidade
individual
Os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo visam potenciar uma recuperaccedilatildeo e
reintegraccedilatildeo da pessoa diminuindo a deficiecircncia incapacidades e desvantagens O
processo de reabilitaccedilatildeo eacute uacutenico e pessoal e apenas termina quando a pessoa se torna
autoacutenoma no seu meio ambiente Natildeo se limitam ao contexto hospitalar pois podem
22
tambeacutem ser prestados em centros de cuidados especializados ou na proacutepria comunidade
Independentemente do contexto os cuidados de reabilitaccedilatildeo tecircm como objectivo manter
as capacidades funcionais assegurar a seguranccedila promover um coping eficaz evitar
complicaccedilotildees e modificar o meio no sentido de conseguir a maacutexima independecircncia
Assim em contexto hospitalar as actividades iniciadas na fase aguda de uma
lesatildeo neuroloacutegica logo apoacutes a estabilizaccedilatildeo tecircm como referecircncia a melhoria da funccedilatildeo
e a prevenccedilatildeo de uma maior incapacidade por complicaccedilotildees secundaacuterias
Para que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo possa prestar cuidados
adequados ao problemaincapacidade apresentado pela pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
necessita efectuar uma correcta avaliaccedilatildeo dessa pessoa Uma das unidades de
competecircncia do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute ldquoavaliar a funcionalidade e
diagnosticar alteraccedilotildees que determinam limitaccedilotildees da actividade e incapacidadesrdquo
(REGULAMENTO Nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Ao avaliar a incapacidade funcional apresentada pela pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo utiliza instrumentos validados como a escala
de Lower e a Escala de Ashword modificada estas permitem avaliar o grau de forccedila
muscular e o toacutenus muscular de cada segmento corporal respectivamente
O Iacutendice de Barthel e a MIF (Medida de Independecircncia Funcional) satildeo escalas
que se reportam a actividades de vida diaacuteria e medem um conjunto de paracircmetros
essenciais para a independecircncia permitindo avaliar a progressatildeo na reabilitaccedilatildeo
A Escala de Equiliacutebrio de Berg permite avaliar alteraccedilotildees do equiliacutebrio em
adultos seniores e pessoas com anomalias neuroloacutegicas Berg
ao desenvolvecirc-la pretendia
que esta fosse utilizada como medida do estado de equiliacutebrio da pessoa bem como
permitir avaliar a sua evoluccedilatildeo e resposta ao tratamento A Escala de Morse permite
avaliar o risco de queda da pessoa
Apoacutes avaliaccedilatildeo da funcionalidade o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo
concebe implementa e avalia planos de intervenccedilatildeo especializados com o objectivo de
promover capacidades adaptativas com vista ao auto controlo e auto-cuidado
(REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Para tal discute praacuteticas de risco com a pessoa famiacutelia concebe planos
selecciona e prescreve intervenccedilotildees e define com a pessoa famiacutelia quais as estrateacutegias a
implementar os resultados esperados e as metas a atingir de forma a promover a
autonomia e qualidade de vida (REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
23
A elaboraccedilatildeo de programas de reeducaccedilatildeo funcional motora sensorial e
cognitiva podem contribuir para a reduccedilatildeo da incapacidade quedas problemas
emocionais e sociais das pessoas com lesotildees neuroloacutegicas
Na reaprendizagem motora apoacutes o AVC a orientaccedilatildeo e demonstraccedilatildeo visual
efectuadas pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo servem para conseguir a
participaccedilatildeo activa da pessoa Este encoraja a pessoa a sentir o movimento e a distinguir
um movimento intencional de um natildeo intencional A terapia pelo movimento inclui
exerciacutecios como a aprendizagem do controlo motor controlo do membro superior e
inferior treino de equiliacutebrio e marcha (HOEMAN 2011)
Em lesotildees medulares completas e incompletas em que natildeo existe actividade
motora no esfiacutencter anal e nos muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos da
reabilitaccedilatildeo visam a adaptaccedilatildeo funcional em cadeira de rodas ou auxiliares de marcha e
outras ajudas teacutecnicas para a marcha e a aprendizagem de estrateacutegias funcionais atraveacutes
de meacutetodos compensatoacuterios utilizando os muacutesculos natildeo comprometidos para realizaccedilatildeo
de tarefas antes realizadas pelos muacutesculos actualmente paralisados pela lesatildeo medular
Nas lesotildees incompletas com actividade motora e ou sensitiva no esfiacutencter anal e nos
muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos satildeo a reabilitaccedilatildeo motora desses
mesmos muacutesculos pretendendo-se atingir igualmente a funcionalidade (CENZANO
2002)
O enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo ao ensinar demonstrar e treinar
teacutecnicas no acircmbito desses programas tem em vista a promoccedilatildeo do auto-cuidado e a
continuidade dos cuidados nos diferentes contextos A sua intervenccedilatildeo eacute de extrema
importacircncia no contexto da comunidade onde poderaacute reduzir a dependecircncia e promover
a autonomia e qualidade de vida da pessoafamiacutelia com incapacidade
De acordo com a Associaccedilatildeo Portuguesa de Enfermeiros de Reabilitaccedilatildeo
(APER) ldquoa reabilitaccedilatildeo na comunidade tem como objectivos essenciais assegurar que as
pessoas mantenham a sua sauacutede e as com doenccedila croacutenica designadamente as
portadoras de deficiecircncia possam desenvolver ao maacuteximo as suas capacidades fiacutesicas e
mental garantindo-lhes o acesso aos serviccedilos e agraves mesmas oportunidades assim como a
serem intervenientes activos na comunidade e sociedade em geralrdquo (APER 2010 URL
httpapercompt)
Poder assegurar aos utentes uma reintegraccedilatildeo na comunidade bem sucedida
implica dar atenccedilatildeo agraves diferentes variaacuteveis com impacto neste processo tais como a
localizaccedilatildeo geograacutefica os sistemas de suporte familiar o acesso aos recursos da
24
comunidade recursos financeiros barreiras psicossociais e acesso aos serviccedilos de
cuidados de sauacutede (HOEMAN 2011)
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a
competecircncia de promover a mobilidade a acessibilidade e a participaccedilatildeo social pois
detem conhecimentos sobre legislaccedilatildeo e normas teacutecnicas promotoras de integraccedilatildeo e
participaccedilatildeo ciacutevica que lhe permite sensibilizar a comunidade para a adopccedilatildeo de praacuteticas
inclusivas identificar barreiras arquitectoacutenicas e orientar para a eliminaccedilatildeo dessas
barreiras no contexto de vida da pessoa (REGULAMENTO 1252011 de 18 de
Fevereiro) O seu papel eacute determinante para o sucesso da reintegraccedilatildeo da pessoa na
comunidade Para que isso aconteccedila a pessoafamiacutelia (cuidador) tecircm de ser envolvida
em todo o processo de reabilitaccedilatildeo para que desta forma esteja motivada e seja
responsaacutevel pela manutenccedilatildeorecuperaccedilatildeo da sua sauacutede
Em pessoas com incapacidade como a resultante das doenccedilas neuroloacutegicas a
educaccedilatildeo para a sauacutede assume particular importacircncia na promoccedilatildeo da qualidade de vida
da pessoa e famiacutelia Ao capacitar a pessoa e maximizar a sua funcionalidade tornando-a
mais autoacutenoma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo contribuiraacute para que esta fique menos
dependente de terceiros e consequentemente para a diminuiccedilatildeo dos custos associados
traduzindo-se em ganhos econoacutemicos para a comunidade
25
1 - METODOLOGIA DE PESQUISA COM RECURSO AgraveS BASES DE DADOS
CIENTIacuteFICAS
Com a finalidade de estruturar a abordagem da problemaacutetica em anaacutelise atraveacutes
do recurso agraves bases de dados cientiacuteficas foi definida a pergunta em formato PI[C]O que
nos guiou nas opccedilotildees estrateacutegicas e metodoloacutegicas de pesquisa e consequente contexto
de anaacutelise Nesta nomenclatura inclui-se a definiccedilatildeo especiacutefica da Populaccedilatildeo (P) que
deve ser circunscrita a um grupo com caracteriacutesticas comuns (geacutenero idade etnia etc)
da Intervenccedilatildeo (I) do enfermeiro (que pode ser de variados tipos) da Comparaccedilatildeo (C)
que natildeo sendo impreteriacutevel serve de controlo (exercida como ldquoplacebordquo entre uma
determinada abordagem e outra alternativa) e por fim do Outcome (O) ou seja os
resultados a alcanccedilar
Na loacutegica de que esta metodologia deve ser enquadrada numa necessidade
concreta do enfermeiro (que procura por sua vez dar resposta a uma necessidade
concreta do doente) identificou-se como problemaacutetica o processo de cuidados de
reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Desta forma foi definida a seguinte
pergunta PI(C)O
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute importante para
a pessoa com alteraccedilotildees do equiliacutebrio postural decorrentes de lesatildeo neuroloacutegica
tendo em vista a prevenccedilatildeo de quedas
Apoacutes definiccedilatildeo da pergunta iniciou-se o processo de pesquisa atraveacutes das
seguintes palavras-chave equiliacutebrio postural reabilitaccedilatildeo e quedas Tendo em conta que
se trata de um trabalho de pesquisa de enfermagem e que as lesotildees neuroloacutegicas em
estudo foram o AVC e o TVM essas palavras tambeacutem foram incluiacutedas no processo de
pesquisa de artigos cientiacuteficos Os termos apurados no contexto desta metodologia
foram submetidos a validaccedilatildeo na plataforma MeSH (Medical Subjects Headings)
Browser (2011 URL httpnlmnihgovmeshMBrowserhtml) Sem este passo
corriacuteamos o risco de natildeo utilizar a mesma linguagem que os autores dos artigos
cientiacuteficos o que dificultaria a pesquisa Traduzindo os conceitos chave para liacutengua
inglesa obtiveram-se os seguintes resultados
26
- ReabilitaccedilatildeoRehabilitation
- Equiliacutebrio PosturalPostural Balance
- QuedasAccidental Falls
- EnfermagemNursing
- AVCStroke
- TVM Spinal Cord Injury
Em anexo foram definidos criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos a estudar
(Anexo I)
O passo seguinte constituiu-se na selecccedilatildeo das bases de dados a consultar tendo-
se seleccionado a CINAHL Plus with Full Tex e a MEDLINE Plus with Full Text
atraveacutes da EBSCOhost Web (2011 URL httpsearchebscohostcom) Definiu-se a
pesquisa apenas de artigos disponiacuteveis em full text no periacuteodo de 6 anos ( 2005-2011) e
iniciou-se o cruzamento dos descritores cujos resultados estatildeo discriminados em anexo
(Anexo II)
Procedeu-se nesta fase agrave leitura dos tiacutetulos e resumos (abstract) dos 20 artigos
encontrados resultando numa selecccedilatildeo de 4 artigos de acordo com os criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo Da leitura integral do conteuacutedo dos referidos documentos uma vez
que todos eram relevantes para o nosso estudo apuraram-se esses 4 artigos para
analisar Em anexo satildeo apresentadas as tabelas de anaacutelise de cada artigo e o respectivo
niacutevel de evidecircncia cientiacutefica (Anexo III)
27
3ndash ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLINICO
Ao longo deste capiacutetulo iremos retratar o percurso desenvolvido no Estaacutegio II
enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com recurso agrave metodologia
cientiacutefica De entre um conjunto de actividades vividas e reflectidas seleccionamos uma
das que consideramos mais relevantes na nossa aprendizagem a qual iremos analisar e
fundamentar com recurso agrave revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Em todos os contextos do Estaacutegio II verificaacutemos que o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tinha a preocupaccedilatildeo de desenvolver actividades que contribuiacutessem para
a promoccedilatildeo e maximizaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa com alteraccedilatildeo
neuroloacutegica De entre as actividades desenvolvidas o treino de equiliacutebrio despertou-nos
interesse sendo este essencial na locomoccedilatildeo e na prevenccedilatildeo de acidentes como a queda
O Estaacutegio II realizou-se em contextosserviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e outras especiacuteficas da enfermagem de
reabilitaccedilatildeo quer em contextos hospitalares quer em contextos da comunidade
Optaacutemos por realizar este estaacutegio em trecircs contextosserviccedilos distintos Centro
Hospitalar de Torres Vedras ndash Serviccedilo de Medicina A Centro de Sauacutede de Abrantes ndash
Unidade de Sauacutede do Tramagal e Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul em S Braacutes de
Alportel
Tendo em conta a diversidade dos trecircs contextos verificaacutemos que foi possiacutevel
prestar cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo nas vaacuterias fases de recuperaccedilatildeo apoacutes a
lesatildeo neuroloacutegica ou seja na fase aguda logo apoacutes a lesatildeo (Serviccedilo de Medicina A do
Centro Hospitalar de Torres Vedras) na fase poacutes alta hospitalar (Unidade de Sauacutede do
Tramagal do Centro de Sauacutede de Abrantes) e no periacuteodo de 2-3 meses apoacutes a lesatildeo
(Centro de Reabilitaccedilatildeo Sul em S Braacutes de Alportel) Em todos estes contextos existiu
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Para cada um destes contextos elaboramos um projecto individual de estaacutegio
tendo em consideraccedilatildeo a populaccedilatildeo a quem se destinava e as caracteriacutesticas especiacuteficas
28
de cada serviccedilo Para cada projecto definimos o respectivo plano de actividades com o
objectivo geral e especiacuteficos os intervenientes e o cronograma de operacionalizaccedilatildeo
Seguidamente tendo em conta a pergunta PICO definida e com base nos artigos
encontrados e seleccionados faremos uma anaacutelise criacutetica reflexiva e fundamentada das
actividades desenvolvidas em cada contexto No entanto apenas analisaremos os
objectivos especiacuteficos relacionados com a nossa temaacutetica ou seja a intervenccedilatildeo do
enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo na prevenccedilatildeo de quedas das pessoas com
alteraccedilotildees de equiliacutebrio postural decorrentes da lesatildeo neuroloacutegica
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no periacuteodo de 4 a 30 de Outubro de 2010 O projecto individual de
desenvolvimento de estaacutegio foi direccionado essencialmente agrave reabilitaccedilatildeo da pessoa
com AVC uma vez que foi esta a lesatildeo neuroloacutegica natildeo traumaacutetica identificada como
sendo a mais frequente neste serviccedilo (Anexo IV)
Neste serviccedilo o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo orienta e colabora nas
actividades referentes agrave prestaccedilatildeo de cuidados gerais desde a admissatildeo da pessoa ateacute ao
regresso a casa Participa na gestatildeo de recursos materiais e humanos e na organizaccedilatildeo
do serviccedilo Colabora com a assistente social na preparaccedilatildeo do regresso a casa algo que
eacute efectuado logo desde a admissatildeo da pessoa identifica o cuidador informal as
condiccedilotildees sociais e familiares as necessidades de produtos de apoio e referencia as
pessoas que necessitam de continuidade de cuidados para a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados ou para o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo da comunidade
Para aleacutem disso presta cuidados de enfermagem especializados em reabilitaccedilatildeo a
todas as pessoas com limitaccedilotildees da mobilidade maximizando a funcionalidade e
desenvolvendo as suas capacidades na realizaccedilatildeo das actividades de vida procedendo
ao ensino e treino da pessoa famiacutelia de forma a dotaacute-las da maacutexima autonomia
Um dos objectivos especiacuteficos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com AVC avaliando a eficaacutecia das intervenccedilotildees e
garantindo a sua continuidade para tal tivemos que identificar primeiro o tipo de lesatildeo
da pessoa e observar a intervenccedilatildeo da enfermeira especialista em reabilitaccedilatildeo na
prestaccedilatildeo de cuidados agrave pessoa com AVC
29
O AVC Isqueacutemico foi o tipo de AVC identificado em todas as pessoas a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo o que estaacute de acordo o European
Stroke Initiative (EUSI 2003) que refere que ldquoo AVC Isqueacutemico contribui para cerca de
75 de todos os casos de AVCrdquo
Para identificaccedilatildeo dos deacutefices da pessoa com AVC procedemos agrave avaliaccedilatildeo
neuroloacutegica (atraveacutes dos 12 pares cranianos) e avaliaccedilatildeo funcional motora recorrendo a
instrumentos validados e utilizados no serviccedilo tais como a Escala de Lower (avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular) a Escala de Ashworth modificada (avaliaccedilatildeo do toacutenus muscular) e a
Escala de Barthel (avaliaccedilatildeo do grau de dependecircncia nas actividades de vida) Os
instrumentos de avaliaccedilatildeo referenciados satildeo os utilizados no serviccedilo pelo enfermeiro
especialista daiacute a escolha ter incidido nestes A existecircncia de um documento de colheita
de dados onde figuravam todos os aspectos de avaliaccedilatildeo elaborado pela enfermeira
especialista facilitou essa avaliaccedilatildeo
O deacutefice maioritariamente identificado nas pessoas com AVC a quem prestaacutemos
cuidados foi a hemipareacutesia A prestaccedilatildeo de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave
pessoa com AVC incidiu principalmente ao niacutevel da actividade de vida mobilidade e
manter ambiente seguro uma vez que foram estas as mais afectadas neste tipo de lesatildeo
Consoante a avaliaccedilatildeo efectuada a cada pessoa foi estabelecido um plano de
cuidados individualizado que consistiu essencialmente num programa de exerciacutecios de
mobilidade (passivos activos e assistidos) logo desde a admissatildeo O ensino e treino de
actividades terapecircuticas (rolar ponte facilitaccedilatildeo cruzada e as auto-mobilizaccedilotildees) foram
tambeacutem efectuados e incentivados logo desde o iniacutecio do internamento
Como eacute preconizado a reabilitaccedilatildeo deve iniciar-se o mais cedo possiacutevel uma
vez que pode reduzir o nuacutemero de doentes que ficam dependentes apoacutes o AVC A
intensidade do programa de reabilitaccedilatildeo depende do estado do doente e do grau de
incapacidade (EUSI 2003)
Com a aplicaccedilatildeo deste programa de reabilitaccedilatildeo pretendiacuteamos melhorar a
sensibilidade e a forccedila muscular estimular o toacutenus muscular contrariar o padratildeo anti-
espaacutestico recuperar o mecanismo de reflexo postural integrar o hemicorpo lesado e
evitar a rigidez articular e as aderecircncias das articulaccedilotildees da pessoa evitando desta forma
futuras complicaccedilotildees como as quedas
Um dos estudos analisados refere que as quedas estatildeo entre as complicaccedilotildees
mais comuns do AVC A taxa de incidecircncia eacute alta sobretudo durante o periacuteodo de
reabilitaccedilatildeo no internamento hospitalar variando entre 20 a 48 (CAMPBELL e
30
MATTHEWS 2008 URL httpsearchebscohostcom) Um outro estudo realizado
refere que a incidecircncia de quedas na pessoa com AVC eacute maior do que na populaccedilatildeo
idosa E que estas acontecem com mais frequecircncia nas primeiras trecircs semanas de
reabilitaccedilatildeo (WEERDESTEYN DE NIET VAN DUIJNHOVEN e GEURTS 2008
URL httpsearchebscohostcom)
A diminuiccedilatildeo da actividade fiacutesica e auto-eficaacutecia relacionada com o medo de
novas quedas e a sensaccedilatildeo diminuiacuteda da dignidade satildeo algumas das consequecircncias
resultantes da queda (CAMPBELL e MATTHEWS 2008)
A identificaccedilatildeo de pessoas com AVC mais propensas a queda eacute necessaacuteria a fim
de orientar adequadamente as medidas de prevenccedilatildeo uma vez que o ambiente de
reabilitaccedilatildeo hospitalar eacute considerado de alto risco (idem)
Os mesmos autores efectuaram uma revisatildeo da literatura para determinar quais
os factores de risco que podem influenciar as quedas durante a reabilitaccedilatildeo no
internamento hospitalar da pessoa com AVC Verificaram que a evidecircncia cientiacutefica eacute
relativamente escassa nessa aacuterea e varia de acordo com o estado de sauacutede actual
medicaccedilatildeo deacutefices funcionais e sensoriais deficiecircncias cognitivas e de percepccedilatildeo e
capacidade fiacutesica no momento da queda da pessoa com AVC
Factores como a diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio hemineglet e deacutefice na realizaccedilatildeo de
actividades de auto-cuidado tecircm forte evidecircncia Os resultados satildeo mais ambiacuteguos
relativamente agrave incapacidade cognitiva motora e hemipareacutesia e tem pouca evidecircncia
cientiacutefica o facto de que muitos dos factores de risco empiricamente ligados agraves quedas
satildeo devido agrave populaccedilatildeo alvo ser idosa
WEERDESTEYN et al (2008) referem que algumas medidas preventivas de
queda podem incluir supervisatildeo adequada da pessoa treino de forccedila equiliacutebrio e
cogniccedilatildeo minimizando o uso de sedativos e diureacuteticos e usando alarmes e restriccedilotildees
Programas especiacuteficos de exerciacutecio tem sido eficazes na melhora do equiliacutebrio e marcha
e programas especiacuteficos de exerciacutecios baseado no conhecimento da fisiopatologia do
AVC abordando os deacutefices de equiliacutebrio e marcha tem sido bem sucedidos na
prevenccedilatildeo das quedas (idem)
Tendo isto em conta para aleacutem do programa de exerciacutecios estabelecido outros
cuidados especiacuteficos foram executados no sentido de prevenir as quedas da pessoa A
teacutecnica de Margareth Johnstone (actuaccedilatildeo centrada sobre o lado afectado) foi a utilizada
no ensino e treino do levantetransferecircncia da pessoa
31
Muitas quedas durante a reabilitaccedilatildeo estatildeo relacionadas com as transferecircncias e
os momentos em que a pessoa (geralmente com deacutefices cognitivos) age contra as
instruccedilotildees A teacutecnica de transferecircncia eacute considerada o maior factor de risco de queda nas
pessoas com AVC hospitalizadas (WEERDESTEYN et al 2008)
Para efectuar o levante procediacuteamos previamente ao treino do equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico da pessoa sentada no leito e posteriormente ao ensino e treino do equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico da pessoa em peacute A existecircncia de produtos de apoio (andarilhos e
barras de apoio) ajudou a pessoa na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio de peacute
As pessoas com AVC mostram muitas vezes deacutefice de equiliacutebrio como a
reduccedilatildeo da estabilidade postural durante a posiccedilatildeo estaacutetica e atraso e descoordenaccedilatildeo
motora tanto nas perturbaccedilotildees de equiliacutebrio auto-induzidos como externas
Durante a realizaccedilatildeo do ensino e treino de marcha era tido em consideraccedilatildeo a
correcccedilatildeo da postura corporal A pessoa efectuava a sua marcha controlada pelo
enfermeiro ou com recurso a produtos de apoio (andarilho tripeacute) e supervisatildeo do
enfermeiro Vaacuterios estudos tecircm demonstrado que os dispositivos auxiliares de marcha
satildeo importantes na melhoria do equiliacutebrio e das caracteriacutesticas da marcha em pessoas
com AVC
O plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para cada pessoa a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo permitiu-nos sistematizar os
cuidados e a alcanccedilar o objectivo definido (Anexo V)
Outro objectivo definido neste estaacutegio era Capacitar a pessoa com AVC eou
familiar cuidador na realizaccedilatildeo de actividades de vida optimizando e maximizando as
suas capacidades funcionais facilitando o regresso a casa
Pela avaliaccedilatildeo dos conhecimentos efectuada atraveacutes de entrevistas informais agrave
pessoa com AVC e famiacuteliacuidador verificaacutemos que estes possuiacuteam poucos
conhecimentos sobre a patologia Para colmatar esse deacutefice de conhecimentos
planeaacutemos ensinos estruturados agrave pessoa com AVC e famiacuteliacuidador no entanto
apenas foram efectuados ensinos informais pois o contacto com os familiares foi muito
escasso natildeo podendo estar presentes nos turnos em que laacute estivemos Apesar disso
realizaacutemos ensino e treino de teacutecnicas especiacuteficas de auto-cuidado na higiene vestuaacuterio
alimentaccedilatildeo transferecircncia e uso do sanitaacuterio agrave proacutepria pessoa com AVC sempre tendo
em atenccedilatildeo a prevenccedilatildeo de quedas sendo posteriormente entregue agrave pessoa e
famiacuteliacuidador um folheto informativo que resumia toda a informaccedilatildeo transmitida
procedendo-se sempre aacute respectiva validaccedilatildeo
32
De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
33
esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
AGRADECIMENTOS
Ao Prof Joseacute Lourenccedilo coordenador deste mestrado por todo o seu esforccedilo e
dedicaccedilatildeo a este curso
Ao Prof Joaquim Simotildees orientador deste trabalho pelo seu empenho disponibilidade
e atenccedilatildeo
Aos enfermeiros cooperantes de estaacutegio por toda a disponibilidade e ajuda que muito
contribuiu para o sucesso do meu percurso
Aos meus colegas de mestrado que comigo estiveram nesta jornada
Aos meus amigos por todo o apoio amizade e compreensatildeo
Aos meus pais e irmatilde por todo o apoio e carinho e por me terem ajudado a superar
todos os obstaacuteculos e duacutevidas que tive de enfrentar
A todos aqueles que natildeo foram mencionados e de alguma forma contribuiacuteram para a
realizaccedilatildeo deste trabalho
A todos os meus sinceros agradecimentos
IacuteNDICE
p
INTRODUCcedilAtildeO 10
1- ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO DA TEMAacuteTICA 13
11 - A PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA 13
12 - AS COMPETEcircNCIAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM
REABILITACcedilAtildeO
18
2 - METODOLOGIA DE PESQUISA COM RECURSO AgraveS BASES DE
DADOS CIENTIacuteFICAS
25
3 - ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLIacuteNICO
27
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO
Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
28
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO
Agrave PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
32
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO
Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA TRAUMAacuteTICA
38
4 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 44
5 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 45
ANEXOS 52
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos 53
Anexo II - Cruzamento dos descritores 55
Anexo III - Quadros de anaacutelise dos artigos 57
Anexo IV - Projecto de estaacutegio no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de
Torres Vedras
63
Anexo V - Plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para uma pessoa com
AVC internada no Serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres Vedras
73
Anexo VI - Carta de transferecircncia de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo 86
Anexo VII - Projecto de Estaacutegio no Centro de Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de
Sauacutede do Tramagal
89
Anexo VIII - Plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para uma pessoa com
AVC no domiciacutelio
100
Anexo IX - Projecto de Estaacutegio no Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul (Satildeo Braacutes de
Alportel)
116
IacuteNDICE DE QUADROS
p
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar 54
Quadro nordm 2 - Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em
full text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
56
Quadro nordm 3 - Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
56
Quadro nordm 4 - Quadro de anaacutelise do artigo 1 58
Quadro nordm 5 - Quadro de anaacutelise do artigo 2 59
Quadro nordm 6 - Quadro de anaacutelise do artigo 3 60
Quadro nordm 7 - Quadro de anaacutelise do artigo 4 61
SIGLAS
DR ndash Diaacuterio da Repuacuteblica
PICO ndash Populaccedilatildeo Intervenccedilatildeo Comparaccedilatildeo Outcome
MeSH ndash Medical Subject Headings
URL - Uniform Resource Locator
ABREVIATURAS
ed - ediccedilatildeo
nordm - nuacutemero
p ndash paacutegina
sd ndash sem data
10
INTRODUCcedilAtildeO
De acordo com o plano de estudos do Curso de Mestrado em Enfermagem de
Reabilitaccedilatildeo (CMER) e do Curso Poacutes-Licenciatura de Especializaccedilatildeo em Enfermagem
de Reabilitaccedilatildeo (CPLEER) este ldquovisa assegurar que os mestrandos adquiram
competecircncias cientiacuteficas teacutecnicas humanas e culturais adequadas agrave prestaccedilatildeo de
cuidados especializados de enfermagem de reabilitaccedilatildeordquo ESCOLA SUPERIOR DE
SAUacuteDE DE SANTAREacuteM (ESSS 2011)
Neste sentido no 3ordm semestre deste curso surge a Unidade Curricular Estaacutegio II e
Relatoacuterio que tem como finalidade ldquoPromover o desenvolvimento pessoal e
profissional na aacuterea da especializaccedilatildeo do conhecimento em enfermagem numa
perspectiva de aprendizagem ao longo da vida atraveacutes da auto-formaccedilatildeo e reflexividade
sobre a praacuteticardquo (ESSS 2011)
Este documento seraacute objecto de apreciaccedilatildeo e discussatildeo puacuteblica e pretende
revelar as aprendizagens efectuadas a partir de um processo auto-formativo de pesquisa
sistemaacutetica e de reflexatildeo e demonstrar a acccedilatildeo em contexto da praacutetica cliacutenica numa
perspectiva de Enfermagem Avanccedilada (ESSS 2011)
O presente relatoacuterio eacute referente ao Estaacutegio II que foi realizado em contextos
serviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e
outras especiacuteficas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo quer em acircmbito hospitalar quer em
meio soacutecio-comunitaacuterio Este estaacutegio foi realizado em trecircs contextos serviccedilos
diferentes concretamente no Serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no Centro de Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do Tramagal e no Centro
de Reabilitaccedilatildeo do Sul em Satildeo Braacutes de Alportel
A selecccedilatildeo dos locais de estaacutegio decorreu de serem serviccedilos com boas
referecircncias na comunidade onde os enfermeiros com especializaccedilatildeo em reabilitaccedilatildeo
prestam cuidados de qualidade e por abranger diferentes contextos de cuidados de
reabilitaccedilatildeo
Apesar de serem realidades distintas onde existem pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas em diferentes estaacutedios verificamos que em todos estes contextos existiu
11
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas destas pessoas
De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) as quedas satildeo a
consequecircncia de qualquer acontecimento que leve a pessoa a cair no chatildeo contra a sua
vontade Satildeo responsaacuteveis por cerca de 65 dos acidentes em pessoas idosas com uma
maior incidecircncia nos grupos etaacuterios extremos em especial nas pessoas com 75 ou mais
anos nas quais 88 dos acidentes se devem a esta causa Representam um problema
significativo para muitas pessoas idosas resultando na maioria das vezes em lesotildees que
causam perda da independecircncia e consequentemente da qualidade de vida Constituem
assim uma importante causa de internamento hospitalar e de mortalidade neste grupo
etaacuterio (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2010)
Os estudos comprovam que a incidecircncia de quedas em pessoas com doenccedilas
neuroloacutegicas eacute maior do que em idosos saudaacuteveis As quedas nestas pessoas estatildeo
particularmente ligadas agraves doenccedilas que afectam a marcha e o equiliacutebrio (STOLZE
KLEBE ZECHLIN BAECKER FRIEGE e DEUSCHL 2004 URL
httpncbinlmnihgovpubmed14999493)
Por este motivo e por ser uma aacuterea do nosso interesse a temaacutetica seleccionada
para a elaboraccedilatildeo deste relatoacuterio refere-se agrave intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em
reabilitaccedilatildeo perante a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica com alteraccedilatildeo do equiliacutebrio
postural de forma a prevenir as quedas
De entre as lesotildees neuroloacutegicas vivenciadas no Estaacutegio II seraacute abordado o
acidente vascular cerebral (AVC) e o traumatismo veacutertebro-medular (TVM) sendo estas
as patologias mais frequentes nos nossos contextos de estaacutegio
O AVC constitui a principal causa de morbilidade e mortalidade em Portugal Eacute
uma das patologias mais frequentes na pessoa idosa que afecta a manutenccedilatildeo da sua
independecircncia e qualidade de vida (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2001)
As alteraccedilotildees motoras sensitivas e visuais decorrentes do AVC aumentam o
risco de ocorrecircncia de queda podendo resultar em consequecircncias graves para a pessoa
O TVM estaacute normalmente relacionado com traumas mecacircnicos resultantes de
acidentes de viaccedilatildeo de trabalho mergulho agressatildeo com arma de fogo ou queda e
resulta em lesatildeo das estruturas medulares interrompendo a passagem de estiacutemulos
nervosos atraveacutes da medula A incapacidade resultante depende do grau da lesatildeo do
segmento medular e das vias nervosas e neuroacutenios da medula envolvidos ORDEM DOS
ENFERMEIROS (OE 2009)
12
Algumas pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de deambular no
entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo eacute limitado e o risco de queda eacute eminente
Prevenir as quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica eacute fundamental de forma a
promover a independecircncia e qualidade de vida desta e minimizar os problemas que lhe
estatildeo associados
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo satildeo atribuiacutedas
competecircncias especiacuteficas que lhe permite tomar decisotildees relativas agrave promoccedilatildeo da sauacutede
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees secundaacuterias tratamento e reabilitaccedilatildeo maximizando o
potencial da pessoa (REGULAMENTO Nordm 1252011 18 de Fevereiro) Ao interagir
com a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica desenvolve actividades que permitem maximizar
as suas capacidades funcionais permitindo assim um melhor desempenho motor e
potenciando o rendimento e desenvolvimento pessoal evitando desta forma as quedas
A praacutetica de cuidados de reabilitaccedilatildeo teve por base o modelo de vida de ROPER
LOGAN e TIERNEY (1995)
Assim este relatoacuterio tem como objectivos
- Enquadrar as competecircncias do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo no processo
de cuidados agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
-Demonstrar competecircncias adequadas agrave prestaccedilatildeo de cuidados especiacuteficos de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas
- Desenvolver espiacuterito criacutetico e reflexivo sobre a prestaccedilatildeo de cuidados
especializados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo
- Analisar a praacutetica de cuidados especiacuteficos de enfermagem de reabilitaccedilatildeo baseada
na evidecircncia com recurso agrave metodologia cientiacutefica
Estruturalmente este documento encontra-se dividido em duas partes na primeira
parte eacute realizado o enquadramento teoacuterico que diz respeito agrave contextualizaccedilatildeo da
problemaacutetica em estudo Na segunda parte eacute efectuada uma anaacutelise das actividades
desenvolvidas no estaacutegio enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com
recurso agrave metodologia cientiacutefica (metodologia PICO)
13
1 ndash ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO DA TEMAacuteTICA
Neste capiacutetulo faremos uma breve revisatildeo da literatura referente agrave temaacutetica
seleccionada para elaboraccedilatildeo do relatoacuterio Seratildeo abordadas as principais alteraccedilotildees
decorrentes na pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nomeadamente o AVC e o TVM
Posteriormente referenciamos as competecircncias do enfermeiro especialista em
reabilitaccedilatildeo e as intervenccedilotildees desenvolvidas por este na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa
com lesatildeo neuroloacutegica tendo por base o modelo de ROPER LOGAN e TIERNEY
11ndash A PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
O equiliacutebrio postural eacute necessaacuterio para que a pessoa possa realizar as suas
actividades de vida de forma independente No entanto para que a pessoa se mantenha
em equiliacutebrio eacute necessaacuteria a interacccedilatildeo de vaacuterias estruturas tais como o sistema nervoso
central (SNC) sistema nervoso perifeacuterico (SNP) e sistema muacutesculo-esqueleacutetico
O equiliacutebrio pode ser definido como a ldquomanutenccedilatildeo do centro de massa do corpo
dentro de uma base de suporte ou seja dentro dos limites da estabilidade Considera-se
este limite de estabilidade como a aacuterea na qual o centro de massa pode ser movido
seguramente sem modificaccedilatildeo da base de suporterdquo (AIKAWA 2006 URL
httpcutterunicampbrdocumentcode=vtls000395593) Um corpo pode estar em
equiliacutebrio em repouso (equiliacutebrio estaacutetico) ou em movimento (equiliacutebrio dinacircmico) A
manutenccedilatildeo do equiliacutebrio postural eacute um resultado de um complexo mecanismo que
exige a captaccedilatildeo de informaccedilotildees sensoriais em diferentes estruturas o processamento
das informaccedilotildees e a resposta motora coordenada de maneira a permitir o controlo do
corpo no espaccedilo Para tanto torna-se fundamental o funcionamento dos sistemas
vestibular visual e proprioceptivo (AIKAWA 2006)
Todos estes sistemas enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central
possibilitando ajustes corporais
14
As propriedades do sistema muacutesculo-esqueleacutetico tambeacutem desempenham um papel
importante na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio (DUARTE 2000 citado por AIKAWA 2006
URL httpcutterunicampbrdocumentcode=vtls000395593)
Factores como mobilidade articular forccedila muscular ambiente fiacutesico e experiencia
anterior integrados e modificados dentro do sistema nervoso central em resposta agraves
mudanccedilas internas e condiccedilotildees externas podem influenciar o equiliacutebrio (SCALZO
ZAMBALDI ROSA SOUZA RAMOS e MAGALHAtildeES 2011 URL
httprevistaneurocienciascombr)
Para o controlo do equiliacutebrio corporal eacute fundamental a integraccedilatildeo de todos os
componentes do controlo postural sensorial (vestibular visual e proprioceptivo) motor
(forccedila amplitude de movimento alinhamento biomecacircnico e flexibilidade) e central
(MEIRELES PEREIRA OLIVEIRA CHRISTOFOLLETTI e FONSECA 2010 URL
httprevistaneurocienciascombr) Qualquer deterioraccedilatildeo alteraccedilatildeo ou falecircncia de um
dos mecanismos de controlo postural seraacute responsaacutevel pela incapacidade postural e
aumento do risco de quedas Estas estatildeo mais acentuadas quando associadas agraves
complicaccedilotildees decorrentes das doenccedilas neuroloacutegicas
A prevalecircncia de quedas em pessoas com doenccedila neuroloacutegica eacute desconhecida
apesar de distuacuterbios de marcha e postura serem comuns (STOLZE et al 2004) Os
mesmos autores analisaram a prevalecircncia de quedas em pessoas com doenccedila
neuroloacutegica e verificaram que esta eacute duas vezes mais frequente do que na populaccedilatildeo
com a mesma faixa etaacuteria que vive na comunidade
As quedas podem ser devidas a muacuteltiplos factores em que a idade eacute um factor
determinante No entanto em pessoas com doenccedilas neuroloacutegicas verifica-se que a
maioria das quedas pode estar directamente relacionada com distuacuterbios de marcha e
equiliacutebrio postural A idade elevada distuacuterbios de marcha deacutefice de equiliacutebrio e medo
de cair satildeo considerados factores intriacutensecos para a queda O uso de medicaccedilatildeo
(antidepressivos anti-hipertensivos diureacuteticos e digitaacutelicos) factores ambientais
adversos presentes em casa e utilizaccedilatildeo de dispositivos de apoio de marcha satildeo
considerados factores extriacutensecos (STOLZE et al 2004)
De entre as doenccedilas do SNC que afectam o neuroacutenio motor superior e
consequentemente o equiliacutebrio insere-se o AVC e o TVM patologias com grande
potencial de incapacidade que podem aumentar o risco para ocorrecircncia de quedas
O EUROPEAN STROKE INITIATIVE (EUSI 2003 URL httpeso-
strokeorg ) define o AVC como ldquoum deacutefice neuroloacutegico suacutebito motivado por isqueacutemia
15
ou hemorragia no sistema nervoso centralrdquo Este constitui uma causa comum de
morbilidade e mortalidade na Europa sendo a primeira causa de morte em Portugal e a
principal causa de incapacidade nas pessoas idosas (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da
Sauacutede 2001) A sua prevalecircncia aumenta com a idade de 3 aos 65 anos para 30 aos
85 e mais anos (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2006)
Segundo as Recomendaccedilotildees para o Tratamento do AVC Isqueacutemico (ESO 2008)
as quedas satildeo comuns (ateacute 25) na fase aguda do AVC durante a reabilitaccedilatildeo
hospitalar do doente e a longo prazo Os factores de risco provaacuteveis de quedas nos
sobreviventes de AVC incluem a deterioraccedilatildeo cognitiva depressatildeo polimedicaccedilatildeo e
deacutefice sensorial
A alta prevalecircncia de quedas nesta populaccedilatildeo decorre de alteraccedilotildees intriacutensecas e
extriacutensecas Os factores intriacutensecos referem-se aos problemas fisioloacutegicos nos quais se
incluem as alteraccedilotildees sensoriais e motoras como alteraccedilotildees visuais parestesia paresia
diminuiccedilatildeo da flexibilidade e de mobilidade fraqueza muscular e decliacutenio cognitivo Os
factores extriacutensecos estatildeo associados agraves dificuldades proporcionadas pelo ambiente
como a presenccedila de obstaacuteculos escadas e terrenos irregulares que tambeacutem constituem
um grande risco de quedas (COSTA OLIVEIRA MOREIRA CAVALCANTE e
ARAUacuteJO 2010 URL
httpredalycuaemexmxsrcinicioArtPdfRedjspiCve=127715826005)
As alteraccedilotildees resultantes do acidente vascular cerebral tecircm vaacuterias implicaccedilotildees na
vida da pessoa As suas consequecircncias dependem da aacuterea afectada da gravidade da
lesatildeo e do seu estado de sauacutede (BRANCO e SANTOS 2010)
Apoacutes o periacuteodo inicial de choque cerebral tem inicio a fase de recuperaccedilatildeo que
geralmente comeccedila entre a 2ordf e 6ordf semana apoacutes o AVC Esta fase pode progredir em trecircs
estaacutegios diferentes flaacutecido de recuperaccedilatildeo e espaacutestico (OMS 2003)
As sequelas que resultam de um AVC satildeo variaacuteveis e podem ser sensitivas
motoras eou cognitivas causando deacutefices na capacidade funcional na independecircncia e
na qualidade de vida das pessoas (AGUIAR ROCHA e OLIVEIRA 2008 URL
httpbasesbiremebr)
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora
A disfunccedilatildeo motora mais comum do AVC eacute a hemiplegia ou hemipareacutesia que se
caracteriza pela diminuiccedilatildeo ou perda da mobilidade e da forccedila dos membros de um lado
do corpo (RESENDE BRITO e SAacute URL httpcpglsucgbrArquivosUpload)
16
BOBATH (1990) citada por CANCELA (2008 URL httppsicologiacompt)
refere que na fase inicial apoacutes o AVC o hemicorpo afectado apresenta um estado de
flacidez sem movimentos voluntaacuterios Estas alteraccedilotildees levam agrave ausecircncia de
consciencializaccedilatildeo e de perda dos padrotildees de movimento do hemicorpo afectado bem
como adopccedilatildeo de padrotildees inadequados do lado natildeo afectado utilizados como
compensaccedilatildeo A pessoa natildeo consegue rolar sentar-se sem apoio manter-se de peacute e tem
tendecircncia para transferir o seu peso para o lado satildeo por falta de noccedilatildeo da linha meacutedia
Na fase seguinte instala-se um quadro de hipertonia onde se verifica um
aumento da resistecircncia ao movimento passivo sendo tiacutepico dos padrotildees espaacutesticos A
espasticidade eacute responsaacutevel pela adopccedilatildeo de posturas anormais e movimentos
estereotipados (BRANCO e SANTOS 2010)
O mecanismo de controlo postural eacute a base para a realizaccedilatildeo dos movimentos
voluntaacuterios normais e especializados Este mecanismo estaacute dependente de um trabalho
muscular contiacutenuo no sentido de vencer a gravidade bem como de um toacutenus postural
normal e da capacidade de efectuar movimentos selectivos (idem) Eacute constituiacutedo por trecircs
grupos de reacccedilotildees posturais automaacuteticas reacccedilotildees de rectificaccedilatildeo (mantecircm a posiccedilatildeo
normal da cabeccedila no espaccedilo) reacccedilotildees de equiliacutebrio (respostas automaacuteticas a alteraccedilotildees
de postura e movimento) e as reacccedilotildees de extensatildeo protectiva (activadas quando as
reacccedilotildees de equiliacutebrio e de rectificaccedilatildeo se mostram insuficientes) (idem)
Na pessoa que sofreu um AVC as reacccedilotildees posturais automaacuteticas natildeo
funcionam no hemicorpo afectado o que impede a pessoa de usar uma variedade de
padrotildees normais de postura e movimento essenciais para a realizaccedilatildeo de actividades
funcionais e realizaccedilatildeo de actividades de vida diaacuteria
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensorial
As alteraccedilotildees sensoriais mais frequentes e observaacuteveis nos casos de lesatildeo
neuroloacutegica do hemicorpo satildeo os deacutefices sensoriais superficiais proprioceptivos e
visuais (CANCELA 2008)
As alteraccedilotildees da imagem corporal o neglect unilateral (incapacidade de
responder a objectos ou estiacutemulos sensoriais de uma metade corporal geralmente o lado
afectado) e o risco de auto-lesotildees satildeo consequecircncias da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da
sensibilidade superficial (taacutectil teacutermica e dolorosa) A incapacidade de executar
movimentos eficientes e controlados a diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo e noccedilatildeo de posiccedilatildeo e
movimento impedindo e diminuindo novas aprendizagens motoras do hemicorpo
17
afectado devem-se agrave diminuiccedilatildeo da sensibilidade profunda (postural e vibratoacuteria) As
alteraccedilotildees visuais nomeadamente a diminuiccedilatildeo da acuidade visual hemianopsia
diplopia e agnosia tambeacutem podem predispor a pessoa a acidentes (BRANCO e
SANTOS 2010)
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo perceptiva
O tipo e extensatildeo dos deacutefices perceptivos dependem do local da lesatildeo As lesotildees
do hemisfeacuterio direito produzem distuacuterbios de percepccedilatildeo que podem ser a niacutevel da figura
de fundo posiccedilatildeo no espaccedilo constacircncia da forma percepccedilatildeo da profundidade relaccedilotildees
espaciais e orientaccedilatildeo topograacutefica
A apraxia (incapacidade para programar uma sequecircncia de movimentos apesar
das funccedilotildees motora e sensorial estarem aparentemente conservadas) e agnosia
(incapacidade de reconhecer objectos familiares de uso pessoal e de lhes dar uma
funccedilatildeo ainda que os oacutergatildeos sensoriais natildeo estejam lesados) satildeo outros distuacuterbios
frequentes em pessoas que sofreram AVC Podem igualmente surgir alteraccedilotildees ao niacutevel
da imagem e esquema corporal onde se incluem o neglect unilateral e falhas na
descriminaccedilatildeo esquerda direita (BRANCO e SANTOS 2010)
Por sua vez o TVM ldquoocorre quando forccedilas energeacuteticas externas atingem o
corpo de forma directa ou indirecta podendo causar alteraccedilotildees estruturais e ou
fisioloacutegicas dos elementos componentes da coluna vertebral eou medula espinhalrdquo
(OE 2009 p15) A lesatildeo oacutessea e medular pode ocorrer por compressatildeo tracccedilatildeo ou
ruptura dos tecidos estaacute normalmente relacionada com traumas mecacircnicos (acidentes de
viaccedilatildeo trabalho desportivos etc) resultando as lesotildees das forccedilas de impacto de alta
velocidade (OE 2009)
Imediatamente apoacutes o TVM a medula entra em choque Este manifesta-se pela
ldquoaboliccedilatildeo de actividade reflexa abaixo do local da lesatildeo incluindo a perda da funccedilatildeo
reflexa autonoacutemica motora e sensorial dependendo a sua intensidade do niacutevel de
lesatildeordquo (OE 2009 p239) Quando a medula recupera do choque o arco reflexo
muscular volta a funcionar poreacutem sem impulsos inibidores e reguladores provenientes
do ceacuterebro
Da lesatildeo medular resultam alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora e sensorial cuja
extensatildeo depende do niacutevel e integridade neuroloacutegica da lesatildeo Assim tendo em conta o
niacutevel funcional as lesotildees da medula espinal podem ser classificadas como completas
18
(natildeo haacute preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel de lesatildeo) ou
incompletas (haacute preservaccedilatildeo parcial da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel
neuroloacutegico da lesatildeo) (OE 2009)
O exame neuroloacutegico eacute realizado para detecccedilatildeo de lesotildees de estruturas nervosas
para diferenciaccedilatildeo de lesotildees completas e incompletas e para detecccedilatildeo de choque
medular Deve incluir a avaliaccedilatildeo da sensibilidade da mobilidade e de reflexos (OE
2009)
A avaliaccedilatildeo da sensibilidade eacute efectuada no sentido cracircnio caudal por meio da
avaliaccedilatildeo da sensibilidade dolorosa e sensibilidade taacutectil em aacutereas chave para cada
dermaacutetomo nos dois hemicorpos (idem)
A avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo motora tem como objectivo a avaliaccedilatildeo do grau de
movimento que a pessoa com lesatildeo medular possui Esta deve ser quantificada em
relaccedilatildeo ao grau de forccedila muscular determinado por meio de uma escala de avaliaccedilatildeo
Deveraacute ser realizada esta avaliaccedilatildeo nos muacutesculos chave em 10 pares de mioacutetomos nos
dois hemicorpos (idem)
Esta avaliaccedilatildeo sensitiva e motora tambeacutem deve ser realizada no esfiacutencter anal
externo com a finalidade de determinar se a lesatildeo eacute completa ou incompleta
A avaliaccedilatildeo da actividade reflexa autonoacutemica tem como objectivo avaliar a
actividade reflexa abaixo do niacutevel de lesatildeo A ausecircncia de reflexos abaixo de um dado
niacutevel de lesatildeo medular indica a presenccedila de choque medular (idem)
Estas alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensitiva motora e reflexa influenciam o equiliacutebrio da
pessoa com lesatildeo medular constituindo um factor de risco para a ocorrecircncia de quedas
nesta populaccedilatildeo
12 - AS COMPETEcircNCIAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM
REABILITACcedilAtildeO
A Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo em Portugal surgiu na deacutecada de
1960 devido a uma lacuna existente no nosso paiacutes quanto ao tratamento dos grandes
deficientes motores Ao longo de todos estes anos de exerciacutecio da especialidade de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo muito de positivo se alcanccedilou na melhoria da qualidade
dos cuidados de enfermagem prestados aos utentes
Segundo o Regulamento do Exerciacutecio Profissional dos Enfermeiros (REPE)
O Enfermeiro Especialista ldquoeacute o enfermeiro habilitado com um curso de
especializaccedilatildeo em enfermagem ou com um curso de estudos superiores
19
especializados em enfermagem a quem foi atribuiacutedo um tiacutetulo profissional que lhe
reconhece competecircncia cientiacutefica teacutecnica e humana para prestar aleacutem de cuidados
de enfermagem gerais cuidados de enfermagem especializados na aacuterea da sua
especialidaderdquo (DECRETO-LEI nordm 1611996)
Actualmente a enfermagem de reabilitaccedilatildeo vai aleacutem da recuperaccedilatildeo das funccedilotildees
perdidas ou alteradas Trata-se de uma especialidade que aborda a pessoa em constante
interacccedilatildeo com a sociedade e o meio ambiente O processo de reabilitaccedilatildeo envolve
componentes cognitivas fiacutesicas sociais espirituais econoacutemicas e poliacuteticas sendo
muitas vezes um desafio tanto para a pessoafamiacutelia como para o enfermeiro
Em 18 de Fevereiro de 2011 foi publicado no DR nordm 35 Seacuterie II o perfil das
competecircncias comuns dos enfermeiros especialistas que estabelece o quadro de
conceitos aplicaacuteveis na regulamentaccedilatildeo das competecircncias especiacuteficas para cada aacuterea de
especializaccedilatildeo em enfermagem Simultaneamente foram publicadas as competecircncias
especiacuteficas do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo que veio
enquadrar a sua intervenccedilatildeo no processo de cuidados e definir as suas competecircncias
especiacuteficas
a) Cuida de Pessoas com necessidades especiais ao longo do ciclo de vida em
todos os contextos da praacutetica de cuidados
b) Capacita a pessoa com deficiecircncia limitaccedilatildeo da actividade e ou restriccedilatildeo da
participaccedilatildeo para a reinserccedilatildeo e exerciacutecio da cidadania
c) Maximiza a funcionalidade desenvolvendo as capacidades da pessoa
(Regulamento nordm1252011 de 18 de Fevereiro)
Segundo este regulamento os cuidados de reabilitaccedilatildeo permitem ajudar as pessoas
com doenccedilas agudas croacutenicas ou com sequelas a maximizar o seu potencial funcional e
independecircncia
ldquoO enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo concebe implementa e monitoriza planos
de enfermagem de reabilitaccedilatildeo diferenciados baseados nos problemas reais e
potenciais das pessoas (hellip) A sua intervenccedilatildeo visa promover o diagnoacutestico precoce e
acccedilotildees preventivas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo de forma assegurar a capacidade
funcional dos clientes prevenir complicaccedilotildees e evitar incapacidades assim como
proporcionar intervenccedilotildees terapecircuticas que visam melhorar as funccedilotildees residuais
manter ou recuperar a independecircncia nas actividades de vida e minimizar o impacto
das incapacidades instaladas (quer por doenccedila ou acidente) (hellip)rdquo (Regulamento nordm
1252011 de 18 de Fevereiro)
O desiacutegnio dos cuidados de reabilitaccedilatildeo estaacute direccionado para o
restabelecimento da independecircncia da pessoa ou recuperaccedilatildeo do seu niacutevel de funccedilatildeo
antes da lesatildeo ou incapacidade A qualidade de vida destas pessoas pressupotildee um alto
niacutevel de adaptaccedilatildeo agrave deficiecircncia com reduccedilatildeo de incapacidades e aboliccedilatildeo de
desvantagens no menor tempo possiacutevel
STRYKER (1977) citado por HOEMAN (2000 p3) define Enfermagem de
Reabilitaccedilatildeo como ldquoum processo criativo que comeccedila nos cuidados preventivos
20
imediatos no primeiro estaacutedio de doenccedila ou acidente continua na fase de recuperaccedilatildeo e
implica a adaptaccedilatildeo de todo o ser a uma vida novardquo
De acordo com DELISA (2002) as funccedilotildees do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo datildeo
ecircnfase a certas prioridades relacionadas com a ldquopromoccedilatildeo das funccedilotildees maacuteximasrdquo O
enfermeiro deve maximizar as pequenas habilidades e realizar modificaccedilotildees ambientais
que proporcionam diminuir a diferenccedila entre dependecircncia e independecircncia O
enfermeiro interveacutem ao longo do ciclo vital numa abordagem personalizada tendo em
conta o poacutelo de dependecircncia ndash independecircncia aos trecircs niacuteveis de prevenccedilatildeo
O modelo teoacuterico de ROPER LOGAN E TIERNEY eacute um dos modelos de
referecircncia do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo na sua praacutetica de
cuidados especializados Este situa-se no paradigma da integraccedilatildeo perspectiva os
fenoacutemenos como multidimensionais e os acontecimentos como contextuais Tanto satildeo
valorizados os dados objectivos como os subjectivos Neste contexto os cuidados de
enfermagem tem como objectivo a manutenccedilatildeo da sauacutede da pessoa em todas as suas
dimensotildees Intervir significa ldquoagir comrdquo a pessoa com o objectivo de responder agraves suas
necessidades A pessoa eacute entendida como um todo formado por partes em interacccedilatildeo
surgindo a expressatildeo ldquoa pessoa como um ser bio-psico-socio-culturo-espiritualrdquo
(SILVA 2002 URL httpipvptmilleniummillenium2626_24htm)
O modelo de ROPER et al eacute baseado num modelo de vida constituiacutedo por cinco
componentes principais actividades de vida etapas de vida grau de
dependecircnciaindependecircncia factores que influenciam as actividades de vida e
individualidade no viver
Para ROPER et al segundo HOEMAN (2011) o seu modelo eacute baseado no
desempenho de actividades de vida diaacuteria ao longo do ciclo vital num continuum
dependecircncia - independecircncia Podem ser consideradas actividades de vida todas as
actividades que as pessoas fazem no seu quotidiano durante as suas vidas no
cumprimento dos seus papeacuteis Quando as pessoas satildeo incapazes de cumprir as suas
actividades de forma independente estaratildeo perante uma situaccedilatildeo de necessidade de
ajuda Neste modelo os aspectos fiacutesicos psicoloacutegicos socioculturais ambientais e
poliacutetico-econoacutemicos satildeo considerados resultando num mecanismo de avaliaccedilatildeo das
necessidades tendo em conta o caminho para a independecircncia Satildeo contempladas 12
actividade de vida manter ambiente seguro comunicar respiraccedilatildeo e circulaccedilatildeo comer
e beber higiene a arranjo pessoal eliminaccedilatildeo controlo da temperatura corporal
mobilidade trabalhar e divertir-se sono e repouso expressatildeo da sexualidade e morrer
21
ROPER conceptualiza vaacuterias dimensotildees e muitas actividades especiacuteficas que
poderatildeo relacionar-se com cada actividade de vida Estas estatildeo inter-relacionadas e
afectam a pessoa como um todo Utiliza o processo de enfermagem para actividades de
enfermagem como prevenccedilatildeo o conforto e maacutexima independecircncia nas actividades de
vida (ROPER et al 1995)
Tendo em consideraccedilatildeo os objectivos deste trabalho iremos focar a nossa atenccedilatildeo
fundamentalmente nas actividades de vida manter ambiente seguro e mobilidade
Manter ambiente seguro eacute uma actividade de caraacutecter preventivo A pessoa no seu
dia-a-dia procura realizar actividades que de uma forma ou de outra contribuam para a
preservaccedilatildeo de um ambiente seguro A pessoa com lesatildeo neuroloacutegica devido agraves
alteraccedilotildees sensoriais e motoras subjacentes tem uma menor capacidade para
desempenhar muitas actividades envolvidas na actividade de vida manter ambiente
seguro o que pode envolver dependecircncia de outros e ajudas de seguranccedila e exigir uma
consciecircncia renovada dos perigos que estatildeo sempre presentes no ambiente externo
A Mobilidade eacute uma condiccedilatildeo relativa de movimento sendo uma das capacidades
mais importantes do ser humano Na Classificaccedilatildeo Internacional para a Praacutetica de
Enfermagem (CIPE) a mobilidade eacute entendida como o ldquomovimento voluntaacuterio e
psicomotor do corpo incluindo a coordenaccedilatildeo dos movimentos musculares e
articulares bem como o desempenho do equiliacutebrio o posicionamento corporal e o
deslocamentordquo (OE 2006)
Interpretada como uma actividade de vida segundo ROPER et al (1995) a
mobilidade inclui o movimento produzido por grupos de grandes muacutesculos permitindo
a pessoa adquirir a posiccedilatildeo de sentado ortostaacutetica efectuar marcha assim como
pequenos muacutesculos incluiacutedos que produzem movimento tais como a expressatildeo facial
movimentos finos e respiratoacuterios A mobilidade eacute um adjuvante para a realizaccedilatildeo das
restantes actividades de vida Eacute de ter em consideraccedilatildeo para o desempenho desta
actividade de vida a capacidade de contracccedilatildeo muscular a forccedila coordenaccedilatildeo
equiliacutebrio e cinestesia Qualquer pessoa dependente nesta actividade de vida deveraacute ser
ajudada a ter uma vida o mais independente possiacutevel no contexto da sua capacidade
individual
Os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo visam potenciar uma recuperaccedilatildeo e
reintegraccedilatildeo da pessoa diminuindo a deficiecircncia incapacidades e desvantagens O
processo de reabilitaccedilatildeo eacute uacutenico e pessoal e apenas termina quando a pessoa se torna
autoacutenoma no seu meio ambiente Natildeo se limitam ao contexto hospitalar pois podem
22
tambeacutem ser prestados em centros de cuidados especializados ou na proacutepria comunidade
Independentemente do contexto os cuidados de reabilitaccedilatildeo tecircm como objectivo manter
as capacidades funcionais assegurar a seguranccedila promover um coping eficaz evitar
complicaccedilotildees e modificar o meio no sentido de conseguir a maacutexima independecircncia
Assim em contexto hospitalar as actividades iniciadas na fase aguda de uma
lesatildeo neuroloacutegica logo apoacutes a estabilizaccedilatildeo tecircm como referecircncia a melhoria da funccedilatildeo
e a prevenccedilatildeo de uma maior incapacidade por complicaccedilotildees secundaacuterias
Para que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo possa prestar cuidados
adequados ao problemaincapacidade apresentado pela pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
necessita efectuar uma correcta avaliaccedilatildeo dessa pessoa Uma das unidades de
competecircncia do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute ldquoavaliar a funcionalidade e
diagnosticar alteraccedilotildees que determinam limitaccedilotildees da actividade e incapacidadesrdquo
(REGULAMENTO Nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Ao avaliar a incapacidade funcional apresentada pela pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo utiliza instrumentos validados como a escala
de Lower e a Escala de Ashword modificada estas permitem avaliar o grau de forccedila
muscular e o toacutenus muscular de cada segmento corporal respectivamente
O Iacutendice de Barthel e a MIF (Medida de Independecircncia Funcional) satildeo escalas
que se reportam a actividades de vida diaacuteria e medem um conjunto de paracircmetros
essenciais para a independecircncia permitindo avaliar a progressatildeo na reabilitaccedilatildeo
A Escala de Equiliacutebrio de Berg permite avaliar alteraccedilotildees do equiliacutebrio em
adultos seniores e pessoas com anomalias neuroloacutegicas Berg
ao desenvolvecirc-la pretendia
que esta fosse utilizada como medida do estado de equiliacutebrio da pessoa bem como
permitir avaliar a sua evoluccedilatildeo e resposta ao tratamento A Escala de Morse permite
avaliar o risco de queda da pessoa
Apoacutes avaliaccedilatildeo da funcionalidade o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo
concebe implementa e avalia planos de intervenccedilatildeo especializados com o objectivo de
promover capacidades adaptativas com vista ao auto controlo e auto-cuidado
(REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Para tal discute praacuteticas de risco com a pessoa famiacutelia concebe planos
selecciona e prescreve intervenccedilotildees e define com a pessoa famiacutelia quais as estrateacutegias a
implementar os resultados esperados e as metas a atingir de forma a promover a
autonomia e qualidade de vida (REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
23
A elaboraccedilatildeo de programas de reeducaccedilatildeo funcional motora sensorial e
cognitiva podem contribuir para a reduccedilatildeo da incapacidade quedas problemas
emocionais e sociais das pessoas com lesotildees neuroloacutegicas
Na reaprendizagem motora apoacutes o AVC a orientaccedilatildeo e demonstraccedilatildeo visual
efectuadas pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo servem para conseguir a
participaccedilatildeo activa da pessoa Este encoraja a pessoa a sentir o movimento e a distinguir
um movimento intencional de um natildeo intencional A terapia pelo movimento inclui
exerciacutecios como a aprendizagem do controlo motor controlo do membro superior e
inferior treino de equiliacutebrio e marcha (HOEMAN 2011)
Em lesotildees medulares completas e incompletas em que natildeo existe actividade
motora no esfiacutencter anal e nos muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos da
reabilitaccedilatildeo visam a adaptaccedilatildeo funcional em cadeira de rodas ou auxiliares de marcha e
outras ajudas teacutecnicas para a marcha e a aprendizagem de estrateacutegias funcionais atraveacutes
de meacutetodos compensatoacuterios utilizando os muacutesculos natildeo comprometidos para realizaccedilatildeo
de tarefas antes realizadas pelos muacutesculos actualmente paralisados pela lesatildeo medular
Nas lesotildees incompletas com actividade motora e ou sensitiva no esfiacutencter anal e nos
muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos satildeo a reabilitaccedilatildeo motora desses
mesmos muacutesculos pretendendo-se atingir igualmente a funcionalidade (CENZANO
2002)
O enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo ao ensinar demonstrar e treinar
teacutecnicas no acircmbito desses programas tem em vista a promoccedilatildeo do auto-cuidado e a
continuidade dos cuidados nos diferentes contextos A sua intervenccedilatildeo eacute de extrema
importacircncia no contexto da comunidade onde poderaacute reduzir a dependecircncia e promover
a autonomia e qualidade de vida da pessoafamiacutelia com incapacidade
De acordo com a Associaccedilatildeo Portuguesa de Enfermeiros de Reabilitaccedilatildeo
(APER) ldquoa reabilitaccedilatildeo na comunidade tem como objectivos essenciais assegurar que as
pessoas mantenham a sua sauacutede e as com doenccedila croacutenica designadamente as
portadoras de deficiecircncia possam desenvolver ao maacuteximo as suas capacidades fiacutesicas e
mental garantindo-lhes o acesso aos serviccedilos e agraves mesmas oportunidades assim como a
serem intervenientes activos na comunidade e sociedade em geralrdquo (APER 2010 URL
httpapercompt)
Poder assegurar aos utentes uma reintegraccedilatildeo na comunidade bem sucedida
implica dar atenccedilatildeo agraves diferentes variaacuteveis com impacto neste processo tais como a
localizaccedilatildeo geograacutefica os sistemas de suporte familiar o acesso aos recursos da
24
comunidade recursos financeiros barreiras psicossociais e acesso aos serviccedilos de
cuidados de sauacutede (HOEMAN 2011)
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a
competecircncia de promover a mobilidade a acessibilidade e a participaccedilatildeo social pois
detem conhecimentos sobre legislaccedilatildeo e normas teacutecnicas promotoras de integraccedilatildeo e
participaccedilatildeo ciacutevica que lhe permite sensibilizar a comunidade para a adopccedilatildeo de praacuteticas
inclusivas identificar barreiras arquitectoacutenicas e orientar para a eliminaccedilatildeo dessas
barreiras no contexto de vida da pessoa (REGULAMENTO 1252011 de 18 de
Fevereiro) O seu papel eacute determinante para o sucesso da reintegraccedilatildeo da pessoa na
comunidade Para que isso aconteccedila a pessoafamiacutelia (cuidador) tecircm de ser envolvida
em todo o processo de reabilitaccedilatildeo para que desta forma esteja motivada e seja
responsaacutevel pela manutenccedilatildeorecuperaccedilatildeo da sua sauacutede
Em pessoas com incapacidade como a resultante das doenccedilas neuroloacutegicas a
educaccedilatildeo para a sauacutede assume particular importacircncia na promoccedilatildeo da qualidade de vida
da pessoa e famiacutelia Ao capacitar a pessoa e maximizar a sua funcionalidade tornando-a
mais autoacutenoma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo contribuiraacute para que esta fique menos
dependente de terceiros e consequentemente para a diminuiccedilatildeo dos custos associados
traduzindo-se em ganhos econoacutemicos para a comunidade
25
1 - METODOLOGIA DE PESQUISA COM RECURSO AgraveS BASES DE DADOS
CIENTIacuteFICAS
Com a finalidade de estruturar a abordagem da problemaacutetica em anaacutelise atraveacutes
do recurso agraves bases de dados cientiacuteficas foi definida a pergunta em formato PI[C]O que
nos guiou nas opccedilotildees estrateacutegicas e metodoloacutegicas de pesquisa e consequente contexto
de anaacutelise Nesta nomenclatura inclui-se a definiccedilatildeo especiacutefica da Populaccedilatildeo (P) que
deve ser circunscrita a um grupo com caracteriacutesticas comuns (geacutenero idade etnia etc)
da Intervenccedilatildeo (I) do enfermeiro (que pode ser de variados tipos) da Comparaccedilatildeo (C)
que natildeo sendo impreteriacutevel serve de controlo (exercida como ldquoplacebordquo entre uma
determinada abordagem e outra alternativa) e por fim do Outcome (O) ou seja os
resultados a alcanccedilar
Na loacutegica de que esta metodologia deve ser enquadrada numa necessidade
concreta do enfermeiro (que procura por sua vez dar resposta a uma necessidade
concreta do doente) identificou-se como problemaacutetica o processo de cuidados de
reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Desta forma foi definida a seguinte
pergunta PI(C)O
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute importante para
a pessoa com alteraccedilotildees do equiliacutebrio postural decorrentes de lesatildeo neuroloacutegica
tendo em vista a prevenccedilatildeo de quedas
Apoacutes definiccedilatildeo da pergunta iniciou-se o processo de pesquisa atraveacutes das
seguintes palavras-chave equiliacutebrio postural reabilitaccedilatildeo e quedas Tendo em conta que
se trata de um trabalho de pesquisa de enfermagem e que as lesotildees neuroloacutegicas em
estudo foram o AVC e o TVM essas palavras tambeacutem foram incluiacutedas no processo de
pesquisa de artigos cientiacuteficos Os termos apurados no contexto desta metodologia
foram submetidos a validaccedilatildeo na plataforma MeSH (Medical Subjects Headings)
Browser (2011 URL httpnlmnihgovmeshMBrowserhtml) Sem este passo
corriacuteamos o risco de natildeo utilizar a mesma linguagem que os autores dos artigos
cientiacuteficos o que dificultaria a pesquisa Traduzindo os conceitos chave para liacutengua
inglesa obtiveram-se os seguintes resultados
26
- ReabilitaccedilatildeoRehabilitation
- Equiliacutebrio PosturalPostural Balance
- QuedasAccidental Falls
- EnfermagemNursing
- AVCStroke
- TVM Spinal Cord Injury
Em anexo foram definidos criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos a estudar
(Anexo I)
O passo seguinte constituiu-se na selecccedilatildeo das bases de dados a consultar tendo-
se seleccionado a CINAHL Plus with Full Tex e a MEDLINE Plus with Full Text
atraveacutes da EBSCOhost Web (2011 URL httpsearchebscohostcom) Definiu-se a
pesquisa apenas de artigos disponiacuteveis em full text no periacuteodo de 6 anos ( 2005-2011) e
iniciou-se o cruzamento dos descritores cujos resultados estatildeo discriminados em anexo
(Anexo II)
Procedeu-se nesta fase agrave leitura dos tiacutetulos e resumos (abstract) dos 20 artigos
encontrados resultando numa selecccedilatildeo de 4 artigos de acordo com os criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo Da leitura integral do conteuacutedo dos referidos documentos uma vez
que todos eram relevantes para o nosso estudo apuraram-se esses 4 artigos para
analisar Em anexo satildeo apresentadas as tabelas de anaacutelise de cada artigo e o respectivo
niacutevel de evidecircncia cientiacutefica (Anexo III)
27
3ndash ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLINICO
Ao longo deste capiacutetulo iremos retratar o percurso desenvolvido no Estaacutegio II
enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com recurso agrave metodologia
cientiacutefica De entre um conjunto de actividades vividas e reflectidas seleccionamos uma
das que consideramos mais relevantes na nossa aprendizagem a qual iremos analisar e
fundamentar com recurso agrave revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Em todos os contextos do Estaacutegio II verificaacutemos que o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tinha a preocupaccedilatildeo de desenvolver actividades que contribuiacutessem para
a promoccedilatildeo e maximizaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa com alteraccedilatildeo
neuroloacutegica De entre as actividades desenvolvidas o treino de equiliacutebrio despertou-nos
interesse sendo este essencial na locomoccedilatildeo e na prevenccedilatildeo de acidentes como a queda
O Estaacutegio II realizou-se em contextosserviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e outras especiacuteficas da enfermagem de
reabilitaccedilatildeo quer em contextos hospitalares quer em contextos da comunidade
Optaacutemos por realizar este estaacutegio em trecircs contextosserviccedilos distintos Centro
Hospitalar de Torres Vedras ndash Serviccedilo de Medicina A Centro de Sauacutede de Abrantes ndash
Unidade de Sauacutede do Tramagal e Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul em S Braacutes de
Alportel
Tendo em conta a diversidade dos trecircs contextos verificaacutemos que foi possiacutevel
prestar cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo nas vaacuterias fases de recuperaccedilatildeo apoacutes a
lesatildeo neuroloacutegica ou seja na fase aguda logo apoacutes a lesatildeo (Serviccedilo de Medicina A do
Centro Hospitalar de Torres Vedras) na fase poacutes alta hospitalar (Unidade de Sauacutede do
Tramagal do Centro de Sauacutede de Abrantes) e no periacuteodo de 2-3 meses apoacutes a lesatildeo
(Centro de Reabilitaccedilatildeo Sul em S Braacutes de Alportel) Em todos estes contextos existiu
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Para cada um destes contextos elaboramos um projecto individual de estaacutegio
tendo em consideraccedilatildeo a populaccedilatildeo a quem se destinava e as caracteriacutesticas especiacuteficas
28
de cada serviccedilo Para cada projecto definimos o respectivo plano de actividades com o
objectivo geral e especiacuteficos os intervenientes e o cronograma de operacionalizaccedilatildeo
Seguidamente tendo em conta a pergunta PICO definida e com base nos artigos
encontrados e seleccionados faremos uma anaacutelise criacutetica reflexiva e fundamentada das
actividades desenvolvidas em cada contexto No entanto apenas analisaremos os
objectivos especiacuteficos relacionados com a nossa temaacutetica ou seja a intervenccedilatildeo do
enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo na prevenccedilatildeo de quedas das pessoas com
alteraccedilotildees de equiliacutebrio postural decorrentes da lesatildeo neuroloacutegica
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no periacuteodo de 4 a 30 de Outubro de 2010 O projecto individual de
desenvolvimento de estaacutegio foi direccionado essencialmente agrave reabilitaccedilatildeo da pessoa
com AVC uma vez que foi esta a lesatildeo neuroloacutegica natildeo traumaacutetica identificada como
sendo a mais frequente neste serviccedilo (Anexo IV)
Neste serviccedilo o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo orienta e colabora nas
actividades referentes agrave prestaccedilatildeo de cuidados gerais desde a admissatildeo da pessoa ateacute ao
regresso a casa Participa na gestatildeo de recursos materiais e humanos e na organizaccedilatildeo
do serviccedilo Colabora com a assistente social na preparaccedilatildeo do regresso a casa algo que
eacute efectuado logo desde a admissatildeo da pessoa identifica o cuidador informal as
condiccedilotildees sociais e familiares as necessidades de produtos de apoio e referencia as
pessoas que necessitam de continuidade de cuidados para a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados ou para o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo da comunidade
Para aleacutem disso presta cuidados de enfermagem especializados em reabilitaccedilatildeo a
todas as pessoas com limitaccedilotildees da mobilidade maximizando a funcionalidade e
desenvolvendo as suas capacidades na realizaccedilatildeo das actividades de vida procedendo
ao ensino e treino da pessoa famiacutelia de forma a dotaacute-las da maacutexima autonomia
Um dos objectivos especiacuteficos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com AVC avaliando a eficaacutecia das intervenccedilotildees e
garantindo a sua continuidade para tal tivemos que identificar primeiro o tipo de lesatildeo
da pessoa e observar a intervenccedilatildeo da enfermeira especialista em reabilitaccedilatildeo na
prestaccedilatildeo de cuidados agrave pessoa com AVC
29
O AVC Isqueacutemico foi o tipo de AVC identificado em todas as pessoas a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo o que estaacute de acordo o European
Stroke Initiative (EUSI 2003) que refere que ldquoo AVC Isqueacutemico contribui para cerca de
75 de todos os casos de AVCrdquo
Para identificaccedilatildeo dos deacutefices da pessoa com AVC procedemos agrave avaliaccedilatildeo
neuroloacutegica (atraveacutes dos 12 pares cranianos) e avaliaccedilatildeo funcional motora recorrendo a
instrumentos validados e utilizados no serviccedilo tais como a Escala de Lower (avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular) a Escala de Ashworth modificada (avaliaccedilatildeo do toacutenus muscular) e a
Escala de Barthel (avaliaccedilatildeo do grau de dependecircncia nas actividades de vida) Os
instrumentos de avaliaccedilatildeo referenciados satildeo os utilizados no serviccedilo pelo enfermeiro
especialista daiacute a escolha ter incidido nestes A existecircncia de um documento de colheita
de dados onde figuravam todos os aspectos de avaliaccedilatildeo elaborado pela enfermeira
especialista facilitou essa avaliaccedilatildeo
O deacutefice maioritariamente identificado nas pessoas com AVC a quem prestaacutemos
cuidados foi a hemipareacutesia A prestaccedilatildeo de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave
pessoa com AVC incidiu principalmente ao niacutevel da actividade de vida mobilidade e
manter ambiente seguro uma vez que foram estas as mais afectadas neste tipo de lesatildeo
Consoante a avaliaccedilatildeo efectuada a cada pessoa foi estabelecido um plano de
cuidados individualizado que consistiu essencialmente num programa de exerciacutecios de
mobilidade (passivos activos e assistidos) logo desde a admissatildeo O ensino e treino de
actividades terapecircuticas (rolar ponte facilitaccedilatildeo cruzada e as auto-mobilizaccedilotildees) foram
tambeacutem efectuados e incentivados logo desde o iniacutecio do internamento
Como eacute preconizado a reabilitaccedilatildeo deve iniciar-se o mais cedo possiacutevel uma
vez que pode reduzir o nuacutemero de doentes que ficam dependentes apoacutes o AVC A
intensidade do programa de reabilitaccedilatildeo depende do estado do doente e do grau de
incapacidade (EUSI 2003)
Com a aplicaccedilatildeo deste programa de reabilitaccedilatildeo pretendiacuteamos melhorar a
sensibilidade e a forccedila muscular estimular o toacutenus muscular contrariar o padratildeo anti-
espaacutestico recuperar o mecanismo de reflexo postural integrar o hemicorpo lesado e
evitar a rigidez articular e as aderecircncias das articulaccedilotildees da pessoa evitando desta forma
futuras complicaccedilotildees como as quedas
Um dos estudos analisados refere que as quedas estatildeo entre as complicaccedilotildees
mais comuns do AVC A taxa de incidecircncia eacute alta sobretudo durante o periacuteodo de
reabilitaccedilatildeo no internamento hospitalar variando entre 20 a 48 (CAMPBELL e
30
MATTHEWS 2008 URL httpsearchebscohostcom) Um outro estudo realizado
refere que a incidecircncia de quedas na pessoa com AVC eacute maior do que na populaccedilatildeo
idosa E que estas acontecem com mais frequecircncia nas primeiras trecircs semanas de
reabilitaccedilatildeo (WEERDESTEYN DE NIET VAN DUIJNHOVEN e GEURTS 2008
URL httpsearchebscohostcom)
A diminuiccedilatildeo da actividade fiacutesica e auto-eficaacutecia relacionada com o medo de
novas quedas e a sensaccedilatildeo diminuiacuteda da dignidade satildeo algumas das consequecircncias
resultantes da queda (CAMPBELL e MATTHEWS 2008)
A identificaccedilatildeo de pessoas com AVC mais propensas a queda eacute necessaacuteria a fim
de orientar adequadamente as medidas de prevenccedilatildeo uma vez que o ambiente de
reabilitaccedilatildeo hospitalar eacute considerado de alto risco (idem)
Os mesmos autores efectuaram uma revisatildeo da literatura para determinar quais
os factores de risco que podem influenciar as quedas durante a reabilitaccedilatildeo no
internamento hospitalar da pessoa com AVC Verificaram que a evidecircncia cientiacutefica eacute
relativamente escassa nessa aacuterea e varia de acordo com o estado de sauacutede actual
medicaccedilatildeo deacutefices funcionais e sensoriais deficiecircncias cognitivas e de percepccedilatildeo e
capacidade fiacutesica no momento da queda da pessoa com AVC
Factores como a diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio hemineglet e deacutefice na realizaccedilatildeo de
actividades de auto-cuidado tecircm forte evidecircncia Os resultados satildeo mais ambiacuteguos
relativamente agrave incapacidade cognitiva motora e hemipareacutesia e tem pouca evidecircncia
cientiacutefica o facto de que muitos dos factores de risco empiricamente ligados agraves quedas
satildeo devido agrave populaccedilatildeo alvo ser idosa
WEERDESTEYN et al (2008) referem que algumas medidas preventivas de
queda podem incluir supervisatildeo adequada da pessoa treino de forccedila equiliacutebrio e
cogniccedilatildeo minimizando o uso de sedativos e diureacuteticos e usando alarmes e restriccedilotildees
Programas especiacuteficos de exerciacutecio tem sido eficazes na melhora do equiliacutebrio e marcha
e programas especiacuteficos de exerciacutecios baseado no conhecimento da fisiopatologia do
AVC abordando os deacutefices de equiliacutebrio e marcha tem sido bem sucedidos na
prevenccedilatildeo das quedas (idem)
Tendo isto em conta para aleacutem do programa de exerciacutecios estabelecido outros
cuidados especiacuteficos foram executados no sentido de prevenir as quedas da pessoa A
teacutecnica de Margareth Johnstone (actuaccedilatildeo centrada sobre o lado afectado) foi a utilizada
no ensino e treino do levantetransferecircncia da pessoa
31
Muitas quedas durante a reabilitaccedilatildeo estatildeo relacionadas com as transferecircncias e
os momentos em que a pessoa (geralmente com deacutefices cognitivos) age contra as
instruccedilotildees A teacutecnica de transferecircncia eacute considerada o maior factor de risco de queda nas
pessoas com AVC hospitalizadas (WEERDESTEYN et al 2008)
Para efectuar o levante procediacuteamos previamente ao treino do equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico da pessoa sentada no leito e posteriormente ao ensino e treino do equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico da pessoa em peacute A existecircncia de produtos de apoio (andarilhos e
barras de apoio) ajudou a pessoa na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio de peacute
As pessoas com AVC mostram muitas vezes deacutefice de equiliacutebrio como a
reduccedilatildeo da estabilidade postural durante a posiccedilatildeo estaacutetica e atraso e descoordenaccedilatildeo
motora tanto nas perturbaccedilotildees de equiliacutebrio auto-induzidos como externas
Durante a realizaccedilatildeo do ensino e treino de marcha era tido em consideraccedilatildeo a
correcccedilatildeo da postura corporal A pessoa efectuava a sua marcha controlada pelo
enfermeiro ou com recurso a produtos de apoio (andarilho tripeacute) e supervisatildeo do
enfermeiro Vaacuterios estudos tecircm demonstrado que os dispositivos auxiliares de marcha
satildeo importantes na melhoria do equiliacutebrio e das caracteriacutesticas da marcha em pessoas
com AVC
O plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para cada pessoa a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo permitiu-nos sistematizar os
cuidados e a alcanccedilar o objectivo definido (Anexo V)
Outro objectivo definido neste estaacutegio era Capacitar a pessoa com AVC eou
familiar cuidador na realizaccedilatildeo de actividades de vida optimizando e maximizando as
suas capacidades funcionais facilitando o regresso a casa
Pela avaliaccedilatildeo dos conhecimentos efectuada atraveacutes de entrevistas informais agrave
pessoa com AVC e famiacuteliacuidador verificaacutemos que estes possuiacuteam poucos
conhecimentos sobre a patologia Para colmatar esse deacutefice de conhecimentos
planeaacutemos ensinos estruturados agrave pessoa com AVC e famiacuteliacuidador no entanto
apenas foram efectuados ensinos informais pois o contacto com os familiares foi muito
escasso natildeo podendo estar presentes nos turnos em que laacute estivemos Apesar disso
realizaacutemos ensino e treino de teacutecnicas especiacuteficas de auto-cuidado na higiene vestuaacuterio
alimentaccedilatildeo transferecircncia e uso do sanitaacuterio agrave proacutepria pessoa com AVC sempre tendo
em atenccedilatildeo a prevenccedilatildeo de quedas sendo posteriormente entregue agrave pessoa e
famiacuteliacuidador um folheto informativo que resumia toda a informaccedilatildeo transmitida
procedendo-se sempre aacute respectiva validaccedilatildeo
32
De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
33
esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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50
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
IacuteNDICE
p
INTRODUCcedilAtildeO 10
1- ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO DA TEMAacuteTICA 13
11 - A PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA 13
12 - AS COMPETEcircNCIAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM
REABILITACcedilAtildeO
18
2 - METODOLOGIA DE PESQUISA COM RECURSO AgraveS BASES DE
DADOS CIENTIacuteFICAS
25
3 - ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLIacuteNICO
27
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO
Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
28
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO
Agrave PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
32
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO
Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA TRAUMAacuteTICA
38
4 ndash CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 44
5 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 45
ANEXOS 52
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos 53
Anexo II - Cruzamento dos descritores 55
Anexo III - Quadros de anaacutelise dos artigos 57
Anexo IV - Projecto de estaacutegio no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de
Torres Vedras
63
Anexo V - Plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para uma pessoa com
AVC internada no Serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres Vedras
73
Anexo VI - Carta de transferecircncia de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo 86
Anexo VII - Projecto de Estaacutegio no Centro de Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de
Sauacutede do Tramagal
89
Anexo VIII - Plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para uma pessoa com
AVC no domiciacutelio
100
Anexo IX - Projecto de Estaacutegio no Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul (Satildeo Braacutes de
Alportel)
116
IacuteNDICE DE QUADROS
p
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar 54
Quadro nordm 2 - Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em
full text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
56
Quadro nordm 3 - Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
56
Quadro nordm 4 - Quadro de anaacutelise do artigo 1 58
Quadro nordm 5 - Quadro de anaacutelise do artigo 2 59
Quadro nordm 6 - Quadro de anaacutelise do artigo 3 60
Quadro nordm 7 - Quadro de anaacutelise do artigo 4 61
SIGLAS
DR ndash Diaacuterio da Repuacuteblica
PICO ndash Populaccedilatildeo Intervenccedilatildeo Comparaccedilatildeo Outcome
MeSH ndash Medical Subject Headings
URL - Uniform Resource Locator
ABREVIATURAS
ed - ediccedilatildeo
nordm - nuacutemero
p ndash paacutegina
sd ndash sem data
10
INTRODUCcedilAtildeO
De acordo com o plano de estudos do Curso de Mestrado em Enfermagem de
Reabilitaccedilatildeo (CMER) e do Curso Poacutes-Licenciatura de Especializaccedilatildeo em Enfermagem
de Reabilitaccedilatildeo (CPLEER) este ldquovisa assegurar que os mestrandos adquiram
competecircncias cientiacuteficas teacutecnicas humanas e culturais adequadas agrave prestaccedilatildeo de
cuidados especializados de enfermagem de reabilitaccedilatildeordquo ESCOLA SUPERIOR DE
SAUacuteDE DE SANTAREacuteM (ESSS 2011)
Neste sentido no 3ordm semestre deste curso surge a Unidade Curricular Estaacutegio II e
Relatoacuterio que tem como finalidade ldquoPromover o desenvolvimento pessoal e
profissional na aacuterea da especializaccedilatildeo do conhecimento em enfermagem numa
perspectiva de aprendizagem ao longo da vida atraveacutes da auto-formaccedilatildeo e reflexividade
sobre a praacuteticardquo (ESSS 2011)
Este documento seraacute objecto de apreciaccedilatildeo e discussatildeo puacuteblica e pretende
revelar as aprendizagens efectuadas a partir de um processo auto-formativo de pesquisa
sistemaacutetica e de reflexatildeo e demonstrar a acccedilatildeo em contexto da praacutetica cliacutenica numa
perspectiva de Enfermagem Avanccedilada (ESSS 2011)
O presente relatoacuterio eacute referente ao Estaacutegio II que foi realizado em contextos
serviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e
outras especiacuteficas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo quer em acircmbito hospitalar quer em
meio soacutecio-comunitaacuterio Este estaacutegio foi realizado em trecircs contextos serviccedilos
diferentes concretamente no Serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no Centro de Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do Tramagal e no Centro
de Reabilitaccedilatildeo do Sul em Satildeo Braacutes de Alportel
A selecccedilatildeo dos locais de estaacutegio decorreu de serem serviccedilos com boas
referecircncias na comunidade onde os enfermeiros com especializaccedilatildeo em reabilitaccedilatildeo
prestam cuidados de qualidade e por abranger diferentes contextos de cuidados de
reabilitaccedilatildeo
Apesar de serem realidades distintas onde existem pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas em diferentes estaacutedios verificamos que em todos estes contextos existiu
11
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas destas pessoas
De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) as quedas satildeo a
consequecircncia de qualquer acontecimento que leve a pessoa a cair no chatildeo contra a sua
vontade Satildeo responsaacuteveis por cerca de 65 dos acidentes em pessoas idosas com uma
maior incidecircncia nos grupos etaacuterios extremos em especial nas pessoas com 75 ou mais
anos nas quais 88 dos acidentes se devem a esta causa Representam um problema
significativo para muitas pessoas idosas resultando na maioria das vezes em lesotildees que
causam perda da independecircncia e consequentemente da qualidade de vida Constituem
assim uma importante causa de internamento hospitalar e de mortalidade neste grupo
etaacuterio (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2010)
Os estudos comprovam que a incidecircncia de quedas em pessoas com doenccedilas
neuroloacutegicas eacute maior do que em idosos saudaacuteveis As quedas nestas pessoas estatildeo
particularmente ligadas agraves doenccedilas que afectam a marcha e o equiliacutebrio (STOLZE
KLEBE ZECHLIN BAECKER FRIEGE e DEUSCHL 2004 URL
httpncbinlmnihgovpubmed14999493)
Por este motivo e por ser uma aacuterea do nosso interesse a temaacutetica seleccionada
para a elaboraccedilatildeo deste relatoacuterio refere-se agrave intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em
reabilitaccedilatildeo perante a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica com alteraccedilatildeo do equiliacutebrio
postural de forma a prevenir as quedas
De entre as lesotildees neuroloacutegicas vivenciadas no Estaacutegio II seraacute abordado o
acidente vascular cerebral (AVC) e o traumatismo veacutertebro-medular (TVM) sendo estas
as patologias mais frequentes nos nossos contextos de estaacutegio
O AVC constitui a principal causa de morbilidade e mortalidade em Portugal Eacute
uma das patologias mais frequentes na pessoa idosa que afecta a manutenccedilatildeo da sua
independecircncia e qualidade de vida (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2001)
As alteraccedilotildees motoras sensitivas e visuais decorrentes do AVC aumentam o
risco de ocorrecircncia de queda podendo resultar em consequecircncias graves para a pessoa
O TVM estaacute normalmente relacionado com traumas mecacircnicos resultantes de
acidentes de viaccedilatildeo de trabalho mergulho agressatildeo com arma de fogo ou queda e
resulta em lesatildeo das estruturas medulares interrompendo a passagem de estiacutemulos
nervosos atraveacutes da medula A incapacidade resultante depende do grau da lesatildeo do
segmento medular e das vias nervosas e neuroacutenios da medula envolvidos ORDEM DOS
ENFERMEIROS (OE 2009)
12
Algumas pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de deambular no
entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo eacute limitado e o risco de queda eacute eminente
Prevenir as quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica eacute fundamental de forma a
promover a independecircncia e qualidade de vida desta e minimizar os problemas que lhe
estatildeo associados
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo satildeo atribuiacutedas
competecircncias especiacuteficas que lhe permite tomar decisotildees relativas agrave promoccedilatildeo da sauacutede
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees secundaacuterias tratamento e reabilitaccedilatildeo maximizando o
potencial da pessoa (REGULAMENTO Nordm 1252011 18 de Fevereiro) Ao interagir
com a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica desenvolve actividades que permitem maximizar
as suas capacidades funcionais permitindo assim um melhor desempenho motor e
potenciando o rendimento e desenvolvimento pessoal evitando desta forma as quedas
A praacutetica de cuidados de reabilitaccedilatildeo teve por base o modelo de vida de ROPER
LOGAN e TIERNEY (1995)
Assim este relatoacuterio tem como objectivos
- Enquadrar as competecircncias do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo no processo
de cuidados agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
-Demonstrar competecircncias adequadas agrave prestaccedilatildeo de cuidados especiacuteficos de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas
- Desenvolver espiacuterito criacutetico e reflexivo sobre a prestaccedilatildeo de cuidados
especializados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo
- Analisar a praacutetica de cuidados especiacuteficos de enfermagem de reabilitaccedilatildeo baseada
na evidecircncia com recurso agrave metodologia cientiacutefica
Estruturalmente este documento encontra-se dividido em duas partes na primeira
parte eacute realizado o enquadramento teoacuterico que diz respeito agrave contextualizaccedilatildeo da
problemaacutetica em estudo Na segunda parte eacute efectuada uma anaacutelise das actividades
desenvolvidas no estaacutegio enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com
recurso agrave metodologia cientiacutefica (metodologia PICO)
13
1 ndash ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO DA TEMAacuteTICA
Neste capiacutetulo faremos uma breve revisatildeo da literatura referente agrave temaacutetica
seleccionada para elaboraccedilatildeo do relatoacuterio Seratildeo abordadas as principais alteraccedilotildees
decorrentes na pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nomeadamente o AVC e o TVM
Posteriormente referenciamos as competecircncias do enfermeiro especialista em
reabilitaccedilatildeo e as intervenccedilotildees desenvolvidas por este na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa
com lesatildeo neuroloacutegica tendo por base o modelo de ROPER LOGAN e TIERNEY
11ndash A PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
O equiliacutebrio postural eacute necessaacuterio para que a pessoa possa realizar as suas
actividades de vida de forma independente No entanto para que a pessoa se mantenha
em equiliacutebrio eacute necessaacuteria a interacccedilatildeo de vaacuterias estruturas tais como o sistema nervoso
central (SNC) sistema nervoso perifeacuterico (SNP) e sistema muacutesculo-esqueleacutetico
O equiliacutebrio pode ser definido como a ldquomanutenccedilatildeo do centro de massa do corpo
dentro de uma base de suporte ou seja dentro dos limites da estabilidade Considera-se
este limite de estabilidade como a aacuterea na qual o centro de massa pode ser movido
seguramente sem modificaccedilatildeo da base de suporterdquo (AIKAWA 2006 URL
httpcutterunicampbrdocumentcode=vtls000395593) Um corpo pode estar em
equiliacutebrio em repouso (equiliacutebrio estaacutetico) ou em movimento (equiliacutebrio dinacircmico) A
manutenccedilatildeo do equiliacutebrio postural eacute um resultado de um complexo mecanismo que
exige a captaccedilatildeo de informaccedilotildees sensoriais em diferentes estruturas o processamento
das informaccedilotildees e a resposta motora coordenada de maneira a permitir o controlo do
corpo no espaccedilo Para tanto torna-se fundamental o funcionamento dos sistemas
vestibular visual e proprioceptivo (AIKAWA 2006)
Todos estes sistemas enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central
possibilitando ajustes corporais
14
As propriedades do sistema muacutesculo-esqueleacutetico tambeacutem desempenham um papel
importante na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio (DUARTE 2000 citado por AIKAWA 2006
URL httpcutterunicampbrdocumentcode=vtls000395593)
Factores como mobilidade articular forccedila muscular ambiente fiacutesico e experiencia
anterior integrados e modificados dentro do sistema nervoso central em resposta agraves
mudanccedilas internas e condiccedilotildees externas podem influenciar o equiliacutebrio (SCALZO
ZAMBALDI ROSA SOUZA RAMOS e MAGALHAtildeES 2011 URL
httprevistaneurocienciascombr)
Para o controlo do equiliacutebrio corporal eacute fundamental a integraccedilatildeo de todos os
componentes do controlo postural sensorial (vestibular visual e proprioceptivo) motor
(forccedila amplitude de movimento alinhamento biomecacircnico e flexibilidade) e central
(MEIRELES PEREIRA OLIVEIRA CHRISTOFOLLETTI e FONSECA 2010 URL
httprevistaneurocienciascombr) Qualquer deterioraccedilatildeo alteraccedilatildeo ou falecircncia de um
dos mecanismos de controlo postural seraacute responsaacutevel pela incapacidade postural e
aumento do risco de quedas Estas estatildeo mais acentuadas quando associadas agraves
complicaccedilotildees decorrentes das doenccedilas neuroloacutegicas
A prevalecircncia de quedas em pessoas com doenccedila neuroloacutegica eacute desconhecida
apesar de distuacuterbios de marcha e postura serem comuns (STOLZE et al 2004) Os
mesmos autores analisaram a prevalecircncia de quedas em pessoas com doenccedila
neuroloacutegica e verificaram que esta eacute duas vezes mais frequente do que na populaccedilatildeo
com a mesma faixa etaacuteria que vive na comunidade
As quedas podem ser devidas a muacuteltiplos factores em que a idade eacute um factor
determinante No entanto em pessoas com doenccedilas neuroloacutegicas verifica-se que a
maioria das quedas pode estar directamente relacionada com distuacuterbios de marcha e
equiliacutebrio postural A idade elevada distuacuterbios de marcha deacutefice de equiliacutebrio e medo
de cair satildeo considerados factores intriacutensecos para a queda O uso de medicaccedilatildeo
(antidepressivos anti-hipertensivos diureacuteticos e digitaacutelicos) factores ambientais
adversos presentes em casa e utilizaccedilatildeo de dispositivos de apoio de marcha satildeo
considerados factores extriacutensecos (STOLZE et al 2004)
De entre as doenccedilas do SNC que afectam o neuroacutenio motor superior e
consequentemente o equiliacutebrio insere-se o AVC e o TVM patologias com grande
potencial de incapacidade que podem aumentar o risco para ocorrecircncia de quedas
O EUROPEAN STROKE INITIATIVE (EUSI 2003 URL httpeso-
strokeorg ) define o AVC como ldquoum deacutefice neuroloacutegico suacutebito motivado por isqueacutemia
15
ou hemorragia no sistema nervoso centralrdquo Este constitui uma causa comum de
morbilidade e mortalidade na Europa sendo a primeira causa de morte em Portugal e a
principal causa de incapacidade nas pessoas idosas (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da
Sauacutede 2001) A sua prevalecircncia aumenta com a idade de 3 aos 65 anos para 30 aos
85 e mais anos (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2006)
Segundo as Recomendaccedilotildees para o Tratamento do AVC Isqueacutemico (ESO 2008)
as quedas satildeo comuns (ateacute 25) na fase aguda do AVC durante a reabilitaccedilatildeo
hospitalar do doente e a longo prazo Os factores de risco provaacuteveis de quedas nos
sobreviventes de AVC incluem a deterioraccedilatildeo cognitiva depressatildeo polimedicaccedilatildeo e
deacutefice sensorial
A alta prevalecircncia de quedas nesta populaccedilatildeo decorre de alteraccedilotildees intriacutensecas e
extriacutensecas Os factores intriacutensecos referem-se aos problemas fisioloacutegicos nos quais se
incluem as alteraccedilotildees sensoriais e motoras como alteraccedilotildees visuais parestesia paresia
diminuiccedilatildeo da flexibilidade e de mobilidade fraqueza muscular e decliacutenio cognitivo Os
factores extriacutensecos estatildeo associados agraves dificuldades proporcionadas pelo ambiente
como a presenccedila de obstaacuteculos escadas e terrenos irregulares que tambeacutem constituem
um grande risco de quedas (COSTA OLIVEIRA MOREIRA CAVALCANTE e
ARAUacuteJO 2010 URL
httpredalycuaemexmxsrcinicioArtPdfRedjspiCve=127715826005)
As alteraccedilotildees resultantes do acidente vascular cerebral tecircm vaacuterias implicaccedilotildees na
vida da pessoa As suas consequecircncias dependem da aacuterea afectada da gravidade da
lesatildeo e do seu estado de sauacutede (BRANCO e SANTOS 2010)
Apoacutes o periacuteodo inicial de choque cerebral tem inicio a fase de recuperaccedilatildeo que
geralmente comeccedila entre a 2ordf e 6ordf semana apoacutes o AVC Esta fase pode progredir em trecircs
estaacutegios diferentes flaacutecido de recuperaccedilatildeo e espaacutestico (OMS 2003)
As sequelas que resultam de um AVC satildeo variaacuteveis e podem ser sensitivas
motoras eou cognitivas causando deacutefices na capacidade funcional na independecircncia e
na qualidade de vida das pessoas (AGUIAR ROCHA e OLIVEIRA 2008 URL
httpbasesbiremebr)
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora
A disfunccedilatildeo motora mais comum do AVC eacute a hemiplegia ou hemipareacutesia que se
caracteriza pela diminuiccedilatildeo ou perda da mobilidade e da forccedila dos membros de um lado
do corpo (RESENDE BRITO e SAacute URL httpcpglsucgbrArquivosUpload)
16
BOBATH (1990) citada por CANCELA (2008 URL httppsicologiacompt)
refere que na fase inicial apoacutes o AVC o hemicorpo afectado apresenta um estado de
flacidez sem movimentos voluntaacuterios Estas alteraccedilotildees levam agrave ausecircncia de
consciencializaccedilatildeo e de perda dos padrotildees de movimento do hemicorpo afectado bem
como adopccedilatildeo de padrotildees inadequados do lado natildeo afectado utilizados como
compensaccedilatildeo A pessoa natildeo consegue rolar sentar-se sem apoio manter-se de peacute e tem
tendecircncia para transferir o seu peso para o lado satildeo por falta de noccedilatildeo da linha meacutedia
Na fase seguinte instala-se um quadro de hipertonia onde se verifica um
aumento da resistecircncia ao movimento passivo sendo tiacutepico dos padrotildees espaacutesticos A
espasticidade eacute responsaacutevel pela adopccedilatildeo de posturas anormais e movimentos
estereotipados (BRANCO e SANTOS 2010)
O mecanismo de controlo postural eacute a base para a realizaccedilatildeo dos movimentos
voluntaacuterios normais e especializados Este mecanismo estaacute dependente de um trabalho
muscular contiacutenuo no sentido de vencer a gravidade bem como de um toacutenus postural
normal e da capacidade de efectuar movimentos selectivos (idem) Eacute constituiacutedo por trecircs
grupos de reacccedilotildees posturais automaacuteticas reacccedilotildees de rectificaccedilatildeo (mantecircm a posiccedilatildeo
normal da cabeccedila no espaccedilo) reacccedilotildees de equiliacutebrio (respostas automaacuteticas a alteraccedilotildees
de postura e movimento) e as reacccedilotildees de extensatildeo protectiva (activadas quando as
reacccedilotildees de equiliacutebrio e de rectificaccedilatildeo se mostram insuficientes) (idem)
Na pessoa que sofreu um AVC as reacccedilotildees posturais automaacuteticas natildeo
funcionam no hemicorpo afectado o que impede a pessoa de usar uma variedade de
padrotildees normais de postura e movimento essenciais para a realizaccedilatildeo de actividades
funcionais e realizaccedilatildeo de actividades de vida diaacuteria
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensorial
As alteraccedilotildees sensoriais mais frequentes e observaacuteveis nos casos de lesatildeo
neuroloacutegica do hemicorpo satildeo os deacutefices sensoriais superficiais proprioceptivos e
visuais (CANCELA 2008)
As alteraccedilotildees da imagem corporal o neglect unilateral (incapacidade de
responder a objectos ou estiacutemulos sensoriais de uma metade corporal geralmente o lado
afectado) e o risco de auto-lesotildees satildeo consequecircncias da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da
sensibilidade superficial (taacutectil teacutermica e dolorosa) A incapacidade de executar
movimentos eficientes e controlados a diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo e noccedilatildeo de posiccedilatildeo e
movimento impedindo e diminuindo novas aprendizagens motoras do hemicorpo
17
afectado devem-se agrave diminuiccedilatildeo da sensibilidade profunda (postural e vibratoacuteria) As
alteraccedilotildees visuais nomeadamente a diminuiccedilatildeo da acuidade visual hemianopsia
diplopia e agnosia tambeacutem podem predispor a pessoa a acidentes (BRANCO e
SANTOS 2010)
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo perceptiva
O tipo e extensatildeo dos deacutefices perceptivos dependem do local da lesatildeo As lesotildees
do hemisfeacuterio direito produzem distuacuterbios de percepccedilatildeo que podem ser a niacutevel da figura
de fundo posiccedilatildeo no espaccedilo constacircncia da forma percepccedilatildeo da profundidade relaccedilotildees
espaciais e orientaccedilatildeo topograacutefica
A apraxia (incapacidade para programar uma sequecircncia de movimentos apesar
das funccedilotildees motora e sensorial estarem aparentemente conservadas) e agnosia
(incapacidade de reconhecer objectos familiares de uso pessoal e de lhes dar uma
funccedilatildeo ainda que os oacutergatildeos sensoriais natildeo estejam lesados) satildeo outros distuacuterbios
frequentes em pessoas que sofreram AVC Podem igualmente surgir alteraccedilotildees ao niacutevel
da imagem e esquema corporal onde se incluem o neglect unilateral e falhas na
descriminaccedilatildeo esquerda direita (BRANCO e SANTOS 2010)
Por sua vez o TVM ldquoocorre quando forccedilas energeacuteticas externas atingem o
corpo de forma directa ou indirecta podendo causar alteraccedilotildees estruturais e ou
fisioloacutegicas dos elementos componentes da coluna vertebral eou medula espinhalrdquo
(OE 2009 p15) A lesatildeo oacutessea e medular pode ocorrer por compressatildeo tracccedilatildeo ou
ruptura dos tecidos estaacute normalmente relacionada com traumas mecacircnicos (acidentes de
viaccedilatildeo trabalho desportivos etc) resultando as lesotildees das forccedilas de impacto de alta
velocidade (OE 2009)
Imediatamente apoacutes o TVM a medula entra em choque Este manifesta-se pela
ldquoaboliccedilatildeo de actividade reflexa abaixo do local da lesatildeo incluindo a perda da funccedilatildeo
reflexa autonoacutemica motora e sensorial dependendo a sua intensidade do niacutevel de
lesatildeordquo (OE 2009 p239) Quando a medula recupera do choque o arco reflexo
muscular volta a funcionar poreacutem sem impulsos inibidores e reguladores provenientes
do ceacuterebro
Da lesatildeo medular resultam alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora e sensorial cuja
extensatildeo depende do niacutevel e integridade neuroloacutegica da lesatildeo Assim tendo em conta o
niacutevel funcional as lesotildees da medula espinal podem ser classificadas como completas
18
(natildeo haacute preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel de lesatildeo) ou
incompletas (haacute preservaccedilatildeo parcial da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel
neuroloacutegico da lesatildeo) (OE 2009)
O exame neuroloacutegico eacute realizado para detecccedilatildeo de lesotildees de estruturas nervosas
para diferenciaccedilatildeo de lesotildees completas e incompletas e para detecccedilatildeo de choque
medular Deve incluir a avaliaccedilatildeo da sensibilidade da mobilidade e de reflexos (OE
2009)
A avaliaccedilatildeo da sensibilidade eacute efectuada no sentido cracircnio caudal por meio da
avaliaccedilatildeo da sensibilidade dolorosa e sensibilidade taacutectil em aacutereas chave para cada
dermaacutetomo nos dois hemicorpos (idem)
A avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo motora tem como objectivo a avaliaccedilatildeo do grau de
movimento que a pessoa com lesatildeo medular possui Esta deve ser quantificada em
relaccedilatildeo ao grau de forccedila muscular determinado por meio de uma escala de avaliaccedilatildeo
Deveraacute ser realizada esta avaliaccedilatildeo nos muacutesculos chave em 10 pares de mioacutetomos nos
dois hemicorpos (idem)
Esta avaliaccedilatildeo sensitiva e motora tambeacutem deve ser realizada no esfiacutencter anal
externo com a finalidade de determinar se a lesatildeo eacute completa ou incompleta
A avaliaccedilatildeo da actividade reflexa autonoacutemica tem como objectivo avaliar a
actividade reflexa abaixo do niacutevel de lesatildeo A ausecircncia de reflexos abaixo de um dado
niacutevel de lesatildeo medular indica a presenccedila de choque medular (idem)
Estas alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensitiva motora e reflexa influenciam o equiliacutebrio da
pessoa com lesatildeo medular constituindo um factor de risco para a ocorrecircncia de quedas
nesta populaccedilatildeo
12 - AS COMPETEcircNCIAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM
REABILITACcedilAtildeO
A Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo em Portugal surgiu na deacutecada de
1960 devido a uma lacuna existente no nosso paiacutes quanto ao tratamento dos grandes
deficientes motores Ao longo de todos estes anos de exerciacutecio da especialidade de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo muito de positivo se alcanccedilou na melhoria da qualidade
dos cuidados de enfermagem prestados aos utentes
Segundo o Regulamento do Exerciacutecio Profissional dos Enfermeiros (REPE)
O Enfermeiro Especialista ldquoeacute o enfermeiro habilitado com um curso de
especializaccedilatildeo em enfermagem ou com um curso de estudos superiores
19
especializados em enfermagem a quem foi atribuiacutedo um tiacutetulo profissional que lhe
reconhece competecircncia cientiacutefica teacutecnica e humana para prestar aleacutem de cuidados
de enfermagem gerais cuidados de enfermagem especializados na aacuterea da sua
especialidaderdquo (DECRETO-LEI nordm 1611996)
Actualmente a enfermagem de reabilitaccedilatildeo vai aleacutem da recuperaccedilatildeo das funccedilotildees
perdidas ou alteradas Trata-se de uma especialidade que aborda a pessoa em constante
interacccedilatildeo com a sociedade e o meio ambiente O processo de reabilitaccedilatildeo envolve
componentes cognitivas fiacutesicas sociais espirituais econoacutemicas e poliacuteticas sendo
muitas vezes um desafio tanto para a pessoafamiacutelia como para o enfermeiro
Em 18 de Fevereiro de 2011 foi publicado no DR nordm 35 Seacuterie II o perfil das
competecircncias comuns dos enfermeiros especialistas que estabelece o quadro de
conceitos aplicaacuteveis na regulamentaccedilatildeo das competecircncias especiacuteficas para cada aacuterea de
especializaccedilatildeo em enfermagem Simultaneamente foram publicadas as competecircncias
especiacuteficas do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo que veio
enquadrar a sua intervenccedilatildeo no processo de cuidados e definir as suas competecircncias
especiacuteficas
a) Cuida de Pessoas com necessidades especiais ao longo do ciclo de vida em
todos os contextos da praacutetica de cuidados
b) Capacita a pessoa com deficiecircncia limitaccedilatildeo da actividade e ou restriccedilatildeo da
participaccedilatildeo para a reinserccedilatildeo e exerciacutecio da cidadania
c) Maximiza a funcionalidade desenvolvendo as capacidades da pessoa
(Regulamento nordm1252011 de 18 de Fevereiro)
Segundo este regulamento os cuidados de reabilitaccedilatildeo permitem ajudar as pessoas
com doenccedilas agudas croacutenicas ou com sequelas a maximizar o seu potencial funcional e
independecircncia
ldquoO enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo concebe implementa e monitoriza planos
de enfermagem de reabilitaccedilatildeo diferenciados baseados nos problemas reais e
potenciais das pessoas (hellip) A sua intervenccedilatildeo visa promover o diagnoacutestico precoce e
acccedilotildees preventivas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo de forma assegurar a capacidade
funcional dos clientes prevenir complicaccedilotildees e evitar incapacidades assim como
proporcionar intervenccedilotildees terapecircuticas que visam melhorar as funccedilotildees residuais
manter ou recuperar a independecircncia nas actividades de vida e minimizar o impacto
das incapacidades instaladas (quer por doenccedila ou acidente) (hellip)rdquo (Regulamento nordm
1252011 de 18 de Fevereiro)
O desiacutegnio dos cuidados de reabilitaccedilatildeo estaacute direccionado para o
restabelecimento da independecircncia da pessoa ou recuperaccedilatildeo do seu niacutevel de funccedilatildeo
antes da lesatildeo ou incapacidade A qualidade de vida destas pessoas pressupotildee um alto
niacutevel de adaptaccedilatildeo agrave deficiecircncia com reduccedilatildeo de incapacidades e aboliccedilatildeo de
desvantagens no menor tempo possiacutevel
STRYKER (1977) citado por HOEMAN (2000 p3) define Enfermagem de
Reabilitaccedilatildeo como ldquoum processo criativo que comeccedila nos cuidados preventivos
20
imediatos no primeiro estaacutedio de doenccedila ou acidente continua na fase de recuperaccedilatildeo e
implica a adaptaccedilatildeo de todo o ser a uma vida novardquo
De acordo com DELISA (2002) as funccedilotildees do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo datildeo
ecircnfase a certas prioridades relacionadas com a ldquopromoccedilatildeo das funccedilotildees maacuteximasrdquo O
enfermeiro deve maximizar as pequenas habilidades e realizar modificaccedilotildees ambientais
que proporcionam diminuir a diferenccedila entre dependecircncia e independecircncia O
enfermeiro interveacutem ao longo do ciclo vital numa abordagem personalizada tendo em
conta o poacutelo de dependecircncia ndash independecircncia aos trecircs niacuteveis de prevenccedilatildeo
O modelo teoacuterico de ROPER LOGAN E TIERNEY eacute um dos modelos de
referecircncia do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo na sua praacutetica de
cuidados especializados Este situa-se no paradigma da integraccedilatildeo perspectiva os
fenoacutemenos como multidimensionais e os acontecimentos como contextuais Tanto satildeo
valorizados os dados objectivos como os subjectivos Neste contexto os cuidados de
enfermagem tem como objectivo a manutenccedilatildeo da sauacutede da pessoa em todas as suas
dimensotildees Intervir significa ldquoagir comrdquo a pessoa com o objectivo de responder agraves suas
necessidades A pessoa eacute entendida como um todo formado por partes em interacccedilatildeo
surgindo a expressatildeo ldquoa pessoa como um ser bio-psico-socio-culturo-espiritualrdquo
(SILVA 2002 URL httpipvptmilleniummillenium2626_24htm)
O modelo de ROPER et al eacute baseado num modelo de vida constituiacutedo por cinco
componentes principais actividades de vida etapas de vida grau de
dependecircnciaindependecircncia factores que influenciam as actividades de vida e
individualidade no viver
Para ROPER et al segundo HOEMAN (2011) o seu modelo eacute baseado no
desempenho de actividades de vida diaacuteria ao longo do ciclo vital num continuum
dependecircncia - independecircncia Podem ser consideradas actividades de vida todas as
actividades que as pessoas fazem no seu quotidiano durante as suas vidas no
cumprimento dos seus papeacuteis Quando as pessoas satildeo incapazes de cumprir as suas
actividades de forma independente estaratildeo perante uma situaccedilatildeo de necessidade de
ajuda Neste modelo os aspectos fiacutesicos psicoloacutegicos socioculturais ambientais e
poliacutetico-econoacutemicos satildeo considerados resultando num mecanismo de avaliaccedilatildeo das
necessidades tendo em conta o caminho para a independecircncia Satildeo contempladas 12
actividade de vida manter ambiente seguro comunicar respiraccedilatildeo e circulaccedilatildeo comer
e beber higiene a arranjo pessoal eliminaccedilatildeo controlo da temperatura corporal
mobilidade trabalhar e divertir-se sono e repouso expressatildeo da sexualidade e morrer
21
ROPER conceptualiza vaacuterias dimensotildees e muitas actividades especiacuteficas que
poderatildeo relacionar-se com cada actividade de vida Estas estatildeo inter-relacionadas e
afectam a pessoa como um todo Utiliza o processo de enfermagem para actividades de
enfermagem como prevenccedilatildeo o conforto e maacutexima independecircncia nas actividades de
vida (ROPER et al 1995)
Tendo em consideraccedilatildeo os objectivos deste trabalho iremos focar a nossa atenccedilatildeo
fundamentalmente nas actividades de vida manter ambiente seguro e mobilidade
Manter ambiente seguro eacute uma actividade de caraacutecter preventivo A pessoa no seu
dia-a-dia procura realizar actividades que de uma forma ou de outra contribuam para a
preservaccedilatildeo de um ambiente seguro A pessoa com lesatildeo neuroloacutegica devido agraves
alteraccedilotildees sensoriais e motoras subjacentes tem uma menor capacidade para
desempenhar muitas actividades envolvidas na actividade de vida manter ambiente
seguro o que pode envolver dependecircncia de outros e ajudas de seguranccedila e exigir uma
consciecircncia renovada dos perigos que estatildeo sempre presentes no ambiente externo
A Mobilidade eacute uma condiccedilatildeo relativa de movimento sendo uma das capacidades
mais importantes do ser humano Na Classificaccedilatildeo Internacional para a Praacutetica de
Enfermagem (CIPE) a mobilidade eacute entendida como o ldquomovimento voluntaacuterio e
psicomotor do corpo incluindo a coordenaccedilatildeo dos movimentos musculares e
articulares bem como o desempenho do equiliacutebrio o posicionamento corporal e o
deslocamentordquo (OE 2006)
Interpretada como uma actividade de vida segundo ROPER et al (1995) a
mobilidade inclui o movimento produzido por grupos de grandes muacutesculos permitindo
a pessoa adquirir a posiccedilatildeo de sentado ortostaacutetica efectuar marcha assim como
pequenos muacutesculos incluiacutedos que produzem movimento tais como a expressatildeo facial
movimentos finos e respiratoacuterios A mobilidade eacute um adjuvante para a realizaccedilatildeo das
restantes actividades de vida Eacute de ter em consideraccedilatildeo para o desempenho desta
actividade de vida a capacidade de contracccedilatildeo muscular a forccedila coordenaccedilatildeo
equiliacutebrio e cinestesia Qualquer pessoa dependente nesta actividade de vida deveraacute ser
ajudada a ter uma vida o mais independente possiacutevel no contexto da sua capacidade
individual
Os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo visam potenciar uma recuperaccedilatildeo e
reintegraccedilatildeo da pessoa diminuindo a deficiecircncia incapacidades e desvantagens O
processo de reabilitaccedilatildeo eacute uacutenico e pessoal e apenas termina quando a pessoa se torna
autoacutenoma no seu meio ambiente Natildeo se limitam ao contexto hospitalar pois podem
22
tambeacutem ser prestados em centros de cuidados especializados ou na proacutepria comunidade
Independentemente do contexto os cuidados de reabilitaccedilatildeo tecircm como objectivo manter
as capacidades funcionais assegurar a seguranccedila promover um coping eficaz evitar
complicaccedilotildees e modificar o meio no sentido de conseguir a maacutexima independecircncia
Assim em contexto hospitalar as actividades iniciadas na fase aguda de uma
lesatildeo neuroloacutegica logo apoacutes a estabilizaccedilatildeo tecircm como referecircncia a melhoria da funccedilatildeo
e a prevenccedilatildeo de uma maior incapacidade por complicaccedilotildees secundaacuterias
Para que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo possa prestar cuidados
adequados ao problemaincapacidade apresentado pela pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
necessita efectuar uma correcta avaliaccedilatildeo dessa pessoa Uma das unidades de
competecircncia do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute ldquoavaliar a funcionalidade e
diagnosticar alteraccedilotildees que determinam limitaccedilotildees da actividade e incapacidadesrdquo
(REGULAMENTO Nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Ao avaliar a incapacidade funcional apresentada pela pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo utiliza instrumentos validados como a escala
de Lower e a Escala de Ashword modificada estas permitem avaliar o grau de forccedila
muscular e o toacutenus muscular de cada segmento corporal respectivamente
O Iacutendice de Barthel e a MIF (Medida de Independecircncia Funcional) satildeo escalas
que se reportam a actividades de vida diaacuteria e medem um conjunto de paracircmetros
essenciais para a independecircncia permitindo avaliar a progressatildeo na reabilitaccedilatildeo
A Escala de Equiliacutebrio de Berg permite avaliar alteraccedilotildees do equiliacutebrio em
adultos seniores e pessoas com anomalias neuroloacutegicas Berg
ao desenvolvecirc-la pretendia
que esta fosse utilizada como medida do estado de equiliacutebrio da pessoa bem como
permitir avaliar a sua evoluccedilatildeo e resposta ao tratamento A Escala de Morse permite
avaliar o risco de queda da pessoa
Apoacutes avaliaccedilatildeo da funcionalidade o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo
concebe implementa e avalia planos de intervenccedilatildeo especializados com o objectivo de
promover capacidades adaptativas com vista ao auto controlo e auto-cuidado
(REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Para tal discute praacuteticas de risco com a pessoa famiacutelia concebe planos
selecciona e prescreve intervenccedilotildees e define com a pessoa famiacutelia quais as estrateacutegias a
implementar os resultados esperados e as metas a atingir de forma a promover a
autonomia e qualidade de vida (REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
23
A elaboraccedilatildeo de programas de reeducaccedilatildeo funcional motora sensorial e
cognitiva podem contribuir para a reduccedilatildeo da incapacidade quedas problemas
emocionais e sociais das pessoas com lesotildees neuroloacutegicas
Na reaprendizagem motora apoacutes o AVC a orientaccedilatildeo e demonstraccedilatildeo visual
efectuadas pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo servem para conseguir a
participaccedilatildeo activa da pessoa Este encoraja a pessoa a sentir o movimento e a distinguir
um movimento intencional de um natildeo intencional A terapia pelo movimento inclui
exerciacutecios como a aprendizagem do controlo motor controlo do membro superior e
inferior treino de equiliacutebrio e marcha (HOEMAN 2011)
Em lesotildees medulares completas e incompletas em que natildeo existe actividade
motora no esfiacutencter anal e nos muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos da
reabilitaccedilatildeo visam a adaptaccedilatildeo funcional em cadeira de rodas ou auxiliares de marcha e
outras ajudas teacutecnicas para a marcha e a aprendizagem de estrateacutegias funcionais atraveacutes
de meacutetodos compensatoacuterios utilizando os muacutesculos natildeo comprometidos para realizaccedilatildeo
de tarefas antes realizadas pelos muacutesculos actualmente paralisados pela lesatildeo medular
Nas lesotildees incompletas com actividade motora e ou sensitiva no esfiacutencter anal e nos
muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos satildeo a reabilitaccedilatildeo motora desses
mesmos muacutesculos pretendendo-se atingir igualmente a funcionalidade (CENZANO
2002)
O enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo ao ensinar demonstrar e treinar
teacutecnicas no acircmbito desses programas tem em vista a promoccedilatildeo do auto-cuidado e a
continuidade dos cuidados nos diferentes contextos A sua intervenccedilatildeo eacute de extrema
importacircncia no contexto da comunidade onde poderaacute reduzir a dependecircncia e promover
a autonomia e qualidade de vida da pessoafamiacutelia com incapacidade
De acordo com a Associaccedilatildeo Portuguesa de Enfermeiros de Reabilitaccedilatildeo
(APER) ldquoa reabilitaccedilatildeo na comunidade tem como objectivos essenciais assegurar que as
pessoas mantenham a sua sauacutede e as com doenccedila croacutenica designadamente as
portadoras de deficiecircncia possam desenvolver ao maacuteximo as suas capacidades fiacutesicas e
mental garantindo-lhes o acesso aos serviccedilos e agraves mesmas oportunidades assim como a
serem intervenientes activos na comunidade e sociedade em geralrdquo (APER 2010 URL
httpapercompt)
Poder assegurar aos utentes uma reintegraccedilatildeo na comunidade bem sucedida
implica dar atenccedilatildeo agraves diferentes variaacuteveis com impacto neste processo tais como a
localizaccedilatildeo geograacutefica os sistemas de suporte familiar o acesso aos recursos da
24
comunidade recursos financeiros barreiras psicossociais e acesso aos serviccedilos de
cuidados de sauacutede (HOEMAN 2011)
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a
competecircncia de promover a mobilidade a acessibilidade e a participaccedilatildeo social pois
detem conhecimentos sobre legislaccedilatildeo e normas teacutecnicas promotoras de integraccedilatildeo e
participaccedilatildeo ciacutevica que lhe permite sensibilizar a comunidade para a adopccedilatildeo de praacuteticas
inclusivas identificar barreiras arquitectoacutenicas e orientar para a eliminaccedilatildeo dessas
barreiras no contexto de vida da pessoa (REGULAMENTO 1252011 de 18 de
Fevereiro) O seu papel eacute determinante para o sucesso da reintegraccedilatildeo da pessoa na
comunidade Para que isso aconteccedila a pessoafamiacutelia (cuidador) tecircm de ser envolvida
em todo o processo de reabilitaccedilatildeo para que desta forma esteja motivada e seja
responsaacutevel pela manutenccedilatildeorecuperaccedilatildeo da sua sauacutede
Em pessoas com incapacidade como a resultante das doenccedilas neuroloacutegicas a
educaccedilatildeo para a sauacutede assume particular importacircncia na promoccedilatildeo da qualidade de vida
da pessoa e famiacutelia Ao capacitar a pessoa e maximizar a sua funcionalidade tornando-a
mais autoacutenoma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo contribuiraacute para que esta fique menos
dependente de terceiros e consequentemente para a diminuiccedilatildeo dos custos associados
traduzindo-se em ganhos econoacutemicos para a comunidade
25
1 - METODOLOGIA DE PESQUISA COM RECURSO AgraveS BASES DE DADOS
CIENTIacuteFICAS
Com a finalidade de estruturar a abordagem da problemaacutetica em anaacutelise atraveacutes
do recurso agraves bases de dados cientiacuteficas foi definida a pergunta em formato PI[C]O que
nos guiou nas opccedilotildees estrateacutegicas e metodoloacutegicas de pesquisa e consequente contexto
de anaacutelise Nesta nomenclatura inclui-se a definiccedilatildeo especiacutefica da Populaccedilatildeo (P) que
deve ser circunscrita a um grupo com caracteriacutesticas comuns (geacutenero idade etnia etc)
da Intervenccedilatildeo (I) do enfermeiro (que pode ser de variados tipos) da Comparaccedilatildeo (C)
que natildeo sendo impreteriacutevel serve de controlo (exercida como ldquoplacebordquo entre uma
determinada abordagem e outra alternativa) e por fim do Outcome (O) ou seja os
resultados a alcanccedilar
Na loacutegica de que esta metodologia deve ser enquadrada numa necessidade
concreta do enfermeiro (que procura por sua vez dar resposta a uma necessidade
concreta do doente) identificou-se como problemaacutetica o processo de cuidados de
reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Desta forma foi definida a seguinte
pergunta PI(C)O
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute importante para
a pessoa com alteraccedilotildees do equiliacutebrio postural decorrentes de lesatildeo neuroloacutegica
tendo em vista a prevenccedilatildeo de quedas
Apoacutes definiccedilatildeo da pergunta iniciou-se o processo de pesquisa atraveacutes das
seguintes palavras-chave equiliacutebrio postural reabilitaccedilatildeo e quedas Tendo em conta que
se trata de um trabalho de pesquisa de enfermagem e que as lesotildees neuroloacutegicas em
estudo foram o AVC e o TVM essas palavras tambeacutem foram incluiacutedas no processo de
pesquisa de artigos cientiacuteficos Os termos apurados no contexto desta metodologia
foram submetidos a validaccedilatildeo na plataforma MeSH (Medical Subjects Headings)
Browser (2011 URL httpnlmnihgovmeshMBrowserhtml) Sem este passo
corriacuteamos o risco de natildeo utilizar a mesma linguagem que os autores dos artigos
cientiacuteficos o que dificultaria a pesquisa Traduzindo os conceitos chave para liacutengua
inglesa obtiveram-se os seguintes resultados
26
- ReabilitaccedilatildeoRehabilitation
- Equiliacutebrio PosturalPostural Balance
- QuedasAccidental Falls
- EnfermagemNursing
- AVCStroke
- TVM Spinal Cord Injury
Em anexo foram definidos criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos a estudar
(Anexo I)
O passo seguinte constituiu-se na selecccedilatildeo das bases de dados a consultar tendo-
se seleccionado a CINAHL Plus with Full Tex e a MEDLINE Plus with Full Text
atraveacutes da EBSCOhost Web (2011 URL httpsearchebscohostcom) Definiu-se a
pesquisa apenas de artigos disponiacuteveis em full text no periacuteodo de 6 anos ( 2005-2011) e
iniciou-se o cruzamento dos descritores cujos resultados estatildeo discriminados em anexo
(Anexo II)
Procedeu-se nesta fase agrave leitura dos tiacutetulos e resumos (abstract) dos 20 artigos
encontrados resultando numa selecccedilatildeo de 4 artigos de acordo com os criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo Da leitura integral do conteuacutedo dos referidos documentos uma vez
que todos eram relevantes para o nosso estudo apuraram-se esses 4 artigos para
analisar Em anexo satildeo apresentadas as tabelas de anaacutelise de cada artigo e o respectivo
niacutevel de evidecircncia cientiacutefica (Anexo III)
27
3ndash ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLINICO
Ao longo deste capiacutetulo iremos retratar o percurso desenvolvido no Estaacutegio II
enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com recurso agrave metodologia
cientiacutefica De entre um conjunto de actividades vividas e reflectidas seleccionamos uma
das que consideramos mais relevantes na nossa aprendizagem a qual iremos analisar e
fundamentar com recurso agrave revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Em todos os contextos do Estaacutegio II verificaacutemos que o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tinha a preocupaccedilatildeo de desenvolver actividades que contribuiacutessem para
a promoccedilatildeo e maximizaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa com alteraccedilatildeo
neuroloacutegica De entre as actividades desenvolvidas o treino de equiliacutebrio despertou-nos
interesse sendo este essencial na locomoccedilatildeo e na prevenccedilatildeo de acidentes como a queda
O Estaacutegio II realizou-se em contextosserviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e outras especiacuteficas da enfermagem de
reabilitaccedilatildeo quer em contextos hospitalares quer em contextos da comunidade
Optaacutemos por realizar este estaacutegio em trecircs contextosserviccedilos distintos Centro
Hospitalar de Torres Vedras ndash Serviccedilo de Medicina A Centro de Sauacutede de Abrantes ndash
Unidade de Sauacutede do Tramagal e Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul em S Braacutes de
Alportel
Tendo em conta a diversidade dos trecircs contextos verificaacutemos que foi possiacutevel
prestar cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo nas vaacuterias fases de recuperaccedilatildeo apoacutes a
lesatildeo neuroloacutegica ou seja na fase aguda logo apoacutes a lesatildeo (Serviccedilo de Medicina A do
Centro Hospitalar de Torres Vedras) na fase poacutes alta hospitalar (Unidade de Sauacutede do
Tramagal do Centro de Sauacutede de Abrantes) e no periacuteodo de 2-3 meses apoacutes a lesatildeo
(Centro de Reabilitaccedilatildeo Sul em S Braacutes de Alportel) Em todos estes contextos existiu
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Para cada um destes contextos elaboramos um projecto individual de estaacutegio
tendo em consideraccedilatildeo a populaccedilatildeo a quem se destinava e as caracteriacutesticas especiacuteficas
28
de cada serviccedilo Para cada projecto definimos o respectivo plano de actividades com o
objectivo geral e especiacuteficos os intervenientes e o cronograma de operacionalizaccedilatildeo
Seguidamente tendo em conta a pergunta PICO definida e com base nos artigos
encontrados e seleccionados faremos uma anaacutelise criacutetica reflexiva e fundamentada das
actividades desenvolvidas em cada contexto No entanto apenas analisaremos os
objectivos especiacuteficos relacionados com a nossa temaacutetica ou seja a intervenccedilatildeo do
enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo na prevenccedilatildeo de quedas das pessoas com
alteraccedilotildees de equiliacutebrio postural decorrentes da lesatildeo neuroloacutegica
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no periacuteodo de 4 a 30 de Outubro de 2010 O projecto individual de
desenvolvimento de estaacutegio foi direccionado essencialmente agrave reabilitaccedilatildeo da pessoa
com AVC uma vez que foi esta a lesatildeo neuroloacutegica natildeo traumaacutetica identificada como
sendo a mais frequente neste serviccedilo (Anexo IV)
Neste serviccedilo o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo orienta e colabora nas
actividades referentes agrave prestaccedilatildeo de cuidados gerais desde a admissatildeo da pessoa ateacute ao
regresso a casa Participa na gestatildeo de recursos materiais e humanos e na organizaccedilatildeo
do serviccedilo Colabora com a assistente social na preparaccedilatildeo do regresso a casa algo que
eacute efectuado logo desde a admissatildeo da pessoa identifica o cuidador informal as
condiccedilotildees sociais e familiares as necessidades de produtos de apoio e referencia as
pessoas que necessitam de continuidade de cuidados para a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados ou para o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo da comunidade
Para aleacutem disso presta cuidados de enfermagem especializados em reabilitaccedilatildeo a
todas as pessoas com limitaccedilotildees da mobilidade maximizando a funcionalidade e
desenvolvendo as suas capacidades na realizaccedilatildeo das actividades de vida procedendo
ao ensino e treino da pessoa famiacutelia de forma a dotaacute-las da maacutexima autonomia
Um dos objectivos especiacuteficos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com AVC avaliando a eficaacutecia das intervenccedilotildees e
garantindo a sua continuidade para tal tivemos que identificar primeiro o tipo de lesatildeo
da pessoa e observar a intervenccedilatildeo da enfermeira especialista em reabilitaccedilatildeo na
prestaccedilatildeo de cuidados agrave pessoa com AVC
29
O AVC Isqueacutemico foi o tipo de AVC identificado em todas as pessoas a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo o que estaacute de acordo o European
Stroke Initiative (EUSI 2003) que refere que ldquoo AVC Isqueacutemico contribui para cerca de
75 de todos os casos de AVCrdquo
Para identificaccedilatildeo dos deacutefices da pessoa com AVC procedemos agrave avaliaccedilatildeo
neuroloacutegica (atraveacutes dos 12 pares cranianos) e avaliaccedilatildeo funcional motora recorrendo a
instrumentos validados e utilizados no serviccedilo tais como a Escala de Lower (avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular) a Escala de Ashworth modificada (avaliaccedilatildeo do toacutenus muscular) e a
Escala de Barthel (avaliaccedilatildeo do grau de dependecircncia nas actividades de vida) Os
instrumentos de avaliaccedilatildeo referenciados satildeo os utilizados no serviccedilo pelo enfermeiro
especialista daiacute a escolha ter incidido nestes A existecircncia de um documento de colheita
de dados onde figuravam todos os aspectos de avaliaccedilatildeo elaborado pela enfermeira
especialista facilitou essa avaliaccedilatildeo
O deacutefice maioritariamente identificado nas pessoas com AVC a quem prestaacutemos
cuidados foi a hemipareacutesia A prestaccedilatildeo de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave
pessoa com AVC incidiu principalmente ao niacutevel da actividade de vida mobilidade e
manter ambiente seguro uma vez que foram estas as mais afectadas neste tipo de lesatildeo
Consoante a avaliaccedilatildeo efectuada a cada pessoa foi estabelecido um plano de
cuidados individualizado que consistiu essencialmente num programa de exerciacutecios de
mobilidade (passivos activos e assistidos) logo desde a admissatildeo O ensino e treino de
actividades terapecircuticas (rolar ponte facilitaccedilatildeo cruzada e as auto-mobilizaccedilotildees) foram
tambeacutem efectuados e incentivados logo desde o iniacutecio do internamento
Como eacute preconizado a reabilitaccedilatildeo deve iniciar-se o mais cedo possiacutevel uma
vez que pode reduzir o nuacutemero de doentes que ficam dependentes apoacutes o AVC A
intensidade do programa de reabilitaccedilatildeo depende do estado do doente e do grau de
incapacidade (EUSI 2003)
Com a aplicaccedilatildeo deste programa de reabilitaccedilatildeo pretendiacuteamos melhorar a
sensibilidade e a forccedila muscular estimular o toacutenus muscular contrariar o padratildeo anti-
espaacutestico recuperar o mecanismo de reflexo postural integrar o hemicorpo lesado e
evitar a rigidez articular e as aderecircncias das articulaccedilotildees da pessoa evitando desta forma
futuras complicaccedilotildees como as quedas
Um dos estudos analisados refere que as quedas estatildeo entre as complicaccedilotildees
mais comuns do AVC A taxa de incidecircncia eacute alta sobretudo durante o periacuteodo de
reabilitaccedilatildeo no internamento hospitalar variando entre 20 a 48 (CAMPBELL e
30
MATTHEWS 2008 URL httpsearchebscohostcom) Um outro estudo realizado
refere que a incidecircncia de quedas na pessoa com AVC eacute maior do que na populaccedilatildeo
idosa E que estas acontecem com mais frequecircncia nas primeiras trecircs semanas de
reabilitaccedilatildeo (WEERDESTEYN DE NIET VAN DUIJNHOVEN e GEURTS 2008
URL httpsearchebscohostcom)
A diminuiccedilatildeo da actividade fiacutesica e auto-eficaacutecia relacionada com o medo de
novas quedas e a sensaccedilatildeo diminuiacuteda da dignidade satildeo algumas das consequecircncias
resultantes da queda (CAMPBELL e MATTHEWS 2008)
A identificaccedilatildeo de pessoas com AVC mais propensas a queda eacute necessaacuteria a fim
de orientar adequadamente as medidas de prevenccedilatildeo uma vez que o ambiente de
reabilitaccedilatildeo hospitalar eacute considerado de alto risco (idem)
Os mesmos autores efectuaram uma revisatildeo da literatura para determinar quais
os factores de risco que podem influenciar as quedas durante a reabilitaccedilatildeo no
internamento hospitalar da pessoa com AVC Verificaram que a evidecircncia cientiacutefica eacute
relativamente escassa nessa aacuterea e varia de acordo com o estado de sauacutede actual
medicaccedilatildeo deacutefices funcionais e sensoriais deficiecircncias cognitivas e de percepccedilatildeo e
capacidade fiacutesica no momento da queda da pessoa com AVC
Factores como a diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio hemineglet e deacutefice na realizaccedilatildeo de
actividades de auto-cuidado tecircm forte evidecircncia Os resultados satildeo mais ambiacuteguos
relativamente agrave incapacidade cognitiva motora e hemipareacutesia e tem pouca evidecircncia
cientiacutefica o facto de que muitos dos factores de risco empiricamente ligados agraves quedas
satildeo devido agrave populaccedilatildeo alvo ser idosa
WEERDESTEYN et al (2008) referem que algumas medidas preventivas de
queda podem incluir supervisatildeo adequada da pessoa treino de forccedila equiliacutebrio e
cogniccedilatildeo minimizando o uso de sedativos e diureacuteticos e usando alarmes e restriccedilotildees
Programas especiacuteficos de exerciacutecio tem sido eficazes na melhora do equiliacutebrio e marcha
e programas especiacuteficos de exerciacutecios baseado no conhecimento da fisiopatologia do
AVC abordando os deacutefices de equiliacutebrio e marcha tem sido bem sucedidos na
prevenccedilatildeo das quedas (idem)
Tendo isto em conta para aleacutem do programa de exerciacutecios estabelecido outros
cuidados especiacuteficos foram executados no sentido de prevenir as quedas da pessoa A
teacutecnica de Margareth Johnstone (actuaccedilatildeo centrada sobre o lado afectado) foi a utilizada
no ensino e treino do levantetransferecircncia da pessoa
31
Muitas quedas durante a reabilitaccedilatildeo estatildeo relacionadas com as transferecircncias e
os momentos em que a pessoa (geralmente com deacutefices cognitivos) age contra as
instruccedilotildees A teacutecnica de transferecircncia eacute considerada o maior factor de risco de queda nas
pessoas com AVC hospitalizadas (WEERDESTEYN et al 2008)
Para efectuar o levante procediacuteamos previamente ao treino do equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico da pessoa sentada no leito e posteriormente ao ensino e treino do equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico da pessoa em peacute A existecircncia de produtos de apoio (andarilhos e
barras de apoio) ajudou a pessoa na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio de peacute
As pessoas com AVC mostram muitas vezes deacutefice de equiliacutebrio como a
reduccedilatildeo da estabilidade postural durante a posiccedilatildeo estaacutetica e atraso e descoordenaccedilatildeo
motora tanto nas perturbaccedilotildees de equiliacutebrio auto-induzidos como externas
Durante a realizaccedilatildeo do ensino e treino de marcha era tido em consideraccedilatildeo a
correcccedilatildeo da postura corporal A pessoa efectuava a sua marcha controlada pelo
enfermeiro ou com recurso a produtos de apoio (andarilho tripeacute) e supervisatildeo do
enfermeiro Vaacuterios estudos tecircm demonstrado que os dispositivos auxiliares de marcha
satildeo importantes na melhoria do equiliacutebrio e das caracteriacutesticas da marcha em pessoas
com AVC
O plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para cada pessoa a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo permitiu-nos sistematizar os
cuidados e a alcanccedilar o objectivo definido (Anexo V)
Outro objectivo definido neste estaacutegio era Capacitar a pessoa com AVC eou
familiar cuidador na realizaccedilatildeo de actividades de vida optimizando e maximizando as
suas capacidades funcionais facilitando o regresso a casa
Pela avaliaccedilatildeo dos conhecimentos efectuada atraveacutes de entrevistas informais agrave
pessoa com AVC e famiacuteliacuidador verificaacutemos que estes possuiacuteam poucos
conhecimentos sobre a patologia Para colmatar esse deacutefice de conhecimentos
planeaacutemos ensinos estruturados agrave pessoa com AVC e famiacuteliacuidador no entanto
apenas foram efectuados ensinos informais pois o contacto com os familiares foi muito
escasso natildeo podendo estar presentes nos turnos em que laacute estivemos Apesar disso
realizaacutemos ensino e treino de teacutecnicas especiacuteficas de auto-cuidado na higiene vestuaacuterio
alimentaccedilatildeo transferecircncia e uso do sanitaacuterio agrave proacutepria pessoa com AVC sempre tendo
em atenccedilatildeo a prevenccedilatildeo de quedas sendo posteriormente entregue agrave pessoa e
famiacuteliacuidador um folheto informativo que resumia toda a informaccedilatildeo transmitida
procedendo-se sempre aacute respectiva validaccedilatildeo
32
De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
33
esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
Anexo VII - Projecto de Estaacutegio no Centro de Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de
Sauacutede do Tramagal
89
Anexo VIII - Plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para uma pessoa com
AVC no domiciacutelio
100
Anexo IX - Projecto de Estaacutegio no Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul (Satildeo Braacutes de
Alportel)
116
IacuteNDICE DE QUADROS
p
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar 54
Quadro nordm 2 - Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em
full text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
56
Quadro nordm 3 - Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
56
Quadro nordm 4 - Quadro de anaacutelise do artigo 1 58
Quadro nordm 5 - Quadro de anaacutelise do artigo 2 59
Quadro nordm 6 - Quadro de anaacutelise do artigo 3 60
Quadro nordm 7 - Quadro de anaacutelise do artigo 4 61
SIGLAS
DR ndash Diaacuterio da Repuacuteblica
PICO ndash Populaccedilatildeo Intervenccedilatildeo Comparaccedilatildeo Outcome
MeSH ndash Medical Subject Headings
URL - Uniform Resource Locator
ABREVIATURAS
ed - ediccedilatildeo
nordm - nuacutemero
p ndash paacutegina
sd ndash sem data
10
INTRODUCcedilAtildeO
De acordo com o plano de estudos do Curso de Mestrado em Enfermagem de
Reabilitaccedilatildeo (CMER) e do Curso Poacutes-Licenciatura de Especializaccedilatildeo em Enfermagem
de Reabilitaccedilatildeo (CPLEER) este ldquovisa assegurar que os mestrandos adquiram
competecircncias cientiacuteficas teacutecnicas humanas e culturais adequadas agrave prestaccedilatildeo de
cuidados especializados de enfermagem de reabilitaccedilatildeordquo ESCOLA SUPERIOR DE
SAUacuteDE DE SANTAREacuteM (ESSS 2011)
Neste sentido no 3ordm semestre deste curso surge a Unidade Curricular Estaacutegio II e
Relatoacuterio que tem como finalidade ldquoPromover o desenvolvimento pessoal e
profissional na aacuterea da especializaccedilatildeo do conhecimento em enfermagem numa
perspectiva de aprendizagem ao longo da vida atraveacutes da auto-formaccedilatildeo e reflexividade
sobre a praacuteticardquo (ESSS 2011)
Este documento seraacute objecto de apreciaccedilatildeo e discussatildeo puacuteblica e pretende
revelar as aprendizagens efectuadas a partir de um processo auto-formativo de pesquisa
sistemaacutetica e de reflexatildeo e demonstrar a acccedilatildeo em contexto da praacutetica cliacutenica numa
perspectiva de Enfermagem Avanccedilada (ESSS 2011)
O presente relatoacuterio eacute referente ao Estaacutegio II que foi realizado em contextos
serviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e
outras especiacuteficas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo quer em acircmbito hospitalar quer em
meio soacutecio-comunitaacuterio Este estaacutegio foi realizado em trecircs contextos serviccedilos
diferentes concretamente no Serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no Centro de Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do Tramagal e no Centro
de Reabilitaccedilatildeo do Sul em Satildeo Braacutes de Alportel
A selecccedilatildeo dos locais de estaacutegio decorreu de serem serviccedilos com boas
referecircncias na comunidade onde os enfermeiros com especializaccedilatildeo em reabilitaccedilatildeo
prestam cuidados de qualidade e por abranger diferentes contextos de cuidados de
reabilitaccedilatildeo
Apesar de serem realidades distintas onde existem pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas em diferentes estaacutedios verificamos que em todos estes contextos existiu
11
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas destas pessoas
De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) as quedas satildeo a
consequecircncia de qualquer acontecimento que leve a pessoa a cair no chatildeo contra a sua
vontade Satildeo responsaacuteveis por cerca de 65 dos acidentes em pessoas idosas com uma
maior incidecircncia nos grupos etaacuterios extremos em especial nas pessoas com 75 ou mais
anos nas quais 88 dos acidentes se devem a esta causa Representam um problema
significativo para muitas pessoas idosas resultando na maioria das vezes em lesotildees que
causam perda da independecircncia e consequentemente da qualidade de vida Constituem
assim uma importante causa de internamento hospitalar e de mortalidade neste grupo
etaacuterio (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2010)
Os estudos comprovam que a incidecircncia de quedas em pessoas com doenccedilas
neuroloacutegicas eacute maior do que em idosos saudaacuteveis As quedas nestas pessoas estatildeo
particularmente ligadas agraves doenccedilas que afectam a marcha e o equiliacutebrio (STOLZE
KLEBE ZECHLIN BAECKER FRIEGE e DEUSCHL 2004 URL
httpncbinlmnihgovpubmed14999493)
Por este motivo e por ser uma aacuterea do nosso interesse a temaacutetica seleccionada
para a elaboraccedilatildeo deste relatoacuterio refere-se agrave intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em
reabilitaccedilatildeo perante a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica com alteraccedilatildeo do equiliacutebrio
postural de forma a prevenir as quedas
De entre as lesotildees neuroloacutegicas vivenciadas no Estaacutegio II seraacute abordado o
acidente vascular cerebral (AVC) e o traumatismo veacutertebro-medular (TVM) sendo estas
as patologias mais frequentes nos nossos contextos de estaacutegio
O AVC constitui a principal causa de morbilidade e mortalidade em Portugal Eacute
uma das patologias mais frequentes na pessoa idosa que afecta a manutenccedilatildeo da sua
independecircncia e qualidade de vida (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2001)
As alteraccedilotildees motoras sensitivas e visuais decorrentes do AVC aumentam o
risco de ocorrecircncia de queda podendo resultar em consequecircncias graves para a pessoa
O TVM estaacute normalmente relacionado com traumas mecacircnicos resultantes de
acidentes de viaccedilatildeo de trabalho mergulho agressatildeo com arma de fogo ou queda e
resulta em lesatildeo das estruturas medulares interrompendo a passagem de estiacutemulos
nervosos atraveacutes da medula A incapacidade resultante depende do grau da lesatildeo do
segmento medular e das vias nervosas e neuroacutenios da medula envolvidos ORDEM DOS
ENFERMEIROS (OE 2009)
12
Algumas pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de deambular no
entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo eacute limitado e o risco de queda eacute eminente
Prevenir as quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica eacute fundamental de forma a
promover a independecircncia e qualidade de vida desta e minimizar os problemas que lhe
estatildeo associados
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo satildeo atribuiacutedas
competecircncias especiacuteficas que lhe permite tomar decisotildees relativas agrave promoccedilatildeo da sauacutede
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees secundaacuterias tratamento e reabilitaccedilatildeo maximizando o
potencial da pessoa (REGULAMENTO Nordm 1252011 18 de Fevereiro) Ao interagir
com a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica desenvolve actividades que permitem maximizar
as suas capacidades funcionais permitindo assim um melhor desempenho motor e
potenciando o rendimento e desenvolvimento pessoal evitando desta forma as quedas
A praacutetica de cuidados de reabilitaccedilatildeo teve por base o modelo de vida de ROPER
LOGAN e TIERNEY (1995)
Assim este relatoacuterio tem como objectivos
- Enquadrar as competecircncias do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo no processo
de cuidados agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
-Demonstrar competecircncias adequadas agrave prestaccedilatildeo de cuidados especiacuteficos de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas
- Desenvolver espiacuterito criacutetico e reflexivo sobre a prestaccedilatildeo de cuidados
especializados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo
- Analisar a praacutetica de cuidados especiacuteficos de enfermagem de reabilitaccedilatildeo baseada
na evidecircncia com recurso agrave metodologia cientiacutefica
Estruturalmente este documento encontra-se dividido em duas partes na primeira
parte eacute realizado o enquadramento teoacuterico que diz respeito agrave contextualizaccedilatildeo da
problemaacutetica em estudo Na segunda parte eacute efectuada uma anaacutelise das actividades
desenvolvidas no estaacutegio enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com
recurso agrave metodologia cientiacutefica (metodologia PICO)
13
1 ndash ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO DA TEMAacuteTICA
Neste capiacutetulo faremos uma breve revisatildeo da literatura referente agrave temaacutetica
seleccionada para elaboraccedilatildeo do relatoacuterio Seratildeo abordadas as principais alteraccedilotildees
decorrentes na pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nomeadamente o AVC e o TVM
Posteriormente referenciamos as competecircncias do enfermeiro especialista em
reabilitaccedilatildeo e as intervenccedilotildees desenvolvidas por este na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa
com lesatildeo neuroloacutegica tendo por base o modelo de ROPER LOGAN e TIERNEY
11ndash A PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
O equiliacutebrio postural eacute necessaacuterio para que a pessoa possa realizar as suas
actividades de vida de forma independente No entanto para que a pessoa se mantenha
em equiliacutebrio eacute necessaacuteria a interacccedilatildeo de vaacuterias estruturas tais como o sistema nervoso
central (SNC) sistema nervoso perifeacuterico (SNP) e sistema muacutesculo-esqueleacutetico
O equiliacutebrio pode ser definido como a ldquomanutenccedilatildeo do centro de massa do corpo
dentro de uma base de suporte ou seja dentro dos limites da estabilidade Considera-se
este limite de estabilidade como a aacuterea na qual o centro de massa pode ser movido
seguramente sem modificaccedilatildeo da base de suporterdquo (AIKAWA 2006 URL
httpcutterunicampbrdocumentcode=vtls000395593) Um corpo pode estar em
equiliacutebrio em repouso (equiliacutebrio estaacutetico) ou em movimento (equiliacutebrio dinacircmico) A
manutenccedilatildeo do equiliacutebrio postural eacute um resultado de um complexo mecanismo que
exige a captaccedilatildeo de informaccedilotildees sensoriais em diferentes estruturas o processamento
das informaccedilotildees e a resposta motora coordenada de maneira a permitir o controlo do
corpo no espaccedilo Para tanto torna-se fundamental o funcionamento dos sistemas
vestibular visual e proprioceptivo (AIKAWA 2006)
Todos estes sistemas enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central
possibilitando ajustes corporais
14
As propriedades do sistema muacutesculo-esqueleacutetico tambeacutem desempenham um papel
importante na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio (DUARTE 2000 citado por AIKAWA 2006
URL httpcutterunicampbrdocumentcode=vtls000395593)
Factores como mobilidade articular forccedila muscular ambiente fiacutesico e experiencia
anterior integrados e modificados dentro do sistema nervoso central em resposta agraves
mudanccedilas internas e condiccedilotildees externas podem influenciar o equiliacutebrio (SCALZO
ZAMBALDI ROSA SOUZA RAMOS e MAGALHAtildeES 2011 URL
httprevistaneurocienciascombr)
Para o controlo do equiliacutebrio corporal eacute fundamental a integraccedilatildeo de todos os
componentes do controlo postural sensorial (vestibular visual e proprioceptivo) motor
(forccedila amplitude de movimento alinhamento biomecacircnico e flexibilidade) e central
(MEIRELES PEREIRA OLIVEIRA CHRISTOFOLLETTI e FONSECA 2010 URL
httprevistaneurocienciascombr) Qualquer deterioraccedilatildeo alteraccedilatildeo ou falecircncia de um
dos mecanismos de controlo postural seraacute responsaacutevel pela incapacidade postural e
aumento do risco de quedas Estas estatildeo mais acentuadas quando associadas agraves
complicaccedilotildees decorrentes das doenccedilas neuroloacutegicas
A prevalecircncia de quedas em pessoas com doenccedila neuroloacutegica eacute desconhecida
apesar de distuacuterbios de marcha e postura serem comuns (STOLZE et al 2004) Os
mesmos autores analisaram a prevalecircncia de quedas em pessoas com doenccedila
neuroloacutegica e verificaram que esta eacute duas vezes mais frequente do que na populaccedilatildeo
com a mesma faixa etaacuteria que vive na comunidade
As quedas podem ser devidas a muacuteltiplos factores em que a idade eacute um factor
determinante No entanto em pessoas com doenccedilas neuroloacutegicas verifica-se que a
maioria das quedas pode estar directamente relacionada com distuacuterbios de marcha e
equiliacutebrio postural A idade elevada distuacuterbios de marcha deacutefice de equiliacutebrio e medo
de cair satildeo considerados factores intriacutensecos para a queda O uso de medicaccedilatildeo
(antidepressivos anti-hipertensivos diureacuteticos e digitaacutelicos) factores ambientais
adversos presentes em casa e utilizaccedilatildeo de dispositivos de apoio de marcha satildeo
considerados factores extriacutensecos (STOLZE et al 2004)
De entre as doenccedilas do SNC que afectam o neuroacutenio motor superior e
consequentemente o equiliacutebrio insere-se o AVC e o TVM patologias com grande
potencial de incapacidade que podem aumentar o risco para ocorrecircncia de quedas
O EUROPEAN STROKE INITIATIVE (EUSI 2003 URL httpeso-
strokeorg ) define o AVC como ldquoum deacutefice neuroloacutegico suacutebito motivado por isqueacutemia
15
ou hemorragia no sistema nervoso centralrdquo Este constitui uma causa comum de
morbilidade e mortalidade na Europa sendo a primeira causa de morte em Portugal e a
principal causa de incapacidade nas pessoas idosas (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da
Sauacutede 2001) A sua prevalecircncia aumenta com a idade de 3 aos 65 anos para 30 aos
85 e mais anos (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2006)
Segundo as Recomendaccedilotildees para o Tratamento do AVC Isqueacutemico (ESO 2008)
as quedas satildeo comuns (ateacute 25) na fase aguda do AVC durante a reabilitaccedilatildeo
hospitalar do doente e a longo prazo Os factores de risco provaacuteveis de quedas nos
sobreviventes de AVC incluem a deterioraccedilatildeo cognitiva depressatildeo polimedicaccedilatildeo e
deacutefice sensorial
A alta prevalecircncia de quedas nesta populaccedilatildeo decorre de alteraccedilotildees intriacutensecas e
extriacutensecas Os factores intriacutensecos referem-se aos problemas fisioloacutegicos nos quais se
incluem as alteraccedilotildees sensoriais e motoras como alteraccedilotildees visuais parestesia paresia
diminuiccedilatildeo da flexibilidade e de mobilidade fraqueza muscular e decliacutenio cognitivo Os
factores extriacutensecos estatildeo associados agraves dificuldades proporcionadas pelo ambiente
como a presenccedila de obstaacuteculos escadas e terrenos irregulares que tambeacutem constituem
um grande risco de quedas (COSTA OLIVEIRA MOREIRA CAVALCANTE e
ARAUacuteJO 2010 URL
httpredalycuaemexmxsrcinicioArtPdfRedjspiCve=127715826005)
As alteraccedilotildees resultantes do acidente vascular cerebral tecircm vaacuterias implicaccedilotildees na
vida da pessoa As suas consequecircncias dependem da aacuterea afectada da gravidade da
lesatildeo e do seu estado de sauacutede (BRANCO e SANTOS 2010)
Apoacutes o periacuteodo inicial de choque cerebral tem inicio a fase de recuperaccedilatildeo que
geralmente comeccedila entre a 2ordf e 6ordf semana apoacutes o AVC Esta fase pode progredir em trecircs
estaacutegios diferentes flaacutecido de recuperaccedilatildeo e espaacutestico (OMS 2003)
As sequelas que resultam de um AVC satildeo variaacuteveis e podem ser sensitivas
motoras eou cognitivas causando deacutefices na capacidade funcional na independecircncia e
na qualidade de vida das pessoas (AGUIAR ROCHA e OLIVEIRA 2008 URL
httpbasesbiremebr)
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora
A disfunccedilatildeo motora mais comum do AVC eacute a hemiplegia ou hemipareacutesia que se
caracteriza pela diminuiccedilatildeo ou perda da mobilidade e da forccedila dos membros de um lado
do corpo (RESENDE BRITO e SAacute URL httpcpglsucgbrArquivosUpload)
16
BOBATH (1990) citada por CANCELA (2008 URL httppsicologiacompt)
refere que na fase inicial apoacutes o AVC o hemicorpo afectado apresenta um estado de
flacidez sem movimentos voluntaacuterios Estas alteraccedilotildees levam agrave ausecircncia de
consciencializaccedilatildeo e de perda dos padrotildees de movimento do hemicorpo afectado bem
como adopccedilatildeo de padrotildees inadequados do lado natildeo afectado utilizados como
compensaccedilatildeo A pessoa natildeo consegue rolar sentar-se sem apoio manter-se de peacute e tem
tendecircncia para transferir o seu peso para o lado satildeo por falta de noccedilatildeo da linha meacutedia
Na fase seguinte instala-se um quadro de hipertonia onde se verifica um
aumento da resistecircncia ao movimento passivo sendo tiacutepico dos padrotildees espaacutesticos A
espasticidade eacute responsaacutevel pela adopccedilatildeo de posturas anormais e movimentos
estereotipados (BRANCO e SANTOS 2010)
O mecanismo de controlo postural eacute a base para a realizaccedilatildeo dos movimentos
voluntaacuterios normais e especializados Este mecanismo estaacute dependente de um trabalho
muscular contiacutenuo no sentido de vencer a gravidade bem como de um toacutenus postural
normal e da capacidade de efectuar movimentos selectivos (idem) Eacute constituiacutedo por trecircs
grupos de reacccedilotildees posturais automaacuteticas reacccedilotildees de rectificaccedilatildeo (mantecircm a posiccedilatildeo
normal da cabeccedila no espaccedilo) reacccedilotildees de equiliacutebrio (respostas automaacuteticas a alteraccedilotildees
de postura e movimento) e as reacccedilotildees de extensatildeo protectiva (activadas quando as
reacccedilotildees de equiliacutebrio e de rectificaccedilatildeo se mostram insuficientes) (idem)
Na pessoa que sofreu um AVC as reacccedilotildees posturais automaacuteticas natildeo
funcionam no hemicorpo afectado o que impede a pessoa de usar uma variedade de
padrotildees normais de postura e movimento essenciais para a realizaccedilatildeo de actividades
funcionais e realizaccedilatildeo de actividades de vida diaacuteria
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensorial
As alteraccedilotildees sensoriais mais frequentes e observaacuteveis nos casos de lesatildeo
neuroloacutegica do hemicorpo satildeo os deacutefices sensoriais superficiais proprioceptivos e
visuais (CANCELA 2008)
As alteraccedilotildees da imagem corporal o neglect unilateral (incapacidade de
responder a objectos ou estiacutemulos sensoriais de uma metade corporal geralmente o lado
afectado) e o risco de auto-lesotildees satildeo consequecircncias da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da
sensibilidade superficial (taacutectil teacutermica e dolorosa) A incapacidade de executar
movimentos eficientes e controlados a diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo e noccedilatildeo de posiccedilatildeo e
movimento impedindo e diminuindo novas aprendizagens motoras do hemicorpo
17
afectado devem-se agrave diminuiccedilatildeo da sensibilidade profunda (postural e vibratoacuteria) As
alteraccedilotildees visuais nomeadamente a diminuiccedilatildeo da acuidade visual hemianopsia
diplopia e agnosia tambeacutem podem predispor a pessoa a acidentes (BRANCO e
SANTOS 2010)
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo perceptiva
O tipo e extensatildeo dos deacutefices perceptivos dependem do local da lesatildeo As lesotildees
do hemisfeacuterio direito produzem distuacuterbios de percepccedilatildeo que podem ser a niacutevel da figura
de fundo posiccedilatildeo no espaccedilo constacircncia da forma percepccedilatildeo da profundidade relaccedilotildees
espaciais e orientaccedilatildeo topograacutefica
A apraxia (incapacidade para programar uma sequecircncia de movimentos apesar
das funccedilotildees motora e sensorial estarem aparentemente conservadas) e agnosia
(incapacidade de reconhecer objectos familiares de uso pessoal e de lhes dar uma
funccedilatildeo ainda que os oacutergatildeos sensoriais natildeo estejam lesados) satildeo outros distuacuterbios
frequentes em pessoas que sofreram AVC Podem igualmente surgir alteraccedilotildees ao niacutevel
da imagem e esquema corporal onde se incluem o neglect unilateral e falhas na
descriminaccedilatildeo esquerda direita (BRANCO e SANTOS 2010)
Por sua vez o TVM ldquoocorre quando forccedilas energeacuteticas externas atingem o
corpo de forma directa ou indirecta podendo causar alteraccedilotildees estruturais e ou
fisioloacutegicas dos elementos componentes da coluna vertebral eou medula espinhalrdquo
(OE 2009 p15) A lesatildeo oacutessea e medular pode ocorrer por compressatildeo tracccedilatildeo ou
ruptura dos tecidos estaacute normalmente relacionada com traumas mecacircnicos (acidentes de
viaccedilatildeo trabalho desportivos etc) resultando as lesotildees das forccedilas de impacto de alta
velocidade (OE 2009)
Imediatamente apoacutes o TVM a medula entra em choque Este manifesta-se pela
ldquoaboliccedilatildeo de actividade reflexa abaixo do local da lesatildeo incluindo a perda da funccedilatildeo
reflexa autonoacutemica motora e sensorial dependendo a sua intensidade do niacutevel de
lesatildeordquo (OE 2009 p239) Quando a medula recupera do choque o arco reflexo
muscular volta a funcionar poreacutem sem impulsos inibidores e reguladores provenientes
do ceacuterebro
Da lesatildeo medular resultam alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora e sensorial cuja
extensatildeo depende do niacutevel e integridade neuroloacutegica da lesatildeo Assim tendo em conta o
niacutevel funcional as lesotildees da medula espinal podem ser classificadas como completas
18
(natildeo haacute preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel de lesatildeo) ou
incompletas (haacute preservaccedilatildeo parcial da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel
neuroloacutegico da lesatildeo) (OE 2009)
O exame neuroloacutegico eacute realizado para detecccedilatildeo de lesotildees de estruturas nervosas
para diferenciaccedilatildeo de lesotildees completas e incompletas e para detecccedilatildeo de choque
medular Deve incluir a avaliaccedilatildeo da sensibilidade da mobilidade e de reflexos (OE
2009)
A avaliaccedilatildeo da sensibilidade eacute efectuada no sentido cracircnio caudal por meio da
avaliaccedilatildeo da sensibilidade dolorosa e sensibilidade taacutectil em aacutereas chave para cada
dermaacutetomo nos dois hemicorpos (idem)
A avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo motora tem como objectivo a avaliaccedilatildeo do grau de
movimento que a pessoa com lesatildeo medular possui Esta deve ser quantificada em
relaccedilatildeo ao grau de forccedila muscular determinado por meio de uma escala de avaliaccedilatildeo
Deveraacute ser realizada esta avaliaccedilatildeo nos muacutesculos chave em 10 pares de mioacutetomos nos
dois hemicorpos (idem)
Esta avaliaccedilatildeo sensitiva e motora tambeacutem deve ser realizada no esfiacutencter anal
externo com a finalidade de determinar se a lesatildeo eacute completa ou incompleta
A avaliaccedilatildeo da actividade reflexa autonoacutemica tem como objectivo avaliar a
actividade reflexa abaixo do niacutevel de lesatildeo A ausecircncia de reflexos abaixo de um dado
niacutevel de lesatildeo medular indica a presenccedila de choque medular (idem)
Estas alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensitiva motora e reflexa influenciam o equiliacutebrio da
pessoa com lesatildeo medular constituindo um factor de risco para a ocorrecircncia de quedas
nesta populaccedilatildeo
12 - AS COMPETEcircNCIAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM
REABILITACcedilAtildeO
A Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo em Portugal surgiu na deacutecada de
1960 devido a uma lacuna existente no nosso paiacutes quanto ao tratamento dos grandes
deficientes motores Ao longo de todos estes anos de exerciacutecio da especialidade de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo muito de positivo se alcanccedilou na melhoria da qualidade
dos cuidados de enfermagem prestados aos utentes
Segundo o Regulamento do Exerciacutecio Profissional dos Enfermeiros (REPE)
O Enfermeiro Especialista ldquoeacute o enfermeiro habilitado com um curso de
especializaccedilatildeo em enfermagem ou com um curso de estudos superiores
19
especializados em enfermagem a quem foi atribuiacutedo um tiacutetulo profissional que lhe
reconhece competecircncia cientiacutefica teacutecnica e humana para prestar aleacutem de cuidados
de enfermagem gerais cuidados de enfermagem especializados na aacuterea da sua
especialidaderdquo (DECRETO-LEI nordm 1611996)
Actualmente a enfermagem de reabilitaccedilatildeo vai aleacutem da recuperaccedilatildeo das funccedilotildees
perdidas ou alteradas Trata-se de uma especialidade que aborda a pessoa em constante
interacccedilatildeo com a sociedade e o meio ambiente O processo de reabilitaccedilatildeo envolve
componentes cognitivas fiacutesicas sociais espirituais econoacutemicas e poliacuteticas sendo
muitas vezes um desafio tanto para a pessoafamiacutelia como para o enfermeiro
Em 18 de Fevereiro de 2011 foi publicado no DR nordm 35 Seacuterie II o perfil das
competecircncias comuns dos enfermeiros especialistas que estabelece o quadro de
conceitos aplicaacuteveis na regulamentaccedilatildeo das competecircncias especiacuteficas para cada aacuterea de
especializaccedilatildeo em enfermagem Simultaneamente foram publicadas as competecircncias
especiacuteficas do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo que veio
enquadrar a sua intervenccedilatildeo no processo de cuidados e definir as suas competecircncias
especiacuteficas
a) Cuida de Pessoas com necessidades especiais ao longo do ciclo de vida em
todos os contextos da praacutetica de cuidados
b) Capacita a pessoa com deficiecircncia limitaccedilatildeo da actividade e ou restriccedilatildeo da
participaccedilatildeo para a reinserccedilatildeo e exerciacutecio da cidadania
c) Maximiza a funcionalidade desenvolvendo as capacidades da pessoa
(Regulamento nordm1252011 de 18 de Fevereiro)
Segundo este regulamento os cuidados de reabilitaccedilatildeo permitem ajudar as pessoas
com doenccedilas agudas croacutenicas ou com sequelas a maximizar o seu potencial funcional e
independecircncia
ldquoO enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo concebe implementa e monitoriza planos
de enfermagem de reabilitaccedilatildeo diferenciados baseados nos problemas reais e
potenciais das pessoas (hellip) A sua intervenccedilatildeo visa promover o diagnoacutestico precoce e
acccedilotildees preventivas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo de forma assegurar a capacidade
funcional dos clientes prevenir complicaccedilotildees e evitar incapacidades assim como
proporcionar intervenccedilotildees terapecircuticas que visam melhorar as funccedilotildees residuais
manter ou recuperar a independecircncia nas actividades de vida e minimizar o impacto
das incapacidades instaladas (quer por doenccedila ou acidente) (hellip)rdquo (Regulamento nordm
1252011 de 18 de Fevereiro)
O desiacutegnio dos cuidados de reabilitaccedilatildeo estaacute direccionado para o
restabelecimento da independecircncia da pessoa ou recuperaccedilatildeo do seu niacutevel de funccedilatildeo
antes da lesatildeo ou incapacidade A qualidade de vida destas pessoas pressupotildee um alto
niacutevel de adaptaccedilatildeo agrave deficiecircncia com reduccedilatildeo de incapacidades e aboliccedilatildeo de
desvantagens no menor tempo possiacutevel
STRYKER (1977) citado por HOEMAN (2000 p3) define Enfermagem de
Reabilitaccedilatildeo como ldquoum processo criativo que comeccedila nos cuidados preventivos
20
imediatos no primeiro estaacutedio de doenccedila ou acidente continua na fase de recuperaccedilatildeo e
implica a adaptaccedilatildeo de todo o ser a uma vida novardquo
De acordo com DELISA (2002) as funccedilotildees do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo datildeo
ecircnfase a certas prioridades relacionadas com a ldquopromoccedilatildeo das funccedilotildees maacuteximasrdquo O
enfermeiro deve maximizar as pequenas habilidades e realizar modificaccedilotildees ambientais
que proporcionam diminuir a diferenccedila entre dependecircncia e independecircncia O
enfermeiro interveacutem ao longo do ciclo vital numa abordagem personalizada tendo em
conta o poacutelo de dependecircncia ndash independecircncia aos trecircs niacuteveis de prevenccedilatildeo
O modelo teoacuterico de ROPER LOGAN E TIERNEY eacute um dos modelos de
referecircncia do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo na sua praacutetica de
cuidados especializados Este situa-se no paradigma da integraccedilatildeo perspectiva os
fenoacutemenos como multidimensionais e os acontecimentos como contextuais Tanto satildeo
valorizados os dados objectivos como os subjectivos Neste contexto os cuidados de
enfermagem tem como objectivo a manutenccedilatildeo da sauacutede da pessoa em todas as suas
dimensotildees Intervir significa ldquoagir comrdquo a pessoa com o objectivo de responder agraves suas
necessidades A pessoa eacute entendida como um todo formado por partes em interacccedilatildeo
surgindo a expressatildeo ldquoa pessoa como um ser bio-psico-socio-culturo-espiritualrdquo
(SILVA 2002 URL httpipvptmilleniummillenium2626_24htm)
O modelo de ROPER et al eacute baseado num modelo de vida constituiacutedo por cinco
componentes principais actividades de vida etapas de vida grau de
dependecircnciaindependecircncia factores que influenciam as actividades de vida e
individualidade no viver
Para ROPER et al segundo HOEMAN (2011) o seu modelo eacute baseado no
desempenho de actividades de vida diaacuteria ao longo do ciclo vital num continuum
dependecircncia - independecircncia Podem ser consideradas actividades de vida todas as
actividades que as pessoas fazem no seu quotidiano durante as suas vidas no
cumprimento dos seus papeacuteis Quando as pessoas satildeo incapazes de cumprir as suas
actividades de forma independente estaratildeo perante uma situaccedilatildeo de necessidade de
ajuda Neste modelo os aspectos fiacutesicos psicoloacutegicos socioculturais ambientais e
poliacutetico-econoacutemicos satildeo considerados resultando num mecanismo de avaliaccedilatildeo das
necessidades tendo em conta o caminho para a independecircncia Satildeo contempladas 12
actividade de vida manter ambiente seguro comunicar respiraccedilatildeo e circulaccedilatildeo comer
e beber higiene a arranjo pessoal eliminaccedilatildeo controlo da temperatura corporal
mobilidade trabalhar e divertir-se sono e repouso expressatildeo da sexualidade e morrer
21
ROPER conceptualiza vaacuterias dimensotildees e muitas actividades especiacuteficas que
poderatildeo relacionar-se com cada actividade de vida Estas estatildeo inter-relacionadas e
afectam a pessoa como um todo Utiliza o processo de enfermagem para actividades de
enfermagem como prevenccedilatildeo o conforto e maacutexima independecircncia nas actividades de
vida (ROPER et al 1995)
Tendo em consideraccedilatildeo os objectivos deste trabalho iremos focar a nossa atenccedilatildeo
fundamentalmente nas actividades de vida manter ambiente seguro e mobilidade
Manter ambiente seguro eacute uma actividade de caraacutecter preventivo A pessoa no seu
dia-a-dia procura realizar actividades que de uma forma ou de outra contribuam para a
preservaccedilatildeo de um ambiente seguro A pessoa com lesatildeo neuroloacutegica devido agraves
alteraccedilotildees sensoriais e motoras subjacentes tem uma menor capacidade para
desempenhar muitas actividades envolvidas na actividade de vida manter ambiente
seguro o que pode envolver dependecircncia de outros e ajudas de seguranccedila e exigir uma
consciecircncia renovada dos perigos que estatildeo sempre presentes no ambiente externo
A Mobilidade eacute uma condiccedilatildeo relativa de movimento sendo uma das capacidades
mais importantes do ser humano Na Classificaccedilatildeo Internacional para a Praacutetica de
Enfermagem (CIPE) a mobilidade eacute entendida como o ldquomovimento voluntaacuterio e
psicomotor do corpo incluindo a coordenaccedilatildeo dos movimentos musculares e
articulares bem como o desempenho do equiliacutebrio o posicionamento corporal e o
deslocamentordquo (OE 2006)
Interpretada como uma actividade de vida segundo ROPER et al (1995) a
mobilidade inclui o movimento produzido por grupos de grandes muacutesculos permitindo
a pessoa adquirir a posiccedilatildeo de sentado ortostaacutetica efectuar marcha assim como
pequenos muacutesculos incluiacutedos que produzem movimento tais como a expressatildeo facial
movimentos finos e respiratoacuterios A mobilidade eacute um adjuvante para a realizaccedilatildeo das
restantes actividades de vida Eacute de ter em consideraccedilatildeo para o desempenho desta
actividade de vida a capacidade de contracccedilatildeo muscular a forccedila coordenaccedilatildeo
equiliacutebrio e cinestesia Qualquer pessoa dependente nesta actividade de vida deveraacute ser
ajudada a ter uma vida o mais independente possiacutevel no contexto da sua capacidade
individual
Os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo visam potenciar uma recuperaccedilatildeo e
reintegraccedilatildeo da pessoa diminuindo a deficiecircncia incapacidades e desvantagens O
processo de reabilitaccedilatildeo eacute uacutenico e pessoal e apenas termina quando a pessoa se torna
autoacutenoma no seu meio ambiente Natildeo se limitam ao contexto hospitalar pois podem
22
tambeacutem ser prestados em centros de cuidados especializados ou na proacutepria comunidade
Independentemente do contexto os cuidados de reabilitaccedilatildeo tecircm como objectivo manter
as capacidades funcionais assegurar a seguranccedila promover um coping eficaz evitar
complicaccedilotildees e modificar o meio no sentido de conseguir a maacutexima independecircncia
Assim em contexto hospitalar as actividades iniciadas na fase aguda de uma
lesatildeo neuroloacutegica logo apoacutes a estabilizaccedilatildeo tecircm como referecircncia a melhoria da funccedilatildeo
e a prevenccedilatildeo de uma maior incapacidade por complicaccedilotildees secundaacuterias
Para que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo possa prestar cuidados
adequados ao problemaincapacidade apresentado pela pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
necessita efectuar uma correcta avaliaccedilatildeo dessa pessoa Uma das unidades de
competecircncia do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute ldquoavaliar a funcionalidade e
diagnosticar alteraccedilotildees que determinam limitaccedilotildees da actividade e incapacidadesrdquo
(REGULAMENTO Nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Ao avaliar a incapacidade funcional apresentada pela pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo utiliza instrumentos validados como a escala
de Lower e a Escala de Ashword modificada estas permitem avaliar o grau de forccedila
muscular e o toacutenus muscular de cada segmento corporal respectivamente
O Iacutendice de Barthel e a MIF (Medida de Independecircncia Funcional) satildeo escalas
que se reportam a actividades de vida diaacuteria e medem um conjunto de paracircmetros
essenciais para a independecircncia permitindo avaliar a progressatildeo na reabilitaccedilatildeo
A Escala de Equiliacutebrio de Berg permite avaliar alteraccedilotildees do equiliacutebrio em
adultos seniores e pessoas com anomalias neuroloacutegicas Berg
ao desenvolvecirc-la pretendia
que esta fosse utilizada como medida do estado de equiliacutebrio da pessoa bem como
permitir avaliar a sua evoluccedilatildeo e resposta ao tratamento A Escala de Morse permite
avaliar o risco de queda da pessoa
Apoacutes avaliaccedilatildeo da funcionalidade o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo
concebe implementa e avalia planos de intervenccedilatildeo especializados com o objectivo de
promover capacidades adaptativas com vista ao auto controlo e auto-cuidado
(REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Para tal discute praacuteticas de risco com a pessoa famiacutelia concebe planos
selecciona e prescreve intervenccedilotildees e define com a pessoa famiacutelia quais as estrateacutegias a
implementar os resultados esperados e as metas a atingir de forma a promover a
autonomia e qualidade de vida (REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
23
A elaboraccedilatildeo de programas de reeducaccedilatildeo funcional motora sensorial e
cognitiva podem contribuir para a reduccedilatildeo da incapacidade quedas problemas
emocionais e sociais das pessoas com lesotildees neuroloacutegicas
Na reaprendizagem motora apoacutes o AVC a orientaccedilatildeo e demonstraccedilatildeo visual
efectuadas pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo servem para conseguir a
participaccedilatildeo activa da pessoa Este encoraja a pessoa a sentir o movimento e a distinguir
um movimento intencional de um natildeo intencional A terapia pelo movimento inclui
exerciacutecios como a aprendizagem do controlo motor controlo do membro superior e
inferior treino de equiliacutebrio e marcha (HOEMAN 2011)
Em lesotildees medulares completas e incompletas em que natildeo existe actividade
motora no esfiacutencter anal e nos muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos da
reabilitaccedilatildeo visam a adaptaccedilatildeo funcional em cadeira de rodas ou auxiliares de marcha e
outras ajudas teacutecnicas para a marcha e a aprendizagem de estrateacutegias funcionais atraveacutes
de meacutetodos compensatoacuterios utilizando os muacutesculos natildeo comprometidos para realizaccedilatildeo
de tarefas antes realizadas pelos muacutesculos actualmente paralisados pela lesatildeo medular
Nas lesotildees incompletas com actividade motora e ou sensitiva no esfiacutencter anal e nos
muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos satildeo a reabilitaccedilatildeo motora desses
mesmos muacutesculos pretendendo-se atingir igualmente a funcionalidade (CENZANO
2002)
O enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo ao ensinar demonstrar e treinar
teacutecnicas no acircmbito desses programas tem em vista a promoccedilatildeo do auto-cuidado e a
continuidade dos cuidados nos diferentes contextos A sua intervenccedilatildeo eacute de extrema
importacircncia no contexto da comunidade onde poderaacute reduzir a dependecircncia e promover
a autonomia e qualidade de vida da pessoafamiacutelia com incapacidade
De acordo com a Associaccedilatildeo Portuguesa de Enfermeiros de Reabilitaccedilatildeo
(APER) ldquoa reabilitaccedilatildeo na comunidade tem como objectivos essenciais assegurar que as
pessoas mantenham a sua sauacutede e as com doenccedila croacutenica designadamente as
portadoras de deficiecircncia possam desenvolver ao maacuteximo as suas capacidades fiacutesicas e
mental garantindo-lhes o acesso aos serviccedilos e agraves mesmas oportunidades assim como a
serem intervenientes activos na comunidade e sociedade em geralrdquo (APER 2010 URL
httpapercompt)
Poder assegurar aos utentes uma reintegraccedilatildeo na comunidade bem sucedida
implica dar atenccedilatildeo agraves diferentes variaacuteveis com impacto neste processo tais como a
localizaccedilatildeo geograacutefica os sistemas de suporte familiar o acesso aos recursos da
24
comunidade recursos financeiros barreiras psicossociais e acesso aos serviccedilos de
cuidados de sauacutede (HOEMAN 2011)
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a
competecircncia de promover a mobilidade a acessibilidade e a participaccedilatildeo social pois
detem conhecimentos sobre legislaccedilatildeo e normas teacutecnicas promotoras de integraccedilatildeo e
participaccedilatildeo ciacutevica que lhe permite sensibilizar a comunidade para a adopccedilatildeo de praacuteticas
inclusivas identificar barreiras arquitectoacutenicas e orientar para a eliminaccedilatildeo dessas
barreiras no contexto de vida da pessoa (REGULAMENTO 1252011 de 18 de
Fevereiro) O seu papel eacute determinante para o sucesso da reintegraccedilatildeo da pessoa na
comunidade Para que isso aconteccedila a pessoafamiacutelia (cuidador) tecircm de ser envolvida
em todo o processo de reabilitaccedilatildeo para que desta forma esteja motivada e seja
responsaacutevel pela manutenccedilatildeorecuperaccedilatildeo da sua sauacutede
Em pessoas com incapacidade como a resultante das doenccedilas neuroloacutegicas a
educaccedilatildeo para a sauacutede assume particular importacircncia na promoccedilatildeo da qualidade de vida
da pessoa e famiacutelia Ao capacitar a pessoa e maximizar a sua funcionalidade tornando-a
mais autoacutenoma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo contribuiraacute para que esta fique menos
dependente de terceiros e consequentemente para a diminuiccedilatildeo dos custos associados
traduzindo-se em ganhos econoacutemicos para a comunidade
25
1 - METODOLOGIA DE PESQUISA COM RECURSO AgraveS BASES DE DADOS
CIENTIacuteFICAS
Com a finalidade de estruturar a abordagem da problemaacutetica em anaacutelise atraveacutes
do recurso agraves bases de dados cientiacuteficas foi definida a pergunta em formato PI[C]O que
nos guiou nas opccedilotildees estrateacutegicas e metodoloacutegicas de pesquisa e consequente contexto
de anaacutelise Nesta nomenclatura inclui-se a definiccedilatildeo especiacutefica da Populaccedilatildeo (P) que
deve ser circunscrita a um grupo com caracteriacutesticas comuns (geacutenero idade etnia etc)
da Intervenccedilatildeo (I) do enfermeiro (que pode ser de variados tipos) da Comparaccedilatildeo (C)
que natildeo sendo impreteriacutevel serve de controlo (exercida como ldquoplacebordquo entre uma
determinada abordagem e outra alternativa) e por fim do Outcome (O) ou seja os
resultados a alcanccedilar
Na loacutegica de que esta metodologia deve ser enquadrada numa necessidade
concreta do enfermeiro (que procura por sua vez dar resposta a uma necessidade
concreta do doente) identificou-se como problemaacutetica o processo de cuidados de
reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Desta forma foi definida a seguinte
pergunta PI(C)O
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute importante para
a pessoa com alteraccedilotildees do equiliacutebrio postural decorrentes de lesatildeo neuroloacutegica
tendo em vista a prevenccedilatildeo de quedas
Apoacutes definiccedilatildeo da pergunta iniciou-se o processo de pesquisa atraveacutes das
seguintes palavras-chave equiliacutebrio postural reabilitaccedilatildeo e quedas Tendo em conta que
se trata de um trabalho de pesquisa de enfermagem e que as lesotildees neuroloacutegicas em
estudo foram o AVC e o TVM essas palavras tambeacutem foram incluiacutedas no processo de
pesquisa de artigos cientiacuteficos Os termos apurados no contexto desta metodologia
foram submetidos a validaccedilatildeo na plataforma MeSH (Medical Subjects Headings)
Browser (2011 URL httpnlmnihgovmeshMBrowserhtml) Sem este passo
corriacuteamos o risco de natildeo utilizar a mesma linguagem que os autores dos artigos
cientiacuteficos o que dificultaria a pesquisa Traduzindo os conceitos chave para liacutengua
inglesa obtiveram-se os seguintes resultados
26
- ReabilitaccedilatildeoRehabilitation
- Equiliacutebrio PosturalPostural Balance
- QuedasAccidental Falls
- EnfermagemNursing
- AVCStroke
- TVM Spinal Cord Injury
Em anexo foram definidos criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos a estudar
(Anexo I)
O passo seguinte constituiu-se na selecccedilatildeo das bases de dados a consultar tendo-
se seleccionado a CINAHL Plus with Full Tex e a MEDLINE Plus with Full Text
atraveacutes da EBSCOhost Web (2011 URL httpsearchebscohostcom) Definiu-se a
pesquisa apenas de artigos disponiacuteveis em full text no periacuteodo de 6 anos ( 2005-2011) e
iniciou-se o cruzamento dos descritores cujos resultados estatildeo discriminados em anexo
(Anexo II)
Procedeu-se nesta fase agrave leitura dos tiacutetulos e resumos (abstract) dos 20 artigos
encontrados resultando numa selecccedilatildeo de 4 artigos de acordo com os criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo Da leitura integral do conteuacutedo dos referidos documentos uma vez
que todos eram relevantes para o nosso estudo apuraram-se esses 4 artigos para
analisar Em anexo satildeo apresentadas as tabelas de anaacutelise de cada artigo e o respectivo
niacutevel de evidecircncia cientiacutefica (Anexo III)
27
3ndash ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLINICO
Ao longo deste capiacutetulo iremos retratar o percurso desenvolvido no Estaacutegio II
enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com recurso agrave metodologia
cientiacutefica De entre um conjunto de actividades vividas e reflectidas seleccionamos uma
das que consideramos mais relevantes na nossa aprendizagem a qual iremos analisar e
fundamentar com recurso agrave revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Em todos os contextos do Estaacutegio II verificaacutemos que o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tinha a preocupaccedilatildeo de desenvolver actividades que contribuiacutessem para
a promoccedilatildeo e maximizaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa com alteraccedilatildeo
neuroloacutegica De entre as actividades desenvolvidas o treino de equiliacutebrio despertou-nos
interesse sendo este essencial na locomoccedilatildeo e na prevenccedilatildeo de acidentes como a queda
O Estaacutegio II realizou-se em contextosserviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e outras especiacuteficas da enfermagem de
reabilitaccedilatildeo quer em contextos hospitalares quer em contextos da comunidade
Optaacutemos por realizar este estaacutegio em trecircs contextosserviccedilos distintos Centro
Hospitalar de Torres Vedras ndash Serviccedilo de Medicina A Centro de Sauacutede de Abrantes ndash
Unidade de Sauacutede do Tramagal e Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul em S Braacutes de
Alportel
Tendo em conta a diversidade dos trecircs contextos verificaacutemos que foi possiacutevel
prestar cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo nas vaacuterias fases de recuperaccedilatildeo apoacutes a
lesatildeo neuroloacutegica ou seja na fase aguda logo apoacutes a lesatildeo (Serviccedilo de Medicina A do
Centro Hospitalar de Torres Vedras) na fase poacutes alta hospitalar (Unidade de Sauacutede do
Tramagal do Centro de Sauacutede de Abrantes) e no periacuteodo de 2-3 meses apoacutes a lesatildeo
(Centro de Reabilitaccedilatildeo Sul em S Braacutes de Alportel) Em todos estes contextos existiu
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Para cada um destes contextos elaboramos um projecto individual de estaacutegio
tendo em consideraccedilatildeo a populaccedilatildeo a quem se destinava e as caracteriacutesticas especiacuteficas
28
de cada serviccedilo Para cada projecto definimos o respectivo plano de actividades com o
objectivo geral e especiacuteficos os intervenientes e o cronograma de operacionalizaccedilatildeo
Seguidamente tendo em conta a pergunta PICO definida e com base nos artigos
encontrados e seleccionados faremos uma anaacutelise criacutetica reflexiva e fundamentada das
actividades desenvolvidas em cada contexto No entanto apenas analisaremos os
objectivos especiacuteficos relacionados com a nossa temaacutetica ou seja a intervenccedilatildeo do
enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo na prevenccedilatildeo de quedas das pessoas com
alteraccedilotildees de equiliacutebrio postural decorrentes da lesatildeo neuroloacutegica
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no periacuteodo de 4 a 30 de Outubro de 2010 O projecto individual de
desenvolvimento de estaacutegio foi direccionado essencialmente agrave reabilitaccedilatildeo da pessoa
com AVC uma vez que foi esta a lesatildeo neuroloacutegica natildeo traumaacutetica identificada como
sendo a mais frequente neste serviccedilo (Anexo IV)
Neste serviccedilo o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo orienta e colabora nas
actividades referentes agrave prestaccedilatildeo de cuidados gerais desde a admissatildeo da pessoa ateacute ao
regresso a casa Participa na gestatildeo de recursos materiais e humanos e na organizaccedilatildeo
do serviccedilo Colabora com a assistente social na preparaccedilatildeo do regresso a casa algo que
eacute efectuado logo desde a admissatildeo da pessoa identifica o cuidador informal as
condiccedilotildees sociais e familiares as necessidades de produtos de apoio e referencia as
pessoas que necessitam de continuidade de cuidados para a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados ou para o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo da comunidade
Para aleacutem disso presta cuidados de enfermagem especializados em reabilitaccedilatildeo a
todas as pessoas com limitaccedilotildees da mobilidade maximizando a funcionalidade e
desenvolvendo as suas capacidades na realizaccedilatildeo das actividades de vida procedendo
ao ensino e treino da pessoa famiacutelia de forma a dotaacute-las da maacutexima autonomia
Um dos objectivos especiacuteficos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com AVC avaliando a eficaacutecia das intervenccedilotildees e
garantindo a sua continuidade para tal tivemos que identificar primeiro o tipo de lesatildeo
da pessoa e observar a intervenccedilatildeo da enfermeira especialista em reabilitaccedilatildeo na
prestaccedilatildeo de cuidados agrave pessoa com AVC
29
O AVC Isqueacutemico foi o tipo de AVC identificado em todas as pessoas a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo o que estaacute de acordo o European
Stroke Initiative (EUSI 2003) que refere que ldquoo AVC Isqueacutemico contribui para cerca de
75 de todos os casos de AVCrdquo
Para identificaccedilatildeo dos deacutefices da pessoa com AVC procedemos agrave avaliaccedilatildeo
neuroloacutegica (atraveacutes dos 12 pares cranianos) e avaliaccedilatildeo funcional motora recorrendo a
instrumentos validados e utilizados no serviccedilo tais como a Escala de Lower (avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular) a Escala de Ashworth modificada (avaliaccedilatildeo do toacutenus muscular) e a
Escala de Barthel (avaliaccedilatildeo do grau de dependecircncia nas actividades de vida) Os
instrumentos de avaliaccedilatildeo referenciados satildeo os utilizados no serviccedilo pelo enfermeiro
especialista daiacute a escolha ter incidido nestes A existecircncia de um documento de colheita
de dados onde figuravam todos os aspectos de avaliaccedilatildeo elaborado pela enfermeira
especialista facilitou essa avaliaccedilatildeo
O deacutefice maioritariamente identificado nas pessoas com AVC a quem prestaacutemos
cuidados foi a hemipareacutesia A prestaccedilatildeo de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave
pessoa com AVC incidiu principalmente ao niacutevel da actividade de vida mobilidade e
manter ambiente seguro uma vez que foram estas as mais afectadas neste tipo de lesatildeo
Consoante a avaliaccedilatildeo efectuada a cada pessoa foi estabelecido um plano de
cuidados individualizado que consistiu essencialmente num programa de exerciacutecios de
mobilidade (passivos activos e assistidos) logo desde a admissatildeo O ensino e treino de
actividades terapecircuticas (rolar ponte facilitaccedilatildeo cruzada e as auto-mobilizaccedilotildees) foram
tambeacutem efectuados e incentivados logo desde o iniacutecio do internamento
Como eacute preconizado a reabilitaccedilatildeo deve iniciar-se o mais cedo possiacutevel uma
vez que pode reduzir o nuacutemero de doentes que ficam dependentes apoacutes o AVC A
intensidade do programa de reabilitaccedilatildeo depende do estado do doente e do grau de
incapacidade (EUSI 2003)
Com a aplicaccedilatildeo deste programa de reabilitaccedilatildeo pretendiacuteamos melhorar a
sensibilidade e a forccedila muscular estimular o toacutenus muscular contrariar o padratildeo anti-
espaacutestico recuperar o mecanismo de reflexo postural integrar o hemicorpo lesado e
evitar a rigidez articular e as aderecircncias das articulaccedilotildees da pessoa evitando desta forma
futuras complicaccedilotildees como as quedas
Um dos estudos analisados refere que as quedas estatildeo entre as complicaccedilotildees
mais comuns do AVC A taxa de incidecircncia eacute alta sobretudo durante o periacuteodo de
reabilitaccedilatildeo no internamento hospitalar variando entre 20 a 48 (CAMPBELL e
30
MATTHEWS 2008 URL httpsearchebscohostcom) Um outro estudo realizado
refere que a incidecircncia de quedas na pessoa com AVC eacute maior do que na populaccedilatildeo
idosa E que estas acontecem com mais frequecircncia nas primeiras trecircs semanas de
reabilitaccedilatildeo (WEERDESTEYN DE NIET VAN DUIJNHOVEN e GEURTS 2008
URL httpsearchebscohostcom)
A diminuiccedilatildeo da actividade fiacutesica e auto-eficaacutecia relacionada com o medo de
novas quedas e a sensaccedilatildeo diminuiacuteda da dignidade satildeo algumas das consequecircncias
resultantes da queda (CAMPBELL e MATTHEWS 2008)
A identificaccedilatildeo de pessoas com AVC mais propensas a queda eacute necessaacuteria a fim
de orientar adequadamente as medidas de prevenccedilatildeo uma vez que o ambiente de
reabilitaccedilatildeo hospitalar eacute considerado de alto risco (idem)
Os mesmos autores efectuaram uma revisatildeo da literatura para determinar quais
os factores de risco que podem influenciar as quedas durante a reabilitaccedilatildeo no
internamento hospitalar da pessoa com AVC Verificaram que a evidecircncia cientiacutefica eacute
relativamente escassa nessa aacuterea e varia de acordo com o estado de sauacutede actual
medicaccedilatildeo deacutefices funcionais e sensoriais deficiecircncias cognitivas e de percepccedilatildeo e
capacidade fiacutesica no momento da queda da pessoa com AVC
Factores como a diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio hemineglet e deacutefice na realizaccedilatildeo de
actividades de auto-cuidado tecircm forte evidecircncia Os resultados satildeo mais ambiacuteguos
relativamente agrave incapacidade cognitiva motora e hemipareacutesia e tem pouca evidecircncia
cientiacutefica o facto de que muitos dos factores de risco empiricamente ligados agraves quedas
satildeo devido agrave populaccedilatildeo alvo ser idosa
WEERDESTEYN et al (2008) referem que algumas medidas preventivas de
queda podem incluir supervisatildeo adequada da pessoa treino de forccedila equiliacutebrio e
cogniccedilatildeo minimizando o uso de sedativos e diureacuteticos e usando alarmes e restriccedilotildees
Programas especiacuteficos de exerciacutecio tem sido eficazes na melhora do equiliacutebrio e marcha
e programas especiacuteficos de exerciacutecios baseado no conhecimento da fisiopatologia do
AVC abordando os deacutefices de equiliacutebrio e marcha tem sido bem sucedidos na
prevenccedilatildeo das quedas (idem)
Tendo isto em conta para aleacutem do programa de exerciacutecios estabelecido outros
cuidados especiacuteficos foram executados no sentido de prevenir as quedas da pessoa A
teacutecnica de Margareth Johnstone (actuaccedilatildeo centrada sobre o lado afectado) foi a utilizada
no ensino e treino do levantetransferecircncia da pessoa
31
Muitas quedas durante a reabilitaccedilatildeo estatildeo relacionadas com as transferecircncias e
os momentos em que a pessoa (geralmente com deacutefices cognitivos) age contra as
instruccedilotildees A teacutecnica de transferecircncia eacute considerada o maior factor de risco de queda nas
pessoas com AVC hospitalizadas (WEERDESTEYN et al 2008)
Para efectuar o levante procediacuteamos previamente ao treino do equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico da pessoa sentada no leito e posteriormente ao ensino e treino do equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico da pessoa em peacute A existecircncia de produtos de apoio (andarilhos e
barras de apoio) ajudou a pessoa na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio de peacute
As pessoas com AVC mostram muitas vezes deacutefice de equiliacutebrio como a
reduccedilatildeo da estabilidade postural durante a posiccedilatildeo estaacutetica e atraso e descoordenaccedilatildeo
motora tanto nas perturbaccedilotildees de equiliacutebrio auto-induzidos como externas
Durante a realizaccedilatildeo do ensino e treino de marcha era tido em consideraccedilatildeo a
correcccedilatildeo da postura corporal A pessoa efectuava a sua marcha controlada pelo
enfermeiro ou com recurso a produtos de apoio (andarilho tripeacute) e supervisatildeo do
enfermeiro Vaacuterios estudos tecircm demonstrado que os dispositivos auxiliares de marcha
satildeo importantes na melhoria do equiliacutebrio e das caracteriacutesticas da marcha em pessoas
com AVC
O plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para cada pessoa a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo permitiu-nos sistematizar os
cuidados e a alcanccedilar o objectivo definido (Anexo V)
Outro objectivo definido neste estaacutegio era Capacitar a pessoa com AVC eou
familiar cuidador na realizaccedilatildeo de actividades de vida optimizando e maximizando as
suas capacidades funcionais facilitando o regresso a casa
Pela avaliaccedilatildeo dos conhecimentos efectuada atraveacutes de entrevistas informais agrave
pessoa com AVC e famiacuteliacuidador verificaacutemos que estes possuiacuteam poucos
conhecimentos sobre a patologia Para colmatar esse deacutefice de conhecimentos
planeaacutemos ensinos estruturados agrave pessoa com AVC e famiacuteliacuidador no entanto
apenas foram efectuados ensinos informais pois o contacto com os familiares foi muito
escasso natildeo podendo estar presentes nos turnos em que laacute estivemos Apesar disso
realizaacutemos ensino e treino de teacutecnicas especiacuteficas de auto-cuidado na higiene vestuaacuterio
alimentaccedilatildeo transferecircncia e uso do sanitaacuterio agrave proacutepria pessoa com AVC sempre tendo
em atenccedilatildeo a prevenccedilatildeo de quedas sendo posteriormente entregue agrave pessoa e
famiacuteliacuidador um folheto informativo que resumia toda a informaccedilatildeo transmitida
procedendo-se sempre aacute respectiva validaccedilatildeo
32
De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
33
esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
IacuteNDICE DE QUADROS
p
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar 54
Quadro nordm 2 - Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em
full text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
56
Quadro nordm 3 - Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
56
Quadro nordm 4 - Quadro de anaacutelise do artigo 1 58
Quadro nordm 5 - Quadro de anaacutelise do artigo 2 59
Quadro nordm 6 - Quadro de anaacutelise do artigo 3 60
Quadro nordm 7 - Quadro de anaacutelise do artigo 4 61
SIGLAS
DR ndash Diaacuterio da Repuacuteblica
PICO ndash Populaccedilatildeo Intervenccedilatildeo Comparaccedilatildeo Outcome
MeSH ndash Medical Subject Headings
URL - Uniform Resource Locator
ABREVIATURAS
ed - ediccedilatildeo
nordm - nuacutemero
p ndash paacutegina
sd ndash sem data
10
INTRODUCcedilAtildeO
De acordo com o plano de estudos do Curso de Mestrado em Enfermagem de
Reabilitaccedilatildeo (CMER) e do Curso Poacutes-Licenciatura de Especializaccedilatildeo em Enfermagem
de Reabilitaccedilatildeo (CPLEER) este ldquovisa assegurar que os mestrandos adquiram
competecircncias cientiacuteficas teacutecnicas humanas e culturais adequadas agrave prestaccedilatildeo de
cuidados especializados de enfermagem de reabilitaccedilatildeordquo ESCOLA SUPERIOR DE
SAUacuteDE DE SANTAREacuteM (ESSS 2011)
Neste sentido no 3ordm semestre deste curso surge a Unidade Curricular Estaacutegio II e
Relatoacuterio que tem como finalidade ldquoPromover o desenvolvimento pessoal e
profissional na aacuterea da especializaccedilatildeo do conhecimento em enfermagem numa
perspectiva de aprendizagem ao longo da vida atraveacutes da auto-formaccedilatildeo e reflexividade
sobre a praacuteticardquo (ESSS 2011)
Este documento seraacute objecto de apreciaccedilatildeo e discussatildeo puacuteblica e pretende
revelar as aprendizagens efectuadas a partir de um processo auto-formativo de pesquisa
sistemaacutetica e de reflexatildeo e demonstrar a acccedilatildeo em contexto da praacutetica cliacutenica numa
perspectiva de Enfermagem Avanccedilada (ESSS 2011)
O presente relatoacuterio eacute referente ao Estaacutegio II que foi realizado em contextos
serviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e
outras especiacuteficas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo quer em acircmbito hospitalar quer em
meio soacutecio-comunitaacuterio Este estaacutegio foi realizado em trecircs contextos serviccedilos
diferentes concretamente no Serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no Centro de Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do Tramagal e no Centro
de Reabilitaccedilatildeo do Sul em Satildeo Braacutes de Alportel
A selecccedilatildeo dos locais de estaacutegio decorreu de serem serviccedilos com boas
referecircncias na comunidade onde os enfermeiros com especializaccedilatildeo em reabilitaccedilatildeo
prestam cuidados de qualidade e por abranger diferentes contextos de cuidados de
reabilitaccedilatildeo
Apesar de serem realidades distintas onde existem pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas em diferentes estaacutedios verificamos que em todos estes contextos existiu
11
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas destas pessoas
De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) as quedas satildeo a
consequecircncia de qualquer acontecimento que leve a pessoa a cair no chatildeo contra a sua
vontade Satildeo responsaacuteveis por cerca de 65 dos acidentes em pessoas idosas com uma
maior incidecircncia nos grupos etaacuterios extremos em especial nas pessoas com 75 ou mais
anos nas quais 88 dos acidentes se devem a esta causa Representam um problema
significativo para muitas pessoas idosas resultando na maioria das vezes em lesotildees que
causam perda da independecircncia e consequentemente da qualidade de vida Constituem
assim uma importante causa de internamento hospitalar e de mortalidade neste grupo
etaacuterio (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2010)
Os estudos comprovam que a incidecircncia de quedas em pessoas com doenccedilas
neuroloacutegicas eacute maior do que em idosos saudaacuteveis As quedas nestas pessoas estatildeo
particularmente ligadas agraves doenccedilas que afectam a marcha e o equiliacutebrio (STOLZE
KLEBE ZECHLIN BAECKER FRIEGE e DEUSCHL 2004 URL
httpncbinlmnihgovpubmed14999493)
Por este motivo e por ser uma aacuterea do nosso interesse a temaacutetica seleccionada
para a elaboraccedilatildeo deste relatoacuterio refere-se agrave intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em
reabilitaccedilatildeo perante a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica com alteraccedilatildeo do equiliacutebrio
postural de forma a prevenir as quedas
De entre as lesotildees neuroloacutegicas vivenciadas no Estaacutegio II seraacute abordado o
acidente vascular cerebral (AVC) e o traumatismo veacutertebro-medular (TVM) sendo estas
as patologias mais frequentes nos nossos contextos de estaacutegio
O AVC constitui a principal causa de morbilidade e mortalidade em Portugal Eacute
uma das patologias mais frequentes na pessoa idosa que afecta a manutenccedilatildeo da sua
independecircncia e qualidade de vida (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2001)
As alteraccedilotildees motoras sensitivas e visuais decorrentes do AVC aumentam o
risco de ocorrecircncia de queda podendo resultar em consequecircncias graves para a pessoa
O TVM estaacute normalmente relacionado com traumas mecacircnicos resultantes de
acidentes de viaccedilatildeo de trabalho mergulho agressatildeo com arma de fogo ou queda e
resulta em lesatildeo das estruturas medulares interrompendo a passagem de estiacutemulos
nervosos atraveacutes da medula A incapacidade resultante depende do grau da lesatildeo do
segmento medular e das vias nervosas e neuroacutenios da medula envolvidos ORDEM DOS
ENFERMEIROS (OE 2009)
12
Algumas pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de deambular no
entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo eacute limitado e o risco de queda eacute eminente
Prevenir as quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica eacute fundamental de forma a
promover a independecircncia e qualidade de vida desta e minimizar os problemas que lhe
estatildeo associados
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo satildeo atribuiacutedas
competecircncias especiacuteficas que lhe permite tomar decisotildees relativas agrave promoccedilatildeo da sauacutede
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees secundaacuterias tratamento e reabilitaccedilatildeo maximizando o
potencial da pessoa (REGULAMENTO Nordm 1252011 18 de Fevereiro) Ao interagir
com a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica desenvolve actividades que permitem maximizar
as suas capacidades funcionais permitindo assim um melhor desempenho motor e
potenciando o rendimento e desenvolvimento pessoal evitando desta forma as quedas
A praacutetica de cuidados de reabilitaccedilatildeo teve por base o modelo de vida de ROPER
LOGAN e TIERNEY (1995)
Assim este relatoacuterio tem como objectivos
- Enquadrar as competecircncias do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo no processo
de cuidados agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
-Demonstrar competecircncias adequadas agrave prestaccedilatildeo de cuidados especiacuteficos de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas
- Desenvolver espiacuterito criacutetico e reflexivo sobre a prestaccedilatildeo de cuidados
especializados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo
- Analisar a praacutetica de cuidados especiacuteficos de enfermagem de reabilitaccedilatildeo baseada
na evidecircncia com recurso agrave metodologia cientiacutefica
Estruturalmente este documento encontra-se dividido em duas partes na primeira
parte eacute realizado o enquadramento teoacuterico que diz respeito agrave contextualizaccedilatildeo da
problemaacutetica em estudo Na segunda parte eacute efectuada uma anaacutelise das actividades
desenvolvidas no estaacutegio enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com
recurso agrave metodologia cientiacutefica (metodologia PICO)
13
1 ndash ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO DA TEMAacuteTICA
Neste capiacutetulo faremos uma breve revisatildeo da literatura referente agrave temaacutetica
seleccionada para elaboraccedilatildeo do relatoacuterio Seratildeo abordadas as principais alteraccedilotildees
decorrentes na pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nomeadamente o AVC e o TVM
Posteriormente referenciamos as competecircncias do enfermeiro especialista em
reabilitaccedilatildeo e as intervenccedilotildees desenvolvidas por este na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa
com lesatildeo neuroloacutegica tendo por base o modelo de ROPER LOGAN e TIERNEY
11ndash A PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
O equiliacutebrio postural eacute necessaacuterio para que a pessoa possa realizar as suas
actividades de vida de forma independente No entanto para que a pessoa se mantenha
em equiliacutebrio eacute necessaacuteria a interacccedilatildeo de vaacuterias estruturas tais como o sistema nervoso
central (SNC) sistema nervoso perifeacuterico (SNP) e sistema muacutesculo-esqueleacutetico
O equiliacutebrio pode ser definido como a ldquomanutenccedilatildeo do centro de massa do corpo
dentro de uma base de suporte ou seja dentro dos limites da estabilidade Considera-se
este limite de estabilidade como a aacuterea na qual o centro de massa pode ser movido
seguramente sem modificaccedilatildeo da base de suporterdquo (AIKAWA 2006 URL
httpcutterunicampbrdocumentcode=vtls000395593) Um corpo pode estar em
equiliacutebrio em repouso (equiliacutebrio estaacutetico) ou em movimento (equiliacutebrio dinacircmico) A
manutenccedilatildeo do equiliacutebrio postural eacute um resultado de um complexo mecanismo que
exige a captaccedilatildeo de informaccedilotildees sensoriais em diferentes estruturas o processamento
das informaccedilotildees e a resposta motora coordenada de maneira a permitir o controlo do
corpo no espaccedilo Para tanto torna-se fundamental o funcionamento dos sistemas
vestibular visual e proprioceptivo (AIKAWA 2006)
Todos estes sistemas enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central
possibilitando ajustes corporais
14
As propriedades do sistema muacutesculo-esqueleacutetico tambeacutem desempenham um papel
importante na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio (DUARTE 2000 citado por AIKAWA 2006
URL httpcutterunicampbrdocumentcode=vtls000395593)
Factores como mobilidade articular forccedila muscular ambiente fiacutesico e experiencia
anterior integrados e modificados dentro do sistema nervoso central em resposta agraves
mudanccedilas internas e condiccedilotildees externas podem influenciar o equiliacutebrio (SCALZO
ZAMBALDI ROSA SOUZA RAMOS e MAGALHAtildeES 2011 URL
httprevistaneurocienciascombr)
Para o controlo do equiliacutebrio corporal eacute fundamental a integraccedilatildeo de todos os
componentes do controlo postural sensorial (vestibular visual e proprioceptivo) motor
(forccedila amplitude de movimento alinhamento biomecacircnico e flexibilidade) e central
(MEIRELES PEREIRA OLIVEIRA CHRISTOFOLLETTI e FONSECA 2010 URL
httprevistaneurocienciascombr) Qualquer deterioraccedilatildeo alteraccedilatildeo ou falecircncia de um
dos mecanismos de controlo postural seraacute responsaacutevel pela incapacidade postural e
aumento do risco de quedas Estas estatildeo mais acentuadas quando associadas agraves
complicaccedilotildees decorrentes das doenccedilas neuroloacutegicas
A prevalecircncia de quedas em pessoas com doenccedila neuroloacutegica eacute desconhecida
apesar de distuacuterbios de marcha e postura serem comuns (STOLZE et al 2004) Os
mesmos autores analisaram a prevalecircncia de quedas em pessoas com doenccedila
neuroloacutegica e verificaram que esta eacute duas vezes mais frequente do que na populaccedilatildeo
com a mesma faixa etaacuteria que vive na comunidade
As quedas podem ser devidas a muacuteltiplos factores em que a idade eacute um factor
determinante No entanto em pessoas com doenccedilas neuroloacutegicas verifica-se que a
maioria das quedas pode estar directamente relacionada com distuacuterbios de marcha e
equiliacutebrio postural A idade elevada distuacuterbios de marcha deacutefice de equiliacutebrio e medo
de cair satildeo considerados factores intriacutensecos para a queda O uso de medicaccedilatildeo
(antidepressivos anti-hipertensivos diureacuteticos e digitaacutelicos) factores ambientais
adversos presentes em casa e utilizaccedilatildeo de dispositivos de apoio de marcha satildeo
considerados factores extriacutensecos (STOLZE et al 2004)
De entre as doenccedilas do SNC que afectam o neuroacutenio motor superior e
consequentemente o equiliacutebrio insere-se o AVC e o TVM patologias com grande
potencial de incapacidade que podem aumentar o risco para ocorrecircncia de quedas
O EUROPEAN STROKE INITIATIVE (EUSI 2003 URL httpeso-
strokeorg ) define o AVC como ldquoum deacutefice neuroloacutegico suacutebito motivado por isqueacutemia
15
ou hemorragia no sistema nervoso centralrdquo Este constitui uma causa comum de
morbilidade e mortalidade na Europa sendo a primeira causa de morte em Portugal e a
principal causa de incapacidade nas pessoas idosas (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da
Sauacutede 2001) A sua prevalecircncia aumenta com a idade de 3 aos 65 anos para 30 aos
85 e mais anos (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2006)
Segundo as Recomendaccedilotildees para o Tratamento do AVC Isqueacutemico (ESO 2008)
as quedas satildeo comuns (ateacute 25) na fase aguda do AVC durante a reabilitaccedilatildeo
hospitalar do doente e a longo prazo Os factores de risco provaacuteveis de quedas nos
sobreviventes de AVC incluem a deterioraccedilatildeo cognitiva depressatildeo polimedicaccedilatildeo e
deacutefice sensorial
A alta prevalecircncia de quedas nesta populaccedilatildeo decorre de alteraccedilotildees intriacutensecas e
extriacutensecas Os factores intriacutensecos referem-se aos problemas fisioloacutegicos nos quais se
incluem as alteraccedilotildees sensoriais e motoras como alteraccedilotildees visuais parestesia paresia
diminuiccedilatildeo da flexibilidade e de mobilidade fraqueza muscular e decliacutenio cognitivo Os
factores extriacutensecos estatildeo associados agraves dificuldades proporcionadas pelo ambiente
como a presenccedila de obstaacuteculos escadas e terrenos irregulares que tambeacutem constituem
um grande risco de quedas (COSTA OLIVEIRA MOREIRA CAVALCANTE e
ARAUacuteJO 2010 URL
httpredalycuaemexmxsrcinicioArtPdfRedjspiCve=127715826005)
As alteraccedilotildees resultantes do acidente vascular cerebral tecircm vaacuterias implicaccedilotildees na
vida da pessoa As suas consequecircncias dependem da aacuterea afectada da gravidade da
lesatildeo e do seu estado de sauacutede (BRANCO e SANTOS 2010)
Apoacutes o periacuteodo inicial de choque cerebral tem inicio a fase de recuperaccedilatildeo que
geralmente comeccedila entre a 2ordf e 6ordf semana apoacutes o AVC Esta fase pode progredir em trecircs
estaacutegios diferentes flaacutecido de recuperaccedilatildeo e espaacutestico (OMS 2003)
As sequelas que resultam de um AVC satildeo variaacuteveis e podem ser sensitivas
motoras eou cognitivas causando deacutefices na capacidade funcional na independecircncia e
na qualidade de vida das pessoas (AGUIAR ROCHA e OLIVEIRA 2008 URL
httpbasesbiremebr)
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora
A disfunccedilatildeo motora mais comum do AVC eacute a hemiplegia ou hemipareacutesia que se
caracteriza pela diminuiccedilatildeo ou perda da mobilidade e da forccedila dos membros de um lado
do corpo (RESENDE BRITO e SAacute URL httpcpglsucgbrArquivosUpload)
16
BOBATH (1990) citada por CANCELA (2008 URL httppsicologiacompt)
refere que na fase inicial apoacutes o AVC o hemicorpo afectado apresenta um estado de
flacidez sem movimentos voluntaacuterios Estas alteraccedilotildees levam agrave ausecircncia de
consciencializaccedilatildeo e de perda dos padrotildees de movimento do hemicorpo afectado bem
como adopccedilatildeo de padrotildees inadequados do lado natildeo afectado utilizados como
compensaccedilatildeo A pessoa natildeo consegue rolar sentar-se sem apoio manter-se de peacute e tem
tendecircncia para transferir o seu peso para o lado satildeo por falta de noccedilatildeo da linha meacutedia
Na fase seguinte instala-se um quadro de hipertonia onde se verifica um
aumento da resistecircncia ao movimento passivo sendo tiacutepico dos padrotildees espaacutesticos A
espasticidade eacute responsaacutevel pela adopccedilatildeo de posturas anormais e movimentos
estereotipados (BRANCO e SANTOS 2010)
O mecanismo de controlo postural eacute a base para a realizaccedilatildeo dos movimentos
voluntaacuterios normais e especializados Este mecanismo estaacute dependente de um trabalho
muscular contiacutenuo no sentido de vencer a gravidade bem como de um toacutenus postural
normal e da capacidade de efectuar movimentos selectivos (idem) Eacute constituiacutedo por trecircs
grupos de reacccedilotildees posturais automaacuteticas reacccedilotildees de rectificaccedilatildeo (mantecircm a posiccedilatildeo
normal da cabeccedila no espaccedilo) reacccedilotildees de equiliacutebrio (respostas automaacuteticas a alteraccedilotildees
de postura e movimento) e as reacccedilotildees de extensatildeo protectiva (activadas quando as
reacccedilotildees de equiliacutebrio e de rectificaccedilatildeo se mostram insuficientes) (idem)
Na pessoa que sofreu um AVC as reacccedilotildees posturais automaacuteticas natildeo
funcionam no hemicorpo afectado o que impede a pessoa de usar uma variedade de
padrotildees normais de postura e movimento essenciais para a realizaccedilatildeo de actividades
funcionais e realizaccedilatildeo de actividades de vida diaacuteria
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensorial
As alteraccedilotildees sensoriais mais frequentes e observaacuteveis nos casos de lesatildeo
neuroloacutegica do hemicorpo satildeo os deacutefices sensoriais superficiais proprioceptivos e
visuais (CANCELA 2008)
As alteraccedilotildees da imagem corporal o neglect unilateral (incapacidade de
responder a objectos ou estiacutemulos sensoriais de uma metade corporal geralmente o lado
afectado) e o risco de auto-lesotildees satildeo consequecircncias da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da
sensibilidade superficial (taacutectil teacutermica e dolorosa) A incapacidade de executar
movimentos eficientes e controlados a diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo e noccedilatildeo de posiccedilatildeo e
movimento impedindo e diminuindo novas aprendizagens motoras do hemicorpo
17
afectado devem-se agrave diminuiccedilatildeo da sensibilidade profunda (postural e vibratoacuteria) As
alteraccedilotildees visuais nomeadamente a diminuiccedilatildeo da acuidade visual hemianopsia
diplopia e agnosia tambeacutem podem predispor a pessoa a acidentes (BRANCO e
SANTOS 2010)
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo perceptiva
O tipo e extensatildeo dos deacutefices perceptivos dependem do local da lesatildeo As lesotildees
do hemisfeacuterio direito produzem distuacuterbios de percepccedilatildeo que podem ser a niacutevel da figura
de fundo posiccedilatildeo no espaccedilo constacircncia da forma percepccedilatildeo da profundidade relaccedilotildees
espaciais e orientaccedilatildeo topograacutefica
A apraxia (incapacidade para programar uma sequecircncia de movimentos apesar
das funccedilotildees motora e sensorial estarem aparentemente conservadas) e agnosia
(incapacidade de reconhecer objectos familiares de uso pessoal e de lhes dar uma
funccedilatildeo ainda que os oacutergatildeos sensoriais natildeo estejam lesados) satildeo outros distuacuterbios
frequentes em pessoas que sofreram AVC Podem igualmente surgir alteraccedilotildees ao niacutevel
da imagem e esquema corporal onde se incluem o neglect unilateral e falhas na
descriminaccedilatildeo esquerda direita (BRANCO e SANTOS 2010)
Por sua vez o TVM ldquoocorre quando forccedilas energeacuteticas externas atingem o
corpo de forma directa ou indirecta podendo causar alteraccedilotildees estruturais e ou
fisioloacutegicas dos elementos componentes da coluna vertebral eou medula espinhalrdquo
(OE 2009 p15) A lesatildeo oacutessea e medular pode ocorrer por compressatildeo tracccedilatildeo ou
ruptura dos tecidos estaacute normalmente relacionada com traumas mecacircnicos (acidentes de
viaccedilatildeo trabalho desportivos etc) resultando as lesotildees das forccedilas de impacto de alta
velocidade (OE 2009)
Imediatamente apoacutes o TVM a medula entra em choque Este manifesta-se pela
ldquoaboliccedilatildeo de actividade reflexa abaixo do local da lesatildeo incluindo a perda da funccedilatildeo
reflexa autonoacutemica motora e sensorial dependendo a sua intensidade do niacutevel de
lesatildeordquo (OE 2009 p239) Quando a medula recupera do choque o arco reflexo
muscular volta a funcionar poreacutem sem impulsos inibidores e reguladores provenientes
do ceacuterebro
Da lesatildeo medular resultam alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora e sensorial cuja
extensatildeo depende do niacutevel e integridade neuroloacutegica da lesatildeo Assim tendo em conta o
niacutevel funcional as lesotildees da medula espinal podem ser classificadas como completas
18
(natildeo haacute preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel de lesatildeo) ou
incompletas (haacute preservaccedilatildeo parcial da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel
neuroloacutegico da lesatildeo) (OE 2009)
O exame neuroloacutegico eacute realizado para detecccedilatildeo de lesotildees de estruturas nervosas
para diferenciaccedilatildeo de lesotildees completas e incompletas e para detecccedilatildeo de choque
medular Deve incluir a avaliaccedilatildeo da sensibilidade da mobilidade e de reflexos (OE
2009)
A avaliaccedilatildeo da sensibilidade eacute efectuada no sentido cracircnio caudal por meio da
avaliaccedilatildeo da sensibilidade dolorosa e sensibilidade taacutectil em aacutereas chave para cada
dermaacutetomo nos dois hemicorpos (idem)
A avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo motora tem como objectivo a avaliaccedilatildeo do grau de
movimento que a pessoa com lesatildeo medular possui Esta deve ser quantificada em
relaccedilatildeo ao grau de forccedila muscular determinado por meio de uma escala de avaliaccedilatildeo
Deveraacute ser realizada esta avaliaccedilatildeo nos muacutesculos chave em 10 pares de mioacutetomos nos
dois hemicorpos (idem)
Esta avaliaccedilatildeo sensitiva e motora tambeacutem deve ser realizada no esfiacutencter anal
externo com a finalidade de determinar se a lesatildeo eacute completa ou incompleta
A avaliaccedilatildeo da actividade reflexa autonoacutemica tem como objectivo avaliar a
actividade reflexa abaixo do niacutevel de lesatildeo A ausecircncia de reflexos abaixo de um dado
niacutevel de lesatildeo medular indica a presenccedila de choque medular (idem)
Estas alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensitiva motora e reflexa influenciam o equiliacutebrio da
pessoa com lesatildeo medular constituindo um factor de risco para a ocorrecircncia de quedas
nesta populaccedilatildeo
12 - AS COMPETEcircNCIAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM
REABILITACcedilAtildeO
A Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo em Portugal surgiu na deacutecada de
1960 devido a uma lacuna existente no nosso paiacutes quanto ao tratamento dos grandes
deficientes motores Ao longo de todos estes anos de exerciacutecio da especialidade de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo muito de positivo se alcanccedilou na melhoria da qualidade
dos cuidados de enfermagem prestados aos utentes
Segundo o Regulamento do Exerciacutecio Profissional dos Enfermeiros (REPE)
O Enfermeiro Especialista ldquoeacute o enfermeiro habilitado com um curso de
especializaccedilatildeo em enfermagem ou com um curso de estudos superiores
19
especializados em enfermagem a quem foi atribuiacutedo um tiacutetulo profissional que lhe
reconhece competecircncia cientiacutefica teacutecnica e humana para prestar aleacutem de cuidados
de enfermagem gerais cuidados de enfermagem especializados na aacuterea da sua
especialidaderdquo (DECRETO-LEI nordm 1611996)
Actualmente a enfermagem de reabilitaccedilatildeo vai aleacutem da recuperaccedilatildeo das funccedilotildees
perdidas ou alteradas Trata-se de uma especialidade que aborda a pessoa em constante
interacccedilatildeo com a sociedade e o meio ambiente O processo de reabilitaccedilatildeo envolve
componentes cognitivas fiacutesicas sociais espirituais econoacutemicas e poliacuteticas sendo
muitas vezes um desafio tanto para a pessoafamiacutelia como para o enfermeiro
Em 18 de Fevereiro de 2011 foi publicado no DR nordm 35 Seacuterie II o perfil das
competecircncias comuns dos enfermeiros especialistas que estabelece o quadro de
conceitos aplicaacuteveis na regulamentaccedilatildeo das competecircncias especiacuteficas para cada aacuterea de
especializaccedilatildeo em enfermagem Simultaneamente foram publicadas as competecircncias
especiacuteficas do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo que veio
enquadrar a sua intervenccedilatildeo no processo de cuidados e definir as suas competecircncias
especiacuteficas
a) Cuida de Pessoas com necessidades especiais ao longo do ciclo de vida em
todos os contextos da praacutetica de cuidados
b) Capacita a pessoa com deficiecircncia limitaccedilatildeo da actividade e ou restriccedilatildeo da
participaccedilatildeo para a reinserccedilatildeo e exerciacutecio da cidadania
c) Maximiza a funcionalidade desenvolvendo as capacidades da pessoa
(Regulamento nordm1252011 de 18 de Fevereiro)
Segundo este regulamento os cuidados de reabilitaccedilatildeo permitem ajudar as pessoas
com doenccedilas agudas croacutenicas ou com sequelas a maximizar o seu potencial funcional e
independecircncia
ldquoO enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo concebe implementa e monitoriza planos
de enfermagem de reabilitaccedilatildeo diferenciados baseados nos problemas reais e
potenciais das pessoas (hellip) A sua intervenccedilatildeo visa promover o diagnoacutestico precoce e
acccedilotildees preventivas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo de forma assegurar a capacidade
funcional dos clientes prevenir complicaccedilotildees e evitar incapacidades assim como
proporcionar intervenccedilotildees terapecircuticas que visam melhorar as funccedilotildees residuais
manter ou recuperar a independecircncia nas actividades de vida e minimizar o impacto
das incapacidades instaladas (quer por doenccedila ou acidente) (hellip)rdquo (Regulamento nordm
1252011 de 18 de Fevereiro)
O desiacutegnio dos cuidados de reabilitaccedilatildeo estaacute direccionado para o
restabelecimento da independecircncia da pessoa ou recuperaccedilatildeo do seu niacutevel de funccedilatildeo
antes da lesatildeo ou incapacidade A qualidade de vida destas pessoas pressupotildee um alto
niacutevel de adaptaccedilatildeo agrave deficiecircncia com reduccedilatildeo de incapacidades e aboliccedilatildeo de
desvantagens no menor tempo possiacutevel
STRYKER (1977) citado por HOEMAN (2000 p3) define Enfermagem de
Reabilitaccedilatildeo como ldquoum processo criativo que comeccedila nos cuidados preventivos
20
imediatos no primeiro estaacutedio de doenccedila ou acidente continua na fase de recuperaccedilatildeo e
implica a adaptaccedilatildeo de todo o ser a uma vida novardquo
De acordo com DELISA (2002) as funccedilotildees do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo datildeo
ecircnfase a certas prioridades relacionadas com a ldquopromoccedilatildeo das funccedilotildees maacuteximasrdquo O
enfermeiro deve maximizar as pequenas habilidades e realizar modificaccedilotildees ambientais
que proporcionam diminuir a diferenccedila entre dependecircncia e independecircncia O
enfermeiro interveacutem ao longo do ciclo vital numa abordagem personalizada tendo em
conta o poacutelo de dependecircncia ndash independecircncia aos trecircs niacuteveis de prevenccedilatildeo
O modelo teoacuterico de ROPER LOGAN E TIERNEY eacute um dos modelos de
referecircncia do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo na sua praacutetica de
cuidados especializados Este situa-se no paradigma da integraccedilatildeo perspectiva os
fenoacutemenos como multidimensionais e os acontecimentos como contextuais Tanto satildeo
valorizados os dados objectivos como os subjectivos Neste contexto os cuidados de
enfermagem tem como objectivo a manutenccedilatildeo da sauacutede da pessoa em todas as suas
dimensotildees Intervir significa ldquoagir comrdquo a pessoa com o objectivo de responder agraves suas
necessidades A pessoa eacute entendida como um todo formado por partes em interacccedilatildeo
surgindo a expressatildeo ldquoa pessoa como um ser bio-psico-socio-culturo-espiritualrdquo
(SILVA 2002 URL httpipvptmilleniummillenium2626_24htm)
O modelo de ROPER et al eacute baseado num modelo de vida constituiacutedo por cinco
componentes principais actividades de vida etapas de vida grau de
dependecircnciaindependecircncia factores que influenciam as actividades de vida e
individualidade no viver
Para ROPER et al segundo HOEMAN (2011) o seu modelo eacute baseado no
desempenho de actividades de vida diaacuteria ao longo do ciclo vital num continuum
dependecircncia - independecircncia Podem ser consideradas actividades de vida todas as
actividades que as pessoas fazem no seu quotidiano durante as suas vidas no
cumprimento dos seus papeacuteis Quando as pessoas satildeo incapazes de cumprir as suas
actividades de forma independente estaratildeo perante uma situaccedilatildeo de necessidade de
ajuda Neste modelo os aspectos fiacutesicos psicoloacutegicos socioculturais ambientais e
poliacutetico-econoacutemicos satildeo considerados resultando num mecanismo de avaliaccedilatildeo das
necessidades tendo em conta o caminho para a independecircncia Satildeo contempladas 12
actividade de vida manter ambiente seguro comunicar respiraccedilatildeo e circulaccedilatildeo comer
e beber higiene a arranjo pessoal eliminaccedilatildeo controlo da temperatura corporal
mobilidade trabalhar e divertir-se sono e repouso expressatildeo da sexualidade e morrer
21
ROPER conceptualiza vaacuterias dimensotildees e muitas actividades especiacuteficas que
poderatildeo relacionar-se com cada actividade de vida Estas estatildeo inter-relacionadas e
afectam a pessoa como um todo Utiliza o processo de enfermagem para actividades de
enfermagem como prevenccedilatildeo o conforto e maacutexima independecircncia nas actividades de
vida (ROPER et al 1995)
Tendo em consideraccedilatildeo os objectivos deste trabalho iremos focar a nossa atenccedilatildeo
fundamentalmente nas actividades de vida manter ambiente seguro e mobilidade
Manter ambiente seguro eacute uma actividade de caraacutecter preventivo A pessoa no seu
dia-a-dia procura realizar actividades que de uma forma ou de outra contribuam para a
preservaccedilatildeo de um ambiente seguro A pessoa com lesatildeo neuroloacutegica devido agraves
alteraccedilotildees sensoriais e motoras subjacentes tem uma menor capacidade para
desempenhar muitas actividades envolvidas na actividade de vida manter ambiente
seguro o que pode envolver dependecircncia de outros e ajudas de seguranccedila e exigir uma
consciecircncia renovada dos perigos que estatildeo sempre presentes no ambiente externo
A Mobilidade eacute uma condiccedilatildeo relativa de movimento sendo uma das capacidades
mais importantes do ser humano Na Classificaccedilatildeo Internacional para a Praacutetica de
Enfermagem (CIPE) a mobilidade eacute entendida como o ldquomovimento voluntaacuterio e
psicomotor do corpo incluindo a coordenaccedilatildeo dos movimentos musculares e
articulares bem como o desempenho do equiliacutebrio o posicionamento corporal e o
deslocamentordquo (OE 2006)
Interpretada como uma actividade de vida segundo ROPER et al (1995) a
mobilidade inclui o movimento produzido por grupos de grandes muacutesculos permitindo
a pessoa adquirir a posiccedilatildeo de sentado ortostaacutetica efectuar marcha assim como
pequenos muacutesculos incluiacutedos que produzem movimento tais como a expressatildeo facial
movimentos finos e respiratoacuterios A mobilidade eacute um adjuvante para a realizaccedilatildeo das
restantes actividades de vida Eacute de ter em consideraccedilatildeo para o desempenho desta
actividade de vida a capacidade de contracccedilatildeo muscular a forccedila coordenaccedilatildeo
equiliacutebrio e cinestesia Qualquer pessoa dependente nesta actividade de vida deveraacute ser
ajudada a ter uma vida o mais independente possiacutevel no contexto da sua capacidade
individual
Os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo visam potenciar uma recuperaccedilatildeo e
reintegraccedilatildeo da pessoa diminuindo a deficiecircncia incapacidades e desvantagens O
processo de reabilitaccedilatildeo eacute uacutenico e pessoal e apenas termina quando a pessoa se torna
autoacutenoma no seu meio ambiente Natildeo se limitam ao contexto hospitalar pois podem
22
tambeacutem ser prestados em centros de cuidados especializados ou na proacutepria comunidade
Independentemente do contexto os cuidados de reabilitaccedilatildeo tecircm como objectivo manter
as capacidades funcionais assegurar a seguranccedila promover um coping eficaz evitar
complicaccedilotildees e modificar o meio no sentido de conseguir a maacutexima independecircncia
Assim em contexto hospitalar as actividades iniciadas na fase aguda de uma
lesatildeo neuroloacutegica logo apoacutes a estabilizaccedilatildeo tecircm como referecircncia a melhoria da funccedilatildeo
e a prevenccedilatildeo de uma maior incapacidade por complicaccedilotildees secundaacuterias
Para que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo possa prestar cuidados
adequados ao problemaincapacidade apresentado pela pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
necessita efectuar uma correcta avaliaccedilatildeo dessa pessoa Uma das unidades de
competecircncia do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute ldquoavaliar a funcionalidade e
diagnosticar alteraccedilotildees que determinam limitaccedilotildees da actividade e incapacidadesrdquo
(REGULAMENTO Nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Ao avaliar a incapacidade funcional apresentada pela pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo utiliza instrumentos validados como a escala
de Lower e a Escala de Ashword modificada estas permitem avaliar o grau de forccedila
muscular e o toacutenus muscular de cada segmento corporal respectivamente
O Iacutendice de Barthel e a MIF (Medida de Independecircncia Funcional) satildeo escalas
que se reportam a actividades de vida diaacuteria e medem um conjunto de paracircmetros
essenciais para a independecircncia permitindo avaliar a progressatildeo na reabilitaccedilatildeo
A Escala de Equiliacutebrio de Berg permite avaliar alteraccedilotildees do equiliacutebrio em
adultos seniores e pessoas com anomalias neuroloacutegicas Berg
ao desenvolvecirc-la pretendia
que esta fosse utilizada como medida do estado de equiliacutebrio da pessoa bem como
permitir avaliar a sua evoluccedilatildeo e resposta ao tratamento A Escala de Morse permite
avaliar o risco de queda da pessoa
Apoacutes avaliaccedilatildeo da funcionalidade o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo
concebe implementa e avalia planos de intervenccedilatildeo especializados com o objectivo de
promover capacidades adaptativas com vista ao auto controlo e auto-cuidado
(REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Para tal discute praacuteticas de risco com a pessoa famiacutelia concebe planos
selecciona e prescreve intervenccedilotildees e define com a pessoa famiacutelia quais as estrateacutegias a
implementar os resultados esperados e as metas a atingir de forma a promover a
autonomia e qualidade de vida (REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
23
A elaboraccedilatildeo de programas de reeducaccedilatildeo funcional motora sensorial e
cognitiva podem contribuir para a reduccedilatildeo da incapacidade quedas problemas
emocionais e sociais das pessoas com lesotildees neuroloacutegicas
Na reaprendizagem motora apoacutes o AVC a orientaccedilatildeo e demonstraccedilatildeo visual
efectuadas pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo servem para conseguir a
participaccedilatildeo activa da pessoa Este encoraja a pessoa a sentir o movimento e a distinguir
um movimento intencional de um natildeo intencional A terapia pelo movimento inclui
exerciacutecios como a aprendizagem do controlo motor controlo do membro superior e
inferior treino de equiliacutebrio e marcha (HOEMAN 2011)
Em lesotildees medulares completas e incompletas em que natildeo existe actividade
motora no esfiacutencter anal e nos muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos da
reabilitaccedilatildeo visam a adaptaccedilatildeo funcional em cadeira de rodas ou auxiliares de marcha e
outras ajudas teacutecnicas para a marcha e a aprendizagem de estrateacutegias funcionais atraveacutes
de meacutetodos compensatoacuterios utilizando os muacutesculos natildeo comprometidos para realizaccedilatildeo
de tarefas antes realizadas pelos muacutesculos actualmente paralisados pela lesatildeo medular
Nas lesotildees incompletas com actividade motora e ou sensitiva no esfiacutencter anal e nos
muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos satildeo a reabilitaccedilatildeo motora desses
mesmos muacutesculos pretendendo-se atingir igualmente a funcionalidade (CENZANO
2002)
O enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo ao ensinar demonstrar e treinar
teacutecnicas no acircmbito desses programas tem em vista a promoccedilatildeo do auto-cuidado e a
continuidade dos cuidados nos diferentes contextos A sua intervenccedilatildeo eacute de extrema
importacircncia no contexto da comunidade onde poderaacute reduzir a dependecircncia e promover
a autonomia e qualidade de vida da pessoafamiacutelia com incapacidade
De acordo com a Associaccedilatildeo Portuguesa de Enfermeiros de Reabilitaccedilatildeo
(APER) ldquoa reabilitaccedilatildeo na comunidade tem como objectivos essenciais assegurar que as
pessoas mantenham a sua sauacutede e as com doenccedila croacutenica designadamente as
portadoras de deficiecircncia possam desenvolver ao maacuteximo as suas capacidades fiacutesicas e
mental garantindo-lhes o acesso aos serviccedilos e agraves mesmas oportunidades assim como a
serem intervenientes activos na comunidade e sociedade em geralrdquo (APER 2010 URL
httpapercompt)
Poder assegurar aos utentes uma reintegraccedilatildeo na comunidade bem sucedida
implica dar atenccedilatildeo agraves diferentes variaacuteveis com impacto neste processo tais como a
localizaccedilatildeo geograacutefica os sistemas de suporte familiar o acesso aos recursos da
24
comunidade recursos financeiros barreiras psicossociais e acesso aos serviccedilos de
cuidados de sauacutede (HOEMAN 2011)
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a
competecircncia de promover a mobilidade a acessibilidade e a participaccedilatildeo social pois
detem conhecimentos sobre legislaccedilatildeo e normas teacutecnicas promotoras de integraccedilatildeo e
participaccedilatildeo ciacutevica que lhe permite sensibilizar a comunidade para a adopccedilatildeo de praacuteticas
inclusivas identificar barreiras arquitectoacutenicas e orientar para a eliminaccedilatildeo dessas
barreiras no contexto de vida da pessoa (REGULAMENTO 1252011 de 18 de
Fevereiro) O seu papel eacute determinante para o sucesso da reintegraccedilatildeo da pessoa na
comunidade Para que isso aconteccedila a pessoafamiacutelia (cuidador) tecircm de ser envolvida
em todo o processo de reabilitaccedilatildeo para que desta forma esteja motivada e seja
responsaacutevel pela manutenccedilatildeorecuperaccedilatildeo da sua sauacutede
Em pessoas com incapacidade como a resultante das doenccedilas neuroloacutegicas a
educaccedilatildeo para a sauacutede assume particular importacircncia na promoccedilatildeo da qualidade de vida
da pessoa e famiacutelia Ao capacitar a pessoa e maximizar a sua funcionalidade tornando-a
mais autoacutenoma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo contribuiraacute para que esta fique menos
dependente de terceiros e consequentemente para a diminuiccedilatildeo dos custos associados
traduzindo-se em ganhos econoacutemicos para a comunidade
25
1 - METODOLOGIA DE PESQUISA COM RECURSO AgraveS BASES DE DADOS
CIENTIacuteFICAS
Com a finalidade de estruturar a abordagem da problemaacutetica em anaacutelise atraveacutes
do recurso agraves bases de dados cientiacuteficas foi definida a pergunta em formato PI[C]O que
nos guiou nas opccedilotildees estrateacutegicas e metodoloacutegicas de pesquisa e consequente contexto
de anaacutelise Nesta nomenclatura inclui-se a definiccedilatildeo especiacutefica da Populaccedilatildeo (P) que
deve ser circunscrita a um grupo com caracteriacutesticas comuns (geacutenero idade etnia etc)
da Intervenccedilatildeo (I) do enfermeiro (que pode ser de variados tipos) da Comparaccedilatildeo (C)
que natildeo sendo impreteriacutevel serve de controlo (exercida como ldquoplacebordquo entre uma
determinada abordagem e outra alternativa) e por fim do Outcome (O) ou seja os
resultados a alcanccedilar
Na loacutegica de que esta metodologia deve ser enquadrada numa necessidade
concreta do enfermeiro (que procura por sua vez dar resposta a uma necessidade
concreta do doente) identificou-se como problemaacutetica o processo de cuidados de
reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Desta forma foi definida a seguinte
pergunta PI(C)O
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute importante para
a pessoa com alteraccedilotildees do equiliacutebrio postural decorrentes de lesatildeo neuroloacutegica
tendo em vista a prevenccedilatildeo de quedas
Apoacutes definiccedilatildeo da pergunta iniciou-se o processo de pesquisa atraveacutes das
seguintes palavras-chave equiliacutebrio postural reabilitaccedilatildeo e quedas Tendo em conta que
se trata de um trabalho de pesquisa de enfermagem e que as lesotildees neuroloacutegicas em
estudo foram o AVC e o TVM essas palavras tambeacutem foram incluiacutedas no processo de
pesquisa de artigos cientiacuteficos Os termos apurados no contexto desta metodologia
foram submetidos a validaccedilatildeo na plataforma MeSH (Medical Subjects Headings)
Browser (2011 URL httpnlmnihgovmeshMBrowserhtml) Sem este passo
corriacuteamos o risco de natildeo utilizar a mesma linguagem que os autores dos artigos
cientiacuteficos o que dificultaria a pesquisa Traduzindo os conceitos chave para liacutengua
inglesa obtiveram-se os seguintes resultados
26
- ReabilitaccedilatildeoRehabilitation
- Equiliacutebrio PosturalPostural Balance
- QuedasAccidental Falls
- EnfermagemNursing
- AVCStroke
- TVM Spinal Cord Injury
Em anexo foram definidos criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos a estudar
(Anexo I)
O passo seguinte constituiu-se na selecccedilatildeo das bases de dados a consultar tendo-
se seleccionado a CINAHL Plus with Full Tex e a MEDLINE Plus with Full Text
atraveacutes da EBSCOhost Web (2011 URL httpsearchebscohostcom) Definiu-se a
pesquisa apenas de artigos disponiacuteveis em full text no periacuteodo de 6 anos ( 2005-2011) e
iniciou-se o cruzamento dos descritores cujos resultados estatildeo discriminados em anexo
(Anexo II)
Procedeu-se nesta fase agrave leitura dos tiacutetulos e resumos (abstract) dos 20 artigos
encontrados resultando numa selecccedilatildeo de 4 artigos de acordo com os criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo Da leitura integral do conteuacutedo dos referidos documentos uma vez
que todos eram relevantes para o nosso estudo apuraram-se esses 4 artigos para
analisar Em anexo satildeo apresentadas as tabelas de anaacutelise de cada artigo e o respectivo
niacutevel de evidecircncia cientiacutefica (Anexo III)
27
3ndash ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLINICO
Ao longo deste capiacutetulo iremos retratar o percurso desenvolvido no Estaacutegio II
enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com recurso agrave metodologia
cientiacutefica De entre um conjunto de actividades vividas e reflectidas seleccionamos uma
das que consideramos mais relevantes na nossa aprendizagem a qual iremos analisar e
fundamentar com recurso agrave revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Em todos os contextos do Estaacutegio II verificaacutemos que o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tinha a preocupaccedilatildeo de desenvolver actividades que contribuiacutessem para
a promoccedilatildeo e maximizaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa com alteraccedilatildeo
neuroloacutegica De entre as actividades desenvolvidas o treino de equiliacutebrio despertou-nos
interesse sendo este essencial na locomoccedilatildeo e na prevenccedilatildeo de acidentes como a queda
O Estaacutegio II realizou-se em contextosserviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e outras especiacuteficas da enfermagem de
reabilitaccedilatildeo quer em contextos hospitalares quer em contextos da comunidade
Optaacutemos por realizar este estaacutegio em trecircs contextosserviccedilos distintos Centro
Hospitalar de Torres Vedras ndash Serviccedilo de Medicina A Centro de Sauacutede de Abrantes ndash
Unidade de Sauacutede do Tramagal e Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul em S Braacutes de
Alportel
Tendo em conta a diversidade dos trecircs contextos verificaacutemos que foi possiacutevel
prestar cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo nas vaacuterias fases de recuperaccedilatildeo apoacutes a
lesatildeo neuroloacutegica ou seja na fase aguda logo apoacutes a lesatildeo (Serviccedilo de Medicina A do
Centro Hospitalar de Torres Vedras) na fase poacutes alta hospitalar (Unidade de Sauacutede do
Tramagal do Centro de Sauacutede de Abrantes) e no periacuteodo de 2-3 meses apoacutes a lesatildeo
(Centro de Reabilitaccedilatildeo Sul em S Braacutes de Alportel) Em todos estes contextos existiu
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Para cada um destes contextos elaboramos um projecto individual de estaacutegio
tendo em consideraccedilatildeo a populaccedilatildeo a quem se destinava e as caracteriacutesticas especiacuteficas
28
de cada serviccedilo Para cada projecto definimos o respectivo plano de actividades com o
objectivo geral e especiacuteficos os intervenientes e o cronograma de operacionalizaccedilatildeo
Seguidamente tendo em conta a pergunta PICO definida e com base nos artigos
encontrados e seleccionados faremos uma anaacutelise criacutetica reflexiva e fundamentada das
actividades desenvolvidas em cada contexto No entanto apenas analisaremos os
objectivos especiacuteficos relacionados com a nossa temaacutetica ou seja a intervenccedilatildeo do
enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo na prevenccedilatildeo de quedas das pessoas com
alteraccedilotildees de equiliacutebrio postural decorrentes da lesatildeo neuroloacutegica
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no periacuteodo de 4 a 30 de Outubro de 2010 O projecto individual de
desenvolvimento de estaacutegio foi direccionado essencialmente agrave reabilitaccedilatildeo da pessoa
com AVC uma vez que foi esta a lesatildeo neuroloacutegica natildeo traumaacutetica identificada como
sendo a mais frequente neste serviccedilo (Anexo IV)
Neste serviccedilo o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo orienta e colabora nas
actividades referentes agrave prestaccedilatildeo de cuidados gerais desde a admissatildeo da pessoa ateacute ao
regresso a casa Participa na gestatildeo de recursos materiais e humanos e na organizaccedilatildeo
do serviccedilo Colabora com a assistente social na preparaccedilatildeo do regresso a casa algo que
eacute efectuado logo desde a admissatildeo da pessoa identifica o cuidador informal as
condiccedilotildees sociais e familiares as necessidades de produtos de apoio e referencia as
pessoas que necessitam de continuidade de cuidados para a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados ou para o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo da comunidade
Para aleacutem disso presta cuidados de enfermagem especializados em reabilitaccedilatildeo a
todas as pessoas com limitaccedilotildees da mobilidade maximizando a funcionalidade e
desenvolvendo as suas capacidades na realizaccedilatildeo das actividades de vida procedendo
ao ensino e treino da pessoa famiacutelia de forma a dotaacute-las da maacutexima autonomia
Um dos objectivos especiacuteficos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com AVC avaliando a eficaacutecia das intervenccedilotildees e
garantindo a sua continuidade para tal tivemos que identificar primeiro o tipo de lesatildeo
da pessoa e observar a intervenccedilatildeo da enfermeira especialista em reabilitaccedilatildeo na
prestaccedilatildeo de cuidados agrave pessoa com AVC
29
O AVC Isqueacutemico foi o tipo de AVC identificado em todas as pessoas a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo o que estaacute de acordo o European
Stroke Initiative (EUSI 2003) que refere que ldquoo AVC Isqueacutemico contribui para cerca de
75 de todos os casos de AVCrdquo
Para identificaccedilatildeo dos deacutefices da pessoa com AVC procedemos agrave avaliaccedilatildeo
neuroloacutegica (atraveacutes dos 12 pares cranianos) e avaliaccedilatildeo funcional motora recorrendo a
instrumentos validados e utilizados no serviccedilo tais como a Escala de Lower (avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular) a Escala de Ashworth modificada (avaliaccedilatildeo do toacutenus muscular) e a
Escala de Barthel (avaliaccedilatildeo do grau de dependecircncia nas actividades de vida) Os
instrumentos de avaliaccedilatildeo referenciados satildeo os utilizados no serviccedilo pelo enfermeiro
especialista daiacute a escolha ter incidido nestes A existecircncia de um documento de colheita
de dados onde figuravam todos os aspectos de avaliaccedilatildeo elaborado pela enfermeira
especialista facilitou essa avaliaccedilatildeo
O deacutefice maioritariamente identificado nas pessoas com AVC a quem prestaacutemos
cuidados foi a hemipareacutesia A prestaccedilatildeo de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave
pessoa com AVC incidiu principalmente ao niacutevel da actividade de vida mobilidade e
manter ambiente seguro uma vez que foram estas as mais afectadas neste tipo de lesatildeo
Consoante a avaliaccedilatildeo efectuada a cada pessoa foi estabelecido um plano de
cuidados individualizado que consistiu essencialmente num programa de exerciacutecios de
mobilidade (passivos activos e assistidos) logo desde a admissatildeo O ensino e treino de
actividades terapecircuticas (rolar ponte facilitaccedilatildeo cruzada e as auto-mobilizaccedilotildees) foram
tambeacutem efectuados e incentivados logo desde o iniacutecio do internamento
Como eacute preconizado a reabilitaccedilatildeo deve iniciar-se o mais cedo possiacutevel uma
vez que pode reduzir o nuacutemero de doentes que ficam dependentes apoacutes o AVC A
intensidade do programa de reabilitaccedilatildeo depende do estado do doente e do grau de
incapacidade (EUSI 2003)
Com a aplicaccedilatildeo deste programa de reabilitaccedilatildeo pretendiacuteamos melhorar a
sensibilidade e a forccedila muscular estimular o toacutenus muscular contrariar o padratildeo anti-
espaacutestico recuperar o mecanismo de reflexo postural integrar o hemicorpo lesado e
evitar a rigidez articular e as aderecircncias das articulaccedilotildees da pessoa evitando desta forma
futuras complicaccedilotildees como as quedas
Um dos estudos analisados refere que as quedas estatildeo entre as complicaccedilotildees
mais comuns do AVC A taxa de incidecircncia eacute alta sobretudo durante o periacuteodo de
reabilitaccedilatildeo no internamento hospitalar variando entre 20 a 48 (CAMPBELL e
30
MATTHEWS 2008 URL httpsearchebscohostcom) Um outro estudo realizado
refere que a incidecircncia de quedas na pessoa com AVC eacute maior do que na populaccedilatildeo
idosa E que estas acontecem com mais frequecircncia nas primeiras trecircs semanas de
reabilitaccedilatildeo (WEERDESTEYN DE NIET VAN DUIJNHOVEN e GEURTS 2008
URL httpsearchebscohostcom)
A diminuiccedilatildeo da actividade fiacutesica e auto-eficaacutecia relacionada com o medo de
novas quedas e a sensaccedilatildeo diminuiacuteda da dignidade satildeo algumas das consequecircncias
resultantes da queda (CAMPBELL e MATTHEWS 2008)
A identificaccedilatildeo de pessoas com AVC mais propensas a queda eacute necessaacuteria a fim
de orientar adequadamente as medidas de prevenccedilatildeo uma vez que o ambiente de
reabilitaccedilatildeo hospitalar eacute considerado de alto risco (idem)
Os mesmos autores efectuaram uma revisatildeo da literatura para determinar quais
os factores de risco que podem influenciar as quedas durante a reabilitaccedilatildeo no
internamento hospitalar da pessoa com AVC Verificaram que a evidecircncia cientiacutefica eacute
relativamente escassa nessa aacuterea e varia de acordo com o estado de sauacutede actual
medicaccedilatildeo deacutefices funcionais e sensoriais deficiecircncias cognitivas e de percepccedilatildeo e
capacidade fiacutesica no momento da queda da pessoa com AVC
Factores como a diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio hemineglet e deacutefice na realizaccedilatildeo de
actividades de auto-cuidado tecircm forte evidecircncia Os resultados satildeo mais ambiacuteguos
relativamente agrave incapacidade cognitiva motora e hemipareacutesia e tem pouca evidecircncia
cientiacutefica o facto de que muitos dos factores de risco empiricamente ligados agraves quedas
satildeo devido agrave populaccedilatildeo alvo ser idosa
WEERDESTEYN et al (2008) referem que algumas medidas preventivas de
queda podem incluir supervisatildeo adequada da pessoa treino de forccedila equiliacutebrio e
cogniccedilatildeo minimizando o uso de sedativos e diureacuteticos e usando alarmes e restriccedilotildees
Programas especiacuteficos de exerciacutecio tem sido eficazes na melhora do equiliacutebrio e marcha
e programas especiacuteficos de exerciacutecios baseado no conhecimento da fisiopatologia do
AVC abordando os deacutefices de equiliacutebrio e marcha tem sido bem sucedidos na
prevenccedilatildeo das quedas (idem)
Tendo isto em conta para aleacutem do programa de exerciacutecios estabelecido outros
cuidados especiacuteficos foram executados no sentido de prevenir as quedas da pessoa A
teacutecnica de Margareth Johnstone (actuaccedilatildeo centrada sobre o lado afectado) foi a utilizada
no ensino e treino do levantetransferecircncia da pessoa
31
Muitas quedas durante a reabilitaccedilatildeo estatildeo relacionadas com as transferecircncias e
os momentos em que a pessoa (geralmente com deacutefices cognitivos) age contra as
instruccedilotildees A teacutecnica de transferecircncia eacute considerada o maior factor de risco de queda nas
pessoas com AVC hospitalizadas (WEERDESTEYN et al 2008)
Para efectuar o levante procediacuteamos previamente ao treino do equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico da pessoa sentada no leito e posteriormente ao ensino e treino do equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico da pessoa em peacute A existecircncia de produtos de apoio (andarilhos e
barras de apoio) ajudou a pessoa na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio de peacute
As pessoas com AVC mostram muitas vezes deacutefice de equiliacutebrio como a
reduccedilatildeo da estabilidade postural durante a posiccedilatildeo estaacutetica e atraso e descoordenaccedilatildeo
motora tanto nas perturbaccedilotildees de equiliacutebrio auto-induzidos como externas
Durante a realizaccedilatildeo do ensino e treino de marcha era tido em consideraccedilatildeo a
correcccedilatildeo da postura corporal A pessoa efectuava a sua marcha controlada pelo
enfermeiro ou com recurso a produtos de apoio (andarilho tripeacute) e supervisatildeo do
enfermeiro Vaacuterios estudos tecircm demonstrado que os dispositivos auxiliares de marcha
satildeo importantes na melhoria do equiliacutebrio e das caracteriacutesticas da marcha em pessoas
com AVC
O plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para cada pessoa a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo permitiu-nos sistematizar os
cuidados e a alcanccedilar o objectivo definido (Anexo V)
Outro objectivo definido neste estaacutegio era Capacitar a pessoa com AVC eou
familiar cuidador na realizaccedilatildeo de actividades de vida optimizando e maximizando as
suas capacidades funcionais facilitando o regresso a casa
Pela avaliaccedilatildeo dos conhecimentos efectuada atraveacutes de entrevistas informais agrave
pessoa com AVC e famiacuteliacuidador verificaacutemos que estes possuiacuteam poucos
conhecimentos sobre a patologia Para colmatar esse deacutefice de conhecimentos
planeaacutemos ensinos estruturados agrave pessoa com AVC e famiacuteliacuidador no entanto
apenas foram efectuados ensinos informais pois o contacto com os familiares foi muito
escasso natildeo podendo estar presentes nos turnos em que laacute estivemos Apesar disso
realizaacutemos ensino e treino de teacutecnicas especiacuteficas de auto-cuidado na higiene vestuaacuterio
alimentaccedilatildeo transferecircncia e uso do sanitaacuterio agrave proacutepria pessoa com AVC sempre tendo
em atenccedilatildeo a prevenccedilatildeo de quedas sendo posteriormente entregue agrave pessoa e
famiacuteliacuidador um folheto informativo que resumia toda a informaccedilatildeo transmitida
procedendo-se sempre aacute respectiva validaccedilatildeo
32
De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
33
esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
SIGLAS
DR ndash Diaacuterio da Repuacuteblica
PICO ndash Populaccedilatildeo Intervenccedilatildeo Comparaccedilatildeo Outcome
MeSH ndash Medical Subject Headings
URL - Uniform Resource Locator
ABREVIATURAS
ed - ediccedilatildeo
nordm - nuacutemero
p ndash paacutegina
sd ndash sem data
10
INTRODUCcedilAtildeO
De acordo com o plano de estudos do Curso de Mestrado em Enfermagem de
Reabilitaccedilatildeo (CMER) e do Curso Poacutes-Licenciatura de Especializaccedilatildeo em Enfermagem
de Reabilitaccedilatildeo (CPLEER) este ldquovisa assegurar que os mestrandos adquiram
competecircncias cientiacuteficas teacutecnicas humanas e culturais adequadas agrave prestaccedilatildeo de
cuidados especializados de enfermagem de reabilitaccedilatildeordquo ESCOLA SUPERIOR DE
SAUacuteDE DE SANTAREacuteM (ESSS 2011)
Neste sentido no 3ordm semestre deste curso surge a Unidade Curricular Estaacutegio II e
Relatoacuterio que tem como finalidade ldquoPromover o desenvolvimento pessoal e
profissional na aacuterea da especializaccedilatildeo do conhecimento em enfermagem numa
perspectiva de aprendizagem ao longo da vida atraveacutes da auto-formaccedilatildeo e reflexividade
sobre a praacuteticardquo (ESSS 2011)
Este documento seraacute objecto de apreciaccedilatildeo e discussatildeo puacuteblica e pretende
revelar as aprendizagens efectuadas a partir de um processo auto-formativo de pesquisa
sistemaacutetica e de reflexatildeo e demonstrar a acccedilatildeo em contexto da praacutetica cliacutenica numa
perspectiva de Enfermagem Avanccedilada (ESSS 2011)
O presente relatoacuterio eacute referente ao Estaacutegio II que foi realizado em contextos
serviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e
outras especiacuteficas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo quer em acircmbito hospitalar quer em
meio soacutecio-comunitaacuterio Este estaacutegio foi realizado em trecircs contextos serviccedilos
diferentes concretamente no Serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no Centro de Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do Tramagal e no Centro
de Reabilitaccedilatildeo do Sul em Satildeo Braacutes de Alportel
A selecccedilatildeo dos locais de estaacutegio decorreu de serem serviccedilos com boas
referecircncias na comunidade onde os enfermeiros com especializaccedilatildeo em reabilitaccedilatildeo
prestam cuidados de qualidade e por abranger diferentes contextos de cuidados de
reabilitaccedilatildeo
Apesar de serem realidades distintas onde existem pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas em diferentes estaacutedios verificamos que em todos estes contextos existiu
11
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas destas pessoas
De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) as quedas satildeo a
consequecircncia de qualquer acontecimento que leve a pessoa a cair no chatildeo contra a sua
vontade Satildeo responsaacuteveis por cerca de 65 dos acidentes em pessoas idosas com uma
maior incidecircncia nos grupos etaacuterios extremos em especial nas pessoas com 75 ou mais
anos nas quais 88 dos acidentes se devem a esta causa Representam um problema
significativo para muitas pessoas idosas resultando na maioria das vezes em lesotildees que
causam perda da independecircncia e consequentemente da qualidade de vida Constituem
assim uma importante causa de internamento hospitalar e de mortalidade neste grupo
etaacuterio (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2010)
Os estudos comprovam que a incidecircncia de quedas em pessoas com doenccedilas
neuroloacutegicas eacute maior do que em idosos saudaacuteveis As quedas nestas pessoas estatildeo
particularmente ligadas agraves doenccedilas que afectam a marcha e o equiliacutebrio (STOLZE
KLEBE ZECHLIN BAECKER FRIEGE e DEUSCHL 2004 URL
httpncbinlmnihgovpubmed14999493)
Por este motivo e por ser uma aacuterea do nosso interesse a temaacutetica seleccionada
para a elaboraccedilatildeo deste relatoacuterio refere-se agrave intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em
reabilitaccedilatildeo perante a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica com alteraccedilatildeo do equiliacutebrio
postural de forma a prevenir as quedas
De entre as lesotildees neuroloacutegicas vivenciadas no Estaacutegio II seraacute abordado o
acidente vascular cerebral (AVC) e o traumatismo veacutertebro-medular (TVM) sendo estas
as patologias mais frequentes nos nossos contextos de estaacutegio
O AVC constitui a principal causa de morbilidade e mortalidade em Portugal Eacute
uma das patologias mais frequentes na pessoa idosa que afecta a manutenccedilatildeo da sua
independecircncia e qualidade de vida (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2001)
As alteraccedilotildees motoras sensitivas e visuais decorrentes do AVC aumentam o
risco de ocorrecircncia de queda podendo resultar em consequecircncias graves para a pessoa
O TVM estaacute normalmente relacionado com traumas mecacircnicos resultantes de
acidentes de viaccedilatildeo de trabalho mergulho agressatildeo com arma de fogo ou queda e
resulta em lesatildeo das estruturas medulares interrompendo a passagem de estiacutemulos
nervosos atraveacutes da medula A incapacidade resultante depende do grau da lesatildeo do
segmento medular e das vias nervosas e neuroacutenios da medula envolvidos ORDEM DOS
ENFERMEIROS (OE 2009)
12
Algumas pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de deambular no
entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo eacute limitado e o risco de queda eacute eminente
Prevenir as quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica eacute fundamental de forma a
promover a independecircncia e qualidade de vida desta e minimizar os problemas que lhe
estatildeo associados
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo satildeo atribuiacutedas
competecircncias especiacuteficas que lhe permite tomar decisotildees relativas agrave promoccedilatildeo da sauacutede
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees secundaacuterias tratamento e reabilitaccedilatildeo maximizando o
potencial da pessoa (REGULAMENTO Nordm 1252011 18 de Fevereiro) Ao interagir
com a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica desenvolve actividades que permitem maximizar
as suas capacidades funcionais permitindo assim um melhor desempenho motor e
potenciando o rendimento e desenvolvimento pessoal evitando desta forma as quedas
A praacutetica de cuidados de reabilitaccedilatildeo teve por base o modelo de vida de ROPER
LOGAN e TIERNEY (1995)
Assim este relatoacuterio tem como objectivos
- Enquadrar as competecircncias do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo no processo
de cuidados agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
-Demonstrar competecircncias adequadas agrave prestaccedilatildeo de cuidados especiacuteficos de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas
- Desenvolver espiacuterito criacutetico e reflexivo sobre a prestaccedilatildeo de cuidados
especializados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo
- Analisar a praacutetica de cuidados especiacuteficos de enfermagem de reabilitaccedilatildeo baseada
na evidecircncia com recurso agrave metodologia cientiacutefica
Estruturalmente este documento encontra-se dividido em duas partes na primeira
parte eacute realizado o enquadramento teoacuterico que diz respeito agrave contextualizaccedilatildeo da
problemaacutetica em estudo Na segunda parte eacute efectuada uma anaacutelise das actividades
desenvolvidas no estaacutegio enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com
recurso agrave metodologia cientiacutefica (metodologia PICO)
13
1 ndash ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO DA TEMAacuteTICA
Neste capiacutetulo faremos uma breve revisatildeo da literatura referente agrave temaacutetica
seleccionada para elaboraccedilatildeo do relatoacuterio Seratildeo abordadas as principais alteraccedilotildees
decorrentes na pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nomeadamente o AVC e o TVM
Posteriormente referenciamos as competecircncias do enfermeiro especialista em
reabilitaccedilatildeo e as intervenccedilotildees desenvolvidas por este na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa
com lesatildeo neuroloacutegica tendo por base o modelo de ROPER LOGAN e TIERNEY
11ndash A PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
O equiliacutebrio postural eacute necessaacuterio para que a pessoa possa realizar as suas
actividades de vida de forma independente No entanto para que a pessoa se mantenha
em equiliacutebrio eacute necessaacuteria a interacccedilatildeo de vaacuterias estruturas tais como o sistema nervoso
central (SNC) sistema nervoso perifeacuterico (SNP) e sistema muacutesculo-esqueleacutetico
O equiliacutebrio pode ser definido como a ldquomanutenccedilatildeo do centro de massa do corpo
dentro de uma base de suporte ou seja dentro dos limites da estabilidade Considera-se
este limite de estabilidade como a aacuterea na qual o centro de massa pode ser movido
seguramente sem modificaccedilatildeo da base de suporterdquo (AIKAWA 2006 URL
httpcutterunicampbrdocumentcode=vtls000395593) Um corpo pode estar em
equiliacutebrio em repouso (equiliacutebrio estaacutetico) ou em movimento (equiliacutebrio dinacircmico) A
manutenccedilatildeo do equiliacutebrio postural eacute um resultado de um complexo mecanismo que
exige a captaccedilatildeo de informaccedilotildees sensoriais em diferentes estruturas o processamento
das informaccedilotildees e a resposta motora coordenada de maneira a permitir o controlo do
corpo no espaccedilo Para tanto torna-se fundamental o funcionamento dos sistemas
vestibular visual e proprioceptivo (AIKAWA 2006)
Todos estes sistemas enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central
possibilitando ajustes corporais
14
As propriedades do sistema muacutesculo-esqueleacutetico tambeacutem desempenham um papel
importante na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio (DUARTE 2000 citado por AIKAWA 2006
URL httpcutterunicampbrdocumentcode=vtls000395593)
Factores como mobilidade articular forccedila muscular ambiente fiacutesico e experiencia
anterior integrados e modificados dentro do sistema nervoso central em resposta agraves
mudanccedilas internas e condiccedilotildees externas podem influenciar o equiliacutebrio (SCALZO
ZAMBALDI ROSA SOUZA RAMOS e MAGALHAtildeES 2011 URL
httprevistaneurocienciascombr)
Para o controlo do equiliacutebrio corporal eacute fundamental a integraccedilatildeo de todos os
componentes do controlo postural sensorial (vestibular visual e proprioceptivo) motor
(forccedila amplitude de movimento alinhamento biomecacircnico e flexibilidade) e central
(MEIRELES PEREIRA OLIVEIRA CHRISTOFOLLETTI e FONSECA 2010 URL
httprevistaneurocienciascombr) Qualquer deterioraccedilatildeo alteraccedilatildeo ou falecircncia de um
dos mecanismos de controlo postural seraacute responsaacutevel pela incapacidade postural e
aumento do risco de quedas Estas estatildeo mais acentuadas quando associadas agraves
complicaccedilotildees decorrentes das doenccedilas neuroloacutegicas
A prevalecircncia de quedas em pessoas com doenccedila neuroloacutegica eacute desconhecida
apesar de distuacuterbios de marcha e postura serem comuns (STOLZE et al 2004) Os
mesmos autores analisaram a prevalecircncia de quedas em pessoas com doenccedila
neuroloacutegica e verificaram que esta eacute duas vezes mais frequente do que na populaccedilatildeo
com a mesma faixa etaacuteria que vive na comunidade
As quedas podem ser devidas a muacuteltiplos factores em que a idade eacute um factor
determinante No entanto em pessoas com doenccedilas neuroloacutegicas verifica-se que a
maioria das quedas pode estar directamente relacionada com distuacuterbios de marcha e
equiliacutebrio postural A idade elevada distuacuterbios de marcha deacutefice de equiliacutebrio e medo
de cair satildeo considerados factores intriacutensecos para a queda O uso de medicaccedilatildeo
(antidepressivos anti-hipertensivos diureacuteticos e digitaacutelicos) factores ambientais
adversos presentes em casa e utilizaccedilatildeo de dispositivos de apoio de marcha satildeo
considerados factores extriacutensecos (STOLZE et al 2004)
De entre as doenccedilas do SNC que afectam o neuroacutenio motor superior e
consequentemente o equiliacutebrio insere-se o AVC e o TVM patologias com grande
potencial de incapacidade que podem aumentar o risco para ocorrecircncia de quedas
O EUROPEAN STROKE INITIATIVE (EUSI 2003 URL httpeso-
strokeorg ) define o AVC como ldquoum deacutefice neuroloacutegico suacutebito motivado por isqueacutemia
15
ou hemorragia no sistema nervoso centralrdquo Este constitui uma causa comum de
morbilidade e mortalidade na Europa sendo a primeira causa de morte em Portugal e a
principal causa de incapacidade nas pessoas idosas (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da
Sauacutede 2001) A sua prevalecircncia aumenta com a idade de 3 aos 65 anos para 30 aos
85 e mais anos (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2006)
Segundo as Recomendaccedilotildees para o Tratamento do AVC Isqueacutemico (ESO 2008)
as quedas satildeo comuns (ateacute 25) na fase aguda do AVC durante a reabilitaccedilatildeo
hospitalar do doente e a longo prazo Os factores de risco provaacuteveis de quedas nos
sobreviventes de AVC incluem a deterioraccedilatildeo cognitiva depressatildeo polimedicaccedilatildeo e
deacutefice sensorial
A alta prevalecircncia de quedas nesta populaccedilatildeo decorre de alteraccedilotildees intriacutensecas e
extriacutensecas Os factores intriacutensecos referem-se aos problemas fisioloacutegicos nos quais se
incluem as alteraccedilotildees sensoriais e motoras como alteraccedilotildees visuais parestesia paresia
diminuiccedilatildeo da flexibilidade e de mobilidade fraqueza muscular e decliacutenio cognitivo Os
factores extriacutensecos estatildeo associados agraves dificuldades proporcionadas pelo ambiente
como a presenccedila de obstaacuteculos escadas e terrenos irregulares que tambeacutem constituem
um grande risco de quedas (COSTA OLIVEIRA MOREIRA CAVALCANTE e
ARAUacuteJO 2010 URL
httpredalycuaemexmxsrcinicioArtPdfRedjspiCve=127715826005)
As alteraccedilotildees resultantes do acidente vascular cerebral tecircm vaacuterias implicaccedilotildees na
vida da pessoa As suas consequecircncias dependem da aacuterea afectada da gravidade da
lesatildeo e do seu estado de sauacutede (BRANCO e SANTOS 2010)
Apoacutes o periacuteodo inicial de choque cerebral tem inicio a fase de recuperaccedilatildeo que
geralmente comeccedila entre a 2ordf e 6ordf semana apoacutes o AVC Esta fase pode progredir em trecircs
estaacutegios diferentes flaacutecido de recuperaccedilatildeo e espaacutestico (OMS 2003)
As sequelas que resultam de um AVC satildeo variaacuteveis e podem ser sensitivas
motoras eou cognitivas causando deacutefices na capacidade funcional na independecircncia e
na qualidade de vida das pessoas (AGUIAR ROCHA e OLIVEIRA 2008 URL
httpbasesbiremebr)
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora
A disfunccedilatildeo motora mais comum do AVC eacute a hemiplegia ou hemipareacutesia que se
caracteriza pela diminuiccedilatildeo ou perda da mobilidade e da forccedila dos membros de um lado
do corpo (RESENDE BRITO e SAacute URL httpcpglsucgbrArquivosUpload)
16
BOBATH (1990) citada por CANCELA (2008 URL httppsicologiacompt)
refere que na fase inicial apoacutes o AVC o hemicorpo afectado apresenta um estado de
flacidez sem movimentos voluntaacuterios Estas alteraccedilotildees levam agrave ausecircncia de
consciencializaccedilatildeo e de perda dos padrotildees de movimento do hemicorpo afectado bem
como adopccedilatildeo de padrotildees inadequados do lado natildeo afectado utilizados como
compensaccedilatildeo A pessoa natildeo consegue rolar sentar-se sem apoio manter-se de peacute e tem
tendecircncia para transferir o seu peso para o lado satildeo por falta de noccedilatildeo da linha meacutedia
Na fase seguinte instala-se um quadro de hipertonia onde se verifica um
aumento da resistecircncia ao movimento passivo sendo tiacutepico dos padrotildees espaacutesticos A
espasticidade eacute responsaacutevel pela adopccedilatildeo de posturas anormais e movimentos
estereotipados (BRANCO e SANTOS 2010)
O mecanismo de controlo postural eacute a base para a realizaccedilatildeo dos movimentos
voluntaacuterios normais e especializados Este mecanismo estaacute dependente de um trabalho
muscular contiacutenuo no sentido de vencer a gravidade bem como de um toacutenus postural
normal e da capacidade de efectuar movimentos selectivos (idem) Eacute constituiacutedo por trecircs
grupos de reacccedilotildees posturais automaacuteticas reacccedilotildees de rectificaccedilatildeo (mantecircm a posiccedilatildeo
normal da cabeccedila no espaccedilo) reacccedilotildees de equiliacutebrio (respostas automaacuteticas a alteraccedilotildees
de postura e movimento) e as reacccedilotildees de extensatildeo protectiva (activadas quando as
reacccedilotildees de equiliacutebrio e de rectificaccedilatildeo se mostram insuficientes) (idem)
Na pessoa que sofreu um AVC as reacccedilotildees posturais automaacuteticas natildeo
funcionam no hemicorpo afectado o que impede a pessoa de usar uma variedade de
padrotildees normais de postura e movimento essenciais para a realizaccedilatildeo de actividades
funcionais e realizaccedilatildeo de actividades de vida diaacuteria
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensorial
As alteraccedilotildees sensoriais mais frequentes e observaacuteveis nos casos de lesatildeo
neuroloacutegica do hemicorpo satildeo os deacutefices sensoriais superficiais proprioceptivos e
visuais (CANCELA 2008)
As alteraccedilotildees da imagem corporal o neglect unilateral (incapacidade de
responder a objectos ou estiacutemulos sensoriais de uma metade corporal geralmente o lado
afectado) e o risco de auto-lesotildees satildeo consequecircncias da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da
sensibilidade superficial (taacutectil teacutermica e dolorosa) A incapacidade de executar
movimentos eficientes e controlados a diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo e noccedilatildeo de posiccedilatildeo e
movimento impedindo e diminuindo novas aprendizagens motoras do hemicorpo
17
afectado devem-se agrave diminuiccedilatildeo da sensibilidade profunda (postural e vibratoacuteria) As
alteraccedilotildees visuais nomeadamente a diminuiccedilatildeo da acuidade visual hemianopsia
diplopia e agnosia tambeacutem podem predispor a pessoa a acidentes (BRANCO e
SANTOS 2010)
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo perceptiva
O tipo e extensatildeo dos deacutefices perceptivos dependem do local da lesatildeo As lesotildees
do hemisfeacuterio direito produzem distuacuterbios de percepccedilatildeo que podem ser a niacutevel da figura
de fundo posiccedilatildeo no espaccedilo constacircncia da forma percepccedilatildeo da profundidade relaccedilotildees
espaciais e orientaccedilatildeo topograacutefica
A apraxia (incapacidade para programar uma sequecircncia de movimentos apesar
das funccedilotildees motora e sensorial estarem aparentemente conservadas) e agnosia
(incapacidade de reconhecer objectos familiares de uso pessoal e de lhes dar uma
funccedilatildeo ainda que os oacutergatildeos sensoriais natildeo estejam lesados) satildeo outros distuacuterbios
frequentes em pessoas que sofreram AVC Podem igualmente surgir alteraccedilotildees ao niacutevel
da imagem e esquema corporal onde se incluem o neglect unilateral e falhas na
descriminaccedilatildeo esquerda direita (BRANCO e SANTOS 2010)
Por sua vez o TVM ldquoocorre quando forccedilas energeacuteticas externas atingem o
corpo de forma directa ou indirecta podendo causar alteraccedilotildees estruturais e ou
fisioloacutegicas dos elementos componentes da coluna vertebral eou medula espinhalrdquo
(OE 2009 p15) A lesatildeo oacutessea e medular pode ocorrer por compressatildeo tracccedilatildeo ou
ruptura dos tecidos estaacute normalmente relacionada com traumas mecacircnicos (acidentes de
viaccedilatildeo trabalho desportivos etc) resultando as lesotildees das forccedilas de impacto de alta
velocidade (OE 2009)
Imediatamente apoacutes o TVM a medula entra em choque Este manifesta-se pela
ldquoaboliccedilatildeo de actividade reflexa abaixo do local da lesatildeo incluindo a perda da funccedilatildeo
reflexa autonoacutemica motora e sensorial dependendo a sua intensidade do niacutevel de
lesatildeordquo (OE 2009 p239) Quando a medula recupera do choque o arco reflexo
muscular volta a funcionar poreacutem sem impulsos inibidores e reguladores provenientes
do ceacuterebro
Da lesatildeo medular resultam alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora e sensorial cuja
extensatildeo depende do niacutevel e integridade neuroloacutegica da lesatildeo Assim tendo em conta o
niacutevel funcional as lesotildees da medula espinal podem ser classificadas como completas
18
(natildeo haacute preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel de lesatildeo) ou
incompletas (haacute preservaccedilatildeo parcial da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel
neuroloacutegico da lesatildeo) (OE 2009)
O exame neuroloacutegico eacute realizado para detecccedilatildeo de lesotildees de estruturas nervosas
para diferenciaccedilatildeo de lesotildees completas e incompletas e para detecccedilatildeo de choque
medular Deve incluir a avaliaccedilatildeo da sensibilidade da mobilidade e de reflexos (OE
2009)
A avaliaccedilatildeo da sensibilidade eacute efectuada no sentido cracircnio caudal por meio da
avaliaccedilatildeo da sensibilidade dolorosa e sensibilidade taacutectil em aacutereas chave para cada
dermaacutetomo nos dois hemicorpos (idem)
A avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo motora tem como objectivo a avaliaccedilatildeo do grau de
movimento que a pessoa com lesatildeo medular possui Esta deve ser quantificada em
relaccedilatildeo ao grau de forccedila muscular determinado por meio de uma escala de avaliaccedilatildeo
Deveraacute ser realizada esta avaliaccedilatildeo nos muacutesculos chave em 10 pares de mioacutetomos nos
dois hemicorpos (idem)
Esta avaliaccedilatildeo sensitiva e motora tambeacutem deve ser realizada no esfiacutencter anal
externo com a finalidade de determinar se a lesatildeo eacute completa ou incompleta
A avaliaccedilatildeo da actividade reflexa autonoacutemica tem como objectivo avaliar a
actividade reflexa abaixo do niacutevel de lesatildeo A ausecircncia de reflexos abaixo de um dado
niacutevel de lesatildeo medular indica a presenccedila de choque medular (idem)
Estas alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensitiva motora e reflexa influenciam o equiliacutebrio da
pessoa com lesatildeo medular constituindo um factor de risco para a ocorrecircncia de quedas
nesta populaccedilatildeo
12 - AS COMPETEcircNCIAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM
REABILITACcedilAtildeO
A Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo em Portugal surgiu na deacutecada de
1960 devido a uma lacuna existente no nosso paiacutes quanto ao tratamento dos grandes
deficientes motores Ao longo de todos estes anos de exerciacutecio da especialidade de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo muito de positivo se alcanccedilou na melhoria da qualidade
dos cuidados de enfermagem prestados aos utentes
Segundo o Regulamento do Exerciacutecio Profissional dos Enfermeiros (REPE)
O Enfermeiro Especialista ldquoeacute o enfermeiro habilitado com um curso de
especializaccedilatildeo em enfermagem ou com um curso de estudos superiores
19
especializados em enfermagem a quem foi atribuiacutedo um tiacutetulo profissional que lhe
reconhece competecircncia cientiacutefica teacutecnica e humana para prestar aleacutem de cuidados
de enfermagem gerais cuidados de enfermagem especializados na aacuterea da sua
especialidaderdquo (DECRETO-LEI nordm 1611996)
Actualmente a enfermagem de reabilitaccedilatildeo vai aleacutem da recuperaccedilatildeo das funccedilotildees
perdidas ou alteradas Trata-se de uma especialidade que aborda a pessoa em constante
interacccedilatildeo com a sociedade e o meio ambiente O processo de reabilitaccedilatildeo envolve
componentes cognitivas fiacutesicas sociais espirituais econoacutemicas e poliacuteticas sendo
muitas vezes um desafio tanto para a pessoafamiacutelia como para o enfermeiro
Em 18 de Fevereiro de 2011 foi publicado no DR nordm 35 Seacuterie II o perfil das
competecircncias comuns dos enfermeiros especialistas que estabelece o quadro de
conceitos aplicaacuteveis na regulamentaccedilatildeo das competecircncias especiacuteficas para cada aacuterea de
especializaccedilatildeo em enfermagem Simultaneamente foram publicadas as competecircncias
especiacuteficas do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo que veio
enquadrar a sua intervenccedilatildeo no processo de cuidados e definir as suas competecircncias
especiacuteficas
a) Cuida de Pessoas com necessidades especiais ao longo do ciclo de vida em
todos os contextos da praacutetica de cuidados
b) Capacita a pessoa com deficiecircncia limitaccedilatildeo da actividade e ou restriccedilatildeo da
participaccedilatildeo para a reinserccedilatildeo e exerciacutecio da cidadania
c) Maximiza a funcionalidade desenvolvendo as capacidades da pessoa
(Regulamento nordm1252011 de 18 de Fevereiro)
Segundo este regulamento os cuidados de reabilitaccedilatildeo permitem ajudar as pessoas
com doenccedilas agudas croacutenicas ou com sequelas a maximizar o seu potencial funcional e
independecircncia
ldquoO enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo concebe implementa e monitoriza planos
de enfermagem de reabilitaccedilatildeo diferenciados baseados nos problemas reais e
potenciais das pessoas (hellip) A sua intervenccedilatildeo visa promover o diagnoacutestico precoce e
acccedilotildees preventivas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo de forma assegurar a capacidade
funcional dos clientes prevenir complicaccedilotildees e evitar incapacidades assim como
proporcionar intervenccedilotildees terapecircuticas que visam melhorar as funccedilotildees residuais
manter ou recuperar a independecircncia nas actividades de vida e minimizar o impacto
das incapacidades instaladas (quer por doenccedila ou acidente) (hellip)rdquo (Regulamento nordm
1252011 de 18 de Fevereiro)
O desiacutegnio dos cuidados de reabilitaccedilatildeo estaacute direccionado para o
restabelecimento da independecircncia da pessoa ou recuperaccedilatildeo do seu niacutevel de funccedilatildeo
antes da lesatildeo ou incapacidade A qualidade de vida destas pessoas pressupotildee um alto
niacutevel de adaptaccedilatildeo agrave deficiecircncia com reduccedilatildeo de incapacidades e aboliccedilatildeo de
desvantagens no menor tempo possiacutevel
STRYKER (1977) citado por HOEMAN (2000 p3) define Enfermagem de
Reabilitaccedilatildeo como ldquoum processo criativo que comeccedila nos cuidados preventivos
20
imediatos no primeiro estaacutedio de doenccedila ou acidente continua na fase de recuperaccedilatildeo e
implica a adaptaccedilatildeo de todo o ser a uma vida novardquo
De acordo com DELISA (2002) as funccedilotildees do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo datildeo
ecircnfase a certas prioridades relacionadas com a ldquopromoccedilatildeo das funccedilotildees maacuteximasrdquo O
enfermeiro deve maximizar as pequenas habilidades e realizar modificaccedilotildees ambientais
que proporcionam diminuir a diferenccedila entre dependecircncia e independecircncia O
enfermeiro interveacutem ao longo do ciclo vital numa abordagem personalizada tendo em
conta o poacutelo de dependecircncia ndash independecircncia aos trecircs niacuteveis de prevenccedilatildeo
O modelo teoacuterico de ROPER LOGAN E TIERNEY eacute um dos modelos de
referecircncia do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo na sua praacutetica de
cuidados especializados Este situa-se no paradigma da integraccedilatildeo perspectiva os
fenoacutemenos como multidimensionais e os acontecimentos como contextuais Tanto satildeo
valorizados os dados objectivos como os subjectivos Neste contexto os cuidados de
enfermagem tem como objectivo a manutenccedilatildeo da sauacutede da pessoa em todas as suas
dimensotildees Intervir significa ldquoagir comrdquo a pessoa com o objectivo de responder agraves suas
necessidades A pessoa eacute entendida como um todo formado por partes em interacccedilatildeo
surgindo a expressatildeo ldquoa pessoa como um ser bio-psico-socio-culturo-espiritualrdquo
(SILVA 2002 URL httpipvptmilleniummillenium2626_24htm)
O modelo de ROPER et al eacute baseado num modelo de vida constituiacutedo por cinco
componentes principais actividades de vida etapas de vida grau de
dependecircnciaindependecircncia factores que influenciam as actividades de vida e
individualidade no viver
Para ROPER et al segundo HOEMAN (2011) o seu modelo eacute baseado no
desempenho de actividades de vida diaacuteria ao longo do ciclo vital num continuum
dependecircncia - independecircncia Podem ser consideradas actividades de vida todas as
actividades que as pessoas fazem no seu quotidiano durante as suas vidas no
cumprimento dos seus papeacuteis Quando as pessoas satildeo incapazes de cumprir as suas
actividades de forma independente estaratildeo perante uma situaccedilatildeo de necessidade de
ajuda Neste modelo os aspectos fiacutesicos psicoloacutegicos socioculturais ambientais e
poliacutetico-econoacutemicos satildeo considerados resultando num mecanismo de avaliaccedilatildeo das
necessidades tendo em conta o caminho para a independecircncia Satildeo contempladas 12
actividade de vida manter ambiente seguro comunicar respiraccedilatildeo e circulaccedilatildeo comer
e beber higiene a arranjo pessoal eliminaccedilatildeo controlo da temperatura corporal
mobilidade trabalhar e divertir-se sono e repouso expressatildeo da sexualidade e morrer
21
ROPER conceptualiza vaacuterias dimensotildees e muitas actividades especiacuteficas que
poderatildeo relacionar-se com cada actividade de vida Estas estatildeo inter-relacionadas e
afectam a pessoa como um todo Utiliza o processo de enfermagem para actividades de
enfermagem como prevenccedilatildeo o conforto e maacutexima independecircncia nas actividades de
vida (ROPER et al 1995)
Tendo em consideraccedilatildeo os objectivos deste trabalho iremos focar a nossa atenccedilatildeo
fundamentalmente nas actividades de vida manter ambiente seguro e mobilidade
Manter ambiente seguro eacute uma actividade de caraacutecter preventivo A pessoa no seu
dia-a-dia procura realizar actividades que de uma forma ou de outra contribuam para a
preservaccedilatildeo de um ambiente seguro A pessoa com lesatildeo neuroloacutegica devido agraves
alteraccedilotildees sensoriais e motoras subjacentes tem uma menor capacidade para
desempenhar muitas actividades envolvidas na actividade de vida manter ambiente
seguro o que pode envolver dependecircncia de outros e ajudas de seguranccedila e exigir uma
consciecircncia renovada dos perigos que estatildeo sempre presentes no ambiente externo
A Mobilidade eacute uma condiccedilatildeo relativa de movimento sendo uma das capacidades
mais importantes do ser humano Na Classificaccedilatildeo Internacional para a Praacutetica de
Enfermagem (CIPE) a mobilidade eacute entendida como o ldquomovimento voluntaacuterio e
psicomotor do corpo incluindo a coordenaccedilatildeo dos movimentos musculares e
articulares bem como o desempenho do equiliacutebrio o posicionamento corporal e o
deslocamentordquo (OE 2006)
Interpretada como uma actividade de vida segundo ROPER et al (1995) a
mobilidade inclui o movimento produzido por grupos de grandes muacutesculos permitindo
a pessoa adquirir a posiccedilatildeo de sentado ortostaacutetica efectuar marcha assim como
pequenos muacutesculos incluiacutedos que produzem movimento tais como a expressatildeo facial
movimentos finos e respiratoacuterios A mobilidade eacute um adjuvante para a realizaccedilatildeo das
restantes actividades de vida Eacute de ter em consideraccedilatildeo para o desempenho desta
actividade de vida a capacidade de contracccedilatildeo muscular a forccedila coordenaccedilatildeo
equiliacutebrio e cinestesia Qualquer pessoa dependente nesta actividade de vida deveraacute ser
ajudada a ter uma vida o mais independente possiacutevel no contexto da sua capacidade
individual
Os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo visam potenciar uma recuperaccedilatildeo e
reintegraccedilatildeo da pessoa diminuindo a deficiecircncia incapacidades e desvantagens O
processo de reabilitaccedilatildeo eacute uacutenico e pessoal e apenas termina quando a pessoa se torna
autoacutenoma no seu meio ambiente Natildeo se limitam ao contexto hospitalar pois podem
22
tambeacutem ser prestados em centros de cuidados especializados ou na proacutepria comunidade
Independentemente do contexto os cuidados de reabilitaccedilatildeo tecircm como objectivo manter
as capacidades funcionais assegurar a seguranccedila promover um coping eficaz evitar
complicaccedilotildees e modificar o meio no sentido de conseguir a maacutexima independecircncia
Assim em contexto hospitalar as actividades iniciadas na fase aguda de uma
lesatildeo neuroloacutegica logo apoacutes a estabilizaccedilatildeo tecircm como referecircncia a melhoria da funccedilatildeo
e a prevenccedilatildeo de uma maior incapacidade por complicaccedilotildees secundaacuterias
Para que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo possa prestar cuidados
adequados ao problemaincapacidade apresentado pela pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
necessita efectuar uma correcta avaliaccedilatildeo dessa pessoa Uma das unidades de
competecircncia do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute ldquoavaliar a funcionalidade e
diagnosticar alteraccedilotildees que determinam limitaccedilotildees da actividade e incapacidadesrdquo
(REGULAMENTO Nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Ao avaliar a incapacidade funcional apresentada pela pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo utiliza instrumentos validados como a escala
de Lower e a Escala de Ashword modificada estas permitem avaliar o grau de forccedila
muscular e o toacutenus muscular de cada segmento corporal respectivamente
O Iacutendice de Barthel e a MIF (Medida de Independecircncia Funcional) satildeo escalas
que se reportam a actividades de vida diaacuteria e medem um conjunto de paracircmetros
essenciais para a independecircncia permitindo avaliar a progressatildeo na reabilitaccedilatildeo
A Escala de Equiliacutebrio de Berg permite avaliar alteraccedilotildees do equiliacutebrio em
adultos seniores e pessoas com anomalias neuroloacutegicas Berg
ao desenvolvecirc-la pretendia
que esta fosse utilizada como medida do estado de equiliacutebrio da pessoa bem como
permitir avaliar a sua evoluccedilatildeo e resposta ao tratamento A Escala de Morse permite
avaliar o risco de queda da pessoa
Apoacutes avaliaccedilatildeo da funcionalidade o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo
concebe implementa e avalia planos de intervenccedilatildeo especializados com o objectivo de
promover capacidades adaptativas com vista ao auto controlo e auto-cuidado
(REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Para tal discute praacuteticas de risco com a pessoa famiacutelia concebe planos
selecciona e prescreve intervenccedilotildees e define com a pessoa famiacutelia quais as estrateacutegias a
implementar os resultados esperados e as metas a atingir de forma a promover a
autonomia e qualidade de vida (REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
23
A elaboraccedilatildeo de programas de reeducaccedilatildeo funcional motora sensorial e
cognitiva podem contribuir para a reduccedilatildeo da incapacidade quedas problemas
emocionais e sociais das pessoas com lesotildees neuroloacutegicas
Na reaprendizagem motora apoacutes o AVC a orientaccedilatildeo e demonstraccedilatildeo visual
efectuadas pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo servem para conseguir a
participaccedilatildeo activa da pessoa Este encoraja a pessoa a sentir o movimento e a distinguir
um movimento intencional de um natildeo intencional A terapia pelo movimento inclui
exerciacutecios como a aprendizagem do controlo motor controlo do membro superior e
inferior treino de equiliacutebrio e marcha (HOEMAN 2011)
Em lesotildees medulares completas e incompletas em que natildeo existe actividade
motora no esfiacutencter anal e nos muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos da
reabilitaccedilatildeo visam a adaptaccedilatildeo funcional em cadeira de rodas ou auxiliares de marcha e
outras ajudas teacutecnicas para a marcha e a aprendizagem de estrateacutegias funcionais atraveacutes
de meacutetodos compensatoacuterios utilizando os muacutesculos natildeo comprometidos para realizaccedilatildeo
de tarefas antes realizadas pelos muacutesculos actualmente paralisados pela lesatildeo medular
Nas lesotildees incompletas com actividade motora e ou sensitiva no esfiacutencter anal e nos
muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos satildeo a reabilitaccedilatildeo motora desses
mesmos muacutesculos pretendendo-se atingir igualmente a funcionalidade (CENZANO
2002)
O enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo ao ensinar demonstrar e treinar
teacutecnicas no acircmbito desses programas tem em vista a promoccedilatildeo do auto-cuidado e a
continuidade dos cuidados nos diferentes contextos A sua intervenccedilatildeo eacute de extrema
importacircncia no contexto da comunidade onde poderaacute reduzir a dependecircncia e promover
a autonomia e qualidade de vida da pessoafamiacutelia com incapacidade
De acordo com a Associaccedilatildeo Portuguesa de Enfermeiros de Reabilitaccedilatildeo
(APER) ldquoa reabilitaccedilatildeo na comunidade tem como objectivos essenciais assegurar que as
pessoas mantenham a sua sauacutede e as com doenccedila croacutenica designadamente as
portadoras de deficiecircncia possam desenvolver ao maacuteximo as suas capacidades fiacutesicas e
mental garantindo-lhes o acesso aos serviccedilos e agraves mesmas oportunidades assim como a
serem intervenientes activos na comunidade e sociedade em geralrdquo (APER 2010 URL
httpapercompt)
Poder assegurar aos utentes uma reintegraccedilatildeo na comunidade bem sucedida
implica dar atenccedilatildeo agraves diferentes variaacuteveis com impacto neste processo tais como a
localizaccedilatildeo geograacutefica os sistemas de suporte familiar o acesso aos recursos da
24
comunidade recursos financeiros barreiras psicossociais e acesso aos serviccedilos de
cuidados de sauacutede (HOEMAN 2011)
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a
competecircncia de promover a mobilidade a acessibilidade e a participaccedilatildeo social pois
detem conhecimentos sobre legislaccedilatildeo e normas teacutecnicas promotoras de integraccedilatildeo e
participaccedilatildeo ciacutevica que lhe permite sensibilizar a comunidade para a adopccedilatildeo de praacuteticas
inclusivas identificar barreiras arquitectoacutenicas e orientar para a eliminaccedilatildeo dessas
barreiras no contexto de vida da pessoa (REGULAMENTO 1252011 de 18 de
Fevereiro) O seu papel eacute determinante para o sucesso da reintegraccedilatildeo da pessoa na
comunidade Para que isso aconteccedila a pessoafamiacutelia (cuidador) tecircm de ser envolvida
em todo o processo de reabilitaccedilatildeo para que desta forma esteja motivada e seja
responsaacutevel pela manutenccedilatildeorecuperaccedilatildeo da sua sauacutede
Em pessoas com incapacidade como a resultante das doenccedilas neuroloacutegicas a
educaccedilatildeo para a sauacutede assume particular importacircncia na promoccedilatildeo da qualidade de vida
da pessoa e famiacutelia Ao capacitar a pessoa e maximizar a sua funcionalidade tornando-a
mais autoacutenoma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo contribuiraacute para que esta fique menos
dependente de terceiros e consequentemente para a diminuiccedilatildeo dos custos associados
traduzindo-se em ganhos econoacutemicos para a comunidade
25
1 - METODOLOGIA DE PESQUISA COM RECURSO AgraveS BASES DE DADOS
CIENTIacuteFICAS
Com a finalidade de estruturar a abordagem da problemaacutetica em anaacutelise atraveacutes
do recurso agraves bases de dados cientiacuteficas foi definida a pergunta em formato PI[C]O que
nos guiou nas opccedilotildees estrateacutegicas e metodoloacutegicas de pesquisa e consequente contexto
de anaacutelise Nesta nomenclatura inclui-se a definiccedilatildeo especiacutefica da Populaccedilatildeo (P) que
deve ser circunscrita a um grupo com caracteriacutesticas comuns (geacutenero idade etnia etc)
da Intervenccedilatildeo (I) do enfermeiro (que pode ser de variados tipos) da Comparaccedilatildeo (C)
que natildeo sendo impreteriacutevel serve de controlo (exercida como ldquoplacebordquo entre uma
determinada abordagem e outra alternativa) e por fim do Outcome (O) ou seja os
resultados a alcanccedilar
Na loacutegica de que esta metodologia deve ser enquadrada numa necessidade
concreta do enfermeiro (que procura por sua vez dar resposta a uma necessidade
concreta do doente) identificou-se como problemaacutetica o processo de cuidados de
reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Desta forma foi definida a seguinte
pergunta PI(C)O
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute importante para
a pessoa com alteraccedilotildees do equiliacutebrio postural decorrentes de lesatildeo neuroloacutegica
tendo em vista a prevenccedilatildeo de quedas
Apoacutes definiccedilatildeo da pergunta iniciou-se o processo de pesquisa atraveacutes das
seguintes palavras-chave equiliacutebrio postural reabilitaccedilatildeo e quedas Tendo em conta que
se trata de um trabalho de pesquisa de enfermagem e que as lesotildees neuroloacutegicas em
estudo foram o AVC e o TVM essas palavras tambeacutem foram incluiacutedas no processo de
pesquisa de artigos cientiacuteficos Os termos apurados no contexto desta metodologia
foram submetidos a validaccedilatildeo na plataforma MeSH (Medical Subjects Headings)
Browser (2011 URL httpnlmnihgovmeshMBrowserhtml) Sem este passo
corriacuteamos o risco de natildeo utilizar a mesma linguagem que os autores dos artigos
cientiacuteficos o que dificultaria a pesquisa Traduzindo os conceitos chave para liacutengua
inglesa obtiveram-se os seguintes resultados
26
- ReabilitaccedilatildeoRehabilitation
- Equiliacutebrio PosturalPostural Balance
- QuedasAccidental Falls
- EnfermagemNursing
- AVCStroke
- TVM Spinal Cord Injury
Em anexo foram definidos criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos a estudar
(Anexo I)
O passo seguinte constituiu-se na selecccedilatildeo das bases de dados a consultar tendo-
se seleccionado a CINAHL Plus with Full Tex e a MEDLINE Plus with Full Text
atraveacutes da EBSCOhost Web (2011 URL httpsearchebscohostcom) Definiu-se a
pesquisa apenas de artigos disponiacuteveis em full text no periacuteodo de 6 anos ( 2005-2011) e
iniciou-se o cruzamento dos descritores cujos resultados estatildeo discriminados em anexo
(Anexo II)
Procedeu-se nesta fase agrave leitura dos tiacutetulos e resumos (abstract) dos 20 artigos
encontrados resultando numa selecccedilatildeo de 4 artigos de acordo com os criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo Da leitura integral do conteuacutedo dos referidos documentos uma vez
que todos eram relevantes para o nosso estudo apuraram-se esses 4 artigos para
analisar Em anexo satildeo apresentadas as tabelas de anaacutelise de cada artigo e o respectivo
niacutevel de evidecircncia cientiacutefica (Anexo III)
27
3ndash ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLINICO
Ao longo deste capiacutetulo iremos retratar o percurso desenvolvido no Estaacutegio II
enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com recurso agrave metodologia
cientiacutefica De entre um conjunto de actividades vividas e reflectidas seleccionamos uma
das que consideramos mais relevantes na nossa aprendizagem a qual iremos analisar e
fundamentar com recurso agrave revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Em todos os contextos do Estaacutegio II verificaacutemos que o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tinha a preocupaccedilatildeo de desenvolver actividades que contribuiacutessem para
a promoccedilatildeo e maximizaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa com alteraccedilatildeo
neuroloacutegica De entre as actividades desenvolvidas o treino de equiliacutebrio despertou-nos
interesse sendo este essencial na locomoccedilatildeo e na prevenccedilatildeo de acidentes como a queda
O Estaacutegio II realizou-se em contextosserviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e outras especiacuteficas da enfermagem de
reabilitaccedilatildeo quer em contextos hospitalares quer em contextos da comunidade
Optaacutemos por realizar este estaacutegio em trecircs contextosserviccedilos distintos Centro
Hospitalar de Torres Vedras ndash Serviccedilo de Medicina A Centro de Sauacutede de Abrantes ndash
Unidade de Sauacutede do Tramagal e Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul em S Braacutes de
Alportel
Tendo em conta a diversidade dos trecircs contextos verificaacutemos que foi possiacutevel
prestar cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo nas vaacuterias fases de recuperaccedilatildeo apoacutes a
lesatildeo neuroloacutegica ou seja na fase aguda logo apoacutes a lesatildeo (Serviccedilo de Medicina A do
Centro Hospitalar de Torres Vedras) na fase poacutes alta hospitalar (Unidade de Sauacutede do
Tramagal do Centro de Sauacutede de Abrantes) e no periacuteodo de 2-3 meses apoacutes a lesatildeo
(Centro de Reabilitaccedilatildeo Sul em S Braacutes de Alportel) Em todos estes contextos existiu
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Para cada um destes contextos elaboramos um projecto individual de estaacutegio
tendo em consideraccedilatildeo a populaccedilatildeo a quem se destinava e as caracteriacutesticas especiacuteficas
28
de cada serviccedilo Para cada projecto definimos o respectivo plano de actividades com o
objectivo geral e especiacuteficos os intervenientes e o cronograma de operacionalizaccedilatildeo
Seguidamente tendo em conta a pergunta PICO definida e com base nos artigos
encontrados e seleccionados faremos uma anaacutelise criacutetica reflexiva e fundamentada das
actividades desenvolvidas em cada contexto No entanto apenas analisaremos os
objectivos especiacuteficos relacionados com a nossa temaacutetica ou seja a intervenccedilatildeo do
enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo na prevenccedilatildeo de quedas das pessoas com
alteraccedilotildees de equiliacutebrio postural decorrentes da lesatildeo neuroloacutegica
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no periacuteodo de 4 a 30 de Outubro de 2010 O projecto individual de
desenvolvimento de estaacutegio foi direccionado essencialmente agrave reabilitaccedilatildeo da pessoa
com AVC uma vez que foi esta a lesatildeo neuroloacutegica natildeo traumaacutetica identificada como
sendo a mais frequente neste serviccedilo (Anexo IV)
Neste serviccedilo o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo orienta e colabora nas
actividades referentes agrave prestaccedilatildeo de cuidados gerais desde a admissatildeo da pessoa ateacute ao
regresso a casa Participa na gestatildeo de recursos materiais e humanos e na organizaccedilatildeo
do serviccedilo Colabora com a assistente social na preparaccedilatildeo do regresso a casa algo que
eacute efectuado logo desde a admissatildeo da pessoa identifica o cuidador informal as
condiccedilotildees sociais e familiares as necessidades de produtos de apoio e referencia as
pessoas que necessitam de continuidade de cuidados para a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados ou para o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo da comunidade
Para aleacutem disso presta cuidados de enfermagem especializados em reabilitaccedilatildeo a
todas as pessoas com limitaccedilotildees da mobilidade maximizando a funcionalidade e
desenvolvendo as suas capacidades na realizaccedilatildeo das actividades de vida procedendo
ao ensino e treino da pessoa famiacutelia de forma a dotaacute-las da maacutexima autonomia
Um dos objectivos especiacuteficos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com AVC avaliando a eficaacutecia das intervenccedilotildees e
garantindo a sua continuidade para tal tivemos que identificar primeiro o tipo de lesatildeo
da pessoa e observar a intervenccedilatildeo da enfermeira especialista em reabilitaccedilatildeo na
prestaccedilatildeo de cuidados agrave pessoa com AVC
29
O AVC Isqueacutemico foi o tipo de AVC identificado em todas as pessoas a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo o que estaacute de acordo o European
Stroke Initiative (EUSI 2003) que refere que ldquoo AVC Isqueacutemico contribui para cerca de
75 de todos os casos de AVCrdquo
Para identificaccedilatildeo dos deacutefices da pessoa com AVC procedemos agrave avaliaccedilatildeo
neuroloacutegica (atraveacutes dos 12 pares cranianos) e avaliaccedilatildeo funcional motora recorrendo a
instrumentos validados e utilizados no serviccedilo tais como a Escala de Lower (avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular) a Escala de Ashworth modificada (avaliaccedilatildeo do toacutenus muscular) e a
Escala de Barthel (avaliaccedilatildeo do grau de dependecircncia nas actividades de vida) Os
instrumentos de avaliaccedilatildeo referenciados satildeo os utilizados no serviccedilo pelo enfermeiro
especialista daiacute a escolha ter incidido nestes A existecircncia de um documento de colheita
de dados onde figuravam todos os aspectos de avaliaccedilatildeo elaborado pela enfermeira
especialista facilitou essa avaliaccedilatildeo
O deacutefice maioritariamente identificado nas pessoas com AVC a quem prestaacutemos
cuidados foi a hemipareacutesia A prestaccedilatildeo de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave
pessoa com AVC incidiu principalmente ao niacutevel da actividade de vida mobilidade e
manter ambiente seguro uma vez que foram estas as mais afectadas neste tipo de lesatildeo
Consoante a avaliaccedilatildeo efectuada a cada pessoa foi estabelecido um plano de
cuidados individualizado que consistiu essencialmente num programa de exerciacutecios de
mobilidade (passivos activos e assistidos) logo desde a admissatildeo O ensino e treino de
actividades terapecircuticas (rolar ponte facilitaccedilatildeo cruzada e as auto-mobilizaccedilotildees) foram
tambeacutem efectuados e incentivados logo desde o iniacutecio do internamento
Como eacute preconizado a reabilitaccedilatildeo deve iniciar-se o mais cedo possiacutevel uma
vez que pode reduzir o nuacutemero de doentes que ficam dependentes apoacutes o AVC A
intensidade do programa de reabilitaccedilatildeo depende do estado do doente e do grau de
incapacidade (EUSI 2003)
Com a aplicaccedilatildeo deste programa de reabilitaccedilatildeo pretendiacuteamos melhorar a
sensibilidade e a forccedila muscular estimular o toacutenus muscular contrariar o padratildeo anti-
espaacutestico recuperar o mecanismo de reflexo postural integrar o hemicorpo lesado e
evitar a rigidez articular e as aderecircncias das articulaccedilotildees da pessoa evitando desta forma
futuras complicaccedilotildees como as quedas
Um dos estudos analisados refere que as quedas estatildeo entre as complicaccedilotildees
mais comuns do AVC A taxa de incidecircncia eacute alta sobretudo durante o periacuteodo de
reabilitaccedilatildeo no internamento hospitalar variando entre 20 a 48 (CAMPBELL e
30
MATTHEWS 2008 URL httpsearchebscohostcom) Um outro estudo realizado
refere que a incidecircncia de quedas na pessoa com AVC eacute maior do que na populaccedilatildeo
idosa E que estas acontecem com mais frequecircncia nas primeiras trecircs semanas de
reabilitaccedilatildeo (WEERDESTEYN DE NIET VAN DUIJNHOVEN e GEURTS 2008
URL httpsearchebscohostcom)
A diminuiccedilatildeo da actividade fiacutesica e auto-eficaacutecia relacionada com o medo de
novas quedas e a sensaccedilatildeo diminuiacuteda da dignidade satildeo algumas das consequecircncias
resultantes da queda (CAMPBELL e MATTHEWS 2008)
A identificaccedilatildeo de pessoas com AVC mais propensas a queda eacute necessaacuteria a fim
de orientar adequadamente as medidas de prevenccedilatildeo uma vez que o ambiente de
reabilitaccedilatildeo hospitalar eacute considerado de alto risco (idem)
Os mesmos autores efectuaram uma revisatildeo da literatura para determinar quais
os factores de risco que podem influenciar as quedas durante a reabilitaccedilatildeo no
internamento hospitalar da pessoa com AVC Verificaram que a evidecircncia cientiacutefica eacute
relativamente escassa nessa aacuterea e varia de acordo com o estado de sauacutede actual
medicaccedilatildeo deacutefices funcionais e sensoriais deficiecircncias cognitivas e de percepccedilatildeo e
capacidade fiacutesica no momento da queda da pessoa com AVC
Factores como a diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio hemineglet e deacutefice na realizaccedilatildeo de
actividades de auto-cuidado tecircm forte evidecircncia Os resultados satildeo mais ambiacuteguos
relativamente agrave incapacidade cognitiva motora e hemipareacutesia e tem pouca evidecircncia
cientiacutefica o facto de que muitos dos factores de risco empiricamente ligados agraves quedas
satildeo devido agrave populaccedilatildeo alvo ser idosa
WEERDESTEYN et al (2008) referem que algumas medidas preventivas de
queda podem incluir supervisatildeo adequada da pessoa treino de forccedila equiliacutebrio e
cogniccedilatildeo minimizando o uso de sedativos e diureacuteticos e usando alarmes e restriccedilotildees
Programas especiacuteficos de exerciacutecio tem sido eficazes na melhora do equiliacutebrio e marcha
e programas especiacuteficos de exerciacutecios baseado no conhecimento da fisiopatologia do
AVC abordando os deacutefices de equiliacutebrio e marcha tem sido bem sucedidos na
prevenccedilatildeo das quedas (idem)
Tendo isto em conta para aleacutem do programa de exerciacutecios estabelecido outros
cuidados especiacuteficos foram executados no sentido de prevenir as quedas da pessoa A
teacutecnica de Margareth Johnstone (actuaccedilatildeo centrada sobre o lado afectado) foi a utilizada
no ensino e treino do levantetransferecircncia da pessoa
31
Muitas quedas durante a reabilitaccedilatildeo estatildeo relacionadas com as transferecircncias e
os momentos em que a pessoa (geralmente com deacutefices cognitivos) age contra as
instruccedilotildees A teacutecnica de transferecircncia eacute considerada o maior factor de risco de queda nas
pessoas com AVC hospitalizadas (WEERDESTEYN et al 2008)
Para efectuar o levante procediacuteamos previamente ao treino do equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico da pessoa sentada no leito e posteriormente ao ensino e treino do equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico da pessoa em peacute A existecircncia de produtos de apoio (andarilhos e
barras de apoio) ajudou a pessoa na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio de peacute
As pessoas com AVC mostram muitas vezes deacutefice de equiliacutebrio como a
reduccedilatildeo da estabilidade postural durante a posiccedilatildeo estaacutetica e atraso e descoordenaccedilatildeo
motora tanto nas perturbaccedilotildees de equiliacutebrio auto-induzidos como externas
Durante a realizaccedilatildeo do ensino e treino de marcha era tido em consideraccedilatildeo a
correcccedilatildeo da postura corporal A pessoa efectuava a sua marcha controlada pelo
enfermeiro ou com recurso a produtos de apoio (andarilho tripeacute) e supervisatildeo do
enfermeiro Vaacuterios estudos tecircm demonstrado que os dispositivos auxiliares de marcha
satildeo importantes na melhoria do equiliacutebrio e das caracteriacutesticas da marcha em pessoas
com AVC
O plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para cada pessoa a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo permitiu-nos sistematizar os
cuidados e a alcanccedilar o objectivo definido (Anexo V)
Outro objectivo definido neste estaacutegio era Capacitar a pessoa com AVC eou
familiar cuidador na realizaccedilatildeo de actividades de vida optimizando e maximizando as
suas capacidades funcionais facilitando o regresso a casa
Pela avaliaccedilatildeo dos conhecimentos efectuada atraveacutes de entrevistas informais agrave
pessoa com AVC e famiacuteliacuidador verificaacutemos que estes possuiacuteam poucos
conhecimentos sobre a patologia Para colmatar esse deacutefice de conhecimentos
planeaacutemos ensinos estruturados agrave pessoa com AVC e famiacuteliacuidador no entanto
apenas foram efectuados ensinos informais pois o contacto com os familiares foi muito
escasso natildeo podendo estar presentes nos turnos em que laacute estivemos Apesar disso
realizaacutemos ensino e treino de teacutecnicas especiacuteficas de auto-cuidado na higiene vestuaacuterio
alimentaccedilatildeo transferecircncia e uso do sanitaacuterio agrave proacutepria pessoa com AVC sempre tendo
em atenccedilatildeo a prevenccedilatildeo de quedas sendo posteriormente entregue agrave pessoa e
famiacuteliacuidador um folheto informativo que resumia toda a informaccedilatildeo transmitida
procedendo-se sempre aacute respectiva validaccedilatildeo
32
De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
33
esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
10
INTRODUCcedilAtildeO
De acordo com o plano de estudos do Curso de Mestrado em Enfermagem de
Reabilitaccedilatildeo (CMER) e do Curso Poacutes-Licenciatura de Especializaccedilatildeo em Enfermagem
de Reabilitaccedilatildeo (CPLEER) este ldquovisa assegurar que os mestrandos adquiram
competecircncias cientiacuteficas teacutecnicas humanas e culturais adequadas agrave prestaccedilatildeo de
cuidados especializados de enfermagem de reabilitaccedilatildeordquo ESCOLA SUPERIOR DE
SAUacuteDE DE SANTAREacuteM (ESSS 2011)
Neste sentido no 3ordm semestre deste curso surge a Unidade Curricular Estaacutegio II e
Relatoacuterio que tem como finalidade ldquoPromover o desenvolvimento pessoal e
profissional na aacuterea da especializaccedilatildeo do conhecimento em enfermagem numa
perspectiva de aprendizagem ao longo da vida atraveacutes da auto-formaccedilatildeo e reflexividade
sobre a praacuteticardquo (ESSS 2011)
Este documento seraacute objecto de apreciaccedilatildeo e discussatildeo puacuteblica e pretende
revelar as aprendizagens efectuadas a partir de um processo auto-formativo de pesquisa
sistemaacutetica e de reflexatildeo e demonstrar a acccedilatildeo em contexto da praacutetica cliacutenica numa
perspectiva de Enfermagem Avanccedilada (ESSS 2011)
O presente relatoacuterio eacute referente ao Estaacutegio II que foi realizado em contextos
serviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e
outras especiacuteficas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo quer em acircmbito hospitalar quer em
meio soacutecio-comunitaacuterio Este estaacutegio foi realizado em trecircs contextos serviccedilos
diferentes concretamente no Serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no Centro de Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do Tramagal e no Centro
de Reabilitaccedilatildeo do Sul em Satildeo Braacutes de Alportel
A selecccedilatildeo dos locais de estaacutegio decorreu de serem serviccedilos com boas
referecircncias na comunidade onde os enfermeiros com especializaccedilatildeo em reabilitaccedilatildeo
prestam cuidados de qualidade e por abranger diferentes contextos de cuidados de
reabilitaccedilatildeo
Apesar de serem realidades distintas onde existem pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas em diferentes estaacutedios verificamos que em todos estes contextos existiu
11
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas destas pessoas
De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) as quedas satildeo a
consequecircncia de qualquer acontecimento que leve a pessoa a cair no chatildeo contra a sua
vontade Satildeo responsaacuteveis por cerca de 65 dos acidentes em pessoas idosas com uma
maior incidecircncia nos grupos etaacuterios extremos em especial nas pessoas com 75 ou mais
anos nas quais 88 dos acidentes se devem a esta causa Representam um problema
significativo para muitas pessoas idosas resultando na maioria das vezes em lesotildees que
causam perda da independecircncia e consequentemente da qualidade de vida Constituem
assim uma importante causa de internamento hospitalar e de mortalidade neste grupo
etaacuterio (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2010)
Os estudos comprovam que a incidecircncia de quedas em pessoas com doenccedilas
neuroloacutegicas eacute maior do que em idosos saudaacuteveis As quedas nestas pessoas estatildeo
particularmente ligadas agraves doenccedilas que afectam a marcha e o equiliacutebrio (STOLZE
KLEBE ZECHLIN BAECKER FRIEGE e DEUSCHL 2004 URL
httpncbinlmnihgovpubmed14999493)
Por este motivo e por ser uma aacuterea do nosso interesse a temaacutetica seleccionada
para a elaboraccedilatildeo deste relatoacuterio refere-se agrave intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em
reabilitaccedilatildeo perante a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica com alteraccedilatildeo do equiliacutebrio
postural de forma a prevenir as quedas
De entre as lesotildees neuroloacutegicas vivenciadas no Estaacutegio II seraacute abordado o
acidente vascular cerebral (AVC) e o traumatismo veacutertebro-medular (TVM) sendo estas
as patologias mais frequentes nos nossos contextos de estaacutegio
O AVC constitui a principal causa de morbilidade e mortalidade em Portugal Eacute
uma das patologias mais frequentes na pessoa idosa que afecta a manutenccedilatildeo da sua
independecircncia e qualidade de vida (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2001)
As alteraccedilotildees motoras sensitivas e visuais decorrentes do AVC aumentam o
risco de ocorrecircncia de queda podendo resultar em consequecircncias graves para a pessoa
O TVM estaacute normalmente relacionado com traumas mecacircnicos resultantes de
acidentes de viaccedilatildeo de trabalho mergulho agressatildeo com arma de fogo ou queda e
resulta em lesatildeo das estruturas medulares interrompendo a passagem de estiacutemulos
nervosos atraveacutes da medula A incapacidade resultante depende do grau da lesatildeo do
segmento medular e das vias nervosas e neuroacutenios da medula envolvidos ORDEM DOS
ENFERMEIROS (OE 2009)
12
Algumas pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de deambular no
entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo eacute limitado e o risco de queda eacute eminente
Prevenir as quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica eacute fundamental de forma a
promover a independecircncia e qualidade de vida desta e minimizar os problemas que lhe
estatildeo associados
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo satildeo atribuiacutedas
competecircncias especiacuteficas que lhe permite tomar decisotildees relativas agrave promoccedilatildeo da sauacutede
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees secundaacuterias tratamento e reabilitaccedilatildeo maximizando o
potencial da pessoa (REGULAMENTO Nordm 1252011 18 de Fevereiro) Ao interagir
com a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica desenvolve actividades que permitem maximizar
as suas capacidades funcionais permitindo assim um melhor desempenho motor e
potenciando o rendimento e desenvolvimento pessoal evitando desta forma as quedas
A praacutetica de cuidados de reabilitaccedilatildeo teve por base o modelo de vida de ROPER
LOGAN e TIERNEY (1995)
Assim este relatoacuterio tem como objectivos
- Enquadrar as competecircncias do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo no processo
de cuidados agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
-Demonstrar competecircncias adequadas agrave prestaccedilatildeo de cuidados especiacuteficos de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas
- Desenvolver espiacuterito criacutetico e reflexivo sobre a prestaccedilatildeo de cuidados
especializados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo
- Analisar a praacutetica de cuidados especiacuteficos de enfermagem de reabilitaccedilatildeo baseada
na evidecircncia com recurso agrave metodologia cientiacutefica
Estruturalmente este documento encontra-se dividido em duas partes na primeira
parte eacute realizado o enquadramento teoacuterico que diz respeito agrave contextualizaccedilatildeo da
problemaacutetica em estudo Na segunda parte eacute efectuada uma anaacutelise das actividades
desenvolvidas no estaacutegio enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com
recurso agrave metodologia cientiacutefica (metodologia PICO)
13
1 ndash ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO DA TEMAacuteTICA
Neste capiacutetulo faremos uma breve revisatildeo da literatura referente agrave temaacutetica
seleccionada para elaboraccedilatildeo do relatoacuterio Seratildeo abordadas as principais alteraccedilotildees
decorrentes na pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nomeadamente o AVC e o TVM
Posteriormente referenciamos as competecircncias do enfermeiro especialista em
reabilitaccedilatildeo e as intervenccedilotildees desenvolvidas por este na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa
com lesatildeo neuroloacutegica tendo por base o modelo de ROPER LOGAN e TIERNEY
11ndash A PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
O equiliacutebrio postural eacute necessaacuterio para que a pessoa possa realizar as suas
actividades de vida de forma independente No entanto para que a pessoa se mantenha
em equiliacutebrio eacute necessaacuteria a interacccedilatildeo de vaacuterias estruturas tais como o sistema nervoso
central (SNC) sistema nervoso perifeacuterico (SNP) e sistema muacutesculo-esqueleacutetico
O equiliacutebrio pode ser definido como a ldquomanutenccedilatildeo do centro de massa do corpo
dentro de uma base de suporte ou seja dentro dos limites da estabilidade Considera-se
este limite de estabilidade como a aacuterea na qual o centro de massa pode ser movido
seguramente sem modificaccedilatildeo da base de suporterdquo (AIKAWA 2006 URL
httpcutterunicampbrdocumentcode=vtls000395593) Um corpo pode estar em
equiliacutebrio em repouso (equiliacutebrio estaacutetico) ou em movimento (equiliacutebrio dinacircmico) A
manutenccedilatildeo do equiliacutebrio postural eacute um resultado de um complexo mecanismo que
exige a captaccedilatildeo de informaccedilotildees sensoriais em diferentes estruturas o processamento
das informaccedilotildees e a resposta motora coordenada de maneira a permitir o controlo do
corpo no espaccedilo Para tanto torna-se fundamental o funcionamento dos sistemas
vestibular visual e proprioceptivo (AIKAWA 2006)
Todos estes sistemas enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central
possibilitando ajustes corporais
14
As propriedades do sistema muacutesculo-esqueleacutetico tambeacutem desempenham um papel
importante na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio (DUARTE 2000 citado por AIKAWA 2006
URL httpcutterunicampbrdocumentcode=vtls000395593)
Factores como mobilidade articular forccedila muscular ambiente fiacutesico e experiencia
anterior integrados e modificados dentro do sistema nervoso central em resposta agraves
mudanccedilas internas e condiccedilotildees externas podem influenciar o equiliacutebrio (SCALZO
ZAMBALDI ROSA SOUZA RAMOS e MAGALHAtildeES 2011 URL
httprevistaneurocienciascombr)
Para o controlo do equiliacutebrio corporal eacute fundamental a integraccedilatildeo de todos os
componentes do controlo postural sensorial (vestibular visual e proprioceptivo) motor
(forccedila amplitude de movimento alinhamento biomecacircnico e flexibilidade) e central
(MEIRELES PEREIRA OLIVEIRA CHRISTOFOLLETTI e FONSECA 2010 URL
httprevistaneurocienciascombr) Qualquer deterioraccedilatildeo alteraccedilatildeo ou falecircncia de um
dos mecanismos de controlo postural seraacute responsaacutevel pela incapacidade postural e
aumento do risco de quedas Estas estatildeo mais acentuadas quando associadas agraves
complicaccedilotildees decorrentes das doenccedilas neuroloacutegicas
A prevalecircncia de quedas em pessoas com doenccedila neuroloacutegica eacute desconhecida
apesar de distuacuterbios de marcha e postura serem comuns (STOLZE et al 2004) Os
mesmos autores analisaram a prevalecircncia de quedas em pessoas com doenccedila
neuroloacutegica e verificaram que esta eacute duas vezes mais frequente do que na populaccedilatildeo
com a mesma faixa etaacuteria que vive na comunidade
As quedas podem ser devidas a muacuteltiplos factores em que a idade eacute um factor
determinante No entanto em pessoas com doenccedilas neuroloacutegicas verifica-se que a
maioria das quedas pode estar directamente relacionada com distuacuterbios de marcha e
equiliacutebrio postural A idade elevada distuacuterbios de marcha deacutefice de equiliacutebrio e medo
de cair satildeo considerados factores intriacutensecos para a queda O uso de medicaccedilatildeo
(antidepressivos anti-hipertensivos diureacuteticos e digitaacutelicos) factores ambientais
adversos presentes em casa e utilizaccedilatildeo de dispositivos de apoio de marcha satildeo
considerados factores extriacutensecos (STOLZE et al 2004)
De entre as doenccedilas do SNC que afectam o neuroacutenio motor superior e
consequentemente o equiliacutebrio insere-se o AVC e o TVM patologias com grande
potencial de incapacidade que podem aumentar o risco para ocorrecircncia de quedas
O EUROPEAN STROKE INITIATIVE (EUSI 2003 URL httpeso-
strokeorg ) define o AVC como ldquoum deacutefice neuroloacutegico suacutebito motivado por isqueacutemia
15
ou hemorragia no sistema nervoso centralrdquo Este constitui uma causa comum de
morbilidade e mortalidade na Europa sendo a primeira causa de morte em Portugal e a
principal causa de incapacidade nas pessoas idosas (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da
Sauacutede 2001) A sua prevalecircncia aumenta com a idade de 3 aos 65 anos para 30 aos
85 e mais anos (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2006)
Segundo as Recomendaccedilotildees para o Tratamento do AVC Isqueacutemico (ESO 2008)
as quedas satildeo comuns (ateacute 25) na fase aguda do AVC durante a reabilitaccedilatildeo
hospitalar do doente e a longo prazo Os factores de risco provaacuteveis de quedas nos
sobreviventes de AVC incluem a deterioraccedilatildeo cognitiva depressatildeo polimedicaccedilatildeo e
deacutefice sensorial
A alta prevalecircncia de quedas nesta populaccedilatildeo decorre de alteraccedilotildees intriacutensecas e
extriacutensecas Os factores intriacutensecos referem-se aos problemas fisioloacutegicos nos quais se
incluem as alteraccedilotildees sensoriais e motoras como alteraccedilotildees visuais parestesia paresia
diminuiccedilatildeo da flexibilidade e de mobilidade fraqueza muscular e decliacutenio cognitivo Os
factores extriacutensecos estatildeo associados agraves dificuldades proporcionadas pelo ambiente
como a presenccedila de obstaacuteculos escadas e terrenos irregulares que tambeacutem constituem
um grande risco de quedas (COSTA OLIVEIRA MOREIRA CAVALCANTE e
ARAUacuteJO 2010 URL
httpredalycuaemexmxsrcinicioArtPdfRedjspiCve=127715826005)
As alteraccedilotildees resultantes do acidente vascular cerebral tecircm vaacuterias implicaccedilotildees na
vida da pessoa As suas consequecircncias dependem da aacuterea afectada da gravidade da
lesatildeo e do seu estado de sauacutede (BRANCO e SANTOS 2010)
Apoacutes o periacuteodo inicial de choque cerebral tem inicio a fase de recuperaccedilatildeo que
geralmente comeccedila entre a 2ordf e 6ordf semana apoacutes o AVC Esta fase pode progredir em trecircs
estaacutegios diferentes flaacutecido de recuperaccedilatildeo e espaacutestico (OMS 2003)
As sequelas que resultam de um AVC satildeo variaacuteveis e podem ser sensitivas
motoras eou cognitivas causando deacutefices na capacidade funcional na independecircncia e
na qualidade de vida das pessoas (AGUIAR ROCHA e OLIVEIRA 2008 URL
httpbasesbiremebr)
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora
A disfunccedilatildeo motora mais comum do AVC eacute a hemiplegia ou hemipareacutesia que se
caracteriza pela diminuiccedilatildeo ou perda da mobilidade e da forccedila dos membros de um lado
do corpo (RESENDE BRITO e SAacute URL httpcpglsucgbrArquivosUpload)
16
BOBATH (1990) citada por CANCELA (2008 URL httppsicologiacompt)
refere que na fase inicial apoacutes o AVC o hemicorpo afectado apresenta um estado de
flacidez sem movimentos voluntaacuterios Estas alteraccedilotildees levam agrave ausecircncia de
consciencializaccedilatildeo e de perda dos padrotildees de movimento do hemicorpo afectado bem
como adopccedilatildeo de padrotildees inadequados do lado natildeo afectado utilizados como
compensaccedilatildeo A pessoa natildeo consegue rolar sentar-se sem apoio manter-se de peacute e tem
tendecircncia para transferir o seu peso para o lado satildeo por falta de noccedilatildeo da linha meacutedia
Na fase seguinte instala-se um quadro de hipertonia onde se verifica um
aumento da resistecircncia ao movimento passivo sendo tiacutepico dos padrotildees espaacutesticos A
espasticidade eacute responsaacutevel pela adopccedilatildeo de posturas anormais e movimentos
estereotipados (BRANCO e SANTOS 2010)
O mecanismo de controlo postural eacute a base para a realizaccedilatildeo dos movimentos
voluntaacuterios normais e especializados Este mecanismo estaacute dependente de um trabalho
muscular contiacutenuo no sentido de vencer a gravidade bem como de um toacutenus postural
normal e da capacidade de efectuar movimentos selectivos (idem) Eacute constituiacutedo por trecircs
grupos de reacccedilotildees posturais automaacuteticas reacccedilotildees de rectificaccedilatildeo (mantecircm a posiccedilatildeo
normal da cabeccedila no espaccedilo) reacccedilotildees de equiliacutebrio (respostas automaacuteticas a alteraccedilotildees
de postura e movimento) e as reacccedilotildees de extensatildeo protectiva (activadas quando as
reacccedilotildees de equiliacutebrio e de rectificaccedilatildeo se mostram insuficientes) (idem)
Na pessoa que sofreu um AVC as reacccedilotildees posturais automaacuteticas natildeo
funcionam no hemicorpo afectado o que impede a pessoa de usar uma variedade de
padrotildees normais de postura e movimento essenciais para a realizaccedilatildeo de actividades
funcionais e realizaccedilatildeo de actividades de vida diaacuteria
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensorial
As alteraccedilotildees sensoriais mais frequentes e observaacuteveis nos casos de lesatildeo
neuroloacutegica do hemicorpo satildeo os deacutefices sensoriais superficiais proprioceptivos e
visuais (CANCELA 2008)
As alteraccedilotildees da imagem corporal o neglect unilateral (incapacidade de
responder a objectos ou estiacutemulos sensoriais de uma metade corporal geralmente o lado
afectado) e o risco de auto-lesotildees satildeo consequecircncias da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da
sensibilidade superficial (taacutectil teacutermica e dolorosa) A incapacidade de executar
movimentos eficientes e controlados a diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo e noccedilatildeo de posiccedilatildeo e
movimento impedindo e diminuindo novas aprendizagens motoras do hemicorpo
17
afectado devem-se agrave diminuiccedilatildeo da sensibilidade profunda (postural e vibratoacuteria) As
alteraccedilotildees visuais nomeadamente a diminuiccedilatildeo da acuidade visual hemianopsia
diplopia e agnosia tambeacutem podem predispor a pessoa a acidentes (BRANCO e
SANTOS 2010)
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo perceptiva
O tipo e extensatildeo dos deacutefices perceptivos dependem do local da lesatildeo As lesotildees
do hemisfeacuterio direito produzem distuacuterbios de percepccedilatildeo que podem ser a niacutevel da figura
de fundo posiccedilatildeo no espaccedilo constacircncia da forma percepccedilatildeo da profundidade relaccedilotildees
espaciais e orientaccedilatildeo topograacutefica
A apraxia (incapacidade para programar uma sequecircncia de movimentos apesar
das funccedilotildees motora e sensorial estarem aparentemente conservadas) e agnosia
(incapacidade de reconhecer objectos familiares de uso pessoal e de lhes dar uma
funccedilatildeo ainda que os oacutergatildeos sensoriais natildeo estejam lesados) satildeo outros distuacuterbios
frequentes em pessoas que sofreram AVC Podem igualmente surgir alteraccedilotildees ao niacutevel
da imagem e esquema corporal onde se incluem o neglect unilateral e falhas na
descriminaccedilatildeo esquerda direita (BRANCO e SANTOS 2010)
Por sua vez o TVM ldquoocorre quando forccedilas energeacuteticas externas atingem o
corpo de forma directa ou indirecta podendo causar alteraccedilotildees estruturais e ou
fisioloacutegicas dos elementos componentes da coluna vertebral eou medula espinhalrdquo
(OE 2009 p15) A lesatildeo oacutessea e medular pode ocorrer por compressatildeo tracccedilatildeo ou
ruptura dos tecidos estaacute normalmente relacionada com traumas mecacircnicos (acidentes de
viaccedilatildeo trabalho desportivos etc) resultando as lesotildees das forccedilas de impacto de alta
velocidade (OE 2009)
Imediatamente apoacutes o TVM a medula entra em choque Este manifesta-se pela
ldquoaboliccedilatildeo de actividade reflexa abaixo do local da lesatildeo incluindo a perda da funccedilatildeo
reflexa autonoacutemica motora e sensorial dependendo a sua intensidade do niacutevel de
lesatildeordquo (OE 2009 p239) Quando a medula recupera do choque o arco reflexo
muscular volta a funcionar poreacutem sem impulsos inibidores e reguladores provenientes
do ceacuterebro
Da lesatildeo medular resultam alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora e sensorial cuja
extensatildeo depende do niacutevel e integridade neuroloacutegica da lesatildeo Assim tendo em conta o
niacutevel funcional as lesotildees da medula espinal podem ser classificadas como completas
18
(natildeo haacute preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel de lesatildeo) ou
incompletas (haacute preservaccedilatildeo parcial da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel
neuroloacutegico da lesatildeo) (OE 2009)
O exame neuroloacutegico eacute realizado para detecccedilatildeo de lesotildees de estruturas nervosas
para diferenciaccedilatildeo de lesotildees completas e incompletas e para detecccedilatildeo de choque
medular Deve incluir a avaliaccedilatildeo da sensibilidade da mobilidade e de reflexos (OE
2009)
A avaliaccedilatildeo da sensibilidade eacute efectuada no sentido cracircnio caudal por meio da
avaliaccedilatildeo da sensibilidade dolorosa e sensibilidade taacutectil em aacutereas chave para cada
dermaacutetomo nos dois hemicorpos (idem)
A avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo motora tem como objectivo a avaliaccedilatildeo do grau de
movimento que a pessoa com lesatildeo medular possui Esta deve ser quantificada em
relaccedilatildeo ao grau de forccedila muscular determinado por meio de uma escala de avaliaccedilatildeo
Deveraacute ser realizada esta avaliaccedilatildeo nos muacutesculos chave em 10 pares de mioacutetomos nos
dois hemicorpos (idem)
Esta avaliaccedilatildeo sensitiva e motora tambeacutem deve ser realizada no esfiacutencter anal
externo com a finalidade de determinar se a lesatildeo eacute completa ou incompleta
A avaliaccedilatildeo da actividade reflexa autonoacutemica tem como objectivo avaliar a
actividade reflexa abaixo do niacutevel de lesatildeo A ausecircncia de reflexos abaixo de um dado
niacutevel de lesatildeo medular indica a presenccedila de choque medular (idem)
Estas alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensitiva motora e reflexa influenciam o equiliacutebrio da
pessoa com lesatildeo medular constituindo um factor de risco para a ocorrecircncia de quedas
nesta populaccedilatildeo
12 - AS COMPETEcircNCIAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM
REABILITACcedilAtildeO
A Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo em Portugal surgiu na deacutecada de
1960 devido a uma lacuna existente no nosso paiacutes quanto ao tratamento dos grandes
deficientes motores Ao longo de todos estes anos de exerciacutecio da especialidade de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo muito de positivo se alcanccedilou na melhoria da qualidade
dos cuidados de enfermagem prestados aos utentes
Segundo o Regulamento do Exerciacutecio Profissional dos Enfermeiros (REPE)
O Enfermeiro Especialista ldquoeacute o enfermeiro habilitado com um curso de
especializaccedilatildeo em enfermagem ou com um curso de estudos superiores
19
especializados em enfermagem a quem foi atribuiacutedo um tiacutetulo profissional que lhe
reconhece competecircncia cientiacutefica teacutecnica e humana para prestar aleacutem de cuidados
de enfermagem gerais cuidados de enfermagem especializados na aacuterea da sua
especialidaderdquo (DECRETO-LEI nordm 1611996)
Actualmente a enfermagem de reabilitaccedilatildeo vai aleacutem da recuperaccedilatildeo das funccedilotildees
perdidas ou alteradas Trata-se de uma especialidade que aborda a pessoa em constante
interacccedilatildeo com a sociedade e o meio ambiente O processo de reabilitaccedilatildeo envolve
componentes cognitivas fiacutesicas sociais espirituais econoacutemicas e poliacuteticas sendo
muitas vezes um desafio tanto para a pessoafamiacutelia como para o enfermeiro
Em 18 de Fevereiro de 2011 foi publicado no DR nordm 35 Seacuterie II o perfil das
competecircncias comuns dos enfermeiros especialistas que estabelece o quadro de
conceitos aplicaacuteveis na regulamentaccedilatildeo das competecircncias especiacuteficas para cada aacuterea de
especializaccedilatildeo em enfermagem Simultaneamente foram publicadas as competecircncias
especiacuteficas do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo que veio
enquadrar a sua intervenccedilatildeo no processo de cuidados e definir as suas competecircncias
especiacuteficas
a) Cuida de Pessoas com necessidades especiais ao longo do ciclo de vida em
todos os contextos da praacutetica de cuidados
b) Capacita a pessoa com deficiecircncia limitaccedilatildeo da actividade e ou restriccedilatildeo da
participaccedilatildeo para a reinserccedilatildeo e exerciacutecio da cidadania
c) Maximiza a funcionalidade desenvolvendo as capacidades da pessoa
(Regulamento nordm1252011 de 18 de Fevereiro)
Segundo este regulamento os cuidados de reabilitaccedilatildeo permitem ajudar as pessoas
com doenccedilas agudas croacutenicas ou com sequelas a maximizar o seu potencial funcional e
independecircncia
ldquoO enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo concebe implementa e monitoriza planos
de enfermagem de reabilitaccedilatildeo diferenciados baseados nos problemas reais e
potenciais das pessoas (hellip) A sua intervenccedilatildeo visa promover o diagnoacutestico precoce e
acccedilotildees preventivas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo de forma assegurar a capacidade
funcional dos clientes prevenir complicaccedilotildees e evitar incapacidades assim como
proporcionar intervenccedilotildees terapecircuticas que visam melhorar as funccedilotildees residuais
manter ou recuperar a independecircncia nas actividades de vida e minimizar o impacto
das incapacidades instaladas (quer por doenccedila ou acidente) (hellip)rdquo (Regulamento nordm
1252011 de 18 de Fevereiro)
O desiacutegnio dos cuidados de reabilitaccedilatildeo estaacute direccionado para o
restabelecimento da independecircncia da pessoa ou recuperaccedilatildeo do seu niacutevel de funccedilatildeo
antes da lesatildeo ou incapacidade A qualidade de vida destas pessoas pressupotildee um alto
niacutevel de adaptaccedilatildeo agrave deficiecircncia com reduccedilatildeo de incapacidades e aboliccedilatildeo de
desvantagens no menor tempo possiacutevel
STRYKER (1977) citado por HOEMAN (2000 p3) define Enfermagem de
Reabilitaccedilatildeo como ldquoum processo criativo que comeccedila nos cuidados preventivos
20
imediatos no primeiro estaacutedio de doenccedila ou acidente continua na fase de recuperaccedilatildeo e
implica a adaptaccedilatildeo de todo o ser a uma vida novardquo
De acordo com DELISA (2002) as funccedilotildees do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo datildeo
ecircnfase a certas prioridades relacionadas com a ldquopromoccedilatildeo das funccedilotildees maacuteximasrdquo O
enfermeiro deve maximizar as pequenas habilidades e realizar modificaccedilotildees ambientais
que proporcionam diminuir a diferenccedila entre dependecircncia e independecircncia O
enfermeiro interveacutem ao longo do ciclo vital numa abordagem personalizada tendo em
conta o poacutelo de dependecircncia ndash independecircncia aos trecircs niacuteveis de prevenccedilatildeo
O modelo teoacuterico de ROPER LOGAN E TIERNEY eacute um dos modelos de
referecircncia do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo na sua praacutetica de
cuidados especializados Este situa-se no paradigma da integraccedilatildeo perspectiva os
fenoacutemenos como multidimensionais e os acontecimentos como contextuais Tanto satildeo
valorizados os dados objectivos como os subjectivos Neste contexto os cuidados de
enfermagem tem como objectivo a manutenccedilatildeo da sauacutede da pessoa em todas as suas
dimensotildees Intervir significa ldquoagir comrdquo a pessoa com o objectivo de responder agraves suas
necessidades A pessoa eacute entendida como um todo formado por partes em interacccedilatildeo
surgindo a expressatildeo ldquoa pessoa como um ser bio-psico-socio-culturo-espiritualrdquo
(SILVA 2002 URL httpipvptmilleniummillenium2626_24htm)
O modelo de ROPER et al eacute baseado num modelo de vida constituiacutedo por cinco
componentes principais actividades de vida etapas de vida grau de
dependecircnciaindependecircncia factores que influenciam as actividades de vida e
individualidade no viver
Para ROPER et al segundo HOEMAN (2011) o seu modelo eacute baseado no
desempenho de actividades de vida diaacuteria ao longo do ciclo vital num continuum
dependecircncia - independecircncia Podem ser consideradas actividades de vida todas as
actividades que as pessoas fazem no seu quotidiano durante as suas vidas no
cumprimento dos seus papeacuteis Quando as pessoas satildeo incapazes de cumprir as suas
actividades de forma independente estaratildeo perante uma situaccedilatildeo de necessidade de
ajuda Neste modelo os aspectos fiacutesicos psicoloacutegicos socioculturais ambientais e
poliacutetico-econoacutemicos satildeo considerados resultando num mecanismo de avaliaccedilatildeo das
necessidades tendo em conta o caminho para a independecircncia Satildeo contempladas 12
actividade de vida manter ambiente seguro comunicar respiraccedilatildeo e circulaccedilatildeo comer
e beber higiene a arranjo pessoal eliminaccedilatildeo controlo da temperatura corporal
mobilidade trabalhar e divertir-se sono e repouso expressatildeo da sexualidade e morrer
21
ROPER conceptualiza vaacuterias dimensotildees e muitas actividades especiacuteficas que
poderatildeo relacionar-se com cada actividade de vida Estas estatildeo inter-relacionadas e
afectam a pessoa como um todo Utiliza o processo de enfermagem para actividades de
enfermagem como prevenccedilatildeo o conforto e maacutexima independecircncia nas actividades de
vida (ROPER et al 1995)
Tendo em consideraccedilatildeo os objectivos deste trabalho iremos focar a nossa atenccedilatildeo
fundamentalmente nas actividades de vida manter ambiente seguro e mobilidade
Manter ambiente seguro eacute uma actividade de caraacutecter preventivo A pessoa no seu
dia-a-dia procura realizar actividades que de uma forma ou de outra contribuam para a
preservaccedilatildeo de um ambiente seguro A pessoa com lesatildeo neuroloacutegica devido agraves
alteraccedilotildees sensoriais e motoras subjacentes tem uma menor capacidade para
desempenhar muitas actividades envolvidas na actividade de vida manter ambiente
seguro o que pode envolver dependecircncia de outros e ajudas de seguranccedila e exigir uma
consciecircncia renovada dos perigos que estatildeo sempre presentes no ambiente externo
A Mobilidade eacute uma condiccedilatildeo relativa de movimento sendo uma das capacidades
mais importantes do ser humano Na Classificaccedilatildeo Internacional para a Praacutetica de
Enfermagem (CIPE) a mobilidade eacute entendida como o ldquomovimento voluntaacuterio e
psicomotor do corpo incluindo a coordenaccedilatildeo dos movimentos musculares e
articulares bem como o desempenho do equiliacutebrio o posicionamento corporal e o
deslocamentordquo (OE 2006)
Interpretada como uma actividade de vida segundo ROPER et al (1995) a
mobilidade inclui o movimento produzido por grupos de grandes muacutesculos permitindo
a pessoa adquirir a posiccedilatildeo de sentado ortostaacutetica efectuar marcha assim como
pequenos muacutesculos incluiacutedos que produzem movimento tais como a expressatildeo facial
movimentos finos e respiratoacuterios A mobilidade eacute um adjuvante para a realizaccedilatildeo das
restantes actividades de vida Eacute de ter em consideraccedilatildeo para o desempenho desta
actividade de vida a capacidade de contracccedilatildeo muscular a forccedila coordenaccedilatildeo
equiliacutebrio e cinestesia Qualquer pessoa dependente nesta actividade de vida deveraacute ser
ajudada a ter uma vida o mais independente possiacutevel no contexto da sua capacidade
individual
Os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo visam potenciar uma recuperaccedilatildeo e
reintegraccedilatildeo da pessoa diminuindo a deficiecircncia incapacidades e desvantagens O
processo de reabilitaccedilatildeo eacute uacutenico e pessoal e apenas termina quando a pessoa se torna
autoacutenoma no seu meio ambiente Natildeo se limitam ao contexto hospitalar pois podem
22
tambeacutem ser prestados em centros de cuidados especializados ou na proacutepria comunidade
Independentemente do contexto os cuidados de reabilitaccedilatildeo tecircm como objectivo manter
as capacidades funcionais assegurar a seguranccedila promover um coping eficaz evitar
complicaccedilotildees e modificar o meio no sentido de conseguir a maacutexima independecircncia
Assim em contexto hospitalar as actividades iniciadas na fase aguda de uma
lesatildeo neuroloacutegica logo apoacutes a estabilizaccedilatildeo tecircm como referecircncia a melhoria da funccedilatildeo
e a prevenccedilatildeo de uma maior incapacidade por complicaccedilotildees secundaacuterias
Para que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo possa prestar cuidados
adequados ao problemaincapacidade apresentado pela pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
necessita efectuar uma correcta avaliaccedilatildeo dessa pessoa Uma das unidades de
competecircncia do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute ldquoavaliar a funcionalidade e
diagnosticar alteraccedilotildees que determinam limitaccedilotildees da actividade e incapacidadesrdquo
(REGULAMENTO Nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Ao avaliar a incapacidade funcional apresentada pela pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo utiliza instrumentos validados como a escala
de Lower e a Escala de Ashword modificada estas permitem avaliar o grau de forccedila
muscular e o toacutenus muscular de cada segmento corporal respectivamente
O Iacutendice de Barthel e a MIF (Medida de Independecircncia Funcional) satildeo escalas
que se reportam a actividades de vida diaacuteria e medem um conjunto de paracircmetros
essenciais para a independecircncia permitindo avaliar a progressatildeo na reabilitaccedilatildeo
A Escala de Equiliacutebrio de Berg permite avaliar alteraccedilotildees do equiliacutebrio em
adultos seniores e pessoas com anomalias neuroloacutegicas Berg
ao desenvolvecirc-la pretendia
que esta fosse utilizada como medida do estado de equiliacutebrio da pessoa bem como
permitir avaliar a sua evoluccedilatildeo e resposta ao tratamento A Escala de Morse permite
avaliar o risco de queda da pessoa
Apoacutes avaliaccedilatildeo da funcionalidade o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo
concebe implementa e avalia planos de intervenccedilatildeo especializados com o objectivo de
promover capacidades adaptativas com vista ao auto controlo e auto-cuidado
(REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Para tal discute praacuteticas de risco com a pessoa famiacutelia concebe planos
selecciona e prescreve intervenccedilotildees e define com a pessoa famiacutelia quais as estrateacutegias a
implementar os resultados esperados e as metas a atingir de forma a promover a
autonomia e qualidade de vida (REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
23
A elaboraccedilatildeo de programas de reeducaccedilatildeo funcional motora sensorial e
cognitiva podem contribuir para a reduccedilatildeo da incapacidade quedas problemas
emocionais e sociais das pessoas com lesotildees neuroloacutegicas
Na reaprendizagem motora apoacutes o AVC a orientaccedilatildeo e demonstraccedilatildeo visual
efectuadas pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo servem para conseguir a
participaccedilatildeo activa da pessoa Este encoraja a pessoa a sentir o movimento e a distinguir
um movimento intencional de um natildeo intencional A terapia pelo movimento inclui
exerciacutecios como a aprendizagem do controlo motor controlo do membro superior e
inferior treino de equiliacutebrio e marcha (HOEMAN 2011)
Em lesotildees medulares completas e incompletas em que natildeo existe actividade
motora no esfiacutencter anal e nos muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos da
reabilitaccedilatildeo visam a adaptaccedilatildeo funcional em cadeira de rodas ou auxiliares de marcha e
outras ajudas teacutecnicas para a marcha e a aprendizagem de estrateacutegias funcionais atraveacutes
de meacutetodos compensatoacuterios utilizando os muacutesculos natildeo comprometidos para realizaccedilatildeo
de tarefas antes realizadas pelos muacutesculos actualmente paralisados pela lesatildeo medular
Nas lesotildees incompletas com actividade motora e ou sensitiva no esfiacutencter anal e nos
muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos satildeo a reabilitaccedilatildeo motora desses
mesmos muacutesculos pretendendo-se atingir igualmente a funcionalidade (CENZANO
2002)
O enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo ao ensinar demonstrar e treinar
teacutecnicas no acircmbito desses programas tem em vista a promoccedilatildeo do auto-cuidado e a
continuidade dos cuidados nos diferentes contextos A sua intervenccedilatildeo eacute de extrema
importacircncia no contexto da comunidade onde poderaacute reduzir a dependecircncia e promover
a autonomia e qualidade de vida da pessoafamiacutelia com incapacidade
De acordo com a Associaccedilatildeo Portuguesa de Enfermeiros de Reabilitaccedilatildeo
(APER) ldquoa reabilitaccedilatildeo na comunidade tem como objectivos essenciais assegurar que as
pessoas mantenham a sua sauacutede e as com doenccedila croacutenica designadamente as
portadoras de deficiecircncia possam desenvolver ao maacuteximo as suas capacidades fiacutesicas e
mental garantindo-lhes o acesso aos serviccedilos e agraves mesmas oportunidades assim como a
serem intervenientes activos na comunidade e sociedade em geralrdquo (APER 2010 URL
httpapercompt)
Poder assegurar aos utentes uma reintegraccedilatildeo na comunidade bem sucedida
implica dar atenccedilatildeo agraves diferentes variaacuteveis com impacto neste processo tais como a
localizaccedilatildeo geograacutefica os sistemas de suporte familiar o acesso aos recursos da
24
comunidade recursos financeiros barreiras psicossociais e acesso aos serviccedilos de
cuidados de sauacutede (HOEMAN 2011)
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a
competecircncia de promover a mobilidade a acessibilidade e a participaccedilatildeo social pois
detem conhecimentos sobre legislaccedilatildeo e normas teacutecnicas promotoras de integraccedilatildeo e
participaccedilatildeo ciacutevica que lhe permite sensibilizar a comunidade para a adopccedilatildeo de praacuteticas
inclusivas identificar barreiras arquitectoacutenicas e orientar para a eliminaccedilatildeo dessas
barreiras no contexto de vida da pessoa (REGULAMENTO 1252011 de 18 de
Fevereiro) O seu papel eacute determinante para o sucesso da reintegraccedilatildeo da pessoa na
comunidade Para que isso aconteccedila a pessoafamiacutelia (cuidador) tecircm de ser envolvida
em todo o processo de reabilitaccedilatildeo para que desta forma esteja motivada e seja
responsaacutevel pela manutenccedilatildeorecuperaccedilatildeo da sua sauacutede
Em pessoas com incapacidade como a resultante das doenccedilas neuroloacutegicas a
educaccedilatildeo para a sauacutede assume particular importacircncia na promoccedilatildeo da qualidade de vida
da pessoa e famiacutelia Ao capacitar a pessoa e maximizar a sua funcionalidade tornando-a
mais autoacutenoma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo contribuiraacute para que esta fique menos
dependente de terceiros e consequentemente para a diminuiccedilatildeo dos custos associados
traduzindo-se em ganhos econoacutemicos para a comunidade
25
1 - METODOLOGIA DE PESQUISA COM RECURSO AgraveS BASES DE DADOS
CIENTIacuteFICAS
Com a finalidade de estruturar a abordagem da problemaacutetica em anaacutelise atraveacutes
do recurso agraves bases de dados cientiacuteficas foi definida a pergunta em formato PI[C]O que
nos guiou nas opccedilotildees estrateacutegicas e metodoloacutegicas de pesquisa e consequente contexto
de anaacutelise Nesta nomenclatura inclui-se a definiccedilatildeo especiacutefica da Populaccedilatildeo (P) que
deve ser circunscrita a um grupo com caracteriacutesticas comuns (geacutenero idade etnia etc)
da Intervenccedilatildeo (I) do enfermeiro (que pode ser de variados tipos) da Comparaccedilatildeo (C)
que natildeo sendo impreteriacutevel serve de controlo (exercida como ldquoplacebordquo entre uma
determinada abordagem e outra alternativa) e por fim do Outcome (O) ou seja os
resultados a alcanccedilar
Na loacutegica de que esta metodologia deve ser enquadrada numa necessidade
concreta do enfermeiro (que procura por sua vez dar resposta a uma necessidade
concreta do doente) identificou-se como problemaacutetica o processo de cuidados de
reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Desta forma foi definida a seguinte
pergunta PI(C)O
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute importante para
a pessoa com alteraccedilotildees do equiliacutebrio postural decorrentes de lesatildeo neuroloacutegica
tendo em vista a prevenccedilatildeo de quedas
Apoacutes definiccedilatildeo da pergunta iniciou-se o processo de pesquisa atraveacutes das
seguintes palavras-chave equiliacutebrio postural reabilitaccedilatildeo e quedas Tendo em conta que
se trata de um trabalho de pesquisa de enfermagem e que as lesotildees neuroloacutegicas em
estudo foram o AVC e o TVM essas palavras tambeacutem foram incluiacutedas no processo de
pesquisa de artigos cientiacuteficos Os termos apurados no contexto desta metodologia
foram submetidos a validaccedilatildeo na plataforma MeSH (Medical Subjects Headings)
Browser (2011 URL httpnlmnihgovmeshMBrowserhtml) Sem este passo
corriacuteamos o risco de natildeo utilizar a mesma linguagem que os autores dos artigos
cientiacuteficos o que dificultaria a pesquisa Traduzindo os conceitos chave para liacutengua
inglesa obtiveram-se os seguintes resultados
26
- ReabilitaccedilatildeoRehabilitation
- Equiliacutebrio PosturalPostural Balance
- QuedasAccidental Falls
- EnfermagemNursing
- AVCStroke
- TVM Spinal Cord Injury
Em anexo foram definidos criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos a estudar
(Anexo I)
O passo seguinte constituiu-se na selecccedilatildeo das bases de dados a consultar tendo-
se seleccionado a CINAHL Plus with Full Tex e a MEDLINE Plus with Full Text
atraveacutes da EBSCOhost Web (2011 URL httpsearchebscohostcom) Definiu-se a
pesquisa apenas de artigos disponiacuteveis em full text no periacuteodo de 6 anos ( 2005-2011) e
iniciou-se o cruzamento dos descritores cujos resultados estatildeo discriminados em anexo
(Anexo II)
Procedeu-se nesta fase agrave leitura dos tiacutetulos e resumos (abstract) dos 20 artigos
encontrados resultando numa selecccedilatildeo de 4 artigos de acordo com os criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo Da leitura integral do conteuacutedo dos referidos documentos uma vez
que todos eram relevantes para o nosso estudo apuraram-se esses 4 artigos para
analisar Em anexo satildeo apresentadas as tabelas de anaacutelise de cada artigo e o respectivo
niacutevel de evidecircncia cientiacutefica (Anexo III)
27
3ndash ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLINICO
Ao longo deste capiacutetulo iremos retratar o percurso desenvolvido no Estaacutegio II
enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com recurso agrave metodologia
cientiacutefica De entre um conjunto de actividades vividas e reflectidas seleccionamos uma
das que consideramos mais relevantes na nossa aprendizagem a qual iremos analisar e
fundamentar com recurso agrave revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Em todos os contextos do Estaacutegio II verificaacutemos que o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tinha a preocupaccedilatildeo de desenvolver actividades que contribuiacutessem para
a promoccedilatildeo e maximizaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa com alteraccedilatildeo
neuroloacutegica De entre as actividades desenvolvidas o treino de equiliacutebrio despertou-nos
interesse sendo este essencial na locomoccedilatildeo e na prevenccedilatildeo de acidentes como a queda
O Estaacutegio II realizou-se em contextosserviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e outras especiacuteficas da enfermagem de
reabilitaccedilatildeo quer em contextos hospitalares quer em contextos da comunidade
Optaacutemos por realizar este estaacutegio em trecircs contextosserviccedilos distintos Centro
Hospitalar de Torres Vedras ndash Serviccedilo de Medicina A Centro de Sauacutede de Abrantes ndash
Unidade de Sauacutede do Tramagal e Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul em S Braacutes de
Alportel
Tendo em conta a diversidade dos trecircs contextos verificaacutemos que foi possiacutevel
prestar cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo nas vaacuterias fases de recuperaccedilatildeo apoacutes a
lesatildeo neuroloacutegica ou seja na fase aguda logo apoacutes a lesatildeo (Serviccedilo de Medicina A do
Centro Hospitalar de Torres Vedras) na fase poacutes alta hospitalar (Unidade de Sauacutede do
Tramagal do Centro de Sauacutede de Abrantes) e no periacuteodo de 2-3 meses apoacutes a lesatildeo
(Centro de Reabilitaccedilatildeo Sul em S Braacutes de Alportel) Em todos estes contextos existiu
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Para cada um destes contextos elaboramos um projecto individual de estaacutegio
tendo em consideraccedilatildeo a populaccedilatildeo a quem se destinava e as caracteriacutesticas especiacuteficas
28
de cada serviccedilo Para cada projecto definimos o respectivo plano de actividades com o
objectivo geral e especiacuteficos os intervenientes e o cronograma de operacionalizaccedilatildeo
Seguidamente tendo em conta a pergunta PICO definida e com base nos artigos
encontrados e seleccionados faremos uma anaacutelise criacutetica reflexiva e fundamentada das
actividades desenvolvidas em cada contexto No entanto apenas analisaremos os
objectivos especiacuteficos relacionados com a nossa temaacutetica ou seja a intervenccedilatildeo do
enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo na prevenccedilatildeo de quedas das pessoas com
alteraccedilotildees de equiliacutebrio postural decorrentes da lesatildeo neuroloacutegica
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no periacuteodo de 4 a 30 de Outubro de 2010 O projecto individual de
desenvolvimento de estaacutegio foi direccionado essencialmente agrave reabilitaccedilatildeo da pessoa
com AVC uma vez que foi esta a lesatildeo neuroloacutegica natildeo traumaacutetica identificada como
sendo a mais frequente neste serviccedilo (Anexo IV)
Neste serviccedilo o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo orienta e colabora nas
actividades referentes agrave prestaccedilatildeo de cuidados gerais desde a admissatildeo da pessoa ateacute ao
regresso a casa Participa na gestatildeo de recursos materiais e humanos e na organizaccedilatildeo
do serviccedilo Colabora com a assistente social na preparaccedilatildeo do regresso a casa algo que
eacute efectuado logo desde a admissatildeo da pessoa identifica o cuidador informal as
condiccedilotildees sociais e familiares as necessidades de produtos de apoio e referencia as
pessoas que necessitam de continuidade de cuidados para a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados ou para o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo da comunidade
Para aleacutem disso presta cuidados de enfermagem especializados em reabilitaccedilatildeo a
todas as pessoas com limitaccedilotildees da mobilidade maximizando a funcionalidade e
desenvolvendo as suas capacidades na realizaccedilatildeo das actividades de vida procedendo
ao ensino e treino da pessoa famiacutelia de forma a dotaacute-las da maacutexima autonomia
Um dos objectivos especiacuteficos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com AVC avaliando a eficaacutecia das intervenccedilotildees e
garantindo a sua continuidade para tal tivemos que identificar primeiro o tipo de lesatildeo
da pessoa e observar a intervenccedilatildeo da enfermeira especialista em reabilitaccedilatildeo na
prestaccedilatildeo de cuidados agrave pessoa com AVC
29
O AVC Isqueacutemico foi o tipo de AVC identificado em todas as pessoas a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo o que estaacute de acordo o European
Stroke Initiative (EUSI 2003) que refere que ldquoo AVC Isqueacutemico contribui para cerca de
75 de todos os casos de AVCrdquo
Para identificaccedilatildeo dos deacutefices da pessoa com AVC procedemos agrave avaliaccedilatildeo
neuroloacutegica (atraveacutes dos 12 pares cranianos) e avaliaccedilatildeo funcional motora recorrendo a
instrumentos validados e utilizados no serviccedilo tais como a Escala de Lower (avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular) a Escala de Ashworth modificada (avaliaccedilatildeo do toacutenus muscular) e a
Escala de Barthel (avaliaccedilatildeo do grau de dependecircncia nas actividades de vida) Os
instrumentos de avaliaccedilatildeo referenciados satildeo os utilizados no serviccedilo pelo enfermeiro
especialista daiacute a escolha ter incidido nestes A existecircncia de um documento de colheita
de dados onde figuravam todos os aspectos de avaliaccedilatildeo elaborado pela enfermeira
especialista facilitou essa avaliaccedilatildeo
O deacutefice maioritariamente identificado nas pessoas com AVC a quem prestaacutemos
cuidados foi a hemipareacutesia A prestaccedilatildeo de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave
pessoa com AVC incidiu principalmente ao niacutevel da actividade de vida mobilidade e
manter ambiente seguro uma vez que foram estas as mais afectadas neste tipo de lesatildeo
Consoante a avaliaccedilatildeo efectuada a cada pessoa foi estabelecido um plano de
cuidados individualizado que consistiu essencialmente num programa de exerciacutecios de
mobilidade (passivos activos e assistidos) logo desde a admissatildeo O ensino e treino de
actividades terapecircuticas (rolar ponte facilitaccedilatildeo cruzada e as auto-mobilizaccedilotildees) foram
tambeacutem efectuados e incentivados logo desde o iniacutecio do internamento
Como eacute preconizado a reabilitaccedilatildeo deve iniciar-se o mais cedo possiacutevel uma
vez que pode reduzir o nuacutemero de doentes que ficam dependentes apoacutes o AVC A
intensidade do programa de reabilitaccedilatildeo depende do estado do doente e do grau de
incapacidade (EUSI 2003)
Com a aplicaccedilatildeo deste programa de reabilitaccedilatildeo pretendiacuteamos melhorar a
sensibilidade e a forccedila muscular estimular o toacutenus muscular contrariar o padratildeo anti-
espaacutestico recuperar o mecanismo de reflexo postural integrar o hemicorpo lesado e
evitar a rigidez articular e as aderecircncias das articulaccedilotildees da pessoa evitando desta forma
futuras complicaccedilotildees como as quedas
Um dos estudos analisados refere que as quedas estatildeo entre as complicaccedilotildees
mais comuns do AVC A taxa de incidecircncia eacute alta sobretudo durante o periacuteodo de
reabilitaccedilatildeo no internamento hospitalar variando entre 20 a 48 (CAMPBELL e
30
MATTHEWS 2008 URL httpsearchebscohostcom) Um outro estudo realizado
refere que a incidecircncia de quedas na pessoa com AVC eacute maior do que na populaccedilatildeo
idosa E que estas acontecem com mais frequecircncia nas primeiras trecircs semanas de
reabilitaccedilatildeo (WEERDESTEYN DE NIET VAN DUIJNHOVEN e GEURTS 2008
URL httpsearchebscohostcom)
A diminuiccedilatildeo da actividade fiacutesica e auto-eficaacutecia relacionada com o medo de
novas quedas e a sensaccedilatildeo diminuiacuteda da dignidade satildeo algumas das consequecircncias
resultantes da queda (CAMPBELL e MATTHEWS 2008)
A identificaccedilatildeo de pessoas com AVC mais propensas a queda eacute necessaacuteria a fim
de orientar adequadamente as medidas de prevenccedilatildeo uma vez que o ambiente de
reabilitaccedilatildeo hospitalar eacute considerado de alto risco (idem)
Os mesmos autores efectuaram uma revisatildeo da literatura para determinar quais
os factores de risco que podem influenciar as quedas durante a reabilitaccedilatildeo no
internamento hospitalar da pessoa com AVC Verificaram que a evidecircncia cientiacutefica eacute
relativamente escassa nessa aacuterea e varia de acordo com o estado de sauacutede actual
medicaccedilatildeo deacutefices funcionais e sensoriais deficiecircncias cognitivas e de percepccedilatildeo e
capacidade fiacutesica no momento da queda da pessoa com AVC
Factores como a diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio hemineglet e deacutefice na realizaccedilatildeo de
actividades de auto-cuidado tecircm forte evidecircncia Os resultados satildeo mais ambiacuteguos
relativamente agrave incapacidade cognitiva motora e hemipareacutesia e tem pouca evidecircncia
cientiacutefica o facto de que muitos dos factores de risco empiricamente ligados agraves quedas
satildeo devido agrave populaccedilatildeo alvo ser idosa
WEERDESTEYN et al (2008) referem que algumas medidas preventivas de
queda podem incluir supervisatildeo adequada da pessoa treino de forccedila equiliacutebrio e
cogniccedilatildeo minimizando o uso de sedativos e diureacuteticos e usando alarmes e restriccedilotildees
Programas especiacuteficos de exerciacutecio tem sido eficazes na melhora do equiliacutebrio e marcha
e programas especiacuteficos de exerciacutecios baseado no conhecimento da fisiopatologia do
AVC abordando os deacutefices de equiliacutebrio e marcha tem sido bem sucedidos na
prevenccedilatildeo das quedas (idem)
Tendo isto em conta para aleacutem do programa de exerciacutecios estabelecido outros
cuidados especiacuteficos foram executados no sentido de prevenir as quedas da pessoa A
teacutecnica de Margareth Johnstone (actuaccedilatildeo centrada sobre o lado afectado) foi a utilizada
no ensino e treino do levantetransferecircncia da pessoa
31
Muitas quedas durante a reabilitaccedilatildeo estatildeo relacionadas com as transferecircncias e
os momentos em que a pessoa (geralmente com deacutefices cognitivos) age contra as
instruccedilotildees A teacutecnica de transferecircncia eacute considerada o maior factor de risco de queda nas
pessoas com AVC hospitalizadas (WEERDESTEYN et al 2008)
Para efectuar o levante procediacuteamos previamente ao treino do equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico da pessoa sentada no leito e posteriormente ao ensino e treino do equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico da pessoa em peacute A existecircncia de produtos de apoio (andarilhos e
barras de apoio) ajudou a pessoa na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio de peacute
As pessoas com AVC mostram muitas vezes deacutefice de equiliacutebrio como a
reduccedilatildeo da estabilidade postural durante a posiccedilatildeo estaacutetica e atraso e descoordenaccedilatildeo
motora tanto nas perturbaccedilotildees de equiliacutebrio auto-induzidos como externas
Durante a realizaccedilatildeo do ensino e treino de marcha era tido em consideraccedilatildeo a
correcccedilatildeo da postura corporal A pessoa efectuava a sua marcha controlada pelo
enfermeiro ou com recurso a produtos de apoio (andarilho tripeacute) e supervisatildeo do
enfermeiro Vaacuterios estudos tecircm demonstrado que os dispositivos auxiliares de marcha
satildeo importantes na melhoria do equiliacutebrio e das caracteriacutesticas da marcha em pessoas
com AVC
O plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para cada pessoa a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo permitiu-nos sistematizar os
cuidados e a alcanccedilar o objectivo definido (Anexo V)
Outro objectivo definido neste estaacutegio era Capacitar a pessoa com AVC eou
familiar cuidador na realizaccedilatildeo de actividades de vida optimizando e maximizando as
suas capacidades funcionais facilitando o regresso a casa
Pela avaliaccedilatildeo dos conhecimentos efectuada atraveacutes de entrevistas informais agrave
pessoa com AVC e famiacuteliacuidador verificaacutemos que estes possuiacuteam poucos
conhecimentos sobre a patologia Para colmatar esse deacutefice de conhecimentos
planeaacutemos ensinos estruturados agrave pessoa com AVC e famiacuteliacuidador no entanto
apenas foram efectuados ensinos informais pois o contacto com os familiares foi muito
escasso natildeo podendo estar presentes nos turnos em que laacute estivemos Apesar disso
realizaacutemos ensino e treino de teacutecnicas especiacuteficas de auto-cuidado na higiene vestuaacuterio
alimentaccedilatildeo transferecircncia e uso do sanitaacuterio agrave proacutepria pessoa com AVC sempre tendo
em atenccedilatildeo a prevenccedilatildeo de quedas sendo posteriormente entregue agrave pessoa e
famiacuteliacuidador um folheto informativo que resumia toda a informaccedilatildeo transmitida
procedendo-se sempre aacute respectiva validaccedilatildeo
32
De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
33
esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
11
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas destas pessoas
De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) as quedas satildeo a
consequecircncia de qualquer acontecimento que leve a pessoa a cair no chatildeo contra a sua
vontade Satildeo responsaacuteveis por cerca de 65 dos acidentes em pessoas idosas com uma
maior incidecircncia nos grupos etaacuterios extremos em especial nas pessoas com 75 ou mais
anos nas quais 88 dos acidentes se devem a esta causa Representam um problema
significativo para muitas pessoas idosas resultando na maioria das vezes em lesotildees que
causam perda da independecircncia e consequentemente da qualidade de vida Constituem
assim uma importante causa de internamento hospitalar e de mortalidade neste grupo
etaacuterio (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2010)
Os estudos comprovam que a incidecircncia de quedas em pessoas com doenccedilas
neuroloacutegicas eacute maior do que em idosos saudaacuteveis As quedas nestas pessoas estatildeo
particularmente ligadas agraves doenccedilas que afectam a marcha e o equiliacutebrio (STOLZE
KLEBE ZECHLIN BAECKER FRIEGE e DEUSCHL 2004 URL
httpncbinlmnihgovpubmed14999493)
Por este motivo e por ser uma aacuterea do nosso interesse a temaacutetica seleccionada
para a elaboraccedilatildeo deste relatoacuterio refere-se agrave intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em
reabilitaccedilatildeo perante a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica com alteraccedilatildeo do equiliacutebrio
postural de forma a prevenir as quedas
De entre as lesotildees neuroloacutegicas vivenciadas no Estaacutegio II seraacute abordado o
acidente vascular cerebral (AVC) e o traumatismo veacutertebro-medular (TVM) sendo estas
as patologias mais frequentes nos nossos contextos de estaacutegio
O AVC constitui a principal causa de morbilidade e mortalidade em Portugal Eacute
uma das patologias mais frequentes na pessoa idosa que afecta a manutenccedilatildeo da sua
independecircncia e qualidade de vida (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2001)
As alteraccedilotildees motoras sensitivas e visuais decorrentes do AVC aumentam o
risco de ocorrecircncia de queda podendo resultar em consequecircncias graves para a pessoa
O TVM estaacute normalmente relacionado com traumas mecacircnicos resultantes de
acidentes de viaccedilatildeo de trabalho mergulho agressatildeo com arma de fogo ou queda e
resulta em lesatildeo das estruturas medulares interrompendo a passagem de estiacutemulos
nervosos atraveacutes da medula A incapacidade resultante depende do grau da lesatildeo do
segmento medular e das vias nervosas e neuroacutenios da medula envolvidos ORDEM DOS
ENFERMEIROS (OE 2009)
12
Algumas pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de deambular no
entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo eacute limitado e o risco de queda eacute eminente
Prevenir as quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica eacute fundamental de forma a
promover a independecircncia e qualidade de vida desta e minimizar os problemas que lhe
estatildeo associados
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo satildeo atribuiacutedas
competecircncias especiacuteficas que lhe permite tomar decisotildees relativas agrave promoccedilatildeo da sauacutede
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees secundaacuterias tratamento e reabilitaccedilatildeo maximizando o
potencial da pessoa (REGULAMENTO Nordm 1252011 18 de Fevereiro) Ao interagir
com a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica desenvolve actividades que permitem maximizar
as suas capacidades funcionais permitindo assim um melhor desempenho motor e
potenciando o rendimento e desenvolvimento pessoal evitando desta forma as quedas
A praacutetica de cuidados de reabilitaccedilatildeo teve por base o modelo de vida de ROPER
LOGAN e TIERNEY (1995)
Assim este relatoacuterio tem como objectivos
- Enquadrar as competecircncias do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo no processo
de cuidados agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
-Demonstrar competecircncias adequadas agrave prestaccedilatildeo de cuidados especiacuteficos de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas
- Desenvolver espiacuterito criacutetico e reflexivo sobre a prestaccedilatildeo de cuidados
especializados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo
- Analisar a praacutetica de cuidados especiacuteficos de enfermagem de reabilitaccedilatildeo baseada
na evidecircncia com recurso agrave metodologia cientiacutefica
Estruturalmente este documento encontra-se dividido em duas partes na primeira
parte eacute realizado o enquadramento teoacuterico que diz respeito agrave contextualizaccedilatildeo da
problemaacutetica em estudo Na segunda parte eacute efectuada uma anaacutelise das actividades
desenvolvidas no estaacutegio enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com
recurso agrave metodologia cientiacutefica (metodologia PICO)
13
1 ndash ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO DA TEMAacuteTICA
Neste capiacutetulo faremos uma breve revisatildeo da literatura referente agrave temaacutetica
seleccionada para elaboraccedilatildeo do relatoacuterio Seratildeo abordadas as principais alteraccedilotildees
decorrentes na pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nomeadamente o AVC e o TVM
Posteriormente referenciamos as competecircncias do enfermeiro especialista em
reabilitaccedilatildeo e as intervenccedilotildees desenvolvidas por este na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa
com lesatildeo neuroloacutegica tendo por base o modelo de ROPER LOGAN e TIERNEY
11ndash A PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
O equiliacutebrio postural eacute necessaacuterio para que a pessoa possa realizar as suas
actividades de vida de forma independente No entanto para que a pessoa se mantenha
em equiliacutebrio eacute necessaacuteria a interacccedilatildeo de vaacuterias estruturas tais como o sistema nervoso
central (SNC) sistema nervoso perifeacuterico (SNP) e sistema muacutesculo-esqueleacutetico
O equiliacutebrio pode ser definido como a ldquomanutenccedilatildeo do centro de massa do corpo
dentro de uma base de suporte ou seja dentro dos limites da estabilidade Considera-se
este limite de estabilidade como a aacuterea na qual o centro de massa pode ser movido
seguramente sem modificaccedilatildeo da base de suporterdquo (AIKAWA 2006 URL
httpcutterunicampbrdocumentcode=vtls000395593) Um corpo pode estar em
equiliacutebrio em repouso (equiliacutebrio estaacutetico) ou em movimento (equiliacutebrio dinacircmico) A
manutenccedilatildeo do equiliacutebrio postural eacute um resultado de um complexo mecanismo que
exige a captaccedilatildeo de informaccedilotildees sensoriais em diferentes estruturas o processamento
das informaccedilotildees e a resposta motora coordenada de maneira a permitir o controlo do
corpo no espaccedilo Para tanto torna-se fundamental o funcionamento dos sistemas
vestibular visual e proprioceptivo (AIKAWA 2006)
Todos estes sistemas enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central
possibilitando ajustes corporais
14
As propriedades do sistema muacutesculo-esqueleacutetico tambeacutem desempenham um papel
importante na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio (DUARTE 2000 citado por AIKAWA 2006
URL httpcutterunicampbrdocumentcode=vtls000395593)
Factores como mobilidade articular forccedila muscular ambiente fiacutesico e experiencia
anterior integrados e modificados dentro do sistema nervoso central em resposta agraves
mudanccedilas internas e condiccedilotildees externas podem influenciar o equiliacutebrio (SCALZO
ZAMBALDI ROSA SOUZA RAMOS e MAGALHAtildeES 2011 URL
httprevistaneurocienciascombr)
Para o controlo do equiliacutebrio corporal eacute fundamental a integraccedilatildeo de todos os
componentes do controlo postural sensorial (vestibular visual e proprioceptivo) motor
(forccedila amplitude de movimento alinhamento biomecacircnico e flexibilidade) e central
(MEIRELES PEREIRA OLIVEIRA CHRISTOFOLLETTI e FONSECA 2010 URL
httprevistaneurocienciascombr) Qualquer deterioraccedilatildeo alteraccedilatildeo ou falecircncia de um
dos mecanismos de controlo postural seraacute responsaacutevel pela incapacidade postural e
aumento do risco de quedas Estas estatildeo mais acentuadas quando associadas agraves
complicaccedilotildees decorrentes das doenccedilas neuroloacutegicas
A prevalecircncia de quedas em pessoas com doenccedila neuroloacutegica eacute desconhecida
apesar de distuacuterbios de marcha e postura serem comuns (STOLZE et al 2004) Os
mesmos autores analisaram a prevalecircncia de quedas em pessoas com doenccedila
neuroloacutegica e verificaram que esta eacute duas vezes mais frequente do que na populaccedilatildeo
com a mesma faixa etaacuteria que vive na comunidade
As quedas podem ser devidas a muacuteltiplos factores em que a idade eacute um factor
determinante No entanto em pessoas com doenccedilas neuroloacutegicas verifica-se que a
maioria das quedas pode estar directamente relacionada com distuacuterbios de marcha e
equiliacutebrio postural A idade elevada distuacuterbios de marcha deacutefice de equiliacutebrio e medo
de cair satildeo considerados factores intriacutensecos para a queda O uso de medicaccedilatildeo
(antidepressivos anti-hipertensivos diureacuteticos e digitaacutelicos) factores ambientais
adversos presentes em casa e utilizaccedilatildeo de dispositivos de apoio de marcha satildeo
considerados factores extriacutensecos (STOLZE et al 2004)
De entre as doenccedilas do SNC que afectam o neuroacutenio motor superior e
consequentemente o equiliacutebrio insere-se o AVC e o TVM patologias com grande
potencial de incapacidade que podem aumentar o risco para ocorrecircncia de quedas
O EUROPEAN STROKE INITIATIVE (EUSI 2003 URL httpeso-
strokeorg ) define o AVC como ldquoum deacutefice neuroloacutegico suacutebito motivado por isqueacutemia
15
ou hemorragia no sistema nervoso centralrdquo Este constitui uma causa comum de
morbilidade e mortalidade na Europa sendo a primeira causa de morte em Portugal e a
principal causa de incapacidade nas pessoas idosas (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da
Sauacutede 2001) A sua prevalecircncia aumenta com a idade de 3 aos 65 anos para 30 aos
85 e mais anos (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2006)
Segundo as Recomendaccedilotildees para o Tratamento do AVC Isqueacutemico (ESO 2008)
as quedas satildeo comuns (ateacute 25) na fase aguda do AVC durante a reabilitaccedilatildeo
hospitalar do doente e a longo prazo Os factores de risco provaacuteveis de quedas nos
sobreviventes de AVC incluem a deterioraccedilatildeo cognitiva depressatildeo polimedicaccedilatildeo e
deacutefice sensorial
A alta prevalecircncia de quedas nesta populaccedilatildeo decorre de alteraccedilotildees intriacutensecas e
extriacutensecas Os factores intriacutensecos referem-se aos problemas fisioloacutegicos nos quais se
incluem as alteraccedilotildees sensoriais e motoras como alteraccedilotildees visuais parestesia paresia
diminuiccedilatildeo da flexibilidade e de mobilidade fraqueza muscular e decliacutenio cognitivo Os
factores extriacutensecos estatildeo associados agraves dificuldades proporcionadas pelo ambiente
como a presenccedila de obstaacuteculos escadas e terrenos irregulares que tambeacutem constituem
um grande risco de quedas (COSTA OLIVEIRA MOREIRA CAVALCANTE e
ARAUacuteJO 2010 URL
httpredalycuaemexmxsrcinicioArtPdfRedjspiCve=127715826005)
As alteraccedilotildees resultantes do acidente vascular cerebral tecircm vaacuterias implicaccedilotildees na
vida da pessoa As suas consequecircncias dependem da aacuterea afectada da gravidade da
lesatildeo e do seu estado de sauacutede (BRANCO e SANTOS 2010)
Apoacutes o periacuteodo inicial de choque cerebral tem inicio a fase de recuperaccedilatildeo que
geralmente comeccedila entre a 2ordf e 6ordf semana apoacutes o AVC Esta fase pode progredir em trecircs
estaacutegios diferentes flaacutecido de recuperaccedilatildeo e espaacutestico (OMS 2003)
As sequelas que resultam de um AVC satildeo variaacuteveis e podem ser sensitivas
motoras eou cognitivas causando deacutefices na capacidade funcional na independecircncia e
na qualidade de vida das pessoas (AGUIAR ROCHA e OLIVEIRA 2008 URL
httpbasesbiremebr)
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora
A disfunccedilatildeo motora mais comum do AVC eacute a hemiplegia ou hemipareacutesia que se
caracteriza pela diminuiccedilatildeo ou perda da mobilidade e da forccedila dos membros de um lado
do corpo (RESENDE BRITO e SAacute URL httpcpglsucgbrArquivosUpload)
16
BOBATH (1990) citada por CANCELA (2008 URL httppsicologiacompt)
refere que na fase inicial apoacutes o AVC o hemicorpo afectado apresenta um estado de
flacidez sem movimentos voluntaacuterios Estas alteraccedilotildees levam agrave ausecircncia de
consciencializaccedilatildeo e de perda dos padrotildees de movimento do hemicorpo afectado bem
como adopccedilatildeo de padrotildees inadequados do lado natildeo afectado utilizados como
compensaccedilatildeo A pessoa natildeo consegue rolar sentar-se sem apoio manter-se de peacute e tem
tendecircncia para transferir o seu peso para o lado satildeo por falta de noccedilatildeo da linha meacutedia
Na fase seguinte instala-se um quadro de hipertonia onde se verifica um
aumento da resistecircncia ao movimento passivo sendo tiacutepico dos padrotildees espaacutesticos A
espasticidade eacute responsaacutevel pela adopccedilatildeo de posturas anormais e movimentos
estereotipados (BRANCO e SANTOS 2010)
O mecanismo de controlo postural eacute a base para a realizaccedilatildeo dos movimentos
voluntaacuterios normais e especializados Este mecanismo estaacute dependente de um trabalho
muscular contiacutenuo no sentido de vencer a gravidade bem como de um toacutenus postural
normal e da capacidade de efectuar movimentos selectivos (idem) Eacute constituiacutedo por trecircs
grupos de reacccedilotildees posturais automaacuteticas reacccedilotildees de rectificaccedilatildeo (mantecircm a posiccedilatildeo
normal da cabeccedila no espaccedilo) reacccedilotildees de equiliacutebrio (respostas automaacuteticas a alteraccedilotildees
de postura e movimento) e as reacccedilotildees de extensatildeo protectiva (activadas quando as
reacccedilotildees de equiliacutebrio e de rectificaccedilatildeo se mostram insuficientes) (idem)
Na pessoa que sofreu um AVC as reacccedilotildees posturais automaacuteticas natildeo
funcionam no hemicorpo afectado o que impede a pessoa de usar uma variedade de
padrotildees normais de postura e movimento essenciais para a realizaccedilatildeo de actividades
funcionais e realizaccedilatildeo de actividades de vida diaacuteria
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensorial
As alteraccedilotildees sensoriais mais frequentes e observaacuteveis nos casos de lesatildeo
neuroloacutegica do hemicorpo satildeo os deacutefices sensoriais superficiais proprioceptivos e
visuais (CANCELA 2008)
As alteraccedilotildees da imagem corporal o neglect unilateral (incapacidade de
responder a objectos ou estiacutemulos sensoriais de uma metade corporal geralmente o lado
afectado) e o risco de auto-lesotildees satildeo consequecircncias da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da
sensibilidade superficial (taacutectil teacutermica e dolorosa) A incapacidade de executar
movimentos eficientes e controlados a diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo e noccedilatildeo de posiccedilatildeo e
movimento impedindo e diminuindo novas aprendizagens motoras do hemicorpo
17
afectado devem-se agrave diminuiccedilatildeo da sensibilidade profunda (postural e vibratoacuteria) As
alteraccedilotildees visuais nomeadamente a diminuiccedilatildeo da acuidade visual hemianopsia
diplopia e agnosia tambeacutem podem predispor a pessoa a acidentes (BRANCO e
SANTOS 2010)
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo perceptiva
O tipo e extensatildeo dos deacutefices perceptivos dependem do local da lesatildeo As lesotildees
do hemisfeacuterio direito produzem distuacuterbios de percepccedilatildeo que podem ser a niacutevel da figura
de fundo posiccedilatildeo no espaccedilo constacircncia da forma percepccedilatildeo da profundidade relaccedilotildees
espaciais e orientaccedilatildeo topograacutefica
A apraxia (incapacidade para programar uma sequecircncia de movimentos apesar
das funccedilotildees motora e sensorial estarem aparentemente conservadas) e agnosia
(incapacidade de reconhecer objectos familiares de uso pessoal e de lhes dar uma
funccedilatildeo ainda que os oacutergatildeos sensoriais natildeo estejam lesados) satildeo outros distuacuterbios
frequentes em pessoas que sofreram AVC Podem igualmente surgir alteraccedilotildees ao niacutevel
da imagem e esquema corporal onde se incluem o neglect unilateral e falhas na
descriminaccedilatildeo esquerda direita (BRANCO e SANTOS 2010)
Por sua vez o TVM ldquoocorre quando forccedilas energeacuteticas externas atingem o
corpo de forma directa ou indirecta podendo causar alteraccedilotildees estruturais e ou
fisioloacutegicas dos elementos componentes da coluna vertebral eou medula espinhalrdquo
(OE 2009 p15) A lesatildeo oacutessea e medular pode ocorrer por compressatildeo tracccedilatildeo ou
ruptura dos tecidos estaacute normalmente relacionada com traumas mecacircnicos (acidentes de
viaccedilatildeo trabalho desportivos etc) resultando as lesotildees das forccedilas de impacto de alta
velocidade (OE 2009)
Imediatamente apoacutes o TVM a medula entra em choque Este manifesta-se pela
ldquoaboliccedilatildeo de actividade reflexa abaixo do local da lesatildeo incluindo a perda da funccedilatildeo
reflexa autonoacutemica motora e sensorial dependendo a sua intensidade do niacutevel de
lesatildeordquo (OE 2009 p239) Quando a medula recupera do choque o arco reflexo
muscular volta a funcionar poreacutem sem impulsos inibidores e reguladores provenientes
do ceacuterebro
Da lesatildeo medular resultam alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora e sensorial cuja
extensatildeo depende do niacutevel e integridade neuroloacutegica da lesatildeo Assim tendo em conta o
niacutevel funcional as lesotildees da medula espinal podem ser classificadas como completas
18
(natildeo haacute preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel de lesatildeo) ou
incompletas (haacute preservaccedilatildeo parcial da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel
neuroloacutegico da lesatildeo) (OE 2009)
O exame neuroloacutegico eacute realizado para detecccedilatildeo de lesotildees de estruturas nervosas
para diferenciaccedilatildeo de lesotildees completas e incompletas e para detecccedilatildeo de choque
medular Deve incluir a avaliaccedilatildeo da sensibilidade da mobilidade e de reflexos (OE
2009)
A avaliaccedilatildeo da sensibilidade eacute efectuada no sentido cracircnio caudal por meio da
avaliaccedilatildeo da sensibilidade dolorosa e sensibilidade taacutectil em aacutereas chave para cada
dermaacutetomo nos dois hemicorpos (idem)
A avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo motora tem como objectivo a avaliaccedilatildeo do grau de
movimento que a pessoa com lesatildeo medular possui Esta deve ser quantificada em
relaccedilatildeo ao grau de forccedila muscular determinado por meio de uma escala de avaliaccedilatildeo
Deveraacute ser realizada esta avaliaccedilatildeo nos muacutesculos chave em 10 pares de mioacutetomos nos
dois hemicorpos (idem)
Esta avaliaccedilatildeo sensitiva e motora tambeacutem deve ser realizada no esfiacutencter anal
externo com a finalidade de determinar se a lesatildeo eacute completa ou incompleta
A avaliaccedilatildeo da actividade reflexa autonoacutemica tem como objectivo avaliar a
actividade reflexa abaixo do niacutevel de lesatildeo A ausecircncia de reflexos abaixo de um dado
niacutevel de lesatildeo medular indica a presenccedila de choque medular (idem)
Estas alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensitiva motora e reflexa influenciam o equiliacutebrio da
pessoa com lesatildeo medular constituindo um factor de risco para a ocorrecircncia de quedas
nesta populaccedilatildeo
12 - AS COMPETEcircNCIAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM
REABILITACcedilAtildeO
A Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo em Portugal surgiu na deacutecada de
1960 devido a uma lacuna existente no nosso paiacutes quanto ao tratamento dos grandes
deficientes motores Ao longo de todos estes anos de exerciacutecio da especialidade de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo muito de positivo se alcanccedilou na melhoria da qualidade
dos cuidados de enfermagem prestados aos utentes
Segundo o Regulamento do Exerciacutecio Profissional dos Enfermeiros (REPE)
O Enfermeiro Especialista ldquoeacute o enfermeiro habilitado com um curso de
especializaccedilatildeo em enfermagem ou com um curso de estudos superiores
19
especializados em enfermagem a quem foi atribuiacutedo um tiacutetulo profissional que lhe
reconhece competecircncia cientiacutefica teacutecnica e humana para prestar aleacutem de cuidados
de enfermagem gerais cuidados de enfermagem especializados na aacuterea da sua
especialidaderdquo (DECRETO-LEI nordm 1611996)
Actualmente a enfermagem de reabilitaccedilatildeo vai aleacutem da recuperaccedilatildeo das funccedilotildees
perdidas ou alteradas Trata-se de uma especialidade que aborda a pessoa em constante
interacccedilatildeo com a sociedade e o meio ambiente O processo de reabilitaccedilatildeo envolve
componentes cognitivas fiacutesicas sociais espirituais econoacutemicas e poliacuteticas sendo
muitas vezes um desafio tanto para a pessoafamiacutelia como para o enfermeiro
Em 18 de Fevereiro de 2011 foi publicado no DR nordm 35 Seacuterie II o perfil das
competecircncias comuns dos enfermeiros especialistas que estabelece o quadro de
conceitos aplicaacuteveis na regulamentaccedilatildeo das competecircncias especiacuteficas para cada aacuterea de
especializaccedilatildeo em enfermagem Simultaneamente foram publicadas as competecircncias
especiacuteficas do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo que veio
enquadrar a sua intervenccedilatildeo no processo de cuidados e definir as suas competecircncias
especiacuteficas
a) Cuida de Pessoas com necessidades especiais ao longo do ciclo de vida em
todos os contextos da praacutetica de cuidados
b) Capacita a pessoa com deficiecircncia limitaccedilatildeo da actividade e ou restriccedilatildeo da
participaccedilatildeo para a reinserccedilatildeo e exerciacutecio da cidadania
c) Maximiza a funcionalidade desenvolvendo as capacidades da pessoa
(Regulamento nordm1252011 de 18 de Fevereiro)
Segundo este regulamento os cuidados de reabilitaccedilatildeo permitem ajudar as pessoas
com doenccedilas agudas croacutenicas ou com sequelas a maximizar o seu potencial funcional e
independecircncia
ldquoO enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo concebe implementa e monitoriza planos
de enfermagem de reabilitaccedilatildeo diferenciados baseados nos problemas reais e
potenciais das pessoas (hellip) A sua intervenccedilatildeo visa promover o diagnoacutestico precoce e
acccedilotildees preventivas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo de forma assegurar a capacidade
funcional dos clientes prevenir complicaccedilotildees e evitar incapacidades assim como
proporcionar intervenccedilotildees terapecircuticas que visam melhorar as funccedilotildees residuais
manter ou recuperar a independecircncia nas actividades de vida e minimizar o impacto
das incapacidades instaladas (quer por doenccedila ou acidente) (hellip)rdquo (Regulamento nordm
1252011 de 18 de Fevereiro)
O desiacutegnio dos cuidados de reabilitaccedilatildeo estaacute direccionado para o
restabelecimento da independecircncia da pessoa ou recuperaccedilatildeo do seu niacutevel de funccedilatildeo
antes da lesatildeo ou incapacidade A qualidade de vida destas pessoas pressupotildee um alto
niacutevel de adaptaccedilatildeo agrave deficiecircncia com reduccedilatildeo de incapacidades e aboliccedilatildeo de
desvantagens no menor tempo possiacutevel
STRYKER (1977) citado por HOEMAN (2000 p3) define Enfermagem de
Reabilitaccedilatildeo como ldquoum processo criativo que comeccedila nos cuidados preventivos
20
imediatos no primeiro estaacutedio de doenccedila ou acidente continua na fase de recuperaccedilatildeo e
implica a adaptaccedilatildeo de todo o ser a uma vida novardquo
De acordo com DELISA (2002) as funccedilotildees do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo datildeo
ecircnfase a certas prioridades relacionadas com a ldquopromoccedilatildeo das funccedilotildees maacuteximasrdquo O
enfermeiro deve maximizar as pequenas habilidades e realizar modificaccedilotildees ambientais
que proporcionam diminuir a diferenccedila entre dependecircncia e independecircncia O
enfermeiro interveacutem ao longo do ciclo vital numa abordagem personalizada tendo em
conta o poacutelo de dependecircncia ndash independecircncia aos trecircs niacuteveis de prevenccedilatildeo
O modelo teoacuterico de ROPER LOGAN E TIERNEY eacute um dos modelos de
referecircncia do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo na sua praacutetica de
cuidados especializados Este situa-se no paradigma da integraccedilatildeo perspectiva os
fenoacutemenos como multidimensionais e os acontecimentos como contextuais Tanto satildeo
valorizados os dados objectivos como os subjectivos Neste contexto os cuidados de
enfermagem tem como objectivo a manutenccedilatildeo da sauacutede da pessoa em todas as suas
dimensotildees Intervir significa ldquoagir comrdquo a pessoa com o objectivo de responder agraves suas
necessidades A pessoa eacute entendida como um todo formado por partes em interacccedilatildeo
surgindo a expressatildeo ldquoa pessoa como um ser bio-psico-socio-culturo-espiritualrdquo
(SILVA 2002 URL httpipvptmilleniummillenium2626_24htm)
O modelo de ROPER et al eacute baseado num modelo de vida constituiacutedo por cinco
componentes principais actividades de vida etapas de vida grau de
dependecircnciaindependecircncia factores que influenciam as actividades de vida e
individualidade no viver
Para ROPER et al segundo HOEMAN (2011) o seu modelo eacute baseado no
desempenho de actividades de vida diaacuteria ao longo do ciclo vital num continuum
dependecircncia - independecircncia Podem ser consideradas actividades de vida todas as
actividades que as pessoas fazem no seu quotidiano durante as suas vidas no
cumprimento dos seus papeacuteis Quando as pessoas satildeo incapazes de cumprir as suas
actividades de forma independente estaratildeo perante uma situaccedilatildeo de necessidade de
ajuda Neste modelo os aspectos fiacutesicos psicoloacutegicos socioculturais ambientais e
poliacutetico-econoacutemicos satildeo considerados resultando num mecanismo de avaliaccedilatildeo das
necessidades tendo em conta o caminho para a independecircncia Satildeo contempladas 12
actividade de vida manter ambiente seguro comunicar respiraccedilatildeo e circulaccedilatildeo comer
e beber higiene a arranjo pessoal eliminaccedilatildeo controlo da temperatura corporal
mobilidade trabalhar e divertir-se sono e repouso expressatildeo da sexualidade e morrer
21
ROPER conceptualiza vaacuterias dimensotildees e muitas actividades especiacuteficas que
poderatildeo relacionar-se com cada actividade de vida Estas estatildeo inter-relacionadas e
afectam a pessoa como um todo Utiliza o processo de enfermagem para actividades de
enfermagem como prevenccedilatildeo o conforto e maacutexima independecircncia nas actividades de
vida (ROPER et al 1995)
Tendo em consideraccedilatildeo os objectivos deste trabalho iremos focar a nossa atenccedilatildeo
fundamentalmente nas actividades de vida manter ambiente seguro e mobilidade
Manter ambiente seguro eacute uma actividade de caraacutecter preventivo A pessoa no seu
dia-a-dia procura realizar actividades que de uma forma ou de outra contribuam para a
preservaccedilatildeo de um ambiente seguro A pessoa com lesatildeo neuroloacutegica devido agraves
alteraccedilotildees sensoriais e motoras subjacentes tem uma menor capacidade para
desempenhar muitas actividades envolvidas na actividade de vida manter ambiente
seguro o que pode envolver dependecircncia de outros e ajudas de seguranccedila e exigir uma
consciecircncia renovada dos perigos que estatildeo sempre presentes no ambiente externo
A Mobilidade eacute uma condiccedilatildeo relativa de movimento sendo uma das capacidades
mais importantes do ser humano Na Classificaccedilatildeo Internacional para a Praacutetica de
Enfermagem (CIPE) a mobilidade eacute entendida como o ldquomovimento voluntaacuterio e
psicomotor do corpo incluindo a coordenaccedilatildeo dos movimentos musculares e
articulares bem como o desempenho do equiliacutebrio o posicionamento corporal e o
deslocamentordquo (OE 2006)
Interpretada como uma actividade de vida segundo ROPER et al (1995) a
mobilidade inclui o movimento produzido por grupos de grandes muacutesculos permitindo
a pessoa adquirir a posiccedilatildeo de sentado ortostaacutetica efectuar marcha assim como
pequenos muacutesculos incluiacutedos que produzem movimento tais como a expressatildeo facial
movimentos finos e respiratoacuterios A mobilidade eacute um adjuvante para a realizaccedilatildeo das
restantes actividades de vida Eacute de ter em consideraccedilatildeo para o desempenho desta
actividade de vida a capacidade de contracccedilatildeo muscular a forccedila coordenaccedilatildeo
equiliacutebrio e cinestesia Qualquer pessoa dependente nesta actividade de vida deveraacute ser
ajudada a ter uma vida o mais independente possiacutevel no contexto da sua capacidade
individual
Os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo visam potenciar uma recuperaccedilatildeo e
reintegraccedilatildeo da pessoa diminuindo a deficiecircncia incapacidades e desvantagens O
processo de reabilitaccedilatildeo eacute uacutenico e pessoal e apenas termina quando a pessoa se torna
autoacutenoma no seu meio ambiente Natildeo se limitam ao contexto hospitalar pois podem
22
tambeacutem ser prestados em centros de cuidados especializados ou na proacutepria comunidade
Independentemente do contexto os cuidados de reabilitaccedilatildeo tecircm como objectivo manter
as capacidades funcionais assegurar a seguranccedila promover um coping eficaz evitar
complicaccedilotildees e modificar o meio no sentido de conseguir a maacutexima independecircncia
Assim em contexto hospitalar as actividades iniciadas na fase aguda de uma
lesatildeo neuroloacutegica logo apoacutes a estabilizaccedilatildeo tecircm como referecircncia a melhoria da funccedilatildeo
e a prevenccedilatildeo de uma maior incapacidade por complicaccedilotildees secundaacuterias
Para que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo possa prestar cuidados
adequados ao problemaincapacidade apresentado pela pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
necessita efectuar uma correcta avaliaccedilatildeo dessa pessoa Uma das unidades de
competecircncia do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute ldquoavaliar a funcionalidade e
diagnosticar alteraccedilotildees que determinam limitaccedilotildees da actividade e incapacidadesrdquo
(REGULAMENTO Nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Ao avaliar a incapacidade funcional apresentada pela pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo utiliza instrumentos validados como a escala
de Lower e a Escala de Ashword modificada estas permitem avaliar o grau de forccedila
muscular e o toacutenus muscular de cada segmento corporal respectivamente
O Iacutendice de Barthel e a MIF (Medida de Independecircncia Funcional) satildeo escalas
que se reportam a actividades de vida diaacuteria e medem um conjunto de paracircmetros
essenciais para a independecircncia permitindo avaliar a progressatildeo na reabilitaccedilatildeo
A Escala de Equiliacutebrio de Berg permite avaliar alteraccedilotildees do equiliacutebrio em
adultos seniores e pessoas com anomalias neuroloacutegicas Berg
ao desenvolvecirc-la pretendia
que esta fosse utilizada como medida do estado de equiliacutebrio da pessoa bem como
permitir avaliar a sua evoluccedilatildeo e resposta ao tratamento A Escala de Morse permite
avaliar o risco de queda da pessoa
Apoacutes avaliaccedilatildeo da funcionalidade o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo
concebe implementa e avalia planos de intervenccedilatildeo especializados com o objectivo de
promover capacidades adaptativas com vista ao auto controlo e auto-cuidado
(REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Para tal discute praacuteticas de risco com a pessoa famiacutelia concebe planos
selecciona e prescreve intervenccedilotildees e define com a pessoa famiacutelia quais as estrateacutegias a
implementar os resultados esperados e as metas a atingir de forma a promover a
autonomia e qualidade de vida (REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
23
A elaboraccedilatildeo de programas de reeducaccedilatildeo funcional motora sensorial e
cognitiva podem contribuir para a reduccedilatildeo da incapacidade quedas problemas
emocionais e sociais das pessoas com lesotildees neuroloacutegicas
Na reaprendizagem motora apoacutes o AVC a orientaccedilatildeo e demonstraccedilatildeo visual
efectuadas pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo servem para conseguir a
participaccedilatildeo activa da pessoa Este encoraja a pessoa a sentir o movimento e a distinguir
um movimento intencional de um natildeo intencional A terapia pelo movimento inclui
exerciacutecios como a aprendizagem do controlo motor controlo do membro superior e
inferior treino de equiliacutebrio e marcha (HOEMAN 2011)
Em lesotildees medulares completas e incompletas em que natildeo existe actividade
motora no esfiacutencter anal e nos muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos da
reabilitaccedilatildeo visam a adaptaccedilatildeo funcional em cadeira de rodas ou auxiliares de marcha e
outras ajudas teacutecnicas para a marcha e a aprendizagem de estrateacutegias funcionais atraveacutes
de meacutetodos compensatoacuterios utilizando os muacutesculos natildeo comprometidos para realizaccedilatildeo
de tarefas antes realizadas pelos muacutesculos actualmente paralisados pela lesatildeo medular
Nas lesotildees incompletas com actividade motora e ou sensitiva no esfiacutencter anal e nos
muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos satildeo a reabilitaccedilatildeo motora desses
mesmos muacutesculos pretendendo-se atingir igualmente a funcionalidade (CENZANO
2002)
O enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo ao ensinar demonstrar e treinar
teacutecnicas no acircmbito desses programas tem em vista a promoccedilatildeo do auto-cuidado e a
continuidade dos cuidados nos diferentes contextos A sua intervenccedilatildeo eacute de extrema
importacircncia no contexto da comunidade onde poderaacute reduzir a dependecircncia e promover
a autonomia e qualidade de vida da pessoafamiacutelia com incapacidade
De acordo com a Associaccedilatildeo Portuguesa de Enfermeiros de Reabilitaccedilatildeo
(APER) ldquoa reabilitaccedilatildeo na comunidade tem como objectivos essenciais assegurar que as
pessoas mantenham a sua sauacutede e as com doenccedila croacutenica designadamente as
portadoras de deficiecircncia possam desenvolver ao maacuteximo as suas capacidades fiacutesicas e
mental garantindo-lhes o acesso aos serviccedilos e agraves mesmas oportunidades assim como a
serem intervenientes activos na comunidade e sociedade em geralrdquo (APER 2010 URL
httpapercompt)
Poder assegurar aos utentes uma reintegraccedilatildeo na comunidade bem sucedida
implica dar atenccedilatildeo agraves diferentes variaacuteveis com impacto neste processo tais como a
localizaccedilatildeo geograacutefica os sistemas de suporte familiar o acesso aos recursos da
24
comunidade recursos financeiros barreiras psicossociais e acesso aos serviccedilos de
cuidados de sauacutede (HOEMAN 2011)
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a
competecircncia de promover a mobilidade a acessibilidade e a participaccedilatildeo social pois
detem conhecimentos sobre legislaccedilatildeo e normas teacutecnicas promotoras de integraccedilatildeo e
participaccedilatildeo ciacutevica que lhe permite sensibilizar a comunidade para a adopccedilatildeo de praacuteticas
inclusivas identificar barreiras arquitectoacutenicas e orientar para a eliminaccedilatildeo dessas
barreiras no contexto de vida da pessoa (REGULAMENTO 1252011 de 18 de
Fevereiro) O seu papel eacute determinante para o sucesso da reintegraccedilatildeo da pessoa na
comunidade Para que isso aconteccedila a pessoafamiacutelia (cuidador) tecircm de ser envolvida
em todo o processo de reabilitaccedilatildeo para que desta forma esteja motivada e seja
responsaacutevel pela manutenccedilatildeorecuperaccedilatildeo da sua sauacutede
Em pessoas com incapacidade como a resultante das doenccedilas neuroloacutegicas a
educaccedilatildeo para a sauacutede assume particular importacircncia na promoccedilatildeo da qualidade de vida
da pessoa e famiacutelia Ao capacitar a pessoa e maximizar a sua funcionalidade tornando-a
mais autoacutenoma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo contribuiraacute para que esta fique menos
dependente de terceiros e consequentemente para a diminuiccedilatildeo dos custos associados
traduzindo-se em ganhos econoacutemicos para a comunidade
25
1 - METODOLOGIA DE PESQUISA COM RECURSO AgraveS BASES DE DADOS
CIENTIacuteFICAS
Com a finalidade de estruturar a abordagem da problemaacutetica em anaacutelise atraveacutes
do recurso agraves bases de dados cientiacuteficas foi definida a pergunta em formato PI[C]O que
nos guiou nas opccedilotildees estrateacutegicas e metodoloacutegicas de pesquisa e consequente contexto
de anaacutelise Nesta nomenclatura inclui-se a definiccedilatildeo especiacutefica da Populaccedilatildeo (P) que
deve ser circunscrita a um grupo com caracteriacutesticas comuns (geacutenero idade etnia etc)
da Intervenccedilatildeo (I) do enfermeiro (que pode ser de variados tipos) da Comparaccedilatildeo (C)
que natildeo sendo impreteriacutevel serve de controlo (exercida como ldquoplacebordquo entre uma
determinada abordagem e outra alternativa) e por fim do Outcome (O) ou seja os
resultados a alcanccedilar
Na loacutegica de que esta metodologia deve ser enquadrada numa necessidade
concreta do enfermeiro (que procura por sua vez dar resposta a uma necessidade
concreta do doente) identificou-se como problemaacutetica o processo de cuidados de
reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Desta forma foi definida a seguinte
pergunta PI(C)O
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute importante para
a pessoa com alteraccedilotildees do equiliacutebrio postural decorrentes de lesatildeo neuroloacutegica
tendo em vista a prevenccedilatildeo de quedas
Apoacutes definiccedilatildeo da pergunta iniciou-se o processo de pesquisa atraveacutes das
seguintes palavras-chave equiliacutebrio postural reabilitaccedilatildeo e quedas Tendo em conta que
se trata de um trabalho de pesquisa de enfermagem e que as lesotildees neuroloacutegicas em
estudo foram o AVC e o TVM essas palavras tambeacutem foram incluiacutedas no processo de
pesquisa de artigos cientiacuteficos Os termos apurados no contexto desta metodologia
foram submetidos a validaccedilatildeo na plataforma MeSH (Medical Subjects Headings)
Browser (2011 URL httpnlmnihgovmeshMBrowserhtml) Sem este passo
corriacuteamos o risco de natildeo utilizar a mesma linguagem que os autores dos artigos
cientiacuteficos o que dificultaria a pesquisa Traduzindo os conceitos chave para liacutengua
inglesa obtiveram-se os seguintes resultados
26
- ReabilitaccedilatildeoRehabilitation
- Equiliacutebrio PosturalPostural Balance
- QuedasAccidental Falls
- EnfermagemNursing
- AVCStroke
- TVM Spinal Cord Injury
Em anexo foram definidos criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos a estudar
(Anexo I)
O passo seguinte constituiu-se na selecccedilatildeo das bases de dados a consultar tendo-
se seleccionado a CINAHL Plus with Full Tex e a MEDLINE Plus with Full Text
atraveacutes da EBSCOhost Web (2011 URL httpsearchebscohostcom) Definiu-se a
pesquisa apenas de artigos disponiacuteveis em full text no periacuteodo de 6 anos ( 2005-2011) e
iniciou-se o cruzamento dos descritores cujos resultados estatildeo discriminados em anexo
(Anexo II)
Procedeu-se nesta fase agrave leitura dos tiacutetulos e resumos (abstract) dos 20 artigos
encontrados resultando numa selecccedilatildeo de 4 artigos de acordo com os criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo Da leitura integral do conteuacutedo dos referidos documentos uma vez
que todos eram relevantes para o nosso estudo apuraram-se esses 4 artigos para
analisar Em anexo satildeo apresentadas as tabelas de anaacutelise de cada artigo e o respectivo
niacutevel de evidecircncia cientiacutefica (Anexo III)
27
3ndash ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLINICO
Ao longo deste capiacutetulo iremos retratar o percurso desenvolvido no Estaacutegio II
enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com recurso agrave metodologia
cientiacutefica De entre um conjunto de actividades vividas e reflectidas seleccionamos uma
das que consideramos mais relevantes na nossa aprendizagem a qual iremos analisar e
fundamentar com recurso agrave revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Em todos os contextos do Estaacutegio II verificaacutemos que o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tinha a preocupaccedilatildeo de desenvolver actividades que contribuiacutessem para
a promoccedilatildeo e maximizaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa com alteraccedilatildeo
neuroloacutegica De entre as actividades desenvolvidas o treino de equiliacutebrio despertou-nos
interesse sendo este essencial na locomoccedilatildeo e na prevenccedilatildeo de acidentes como a queda
O Estaacutegio II realizou-se em contextosserviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e outras especiacuteficas da enfermagem de
reabilitaccedilatildeo quer em contextos hospitalares quer em contextos da comunidade
Optaacutemos por realizar este estaacutegio em trecircs contextosserviccedilos distintos Centro
Hospitalar de Torres Vedras ndash Serviccedilo de Medicina A Centro de Sauacutede de Abrantes ndash
Unidade de Sauacutede do Tramagal e Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul em S Braacutes de
Alportel
Tendo em conta a diversidade dos trecircs contextos verificaacutemos que foi possiacutevel
prestar cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo nas vaacuterias fases de recuperaccedilatildeo apoacutes a
lesatildeo neuroloacutegica ou seja na fase aguda logo apoacutes a lesatildeo (Serviccedilo de Medicina A do
Centro Hospitalar de Torres Vedras) na fase poacutes alta hospitalar (Unidade de Sauacutede do
Tramagal do Centro de Sauacutede de Abrantes) e no periacuteodo de 2-3 meses apoacutes a lesatildeo
(Centro de Reabilitaccedilatildeo Sul em S Braacutes de Alportel) Em todos estes contextos existiu
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Para cada um destes contextos elaboramos um projecto individual de estaacutegio
tendo em consideraccedilatildeo a populaccedilatildeo a quem se destinava e as caracteriacutesticas especiacuteficas
28
de cada serviccedilo Para cada projecto definimos o respectivo plano de actividades com o
objectivo geral e especiacuteficos os intervenientes e o cronograma de operacionalizaccedilatildeo
Seguidamente tendo em conta a pergunta PICO definida e com base nos artigos
encontrados e seleccionados faremos uma anaacutelise criacutetica reflexiva e fundamentada das
actividades desenvolvidas em cada contexto No entanto apenas analisaremos os
objectivos especiacuteficos relacionados com a nossa temaacutetica ou seja a intervenccedilatildeo do
enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo na prevenccedilatildeo de quedas das pessoas com
alteraccedilotildees de equiliacutebrio postural decorrentes da lesatildeo neuroloacutegica
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no periacuteodo de 4 a 30 de Outubro de 2010 O projecto individual de
desenvolvimento de estaacutegio foi direccionado essencialmente agrave reabilitaccedilatildeo da pessoa
com AVC uma vez que foi esta a lesatildeo neuroloacutegica natildeo traumaacutetica identificada como
sendo a mais frequente neste serviccedilo (Anexo IV)
Neste serviccedilo o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo orienta e colabora nas
actividades referentes agrave prestaccedilatildeo de cuidados gerais desde a admissatildeo da pessoa ateacute ao
regresso a casa Participa na gestatildeo de recursos materiais e humanos e na organizaccedilatildeo
do serviccedilo Colabora com a assistente social na preparaccedilatildeo do regresso a casa algo que
eacute efectuado logo desde a admissatildeo da pessoa identifica o cuidador informal as
condiccedilotildees sociais e familiares as necessidades de produtos de apoio e referencia as
pessoas que necessitam de continuidade de cuidados para a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados ou para o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo da comunidade
Para aleacutem disso presta cuidados de enfermagem especializados em reabilitaccedilatildeo a
todas as pessoas com limitaccedilotildees da mobilidade maximizando a funcionalidade e
desenvolvendo as suas capacidades na realizaccedilatildeo das actividades de vida procedendo
ao ensino e treino da pessoa famiacutelia de forma a dotaacute-las da maacutexima autonomia
Um dos objectivos especiacuteficos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com AVC avaliando a eficaacutecia das intervenccedilotildees e
garantindo a sua continuidade para tal tivemos que identificar primeiro o tipo de lesatildeo
da pessoa e observar a intervenccedilatildeo da enfermeira especialista em reabilitaccedilatildeo na
prestaccedilatildeo de cuidados agrave pessoa com AVC
29
O AVC Isqueacutemico foi o tipo de AVC identificado em todas as pessoas a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo o que estaacute de acordo o European
Stroke Initiative (EUSI 2003) que refere que ldquoo AVC Isqueacutemico contribui para cerca de
75 de todos os casos de AVCrdquo
Para identificaccedilatildeo dos deacutefices da pessoa com AVC procedemos agrave avaliaccedilatildeo
neuroloacutegica (atraveacutes dos 12 pares cranianos) e avaliaccedilatildeo funcional motora recorrendo a
instrumentos validados e utilizados no serviccedilo tais como a Escala de Lower (avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular) a Escala de Ashworth modificada (avaliaccedilatildeo do toacutenus muscular) e a
Escala de Barthel (avaliaccedilatildeo do grau de dependecircncia nas actividades de vida) Os
instrumentos de avaliaccedilatildeo referenciados satildeo os utilizados no serviccedilo pelo enfermeiro
especialista daiacute a escolha ter incidido nestes A existecircncia de um documento de colheita
de dados onde figuravam todos os aspectos de avaliaccedilatildeo elaborado pela enfermeira
especialista facilitou essa avaliaccedilatildeo
O deacutefice maioritariamente identificado nas pessoas com AVC a quem prestaacutemos
cuidados foi a hemipareacutesia A prestaccedilatildeo de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave
pessoa com AVC incidiu principalmente ao niacutevel da actividade de vida mobilidade e
manter ambiente seguro uma vez que foram estas as mais afectadas neste tipo de lesatildeo
Consoante a avaliaccedilatildeo efectuada a cada pessoa foi estabelecido um plano de
cuidados individualizado que consistiu essencialmente num programa de exerciacutecios de
mobilidade (passivos activos e assistidos) logo desde a admissatildeo O ensino e treino de
actividades terapecircuticas (rolar ponte facilitaccedilatildeo cruzada e as auto-mobilizaccedilotildees) foram
tambeacutem efectuados e incentivados logo desde o iniacutecio do internamento
Como eacute preconizado a reabilitaccedilatildeo deve iniciar-se o mais cedo possiacutevel uma
vez que pode reduzir o nuacutemero de doentes que ficam dependentes apoacutes o AVC A
intensidade do programa de reabilitaccedilatildeo depende do estado do doente e do grau de
incapacidade (EUSI 2003)
Com a aplicaccedilatildeo deste programa de reabilitaccedilatildeo pretendiacuteamos melhorar a
sensibilidade e a forccedila muscular estimular o toacutenus muscular contrariar o padratildeo anti-
espaacutestico recuperar o mecanismo de reflexo postural integrar o hemicorpo lesado e
evitar a rigidez articular e as aderecircncias das articulaccedilotildees da pessoa evitando desta forma
futuras complicaccedilotildees como as quedas
Um dos estudos analisados refere que as quedas estatildeo entre as complicaccedilotildees
mais comuns do AVC A taxa de incidecircncia eacute alta sobretudo durante o periacuteodo de
reabilitaccedilatildeo no internamento hospitalar variando entre 20 a 48 (CAMPBELL e
30
MATTHEWS 2008 URL httpsearchebscohostcom) Um outro estudo realizado
refere que a incidecircncia de quedas na pessoa com AVC eacute maior do que na populaccedilatildeo
idosa E que estas acontecem com mais frequecircncia nas primeiras trecircs semanas de
reabilitaccedilatildeo (WEERDESTEYN DE NIET VAN DUIJNHOVEN e GEURTS 2008
URL httpsearchebscohostcom)
A diminuiccedilatildeo da actividade fiacutesica e auto-eficaacutecia relacionada com o medo de
novas quedas e a sensaccedilatildeo diminuiacuteda da dignidade satildeo algumas das consequecircncias
resultantes da queda (CAMPBELL e MATTHEWS 2008)
A identificaccedilatildeo de pessoas com AVC mais propensas a queda eacute necessaacuteria a fim
de orientar adequadamente as medidas de prevenccedilatildeo uma vez que o ambiente de
reabilitaccedilatildeo hospitalar eacute considerado de alto risco (idem)
Os mesmos autores efectuaram uma revisatildeo da literatura para determinar quais
os factores de risco que podem influenciar as quedas durante a reabilitaccedilatildeo no
internamento hospitalar da pessoa com AVC Verificaram que a evidecircncia cientiacutefica eacute
relativamente escassa nessa aacuterea e varia de acordo com o estado de sauacutede actual
medicaccedilatildeo deacutefices funcionais e sensoriais deficiecircncias cognitivas e de percepccedilatildeo e
capacidade fiacutesica no momento da queda da pessoa com AVC
Factores como a diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio hemineglet e deacutefice na realizaccedilatildeo de
actividades de auto-cuidado tecircm forte evidecircncia Os resultados satildeo mais ambiacuteguos
relativamente agrave incapacidade cognitiva motora e hemipareacutesia e tem pouca evidecircncia
cientiacutefica o facto de que muitos dos factores de risco empiricamente ligados agraves quedas
satildeo devido agrave populaccedilatildeo alvo ser idosa
WEERDESTEYN et al (2008) referem que algumas medidas preventivas de
queda podem incluir supervisatildeo adequada da pessoa treino de forccedila equiliacutebrio e
cogniccedilatildeo minimizando o uso de sedativos e diureacuteticos e usando alarmes e restriccedilotildees
Programas especiacuteficos de exerciacutecio tem sido eficazes na melhora do equiliacutebrio e marcha
e programas especiacuteficos de exerciacutecios baseado no conhecimento da fisiopatologia do
AVC abordando os deacutefices de equiliacutebrio e marcha tem sido bem sucedidos na
prevenccedilatildeo das quedas (idem)
Tendo isto em conta para aleacutem do programa de exerciacutecios estabelecido outros
cuidados especiacuteficos foram executados no sentido de prevenir as quedas da pessoa A
teacutecnica de Margareth Johnstone (actuaccedilatildeo centrada sobre o lado afectado) foi a utilizada
no ensino e treino do levantetransferecircncia da pessoa
31
Muitas quedas durante a reabilitaccedilatildeo estatildeo relacionadas com as transferecircncias e
os momentos em que a pessoa (geralmente com deacutefices cognitivos) age contra as
instruccedilotildees A teacutecnica de transferecircncia eacute considerada o maior factor de risco de queda nas
pessoas com AVC hospitalizadas (WEERDESTEYN et al 2008)
Para efectuar o levante procediacuteamos previamente ao treino do equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico da pessoa sentada no leito e posteriormente ao ensino e treino do equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico da pessoa em peacute A existecircncia de produtos de apoio (andarilhos e
barras de apoio) ajudou a pessoa na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio de peacute
As pessoas com AVC mostram muitas vezes deacutefice de equiliacutebrio como a
reduccedilatildeo da estabilidade postural durante a posiccedilatildeo estaacutetica e atraso e descoordenaccedilatildeo
motora tanto nas perturbaccedilotildees de equiliacutebrio auto-induzidos como externas
Durante a realizaccedilatildeo do ensino e treino de marcha era tido em consideraccedilatildeo a
correcccedilatildeo da postura corporal A pessoa efectuava a sua marcha controlada pelo
enfermeiro ou com recurso a produtos de apoio (andarilho tripeacute) e supervisatildeo do
enfermeiro Vaacuterios estudos tecircm demonstrado que os dispositivos auxiliares de marcha
satildeo importantes na melhoria do equiliacutebrio e das caracteriacutesticas da marcha em pessoas
com AVC
O plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para cada pessoa a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo permitiu-nos sistematizar os
cuidados e a alcanccedilar o objectivo definido (Anexo V)
Outro objectivo definido neste estaacutegio era Capacitar a pessoa com AVC eou
familiar cuidador na realizaccedilatildeo de actividades de vida optimizando e maximizando as
suas capacidades funcionais facilitando o regresso a casa
Pela avaliaccedilatildeo dos conhecimentos efectuada atraveacutes de entrevistas informais agrave
pessoa com AVC e famiacuteliacuidador verificaacutemos que estes possuiacuteam poucos
conhecimentos sobre a patologia Para colmatar esse deacutefice de conhecimentos
planeaacutemos ensinos estruturados agrave pessoa com AVC e famiacuteliacuidador no entanto
apenas foram efectuados ensinos informais pois o contacto com os familiares foi muito
escasso natildeo podendo estar presentes nos turnos em que laacute estivemos Apesar disso
realizaacutemos ensino e treino de teacutecnicas especiacuteficas de auto-cuidado na higiene vestuaacuterio
alimentaccedilatildeo transferecircncia e uso do sanitaacuterio agrave proacutepria pessoa com AVC sempre tendo
em atenccedilatildeo a prevenccedilatildeo de quedas sendo posteriormente entregue agrave pessoa e
famiacuteliacuidador um folheto informativo que resumia toda a informaccedilatildeo transmitida
procedendo-se sempre aacute respectiva validaccedilatildeo
32
De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
33
esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
12
Algumas pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de deambular no
entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo eacute limitado e o risco de queda eacute eminente
Prevenir as quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica eacute fundamental de forma a
promover a independecircncia e qualidade de vida desta e minimizar os problemas que lhe
estatildeo associados
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo satildeo atribuiacutedas
competecircncias especiacuteficas que lhe permite tomar decisotildees relativas agrave promoccedilatildeo da sauacutede
prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees secundaacuterias tratamento e reabilitaccedilatildeo maximizando o
potencial da pessoa (REGULAMENTO Nordm 1252011 18 de Fevereiro) Ao interagir
com a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica desenvolve actividades que permitem maximizar
as suas capacidades funcionais permitindo assim um melhor desempenho motor e
potenciando o rendimento e desenvolvimento pessoal evitando desta forma as quedas
A praacutetica de cuidados de reabilitaccedilatildeo teve por base o modelo de vida de ROPER
LOGAN e TIERNEY (1995)
Assim este relatoacuterio tem como objectivos
- Enquadrar as competecircncias do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo no processo
de cuidados agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
-Demonstrar competecircncias adequadas agrave prestaccedilatildeo de cuidados especiacuteficos de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas
- Desenvolver espiacuterito criacutetico e reflexivo sobre a prestaccedilatildeo de cuidados
especializados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo
- Analisar a praacutetica de cuidados especiacuteficos de enfermagem de reabilitaccedilatildeo baseada
na evidecircncia com recurso agrave metodologia cientiacutefica
Estruturalmente este documento encontra-se dividido em duas partes na primeira
parte eacute realizado o enquadramento teoacuterico que diz respeito agrave contextualizaccedilatildeo da
problemaacutetica em estudo Na segunda parte eacute efectuada uma anaacutelise das actividades
desenvolvidas no estaacutegio enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com
recurso agrave metodologia cientiacutefica (metodologia PICO)
13
1 ndash ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO DA TEMAacuteTICA
Neste capiacutetulo faremos uma breve revisatildeo da literatura referente agrave temaacutetica
seleccionada para elaboraccedilatildeo do relatoacuterio Seratildeo abordadas as principais alteraccedilotildees
decorrentes na pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nomeadamente o AVC e o TVM
Posteriormente referenciamos as competecircncias do enfermeiro especialista em
reabilitaccedilatildeo e as intervenccedilotildees desenvolvidas por este na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa
com lesatildeo neuroloacutegica tendo por base o modelo de ROPER LOGAN e TIERNEY
11ndash A PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
O equiliacutebrio postural eacute necessaacuterio para que a pessoa possa realizar as suas
actividades de vida de forma independente No entanto para que a pessoa se mantenha
em equiliacutebrio eacute necessaacuteria a interacccedilatildeo de vaacuterias estruturas tais como o sistema nervoso
central (SNC) sistema nervoso perifeacuterico (SNP) e sistema muacutesculo-esqueleacutetico
O equiliacutebrio pode ser definido como a ldquomanutenccedilatildeo do centro de massa do corpo
dentro de uma base de suporte ou seja dentro dos limites da estabilidade Considera-se
este limite de estabilidade como a aacuterea na qual o centro de massa pode ser movido
seguramente sem modificaccedilatildeo da base de suporterdquo (AIKAWA 2006 URL
httpcutterunicampbrdocumentcode=vtls000395593) Um corpo pode estar em
equiliacutebrio em repouso (equiliacutebrio estaacutetico) ou em movimento (equiliacutebrio dinacircmico) A
manutenccedilatildeo do equiliacutebrio postural eacute um resultado de um complexo mecanismo que
exige a captaccedilatildeo de informaccedilotildees sensoriais em diferentes estruturas o processamento
das informaccedilotildees e a resposta motora coordenada de maneira a permitir o controlo do
corpo no espaccedilo Para tanto torna-se fundamental o funcionamento dos sistemas
vestibular visual e proprioceptivo (AIKAWA 2006)
Todos estes sistemas enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central
possibilitando ajustes corporais
14
As propriedades do sistema muacutesculo-esqueleacutetico tambeacutem desempenham um papel
importante na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio (DUARTE 2000 citado por AIKAWA 2006
URL httpcutterunicampbrdocumentcode=vtls000395593)
Factores como mobilidade articular forccedila muscular ambiente fiacutesico e experiencia
anterior integrados e modificados dentro do sistema nervoso central em resposta agraves
mudanccedilas internas e condiccedilotildees externas podem influenciar o equiliacutebrio (SCALZO
ZAMBALDI ROSA SOUZA RAMOS e MAGALHAtildeES 2011 URL
httprevistaneurocienciascombr)
Para o controlo do equiliacutebrio corporal eacute fundamental a integraccedilatildeo de todos os
componentes do controlo postural sensorial (vestibular visual e proprioceptivo) motor
(forccedila amplitude de movimento alinhamento biomecacircnico e flexibilidade) e central
(MEIRELES PEREIRA OLIVEIRA CHRISTOFOLLETTI e FONSECA 2010 URL
httprevistaneurocienciascombr) Qualquer deterioraccedilatildeo alteraccedilatildeo ou falecircncia de um
dos mecanismos de controlo postural seraacute responsaacutevel pela incapacidade postural e
aumento do risco de quedas Estas estatildeo mais acentuadas quando associadas agraves
complicaccedilotildees decorrentes das doenccedilas neuroloacutegicas
A prevalecircncia de quedas em pessoas com doenccedila neuroloacutegica eacute desconhecida
apesar de distuacuterbios de marcha e postura serem comuns (STOLZE et al 2004) Os
mesmos autores analisaram a prevalecircncia de quedas em pessoas com doenccedila
neuroloacutegica e verificaram que esta eacute duas vezes mais frequente do que na populaccedilatildeo
com a mesma faixa etaacuteria que vive na comunidade
As quedas podem ser devidas a muacuteltiplos factores em que a idade eacute um factor
determinante No entanto em pessoas com doenccedilas neuroloacutegicas verifica-se que a
maioria das quedas pode estar directamente relacionada com distuacuterbios de marcha e
equiliacutebrio postural A idade elevada distuacuterbios de marcha deacutefice de equiliacutebrio e medo
de cair satildeo considerados factores intriacutensecos para a queda O uso de medicaccedilatildeo
(antidepressivos anti-hipertensivos diureacuteticos e digitaacutelicos) factores ambientais
adversos presentes em casa e utilizaccedilatildeo de dispositivos de apoio de marcha satildeo
considerados factores extriacutensecos (STOLZE et al 2004)
De entre as doenccedilas do SNC que afectam o neuroacutenio motor superior e
consequentemente o equiliacutebrio insere-se o AVC e o TVM patologias com grande
potencial de incapacidade que podem aumentar o risco para ocorrecircncia de quedas
O EUROPEAN STROKE INITIATIVE (EUSI 2003 URL httpeso-
strokeorg ) define o AVC como ldquoum deacutefice neuroloacutegico suacutebito motivado por isqueacutemia
15
ou hemorragia no sistema nervoso centralrdquo Este constitui uma causa comum de
morbilidade e mortalidade na Europa sendo a primeira causa de morte em Portugal e a
principal causa de incapacidade nas pessoas idosas (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da
Sauacutede 2001) A sua prevalecircncia aumenta com a idade de 3 aos 65 anos para 30 aos
85 e mais anos (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2006)
Segundo as Recomendaccedilotildees para o Tratamento do AVC Isqueacutemico (ESO 2008)
as quedas satildeo comuns (ateacute 25) na fase aguda do AVC durante a reabilitaccedilatildeo
hospitalar do doente e a longo prazo Os factores de risco provaacuteveis de quedas nos
sobreviventes de AVC incluem a deterioraccedilatildeo cognitiva depressatildeo polimedicaccedilatildeo e
deacutefice sensorial
A alta prevalecircncia de quedas nesta populaccedilatildeo decorre de alteraccedilotildees intriacutensecas e
extriacutensecas Os factores intriacutensecos referem-se aos problemas fisioloacutegicos nos quais se
incluem as alteraccedilotildees sensoriais e motoras como alteraccedilotildees visuais parestesia paresia
diminuiccedilatildeo da flexibilidade e de mobilidade fraqueza muscular e decliacutenio cognitivo Os
factores extriacutensecos estatildeo associados agraves dificuldades proporcionadas pelo ambiente
como a presenccedila de obstaacuteculos escadas e terrenos irregulares que tambeacutem constituem
um grande risco de quedas (COSTA OLIVEIRA MOREIRA CAVALCANTE e
ARAUacuteJO 2010 URL
httpredalycuaemexmxsrcinicioArtPdfRedjspiCve=127715826005)
As alteraccedilotildees resultantes do acidente vascular cerebral tecircm vaacuterias implicaccedilotildees na
vida da pessoa As suas consequecircncias dependem da aacuterea afectada da gravidade da
lesatildeo e do seu estado de sauacutede (BRANCO e SANTOS 2010)
Apoacutes o periacuteodo inicial de choque cerebral tem inicio a fase de recuperaccedilatildeo que
geralmente comeccedila entre a 2ordf e 6ordf semana apoacutes o AVC Esta fase pode progredir em trecircs
estaacutegios diferentes flaacutecido de recuperaccedilatildeo e espaacutestico (OMS 2003)
As sequelas que resultam de um AVC satildeo variaacuteveis e podem ser sensitivas
motoras eou cognitivas causando deacutefices na capacidade funcional na independecircncia e
na qualidade de vida das pessoas (AGUIAR ROCHA e OLIVEIRA 2008 URL
httpbasesbiremebr)
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora
A disfunccedilatildeo motora mais comum do AVC eacute a hemiplegia ou hemipareacutesia que se
caracteriza pela diminuiccedilatildeo ou perda da mobilidade e da forccedila dos membros de um lado
do corpo (RESENDE BRITO e SAacute URL httpcpglsucgbrArquivosUpload)
16
BOBATH (1990) citada por CANCELA (2008 URL httppsicologiacompt)
refere que na fase inicial apoacutes o AVC o hemicorpo afectado apresenta um estado de
flacidez sem movimentos voluntaacuterios Estas alteraccedilotildees levam agrave ausecircncia de
consciencializaccedilatildeo e de perda dos padrotildees de movimento do hemicorpo afectado bem
como adopccedilatildeo de padrotildees inadequados do lado natildeo afectado utilizados como
compensaccedilatildeo A pessoa natildeo consegue rolar sentar-se sem apoio manter-se de peacute e tem
tendecircncia para transferir o seu peso para o lado satildeo por falta de noccedilatildeo da linha meacutedia
Na fase seguinte instala-se um quadro de hipertonia onde se verifica um
aumento da resistecircncia ao movimento passivo sendo tiacutepico dos padrotildees espaacutesticos A
espasticidade eacute responsaacutevel pela adopccedilatildeo de posturas anormais e movimentos
estereotipados (BRANCO e SANTOS 2010)
O mecanismo de controlo postural eacute a base para a realizaccedilatildeo dos movimentos
voluntaacuterios normais e especializados Este mecanismo estaacute dependente de um trabalho
muscular contiacutenuo no sentido de vencer a gravidade bem como de um toacutenus postural
normal e da capacidade de efectuar movimentos selectivos (idem) Eacute constituiacutedo por trecircs
grupos de reacccedilotildees posturais automaacuteticas reacccedilotildees de rectificaccedilatildeo (mantecircm a posiccedilatildeo
normal da cabeccedila no espaccedilo) reacccedilotildees de equiliacutebrio (respostas automaacuteticas a alteraccedilotildees
de postura e movimento) e as reacccedilotildees de extensatildeo protectiva (activadas quando as
reacccedilotildees de equiliacutebrio e de rectificaccedilatildeo se mostram insuficientes) (idem)
Na pessoa que sofreu um AVC as reacccedilotildees posturais automaacuteticas natildeo
funcionam no hemicorpo afectado o que impede a pessoa de usar uma variedade de
padrotildees normais de postura e movimento essenciais para a realizaccedilatildeo de actividades
funcionais e realizaccedilatildeo de actividades de vida diaacuteria
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensorial
As alteraccedilotildees sensoriais mais frequentes e observaacuteveis nos casos de lesatildeo
neuroloacutegica do hemicorpo satildeo os deacutefices sensoriais superficiais proprioceptivos e
visuais (CANCELA 2008)
As alteraccedilotildees da imagem corporal o neglect unilateral (incapacidade de
responder a objectos ou estiacutemulos sensoriais de uma metade corporal geralmente o lado
afectado) e o risco de auto-lesotildees satildeo consequecircncias da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da
sensibilidade superficial (taacutectil teacutermica e dolorosa) A incapacidade de executar
movimentos eficientes e controlados a diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo e noccedilatildeo de posiccedilatildeo e
movimento impedindo e diminuindo novas aprendizagens motoras do hemicorpo
17
afectado devem-se agrave diminuiccedilatildeo da sensibilidade profunda (postural e vibratoacuteria) As
alteraccedilotildees visuais nomeadamente a diminuiccedilatildeo da acuidade visual hemianopsia
diplopia e agnosia tambeacutem podem predispor a pessoa a acidentes (BRANCO e
SANTOS 2010)
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo perceptiva
O tipo e extensatildeo dos deacutefices perceptivos dependem do local da lesatildeo As lesotildees
do hemisfeacuterio direito produzem distuacuterbios de percepccedilatildeo que podem ser a niacutevel da figura
de fundo posiccedilatildeo no espaccedilo constacircncia da forma percepccedilatildeo da profundidade relaccedilotildees
espaciais e orientaccedilatildeo topograacutefica
A apraxia (incapacidade para programar uma sequecircncia de movimentos apesar
das funccedilotildees motora e sensorial estarem aparentemente conservadas) e agnosia
(incapacidade de reconhecer objectos familiares de uso pessoal e de lhes dar uma
funccedilatildeo ainda que os oacutergatildeos sensoriais natildeo estejam lesados) satildeo outros distuacuterbios
frequentes em pessoas que sofreram AVC Podem igualmente surgir alteraccedilotildees ao niacutevel
da imagem e esquema corporal onde se incluem o neglect unilateral e falhas na
descriminaccedilatildeo esquerda direita (BRANCO e SANTOS 2010)
Por sua vez o TVM ldquoocorre quando forccedilas energeacuteticas externas atingem o
corpo de forma directa ou indirecta podendo causar alteraccedilotildees estruturais e ou
fisioloacutegicas dos elementos componentes da coluna vertebral eou medula espinhalrdquo
(OE 2009 p15) A lesatildeo oacutessea e medular pode ocorrer por compressatildeo tracccedilatildeo ou
ruptura dos tecidos estaacute normalmente relacionada com traumas mecacircnicos (acidentes de
viaccedilatildeo trabalho desportivos etc) resultando as lesotildees das forccedilas de impacto de alta
velocidade (OE 2009)
Imediatamente apoacutes o TVM a medula entra em choque Este manifesta-se pela
ldquoaboliccedilatildeo de actividade reflexa abaixo do local da lesatildeo incluindo a perda da funccedilatildeo
reflexa autonoacutemica motora e sensorial dependendo a sua intensidade do niacutevel de
lesatildeordquo (OE 2009 p239) Quando a medula recupera do choque o arco reflexo
muscular volta a funcionar poreacutem sem impulsos inibidores e reguladores provenientes
do ceacuterebro
Da lesatildeo medular resultam alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora e sensorial cuja
extensatildeo depende do niacutevel e integridade neuroloacutegica da lesatildeo Assim tendo em conta o
niacutevel funcional as lesotildees da medula espinal podem ser classificadas como completas
18
(natildeo haacute preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel de lesatildeo) ou
incompletas (haacute preservaccedilatildeo parcial da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel
neuroloacutegico da lesatildeo) (OE 2009)
O exame neuroloacutegico eacute realizado para detecccedilatildeo de lesotildees de estruturas nervosas
para diferenciaccedilatildeo de lesotildees completas e incompletas e para detecccedilatildeo de choque
medular Deve incluir a avaliaccedilatildeo da sensibilidade da mobilidade e de reflexos (OE
2009)
A avaliaccedilatildeo da sensibilidade eacute efectuada no sentido cracircnio caudal por meio da
avaliaccedilatildeo da sensibilidade dolorosa e sensibilidade taacutectil em aacutereas chave para cada
dermaacutetomo nos dois hemicorpos (idem)
A avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo motora tem como objectivo a avaliaccedilatildeo do grau de
movimento que a pessoa com lesatildeo medular possui Esta deve ser quantificada em
relaccedilatildeo ao grau de forccedila muscular determinado por meio de uma escala de avaliaccedilatildeo
Deveraacute ser realizada esta avaliaccedilatildeo nos muacutesculos chave em 10 pares de mioacutetomos nos
dois hemicorpos (idem)
Esta avaliaccedilatildeo sensitiva e motora tambeacutem deve ser realizada no esfiacutencter anal
externo com a finalidade de determinar se a lesatildeo eacute completa ou incompleta
A avaliaccedilatildeo da actividade reflexa autonoacutemica tem como objectivo avaliar a
actividade reflexa abaixo do niacutevel de lesatildeo A ausecircncia de reflexos abaixo de um dado
niacutevel de lesatildeo medular indica a presenccedila de choque medular (idem)
Estas alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensitiva motora e reflexa influenciam o equiliacutebrio da
pessoa com lesatildeo medular constituindo um factor de risco para a ocorrecircncia de quedas
nesta populaccedilatildeo
12 - AS COMPETEcircNCIAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM
REABILITACcedilAtildeO
A Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo em Portugal surgiu na deacutecada de
1960 devido a uma lacuna existente no nosso paiacutes quanto ao tratamento dos grandes
deficientes motores Ao longo de todos estes anos de exerciacutecio da especialidade de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo muito de positivo se alcanccedilou na melhoria da qualidade
dos cuidados de enfermagem prestados aos utentes
Segundo o Regulamento do Exerciacutecio Profissional dos Enfermeiros (REPE)
O Enfermeiro Especialista ldquoeacute o enfermeiro habilitado com um curso de
especializaccedilatildeo em enfermagem ou com um curso de estudos superiores
19
especializados em enfermagem a quem foi atribuiacutedo um tiacutetulo profissional que lhe
reconhece competecircncia cientiacutefica teacutecnica e humana para prestar aleacutem de cuidados
de enfermagem gerais cuidados de enfermagem especializados na aacuterea da sua
especialidaderdquo (DECRETO-LEI nordm 1611996)
Actualmente a enfermagem de reabilitaccedilatildeo vai aleacutem da recuperaccedilatildeo das funccedilotildees
perdidas ou alteradas Trata-se de uma especialidade que aborda a pessoa em constante
interacccedilatildeo com a sociedade e o meio ambiente O processo de reabilitaccedilatildeo envolve
componentes cognitivas fiacutesicas sociais espirituais econoacutemicas e poliacuteticas sendo
muitas vezes um desafio tanto para a pessoafamiacutelia como para o enfermeiro
Em 18 de Fevereiro de 2011 foi publicado no DR nordm 35 Seacuterie II o perfil das
competecircncias comuns dos enfermeiros especialistas que estabelece o quadro de
conceitos aplicaacuteveis na regulamentaccedilatildeo das competecircncias especiacuteficas para cada aacuterea de
especializaccedilatildeo em enfermagem Simultaneamente foram publicadas as competecircncias
especiacuteficas do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo que veio
enquadrar a sua intervenccedilatildeo no processo de cuidados e definir as suas competecircncias
especiacuteficas
a) Cuida de Pessoas com necessidades especiais ao longo do ciclo de vida em
todos os contextos da praacutetica de cuidados
b) Capacita a pessoa com deficiecircncia limitaccedilatildeo da actividade e ou restriccedilatildeo da
participaccedilatildeo para a reinserccedilatildeo e exerciacutecio da cidadania
c) Maximiza a funcionalidade desenvolvendo as capacidades da pessoa
(Regulamento nordm1252011 de 18 de Fevereiro)
Segundo este regulamento os cuidados de reabilitaccedilatildeo permitem ajudar as pessoas
com doenccedilas agudas croacutenicas ou com sequelas a maximizar o seu potencial funcional e
independecircncia
ldquoO enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo concebe implementa e monitoriza planos
de enfermagem de reabilitaccedilatildeo diferenciados baseados nos problemas reais e
potenciais das pessoas (hellip) A sua intervenccedilatildeo visa promover o diagnoacutestico precoce e
acccedilotildees preventivas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo de forma assegurar a capacidade
funcional dos clientes prevenir complicaccedilotildees e evitar incapacidades assim como
proporcionar intervenccedilotildees terapecircuticas que visam melhorar as funccedilotildees residuais
manter ou recuperar a independecircncia nas actividades de vida e minimizar o impacto
das incapacidades instaladas (quer por doenccedila ou acidente) (hellip)rdquo (Regulamento nordm
1252011 de 18 de Fevereiro)
O desiacutegnio dos cuidados de reabilitaccedilatildeo estaacute direccionado para o
restabelecimento da independecircncia da pessoa ou recuperaccedilatildeo do seu niacutevel de funccedilatildeo
antes da lesatildeo ou incapacidade A qualidade de vida destas pessoas pressupotildee um alto
niacutevel de adaptaccedilatildeo agrave deficiecircncia com reduccedilatildeo de incapacidades e aboliccedilatildeo de
desvantagens no menor tempo possiacutevel
STRYKER (1977) citado por HOEMAN (2000 p3) define Enfermagem de
Reabilitaccedilatildeo como ldquoum processo criativo que comeccedila nos cuidados preventivos
20
imediatos no primeiro estaacutedio de doenccedila ou acidente continua na fase de recuperaccedilatildeo e
implica a adaptaccedilatildeo de todo o ser a uma vida novardquo
De acordo com DELISA (2002) as funccedilotildees do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo datildeo
ecircnfase a certas prioridades relacionadas com a ldquopromoccedilatildeo das funccedilotildees maacuteximasrdquo O
enfermeiro deve maximizar as pequenas habilidades e realizar modificaccedilotildees ambientais
que proporcionam diminuir a diferenccedila entre dependecircncia e independecircncia O
enfermeiro interveacutem ao longo do ciclo vital numa abordagem personalizada tendo em
conta o poacutelo de dependecircncia ndash independecircncia aos trecircs niacuteveis de prevenccedilatildeo
O modelo teoacuterico de ROPER LOGAN E TIERNEY eacute um dos modelos de
referecircncia do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo na sua praacutetica de
cuidados especializados Este situa-se no paradigma da integraccedilatildeo perspectiva os
fenoacutemenos como multidimensionais e os acontecimentos como contextuais Tanto satildeo
valorizados os dados objectivos como os subjectivos Neste contexto os cuidados de
enfermagem tem como objectivo a manutenccedilatildeo da sauacutede da pessoa em todas as suas
dimensotildees Intervir significa ldquoagir comrdquo a pessoa com o objectivo de responder agraves suas
necessidades A pessoa eacute entendida como um todo formado por partes em interacccedilatildeo
surgindo a expressatildeo ldquoa pessoa como um ser bio-psico-socio-culturo-espiritualrdquo
(SILVA 2002 URL httpipvptmilleniummillenium2626_24htm)
O modelo de ROPER et al eacute baseado num modelo de vida constituiacutedo por cinco
componentes principais actividades de vida etapas de vida grau de
dependecircnciaindependecircncia factores que influenciam as actividades de vida e
individualidade no viver
Para ROPER et al segundo HOEMAN (2011) o seu modelo eacute baseado no
desempenho de actividades de vida diaacuteria ao longo do ciclo vital num continuum
dependecircncia - independecircncia Podem ser consideradas actividades de vida todas as
actividades que as pessoas fazem no seu quotidiano durante as suas vidas no
cumprimento dos seus papeacuteis Quando as pessoas satildeo incapazes de cumprir as suas
actividades de forma independente estaratildeo perante uma situaccedilatildeo de necessidade de
ajuda Neste modelo os aspectos fiacutesicos psicoloacutegicos socioculturais ambientais e
poliacutetico-econoacutemicos satildeo considerados resultando num mecanismo de avaliaccedilatildeo das
necessidades tendo em conta o caminho para a independecircncia Satildeo contempladas 12
actividade de vida manter ambiente seguro comunicar respiraccedilatildeo e circulaccedilatildeo comer
e beber higiene a arranjo pessoal eliminaccedilatildeo controlo da temperatura corporal
mobilidade trabalhar e divertir-se sono e repouso expressatildeo da sexualidade e morrer
21
ROPER conceptualiza vaacuterias dimensotildees e muitas actividades especiacuteficas que
poderatildeo relacionar-se com cada actividade de vida Estas estatildeo inter-relacionadas e
afectam a pessoa como um todo Utiliza o processo de enfermagem para actividades de
enfermagem como prevenccedilatildeo o conforto e maacutexima independecircncia nas actividades de
vida (ROPER et al 1995)
Tendo em consideraccedilatildeo os objectivos deste trabalho iremos focar a nossa atenccedilatildeo
fundamentalmente nas actividades de vida manter ambiente seguro e mobilidade
Manter ambiente seguro eacute uma actividade de caraacutecter preventivo A pessoa no seu
dia-a-dia procura realizar actividades que de uma forma ou de outra contribuam para a
preservaccedilatildeo de um ambiente seguro A pessoa com lesatildeo neuroloacutegica devido agraves
alteraccedilotildees sensoriais e motoras subjacentes tem uma menor capacidade para
desempenhar muitas actividades envolvidas na actividade de vida manter ambiente
seguro o que pode envolver dependecircncia de outros e ajudas de seguranccedila e exigir uma
consciecircncia renovada dos perigos que estatildeo sempre presentes no ambiente externo
A Mobilidade eacute uma condiccedilatildeo relativa de movimento sendo uma das capacidades
mais importantes do ser humano Na Classificaccedilatildeo Internacional para a Praacutetica de
Enfermagem (CIPE) a mobilidade eacute entendida como o ldquomovimento voluntaacuterio e
psicomotor do corpo incluindo a coordenaccedilatildeo dos movimentos musculares e
articulares bem como o desempenho do equiliacutebrio o posicionamento corporal e o
deslocamentordquo (OE 2006)
Interpretada como uma actividade de vida segundo ROPER et al (1995) a
mobilidade inclui o movimento produzido por grupos de grandes muacutesculos permitindo
a pessoa adquirir a posiccedilatildeo de sentado ortostaacutetica efectuar marcha assim como
pequenos muacutesculos incluiacutedos que produzem movimento tais como a expressatildeo facial
movimentos finos e respiratoacuterios A mobilidade eacute um adjuvante para a realizaccedilatildeo das
restantes actividades de vida Eacute de ter em consideraccedilatildeo para o desempenho desta
actividade de vida a capacidade de contracccedilatildeo muscular a forccedila coordenaccedilatildeo
equiliacutebrio e cinestesia Qualquer pessoa dependente nesta actividade de vida deveraacute ser
ajudada a ter uma vida o mais independente possiacutevel no contexto da sua capacidade
individual
Os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo visam potenciar uma recuperaccedilatildeo e
reintegraccedilatildeo da pessoa diminuindo a deficiecircncia incapacidades e desvantagens O
processo de reabilitaccedilatildeo eacute uacutenico e pessoal e apenas termina quando a pessoa se torna
autoacutenoma no seu meio ambiente Natildeo se limitam ao contexto hospitalar pois podem
22
tambeacutem ser prestados em centros de cuidados especializados ou na proacutepria comunidade
Independentemente do contexto os cuidados de reabilitaccedilatildeo tecircm como objectivo manter
as capacidades funcionais assegurar a seguranccedila promover um coping eficaz evitar
complicaccedilotildees e modificar o meio no sentido de conseguir a maacutexima independecircncia
Assim em contexto hospitalar as actividades iniciadas na fase aguda de uma
lesatildeo neuroloacutegica logo apoacutes a estabilizaccedilatildeo tecircm como referecircncia a melhoria da funccedilatildeo
e a prevenccedilatildeo de uma maior incapacidade por complicaccedilotildees secundaacuterias
Para que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo possa prestar cuidados
adequados ao problemaincapacidade apresentado pela pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
necessita efectuar uma correcta avaliaccedilatildeo dessa pessoa Uma das unidades de
competecircncia do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute ldquoavaliar a funcionalidade e
diagnosticar alteraccedilotildees que determinam limitaccedilotildees da actividade e incapacidadesrdquo
(REGULAMENTO Nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Ao avaliar a incapacidade funcional apresentada pela pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo utiliza instrumentos validados como a escala
de Lower e a Escala de Ashword modificada estas permitem avaliar o grau de forccedila
muscular e o toacutenus muscular de cada segmento corporal respectivamente
O Iacutendice de Barthel e a MIF (Medida de Independecircncia Funcional) satildeo escalas
que se reportam a actividades de vida diaacuteria e medem um conjunto de paracircmetros
essenciais para a independecircncia permitindo avaliar a progressatildeo na reabilitaccedilatildeo
A Escala de Equiliacutebrio de Berg permite avaliar alteraccedilotildees do equiliacutebrio em
adultos seniores e pessoas com anomalias neuroloacutegicas Berg
ao desenvolvecirc-la pretendia
que esta fosse utilizada como medida do estado de equiliacutebrio da pessoa bem como
permitir avaliar a sua evoluccedilatildeo e resposta ao tratamento A Escala de Morse permite
avaliar o risco de queda da pessoa
Apoacutes avaliaccedilatildeo da funcionalidade o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo
concebe implementa e avalia planos de intervenccedilatildeo especializados com o objectivo de
promover capacidades adaptativas com vista ao auto controlo e auto-cuidado
(REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Para tal discute praacuteticas de risco com a pessoa famiacutelia concebe planos
selecciona e prescreve intervenccedilotildees e define com a pessoa famiacutelia quais as estrateacutegias a
implementar os resultados esperados e as metas a atingir de forma a promover a
autonomia e qualidade de vida (REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
23
A elaboraccedilatildeo de programas de reeducaccedilatildeo funcional motora sensorial e
cognitiva podem contribuir para a reduccedilatildeo da incapacidade quedas problemas
emocionais e sociais das pessoas com lesotildees neuroloacutegicas
Na reaprendizagem motora apoacutes o AVC a orientaccedilatildeo e demonstraccedilatildeo visual
efectuadas pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo servem para conseguir a
participaccedilatildeo activa da pessoa Este encoraja a pessoa a sentir o movimento e a distinguir
um movimento intencional de um natildeo intencional A terapia pelo movimento inclui
exerciacutecios como a aprendizagem do controlo motor controlo do membro superior e
inferior treino de equiliacutebrio e marcha (HOEMAN 2011)
Em lesotildees medulares completas e incompletas em que natildeo existe actividade
motora no esfiacutencter anal e nos muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos da
reabilitaccedilatildeo visam a adaptaccedilatildeo funcional em cadeira de rodas ou auxiliares de marcha e
outras ajudas teacutecnicas para a marcha e a aprendizagem de estrateacutegias funcionais atraveacutes
de meacutetodos compensatoacuterios utilizando os muacutesculos natildeo comprometidos para realizaccedilatildeo
de tarefas antes realizadas pelos muacutesculos actualmente paralisados pela lesatildeo medular
Nas lesotildees incompletas com actividade motora e ou sensitiva no esfiacutencter anal e nos
muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos satildeo a reabilitaccedilatildeo motora desses
mesmos muacutesculos pretendendo-se atingir igualmente a funcionalidade (CENZANO
2002)
O enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo ao ensinar demonstrar e treinar
teacutecnicas no acircmbito desses programas tem em vista a promoccedilatildeo do auto-cuidado e a
continuidade dos cuidados nos diferentes contextos A sua intervenccedilatildeo eacute de extrema
importacircncia no contexto da comunidade onde poderaacute reduzir a dependecircncia e promover
a autonomia e qualidade de vida da pessoafamiacutelia com incapacidade
De acordo com a Associaccedilatildeo Portuguesa de Enfermeiros de Reabilitaccedilatildeo
(APER) ldquoa reabilitaccedilatildeo na comunidade tem como objectivos essenciais assegurar que as
pessoas mantenham a sua sauacutede e as com doenccedila croacutenica designadamente as
portadoras de deficiecircncia possam desenvolver ao maacuteximo as suas capacidades fiacutesicas e
mental garantindo-lhes o acesso aos serviccedilos e agraves mesmas oportunidades assim como a
serem intervenientes activos na comunidade e sociedade em geralrdquo (APER 2010 URL
httpapercompt)
Poder assegurar aos utentes uma reintegraccedilatildeo na comunidade bem sucedida
implica dar atenccedilatildeo agraves diferentes variaacuteveis com impacto neste processo tais como a
localizaccedilatildeo geograacutefica os sistemas de suporte familiar o acesso aos recursos da
24
comunidade recursos financeiros barreiras psicossociais e acesso aos serviccedilos de
cuidados de sauacutede (HOEMAN 2011)
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a
competecircncia de promover a mobilidade a acessibilidade e a participaccedilatildeo social pois
detem conhecimentos sobre legislaccedilatildeo e normas teacutecnicas promotoras de integraccedilatildeo e
participaccedilatildeo ciacutevica que lhe permite sensibilizar a comunidade para a adopccedilatildeo de praacuteticas
inclusivas identificar barreiras arquitectoacutenicas e orientar para a eliminaccedilatildeo dessas
barreiras no contexto de vida da pessoa (REGULAMENTO 1252011 de 18 de
Fevereiro) O seu papel eacute determinante para o sucesso da reintegraccedilatildeo da pessoa na
comunidade Para que isso aconteccedila a pessoafamiacutelia (cuidador) tecircm de ser envolvida
em todo o processo de reabilitaccedilatildeo para que desta forma esteja motivada e seja
responsaacutevel pela manutenccedilatildeorecuperaccedilatildeo da sua sauacutede
Em pessoas com incapacidade como a resultante das doenccedilas neuroloacutegicas a
educaccedilatildeo para a sauacutede assume particular importacircncia na promoccedilatildeo da qualidade de vida
da pessoa e famiacutelia Ao capacitar a pessoa e maximizar a sua funcionalidade tornando-a
mais autoacutenoma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo contribuiraacute para que esta fique menos
dependente de terceiros e consequentemente para a diminuiccedilatildeo dos custos associados
traduzindo-se em ganhos econoacutemicos para a comunidade
25
1 - METODOLOGIA DE PESQUISA COM RECURSO AgraveS BASES DE DADOS
CIENTIacuteFICAS
Com a finalidade de estruturar a abordagem da problemaacutetica em anaacutelise atraveacutes
do recurso agraves bases de dados cientiacuteficas foi definida a pergunta em formato PI[C]O que
nos guiou nas opccedilotildees estrateacutegicas e metodoloacutegicas de pesquisa e consequente contexto
de anaacutelise Nesta nomenclatura inclui-se a definiccedilatildeo especiacutefica da Populaccedilatildeo (P) que
deve ser circunscrita a um grupo com caracteriacutesticas comuns (geacutenero idade etnia etc)
da Intervenccedilatildeo (I) do enfermeiro (que pode ser de variados tipos) da Comparaccedilatildeo (C)
que natildeo sendo impreteriacutevel serve de controlo (exercida como ldquoplacebordquo entre uma
determinada abordagem e outra alternativa) e por fim do Outcome (O) ou seja os
resultados a alcanccedilar
Na loacutegica de que esta metodologia deve ser enquadrada numa necessidade
concreta do enfermeiro (que procura por sua vez dar resposta a uma necessidade
concreta do doente) identificou-se como problemaacutetica o processo de cuidados de
reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Desta forma foi definida a seguinte
pergunta PI(C)O
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute importante para
a pessoa com alteraccedilotildees do equiliacutebrio postural decorrentes de lesatildeo neuroloacutegica
tendo em vista a prevenccedilatildeo de quedas
Apoacutes definiccedilatildeo da pergunta iniciou-se o processo de pesquisa atraveacutes das
seguintes palavras-chave equiliacutebrio postural reabilitaccedilatildeo e quedas Tendo em conta que
se trata de um trabalho de pesquisa de enfermagem e que as lesotildees neuroloacutegicas em
estudo foram o AVC e o TVM essas palavras tambeacutem foram incluiacutedas no processo de
pesquisa de artigos cientiacuteficos Os termos apurados no contexto desta metodologia
foram submetidos a validaccedilatildeo na plataforma MeSH (Medical Subjects Headings)
Browser (2011 URL httpnlmnihgovmeshMBrowserhtml) Sem este passo
corriacuteamos o risco de natildeo utilizar a mesma linguagem que os autores dos artigos
cientiacuteficos o que dificultaria a pesquisa Traduzindo os conceitos chave para liacutengua
inglesa obtiveram-se os seguintes resultados
26
- ReabilitaccedilatildeoRehabilitation
- Equiliacutebrio PosturalPostural Balance
- QuedasAccidental Falls
- EnfermagemNursing
- AVCStroke
- TVM Spinal Cord Injury
Em anexo foram definidos criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos a estudar
(Anexo I)
O passo seguinte constituiu-se na selecccedilatildeo das bases de dados a consultar tendo-
se seleccionado a CINAHL Plus with Full Tex e a MEDLINE Plus with Full Text
atraveacutes da EBSCOhost Web (2011 URL httpsearchebscohostcom) Definiu-se a
pesquisa apenas de artigos disponiacuteveis em full text no periacuteodo de 6 anos ( 2005-2011) e
iniciou-se o cruzamento dos descritores cujos resultados estatildeo discriminados em anexo
(Anexo II)
Procedeu-se nesta fase agrave leitura dos tiacutetulos e resumos (abstract) dos 20 artigos
encontrados resultando numa selecccedilatildeo de 4 artigos de acordo com os criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo Da leitura integral do conteuacutedo dos referidos documentos uma vez
que todos eram relevantes para o nosso estudo apuraram-se esses 4 artigos para
analisar Em anexo satildeo apresentadas as tabelas de anaacutelise de cada artigo e o respectivo
niacutevel de evidecircncia cientiacutefica (Anexo III)
27
3ndash ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLINICO
Ao longo deste capiacutetulo iremos retratar o percurso desenvolvido no Estaacutegio II
enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com recurso agrave metodologia
cientiacutefica De entre um conjunto de actividades vividas e reflectidas seleccionamos uma
das que consideramos mais relevantes na nossa aprendizagem a qual iremos analisar e
fundamentar com recurso agrave revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Em todos os contextos do Estaacutegio II verificaacutemos que o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tinha a preocupaccedilatildeo de desenvolver actividades que contribuiacutessem para
a promoccedilatildeo e maximizaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa com alteraccedilatildeo
neuroloacutegica De entre as actividades desenvolvidas o treino de equiliacutebrio despertou-nos
interesse sendo este essencial na locomoccedilatildeo e na prevenccedilatildeo de acidentes como a queda
O Estaacutegio II realizou-se em contextosserviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e outras especiacuteficas da enfermagem de
reabilitaccedilatildeo quer em contextos hospitalares quer em contextos da comunidade
Optaacutemos por realizar este estaacutegio em trecircs contextosserviccedilos distintos Centro
Hospitalar de Torres Vedras ndash Serviccedilo de Medicina A Centro de Sauacutede de Abrantes ndash
Unidade de Sauacutede do Tramagal e Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul em S Braacutes de
Alportel
Tendo em conta a diversidade dos trecircs contextos verificaacutemos que foi possiacutevel
prestar cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo nas vaacuterias fases de recuperaccedilatildeo apoacutes a
lesatildeo neuroloacutegica ou seja na fase aguda logo apoacutes a lesatildeo (Serviccedilo de Medicina A do
Centro Hospitalar de Torres Vedras) na fase poacutes alta hospitalar (Unidade de Sauacutede do
Tramagal do Centro de Sauacutede de Abrantes) e no periacuteodo de 2-3 meses apoacutes a lesatildeo
(Centro de Reabilitaccedilatildeo Sul em S Braacutes de Alportel) Em todos estes contextos existiu
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Para cada um destes contextos elaboramos um projecto individual de estaacutegio
tendo em consideraccedilatildeo a populaccedilatildeo a quem se destinava e as caracteriacutesticas especiacuteficas
28
de cada serviccedilo Para cada projecto definimos o respectivo plano de actividades com o
objectivo geral e especiacuteficos os intervenientes e o cronograma de operacionalizaccedilatildeo
Seguidamente tendo em conta a pergunta PICO definida e com base nos artigos
encontrados e seleccionados faremos uma anaacutelise criacutetica reflexiva e fundamentada das
actividades desenvolvidas em cada contexto No entanto apenas analisaremos os
objectivos especiacuteficos relacionados com a nossa temaacutetica ou seja a intervenccedilatildeo do
enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo na prevenccedilatildeo de quedas das pessoas com
alteraccedilotildees de equiliacutebrio postural decorrentes da lesatildeo neuroloacutegica
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no periacuteodo de 4 a 30 de Outubro de 2010 O projecto individual de
desenvolvimento de estaacutegio foi direccionado essencialmente agrave reabilitaccedilatildeo da pessoa
com AVC uma vez que foi esta a lesatildeo neuroloacutegica natildeo traumaacutetica identificada como
sendo a mais frequente neste serviccedilo (Anexo IV)
Neste serviccedilo o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo orienta e colabora nas
actividades referentes agrave prestaccedilatildeo de cuidados gerais desde a admissatildeo da pessoa ateacute ao
regresso a casa Participa na gestatildeo de recursos materiais e humanos e na organizaccedilatildeo
do serviccedilo Colabora com a assistente social na preparaccedilatildeo do regresso a casa algo que
eacute efectuado logo desde a admissatildeo da pessoa identifica o cuidador informal as
condiccedilotildees sociais e familiares as necessidades de produtos de apoio e referencia as
pessoas que necessitam de continuidade de cuidados para a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados ou para o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo da comunidade
Para aleacutem disso presta cuidados de enfermagem especializados em reabilitaccedilatildeo a
todas as pessoas com limitaccedilotildees da mobilidade maximizando a funcionalidade e
desenvolvendo as suas capacidades na realizaccedilatildeo das actividades de vida procedendo
ao ensino e treino da pessoa famiacutelia de forma a dotaacute-las da maacutexima autonomia
Um dos objectivos especiacuteficos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com AVC avaliando a eficaacutecia das intervenccedilotildees e
garantindo a sua continuidade para tal tivemos que identificar primeiro o tipo de lesatildeo
da pessoa e observar a intervenccedilatildeo da enfermeira especialista em reabilitaccedilatildeo na
prestaccedilatildeo de cuidados agrave pessoa com AVC
29
O AVC Isqueacutemico foi o tipo de AVC identificado em todas as pessoas a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo o que estaacute de acordo o European
Stroke Initiative (EUSI 2003) que refere que ldquoo AVC Isqueacutemico contribui para cerca de
75 de todos os casos de AVCrdquo
Para identificaccedilatildeo dos deacutefices da pessoa com AVC procedemos agrave avaliaccedilatildeo
neuroloacutegica (atraveacutes dos 12 pares cranianos) e avaliaccedilatildeo funcional motora recorrendo a
instrumentos validados e utilizados no serviccedilo tais como a Escala de Lower (avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular) a Escala de Ashworth modificada (avaliaccedilatildeo do toacutenus muscular) e a
Escala de Barthel (avaliaccedilatildeo do grau de dependecircncia nas actividades de vida) Os
instrumentos de avaliaccedilatildeo referenciados satildeo os utilizados no serviccedilo pelo enfermeiro
especialista daiacute a escolha ter incidido nestes A existecircncia de um documento de colheita
de dados onde figuravam todos os aspectos de avaliaccedilatildeo elaborado pela enfermeira
especialista facilitou essa avaliaccedilatildeo
O deacutefice maioritariamente identificado nas pessoas com AVC a quem prestaacutemos
cuidados foi a hemipareacutesia A prestaccedilatildeo de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave
pessoa com AVC incidiu principalmente ao niacutevel da actividade de vida mobilidade e
manter ambiente seguro uma vez que foram estas as mais afectadas neste tipo de lesatildeo
Consoante a avaliaccedilatildeo efectuada a cada pessoa foi estabelecido um plano de
cuidados individualizado que consistiu essencialmente num programa de exerciacutecios de
mobilidade (passivos activos e assistidos) logo desde a admissatildeo O ensino e treino de
actividades terapecircuticas (rolar ponte facilitaccedilatildeo cruzada e as auto-mobilizaccedilotildees) foram
tambeacutem efectuados e incentivados logo desde o iniacutecio do internamento
Como eacute preconizado a reabilitaccedilatildeo deve iniciar-se o mais cedo possiacutevel uma
vez que pode reduzir o nuacutemero de doentes que ficam dependentes apoacutes o AVC A
intensidade do programa de reabilitaccedilatildeo depende do estado do doente e do grau de
incapacidade (EUSI 2003)
Com a aplicaccedilatildeo deste programa de reabilitaccedilatildeo pretendiacuteamos melhorar a
sensibilidade e a forccedila muscular estimular o toacutenus muscular contrariar o padratildeo anti-
espaacutestico recuperar o mecanismo de reflexo postural integrar o hemicorpo lesado e
evitar a rigidez articular e as aderecircncias das articulaccedilotildees da pessoa evitando desta forma
futuras complicaccedilotildees como as quedas
Um dos estudos analisados refere que as quedas estatildeo entre as complicaccedilotildees
mais comuns do AVC A taxa de incidecircncia eacute alta sobretudo durante o periacuteodo de
reabilitaccedilatildeo no internamento hospitalar variando entre 20 a 48 (CAMPBELL e
30
MATTHEWS 2008 URL httpsearchebscohostcom) Um outro estudo realizado
refere que a incidecircncia de quedas na pessoa com AVC eacute maior do que na populaccedilatildeo
idosa E que estas acontecem com mais frequecircncia nas primeiras trecircs semanas de
reabilitaccedilatildeo (WEERDESTEYN DE NIET VAN DUIJNHOVEN e GEURTS 2008
URL httpsearchebscohostcom)
A diminuiccedilatildeo da actividade fiacutesica e auto-eficaacutecia relacionada com o medo de
novas quedas e a sensaccedilatildeo diminuiacuteda da dignidade satildeo algumas das consequecircncias
resultantes da queda (CAMPBELL e MATTHEWS 2008)
A identificaccedilatildeo de pessoas com AVC mais propensas a queda eacute necessaacuteria a fim
de orientar adequadamente as medidas de prevenccedilatildeo uma vez que o ambiente de
reabilitaccedilatildeo hospitalar eacute considerado de alto risco (idem)
Os mesmos autores efectuaram uma revisatildeo da literatura para determinar quais
os factores de risco que podem influenciar as quedas durante a reabilitaccedilatildeo no
internamento hospitalar da pessoa com AVC Verificaram que a evidecircncia cientiacutefica eacute
relativamente escassa nessa aacuterea e varia de acordo com o estado de sauacutede actual
medicaccedilatildeo deacutefices funcionais e sensoriais deficiecircncias cognitivas e de percepccedilatildeo e
capacidade fiacutesica no momento da queda da pessoa com AVC
Factores como a diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio hemineglet e deacutefice na realizaccedilatildeo de
actividades de auto-cuidado tecircm forte evidecircncia Os resultados satildeo mais ambiacuteguos
relativamente agrave incapacidade cognitiva motora e hemipareacutesia e tem pouca evidecircncia
cientiacutefica o facto de que muitos dos factores de risco empiricamente ligados agraves quedas
satildeo devido agrave populaccedilatildeo alvo ser idosa
WEERDESTEYN et al (2008) referem que algumas medidas preventivas de
queda podem incluir supervisatildeo adequada da pessoa treino de forccedila equiliacutebrio e
cogniccedilatildeo minimizando o uso de sedativos e diureacuteticos e usando alarmes e restriccedilotildees
Programas especiacuteficos de exerciacutecio tem sido eficazes na melhora do equiliacutebrio e marcha
e programas especiacuteficos de exerciacutecios baseado no conhecimento da fisiopatologia do
AVC abordando os deacutefices de equiliacutebrio e marcha tem sido bem sucedidos na
prevenccedilatildeo das quedas (idem)
Tendo isto em conta para aleacutem do programa de exerciacutecios estabelecido outros
cuidados especiacuteficos foram executados no sentido de prevenir as quedas da pessoa A
teacutecnica de Margareth Johnstone (actuaccedilatildeo centrada sobre o lado afectado) foi a utilizada
no ensino e treino do levantetransferecircncia da pessoa
31
Muitas quedas durante a reabilitaccedilatildeo estatildeo relacionadas com as transferecircncias e
os momentos em que a pessoa (geralmente com deacutefices cognitivos) age contra as
instruccedilotildees A teacutecnica de transferecircncia eacute considerada o maior factor de risco de queda nas
pessoas com AVC hospitalizadas (WEERDESTEYN et al 2008)
Para efectuar o levante procediacuteamos previamente ao treino do equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico da pessoa sentada no leito e posteriormente ao ensino e treino do equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico da pessoa em peacute A existecircncia de produtos de apoio (andarilhos e
barras de apoio) ajudou a pessoa na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio de peacute
As pessoas com AVC mostram muitas vezes deacutefice de equiliacutebrio como a
reduccedilatildeo da estabilidade postural durante a posiccedilatildeo estaacutetica e atraso e descoordenaccedilatildeo
motora tanto nas perturbaccedilotildees de equiliacutebrio auto-induzidos como externas
Durante a realizaccedilatildeo do ensino e treino de marcha era tido em consideraccedilatildeo a
correcccedilatildeo da postura corporal A pessoa efectuava a sua marcha controlada pelo
enfermeiro ou com recurso a produtos de apoio (andarilho tripeacute) e supervisatildeo do
enfermeiro Vaacuterios estudos tecircm demonstrado que os dispositivos auxiliares de marcha
satildeo importantes na melhoria do equiliacutebrio e das caracteriacutesticas da marcha em pessoas
com AVC
O plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para cada pessoa a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo permitiu-nos sistematizar os
cuidados e a alcanccedilar o objectivo definido (Anexo V)
Outro objectivo definido neste estaacutegio era Capacitar a pessoa com AVC eou
familiar cuidador na realizaccedilatildeo de actividades de vida optimizando e maximizando as
suas capacidades funcionais facilitando o regresso a casa
Pela avaliaccedilatildeo dos conhecimentos efectuada atraveacutes de entrevistas informais agrave
pessoa com AVC e famiacuteliacuidador verificaacutemos que estes possuiacuteam poucos
conhecimentos sobre a patologia Para colmatar esse deacutefice de conhecimentos
planeaacutemos ensinos estruturados agrave pessoa com AVC e famiacuteliacuidador no entanto
apenas foram efectuados ensinos informais pois o contacto com os familiares foi muito
escasso natildeo podendo estar presentes nos turnos em que laacute estivemos Apesar disso
realizaacutemos ensino e treino de teacutecnicas especiacuteficas de auto-cuidado na higiene vestuaacuterio
alimentaccedilatildeo transferecircncia e uso do sanitaacuterio agrave proacutepria pessoa com AVC sempre tendo
em atenccedilatildeo a prevenccedilatildeo de quedas sendo posteriormente entregue agrave pessoa e
famiacuteliacuidador um folheto informativo que resumia toda a informaccedilatildeo transmitida
procedendo-se sempre aacute respectiva validaccedilatildeo
32
De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
33
esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
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De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
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As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
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As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
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de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
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A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
13
1 ndash ENQUADRAMENTO TEOacuteRICO DA TEMAacuteTICA
Neste capiacutetulo faremos uma breve revisatildeo da literatura referente agrave temaacutetica
seleccionada para elaboraccedilatildeo do relatoacuterio Seratildeo abordadas as principais alteraccedilotildees
decorrentes na pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nomeadamente o AVC e o TVM
Posteriormente referenciamos as competecircncias do enfermeiro especialista em
reabilitaccedilatildeo e as intervenccedilotildees desenvolvidas por este na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa
com lesatildeo neuroloacutegica tendo por base o modelo de ROPER LOGAN e TIERNEY
11ndash A PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
O equiliacutebrio postural eacute necessaacuterio para que a pessoa possa realizar as suas
actividades de vida de forma independente No entanto para que a pessoa se mantenha
em equiliacutebrio eacute necessaacuteria a interacccedilatildeo de vaacuterias estruturas tais como o sistema nervoso
central (SNC) sistema nervoso perifeacuterico (SNP) e sistema muacutesculo-esqueleacutetico
O equiliacutebrio pode ser definido como a ldquomanutenccedilatildeo do centro de massa do corpo
dentro de uma base de suporte ou seja dentro dos limites da estabilidade Considera-se
este limite de estabilidade como a aacuterea na qual o centro de massa pode ser movido
seguramente sem modificaccedilatildeo da base de suporterdquo (AIKAWA 2006 URL
httpcutterunicampbrdocumentcode=vtls000395593) Um corpo pode estar em
equiliacutebrio em repouso (equiliacutebrio estaacutetico) ou em movimento (equiliacutebrio dinacircmico) A
manutenccedilatildeo do equiliacutebrio postural eacute um resultado de um complexo mecanismo que
exige a captaccedilatildeo de informaccedilotildees sensoriais em diferentes estruturas o processamento
das informaccedilotildees e a resposta motora coordenada de maneira a permitir o controlo do
corpo no espaccedilo Para tanto torna-se fundamental o funcionamento dos sistemas
vestibular visual e proprioceptivo (AIKAWA 2006)
Todos estes sistemas enviam informaccedilotildees para o sistema nervoso central
possibilitando ajustes corporais
14
As propriedades do sistema muacutesculo-esqueleacutetico tambeacutem desempenham um papel
importante na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio (DUARTE 2000 citado por AIKAWA 2006
URL httpcutterunicampbrdocumentcode=vtls000395593)
Factores como mobilidade articular forccedila muscular ambiente fiacutesico e experiencia
anterior integrados e modificados dentro do sistema nervoso central em resposta agraves
mudanccedilas internas e condiccedilotildees externas podem influenciar o equiliacutebrio (SCALZO
ZAMBALDI ROSA SOUZA RAMOS e MAGALHAtildeES 2011 URL
httprevistaneurocienciascombr)
Para o controlo do equiliacutebrio corporal eacute fundamental a integraccedilatildeo de todos os
componentes do controlo postural sensorial (vestibular visual e proprioceptivo) motor
(forccedila amplitude de movimento alinhamento biomecacircnico e flexibilidade) e central
(MEIRELES PEREIRA OLIVEIRA CHRISTOFOLLETTI e FONSECA 2010 URL
httprevistaneurocienciascombr) Qualquer deterioraccedilatildeo alteraccedilatildeo ou falecircncia de um
dos mecanismos de controlo postural seraacute responsaacutevel pela incapacidade postural e
aumento do risco de quedas Estas estatildeo mais acentuadas quando associadas agraves
complicaccedilotildees decorrentes das doenccedilas neuroloacutegicas
A prevalecircncia de quedas em pessoas com doenccedila neuroloacutegica eacute desconhecida
apesar de distuacuterbios de marcha e postura serem comuns (STOLZE et al 2004) Os
mesmos autores analisaram a prevalecircncia de quedas em pessoas com doenccedila
neuroloacutegica e verificaram que esta eacute duas vezes mais frequente do que na populaccedilatildeo
com a mesma faixa etaacuteria que vive na comunidade
As quedas podem ser devidas a muacuteltiplos factores em que a idade eacute um factor
determinante No entanto em pessoas com doenccedilas neuroloacutegicas verifica-se que a
maioria das quedas pode estar directamente relacionada com distuacuterbios de marcha e
equiliacutebrio postural A idade elevada distuacuterbios de marcha deacutefice de equiliacutebrio e medo
de cair satildeo considerados factores intriacutensecos para a queda O uso de medicaccedilatildeo
(antidepressivos anti-hipertensivos diureacuteticos e digitaacutelicos) factores ambientais
adversos presentes em casa e utilizaccedilatildeo de dispositivos de apoio de marcha satildeo
considerados factores extriacutensecos (STOLZE et al 2004)
De entre as doenccedilas do SNC que afectam o neuroacutenio motor superior e
consequentemente o equiliacutebrio insere-se o AVC e o TVM patologias com grande
potencial de incapacidade que podem aumentar o risco para ocorrecircncia de quedas
O EUROPEAN STROKE INITIATIVE (EUSI 2003 URL httpeso-
strokeorg ) define o AVC como ldquoum deacutefice neuroloacutegico suacutebito motivado por isqueacutemia
15
ou hemorragia no sistema nervoso centralrdquo Este constitui uma causa comum de
morbilidade e mortalidade na Europa sendo a primeira causa de morte em Portugal e a
principal causa de incapacidade nas pessoas idosas (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da
Sauacutede 2001) A sua prevalecircncia aumenta com a idade de 3 aos 65 anos para 30 aos
85 e mais anos (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2006)
Segundo as Recomendaccedilotildees para o Tratamento do AVC Isqueacutemico (ESO 2008)
as quedas satildeo comuns (ateacute 25) na fase aguda do AVC durante a reabilitaccedilatildeo
hospitalar do doente e a longo prazo Os factores de risco provaacuteveis de quedas nos
sobreviventes de AVC incluem a deterioraccedilatildeo cognitiva depressatildeo polimedicaccedilatildeo e
deacutefice sensorial
A alta prevalecircncia de quedas nesta populaccedilatildeo decorre de alteraccedilotildees intriacutensecas e
extriacutensecas Os factores intriacutensecos referem-se aos problemas fisioloacutegicos nos quais se
incluem as alteraccedilotildees sensoriais e motoras como alteraccedilotildees visuais parestesia paresia
diminuiccedilatildeo da flexibilidade e de mobilidade fraqueza muscular e decliacutenio cognitivo Os
factores extriacutensecos estatildeo associados agraves dificuldades proporcionadas pelo ambiente
como a presenccedila de obstaacuteculos escadas e terrenos irregulares que tambeacutem constituem
um grande risco de quedas (COSTA OLIVEIRA MOREIRA CAVALCANTE e
ARAUacuteJO 2010 URL
httpredalycuaemexmxsrcinicioArtPdfRedjspiCve=127715826005)
As alteraccedilotildees resultantes do acidente vascular cerebral tecircm vaacuterias implicaccedilotildees na
vida da pessoa As suas consequecircncias dependem da aacuterea afectada da gravidade da
lesatildeo e do seu estado de sauacutede (BRANCO e SANTOS 2010)
Apoacutes o periacuteodo inicial de choque cerebral tem inicio a fase de recuperaccedilatildeo que
geralmente comeccedila entre a 2ordf e 6ordf semana apoacutes o AVC Esta fase pode progredir em trecircs
estaacutegios diferentes flaacutecido de recuperaccedilatildeo e espaacutestico (OMS 2003)
As sequelas que resultam de um AVC satildeo variaacuteveis e podem ser sensitivas
motoras eou cognitivas causando deacutefices na capacidade funcional na independecircncia e
na qualidade de vida das pessoas (AGUIAR ROCHA e OLIVEIRA 2008 URL
httpbasesbiremebr)
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora
A disfunccedilatildeo motora mais comum do AVC eacute a hemiplegia ou hemipareacutesia que se
caracteriza pela diminuiccedilatildeo ou perda da mobilidade e da forccedila dos membros de um lado
do corpo (RESENDE BRITO e SAacute URL httpcpglsucgbrArquivosUpload)
16
BOBATH (1990) citada por CANCELA (2008 URL httppsicologiacompt)
refere que na fase inicial apoacutes o AVC o hemicorpo afectado apresenta um estado de
flacidez sem movimentos voluntaacuterios Estas alteraccedilotildees levam agrave ausecircncia de
consciencializaccedilatildeo e de perda dos padrotildees de movimento do hemicorpo afectado bem
como adopccedilatildeo de padrotildees inadequados do lado natildeo afectado utilizados como
compensaccedilatildeo A pessoa natildeo consegue rolar sentar-se sem apoio manter-se de peacute e tem
tendecircncia para transferir o seu peso para o lado satildeo por falta de noccedilatildeo da linha meacutedia
Na fase seguinte instala-se um quadro de hipertonia onde se verifica um
aumento da resistecircncia ao movimento passivo sendo tiacutepico dos padrotildees espaacutesticos A
espasticidade eacute responsaacutevel pela adopccedilatildeo de posturas anormais e movimentos
estereotipados (BRANCO e SANTOS 2010)
O mecanismo de controlo postural eacute a base para a realizaccedilatildeo dos movimentos
voluntaacuterios normais e especializados Este mecanismo estaacute dependente de um trabalho
muscular contiacutenuo no sentido de vencer a gravidade bem como de um toacutenus postural
normal e da capacidade de efectuar movimentos selectivos (idem) Eacute constituiacutedo por trecircs
grupos de reacccedilotildees posturais automaacuteticas reacccedilotildees de rectificaccedilatildeo (mantecircm a posiccedilatildeo
normal da cabeccedila no espaccedilo) reacccedilotildees de equiliacutebrio (respostas automaacuteticas a alteraccedilotildees
de postura e movimento) e as reacccedilotildees de extensatildeo protectiva (activadas quando as
reacccedilotildees de equiliacutebrio e de rectificaccedilatildeo se mostram insuficientes) (idem)
Na pessoa que sofreu um AVC as reacccedilotildees posturais automaacuteticas natildeo
funcionam no hemicorpo afectado o que impede a pessoa de usar uma variedade de
padrotildees normais de postura e movimento essenciais para a realizaccedilatildeo de actividades
funcionais e realizaccedilatildeo de actividades de vida diaacuteria
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensorial
As alteraccedilotildees sensoriais mais frequentes e observaacuteveis nos casos de lesatildeo
neuroloacutegica do hemicorpo satildeo os deacutefices sensoriais superficiais proprioceptivos e
visuais (CANCELA 2008)
As alteraccedilotildees da imagem corporal o neglect unilateral (incapacidade de
responder a objectos ou estiacutemulos sensoriais de uma metade corporal geralmente o lado
afectado) e o risco de auto-lesotildees satildeo consequecircncias da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da
sensibilidade superficial (taacutectil teacutermica e dolorosa) A incapacidade de executar
movimentos eficientes e controlados a diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo e noccedilatildeo de posiccedilatildeo e
movimento impedindo e diminuindo novas aprendizagens motoras do hemicorpo
17
afectado devem-se agrave diminuiccedilatildeo da sensibilidade profunda (postural e vibratoacuteria) As
alteraccedilotildees visuais nomeadamente a diminuiccedilatildeo da acuidade visual hemianopsia
diplopia e agnosia tambeacutem podem predispor a pessoa a acidentes (BRANCO e
SANTOS 2010)
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo perceptiva
O tipo e extensatildeo dos deacutefices perceptivos dependem do local da lesatildeo As lesotildees
do hemisfeacuterio direito produzem distuacuterbios de percepccedilatildeo que podem ser a niacutevel da figura
de fundo posiccedilatildeo no espaccedilo constacircncia da forma percepccedilatildeo da profundidade relaccedilotildees
espaciais e orientaccedilatildeo topograacutefica
A apraxia (incapacidade para programar uma sequecircncia de movimentos apesar
das funccedilotildees motora e sensorial estarem aparentemente conservadas) e agnosia
(incapacidade de reconhecer objectos familiares de uso pessoal e de lhes dar uma
funccedilatildeo ainda que os oacutergatildeos sensoriais natildeo estejam lesados) satildeo outros distuacuterbios
frequentes em pessoas que sofreram AVC Podem igualmente surgir alteraccedilotildees ao niacutevel
da imagem e esquema corporal onde se incluem o neglect unilateral e falhas na
descriminaccedilatildeo esquerda direita (BRANCO e SANTOS 2010)
Por sua vez o TVM ldquoocorre quando forccedilas energeacuteticas externas atingem o
corpo de forma directa ou indirecta podendo causar alteraccedilotildees estruturais e ou
fisioloacutegicas dos elementos componentes da coluna vertebral eou medula espinhalrdquo
(OE 2009 p15) A lesatildeo oacutessea e medular pode ocorrer por compressatildeo tracccedilatildeo ou
ruptura dos tecidos estaacute normalmente relacionada com traumas mecacircnicos (acidentes de
viaccedilatildeo trabalho desportivos etc) resultando as lesotildees das forccedilas de impacto de alta
velocidade (OE 2009)
Imediatamente apoacutes o TVM a medula entra em choque Este manifesta-se pela
ldquoaboliccedilatildeo de actividade reflexa abaixo do local da lesatildeo incluindo a perda da funccedilatildeo
reflexa autonoacutemica motora e sensorial dependendo a sua intensidade do niacutevel de
lesatildeordquo (OE 2009 p239) Quando a medula recupera do choque o arco reflexo
muscular volta a funcionar poreacutem sem impulsos inibidores e reguladores provenientes
do ceacuterebro
Da lesatildeo medular resultam alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora e sensorial cuja
extensatildeo depende do niacutevel e integridade neuroloacutegica da lesatildeo Assim tendo em conta o
niacutevel funcional as lesotildees da medula espinal podem ser classificadas como completas
18
(natildeo haacute preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel de lesatildeo) ou
incompletas (haacute preservaccedilatildeo parcial da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel
neuroloacutegico da lesatildeo) (OE 2009)
O exame neuroloacutegico eacute realizado para detecccedilatildeo de lesotildees de estruturas nervosas
para diferenciaccedilatildeo de lesotildees completas e incompletas e para detecccedilatildeo de choque
medular Deve incluir a avaliaccedilatildeo da sensibilidade da mobilidade e de reflexos (OE
2009)
A avaliaccedilatildeo da sensibilidade eacute efectuada no sentido cracircnio caudal por meio da
avaliaccedilatildeo da sensibilidade dolorosa e sensibilidade taacutectil em aacutereas chave para cada
dermaacutetomo nos dois hemicorpos (idem)
A avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo motora tem como objectivo a avaliaccedilatildeo do grau de
movimento que a pessoa com lesatildeo medular possui Esta deve ser quantificada em
relaccedilatildeo ao grau de forccedila muscular determinado por meio de uma escala de avaliaccedilatildeo
Deveraacute ser realizada esta avaliaccedilatildeo nos muacutesculos chave em 10 pares de mioacutetomos nos
dois hemicorpos (idem)
Esta avaliaccedilatildeo sensitiva e motora tambeacutem deve ser realizada no esfiacutencter anal
externo com a finalidade de determinar se a lesatildeo eacute completa ou incompleta
A avaliaccedilatildeo da actividade reflexa autonoacutemica tem como objectivo avaliar a
actividade reflexa abaixo do niacutevel de lesatildeo A ausecircncia de reflexos abaixo de um dado
niacutevel de lesatildeo medular indica a presenccedila de choque medular (idem)
Estas alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensitiva motora e reflexa influenciam o equiliacutebrio da
pessoa com lesatildeo medular constituindo um factor de risco para a ocorrecircncia de quedas
nesta populaccedilatildeo
12 - AS COMPETEcircNCIAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM
REABILITACcedilAtildeO
A Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo em Portugal surgiu na deacutecada de
1960 devido a uma lacuna existente no nosso paiacutes quanto ao tratamento dos grandes
deficientes motores Ao longo de todos estes anos de exerciacutecio da especialidade de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo muito de positivo se alcanccedilou na melhoria da qualidade
dos cuidados de enfermagem prestados aos utentes
Segundo o Regulamento do Exerciacutecio Profissional dos Enfermeiros (REPE)
O Enfermeiro Especialista ldquoeacute o enfermeiro habilitado com um curso de
especializaccedilatildeo em enfermagem ou com um curso de estudos superiores
19
especializados em enfermagem a quem foi atribuiacutedo um tiacutetulo profissional que lhe
reconhece competecircncia cientiacutefica teacutecnica e humana para prestar aleacutem de cuidados
de enfermagem gerais cuidados de enfermagem especializados na aacuterea da sua
especialidaderdquo (DECRETO-LEI nordm 1611996)
Actualmente a enfermagem de reabilitaccedilatildeo vai aleacutem da recuperaccedilatildeo das funccedilotildees
perdidas ou alteradas Trata-se de uma especialidade que aborda a pessoa em constante
interacccedilatildeo com a sociedade e o meio ambiente O processo de reabilitaccedilatildeo envolve
componentes cognitivas fiacutesicas sociais espirituais econoacutemicas e poliacuteticas sendo
muitas vezes um desafio tanto para a pessoafamiacutelia como para o enfermeiro
Em 18 de Fevereiro de 2011 foi publicado no DR nordm 35 Seacuterie II o perfil das
competecircncias comuns dos enfermeiros especialistas que estabelece o quadro de
conceitos aplicaacuteveis na regulamentaccedilatildeo das competecircncias especiacuteficas para cada aacuterea de
especializaccedilatildeo em enfermagem Simultaneamente foram publicadas as competecircncias
especiacuteficas do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo que veio
enquadrar a sua intervenccedilatildeo no processo de cuidados e definir as suas competecircncias
especiacuteficas
a) Cuida de Pessoas com necessidades especiais ao longo do ciclo de vida em
todos os contextos da praacutetica de cuidados
b) Capacita a pessoa com deficiecircncia limitaccedilatildeo da actividade e ou restriccedilatildeo da
participaccedilatildeo para a reinserccedilatildeo e exerciacutecio da cidadania
c) Maximiza a funcionalidade desenvolvendo as capacidades da pessoa
(Regulamento nordm1252011 de 18 de Fevereiro)
Segundo este regulamento os cuidados de reabilitaccedilatildeo permitem ajudar as pessoas
com doenccedilas agudas croacutenicas ou com sequelas a maximizar o seu potencial funcional e
independecircncia
ldquoO enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo concebe implementa e monitoriza planos
de enfermagem de reabilitaccedilatildeo diferenciados baseados nos problemas reais e
potenciais das pessoas (hellip) A sua intervenccedilatildeo visa promover o diagnoacutestico precoce e
acccedilotildees preventivas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo de forma assegurar a capacidade
funcional dos clientes prevenir complicaccedilotildees e evitar incapacidades assim como
proporcionar intervenccedilotildees terapecircuticas que visam melhorar as funccedilotildees residuais
manter ou recuperar a independecircncia nas actividades de vida e minimizar o impacto
das incapacidades instaladas (quer por doenccedila ou acidente) (hellip)rdquo (Regulamento nordm
1252011 de 18 de Fevereiro)
O desiacutegnio dos cuidados de reabilitaccedilatildeo estaacute direccionado para o
restabelecimento da independecircncia da pessoa ou recuperaccedilatildeo do seu niacutevel de funccedilatildeo
antes da lesatildeo ou incapacidade A qualidade de vida destas pessoas pressupotildee um alto
niacutevel de adaptaccedilatildeo agrave deficiecircncia com reduccedilatildeo de incapacidades e aboliccedilatildeo de
desvantagens no menor tempo possiacutevel
STRYKER (1977) citado por HOEMAN (2000 p3) define Enfermagem de
Reabilitaccedilatildeo como ldquoum processo criativo que comeccedila nos cuidados preventivos
20
imediatos no primeiro estaacutedio de doenccedila ou acidente continua na fase de recuperaccedilatildeo e
implica a adaptaccedilatildeo de todo o ser a uma vida novardquo
De acordo com DELISA (2002) as funccedilotildees do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo datildeo
ecircnfase a certas prioridades relacionadas com a ldquopromoccedilatildeo das funccedilotildees maacuteximasrdquo O
enfermeiro deve maximizar as pequenas habilidades e realizar modificaccedilotildees ambientais
que proporcionam diminuir a diferenccedila entre dependecircncia e independecircncia O
enfermeiro interveacutem ao longo do ciclo vital numa abordagem personalizada tendo em
conta o poacutelo de dependecircncia ndash independecircncia aos trecircs niacuteveis de prevenccedilatildeo
O modelo teoacuterico de ROPER LOGAN E TIERNEY eacute um dos modelos de
referecircncia do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo na sua praacutetica de
cuidados especializados Este situa-se no paradigma da integraccedilatildeo perspectiva os
fenoacutemenos como multidimensionais e os acontecimentos como contextuais Tanto satildeo
valorizados os dados objectivos como os subjectivos Neste contexto os cuidados de
enfermagem tem como objectivo a manutenccedilatildeo da sauacutede da pessoa em todas as suas
dimensotildees Intervir significa ldquoagir comrdquo a pessoa com o objectivo de responder agraves suas
necessidades A pessoa eacute entendida como um todo formado por partes em interacccedilatildeo
surgindo a expressatildeo ldquoa pessoa como um ser bio-psico-socio-culturo-espiritualrdquo
(SILVA 2002 URL httpipvptmilleniummillenium2626_24htm)
O modelo de ROPER et al eacute baseado num modelo de vida constituiacutedo por cinco
componentes principais actividades de vida etapas de vida grau de
dependecircnciaindependecircncia factores que influenciam as actividades de vida e
individualidade no viver
Para ROPER et al segundo HOEMAN (2011) o seu modelo eacute baseado no
desempenho de actividades de vida diaacuteria ao longo do ciclo vital num continuum
dependecircncia - independecircncia Podem ser consideradas actividades de vida todas as
actividades que as pessoas fazem no seu quotidiano durante as suas vidas no
cumprimento dos seus papeacuteis Quando as pessoas satildeo incapazes de cumprir as suas
actividades de forma independente estaratildeo perante uma situaccedilatildeo de necessidade de
ajuda Neste modelo os aspectos fiacutesicos psicoloacutegicos socioculturais ambientais e
poliacutetico-econoacutemicos satildeo considerados resultando num mecanismo de avaliaccedilatildeo das
necessidades tendo em conta o caminho para a independecircncia Satildeo contempladas 12
actividade de vida manter ambiente seguro comunicar respiraccedilatildeo e circulaccedilatildeo comer
e beber higiene a arranjo pessoal eliminaccedilatildeo controlo da temperatura corporal
mobilidade trabalhar e divertir-se sono e repouso expressatildeo da sexualidade e morrer
21
ROPER conceptualiza vaacuterias dimensotildees e muitas actividades especiacuteficas que
poderatildeo relacionar-se com cada actividade de vida Estas estatildeo inter-relacionadas e
afectam a pessoa como um todo Utiliza o processo de enfermagem para actividades de
enfermagem como prevenccedilatildeo o conforto e maacutexima independecircncia nas actividades de
vida (ROPER et al 1995)
Tendo em consideraccedilatildeo os objectivos deste trabalho iremos focar a nossa atenccedilatildeo
fundamentalmente nas actividades de vida manter ambiente seguro e mobilidade
Manter ambiente seguro eacute uma actividade de caraacutecter preventivo A pessoa no seu
dia-a-dia procura realizar actividades que de uma forma ou de outra contribuam para a
preservaccedilatildeo de um ambiente seguro A pessoa com lesatildeo neuroloacutegica devido agraves
alteraccedilotildees sensoriais e motoras subjacentes tem uma menor capacidade para
desempenhar muitas actividades envolvidas na actividade de vida manter ambiente
seguro o que pode envolver dependecircncia de outros e ajudas de seguranccedila e exigir uma
consciecircncia renovada dos perigos que estatildeo sempre presentes no ambiente externo
A Mobilidade eacute uma condiccedilatildeo relativa de movimento sendo uma das capacidades
mais importantes do ser humano Na Classificaccedilatildeo Internacional para a Praacutetica de
Enfermagem (CIPE) a mobilidade eacute entendida como o ldquomovimento voluntaacuterio e
psicomotor do corpo incluindo a coordenaccedilatildeo dos movimentos musculares e
articulares bem como o desempenho do equiliacutebrio o posicionamento corporal e o
deslocamentordquo (OE 2006)
Interpretada como uma actividade de vida segundo ROPER et al (1995) a
mobilidade inclui o movimento produzido por grupos de grandes muacutesculos permitindo
a pessoa adquirir a posiccedilatildeo de sentado ortostaacutetica efectuar marcha assim como
pequenos muacutesculos incluiacutedos que produzem movimento tais como a expressatildeo facial
movimentos finos e respiratoacuterios A mobilidade eacute um adjuvante para a realizaccedilatildeo das
restantes actividades de vida Eacute de ter em consideraccedilatildeo para o desempenho desta
actividade de vida a capacidade de contracccedilatildeo muscular a forccedila coordenaccedilatildeo
equiliacutebrio e cinestesia Qualquer pessoa dependente nesta actividade de vida deveraacute ser
ajudada a ter uma vida o mais independente possiacutevel no contexto da sua capacidade
individual
Os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo visam potenciar uma recuperaccedilatildeo e
reintegraccedilatildeo da pessoa diminuindo a deficiecircncia incapacidades e desvantagens O
processo de reabilitaccedilatildeo eacute uacutenico e pessoal e apenas termina quando a pessoa se torna
autoacutenoma no seu meio ambiente Natildeo se limitam ao contexto hospitalar pois podem
22
tambeacutem ser prestados em centros de cuidados especializados ou na proacutepria comunidade
Independentemente do contexto os cuidados de reabilitaccedilatildeo tecircm como objectivo manter
as capacidades funcionais assegurar a seguranccedila promover um coping eficaz evitar
complicaccedilotildees e modificar o meio no sentido de conseguir a maacutexima independecircncia
Assim em contexto hospitalar as actividades iniciadas na fase aguda de uma
lesatildeo neuroloacutegica logo apoacutes a estabilizaccedilatildeo tecircm como referecircncia a melhoria da funccedilatildeo
e a prevenccedilatildeo de uma maior incapacidade por complicaccedilotildees secundaacuterias
Para que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo possa prestar cuidados
adequados ao problemaincapacidade apresentado pela pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
necessita efectuar uma correcta avaliaccedilatildeo dessa pessoa Uma das unidades de
competecircncia do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute ldquoavaliar a funcionalidade e
diagnosticar alteraccedilotildees que determinam limitaccedilotildees da actividade e incapacidadesrdquo
(REGULAMENTO Nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Ao avaliar a incapacidade funcional apresentada pela pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo utiliza instrumentos validados como a escala
de Lower e a Escala de Ashword modificada estas permitem avaliar o grau de forccedila
muscular e o toacutenus muscular de cada segmento corporal respectivamente
O Iacutendice de Barthel e a MIF (Medida de Independecircncia Funcional) satildeo escalas
que se reportam a actividades de vida diaacuteria e medem um conjunto de paracircmetros
essenciais para a independecircncia permitindo avaliar a progressatildeo na reabilitaccedilatildeo
A Escala de Equiliacutebrio de Berg permite avaliar alteraccedilotildees do equiliacutebrio em
adultos seniores e pessoas com anomalias neuroloacutegicas Berg
ao desenvolvecirc-la pretendia
que esta fosse utilizada como medida do estado de equiliacutebrio da pessoa bem como
permitir avaliar a sua evoluccedilatildeo e resposta ao tratamento A Escala de Morse permite
avaliar o risco de queda da pessoa
Apoacutes avaliaccedilatildeo da funcionalidade o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo
concebe implementa e avalia planos de intervenccedilatildeo especializados com o objectivo de
promover capacidades adaptativas com vista ao auto controlo e auto-cuidado
(REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Para tal discute praacuteticas de risco com a pessoa famiacutelia concebe planos
selecciona e prescreve intervenccedilotildees e define com a pessoa famiacutelia quais as estrateacutegias a
implementar os resultados esperados e as metas a atingir de forma a promover a
autonomia e qualidade de vida (REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
23
A elaboraccedilatildeo de programas de reeducaccedilatildeo funcional motora sensorial e
cognitiva podem contribuir para a reduccedilatildeo da incapacidade quedas problemas
emocionais e sociais das pessoas com lesotildees neuroloacutegicas
Na reaprendizagem motora apoacutes o AVC a orientaccedilatildeo e demonstraccedilatildeo visual
efectuadas pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo servem para conseguir a
participaccedilatildeo activa da pessoa Este encoraja a pessoa a sentir o movimento e a distinguir
um movimento intencional de um natildeo intencional A terapia pelo movimento inclui
exerciacutecios como a aprendizagem do controlo motor controlo do membro superior e
inferior treino de equiliacutebrio e marcha (HOEMAN 2011)
Em lesotildees medulares completas e incompletas em que natildeo existe actividade
motora no esfiacutencter anal e nos muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos da
reabilitaccedilatildeo visam a adaptaccedilatildeo funcional em cadeira de rodas ou auxiliares de marcha e
outras ajudas teacutecnicas para a marcha e a aprendizagem de estrateacutegias funcionais atraveacutes
de meacutetodos compensatoacuterios utilizando os muacutesculos natildeo comprometidos para realizaccedilatildeo
de tarefas antes realizadas pelos muacutesculos actualmente paralisados pela lesatildeo medular
Nas lesotildees incompletas com actividade motora e ou sensitiva no esfiacutencter anal e nos
muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos satildeo a reabilitaccedilatildeo motora desses
mesmos muacutesculos pretendendo-se atingir igualmente a funcionalidade (CENZANO
2002)
O enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo ao ensinar demonstrar e treinar
teacutecnicas no acircmbito desses programas tem em vista a promoccedilatildeo do auto-cuidado e a
continuidade dos cuidados nos diferentes contextos A sua intervenccedilatildeo eacute de extrema
importacircncia no contexto da comunidade onde poderaacute reduzir a dependecircncia e promover
a autonomia e qualidade de vida da pessoafamiacutelia com incapacidade
De acordo com a Associaccedilatildeo Portuguesa de Enfermeiros de Reabilitaccedilatildeo
(APER) ldquoa reabilitaccedilatildeo na comunidade tem como objectivos essenciais assegurar que as
pessoas mantenham a sua sauacutede e as com doenccedila croacutenica designadamente as
portadoras de deficiecircncia possam desenvolver ao maacuteximo as suas capacidades fiacutesicas e
mental garantindo-lhes o acesso aos serviccedilos e agraves mesmas oportunidades assim como a
serem intervenientes activos na comunidade e sociedade em geralrdquo (APER 2010 URL
httpapercompt)
Poder assegurar aos utentes uma reintegraccedilatildeo na comunidade bem sucedida
implica dar atenccedilatildeo agraves diferentes variaacuteveis com impacto neste processo tais como a
localizaccedilatildeo geograacutefica os sistemas de suporte familiar o acesso aos recursos da
24
comunidade recursos financeiros barreiras psicossociais e acesso aos serviccedilos de
cuidados de sauacutede (HOEMAN 2011)
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a
competecircncia de promover a mobilidade a acessibilidade e a participaccedilatildeo social pois
detem conhecimentos sobre legislaccedilatildeo e normas teacutecnicas promotoras de integraccedilatildeo e
participaccedilatildeo ciacutevica que lhe permite sensibilizar a comunidade para a adopccedilatildeo de praacuteticas
inclusivas identificar barreiras arquitectoacutenicas e orientar para a eliminaccedilatildeo dessas
barreiras no contexto de vida da pessoa (REGULAMENTO 1252011 de 18 de
Fevereiro) O seu papel eacute determinante para o sucesso da reintegraccedilatildeo da pessoa na
comunidade Para que isso aconteccedila a pessoafamiacutelia (cuidador) tecircm de ser envolvida
em todo o processo de reabilitaccedilatildeo para que desta forma esteja motivada e seja
responsaacutevel pela manutenccedilatildeorecuperaccedilatildeo da sua sauacutede
Em pessoas com incapacidade como a resultante das doenccedilas neuroloacutegicas a
educaccedilatildeo para a sauacutede assume particular importacircncia na promoccedilatildeo da qualidade de vida
da pessoa e famiacutelia Ao capacitar a pessoa e maximizar a sua funcionalidade tornando-a
mais autoacutenoma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo contribuiraacute para que esta fique menos
dependente de terceiros e consequentemente para a diminuiccedilatildeo dos custos associados
traduzindo-se em ganhos econoacutemicos para a comunidade
25
1 - METODOLOGIA DE PESQUISA COM RECURSO AgraveS BASES DE DADOS
CIENTIacuteFICAS
Com a finalidade de estruturar a abordagem da problemaacutetica em anaacutelise atraveacutes
do recurso agraves bases de dados cientiacuteficas foi definida a pergunta em formato PI[C]O que
nos guiou nas opccedilotildees estrateacutegicas e metodoloacutegicas de pesquisa e consequente contexto
de anaacutelise Nesta nomenclatura inclui-se a definiccedilatildeo especiacutefica da Populaccedilatildeo (P) que
deve ser circunscrita a um grupo com caracteriacutesticas comuns (geacutenero idade etnia etc)
da Intervenccedilatildeo (I) do enfermeiro (que pode ser de variados tipos) da Comparaccedilatildeo (C)
que natildeo sendo impreteriacutevel serve de controlo (exercida como ldquoplacebordquo entre uma
determinada abordagem e outra alternativa) e por fim do Outcome (O) ou seja os
resultados a alcanccedilar
Na loacutegica de que esta metodologia deve ser enquadrada numa necessidade
concreta do enfermeiro (que procura por sua vez dar resposta a uma necessidade
concreta do doente) identificou-se como problemaacutetica o processo de cuidados de
reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Desta forma foi definida a seguinte
pergunta PI(C)O
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute importante para
a pessoa com alteraccedilotildees do equiliacutebrio postural decorrentes de lesatildeo neuroloacutegica
tendo em vista a prevenccedilatildeo de quedas
Apoacutes definiccedilatildeo da pergunta iniciou-se o processo de pesquisa atraveacutes das
seguintes palavras-chave equiliacutebrio postural reabilitaccedilatildeo e quedas Tendo em conta que
se trata de um trabalho de pesquisa de enfermagem e que as lesotildees neuroloacutegicas em
estudo foram o AVC e o TVM essas palavras tambeacutem foram incluiacutedas no processo de
pesquisa de artigos cientiacuteficos Os termos apurados no contexto desta metodologia
foram submetidos a validaccedilatildeo na plataforma MeSH (Medical Subjects Headings)
Browser (2011 URL httpnlmnihgovmeshMBrowserhtml) Sem este passo
corriacuteamos o risco de natildeo utilizar a mesma linguagem que os autores dos artigos
cientiacuteficos o que dificultaria a pesquisa Traduzindo os conceitos chave para liacutengua
inglesa obtiveram-se os seguintes resultados
26
- ReabilitaccedilatildeoRehabilitation
- Equiliacutebrio PosturalPostural Balance
- QuedasAccidental Falls
- EnfermagemNursing
- AVCStroke
- TVM Spinal Cord Injury
Em anexo foram definidos criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos a estudar
(Anexo I)
O passo seguinte constituiu-se na selecccedilatildeo das bases de dados a consultar tendo-
se seleccionado a CINAHL Plus with Full Tex e a MEDLINE Plus with Full Text
atraveacutes da EBSCOhost Web (2011 URL httpsearchebscohostcom) Definiu-se a
pesquisa apenas de artigos disponiacuteveis em full text no periacuteodo de 6 anos ( 2005-2011) e
iniciou-se o cruzamento dos descritores cujos resultados estatildeo discriminados em anexo
(Anexo II)
Procedeu-se nesta fase agrave leitura dos tiacutetulos e resumos (abstract) dos 20 artigos
encontrados resultando numa selecccedilatildeo de 4 artigos de acordo com os criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo Da leitura integral do conteuacutedo dos referidos documentos uma vez
que todos eram relevantes para o nosso estudo apuraram-se esses 4 artigos para
analisar Em anexo satildeo apresentadas as tabelas de anaacutelise de cada artigo e o respectivo
niacutevel de evidecircncia cientiacutefica (Anexo III)
27
3ndash ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLINICO
Ao longo deste capiacutetulo iremos retratar o percurso desenvolvido no Estaacutegio II
enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com recurso agrave metodologia
cientiacutefica De entre um conjunto de actividades vividas e reflectidas seleccionamos uma
das que consideramos mais relevantes na nossa aprendizagem a qual iremos analisar e
fundamentar com recurso agrave revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Em todos os contextos do Estaacutegio II verificaacutemos que o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tinha a preocupaccedilatildeo de desenvolver actividades que contribuiacutessem para
a promoccedilatildeo e maximizaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa com alteraccedilatildeo
neuroloacutegica De entre as actividades desenvolvidas o treino de equiliacutebrio despertou-nos
interesse sendo este essencial na locomoccedilatildeo e na prevenccedilatildeo de acidentes como a queda
O Estaacutegio II realizou-se em contextosserviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e outras especiacuteficas da enfermagem de
reabilitaccedilatildeo quer em contextos hospitalares quer em contextos da comunidade
Optaacutemos por realizar este estaacutegio em trecircs contextosserviccedilos distintos Centro
Hospitalar de Torres Vedras ndash Serviccedilo de Medicina A Centro de Sauacutede de Abrantes ndash
Unidade de Sauacutede do Tramagal e Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul em S Braacutes de
Alportel
Tendo em conta a diversidade dos trecircs contextos verificaacutemos que foi possiacutevel
prestar cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo nas vaacuterias fases de recuperaccedilatildeo apoacutes a
lesatildeo neuroloacutegica ou seja na fase aguda logo apoacutes a lesatildeo (Serviccedilo de Medicina A do
Centro Hospitalar de Torres Vedras) na fase poacutes alta hospitalar (Unidade de Sauacutede do
Tramagal do Centro de Sauacutede de Abrantes) e no periacuteodo de 2-3 meses apoacutes a lesatildeo
(Centro de Reabilitaccedilatildeo Sul em S Braacutes de Alportel) Em todos estes contextos existiu
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Para cada um destes contextos elaboramos um projecto individual de estaacutegio
tendo em consideraccedilatildeo a populaccedilatildeo a quem se destinava e as caracteriacutesticas especiacuteficas
28
de cada serviccedilo Para cada projecto definimos o respectivo plano de actividades com o
objectivo geral e especiacuteficos os intervenientes e o cronograma de operacionalizaccedilatildeo
Seguidamente tendo em conta a pergunta PICO definida e com base nos artigos
encontrados e seleccionados faremos uma anaacutelise criacutetica reflexiva e fundamentada das
actividades desenvolvidas em cada contexto No entanto apenas analisaremos os
objectivos especiacuteficos relacionados com a nossa temaacutetica ou seja a intervenccedilatildeo do
enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo na prevenccedilatildeo de quedas das pessoas com
alteraccedilotildees de equiliacutebrio postural decorrentes da lesatildeo neuroloacutegica
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no periacuteodo de 4 a 30 de Outubro de 2010 O projecto individual de
desenvolvimento de estaacutegio foi direccionado essencialmente agrave reabilitaccedilatildeo da pessoa
com AVC uma vez que foi esta a lesatildeo neuroloacutegica natildeo traumaacutetica identificada como
sendo a mais frequente neste serviccedilo (Anexo IV)
Neste serviccedilo o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo orienta e colabora nas
actividades referentes agrave prestaccedilatildeo de cuidados gerais desde a admissatildeo da pessoa ateacute ao
regresso a casa Participa na gestatildeo de recursos materiais e humanos e na organizaccedilatildeo
do serviccedilo Colabora com a assistente social na preparaccedilatildeo do regresso a casa algo que
eacute efectuado logo desde a admissatildeo da pessoa identifica o cuidador informal as
condiccedilotildees sociais e familiares as necessidades de produtos de apoio e referencia as
pessoas que necessitam de continuidade de cuidados para a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados ou para o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo da comunidade
Para aleacutem disso presta cuidados de enfermagem especializados em reabilitaccedilatildeo a
todas as pessoas com limitaccedilotildees da mobilidade maximizando a funcionalidade e
desenvolvendo as suas capacidades na realizaccedilatildeo das actividades de vida procedendo
ao ensino e treino da pessoa famiacutelia de forma a dotaacute-las da maacutexima autonomia
Um dos objectivos especiacuteficos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com AVC avaliando a eficaacutecia das intervenccedilotildees e
garantindo a sua continuidade para tal tivemos que identificar primeiro o tipo de lesatildeo
da pessoa e observar a intervenccedilatildeo da enfermeira especialista em reabilitaccedilatildeo na
prestaccedilatildeo de cuidados agrave pessoa com AVC
29
O AVC Isqueacutemico foi o tipo de AVC identificado em todas as pessoas a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo o que estaacute de acordo o European
Stroke Initiative (EUSI 2003) que refere que ldquoo AVC Isqueacutemico contribui para cerca de
75 de todos os casos de AVCrdquo
Para identificaccedilatildeo dos deacutefices da pessoa com AVC procedemos agrave avaliaccedilatildeo
neuroloacutegica (atraveacutes dos 12 pares cranianos) e avaliaccedilatildeo funcional motora recorrendo a
instrumentos validados e utilizados no serviccedilo tais como a Escala de Lower (avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular) a Escala de Ashworth modificada (avaliaccedilatildeo do toacutenus muscular) e a
Escala de Barthel (avaliaccedilatildeo do grau de dependecircncia nas actividades de vida) Os
instrumentos de avaliaccedilatildeo referenciados satildeo os utilizados no serviccedilo pelo enfermeiro
especialista daiacute a escolha ter incidido nestes A existecircncia de um documento de colheita
de dados onde figuravam todos os aspectos de avaliaccedilatildeo elaborado pela enfermeira
especialista facilitou essa avaliaccedilatildeo
O deacutefice maioritariamente identificado nas pessoas com AVC a quem prestaacutemos
cuidados foi a hemipareacutesia A prestaccedilatildeo de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave
pessoa com AVC incidiu principalmente ao niacutevel da actividade de vida mobilidade e
manter ambiente seguro uma vez que foram estas as mais afectadas neste tipo de lesatildeo
Consoante a avaliaccedilatildeo efectuada a cada pessoa foi estabelecido um plano de
cuidados individualizado que consistiu essencialmente num programa de exerciacutecios de
mobilidade (passivos activos e assistidos) logo desde a admissatildeo O ensino e treino de
actividades terapecircuticas (rolar ponte facilitaccedilatildeo cruzada e as auto-mobilizaccedilotildees) foram
tambeacutem efectuados e incentivados logo desde o iniacutecio do internamento
Como eacute preconizado a reabilitaccedilatildeo deve iniciar-se o mais cedo possiacutevel uma
vez que pode reduzir o nuacutemero de doentes que ficam dependentes apoacutes o AVC A
intensidade do programa de reabilitaccedilatildeo depende do estado do doente e do grau de
incapacidade (EUSI 2003)
Com a aplicaccedilatildeo deste programa de reabilitaccedilatildeo pretendiacuteamos melhorar a
sensibilidade e a forccedila muscular estimular o toacutenus muscular contrariar o padratildeo anti-
espaacutestico recuperar o mecanismo de reflexo postural integrar o hemicorpo lesado e
evitar a rigidez articular e as aderecircncias das articulaccedilotildees da pessoa evitando desta forma
futuras complicaccedilotildees como as quedas
Um dos estudos analisados refere que as quedas estatildeo entre as complicaccedilotildees
mais comuns do AVC A taxa de incidecircncia eacute alta sobretudo durante o periacuteodo de
reabilitaccedilatildeo no internamento hospitalar variando entre 20 a 48 (CAMPBELL e
30
MATTHEWS 2008 URL httpsearchebscohostcom) Um outro estudo realizado
refere que a incidecircncia de quedas na pessoa com AVC eacute maior do que na populaccedilatildeo
idosa E que estas acontecem com mais frequecircncia nas primeiras trecircs semanas de
reabilitaccedilatildeo (WEERDESTEYN DE NIET VAN DUIJNHOVEN e GEURTS 2008
URL httpsearchebscohostcom)
A diminuiccedilatildeo da actividade fiacutesica e auto-eficaacutecia relacionada com o medo de
novas quedas e a sensaccedilatildeo diminuiacuteda da dignidade satildeo algumas das consequecircncias
resultantes da queda (CAMPBELL e MATTHEWS 2008)
A identificaccedilatildeo de pessoas com AVC mais propensas a queda eacute necessaacuteria a fim
de orientar adequadamente as medidas de prevenccedilatildeo uma vez que o ambiente de
reabilitaccedilatildeo hospitalar eacute considerado de alto risco (idem)
Os mesmos autores efectuaram uma revisatildeo da literatura para determinar quais
os factores de risco que podem influenciar as quedas durante a reabilitaccedilatildeo no
internamento hospitalar da pessoa com AVC Verificaram que a evidecircncia cientiacutefica eacute
relativamente escassa nessa aacuterea e varia de acordo com o estado de sauacutede actual
medicaccedilatildeo deacutefices funcionais e sensoriais deficiecircncias cognitivas e de percepccedilatildeo e
capacidade fiacutesica no momento da queda da pessoa com AVC
Factores como a diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio hemineglet e deacutefice na realizaccedilatildeo de
actividades de auto-cuidado tecircm forte evidecircncia Os resultados satildeo mais ambiacuteguos
relativamente agrave incapacidade cognitiva motora e hemipareacutesia e tem pouca evidecircncia
cientiacutefica o facto de que muitos dos factores de risco empiricamente ligados agraves quedas
satildeo devido agrave populaccedilatildeo alvo ser idosa
WEERDESTEYN et al (2008) referem que algumas medidas preventivas de
queda podem incluir supervisatildeo adequada da pessoa treino de forccedila equiliacutebrio e
cogniccedilatildeo minimizando o uso de sedativos e diureacuteticos e usando alarmes e restriccedilotildees
Programas especiacuteficos de exerciacutecio tem sido eficazes na melhora do equiliacutebrio e marcha
e programas especiacuteficos de exerciacutecios baseado no conhecimento da fisiopatologia do
AVC abordando os deacutefices de equiliacutebrio e marcha tem sido bem sucedidos na
prevenccedilatildeo das quedas (idem)
Tendo isto em conta para aleacutem do programa de exerciacutecios estabelecido outros
cuidados especiacuteficos foram executados no sentido de prevenir as quedas da pessoa A
teacutecnica de Margareth Johnstone (actuaccedilatildeo centrada sobre o lado afectado) foi a utilizada
no ensino e treino do levantetransferecircncia da pessoa
31
Muitas quedas durante a reabilitaccedilatildeo estatildeo relacionadas com as transferecircncias e
os momentos em que a pessoa (geralmente com deacutefices cognitivos) age contra as
instruccedilotildees A teacutecnica de transferecircncia eacute considerada o maior factor de risco de queda nas
pessoas com AVC hospitalizadas (WEERDESTEYN et al 2008)
Para efectuar o levante procediacuteamos previamente ao treino do equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico da pessoa sentada no leito e posteriormente ao ensino e treino do equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico da pessoa em peacute A existecircncia de produtos de apoio (andarilhos e
barras de apoio) ajudou a pessoa na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio de peacute
As pessoas com AVC mostram muitas vezes deacutefice de equiliacutebrio como a
reduccedilatildeo da estabilidade postural durante a posiccedilatildeo estaacutetica e atraso e descoordenaccedilatildeo
motora tanto nas perturbaccedilotildees de equiliacutebrio auto-induzidos como externas
Durante a realizaccedilatildeo do ensino e treino de marcha era tido em consideraccedilatildeo a
correcccedilatildeo da postura corporal A pessoa efectuava a sua marcha controlada pelo
enfermeiro ou com recurso a produtos de apoio (andarilho tripeacute) e supervisatildeo do
enfermeiro Vaacuterios estudos tecircm demonstrado que os dispositivos auxiliares de marcha
satildeo importantes na melhoria do equiliacutebrio e das caracteriacutesticas da marcha em pessoas
com AVC
O plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para cada pessoa a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo permitiu-nos sistematizar os
cuidados e a alcanccedilar o objectivo definido (Anexo V)
Outro objectivo definido neste estaacutegio era Capacitar a pessoa com AVC eou
familiar cuidador na realizaccedilatildeo de actividades de vida optimizando e maximizando as
suas capacidades funcionais facilitando o regresso a casa
Pela avaliaccedilatildeo dos conhecimentos efectuada atraveacutes de entrevistas informais agrave
pessoa com AVC e famiacuteliacuidador verificaacutemos que estes possuiacuteam poucos
conhecimentos sobre a patologia Para colmatar esse deacutefice de conhecimentos
planeaacutemos ensinos estruturados agrave pessoa com AVC e famiacuteliacuidador no entanto
apenas foram efectuados ensinos informais pois o contacto com os familiares foi muito
escasso natildeo podendo estar presentes nos turnos em que laacute estivemos Apesar disso
realizaacutemos ensino e treino de teacutecnicas especiacuteficas de auto-cuidado na higiene vestuaacuterio
alimentaccedilatildeo transferecircncia e uso do sanitaacuterio agrave proacutepria pessoa com AVC sempre tendo
em atenccedilatildeo a prevenccedilatildeo de quedas sendo posteriormente entregue agrave pessoa e
famiacuteliacuidador um folheto informativo que resumia toda a informaccedilatildeo transmitida
procedendo-se sempre aacute respectiva validaccedilatildeo
32
De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
33
esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
14
As propriedades do sistema muacutesculo-esqueleacutetico tambeacutem desempenham um papel
importante na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio (DUARTE 2000 citado por AIKAWA 2006
URL httpcutterunicampbrdocumentcode=vtls000395593)
Factores como mobilidade articular forccedila muscular ambiente fiacutesico e experiencia
anterior integrados e modificados dentro do sistema nervoso central em resposta agraves
mudanccedilas internas e condiccedilotildees externas podem influenciar o equiliacutebrio (SCALZO
ZAMBALDI ROSA SOUZA RAMOS e MAGALHAtildeES 2011 URL
httprevistaneurocienciascombr)
Para o controlo do equiliacutebrio corporal eacute fundamental a integraccedilatildeo de todos os
componentes do controlo postural sensorial (vestibular visual e proprioceptivo) motor
(forccedila amplitude de movimento alinhamento biomecacircnico e flexibilidade) e central
(MEIRELES PEREIRA OLIVEIRA CHRISTOFOLLETTI e FONSECA 2010 URL
httprevistaneurocienciascombr) Qualquer deterioraccedilatildeo alteraccedilatildeo ou falecircncia de um
dos mecanismos de controlo postural seraacute responsaacutevel pela incapacidade postural e
aumento do risco de quedas Estas estatildeo mais acentuadas quando associadas agraves
complicaccedilotildees decorrentes das doenccedilas neuroloacutegicas
A prevalecircncia de quedas em pessoas com doenccedila neuroloacutegica eacute desconhecida
apesar de distuacuterbios de marcha e postura serem comuns (STOLZE et al 2004) Os
mesmos autores analisaram a prevalecircncia de quedas em pessoas com doenccedila
neuroloacutegica e verificaram que esta eacute duas vezes mais frequente do que na populaccedilatildeo
com a mesma faixa etaacuteria que vive na comunidade
As quedas podem ser devidas a muacuteltiplos factores em que a idade eacute um factor
determinante No entanto em pessoas com doenccedilas neuroloacutegicas verifica-se que a
maioria das quedas pode estar directamente relacionada com distuacuterbios de marcha e
equiliacutebrio postural A idade elevada distuacuterbios de marcha deacutefice de equiliacutebrio e medo
de cair satildeo considerados factores intriacutensecos para a queda O uso de medicaccedilatildeo
(antidepressivos anti-hipertensivos diureacuteticos e digitaacutelicos) factores ambientais
adversos presentes em casa e utilizaccedilatildeo de dispositivos de apoio de marcha satildeo
considerados factores extriacutensecos (STOLZE et al 2004)
De entre as doenccedilas do SNC que afectam o neuroacutenio motor superior e
consequentemente o equiliacutebrio insere-se o AVC e o TVM patologias com grande
potencial de incapacidade que podem aumentar o risco para ocorrecircncia de quedas
O EUROPEAN STROKE INITIATIVE (EUSI 2003 URL httpeso-
strokeorg ) define o AVC como ldquoum deacutefice neuroloacutegico suacutebito motivado por isqueacutemia
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ou hemorragia no sistema nervoso centralrdquo Este constitui uma causa comum de
morbilidade e mortalidade na Europa sendo a primeira causa de morte em Portugal e a
principal causa de incapacidade nas pessoas idosas (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da
Sauacutede 2001) A sua prevalecircncia aumenta com a idade de 3 aos 65 anos para 30 aos
85 e mais anos (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2006)
Segundo as Recomendaccedilotildees para o Tratamento do AVC Isqueacutemico (ESO 2008)
as quedas satildeo comuns (ateacute 25) na fase aguda do AVC durante a reabilitaccedilatildeo
hospitalar do doente e a longo prazo Os factores de risco provaacuteveis de quedas nos
sobreviventes de AVC incluem a deterioraccedilatildeo cognitiva depressatildeo polimedicaccedilatildeo e
deacutefice sensorial
A alta prevalecircncia de quedas nesta populaccedilatildeo decorre de alteraccedilotildees intriacutensecas e
extriacutensecas Os factores intriacutensecos referem-se aos problemas fisioloacutegicos nos quais se
incluem as alteraccedilotildees sensoriais e motoras como alteraccedilotildees visuais parestesia paresia
diminuiccedilatildeo da flexibilidade e de mobilidade fraqueza muscular e decliacutenio cognitivo Os
factores extriacutensecos estatildeo associados agraves dificuldades proporcionadas pelo ambiente
como a presenccedila de obstaacuteculos escadas e terrenos irregulares que tambeacutem constituem
um grande risco de quedas (COSTA OLIVEIRA MOREIRA CAVALCANTE e
ARAUacuteJO 2010 URL
httpredalycuaemexmxsrcinicioArtPdfRedjspiCve=127715826005)
As alteraccedilotildees resultantes do acidente vascular cerebral tecircm vaacuterias implicaccedilotildees na
vida da pessoa As suas consequecircncias dependem da aacuterea afectada da gravidade da
lesatildeo e do seu estado de sauacutede (BRANCO e SANTOS 2010)
Apoacutes o periacuteodo inicial de choque cerebral tem inicio a fase de recuperaccedilatildeo que
geralmente comeccedila entre a 2ordf e 6ordf semana apoacutes o AVC Esta fase pode progredir em trecircs
estaacutegios diferentes flaacutecido de recuperaccedilatildeo e espaacutestico (OMS 2003)
As sequelas que resultam de um AVC satildeo variaacuteveis e podem ser sensitivas
motoras eou cognitivas causando deacutefices na capacidade funcional na independecircncia e
na qualidade de vida das pessoas (AGUIAR ROCHA e OLIVEIRA 2008 URL
httpbasesbiremebr)
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora
A disfunccedilatildeo motora mais comum do AVC eacute a hemiplegia ou hemipareacutesia que se
caracteriza pela diminuiccedilatildeo ou perda da mobilidade e da forccedila dos membros de um lado
do corpo (RESENDE BRITO e SAacute URL httpcpglsucgbrArquivosUpload)
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BOBATH (1990) citada por CANCELA (2008 URL httppsicologiacompt)
refere que na fase inicial apoacutes o AVC o hemicorpo afectado apresenta um estado de
flacidez sem movimentos voluntaacuterios Estas alteraccedilotildees levam agrave ausecircncia de
consciencializaccedilatildeo e de perda dos padrotildees de movimento do hemicorpo afectado bem
como adopccedilatildeo de padrotildees inadequados do lado natildeo afectado utilizados como
compensaccedilatildeo A pessoa natildeo consegue rolar sentar-se sem apoio manter-se de peacute e tem
tendecircncia para transferir o seu peso para o lado satildeo por falta de noccedilatildeo da linha meacutedia
Na fase seguinte instala-se um quadro de hipertonia onde se verifica um
aumento da resistecircncia ao movimento passivo sendo tiacutepico dos padrotildees espaacutesticos A
espasticidade eacute responsaacutevel pela adopccedilatildeo de posturas anormais e movimentos
estereotipados (BRANCO e SANTOS 2010)
O mecanismo de controlo postural eacute a base para a realizaccedilatildeo dos movimentos
voluntaacuterios normais e especializados Este mecanismo estaacute dependente de um trabalho
muscular contiacutenuo no sentido de vencer a gravidade bem como de um toacutenus postural
normal e da capacidade de efectuar movimentos selectivos (idem) Eacute constituiacutedo por trecircs
grupos de reacccedilotildees posturais automaacuteticas reacccedilotildees de rectificaccedilatildeo (mantecircm a posiccedilatildeo
normal da cabeccedila no espaccedilo) reacccedilotildees de equiliacutebrio (respostas automaacuteticas a alteraccedilotildees
de postura e movimento) e as reacccedilotildees de extensatildeo protectiva (activadas quando as
reacccedilotildees de equiliacutebrio e de rectificaccedilatildeo se mostram insuficientes) (idem)
Na pessoa que sofreu um AVC as reacccedilotildees posturais automaacuteticas natildeo
funcionam no hemicorpo afectado o que impede a pessoa de usar uma variedade de
padrotildees normais de postura e movimento essenciais para a realizaccedilatildeo de actividades
funcionais e realizaccedilatildeo de actividades de vida diaacuteria
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensorial
As alteraccedilotildees sensoriais mais frequentes e observaacuteveis nos casos de lesatildeo
neuroloacutegica do hemicorpo satildeo os deacutefices sensoriais superficiais proprioceptivos e
visuais (CANCELA 2008)
As alteraccedilotildees da imagem corporal o neglect unilateral (incapacidade de
responder a objectos ou estiacutemulos sensoriais de uma metade corporal geralmente o lado
afectado) e o risco de auto-lesotildees satildeo consequecircncias da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da
sensibilidade superficial (taacutectil teacutermica e dolorosa) A incapacidade de executar
movimentos eficientes e controlados a diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo e noccedilatildeo de posiccedilatildeo e
movimento impedindo e diminuindo novas aprendizagens motoras do hemicorpo
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afectado devem-se agrave diminuiccedilatildeo da sensibilidade profunda (postural e vibratoacuteria) As
alteraccedilotildees visuais nomeadamente a diminuiccedilatildeo da acuidade visual hemianopsia
diplopia e agnosia tambeacutem podem predispor a pessoa a acidentes (BRANCO e
SANTOS 2010)
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo perceptiva
O tipo e extensatildeo dos deacutefices perceptivos dependem do local da lesatildeo As lesotildees
do hemisfeacuterio direito produzem distuacuterbios de percepccedilatildeo que podem ser a niacutevel da figura
de fundo posiccedilatildeo no espaccedilo constacircncia da forma percepccedilatildeo da profundidade relaccedilotildees
espaciais e orientaccedilatildeo topograacutefica
A apraxia (incapacidade para programar uma sequecircncia de movimentos apesar
das funccedilotildees motora e sensorial estarem aparentemente conservadas) e agnosia
(incapacidade de reconhecer objectos familiares de uso pessoal e de lhes dar uma
funccedilatildeo ainda que os oacutergatildeos sensoriais natildeo estejam lesados) satildeo outros distuacuterbios
frequentes em pessoas que sofreram AVC Podem igualmente surgir alteraccedilotildees ao niacutevel
da imagem e esquema corporal onde se incluem o neglect unilateral e falhas na
descriminaccedilatildeo esquerda direita (BRANCO e SANTOS 2010)
Por sua vez o TVM ldquoocorre quando forccedilas energeacuteticas externas atingem o
corpo de forma directa ou indirecta podendo causar alteraccedilotildees estruturais e ou
fisioloacutegicas dos elementos componentes da coluna vertebral eou medula espinhalrdquo
(OE 2009 p15) A lesatildeo oacutessea e medular pode ocorrer por compressatildeo tracccedilatildeo ou
ruptura dos tecidos estaacute normalmente relacionada com traumas mecacircnicos (acidentes de
viaccedilatildeo trabalho desportivos etc) resultando as lesotildees das forccedilas de impacto de alta
velocidade (OE 2009)
Imediatamente apoacutes o TVM a medula entra em choque Este manifesta-se pela
ldquoaboliccedilatildeo de actividade reflexa abaixo do local da lesatildeo incluindo a perda da funccedilatildeo
reflexa autonoacutemica motora e sensorial dependendo a sua intensidade do niacutevel de
lesatildeordquo (OE 2009 p239) Quando a medula recupera do choque o arco reflexo
muscular volta a funcionar poreacutem sem impulsos inibidores e reguladores provenientes
do ceacuterebro
Da lesatildeo medular resultam alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora e sensorial cuja
extensatildeo depende do niacutevel e integridade neuroloacutegica da lesatildeo Assim tendo em conta o
niacutevel funcional as lesotildees da medula espinal podem ser classificadas como completas
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(natildeo haacute preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel de lesatildeo) ou
incompletas (haacute preservaccedilatildeo parcial da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel
neuroloacutegico da lesatildeo) (OE 2009)
O exame neuroloacutegico eacute realizado para detecccedilatildeo de lesotildees de estruturas nervosas
para diferenciaccedilatildeo de lesotildees completas e incompletas e para detecccedilatildeo de choque
medular Deve incluir a avaliaccedilatildeo da sensibilidade da mobilidade e de reflexos (OE
2009)
A avaliaccedilatildeo da sensibilidade eacute efectuada no sentido cracircnio caudal por meio da
avaliaccedilatildeo da sensibilidade dolorosa e sensibilidade taacutectil em aacutereas chave para cada
dermaacutetomo nos dois hemicorpos (idem)
A avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo motora tem como objectivo a avaliaccedilatildeo do grau de
movimento que a pessoa com lesatildeo medular possui Esta deve ser quantificada em
relaccedilatildeo ao grau de forccedila muscular determinado por meio de uma escala de avaliaccedilatildeo
Deveraacute ser realizada esta avaliaccedilatildeo nos muacutesculos chave em 10 pares de mioacutetomos nos
dois hemicorpos (idem)
Esta avaliaccedilatildeo sensitiva e motora tambeacutem deve ser realizada no esfiacutencter anal
externo com a finalidade de determinar se a lesatildeo eacute completa ou incompleta
A avaliaccedilatildeo da actividade reflexa autonoacutemica tem como objectivo avaliar a
actividade reflexa abaixo do niacutevel de lesatildeo A ausecircncia de reflexos abaixo de um dado
niacutevel de lesatildeo medular indica a presenccedila de choque medular (idem)
Estas alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensitiva motora e reflexa influenciam o equiliacutebrio da
pessoa com lesatildeo medular constituindo um factor de risco para a ocorrecircncia de quedas
nesta populaccedilatildeo
12 - AS COMPETEcircNCIAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM
REABILITACcedilAtildeO
A Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo em Portugal surgiu na deacutecada de
1960 devido a uma lacuna existente no nosso paiacutes quanto ao tratamento dos grandes
deficientes motores Ao longo de todos estes anos de exerciacutecio da especialidade de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo muito de positivo se alcanccedilou na melhoria da qualidade
dos cuidados de enfermagem prestados aos utentes
Segundo o Regulamento do Exerciacutecio Profissional dos Enfermeiros (REPE)
O Enfermeiro Especialista ldquoeacute o enfermeiro habilitado com um curso de
especializaccedilatildeo em enfermagem ou com um curso de estudos superiores
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especializados em enfermagem a quem foi atribuiacutedo um tiacutetulo profissional que lhe
reconhece competecircncia cientiacutefica teacutecnica e humana para prestar aleacutem de cuidados
de enfermagem gerais cuidados de enfermagem especializados na aacuterea da sua
especialidaderdquo (DECRETO-LEI nordm 1611996)
Actualmente a enfermagem de reabilitaccedilatildeo vai aleacutem da recuperaccedilatildeo das funccedilotildees
perdidas ou alteradas Trata-se de uma especialidade que aborda a pessoa em constante
interacccedilatildeo com a sociedade e o meio ambiente O processo de reabilitaccedilatildeo envolve
componentes cognitivas fiacutesicas sociais espirituais econoacutemicas e poliacuteticas sendo
muitas vezes um desafio tanto para a pessoafamiacutelia como para o enfermeiro
Em 18 de Fevereiro de 2011 foi publicado no DR nordm 35 Seacuterie II o perfil das
competecircncias comuns dos enfermeiros especialistas que estabelece o quadro de
conceitos aplicaacuteveis na regulamentaccedilatildeo das competecircncias especiacuteficas para cada aacuterea de
especializaccedilatildeo em enfermagem Simultaneamente foram publicadas as competecircncias
especiacuteficas do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo que veio
enquadrar a sua intervenccedilatildeo no processo de cuidados e definir as suas competecircncias
especiacuteficas
a) Cuida de Pessoas com necessidades especiais ao longo do ciclo de vida em
todos os contextos da praacutetica de cuidados
b) Capacita a pessoa com deficiecircncia limitaccedilatildeo da actividade e ou restriccedilatildeo da
participaccedilatildeo para a reinserccedilatildeo e exerciacutecio da cidadania
c) Maximiza a funcionalidade desenvolvendo as capacidades da pessoa
(Regulamento nordm1252011 de 18 de Fevereiro)
Segundo este regulamento os cuidados de reabilitaccedilatildeo permitem ajudar as pessoas
com doenccedilas agudas croacutenicas ou com sequelas a maximizar o seu potencial funcional e
independecircncia
ldquoO enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo concebe implementa e monitoriza planos
de enfermagem de reabilitaccedilatildeo diferenciados baseados nos problemas reais e
potenciais das pessoas (hellip) A sua intervenccedilatildeo visa promover o diagnoacutestico precoce e
acccedilotildees preventivas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo de forma assegurar a capacidade
funcional dos clientes prevenir complicaccedilotildees e evitar incapacidades assim como
proporcionar intervenccedilotildees terapecircuticas que visam melhorar as funccedilotildees residuais
manter ou recuperar a independecircncia nas actividades de vida e minimizar o impacto
das incapacidades instaladas (quer por doenccedila ou acidente) (hellip)rdquo (Regulamento nordm
1252011 de 18 de Fevereiro)
O desiacutegnio dos cuidados de reabilitaccedilatildeo estaacute direccionado para o
restabelecimento da independecircncia da pessoa ou recuperaccedilatildeo do seu niacutevel de funccedilatildeo
antes da lesatildeo ou incapacidade A qualidade de vida destas pessoas pressupotildee um alto
niacutevel de adaptaccedilatildeo agrave deficiecircncia com reduccedilatildeo de incapacidades e aboliccedilatildeo de
desvantagens no menor tempo possiacutevel
STRYKER (1977) citado por HOEMAN (2000 p3) define Enfermagem de
Reabilitaccedilatildeo como ldquoum processo criativo que comeccedila nos cuidados preventivos
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imediatos no primeiro estaacutedio de doenccedila ou acidente continua na fase de recuperaccedilatildeo e
implica a adaptaccedilatildeo de todo o ser a uma vida novardquo
De acordo com DELISA (2002) as funccedilotildees do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo datildeo
ecircnfase a certas prioridades relacionadas com a ldquopromoccedilatildeo das funccedilotildees maacuteximasrdquo O
enfermeiro deve maximizar as pequenas habilidades e realizar modificaccedilotildees ambientais
que proporcionam diminuir a diferenccedila entre dependecircncia e independecircncia O
enfermeiro interveacutem ao longo do ciclo vital numa abordagem personalizada tendo em
conta o poacutelo de dependecircncia ndash independecircncia aos trecircs niacuteveis de prevenccedilatildeo
O modelo teoacuterico de ROPER LOGAN E TIERNEY eacute um dos modelos de
referecircncia do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo na sua praacutetica de
cuidados especializados Este situa-se no paradigma da integraccedilatildeo perspectiva os
fenoacutemenos como multidimensionais e os acontecimentos como contextuais Tanto satildeo
valorizados os dados objectivos como os subjectivos Neste contexto os cuidados de
enfermagem tem como objectivo a manutenccedilatildeo da sauacutede da pessoa em todas as suas
dimensotildees Intervir significa ldquoagir comrdquo a pessoa com o objectivo de responder agraves suas
necessidades A pessoa eacute entendida como um todo formado por partes em interacccedilatildeo
surgindo a expressatildeo ldquoa pessoa como um ser bio-psico-socio-culturo-espiritualrdquo
(SILVA 2002 URL httpipvptmilleniummillenium2626_24htm)
O modelo de ROPER et al eacute baseado num modelo de vida constituiacutedo por cinco
componentes principais actividades de vida etapas de vida grau de
dependecircnciaindependecircncia factores que influenciam as actividades de vida e
individualidade no viver
Para ROPER et al segundo HOEMAN (2011) o seu modelo eacute baseado no
desempenho de actividades de vida diaacuteria ao longo do ciclo vital num continuum
dependecircncia - independecircncia Podem ser consideradas actividades de vida todas as
actividades que as pessoas fazem no seu quotidiano durante as suas vidas no
cumprimento dos seus papeacuteis Quando as pessoas satildeo incapazes de cumprir as suas
actividades de forma independente estaratildeo perante uma situaccedilatildeo de necessidade de
ajuda Neste modelo os aspectos fiacutesicos psicoloacutegicos socioculturais ambientais e
poliacutetico-econoacutemicos satildeo considerados resultando num mecanismo de avaliaccedilatildeo das
necessidades tendo em conta o caminho para a independecircncia Satildeo contempladas 12
actividade de vida manter ambiente seguro comunicar respiraccedilatildeo e circulaccedilatildeo comer
e beber higiene a arranjo pessoal eliminaccedilatildeo controlo da temperatura corporal
mobilidade trabalhar e divertir-se sono e repouso expressatildeo da sexualidade e morrer
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ROPER conceptualiza vaacuterias dimensotildees e muitas actividades especiacuteficas que
poderatildeo relacionar-se com cada actividade de vida Estas estatildeo inter-relacionadas e
afectam a pessoa como um todo Utiliza o processo de enfermagem para actividades de
enfermagem como prevenccedilatildeo o conforto e maacutexima independecircncia nas actividades de
vida (ROPER et al 1995)
Tendo em consideraccedilatildeo os objectivos deste trabalho iremos focar a nossa atenccedilatildeo
fundamentalmente nas actividades de vida manter ambiente seguro e mobilidade
Manter ambiente seguro eacute uma actividade de caraacutecter preventivo A pessoa no seu
dia-a-dia procura realizar actividades que de uma forma ou de outra contribuam para a
preservaccedilatildeo de um ambiente seguro A pessoa com lesatildeo neuroloacutegica devido agraves
alteraccedilotildees sensoriais e motoras subjacentes tem uma menor capacidade para
desempenhar muitas actividades envolvidas na actividade de vida manter ambiente
seguro o que pode envolver dependecircncia de outros e ajudas de seguranccedila e exigir uma
consciecircncia renovada dos perigos que estatildeo sempre presentes no ambiente externo
A Mobilidade eacute uma condiccedilatildeo relativa de movimento sendo uma das capacidades
mais importantes do ser humano Na Classificaccedilatildeo Internacional para a Praacutetica de
Enfermagem (CIPE) a mobilidade eacute entendida como o ldquomovimento voluntaacuterio e
psicomotor do corpo incluindo a coordenaccedilatildeo dos movimentos musculares e
articulares bem como o desempenho do equiliacutebrio o posicionamento corporal e o
deslocamentordquo (OE 2006)
Interpretada como uma actividade de vida segundo ROPER et al (1995) a
mobilidade inclui o movimento produzido por grupos de grandes muacutesculos permitindo
a pessoa adquirir a posiccedilatildeo de sentado ortostaacutetica efectuar marcha assim como
pequenos muacutesculos incluiacutedos que produzem movimento tais como a expressatildeo facial
movimentos finos e respiratoacuterios A mobilidade eacute um adjuvante para a realizaccedilatildeo das
restantes actividades de vida Eacute de ter em consideraccedilatildeo para o desempenho desta
actividade de vida a capacidade de contracccedilatildeo muscular a forccedila coordenaccedilatildeo
equiliacutebrio e cinestesia Qualquer pessoa dependente nesta actividade de vida deveraacute ser
ajudada a ter uma vida o mais independente possiacutevel no contexto da sua capacidade
individual
Os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo visam potenciar uma recuperaccedilatildeo e
reintegraccedilatildeo da pessoa diminuindo a deficiecircncia incapacidades e desvantagens O
processo de reabilitaccedilatildeo eacute uacutenico e pessoal e apenas termina quando a pessoa se torna
autoacutenoma no seu meio ambiente Natildeo se limitam ao contexto hospitalar pois podem
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tambeacutem ser prestados em centros de cuidados especializados ou na proacutepria comunidade
Independentemente do contexto os cuidados de reabilitaccedilatildeo tecircm como objectivo manter
as capacidades funcionais assegurar a seguranccedila promover um coping eficaz evitar
complicaccedilotildees e modificar o meio no sentido de conseguir a maacutexima independecircncia
Assim em contexto hospitalar as actividades iniciadas na fase aguda de uma
lesatildeo neuroloacutegica logo apoacutes a estabilizaccedilatildeo tecircm como referecircncia a melhoria da funccedilatildeo
e a prevenccedilatildeo de uma maior incapacidade por complicaccedilotildees secundaacuterias
Para que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo possa prestar cuidados
adequados ao problemaincapacidade apresentado pela pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
necessita efectuar uma correcta avaliaccedilatildeo dessa pessoa Uma das unidades de
competecircncia do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute ldquoavaliar a funcionalidade e
diagnosticar alteraccedilotildees que determinam limitaccedilotildees da actividade e incapacidadesrdquo
(REGULAMENTO Nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Ao avaliar a incapacidade funcional apresentada pela pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo utiliza instrumentos validados como a escala
de Lower e a Escala de Ashword modificada estas permitem avaliar o grau de forccedila
muscular e o toacutenus muscular de cada segmento corporal respectivamente
O Iacutendice de Barthel e a MIF (Medida de Independecircncia Funcional) satildeo escalas
que se reportam a actividades de vida diaacuteria e medem um conjunto de paracircmetros
essenciais para a independecircncia permitindo avaliar a progressatildeo na reabilitaccedilatildeo
A Escala de Equiliacutebrio de Berg permite avaliar alteraccedilotildees do equiliacutebrio em
adultos seniores e pessoas com anomalias neuroloacutegicas Berg
ao desenvolvecirc-la pretendia
que esta fosse utilizada como medida do estado de equiliacutebrio da pessoa bem como
permitir avaliar a sua evoluccedilatildeo e resposta ao tratamento A Escala de Morse permite
avaliar o risco de queda da pessoa
Apoacutes avaliaccedilatildeo da funcionalidade o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo
concebe implementa e avalia planos de intervenccedilatildeo especializados com o objectivo de
promover capacidades adaptativas com vista ao auto controlo e auto-cuidado
(REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Para tal discute praacuteticas de risco com a pessoa famiacutelia concebe planos
selecciona e prescreve intervenccedilotildees e define com a pessoa famiacutelia quais as estrateacutegias a
implementar os resultados esperados e as metas a atingir de forma a promover a
autonomia e qualidade de vida (REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
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A elaboraccedilatildeo de programas de reeducaccedilatildeo funcional motora sensorial e
cognitiva podem contribuir para a reduccedilatildeo da incapacidade quedas problemas
emocionais e sociais das pessoas com lesotildees neuroloacutegicas
Na reaprendizagem motora apoacutes o AVC a orientaccedilatildeo e demonstraccedilatildeo visual
efectuadas pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo servem para conseguir a
participaccedilatildeo activa da pessoa Este encoraja a pessoa a sentir o movimento e a distinguir
um movimento intencional de um natildeo intencional A terapia pelo movimento inclui
exerciacutecios como a aprendizagem do controlo motor controlo do membro superior e
inferior treino de equiliacutebrio e marcha (HOEMAN 2011)
Em lesotildees medulares completas e incompletas em que natildeo existe actividade
motora no esfiacutencter anal e nos muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos da
reabilitaccedilatildeo visam a adaptaccedilatildeo funcional em cadeira de rodas ou auxiliares de marcha e
outras ajudas teacutecnicas para a marcha e a aprendizagem de estrateacutegias funcionais atraveacutes
de meacutetodos compensatoacuterios utilizando os muacutesculos natildeo comprometidos para realizaccedilatildeo
de tarefas antes realizadas pelos muacutesculos actualmente paralisados pela lesatildeo medular
Nas lesotildees incompletas com actividade motora e ou sensitiva no esfiacutencter anal e nos
muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos satildeo a reabilitaccedilatildeo motora desses
mesmos muacutesculos pretendendo-se atingir igualmente a funcionalidade (CENZANO
2002)
O enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo ao ensinar demonstrar e treinar
teacutecnicas no acircmbito desses programas tem em vista a promoccedilatildeo do auto-cuidado e a
continuidade dos cuidados nos diferentes contextos A sua intervenccedilatildeo eacute de extrema
importacircncia no contexto da comunidade onde poderaacute reduzir a dependecircncia e promover
a autonomia e qualidade de vida da pessoafamiacutelia com incapacidade
De acordo com a Associaccedilatildeo Portuguesa de Enfermeiros de Reabilitaccedilatildeo
(APER) ldquoa reabilitaccedilatildeo na comunidade tem como objectivos essenciais assegurar que as
pessoas mantenham a sua sauacutede e as com doenccedila croacutenica designadamente as
portadoras de deficiecircncia possam desenvolver ao maacuteximo as suas capacidades fiacutesicas e
mental garantindo-lhes o acesso aos serviccedilos e agraves mesmas oportunidades assim como a
serem intervenientes activos na comunidade e sociedade em geralrdquo (APER 2010 URL
httpapercompt)
Poder assegurar aos utentes uma reintegraccedilatildeo na comunidade bem sucedida
implica dar atenccedilatildeo agraves diferentes variaacuteveis com impacto neste processo tais como a
localizaccedilatildeo geograacutefica os sistemas de suporte familiar o acesso aos recursos da
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comunidade recursos financeiros barreiras psicossociais e acesso aos serviccedilos de
cuidados de sauacutede (HOEMAN 2011)
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a
competecircncia de promover a mobilidade a acessibilidade e a participaccedilatildeo social pois
detem conhecimentos sobre legislaccedilatildeo e normas teacutecnicas promotoras de integraccedilatildeo e
participaccedilatildeo ciacutevica que lhe permite sensibilizar a comunidade para a adopccedilatildeo de praacuteticas
inclusivas identificar barreiras arquitectoacutenicas e orientar para a eliminaccedilatildeo dessas
barreiras no contexto de vida da pessoa (REGULAMENTO 1252011 de 18 de
Fevereiro) O seu papel eacute determinante para o sucesso da reintegraccedilatildeo da pessoa na
comunidade Para que isso aconteccedila a pessoafamiacutelia (cuidador) tecircm de ser envolvida
em todo o processo de reabilitaccedilatildeo para que desta forma esteja motivada e seja
responsaacutevel pela manutenccedilatildeorecuperaccedilatildeo da sua sauacutede
Em pessoas com incapacidade como a resultante das doenccedilas neuroloacutegicas a
educaccedilatildeo para a sauacutede assume particular importacircncia na promoccedilatildeo da qualidade de vida
da pessoa e famiacutelia Ao capacitar a pessoa e maximizar a sua funcionalidade tornando-a
mais autoacutenoma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo contribuiraacute para que esta fique menos
dependente de terceiros e consequentemente para a diminuiccedilatildeo dos custos associados
traduzindo-se em ganhos econoacutemicos para a comunidade
25
1 - METODOLOGIA DE PESQUISA COM RECURSO AgraveS BASES DE DADOS
CIENTIacuteFICAS
Com a finalidade de estruturar a abordagem da problemaacutetica em anaacutelise atraveacutes
do recurso agraves bases de dados cientiacuteficas foi definida a pergunta em formato PI[C]O que
nos guiou nas opccedilotildees estrateacutegicas e metodoloacutegicas de pesquisa e consequente contexto
de anaacutelise Nesta nomenclatura inclui-se a definiccedilatildeo especiacutefica da Populaccedilatildeo (P) que
deve ser circunscrita a um grupo com caracteriacutesticas comuns (geacutenero idade etnia etc)
da Intervenccedilatildeo (I) do enfermeiro (que pode ser de variados tipos) da Comparaccedilatildeo (C)
que natildeo sendo impreteriacutevel serve de controlo (exercida como ldquoplacebordquo entre uma
determinada abordagem e outra alternativa) e por fim do Outcome (O) ou seja os
resultados a alcanccedilar
Na loacutegica de que esta metodologia deve ser enquadrada numa necessidade
concreta do enfermeiro (que procura por sua vez dar resposta a uma necessidade
concreta do doente) identificou-se como problemaacutetica o processo de cuidados de
reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Desta forma foi definida a seguinte
pergunta PI(C)O
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute importante para
a pessoa com alteraccedilotildees do equiliacutebrio postural decorrentes de lesatildeo neuroloacutegica
tendo em vista a prevenccedilatildeo de quedas
Apoacutes definiccedilatildeo da pergunta iniciou-se o processo de pesquisa atraveacutes das
seguintes palavras-chave equiliacutebrio postural reabilitaccedilatildeo e quedas Tendo em conta que
se trata de um trabalho de pesquisa de enfermagem e que as lesotildees neuroloacutegicas em
estudo foram o AVC e o TVM essas palavras tambeacutem foram incluiacutedas no processo de
pesquisa de artigos cientiacuteficos Os termos apurados no contexto desta metodologia
foram submetidos a validaccedilatildeo na plataforma MeSH (Medical Subjects Headings)
Browser (2011 URL httpnlmnihgovmeshMBrowserhtml) Sem este passo
corriacuteamos o risco de natildeo utilizar a mesma linguagem que os autores dos artigos
cientiacuteficos o que dificultaria a pesquisa Traduzindo os conceitos chave para liacutengua
inglesa obtiveram-se os seguintes resultados
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- ReabilitaccedilatildeoRehabilitation
- Equiliacutebrio PosturalPostural Balance
- QuedasAccidental Falls
- EnfermagemNursing
- AVCStroke
- TVM Spinal Cord Injury
Em anexo foram definidos criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos a estudar
(Anexo I)
O passo seguinte constituiu-se na selecccedilatildeo das bases de dados a consultar tendo-
se seleccionado a CINAHL Plus with Full Tex e a MEDLINE Plus with Full Text
atraveacutes da EBSCOhost Web (2011 URL httpsearchebscohostcom) Definiu-se a
pesquisa apenas de artigos disponiacuteveis em full text no periacuteodo de 6 anos ( 2005-2011) e
iniciou-se o cruzamento dos descritores cujos resultados estatildeo discriminados em anexo
(Anexo II)
Procedeu-se nesta fase agrave leitura dos tiacutetulos e resumos (abstract) dos 20 artigos
encontrados resultando numa selecccedilatildeo de 4 artigos de acordo com os criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo Da leitura integral do conteuacutedo dos referidos documentos uma vez
que todos eram relevantes para o nosso estudo apuraram-se esses 4 artigos para
analisar Em anexo satildeo apresentadas as tabelas de anaacutelise de cada artigo e o respectivo
niacutevel de evidecircncia cientiacutefica (Anexo III)
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3ndash ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLINICO
Ao longo deste capiacutetulo iremos retratar o percurso desenvolvido no Estaacutegio II
enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com recurso agrave metodologia
cientiacutefica De entre um conjunto de actividades vividas e reflectidas seleccionamos uma
das que consideramos mais relevantes na nossa aprendizagem a qual iremos analisar e
fundamentar com recurso agrave revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Em todos os contextos do Estaacutegio II verificaacutemos que o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tinha a preocupaccedilatildeo de desenvolver actividades que contribuiacutessem para
a promoccedilatildeo e maximizaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa com alteraccedilatildeo
neuroloacutegica De entre as actividades desenvolvidas o treino de equiliacutebrio despertou-nos
interesse sendo este essencial na locomoccedilatildeo e na prevenccedilatildeo de acidentes como a queda
O Estaacutegio II realizou-se em contextosserviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e outras especiacuteficas da enfermagem de
reabilitaccedilatildeo quer em contextos hospitalares quer em contextos da comunidade
Optaacutemos por realizar este estaacutegio em trecircs contextosserviccedilos distintos Centro
Hospitalar de Torres Vedras ndash Serviccedilo de Medicina A Centro de Sauacutede de Abrantes ndash
Unidade de Sauacutede do Tramagal e Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul em S Braacutes de
Alportel
Tendo em conta a diversidade dos trecircs contextos verificaacutemos que foi possiacutevel
prestar cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo nas vaacuterias fases de recuperaccedilatildeo apoacutes a
lesatildeo neuroloacutegica ou seja na fase aguda logo apoacutes a lesatildeo (Serviccedilo de Medicina A do
Centro Hospitalar de Torres Vedras) na fase poacutes alta hospitalar (Unidade de Sauacutede do
Tramagal do Centro de Sauacutede de Abrantes) e no periacuteodo de 2-3 meses apoacutes a lesatildeo
(Centro de Reabilitaccedilatildeo Sul em S Braacutes de Alportel) Em todos estes contextos existiu
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Para cada um destes contextos elaboramos um projecto individual de estaacutegio
tendo em consideraccedilatildeo a populaccedilatildeo a quem se destinava e as caracteriacutesticas especiacuteficas
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de cada serviccedilo Para cada projecto definimos o respectivo plano de actividades com o
objectivo geral e especiacuteficos os intervenientes e o cronograma de operacionalizaccedilatildeo
Seguidamente tendo em conta a pergunta PICO definida e com base nos artigos
encontrados e seleccionados faremos uma anaacutelise criacutetica reflexiva e fundamentada das
actividades desenvolvidas em cada contexto No entanto apenas analisaremos os
objectivos especiacuteficos relacionados com a nossa temaacutetica ou seja a intervenccedilatildeo do
enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo na prevenccedilatildeo de quedas das pessoas com
alteraccedilotildees de equiliacutebrio postural decorrentes da lesatildeo neuroloacutegica
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no periacuteodo de 4 a 30 de Outubro de 2010 O projecto individual de
desenvolvimento de estaacutegio foi direccionado essencialmente agrave reabilitaccedilatildeo da pessoa
com AVC uma vez que foi esta a lesatildeo neuroloacutegica natildeo traumaacutetica identificada como
sendo a mais frequente neste serviccedilo (Anexo IV)
Neste serviccedilo o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo orienta e colabora nas
actividades referentes agrave prestaccedilatildeo de cuidados gerais desde a admissatildeo da pessoa ateacute ao
regresso a casa Participa na gestatildeo de recursos materiais e humanos e na organizaccedilatildeo
do serviccedilo Colabora com a assistente social na preparaccedilatildeo do regresso a casa algo que
eacute efectuado logo desde a admissatildeo da pessoa identifica o cuidador informal as
condiccedilotildees sociais e familiares as necessidades de produtos de apoio e referencia as
pessoas que necessitam de continuidade de cuidados para a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados ou para o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo da comunidade
Para aleacutem disso presta cuidados de enfermagem especializados em reabilitaccedilatildeo a
todas as pessoas com limitaccedilotildees da mobilidade maximizando a funcionalidade e
desenvolvendo as suas capacidades na realizaccedilatildeo das actividades de vida procedendo
ao ensino e treino da pessoa famiacutelia de forma a dotaacute-las da maacutexima autonomia
Um dos objectivos especiacuteficos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com AVC avaliando a eficaacutecia das intervenccedilotildees e
garantindo a sua continuidade para tal tivemos que identificar primeiro o tipo de lesatildeo
da pessoa e observar a intervenccedilatildeo da enfermeira especialista em reabilitaccedilatildeo na
prestaccedilatildeo de cuidados agrave pessoa com AVC
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O AVC Isqueacutemico foi o tipo de AVC identificado em todas as pessoas a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo o que estaacute de acordo o European
Stroke Initiative (EUSI 2003) que refere que ldquoo AVC Isqueacutemico contribui para cerca de
75 de todos os casos de AVCrdquo
Para identificaccedilatildeo dos deacutefices da pessoa com AVC procedemos agrave avaliaccedilatildeo
neuroloacutegica (atraveacutes dos 12 pares cranianos) e avaliaccedilatildeo funcional motora recorrendo a
instrumentos validados e utilizados no serviccedilo tais como a Escala de Lower (avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular) a Escala de Ashworth modificada (avaliaccedilatildeo do toacutenus muscular) e a
Escala de Barthel (avaliaccedilatildeo do grau de dependecircncia nas actividades de vida) Os
instrumentos de avaliaccedilatildeo referenciados satildeo os utilizados no serviccedilo pelo enfermeiro
especialista daiacute a escolha ter incidido nestes A existecircncia de um documento de colheita
de dados onde figuravam todos os aspectos de avaliaccedilatildeo elaborado pela enfermeira
especialista facilitou essa avaliaccedilatildeo
O deacutefice maioritariamente identificado nas pessoas com AVC a quem prestaacutemos
cuidados foi a hemipareacutesia A prestaccedilatildeo de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave
pessoa com AVC incidiu principalmente ao niacutevel da actividade de vida mobilidade e
manter ambiente seguro uma vez que foram estas as mais afectadas neste tipo de lesatildeo
Consoante a avaliaccedilatildeo efectuada a cada pessoa foi estabelecido um plano de
cuidados individualizado que consistiu essencialmente num programa de exerciacutecios de
mobilidade (passivos activos e assistidos) logo desde a admissatildeo O ensino e treino de
actividades terapecircuticas (rolar ponte facilitaccedilatildeo cruzada e as auto-mobilizaccedilotildees) foram
tambeacutem efectuados e incentivados logo desde o iniacutecio do internamento
Como eacute preconizado a reabilitaccedilatildeo deve iniciar-se o mais cedo possiacutevel uma
vez que pode reduzir o nuacutemero de doentes que ficam dependentes apoacutes o AVC A
intensidade do programa de reabilitaccedilatildeo depende do estado do doente e do grau de
incapacidade (EUSI 2003)
Com a aplicaccedilatildeo deste programa de reabilitaccedilatildeo pretendiacuteamos melhorar a
sensibilidade e a forccedila muscular estimular o toacutenus muscular contrariar o padratildeo anti-
espaacutestico recuperar o mecanismo de reflexo postural integrar o hemicorpo lesado e
evitar a rigidez articular e as aderecircncias das articulaccedilotildees da pessoa evitando desta forma
futuras complicaccedilotildees como as quedas
Um dos estudos analisados refere que as quedas estatildeo entre as complicaccedilotildees
mais comuns do AVC A taxa de incidecircncia eacute alta sobretudo durante o periacuteodo de
reabilitaccedilatildeo no internamento hospitalar variando entre 20 a 48 (CAMPBELL e
30
MATTHEWS 2008 URL httpsearchebscohostcom) Um outro estudo realizado
refere que a incidecircncia de quedas na pessoa com AVC eacute maior do que na populaccedilatildeo
idosa E que estas acontecem com mais frequecircncia nas primeiras trecircs semanas de
reabilitaccedilatildeo (WEERDESTEYN DE NIET VAN DUIJNHOVEN e GEURTS 2008
URL httpsearchebscohostcom)
A diminuiccedilatildeo da actividade fiacutesica e auto-eficaacutecia relacionada com o medo de
novas quedas e a sensaccedilatildeo diminuiacuteda da dignidade satildeo algumas das consequecircncias
resultantes da queda (CAMPBELL e MATTHEWS 2008)
A identificaccedilatildeo de pessoas com AVC mais propensas a queda eacute necessaacuteria a fim
de orientar adequadamente as medidas de prevenccedilatildeo uma vez que o ambiente de
reabilitaccedilatildeo hospitalar eacute considerado de alto risco (idem)
Os mesmos autores efectuaram uma revisatildeo da literatura para determinar quais
os factores de risco que podem influenciar as quedas durante a reabilitaccedilatildeo no
internamento hospitalar da pessoa com AVC Verificaram que a evidecircncia cientiacutefica eacute
relativamente escassa nessa aacuterea e varia de acordo com o estado de sauacutede actual
medicaccedilatildeo deacutefices funcionais e sensoriais deficiecircncias cognitivas e de percepccedilatildeo e
capacidade fiacutesica no momento da queda da pessoa com AVC
Factores como a diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio hemineglet e deacutefice na realizaccedilatildeo de
actividades de auto-cuidado tecircm forte evidecircncia Os resultados satildeo mais ambiacuteguos
relativamente agrave incapacidade cognitiva motora e hemipareacutesia e tem pouca evidecircncia
cientiacutefica o facto de que muitos dos factores de risco empiricamente ligados agraves quedas
satildeo devido agrave populaccedilatildeo alvo ser idosa
WEERDESTEYN et al (2008) referem que algumas medidas preventivas de
queda podem incluir supervisatildeo adequada da pessoa treino de forccedila equiliacutebrio e
cogniccedilatildeo minimizando o uso de sedativos e diureacuteticos e usando alarmes e restriccedilotildees
Programas especiacuteficos de exerciacutecio tem sido eficazes na melhora do equiliacutebrio e marcha
e programas especiacuteficos de exerciacutecios baseado no conhecimento da fisiopatologia do
AVC abordando os deacutefices de equiliacutebrio e marcha tem sido bem sucedidos na
prevenccedilatildeo das quedas (idem)
Tendo isto em conta para aleacutem do programa de exerciacutecios estabelecido outros
cuidados especiacuteficos foram executados no sentido de prevenir as quedas da pessoa A
teacutecnica de Margareth Johnstone (actuaccedilatildeo centrada sobre o lado afectado) foi a utilizada
no ensino e treino do levantetransferecircncia da pessoa
31
Muitas quedas durante a reabilitaccedilatildeo estatildeo relacionadas com as transferecircncias e
os momentos em que a pessoa (geralmente com deacutefices cognitivos) age contra as
instruccedilotildees A teacutecnica de transferecircncia eacute considerada o maior factor de risco de queda nas
pessoas com AVC hospitalizadas (WEERDESTEYN et al 2008)
Para efectuar o levante procediacuteamos previamente ao treino do equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico da pessoa sentada no leito e posteriormente ao ensino e treino do equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico da pessoa em peacute A existecircncia de produtos de apoio (andarilhos e
barras de apoio) ajudou a pessoa na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio de peacute
As pessoas com AVC mostram muitas vezes deacutefice de equiliacutebrio como a
reduccedilatildeo da estabilidade postural durante a posiccedilatildeo estaacutetica e atraso e descoordenaccedilatildeo
motora tanto nas perturbaccedilotildees de equiliacutebrio auto-induzidos como externas
Durante a realizaccedilatildeo do ensino e treino de marcha era tido em consideraccedilatildeo a
correcccedilatildeo da postura corporal A pessoa efectuava a sua marcha controlada pelo
enfermeiro ou com recurso a produtos de apoio (andarilho tripeacute) e supervisatildeo do
enfermeiro Vaacuterios estudos tecircm demonstrado que os dispositivos auxiliares de marcha
satildeo importantes na melhoria do equiliacutebrio e das caracteriacutesticas da marcha em pessoas
com AVC
O plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para cada pessoa a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo permitiu-nos sistematizar os
cuidados e a alcanccedilar o objectivo definido (Anexo V)
Outro objectivo definido neste estaacutegio era Capacitar a pessoa com AVC eou
familiar cuidador na realizaccedilatildeo de actividades de vida optimizando e maximizando as
suas capacidades funcionais facilitando o regresso a casa
Pela avaliaccedilatildeo dos conhecimentos efectuada atraveacutes de entrevistas informais agrave
pessoa com AVC e famiacuteliacuidador verificaacutemos que estes possuiacuteam poucos
conhecimentos sobre a patologia Para colmatar esse deacutefice de conhecimentos
planeaacutemos ensinos estruturados agrave pessoa com AVC e famiacuteliacuidador no entanto
apenas foram efectuados ensinos informais pois o contacto com os familiares foi muito
escasso natildeo podendo estar presentes nos turnos em que laacute estivemos Apesar disso
realizaacutemos ensino e treino de teacutecnicas especiacuteficas de auto-cuidado na higiene vestuaacuterio
alimentaccedilatildeo transferecircncia e uso do sanitaacuterio agrave proacutepria pessoa com AVC sempre tendo
em atenccedilatildeo a prevenccedilatildeo de quedas sendo posteriormente entregue agrave pessoa e
famiacuteliacuidador um folheto informativo que resumia toda a informaccedilatildeo transmitida
procedendo-se sempre aacute respectiva validaccedilatildeo
32
De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
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esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
15
ou hemorragia no sistema nervoso centralrdquo Este constitui uma causa comum de
morbilidade e mortalidade na Europa sendo a primeira causa de morte em Portugal e a
principal causa de incapacidade nas pessoas idosas (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da
Sauacutede 2001) A sua prevalecircncia aumenta com a idade de 3 aos 65 anos para 30 aos
85 e mais anos (PORTUGAL Direccedilatildeo Geral da Sauacutede 2006)
Segundo as Recomendaccedilotildees para o Tratamento do AVC Isqueacutemico (ESO 2008)
as quedas satildeo comuns (ateacute 25) na fase aguda do AVC durante a reabilitaccedilatildeo
hospitalar do doente e a longo prazo Os factores de risco provaacuteveis de quedas nos
sobreviventes de AVC incluem a deterioraccedilatildeo cognitiva depressatildeo polimedicaccedilatildeo e
deacutefice sensorial
A alta prevalecircncia de quedas nesta populaccedilatildeo decorre de alteraccedilotildees intriacutensecas e
extriacutensecas Os factores intriacutensecos referem-se aos problemas fisioloacutegicos nos quais se
incluem as alteraccedilotildees sensoriais e motoras como alteraccedilotildees visuais parestesia paresia
diminuiccedilatildeo da flexibilidade e de mobilidade fraqueza muscular e decliacutenio cognitivo Os
factores extriacutensecos estatildeo associados agraves dificuldades proporcionadas pelo ambiente
como a presenccedila de obstaacuteculos escadas e terrenos irregulares que tambeacutem constituem
um grande risco de quedas (COSTA OLIVEIRA MOREIRA CAVALCANTE e
ARAUacuteJO 2010 URL
httpredalycuaemexmxsrcinicioArtPdfRedjspiCve=127715826005)
As alteraccedilotildees resultantes do acidente vascular cerebral tecircm vaacuterias implicaccedilotildees na
vida da pessoa As suas consequecircncias dependem da aacuterea afectada da gravidade da
lesatildeo e do seu estado de sauacutede (BRANCO e SANTOS 2010)
Apoacutes o periacuteodo inicial de choque cerebral tem inicio a fase de recuperaccedilatildeo que
geralmente comeccedila entre a 2ordf e 6ordf semana apoacutes o AVC Esta fase pode progredir em trecircs
estaacutegios diferentes flaacutecido de recuperaccedilatildeo e espaacutestico (OMS 2003)
As sequelas que resultam de um AVC satildeo variaacuteveis e podem ser sensitivas
motoras eou cognitivas causando deacutefices na capacidade funcional na independecircncia e
na qualidade de vida das pessoas (AGUIAR ROCHA e OLIVEIRA 2008 URL
httpbasesbiremebr)
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora
A disfunccedilatildeo motora mais comum do AVC eacute a hemiplegia ou hemipareacutesia que se
caracteriza pela diminuiccedilatildeo ou perda da mobilidade e da forccedila dos membros de um lado
do corpo (RESENDE BRITO e SAacute URL httpcpglsucgbrArquivosUpload)
16
BOBATH (1990) citada por CANCELA (2008 URL httppsicologiacompt)
refere que na fase inicial apoacutes o AVC o hemicorpo afectado apresenta um estado de
flacidez sem movimentos voluntaacuterios Estas alteraccedilotildees levam agrave ausecircncia de
consciencializaccedilatildeo e de perda dos padrotildees de movimento do hemicorpo afectado bem
como adopccedilatildeo de padrotildees inadequados do lado natildeo afectado utilizados como
compensaccedilatildeo A pessoa natildeo consegue rolar sentar-se sem apoio manter-se de peacute e tem
tendecircncia para transferir o seu peso para o lado satildeo por falta de noccedilatildeo da linha meacutedia
Na fase seguinte instala-se um quadro de hipertonia onde se verifica um
aumento da resistecircncia ao movimento passivo sendo tiacutepico dos padrotildees espaacutesticos A
espasticidade eacute responsaacutevel pela adopccedilatildeo de posturas anormais e movimentos
estereotipados (BRANCO e SANTOS 2010)
O mecanismo de controlo postural eacute a base para a realizaccedilatildeo dos movimentos
voluntaacuterios normais e especializados Este mecanismo estaacute dependente de um trabalho
muscular contiacutenuo no sentido de vencer a gravidade bem como de um toacutenus postural
normal e da capacidade de efectuar movimentos selectivos (idem) Eacute constituiacutedo por trecircs
grupos de reacccedilotildees posturais automaacuteticas reacccedilotildees de rectificaccedilatildeo (mantecircm a posiccedilatildeo
normal da cabeccedila no espaccedilo) reacccedilotildees de equiliacutebrio (respostas automaacuteticas a alteraccedilotildees
de postura e movimento) e as reacccedilotildees de extensatildeo protectiva (activadas quando as
reacccedilotildees de equiliacutebrio e de rectificaccedilatildeo se mostram insuficientes) (idem)
Na pessoa que sofreu um AVC as reacccedilotildees posturais automaacuteticas natildeo
funcionam no hemicorpo afectado o que impede a pessoa de usar uma variedade de
padrotildees normais de postura e movimento essenciais para a realizaccedilatildeo de actividades
funcionais e realizaccedilatildeo de actividades de vida diaacuteria
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensorial
As alteraccedilotildees sensoriais mais frequentes e observaacuteveis nos casos de lesatildeo
neuroloacutegica do hemicorpo satildeo os deacutefices sensoriais superficiais proprioceptivos e
visuais (CANCELA 2008)
As alteraccedilotildees da imagem corporal o neglect unilateral (incapacidade de
responder a objectos ou estiacutemulos sensoriais de uma metade corporal geralmente o lado
afectado) e o risco de auto-lesotildees satildeo consequecircncias da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da
sensibilidade superficial (taacutectil teacutermica e dolorosa) A incapacidade de executar
movimentos eficientes e controlados a diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo e noccedilatildeo de posiccedilatildeo e
movimento impedindo e diminuindo novas aprendizagens motoras do hemicorpo
17
afectado devem-se agrave diminuiccedilatildeo da sensibilidade profunda (postural e vibratoacuteria) As
alteraccedilotildees visuais nomeadamente a diminuiccedilatildeo da acuidade visual hemianopsia
diplopia e agnosia tambeacutem podem predispor a pessoa a acidentes (BRANCO e
SANTOS 2010)
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo perceptiva
O tipo e extensatildeo dos deacutefices perceptivos dependem do local da lesatildeo As lesotildees
do hemisfeacuterio direito produzem distuacuterbios de percepccedilatildeo que podem ser a niacutevel da figura
de fundo posiccedilatildeo no espaccedilo constacircncia da forma percepccedilatildeo da profundidade relaccedilotildees
espaciais e orientaccedilatildeo topograacutefica
A apraxia (incapacidade para programar uma sequecircncia de movimentos apesar
das funccedilotildees motora e sensorial estarem aparentemente conservadas) e agnosia
(incapacidade de reconhecer objectos familiares de uso pessoal e de lhes dar uma
funccedilatildeo ainda que os oacutergatildeos sensoriais natildeo estejam lesados) satildeo outros distuacuterbios
frequentes em pessoas que sofreram AVC Podem igualmente surgir alteraccedilotildees ao niacutevel
da imagem e esquema corporal onde se incluem o neglect unilateral e falhas na
descriminaccedilatildeo esquerda direita (BRANCO e SANTOS 2010)
Por sua vez o TVM ldquoocorre quando forccedilas energeacuteticas externas atingem o
corpo de forma directa ou indirecta podendo causar alteraccedilotildees estruturais e ou
fisioloacutegicas dos elementos componentes da coluna vertebral eou medula espinhalrdquo
(OE 2009 p15) A lesatildeo oacutessea e medular pode ocorrer por compressatildeo tracccedilatildeo ou
ruptura dos tecidos estaacute normalmente relacionada com traumas mecacircnicos (acidentes de
viaccedilatildeo trabalho desportivos etc) resultando as lesotildees das forccedilas de impacto de alta
velocidade (OE 2009)
Imediatamente apoacutes o TVM a medula entra em choque Este manifesta-se pela
ldquoaboliccedilatildeo de actividade reflexa abaixo do local da lesatildeo incluindo a perda da funccedilatildeo
reflexa autonoacutemica motora e sensorial dependendo a sua intensidade do niacutevel de
lesatildeordquo (OE 2009 p239) Quando a medula recupera do choque o arco reflexo
muscular volta a funcionar poreacutem sem impulsos inibidores e reguladores provenientes
do ceacuterebro
Da lesatildeo medular resultam alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora e sensorial cuja
extensatildeo depende do niacutevel e integridade neuroloacutegica da lesatildeo Assim tendo em conta o
niacutevel funcional as lesotildees da medula espinal podem ser classificadas como completas
18
(natildeo haacute preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel de lesatildeo) ou
incompletas (haacute preservaccedilatildeo parcial da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel
neuroloacutegico da lesatildeo) (OE 2009)
O exame neuroloacutegico eacute realizado para detecccedilatildeo de lesotildees de estruturas nervosas
para diferenciaccedilatildeo de lesotildees completas e incompletas e para detecccedilatildeo de choque
medular Deve incluir a avaliaccedilatildeo da sensibilidade da mobilidade e de reflexos (OE
2009)
A avaliaccedilatildeo da sensibilidade eacute efectuada no sentido cracircnio caudal por meio da
avaliaccedilatildeo da sensibilidade dolorosa e sensibilidade taacutectil em aacutereas chave para cada
dermaacutetomo nos dois hemicorpos (idem)
A avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo motora tem como objectivo a avaliaccedilatildeo do grau de
movimento que a pessoa com lesatildeo medular possui Esta deve ser quantificada em
relaccedilatildeo ao grau de forccedila muscular determinado por meio de uma escala de avaliaccedilatildeo
Deveraacute ser realizada esta avaliaccedilatildeo nos muacutesculos chave em 10 pares de mioacutetomos nos
dois hemicorpos (idem)
Esta avaliaccedilatildeo sensitiva e motora tambeacutem deve ser realizada no esfiacutencter anal
externo com a finalidade de determinar se a lesatildeo eacute completa ou incompleta
A avaliaccedilatildeo da actividade reflexa autonoacutemica tem como objectivo avaliar a
actividade reflexa abaixo do niacutevel de lesatildeo A ausecircncia de reflexos abaixo de um dado
niacutevel de lesatildeo medular indica a presenccedila de choque medular (idem)
Estas alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensitiva motora e reflexa influenciam o equiliacutebrio da
pessoa com lesatildeo medular constituindo um factor de risco para a ocorrecircncia de quedas
nesta populaccedilatildeo
12 - AS COMPETEcircNCIAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM
REABILITACcedilAtildeO
A Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo em Portugal surgiu na deacutecada de
1960 devido a uma lacuna existente no nosso paiacutes quanto ao tratamento dos grandes
deficientes motores Ao longo de todos estes anos de exerciacutecio da especialidade de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo muito de positivo se alcanccedilou na melhoria da qualidade
dos cuidados de enfermagem prestados aos utentes
Segundo o Regulamento do Exerciacutecio Profissional dos Enfermeiros (REPE)
O Enfermeiro Especialista ldquoeacute o enfermeiro habilitado com um curso de
especializaccedilatildeo em enfermagem ou com um curso de estudos superiores
19
especializados em enfermagem a quem foi atribuiacutedo um tiacutetulo profissional que lhe
reconhece competecircncia cientiacutefica teacutecnica e humana para prestar aleacutem de cuidados
de enfermagem gerais cuidados de enfermagem especializados na aacuterea da sua
especialidaderdquo (DECRETO-LEI nordm 1611996)
Actualmente a enfermagem de reabilitaccedilatildeo vai aleacutem da recuperaccedilatildeo das funccedilotildees
perdidas ou alteradas Trata-se de uma especialidade que aborda a pessoa em constante
interacccedilatildeo com a sociedade e o meio ambiente O processo de reabilitaccedilatildeo envolve
componentes cognitivas fiacutesicas sociais espirituais econoacutemicas e poliacuteticas sendo
muitas vezes um desafio tanto para a pessoafamiacutelia como para o enfermeiro
Em 18 de Fevereiro de 2011 foi publicado no DR nordm 35 Seacuterie II o perfil das
competecircncias comuns dos enfermeiros especialistas que estabelece o quadro de
conceitos aplicaacuteveis na regulamentaccedilatildeo das competecircncias especiacuteficas para cada aacuterea de
especializaccedilatildeo em enfermagem Simultaneamente foram publicadas as competecircncias
especiacuteficas do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo que veio
enquadrar a sua intervenccedilatildeo no processo de cuidados e definir as suas competecircncias
especiacuteficas
a) Cuida de Pessoas com necessidades especiais ao longo do ciclo de vida em
todos os contextos da praacutetica de cuidados
b) Capacita a pessoa com deficiecircncia limitaccedilatildeo da actividade e ou restriccedilatildeo da
participaccedilatildeo para a reinserccedilatildeo e exerciacutecio da cidadania
c) Maximiza a funcionalidade desenvolvendo as capacidades da pessoa
(Regulamento nordm1252011 de 18 de Fevereiro)
Segundo este regulamento os cuidados de reabilitaccedilatildeo permitem ajudar as pessoas
com doenccedilas agudas croacutenicas ou com sequelas a maximizar o seu potencial funcional e
independecircncia
ldquoO enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo concebe implementa e monitoriza planos
de enfermagem de reabilitaccedilatildeo diferenciados baseados nos problemas reais e
potenciais das pessoas (hellip) A sua intervenccedilatildeo visa promover o diagnoacutestico precoce e
acccedilotildees preventivas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo de forma assegurar a capacidade
funcional dos clientes prevenir complicaccedilotildees e evitar incapacidades assim como
proporcionar intervenccedilotildees terapecircuticas que visam melhorar as funccedilotildees residuais
manter ou recuperar a independecircncia nas actividades de vida e minimizar o impacto
das incapacidades instaladas (quer por doenccedila ou acidente) (hellip)rdquo (Regulamento nordm
1252011 de 18 de Fevereiro)
O desiacutegnio dos cuidados de reabilitaccedilatildeo estaacute direccionado para o
restabelecimento da independecircncia da pessoa ou recuperaccedilatildeo do seu niacutevel de funccedilatildeo
antes da lesatildeo ou incapacidade A qualidade de vida destas pessoas pressupotildee um alto
niacutevel de adaptaccedilatildeo agrave deficiecircncia com reduccedilatildeo de incapacidades e aboliccedilatildeo de
desvantagens no menor tempo possiacutevel
STRYKER (1977) citado por HOEMAN (2000 p3) define Enfermagem de
Reabilitaccedilatildeo como ldquoum processo criativo que comeccedila nos cuidados preventivos
20
imediatos no primeiro estaacutedio de doenccedila ou acidente continua na fase de recuperaccedilatildeo e
implica a adaptaccedilatildeo de todo o ser a uma vida novardquo
De acordo com DELISA (2002) as funccedilotildees do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo datildeo
ecircnfase a certas prioridades relacionadas com a ldquopromoccedilatildeo das funccedilotildees maacuteximasrdquo O
enfermeiro deve maximizar as pequenas habilidades e realizar modificaccedilotildees ambientais
que proporcionam diminuir a diferenccedila entre dependecircncia e independecircncia O
enfermeiro interveacutem ao longo do ciclo vital numa abordagem personalizada tendo em
conta o poacutelo de dependecircncia ndash independecircncia aos trecircs niacuteveis de prevenccedilatildeo
O modelo teoacuterico de ROPER LOGAN E TIERNEY eacute um dos modelos de
referecircncia do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo na sua praacutetica de
cuidados especializados Este situa-se no paradigma da integraccedilatildeo perspectiva os
fenoacutemenos como multidimensionais e os acontecimentos como contextuais Tanto satildeo
valorizados os dados objectivos como os subjectivos Neste contexto os cuidados de
enfermagem tem como objectivo a manutenccedilatildeo da sauacutede da pessoa em todas as suas
dimensotildees Intervir significa ldquoagir comrdquo a pessoa com o objectivo de responder agraves suas
necessidades A pessoa eacute entendida como um todo formado por partes em interacccedilatildeo
surgindo a expressatildeo ldquoa pessoa como um ser bio-psico-socio-culturo-espiritualrdquo
(SILVA 2002 URL httpipvptmilleniummillenium2626_24htm)
O modelo de ROPER et al eacute baseado num modelo de vida constituiacutedo por cinco
componentes principais actividades de vida etapas de vida grau de
dependecircnciaindependecircncia factores que influenciam as actividades de vida e
individualidade no viver
Para ROPER et al segundo HOEMAN (2011) o seu modelo eacute baseado no
desempenho de actividades de vida diaacuteria ao longo do ciclo vital num continuum
dependecircncia - independecircncia Podem ser consideradas actividades de vida todas as
actividades que as pessoas fazem no seu quotidiano durante as suas vidas no
cumprimento dos seus papeacuteis Quando as pessoas satildeo incapazes de cumprir as suas
actividades de forma independente estaratildeo perante uma situaccedilatildeo de necessidade de
ajuda Neste modelo os aspectos fiacutesicos psicoloacutegicos socioculturais ambientais e
poliacutetico-econoacutemicos satildeo considerados resultando num mecanismo de avaliaccedilatildeo das
necessidades tendo em conta o caminho para a independecircncia Satildeo contempladas 12
actividade de vida manter ambiente seguro comunicar respiraccedilatildeo e circulaccedilatildeo comer
e beber higiene a arranjo pessoal eliminaccedilatildeo controlo da temperatura corporal
mobilidade trabalhar e divertir-se sono e repouso expressatildeo da sexualidade e morrer
21
ROPER conceptualiza vaacuterias dimensotildees e muitas actividades especiacuteficas que
poderatildeo relacionar-se com cada actividade de vida Estas estatildeo inter-relacionadas e
afectam a pessoa como um todo Utiliza o processo de enfermagem para actividades de
enfermagem como prevenccedilatildeo o conforto e maacutexima independecircncia nas actividades de
vida (ROPER et al 1995)
Tendo em consideraccedilatildeo os objectivos deste trabalho iremos focar a nossa atenccedilatildeo
fundamentalmente nas actividades de vida manter ambiente seguro e mobilidade
Manter ambiente seguro eacute uma actividade de caraacutecter preventivo A pessoa no seu
dia-a-dia procura realizar actividades que de uma forma ou de outra contribuam para a
preservaccedilatildeo de um ambiente seguro A pessoa com lesatildeo neuroloacutegica devido agraves
alteraccedilotildees sensoriais e motoras subjacentes tem uma menor capacidade para
desempenhar muitas actividades envolvidas na actividade de vida manter ambiente
seguro o que pode envolver dependecircncia de outros e ajudas de seguranccedila e exigir uma
consciecircncia renovada dos perigos que estatildeo sempre presentes no ambiente externo
A Mobilidade eacute uma condiccedilatildeo relativa de movimento sendo uma das capacidades
mais importantes do ser humano Na Classificaccedilatildeo Internacional para a Praacutetica de
Enfermagem (CIPE) a mobilidade eacute entendida como o ldquomovimento voluntaacuterio e
psicomotor do corpo incluindo a coordenaccedilatildeo dos movimentos musculares e
articulares bem como o desempenho do equiliacutebrio o posicionamento corporal e o
deslocamentordquo (OE 2006)
Interpretada como uma actividade de vida segundo ROPER et al (1995) a
mobilidade inclui o movimento produzido por grupos de grandes muacutesculos permitindo
a pessoa adquirir a posiccedilatildeo de sentado ortostaacutetica efectuar marcha assim como
pequenos muacutesculos incluiacutedos que produzem movimento tais como a expressatildeo facial
movimentos finos e respiratoacuterios A mobilidade eacute um adjuvante para a realizaccedilatildeo das
restantes actividades de vida Eacute de ter em consideraccedilatildeo para o desempenho desta
actividade de vida a capacidade de contracccedilatildeo muscular a forccedila coordenaccedilatildeo
equiliacutebrio e cinestesia Qualquer pessoa dependente nesta actividade de vida deveraacute ser
ajudada a ter uma vida o mais independente possiacutevel no contexto da sua capacidade
individual
Os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo visam potenciar uma recuperaccedilatildeo e
reintegraccedilatildeo da pessoa diminuindo a deficiecircncia incapacidades e desvantagens O
processo de reabilitaccedilatildeo eacute uacutenico e pessoal e apenas termina quando a pessoa se torna
autoacutenoma no seu meio ambiente Natildeo se limitam ao contexto hospitalar pois podem
22
tambeacutem ser prestados em centros de cuidados especializados ou na proacutepria comunidade
Independentemente do contexto os cuidados de reabilitaccedilatildeo tecircm como objectivo manter
as capacidades funcionais assegurar a seguranccedila promover um coping eficaz evitar
complicaccedilotildees e modificar o meio no sentido de conseguir a maacutexima independecircncia
Assim em contexto hospitalar as actividades iniciadas na fase aguda de uma
lesatildeo neuroloacutegica logo apoacutes a estabilizaccedilatildeo tecircm como referecircncia a melhoria da funccedilatildeo
e a prevenccedilatildeo de uma maior incapacidade por complicaccedilotildees secundaacuterias
Para que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo possa prestar cuidados
adequados ao problemaincapacidade apresentado pela pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
necessita efectuar uma correcta avaliaccedilatildeo dessa pessoa Uma das unidades de
competecircncia do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute ldquoavaliar a funcionalidade e
diagnosticar alteraccedilotildees que determinam limitaccedilotildees da actividade e incapacidadesrdquo
(REGULAMENTO Nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Ao avaliar a incapacidade funcional apresentada pela pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo utiliza instrumentos validados como a escala
de Lower e a Escala de Ashword modificada estas permitem avaliar o grau de forccedila
muscular e o toacutenus muscular de cada segmento corporal respectivamente
O Iacutendice de Barthel e a MIF (Medida de Independecircncia Funcional) satildeo escalas
que se reportam a actividades de vida diaacuteria e medem um conjunto de paracircmetros
essenciais para a independecircncia permitindo avaliar a progressatildeo na reabilitaccedilatildeo
A Escala de Equiliacutebrio de Berg permite avaliar alteraccedilotildees do equiliacutebrio em
adultos seniores e pessoas com anomalias neuroloacutegicas Berg
ao desenvolvecirc-la pretendia
que esta fosse utilizada como medida do estado de equiliacutebrio da pessoa bem como
permitir avaliar a sua evoluccedilatildeo e resposta ao tratamento A Escala de Morse permite
avaliar o risco de queda da pessoa
Apoacutes avaliaccedilatildeo da funcionalidade o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo
concebe implementa e avalia planos de intervenccedilatildeo especializados com o objectivo de
promover capacidades adaptativas com vista ao auto controlo e auto-cuidado
(REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Para tal discute praacuteticas de risco com a pessoa famiacutelia concebe planos
selecciona e prescreve intervenccedilotildees e define com a pessoa famiacutelia quais as estrateacutegias a
implementar os resultados esperados e as metas a atingir de forma a promover a
autonomia e qualidade de vida (REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
23
A elaboraccedilatildeo de programas de reeducaccedilatildeo funcional motora sensorial e
cognitiva podem contribuir para a reduccedilatildeo da incapacidade quedas problemas
emocionais e sociais das pessoas com lesotildees neuroloacutegicas
Na reaprendizagem motora apoacutes o AVC a orientaccedilatildeo e demonstraccedilatildeo visual
efectuadas pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo servem para conseguir a
participaccedilatildeo activa da pessoa Este encoraja a pessoa a sentir o movimento e a distinguir
um movimento intencional de um natildeo intencional A terapia pelo movimento inclui
exerciacutecios como a aprendizagem do controlo motor controlo do membro superior e
inferior treino de equiliacutebrio e marcha (HOEMAN 2011)
Em lesotildees medulares completas e incompletas em que natildeo existe actividade
motora no esfiacutencter anal e nos muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos da
reabilitaccedilatildeo visam a adaptaccedilatildeo funcional em cadeira de rodas ou auxiliares de marcha e
outras ajudas teacutecnicas para a marcha e a aprendizagem de estrateacutegias funcionais atraveacutes
de meacutetodos compensatoacuterios utilizando os muacutesculos natildeo comprometidos para realizaccedilatildeo
de tarefas antes realizadas pelos muacutesculos actualmente paralisados pela lesatildeo medular
Nas lesotildees incompletas com actividade motora e ou sensitiva no esfiacutencter anal e nos
muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos satildeo a reabilitaccedilatildeo motora desses
mesmos muacutesculos pretendendo-se atingir igualmente a funcionalidade (CENZANO
2002)
O enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo ao ensinar demonstrar e treinar
teacutecnicas no acircmbito desses programas tem em vista a promoccedilatildeo do auto-cuidado e a
continuidade dos cuidados nos diferentes contextos A sua intervenccedilatildeo eacute de extrema
importacircncia no contexto da comunidade onde poderaacute reduzir a dependecircncia e promover
a autonomia e qualidade de vida da pessoafamiacutelia com incapacidade
De acordo com a Associaccedilatildeo Portuguesa de Enfermeiros de Reabilitaccedilatildeo
(APER) ldquoa reabilitaccedilatildeo na comunidade tem como objectivos essenciais assegurar que as
pessoas mantenham a sua sauacutede e as com doenccedila croacutenica designadamente as
portadoras de deficiecircncia possam desenvolver ao maacuteximo as suas capacidades fiacutesicas e
mental garantindo-lhes o acesso aos serviccedilos e agraves mesmas oportunidades assim como a
serem intervenientes activos na comunidade e sociedade em geralrdquo (APER 2010 URL
httpapercompt)
Poder assegurar aos utentes uma reintegraccedilatildeo na comunidade bem sucedida
implica dar atenccedilatildeo agraves diferentes variaacuteveis com impacto neste processo tais como a
localizaccedilatildeo geograacutefica os sistemas de suporte familiar o acesso aos recursos da
24
comunidade recursos financeiros barreiras psicossociais e acesso aos serviccedilos de
cuidados de sauacutede (HOEMAN 2011)
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a
competecircncia de promover a mobilidade a acessibilidade e a participaccedilatildeo social pois
detem conhecimentos sobre legislaccedilatildeo e normas teacutecnicas promotoras de integraccedilatildeo e
participaccedilatildeo ciacutevica que lhe permite sensibilizar a comunidade para a adopccedilatildeo de praacuteticas
inclusivas identificar barreiras arquitectoacutenicas e orientar para a eliminaccedilatildeo dessas
barreiras no contexto de vida da pessoa (REGULAMENTO 1252011 de 18 de
Fevereiro) O seu papel eacute determinante para o sucesso da reintegraccedilatildeo da pessoa na
comunidade Para que isso aconteccedila a pessoafamiacutelia (cuidador) tecircm de ser envolvida
em todo o processo de reabilitaccedilatildeo para que desta forma esteja motivada e seja
responsaacutevel pela manutenccedilatildeorecuperaccedilatildeo da sua sauacutede
Em pessoas com incapacidade como a resultante das doenccedilas neuroloacutegicas a
educaccedilatildeo para a sauacutede assume particular importacircncia na promoccedilatildeo da qualidade de vida
da pessoa e famiacutelia Ao capacitar a pessoa e maximizar a sua funcionalidade tornando-a
mais autoacutenoma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo contribuiraacute para que esta fique menos
dependente de terceiros e consequentemente para a diminuiccedilatildeo dos custos associados
traduzindo-se em ganhos econoacutemicos para a comunidade
25
1 - METODOLOGIA DE PESQUISA COM RECURSO AgraveS BASES DE DADOS
CIENTIacuteFICAS
Com a finalidade de estruturar a abordagem da problemaacutetica em anaacutelise atraveacutes
do recurso agraves bases de dados cientiacuteficas foi definida a pergunta em formato PI[C]O que
nos guiou nas opccedilotildees estrateacutegicas e metodoloacutegicas de pesquisa e consequente contexto
de anaacutelise Nesta nomenclatura inclui-se a definiccedilatildeo especiacutefica da Populaccedilatildeo (P) que
deve ser circunscrita a um grupo com caracteriacutesticas comuns (geacutenero idade etnia etc)
da Intervenccedilatildeo (I) do enfermeiro (que pode ser de variados tipos) da Comparaccedilatildeo (C)
que natildeo sendo impreteriacutevel serve de controlo (exercida como ldquoplacebordquo entre uma
determinada abordagem e outra alternativa) e por fim do Outcome (O) ou seja os
resultados a alcanccedilar
Na loacutegica de que esta metodologia deve ser enquadrada numa necessidade
concreta do enfermeiro (que procura por sua vez dar resposta a uma necessidade
concreta do doente) identificou-se como problemaacutetica o processo de cuidados de
reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Desta forma foi definida a seguinte
pergunta PI(C)O
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute importante para
a pessoa com alteraccedilotildees do equiliacutebrio postural decorrentes de lesatildeo neuroloacutegica
tendo em vista a prevenccedilatildeo de quedas
Apoacutes definiccedilatildeo da pergunta iniciou-se o processo de pesquisa atraveacutes das
seguintes palavras-chave equiliacutebrio postural reabilitaccedilatildeo e quedas Tendo em conta que
se trata de um trabalho de pesquisa de enfermagem e que as lesotildees neuroloacutegicas em
estudo foram o AVC e o TVM essas palavras tambeacutem foram incluiacutedas no processo de
pesquisa de artigos cientiacuteficos Os termos apurados no contexto desta metodologia
foram submetidos a validaccedilatildeo na plataforma MeSH (Medical Subjects Headings)
Browser (2011 URL httpnlmnihgovmeshMBrowserhtml) Sem este passo
corriacuteamos o risco de natildeo utilizar a mesma linguagem que os autores dos artigos
cientiacuteficos o que dificultaria a pesquisa Traduzindo os conceitos chave para liacutengua
inglesa obtiveram-se os seguintes resultados
26
- ReabilitaccedilatildeoRehabilitation
- Equiliacutebrio PosturalPostural Balance
- QuedasAccidental Falls
- EnfermagemNursing
- AVCStroke
- TVM Spinal Cord Injury
Em anexo foram definidos criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos a estudar
(Anexo I)
O passo seguinte constituiu-se na selecccedilatildeo das bases de dados a consultar tendo-
se seleccionado a CINAHL Plus with Full Tex e a MEDLINE Plus with Full Text
atraveacutes da EBSCOhost Web (2011 URL httpsearchebscohostcom) Definiu-se a
pesquisa apenas de artigos disponiacuteveis em full text no periacuteodo de 6 anos ( 2005-2011) e
iniciou-se o cruzamento dos descritores cujos resultados estatildeo discriminados em anexo
(Anexo II)
Procedeu-se nesta fase agrave leitura dos tiacutetulos e resumos (abstract) dos 20 artigos
encontrados resultando numa selecccedilatildeo de 4 artigos de acordo com os criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo Da leitura integral do conteuacutedo dos referidos documentos uma vez
que todos eram relevantes para o nosso estudo apuraram-se esses 4 artigos para
analisar Em anexo satildeo apresentadas as tabelas de anaacutelise de cada artigo e o respectivo
niacutevel de evidecircncia cientiacutefica (Anexo III)
27
3ndash ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLINICO
Ao longo deste capiacutetulo iremos retratar o percurso desenvolvido no Estaacutegio II
enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com recurso agrave metodologia
cientiacutefica De entre um conjunto de actividades vividas e reflectidas seleccionamos uma
das que consideramos mais relevantes na nossa aprendizagem a qual iremos analisar e
fundamentar com recurso agrave revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Em todos os contextos do Estaacutegio II verificaacutemos que o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tinha a preocupaccedilatildeo de desenvolver actividades que contribuiacutessem para
a promoccedilatildeo e maximizaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa com alteraccedilatildeo
neuroloacutegica De entre as actividades desenvolvidas o treino de equiliacutebrio despertou-nos
interesse sendo este essencial na locomoccedilatildeo e na prevenccedilatildeo de acidentes como a queda
O Estaacutegio II realizou-se em contextosserviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e outras especiacuteficas da enfermagem de
reabilitaccedilatildeo quer em contextos hospitalares quer em contextos da comunidade
Optaacutemos por realizar este estaacutegio em trecircs contextosserviccedilos distintos Centro
Hospitalar de Torres Vedras ndash Serviccedilo de Medicina A Centro de Sauacutede de Abrantes ndash
Unidade de Sauacutede do Tramagal e Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul em S Braacutes de
Alportel
Tendo em conta a diversidade dos trecircs contextos verificaacutemos que foi possiacutevel
prestar cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo nas vaacuterias fases de recuperaccedilatildeo apoacutes a
lesatildeo neuroloacutegica ou seja na fase aguda logo apoacutes a lesatildeo (Serviccedilo de Medicina A do
Centro Hospitalar de Torres Vedras) na fase poacutes alta hospitalar (Unidade de Sauacutede do
Tramagal do Centro de Sauacutede de Abrantes) e no periacuteodo de 2-3 meses apoacutes a lesatildeo
(Centro de Reabilitaccedilatildeo Sul em S Braacutes de Alportel) Em todos estes contextos existiu
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Para cada um destes contextos elaboramos um projecto individual de estaacutegio
tendo em consideraccedilatildeo a populaccedilatildeo a quem se destinava e as caracteriacutesticas especiacuteficas
28
de cada serviccedilo Para cada projecto definimos o respectivo plano de actividades com o
objectivo geral e especiacuteficos os intervenientes e o cronograma de operacionalizaccedilatildeo
Seguidamente tendo em conta a pergunta PICO definida e com base nos artigos
encontrados e seleccionados faremos uma anaacutelise criacutetica reflexiva e fundamentada das
actividades desenvolvidas em cada contexto No entanto apenas analisaremos os
objectivos especiacuteficos relacionados com a nossa temaacutetica ou seja a intervenccedilatildeo do
enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo na prevenccedilatildeo de quedas das pessoas com
alteraccedilotildees de equiliacutebrio postural decorrentes da lesatildeo neuroloacutegica
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no periacuteodo de 4 a 30 de Outubro de 2010 O projecto individual de
desenvolvimento de estaacutegio foi direccionado essencialmente agrave reabilitaccedilatildeo da pessoa
com AVC uma vez que foi esta a lesatildeo neuroloacutegica natildeo traumaacutetica identificada como
sendo a mais frequente neste serviccedilo (Anexo IV)
Neste serviccedilo o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo orienta e colabora nas
actividades referentes agrave prestaccedilatildeo de cuidados gerais desde a admissatildeo da pessoa ateacute ao
regresso a casa Participa na gestatildeo de recursos materiais e humanos e na organizaccedilatildeo
do serviccedilo Colabora com a assistente social na preparaccedilatildeo do regresso a casa algo que
eacute efectuado logo desde a admissatildeo da pessoa identifica o cuidador informal as
condiccedilotildees sociais e familiares as necessidades de produtos de apoio e referencia as
pessoas que necessitam de continuidade de cuidados para a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados ou para o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo da comunidade
Para aleacutem disso presta cuidados de enfermagem especializados em reabilitaccedilatildeo a
todas as pessoas com limitaccedilotildees da mobilidade maximizando a funcionalidade e
desenvolvendo as suas capacidades na realizaccedilatildeo das actividades de vida procedendo
ao ensino e treino da pessoa famiacutelia de forma a dotaacute-las da maacutexima autonomia
Um dos objectivos especiacuteficos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com AVC avaliando a eficaacutecia das intervenccedilotildees e
garantindo a sua continuidade para tal tivemos que identificar primeiro o tipo de lesatildeo
da pessoa e observar a intervenccedilatildeo da enfermeira especialista em reabilitaccedilatildeo na
prestaccedilatildeo de cuidados agrave pessoa com AVC
29
O AVC Isqueacutemico foi o tipo de AVC identificado em todas as pessoas a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo o que estaacute de acordo o European
Stroke Initiative (EUSI 2003) que refere que ldquoo AVC Isqueacutemico contribui para cerca de
75 de todos os casos de AVCrdquo
Para identificaccedilatildeo dos deacutefices da pessoa com AVC procedemos agrave avaliaccedilatildeo
neuroloacutegica (atraveacutes dos 12 pares cranianos) e avaliaccedilatildeo funcional motora recorrendo a
instrumentos validados e utilizados no serviccedilo tais como a Escala de Lower (avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular) a Escala de Ashworth modificada (avaliaccedilatildeo do toacutenus muscular) e a
Escala de Barthel (avaliaccedilatildeo do grau de dependecircncia nas actividades de vida) Os
instrumentos de avaliaccedilatildeo referenciados satildeo os utilizados no serviccedilo pelo enfermeiro
especialista daiacute a escolha ter incidido nestes A existecircncia de um documento de colheita
de dados onde figuravam todos os aspectos de avaliaccedilatildeo elaborado pela enfermeira
especialista facilitou essa avaliaccedilatildeo
O deacutefice maioritariamente identificado nas pessoas com AVC a quem prestaacutemos
cuidados foi a hemipareacutesia A prestaccedilatildeo de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave
pessoa com AVC incidiu principalmente ao niacutevel da actividade de vida mobilidade e
manter ambiente seguro uma vez que foram estas as mais afectadas neste tipo de lesatildeo
Consoante a avaliaccedilatildeo efectuada a cada pessoa foi estabelecido um plano de
cuidados individualizado que consistiu essencialmente num programa de exerciacutecios de
mobilidade (passivos activos e assistidos) logo desde a admissatildeo O ensino e treino de
actividades terapecircuticas (rolar ponte facilitaccedilatildeo cruzada e as auto-mobilizaccedilotildees) foram
tambeacutem efectuados e incentivados logo desde o iniacutecio do internamento
Como eacute preconizado a reabilitaccedilatildeo deve iniciar-se o mais cedo possiacutevel uma
vez que pode reduzir o nuacutemero de doentes que ficam dependentes apoacutes o AVC A
intensidade do programa de reabilitaccedilatildeo depende do estado do doente e do grau de
incapacidade (EUSI 2003)
Com a aplicaccedilatildeo deste programa de reabilitaccedilatildeo pretendiacuteamos melhorar a
sensibilidade e a forccedila muscular estimular o toacutenus muscular contrariar o padratildeo anti-
espaacutestico recuperar o mecanismo de reflexo postural integrar o hemicorpo lesado e
evitar a rigidez articular e as aderecircncias das articulaccedilotildees da pessoa evitando desta forma
futuras complicaccedilotildees como as quedas
Um dos estudos analisados refere que as quedas estatildeo entre as complicaccedilotildees
mais comuns do AVC A taxa de incidecircncia eacute alta sobretudo durante o periacuteodo de
reabilitaccedilatildeo no internamento hospitalar variando entre 20 a 48 (CAMPBELL e
30
MATTHEWS 2008 URL httpsearchebscohostcom) Um outro estudo realizado
refere que a incidecircncia de quedas na pessoa com AVC eacute maior do que na populaccedilatildeo
idosa E que estas acontecem com mais frequecircncia nas primeiras trecircs semanas de
reabilitaccedilatildeo (WEERDESTEYN DE NIET VAN DUIJNHOVEN e GEURTS 2008
URL httpsearchebscohostcom)
A diminuiccedilatildeo da actividade fiacutesica e auto-eficaacutecia relacionada com o medo de
novas quedas e a sensaccedilatildeo diminuiacuteda da dignidade satildeo algumas das consequecircncias
resultantes da queda (CAMPBELL e MATTHEWS 2008)
A identificaccedilatildeo de pessoas com AVC mais propensas a queda eacute necessaacuteria a fim
de orientar adequadamente as medidas de prevenccedilatildeo uma vez que o ambiente de
reabilitaccedilatildeo hospitalar eacute considerado de alto risco (idem)
Os mesmos autores efectuaram uma revisatildeo da literatura para determinar quais
os factores de risco que podem influenciar as quedas durante a reabilitaccedilatildeo no
internamento hospitalar da pessoa com AVC Verificaram que a evidecircncia cientiacutefica eacute
relativamente escassa nessa aacuterea e varia de acordo com o estado de sauacutede actual
medicaccedilatildeo deacutefices funcionais e sensoriais deficiecircncias cognitivas e de percepccedilatildeo e
capacidade fiacutesica no momento da queda da pessoa com AVC
Factores como a diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio hemineglet e deacutefice na realizaccedilatildeo de
actividades de auto-cuidado tecircm forte evidecircncia Os resultados satildeo mais ambiacuteguos
relativamente agrave incapacidade cognitiva motora e hemipareacutesia e tem pouca evidecircncia
cientiacutefica o facto de que muitos dos factores de risco empiricamente ligados agraves quedas
satildeo devido agrave populaccedilatildeo alvo ser idosa
WEERDESTEYN et al (2008) referem que algumas medidas preventivas de
queda podem incluir supervisatildeo adequada da pessoa treino de forccedila equiliacutebrio e
cogniccedilatildeo minimizando o uso de sedativos e diureacuteticos e usando alarmes e restriccedilotildees
Programas especiacuteficos de exerciacutecio tem sido eficazes na melhora do equiliacutebrio e marcha
e programas especiacuteficos de exerciacutecios baseado no conhecimento da fisiopatologia do
AVC abordando os deacutefices de equiliacutebrio e marcha tem sido bem sucedidos na
prevenccedilatildeo das quedas (idem)
Tendo isto em conta para aleacutem do programa de exerciacutecios estabelecido outros
cuidados especiacuteficos foram executados no sentido de prevenir as quedas da pessoa A
teacutecnica de Margareth Johnstone (actuaccedilatildeo centrada sobre o lado afectado) foi a utilizada
no ensino e treino do levantetransferecircncia da pessoa
31
Muitas quedas durante a reabilitaccedilatildeo estatildeo relacionadas com as transferecircncias e
os momentos em que a pessoa (geralmente com deacutefices cognitivos) age contra as
instruccedilotildees A teacutecnica de transferecircncia eacute considerada o maior factor de risco de queda nas
pessoas com AVC hospitalizadas (WEERDESTEYN et al 2008)
Para efectuar o levante procediacuteamos previamente ao treino do equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico da pessoa sentada no leito e posteriormente ao ensino e treino do equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico da pessoa em peacute A existecircncia de produtos de apoio (andarilhos e
barras de apoio) ajudou a pessoa na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio de peacute
As pessoas com AVC mostram muitas vezes deacutefice de equiliacutebrio como a
reduccedilatildeo da estabilidade postural durante a posiccedilatildeo estaacutetica e atraso e descoordenaccedilatildeo
motora tanto nas perturbaccedilotildees de equiliacutebrio auto-induzidos como externas
Durante a realizaccedilatildeo do ensino e treino de marcha era tido em consideraccedilatildeo a
correcccedilatildeo da postura corporal A pessoa efectuava a sua marcha controlada pelo
enfermeiro ou com recurso a produtos de apoio (andarilho tripeacute) e supervisatildeo do
enfermeiro Vaacuterios estudos tecircm demonstrado que os dispositivos auxiliares de marcha
satildeo importantes na melhoria do equiliacutebrio e das caracteriacutesticas da marcha em pessoas
com AVC
O plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para cada pessoa a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo permitiu-nos sistematizar os
cuidados e a alcanccedilar o objectivo definido (Anexo V)
Outro objectivo definido neste estaacutegio era Capacitar a pessoa com AVC eou
familiar cuidador na realizaccedilatildeo de actividades de vida optimizando e maximizando as
suas capacidades funcionais facilitando o regresso a casa
Pela avaliaccedilatildeo dos conhecimentos efectuada atraveacutes de entrevistas informais agrave
pessoa com AVC e famiacuteliacuidador verificaacutemos que estes possuiacuteam poucos
conhecimentos sobre a patologia Para colmatar esse deacutefice de conhecimentos
planeaacutemos ensinos estruturados agrave pessoa com AVC e famiacuteliacuidador no entanto
apenas foram efectuados ensinos informais pois o contacto com os familiares foi muito
escasso natildeo podendo estar presentes nos turnos em que laacute estivemos Apesar disso
realizaacutemos ensino e treino de teacutecnicas especiacuteficas de auto-cuidado na higiene vestuaacuterio
alimentaccedilatildeo transferecircncia e uso do sanitaacuterio agrave proacutepria pessoa com AVC sempre tendo
em atenccedilatildeo a prevenccedilatildeo de quedas sendo posteriormente entregue agrave pessoa e
famiacuteliacuidador um folheto informativo que resumia toda a informaccedilatildeo transmitida
procedendo-se sempre aacute respectiva validaccedilatildeo
32
De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
33
esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
16
BOBATH (1990) citada por CANCELA (2008 URL httppsicologiacompt)
refere que na fase inicial apoacutes o AVC o hemicorpo afectado apresenta um estado de
flacidez sem movimentos voluntaacuterios Estas alteraccedilotildees levam agrave ausecircncia de
consciencializaccedilatildeo e de perda dos padrotildees de movimento do hemicorpo afectado bem
como adopccedilatildeo de padrotildees inadequados do lado natildeo afectado utilizados como
compensaccedilatildeo A pessoa natildeo consegue rolar sentar-se sem apoio manter-se de peacute e tem
tendecircncia para transferir o seu peso para o lado satildeo por falta de noccedilatildeo da linha meacutedia
Na fase seguinte instala-se um quadro de hipertonia onde se verifica um
aumento da resistecircncia ao movimento passivo sendo tiacutepico dos padrotildees espaacutesticos A
espasticidade eacute responsaacutevel pela adopccedilatildeo de posturas anormais e movimentos
estereotipados (BRANCO e SANTOS 2010)
O mecanismo de controlo postural eacute a base para a realizaccedilatildeo dos movimentos
voluntaacuterios normais e especializados Este mecanismo estaacute dependente de um trabalho
muscular contiacutenuo no sentido de vencer a gravidade bem como de um toacutenus postural
normal e da capacidade de efectuar movimentos selectivos (idem) Eacute constituiacutedo por trecircs
grupos de reacccedilotildees posturais automaacuteticas reacccedilotildees de rectificaccedilatildeo (mantecircm a posiccedilatildeo
normal da cabeccedila no espaccedilo) reacccedilotildees de equiliacutebrio (respostas automaacuteticas a alteraccedilotildees
de postura e movimento) e as reacccedilotildees de extensatildeo protectiva (activadas quando as
reacccedilotildees de equiliacutebrio e de rectificaccedilatildeo se mostram insuficientes) (idem)
Na pessoa que sofreu um AVC as reacccedilotildees posturais automaacuteticas natildeo
funcionam no hemicorpo afectado o que impede a pessoa de usar uma variedade de
padrotildees normais de postura e movimento essenciais para a realizaccedilatildeo de actividades
funcionais e realizaccedilatildeo de actividades de vida diaacuteria
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensorial
As alteraccedilotildees sensoriais mais frequentes e observaacuteveis nos casos de lesatildeo
neuroloacutegica do hemicorpo satildeo os deacutefices sensoriais superficiais proprioceptivos e
visuais (CANCELA 2008)
As alteraccedilotildees da imagem corporal o neglect unilateral (incapacidade de
responder a objectos ou estiacutemulos sensoriais de uma metade corporal geralmente o lado
afectado) e o risco de auto-lesotildees satildeo consequecircncias da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo da
sensibilidade superficial (taacutectil teacutermica e dolorosa) A incapacidade de executar
movimentos eficientes e controlados a diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo e noccedilatildeo de posiccedilatildeo e
movimento impedindo e diminuindo novas aprendizagens motoras do hemicorpo
17
afectado devem-se agrave diminuiccedilatildeo da sensibilidade profunda (postural e vibratoacuteria) As
alteraccedilotildees visuais nomeadamente a diminuiccedilatildeo da acuidade visual hemianopsia
diplopia e agnosia tambeacutem podem predispor a pessoa a acidentes (BRANCO e
SANTOS 2010)
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo perceptiva
O tipo e extensatildeo dos deacutefices perceptivos dependem do local da lesatildeo As lesotildees
do hemisfeacuterio direito produzem distuacuterbios de percepccedilatildeo que podem ser a niacutevel da figura
de fundo posiccedilatildeo no espaccedilo constacircncia da forma percepccedilatildeo da profundidade relaccedilotildees
espaciais e orientaccedilatildeo topograacutefica
A apraxia (incapacidade para programar uma sequecircncia de movimentos apesar
das funccedilotildees motora e sensorial estarem aparentemente conservadas) e agnosia
(incapacidade de reconhecer objectos familiares de uso pessoal e de lhes dar uma
funccedilatildeo ainda que os oacutergatildeos sensoriais natildeo estejam lesados) satildeo outros distuacuterbios
frequentes em pessoas que sofreram AVC Podem igualmente surgir alteraccedilotildees ao niacutevel
da imagem e esquema corporal onde se incluem o neglect unilateral e falhas na
descriminaccedilatildeo esquerda direita (BRANCO e SANTOS 2010)
Por sua vez o TVM ldquoocorre quando forccedilas energeacuteticas externas atingem o
corpo de forma directa ou indirecta podendo causar alteraccedilotildees estruturais e ou
fisioloacutegicas dos elementos componentes da coluna vertebral eou medula espinhalrdquo
(OE 2009 p15) A lesatildeo oacutessea e medular pode ocorrer por compressatildeo tracccedilatildeo ou
ruptura dos tecidos estaacute normalmente relacionada com traumas mecacircnicos (acidentes de
viaccedilatildeo trabalho desportivos etc) resultando as lesotildees das forccedilas de impacto de alta
velocidade (OE 2009)
Imediatamente apoacutes o TVM a medula entra em choque Este manifesta-se pela
ldquoaboliccedilatildeo de actividade reflexa abaixo do local da lesatildeo incluindo a perda da funccedilatildeo
reflexa autonoacutemica motora e sensorial dependendo a sua intensidade do niacutevel de
lesatildeordquo (OE 2009 p239) Quando a medula recupera do choque o arco reflexo
muscular volta a funcionar poreacutem sem impulsos inibidores e reguladores provenientes
do ceacuterebro
Da lesatildeo medular resultam alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora e sensorial cuja
extensatildeo depende do niacutevel e integridade neuroloacutegica da lesatildeo Assim tendo em conta o
niacutevel funcional as lesotildees da medula espinal podem ser classificadas como completas
18
(natildeo haacute preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel de lesatildeo) ou
incompletas (haacute preservaccedilatildeo parcial da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel
neuroloacutegico da lesatildeo) (OE 2009)
O exame neuroloacutegico eacute realizado para detecccedilatildeo de lesotildees de estruturas nervosas
para diferenciaccedilatildeo de lesotildees completas e incompletas e para detecccedilatildeo de choque
medular Deve incluir a avaliaccedilatildeo da sensibilidade da mobilidade e de reflexos (OE
2009)
A avaliaccedilatildeo da sensibilidade eacute efectuada no sentido cracircnio caudal por meio da
avaliaccedilatildeo da sensibilidade dolorosa e sensibilidade taacutectil em aacutereas chave para cada
dermaacutetomo nos dois hemicorpos (idem)
A avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo motora tem como objectivo a avaliaccedilatildeo do grau de
movimento que a pessoa com lesatildeo medular possui Esta deve ser quantificada em
relaccedilatildeo ao grau de forccedila muscular determinado por meio de uma escala de avaliaccedilatildeo
Deveraacute ser realizada esta avaliaccedilatildeo nos muacutesculos chave em 10 pares de mioacutetomos nos
dois hemicorpos (idem)
Esta avaliaccedilatildeo sensitiva e motora tambeacutem deve ser realizada no esfiacutencter anal
externo com a finalidade de determinar se a lesatildeo eacute completa ou incompleta
A avaliaccedilatildeo da actividade reflexa autonoacutemica tem como objectivo avaliar a
actividade reflexa abaixo do niacutevel de lesatildeo A ausecircncia de reflexos abaixo de um dado
niacutevel de lesatildeo medular indica a presenccedila de choque medular (idem)
Estas alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensitiva motora e reflexa influenciam o equiliacutebrio da
pessoa com lesatildeo medular constituindo um factor de risco para a ocorrecircncia de quedas
nesta populaccedilatildeo
12 - AS COMPETEcircNCIAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM
REABILITACcedilAtildeO
A Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo em Portugal surgiu na deacutecada de
1960 devido a uma lacuna existente no nosso paiacutes quanto ao tratamento dos grandes
deficientes motores Ao longo de todos estes anos de exerciacutecio da especialidade de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo muito de positivo se alcanccedilou na melhoria da qualidade
dos cuidados de enfermagem prestados aos utentes
Segundo o Regulamento do Exerciacutecio Profissional dos Enfermeiros (REPE)
O Enfermeiro Especialista ldquoeacute o enfermeiro habilitado com um curso de
especializaccedilatildeo em enfermagem ou com um curso de estudos superiores
19
especializados em enfermagem a quem foi atribuiacutedo um tiacutetulo profissional que lhe
reconhece competecircncia cientiacutefica teacutecnica e humana para prestar aleacutem de cuidados
de enfermagem gerais cuidados de enfermagem especializados na aacuterea da sua
especialidaderdquo (DECRETO-LEI nordm 1611996)
Actualmente a enfermagem de reabilitaccedilatildeo vai aleacutem da recuperaccedilatildeo das funccedilotildees
perdidas ou alteradas Trata-se de uma especialidade que aborda a pessoa em constante
interacccedilatildeo com a sociedade e o meio ambiente O processo de reabilitaccedilatildeo envolve
componentes cognitivas fiacutesicas sociais espirituais econoacutemicas e poliacuteticas sendo
muitas vezes um desafio tanto para a pessoafamiacutelia como para o enfermeiro
Em 18 de Fevereiro de 2011 foi publicado no DR nordm 35 Seacuterie II o perfil das
competecircncias comuns dos enfermeiros especialistas que estabelece o quadro de
conceitos aplicaacuteveis na regulamentaccedilatildeo das competecircncias especiacuteficas para cada aacuterea de
especializaccedilatildeo em enfermagem Simultaneamente foram publicadas as competecircncias
especiacuteficas do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo que veio
enquadrar a sua intervenccedilatildeo no processo de cuidados e definir as suas competecircncias
especiacuteficas
a) Cuida de Pessoas com necessidades especiais ao longo do ciclo de vida em
todos os contextos da praacutetica de cuidados
b) Capacita a pessoa com deficiecircncia limitaccedilatildeo da actividade e ou restriccedilatildeo da
participaccedilatildeo para a reinserccedilatildeo e exerciacutecio da cidadania
c) Maximiza a funcionalidade desenvolvendo as capacidades da pessoa
(Regulamento nordm1252011 de 18 de Fevereiro)
Segundo este regulamento os cuidados de reabilitaccedilatildeo permitem ajudar as pessoas
com doenccedilas agudas croacutenicas ou com sequelas a maximizar o seu potencial funcional e
independecircncia
ldquoO enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo concebe implementa e monitoriza planos
de enfermagem de reabilitaccedilatildeo diferenciados baseados nos problemas reais e
potenciais das pessoas (hellip) A sua intervenccedilatildeo visa promover o diagnoacutestico precoce e
acccedilotildees preventivas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo de forma assegurar a capacidade
funcional dos clientes prevenir complicaccedilotildees e evitar incapacidades assim como
proporcionar intervenccedilotildees terapecircuticas que visam melhorar as funccedilotildees residuais
manter ou recuperar a independecircncia nas actividades de vida e minimizar o impacto
das incapacidades instaladas (quer por doenccedila ou acidente) (hellip)rdquo (Regulamento nordm
1252011 de 18 de Fevereiro)
O desiacutegnio dos cuidados de reabilitaccedilatildeo estaacute direccionado para o
restabelecimento da independecircncia da pessoa ou recuperaccedilatildeo do seu niacutevel de funccedilatildeo
antes da lesatildeo ou incapacidade A qualidade de vida destas pessoas pressupotildee um alto
niacutevel de adaptaccedilatildeo agrave deficiecircncia com reduccedilatildeo de incapacidades e aboliccedilatildeo de
desvantagens no menor tempo possiacutevel
STRYKER (1977) citado por HOEMAN (2000 p3) define Enfermagem de
Reabilitaccedilatildeo como ldquoum processo criativo que comeccedila nos cuidados preventivos
20
imediatos no primeiro estaacutedio de doenccedila ou acidente continua na fase de recuperaccedilatildeo e
implica a adaptaccedilatildeo de todo o ser a uma vida novardquo
De acordo com DELISA (2002) as funccedilotildees do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo datildeo
ecircnfase a certas prioridades relacionadas com a ldquopromoccedilatildeo das funccedilotildees maacuteximasrdquo O
enfermeiro deve maximizar as pequenas habilidades e realizar modificaccedilotildees ambientais
que proporcionam diminuir a diferenccedila entre dependecircncia e independecircncia O
enfermeiro interveacutem ao longo do ciclo vital numa abordagem personalizada tendo em
conta o poacutelo de dependecircncia ndash independecircncia aos trecircs niacuteveis de prevenccedilatildeo
O modelo teoacuterico de ROPER LOGAN E TIERNEY eacute um dos modelos de
referecircncia do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo na sua praacutetica de
cuidados especializados Este situa-se no paradigma da integraccedilatildeo perspectiva os
fenoacutemenos como multidimensionais e os acontecimentos como contextuais Tanto satildeo
valorizados os dados objectivos como os subjectivos Neste contexto os cuidados de
enfermagem tem como objectivo a manutenccedilatildeo da sauacutede da pessoa em todas as suas
dimensotildees Intervir significa ldquoagir comrdquo a pessoa com o objectivo de responder agraves suas
necessidades A pessoa eacute entendida como um todo formado por partes em interacccedilatildeo
surgindo a expressatildeo ldquoa pessoa como um ser bio-psico-socio-culturo-espiritualrdquo
(SILVA 2002 URL httpipvptmilleniummillenium2626_24htm)
O modelo de ROPER et al eacute baseado num modelo de vida constituiacutedo por cinco
componentes principais actividades de vida etapas de vida grau de
dependecircnciaindependecircncia factores que influenciam as actividades de vida e
individualidade no viver
Para ROPER et al segundo HOEMAN (2011) o seu modelo eacute baseado no
desempenho de actividades de vida diaacuteria ao longo do ciclo vital num continuum
dependecircncia - independecircncia Podem ser consideradas actividades de vida todas as
actividades que as pessoas fazem no seu quotidiano durante as suas vidas no
cumprimento dos seus papeacuteis Quando as pessoas satildeo incapazes de cumprir as suas
actividades de forma independente estaratildeo perante uma situaccedilatildeo de necessidade de
ajuda Neste modelo os aspectos fiacutesicos psicoloacutegicos socioculturais ambientais e
poliacutetico-econoacutemicos satildeo considerados resultando num mecanismo de avaliaccedilatildeo das
necessidades tendo em conta o caminho para a independecircncia Satildeo contempladas 12
actividade de vida manter ambiente seguro comunicar respiraccedilatildeo e circulaccedilatildeo comer
e beber higiene a arranjo pessoal eliminaccedilatildeo controlo da temperatura corporal
mobilidade trabalhar e divertir-se sono e repouso expressatildeo da sexualidade e morrer
21
ROPER conceptualiza vaacuterias dimensotildees e muitas actividades especiacuteficas que
poderatildeo relacionar-se com cada actividade de vida Estas estatildeo inter-relacionadas e
afectam a pessoa como um todo Utiliza o processo de enfermagem para actividades de
enfermagem como prevenccedilatildeo o conforto e maacutexima independecircncia nas actividades de
vida (ROPER et al 1995)
Tendo em consideraccedilatildeo os objectivos deste trabalho iremos focar a nossa atenccedilatildeo
fundamentalmente nas actividades de vida manter ambiente seguro e mobilidade
Manter ambiente seguro eacute uma actividade de caraacutecter preventivo A pessoa no seu
dia-a-dia procura realizar actividades que de uma forma ou de outra contribuam para a
preservaccedilatildeo de um ambiente seguro A pessoa com lesatildeo neuroloacutegica devido agraves
alteraccedilotildees sensoriais e motoras subjacentes tem uma menor capacidade para
desempenhar muitas actividades envolvidas na actividade de vida manter ambiente
seguro o que pode envolver dependecircncia de outros e ajudas de seguranccedila e exigir uma
consciecircncia renovada dos perigos que estatildeo sempre presentes no ambiente externo
A Mobilidade eacute uma condiccedilatildeo relativa de movimento sendo uma das capacidades
mais importantes do ser humano Na Classificaccedilatildeo Internacional para a Praacutetica de
Enfermagem (CIPE) a mobilidade eacute entendida como o ldquomovimento voluntaacuterio e
psicomotor do corpo incluindo a coordenaccedilatildeo dos movimentos musculares e
articulares bem como o desempenho do equiliacutebrio o posicionamento corporal e o
deslocamentordquo (OE 2006)
Interpretada como uma actividade de vida segundo ROPER et al (1995) a
mobilidade inclui o movimento produzido por grupos de grandes muacutesculos permitindo
a pessoa adquirir a posiccedilatildeo de sentado ortostaacutetica efectuar marcha assim como
pequenos muacutesculos incluiacutedos que produzem movimento tais como a expressatildeo facial
movimentos finos e respiratoacuterios A mobilidade eacute um adjuvante para a realizaccedilatildeo das
restantes actividades de vida Eacute de ter em consideraccedilatildeo para o desempenho desta
actividade de vida a capacidade de contracccedilatildeo muscular a forccedila coordenaccedilatildeo
equiliacutebrio e cinestesia Qualquer pessoa dependente nesta actividade de vida deveraacute ser
ajudada a ter uma vida o mais independente possiacutevel no contexto da sua capacidade
individual
Os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo visam potenciar uma recuperaccedilatildeo e
reintegraccedilatildeo da pessoa diminuindo a deficiecircncia incapacidades e desvantagens O
processo de reabilitaccedilatildeo eacute uacutenico e pessoal e apenas termina quando a pessoa se torna
autoacutenoma no seu meio ambiente Natildeo se limitam ao contexto hospitalar pois podem
22
tambeacutem ser prestados em centros de cuidados especializados ou na proacutepria comunidade
Independentemente do contexto os cuidados de reabilitaccedilatildeo tecircm como objectivo manter
as capacidades funcionais assegurar a seguranccedila promover um coping eficaz evitar
complicaccedilotildees e modificar o meio no sentido de conseguir a maacutexima independecircncia
Assim em contexto hospitalar as actividades iniciadas na fase aguda de uma
lesatildeo neuroloacutegica logo apoacutes a estabilizaccedilatildeo tecircm como referecircncia a melhoria da funccedilatildeo
e a prevenccedilatildeo de uma maior incapacidade por complicaccedilotildees secundaacuterias
Para que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo possa prestar cuidados
adequados ao problemaincapacidade apresentado pela pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
necessita efectuar uma correcta avaliaccedilatildeo dessa pessoa Uma das unidades de
competecircncia do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute ldquoavaliar a funcionalidade e
diagnosticar alteraccedilotildees que determinam limitaccedilotildees da actividade e incapacidadesrdquo
(REGULAMENTO Nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Ao avaliar a incapacidade funcional apresentada pela pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo utiliza instrumentos validados como a escala
de Lower e a Escala de Ashword modificada estas permitem avaliar o grau de forccedila
muscular e o toacutenus muscular de cada segmento corporal respectivamente
O Iacutendice de Barthel e a MIF (Medida de Independecircncia Funcional) satildeo escalas
que se reportam a actividades de vida diaacuteria e medem um conjunto de paracircmetros
essenciais para a independecircncia permitindo avaliar a progressatildeo na reabilitaccedilatildeo
A Escala de Equiliacutebrio de Berg permite avaliar alteraccedilotildees do equiliacutebrio em
adultos seniores e pessoas com anomalias neuroloacutegicas Berg
ao desenvolvecirc-la pretendia
que esta fosse utilizada como medida do estado de equiliacutebrio da pessoa bem como
permitir avaliar a sua evoluccedilatildeo e resposta ao tratamento A Escala de Morse permite
avaliar o risco de queda da pessoa
Apoacutes avaliaccedilatildeo da funcionalidade o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo
concebe implementa e avalia planos de intervenccedilatildeo especializados com o objectivo de
promover capacidades adaptativas com vista ao auto controlo e auto-cuidado
(REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Para tal discute praacuteticas de risco com a pessoa famiacutelia concebe planos
selecciona e prescreve intervenccedilotildees e define com a pessoa famiacutelia quais as estrateacutegias a
implementar os resultados esperados e as metas a atingir de forma a promover a
autonomia e qualidade de vida (REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
23
A elaboraccedilatildeo de programas de reeducaccedilatildeo funcional motora sensorial e
cognitiva podem contribuir para a reduccedilatildeo da incapacidade quedas problemas
emocionais e sociais das pessoas com lesotildees neuroloacutegicas
Na reaprendizagem motora apoacutes o AVC a orientaccedilatildeo e demonstraccedilatildeo visual
efectuadas pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo servem para conseguir a
participaccedilatildeo activa da pessoa Este encoraja a pessoa a sentir o movimento e a distinguir
um movimento intencional de um natildeo intencional A terapia pelo movimento inclui
exerciacutecios como a aprendizagem do controlo motor controlo do membro superior e
inferior treino de equiliacutebrio e marcha (HOEMAN 2011)
Em lesotildees medulares completas e incompletas em que natildeo existe actividade
motora no esfiacutencter anal e nos muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos da
reabilitaccedilatildeo visam a adaptaccedilatildeo funcional em cadeira de rodas ou auxiliares de marcha e
outras ajudas teacutecnicas para a marcha e a aprendizagem de estrateacutegias funcionais atraveacutes
de meacutetodos compensatoacuterios utilizando os muacutesculos natildeo comprometidos para realizaccedilatildeo
de tarefas antes realizadas pelos muacutesculos actualmente paralisados pela lesatildeo medular
Nas lesotildees incompletas com actividade motora e ou sensitiva no esfiacutencter anal e nos
muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos satildeo a reabilitaccedilatildeo motora desses
mesmos muacutesculos pretendendo-se atingir igualmente a funcionalidade (CENZANO
2002)
O enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo ao ensinar demonstrar e treinar
teacutecnicas no acircmbito desses programas tem em vista a promoccedilatildeo do auto-cuidado e a
continuidade dos cuidados nos diferentes contextos A sua intervenccedilatildeo eacute de extrema
importacircncia no contexto da comunidade onde poderaacute reduzir a dependecircncia e promover
a autonomia e qualidade de vida da pessoafamiacutelia com incapacidade
De acordo com a Associaccedilatildeo Portuguesa de Enfermeiros de Reabilitaccedilatildeo
(APER) ldquoa reabilitaccedilatildeo na comunidade tem como objectivos essenciais assegurar que as
pessoas mantenham a sua sauacutede e as com doenccedila croacutenica designadamente as
portadoras de deficiecircncia possam desenvolver ao maacuteximo as suas capacidades fiacutesicas e
mental garantindo-lhes o acesso aos serviccedilos e agraves mesmas oportunidades assim como a
serem intervenientes activos na comunidade e sociedade em geralrdquo (APER 2010 URL
httpapercompt)
Poder assegurar aos utentes uma reintegraccedilatildeo na comunidade bem sucedida
implica dar atenccedilatildeo agraves diferentes variaacuteveis com impacto neste processo tais como a
localizaccedilatildeo geograacutefica os sistemas de suporte familiar o acesso aos recursos da
24
comunidade recursos financeiros barreiras psicossociais e acesso aos serviccedilos de
cuidados de sauacutede (HOEMAN 2011)
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a
competecircncia de promover a mobilidade a acessibilidade e a participaccedilatildeo social pois
detem conhecimentos sobre legislaccedilatildeo e normas teacutecnicas promotoras de integraccedilatildeo e
participaccedilatildeo ciacutevica que lhe permite sensibilizar a comunidade para a adopccedilatildeo de praacuteticas
inclusivas identificar barreiras arquitectoacutenicas e orientar para a eliminaccedilatildeo dessas
barreiras no contexto de vida da pessoa (REGULAMENTO 1252011 de 18 de
Fevereiro) O seu papel eacute determinante para o sucesso da reintegraccedilatildeo da pessoa na
comunidade Para que isso aconteccedila a pessoafamiacutelia (cuidador) tecircm de ser envolvida
em todo o processo de reabilitaccedilatildeo para que desta forma esteja motivada e seja
responsaacutevel pela manutenccedilatildeorecuperaccedilatildeo da sua sauacutede
Em pessoas com incapacidade como a resultante das doenccedilas neuroloacutegicas a
educaccedilatildeo para a sauacutede assume particular importacircncia na promoccedilatildeo da qualidade de vida
da pessoa e famiacutelia Ao capacitar a pessoa e maximizar a sua funcionalidade tornando-a
mais autoacutenoma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo contribuiraacute para que esta fique menos
dependente de terceiros e consequentemente para a diminuiccedilatildeo dos custos associados
traduzindo-se em ganhos econoacutemicos para a comunidade
25
1 - METODOLOGIA DE PESQUISA COM RECURSO AgraveS BASES DE DADOS
CIENTIacuteFICAS
Com a finalidade de estruturar a abordagem da problemaacutetica em anaacutelise atraveacutes
do recurso agraves bases de dados cientiacuteficas foi definida a pergunta em formato PI[C]O que
nos guiou nas opccedilotildees estrateacutegicas e metodoloacutegicas de pesquisa e consequente contexto
de anaacutelise Nesta nomenclatura inclui-se a definiccedilatildeo especiacutefica da Populaccedilatildeo (P) que
deve ser circunscrita a um grupo com caracteriacutesticas comuns (geacutenero idade etnia etc)
da Intervenccedilatildeo (I) do enfermeiro (que pode ser de variados tipos) da Comparaccedilatildeo (C)
que natildeo sendo impreteriacutevel serve de controlo (exercida como ldquoplacebordquo entre uma
determinada abordagem e outra alternativa) e por fim do Outcome (O) ou seja os
resultados a alcanccedilar
Na loacutegica de que esta metodologia deve ser enquadrada numa necessidade
concreta do enfermeiro (que procura por sua vez dar resposta a uma necessidade
concreta do doente) identificou-se como problemaacutetica o processo de cuidados de
reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Desta forma foi definida a seguinte
pergunta PI(C)O
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute importante para
a pessoa com alteraccedilotildees do equiliacutebrio postural decorrentes de lesatildeo neuroloacutegica
tendo em vista a prevenccedilatildeo de quedas
Apoacutes definiccedilatildeo da pergunta iniciou-se o processo de pesquisa atraveacutes das
seguintes palavras-chave equiliacutebrio postural reabilitaccedilatildeo e quedas Tendo em conta que
se trata de um trabalho de pesquisa de enfermagem e que as lesotildees neuroloacutegicas em
estudo foram o AVC e o TVM essas palavras tambeacutem foram incluiacutedas no processo de
pesquisa de artigos cientiacuteficos Os termos apurados no contexto desta metodologia
foram submetidos a validaccedilatildeo na plataforma MeSH (Medical Subjects Headings)
Browser (2011 URL httpnlmnihgovmeshMBrowserhtml) Sem este passo
corriacuteamos o risco de natildeo utilizar a mesma linguagem que os autores dos artigos
cientiacuteficos o que dificultaria a pesquisa Traduzindo os conceitos chave para liacutengua
inglesa obtiveram-se os seguintes resultados
26
- ReabilitaccedilatildeoRehabilitation
- Equiliacutebrio PosturalPostural Balance
- QuedasAccidental Falls
- EnfermagemNursing
- AVCStroke
- TVM Spinal Cord Injury
Em anexo foram definidos criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos a estudar
(Anexo I)
O passo seguinte constituiu-se na selecccedilatildeo das bases de dados a consultar tendo-
se seleccionado a CINAHL Plus with Full Tex e a MEDLINE Plus with Full Text
atraveacutes da EBSCOhost Web (2011 URL httpsearchebscohostcom) Definiu-se a
pesquisa apenas de artigos disponiacuteveis em full text no periacuteodo de 6 anos ( 2005-2011) e
iniciou-se o cruzamento dos descritores cujos resultados estatildeo discriminados em anexo
(Anexo II)
Procedeu-se nesta fase agrave leitura dos tiacutetulos e resumos (abstract) dos 20 artigos
encontrados resultando numa selecccedilatildeo de 4 artigos de acordo com os criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo Da leitura integral do conteuacutedo dos referidos documentos uma vez
que todos eram relevantes para o nosso estudo apuraram-se esses 4 artigos para
analisar Em anexo satildeo apresentadas as tabelas de anaacutelise de cada artigo e o respectivo
niacutevel de evidecircncia cientiacutefica (Anexo III)
27
3ndash ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLINICO
Ao longo deste capiacutetulo iremos retratar o percurso desenvolvido no Estaacutegio II
enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com recurso agrave metodologia
cientiacutefica De entre um conjunto de actividades vividas e reflectidas seleccionamos uma
das que consideramos mais relevantes na nossa aprendizagem a qual iremos analisar e
fundamentar com recurso agrave revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Em todos os contextos do Estaacutegio II verificaacutemos que o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tinha a preocupaccedilatildeo de desenvolver actividades que contribuiacutessem para
a promoccedilatildeo e maximizaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa com alteraccedilatildeo
neuroloacutegica De entre as actividades desenvolvidas o treino de equiliacutebrio despertou-nos
interesse sendo este essencial na locomoccedilatildeo e na prevenccedilatildeo de acidentes como a queda
O Estaacutegio II realizou-se em contextosserviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e outras especiacuteficas da enfermagem de
reabilitaccedilatildeo quer em contextos hospitalares quer em contextos da comunidade
Optaacutemos por realizar este estaacutegio em trecircs contextosserviccedilos distintos Centro
Hospitalar de Torres Vedras ndash Serviccedilo de Medicina A Centro de Sauacutede de Abrantes ndash
Unidade de Sauacutede do Tramagal e Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul em S Braacutes de
Alportel
Tendo em conta a diversidade dos trecircs contextos verificaacutemos que foi possiacutevel
prestar cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo nas vaacuterias fases de recuperaccedilatildeo apoacutes a
lesatildeo neuroloacutegica ou seja na fase aguda logo apoacutes a lesatildeo (Serviccedilo de Medicina A do
Centro Hospitalar de Torres Vedras) na fase poacutes alta hospitalar (Unidade de Sauacutede do
Tramagal do Centro de Sauacutede de Abrantes) e no periacuteodo de 2-3 meses apoacutes a lesatildeo
(Centro de Reabilitaccedilatildeo Sul em S Braacutes de Alportel) Em todos estes contextos existiu
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Para cada um destes contextos elaboramos um projecto individual de estaacutegio
tendo em consideraccedilatildeo a populaccedilatildeo a quem se destinava e as caracteriacutesticas especiacuteficas
28
de cada serviccedilo Para cada projecto definimos o respectivo plano de actividades com o
objectivo geral e especiacuteficos os intervenientes e o cronograma de operacionalizaccedilatildeo
Seguidamente tendo em conta a pergunta PICO definida e com base nos artigos
encontrados e seleccionados faremos uma anaacutelise criacutetica reflexiva e fundamentada das
actividades desenvolvidas em cada contexto No entanto apenas analisaremos os
objectivos especiacuteficos relacionados com a nossa temaacutetica ou seja a intervenccedilatildeo do
enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo na prevenccedilatildeo de quedas das pessoas com
alteraccedilotildees de equiliacutebrio postural decorrentes da lesatildeo neuroloacutegica
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no periacuteodo de 4 a 30 de Outubro de 2010 O projecto individual de
desenvolvimento de estaacutegio foi direccionado essencialmente agrave reabilitaccedilatildeo da pessoa
com AVC uma vez que foi esta a lesatildeo neuroloacutegica natildeo traumaacutetica identificada como
sendo a mais frequente neste serviccedilo (Anexo IV)
Neste serviccedilo o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo orienta e colabora nas
actividades referentes agrave prestaccedilatildeo de cuidados gerais desde a admissatildeo da pessoa ateacute ao
regresso a casa Participa na gestatildeo de recursos materiais e humanos e na organizaccedilatildeo
do serviccedilo Colabora com a assistente social na preparaccedilatildeo do regresso a casa algo que
eacute efectuado logo desde a admissatildeo da pessoa identifica o cuidador informal as
condiccedilotildees sociais e familiares as necessidades de produtos de apoio e referencia as
pessoas que necessitam de continuidade de cuidados para a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados ou para o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo da comunidade
Para aleacutem disso presta cuidados de enfermagem especializados em reabilitaccedilatildeo a
todas as pessoas com limitaccedilotildees da mobilidade maximizando a funcionalidade e
desenvolvendo as suas capacidades na realizaccedilatildeo das actividades de vida procedendo
ao ensino e treino da pessoa famiacutelia de forma a dotaacute-las da maacutexima autonomia
Um dos objectivos especiacuteficos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com AVC avaliando a eficaacutecia das intervenccedilotildees e
garantindo a sua continuidade para tal tivemos que identificar primeiro o tipo de lesatildeo
da pessoa e observar a intervenccedilatildeo da enfermeira especialista em reabilitaccedilatildeo na
prestaccedilatildeo de cuidados agrave pessoa com AVC
29
O AVC Isqueacutemico foi o tipo de AVC identificado em todas as pessoas a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo o que estaacute de acordo o European
Stroke Initiative (EUSI 2003) que refere que ldquoo AVC Isqueacutemico contribui para cerca de
75 de todos os casos de AVCrdquo
Para identificaccedilatildeo dos deacutefices da pessoa com AVC procedemos agrave avaliaccedilatildeo
neuroloacutegica (atraveacutes dos 12 pares cranianos) e avaliaccedilatildeo funcional motora recorrendo a
instrumentos validados e utilizados no serviccedilo tais como a Escala de Lower (avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular) a Escala de Ashworth modificada (avaliaccedilatildeo do toacutenus muscular) e a
Escala de Barthel (avaliaccedilatildeo do grau de dependecircncia nas actividades de vida) Os
instrumentos de avaliaccedilatildeo referenciados satildeo os utilizados no serviccedilo pelo enfermeiro
especialista daiacute a escolha ter incidido nestes A existecircncia de um documento de colheita
de dados onde figuravam todos os aspectos de avaliaccedilatildeo elaborado pela enfermeira
especialista facilitou essa avaliaccedilatildeo
O deacutefice maioritariamente identificado nas pessoas com AVC a quem prestaacutemos
cuidados foi a hemipareacutesia A prestaccedilatildeo de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave
pessoa com AVC incidiu principalmente ao niacutevel da actividade de vida mobilidade e
manter ambiente seguro uma vez que foram estas as mais afectadas neste tipo de lesatildeo
Consoante a avaliaccedilatildeo efectuada a cada pessoa foi estabelecido um plano de
cuidados individualizado que consistiu essencialmente num programa de exerciacutecios de
mobilidade (passivos activos e assistidos) logo desde a admissatildeo O ensino e treino de
actividades terapecircuticas (rolar ponte facilitaccedilatildeo cruzada e as auto-mobilizaccedilotildees) foram
tambeacutem efectuados e incentivados logo desde o iniacutecio do internamento
Como eacute preconizado a reabilitaccedilatildeo deve iniciar-se o mais cedo possiacutevel uma
vez que pode reduzir o nuacutemero de doentes que ficam dependentes apoacutes o AVC A
intensidade do programa de reabilitaccedilatildeo depende do estado do doente e do grau de
incapacidade (EUSI 2003)
Com a aplicaccedilatildeo deste programa de reabilitaccedilatildeo pretendiacuteamos melhorar a
sensibilidade e a forccedila muscular estimular o toacutenus muscular contrariar o padratildeo anti-
espaacutestico recuperar o mecanismo de reflexo postural integrar o hemicorpo lesado e
evitar a rigidez articular e as aderecircncias das articulaccedilotildees da pessoa evitando desta forma
futuras complicaccedilotildees como as quedas
Um dos estudos analisados refere que as quedas estatildeo entre as complicaccedilotildees
mais comuns do AVC A taxa de incidecircncia eacute alta sobretudo durante o periacuteodo de
reabilitaccedilatildeo no internamento hospitalar variando entre 20 a 48 (CAMPBELL e
30
MATTHEWS 2008 URL httpsearchebscohostcom) Um outro estudo realizado
refere que a incidecircncia de quedas na pessoa com AVC eacute maior do que na populaccedilatildeo
idosa E que estas acontecem com mais frequecircncia nas primeiras trecircs semanas de
reabilitaccedilatildeo (WEERDESTEYN DE NIET VAN DUIJNHOVEN e GEURTS 2008
URL httpsearchebscohostcom)
A diminuiccedilatildeo da actividade fiacutesica e auto-eficaacutecia relacionada com o medo de
novas quedas e a sensaccedilatildeo diminuiacuteda da dignidade satildeo algumas das consequecircncias
resultantes da queda (CAMPBELL e MATTHEWS 2008)
A identificaccedilatildeo de pessoas com AVC mais propensas a queda eacute necessaacuteria a fim
de orientar adequadamente as medidas de prevenccedilatildeo uma vez que o ambiente de
reabilitaccedilatildeo hospitalar eacute considerado de alto risco (idem)
Os mesmos autores efectuaram uma revisatildeo da literatura para determinar quais
os factores de risco que podem influenciar as quedas durante a reabilitaccedilatildeo no
internamento hospitalar da pessoa com AVC Verificaram que a evidecircncia cientiacutefica eacute
relativamente escassa nessa aacuterea e varia de acordo com o estado de sauacutede actual
medicaccedilatildeo deacutefices funcionais e sensoriais deficiecircncias cognitivas e de percepccedilatildeo e
capacidade fiacutesica no momento da queda da pessoa com AVC
Factores como a diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio hemineglet e deacutefice na realizaccedilatildeo de
actividades de auto-cuidado tecircm forte evidecircncia Os resultados satildeo mais ambiacuteguos
relativamente agrave incapacidade cognitiva motora e hemipareacutesia e tem pouca evidecircncia
cientiacutefica o facto de que muitos dos factores de risco empiricamente ligados agraves quedas
satildeo devido agrave populaccedilatildeo alvo ser idosa
WEERDESTEYN et al (2008) referem que algumas medidas preventivas de
queda podem incluir supervisatildeo adequada da pessoa treino de forccedila equiliacutebrio e
cogniccedilatildeo minimizando o uso de sedativos e diureacuteticos e usando alarmes e restriccedilotildees
Programas especiacuteficos de exerciacutecio tem sido eficazes na melhora do equiliacutebrio e marcha
e programas especiacuteficos de exerciacutecios baseado no conhecimento da fisiopatologia do
AVC abordando os deacutefices de equiliacutebrio e marcha tem sido bem sucedidos na
prevenccedilatildeo das quedas (idem)
Tendo isto em conta para aleacutem do programa de exerciacutecios estabelecido outros
cuidados especiacuteficos foram executados no sentido de prevenir as quedas da pessoa A
teacutecnica de Margareth Johnstone (actuaccedilatildeo centrada sobre o lado afectado) foi a utilizada
no ensino e treino do levantetransferecircncia da pessoa
31
Muitas quedas durante a reabilitaccedilatildeo estatildeo relacionadas com as transferecircncias e
os momentos em que a pessoa (geralmente com deacutefices cognitivos) age contra as
instruccedilotildees A teacutecnica de transferecircncia eacute considerada o maior factor de risco de queda nas
pessoas com AVC hospitalizadas (WEERDESTEYN et al 2008)
Para efectuar o levante procediacuteamos previamente ao treino do equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico da pessoa sentada no leito e posteriormente ao ensino e treino do equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico da pessoa em peacute A existecircncia de produtos de apoio (andarilhos e
barras de apoio) ajudou a pessoa na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio de peacute
As pessoas com AVC mostram muitas vezes deacutefice de equiliacutebrio como a
reduccedilatildeo da estabilidade postural durante a posiccedilatildeo estaacutetica e atraso e descoordenaccedilatildeo
motora tanto nas perturbaccedilotildees de equiliacutebrio auto-induzidos como externas
Durante a realizaccedilatildeo do ensino e treino de marcha era tido em consideraccedilatildeo a
correcccedilatildeo da postura corporal A pessoa efectuava a sua marcha controlada pelo
enfermeiro ou com recurso a produtos de apoio (andarilho tripeacute) e supervisatildeo do
enfermeiro Vaacuterios estudos tecircm demonstrado que os dispositivos auxiliares de marcha
satildeo importantes na melhoria do equiliacutebrio e das caracteriacutesticas da marcha em pessoas
com AVC
O plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para cada pessoa a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo permitiu-nos sistematizar os
cuidados e a alcanccedilar o objectivo definido (Anexo V)
Outro objectivo definido neste estaacutegio era Capacitar a pessoa com AVC eou
familiar cuidador na realizaccedilatildeo de actividades de vida optimizando e maximizando as
suas capacidades funcionais facilitando o regresso a casa
Pela avaliaccedilatildeo dos conhecimentos efectuada atraveacutes de entrevistas informais agrave
pessoa com AVC e famiacuteliacuidador verificaacutemos que estes possuiacuteam poucos
conhecimentos sobre a patologia Para colmatar esse deacutefice de conhecimentos
planeaacutemos ensinos estruturados agrave pessoa com AVC e famiacuteliacuidador no entanto
apenas foram efectuados ensinos informais pois o contacto com os familiares foi muito
escasso natildeo podendo estar presentes nos turnos em que laacute estivemos Apesar disso
realizaacutemos ensino e treino de teacutecnicas especiacuteficas de auto-cuidado na higiene vestuaacuterio
alimentaccedilatildeo transferecircncia e uso do sanitaacuterio agrave proacutepria pessoa com AVC sempre tendo
em atenccedilatildeo a prevenccedilatildeo de quedas sendo posteriormente entregue agrave pessoa e
famiacuteliacuidador um folheto informativo que resumia toda a informaccedilatildeo transmitida
procedendo-se sempre aacute respectiva validaccedilatildeo
32
De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
33
esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
17
afectado devem-se agrave diminuiccedilatildeo da sensibilidade profunda (postural e vibratoacuteria) As
alteraccedilotildees visuais nomeadamente a diminuiccedilatildeo da acuidade visual hemianopsia
diplopia e agnosia tambeacutem podem predispor a pessoa a acidentes (BRANCO e
SANTOS 2010)
Alteraccedilotildees da funccedilatildeo perceptiva
O tipo e extensatildeo dos deacutefices perceptivos dependem do local da lesatildeo As lesotildees
do hemisfeacuterio direito produzem distuacuterbios de percepccedilatildeo que podem ser a niacutevel da figura
de fundo posiccedilatildeo no espaccedilo constacircncia da forma percepccedilatildeo da profundidade relaccedilotildees
espaciais e orientaccedilatildeo topograacutefica
A apraxia (incapacidade para programar uma sequecircncia de movimentos apesar
das funccedilotildees motora e sensorial estarem aparentemente conservadas) e agnosia
(incapacidade de reconhecer objectos familiares de uso pessoal e de lhes dar uma
funccedilatildeo ainda que os oacutergatildeos sensoriais natildeo estejam lesados) satildeo outros distuacuterbios
frequentes em pessoas que sofreram AVC Podem igualmente surgir alteraccedilotildees ao niacutevel
da imagem e esquema corporal onde se incluem o neglect unilateral e falhas na
descriminaccedilatildeo esquerda direita (BRANCO e SANTOS 2010)
Por sua vez o TVM ldquoocorre quando forccedilas energeacuteticas externas atingem o
corpo de forma directa ou indirecta podendo causar alteraccedilotildees estruturais e ou
fisioloacutegicas dos elementos componentes da coluna vertebral eou medula espinhalrdquo
(OE 2009 p15) A lesatildeo oacutessea e medular pode ocorrer por compressatildeo tracccedilatildeo ou
ruptura dos tecidos estaacute normalmente relacionada com traumas mecacircnicos (acidentes de
viaccedilatildeo trabalho desportivos etc) resultando as lesotildees das forccedilas de impacto de alta
velocidade (OE 2009)
Imediatamente apoacutes o TVM a medula entra em choque Este manifesta-se pela
ldquoaboliccedilatildeo de actividade reflexa abaixo do local da lesatildeo incluindo a perda da funccedilatildeo
reflexa autonoacutemica motora e sensorial dependendo a sua intensidade do niacutevel de
lesatildeordquo (OE 2009 p239) Quando a medula recupera do choque o arco reflexo
muscular volta a funcionar poreacutem sem impulsos inibidores e reguladores provenientes
do ceacuterebro
Da lesatildeo medular resultam alteraccedilotildees da funccedilatildeo motora e sensorial cuja
extensatildeo depende do niacutevel e integridade neuroloacutegica da lesatildeo Assim tendo em conta o
niacutevel funcional as lesotildees da medula espinal podem ser classificadas como completas
18
(natildeo haacute preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel de lesatildeo) ou
incompletas (haacute preservaccedilatildeo parcial da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel
neuroloacutegico da lesatildeo) (OE 2009)
O exame neuroloacutegico eacute realizado para detecccedilatildeo de lesotildees de estruturas nervosas
para diferenciaccedilatildeo de lesotildees completas e incompletas e para detecccedilatildeo de choque
medular Deve incluir a avaliaccedilatildeo da sensibilidade da mobilidade e de reflexos (OE
2009)
A avaliaccedilatildeo da sensibilidade eacute efectuada no sentido cracircnio caudal por meio da
avaliaccedilatildeo da sensibilidade dolorosa e sensibilidade taacutectil em aacutereas chave para cada
dermaacutetomo nos dois hemicorpos (idem)
A avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo motora tem como objectivo a avaliaccedilatildeo do grau de
movimento que a pessoa com lesatildeo medular possui Esta deve ser quantificada em
relaccedilatildeo ao grau de forccedila muscular determinado por meio de uma escala de avaliaccedilatildeo
Deveraacute ser realizada esta avaliaccedilatildeo nos muacutesculos chave em 10 pares de mioacutetomos nos
dois hemicorpos (idem)
Esta avaliaccedilatildeo sensitiva e motora tambeacutem deve ser realizada no esfiacutencter anal
externo com a finalidade de determinar se a lesatildeo eacute completa ou incompleta
A avaliaccedilatildeo da actividade reflexa autonoacutemica tem como objectivo avaliar a
actividade reflexa abaixo do niacutevel de lesatildeo A ausecircncia de reflexos abaixo de um dado
niacutevel de lesatildeo medular indica a presenccedila de choque medular (idem)
Estas alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensitiva motora e reflexa influenciam o equiliacutebrio da
pessoa com lesatildeo medular constituindo um factor de risco para a ocorrecircncia de quedas
nesta populaccedilatildeo
12 - AS COMPETEcircNCIAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM
REABILITACcedilAtildeO
A Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo em Portugal surgiu na deacutecada de
1960 devido a uma lacuna existente no nosso paiacutes quanto ao tratamento dos grandes
deficientes motores Ao longo de todos estes anos de exerciacutecio da especialidade de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo muito de positivo se alcanccedilou na melhoria da qualidade
dos cuidados de enfermagem prestados aos utentes
Segundo o Regulamento do Exerciacutecio Profissional dos Enfermeiros (REPE)
O Enfermeiro Especialista ldquoeacute o enfermeiro habilitado com um curso de
especializaccedilatildeo em enfermagem ou com um curso de estudos superiores
19
especializados em enfermagem a quem foi atribuiacutedo um tiacutetulo profissional que lhe
reconhece competecircncia cientiacutefica teacutecnica e humana para prestar aleacutem de cuidados
de enfermagem gerais cuidados de enfermagem especializados na aacuterea da sua
especialidaderdquo (DECRETO-LEI nordm 1611996)
Actualmente a enfermagem de reabilitaccedilatildeo vai aleacutem da recuperaccedilatildeo das funccedilotildees
perdidas ou alteradas Trata-se de uma especialidade que aborda a pessoa em constante
interacccedilatildeo com a sociedade e o meio ambiente O processo de reabilitaccedilatildeo envolve
componentes cognitivas fiacutesicas sociais espirituais econoacutemicas e poliacuteticas sendo
muitas vezes um desafio tanto para a pessoafamiacutelia como para o enfermeiro
Em 18 de Fevereiro de 2011 foi publicado no DR nordm 35 Seacuterie II o perfil das
competecircncias comuns dos enfermeiros especialistas que estabelece o quadro de
conceitos aplicaacuteveis na regulamentaccedilatildeo das competecircncias especiacuteficas para cada aacuterea de
especializaccedilatildeo em enfermagem Simultaneamente foram publicadas as competecircncias
especiacuteficas do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo que veio
enquadrar a sua intervenccedilatildeo no processo de cuidados e definir as suas competecircncias
especiacuteficas
a) Cuida de Pessoas com necessidades especiais ao longo do ciclo de vida em
todos os contextos da praacutetica de cuidados
b) Capacita a pessoa com deficiecircncia limitaccedilatildeo da actividade e ou restriccedilatildeo da
participaccedilatildeo para a reinserccedilatildeo e exerciacutecio da cidadania
c) Maximiza a funcionalidade desenvolvendo as capacidades da pessoa
(Regulamento nordm1252011 de 18 de Fevereiro)
Segundo este regulamento os cuidados de reabilitaccedilatildeo permitem ajudar as pessoas
com doenccedilas agudas croacutenicas ou com sequelas a maximizar o seu potencial funcional e
independecircncia
ldquoO enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo concebe implementa e monitoriza planos
de enfermagem de reabilitaccedilatildeo diferenciados baseados nos problemas reais e
potenciais das pessoas (hellip) A sua intervenccedilatildeo visa promover o diagnoacutestico precoce e
acccedilotildees preventivas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo de forma assegurar a capacidade
funcional dos clientes prevenir complicaccedilotildees e evitar incapacidades assim como
proporcionar intervenccedilotildees terapecircuticas que visam melhorar as funccedilotildees residuais
manter ou recuperar a independecircncia nas actividades de vida e minimizar o impacto
das incapacidades instaladas (quer por doenccedila ou acidente) (hellip)rdquo (Regulamento nordm
1252011 de 18 de Fevereiro)
O desiacutegnio dos cuidados de reabilitaccedilatildeo estaacute direccionado para o
restabelecimento da independecircncia da pessoa ou recuperaccedilatildeo do seu niacutevel de funccedilatildeo
antes da lesatildeo ou incapacidade A qualidade de vida destas pessoas pressupotildee um alto
niacutevel de adaptaccedilatildeo agrave deficiecircncia com reduccedilatildeo de incapacidades e aboliccedilatildeo de
desvantagens no menor tempo possiacutevel
STRYKER (1977) citado por HOEMAN (2000 p3) define Enfermagem de
Reabilitaccedilatildeo como ldquoum processo criativo que comeccedila nos cuidados preventivos
20
imediatos no primeiro estaacutedio de doenccedila ou acidente continua na fase de recuperaccedilatildeo e
implica a adaptaccedilatildeo de todo o ser a uma vida novardquo
De acordo com DELISA (2002) as funccedilotildees do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo datildeo
ecircnfase a certas prioridades relacionadas com a ldquopromoccedilatildeo das funccedilotildees maacuteximasrdquo O
enfermeiro deve maximizar as pequenas habilidades e realizar modificaccedilotildees ambientais
que proporcionam diminuir a diferenccedila entre dependecircncia e independecircncia O
enfermeiro interveacutem ao longo do ciclo vital numa abordagem personalizada tendo em
conta o poacutelo de dependecircncia ndash independecircncia aos trecircs niacuteveis de prevenccedilatildeo
O modelo teoacuterico de ROPER LOGAN E TIERNEY eacute um dos modelos de
referecircncia do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo na sua praacutetica de
cuidados especializados Este situa-se no paradigma da integraccedilatildeo perspectiva os
fenoacutemenos como multidimensionais e os acontecimentos como contextuais Tanto satildeo
valorizados os dados objectivos como os subjectivos Neste contexto os cuidados de
enfermagem tem como objectivo a manutenccedilatildeo da sauacutede da pessoa em todas as suas
dimensotildees Intervir significa ldquoagir comrdquo a pessoa com o objectivo de responder agraves suas
necessidades A pessoa eacute entendida como um todo formado por partes em interacccedilatildeo
surgindo a expressatildeo ldquoa pessoa como um ser bio-psico-socio-culturo-espiritualrdquo
(SILVA 2002 URL httpipvptmilleniummillenium2626_24htm)
O modelo de ROPER et al eacute baseado num modelo de vida constituiacutedo por cinco
componentes principais actividades de vida etapas de vida grau de
dependecircnciaindependecircncia factores que influenciam as actividades de vida e
individualidade no viver
Para ROPER et al segundo HOEMAN (2011) o seu modelo eacute baseado no
desempenho de actividades de vida diaacuteria ao longo do ciclo vital num continuum
dependecircncia - independecircncia Podem ser consideradas actividades de vida todas as
actividades que as pessoas fazem no seu quotidiano durante as suas vidas no
cumprimento dos seus papeacuteis Quando as pessoas satildeo incapazes de cumprir as suas
actividades de forma independente estaratildeo perante uma situaccedilatildeo de necessidade de
ajuda Neste modelo os aspectos fiacutesicos psicoloacutegicos socioculturais ambientais e
poliacutetico-econoacutemicos satildeo considerados resultando num mecanismo de avaliaccedilatildeo das
necessidades tendo em conta o caminho para a independecircncia Satildeo contempladas 12
actividade de vida manter ambiente seguro comunicar respiraccedilatildeo e circulaccedilatildeo comer
e beber higiene a arranjo pessoal eliminaccedilatildeo controlo da temperatura corporal
mobilidade trabalhar e divertir-se sono e repouso expressatildeo da sexualidade e morrer
21
ROPER conceptualiza vaacuterias dimensotildees e muitas actividades especiacuteficas que
poderatildeo relacionar-se com cada actividade de vida Estas estatildeo inter-relacionadas e
afectam a pessoa como um todo Utiliza o processo de enfermagem para actividades de
enfermagem como prevenccedilatildeo o conforto e maacutexima independecircncia nas actividades de
vida (ROPER et al 1995)
Tendo em consideraccedilatildeo os objectivos deste trabalho iremos focar a nossa atenccedilatildeo
fundamentalmente nas actividades de vida manter ambiente seguro e mobilidade
Manter ambiente seguro eacute uma actividade de caraacutecter preventivo A pessoa no seu
dia-a-dia procura realizar actividades que de uma forma ou de outra contribuam para a
preservaccedilatildeo de um ambiente seguro A pessoa com lesatildeo neuroloacutegica devido agraves
alteraccedilotildees sensoriais e motoras subjacentes tem uma menor capacidade para
desempenhar muitas actividades envolvidas na actividade de vida manter ambiente
seguro o que pode envolver dependecircncia de outros e ajudas de seguranccedila e exigir uma
consciecircncia renovada dos perigos que estatildeo sempre presentes no ambiente externo
A Mobilidade eacute uma condiccedilatildeo relativa de movimento sendo uma das capacidades
mais importantes do ser humano Na Classificaccedilatildeo Internacional para a Praacutetica de
Enfermagem (CIPE) a mobilidade eacute entendida como o ldquomovimento voluntaacuterio e
psicomotor do corpo incluindo a coordenaccedilatildeo dos movimentos musculares e
articulares bem como o desempenho do equiliacutebrio o posicionamento corporal e o
deslocamentordquo (OE 2006)
Interpretada como uma actividade de vida segundo ROPER et al (1995) a
mobilidade inclui o movimento produzido por grupos de grandes muacutesculos permitindo
a pessoa adquirir a posiccedilatildeo de sentado ortostaacutetica efectuar marcha assim como
pequenos muacutesculos incluiacutedos que produzem movimento tais como a expressatildeo facial
movimentos finos e respiratoacuterios A mobilidade eacute um adjuvante para a realizaccedilatildeo das
restantes actividades de vida Eacute de ter em consideraccedilatildeo para o desempenho desta
actividade de vida a capacidade de contracccedilatildeo muscular a forccedila coordenaccedilatildeo
equiliacutebrio e cinestesia Qualquer pessoa dependente nesta actividade de vida deveraacute ser
ajudada a ter uma vida o mais independente possiacutevel no contexto da sua capacidade
individual
Os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo visam potenciar uma recuperaccedilatildeo e
reintegraccedilatildeo da pessoa diminuindo a deficiecircncia incapacidades e desvantagens O
processo de reabilitaccedilatildeo eacute uacutenico e pessoal e apenas termina quando a pessoa se torna
autoacutenoma no seu meio ambiente Natildeo se limitam ao contexto hospitalar pois podem
22
tambeacutem ser prestados em centros de cuidados especializados ou na proacutepria comunidade
Independentemente do contexto os cuidados de reabilitaccedilatildeo tecircm como objectivo manter
as capacidades funcionais assegurar a seguranccedila promover um coping eficaz evitar
complicaccedilotildees e modificar o meio no sentido de conseguir a maacutexima independecircncia
Assim em contexto hospitalar as actividades iniciadas na fase aguda de uma
lesatildeo neuroloacutegica logo apoacutes a estabilizaccedilatildeo tecircm como referecircncia a melhoria da funccedilatildeo
e a prevenccedilatildeo de uma maior incapacidade por complicaccedilotildees secundaacuterias
Para que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo possa prestar cuidados
adequados ao problemaincapacidade apresentado pela pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
necessita efectuar uma correcta avaliaccedilatildeo dessa pessoa Uma das unidades de
competecircncia do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute ldquoavaliar a funcionalidade e
diagnosticar alteraccedilotildees que determinam limitaccedilotildees da actividade e incapacidadesrdquo
(REGULAMENTO Nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Ao avaliar a incapacidade funcional apresentada pela pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo utiliza instrumentos validados como a escala
de Lower e a Escala de Ashword modificada estas permitem avaliar o grau de forccedila
muscular e o toacutenus muscular de cada segmento corporal respectivamente
O Iacutendice de Barthel e a MIF (Medida de Independecircncia Funcional) satildeo escalas
que se reportam a actividades de vida diaacuteria e medem um conjunto de paracircmetros
essenciais para a independecircncia permitindo avaliar a progressatildeo na reabilitaccedilatildeo
A Escala de Equiliacutebrio de Berg permite avaliar alteraccedilotildees do equiliacutebrio em
adultos seniores e pessoas com anomalias neuroloacutegicas Berg
ao desenvolvecirc-la pretendia
que esta fosse utilizada como medida do estado de equiliacutebrio da pessoa bem como
permitir avaliar a sua evoluccedilatildeo e resposta ao tratamento A Escala de Morse permite
avaliar o risco de queda da pessoa
Apoacutes avaliaccedilatildeo da funcionalidade o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo
concebe implementa e avalia planos de intervenccedilatildeo especializados com o objectivo de
promover capacidades adaptativas com vista ao auto controlo e auto-cuidado
(REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Para tal discute praacuteticas de risco com a pessoa famiacutelia concebe planos
selecciona e prescreve intervenccedilotildees e define com a pessoa famiacutelia quais as estrateacutegias a
implementar os resultados esperados e as metas a atingir de forma a promover a
autonomia e qualidade de vida (REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
23
A elaboraccedilatildeo de programas de reeducaccedilatildeo funcional motora sensorial e
cognitiva podem contribuir para a reduccedilatildeo da incapacidade quedas problemas
emocionais e sociais das pessoas com lesotildees neuroloacutegicas
Na reaprendizagem motora apoacutes o AVC a orientaccedilatildeo e demonstraccedilatildeo visual
efectuadas pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo servem para conseguir a
participaccedilatildeo activa da pessoa Este encoraja a pessoa a sentir o movimento e a distinguir
um movimento intencional de um natildeo intencional A terapia pelo movimento inclui
exerciacutecios como a aprendizagem do controlo motor controlo do membro superior e
inferior treino de equiliacutebrio e marcha (HOEMAN 2011)
Em lesotildees medulares completas e incompletas em que natildeo existe actividade
motora no esfiacutencter anal e nos muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos da
reabilitaccedilatildeo visam a adaptaccedilatildeo funcional em cadeira de rodas ou auxiliares de marcha e
outras ajudas teacutecnicas para a marcha e a aprendizagem de estrateacutegias funcionais atraveacutes
de meacutetodos compensatoacuterios utilizando os muacutesculos natildeo comprometidos para realizaccedilatildeo
de tarefas antes realizadas pelos muacutesculos actualmente paralisados pela lesatildeo medular
Nas lesotildees incompletas com actividade motora e ou sensitiva no esfiacutencter anal e nos
muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos satildeo a reabilitaccedilatildeo motora desses
mesmos muacutesculos pretendendo-se atingir igualmente a funcionalidade (CENZANO
2002)
O enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo ao ensinar demonstrar e treinar
teacutecnicas no acircmbito desses programas tem em vista a promoccedilatildeo do auto-cuidado e a
continuidade dos cuidados nos diferentes contextos A sua intervenccedilatildeo eacute de extrema
importacircncia no contexto da comunidade onde poderaacute reduzir a dependecircncia e promover
a autonomia e qualidade de vida da pessoafamiacutelia com incapacidade
De acordo com a Associaccedilatildeo Portuguesa de Enfermeiros de Reabilitaccedilatildeo
(APER) ldquoa reabilitaccedilatildeo na comunidade tem como objectivos essenciais assegurar que as
pessoas mantenham a sua sauacutede e as com doenccedila croacutenica designadamente as
portadoras de deficiecircncia possam desenvolver ao maacuteximo as suas capacidades fiacutesicas e
mental garantindo-lhes o acesso aos serviccedilos e agraves mesmas oportunidades assim como a
serem intervenientes activos na comunidade e sociedade em geralrdquo (APER 2010 URL
httpapercompt)
Poder assegurar aos utentes uma reintegraccedilatildeo na comunidade bem sucedida
implica dar atenccedilatildeo agraves diferentes variaacuteveis com impacto neste processo tais como a
localizaccedilatildeo geograacutefica os sistemas de suporte familiar o acesso aos recursos da
24
comunidade recursos financeiros barreiras psicossociais e acesso aos serviccedilos de
cuidados de sauacutede (HOEMAN 2011)
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a
competecircncia de promover a mobilidade a acessibilidade e a participaccedilatildeo social pois
detem conhecimentos sobre legislaccedilatildeo e normas teacutecnicas promotoras de integraccedilatildeo e
participaccedilatildeo ciacutevica que lhe permite sensibilizar a comunidade para a adopccedilatildeo de praacuteticas
inclusivas identificar barreiras arquitectoacutenicas e orientar para a eliminaccedilatildeo dessas
barreiras no contexto de vida da pessoa (REGULAMENTO 1252011 de 18 de
Fevereiro) O seu papel eacute determinante para o sucesso da reintegraccedilatildeo da pessoa na
comunidade Para que isso aconteccedila a pessoafamiacutelia (cuidador) tecircm de ser envolvida
em todo o processo de reabilitaccedilatildeo para que desta forma esteja motivada e seja
responsaacutevel pela manutenccedilatildeorecuperaccedilatildeo da sua sauacutede
Em pessoas com incapacidade como a resultante das doenccedilas neuroloacutegicas a
educaccedilatildeo para a sauacutede assume particular importacircncia na promoccedilatildeo da qualidade de vida
da pessoa e famiacutelia Ao capacitar a pessoa e maximizar a sua funcionalidade tornando-a
mais autoacutenoma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo contribuiraacute para que esta fique menos
dependente de terceiros e consequentemente para a diminuiccedilatildeo dos custos associados
traduzindo-se em ganhos econoacutemicos para a comunidade
25
1 - METODOLOGIA DE PESQUISA COM RECURSO AgraveS BASES DE DADOS
CIENTIacuteFICAS
Com a finalidade de estruturar a abordagem da problemaacutetica em anaacutelise atraveacutes
do recurso agraves bases de dados cientiacuteficas foi definida a pergunta em formato PI[C]O que
nos guiou nas opccedilotildees estrateacutegicas e metodoloacutegicas de pesquisa e consequente contexto
de anaacutelise Nesta nomenclatura inclui-se a definiccedilatildeo especiacutefica da Populaccedilatildeo (P) que
deve ser circunscrita a um grupo com caracteriacutesticas comuns (geacutenero idade etnia etc)
da Intervenccedilatildeo (I) do enfermeiro (que pode ser de variados tipos) da Comparaccedilatildeo (C)
que natildeo sendo impreteriacutevel serve de controlo (exercida como ldquoplacebordquo entre uma
determinada abordagem e outra alternativa) e por fim do Outcome (O) ou seja os
resultados a alcanccedilar
Na loacutegica de que esta metodologia deve ser enquadrada numa necessidade
concreta do enfermeiro (que procura por sua vez dar resposta a uma necessidade
concreta do doente) identificou-se como problemaacutetica o processo de cuidados de
reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Desta forma foi definida a seguinte
pergunta PI(C)O
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute importante para
a pessoa com alteraccedilotildees do equiliacutebrio postural decorrentes de lesatildeo neuroloacutegica
tendo em vista a prevenccedilatildeo de quedas
Apoacutes definiccedilatildeo da pergunta iniciou-se o processo de pesquisa atraveacutes das
seguintes palavras-chave equiliacutebrio postural reabilitaccedilatildeo e quedas Tendo em conta que
se trata de um trabalho de pesquisa de enfermagem e que as lesotildees neuroloacutegicas em
estudo foram o AVC e o TVM essas palavras tambeacutem foram incluiacutedas no processo de
pesquisa de artigos cientiacuteficos Os termos apurados no contexto desta metodologia
foram submetidos a validaccedilatildeo na plataforma MeSH (Medical Subjects Headings)
Browser (2011 URL httpnlmnihgovmeshMBrowserhtml) Sem este passo
corriacuteamos o risco de natildeo utilizar a mesma linguagem que os autores dos artigos
cientiacuteficos o que dificultaria a pesquisa Traduzindo os conceitos chave para liacutengua
inglesa obtiveram-se os seguintes resultados
26
- ReabilitaccedilatildeoRehabilitation
- Equiliacutebrio PosturalPostural Balance
- QuedasAccidental Falls
- EnfermagemNursing
- AVCStroke
- TVM Spinal Cord Injury
Em anexo foram definidos criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos a estudar
(Anexo I)
O passo seguinte constituiu-se na selecccedilatildeo das bases de dados a consultar tendo-
se seleccionado a CINAHL Plus with Full Tex e a MEDLINE Plus with Full Text
atraveacutes da EBSCOhost Web (2011 URL httpsearchebscohostcom) Definiu-se a
pesquisa apenas de artigos disponiacuteveis em full text no periacuteodo de 6 anos ( 2005-2011) e
iniciou-se o cruzamento dos descritores cujos resultados estatildeo discriminados em anexo
(Anexo II)
Procedeu-se nesta fase agrave leitura dos tiacutetulos e resumos (abstract) dos 20 artigos
encontrados resultando numa selecccedilatildeo de 4 artigos de acordo com os criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo Da leitura integral do conteuacutedo dos referidos documentos uma vez
que todos eram relevantes para o nosso estudo apuraram-se esses 4 artigos para
analisar Em anexo satildeo apresentadas as tabelas de anaacutelise de cada artigo e o respectivo
niacutevel de evidecircncia cientiacutefica (Anexo III)
27
3ndash ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLINICO
Ao longo deste capiacutetulo iremos retratar o percurso desenvolvido no Estaacutegio II
enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com recurso agrave metodologia
cientiacutefica De entre um conjunto de actividades vividas e reflectidas seleccionamos uma
das que consideramos mais relevantes na nossa aprendizagem a qual iremos analisar e
fundamentar com recurso agrave revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Em todos os contextos do Estaacutegio II verificaacutemos que o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tinha a preocupaccedilatildeo de desenvolver actividades que contribuiacutessem para
a promoccedilatildeo e maximizaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa com alteraccedilatildeo
neuroloacutegica De entre as actividades desenvolvidas o treino de equiliacutebrio despertou-nos
interesse sendo este essencial na locomoccedilatildeo e na prevenccedilatildeo de acidentes como a queda
O Estaacutegio II realizou-se em contextosserviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e outras especiacuteficas da enfermagem de
reabilitaccedilatildeo quer em contextos hospitalares quer em contextos da comunidade
Optaacutemos por realizar este estaacutegio em trecircs contextosserviccedilos distintos Centro
Hospitalar de Torres Vedras ndash Serviccedilo de Medicina A Centro de Sauacutede de Abrantes ndash
Unidade de Sauacutede do Tramagal e Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul em S Braacutes de
Alportel
Tendo em conta a diversidade dos trecircs contextos verificaacutemos que foi possiacutevel
prestar cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo nas vaacuterias fases de recuperaccedilatildeo apoacutes a
lesatildeo neuroloacutegica ou seja na fase aguda logo apoacutes a lesatildeo (Serviccedilo de Medicina A do
Centro Hospitalar de Torres Vedras) na fase poacutes alta hospitalar (Unidade de Sauacutede do
Tramagal do Centro de Sauacutede de Abrantes) e no periacuteodo de 2-3 meses apoacutes a lesatildeo
(Centro de Reabilitaccedilatildeo Sul em S Braacutes de Alportel) Em todos estes contextos existiu
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Para cada um destes contextos elaboramos um projecto individual de estaacutegio
tendo em consideraccedilatildeo a populaccedilatildeo a quem se destinava e as caracteriacutesticas especiacuteficas
28
de cada serviccedilo Para cada projecto definimos o respectivo plano de actividades com o
objectivo geral e especiacuteficos os intervenientes e o cronograma de operacionalizaccedilatildeo
Seguidamente tendo em conta a pergunta PICO definida e com base nos artigos
encontrados e seleccionados faremos uma anaacutelise criacutetica reflexiva e fundamentada das
actividades desenvolvidas em cada contexto No entanto apenas analisaremos os
objectivos especiacuteficos relacionados com a nossa temaacutetica ou seja a intervenccedilatildeo do
enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo na prevenccedilatildeo de quedas das pessoas com
alteraccedilotildees de equiliacutebrio postural decorrentes da lesatildeo neuroloacutegica
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no periacuteodo de 4 a 30 de Outubro de 2010 O projecto individual de
desenvolvimento de estaacutegio foi direccionado essencialmente agrave reabilitaccedilatildeo da pessoa
com AVC uma vez que foi esta a lesatildeo neuroloacutegica natildeo traumaacutetica identificada como
sendo a mais frequente neste serviccedilo (Anexo IV)
Neste serviccedilo o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo orienta e colabora nas
actividades referentes agrave prestaccedilatildeo de cuidados gerais desde a admissatildeo da pessoa ateacute ao
regresso a casa Participa na gestatildeo de recursos materiais e humanos e na organizaccedilatildeo
do serviccedilo Colabora com a assistente social na preparaccedilatildeo do regresso a casa algo que
eacute efectuado logo desde a admissatildeo da pessoa identifica o cuidador informal as
condiccedilotildees sociais e familiares as necessidades de produtos de apoio e referencia as
pessoas que necessitam de continuidade de cuidados para a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados ou para o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo da comunidade
Para aleacutem disso presta cuidados de enfermagem especializados em reabilitaccedilatildeo a
todas as pessoas com limitaccedilotildees da mobilidade maximizando a funcionalidade e
desenvolvendo as suas capacidades na realizaccedilatildeo das actividades de vida procedendo
ao ensino e treino da pessoa famiacutelia de forma a dotaacute-las da maacutexima autonomia
Um dos objectivos especiacuteficos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com AVC avaliando a eficaacutecia das intervenccedilotildees e
garantindo a sua continuidade para tal tivemos que identificar primeiro o tipo de lesatildeo
da pessoa e observar a intervenccedilatildeo da enfermeira especialista em reabilitaccedilatildeo na
prestaccedilatildeo de cuidados agrave pessoa com AVC
29
O AVC Isqueacutemico foi o tipo de AVC identificado em todas as pessoas a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo o que estaacute de acordo o European
Stroke Initiative (EUSI 2003) que refere que ldquoo AVC Isqueacutemico contribui para cerca de
75 de todos os casos de AVCrdquo
Para identificaccedilatildeo dos deacutefices da pessoa com AVC procedemos agrave avaliaccedilatildeo
neuroloacutegica (atraveacutes dos 12 pares cranianos) e avaliaccedilatildeo funcional motora recorrendo a
instrumentos validados e utilizados no serviccedilo tais como a Escala de Lower (avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular) a Escala de Ashworth modificada (avaliaccedilatildeo do toacutenus muscular) e a
Escala de Barthel (avaliaccedilatildeo do grau de dependecircncia nas actividades de vida) Os
instrumentos de avaliaccedilatildeo referenciados satildeo os utilizados no serviccedilo pelo enfermeiro
especialista daiacute a escolha ter incidido nestes A existecircncia de um documento de colheita
de dados onde figuravam todos os aspectos de avaliaccedilatildeo elaborado pela enfermeira
especialista facilitou essa avaliaccedilatildeo
O deacutefice maioritariamente identificado nas pessoas com AVC a quem prestaacutemos
cuidados foi a hemipareacutesia A prestaccedilatildeo de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave
pessoa com AVC incidiu principalmente ao niacutevel da actividade de vida mobilidade e
manter ambiente seguro uma vez que foram estas as mais afectadas neste tipo de lesatildeo
Consoante a avaliaccedilatildeo efectuada a cada pessoa foi estabelecido um plano de
cuidados individualizado que consistiu essencialmente num programa de exerciacutecios de
mobilidade (passivos activos e assistidos) logo desde a admissatildeo O ensino e treino de
actividades terapecircuticas (rolar ponte facilitaccedilatildeo cruzada e as auto-mobilizaccedilotildees) foram
tambeacutem efectuados e incentivados logo desde o iniacutecio do internamento
Como eacute preconizado a reabilitaccedilatildeo deve iniciar-se o mais cedo possiacutevel uma
vez que pode reduzir o nuacutemero de doentes que ficam dependentes apoacutes o AVC A
intensidade do programa de reabilitaccedilatildeo depende do estado do doente e do grau de
incapacidade (EUSI 2003)
Com a aplicaccedilatildeo deste programa de reabilitaccedilatildeo pretendiacuteamos melhorar a
sensibilidade e a forccedila muscular estimular o toacutenus muscular contrariar o padratildeo anti-
espaacutestico recuperar o mecanismo de reflexo postural integrar o hemicorpo lesado e
evitar a rigidez articular e as aderecircncias das articulaccedilotildees da pessoa evitando desta forma
futuras complicaccedilotildees como as quedas
Um dos estudos analisados refere que as quedas estatildeo entre as complicaccedilotildees
mais comuns do AVC A taxa de incidecircncia eacute alta sobretudo durante o periacuteodo de
reabilitaccedilatildeo no internamento hospitalar variando entre 20 a 48 (CAMPBELL e
30
MATTHEWS 2008 URL httpsearchebscohostcom) Um outro estudo realizado
refere que a incidecircncia de quedas na pessoa com AVC eacute maior do que na populaccedilatildeo
idosa E que estas acontecem com mais frequecircncia nas primeiras trecircs semanas de
reabilitaccedilatildeo (WEERDESTEYN DE NIET VAN DUIJNHOVEN e GEURTS 2008
URL httpsearchebscohostcom)
A diminuiccedilatildeo da actividade fiacutesica e auto-eficaacutecia relacionada com o medo de
novas quedas e a sensaccedilatildeo diminuiacuteda da dignidade satildeo algumas das consequecircncias
resultantes da queda (CAMPBELL e MATTHEWS 2008)
A identificaccedilatildeo de pessoas com AVC mais propensas a queda eacute necessaacuteria a fim
de orientar adequadamente as medidas de prevenccedilatildeo uma vez que o ambiente de
reabilitaccedilatildeo hospitalar eacute considerado de alto risco (idem)
Os mesmos autores efectuaram uma revisatildeo da literatura para determinar quais
os factores de risco que podem influenciar as quedas durante a reabilitaccedilatildeo no
internamento hospitalar da pessoa com AVC Verificaram que a evidecircncia cientiacutefica eacute
relativamente escassa nessa aacuterea e varia de acordo com o estado de sauacutede actual
medicaccedilatildeo deacutefices funcionais e sensoriais deficiecircncias cognitivas e de percepccedilatildeo e
capacidade fiacutesica no momento da queda da pessoa com AVC
Factores como a diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio hemineglet e deacutefice na realizaccedilatildeo de
actividades de auto-cuidado tecircm forte evidecircncia Os resultados satildeo mais ambiacuteguos
relativamente agrave incapacidade cognitiva motora e hemipareacutesia e tem pouca evidecircncia
cientiacutefica o facto de que muitos dos factores de risco empiricamente ligados agraves quedas
satildeo devido agrave populaccedilatildeo alvo ser idosa
WEERDESTEYN et al (2008) referem que algumas medidas preventivas de
queda podem incluir supervisatildeo adequada da pessoa treino de forccedila equiliacutebrio e
cogniccedilatildeo minimizando o uso de sedativos e diureacuteticos e usando alarmes e restriccedilotildees
Programas especiacuteficos de exerciacutecio tem sido eficazes na melhora do equiliacutebrio e marcha
e programas especiacuteficos de exerciacutecios baseado no conhecimento da fisiopatologia do
AVC abordando os deacutefices de equiliacutebrio e marcha tem sido bem sucedidos na
prevenccedilatildeo das quedas (idem)
Tendo isto em conta para aleacutem do programa de exerciacutecios estabelecido outros
cuidados especiacuteficos foram executados no sentido de prevenir as quedas da pessoa A
teacutecnica de Margareth Johnstone (actuaccedilatildeo centrada sobre o lado afectado) foi a utilizada
no ensino e treino do levantetransferecircncia da pessoa
31
Muitas quedas durante a reabilitaccedilatildeo estatildeo relacionadas com as transferecircncias e
os momentos em que a pessoa (geralmente com deacutefices cognitivos) age contra as
instruccedilotildees A teacutecnica de transferecircncia eacute considerada o maior factor de risco de queda nas
pessoas com AVC hospitalizadas (WEERDESTEYN et al 2008)
Para efectuar o levante procediacuteamos previamente ao treino do equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico da pessoa sentada no leito e posteriormente ao ensino e treino do equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico da pessoa em peacute A existecircncia de produtos de apoio (andarilhos e
barras de apoio) ajudou a pessoa na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio de peacute
As pessoas com AVC mostram muitas vezes deacutefice de equiliacutebrio como a
reduccedilatildeo da estabilidade postural durante a posiccedilatildeo estaacutetica e atraso e descoordenaccedilatildeo
motora tanto nas perturbaccedilotildees de equiliacutebrio auto-induzidos como externas
Durante a realizaccedilatildeo do ensino e treino de marcha era tido em consideraccedilatildeo a
correcccedilatildeo da postura corporal A pessoa efectuava a sua marcha controlada pelo
enfermeiro ou com recurso a produtos de apoio (andarilho tripeacute) e supervisatildeo do
enfermeiro Vaacuterios estudos tecircm demonstrado que os dispositivos auxiliares de marcha
satildeo importantes na melhoria do equiliacutebrio e das caracteriacutesticas da marcha em pessoas
com AVC
O plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para cada pessoa a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo permitiu-nos sistematizar os
cuidados e a alcanccedilar o objectivo definido (Anexo V)
Outro objectivo definido neste estaacutegio era Capacitar a pessoa com AVC eou
familiar cuidador na realizaccedilatildeo de actividades de vida optimizando e maximizando as
suas capacidades funcionais facilitando o regresso a casa
Pela avaliaccedilatildeo dos conhecimentos efectuada atraveacutes de entrevistas informais agrave
pessoa com AVC e famiacuteliacuidador verificaacutemos que estes possuiacuteam poucos
conhecimentos sobre a patologia Para colmatar esse deacutefice de conhecimentos
planeaacutemos ensinos estruturados agrave pessoa com AVC e famiacuteliacuidador no entanto
apenas foram efectuados ensinos informais pois o contacto com os familiares foi muito
escasso natildeo podendo estar presentes nos turnos em que laacute estivemos Apesar disso
realizaacutemos ensino e treino de teacutecnicas especiacuteficas de auto-cuidado na higiene vestuaacuterio
alimentaccedilatildeo transferecircncia e uso do sanitaacuterio agrave proacutepria pessoa com AVC sempre tendo
em atenccedilatildeo a prevenccedilatildeo de quedas sendo posteriormente entregue agrave pessoa e
famiacuteliacuidador um folheto informativo que resumia toda a informaccedilatildeo transmitida
procedendo-se sempre aacute respectiva validaccedilatildeo
32
De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
33
esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
18
(natildeo haacute preservaccedilatildeo da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel de lesatildeo) ou
incompletas (haacute preservaccedilatildeo parcial da funccedilatildeo motora e ou sensitiva abaixo do niacutevel
neuroloacutegico da lesatildeo) (OE 2009)
O exame neuroloacutegico eacute realizado para detecccedilatildeo de lesotildees de estruturas nervosas
para diferenciaccedilatildeo de lesotildees completas e incompletas e para detecccedilatildeo de choque
medular Deve incluir a avaliaccedilatildeo da sensibilidade da mobilidade e de reflexos (OE
2009)
A avaliaccedilatildeo da sensibilidade eacute efectuada no sentido cracircnio caudal por meio da
avaliaccedilatildeo da sensibilidade dolorosa e sensibilidade taacutectil em aacutereas chave para cada
dermaacutetomo nos dois hemicorpos (idem)
A avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo motora tem como objectivo a avaliaccedilatildeo do grau de
movimento que a pessoa com lesatildeo medular possui Esta deve ser quantificada em
relaccedilatildeo ao grau de forccedila muscular determinado por meio de uma escala de avaliaccedilatildeo
Deveraacute ser realizada esta avaliaccedilatildeo nos muacutesculos chave em 10 pares de mioacutetomos nos
dois hemicorpos (idem)
Esta avaliaccedilatildeo sensitiva e motora tambeacutem deve ser realizada no esfiacutencter anal
externo com a finalidade de determinar se a lesatildeo eacute completa ou incompleta
A avaliaccedilatildeo da actividade reflexa autonoacutemica tem como objectivo avaliar a
actividade reflexa abaixo do niacutevel de lesatildeo A ausecircncia de reflexos abaixo de um dado
niacutevel de lesatildeo medular indica a presenccedila de choque medular (idem)
Estas alteraccedilotildees da funccedilatildeo sensitiva motora e reflexa influenciam o equiliacutebrio da
pessoa com lesatildeo medular constituindo um factor de risco para a ocorrecircncia de quedas
nesta populaccedilatildeo
12 - AS COMPETEcircNCIAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM
REABILITACcedilAtildeO
A Especialidade de Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo em Portugal surgiu na deacutecada de
1960 devido a uma lacuna existente no nosso paiacutes quanto ao tratamento dos grandes
deficientes motores Ao longo de todos estes anos de exerciacutecio da especialidade de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo muito de positivo se alcanccedilou na melhoria da qualidade
dos cuidados de enfermagem prestados aos utentes
Segundo o Regulamento do Exerciacutecio Profissional dos Enfermeiros (REPE)
O Enfermeiro Especialista ldquoeacute o enfermeiro habilitado com um curso de
especializaccedilatildeo em enfermagem ou com um curso de estudos superiores
19
especializados em enfermagem a quem foi atribuiacutedo um tiacutetulo profissional que lhe
reconhece competecircncia cientiacutefica teacutecnica e humana para prestar aleacutem de cuidados
de enfermagem gerais cuidados de enfermagem especializados na aacuterea da sua
especialidaderdquo (DECRETO-LEI nordm 1611996)
Actualmente a enfermagem de reabilitaccedilatildeo vai aleacutem da recuperaccedilatildeo das funccedilotildees
perdidas ou alteradas Trata-se de uma especialidade que aborda a pessoa em constante
interacccedilatildeo com a sociedade e o meio ambiente O processo de reabilitaccedilatildeo envolve
componentes cognitivas fiacutesicas sociais espirituais econoacutemicas e poliacuteticas sendo
muitas vezes um desafio tanto para a pessoafamiacutelia como para o enfermeiro
Em 18 de Fevereiro de 2011 foi publicado no DR nordm 35 Seacuterie II o perfil das
competecircncias comuns dos enfermeiros especialistas que estabelece o quadro de
conceitos aplicaacuteveis na regulamentaccedilatildeo das competecircncias especiacuteficas para cada aacuterea de
especializaccedilatildeo em enfermagem Simultaneamente foram publicadas as competecircncias
especiacuteficas do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo que veio
enquadrar a sua intervenccedilatildeo no processo de cuidados e definir as suas competecircncias
especiacuteficas
a) Cuida de Pessoas com necessidades especiais ao longo do ciclo de vida em
todos os contextos da praacutetica de cuidados
b) Capacita a pessoa com deficiecircncia limitaccedilatildeo da actividade e ou restriccedilatildeo da
participaccedilatildeo para a reinserccedilatildeo e exerciacutecio da cidadania
c) Maximiza a funcionalidade desenvolvendo as capacidades da pessoa
(Regulamento nordm1252011 de 18 de Fevereiro)
Segundo este regulamento os cuidados de reabilitaccedilatildeo permitem ajudar as pessoas
com doenccedilas agudas croacutenicas ou com sequelas a maximizar o seu potencial funcional e
independecircncia
ldquoO enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo concebe implementa e monitoriza planos
de enfermagem de reabilitaccedilatildeo diferenciados baseados nos problemas reais e
potenciais das pessoas (hellip) A sua intervenccedilatildeo visa promover o diagnoacutestico precoce e
acccedilotildees preventivas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo de forma assegurar a capacidade
funcional dos clientes prevenir complicaccedilotildees e evitar incapacidades assim como
proporcionar intervenccedilotildees terapecircuticas que visam melhorar as funccedilotildees residuais
manter ou recuperar a independecircncia nas actividades de vida e minimizar o impacto
das incapacidades instaladas (quer por doenccedila ou acidente) (hellip)rdquo (Regulamento nordm
1252011 de 18 de Fevereiro)
O desiacutegnio dos cuidados de reabilitaccedilatildeo estaacute direccionado para o
restabelecimento da independecircncia da pessoa ou recuperaccedilatildeo do seu niacutevel de funccedilatildeo
antes da lesatildeo ou incapacidade A qualidade de vida destas pessoas pressupotildee um alto
niacutevel de adaptaccedilatildeo agrave deficiecircncia com reduccedilatildeo de incapacidades e aboliccedilatildeo de
desvantagens no menor tempo possiacutevel
STRYKER (1977) citado por HOEMAN (2000 p3) define Enfermagem de
Reabilitaccedilatildeo como ldquoum processo criativo que comeccedila nos cuidados preventivos
20
imediatos no primeiro estaacutedio de doenccedila ou acidente continua na fase de recuperaccedilatildeo e
implica a adaptaccedilatildeo de todo o ser a uma vida novardquo
De acordo com DELISA (2002) as funccedilotildees do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo datildeo
ecircnfase a certas prioridades relacionadas com a ldquopromoccedilatildeo das funccedilotildees maacuteximasrdquo O
enfermeiro deve maximizar as pequenas habilidades e realizar modificaccedilotildees ambientais
que proporcionam diminuir a diferenccedila entre dependecircncia e independecircncia O
enfermeiro interveacutem ao longo do ciclo vital numa abordagem personalizada tendo em
conta o poacutelo de dependecircncia ndash independecircncia aos trecircs niacuteveis de prevenccedilatildeo
O modelo teoacuterico de ROPER LOGAN E TIERNEY eacute um dos modelos de
referecircncia do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo na sua praacutetica de
cuidados especializados Este situa-se no paradigma da integraccedilatildeo perspectiva os
fenoacutemenos como multidimensionais e os acontecimentos como contextuais Tanto satildeo
valorizados os dados objectivos como os subjectivos Neste contexto os cuidados de
enfermagem tem como objectivo a manutenccedilatildeo da sauacutede da pessoa em todas as suas
dimensotildees Intervir significa ldquoagir comrdquo a pessoa com o objectivo de responder agraves suas
necessidades A pessoa eacute entendida como um todo formado por partes em interacccedilatildeo
surgindo a expressatildeo ldquoa pessoa como um ser bio-psico-socio-culturo-espiritualrdquo
(SILVA 2002 URL httpipvptmilleniummillenium2626_24htm)
O modelo de ROPER et al eacute baseado num modelo de vida constituiacutedo por cinco
componentes principais actividades de vida etapas de vida grau de
dependecircnciaindependecircncia factores que influenciam as actividades de vida e
individualidade no viver
Para ROPER et al segundo HOEMAN (2011) o seu modelo eacute baseado no
desempenho de actividades de vida diaacuteria ao longo do ciclo vital num continuum
dependecircncia - independecircncia Podem ser consideradas actividades de vida todas as
actividades que as pessoas fazem no seu quotidiano durante as suas vidas no
cumprimento dos seus papeacuteis Quando as pessoas satildeo incapazes de cumprir as suas
actividades de forma independente estaratildeo perante uma situaccedilatildeo de necessidade de
ajuda Neste modelo os aspectos fiacutesicos psicoloacutegicos socioculturais ambientais e
poliacutetico-econoacutemicos satildeo considerados resultando num mecanismo de avaliaccedilatildeo das
necessidades tendo em conta o caminho para a independecircncia Satildeo contempladas 12
actividade de vida manter ambiente seguro comunicar respiraccedilatildeo e circulaccedilatildeo comer
e beber higiene a arranjo pessoal eliminaccedilatildeo controlo da temperatura corporal
mobilidade trabalhar e divertir-se sono e repouso expressatildeo da sexualidade e morrer
21
ROPER conceptualiza vaacuterias dimensotildees e muitas actividades especiacuteficas que
poderatildeo relacionar-se com cada actividade de vida Estas estatildeo inter-relacionadas e
afectam a pessoa como um todo Utiliza o processo de enfermagem para actividades de
enfermagem como prevenccedilatildeo o conforto e maacutexima independecircncia nas actividades de
vida (ROPER et al 1995)
Tendo em consideraccedilatildeo os objectivos deste trabalho iremos focar a nossa atenccedilatildeo
fundamentalmente nas actividades de vida manter ambiente seguro e mobilidade
Manter ambiente seguro eacute uma actividade de caraacutecter preventivo A pessoa no seu
dia-a-dia procura realizar actividades que de uma forma ou de outra contribuam para a
preservaccedilatildeo de um ambiente seguro A pessoa com lesatildeo neuroloacutegica devido agraves
alteraccedilotildees sensoriais e motoras subjacentes tem uma menor capacidade para
desempenhar muitas actividades envolvidas na actividade de vida manter ambiente
seguro o que pode envolver dependecircncia de outros e ajudas de seguranccedila e exigir uma
consciecircncia renovada dos perigos que estatildeo sempre presentes no ambiente externo
A Mobilidade eacute uma condiccedilatildeo relativa de movimento sendo uma das capacidades
mais importantes do ser humano Na Classificaccedilatildeo Internacional para a Praacutetica de
Enfermagem (CIPE) a mobilidade eacute entendida como o ldquomovimento voluntaacuterio e
psicomotor do corpo incluindo a coordenaccedilatildeo dos movimentos musculares e
articulares bem como o desempenho do equiliacutebrio o posicionamento corporal e o
deslocamentordquo (OE 2006)
Interpretada como uma actividade de vida segundo ROPER et al (1995) a
mobilidade inclui o movimento produzido por grupos de grandes muacutesculos permitindo
a pessoa adquirir a posiccedilatildeo de sentado ortostaacutetica efectuar marcha assim como
pequenos muacutesculos incluiacutedos que produzem movimento tais como a expressatildeo facial
movimentos finos e respiratoacuterios A mobilidade eacute um adjuvante para a realizaccedilatildeo das
restantes actividades de vida Eacute de ter em consideraccedilatildeo para o desempenho desta
actividade de vida a capacidade de contracccedilatildeo muscular a forccedila coordenaccedilatildeo
equiliacutebrio e cinestesia Qualquer pessoa dependente nesta actividade de vida deveraacute ser
ajudada a ter uma vida o mais independente possiacutevel no contexto da sua capacidade
individual
Os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo visam potenciar uma recuperaccedilatildeo e
reintegraccedilatildeo da pessoa diminuindo a deficiecircncia incapacidades e desvantagens O
processo de reabilitaccedilatildeo eacute uacutenico e pessoal e apenas termina quando a pessoa se torna
autoacutenoma no seu meio ambiente Natildeo se limitam ao contexto hospitalar pois podem
22
tambeacutem ser prestados em centros de cuidados especializados ou na proacutepria comunidade
Independentemente do contexto os cuidados de reabilitaccedilatildeo tecircm como objectivo manter
as capacidades funcionais assegurar a seguranccedila promover um coping eficaz evitar
complicaccedilotildees e modificar o meio no sentido de conseguir a maacutexima independecircncia
Assim em contexto hospitalar as actividades iniciadas na fase aguda de uma
lesatildeo neuroloacutegica logo apoacutes a estabilizaccedilatildeo tecircm como referecircncia a melhoria da funccedilatildeo
e a prevenccedilatildeo de uma maior incapacidade por complicaccedilotildees secundaacuterias
Para que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo possa prestar cuidados
adequados ao problemaincapacidade apresentado pela pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
necessita efectuar uma correcta avaliaccedilatildeo dessa pessoa Uma das unidades de
competecircncia do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute ldquoavaliar a funcionalidade e
diagnosticar alteraccedilotildees que determinam limitaccedilotildees da actividade e incapacidadesrdquo
(REGULAMENTO Nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Ao avaliar a incapacidade funcional apresentada pela pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo utiliza instrumentos validados como a escala
de Lower e a Escala de Ashword modificada estas permitem avaliar o grau de forccedila
muscular e o toacutenus muscular de cada segmento corporal respectivamente
O Iacutendice de Barthel e a MIF (Medida de Independecircncia Funcional) satildeo escalas
que se reportam a actividades de vida diaacuteria e medem um conjunto de paracircmetros
essenciais para a independecircncia permitindo avaliar a progressatildeo na reabilitaccedilatildeo
A Escala de Equiliacutebrio de Berg permite avaliar alteraccedilotildees do equiliacutebrio em
adultos seniores e pessoas com anomalias neuroloacutegicas Berg
ao desenvolvecirc-la pretendia
que esta fosse utilizada como medida do estado de equiliacutebrio da pessoa bem como
permitir avaliar a sua evoluccedilatildeo e resposta ao tratamento A Escala de Morse permite
avaliar o risco de queda da pessoa
Apoacutes avaliaccedilatildeo da funcionalidade o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo
concebe implementa e avalia planos de intervenccedilatildeo especializados com o objectivo de
promover capacidades adaptativas com vista ao auto controlo e auto-cuidado
(REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Para tal discute praacuteticas de risco com a pessoa famiacutelia concebe planos
selecciona e prescreve intervenccedilotildees e define com a pessoa famiacutelia quais as estrateacutegias a
implementar os resultados esperados e as metas a atingir de forma a promover a
autonomia e qualidade de vida (REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
23
A elaboraccedilatildeo de programas de reeducaccedilatildeo funcional motora sensorial e
cognitiva podem contribuir para a reduccedilatildeo da incapacidade quedas problemas
emocionais e sociais das pessoas com lesotildees neuroloacutegicas
Na reaprendizagem motora apoacutes o AVC a orientaccedilatildeo e demonstraccedilatildeo visual
efectuadas pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo servem para conseguir a
participaccedilatildeo activa da pessoa Este encoraja a pessoa a sentir o movimento e a distinguir
um movimento intencional de um natildeo intencional A terapia pelo movimento inclui
exerciacutecios como a aprendizagem do controlo motor controlo do membro superior e
inferior treino de equiliacutebrio e marcha (HOEMAN 2011)
Em lesotildees medulares completas e incompletas em que natildeo existe actividade
motora no esfiacutencter anal e nos muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos da
reabilitaccedilatildeo visam a adaptaccedilatildeo funcional em cadeira de rodas ou auxiliares de marcha e
outras ajudas teacutecnicas para a marcha e a aprendizagem de estrateacutegias funcionais atraveacutes
de meacutetodos compensatoacuterios utilizando os muacutesculos natildeo comprometidos para realizaccedilatildeo
de tarefas antes realizadas pelos muacutesculos actualmente paralisados pela lesatildeo medular
Nas lesotildees incompletas com actividade motora e ou sensitiva no esfiacutencter anal e nos
muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos satildeo a reabilitaccedilatildeo motora desses
mesmos muacutesculos pretendendo-se atingir igualmente a funcionalidade (CENZANO
2002)
O enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo ao ensinar demonstrar e treinar
teacutecnicas no acircmbito desses programas tem em vista a promoccedilatildeo do auto-cuidado e a
continuidade dos cuidados nos diferentes contextos A sua intervenccedilatildeo eacute de extrema
importacircncia no contexto da comunidade onde poderaacute reduzir a dependecircncia e promover
a autonomia e qualidade de vida da pessoafamiacutelia com incapacidade
De acordo com a Associaccedilatildeo Portuguesa de Enfermeiros de Reabilitaccedilatildeo
(APER) ldquoa reabilitaccedilatildeo na comunidade tem como objectivos essenciais assegurar que as
pessoas mantenham a sua sauacutede e as com doenccedila croacutenica designadamente as
portadoras de deficiecircncia possam desenvolver ao maacuteximo as suas capacidades fiacutesicas e
mental garantindo-lhes o acesso aos serviccedilos e agraves mesmas oportunidades assim como a
serem intervenientes activos na comunidade e sociedade em geralrdquo (APER 2010 URL
httpapercompt)
Poder assegurar aos utentes uma reintegraccedilatildeo na comunidade bem sucedida
implica dar atenccedilatildeo agraves diferentes variaacuteveis com impacto neste processo tais como a
localizaccedilatildeo geograacutefica os sistemas de suporte familiar o acesso aos recursos da
24
comunidade recursos financeiros barreiras psicossociais e acesso aos serviccedilos de
cuidados de sauacutede (HOEMAN 2011)
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a
competecircncia de promover a mobilidade a acessibilidade e a participaccedilatildeo social pois
detem conhecimentos sobre legislaccedilatildeo e normas teacutecnicas promotoras de integraccedilatildeo e
participaccedilatildeo ciacutevica que lhe permite sensibilizar a comunidade para a adopccedilatildeo de praacuteticas
inclusivas identificar barreiras arquitectoacutenicas e orientar para a eliminaccedilatildeo dessas
barreiras no contexto de vida da pessoa (REGULAMENTO 1252011 de 18 de
Fevereiro) O seu papel eacute determinante para o sucesso da reintegraccedilatildeo da pessoa na
comunidade Para que isso aconteccedila a pessoafamiacutelia (cuidador) tecircm de ser envolvida
em todo o processo de reabilitaccedilatildeo para que desta forma esteja motivada e seja
responsaacutevel pela manutenccedilatildeorecuperaccedilatildeo da sua sauacutede
Em pessoas com incapacidade como a resultante das doenccedilas neuroloacutegicas a
educaccedilatildeo para a sauacutede assume particular importacircncia na promoccedilatildeo da qualidade de vida
da pessoa e famiacutelia Ao capacitar a pessoa e maximizar a sua funcionalidade tornando-a
mais autoacutenoma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo contribuiraacute para que esta fique menos
dependente de terceiros e consequentemente para a diminuiccedilatildeo dos custos associados
traduzindo-se em ganhos econoacutemicos para a comunidade
25
1 - METODOLOGIA DE PESQUISA COM RECURSO AgraveS BASES DE DADOS
CIENTIacuteFICAS
Com a finalidade de estruturar a abordagem da problemaacutetica em anaacutelise atraveacutes
do recurso agraves bases de dados cientiacuteficas foi definida a pergunta em formato PI[C]O que
nos guiou nas opccedilotildees estrateacutegicas e metodoloacutegicas de pesquisa e consequente contexto
de anaacutelise Nesta nomenclatura inclui-se a definiccedilatildeo especiacutefica da Populaccedilatildeo (P) que
deve ser circunscrita a um grupo com caracteriacutesticas comuns (geacutenero idade etnia etc)
da Intervenccedilatildeo (I) do enfermeiro (que pode ser de variados tipos) da Comparaccedilatildeo (C)
que natildeo sendo impreteriacutevel serve de controlo (exercida como ldquoplacebordquo entre uma
determinada abordagem e outra alternativa) e por fim do Outcome (O) ou seja os
resultados a alcanccedilar
Na loacutegica de que esta metodologia deve ser enquadrada numa necessidade
concreta do enfermeiro (que procura por sua vez dar resposta a uma necessidade
concreta do doente) identificou-se como problemaacutetica o processo de cuidados de
reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Desta forma foi definida a seguinte
pergunta PI(C)O
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute importante para
a pessoa com alteraccedilotildees do equiliacutebrio postural decorrentes de lesatildeo neuroloacutegica
tendo em vista a prevenccedilatildeo de quedas
Apoacutes definiccedilatildeo da pergunta iniciou-se o processo de pesquisa atraveacutes das
seguintes palavras-chave equiliacutebrio postural reabilitaccedilatildeo e quedas Tendo em conta que
se trata de um trabalho de pesquisa de enfermagem e que as lesotildees neuroloacutegicas em
estudo foram o AVC e o TVM essas palavras tambeacutem foram incluiacutedas no processo de
pesquisa de artigos cientiacuteficos Os termos apurados no contexto desta metodologia
foram submetidos a validaccedilatildeo na plataforma MeSH (Medical Subjects Headings)
Browser (2011 URL httpnlmnihgovmeshMBrowserhtml) Sem este passo
corriacuteamos o risco de natildeo utilizar a mesma linguagem que os autores dos artigos
cientiacuteficos o que dificultaria a pesquisa Traduzindo os conceitos chave para liacutengua
inglesa obtiveram-se os seguintes resultados
26
- ReabilitaccedilatildeoRehabilitation
- Equiliacutebrio PosturalPostural Balance
- QuedasAccidental Falls
- EnfermagemNursing
- AVCStroke
- TVM Spinal Cord Injury
Em anexo foram definidos criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos a estudar
(Anexo I)
O passo seguinte constituiu-se na selecccedilatildeo das bases de dados a consultar tendo-
se seleccionado a CINAHL Plus with Full Tex e a MEDLINE Plus with Full Text
atraveacutes da EBSCOhost Web (2011 URL httpsearchebscohostcom) Definiu-se a
pesquisa apenas de artigos disponiacuteveis em full text no periacuteodo de 6 anos ( 2005-2011) e
iniciou-se o cruzamento dos descritores cujos resultados estatildeo discriminados em anexo
(Anexo II)
Procedeu-se nesta fase agrave leitura dos tiacutetulos e resumos (abstract) dos 20 artigos
encontrados resultando numa selecccedilatildeo de 4 artigos de acordo com os criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo Da leitura integral do conteuacutedo dos referidos documentos uma vez
que todos eram relevantes para o nosso estudo apuraram-se esses 4 artigos para
analisar Em anexo satildeo apresentadas as tabelas de anaacutelise de cada artigo e o respectivo
niacutevel de evidecircncia cientiacutefica (Anexo III)
27
3ndash ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLINICO
Ao longo deste capiacutetulo iremos retratar o percurso desenvolvido no Estaacutegio II
enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com recurso agrave metodologia
cientiacutefica De entre um conjunto de actividades vividas e reflectidas seleccionamos uma
das que consideramos mais relevantes na nossa aprendizagem a qual iremos analisar e
fundamentar com recurso agrave revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Em todos os contextos do Estaacutegio II verificaacutemos que o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tinha a preocupaccedilatildeo de desenvolver actividades que contribuiacutessem para
a promoccedilatildeo e maximizaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa com alteraccedilatildeo
neuroloacutegica De entre as actividades desenvolvidas o treino de equiliacutebrio despertou-nos
interesse sendo este essencial na locomoccedilatildeo e na prevenccedilatildeo de acidentes como a queda
O Estaacutegio II realizou-se em contextosserviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e outras especiacuteficas da enfermagem de
reabilitaccedilatildeo quer em contextos hospitalares quer em contextos da comunidade
Optaacutemos por realizar este estaacutegio em trecircs contextosserviccedilos distintos Centro
Hospitalar de Torres Vedras ndash Serviccedilo de Medicina A Centro de Sauacutede de Abrantes ndash
Unidade de Sauacutede do Tramagal e Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul em S Braacutes de
Alportel
Tendo em conta a diversidade dos trecircs contextos verificaacutemos que foi possiacutevel
prestar cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo nas vaacuterias fases de recuperaccedilatildeo apoacutes a
lesatildeo neuroloacutegica ou seja na fase aguda logo apoacutes a lesatildeo (Serviccedilo de Medicina A do
Centro Hospitalar de Torres Vedras) na fase poacutes alta hospitalar (Unidade de Sauacutede do
Tramagal do Centro de Sauacutede de Abrantes) e no periacuteodo de 2-3 meses apoacutes a lesatildeo
(Centro de Reabilitaccedilatildeo Sul em S Braacutes de Alportel) Em todos estes contextos existiu
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Para cada um destes contextos elaboramos um projecto individual de estaacutegio
tendo em consideraccedilatildeo a populaccedilatildeo a quem se destinava e as caracteriacutesticas especiacuteficas
28
de cada serviccedilo Para cada projecto definimos o respectivo plano de actividades com o
objectivo geral e especiacuteficos os intervenientes e o cronograma de operacionalizaccedilatildeo
Seguidamente tendo em conta a pergunta PICO definida e com base nos artigos
encontrados e seleccionados faremos uma anaacutelise criacutetica reflexiva e fundamentada das
actividades desenvolvidas em cada contexto No entanto apenas analisaremos os
objectivos especiacuteficos relacionados com a nossa temaacutetica ou seja a intervenccedilatildeo do
enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo na prevenccedilatildeo de quedas das pessoas com
alteraccedilotildees de equiliacutebrio postural decorrentes da lesatildeo neuroloacutegica
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no periacuteodo de 4 a 30 de Outubro de 2010 O projecto individual de
desenvolvimento de estaacutegio foi direccionado essencialmente agrave reabilitaccedilatildeo da pessoa
com AVC uma vez que foi esta a lesatildeo neuroloacutegica natildeo traumaacutetica identificada como
sendo a mais frequente neste serviccedilo (Anexo IV)
Neste serviccedilo o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo orienta e colabora nas
actividades referentes agrave prestaccedilatildeo de cuidados gerais desde a admissatildeo da pessoa ateacute ao
regresso a casa Participa na gestatildeo de recursos materiais e humanos e na organizaccedilatildeo
do serviccedilo Colabora com a assistente social na preparaccedilatildeo do regresso a casa algo que
eacute efectuado logo desde a admissatildeo da pessoa identifica o cuidador informal as
condiccedilotildees sociais e familiares as necessidades de produtos de apoio e referencia as
pessoas que necessitam de continuidade de cuidados para a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados ou para o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo da comunidade
Para aleacutem disso presta cuidados de enfermagem especializados em reabilitaccedilatildeo a
todas as pessoas com limitaccedilotildees da mobilidade maximizando a funcionalidade e
desenvolvendo as suas capacidades na realizaccedilatildeo das actividades de vida procedendo
ao ensino e treino da pessoa famiacutelia de forma a dotaacute-las da maacutexima autonomia
Um dos objectivos especiacuteficos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com AVC avaliando a eficaacutecia das intervenccedilotildees e
garantindo a sua continuidade para tal tivemos que identificar primeiro o tipo de lesatildeo
da pessoa e observar a intervenccedilatildeo da enfermeira especialista em reabilitaccedilatildeo na
prestaccedilatildeo de cuidados agrave pessoa com AVC
29
O AVC Isqueacutemico foi o tipo de AVC identificado em todas as pessoas a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo o que estaacute de acordo o European
Stroke Initiative (EUSI 2003) que refere que ldquoo AVC Isqueacutemico contribui para cerca de
75 de todos os casos de AVCrdquo
Para identificaccedilatildeo dos deacutefices da pessoa com AVC procedemos agrave avaliaccedilatildeo
neuroloacutegica (atraveacutes dos 12 pares cranianos) e avaliaccedilatildeo funcional motora recorrendo a
instrumentos validados e utilizados no serviccedilo tais como a Escala de Lower (avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular) a Escala de Ashworth modificada (avaliaccedilatildeo do toacutenus muscular) e a
Escala de Barthel (avaliaccedilatildeo do grau de dependecircncia nas actividades de vida) Os
instrumentos de avaliaccedilatildeo referenciados satildeo os utilizados no serviccedilo pelo enfermeiro
especialista daiacute a escolha ter incidido nestes A existecircncia de um documento de colheita
de dados onde figuravam todos os aspectos de avaliaccedilatildeo elaborado pela enfermeira
especialista facilitou essa avaliaccedilatildeo
O deacutefice maioritariamente identificado nas pessoas com AVC a quem prestaacutemos
cuidados foi a hemipareacutesia A prestaccedilatildeo de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave
pessoa com AVC incidiu principalmente ao niacutevel da actividade de vida mobilidade e
manter ambiente seguro uma vez que foram estas as mais afectadas neste tipo de lesatildeo
Consoante a avaliaccedilatildeo efectuada a cada pessoa foi estabelecido um plano de
cuidados individualizado que consistiu essencialmente num programa de exerciacutecios de
mobilidade (passivos activos e assistidos) logo desde a admissatildeo O ensino e treino de
actividades terapecircuticas (rolar ponte facilitaccedilatildeo cruzada e as auto-mobilizaccedilotildees) foram
tambeacutem efectuados e incentivados logo desde o iniacutecio do internamento
Como eacute preconizado a reabilitaccedilatildeo deve iniciar-se o mais cedo possiacutevel uma
vez que pode reduzir o nuacutemero de doentes que ficam dependentes apoacutes o AVC A
intensidade do programa de reabilitaccedilatildeo depende do estado do doente e do grau de
incapacidade (EUSI 2003)
Com a aplicaccedilatildeo deste programa de reabilitaccedilatildeo pretendiacuteamos melhorar a
sensibilidade e a forccedila muscular estimular o toacutenus muscular contrariar o padratildeo anti-
espaacutestico recuperar o mecanismo de reflexo postural integrar o hemicorpo lesado e
evitar a rigidez articular e as aderecircncias das articulaccedilotildees da pessoa evitando desta forma
futuras complicaccedilotildees como as quedas
Um dos estudos analisados refere que as quedas estatildeo entre as complicaccedilotildees
mais comuns do AVC A taxa de incidecircncia eacute alta sobretudo durante o periacuteodo de
reabilitaccedilatildeo no internamento hospitalar variando entre 20 a 48 (CAMPBELL e
30
MATTHEWS 2008 URL httpsearchebscohostcom) Um outro estudo realizado
refere que a incidecircncia de quedas na pessoa com AVC eacute maior do que na populaccedilatildeo
idosa E que estas acontecem com mais frequecircncia nas primeiras trecircs semanas de
reabilitaccedilatildeo (WEERDESTEYN DE NIET VAN DUIJNHOVEN e GEURTS 2008
URL httpsearchebscohostcom)
A diminuiccedilatildeo da actividade fiacutesica e auto-eficaacutecia relacionada com o medo de
novas quedas e a sensaccedilatildeo diminuiacuteda da dignidade satildeo algumas das consequecircncias
resultantes da queda (CAMPBELL e MATTHEWS 2008)
A identificaccedilatildeo de pessoas com AVC mais propensas a queda eacute necessaacuteria a fim
de orientar adequadamente as medidas de prevenccedilatildeo uma vez que o ambiente de
reabilitaccedilatildeo hospitalar eacute considerado de alto risco (idem)
Os mesmos autores efectuaram uma revisatildeo da literatura para determinar quais
os factores de risco que podem influenciar as quedas durante a reabilitaccedilatildeo no
internamento hospitalar da pessoa com AVC Verificaram que a evidecircncia cientiacutefica eacute
relativamente escassa nessa aacuterea e varia de acordo com o estado de sauacutede actual
medicaccedilatildeo deacutefices funcionais e sensoriais deficiecircncias cognitivas e de percepccedilatildeo e
capacidade fiacutesica no momento da queda da pessoa com AVC
Factores como a diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio hemineglet e deacutefice na realizaccedilatildeo de
actividades de auto-cuidado tecircm forte evidecircncia Os resultados satildeo mais ambiacuteguos
relativamente agrave incapacidade cognitiva motora e hemipareacutesia e tem pouca evidecircncia
cientiacutefica o facto de que muitos dos factores de risco empiricamente ligados agraves quedas
satildeo devido agrave populaccedilatildeo alvo ser idosa
WEERDESTEYN et al (2008) referem que algumas medidas preventivas de
queda podem incluir supervisatildeo adequada da pessoa treino de forccedila equiliacutebrio e
cogniccedilatildeo minimizando o uso de sedativos e diureacuteticos e usando alarmes e restriccedilotildees
Programas especiacuteficos de exerciacutecio tem sido eficazes na melhora do equiliacutebrio e marcha
e programas especiacuteficos de exerciacutecios baseado no conhecimento da fisiopatologia do
AVC abordando os deacutefices de equiliacutebrio e marcha tem sido bem sucedidos na
prevenccedilatildeo das quedas (idem)
Tendo isto em conta para aleacutem do programa de exerciacutecios estabelecido outros
cuidados especiacuteficos foram executados no sentido de prevenir as quedas da pessoa A
teacutecnica de Margareth Johnstone (actuaccedilatildeo centrada sobre o lado afectado) foi a utilizada
no ensino e treino do levantetransferecircncia da pessoa
31
Muitas quedas durante a reabilitaccedilatildeo estatildeo relacionadas com as transferecircncias e
os momentos em que a pessoa (geralmente com deacutefices cognitivos) age contra as
instruccedilotildees A teacutecnica de transferecircncia eacute considerada o maior factor de risco de queda nas
pessoas com AVC hospitalizadas (WEERDESTEYN et al 2008)
Para efectuar o levante procediacuteamos previamente ao treino do equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico da pessoa sentada no leito e posteriormente ao ensino e treino do equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico da pessoa em peacute A existecircncia de produtos de apoio (andarilhos e
barras de apoio) ajudou a pessoa na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio de peacute
As pessoas com AVC mostram muitas vezes deacutefice de equiliacutebrio como a
reduccedilatildeo da estabilidade postural durante a posiccedilatildeo estaacutetica e atraso e descoordenaccedilatildeo
motora tanto nas perturbaccedilotildees de equiliacutebrio auto-induzidos como externas
Durante a realizaccedilatildeo do ensino e treino de marcha era tido em consideraccedilatildeo a
correcccedilatildeo da postura corporal A pessoa efectuava a sua marcha controlada pelo
enfermeiro ou com recurso a produtos de apoio (andarilho tripeacute) e supervisatildeo do
enfermeiro Vaacuterios estudos tecircm demonstrado que os dispositivos auxiliares de marcha
satildeo importantes na melhoria do equiliacutebrio e das caracteriacutesticas da marcha em pessoas
com AVC
O plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para cada pessoa a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo permitiu-nos sistematizar os
cuidados e a alcanccedilar o objectivo definido (Anexo V)
Outro objectivo definido neste estaacutegio era Capacitar a pessoa com AVC eou
familiar cuidador na realizaccedilatildeo de actividades de vida optimizando e maximizando as
suas capacidades funcionais facilitando o regresso a casa
Pela avaliaccedilatildeo dos conhecimentos efectuada atraveacutes de entrevistas informais agrave
pessoa com AVC e famiacuteliacuidador verificaacutemos que estes possuiacuteam poucos
conhecimentos sobre a patologia Para colmatar esse deacutefice de conhecimentos
planeaacutemos ensinos estruturados agrave pessoa com AVC e famiacuteliacuidador no entanto
apenas foram efectuados ensinos informais pois o contacto com os familiares foi muito
escasso natildeo podendo estar presentes nos turnos em que laacute estivemos Apesar disso
realizaacutemos ensino e treino de teacutecnicas especiacuteficas de auto-cuidado na higiene vestuaacuterio
alimentaccedilatildeo transferecircncia e uso do sanitaacuterio agrave proacutepria pessoa com AVC sempre tendo
em atenccedilatildeo a prevenccedilatildeo de quedas sendo posteriormente entregue agrave pessoa e
famiacuteliacuidador um folheto informativo que resumia toda a informaccedilatildeo transmitida
procedendo-se sempre aacute respectiva validaccedilatildeo
32
De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
33
esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
5 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
AGUIAR P T ROCHA T N OLIVEIRA E S - Escalas de controle de tronco como
prognoacutestico funcional em pacientes apoacutes acidente vascular encefaacutelico Acta Fisiatrica
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
19
especializados em enfermagem a quem foi atribuiacutedo um tiacutetulo profissional que lhe
reconhece competecircncia cientiacutefica teacutecnica e humana para prestar aleacutem de cuidados
de enfermagem gerais cuidados de enfermagem especializados na aacuterea da sua
especialidaderdquo (DECRETO-LEI nordm 1611996)
Actualmente a enfermagem de reabilitaccedilatildeo vai aleacutem da recuperaccedilatildeo das funccedilotildees
perdidas ou alteradas Trata-se de uma especialidade que aborda a pessoa em constante
interacccedilatildeo com a sociedade e o meio ambiente O processo de reabilitaccedilatildeo envolve
componentes cognitivas fiacutesicas sociais espirituais econoacutemicas e poliacuteticas sendo
muitas vezes um desafio tanto para a pessoafamiacutelia como para o enfermeiro
Em 18 de Fevereiro de 2011 foi publicado no DR nordm 35 Seacuterie II o perfil das
competecircncias comuns dos enfermeiros especialistas que estabelece o quadro de
conceitos aplicaacuteveis na regulamentaccedilatildeo das competecircncias especiacuteficas para cada aacuterea de
especializaccedilatildeo em enfermagem Simultaneamente foram publicadas as competecircncias
especiacuteficas do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo que veio
enquadrar a sua intervenccedilatildeo no processo de cuidados e definir as suas competecircncias
especiacuteficas
a) Cuida de Pessoas com necessidades especiais ao longo do ciclo de vida em
todos os contextos da praacutetica de cuidados
b) Capacita a pessoa com deficiecircncia limitaccedilatildeo da actividade e ou restriccedilatildeo da
participaccedilatildeo para a reinserccedilatildeo e exerciacutecio da cidadania
c) Maximiza a funcionalidade desenvolvendo as capacidades da pessoa
(Regulamento nordm1252011 de 18 de Fevereiro)
Segundo este regulamento os cuidados de reabilitaccedilatildeo permitem ajudar as pessoas
com doenccedilas agudas croacutenicas ou com sequelas a maximizar o seu potencial funcional e
independecircncia
ldquoO enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo concebe implementa e monitoriza planos
de enfermagem de reabilitaccedilatildeo diferenciados baseados nos problemas reais e
potenciais das pessoas (hellip) A sua intervenccedilatildeo visa promover o diagnoacutestico precoce e
acccedilotildees preventivas de enfermagem de reabilitaccedilatildeo de forma assegurar a capacidade
funcional dos clientes prevenir complicaccedilotildees e evitar incapacidades assim como
proporcionar intervenccedilotildees terapecircuticas que visam melhorar as funccedilotildees residuais
manter ou recuperar a independecircncia nas actividades de vida e minimizar o impacto
das incapacidades instaladas (quer por doenccedila ou acidente) (hellip)rdquo (Regulamento nordm
1252011 de 18 de Fevereiro)
O desiacutegnio dos cuidados de reabilitaccedilatildeo estaacute direccionado para o
restabelecimento da independecircncia da pessoa ou recuperaccedilatildeo do seu niacutevel de funccedilatildeo
antes da lesatildeo ou incapacidade A qualidade de vida destas pessoas pressupotildee um alto
niacutevel de adaptaccedilatildeo agrave deficiecircncia com reduccedilatildeo de incapacidades e aboliccedilatildeo de
desvantagens no menor tempo possiacutevel
STRYKER (1977) citado por HOEMAN (2000 p3) define Enfermagem de
Reabilitaccedilatildeo como ldquoum processo criativo que comeccedila nos cuidados preventivos
20
imediatos no primeiro estaacutedio de doenccedila ou acidente continua na fase de recuperaccedilatildeo e
implica a adaptaccedilatildeo de todo o ser a uma vida novardquo
De acordo com DELISA (2002) as funccedilotildees do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo datildeo
ecircnfase a certas prioridades relacionadas com a ldquopromoccedilatildeo das funccedilotildees maacuteximasrdquo O
enfermeiro deve maximizar as pequenas habilidades e realizar modificaccedilotildees ambientais
que proporcionam diminuir a diferenccedila entre dependecircncia e independecircncia O
enfermeiro interveacutem ao longo do ciclo vital numa abordagem personalizada tendo em
conta o poacutelo de dependecircncia ndash independecircncia aos trecircs niacuteveis de prevenccedilatildeo
O modelo teoacuterico de ROPER LOGAN E TIERNEY eacute um dos modelos de
referecircncia do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo na sua praacutetica de
cuidados especializados Este situa-se no paradigma da integraccedilatildeo perspectiva os
fenoacutemenos como multidimensionais e os acontecimentos como contextuais Tanto satildeo
valorizados os dados objectivos como os subjectivos Neste contexto os cuidados de
enfermagem tem como objectivo a manutenccedilatildeo da sauacutede da pessoa em todas as suas
dimensotildees Intervir significa ldquoagir comrdquo a pessoa com o objectivo de responder agraves suas
necessidades A pessoa eacute entendida como um todo formado por partes em interacccedilatildeo
surgindo a expressatildeo ldquoa pessoa como um ser bio-psico-socio-culturo-espiritualrdquo
(SILVA 2002 URL httpipvptmilleniummillenium2626_24htm)
O modelo de ROPER et al eacute baseado num modelo de vida constituiacutedo por cinco
componentes principais actividades de vida etapas de vida grau de
dependecircnciaindependecircncia factores que influenciam as actividades de vida e
individualidade no viver
Para ROPER et al segundo HOEMAN (2011) o seu modelo eacute baseado no
desempenho de actividades de vida diaacuteria ao longo do ciclo vital num continuum
dependecircncia - independecircncia Podem ser consideradas actividades de vida todas as
actividades que as pessoas fazem no seu quotidiano durante as suas vidas no
cumprimento dos seus papeacuteis Quando as pessoas satildeo incapazes de cumprir as suas
actividades de forma independente estaratildeo perante uma situaccedilatildeo de necessidade de
ajuda Neste modelo os aspectos fiacutesicos psicoloacutegicos socioculturais ambientais e
poliacutetico-econoacutemicos satildeo considerados resultando num mecanismo de avaliaccedilatildeo das
necessidades tendo em conta o caminho para a independecircncia Satildeo contempladas 12
actividade de vida manter ambiente seguro comunicar respiraccedilatildeo e circulaccedilatildeo comer
e beber higiene a arranjo pessoal eliminaccedilatildeo controlo da temperatura corporal
mobilidade trabalhar e divertir-se sono e repouso expressatildeo da sexualidade e morrer
21
ROPER conceptualiza vaacuterias dimensotildees e muitas actividades especiacuteficas que
poderatildeo relacionar-se com cada actividade de vida Estas estatildeo inter-relacionadas e
afectam a pessoa como um todo Utiliza o processo de enfermagem para actividades de
enfermagem como prevenccedilatildeo o conforto e maacutexima independecircncia nas actividades de
vida (ROPER et al 1995)
Tendo em consideraccedilatildeo os objectivos deste trabalho iremos focar a nossa atenccedilatildeo
fundamentalmente nas actividades de vida manter ambiente seguro e mobilidade
Manter ambiente seguro eacute uma actividade de caraacutecter preventivo A pessoa no seu
dia-a-dia procura realizar actividades que de uma forma ou de outra contribuam para a
preservaccedilatildeo de um ambiente seguro A pessoa com lesatildeo neuroloacutegica devido agraves
alteraccedilotildees sensoriais e motoras subjacentes tem uma menor capacidade para
desempenhar muitas actividades envolvidas na actividade de vida manter ambiente
seguro o que pode envolver dependecircncia de outros e ajudas de seguranccedila e exigir uma
consciecircncia renovada dos perigos que estatildeo sempre presentes no ambiente externo
A Mobilidade eacute uma condiccedilatildeo relativa de movimento sendo uma das capacidades
mais importantes do ser humano Na Classificaccedilatildeo Internacional para a Praacutetica de
Enfermagem (CIPE) a mobilidade eacute entendida como o ldquomovimento voluntaacuterio e
psicomotor do corpo incluindo a coordenaccedilatildeo dos movimentos musculares e
articulares bem como o desempenho do equiliacutebrio o posicionamento corporal e o
deslocamentordquo (OE 2006)
Interpretada como uma actividade de vida segundo ROPER et al (1995) a
mobilidade inclui o movimento produzido por grupos de grandes muacutesculos permitindo
a pessoa adquirir a posiccedilatildeo de sentado ortostaacutetica efectuar marcha assim como
pequenos muacutesculos incluiacutedos que produzem movimento tais como a expressatildeo facial
movimentos finos e respiratoacuterios A mobilidade eacute um adjuvante para a realizaccedilatildeo das
restantes actividades de vida Eacute de ter em consideraccedilatildeo para o desempenho desta
actividade de vida a capacidade de contracccedilatildeo muscular a forccedila coordenaccedilatildeo
equiliacutebrio e cinestesia Qualquer pessoa dependente nesta actividade de vida deveraacute ser
ajudada a ter uma vida o mais independente possiacutevel no contexto da sua capacidade
individual
Os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo visam potenciar uma recuperaccedilatildeo e
reintegraccedilatildeo da pessoa diminuindo a deficiecircncia incapacidades e desvantagens O
processo de reabilitaccedilatildeo eacute uacutenico e pessoal e apenas termina quando a pessoa se torna
autoacutenoma no seu meio ambiente Natildeo se limitam ao contexto hospitalar pois podem
22
tambeacutem ser prestados em centros de cuidados especializados ou na proacutepria comunidade
Independentemente do contexto os cuidados de reabilitaccedilatildeo tecircm como objectivo manter
as capacidades funcionais assegurar a seguranccedila promover um coping eficaz evitar
complicaccedilotildees e modificar o meio no sentido de conseguir a maacutexima independecircncia
Assim em contexto hospitalar as actividades iniciadas na fase aguda de uma
lesatildeo neuroloacutegica logo apoacutes a estabilizaccedilatildeo tecircm como referecircncia a melhoria da funccedilatildeo
e a prevenccedilatildeo de uma maior incapacidade por complicaccedilotildees secundaacuterias
Para que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo possa prestar cuidados
adequados ao problemaincapacidade apresentado pela pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
necessita efectuar uma correcta avaliaccedilatildeo dessa pessoa Uma das unidades de
competecircncia do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute ldquoavaliar a funcionalidade e
diagnosticar alteraccedilotildees que determinam limitaccedilotildees da actividade e incapacidadesrdquo
(REGULAMENTO Nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Ao avaliar a incapacidade funcional apresentada pela pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo utiliza instrumentos validados como a escala
de Lower e a Escala de Ashword modificada estas permitem avaliar o grau de forccedila
muscular e o toacutenus muscular de cada segmento corporal respectivamente
O Iacutendice de Barthel e a MIF (Medida de Independecircncia Funcional) satildeo escalas
que se reportam a actividades de vida diaacuteria e medem um conjunto de paracircmetros
essenciais para a independecircncia permitindo avaliar a progressatildeo na reabilitaccedilatildeo
A Escala de Equiliacutebrio de Berg permite avaliar alteraccedilotildees do equiliacutebrio em
adultos seniores e pessoas com anomalias neuroloacutegicas Berg
ao desenvolvecirc-la pretendia
que esta fosse utilizada como medida do estado de equiliacutebrio da pessoa bem como
permitir avaliar a sua evoluccedilatildeo e resposta ao tratamento A Escala de Morse permite
avaliar o risco de queda da pessoa
Apoacutes avaliaccedilatildeo da funcionalidade o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo
concebe implementa e avalia planos de intervenccedilatildeo especializados com o objectivo de
promover capacidades adaptativas com vista ao auto controlo e auto-cuidado
(REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Para tal discute praacuteticas de risco com a pessoa famiacutelia concebe planos
selecciona e prescreve intervenccedilotildees e define com a pessoa famiacutelia quais as estrateacutegias a
implementar os resultados esperados e as metas a atingir de forma a promover a
autonomia e qualidade de vida (REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
23
A elaboraccedilatildeo de programas de reeducaccedilatildeo funcional motora sensorial e
cognitiva podem contribuir para a reduccedilatildeo da incapacidade quedas problemas
emocionais e sociais das pessoas com lesotildees neuroloacutegicas
Na reaprendizagem motora apoacutes o AVC a orientaccedilatildeo e demonstraccedilatildeo visual
efectuadas pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo servem para conseguir a
participaccedilatildeo activa da pessoa Este encoraja a pessoa a sentir o movimento e a distinguir
um movimento intencional de um natildeo intencional A terapia pelo movimento inclui
exerciacutecios como a aprendizagem do controlo motor controlo do membro superior e
inferior treino de equiliacutebrio e marcha (HOEMAN 2011)
Em lesotildees medulares completas e incompletas em que natildeo existe actividade
motora no esfiacutencter anal e nos muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos da
reabilitaccedilatildeo visam a adaptaccedilatildeo funcional em cadeira de rodas ou auxiliares de marcha e
outras ajudas teacutecnicas para a marcha e a aprendizagem de estrateacutegias funcionais atraveacutes
de meacutetodos compensatoacuterios utilizando os muacutesculos natildeo comprometidos para realizaccedilatildeo
de tarefas antes realizadas pelos muacutesculos actualmente paralisados pela lesatildeo medular
Nas lesotildees incompletas com actividade motora e ou sensitiva no esfiacutencter anal e nos
muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos satildeo a reabilitaccedilatildeo motora desses
mesmos muacutesculos pretendendo-se atingir igualmente a funcionalidade (CENZANO
2002)
O enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo ao ensinar demonstrar e treinar
teacutecnicas no acircmbito desses programas tem em vista a promoccedilatildeo do auto-cuidado e a
continuidade dos cuidados nos diferentes contextos A sua intervenccedilatildeo eacute de extrema
importacircncia no contexto da comunidade onde poderaacute reduzir a dependecircncia e promover
a autonomia e qualidade de vida da pessoafamiacutelia com incapacidade
De acordo com a Associaccedilatildeo Portuguesa de Enfermeiros de Reabilitaccedilatildeo
(APER) ldquoa reabilitaccedilatildeo na comunidade tem como objectivos essenciais assegurar que as
pessoas mantenham a sua sauacutede e as com doenccedila croacutenica designadamente as
portadoras de deficiecircncia possam desenvolver ao maacuteximo as suas capacidades fiacutesicas e
mental garantindo-lhes o acesso aos serviccedilos e agraves mesmas oportunidades assim como a
serem intervenientes activos na comunidade e sociedade em geralrdquo (APER 2010 URL
httpapercompt)
Poder assegurar aos utentes uma reintegraccedilatildeo na comunidade bem sucedida
implica dar atenccedilatildeo agraves diferentes variaacuteveis com impacto neste processo tais como a
localizaccedilatildeo geograacutefica os sistemas de suporte familiar o acesso aos recursos da
24
comunidade recursos financeiros barreiras psicossociais e acesso aos serviccedilos de
cuidados de sauacutede (HOEMAN 2011)
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a
competecircncia de promover a mobilidade a acessibilidade e a participaccedilatildeo social pois
detem conhecimentos sobre legislaccedilatildeo e normas teacutecnicas promotoras de integraccedilatildeo e
participaccedilatildeo ciacutevica que lhe permite sensibilizar a comunidade para a adopccedilatildeo de praacuteticas
inclusivas identificar barreiras arquitectoacutenicas e orientar para a eliminaccedilatildeo dessas
barreiras no contexto de vida da pessoa (REGULAMENTO 1252011 de 18 de
Fevereiro) O seu papel eacute determinante para o sucesso da reintegraccedilatildeo da pessoa na
comunidade Para que isso aconteccedila a pessoafamiacutelia (cuidador) tecircm de ser envolvida
em todo o processo de reabilitaccedilatildeo para que desta forma esteja motivada e seja
responsaacutevel pela manutenccedilatildeorecuperaccedilatildeo da sua sauacutede
Em pessoas com incapacidade como a resultante das doenccedilas neuroloacutegicas a
educaccedilatildeo para a sauacutede assume particular importacircncia na promoccedilatildeo da qualidade de vida
da pessoa e famiacutelia Ao capacitar a pessoa e maximizar a sua funcionalidade tornando-a
mais autoacutenoma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo contribuiraacute para que esta fique menos
dependente de terceiros e consequentemente para a diminuiccedilatildeo dos custos associados
traduzindo-se em ganhos econoacutemicos para a comunidade
25
1 - METODOLOGIA DE PESQUISA COM RECURSO AgraveS BASES DE DADOS
CIENTIacuteFICAS
Com a finalidade de estruturar a abordagem da problemaacutetica em anaacutelise atraveacutes
do recurso agraves bases de dados cientiacuteficas foi definida a pergunta em formato PI[C]O que
nos guiou nas opccedilotildees estrateacutegicas e metodoloacutegicas de pesquisa e consequente contexto
de anaacutelise Nesta nomenclatura inclui-se a definiccedilatildeo especiacutefica da Populaccedilatildeo (P) que
deve ser circunscrita a um grupo com caracteriacutesticas comuns (geacutenero idade etnia etc)
da Intervenccedilatildeo (I) do enfermeiro (que pode ser de variados tipos) da Comparaccedilatildeo (C)
que natildeo sendo impreteriacutevel serve de controlo (exercida como ldquoplacebordquo entre uma
determinada abordagem e outra alternativa) e por fim do Outcome (O) ou seja os
resultados a alcanccedilar
Na loacutegica de que esta metodologia deve ser enquadrada numa necessidade
concreta do enfermeiro (que procura por sua vez dar resposta a uma necessidade
concreta do doente) identificou-se como problemaacutetica o processo de cuidados de
reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Desta forma foi definida a seguinte
pergunta PI(C)O
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute importante para
a pessoa com alteraccedilotildees do equiliacutebrio postural decorrentes de lesatildeo neuroloacutegica
tendo em vista a prevenccedilatildeo de quedas
Apoacutes definiccedilatildeo da pergunta iniciou-se o processo de pesquisa atraveacutes das
seguintes palavras-chave equiliacutebrio postural reabilitaccedilatildeo e quedas Tendo em conta que
se trata de um trabalho de pesquisa de enfermagem e que as lesotildees neuroloacutegicas em
estudo foram o AVC e o TVM essas palavras tambeacutem foram incluiacutedas no processo de
pesquisa de artigos cientiacuteficos Os termos apurados no contexto desta metodologia
foram submetidos a validaccedilatildeo na plataforma MeSH (Medical Subjects Headings)
Browser (2011 URL httpnlmnihgovmeshMBrowserhtml) Sem este passo
corriacuteamos o risco de natildeo utilizar a mesma linguagem que os autores dos artigos
cientiacuteficos o que dificultaria a pesquisa Traduzindo os conceitos chave para liacutengua
inglesa obtiveram-se os seguintes resultados
26
- ReabilitaccedilatildeoRehabilitation
- Equiliacutebrio PosturalPostural Balance
- QuedasAccidental Falls
- EnfermagemNursing
- AVCStroke
- TVM Spinal Cord Injury
Em anexo foram definidos criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos a estudar
(Anexo I)
O passo seguinte constituiu-se na selecccedilatildeo das bases de dados a consultar tendo-
se seleccionado a CINAHL Plus with Full Tex e a MEDLINE Plus with Full Text
atraveacutes da EBSCOhost Web (2011 URL httpsearchebscohostcom) Definiu-se a
pesquisa apenas de artigos disponiacuteveis em full text no periacuteodo de 6 anos ( 2005-2011) e
iniciou-se o cruzamento dos descritores cujos resultados estatildeo discriminados em anexo
(Anexo II)
Procedeu-se nesta fase agrave leitura dos tiacutetulos e resumos (abstract) dos 20 artigos
encontrados resultando numa selecccedilatildeo de 4 artigos de acordo com os criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo Da leitura integral do conteuacutedo dos referidos documentos uma vez
que todos eram relevantes para o nosso estudo apuraram-se esses 4 artigos para
analisar Em anexo satildeo apresentadas as tabelas de anaacutelise de cada artigo e o respectivo
niacutevel de evidecircncia cientiacutefica (Anexo III)
27
3ndash ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLINICO
Ao longo deste capiacutetulo iremos retratar o percurso desenvolvido no Estaacutegio II
enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com recurso agrave metodologia
cientiacutefica De entre um conjunto de actividades vividas e reflectidas seleccionamos uma
das que consideramos mais relevantes na nossa aprendizagem a qual iremos analisar e
fundamentar com recurso agrave revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Em todos os contextos do Estaacutegio II verificaacutemos que o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tinha a preocupaccedilatildeo de desenvolver actividades que contribuiacutessem para
a promoccedilatildeo e maximizaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa com alteraccedilatildeo
neuroloacutegica De entre as actividades desenvolvidas o treino de equiliacutebrio despertou-nos
interesse sendo este essencial na locomoccedilatildeo e na prevenccedilatildeo de acidentes como a queda
O Estaacutegio II realizou-se em contextosserviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e outras especiacuteficas da enfermagem de
reabilitaccedilatildeo quer em contextos hospitalares quer em contextos da comunidade
Optaacutemos por realizar este estaacutegio em trecircs contextosserviccedilos distintos Centro
Hospitalar de Torres Vedras ndash Serviccedilo de Medicina A Centro de Sauacutede de Abrantes ndash
Unidade de Sauacutede do Tramagal e Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul em S Braacutes de
Alportel
Tendo em conta a diversidade dos trecircs contextos verificaacutemos que foi possiacutevel
prestar cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo nas vaacuterias fases de recuperaccedilatildeo apoacutes a
lesatildeo neuroloacutegica ou seja na fase aguda logo apoacutes a lesatildeo (Serviccedilo de Medicina A do
Centro Hospitalar de Torres Vedras) na fase poacutes alta hospitalar (Unidade de Sauacutede do
Tramagal do Centro de Sauacutede de Abrantes) e no periacuteodo de 2-3 meses apoacutes a lesatildeo
(Centro de Reabilitaccedilatildeo Sul em S Braacutes de Alportel) Em todos estes contextos existiu
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Para cada um destes contextos elaboramos um projecto individual de estaacutegio
tendo em consideraccedilatildeo a populaccedilatildeo a quem se destinava e as caracteriacutesticas especiacuteficas
28
de cada serviccedilo Para cada projecto definimos o respectivo plano de actividades com o
objectivo geral e especiacuteficos os intervenientes e o cronograma de operacionalizaccedilatildeo
Seguidamente tendo em conta a pergunta PICO definida e com base nos artigos
encontrados e seleccionados faremos uma anaacutelise criacutetica reflexiva e fundamentada das
actividades desenvolvidas em cada contexto No entanto apenas analisaremos os
objectivos especiacuteficos relacionados com a nossa temaacutetica ou seja a intervenccedilatildeo do
enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo na prevenccedilatildeo de quedas das pessoas com
alteraccedilotildees de equiliacutebrio postural decorrentes da lesatildeo neuroloacutegica
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no periacuteodo de 4 a 30 de Outubro de 2010 O projecto individual de
desenvolvimento de estaacutegio foi direccionado essencialmente agrave reabilitaccedilatildeo da pessoa
com AVC uma vez que foi esta a lesatildeo neuroloacutegica natildeo traumaacutetica identificada como
sendo a mais frequente neste serviccedilo (Anexo IV)
Neste serviccedilo o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo orienta e colabora nas
actividades referentes agrave prestaccedilatildeo de cuidados gerais desde a admissatildeo da pessoa ateacute ao
regresso a casa Participa na gestatildeo de recursos materiais e humanos e na organizaccedilatildeo
do serviccedilo Colabora com a assistente social na preparaccedilatildeo do regresso a casa algo que
eacute efectuado logo desde a admissatildeo da pessoa identifica o cuidador informal as
condiccedilotildees sociais e familiares as necessidades de produtos de apoio e referencia as
pessoas que necessitam de continuidade de cuidados para a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados ou para o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo da comunidade
Para aleacutem disso presta cuidados de enfermagem especializados em reabilitaccedilatildeo a
todas as pessoas com limitaccedilotildees da mobilidade maximizando a funcionalidade e
desenvolvendo as suas capacidades na realizaccedilatildeo das actividades de vida procedendo
ao ensino e treino da pessoa famiacutelia de forma a dotaacute-las da maacutexima autonomia
Um dos objectivos especiacuteficos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com AVC avaliando a eficaacutecia das intervenccedilotildees e
garantindo a sua continuidade para tal tivemos que identificar primeiro o tipo de lesatildeo
da pessoa e observar a intervenccedilatildeo da enfermeira especialista em reabilitaccedilatildeo na
prestaccedilatildeo de cuidados agrave pessoa com AVC
29
O AVC Isqueacutemico foi o tipo de AVC identificado em todas as pessoas a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo o que estaacute de acordo o European
Stroke Initiative (EUSI 2003) que refere que ldquoo AVC Isqueacutemico contribui para cerca de
75 de todos os casos de AVCrdquo
Para identificaccedilatildeo dos deacutefices da pessoa com AVC procedemos agrave avaliaccedilatildeo
neuroloacutegica (atraveacutes dos 12 pares cranianos) e avaliaccedilatildeo funcional motora recorrendo a
instrumentos validados e utilizados no serviccedilo tais como a Escala de Lower (avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular) a Escala de Ashworth modificada (avaliaccedilatildeo do toacutenus muscular) e a
Escala de Barthel (avaliaccedilatildeo do grau de dependecircncia nas actividades de vida) Os
instrumentos de avaliaccedilatildeo referenciados satildeo os utilizados no serviccedilo pelo enfermeiro
especialista daiacute a escolha ter incidido nestes A existecircncia de um documento de colheita
de dados onde figuravam todos os aspectos de avaliaccedilatildeo elaborado pela enfermeira
especialista facilitou essa avaliaccedilatildeo
O deacutefice maioritariamente identificado nas pessoas com AVC a quem prestaacutemos
cuidados foi a hemipareacutesia A prestaccedilatildeo de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave
pessoa com AVC incidiu principalmente ao niacutevel da actividade de vida mobilidade e
manter ambiente seguro uma vez que foram estas as mais afectadas neste tipo de lesatildeo
Consoante a avaliaccedilatildeo efectuada a cada pessoa foi estabelecido um plano de
cuidados individualizado que consistiu essencialmente num programa de exerciacutecios de
mobilidade (passivos activos e assistidos) logo desde a admissatildeo O ensino e treino de
actividades terapecircuticas (rolar ponte facilitaccedilatildeo cruzada e as auto-mobilizaccedilotildees) foram
tambeacutem efectuados e incentivados logo desde o iniacutecio do internamento
Como eacute preconizado a reabilitaccedilatildeo deve iniciar-se o mais cedo possiacutevel uma
vez que pode reduzir o nuacutemero de doentes que ficam dependentes apoacutes o AVC A
intensidade do programa de reabilitaccedilatildeo depende do estado do doente e do grau de
incapacidade (EUSI 2003)
Com a aplicaccedilatildeo deste programa de reabilitaccedilatildeo pretendiacuteamos melhorar a
sensibilidade e a forccedila muscular estimular o toacutenus muscular contrariar o padratildeo anti-
espaacutestico recuperar o mecanismo de reflexo postural integrar o hemicorpo lesado e
evitar a rigidez articular e as aderecircncias das articulaccedilotildees da pessoa evitando desta forma
futuras complicaccedilotildees como as quedas
Um dos estudos analisados refere que as quedas estatildeo entre as complicaccedilotildees
mais comuns do AVC A taxa de incidecircncia eacute alta sobretudo durante o periacuteodo de
reabilitaccedilatildeo no internamento hospitalar variando entre 20 a 48 (CAMPBELL e
30
MATTHEWS 2008 URL httpsearchebscohostcom) Um outro estudo realizado
refere que a incidecircncia de quedas na pessoa com AVC eacute maior do que na populaccedilatildeo
idosa E que estas acontecem com mais frequecircncia nas primeiras trecircs semanas de
reabilitaccedilatildeo (WEERDESTEYN DE NIET VAN DUIJNHOVEN e GEURTS 2008
URL httpsearchebscohostcom)
A diminuiccedilatildeo da actividade fiacutesica e auto-eficaacutecia relacionada com o medo de
novas quedas e a sensaccedilatildeo diminuiacuteda da dignidade satildeo algumas das consequecircncias
resultantes da queda (CAMPBELL e MATTHEWS 2008)
A identificaccedilatildeo de pessoas com AVC mais propensas a queda eacute necessaacuteria a fim
de orientar adequadamente as medidas de prevenccedilatildeo uma vez que o ambiente de
reabilitaccedilatildeo hospitalar eacute considerado de alto risco (idem)
Os mesmos autores efectuaram uma revisatildeo da literatura para determinar quais
os factores de risco que podem influenciar as quedas durante a reabilitaccedilatildeo no
internamento hospitalar da pessoa com AVC Verificaram que a evidecircncia cientiacutefica eacute
relativamente escassa nessa aacuterea e varia de acordo com o estado de sauacutede actual
medicaccedilatildeo deacutefices funcionais e sensoriais deficiecircncias cognitivas e de percepccedilatildeo e
capacidade fiacutesica no momento da queda da pessoa com AVC
Factores como a diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio hemineglet e deacutefice na realizaccedilatildeo de
actividades de auto-cuidado tecircm forte evidecircncia Os resultados satildeo mais ambiacuteguos
relativamente agrave incapacidade cognitiva motora e hemipareacutesia e tem pouca evidecircncia
cientiacutefica o facto de que muitos dos factores de risco empiricamente ligados agraves quedas
satildeo devido agrave populaccedilatildeo alvo ser idosa
WEERDESTEYN et al (2008) referem que algumas medidas preventivas de
queda podem incluir supervisatildeo adequada da pessoa treino de forccedila equiliacutebrio e
cogniccedilatildeo minimizando o uso de sedativos e diureacuteticos e usando alarmes e restriccedilotildees
Programas especiacuteficos de exerciacutecio tem sido eficazes na melhora do equiliacutebrio e marcha
e programas especiacuteficos de exerciacutecios baseado no conhecimento da fisiopatologia do
AVC abordando os deacutefices de equiliacutebrio e marcha tem sido bem sucedidos na
prevenccedilatildeo das quedas (idem)
Tendo isto em conta para aleacutem do programa de exerciacutecios estabelecido outros
cuidados especiacuteficos foram executados no sentido de prevenir as quedas da pessoa A
teacutecnica de Margareth Johnstone (actuaccedilatildeo centrada sobre o lado afectado) foi a utilizada
no ensino e treino do levantetransferecircncia da pessoa
31
Muitas quedas durante a reabilitaccedilatildeo estatildeo relacionadas com as transferecircncias e
os momentos em que a pessoa (geralmente com deacutefices cognitivos) age contra as
instruccedilotildees A teacutecnica de transferecircncia eacute considerada o maior factor de risco de queda nas
pessoas com AVC hospitalizadas (WEERDESTEYN et al 2008)
Para efectuar o levante procediacuteamos previamente ao treino do equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico da pessoa sentada no leito e posteriormente ao ensino e treino do equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico da pessoa em peacute A existecircncia de produtos de apoio (andarilhos e
barras de apoio) ajudou a pessoa na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio de peacute
As pessoas com AVC mostram muitas vezes deacutefice de equiliacutebrio como a
reduccedilatildeo da estabilidade postural durante a posiccedilatildeo estaacutetica e atraso e descoordenaccedilatildeo
motora tanto nas perturbaccedilotildees de equiliacutebrio auto-induzidos como externas
Durante a realizaccedilatildeo do ensino e treino de marcha era tido em consideraccedilatildeo a
correcccedilatildeo da postura corporal A pessoa efectuava a sua marcha controlada pelo
enfermeiro ou com recurso a produtos de apoio (andarilho tripeacute) e supervisatildeo do
enfermeiro Vaacuterios estudos tecircm demonstrado que os dispositivos auxiliares de marcha
satildeo importantes na melhoria do equiliacutebrio e das caracteriacutesticas da marcha em pessoas
com AVC
O plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para cada pessoa a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo permitiu-nos sistematizar os
cuidados e a alcanccedilar o objectivo definido (Anexo V)
Outro objectivo definido neste estaacutegio era Capacitar a pessoa com AVC eou
familiar cuidador na realizaccedilatildeo de actividades de vida optimizando e maximizando as
suas capacidades funcionais facilitando o regresso a casa
Pela avaliaccedilatildeo dos conhecimentos efectuada atraveacutes de entrevistas informais agrave
pessoa com AVC e famiacuteliacuidador verificaacutemos que estes possuiacuteam poucos
conhecimentos sobre a patologia Para colmatar esse deacutefice de conhecimentos
planeaacutemos ensinos estruturados agrave pessoa com AVC e famiacuteliacuidador no entanto
apenas foram efectuados ensinos informais pois o contacto com os familiares foi muito
escasso natildeo podendo estar presentes nos turnos em que laacute estivemos Apesar disso
realizaacutemos ensino e treino de teacutecnicas especiacuteficas de auto-cuidado na higiene vestuaacuterio
alimentaccedilatildeo transferecircncia e uso do sanitaacuterio agrave proacutepria pessoa com AVC sempre tendo
em atenccedilatildeo a prevenccedilatildeo de quedas sendo posteriormente entregue agrave pessoa e
famiacuteliacuidador um folheto informativo que resumia toda a informaccedilatildeo transmitida
procedendo-se sempre aacute respectiva validaccedilatildeo
32
De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
33
esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
20
imediatos no primeiro estaacutedio de doenccedila ou acidente continua na fase de recuperaccedilatildeo e
implica a adaptaccedilatildeo de todo o ser a uma vida novardquo
De acordo com DELISA (2002) as funccedilotildees do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo datildeo
ecircnfase a certas prioridades relacionadas com a ldquopromoccedilatildeo das funccedilotildees maacuteximasrdquo O
enfermeiro deve maximizar as pequenas habilidades e realizar modificaccedilotildees ambientais
que proporcionam diminuir a diferenccedila entre dependecircncia e independecircncia O
enfermeiro interveacutem ao longo do ciclo vital numa abordagem personalizada tendo em
conta o poacutelo de dependecircncia ndash independecircncia aos trecircs niacuteveis de prevenccedilatildeo
O modelo teoacuterico de ROPER LOGAN E TIERNEY eacute um dos modelos de
referecircncia do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo na sua praacutetica de
cuidados especializados Este situa-se no paradigma da integraccedilatildeo perspectiva os
fenoacutemenos como multidimensionais e os acontecimentos como contextuais Tanto satildeo
valorizados os dados objectivos como os subjectivos Neste contexto os cuidados de
enfermagem tem como objectivo a manutenccedilatildeo da sauacutede da pessoa em todas as suas
dimensotildees Intervir significa ldquoagir comrdquo a pessoa com o objectivo de responder agraves suas
necessidades A pessoa eacute entendida como um todo formado por partes em interacccedilatildeo
surgindo a expressatildeo ldquoa pessoa como um ser bio-psico-socio-culturo-espiritualrdquo
(SILVA 2002 URL httpipvptmilleniummillenium2626_24htm)
O modelo de ROPER et al eacute baseado num modelo de vida constituiacutedo por cinco
componentes principais actividades de vida etapas de vida grau de
dependecircnciaindependecircncia factores que influenciam as actividades de vida e
individualidade no viver
Para ROPER et al segundo HOEMAN (2011) o seu modelo eacute baseado no
desempenho de actividades de vida diaacuteria ao longo do ciclo vital num continuum
dependecircncia - independecircncia Podem ser consideradas actividades de vida todas as
actividades que as pessoas fazem no seu quotidiano durante as suas vidas no
cumprimento dos seus papeacuteis Quando as pessoas satildeo incapazes de cumprir as suas
actividades de forma independente estaratildeo perante uma situaccedilatildeo de necessidade de
ajuda Neste modelo os aspectos fiacutesicos psicoloacutegicos socioculturais ambientais e
poliacutetico-econoacutemicos satildeo considerados resultando num mecanismo de avaliaccedilatildeo das
necessidades tendo em conta o caminho para a independecircncia Satildeo contempladas 12
actividade de vida manter ambiente seguro comunicar respiraccedilatildeo e circulaccedilatildeo comer
e beber higiene a arranjo pessoal eliminaccedilatildeo controlo da temperatura corporal
mobilidade trabalhar e divertir-se sono e repouso expressatildeo da sexualidade e morrer
21
ROPER conceptualiza vaacuterias dimensotildees e muitas actividades especiacuteficas que
poderatildeo relacionar-se com cada actividade de vida Estas estatildeo inter-relacionadas e
afectam a pessoa como um todo Utiliza o processo de enfermagem para actividades de
enfermagem como prevenccedilatildeo o conforto e maacutexima independecircncia nas actividades de
vida (ROPER et al 1995)
Tendo em consideraccedilatildeo os objectivos deste trabalho iremos focar a nossa atenccedilatildeo
fundamentalmente nas actividades de vida manter ambiente seguro e mobilidade
Manter ambiente seguro eacute uma actividade de caraacutecter preventivo A pessoa no seu
dia-a-dia procura realizar actividades que de uma forma ou de outra contribuam para a
preservaccedilatildeo de um ambiente seguro A pessoa com lesatildeo neuroloacutegica devido agraves
alteraccedilotildees sensoriais e motoras subjacentes tem uma menor capacidade para
desempenhar muitas actividades envolvidas na actividade de vida manter ambiente
seguro o que pode envolver dependecircncia de outros e ajudas de seguranccedila e exigir uma
consciecircncia renovada dos perigos que estatildeo sempre presentes no ambiente externo
A Mobilidade eacute uma condiccedilatildeo relativa de movimento sendo uma das capacidades
mais importantes do ser humano Na Classificaccedilatildeo Internacional para a Praacutetica de
Enfermagem (CIPE) a mobilidade eacute entendida como o ldquomovimento voluntaacuterio e
psicomotor do corpo incluindo a coordenaccedilatildeo dos movimentos musculares e
articulares bem como o desempenho do equiliacutebrio o posicionamento corporal e o
deslocamentordquo (OE 2006)
Interpretada como uma actividade de vida segundo ROPER et al (1995) a
mobilidade inclui o movimento produzido por grupos de grandes muacutesculos permitindo
a pessoa adquirir a posiccedilatildeo de sentado ortostaacutetica efectuar marcha assim como
pequenos muacutesculos incluiacutedos que produzem movimento tais como a expressatildeo facial
movimentos finos e respiratoacuterios A mobilidade eacute um adjuvante para a realizaccedilatildeo das
restantes actividades de vida Eacute de ter em consideraccedilatildeo para o desempenho desta
actividade de vida a capacidade de contracccedilatildeo muscular a forccedila coordenaccedilatildeo
equiliacutebrio e cinestesia Qualquer pessoa dependente nesta actividade de vida deveraacute ser
ajudada a ter uma vida o mais independente possiacutevel no contexto da sua capacidade
individual
Os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo visam potenciar uma recuperaccedilatildeo e
reintegraccedilatildeo da pessoa diminuindo a deficiecircncia incapacidades e desvantagens O
processo de reabilitaccedilatildeo eacute uacutenico e pessoal e apenas termina quando a pessoa se torna
autoacutenoma no seu meio ambiente Natildeo se limitam ao contexto hospitalar pois podem
22
tambeacutem ser prestados em centros de cuidados especializados ou na proacutepria comunidade
Independentemente do contexto os cuidados de reabilitaccedilatildeo tecircm como objectivo manter
as capacidades funcionais assegurar a seguranccedila promover um coping eficaz evitar
complicaccedilotildees e modificar o meio no sentido de conseguir a maacutexima independecircncia
Assim em contexto hospitalar as actividades iniciadas na fase aguda de uma
lesatildeo neuroloacutegica logo apoacutes a estabilizaccedilatildeo tecircm como referecircncia a melhoria da funccedilatildeo
e a prevenccedilatildeo de uma maior incapacidade por complicaccedilotildees secundaacuterias
Para que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo possa prestar cuidados
adequados ao problemaincapacidade apresentado pela pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
necessita efectuar uma correcta avaliaccedilatildeo dessa pessoa Uma das unidades de
competecircncia do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute ldquoavaliar a funcionalidade e
diagnosticar alteraccedilotildees que determinam limitaccedilotildees da actividade e incapacidadesrdquo
(REGULAMENTO Nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Ao avaliar a incapacidade funcional apresentada pela pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo utiliza instrumentos validados como a escala
de Lower e a Escala de Ashword modificada estas permitem avaliar o grau de forccedila
muscular e o toacutenus muscular de cada segmento corporal respectivamente
O Iacutendice de Barthel e a MIF (Medida de Independecircncia Funcional) satildeo escalas
que se reportam a actividades de vida diaacuteria e medem um conjunto de paracircmetros
essenciais para a independecircncia permitindo avaliar a progressatildeo na reabilitaccedilatildeo
A Escala de Equiliacutebrio de Berg permite avaliar alteraccedilotildees do equiliacutebrio em
adultos seniores e pessoas com anomalias neuroloacutegicas Berg
ao desenvolvecirc-la pretendia
que esta fosse utilizada como medida do estado de equiliacutebrio da pessoa bem como
permitir avaliar a sua evoluccedilatildeo e resposta ao tratamento A Escala de Morse permite
avaliar o risco de queda da pessoa
Apoacutes avaliaccedilatildeo da funcionalidade o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo
concebe implementa e avalia planos de intervenccedilatildeo especializados com o objectivo de
promover capacidades adaptativas com vista ao auto controlo e auto-cuidado
(REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Para tal discute praacuteticas de risco com a pessoa famiacutelia concebe planos
selecciona e prescreve intervenccedilotildees e define com a pessoa famiacutelia quais as estrateacutegias a
implementar os resultados esperados e as metas a atingir de forma a promover a
autonomia e qualidade de vida (REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
23
A elaboraccedilatildeo de programas de reeducaccedilatildeo funcional motora sensorial e
cognitiva podem contribuir para a reduccedilatildeo da incapacidade quedas problemas
emocionais e sociais das pessoas com lesotildees neuroloacutegicas
Na reaprendizagem motora apoacutes o AVC a orientaccedilatildeo e demonstraccedilatildeo visual
efectuadas pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo servem para conseguir a
participaccedilatildeo activa da pessoa Este encoraja a pessoa a sentir o movimento e a distinguir
um movimento intencional de um natildeo intencional A terapia pelo movimento inclui
exerciacutecios como a aprendizagem do controlo motor controlo do membro superior e
inferior treino de equiliacutebrio e marcha (HOEMAN 2011)
Em lesotildees medulares completas e incompletas em que natildeo existe actividade
motora no esfiacutencter anal e nos muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos da
reabilitaccedilatildeo visam a adaptaccedilatildeo funcional em cadeira de rodas ou auxiliares de marcha e
outras ajudas teacutecnicas para a marcha e a aprendizagem de estrateacutegias funcionais atraveacutes
de meacutetodos compensatoacuterios utilizando os muacutesculos natildeo comprometidos para realizaccedilatildeo
de tarefas antes realizadas pelos muacutesculos actualmente paralisados pela lesatildeo medular
Nas lesotildees incompletas com actividade motora e ou sensitiva no esfiacutencter anal e nos
muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos satildeo a reabilitaccedilatildeo motora desses
mesmos muacutesculos pretendendo-se atingir igualmente a funcionalidade (CENZANO
2002)
O enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo ao ensinar demonstrar e treinar
teacutecnicas no acircmbito desses programas tem em vista a promoccedilatildeo do auto-cuidado e a
continuidade dos cuidados nos diferentes contextos A sua intervenccedilatildeo eacute de extrema
importacircncia no contexto da comunidade onde poderaacute reduzir a dependecircncia e promover
a autonomia e qualidade de vida da pessoafamiacutelia com incapacidade
De acordo com a Associaccedilatildeo Portuguesa de Enfermeiros de Reabilitaccedilatildeo
(APER) ldquoa reabilitaccedilatildeo na comunidade tem como objectivos essenciais assegurar que as
pessoas mantenham a sua sauacutede e as com doenccedila croacutenica designadamente as
portadoras de deficiecircncia possam desenvolver ao maacuteximo as suas capacidades fiacutesicas e
mental garantindo-lhes o acesso aos serviccedilos e agraves mesmas oportunidades assim como a
serem intervenientes activos na comunidade e sociedade em geralrdquo (APER 2010 URL
httpapercompt)
Poder assegurar aos utentes uma reintegraccedilatildeo na comunidade bem sucedida
implica dar atenccedilatildeo agraves diferentes variaacuteveis com impacto neste processo tais como a
localizaccedilatildeo geograacutefica os sistemas de suporte familiar o acesso aos recursos da
24
comunidade recursos financeiros barreiras psicossociais e acesso aos serviccedilos de
cuidados de sauacutede (HOEMAN 2011)
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a
competecircncia de promover a mobilidade a acessibilidade e a participaccedilatildeo social pois
detem conhecimentos sobre legislaccedilatildeo e normas teacutecnicas promotoras de integraccedilatildeo e
participaccedilatildeo ciacutevica que lhe permite sensibilizar a comunidade para a adopccedilatildeo de praacuteticas
inclusivas identificar barreiras arquitectoacutenicas e orientar para a eliminaccedilatildeo dessas
barreiras no contexto de vida da pessoa (REGULAMENTO 1252011 de 18 de
Fevereiro) O seu papel eacute determinante para o sucesso da reintegraccedilatildeo da pessoa na
comunidade Para que isso aconteccedila a pessoafamiacutelia (cuidador) tecircm de ser envolvida
em todo o processo de reabilitaccedilatildeo para que desta forma esteja motivada e seja
responsaacutevel pela manutenccedilatildeorecuperaccedilatildeo da sua sauacutede
Em pessoas com incapacidade como a resultante das doenccedilas neuroloacutegicas a
educaccedilatildeo para a sauacutede assume particular importacircncia na promoccedilatildeo da qualidade de vida
da pessoa e famiacutelia Ao capacitar a pessoa e maximizar a sua funcionalidade tornando-a
mais autoacutenoma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo contribuiraacute para que esta fique menos
dependente de terceiros e consequentemente para a diminuiccedilatildeo dos custos associados
traduzindo-se em ganhos econoacutemicos para a comunidade
25
1 - METODOLOGIA DE PESQUISA COM RECURSO AgraveS BASES DE DADOS
CIENTIacuteFICAS
Com a finalidade de estruturar a abordagem da problemaacutetica em anaacutelise atraveacutes
do recurso agraves bases de dados cientiacuteficas foi definida a pergunta em formato PI[C]O que
nos guiou nas opccedilotildees estrateacutegicas e metodoloacutegicas de pesquisa e consequente contexto
de anaacutelise Nesta nomenclatura inclui-se a definiccedilatildeo especiacutefica da Populaccedilatildeo (P) que
deve ser circunscrita a um grupo com caracteriacutesticas comuns (geacutenero idade etnia etc)
da Intervenccedilatildeo (I) do enfermeiro (que pode ser de variados tipos) da Comparaccedilatildeo (C)
que natildeo sendo impreteriacutevel serve de controlo (exercida como ldquoplacebordquo entre uma
determinada abordagem e outra alternativa) e por fim do Outcome (O) ou seja os
resultados a alcanccedilar
Na loacutegica de que esta metodologia deve ser enquadrada numa necessidade
concreta do enfermeiro (que procura por sua vez dar resposta a uma necessidade
concreta do doente) identificou-se como problemaacutetica o processo de cuidados de
reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Desta forma foi definida a seguinte
pergunta PI(C)O
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute importante para
a pessoa com alteraccedilotildees do equiliacutebrio postural decorrentes de lesatildeo neuroloacutegica
tendo em vista a prevenccedilatildeo de quedas
Apoacutes definiccedilatildeo da pergunta iniciou-se o processo de pesquisa atraveacutes das
seguintes palavras-chave equiliacutebrio postural reabilitaccedilatildeo e quedas Tendo em conta que
se trata de um trabalho de pesquisa de enfermagem e que as lesotildees neuroloacutegicas em
estudo foram o AVC e o TVM essas palavras tambeacutem foram incluiacutedas no processo de
pesquisa de artigos cientiacuteficos Os termos apurados no contexto desta metodologia
foram submetidos a validaccedilatildeo na plataforma MeSH (Medical Subjects Headings)
Browser (2011 URL httpnlmnihgovmeshMBrowserhtml) Sem este passo
corriacuteamos o risco de natildeo utilizar a mesma linguagem que os autores dos artigos
cientiacuteficos o que dificultaria a pesquisa Traduzindo os conceitos chave para liacutengua
inglesa obtiveram-se os seguintes resultados
26
- ReabilitaccedilatildeoRehabilitation
- Equiliacutebrio PosturalPostural Balance
- QuedasAccidental Falls
- EnfermagemNursing
- AVCStroke
- TVM Spinal Cord Injury
Em anexo foram definidos criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos a estudar
(Anexo I)
O passo seguinte constituiu-se na selecccedilatildeo das bases de dados a consultar tendo-
se seleccionado a CINAHL Plus with Full Tex e a MEDLINE Plus with Full Text
atraveacutes da EBSCOhost Web (2011 URL httpsearchebscohostcom) Definiu-se a
pesquisa apenas de artigos disponiacuteveis em full text no periacuteodo de 6 anos ( 2005-2011) e
iniciou-se o cruzamento dos descritores cujos resultados estatildeo discriminados em anexo
(Anexo II)
Procedeu-se nesta fase agrave leitura dos tiacutetulos e resumos (abstract) dos 20 artigos
encontrados resultando numa selecccedilatildeo de 4 artigos de acordo com os criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo Da leitura integral do conteuacutedo dos referidos documentos uma vez
que todos eram relevantes para o nosso estudo apuraram-se esses 4 artigos para
analisar Em anexo satildeo apresentadas as tabelas de anaacutelise de cada artigo e o respectivo
niacutevel de evidecircncia cientiacutefica (Anexo III)
27
3ndash ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLINICO
Ao longo deste capiacutetulo iremos retratar o percurso desenvolvido no Estaacutegio II
enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com recurso agrave metodologia
cientiacutefica De entre um conjunto de actividades vividas e reflectidas seleccionamos uma
das que consideramos mais relevantes na nossa aprendizagem a qual iremos analisar e
fundamentar com recurso agrave revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Em todos os contextos do Estaacutegio II verificaacutemos que o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tinha a preocupaccedilatildeo de desenvolver actividades que contribuiacutessem para
a promoccedilatildeo e maximizaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa com alteraccedilatildeo
neuroloacutegica De entre as actividades desenvolvidas o treino de equiliacutebrio despertou-nos
interesse sendo este essencial na locomoccedilatildeo e na prevenccedilatildeo de acidentes como a queda
O Estaacutegio II realizou-se em contextosserviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e outras especiacuteficas da enfermagem de
reabilitaccedilatildeo quer em contextos hospitalares quer em contextos da comunidade
Optaacutemos por realizar este estaacutegio em trecircs contextosserviccedilos distintos Centro
Hospitalar de Torres Vedras ndash Serviccedilo de Medicina A Centro de Sauacutede de Abrantes ndash
Unidade de Sauacutede do Tramagal e Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul em S Braacutes de
Alportel
Tendo em conta a diversidade dos trecircs contextos verificaacutemos que foi possiacutevel
prestar cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo nas vaacuterias fases de recuperaccedilatildeo apoacutes a
lesatildeo neuroloacutegica ou seja na fase aguda logo apoacutes a lesatildeo (Serviccedilo de Medicina A do
Centro Hospitalar de Torres Vedras) na fase poacutes alta hospitalar (Unidade de Sauacutede do
Tramagal do Centro de Sauacutede de Abrantes) e no periacuteodo de 2-3 meses apoacutes a lesatildeo
(Centro de Reabilitaccedilatildeo Sul em S Braacutes de Alportel) Em todos estes contextos existiu
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Para cada um destes contextos elaboramos um projecto individual de estaacutegio
tendo em consideraccedilatildeo a populaccedilatildeo a quem se destinava e as caracteriacutesticas especiacuteficas
28
de cada serviccedilo Para cada projecto definimos o respectivo plano de actividades com o
objectivo geral e especiacuteficos os intervenientes e o cronograma de operacionalizaccedilatildeo
Seguidamente tendo em conta a pergunta PICO definida e com base nos artigos
encontrados e seleccionados faremos uma anaacutelise criacutetica reflexiva e fundamentada das
actividades desenvolvidas em cada contexto No entanto apenas analisaremos os
objectivos especiacuteficos relacionados com a nossa temaacutetica ou seja a intervenccedilatildeo do
enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo na prevenccedilatildeo de quedas das pessoas com
alteraccedilotildees de equiliacutebrio postural decorrentes da lesatildeo neuroloacutegica
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no periacuteodo de 4 a 30 de Outubro de 2010 O projecto individual de
desenvolvimento de estaacutegio foi direccionado essencialmente agrave reabilitaccedilatildeo da pessoa
com AVC uma vez que foi esta a lesatildeo neuroloacutegica natildeo traumaacutetica identificada como
sendo a mais frequente neste serviccedilo (Anexo IV)
Neste serviccedilo o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo orienta e colabora nas
actividades referentes agrave prestaccedilatildeo de cuidados gerais desde a admissatildeo da pessoa ateacute ao
regresso a casa Participa na gestatildeo de recursos materiais e humanos e na organizaccedilatildeo
do serviccedilo Colabora com a assistente social na preparaccedilatildeo do regresso a casa algo que
eacute efectuado logo desde a admissatildeo da pessoa identifica o cuidador informal as
condiccedilotildees sociais e familiares as necessidades de produtos de apoio e referencia as
pessoas que necessitam de continuidade de cuidados para a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados ou para o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo da comunidade
Para aleacutem disso presta cuidados de enfermagem especializados em reabilitaccedilatildeo a
todas as pessoas com limitaccedilotildees da mobilidade maximizando a funcionalidade e
desenvolvendo as suas capacidades na realizaccedilatildeo das actividades de vida procedendo
ao ensino e treino da pessoa famiacutelia de forma a dotaacute-las da maacutexima autonomia
Um dos objectivos especiacuteficos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com AVC avaliando a eficaacutecia das intervenccedilotildees e
garantindo a sua continuidade para tal tivemos que identificar primeiro o tipo de lesatildeo
da pessoa e observar a intervenccedilatildeo da enfermeira especialista em reabilitaccedilatildeo na
prestaccedilatildeo de cuidados agrave pessoa com AVC
29
O AVC Isqueacutemico foi o tipo de AVC identificado em todas as pessoas a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo o que estaacute de acordo o European
Stroke Initiative (EUSI 2003) que refere que ldquoo AVC Isqueacutemico contribui para cerca de
75 de todos os casos de AVCrdquo
Para identificaccedilatildeo dos deacutefices da pessoa com AVC procedemos agrave avaliaccedilatildeo
neuroloacutegica (atraveacutes dos 12 pares cranianos) e avaliaccedilatildeo funcional motora recorrendo a
instrumentos validados e utilizados no serviccedilo tais como a Escala de Lower (avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular) a Escala de Ashworth modificada (avaliaccedilatildeo do toacutenus muscular) e a
Escala de Barthel (avaliaccedilatildeo do grau de dependecircncia nas actividades de vida) Os
instrumentos de avaliaccedilatildeo referenciados satildeo os utilizados no serviccedilo pelo enfermeiro
especialista daiacute a escolha ter incidido nestes A existecircncia de um documento de colheita
de dados onde figuravam todos os aspectos de avaliaccedilatildeo elaborado pela enfermeira
especialista facilitou essa avaliaccedilatildeo
O deacutefice maioritariamente identificado nas pessoas com AVC a quem prestaacutemos
cuidados foi a hemipareacutesia A prestaccedilatildeo de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave
pessoa com AVC incidiu principalmente ao niacutevel da actividade de vida mobilidade e
manter ambiente seguro uma vez que foram estas as mais afectadas neste tipo de lesatildeo
Consoante a avaliaccedilatildeo efectuada a cada pessoa foi estabelecido um plano de
cuidados individualizado que consistiu essencialmente num programa de exerciacutecios de
mobilidade (passivos activos e assistidos) logo desde a admissatildeo O ensino e treino de
actividades terapecircuticas (rolar ponte facilitaccedilatildeo cruzada e as auto-mobilizaccedilotildees) foram
tambeacutem efectuados e incentivados logo desde o iniacutecio do internamento
Como eacute preconizado a reabilitaccedilatildeo deve iniciar-se o mais cedo possiacutevel uma
vez que pode reduzir o nuacutemero de doentes que ficam dependentes apoacutes o AVC A
intensidade do programa de reabilitaccedilatildeo depende do estado do doente e do grau de
incapacidade (EUSI 2003)
Com a aplicaccedilatildeo deste programa de reabilitaccedilatildeo pretendiacuteamos melhorar a
sensibilidade e a forccedila muscular estimular o toacutenus muscular contrariar o padratildeo anti-
espaacutestico recuperar o mecanismo de reflexo postural integrar o hemicorpo lesado e
evitar a rigidez articular e as aderecircncias das articulaccedilotildees da pessoa evitando desta forma
futuras complicaccedilotildees como as quedas
Um dos estudos analisados refere que as quedas estatildeo entre as complicaccedilotildees
mais comuns do AVC A taxa de incidecircncia eacute alta sobretudo durante o periacuteodo de
reabilitaccedilatildeo no internamento hospitalar variando entre 20 a 48 (CAMPBELL e
30
MATTHEWS 2008 URL httpsearchebscohostcom) Um outro estudo realizado
refere que a incidecircncia de quedas na pessoa com AVC eacute maior do que na populaccedilatildeo
idosa E que estas acontecem com mais frequecircncia nas primeiras trecircs semanas de
reabilitaccedilatildeo (WEERDESTEYN DE NIET VAN DUIJNHOVEN e GEURTS 2008
URL httpsearchebscohostcom)
A diminuiccedilatildeo da actividade fiacutesica e auto-eficaacutecia relacionada com o medo de
novas quedas e a sensaccedilatildeo diminuiacuteda da dignidade satildeo algumas das consequecircncias
resultantes da queda (CAMPBELL e MATTHEWS 2008)
A identificaccedilatildeo de pessoas com AVC mais propensas a queda eacute necessaacuteria a fim
de orientar adequadamente as medidas de prevenccedilatildeo uma vez que o ambiente de
reabilitaccedilatildeo hospitalar eacute considerado de alto risco (idem)
Os mesmos autores efectuaram uma revisatildeo da literatura para determinar quais
os factores de risco que podem influenciar as quedas durante a reabilitaccedilatildeo no
internamento hospitalar da pessoa com AVC Verificaram que a evidecircncia cientiacutefica eacute
relativamente escassa nessa aacuterea e varia de acordo com o estado de sauacutede actual
medicaccedilatildeo deacutefices funcionais e sensoriais deficiecircncias cognitivas e de percepccedilatildeo e
capacidade fiacutesica no momento da queda da pessoa com AVC
Factores como a diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio hemineglet e deacutefice na realizaccedilatildeo de
actividades de auto-cuidado tecircm forte evidecircncia Os resultados satildeo mais ambiacuteguos
relativamente agrave incapacidade cognitiva motora e hemipareacutesia e tem pouca evidecircncia
cientiacutefica o facto de que muitos dos factores de risco empiricamente ligados agraves quedas
satildeo devido agrave populaccedilatildeo alvo ser idosa
WEERDESTEYN et al (2008) referem que algumas medidas preventivas de
queda podem incluir supervisatildeo adequada da pessoa treino de forccedila equiliacutebrio e
cogniccedilatildeo minimizando o uso de sedativos e diureacuteticos e usando alarmes e restriccedilotildees
Programas especiacuteficos de exerciacutecio tem sido eficazes na melhora do equiliacutebrio e marcha
e programas especiacuteficos de exerciacutecios baseado no conhecimento da fisiopatologia do
AVC abordando os deacutefices de equiliacutebrio e marcha tem sido bem sucedidos na
prevenccedilatildeo das quedas (idem)
Tendo isto em conta para aleacutem do programa de exerciacutecios estabelecido outros
cuidados especiacuteficos foram executados no sentido de prevenir as quedas da pessoa A
teacutecnica de Margareth Johnstone (actuaccedilatildeo centrada sobre o lado afectado) foi a utilizada
no ensino e treino do levantetransferecircncia da pessoa
31
Muitas quedas durante a reabilitaccedilatildeo estatildeo relacionadas com as transferecircncias e
os momentos em que a pessoa (geralmente com deacutefices cognitivos) age contra as
instruccedilotildees A teacutecnica de transferecircncia eacute considerada o maior factor de risco de queda nas
pessoas com AVC hospitalizadas (WEERDESTEYN et al 2008)
Para efectuar o levante procediacuteamos previamente ao treino do equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico da pessoa sentada no leito e posteriormente ao ensino e treino do equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico da pessoa em peacute A existecircncia de produtos de apoio (andarilhos e
barras de apoio) ajudou a pessoa na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio de peacute
As pessoas com AVC mostram muitas vezes deacutefice de equiliacutebrio como a
reduccedilatildeo da estabilidade postural durante a posiccedilatildeo estaacutetica e atraso e descoordenaccedilatildeo
motora tanto nas perturbaccedilotildees de equiliacutebrio auto-induzidos como externas
Durante a realizaccedilatildeo do ensino e treino de marcha era tido em consideraccedilatildeo a
correcccedilatildeo da postura corporal A pessoa efectuava a sua marcha controlada pelo
enfermeiro ou com recurso a produtos de apoio (andarilho tripeacute) e supervisatildeo do
enfermeiro Vaacuterios estudos tecircm demonstrado que os dispositivos auxiliares de marcha
satildeo importantes na melhoria do equiliacutebrio e das caracteriacutesticas da marcha em pessoas
com AVC
O plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para cada pessoa a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo permitiu-nos sistematizar os
cuidados e a alcanccedilar o objectivo definido (Anexo V)
Outro objectivo definido neste estaacutegio era Capacitar a pessoa com AVC eou
familiar cuidador na realizaccedilatildeo de actividades de vida optimizando e maximizando as
suas capacidades funcionais facilitando o regresso a casa
Pela avaliaccedilatildeo dos conhecimentos efectuada atraveacutes de entrevistas informais agrave
pessoa com AVC e famiacuteliacuidador verificaacutemos que estes possuiacuteam poucos
conhecimentos sobre a patologia Para colmatar esse deacutefice de conhecimentos
planeaacutemos ensinos estruturados agrave pessoa com AVC e famiacuteliacuidador no entanto
apenas foram efectuados ensinos informais pois o contacto com os familiares foi muito
escasso natildeo podendo estar presentes nos turnos em que laacute estivemos Apesar disso
realizaacutemos ensino e treino de teacutecnicas especiacuteficas de auto-cuidado na higiene vestuaacuterio
alimentaccedilatildeo transferecircncia e uso do sanitaacuterio agrave proacutepria pessoa com AVC sempre tendo
em atenccedilatildeo a prevenccedilatildeo de quedas sendo posteriormente entregue agrave pessoa e
famiacuteliacuidador um folheto informativo que resumia toda a informaccedilatildeo transmitida
procedendo-se sempre aacute respectiva validaccedilatildeo
32
De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
33
esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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51
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VALL J - O processo de Reabilitaccedilatildeo da pessoa portadora de paraplegia Uma
contribuiccedilatildeo teoacuterica Cadernos da Escola de sauacutede de Enfermagem [Em linha]
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t-brampsite=ehost-livegt
52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
21
ROPER conceptualiza vaacuterias dimensotildees e muitas actividades especiacuteficas que
poderatildeo relacionar-se com cada actividade de vida Estas estatildeo inter-relacionadas e
afectam a pessoa como um todo Utiliza o processo de enfermagem para actividades de
enfermagem como prevenccedilatildeo o conforto e maacutexima independecircncia nas actividades de
vida (ROPER et al 1995)
Tendo em consideraccedilatildeo os objectivos deste trabalho iremos focar a nossa atenccedilatildeo
fundamentalmente nas actividades de vida manter ambiente seguro e mobilidade
Manter ambiente seguro eacute uma actividade de caraacutecter preventivo A pessoa no seu
dia-a-dia procura realizar actividades que de uma forma ou de outra contribuam para a
preservaccedilatildeo de um ambiente seguro A pessoa com lesatildeo neuroloacutegica devido agraves
alteraccedilotildees sensoriais e motoras subjacentes tem uma menor capacidade para
desempenhar muitas actividades envolvidas na actividade de vida manter ambiente
seguro o que pode envolver dependecircncia de outros e ajudas de seguranccedila e exigir uma
consciecircncia renovada dos perigos que estatildeo sempre presentes no ambiente externo
A Mobilidade eacute uma condiccedilatildeo relativa de movimento sendo uma das capacidades
mais importantes do ser humano Na Classificaccedilatildeo Internacional para a Praacutetica de
Enfermagem (CIPE) a mobilidade eacute entendida como o ldquomovimento voluntaacuterio e
psicomotor do corpo incluindo a coordenaccedilatildeo dos movimentos musculares e
articulares bem como o desempenho do equiliacutebrio o posicionamento corporal e o
deslocamentordquo (OE 2006)
Interpretada como uma actividade de vida segundo ROPER et al (1995) a
mobilidade inclui o movimento produzido por grupos de grandes muacutesculos permitindo
a pessoa adquirir a posiccedilatildeo de sentado ortostaacutetica efectuar marcha assim como
pequenos muacutesculos incluiacutedos que produzem movimento tais como a expressatildeo facial
movimentos finos e respiratoacuterios A mobilidade eacute um adjuvante para a realizaccedilatildeo das
restantes actividades de vida Eacute de ter em consideraccedilatildeo para o desempenho desta
actividade de vida a capacidade de contracccedilatildeo muscular a forccedila coordenaccedilatildeo
equiliacutebrio e cinestesia Qualquer pessoa dependente nesta actividade de vida deveraacute ser
ajudada a ter uma vida o mais independente possiacutevel no contexto da sua capacidade
individual
Os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo visam potenciar uma recuperaccedilatildeo e
reintegraccedilatildeo da pessoa diminuindo a deficiecircncia incapacidades e desvantagens O
processo de reabilitaccedilatildeo eacute uacutenico e pessoal e apenas termina quando a pessoa se torna
autoacutenoma no seu meio ambiente Natildeo se limitam ao contexto hospitalar pois podem
22
tambeacutem ser prestados em centros de cuidados especializados ou na proacutepria comunidade
Independentemente do contexto os cuidados de reabilitaccedilatildeo tecircm como objectivo manter
as capacidades funcionais assegurar a seguranccedila promover um coping eficaz evitar
complicaccedilotildees e modificar o meio no sentido de conseguir a maacutexima independecircncia
Assim em contexto hospitalar as actividades iniciadas na fase aguda de uma
lesatildeo neuroloacutegica logo apoacutes a estabilizaccedilatildeo tecircm como referecircncia a melhoria da funccedilatildeo
e a prevenccedilatildeo de uma maior incapacidade por complicaccedilotildees secundaacuterias
Para que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo possa prestar cuidados
adequados ao problemaincapacidade apresentado pela pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
necessita efectuar uma correcta avaliaccedilatildeo dessa pessoa Uma das unidades de
competecircncia do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute ldquoavaliar a funcionalidade e
diagnosticar alteraccedilotildees que determinam limitaccedilotildees da actividade e incapacidadesrdquo
(REGULAMENTO Nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Ao avaliar a incapacidade funcional apresentada pela pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo utiliza instrumentos validados como a escala
de Lower e a Escala de Ashword modificada estas permitem avaliar o grau de forccedila
muscular e o toacutenus muscular de cada segmento corporal respectivamente
O Iacutendice de Barthel e a MIF (Medida de Independecircncia Funcional) satildeo escalas
que se reportam a actividades de vida diaacuteria e medem um conjunto de paracircmetros
essenciais para a independecircncia permitindo avaliar a progressatildeo na reabilitaccedilatildeo
A Escala de Equiliacutebrio de Berg permite avaliar alteraccedilotildees do equiliacutebrio em
adultos seniores e pessoas com anomalias neuroloacutegicas Berg
ao desenvolvecirc-la pretendia
que esta fosse utilizada como medida do estado de equiliacutebrio da pessoa bem como
permitir avaliar a sua evoluccedilatildeo e resposta ao tratamento A Escala de Morse permite
avaliar o risco de queda da pessoa
Apoacutes avaliaccedilatildeo da funcionalidade o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo
concebe implementa e avalia planos de intervenccedilatildeo especializados com o objectivo de
promover capacidades adaptativas com vista ao auto controlo e auto-cuidado
(REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Para tal discute praacuteticas de risco com a pessoa famiacutelia concebe planos
selecciona e prescreve intervenccedilotildees e define com a pessoa famiacutelia quais as estrateacutegias a
implementar os resultados esperados e as metas a atingir de forma a promover a
autonomia e qualidade de vida (REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
23
A elaboraccedilatildeo de programas de reeducaccedilatildeo funcional motora sensorial e
cognitiva podem contribuir para a reduccedilatildeo da incapacidade quedas problemas
emocionais e sociais das pessoas com lesotildees neuroloacutegicas
Na reaprendizagem motora apoacutes o AVC a orientaccedilatildeo e demonstraccedilatildeo visual
efectuadas pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo servem para conseguir a
participaccedilatildeo activa da pessoa Este encoraja a pessoa a sentir o movimento e a distinguir
um movimento intencional de um natildeo intencional A terapia pelo movimento inclui
exerciacutecios como a aprendizagem do controlo motor controlo do membro superior e
inferior treino de equiliacutebrio e marcha (HOEMAN 2011)
Em lesotildees medulares completas e incompletas em que natildeo existe actividade
motora no esfiacutencter anal e nos muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos da
reabilitaccedilatildeo visam a adaptaccedilatildeo funcional em cadeira de rodas ou auxiliares de marcha e
outras ajudas teacutecnicas para a marcha e a aprendizagem de estrateacutegias funcionais atraveacutes
de meacutetodos compensatoacuterios utilizando os muacutesculos natildeo comprometidos para realizaccedilatildeo
de tarefas antes realizadas pelos muacutesculos actualmente paralisados pela lesatildeo medular
Nas lesotildees incompletas com actividade motora e ou sensitiva no esfiacutencter anal e nos
muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos satildeo a reabilitaccedilatildeo motora desses
mesmos muacutesculos pretendendo-se atingir igualmente a funcionalidade (CENZANO
2002)
O enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo ao ensinar demonstrar e treinar
teacutecnicas no acircmbito desses programas tem em vista a promoccedilatildeo do auto-cuidado e a
continuidade dos cuidados nos diferentes contextos A sua intervenccedilatildeo eacute de extrema
importacircncia no contexto da comunidade onde poderaacute reduzir a dependecircncia e promover
a autonomia e qualidade de vida da pessoafamiacutelia com incapacidade
De acordo com a Associaccedilatildeo Portuguesa de Enfermeiros de Reabilitaccedilatildeo
(APER) ldquoa reabilitaccedilatildeo na comunidade tem como objectivos essenciais assegurar que as
pessoas mantenham a sua sauacutede e as com doenccedila croacutenica designadamente as
portadoras de deficiecircncia possam desenvolver ao maacuteximo as suas capacidades fiacutesicas e
mental garantindo-lhes o acesso aos serviccedilos e agraves mesmas oportunidades assim como a
serem intervenientes activos na comunidade e sociedade em geralrdquo (APER 2010 URL
httpapercompt)
Poder assegurar aos utentes uma reintegraccedilatildeo na comunidade bem sucedida
implica dar atenccedilatildeo agraves diferentes variaacuteveis com impacto neste processo tais como a
localizaccedilatildeo geograacutefica os sistemas de suporte familiar o acesso aos recursos da
24
comunidade recursos financeiros barreiras psicossociais e acesso aos serviccedilos de
cuidados de sauacutede (HOEMAN 2011)
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a
competecircncia de promover a mobilidade a acessibilidade e a participaccedilatildeo social pois
detem conhecimentos sobre legislaccedilatildeo e normas teacutecnicas promotoras de integraccedilatildeo e
participaccedilatildeo ciacutevica que lhe permite sensibilizar a comunidade para a adopccedilatildeo de praacuteticas
inclusivas identificar barreiras arquitectoacutenicas e orientar para a eliminaccedilatildeo dessas
barreiras no contexto de vida da pessoa (REGULAMENTO 1252011 de 18 de
Fevereiro) O seu papel eacute determinante para o sucesso da reintegraccedilatildeo da pessoa na
comunidade Para que isso aconteccedila a pessoafamiacutelia (cuidador) tecircm de ser envolvida
em todo o processo de reabilitaccedilatildeo para que desta forma esteja motivada e seja
responsaacutevel pela manutenccedilatildeorecuperaccedilatildeo da sua sauacutede
Em pessoas com incapacidade como a resultante das doenccedilas neuroloacutegicas a
educaccedilatildeo para a sauacutede assume particular importacircncia na promoccedilatildeo da qualidade de vida
da pessoa e famiacutelia Ao capacitar a pessoa e maximizar a sua funcionalidade tornando-a
mais autoacutenoma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo contribuiraacute para que esta fique menos
dependente de terceiros e consequentemente para a diminuiccedilatildeo dos custos associados
traduzindo-se em ganhos econoacutemicos para a comunidade
25
1 - METODOLOGIA DE PESQUISA COM RECURSO AgraveS BASES DE DADOS
CIENTIacuteFICAS
Com a finalidade de estruturar a abordagem da problemaacutetica em anaacutelise atraveacutes
do recurso agraves bases de dados cientiacuteficas foi definida a pergunta em formato PI[C]O que
nos guiou nas opccedilotildees estrateacutegicas e metodoloacutegicas de pesquisa e consequente contexto
de anaacutelise Nesta nomenclatura inclui-se a definiccedilatildeo especiacutefica da Populaccedilatildeo (P) que
deve ser circunscrita a um grupo com caracteriacutesticas comuns (geacutenero idade etnia etc)
da Intervenccedilatildeo (I) do enfermeiro (que pode ser de variados tipos) da Comparaccedilatildeo (C)
que natildeo sendo impreteriacutevel serve de controlo (exercida como ldquoplacebordquo entre uma
determinada abordagem e outra alternativa) e por fim do Outcome (O) ou seja os
resultados a alcanccedilar
Na loacutegica de que esta metodologia deve ser enquadrada numa necessidade
concreta do enfermeiro (que procura por sua vez dar resposta a uma necessidade
concreta do doente) identificou-se como problemaacutetica o processo de cuidados de
reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Desta forma foi definida a seguinte
pergunta PI(C)O
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute importante para
a pessoa com alteraccedilotildees do equiliacutebrio postural decorrentes de lesatildeo neuroloacutegica
tendo em vista a prevenccedilatildeo de quedas
Apoacutes definiccedilatildeo da pergunta iniciou-se o processo de pesquisa atraveacutes das
seguintes palavras-chave equiliacutebrio postural reabilitaccedilatildeo e quedas Tendo em conta que
se trata de um trabalho de pesquisa de enfermagem e que as lesotildees neuroloacutegicas em
estudo foram o AVC e o TVM essas palavras tambeacutem foram incluiacutedas no processo de
pesquisa de artigos cientiacuteficos Os termos apurados no contexto desta metodologia
foram submetidos a validaccedilatildeo na plataforma MeSH (Medical Subjects Headings)
Browser (2011 URL httpnlmnihgovmeshMBrowserhtml) Sem este passo
corriacuteamos o risco de natildeo utilizar a mesma linguagem que os autores dos artigos
cientiacuteficos o que dificultaria a pesquisa Traduzindo os conceitos chave para liacutengua
inglesa obtiveram-se os seguintes resultados
26
- ReabilitaccedilatildeoRehabilitation
- Equiliacutebrio PosturalPostural Balance
- QuedasAccidental Falls
- EnfermagemNursing
- AVCStroke
- TVM Spinal Cord Injury
Em anexo foram definidos criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos a estudar
(Anexo I)
O passo seguinte constituiu-se na selecccedilatildeo das bases de dados a consultar tendo-
se seleccionado a CINAHL Plus with Full Tex e a MEDLINE Plus with Full Text
atraveacutes da EBSCOhost Web (2011 URL httpsearchebscohostcom) Definiu-se a
pesquisa apenas de artigos disponiacuteveis em full text no periacuteodo de 6 anos ( 2005-2011) e
iniciou-se o cruzamento dos descritores cujos resultados estatildeo discriminados em anexo
(Anexo II)
Procedeu-se nesta fase agrave leitura dos tiacutetulos e resumos (abstract) dos 20 artigos
encontrados resultando numa selecccedilatildeo de 4 artigos de acordo com os criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo Da leitura integral do conteuacutedo dos referidos documentos uma vez
que todos eram relevantes para o nosso estudo apuraram-se esses 4 artigos para
analisar Em anexo satildeo apresentadas as tabelas de anaacutelise de cada artigo e o respectivo
niacutevel de evidecircncia cientiacutefica (Anexo III)
27
3ndash ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLINICO
Ao longo deste capiacutetulo iremos retratar o percurso desenvolvido no Estaacutegio II
enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com recurso agrave metodologia
cientiacutefica De entre um conjunto de actividades vividas e reflectidas seleccionamos uma
das que consideramos mais relevantes na nossa aprendizagem a qual iremos analisar e
fundamentar com recurso agrave revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Em todos os contextos do Estaacutegio II verificaacutemos que o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tinha a preocupaccedilatildeo de desenvolver actividades que contribuiacutessem para
a promoccedilatildeo e maximizaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa com alteraccedilatildeo
neuroloacutegica De entre as actividades desenvolvidas o treino de equiliacutebrio despertou-nos
interesse sendo este essencial na locomoccedilatildeo e na prevenccedilatildeo de acidentes como a queda
O Estaacutegio II realizou-se em contextosserviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e outras especiacuteficas da enfermagem de
reabilitaccedilatildeo quer em contextos hospitalares quer em contextos da comunidade
Optaacutemos por realizar este estaacutegio em trecircs contextosserviccedilos distintos Centro
Hospitalar de Torres Vedras ndash Serviccedilo de Medicina A Centro de Sauacutede de Abrantes ndash
Unidade de Sauacutede do Tramagal e Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul em S Braacutes de
Alportel
Tendo em conta a diversidade dos trecircs contextos verificaacutemos que foi possiacutevel
prestar cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo nas vaacuterias fases de recuperaccedilatildeo apoacutes a
lesatildeo neuroloacutegica ou seja na fase aguda logo apoacutes a lesatildeo (Serviccedilo de Medicina A do
Centro Hospitalar de Torres Vedras) na fase poacutes alta hospitalar (Unidade de Sauacutede do
Tramagal do Centro de Sauacutede de Abrantes) e no periacuteodo de 2-3 meses apoacutes a lesatildeo
(Centro de Reabilitaccedilatildeo Sul em S Braacutes de Alportel) Em todos estes contextos existiu
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Para cada um destes contextos elaboramos um projecto individual de estaacutegio
tendo em consideraccedilatildeo a populaccedilatildeo a quem se destinava e as caracteriacutesticas especiacuteficas
28
de cada serviccedilo Para cada projecto definimos o respectivo plano de actividades com o
objectivo geral e especiacuteficos os intervenientes e o cronograma de operacionalizaccedilatildeo
Seguidamente tendo em conta a pergunta PICO definida e com base nos artigos
encontrados e seleccionados faremos uma anaacutelise criacutetica reflexiva e fundamentada das
actividades desenvolvidas em cada contexto No entanto apenas analisaremos os
objectivos especiacuteficos relacionados com a nossa temaacutetica ou seja a intervenccedilatildeo do
enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo na prevenccedilatildeo de quedas das pessoas com
alteraccedilotildees de equiliacutebrio postural decorrentes da lesatildeo neuroloacutegica
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no periacuteodo de 4 a 30 de Outubro de 2010 O projecto individual de
desenvolvimento de estaacutegio foi direccionado essencialmente agrave reabilitaccedilatildeo da pessoa
com AVC uma vez que foi esta a lesatildeo neuroloacutegica natildeo traumaacutetica identificada como
sendo a mais frequente neste serviccedilo (Anexo IV)
Neste serviccedilo o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo orienta e colabora nas
actividades referentes agrave prestaccedilatildeo de cuidados gerais desde a admissatildeo da pessoa ateacute ao
regresso a casa Participa na gestatildeo de recursos materiais e humanos e na organizaccedilatildeo
do serviccedilo Colabora com a assistente social na preparaccedilatildeo do regresso a casa algo que
eacute efectuado logo desde a admissatildeo da pessoa identifica o cuidador informal as
condiccedilotildees sociais e familiares as necessidades de produtos de apoio e referencia as
pessoas que necessitam de continuidade de cuidados para a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados ou para o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo da comunidade
Para aleacutem disso presta cuidados de enfermagem especializados em reabilitaccedilatildeo a
todas as pessoas com limitaccedilotildees da mobilidade maximizando a funcionalidade e
desenvolvendo as suas capacidades na realizaccedilatildeo das actividades de vida procedendo
ao ensino e treino da pessoa famiacutelia de forma a dotaacute-las da maacutexima autonomia
Um dos objectivos especiacuteficos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com AVC avaliando a eficaacutecia das intervenccedilotildees e
garantindo a sua continuidade para tal tivemos que identificar primeiro o tipo de lesatildeo
da pessoa e observar a intervenccedilatildeo da enfermeira especialista em reabilitaccedilatildeo na
prestaccedilatildeo de cuidados agrave pessoa com AVC
29
O AVC Isqueacutemico foi o tipo de AVC identificado em todas as pessoas a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo o que estaacute de acordo o European
Stroke Initiative (EUSI 2003) que refere que ldquoo AVC Isqueacutemico contribui para cerca de
75 de todos os casos de AVCrdquo
Para identificaccedilatildeo dos deacutefices da pessoa com AVC procedemos agrave avaliaccedilatildeo
neuroloacutegica (atraveacutes dos 12 pares cranianos) e avaliaccedilatildeo funcional motora recorrendo a
instrumentos validados e utilizados no serviccedilo tais como a Escala de Lower (avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular) a Escala de Ashworth modificada (avaliaccedilatildeo do toacutenus muscular) e a
Escala de Barthel (avaliaccedilatildeo do grau de dependecircncia nas actividades de vida) Os
instrumentos de avaliaccedilatildeo referenciados satildeo os utilizados no serviccedilo pelo enfermeiro
especialista daiacute a escolha ter incidido nestes A existecircncia de um documento de colheita
de dados onde figuravam todos os aspectos de avaliaccedilatildeo elaborado pela enfermeira
especialista facilitou essa avaliaccedilatildeo
O deacutefice maioritariamente identificado nas pessoas com AVC a quem prestaacutemos
cuidados foi a hemipareacutesia A prestaccedilatildeo de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave
pessoa com AVC incidiu principalmente ao niacutevel da actividade de vida mobilidade e
manter ambiente seguro uma vez que foram estas as mais afectadas neste tipo de lesatildeo
Consoante a avaliaccedilatildeo efectuada a cada pessoa foi estabelecido um plano de
cuidados individualizado que consistiu essencialmente num programa de exerciacutecios de
mobilidade (passivos activos e assistidos) logo desde a admissatildeo O ensino e treino de
actividades terapecircuticas (rolar ponte facilitaccedilatildeo cruzada e as auto-mobilizaccedilotildees) foram
tambeacutem efectuados e incentivados logo desde o iniacutecio do internamento
Como eacute preconizado a reabilitaccedilatildeo deve iniciar-se o mais cedo possiacutevel uma
vez que pode reduzir o nuacutemero de doentes que ficam dependentes apoacutes o AVC A
intensidade do programa de reabilitaccedilatildeo depende do estado do doente e do grau de
incapacidade (EUSI 2003)
Com a aplicaccedilatildeo deste programa de reabilitaccedilatildeo pretendiacuteamos melhorar a
sensibilidade e a forccedila muscular estimular o toacutenus muscular contrariar o padratildeo anti-
espaacutestico recuperar o mecanismo de reflexo postural integrar o hemicorpo lesado e
evitar a rigidez articular e as aderecircncias das articulaccedilotildees da pessoa evitando desta forma
futuras complicaccedilotildees como as quedas
Um dos estudos analisados refere que as quedas estatildeo entre as complicaccedilotildees
mais comuns do AVC A taxa de incidecircncia eacute alta sobretudo durante o periacuteodo de
reabilitaccedilatildeo no internamento hospitalar variando entre 20 a 48 (CAMPBELL e
30
MATTHEWS 2008 URL httpsearchebscohostcom) Um outro estudo realizado
refere que a incidecircncia de quedas na pessoa com AVC eacute maior do que na populaccedilatildeo
idosa E que estas acontecem com mais frequecircncia nas primeiras trecircs semanas de
reabilitaccedilatildeo (WEERDESTEYN DE NIET VAN DUIJNHOVEN e GEURTS 2008
URL httpsearchebscohostcom)
A diminuiccedilatildeo da actividade fiacutesica e auto-eficaacutecia relacionada com o medo de
novas quedas e a sensaccedilatildeo diminuiacuteda da dignidade satildeo algumas das consequecircncias
resultantes da queda (CAMPBELL e MATTHEWS 2008)
A identificaccedilatildeo de pessoas com AVC mais propensas a queda eacute necessaacuteria a fim
de orientar adequadamente as medidas de prevenccedilatildeo uma vez que o ambiente de
reabilitaccedilatildeo hospitalar eacute considerado de alto risco (idem)
Os mesmos autores efectuaram uma revisatildeo da literatura para determinar quais
os factores de risco que podem influenciar as quedas durante a reabilitaccedilatildeo no
internamento hospitalar da pessoa com AVC Verificaram que a evidecircncia cientiacutefica eacute
relativamente escassa nessa aacuterea e varia de acordo com o estado de sauacutede actual
medicaccedilatildeo deacutefices funcionais e sensoriais deficiecircncias cognitivas e de percepccedilatildeo e
capacidade fiacutesica no momento da queda da pessoa com AVC
Factores como a diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio hemineglet e deacutefice na realizaccedilatildeo de
actividades de auto-cuidado tecircm forte evidecircncia Os resultados satildeo mais ambiacuteguos
relativamente agrave incapacidade cognitiva motora e hemipareacutesia e tem pouca evidecircncia
cientiacutefica o facto de que muitos dos factores de risco empiricamente ligados agraves quedas
satildeo devido agrave populaccedilatildeo alvo ser idosa
WEERDESTEYN et al (2008) referem que algumas medidas preventivas de
queda podem incluir supervisatildeo adequada da pessoa treino de forccedila equiliacutebrio e
cogniccedilatildeo minimizando o uso de sedativos e diureacuteticos e usando alarmes e restriccedilotildees
Programas especiacuteficos de exerciacutecio tem sido eficazes na melhora do equiliacutebrio e marcha
e programas especiacuteficos de exerciacutecios baseado no conhecimento da fisiopatologia do
AVC abordando os deacutefices de equiliacutebrio e marcha tem sido bem sucedidos na
prevenccedilatildeo das quedas (idem)
Tendo isto em conta para aleacutem do programa de exerciacutecios estabelecido outros
cuidados especiacuteficos foram executados no sentido de prevenir as quedas da pessoa A
teacutecnica de Margareth Johnstone (actuaccedilatildeo centrada sobre o lado afectado) foi a utilizada
no ensino e treino do levantetransferecircncia da pessoa
31
Muitas quedas durante a reabilitaccedilatildeo estatildeo relacionadas com as transferecircncias e
os momentos em que a pessoa (geralmente com deacutefices cognitivos) age contra as
instruccedilotildees A teacutecnica de transferecircncia eacute considerada o maior factor de risco de queda nas
pessoas com AVC hospitalizadas (WEERDESTEYN et al 2008)
Para efectuar o levante procediacuteamos previamente ao treino do equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico da pessoa sentada no leito e posteriormente ao ensino e treino do equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico da pessoa em peacute A existecircncia de produtos de apoio (andarilhos e
barras de apoio) ajudou a pessoa na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio de peacute
As pessoas com AVC mostram muitas vezes deacutefice de equiliacutebrio como a
reduccedilatildeo da estabilidade postural durante a posiccedilatildeo estaacutetica e atraso e descoordenaccedilatildeo
motora tanto nas perturbaccedilotildees de equiliacutebrio auto-induzidos como externas
Durante a realizaccedilatildeo do ensino e treino de marcha era tido em consideraccedilatildeo a
correcccedilatildeo da postura corporal A pessoa efectuava a sua marcha controlada pelo
enfermeiro ou com recurso a produtos de apoio (andarilho tripeacute) e supervisatildeo do
enfermeiro Vaacuterios estudos tecircm demonstrado que os dispositivos auxiliares de marcha
satildeo importantes na melhoria do equiliacutebrio e das caracteriacutesticas da marcha em pessoas
com AVC
O plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para cada pessoa a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo permitiu-nos sistematizar os
cuidados e a alcanccedilar o objectivo definido (Anexo V)
Outro objectivo definido neste estaacutegio era Capacitar a pessoa com AVC eou
familiar cuidador na realizaccedilatildeo de actividades de vida optimizando e maximizando as
suas capacidades funcionais facilitando o regresso a casa
Pela avaliaccedilatildeo dos conhecimentos efectuada atraveacutes de entrevistas informais agrave
pessoa com AVC e famiacuteliacuidador verificaacutemos que estes possuiacuteam poucos
conhecimentos sobre a patologia Para colmatar esse deacutefice de conhecimentos
planeaacutemos ensinos estruturados agrave pessoa com AVC e famiacuteliacuidador no entanto
apenas foram efectuados ensinos informais pois o contacto com os familiares foi muito
escasso natildeo podendo estar presentes nos turnos em que laacute estivemos Apesar disso
realizaacutemos ensino e treino de teacutecnicas especiacuteficas de auto-cuidado na higiene vestuaacuterio
alimentaccedilatildeo transferecircncia e uso do sanitaacuterio agrave proacutepria pessoa com AVC sempre tendo
em atenccedilatildeo a prevenccedilatildeo de quedas sendo posteriormente entregue agrave pessoa e
famiacuteliacuidador um folheto informativo que resumia toda a informaccedilatildeo transmitida
procedendo-se sempre aacute respectiva validaccedilatildeo
32
De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
33
esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
22
tambeacutem ser prestados em centros de cuidados especializados ou na proacutepria comunidade
Independentemente do contexto os cuidados de reabilitaccedilatildeo tecircm como objectivo manter
as capacidades funcionais assegurar a seguranccedila promover um coping eficaz evitar
complicaccedilotildees e modificar o meio no sentido de conseguir a maacutexima independecircncia
Assim em contexto hospitalar as actividades iniciadas na fase aguda de uma
lesatildeo neuroloacutegica logo apoacutes a estabilizaccedilatildeo tecircm como referecircncia a melhoria da funccedilatildeo
e a prevenccedilatildeo de uma maior incapacidade por complicaccedilotildees secundaacuterias
Para que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo possa prestar cuidados
adequados ao problemaincapacidade apresentado pela pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
necessita efectuar uma correcta avaliaccedilatildeo dessa pessoa Uma das unidades de
competecircncia do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute ldquoavaliar a funcionalidade e
diagnosticar alteraccedilotildees que determinam limitaccedilotildees da actividade e incapacidadesrdquo
(REGULAMENTO Nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Ao avaliar a incapacidade funcional apresentada pela pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo utiliza instrumentos validados como a escala
de Lower e a Escala de Ashword modificada estas permitem avaliar o grau de forccedila
muscular e o toacutenus muscular de cada segmento corporal respectivamente
O Iacutendice de Barthel e a MIF (Medida de Independecircncia Funcional) satildeo escalas
que se reportam a actividades de vida diaacuteria e medem um conjunto de paracircmetros
essenciais para a independecircncia permitindo avaliar a progressatildeo na reabilitaccedilatildeo
A Escala de Equiliacutebrio de Berg permite avaliar alteraccedilotildees do equiliacutebrio em
adultos seniores e pessoas com anomalias neuroloacutegicas Berg
ao desenvolvecirc-la pretendia
que esta fosse utilizada como medida do estado de equiliacutebrio da pessoa bem como
permitir avaliar a sua evoluccedilatildeo e resposta ao tratamento A Escala de Morse permite
avaliar o risco de queda da pessoa
Apoacutes avaliaccedilatildeo da funcionalidade o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo
concebe implementa e avalia planos de intervenccedilatildeo especializados com o objectivo de
promover capacidades adaptativas com vista ao auto controlo e auto-cuidado
(REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
Para tal discute praacuteticas de risco com a pessoa famiacutelia concebe planos
selecciona e prescreve intervenccedilotildees e define com a pessoa famiacutelia quais as estrateacutegias a
implementar os resultados esperados e as metas a atingir de forma a promover a
autonomia e qualidade de vida (REGULAMENTO nordm 1252011 de 18 de Fevereiro)
23
A elaboraccedilatildeo de programas de reeducaccedilatildeo funcional motora sensorial e
cognitiva podem contribuir para a reduccedilatildeo da incapacidade quedas problemas
emocionais e sociais das pessoas com lesotildees neuroloacutegicas
Na reaprendizagem motora apoacutes o AVC a orientaccedilatildeo e demonstraccedilatildeo visual
efectuadas pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo servem para conseguir a
participaccedilatildeo activa da pessoa Este encoraja a pessoa a sentir o movimento e a distinguir
um movimento intencional de um natildeo intencional A terapia pelo movimento inclui
exerciacutecios como a aprendizagem do controlo motor controlo do membro superior e
inferior treino de equiliacutebrio e marcha (HOEMAN 2011)
Em lesotildees medulares completas e incompletas em que natildeo existe actividade
motora no esfiacutencter anal e nos muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos da
reabilitaccedilatildeo visam a adaptaccedilatildeo funcional em cadeira de rodas ou auxiliares de marcha e
outras ajudas teacutecnicas para a marcha e a aprendizagem de estrateacutegias funcionais atraveacutes
de meacutetodos compensatoacuterios utilizando os muacutesculos natildeo comprometidos para realizaccedilatildeo
de tarefas antes realizadas pelos muacutesculos actualmente paralisados pela lesatildeo medular
Nas lesotildees incompletas com actividade motora e ou sensitiva no esfiacutencter anal e nos
muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos satildeo a reabilitaccedilatildeo motora desses
mesmos muacutesculos pretendendo-se atingir igualmente a funcionalidade (CENZANO
2002)
O enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo ao ensinar demonstrar e treinar
teacutecnicas no acircmbito desses programas tem em vista a promoccedilatildeo do auto-cuidado e a
continuidade dos cuidados nos diferentes contextos A sua intervenccedilatildeo eacute de extrema
importacircncia no contexto da comunidade onde poderaacute reduzir a dependecircncia e promover
a autonomia e qualidade de vida da pessoafamiacutelia com incapacidade
De acordo com a Associaccedilatildeo Portuguesa de Enfermeiros de Reabilitaccedilatildeo
(APER) ldquoa reabilitaccedilatildeo na comunidade tem como objectivos essenciais assegurar que as
pessoas mantenham a sua sauacutede e as com doenccedila croacutenica designadamente as
portadoras de deficiecircncia possam desenvolver ao maacuteximo as suas capacidades fiacutesicas e
mental garantindo-lhes o acesso aos serviccedilos e agraves mesmas oportunidades assim como a
serem intervenientes activos na comunidade e sociedade em geralrdquo (APER 2010 URL
httpapercompt)
Poder assegurar aos utentes uma reintegraccedilatildeo na comunidade bem sucedida
implica dar atenccedilatildeo agraves diferentes variaacuteveis com impacto neste processo tais como a
localizaccedilatildeo geograacutefica os sistemas de suporte familiar o acesso aos recursos da
24
comunidade recursos financeiros barreiras psicossociais e acesso aos serviccedilos de
cuidados de sauacutede (HOEMAN 2011)
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a
competecircncia de promover a mobilidade a acessibilidade e a participaccedilatildeo social pois
detem conhecimentos sobre legislaccedilatildeo e normas teacutecnicas promotoras de integraccedilatildeo e
participaccedilatildeo ciacutevica que lhe permite sensibilizar a comunidade para a adopccedilatildeo de praacuteticas
inclusivas identificar barreiras arquitectoacutenicas e orientar para a eliminaccedilatildeo dessas
barreiras no contexto de vida da pessoa (REGULAMENTO 1252011 de 18 de
Fevereiro) O seu papel eacute determinante para o sucesso da reintegraccedilatildeo da pessoa na
comunidade Para que isso aconteccedila a pessoafamiacutelia (cuidador) tecircm de ser envolvida
em todo o processo de reabilitaccedilatildeo para que desta forma esteja motivada e seja
responsaacutevel pela manutenccedilatildeorecuperaccedilatildeo da sua sauacutede
Em pessoas com incapacidade como a resultante das doenccedilas neuroloacutegicas a
educaccedilatildeo para a sauacutede assume particular importacircncia na promoccedilatildeo da qualidade de vida
da pessoa e famiacutelia Ao capacitar a pessoa e maximizar a sua funcionalidade tornando-a
mais autoacutenoma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo contribuiraacute para que esta fique menos
dependente de terceiros e consequentemente para a diminuiccedilatildeo dos custos associados
traduzindo-se em ganhos econoacutemicos para a comunidade
25
1 - METODOLOGIA DE PESQUISA COM RECURSO AgraveS BASES DE DADOS
CIENTIacuteFICAS
Com a finalidade de estruturar a abordagem da problemaacutetica em anaacutelise atraveacutes
do recurso agraves bases de dados cientiacuteficas foi definida a pergunta em formato PI[C]O que
nos guiou nas opccedilotildees estrateacutegicas e metodoloacutegicas de pesquisa e consequente contexto
de anaacutelise Nesta nomenclatura inclui-se a definiccedilatildeo especiacutefica da Populaccedilatildeo (P) que
deve ser circunscrita a um grupo com caracteriacutesticas comuns (geacutenero idade etnia etc)
da Intervenccedilatildeo (I) do enfermeiro (que pode ser de variados tipos) da Comparaccedilatildeo (C)
que natildeo sendo impreteriacutevel serve de controlo (exercida como ldquoplacebordquo entre uma
determinada abordagem e outra alternativa) e por fim do Outcome (O) ou seja os
resultados a alcanccedilar
Na loacutegica de que esta metodologia deve ser enquadrada numa necessidade
concreta do enfermeiro (que procura por sua vez dar resposta a uma necessidade
concreta do doente) identificou-se como problemaacutetica o processo de cuidados de
reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Desta forma foi definida a seguinte
pergunta PI(C)O
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute importante para
a pessoa com alteraccedilotildees do equiliacutebrio postural decorrentes de lesatildeo neuroloacutegica
tendo em vista a prevenccedilatildeo de quedas
Apoacutes definiccedilatildeo da pergunta iniciou-se o processo de pesquisa atraveacutes das
seguintes palavras-chave equiliacutebrio postural reabilitaccedilatildeo e quedas Tendo em conta que
se trata de um trabalho de pesquisa de enfermagem e que as lesotildees neuroloacutegicas em
estudo foram o AVC e o TVM essas palavras tambeacutem foram incluiacutedas no processo de
pesquisa de artigos cientiacuteficos Os termos apurados no contexto desta metodologia
foram submetidos a validaccedilatildeo na plataforma MeSH (Medical Subjects Headings)
Browser (2011 URL httpnlmnihgovmeshMBrowserhtml) Sem este passo
corriacuteamos o risco de natildeo utilizar a mesma linguagem que os autores dos artigos
cientiacuteficos o que dificultaria a pesquisa Traduzindo os conceitos chave para liacutengua
inglesa obtiveram-se os seguintes resultados
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- ReabilitaccedilatildeoRehabilitation
- Equiliacutebrio PosturalPostural Balance
- QuedasAccidental Falls
- EnfermagemNursing
- AVCStroke
- TVM Spinal Cord Injury
Em anexo foram definidos criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos a estudar
(Anexo I)
O passo seguinte constituiu-se na selecccedilatildeo das bases de dados a consultar tendo-
se seleccionado a CINAHL Plus with Full Tex e a MEDLINE Plus with Full Text
atraveacutes da EBSCOhost Web (2011 URL httpsearchebscohostcom) Definiu-se a
pesquisa apenas de artigos disponiacuteveis em full text no periacuteodo de 6 anos ( 2005-2011) e
iniciou-se o cruzamento dos descritores cujos resultados estatildeo discriminados em anexo
(Anexo II)
Procedeu-se nesta fase agrave leitura dos tiacutetulos e resumos (abstract) dos 20 artigos
encontrados resultando numa selecccedilatildeo de 4 artigos de acordo com os criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo Da leitura integral do conteuacutedo dos referidos documentos uma vez
que todos eram relevantes para o nosso estudo apuraram-se esses 4 artigos para
analisar Em anexo satildeo apresentadas as tabelas de anaacutelise de cada artigo e o respectivo
niacutevel de evidecircncia cientiacutefica (Anexo III)
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3ndash ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLINICO
Ao longo deste capiacutetulo iremos retratar o percurso desenvolvido no Estaacutegio II
enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com recurso agrave metodologia
cientiacutefica De entre um conjunto de actividades vividas e reflectidas seleccionamos uma
das que consideramos mais relevantes na nossa aprendizagem a qual iremos analisar e
fundamentar com recurso agrave revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Em todos os contextos do Estaacutegio II verificaacutemos que o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tinha a preocupaccedilatildeo de desenvolver actividades que contribuiacutessem para
a promoccedilatildeo e maximizaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa com alteraccedilatildeo
neuroloacutegica De entre as actividades desenvolvidas o treino de equiliacutebrio despertou-nos
interesse sendo este essencial na locomoccedilatildeo e na prevenccedilatildeo de acidentes como a queda
O Estaacutegio II realizou-se em contextosserviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e outras especiacuteficas da enfermagem de
reabilitaccedilatildeo quer em contextos hospitalares quer em contextos da comunidade
Optaacutemos por realizar este estaacutegio em trecircs contextosserviccedilos distintos Centro
Hospitalar de Torres Vedras ndash Serviccedilo de Medicina A Centro de Sauacutede de Abrantes ndash
Unidade de Sauacutede do Tramagal e Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul em S Braacutes de
Alportel
Tendo em conta a diversidade dos trecircs contextos verificaacutemos que foi possiacutevel
prestar cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo nas vaacuterias fases de recuperaccedilatildeo apoacutes a
lesatildeo neuroloacutegica ou seja na fase aguda logo apoacutes a lesatildeo (Serviccedilo de Medicina A do
Centro Hospitalar de Torres Vedras) na fase poacutes alta hospitalar (Unidade de Sauacutede do
Tramagal do Centro de Sauacutede de Abrantes) e no periacuteodo de 2-3 meses apoacutes a lesatildeo
(Centro de Reabilitaccedilatildeo Sul em S Braacutes de Alportel) Em todos estes contextos existiu
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Para cada um destes contextos elaboramos um projecto individual de estaacutegio
tendo em consideraccedilatildeo a populaccedilatildeo a quem se destinava e as caracteriacutesticas especiacuteficas
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de cada serviccedilo Para cada projecto definimos o respectivo plano de actividades com o
objectivo geral e especiacuteficos os intervenientes e o cronograma de operacionalizaccedilatildeo
Seguidamente tendo em conta a pergunta PICO definida e com base nos artigos
encontrados e seleccionados faremos uma anaacutelise criacutetica reflexiva e fundamentada das
actividades desenvolvidas em cada contexto No entanto apenas analisaremos os
objectivos especiacuteficos relacionados com a nossa temaacutetica ou seja a intervenccedilatildeo do
enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo na prevenccedilatildeo de quedas das pessoas com
alteraccedilotildees de equiliacutebrio postural decorrentes da lesatildeo neuroloacutegica
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no periacuteodo de 4 a 30 de Outubro de 2010 O projecto individual de
desenvolvimento de estaacutegio foi direccionado essencialmente agrave reabilitaccedilatildeo da pessoa
com AVC uma vez que foi esta a lesatildeo neuroloacutegica natildeo traumaacutetica identificada como
sendo a mais frequente neste serviccedilo (Anexo IV)
Neste serviccedilo o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo orienta e colabora nas
actividades referentes agrave prestaccedilatildeo de cuidados gerais desde a admissatildeo da pessoa ateacute ao
regresso a casa Participa na gestatildeo de recursos materiais e humanos e na organizaccedilatildeo
do serviccedilo Colabora com a assistente social na preparaccedilatildeo do regresso a casa algo que
eacute efectuado logo desde a admissatildeo da pessoa identifica o cuidador informal as
condiccedilotildees sociais e familiares as necessidades de produtos de apoio e referencia as
pessoas que necessitam de continuidade de cuidados para a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados ou para o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo da comunidade
Para aleacutem disso presta cuidados de enfermagem especializados em reabilitaccedilatildeo a
todas as pessoas com limitaccedilotildees da mobilidade maximizando a funcionalidade e
desenvolvendo as suas capacidades na realizaccedilatildeo das actividades de vida procedendo
ao ensino e treino da pessoa famiacutelia de forma a dotaacute-las da maacutexima autonomia
Um dos objectivos especiacuteficos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com AVC avaliando a eficaacutecia das intervenccedilotildees e
garantindo a sua continuidade para tal tivemos que identificar primeiro o tipo de lesatildeo
da pessoa e observar a intervenccedilatildeo da enfermeira especialista em reabilitaccedilatildeo na
prestaccedilatildeo de cuidados agrave pessoa com AVC
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O AVC Isqueacutemico foi o tipo de AVC identificado em todas as pessoas a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo o que estaacute de acordo o European
Stroke Initiative (EUSI 2003) que refere que ldquoo AVC Isqueacutemico contribui para cerca de
75 de todos os casos de AVCrdquo
Para identificaccedilatildeo dos deacutefices da pessoa com AVC procedemos agrave avaliaccedilatildeo
neuroloacutegica (atraveacutes dos 12 pares cranianos) e avaliaccedilatildeo funcional motora recorrendo a
instrumentos validados e utilizados no serviccedilo tais como a Escala de Lower (avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular) a Escala de Ashworth modificada (avaliaccedilatildeo do toacutenus muscular) e a
Escala de Barthel (avaliaccedilatildeo do grau de dependecircncia nas actividades de vida) Os
instrumentos de avaliaccedilatildeo referenciados satildeo os utilizados no serviccedilo pelo enfermeiro
especialista daiacute a escolha ter incidido nestes A existecircncia de um documento de colheita
de dados onde figuravam todos os aspectos de avaliaccedilatildeo elaborado pela enfermeira
especialista facilitou essa avaliaccedilatildeo
O deacutefice maioritariamente identificado nas pessoas com AVC a quem prestaacutemos
cuidados foi a hemipareacutesia A prestaccedilatildeo de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave
pessoa com AVC incidiu principalmente ao niacutevel da actividade de vida mobilidade e
manter ambiente seguro uma vez que foram estas as mais afectadas neste tipo de lesatildeo
Consoante a avaliaccedilatildeo efectuada a cada pessoa foi estabelecido um plano de
cuidados individualizado que consistiu essencialmente num programa de exerciacutecios de
mobilidade (passivos activos e assistidos) logo desde a admissatildeo O ensino e treino de
actividades terapecircuticas (rolar ponte facilitaccedilatildeo cruzada e as auto-mobilizaccedilotildees) foram
tambeacutem efectuados e incentivados logo desde o iniacutecio do internamento
Como eacute preconizado a reabilitaccedilatildeo deve iniciar-se o mais cedo possiacutevel uma
vez que pode reduzir o nuacutemero de doentes que ficam dependentes apoacutes o AVC A
intensidade do programa de reabilitaccedilatildeo depende do estado do doente e do grau de
incapacidade (EUSI 2003)
Com a aplicaccedilatildeo deste programa de reabilitaccedilatildeo pretendiacuteamos melhorar a
sensibilidade e a forccedila muscular estimular o toacutenus muscular contrariar o padratildeo anti-
espaacutestico recuperar o mecanismo de reflexo postural integrar o hemicorpo lesado e
evitar a rigidez articular e as aderecircncias das articulaccedilotildees da pessoa evitando desta forma
futuras complicaccedilotildees como as quedas
Um dos estudos analisados refere que as quedas estatildeo entre as complicaccedilotildees
mais comuns do AVC A taxa de incidecircncia eacute alta sobretudo durante o periacuteodo de
reabilitaccedilatildeo no internamento hospitalar variando entre 20 a 48 (CAMPBELL e
30
MATTHEWS 2008 URL httpsearchebscohostcom) Um outro estudo realizado
refere que a incidecircncia de quedas na pessoa com AVC eacute maior do que na populaccedilatildeo
idosa E que estas acontecem com mais frequecircncia nas primeiras trecircs semanas de
reabilitaccedilatildeo (WEERDESTEYN DE NIET VAN DUIJNHOVEN e GEURTS 2008
URL httpsearchebscohostcom)
A diminuiccedilatildeo da actividade fiacutesica e auto-eficaacutecia relacionada com o medo de
novas quedas e a sensaccedilatildeo diminuiacuteda da dignidade satildeo algumas das consequecircncias
resultantes da queda (CAMPBELL e MATTHEWS 2008)
A identificaccedilatildeo de pessoas com AVC mais propensas a queda eacute necessaacuteria a fim
de orientar adequadamente as medidas de prevenccedilatildeo uma vez que o ambiente de
reabilitaccedilatildeo hospitalar eacute considerado de alto risco (idem)
Os mesmos autores efectuaram uma revisatildeo da literatura para determinar quais
os factores de risco que podem influenciar as quedas durante a reabilitaccedilatildeo no
internamento hospitalar da pessoa com AVC Verificaram que a evidecircncia cientiacutefica eacute
relativamente escassa nessa aacuterea e varia de acordo com o estado de sauacutede actual
medicaccedilatildeo deacutefices funcionais e sensoriais deficiecircncias cognitivas e de percepccedilatildeo e
capacidade fiacutesica no momento da queda da pessoa com AVC
Factores como a diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio hemineglet e deacutefice na realizaccedilatildeo de
actividades de auto-cuidado tecircm forte evidecircncia Os resultados satildeo mais ambiacuteguos
relativamente agrave incapacidade cognitiva motora e hemipareacutesia e tem pouca evidecircncia
cientiacutefica o facto de que muitos dos factores de risco empiricamente ligados agraves quedas
satildeo devido agrave populaccedilatildeo alvo ser idosa
WEERDESTEYN et al (2008) referem que algumas medidas preventivas de
queda podem incluir supervisatildeo adequada da pessoa treino de forccedila equiliacutebrio e
cogniccedilatildeo minimizando o uso de sedativos e diureacuteticos e usando alarmes e restriccedilotildees
Programas especiacuteficos de exerciacutecio tem sido eficazes na melhora do equiliacutebrio e marcha
e programas especiacuteficos de exerciacutecios baseado no conhecimento da fisiopatologia do
AVC abordando os deacutefices de equiliacutebrio e marcha tem sido bem sucedidos na
prevenccedilatildeo das quedas (idem)
Tendo isto em conta para aleacutem do programa de exerciacutecios estabelecido outros
cuidados especiacuteficos foram executados no sentido de prevenir as quedas da pessoa A
teacutecnica de Margareth Johnstone (actuaccedilatildeo centrada sobre o lado afectado) foi a utilizada
no ensino e treino do levantetransferecircncia da pessoa
31
Muitas quedas durante a reabilitaccedilatildeo estatildeo relacionadas com as transferecircncias e
os momentos em que a pessoa (geralmente com deacutefices cognitivos) age contra as
instruccedilotildees A teacutecnica de transferecircncia eacute considerada o maior factor de risco de queda nas
pessoas com AVC hospitalizadas (WEERDESTEYN et al 2008)
Para efectuar o levante procediacuteamos previamente ao treino do equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico da pessoa sentada no leito e posteriormente ao ensino e treino do equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico da pessoa em peacute A existecircncia de produtos de apoio (andarilhos e
barras de apoio) ajudou a pessoa na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio de peacute
As pessoas com AVC mostram muitas vezes deacutefice de equiliacutebrio como a
reduccedilatildeo da estabilidade postural durante a posiccedilatildeo estaacutetica e atraso e descoordenaccedilatildeo
motora tanto nas perturbaccedilotildees de equiliacutebrio auto-induzidos como externas
Durante a realizaccedilatildeo do ensino e treino de marcha era tido em consideraccedilatildeo a
correcccedilatildeo da postura corporal A pessoa efectuava a sua marcha controlada pelo
enfermeiro ou com recurso a produtos de apoio (andarilho tripeacute) e supervisatildeo do
enfermeiro Vaacuterios estudos tecircm demonstrado que os dispositivos auxiliares de marcha
satildeo importantes na melhoria do equiliacutebrio e das caracteriacutesticas da marcha em pessoas
com AVC
O plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para cada pessoa a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo permitiu-nos sistematizar os
cuidados e a alcanccedilar o objectivo definido (Anexo V)
Outro objectivo definido neste estaacutegio era Capacitar a pessoa com AVC eou
familiar cuidador na realizaccedilatildeo de actividades de vida optimizando e maximizando as
suas capacidades funcionais facilitando o regresso a casa
Pela avaliaccedilatildeo dos conhecimentos efectuada atraveacutes de entrevistas informais agrave
pessoa com AVC e famiacuteliacuidador verificaacutemos que estes possuiacuteam poucos
conhecimentos sobre a patologia Para colmatar esse deacutefice de conhecimentos
planeaacutemos ensinos estruturados agrave pessoa com AVC e famiacuteliacuidador no entanto
apenas foram efectuados ensinos informais pois o contacto com os familiares foi muito
escasso natildeo podendo estar presentes nos turnos em que laacute estivemos Apesar disso
realizaacutemos ensino e treino de teacutecnicas especiacuteficas de auto-cuidado na higiene vestuaacuterio
alimentaccedilatildeo transferecircncia e uso do sanitaacuterio agrave proacutepria pessoa com AVC sempre tendo
em atenccedilatildeo a prevenccedilatildeo de quedas sendo posteriormente entregue agrave pessoa e
famiacuteliacuidador um folheto informativo que resumia toda a informaccedilatildeo transmitida
procedendo-se sempre aacute respectiva validaccedilatildeo
32
De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
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esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
23
A elaboraccedilatildeo de programas de reeducaccedilatildeo funcional motora sensorial e
cognitiva podem contribuir para a reduccedilatildeo da incapacidade quedas problemas
emocionais e sociais das pessoas com lesotildees neuroloacutegicas
Na reaprendizagem motora apoacutes o AVC a orientaccedilatildeo e demonstraccedilatildeo visual
efectuadas pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo servem para conseguir a
participaccedilatildeo activa da pessoa Este encoraja a pessoa a sentir o movimento e a distinguir
um movimento intencional de um natildeo intencional A terapia pelo movimento inclui
exerciacutecios como a aprendizagem do controlo motor controlo do membro superior e
inferior treino de equiliacutebrio e marcha (HOEMAN 2011)
Em lesotildees medulares completas e incompletas em que natildeo existe actividade
motora no esfiacutencter anal e nos muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos da
reabilitaccedilatildeo visam a adaptaccedilatildeo funcional em cadeira de rodas ou auxiliares de marcha e
outras ajudas teacutecnicas para a marcha e a aprendizagem de estrateacutegias funcionais atraveacutes
de meacutetodos compensatoacuterios utilizando os muacutesculos natildeo comprometidos para realizaccedilatildeo
de tarefas antes realizadas pelos muacutesculos actualmente paralisados pela lesatildeo medular
Nas lesotildees incompletas com actividade motora e ou sensitiva no esfiacutencter anal e nos
muacutesculos abaixo do niacutevel de lesatildeo os objectivos satildeo a reabilitaccedilatildeo motora desses
mesmos muacutesculos pretendendo-se atingir igualmente a funcionalidade (CENZANO
2002)
O enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo ao ensinar demonstrar e treinar
teacutecnicas no acircmbito desses programas tem em vista a promoccedilatildeo do auto-cuidado e a
continuidade dos cuidados nos diferentes contextos A sua intervenccedilatildeo eacute de extrema
importacircncia no contexto da comunidade onde poderaacute reduzir a dependecircncia e promover
a autonomia e qualidade de vida da pessoafamiacutelia com incapacidade
De acordo com a Associaccedilatildeo Portuguesa de Enfermeiros de Reabilitaccedilatildeo
(APER) ldquoa reabilitaccedilatildeo na comunidade tem como objectivos essenciais assegurar que as
pessoas mantenham a sua sauacutede e as com doenccedila croacutenica designadamente as
portadoras de deficiecircncia possam desenvolver ao maacuteximo as suas capacidades fiacutesicas e
mental garantindo-lhes o acesso aos serviccedilos e agraves mesmas oportunidades assim como a
serem intervenientes activos na comunidade e sociedade em geralrdquo (APER 2010 URL
httpapercompt)
Poder assegurar aos utentes uma reintegraccedilatildeo na comunidade bem sucedida
implica dar atenccedilatildeo agraves diferentes variaacuteveis com impacto neste processo tais como a
localizaccedilatildeo geograacutefica os sistemas de suporte familiar o acesso aos recursos da
24
comunidade recursos financeiros barreiras psicossociais e acesso aos serviccedilos de
cuidados de sauacutede (HOEMAN 2011)
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a
competecircncia de promover a mobilidade a acessibilidade e a participaccedilatildeo social pois
detem conhecimentos sobre legislaccedilatildeo e normas teacutecnicas promotoras de integraccedilatildeo e
participaccedilatildeo ciacutevica que lhe permite sensibilizar a comunidade para a adopccedilatildeo de praacuteticas
inclusivas identificar barreiras arquitectoacutenicas e orientar para a eliminaccedilatildeo dessas
barreiras no contexto de vida da pessoa (REGULAMENTO 1252011 de 18 de
Fevereiro) O seu papel eacute determinante para o sucesso da reintegraccedilatildeo da pessoa na
comunidade Para que isso aconteccedila a pessoafamiacutelia (cuidador) tecircm de ser envolvida
em todo o processo de reabilitaccedilatildeo para que desta forma esteja motivada e seja
responsaacutevel pela manutenccedilatildeorecuperaccedilatildeo da sua sauacutede
Em pessoas com incapacidade como a resultante das doenccedilas neuroloacutegicas a
educaccedilatildeo para a sauacutede assume particular importacircncia na promoccedilatildeo da qualidade de vida
da pessoa e famiacutelia Ao capacitar a pessoa e maximizar a sua funcionalidade tornando-a
mais autoacutenoma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo contribuiraacute para que esta fique menos
dependente de terceiros e consequentemente para a diminuiccedilatildeo dos custos associados
traduzindo-se em ganhos econoacutemicos para a comunidade
25
1 - METODOLOGIA DE PESQUISA COM RECURSO AgraveS BASES DE DADOS
CIENTIacuteFICAS
Com a finalidade de estruturar a abordagem da problemaacutetica em anaacutelise atraveacutes
do recurso agraves bases de dados cientiacuteficas foi definida a pergunta em formato PI[C]O que
nos guiou nas opccedilotildees estrateacutegicas e metodoloacutegicas de pesquisa e consequente contexto
de anaacutelise Nesta nomenclatura inclui-se a definiccedilatildeo especiacutefica da Populaccedilatildeo (P) que
deve ser circunscrita a um grupo com caracteriacutesticas comuns (geacutenero idade etnia etc)
da Intervenccedilatildeo (I) do enfermeiro (que pode ser de variados tipos) da Comparaccedilatildeo (C)
que natildeo sendo impreteriacutevel serve de controlo (exercida como ldquoplacebordquo entre uma
determinada abordagem e outra alternativa) e por fim do Outcome (O) ou seja os
resultados a alcanccedilar
Na loacutegica de que esta metodologia deve ser enquadrada numa necessidade
concreta do enfermeiro (que procura por sua vez dar resposta a uma necessidade
concreta do doente) identificou-se como problemaacutetica o processo de cuidados de
reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Desta forma foi definida a seguinte
pergunta PI(C)O
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute importante para
a pessoa com alteraccedilotildees do equiliacutebrio postural decorrentes de lesatildeo neuroloacutegica
tendo em vista a prevenccedilatildeo de quedas
Apoacutes definiccedilatildeo da pergunta iniciou-se o processo de pesquisa atraveacutes das
seguintes palavras-chave equiliacutebrio postural reabilitaccedilatildeo e quedas Tendo em conta que
se trata de um trabalho de pesquisa de enfermagem e que as lesotildees neuroloacutegicas em
estudo foram o AVC e o TVM essas palavras tambeacutem foram incluiacutedas no processo de
pesquisa de artigos cientiacuteficos Os termos apurados no contexto desta metodologia
foram submetidos a validaccedilatildeo na plataforma MeSH (Medical Subjects Headings)
Browser (2011 URL httpnlmnihgovmeshMBrowserhtml) Sem este passo
corriacuteamos o risco de natildeo utilizar a mesma linguagem que os autores dos artigos
cientiacuteficos o que dificultaria a pesquisa Traduzindo os conceitos chave para liacutengua
inglesa obtiveram-se os seguintes resultados
26
- ReabilitaccedilatildeoRehabilitation
- Equiliacutebrio PosturalPostural Balance
- QuedasAccidental Falls
- EnfermagemNursing
- AVCStroke
- TVM Spinal Cord Injury
Em anexo foram definidos criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos a estudar
(Anexo I)
O passo seguinte constituiu-se na selecccedilatildeo das bases de dados a consultar tendo-
se seleccionado a CINAHL Plus with Full Tex e a MEDLINE Plus with Full Text
atraveacutes da EBSCOhost Web (2011 URL httpsearchebscohostcom) Definiu-se a
pesquisa apenas de artigos disponiacuteveis em full text no periacuteodo de 6 anos ( 2005-2011) e
iniciou-se o cruzamento dos descritores cujos resultados estatildeo discriminados em anexo
(Anexo II)
Procedeu-se nesta fase agrave leitura dos tiacutetulos e resumos (abstract) dos 20 artigos
encontrados resultando numa selecccedilatildeo de 4 artigos de acordo com os criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo Da leitura integral do conteuacutedo dos referidos documentos uma vez
que todos eram relevantes para o nosso estudo apuraram-se esses 4 artigos para
analisar Em anexo satildeo apresentadas as tabelas de anaacutelise de cada artigo e o respectivo
niacutevel de evidecircncia cientiacutefica (Anexo III)
27
3ndash ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLINICO
Ao longo deste capiacutetulo iremos retratar o percurso desenvolvido no Estaacutegio II
enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com recurso agrave metodologia
cientiacutefica De entre um conjunto de actividades vividas e reflectidas seleccionamos uma
das que consideramos mais relevantes na nossa aprendizagem a qual iremos analisar e
fundamentar com recurso agrave revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Em todos os contextos do Estaacutegio II verificaacutemos que o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tinha a preocupaccedilatildeo de desenvolver actividades que contribuiacutessem para
a promoccedilatildeo e maximizaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa com alteraccedilatildeo
neuroloacutegica De entre as actividades desenvolvidas o treino de equiliacutebrio despertou-nos
interesse sendo este essencial na locomoccedilatildeo e na prevenccedilatildeo de acidentes como a queda
O Estaacutegio II realizou-se em contextosserviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e outras especiacuteficas da enfermagem de
reabilitaccedilatildeo quer em contextos hospitalares quer em contextos da comunidade
Optaacutemos por realizar este estaacutegio em trecircs contextosserviccedilos distintos Centro
Hospitalar de Torres Vedras ndash Serviccedilo de Medicina A Centro de Sauacutede de Abrantes ndash
Unidade de Sauacutede do Tramagal e Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul em S Braacutes de
Alportel
Tendo em conta a diversidade dos trecircs contextos verificaacutemos que foi possiacutevel
prestar cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo nas vaacuterias fases de recuperaccedilatildeo apoacutes a
lesatildeo neuroloacutegica ou seja na fase aguda logo apoacutes a lesatildeo (Serviccedilo de Medicina A do
Centro Hospitalar de Torres Vedras) na fase poacutes alta hospitalar (Unidade de Sauacutede do
Tramagal do Centro de Sauacutede de Abrantes) e no periacuteodo de 2-3 meses apoacutes a lesatildeo
(Centro de Reabilitaccedilatildeo Sul em S Braacutes de Alportel) Em todos estes contextos existiu
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Para cada um destes contextos elaboramos um projecto individual de estaacutegio
tendo em consideraccedilatildeo a populaccedilatildeo a quem se destinava e as caracteriacutesticas especiacuteficas
28
de cada serviccedilo Para cada projecto definimos o respectivo plano de actividades com o
objectivo geral e especiacuteficos os intervenientes e o cronograma de operacionalizaccedilatildeo
Seguidamente tendo em conta a pergunta PICO definida e com base nos artigos
encontrados e seleccionados faremos uma anaacutelise criacutetica reflexiva e fundamentada das
actividades desenvolvidas em cada contexto No entanto apenas analisaremos os
objectivos especiacuteficos relacionados com a nossa temaacutetica ou seja a intervenccedilatildeo do
enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo na prevenccedilatildeo de quedas das pessoas com
alteraccedilotildees de equiliacutebrio postural decorrentes da lesatildeo neuroloacutegica
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no periacuteodo de 4 a 30 de Outubro de 2010 O projecto individual de
desenvolvimento de estaacutegio foi direccionado essencialmente agrave reabilitaccedilatildeo da pessoa
com AVC uma vez que foi esta a lesatildeo neuroloacutegica natildeo traumaacutetica identificada como
sendo a mais frequente neste serviccedilo (Anexo IV)
Neste serviccedilo o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo orienta e colabora nas
actividades referentes agrave prestaccedilatildeo de cuidados gerais desde a admissatildeo da pessoa ateacute ao
regresso a casa Participa na gestatildeo de recursos materiais e humanos e na organizaccedilatildeo
do serviccedilo Colabora com a assistente social na preparaccedilatildeo do regresso a casa algo que
eacute efectuado logo desde a admissatildeo da pessoa identifica o cuidador informal as
condiccedilotildees sociais e familiares as necessidades de produtos de apoio e referencia as
pessoas que necessitam de continuidade de cuidados para a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados ou para o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo da comunidade
Para aleacutem disso presta cuidados de enfermagem especializados em reabilitaccedilatildeo a
todas as pessoas com limitaccedilotildees da mobilidade maximizando a funcionalidade e
desenvolvendo as suas capacidades na realizaccedilatildeo das actividades de vida procedendo
ao ensino e treino da pessoa famiacutelia de forma a dotaacute-las da maacutexima autonomia
Um dos objectivos especiacuteficos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com AVC avaliando a eficaacutecia das intervenccedilotildees e
garantindo a sua continuidade para tal tivemos que identificar primeiro o tipo de lesatildeo
da pessoa e observar a intervenccedilatildeo da enfermeira especialista em reabilitaccedilatildeo na
prestaccedilatildeo de cuidados agrave pessoa com AVC
29
O AVC Isqueacutemico foi o tipo de AVC identificado em todas as pessoas a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo o que estaacute de acordo o European
Stroke Initiative (EUSI 2003) que refere que ldquoo AVC Isqueacutemico contribui para cerca de
75 de todos os casos de AVCrdquo
Para identificaccedilatildeo dos deacutefices da pessoa com AVC procedemos agrave avaliaccedilatildeo
neuroloacutegica (atraveacutes dos 12 pares cranianos) e avaliaccedilatildeo funcional motora recorrendo a
instrumentos validados e utilizados no serviccedilo tais como a Escala de Lower (avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular) a Escala de Ashworth modificada (avaliaccedilatildeo do toacutenus muscular) e a
Escala de Barthel (avaliaccedilatildeo do grau de dependecircncia nas actividades de vida) Os
instrumentos de avaliaccedilatildeo referenciados satildeo os utilizados no serviccedilo pelo enfermeiro
especialista daiacute a escolha ter incidido nestes A existecircncia de um documento de colheita
de dados onde figuravam todos os aspectos de avaliaccedilatildeo elaborado pela enfermeira
especialista facilitou essa avaliaccedilatildeo
O deacutefice maioritariamente identificado nas pessoas com AVC a quem prestaacutemos
cuidados foi a hemipareacutesia A prestaccedilatildeo de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave
pessoa com AVC incidiu principalmente ao niacutevel da actividade de vida mobilidade e
manter ambiente seguro uma vez que foram estas as mais afectadas neste tipo de lesatildeo
Consoante a avaliaccedilatildeo efectuada a cada pessoa foi estabelecido um plano de
cuidados individualizado que consistiu essencialmente num programa de exerciacutecios de
mobilidade (passivos activos e assistidos) logo desde a admissatildeo O ensino e treino de
actividades terapecircuticas (rolar ponte facilitaccedilatildeo cruzada e as auto-mobilizaccedilotildees) foram
tambeacutem efectuados e incentivados logo desde o iniacutecio do internamento
Como eacute preconizado a reabilitaccedilatildeo deve iniciar-se o mais cedo possiacutevel uma
vez que pode reduzir o nuacutemero de doentes que ficam dependentes apoacutes o AVC A
intensidade do programa de reabilitaccedilatildeo depende do estado do doente e do grau de
incapacidade (EUSI 2003)
Com a aplicaccedilatildeo deste programa de reabilitaccedilatildeo pretendiacuteamos melhorar a
sensibilidade e a forccedila muscular estimular o toacutenus muscular contrariar o padratildeo anti-
espaacutestico recuperar o mecanismo de reflexo postural integrar o hemicorpo lesado e
evitar a rigidez articular e as aderecircncias das articulaccedilotildees da pessoa evitando desta forma
futuras complicaccedilotildees como as quedas
Um dos estudos analisados refere que as quedas estatildeo entre as complicaccedilotildees
mais comuns do AVC A taxa de incidecircncia eacute alta sobretudo durante o periacuteodo de
reabilitaccedilatildeo no internamento hospitalar variando entre 20 a 48 (CAMPBELL e
30
MATTHEWS 2008 URL httpsearchebscohostcom) Um outro estudo realizado
refere que a incidecircncia de quedas na pessoa com AVC eacute maior do que na populaccedilatildeo
idosa E que estas acontecem com mais frequecircncia nas primeiras trecircs semanas de
reabilitaccedilatildeo (WEERDESTEYN DE NIET VAN DUIJNHOVEN e GEURTS 2008
URL httpsearchebscohostcom)
A diminuiccedilatildeo da actividade fiacutesica e auto-eficaacutecia relacionada com o medo de
novas quedas e a sensaccedilatildeo diminuiacuteda da dignidade satildeo algumas das consequecircncias
resultantes da queda (CAMPBELL e MATTHEWS 2008)
A identificaccedilatildeo de pessoas com AVC mais propensas a queda eacute necessaacuteria a fim
de orientar adequadamente as medidas de prevenccedilatildeo uma vez que o ambiente de
reabilitaccedilatildeo hospitalar eacute considerado de alto risco (idem)
Os mesmos autores efectuaram uma revisatildeo da literatura para determinar quais
os factores de risco que podem influenciar as quedas durante a reabilitaccedilatildeo no
internamento hospitalar da pessoa com AVC Verificaram que a evidecircncia cientiacutefica eacute
relativamente escassa nessa aacuterea e varia de acordo com o estado de sauacutede actual
medicaccedilatildeo deacutefices funcionais e sensoriais deficiecircncias cognitivas e de percepccedilatildeo e
capacidade fiacutesica no momento da queda da pessoa com AVC
Factores como a diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio hemineglet e deacutefice na realizaccedilatildeo de
actividades de auto-cuidado tecircm forte evidecircncia Os resultados satildeo mais ambiacuteguos
relativamente agrave incapacidade cognitiva motora e hemipareacutesia e tem pouca evidecircncia
cientiacutefica o facto de que muitos dos factores de risco empiricamente ligados agraves quedas
satildeo devido agrave populaccedilatildeo alvo ser idosa
WEERDESTEYN et al (2008) referem que algumas medidas preventivas de
queda podem incluir supervisatildeo adequada da pessoa treino de forccedila equiliacutebrio e
cogniccedilatildeo minimizando o uso de sedativos e diureacuteticos e usando alarmes e restriccedilotildees
Programas especiacuteficos de exerciacutecio tem sido eficazes na melhora do equiliacutebrio e marcha
e programas especiacuteficos de exerciacutecios baseado no conhecimento da fisiopatologia do
AVC abordando os deacutefices de equiliacutebrio e marcha tem sido bem sucedidos na
prevenccedilatildeo das quedas (idem)
Tendo isto em conta para aleacutem do programa de exerciacutecios estabelecido outros
cuidados especiacuteficos foram executados no sentido de prevenir as quedas da pessoa A
teacutecnica de Margareth Johnstone (actuaccedilatildeo centrada sobre o lado afectado) foi a utilizada
no ensino e treino do levantetransferecircncia da pessoa
31
Muitas quedas durante a reabilitaccedilatildeo estatildeo relacionadas com as transferecircncias e
os momentos em que a pessoa (geralmente com deacutefices cognitivos) age contra as
instruccedilotildees A teacutecnica de transferecircncia eacute considerada o maior factor de risco de queda nas
pessoas com AVC hospitalizadas (WEERDESTEYN et al 2008)
Para efectuar o levante procediacuteamos previamente ao treino do equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico da pessoa sentada no leito e posteriormente ao ensino e treino do equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico da pessoa em peacute A existecircncia de produtos de apoio (andarilhos e
barras de apoio) ajudou a pessoa na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio de peacute
As pessoas com AVC mostram muitas vezes deacutefice de equiliacutebrio como a
reduccedilatildeo da estabilidade postural durante a posiccedilatildeo estaacutetica e atraso e descoordenaccedilatildeo
motora tanto nas perturbaccedilotildees de equiliacutebrio auto-induzidos como externas
Durante a realizaccedilatildeo do ensino e treino de marcha era tido em consideraccedilatildeo a
correcccedilatildeo da postura corporal A pessoa efectuava a sua marcha controlada pelo
enfermeiro ou com recurso a produtos de apoio (andarilho tripeacute) e supervisatildeo do
enfermeiro Vaacuterios estudos tecircm demonstrado que os dispositivos auxiliares de marcha
satildeo importantes na melhoria do equiliacutebrio e das caracteriacutesticas da marcha em pessoas
com AVC
O plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para cada pessoa a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo permitiu-nos sistematizar os
cuidados e a alcanccedilar o objectivo definido (Anexo V)
Outro objectivo definido neste estaacutegio era Capacitar a pessoa com AVC eou
familiar cuidador na realizaccedilatildeo de actividades de vida optimizando e maximizando as
suas capacidades funcionais facilitando o regresso a casa
Pela avaliaccedilatildeo dos conhecimentos efectuada atraveacutes de entrevistas informais agrave
pessoa com AVC e famiacuteliacuidador verificaacutemos que estes possuiacuteam poucos
conhecimentos sobre a patologia Para colmatar esse deacutefice de conhecimentos
planeaacutemos ensinos estruturados agrave pessoa com AVC e famiacuteliacuidador no entanto
apenas foram efectuados ensinos informais pois o contacto com os familiares foi muito
escasso natildeo podendo estar presentes nos turnos em que laacute estivemos Apesar disso
realizaacutemos ensino e treino de teacutecnicas especiacuteficas de auto-cuidado na higiene vestuaacuterio
alimentaccedilatildeo transferecircncia e uso do sanitaacuterio agrave proacutepria pessoa com AVC sempre tendo
em atenccedilatildeo a prevenccedilatildeo de quedas sendo posteriormente entregue agrave pessoa e
famiacuteliacuidador um folheto informativo que resumia toda a informaccedilatildeo transmitida
procedendo-se sempre aacute respectiva validaccedilatildeo
32
De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
33
esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
24
comunidade recursos financeiros barreiras psicossociais e acesso aos serviccedilos de
cuidados de sauacutede (HOEMAN 2011)
Ao enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a
competecircncia de promover a mobilidade a acessibilidade e a participaccedilatildeo social pois
detem conhecimentos sobre legislaccedilatildeo e normas teacutecnicas promotoras de integraccedilatildeo e
participaccedilatildeo ciacutevica que lhe permite sensibilizar a comunidade para a adopccedilatildeo de praacuteticas
inclusivas identificar barreiras arquitectoacutenicas e orientar para a eliminaccedilatildeo dessas
barreiras no contexto de vida da pessoa (REGULAMENTO 1252011 de 18 de
Fevereiro) O seu papel eacute determinante para o sucesso da reintegraccedilatildeo da pessoa na
comunidade Para que isso aconteccedila a pessoafamiacutelia (cuidador) tecircm de ser envolvida
em todo o processo de reabilitaccedilatildeo para que desta forma esteja motivada e seja
responsaacutevel pela manutenccedilatildeorecuperaccedilatildeo da sua sauacutede
Em pessoas com incapacidade como a resultante das doenccedilas neuroloacutegicas a
educaccedilatildeo para a sauacutede assume particular importacircncia na promoccedilatildeo da qualidade de vida
da pessoa e famiacutelia Ao capacitar a pessoa e maximizar a sua funcionalidade tornando-a
mais autoacutenoma o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo contribuiraacute para que esta fique menos
dependente de terceiros e consequentemente para a diminuiccedilatildeo dos custos associados
traduzindo-se em ganhos econoacutemicos para a comunidade
25
1 - METODOLOGIA DE PESQUISA COM RECURSO AgraveS BASES DE DADOS
CIENTIacuteFICAS
Com a finalidade de estruturar a abordagem da problemaacutetica em anaacutelise atraveacutes
do recurso agraves bases de dados cientiacuteficas foi definida a pergunta em formato PI[C]O que
nos guiou nas opccedilotildees estrateacutegicas e metodoloacutegicas de pesquisa e consequente contexto
de anaacutelise Nesta nomenclatura inclui-se a definiccedilatildeo especiacutefica da Populaccedilatildeo (P) que
deve ser circunscrita a um grupo com caracteriacutesticas comuns (geacutenero idade etnia etc)
da Intervenccedilatildeo (I) do enfermeiro (que pode ser de variados tipos) da Comparaccedilatildeo (C)
que natildeo sendo impreteriacutevel serve de controlo (exercida como ldquoplacebordquo entre uma
determinada abordagem e outra alternativa) e por fim do Outcome (O) ou seja os
resultados a alcanccedilar
Na loacutegica de que esta metodologia deve ser enquadrada numa necessidade
concreta do enfermeiro (que procura por sua vez dar resposta a uma necessidade
concreta do doente) identificou-se como problemaacutetica o processo de cuidados de
reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Desta forma foi definida a seguinte
pergunta PI(C)O
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute importante para
a pessoa com alteraccedilotildees do equiliacutebrio postural decorrentes de lesatildeo neuroloacutegica
tendo em vista a prevenccedilatildeo de quedas
Apoacutes definiccedilatildeo da pergunta iniciou-se o processo de pesquisa atraveacutes das
seguintes palavras-chave equiliacutebrio postural reabilitaccedilatildeo e quedas Tendo em conta que
se trata de um trabalho de pesquisa de enfermagem e que as lesotildees neuroloacutegicas em
estudo foram o AVC e o TVM essas palavras tambeacutem foram incluiacutedas no processo de
pesquisa de artigos cientiacuteficos Os termos apurados no contexto desta metodologia
foram submetidos a validaccedilatildeo na plataforma MeSH (Medical Subjects Headings)
Browser (2011 URL httpnlmnihgovmeshMBrowserhtml) Sem este passo
corriacuteamos o risco de natildeo utilizar a mesma linguagem que os autores dos artigos
cientiacuteficos o que dificultaria a pesquisa Traduzindo os conceitos chave para liacutengua
inglesa obtiveram-se os seguintes resultados
26
- ReabilitaccedilatildeoRehabilitation
- Equiliacutebrio PosturalPostural Balance
- QuedasAccidental Falls
- EnfermagemNursing
- AVCStroke
- TVM Spinal Cord Injury
Em anexo foram definidos criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos a estudar
(Anexo I)
O passo seguinte constituiu-se na selecccedilatildeo das bases de dados a consultar tendo-
se seleccionado a CINAHL Plus with Full Tex e a MEDLINE Plus with Full Text
atraveacutes da EBSCOhost Web (2011 URL httpsearchebscohostcom) Definiu-se a
pesquisa apenas de artigos disponiacuteveis em full text no periacuteodo de 6 anos ( 2005-2011) e
iniciou-se o cruzamento dos descritores cujos resultados estatildeo discriminados em anexo
(Anexo II)
Procedeu-se nesta fase agrave leitura dos tiacutetulos e resumos (abstract) dos 20 artigos
encontrados resultando numa selecccedilatildeo de 4 artigos de acordo com os criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo Da leitura integral do conteuacutedo dos referidos documentos uma vez
que todos eram relevantes para o nosso estudo apuraram-se esses 4 artigos para
analisar Em anexo satildeo apresentadas as tabelas de anaacutelise de cada artigo e o respectivo
niacutevel de evidecircncia cientiacutefica (Anexo III)
27
3ndash ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLINICO
Ao longo deste capiacutetulo iremos retratar o percurso desenvolvido no Estaacutegio II
enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com recurso agrave metodologia
cientiacutefica De entre um conjunto de actividades vividas e reflectidas seleccionamos uma
das que consideramos mais relevantes na nossa aprendizagem a qual iremos analisar e
fundamentar com recurso agrave revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Em todos os contextos do Estaacutegio II verificaacutemos que o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tinha a preocupaccedilatildeo de desenvolver actividades que contribuiacutessem para
a promoccedilatildeo e maximizaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa com alteraccedilatildeo
neuroloacutegica De entre as actividades desenvolvidas o treino de equiliacutebrio despertou-nos
interesse sendo este essencial na locomoccedilatildeo e na prevenccedilatildeo de acidentes como a queda
O Estaacutegio II realizou-se em contextosserviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e outras especiacuteficas da enfermagem de
reabilitaccedilatildeo quer em contextos hospitalares quer em contextos da comunidade
Optaacutemos por realizar este estaacutegio em trecircs contextosserviccedilos distintos Centro
Hospitalar de Torres Vedras ndash Serviccedilo de Medicina A Centro de Sauacutede de Abrantes ndash
Unidade de Sauacutede do Tramagal e Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul em S Braacutes de
Alportel
Tendo em conta a diversidade dos trecircs contextos verificaacutemos que foi possiacutevel
prestar cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo nas vaacuterias fases de recuperaccedilatildeo apoacutes a
lesatildeo neuroloacutegica ou seja na fase aguda logo apoacutes a lesatildeo (Serviccedilo de Medicina A do
Centro Hospitalar de Torres Vedras) na fase poacutes alta hospitalar (Unidade de Sauacutede do
Tramagal do Centro de Sauacutede de Abrantes) e no periacuteodo de 2-3 meses apoacutes a lesatildeo
(Centro de Reabilitaccedilatildeo Sul em S Braacutes de Alportel) Em todos estes contextos existiu
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Para cada um destes contextos elaboramos um projecto individual de estaacutegio
tendo em consideraccedilatildeo a populaccedilatildeo a quem se destinava e as caracteriacutesticas especiacuteficas
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de cada serviccedilo Para cada projecto definimos o respectivo plano de actividades com o
objectivo geral e especiacuteficos os intervenientes e o cronograma de operacionalizaccedilatildeo
Seguidamente tendo em conta a pergunta PICO definida e com base nos artigos
encontrados e seleccionados faremos uma anaacutelise criacutetica reflexiva e fundamentada das
actividades desenvolvidas em cada contexto No entanto apenas analisaremos os
objectivos especiacuteficos relacionados com a nossa temaacutetica ou seja a intervenccedilatildeo do
enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo na prevenccedilatildeo de quedas das pessoas com
alteraccedilotildees de equiliacutebrio postural decorrentes da lesatildeo neuroloacutegica
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no periacuteodo de 4 a 30 de Outubro de 2010 O projecto individual de
desenvolvimento de estaacutegio foi direccionado essencialmente agrave reabilitaccedilatildeo da pessoa
com AVC uma vez que foi esta a lesatildeo neuroloacutegica natildeo traumaacutetica identificada como
sendo a mais frequente neste serviccedilo (Anexo IV)
Neste serviccedilo o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo orienta e colabora nas
actividades referentes agrave prestaccedilatildeo de cuidados gerais desde a admissatildeo da pessoa ateacute ao
regresso a casa Participa na gestatildeo de recursos materiais e humanos e na organizaccedilatildeo
do serviccedilo Colabora com a assistente social na preparaccedilatildeo do regresso a casa algo que
eacute efectuado logo desde a admissatildeo da pessoa identifica o cuidador informal as
condiccedilotildees sociais e familiares as necessidades de produtos de apoio e referencia as
pessoas que necessitam de continuidade de cuidados para a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados ou para o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo da comunidade
Para aleacutem disso presta cuidados de enfermagem especializados em reabilitaccedilatildeo a
todas as pessoas com limitaccedilotildees da mobilidade maximizando a funcionalidade e
desenvolvendo as suas capacidades na realizaccedilatildeo das actividades de vida procedendo
ao ensino e treino da pessoa famiacutelia de forma a dotaacute-las da maacutexima autonomia
Um dos objectivos especiacuteficos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com AVC avaliando a eficaacutecia das intervenccedilotildees e
garantindo a sua continuidade para tal tivemos que identificar primeiro o tipo de lesatildeo
da pessoa e observar a intervenccedilatildeo da enfermeira especialista em reabilitaccedilatildeo na
prestaccedilatildeo de cuidados agrave pessoa com AVC
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O AVC Isqueacutemico foi o tipo de AVC identificado em todas as pessoas a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo o que estaacute de acordo o European
Stroke Initiative (EUSI 2003) que refere que ldquoo AVC Isqueacutemico contribui para cerca de
75 de todos os casos de AVCrdquo
Para identificaccedilatildeo dos deacutefices da pessoa com AVC procedemos agrave avaliaccedilatildeo
neuroloacutegica (atraveacutes dos 12 pares cranianos) e avaliaccedilatildeo funcional motora recorrendo a
instrumentos validados e utilizados no serviccedilo tais como a Escala de Lower (avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular) a Escala de Ashworth modificada (avaliaccedilatildeo do toacutenus muscular) e a
Escala de Barthel (avaliaccedilatildeo do grau de dependecircncia nas actividades de vida) Os
instrumentos de avaliaccedilatildeo referenciados satildeo os utilizados no serviccedilo pelo enfermeiro
especialista daiacute a escolha ter incidido nestes A existecircncia de um documento de colheita
de dados onde figuravam todos os aspectos de avaliaccedilatildeo elaborado pela enfermeira
especialista facilitou essa avaliaccedilatildeo
O deacutefice maioritariamente identificado nas pessoas com AVC a quem prestaacutemos
cuidados foi a hemipareacutesia A prestaccedilatildeo de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave
pessoa com AVC incidiu principalmente ao niacutevel da actividade de vida mobilidade e
manter ambiente seguro uma vez que foram estas as mais afectadas neste tipo de lesatildeo
Consoante a avaliaccedilatildeo efectuada a cada pessoa foi estabelecido um plano de
cuidados individualizado que consistiu essencialmente num programa de exerciacutecios de
mobilidade (passivos activos e assistidos) logo desde a admissatildeo O ensino e treino de
actividades terapecircuticas (rolar ponte facilitaccedilatildeo cruzada e as auto-mobilizaccedilotildees) foram
tambeacutem efectuados e incentivados logo desde o iniacutecio do internamento
Como eacute preconizado a reabilitaccedilatildeo deve iniciar-se o mais cedo possiacutevel uma
vez que pode reduzir o nuacutemero de doentes que ficam dependentes apoacutes o AVC A
intensidade do programa de reabilitaccedilatildeo depende do estado do doente e do grau de
incapacidade (EUSI 2003)
Com a aplicaccedilatildeo deste programa de reabilitaccedilatildeo pretendiacuteamos melhorar a
sensibilidade e a forccedila muscular estimular o toacutenus muscular contrariar o padratildeo anti-
espaacutestico recuperar o mecanismo de reflexo postural integrar o hemicorpo lesado e
evitar a rigidez articular e as aderecircncias das articulaccedilotildees da pessoa evitando desta forma
futuras complicaccedilotildees como as quedas
Um dos estudos analisados refere que as quedas estatildeo entre as complicaccedilotildees
mais comuns do AVC A taxa de incidecircncia eacute alta sobretudo durante o periacuteodo de
reabilitaccedilatildeo no internamento hospitalar variando entre 20 a 48 (CAMPBELL e
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MATTHEWS 2008 URL httpsearchebscohostcom) Um outro estudo realizado
refere que a incidecircncia de quedas na pessoa com AVC eacute maior do que na populaccedilatildeo
idosa E que estas acontecem com mais frequecircncia nas primeiras trecircs semanas de
reabilitaccedilatildeo (WEERDESTEYN DE NIET VAN DUIJNHOVEN e GEURTS 2008
URL httpsearchebscohostcom)
A diminuiccedilatildeo da actividade fiacutesica e auto-eficaacutecia relacionada com o medo de
novas quedas e a sensaccedilatildeo diminuiacuteda da dignidade satildeo algumas das consequecircncias
resultantes da queda (CAMPBELL e MATTHEWS 2008)
A identificaccedilatildeo de pessoas com AVC mais propensas a queda eacute necessaacuteria a fim
de orientar adequadamente as medidas de prevenccedilatildeo uma vez que o ambiente de
reabilitaccedilatildeo hospitalar eacute considerado de alto risco (idem)
Os mesmos autores efectuaram uma revisatildeo da literatura para determinar quais
os factores de risco que podem influenciar as quedas durante a reabilitaccedilatildeo no
internamento hospitalar da pessoa com AVC Verificaram que a evidecircncia cientiacutefica eacute
relativamente escassa nessa aacuterea e varia de acordo com o estado de sauacutede actual
medicaccedilatildeo deacutefices funcionais e sensoriais deficiecircncias cognitivas e de percepccedilatildeo e
capacidade fiacutesica no momento da queda da pessoa com AVC
Factores como a diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio hemineglet e deacutefice na realizaccedilatildeo de
actividades de auto-cuidado tecircm forte evidecircncia Os resultados satildeo mais ambiacuteguos
relativamente agrave incapacidade cognitiva motora e hemipareacutesia e tem pouca evidecircncia
cientiacutefica o facto de que muitos dos factores de risco empiricamente ligados agraves quedas
satildeo devido agrave populaccedilatildeo alvo ser idosa
WEERDESTEYN et al (2008) referem que algumas medidas preventivas de
queda podem incluir supervisatildeo adequada da pessoa treino de forccedila equiliacutebrio e
cogniccedilatildeo minimizando o uso de sedativos e diureacuteticos e usando alarmes e restriccedilotildees
Programas especiacuteficos de exerciacutecio tem sido eficazes na melhora do equiliacutebrio e marcha
e programas especiacuteficos de exerciacutecios baseado no conhecimento da fisiopatologia do
AVC abordando os deacutefices de equiliacutebrio e marcha tem sido bem sucedidos na
prevenccedilatildeo das quedas (idem)
Tendo isto em conta para aleacutem do programa de exerciacutecios estabelecido outros
cuidados especiacuteficos foram executados no sentido de prevenir as quedas da pessoa A
teacutecnica de Margareth Johnstone (actuaccedilatildeo centrada sobre o lado afectado) foi a utilizada
no ensino e treino do levantetransferecircncia da pessoa
31
Muitas quedas durante a reabilitaccedilatildeo estatildeo relacionadas com as transferecircncias e
os momentos em que a pessoa (geralmente com deacutefices cognitivos) age contra as
instruccedilotildees A teacutecnica de transferecircncia eacute considerada o maior factor de risco de queda nas
pessoas com AVC hospitalizadas (WEERDESTEYN et al 2008)
Para efectuar o levante procediacuteamos previamente ao treino do equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico da pessoa sentada no leito e posteriormente ao ensino e treino do equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico da pessoa em peacute A existecircncia de produtos de apoio (andarilhos e
barras de apoio) ajudou a pessoa na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio de peacute
As pessoas com AVC mostram muitas vezes deacutefice de equiliacutebrio como a
reduccedilatildeo da estabilidade postural durante a posiccedilatildeo estaacutetica e atraso e descoordenaccedilatildeo
motora tanto nas perturbaccedilotildees de equiliacutebrio auto-induzidos como externas
Durante a realizaccedilatildeo do ensino e treino de marcha era tido em consideraccedilatildeo a
correcccedilatildeo da postura corporal A pessoa efectuava a sua marcha controlada pelo
enfermeiro ou com recurso a produtos de apoio (andarilho tripeacute) e supervisatildeo do
enfermeiro Vaacuterios estudos tecircm demonstrado que os dispositivos auxiliares de marcha
satildeo importantes na melhoria do equiliacutebrio e das caracteriacutesticas da marcha em pessoas
com AVC
O plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para cada pessoa a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo permitiu-nos sistematizar os
cuidados e a alcanccedilar o objectivo definido (Anexo V)
Outro objectivo definido neste estaacutegio era Capacitar a pessoa com AVC eou
familiar cuidador na realizaccedilatildeo de actividades de vida optimizando e maximizando as
suas capacidades funcionais facilitando o regresso a casa
Pela avaliaccedilatildeo dos conhecimentos efectuada atraveacutes de entrevistas informais agrave
pessoa com AVC e famiacuteliacuidador verificaacutemos que estes possuiacuteam poucos
conhecimentos sobre a patologia Para colmatar esse deacutefice de conhecimentos
planeaacutemos ensinos estruturados agrave pessoa com AVC e famiacuteliacuidador no entanto
apenas foram efectuados ensinos informais pois o contacto com os familiares foi muito
escasso natildeo podendo estar presentes nos turnos em que laacute estivemos Apesar disso
realizaacutemos ensino e treino de teacutecnicas especiacuteficas de auto-cuidado na higiene vestuaacuterio
alimentaccedilatildeo transferecircncia e uso do sanitaacuterio agrave proacutepria pessoa com AVC sempre tendo
em atenccedilatildeo a prevenccedilatildeo de quedas sendo posteriormente entregue agrave pessoa e
famiacuteliacuidador um folheto informativo que resumia toda a informaccedilatildeo transmitida
procedendo-se sempre aacute respectiva validaccedilatildeo
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De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
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esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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contribuiccedilatildeo teoacuterica Cadernos da Escola de sauacutede de Enfermagem [Em linha]
Unibrasil 2008 [Consult 2011-01-28] Disponiacutevel em WWW URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568
WEERDESTEYN V DE NIET M VAN DUIJNHOVEN H J GEURTS A C -
Falls in individuals with stroke [Em linha] Journal of Rehabilitation Research amp
Development Nordm 45 (2008) [Consult 2011-08-10] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpsearchebscohostcomloginaspxdirect=trueampdb=rzhampAN=2010260333amplang=p
t-brampsite=ehost-livegt
52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
25
1 - METODOLOGIA DE PESQUISA COM RECURSO AgraveS BASES DE DADOS
CIENTIacuteFICAS
Com a finalidade de estruturar a abordagem da problemaacutetica em anaacutelise atraveacutes
do recurso agraves bases de dados cientiacuteficas foi definida a pergunta em formato PI[C]O que
nos guiou nas opccedilotildees estrateacutegicas e metodoloacutegicas de pesquisa e consequente contexto
de anaacutelise Nesta nomenclatura inclui-se a definiccedilatildeo especiacutefica da Populaccedilatildeo (P) que
deve ser circunscrita a um grupo com caracteriacutesticas comuns (geacutenero idade etnia etc)
da Intervenccedilatildeo (I) do enfermeiro (que pode ser de variados tipos) da Comparaccedilatildeo (C)
que natildeo sendo impreteriacutevel serve de controlo (exercida como ldquoplacebordquo entre uma
determinada abordagem e outra alternativa) e por fim do Outcome (O) ou seja os
resultados a alcanccedilar
Na loacutegica de que esta metodologia deve ser enquadrada numa necessidade
concreta do enfermeiro (que procura por sua vez dar resposta a uma necessidade
concreta do doente) identificou-se como problemaacutetica o processo de cuidados de
reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Desta forma foi definida a seguinte
pergunta PI(C)O
A intervenccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo eacute importante para
a pessoa com alteraccedilotildees do equiliacutebrio postural decorrentes de lesatildeo neuroloacutegica
tendo em vista a prevenccedilatildeo de quedas
Apoacutes definiccedilatildeo da pergunta iniciou-se o processo de pesquisa atraveacutes das
seguintes palavras-chave equiliacutebrio postural reabilitaccedilatildeo e quedas Tendo em conta que
se trata de um trabalho de pesquisa de enfermagem e que as lesotildees neuroloacutegicas em
estudo foram o AVC e o TVM essas palavras tambeacutem foram incluiacutedas no processo de
pesquisa de artigos cientiacuteficos Os termos apurados no contexto desta metodologia
foram submetidos a validaccedilatildeo na plataforma MeSH (Medical Subjects Headings)
Browser (2011 URL httpnlmnihgovmeshMBrowserhtml) Sem este passo
corriacuteamos o risco de natildeo utilizar a mesma linguagem que os autores dos artigos
cientiacuteficos o que dificultaria a pesquisa Traduzindo os conceitos chave para liacutengua
inglesa obtiveram-se os seguintes resultados
26
- ReabilitaccedilatildeoRehabilitation
- Equiliacutebrio PosturalPostural Balance
- QuedasAccidental Falls
- EnfermagemNursing
- AVCStroke
- TVM Spinal Cord Injury
Em anexo foram definidos criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos a estudar
(Anexo I)
O passo seguinte constituiu-se na selecccedilatildeo das bases de dados a consultar tendo-
se seleccionado a CINAHL Plus with Full Tex e a MEDLINE Plus with Full Text
atraveacutes da EBSCOhost Web (2011 URL httpsearchebscohostcom) Definiu-se a
pesquisa apenas de artigos disponiacuteveis em full text no periacuteodo de 6 anos ( 2005-2011) e
iniciou-se o cruzamento dos descritores cujos resultados estatildeo discriminados em anexo
(Anexo II)
Procedeu-se nesta fase agrave leitura dos tiacutetulos e resumos (abstract) dos 20 artigos
encontrados resultando numa selecccedilatildeo de 4 artigos de acordo com os criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo Da leitura integral do conteuacutedo dos referidos documentos uma vez
que todos eram relevantes para o nosso estudo apuraram-se esses 4 artigos para
analisar Em anexo satildeo apresentadas as tabelas de anaacutelise de cada artigo e o respectivo
niacutevel de evidecircncia cientiacutefica (Anexo III)
27
3ndash ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLINICO
Ao longo deste capiacutetulo iremos retratar o percurso desenvolvido no Estaacutegio II
enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com recurso agrave metodologia
cientiacutefica De entre um conjunto de actividades vividas e reflectidas seleccionamos uma
das que consideramos mais relevantes na nossa aprendizagem a qual iremos analisar e
fundamentar com recurso agrave revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Em todos os contextos do Estaacutegio II verificaacutemos que o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tinha a preocupaccedilatildeo de desenvolver actividades que contribuiacutessem para
a promoccedilatildeo e maximizaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa com alteraccedilatildeo
neuroloacutegica De entre as actividades desenvolvidas o treino de equiliacutebrio despertou-nos
interesse sendo este essencial na locomoccedilatildeo e na prevenccedilatildeo de acidentes como a queda
O Estaacutegio II realizou-se em contextosserviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e outras especiacuteficas da enfermagem de
reabilitaccedilatildeo quer em contextos hospitalares quer em contextos da comunidade
Optaacutemos por realizar este estaacutegio em trecircs contextosserviccedilos distintos Centro
Hospitalar de Torres Vedras ndash Serviccedilo de Medicina A Centro de Sauacutede de Abrantes ndash
Unidade de Sauacutede do Tramagal e Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul em S Braacutes de
Alportel
Tendo em conta a diversidade dos trecircs contextos verificaacutemos que foi possiacutevel
prestar cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo nas vaacuterias fases de recuperaccedilatildeo apoacutes a
lesatildeo neuroloacutegica ou seja na fase aguda logo apoacutes a lesatildeo (Serviccedilo de Medicina A do
Centro Hospitalar de Torres Vedras) na fase poacutes alta hospitalar (Unidade de Sauacutede do
Tramagal do Centro de Sauacutede de Abrantes) e no periacuteodo de 2-3 meses apoacutes a lesatildeo
(Centro de Reabilitaccedilatildeo Sul em S Braacutes de Alportel) Em todos estes contextos existiu
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Para cada um destes contextos elaboramos um projecto individual de estaacutegio
tendo em consideraccedilatildeo a populaccedilatildeo a quem se destinava e as caracteriacutesticas especiacuteficas
28
de cada serviccedilo Para cada projecto definimos o respectivo plano de actividades com o
objectivo geral e especiacuteficos os intervenientes e o cronograma de operacionalizaccedilatildeo
Seguidamente tendo em conta a pergunta PICO definida e com base nos artigos
encontrados e seleccionados faremos uma anaacutelise criacutetica reflexiva e fundamentada das
actividades desenvolvidas em cada contexto No entanto apenas analisaremos os
objectivos especiacuteficos relacionados com a nossa temaacutetica ou seja a intervenccedilatildeo do
enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo na prevenccedilatildeo de quedas das pessoas com
alteraccedilotildees de equiliacutebrio postural decorrentes da lesatildeo neuroloacutegica
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no periacuteodo de 4 a 30 de Outubro de 2010 O projecto individual de
desenvolvimento de estaacutegio foi direccionado essencialmente agrave reabilitaccedilatildeo da pessoa
com AVC uma vez que foi esta a lesatildeo neuroloacutegica natildeo traumaacutetica identificada como
sendo a mais frequente neste serviccedilo (Anexo IV)
Neste serviccedilo o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo orienta e colabora nas
actividades referentes agrave prestaccedilatildeo de cuidados gerais desde a admissatildeo da pessoa ateacute ao
regresso a casa Participa na gestatildeo de recursos materiais e humanos e na organizaccedilatildeo
do serviccedilo Colabora com a assistente social na preparaccedilatildeo do regresso a casa algo que
eacute efectuado logo desde a admissatildeo da pessoa identifica o cuidador informal as
condiccedilotildees sociais e familiares as necessidades de produtos de apoio e referencia as
pessoas que necessitam de continuidade de cuidados para a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados ou para o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo da comunidade
Para aleacutem disso presta cuidados de enfermagem especializados em reabilitaccedilatildeo a
todas as pessoas com limitaccedilotildees da mobilidade maximizando a funcionalidade e
desenvolvendo as suas capacidades na realizaccedilatildeo das actividades de vida procedendo
ao ensino e treino da pessoa famiacutelia de forma a dotaacute-las da maacutexima autonomia
Um dos objectivos especiacuteficos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com AVC avaliando a eficaacutecia das intervenccedilotildees e
garantindo a sua continuidade para tal tivemos que identificar primeiro o tipo de lesatildeo
da pessoa e observar a intervenccedilatildeo da enfermeira especialista em reabilitaccedilatildeo na
prestaccedilatildeo de cuidados agrave pessoa com AVC
29
O AVC Isqueacutemico foi o tipo de AVC identificado em todas as pessoas a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo o que estaacute de acordo o European
Stroke Initiative (EUSI 2003) que refere que ldquoo AVC Isqueacutemico contribui para cerca de
75 de todos os casos de AVCrdquo
Para identificaccedilatildeo dos deacutefices da pessoa com AVC procedemos agrave avaliaccedilatildeo
neuroloacutegica (atraveacutes dos 12 pares cranianos) e avaliaccedilatildeo funcional motora recorrendo a
instrumentos validados e utilizados no serviccedilo tais como a Escala de Lower (avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular) a Escala de Ashworth modificada (avaliaccedilatildeo do toacutenus muscular) e a
Escala de Barthel (avaliaccedilatildeo do grau de dependecircncia nas actividades de vida) Os
instrumentos de avaliaccedilatildeo referenciados satildeo os utilizados no serviccedilo pelo enfermeiro
especialista daiacute a escolha ter incidido nestes A existecircncia de um documento de colheita
de dados onde figuravam todos os aspectos de avaliaccedilatildeo elaborado pela enfermeira
especialista facilitou essa avaliaccedilatildeo
O deacutefice maioritariamente identificado nas pessoas com AVC a quem prestaacutemos
cuidados foi a hemipareacutesia A prestaccedilatildeo de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave
pessoa com AVC incidiu principalmente ao niacutevel da actividade de vida mobilidade e
manter ambiente seguro uma vez que foram estas as mais afectadas neste tipo de lesatildeo
Consoante a avaliaccedilatildeo efectuada a cada pessoa foi estabelecido um plano de
cuidados individualizado que consistiu essencialmente num programa de exerciacutecios de
mobilidade (passivos activos e assistidos) logo desde a admissatildeo O ensino e treino de
actividades terapecircuticas (rolar ponte facilitaccedilatildeo cruzada e as auto-mobilizaccedilotildees) foram
tambeacutem efectuados e incentivados logo desde o iniacutecio do internamento
Como eacute preconizado a reabilitaccedilatildeo deve iniciar-se o mais cedo possiacutevel uma
vez que pode reduzir o nuacutemero de doentes que ficam dependentes apoacutes o AVC A
intensidade do programa de reabilitaccedilatildeo depende do estado do doente e do grau de
incapacidade (EUSI 2003)
Com a aplicaccedilatildeo deste programa de reabilitaccedilatildeo pretendiacuteamos melhorar a
sensibilidade e a forccedila muscular estimular o toacutenus muscular contrariar o padratildeo anti-
espaacutestico recuperar o mecanismo de reflexo postural integrar o hemicorpo lesado e
evitar a rigidez articular e as aderecircncias das articulaccedilotildees da pessoa evitando desta forma
futuras complicaccedilotildees como as quedas
Um dos estudos analisados refere que as quedas estatildeo entre as complicaccedilotildees
mais comuns do AVC A taxa de incidecircncia eacute alta sobretudo durante o periacuteodo de
reabilitaccedilatildeo no internamento hospitalar variando entre 20 a 48 (CAMPBELL e
30
MATTHEWS 2008 URL httpsearchebscohostcom) Um outro estudo realizado
refere que a incidecircncia de quedas na pessoa com AVC eacute maior do que na populaccedilatildeo
idosa E que estas acontecem com mais frequecircncia nas primeiras trecircs semanas de
reabilitaccedilatildeo (WEERDESTEYN DE NIET VAN DUIJNHOVEN e GEURTS 2008
URL httpsearchebscohostcom)
A diminuiccedilatildeo da actividade fiacutesica e auto-eficaacutecia relacionada com o medo de
novas quedas e a sensaccedilatildeo diminuiacuteda da dignidade satildeo algumas das consequecircncias
resultantes da queda (CAMPBELL e MATTHEWS 2008)
A identificaccedilatildeo de pessoas com AVC mais propensas a queda eacute necessaacuteria a fim
de orientar adequadamente as medidas de prevenccedilatildeo uma vez que o ambiente de
reabilitaccedilatildeo hospitalar eacute considerado de alto risco (idem)
Os mesmos autores efectuaram uma revisatildeo da literatura para determinar quais
os factores de risco que podem influenciar as quedas durante a reabilitaccedilatildeo no
internamento hospitalar da pessoa com AVC Verificaram que a evidecircncia cientiacutefica eacute
relativamente escassa nessa aacuterea e varia de acordo com o estado de sauacutede actual
medicaccedilatildeo deacutefices funcionais e sensoriais deficiecircncias cognitivas e de percepccedilatildeo e
capacidade fiacutesica no momento da queda da pessoa com AVC
Factores como a diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio hemineglet e deacutefice na realizaccedilatildeo de
actividades de auto-cuidado tecircm forte evidecircncia Os resultados satildeo mais ambiacuteguos
relativamente agrave incapacidade cognitiva motora e hemipareacutesia e tem pouca evidecircncia
cientiacutefica o facto de que muitos dos factores de risco empiricamente ligados agraves quedas
satildeo devido agrave populaccedilatildeo alvo ser idosa
WEERDESTEYN et al (2008) referem que algumas medidas preventivas de
queda podem incluir supervisatildeo adequada da pessoa treino de forccedila equiliacutebrio e
cogniccedilatildeo minimizando o uso de sedativos e diureacuteticos e usando alarmes e restriccedilotildees
Programas especiacuteficos de exerciacutecio tem sido eficazes na melhora do equiliacutebrio e marcha
e programas especiacuteficos de exerciacutecios baseado no conhecimento da fisiopatologia do
AVC abordando os deacutefices de equiliacutebrio e marcha tem sido bem sucedidos na
prevenccedilatildeo das quedas (idem)
Tendo isto em conta para aleacutem do programa de exerciacutecios estabelecido outros
cuidados especiacuteficos foram executados no sentido de prevenir as quedas da pessoa A
teacutecnica de Margareth Johnstone (actuaccedilatildeo centrada sobre o lado afectado) foi a utilizada
no ensino e treino do levantetransferecircncia da pessoa
31
Muitas quedas durante a reabilitaccedilatildeo estatildeo relacionadas com as transferecircncias e
os momentos em que a pessoa (geralmente com deacutefices cognitivos) age contra as
instruccedilotildees A teacutecnica de transferecircncia eacute considerada o maior factor de risco de queda nas
pessoas com AVC hospitalizadas (WEERDESTEYN et al 2008)
Para efectuar o levante procediacuteamos previamente ao treino do equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico da pessoa sentada no leito e posteriormente ao ensino e treino do equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico da pessoa em peacute A existecircncia de produtos de apoio (andarilhos e
barras de apoio) ajudou a pessoa na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio de peacute
As pessoas com AVC mostram muitas vezes deacutefice de equiliacutebrio como a
reduccedilatildeo da estabilidade postural durante a posiccedilatildeo estaacutetica e atraso e descoordenaccedilatildeo
motora tanto nas perturbaccedilotildees de equiliacutebrio auto-induzidos como externas
Durante a realizaccedilatildeo do ensino e treino de marcha era tido em consideraccedilatildeo a
correcccedilatildeo da postura corporal A pessoa efectuava a sua marcha controlada pelo
enfermeiro ou com recurso a produtos de apoio (andarilho tripeacute) e supervisatildeo do
enfermeiro Vaacuterios estudos tecircm demonstrado que os dispositivos auxiliares de marcha
satildeo importantes na melhoria do equiliacutebrio e das caracteriacutesticas da marcha em pessoas
com AVC
O plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para cada pessoa a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo permitiu-nos sistematizar os
cuidados e a alcanccedilar o objectivo definido (Anexo V)
Outro objectivo definido neste estaacutegio era Capacitar a pessoa com AVC eou
familiar cuidador na realizaccedilatildeo de actividades de vida optimizando e maximizando as
suas capacidades funcionais facilitando o regresso a casa
Pela avaliaccedilatildeo dos conhecimentos efectuada atraveacutes de entrevistas informais agrave
pessoa com AVC e famiacuteliacuidador verificaacutemos que estes possuiacuteam poucos
conhecimentos sobre a patologia Para colmatar esse deacutefice de conhecimentos
planeaacutemos ensinos estruturados agrave pessoa com AVC e famiacuteliacuidador no entanto
apenas foram efectuados ensinos informais pois o contacto com os familiares foi muito
escasso natildeo podendo estar presentes nos turnos em que laacute estivemos Apesar disso
realizaacutemos ensino e treino de teacutecnicas especiacuteficas de auto-cuidado na higiene vestuaacuterio
alimentaccedilatildeo transferecircncia e uso do sanitaacuterio agrave proacutepria pessoa com AVC sempre tendo
em atenccedilatildeo a prevenccedilatildeo de quedas sendo posteriormente entregue agrave pessoa e
famiacuteliacuidador um folheto informativo que resumia toda a informaccedilatildeo transmitida
procedendo-se sempre aacute respectiva validaccedilatildeo
32
De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
33
esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
26
- ReabilitaccedilatildeoRehabilitation
- Equiliacutebrio PosturalPostural Balance
- QuedasAccidental Falls
- EnfermagemNursing
- AVCStroke
- TVM Spinal Cord Injury
Em anexo foram definidos criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos a estudar
(Anexo I)
O passo seguinte constituiu-se na selecccedilatildeo das bases de dados a consultar tendo-
se seleccionado a CINAHL Plus with Full Tex e a MEDLINE Plus with Full Text
atraveacutes da EBSCOhost Web (2011 URL httpsearchebscohostcom) Definiu-se a
pesquisa apenas de artigos disponiacuteveis em full text no periacuteodo de 6 anos ( 2005-2011) e
iniciou-se o cruzamento dos descritores cujos resultados estatildeo discriminados em anexo
(Anexo II)
Procedeu-se nesta fase agrave leitura dos tiacutetulos e resumos (abstract) dos 20 artigos
encontrados resultando numa selecccedilatildeo de 4 artigos de acordo com os criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo Da leitura integral do conteuacutedo dos referidos documentos uma vez
que todos eram relevantes para o nosso estudo apuraram-se esses 4 artigos para
analisar Em anexo satildeo apresentadas as tabelas de anaacutelise de cada artigo e o respectivo
niacutevel de evidecircncia cientiacutefica (Anexo III)
27
3ndash ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLINICO
Ao longo deste capiacutetulo iremos retratar o percurso desenvolvido no Estaacutegio II
enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com recurso agrave metodologia
cientiacutefica De entre um conjunto de actividades vividas e reflectidas seleccionamos uma
das que consideramos mais relevantes na nossa aprendizagem a qual iremos analisar e
fundamentar com recurso agrave revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Em todos os contextos do Estaacutegio II verificaacutemos que o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tinha a preocupaccedilatildeo de desenvolver actividades que contribuiacutessem para
a promoccedilatildeo e maximizaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa com alteraccedilatildeo
neuroloacutegica De entre as actividades desenvolvidas o treino de equiliacutebrio despertou-nos
interesse sendo este essencial na locomoccedilatildeo e na prevenccedilatildeo de acidentes como a queda
O Estaacutegio II realizou-se em contextosserviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e outras especiacuteficas da enfermagem de
reabilitaccedilatildeo quer em contextos hospitalares quer em contextos da comunidade
Optaacutemos por realizar este estaacutegio em trecircs contextosserviccedilos distintos Centro
Hospitalar de Torres Vedras ndash Serviccedilo de Medicina A Centro de Sauacutede de Abrantes ndash
Unidade de Sauacutede do Tramagal e Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul em S Braacutes de
Alportel
Tendo em conta a diversidade dos trecircs contextos verificaacutemos que foi possiacutevel
prestar cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo nas vaacuterias fases de recuperaccedilatildeo apoacutes a
lesatildeo neuroloacutegica ou seja na fase aguda logo apoacutes a lesatildeo (Serviccedilo de Medicina A do
Centro Hospitalar de Torres Vedras) na fase poacutes alta hospitalar (Unidade de Sauacutede do
Tramagal do Centro de Sauacutede de Abrantes) e no periacuteodo de 2-3 meses apoacutes a lesatildeo
(Centro de Reabilitaccedilatildeo Sul em S Braacutes de Alportel) Em todos estes contextos existiu
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Para cada um destes contextos elaboramos um projecto individual de estaacutegio
tendo em consideraccedilatildeo a populaccedilatildeo a quem se destinava e as caracteriacutesticas especiacuteficas
28
de cada serviccedilo Para cada projecto definimos o respectivo plano de actividades com o
objectivo geral e especiacuteficos os intervenientes e o cronograma de operacionalizaccedilatildeo
Seguidamente tendo em conta a pergunta PICO definida e com base nos artigos
encontrados e seleccionados faremos uma anaacutelise criacutetica reflexiva e fundamentada das
actividades desenvolvidas em cada contexto No entanto apenas analisaremos os
objectivos especiacuteficos relacionados com a nossa temaacutetica ou seja a intervenccedilatildeo do
enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo na prevenccedilatildeo de quedas das pessoas com
alteraccedilotildees de equiliacutebrio postural decorrentes da lesatildeo neuroloacutegica
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no periacuteodo de 4 a 30 de Outubro de 2010 O projecto individual de
desenvolvimento de estaacutegio foi direccionado essencialmente agrave reabilitaccedilatildeo da pessoa
com AVC uma vez que foi esta a lesatildeo neuroloacutegica natildeo traumaacutetica identificada como
sendo a mais frequente neste serviccedilo (Anexo IV)
Neste serviccedilo o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo orienta e colabora nas
actividades referentes agrave prestaccedilatildeo de cuidados gerais desde a admissatildeo da pessoa ateacute ao
regresso a casa Participa na gestatildeo de recursos materiais e humanos e na organizaccedilatildeo
do serviccedilo Colabora com a assistente social na preparaccedilatildeo do regresso a casa algo que
eacute efectuado logo desde a admissatildeo da pessoa identifica o cuidador informal as
condiccedilotildees sociais e familiares as necessidades de produtos de apoio e referencia as
pessoas que necessitam de continuidade de cuidados para a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados ou para o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo da comunidade
Para aleacutem disso presta cuidados de enfermagem especializados em reabilitaccedilatildeo a
todas as pessoas com limitaccedilotildees da mobilidade maximizando a funcionalidade e
desenvolvendo as suas capacidades na realizaccedilatildeo das actividades de vida procedendo
ao ensino e treino da pessoa famiacutelia de forma a dotaacute-las da maacutexima autonomia
Um dos objectivos especiacuteficos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com AVC avaliando a eficaacutecia das intervenccedilotildees e
garantindo a sua continuidade para tal tivemos que identificar primeiro o tipo de lesatildeo
da pessoa e observar a intervenccedilatildeo da enfermeira especialista em reabilitaccedilatildeo na
prestaccedilatildeo de cuidados agrave pessoa com AVC
29
O AVC Isqueacutemico foi o tipo de AVC identificado em todas as pessoas a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo o que estaacute de acordo o European
Stroke Initiative (EUSI 2003) que refere que ldquoo AVC Isqueacutemico contribui para cerca de
75 de todos os casos de AVCrdquo
Para identificaccedilatildeo dos deacutefices da pessoa com AVC procedemos agrave avaliaccedilatildeo
neuroloacutegica (atraveacutes dos 12 pares cranianos) e avaliaccedilatildeo funcional motora recorrendo a
instrumentos validados e utilizados no serviccedilo tais como a Escala de Lower (avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular) a Escala de Ashworth modificada (avaliaccedilatildeo do toacutenus muscular) e a
Escala de Barthel (avaliaccedilatildeo do grau de dependecircncia nas actividades de vida) Os
instrumentos de avaliaccedilatildeo referenciados satildeo os utilizados no serviccedilo pelo enfermeiro
especialista daiacute a escolha ter incidido nestes A existecircncia de um documento de colheita
de dados onde figuravam todos os aspectos de avaliaccedilatildeo elaborado pela enfermeira
especialista facilitou essa avaliaccedilatildeo
O deacutefice maioritariamente identificado nas pessoas com AVC a quem prestaacutemos
cuidados foi a hemipareacutesia A prestaccedilatildeo de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave
pessoa com AVC incidiu principalmente ao niacutevel da actividade de vida mobilidade e
manter ambiente seguro uma vez que foram estas as mais afectadas neste tipo de lesatildeo
Consoante a avaliaccedilatildeo efectuada a cada pessoa foi estabelecido um plano de
cuidados individualizado que consistiu essencialmente num programa de exerciacutecios de
mobilidade (passivos activos e assistidos) logo desde a admissatildeo O ensino e treino de
actividades terapecircuticas (rolar ponte facilitaccedilatildeo cruzada e as auto-mobilizaccedilotildees) foram
tambeacutem efectuados e incentivados logo desde o iniacutecio do internamento
Como eacute preconizado a reabilitaccedilatildeo deve iniciar-se o mais cedo possiacutevel uma
vez que pode reduzir o nuacutemero de doentes que ficam dependentes apoacutes o AVC A
intensidade do programa de reabilitaccedilatildeo depende do estado do doente e do grau de
incapacidade (EUSI 2003)
Com a aplicaccedilatildeo deste programa de reabilitaccedilatildeo pretendiacuteamos melhorar a
sensibilidade e a forccedila muscular estimular o toacutenus muscular contrariar o padratildeo anti-
espaacutestico recuperar o mecanismo de reflexo postural integrar o hemicorpo lesado e
evitar a rigidez articular e as aderecircncias das articulaccedilotildees da pessoa evitando desta forma
futuras complicaccedilotildees como as quedas
Um dos estudos analisados refere que as quedas estatildeo entre as complicaccedilotildees
mais comuns do AVC A taxa de incidecircncia eacute alta sobretudo durante o periacuteodo de
reabilitaccedilatildeo no internamento hospitalar variando entre 20 a 48 (CAMPBELL e
30
MATTHEWS 2008 URL httpsearchebscohostcom) Um outro estudo realizado
refere que a incidecircncia de quedas na pessoa com AVC eacute maior do que na populaccedilatildeo
idosa E que estas acontecem com mais frequecircncia nas primeiras trecircs semanas de
reabilitaccedilatildeo (WEERDESTEYN DE NIET VAN DUIJNHOVEN e GEURTS 2008
URL httpsearchebscohostcom)
A diminuiccedilatildeo da actividade fiacutesica e auto-eficaacutecia relacionada com o medo de
novas quedas e a sensaccedilatildeo diminuiacuteda da dignidade satildeo algumas das consequecircncias
resultantes da queda (CAMPBELL e MATTHEWS 2008)
A identificaccedilatildeo de pessoas com AVC mais propensas a queda eacute necessaacuteria a fim
de orientar adequadamente as medidas de prevenccedilatildeo uma vez que o ambiente de
reabilitaccedilatildeo hospitalar eacute considerado de alto risco (idem)
Os mesmos autores efectuaram uma revisatildeo da literatura para determinar quais
os factores de risco que podem influenciar as quedas durante a reabilitaccedilatildeo no
internamento hospitalar da pessoa com AVC Verificaram que a evidecircncia cientiacutefica eacute
relativamente escassa nessa aacuterea e varia de acordo com o estado de sauacutede actual
medicaccedilatildeo deacutefices funcionais e sensoriais deficiecircncias cognitivas e de percepccedilatildeo e
capacidade fiacutesica no momento da queda da pessoa com AVC
Factores como a diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio hemineglet e deacutefice na realizaccedilatildeo de
actividades de auto-cuidado tecircm forte evidecircncia Os resultados satildeo mais ambiacuteguos
relativamente agrave incapacidade cognitiva motora e hemipareacutesia e tem pouca evidecircncia
cientiacutefica o facto de que muitos dos factores de risco empiricamente ligados agraves quedas
satildeo devido agrave populaccedilatildeo alvo ser idosa
WEERDESTEYN et al (2008) referem que algumas medidas preventivas de
queda podem incluir supervisatildeo adequada da pessoa treino de forccedila equiliacutebrio e
cogniccedilatildeo minimizando o uso de sedativos e diureacuteticos e usando alarmes e restriccedilotildees
Programas especiacuteficos de exerciacutecio tem sido eficazes na melhora do equiliacutebrio e marcha
e programas especiacuteficos de exerciacutecios baseado no conhecimento da fisiopatologia do
AVC abordando os deacutefices de equiliacutebrio e marcha tem sido bem sucedidos na
prevenccedilatildeo das quedas (idem)
Tendo isto em conta para aleacutem do programa de exerciacutecios estabelecido outros
cuidados especiacuteficos foram executados no sentido de prevenir as quedas da pessoa A
teacutecnica de Margareth Johnstone (actuaccedilatildeo centrada sobre o lado afectado) foi a utilizada
no ensino e treino do levantetransferecircncia da pessoa
31
Muitas quedas durante a reabilitaccedilatildeo estatildeo relacionadas com as transferecircncias e
os momentos em que a pessoa (geralmente com deacutefices cognitivos) age contra as
instruccedilotildees A teacutecnica de transferecircncia eacute considerada o maior factor de risco de queda nas
pessoas com AVC hospitalizadas (WEERDESTEYN et al 2008)
Para efectuar o levante procediacuteamos previamente ao treino do equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico da pessoa sentada no leito e posteriormente ao ensino e treino do equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico da pessoa em peacute A existecircncia de produtos de apoio (andarilhos e
barras de apoio) ajudou a pessoa na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio de peacute
As pessoas com AVC mostram muitas vezes deacutefice de equiliacutebrio como a
reduccedilatildeo da estabilidade postural durante a posiccedilatildeo estaacutetica e atraso e descoordenaccedilatildeo
motora tanto nas perturbaccedilotildees de equiliacutebrio auto-induzidos como externas
Durante a realizaccedilatildeo do ensino e treino de marcha era tido em consideraccedilatildeo a
correcccedilatildeo da postura corporal A pessoa efectuava a sua marcha controlada pelo
enfermeiro ou com recurso a produtos de apoio (andarilho tripeacute) e supervisatildeo do
enfermeiro Vaacuterios estudos tecircm demonstrado que os dispositivos auxiliares de marcha
satildeo importantes na melhoria do equiliacutebrio e das caracteriacutesticas da marcha em pessoas
com AVC
O plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para cada pessoa a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo permitiu-nos sistematizar os
cuidados e a alcanccedilar o objectivo definido (Anexo V)
Outro objectivo definido neste estaacutegio era Capacitar a pessoa com AVC eou
familiar cuidador na realizaccedilatildeo de actividades de vida optimizando e maximizando as
suas capacidades funcionais facilitando o regresso a casa
Pela avaliaccedilatildeo dos conhecimentos efectuada atraveacutes de entrevistas informais agrave
pessoa com AVC e famiacuteliacuidador verificaacutemos que estes possuiacuteam poucos
conhecimentos sobre a patologia Para colmatar esse deacutefice de conhecimentos
planeaacutemos ensinos estruturados agrave pessoa com AVC e famiacuteliacuidador no entanto
apenas foram efectuados ensinos informais pois o contacto com os familiares foi muito
escasso natildeo podendo estar presentes nos turnos em que laacute estivemos Apesar disso
realizaacutemos ensino e treino de teacutecnicas especiacuteficas de auto-cuidado na higiene vestuaacuterio
alimentaccedilatildeo transferecircncia e uso do sanitaacuterio agrave proacutepria pessoa com AVC sempre tendo
em atenccedilatildeo a prevenccedilatildeo de quedas sendo posteriormente entregue agrave pessoa e
famiacuteliacuidador um folheto informativo que resumia toda a informaccedilatildeo transmitida
procedendo-se sempre aacute respectiva validaccedilatildeo
32
De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
33
esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
27
3ndash ANAacuteLISE REFLEXIVA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS EM
ENSINO CLINICO
Ao longo deste capiacutetulo iremos retratar o percurso desenvolvido no Estaacutegio II
enquadrando a praacutetica cliacutenica baseada na evidecircncia com recurso agrave metodologia
cientiacutefica De entre um conjunto de actividades vividas e reflectidas seleccionamos uma
das que consideramos mais relevantes na nossa aprendizagem a qual iremos analisar e
fundamentar com recurso agrave revisatildeo sistemaacutetica da literatura
Em todos os contextos do Estaacutegio II verificaacutemos que o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tinha a preocupaccedilatildeo de desenvolver actividades que contribuiacutessem para
a promoccedilatildeo e maximizaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa com alteraccedilatildeo
neuroloacutegica De entre as actividades desenvolvidas o treino de equiliacutebrio despertou-nos
interesse sendo este essencial na locomoccedilatildeo e na prevenccedilatildeo de acidentes como a queda
O Estaacutegio II realizou-se em contextosserviccedilos de pessoas com alteraccedilotildees
neuroloacutegicas (traumaacuteticas e natildeo traumaacuteticas) e outras especiacuteficas da enfermagem de
reabilitaccedilatildeo quer em contextos hospitalares quer em contextos da comunidade
Optaacutemos por realizar este estaacutegio em trecircs contextosserviccedilos distintos Centro
Hospitalar de Torres Vedras ndash Serviccedilo de Medicina A Centro de Sauacutede de Abrantes ndash
Unidade de Sauacutede do Tramagal e Centro de Reabilitaccedilatildeo do Sul em S Braacutes de
Alportel
Tendo em conta a diversidade dos trecircs contextos verificaacutemos que foi possiacutevel
prestar cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo nas vaacuterias fases de recuperaccedilatildeo apoacutes a
lesatildeo neuroloacutegica ou seja na fase aguda logo apoacutes a lesatildeo (Serviccedilo de Medicina A do
Centro Hospitalar de Torres Vedras) na fase poacutes alta hospitalar (Unidade de Sauacutede do
Tramagal do Centro de Sauacutede de Abrantes) e no periacuteodo de 2-3 meses apoacutes a lesatildeo
(Centro de Reabilitaccedilatildeo Sul em S Braacutes de Alportel) Em todos estes contextos existiu
uma preocupaccedilatildeo comum demonstrada pelo enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo a
prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Para cada um destes contextos elaboramos um projecto individual de estaacutegio
tendo em consideraccedilatildeo a populaccedilatildeo a quem se destinava e as caracteriacutesticas especiacuteficas
28
de cada serviccedilo Para cada projecto definimos o respectivo plano de actividades com o
objectivo geral e especiacuteficos os intervenientes e o cronograma de operacionalizaccedilatildeo
Seguidamente tendo em conta a pergunta PICO definida e com base nos artigos
encontrados e seleccionados faremos uma anaacutelise criacutetica reflexiva e fundamentada das
actividades desenvolvidas em cada contexto No entanto apenas analisaremos os
objectivos especiacuteficos relacionados com a nossa temaacutetica ou seja a intervenccedilatildeo do
enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo na prevenccedilatildeo de quedas das pessoas com
alteraccedilotildees de equiliacutebrio postural decorrentes da lesatildeo neuroloacutegica
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no periacuteodo de 4 a 30 de Outubro de 2010 O projecto individual de
desenvolvimento de estaacutegio foi direccionado essencialmente agrave reabilitaccedilatildeo da pessoa
com AVC uma vez que foi esta a lesatildeo neuroloacutegica natildeo traumaacutetica identificada como
sendo a mais frequente neste serviccedilo (Anexo IV)
Neste serviccedilo o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo orienta e colabora nas
actividades referentes agrave prestaccedilatildeo de cuidados gerais desde a admissatildeo da pessoa ateacute ao
regresso a casa Participa na gestatildeo de recursos materiais e humanos e na organizaccedilatildeo
do serviccedilo Colabora com a assistente social na preparaccedilatildeo do regresso a casa algo que
eacute efectuado logo desde a admissatildeo da pessoa identifica o cuidador informal as
condiccedilotildees sociais e familiares as necessidades de produtos de apoio e referencia as
pessoas que necessitam de continuidade de cuidados para a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados ou para o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo da comunidade
Para aleacutem disso presta cuidados de enfermagem especializados em reabilitaccedilatildeo a
todas as pessoas com limitaccedilotildees da mobilidade maximizando a funcionalidade e
desenvolvendo as suas capacidades na realizaccedilatildeo das actividades de vida procedendo
ao ensino e treino da pessoa famiacutelia de forma a dotaacute-las da maacutexima autonomia
Um dos objectivos especiacuteficos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com AVC avaliando a eficaacutecia das intervenccedilotildees e
garantindo a sua continuidade para tal tivemos que identificar primeiro o tipo de lesatildeo
da pessoa e observar a intervenccedilatildeo da enfermeira especialista em reabilitaccedilatildeo na
prestaccedilatildeo de cuidados agrave pessoa com AVC
29
O AVC Isqueacutemico foi o tipo de AVC identificado em todas as pessoas a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo o que estaacute de acordo o European
Stroke Initiative (EUSI 2003) que refere que ldquoo AVC Isqueacutemico contribui para cerca de
75 de todos os casos de AVCrdquo
Para identificaccedilatildeo dos deacutefices da pessoa com AVC procedemos agrave avaliaccedilatildeo
neuroloacutegica (atraveacutes dos 12 pares cranianos) e avaliaccedilatildeo funcional motora recorrendo a
instrumentos validados e utilizados no serviccedilo tais como a Escala de Lower (avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular) a Escala de Ashworth modificada (avaliaccedilatildeo do toacutenus muscular) e a
Escala de Barthel (avaliaccedilatildeo do grau de dependecircncia nas actividades de vida) Os
instrumentos de avaliaccedilatildeo referenciados satildeo os utilizados no serviccedilo pelo enfermeiro
especialista daiacute a escolha ter incidido nestes A existecircncia de um documento de colheita
de dados onde figuravam todos os aspectos de avaliaccedilatildeo elaborado pela enfermeira
especialista facilitou essa avaliaccedilatildeo
O deacutefice maioritariamente identificado nas pessoas com AVC a quem prestaacutemos
cuidados foi a hemipareacutesia A prestaccedilatildeo de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave
pessoa com AVC incidiu principalmente ao niacutevel da actividade de vida mobilidade e
manter ambiente seguro uma vez que foram estas as mais afectadas neste tipo de lesatildeo
Consoante a avaliaccedilatildeo efectuada a cada pessoa foi estabelecido um plano de
cuidados individualizado que consistiu essencialmente num programa de exerciacutecios de
mobilidade (passivos activos e assistidos) logo desde a admissatildeo O ensino e treino de
actividades terapecircuticas (rolar ponte facilitaccedilatildeo cruzada e as auto-mobilizaccedilotildees) foram
tambeacutem efectuados e incentivados logo desde o iniacutecio do internamento
Como eacute preconizado a reabilitaccedilatildeo deve iniciar-se o mais cedo possiacutevel uma
vez que pode reduzir o nuacutemero de doentes que ficam dependentes apoacutes o AVC A
intensidade do programa de reabilitaccedilatildeo depende do estado do doente e do grau de
incapacidade (EUSI 2003)
Com a aplicaccedilatildeo deste programa de reabilitaccedilatildeo pretendiacuteamos melhorar a
sensibilidade e a forccedila muscular estimular o toacutenus muscular contrariar o padratildeo anti-
espaacutestico recuperar o mecanismo de reflexo postural integrar o hemicorpo lesado e
evitar a rigidez articular e as aderecircncias das articulaccedilotildees da pessoa evitando desta forma
futuras complicaccedilotildees como as quedas
Um dos estudos analisados refere que as quedas estatildeo entre as complicaccedilotildees
mais comuns do AVC A taxa de incidecircncia eacute alta sobretudo durante o periacuteodo de
reabilitaccedilatildeo no internamento hospitalar variando entre 20 a 48 (CAMPBELL e
30
MATTHEWS 2008 URL httpsearchebscohostcom) Um outro estudo realizado
refere que a incidecircncia de quedas na pessoa com AVC eacute maior do que na populaccedilatildeo
idosa E que estas acontecem com mais frequecircncia nas primeiras trecircs semanas de
reabilitaccedilatildeo (WEERDESTEYN DE NIET VAN DUIJNHOVEN e GEURTS 2008
URL httpsearchebscohostcom)
A diminuiccedilatildeo da actividade fiacutesica e auto-eficaacutecia relacionada com o medo de
novas quedas e a sensaccedilatildeo diminuiacuteda da dignidade satildeo algumas das consequecircncias
resultantes da queda (CAMPBELL e MATTHEWS 2008)
A identificaccedilatildeo de pessoas com AVC mais propensas a queda eacute necessaacuteria a fim
de orientar adequadamente as medidas de prevenccedilatildeo uma vez que o ambiente de
reabilitaccedilatildeo hospitalar eacute considerado de alto risco (idem)
Os mesmos autores efectuaram uma revisatildeo da literatura para determinar quais
os factores de risco que podem influenciar as quedas durante a reabilitaccedilatildeo no
internamento hospitalar da pessoa com AVC Verificaram que a evidecircncia cientiacutefica eacute
relativamente escassa nessa aacuterea e varia de acordo com o estado de sauacutede actual
medicaccedilatildeo deacutefices funcionais e sensoriais deficiecircncias cognitivas e de percepccedilatildeo e
capacidade fiacutesica no momento da queda da pessoa com AVC
Factores como a diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio hemineglet e deacutefice na realizaccedilatildeo de
actividades de auto-cuidado tecircm forte evidecircncia Os resultados satildeo mais ambiacuteguos
relativamente agrave incapacidade cognitiva motora e hemipareacutesia e tem pouca evidecircncia
cientiacutefica o facto de que muitos dos factores de risco empiricamente ligados agraves quedas
satildeo devido agrave populaccedilatildeo alvo ser idosa
WEERDESTEYN et al (2008) referem que algumas medidas preventivas de
queda podem incluir supervisatildeo adequada da pessoa treino de forccedila equiliacutebrio e
cogniccedilatildeo minimizando o uso de sedativos e diureacuteticos e usando alarmes e restriccedilotildees
Programas especiacuteficos de exerciacutecio tem sido eficazes na melhora do equiliacutebrio e marcha
e programas especiacuteficos de exerciacutecios baseado no conhecimento da fisiopatologia do
AVC abordando os deacutefices de equiliacutebrio e marcha tem sido bem sucedidos na
prevenccedilatildeo das quedas (idem)
Tendo isto em conta para aleacutem do programa de exerciacutecios estabelecido outros
cuidados especiacuteficos foram executados no sentido de prevenir as quedas da pessoa A
teacutecnica de Margareth Johnstone (actuaccedilatildeo centrada sobre o lado afectado) foi a utilizada
no ensino e treino do levantetransferecircncia da pessoa
31
Muitas quedas durante a reabilitaccedilatildeo estatildeo relacionadas com as transferecircncias e
os momentos em que a pessoa (geralmente com deacutefices cognitivos) age contra as
instruccedilotildees A teacutecnica de transferecircncia eacute considerada o maior factor de risco de queda nas
pessoas com AVC hospitalizadas (WEERDESTEYN et al 2008)
Para efectuar o levante procediacuteamos previamente ao treino do equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico da pessoa sentada no leito e posteriormente ao ensino e treino do equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico da pessoa em peacute A existecircncia de produtos de apoio (andarilhos e
barras de apoio) ajudou a pessoa na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio de peacute
As pessoas com AVC mostram muitas vezes deacutefice de equiliacutebrio como a
reduccedilatildeo da estabilidade postural durante a posiccedilatildeo estaacutetica e atraso e descoordenaccedilatildeo
motora tanto nas perturbaccedilotildees de equiliacutebrio auto-induzidos como externas
Durante a realizaccedilatildeo do ensino e treino de marcha era tido em consideraccedilatildeo a
correcccedilatildeo da postura corporal A pessoa efectuava a sua marcha controlada pelo
enfermeiro ou com recurso a produtos de apoio (andarilho tripeacute) e supervisatildeo do
enfermeiro Vaacuterios estudos tecircm demonstrado que os dispositivos auxiliares de marcha
satildeo importantes na melhoria do equiliacutebrio e das caracteriacutesticas da marcha em pessoas
com AVC
O plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para cada pessoa a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo permitiu-nos sistematizar os
cuidados e a alcanccedilar o objectivo definido (Anexo V)
Outro objectivo definido neste estaacutegio era Capacitar a pessoa com AVC eou
familiar cuidador na realizaccedilatildeo de actividades de vida optimizando e maximizando as
suas capacidades funcionais facilitando o regresso a casa
Pela avaliaccedilatildeo dos conhecimentos efectuada atraveacutes de entrevistas informais agrave
pessoa com AVC e famiacuteliacuidador verificaacutemos que estes possuiacuteam poucos
conhecimentos sobre a patologia Para colmatar esse deacutefice de conhecimentos
planeaacutemos ensinos estruturados agrave pessoa com AVC e famiacuteliacuidador no entanto
apenas foram efectuados ensinos informais pois o contacto com os familiares foi muito
escasso natildeo podendo estar presentes nos turnos em que laacute estivemos Apesar disso
realizaacutemos ensino e treino de teacutecnicas especiacuteficas de auto-cuidado na higiene vestuaacuterio
alimentaccedilatildeo transferecircncia e uso do sanitaacuterio agrave proacutepria pessoa com AVC sempre tendo
em atenccedilatildeo a prevenccedilatildeo de quedas sendo posteriormente entregue agrave pessoa e
famiacuteliacuidador um folheto informativo que resumia toda a informaccedilatildeo transmitida
procedendo-se sempre aacute respectiva validaccedilatildeo
32
De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
33
esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
28
de cada serviccedilo Para cada projecto definimos o respectivo plano de actividades com o
objectivo geral e especiacuteficos os intervenientes e o cronograma de operacionalizaccedilatildeo
Seguidamente tendo em conta a pergunta PICO definida e com base nos artigos
encontrados e seleccionados faremos uma anaacutelise criacutetica reflexiva e fundamentada das
actividades desenvolvidas em cada contexto No entanto apenas analisaremos os
objectivos especiacuteficos relacionados com a nossa temaacutetica ou seja a intervenccedilatildeo do
enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo na prevenccedilatildeo de quedas das pessoas com
alteraccedilotildees de equiliacutebrio postural decorrentes da lesatildeo neuroloacutegica
31 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA NAtildeO TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no serviccedilo de Medicina A do Centro Hospitalar de Torres
Vedras no periacuteodo de 4 a 30 de Outubro de 2010 O projecto individual de
desenvolvimento de estaacutegio foi direccionado essencialmente agrave reabilitaccedilatildeo da pessoa
com AVC uma vez que foi esta a lesatildeo neuroloacutegica natildeo traumaacutetica identificada como
sendo a mais frequente neste serviccedilo (Anexo IV)
Neste serviccedilo o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo orienta e colabora nas
actividades referentes agrave prestaccedilatildeo de cuidados gerais desde a admissatildeo da pessoa ateacute ao
regresso a casa Participa na gestatildeo de recursos materiais e humanos e na organizaccedilatildeo
do serviccedilo Colabora com a assistente social na preparaccedilatildeo do regresso a casa algo que
eacute efectuado logo desde a admissatildeo da pessoa identifica o cuidador informal as
condiccedilotildees sociais e familiares as necessidades de produtos de apoio e referencia as
pessoas que necessitam de continuidade de cuidados para a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados ou para o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo da comunidade
Para aleacutem disso presta cuidados de enfermagem especializados em reabilitaccedilatildeo a
todas as pessoas com limitaccedilotildees da mobilidade maximizando a funcionalidade e
desenvolvendo as suas capacidades na realizaccedilatildeo das actividades de vida procedendo
ao ensino e treino da pessoa famiacutelia de forma a dotaacute-las da maacutexima autonomia
Um dos objectivos especiacuteficos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com AVC avaliando a eficaacutecia das intervenccedilotildees e
garantindo a sua continuidade para tal tivemos que identificar primeiro o tipo de lesatildeo
da pessoa e observar a intervenccedilatildeo da enfermeira especialista em reabilitaccedilatildeo na
prestaccedilatildeo de cuidados agrave pessoa com AVC
29
O AVC Isqueacutemico foi o tipo de AVC identificado em todas as pessoas a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo o que estaacute de acordo o European
Stroke Initiative (EUSI 2003) que refere que ldquoo AVC Isqueacutemico contribui para cerca de
75 de todos os casos de AVCrdquo
Para identificaccedilatildeo dos deacutefices da pessoa com AVC procedemos agrave avaliaccedilatildeo
neuroloacutegica (atraveacutes dos 12 pares cranianos) e avaliaccedilatildeo funcional motora recorrendo a
instrumentos validados e utilizados no serviccedilo tais como a Escala de Lower (avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular) a Escala de Ashworth modificada (avaliaccedilatildeo do toacutenus muscular) e a
Escala de Barthel (avaliaccedilatildeo do grau de dependecircncia nas actividades de vida) Os
instrumentos de avaliaccedilatildeo referenciados satildeo os utilizados no serviccedilo pelo enfermeiro
especialista daiacute a escolha ter incidido nestes A existecircncia de um documento de colheita
de dados onde figuravam todos os aspectos de avaliaccedilatildeo elaborado pela enfermeira
especialista facilitou essa avaliaccedilatildeo
O deacutefice maioritariamente identificado nas pessoas com AVC a quem prestaacutemos
cuidados foi a hemipareacutesia A prestaccedilatildeo de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave
pessoa com AVC incidiu principalmente ao niacutevel da actividade de vida mobilidade e
manter ambiente seguro uma vez que foram estas as mais afectadas neste tipo de lesatildeo
Consoante a avaliaccedilatildeo efectuada a cada pessoa foi estabelecido um plano de
cuidados individualizado que consistiu essencialmente num programa de exerciacutecios de
mobilidade (passivos activos e assistidos) logo desde a admissatildeo O ensino e treino de
actividades terapecircuticas (rolar ponte facilitaccedilatildeo cruzada e as auto-mobilizaccedilotildees) foram
tambeacutem efectuados e incentivados logo desde o iniacutecio do internamento
Como eacute preconizado a reabilitaccedilatildeo deve iniciar-se o mais cedo possiacutevel uma
vez que pode reduzir o nuacutemero de doentes que ficam dependentes apoacutes o AVC A
intensidade do programa de reabilitaccedilatildeo depende do estado do doente e do grau de
incapacidade (EUSI 2003)
Com a aplicaccedilatildeo deste programa de reabilitaccedilatildeo pretendiacuteamos melhorar a
sensibilidade e a forccedila muscular estimular o toacutenus muscular contrariar o padratildeo anti-
espaacutestico recuperar o mecanismo de reflexo postural integrar o hemicorpo lesado e
evitar a rigidez articular e as aderecircncias das articulaccedilotildees da pessoa evitando desta forma
futuras complicaccedilotildees como as quedas
Um dos estudos analisados refere que as quedas estatildeo entre as complicaccedilotildees
mais comuns do AVC A taxa de incidecircncia eacute alta sobretudo durante o periacuteodo de
reabilitaccedilatildeo no internamento hospitalar variando entre 20 a 48 (CAMPBELL e
30
MATTHEWS 2008 URL httpsearchebscohostcom) Um outro estudo realizado
refere que a incidecircncia de quedas na pessoa com AVC eacute maior do que na populaccedilatildeo
idosa E que estas acontecem com mais frequecircncia nas primeiras trecircs semanas de
reabilitaccedilatildeo (WEERDESTEYN DE NIET VAN DUIJNHOVEN e GEURTS 2008
URL httpsearchebscohostcom)
A diminuiccedilatildeo da actividade fiacutesica e auto-eficaacutecia relacionada com o medo de
novas quedas e a sensaccedilatildeo diminuiacuteda da dignidade satildeo algumas das consequecircncias
resultantes da queda (CAMPBELL e MATTHEWS 2008)
A identificaccedilatildeo de pessoas com AVC mais propensas a queda eacute necessaacuteria a fim
de orientar adequadamente as medidas de prevenccedilatildeo uma vez que o ambiente de
reabilitaccedilatildeo hospitalar eacute considerado de alto risco (idem)
Os mesmos autores efectuaram uma revisatildeo da literatura para determinar quais
os factores de risco que podem influenciar as quedas durante a reabilitaccedilatildeo no
internamento hospitalar da pessoa com AVC Verificaram que a evidecircncia cientiacutefica eacute
relativamente escassa nessa aacuterea e varia de acordo com o estado de sauacutede actual
medicaccedilatildeo deacutefices funcionais e sensoriais deficiecircncias cognitivas e de percepccedilatildeo e
capacidade fiacutesica no momento da queda da pessoa com AVC
Factores como a diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio hemineglet e deacutefice na realizaccedilatildeo de
actividades de auto-cuidado tecircm forte evidecircncia Os resultados satildeo mais ambiacuteguos
relativamente agrave incapacidade cognitiva motora e hemipareacutesia e tem pouca evidecircncia
cientiacutefica o facto de que muitos dos factores de risco empiricamente ligados agraves quedas
satildeo devido agrave populaccedilatildeo alvo ser idosa
WEERDESTEYN et al (2008) referem que algumas medidas preventivas de
queda podem incluir supervisatildeo adequada da pessoa treino de forccedila equiliacutebrio e
cogniccedilatildeo minimizando o uso de sedativos e diureacuteticos e usando alarmes e restriccedilotildees
Programas especiacuteficos de exerciacutecio tem sido eficazes na melhora do equiliacutebrio e marcha
e programas especiacuteficos de exerciacutecios baseado no conhecimento da fisiopatologia do
AVC abordando os deacutefices de equiliacutebrio e marcha tem sido bem sucedidos na
prevenccedilatildeo das quedas (idem)
Tendo isto em conta para aleacutem do programa de exerciacutecios estabelecido outros
cuidados especiacuteficos foram executados no sentido de prevenir as quedas da pessoa A
teacutecnica de Margareth Johnstone (actuaccedilatildeo centrada sobre o lado afectado) foi a utilizada
no ensino e treino do levantetransferecircncia da pessoa
31
Muitas quedas durante a reabilitaccedilatildeo estatildeo relacionadas com as transferecircncias e
os momentos em que a pessoa (geralmente com deacutefices cognitivos) age contra as
instruccedilotildees A teacutecnica de transferecircncia eacute considerada o maior factor de risco de queda nas
pessoas com AVC hospitalizadas (WEERDESTEYN et al 2008)
Para efectuar o levante procediacuteamos previamente ao treino do equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico da pessoa sentada no leito e posteriormente ao ensino e treino do equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico da pessoa em peacute A existecircncia de produtos de apoio (andarilhos e
barras de apoio) ajudou a pessoa na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio de peacute
As pessoas com AVC mostram muitas vezes deacutefice de equiliacutebrio como a
reduccedilatildeo da estabilidade postural durante a posiccedilatildeo estaacutetica e atraso e descoordenaccedilatildeo
motora tanto nas perturbaccedilotildees de equiliacutebrio auto-induzidos como externas
Durante a realizaccedilatildeo do ensino e treino de marcha era tido em consideraccedilatildeo a
correcccedilatildeo da postura corporal A pessoa efectuava a sua marcha controlada pelo
enfermeiro ou com recurso a produtos de apoio (andarilho tripeacute) e supervisatildeo do
enfermeiro Vaacuterios estudos tecircm demonstrado que os dispositivos auxiliares de marcha
satildeo importantes na melhoria do equiliacutebrio e das caracteriacutesticas da marcha em pessoas
com AVC
O plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para cada pessoa a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo permitiu-nos sistematizar os
cuidados e a alcanccedilar o objectivo definido (Anexo V)
Outro objectivo definido neste estaacutegio era Capacitar a pessoa com AVC eou
familiar cuidador na realizaccedilatildeo de actividades de vida optimizando e maximizando as
suas capacidades funcionais facilitando o regresso a casa
Pela avaliaccedilatildeo dos conhecimentos efectuada atraveacutes de entrevistas informais agrave
pessoa com AVC e famiacuteliacuidador verificaacutemos que estes possuiacuteam poucos
conhecimentos sobre a patologia Para colmatar esse deacutefice de conhecimentos
planeaacutemos ensinos estruturados agrave pessoa com AVC e famiacuteliacuidador no entanto
apenas foram efectuados ensinos informais pois o contacto com os familiares foi muito
escasso natildeo podendo estar presentes nos turnos em que laacute estivemos Apesar disso
realizaacutemos ensino e treino de teacutecnicas especiacuteficas de auto-cuidado na higiene vestuaacuterio
alimentaccedilatildeo transferecircncia e uso do sanitaacuterio agrave proacutepria pessoa com AVC sempre tendo
em atenccedilatildeo a prevenccedilatildeo de quedas sendo posteriormente entregue agrave pessoa e
famiacuteliacuidador um folheto informativo que resumia toda a informaccedilatildeo transmitida
procedendo-se sempre aacute respectiva validaccedilatildeo
32
De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
33
esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
29
O AVC Isqueacutemico foi o tipo de AVC identificado em todas as pessoas a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo o que estaacute de acordo o European
Stroke Initiative (EUSI 2003) que refere que ldquoo AVC Isqueacutemico contribui para cerca de
75 de todos os casos de AVCrdquo
Para identificaccedilatildeo dos deacutefices da pessoa com AVC procedemos agrave avaliaccedilatildeo
neuroloacutegica (atraveacutes dos 12 pares cranianos) e avaliaccedilatildeo funcional motora recorrendo a
instrumentos validados e utilizados no serviccedilo tais como a Escala de Lower (avaliaccedilatildeo
da forccedila muscular) a Escala de Ashworth modificada (avaliaccedilatildeo do toacutenus muscular) e a
Escala de Barthel (avaliaccedilatildeo do grau de dependecircncia nas actividades de vida) Os
instrumentos de avaliaccedilatildeo referenciados satildeo os utilizados no serviccedilo pelo enfermeiro
especialista daiacute a escolha ter incidido nestes A existecircncia de um documento de colheita
de dados onde figuravam todos os aspectos de avaliaccedilatildeo elaborado pela enfermeira
especialista facilitou essa avaliaccedilatildeo
O deacutefice maioritariamente identificado nas pessoas com AVC a quem prestaacutemos
cuidados foi a hemipareacutesia A prestaccedilatildeo de cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo agrave
pessoa com AVC incidiu principalmente ao niacutevel da actividade de vida mobilidade e
manter ambiente seguro uma vez que foram estas as mais afectadas neste tipo de lesatildeo
Consoante a avaliaccedilatildeo efectuada a cada pessoa foi estabelecido um plano de
cuidados individualizado que consistiu essencialmente num programa de exerciacutecios de
mobilidade (passivos activos e assistidos) logo desde a admissatildeo O ensino e treino de
actividades terapecircuticas (rolar ponte facilitaccedilatildeo cruzada e as auto-mobilizaccedilotildees) foram
tambeacutem efectuados e incentivados logo desde o iniacutecio do internamento
Como eacute preconizado a reabilitaccedilatildeo deve iniciar-se o mais cedo possiacutevel uma
vez que pode reduzir o nuacutemero de doentes que ficam dependentes apoacutes o AVC A
intensidade do programa de reabilitaccedilatildeo depende do estado do doente e do grau de
incapacidade (EUSI 2003)
Com a aplicaccedilatildeo deste programa de reabilitaccedilatildeo pretendiacuteamos melhorar a
sensibilidade e a forccedila muscular estimular o toacutenus muscular contrariar o padratildeo anti-
espaacutestico recuperar o mecanismo de reflexo postural integrar o hemicorpo lesado e
evitar a rigidez articular e as aderecircncias das articulaccedilotildees da pessoa evitando desta forma
futuras complicaccedilotildees como as quedas
Um dos estudos analisados refere que as quedas estatildeo entre as complicaccedilotildees
mais comuns do AVC A taxa de incidecircncia eacute alta sobretudo durante o periacuteodo de
reabilitaccedilatildeo no internamento hospitalar variando entre 20 a 48 (CAMPBELL e
30
MATTHEWS 2008 URL httpsearchebscohostcom) Um outro estudo realizado
refere que a incidecircncia de quedas na pessoa com AVC eacute maior do que na populaccedilatildeo
idosa E que estas acontecem com mais frequecircncia nas primeiras trecircs semanas de
reabilitaccedilatildeo (WEERDESTEYN DE NIET VAN DUIJNHOVEN e GEURTS 2008
URL httpsearchebscohostcom)
A diminuiccedilatildeo da actividade fiacutesica e auto-eficaacutecia relacionada com o medo de
novas quedas e a sensaccedilatildeo diminuiacuteda da dignidade satildeo algumas das consequecircncias
resultantes da queda (CAMPBELL e MATTHEWS 2008)
A identificaccedilatildeo de pessoas com AVC mais propensas a queda eacute necessaacuteria a fim
de orientar adequadamente as medidas de prevenccedilatildeo uma vez que o ambiente de
reabilitaccedilatildeo hospitalar eacute considerado de alto risco (idem)
Os mesmos autores efectuaram uma revisatildeo da literatura para determinar quais
os factores de risco que podem influenciar as quedas durante a reabilitaccedilatildeo no
internamento hospitalar da pessoa com AVC Verificaram que a evidecircncia cientiacutefica eacute
relativamente escassa nessa aacuterea e varia de acordo com o estado de sauacutede actual
medicaccedilatildeo deacutefices funcionais e sensoriais deficiecircncias cognitivas e de percepccedilatildeo e
capacidade fiacutesica no momento da queda da pessoa com AVC
Factores como a diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio hemineglet e deacutefice na realizaccedilatildeo de
actividades de auto-cuidado tecircm forte evidecircncia Os resultados satildeo mais ambiacuteguos
relativamente agrave incapacidade cognitiva motora e hemipareacutesia e tem pouca evidecircncia
cientiacutefica o facto de que muitos dos factores de risco empiricamente ligados agraves quedas
satildeo devido agrave populaccedilatildeo alvo ser idosa
WEERDESTEYN et al (2008) referem que algumas medidas preventivas de
queda podem incluir supervisatildeo adequada da pessoa treino de forccedila equiliacutebrio e
cogniccedilatildeo minimizando o uso de sedativos e diureacuteticos e usando alarmes e restriccedilotildees
Programas especiacuteficos de exerciacutecio tem sido eficazes na melhora do equiliacutebrio e marcha
e programas especiacuteficos de exerciacutecios baseado no conhecimento da fisiopatologia do
AVC abordando os deacutefices de equiliacutebrio e marcha tem sido bem sucedidos na
prevenccedilatildeo das quedas (idem)
Tendo isto em conta para aleacutem do programa de exerciacutecios estabelecido outros
cuidados especiacuteficos foram executados no sentido de prevenir as quedas da pessoa A
teacutecnica de Margareth Johnstone (actuaccedilatildeo centrada sobre o lado afectado) foi a utilizada
no ensino e treino do levantetransferecircncia da pessoa
31
Muitas quedas durante a reabilitaccedilatildeo estatildeo relacionadas com as transferecircncias e
os momentos em que a pessoa (geralmente com deacutefices cognitivos) age contra as
instruccedilotildees A teacutecnica de transferecircncia eacute considerada o maior factor de risco de queda nas
pessoas com AVC hospitalizadas (WEERDESTEYN et al 2008)
Para efectuar o levante procediacuteamos previamente ao treino do equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico da pessoa sentada no leito e posteriormente ao ensino e treino do equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico da pessoa em peacute A existecircncia de produtos de apoio (andarilhos e
barras de apoio) ajudou a pessoa na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio de peacute
As pessoas com AVC mostram muitas vezes deacutefice de equiliacutebrio como a
reduccedilatildeo da estabilidade postural durante a posiccedilatildeo estaacutetica e atraso e descoordenaccedilatildeo
motora tanto nas perturbaccedilotildees de equiliacutebrio auto-induzidos como externas
Durante a realizaccedilatildeo do ensino e treino de marcha era tido em consideraccedilatildeo a
correcccedilatildeo da postura corporal A pessoa efectuava a sua marcha controlada pelo
enfermeiro ou com recurso a produtos de apoio (andarilho tripeacute) e supervisatildeo do
enfermeiro Vaacuterios estudos tecircm demonstrado que os dispositivos auxiliares de marcha
satildeo importantes na melhoria do equiliacutebrio e das caracteriacutesticas da marcha em pessoas
com AVC
O plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para cada pessoa a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo permitiu-nos sistematizar os
cuidados e a alcanccedilar o objectivo definido (Anexo V)
Outro objectivo definido neste estaacutegio era Capacitar a pessoa com AVC eou
familiar cuidador na realizaccedilatildeo de actividades de vida optimizando e maximizando as
suas capacidades funcionais facilitando o regresso a casa
Pela avaliaccedilatildeo dos conhecimentos efectuada atraveacutes de entrevistas informais agrave
pessoa com AVC e famiacuteliacuidador verificaacutemos que estes possuiacuteam poucos
conhecimentos sobre a patologia Para colmatar esse deacutefice de conhecimentos
planeaacutemos ensinos estruturados agrave pessoa com AVC e famiacuteliacuidador no entanto
apenas foram efectuados ensinos informais pois o contacto com os familiares foi muito
escasso natildeo podendo estar presentes nos turnos em que laacute estivemos Apesar disso
realizaacutemos ensino e treino de teacutecnicas especiacuteficas de auto-cuidado na higiene vestuaacuterio
alimentaccedilatildeo transferecircncia e uso do sanitaacuterio agrave proacutepria pessoa com AVC sempre tendo
em atenccedilatildeo a prevenccedilatildeo de quedas sendo posteriormente entregue agrave pessoa e
famiacuteliacuidador um folheto informativo que resumia toda a informaccedilatildeo transmitida
procedendo-se sempre aacute respectiva validaccedilatildeo
32
De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
33
esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
30
MATTHEWS 2008 URL httpsearchebscohostcom) Um outro estudo realizado
refere que a incidecircncia de quedas na pessoa com AVC eacute maior do que na populaccedilatildeo
idosa E que estas acontecem com mais frequecircncia nas primeiras trecircs semanas de
reabilitaccedilatildeo (WEERDESTEYN DE NIET VAN DUIJNHOVEN e GEURTS 2008
URL httpsearchebscohostcom)
A diminuiccedilatildeo da actividade fiacutesica e auto-eficaacutecia relacionada com o medo de
novas quedas e a sensaccedilatildeo diminuiacuteda da dignidade satildeo algumas das consequecircncias
resultantes da queda (CAMPBELL e MATTHEWS 2008)
A identificaccedilatildeo de pessoas com AVC mais propensas a queda eacute necessaacuteria a fim
de orientar adequadamente as medidas de prevenccedilatildeo uma vez que o ambiente de
reabilitaccedilatildeo hospitalar eacute considerado de alto risco (idem)
Os mesmos autores efectuaram uma revisatildeo da literatura para determinar quais
os factores de risco que podem influenciar as quedas durante a reabilitaccedilatildeo no
internamento hospitalar da pessoa com AVC Verificaram que a evidecircncia cientiacutefica eacute
relativamente escassa nessa aacuterea e varia de acordo com o estado de sauacutede actual
medicaccedilatildeo deacutefices funcionais e sensoriais deficiecircncias cognitivas e de percepccedilatildeo e
capacidade fiacutesica no momento da queda da pessoa com AVC
Factores como a diminuiccedilatildeo do equiliacutebrio hemineglet e deacutefice na realizaccedilatildeo de
actividades de auto-cuidado tecircm forte evidecircncia Os resultados satildeo mais ambiacuteguos
relativamente agrave incapacidade cognitiva motora e hemipareacutesia e tem pouca evidecircncia
cientiacutefica o facto de que muitos dos factores de risco empiricamente ligados agraves quedas
satildeo devido agrave populaccedilatildeo alvo ser idosa
WEERDESTEYN et al (2008) referem que algumas medidas preventivas de
queda podem incluir supervisatildeo adequada da pessoa treino de forccedila equiliacutebrio e
cogniccedilatildeo minimizando o uso de sedativos e diureacuteticos e usando alarmes e restriccedilotildees
Programas especiacuteficos de exerciacutecio tem sido eficazes na melhora do equiliacutebrio e marcha
e programas especiacuteficos de exerciacutecios baseado no conhecimento da fisiopatologia do
AVC abordando os deacutefices de equiliacutebrio e marcha tem sido bem sucedidos na
prevenccedilatildeo das quedas (idem)
Tendo isto em conta para aleacutem do programa de exerciacutecios estabelecido outros
cuidados especiacuteficos foram executados no sentido de prevenir as quedas da pessoa A
teacutecnica de Margareth Johnstone (actuaccedilatildeo centrada sobre o lado afectado) foi a utilizada
no ensino e treino do levantetransferecircncia da pessoa
31
Muitas quedas durante a reabilitaccedilatildeo estatildeo relacionadas com as transferecircncias e
os momentos em que a pessoa (geralmente com deacutefices cognitivos) age contra as
instruccedilotildees A teacutecnica de transferecircncia eacute considerada o maior factor de risco de queda nas
pessoas com AVC hospitalizadas (WEERDESTEYN et al 2008)
Para efectuar o levante procediacuteamos previamente ao treino do equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico da pessoa sentada no leito e posteriormente ao ensino e treino do equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico da pessoa em peacute A existecircncia de produtos de apoio (andarilhos e
barras de apoio) ajudou a pessoa na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio de peacute
As pessoas com AVC mostram muitas vezes deacutefice de equiliacutebrio como a
reduccedilatildeo da estabilidade postural durante a posiccedilatildeo estaacutetica e atraso e descoordenaccedilatildeo
motora tanto nas perturbaccedilotildees de equiliacutebrio auto-induzidos como externas
Durante a realizaccedilatildeo do ensino e treino de marcha era tido em consideraccedilatildeo a
correcccedilatildeo da postura corporal A pessoa efectuava a sua marcha controlada pelo
enfermeiro ou com recurso a produtos de apoio (andarilho tripeacute) e supervisatildeo do
enfermeiro Vaacuterios estudos tecircm demonstrado que os dispositivos auxiliares de marcha
satildeo importantes na melhoria do equiliacutebrio e das caracteriacutesticas da marcha em pessoas
com AVC
O plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para cada pessoa a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo permitiu-nos sistematizar os
cuidados e a alcanccedilar o objectivo definido (Anexo V)
Outro objectivo definido neste estaacutegio era Capacitar a pessoa com AVC eou
familiar cuidador na realizaccedilatildeo de actividades de vida optimizando e maximizando as
suas capacidades funcionais facilitando o regresso a casa
Pela avaliaccedilatildeo dos conhecimentos efectuada atraveacutes de entrevistas informais agrave
pessoa com AVC e famiacuteliacuidador verificaacutemos que estes possuiacuteam poucos
conhecimentos sobre a patologia Para colmatar esse deacutefice de conhecimentos
planeaacutemos ensinos estruturados agrave pessoa com AVC e famiacuteliacuidador no entanto
apenas foram efectuados ensinos informais pois o contacto com os familiares foi muito
escasso natildeo podendo estar presentes nos turnos em que laacute estivemos Apesar disso
realizaacutemos ensino e treino de teacutecnicas especiacuteficas de auto-cuidado na higiene vestuaacuterio
alimentaccedilatildeo transferecircncia e uso do sanitaacuterio agrave proacutepria pessoa com AVC sempre tendo
em atenccedilatildeo a prevenccedilatildeo de quedas sendo posteriormente entregue agrave pessoa e
famiacuteliacuidador um folheto informativo que resumia toda a informaccedilatildeo transmitida
procedendo-se sempre aacute respectiva validaccedilatildeo
32
De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
33
esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
31
Muitas quedas durante a reabilitaccedilatildeo estatildeo relacionadas com as transferecircncias e
os momentos em que a pessoa (geralmente com deacutefices cognitivos) age contra as
instruccedilotildees A teacutecnica de transferecircncia eacute considerada o maior factor de risco de queda nas
pessoas com AVC hospitalizadas (WEERDESTEYN et al 2008)
Para efectuar o levante procediacuteamos previamente ao treino do equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico da pessoa sentada no leito e posteriormente ao ensino e treino do equiliacutebrio
estaacutetico e dinacircmico da pessoa em peacute A existecircncia de produtos de apoio (andarilhos e
barras de apoio) ajudou a pessoa na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio de peacute
As pessoas com AVC mostram muitas vezes deacutefice de equiliacutebrio como a
reduccedilatildeo da estabilidade postural durante a posiccedilatildeo estaacutetica e atraso e descoordenaccedilatildeo
motora tanto nas perturbaccedilotildees de equiliacutebrio auto-induzidos como externas
Durante a realizaccedilatildeo do ensino e treino de marcha era tido em consideraccedilatildeo a
correcccedilatildeo da postura corporal A pessoa efectuava a sua marcha controlada pelo
enfermeiro ou com recurso a produtos de apoio (andarilho tripeacute) e supervisatildeo do
enfermeiro Vaacuterios estudos tecircm demonstrado que os dispositivos auxiliares de marcha
satildeo importantes na melhoria do equiliacutebrio e das caracteriacutesticas da marcha em pessoas
com AVC
O plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo elaborado para cada pessoa a quem
prestamos cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo permitiu-nos sistematizar os
cuidados e a alcanccedilar o objectivo definido (Anexo V)
Outro objectivo definido neste estaacutegio era Capacitar a pessoa com AVC eou
familiar cuidador na realizaccedilatildeo de actividades de vida optimizando e maximizando as
suas capacidades funcionais facilitando o regresso a casa
Pela avaliaccedilatildeo dos conhecimentos efectuada atraveacutes de entrevistas informais agrave
pessoa com AVC e famiacuteliacuidador verificaacutemos que estes possuiacuteam poucos
conhecimentos sobre a patologia Para colmatar esse deacutefice de conhecimentos
planeaacutemos ensinos estruturados agrave pessoa com AVC e famiacuteliacuidador no entanto
apenas foram efectuados ensinos informais pois o contacto com os familiares foi muito
escasso natildeo podendo estar presentes nos turnos em que laacute estivemos Apesar disso
realizaacutemos ensino e treino de teacutecnicas especiacuteficas de auto-cuidado na higiene vestuaacuterio
alimentaccedilatildeo transferecircncia e uso do sanitaacuterio agrave proacutepria pessoa com AVC sempre tendo
em atenccedilatildeo a prevenccedilatildeo de quedas sendo posteriormente entregue agrave pessoa e
famiacuteliacuidador um folheto informativo que resumia toda a informaccedilatildeo transmitida
procedendo-se sempre aacute respectiva validaccedilatildeo
32
De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
33
esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
32
De uma forma geral verificaacutemos que com os cuidados de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo prestados houve uma evoluccedilatildeo positiva na aprendizagem das capacidades
funcionais e na aquisiccedilatildeo da autonomia da pessoa com AVC no desenvolvimento das
suas actividades de vida o que certamente contribui para a prevenccedilatildeo de futuras quedas
Atraveacutes dos cuidados prestados e de questotildees efectuadas agrave pessoa com AVC e
famiacutelia sobre as condiccedilotildees do domiciacutelio identificaacutemos algumas barreiras
arquitectoacutenicas e indicaacutemos os produtos de apoio que poderiam contribuir para uma
maior independecircncia da pessoa com AVC
Aquando do regresso a casa da pessoa com AVC efectuaacutemos conjuntamente
com o enfermeiro de reabilitaccedilatildeo do serviccedilo a referecircncia da situaccedilatildeo para o enfermeiro
de reabilitaccedilatildeo da comunidade Para tal para aleacutem da carta de transferecircncia de
enfermagem de cuidados de reabilitaccedilatildeo foi transmitida via telefone a informaccedilatildeo mais
relevante sobre os cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo necessaacuterios (Anexo VI)
Depois da alta hospitalar e na fase croacutenica poacutes AVC as quedas satildeo mais
frequentes quando relacionadas com a perda do equiliacutebrio durante a caminhada
(WEERDESTEYN et al 2008)
Como nos refere PETRONILHO (2007) a informaccedilatildeo personalizada acerca das
necessidades do doente e seu cuidador objectivada na carta de transferecircncia de
enfermagem constitui uma estrateacutegia fundamental para a promoccedilatildeo da continuidade dos
cuidados em articulaccedilatildeo com a equipa de enfermagem dos cuidados de sauacutede primaacuterios
32 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM DE REABILITACcedilAtildeO Agrave
PESSOA FAMIacuteLIA NA COMUNIDADE (ESTAacuteGIO DE OPCcedilAtildeO)
Este estaacutegio decorreu no Centro Sauacutede de Abrantes ndash Unidade de Sauacutede do
Tramagal de 15 de Dezembro de 2010 a 20 de Janeiro de 2011
O projecto individual de desenvolvimento deste estaacutegio foi elaborado tendo em
conta as orientaccedilotildees fornecidas pela enfermeira cooperante que conhecendo o contexto
comunitaacuterio sugeriu as situaccedilotildees mais pertinentes para a actuaccedilatildeo do enfermeiro
especialista em cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo (Anexo VII)
Os objectivos definidos no projecto individual direccionaram-se principalmente
para a vertente da prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo na aacuterea da reabilitaccedilatildeo
funcional motora tendo sido trabalhado trecircs casos de pessoas com diferentes patologias
paralisia cerebral doenccedila de Machado-Joseph (DMJ) e AVC Contudo natildeo foram
33
esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
33
esquecidas outras aacutereas essenciais na enfermagem de reabilitaccedilatildeo como a reintegraccedilatildeo
social e familiar o exerciacutecio da cidadania e a promoccedilatildeo da autonomia
De entre os objectivos propostos apenas iremos analisar aquele que estaacute mais
relacionado com a nossa temaacutetica de estudo
Prestar cuidados especializados em Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo na aacuterea da
reabilitaccedilatildeo funcional motora agrave pessoa com deficiecircncia incapacidade e famiacutelia em
contexto domiciliaacuterio e comunitaacuterio
A enfermeira cooperante propocircs-nos trecircs casos de pessoas com situaccedilotildees cliacutenicas
distintas nomeadamente um jovem com paralisia cerebral uma mulher adulta com
DMJ e uma mulher idosa com AVC recente Os dois primeiros casos constituiacuteram para
noacutes um enorme desafio uma vez que estas patologias natildeo tinham sido abordadas no
ensino teoacuterico e os conhecimentos que possuiacuteamos eram escassos sobre os cuidados de
reabilitaccedilatildeo mais apropriados a prestar nestas situaccedilotildees Atraveacutes da pesquisa de artigos
cientiacuteficos na Internet e das orientaccedilotildees da enfermeira cooperante foi possiacutevel
estabelecer um plano de cuidados de reabilitaccedilatildeo apropriado para cada pessoa
Os planos de intervenccedilatildeo tiveram em conta o potencial de reabilitaccedilatildeo de cada
pessoa bem como a mobilizaccedilatildeo dos recursos da proacutepria famiacutelia e da comunidade
Existiu um planeamento diaacuterio das actividades a desenvolver o que foi fundamental
para uma correcta avaliaccedilatildeo das necessidades que surgiam ao longo da implementaccedilatildeo
do programa de reabilitaccedilatildeo A colheita de dados para elaboraccedilatildeo dos respectivos
programas de reabilitaccedilatildeo funcional motora foi efectuada atraveacutes da observaccedilatildeo directa
abordagem biograacutefica narrativa de vida entrevistas informais agrave proacutepria pessoa e aos
familiares (cuidadores) consulta do processo cliacutenico e de exames complementares de
diagnoacutestico
Na observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo objectiva foram utilizados instrumentos de medida de
avaliaccedilatildeo funcional motora como a Escala de Lower a Escala de Ashworth modificada
a Escala de Equilibrio de Berg e a Escala de Morse Estas duas uacuteltimas escalas
surgiram apoacutes uma necessidade de avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio e do risco de queda tendo
sido encontradas atraveacutes da leitura de alguns artigos cientiacuteficos
O Indice de Barthel foi o instrumento utilizado para avaliaccedilatildeo da capacidade
funcional na realizaccedilatildeo de actividades de vida A selecccedilatildeo destes instrumentos de
avaliaccedilatildeo motora deveu-se ao facto de jaacute serem instrumentos validados em Portugal e
utilizados pela enfermeira cooperante e por terem aplicabilidade nas situaccedilotildees cliacutenicas
destas pessoas
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
34
Dos casos referenciados iremos analisar mais aprofundadamente o terceiro caso
pois eacute o que se relaciona com uma das patologias em estudo No entanto faremos
tambeacutem uma breve anaacutelise aos outros dois casos uma vez que satildeo doenccedilas neuroloacutegicas
onde o equiliacutebrio postural eacute afectado existindo consequentemente o risco de queda
No caso do jovem de 25 anos com paralisia cerebral as informaccedilotildees foram
colhidas atraveacutes de entrevistas informais realizadas ao proacuteprio e agrave madrinha (cuidadora)
Segundo a Associaccedilatildeo Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC) a paralisia
cerebral ldquoeacute uma perturbaccedilatildeo do controlo da postura e movimento que resulta de uma
lesatildeo ou anomalia cerebral que atinge o ceacuterebro em periacuteodo de desenvolvimentordquo
(APPC sd URL httpapifarmaptuploads17-APPCpdf)
De acordo com a localizaccedilatildeo das lesotildees e aacutereas do ceacuterebro afectadas as
manifestaccedilotildees podem ser diferentes Pela observaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se
que paralisia cerebral deste jovem eacute classificada em Paralisia Espaacutestica que corresponde
a 75 dos casos de paralisia cerebral Este tipo de paralisia caracteriza-se pelo aumento
de tonicidade dos muacutesculos resultante de lesotildees no coacutertex ou nas vias daiacute provenientes
No caso deste jovem era designada por diplegia cerebral uma vez que apenas os
membros inferiores satildeo afectados
O tratamento da paralisia cerebral depende da idade da pessoa recorrendo-se
muitas vezes a cirurgias ortopeacutedicas e ao uso de ortoacuteteses para correcccedilatildeo das
deformidades articulares e ao uso de terapecircutica para o tratamento da espasticidade
O programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora implementado consistiu
principalmente na realizaccedilatildeo de exerciacutecios de mobilidade passivos nas articulaccedilotildees dos
membros inferiores e treino de equiliacutebrio dinacircmico em peacute com apoio de andarilho
tendo sido este requisitado agrave Associaccedilatildeo Vidas Cruzadas (Centro de Recursos de Ajudas
Teacutecnicas do Concelho do Tramagal) O plano de reabilitaccedilatildeo foi validado com a
enfermeira cooperante e com a fisiatra sendo esta uacuteltima vaacuterias vezes contactada para
esclarecimento de algumas duacutevidas existentes ao longo deste processo de reabilitaccedilatildeo
Embora os resultados demonstrados com a aplicaccedilatildeo deste programa de
reabilitaccedilatildeo sejam miacutenimos pois apenas se verificou uma pequena melhoria na
espasticidade das articulaccedilotildees interfalacircngicas e tiacutebio-taacutersica do peacute direito e esquerdo
trouxe tambeacutem benefiacutecios psicoloacutegicos contribuindo para o aumento da auto-estima
deste jovem De referir que este jovem apenas apresentava equiliacutebrio sentado
deslocando-se em cadeira de rodas devido agraves deformidades articulares e espasticidade
apresentada nos membros inferiores natildeo conseguindo ter equiliacutebrio de peacute
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
35
No segundo caso a mulher de 41 anos com DMJ tambeacutem conhecida por ataxia
espinocerebelar tipo III ldquoeacute uma doenccedila autossocircmica dominante de caraacutecter
degenerativo que acomete o cerebelo de forma lenta e progressiva (hellip) A
sintomatologia da DMJ estaacute relacionada a um lento progresso e se caracteriza
clinicamente por manifestaccedilotildees cerebelares sinais piramidais e extra-piramidaisrdquo
(ARAUacuteJO 2010 URL httpneurobiologiaorg)
Os distuacuterbios no cerebelo afectam a velocidade a amplitude e a forccedila dos
movimentos levando a um quadro de diminuiccedilatildeo da coordenaccedilatildeo motora com tremores
alteraccedilotildees do toacutenus muscular desequiliacutebrio sentado e em peacute e marcha ataacutexica Outros
sintomas satildeo a oftalmoplegia e disartria (ARAUJO 2010)
No caso desta mulher verificava-se que a forccedila muscular e amplitude articular
ainda estavam mantidas mas apresentava alteraccedilatildeo do toacutenus muscular (hipertonicidade
nos membros inferiores) desequiliacutebrio dinacircmico em peacute com descoordenaccedilatildeo e lentidatildeo
de movimentos
De acordo com ARAUJO (2010 p79) ldquoa melhora do movimento coordenado
pode ser obtida atraveacutes da repeticcedilatildeo e da praacutetica de movimentos funcionais
direccionados agraves actividades do pacienterdquo Desta forma o programa de reabilitaccedilatildeo
funcional motora implementado consistia na realizaccedilatildeo de exerciacutecios para manter ou
aumentar a forccedila muscular procurando uma adequaccedilatildeo ao toacutenus muscular bem como
uma maior estabilidade postural Com esta actuaccedilatildeo pretendiacuteamos manter ou melhorar a
capacidade funcional da pessoa na realizaccedilatildeo das actividades de vida marcha
manutenccedilatildeo de equiliacutebrio e aumento de forccedila muscular melhorando assim a qualidade
de vida da pessoa e retardando a evoluccedilatildeo da doenccedila
As dificuldades inicialmente sentidas pela inexperiecircncia e ausecircncia de
conhecimentos sobre a actuaccedilatildeo da enfermagem de reabilitaccedilatildeo nesta situaccedilatildeo cliacutenica
foram colmatadas com a leitura de alguns artigos cientiacuteficos sobre a temaacutetica e com a
colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo da enfermeira cooperante o que facilitou na prestaccedilatildeo dos
cuidados de enfermagem de reabilitaccedilatildeo a esta pessoa
Relativamente ao terceiro caso a mulher de 79 com AVC com alta cliacutenica
recente do Hospital de Abrantes destacamos a carta de referecircncia de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo efectuada pelo enfermeiro de reabilitaccedilatildeo a qual deu visibilidade natildeo soacute ao
estado de sauacutede da pessoa como tambeacutem aos cuidados de reabilitaccedilatildeo prestados Desta
forma foi possiacutevel avaliar e dar continuidade ao programa de reabilitaccedilatildeo jaacute
estabelecido
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
36
De acordo com CARVALHIDO e PONTES (2009 URL httpbdigitalufppt) a
reabilitaccedilatildeo em pessoas que sofreram um AVC eacute vital para as ajudar a readquirir a funccedilatildeo
fiacutesica psico-social e profissional Esta deve incidir ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria na
mobilidade como transferecircncias equiliacutebrio e deambulaccedilatildeo na comunicaccedilatildeo na degluticcedilatildeo nos
deacutefices cognitivos e nas relaccedilotildees sociais
Pela avaliaccedilatildeo efectuada verificou-se que esta pessoa tinha sofrido um AVC do
hemisfeacuterio direito do qual tinha resultado hemipareacutesia agrave esquerda e deacutefices de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo Relativamente aos deacutefices de atenccedilatildeo identificados foram estabelecidos
alguns exerciacutecios de coordenaccedilatildeo motora concentraccedilatildeo e memoacuteria A nossa principal
dificuldade neste caso foi conseguir captar a atenccedilatildeo da pessoa que facilmente ficava
desatenta o que nos exigiu alguma criatividade Esta dificuldade foi superada quando
recorremos ao uso de alguns materiais de costura nos exerciacutecios efectuados sabendo
que era algo no qual a pessoa manifestava interesse
O plano de reabilitaccedilatildeo implementado foi de encontro agraves alteraccedilotildees identificadas
tendo sido estabelecido um programa de reabilitaccedilatildeo funcional motora dando ecircnfase aos
exerciacutecios activos assistidos e resistidos no membro superior e inferior esquerdo assim
como ao treino do equiliacutebrio estaacutetico e dinacircmico em peacute e treino de marcha com apoio de
andarilho Pretendia-se assim recuperar a funccedilatildeo fiacutesica (forccedila muscular do hemicorpo
esquerdo) e restabelecer o equiliacutebrio (Anexo VIII)
Foi atraveacutes deste caso que sentimos a necessidade de pesquisar um instrumento
que avaliasse o equiliacutebrio e que nos transmitisse algumas orientaccedilotildees na realizaccedilatildeo de
exerciacutecios que promovessem esse mesmo equiliacutebrio
Estudos comprovam que as quedas satildeo comuns quando a pessoa regressa a casa
apoacutes um AVC e que a maioria das quedas ocorrem nos dois meses apoacutes a alta
(MACKINTOSH HILL DODD GOLDIE e CULHAM 2005 URL
httpsearchebscohostcom) Tendo isso em consideraccedilatildeo foi nossa preocupaccedilatildeo
enquanto enfermeiros de reabilitaccedilatildeo estabelecer estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas
nesta pessoa
O estudo apresentado por estes autores revela que a proporccedilatildeo de pessoas que
relatam muacuteltiplas quedas eacute grande e que apenas uma pequena percentagem procura
ajuda de um profissional de sauacutede depois de uma queda Possiacuteveis razotildees para isso
incluem a percepccedilatildeo de que as quedas natildeo satildeo evitaacuteveis e que estas satildeo devidas apenas
ao AVC ou agrave idade da pessoa No entanto uma queda eacute um forte factor de risco para
ainda mais quedas
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
37
As quedas podem ocorrer precocemente apoacutes a alta por uma seacuterie de razotildees Em
pessoas com altos niacuteveis de incapacidade apoacutes o AVC eacute possiacutevel que estas tenham
dificuldade de se ajustar agrave reduccedilatildeo dos niacuteveis de supervisatildeo e assistecircncia na realizaccedilatildeo
de algumas actividades quando regressam a casa Isso seraacute ainda mais difiacutecil se a pessoa
viver sozinha Tambeacutem eacute possiacutevel que as pessoas com leve deficiecircncia residual apoacutes o
AVC levem algumas semanas para aprender a adaptar-se agraves suas limitaccedilotildees na
realizaccedilatildeo de actividades que costumavam ser capazes de executar facilmente
A pessoa com AVC de quem cuidaacutemos apresentava um baixo niacutevel de
incapacidade e um grau de dependecircncia leve (de acordo com o Iacutendice de Barthel) mas
tinha um risco de queda elevado identificado pela Escala de Equiliacutebrio de Berg (BBS) e
pela Escala de Morse
Pessoas com baixa pontuaccedilatildeo na BBS estatildeo mais propensas a cair na parte da
manhatilde a ocultar a lesatildeo resultante da queda por mais tempo e restringir as suas
actividades apoacutes a queda tendo maiores dificuldades para se levantarem sozinhas de
forma independente (MACKINTOSH et al 2005)
As pessoas com niacuteveis mais elevados de equiliacutebrio satildeo mais propensas a ter
quedas durante a noite enquanto as que com menores niacuteveis de equiliacutebrio satildeo mais
propensas a ter quedas durante a manhatilde (idem)
Assim sendo quando a pessoa tem um maior equiliacutebrio haacute que implementar
estrateacutegias para evitar quedas agrave noite tal como a eliminaccedilatildeo de obstaacuteculos (tapetes fios
ou objectos soltos) iluminaccedilatildeo adequada da casa mantendo uma luz de presenccedila
durante a noite e considerar a disposiccedilatildeo do mobiliaacuterio do quarto A identificaccedilatildeo de
barreiras arquitectoacutenicas e a orientaccedilatildeo da pessoafamiacutelia na eliminaccedilatildeo destas barreiras
no seu contexto de vida foi outra das nossas intervenccedilotildees ao niacutevel dos cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo prestados no domiciacutelio
A associaccedilatildeo das quedas durante a manhatilde e o deacutefice de equiliacutebrio pode reflectir
que as pessoas com um niacutevel significativo de incapacidade por vezes executam
actividades que satildeo desafiadoras para elas neste momento do dia Actividades como os
cuidados de higiene vestir-se e as transferecircncias para a casa de banho tendem a ocorrer
de manhatilde num momento do dia em que a pessoa ainda pode estar sob o efeito de
sedativos tenha dificuldades de rigidez matinal e problemas de hipotensatildeo ortostaacutetica
(MACKINTOSH et al 2005) Tambeacutem referem que as pessoas com maiores niacuteveis de
equiliacutebrio tiveram menos lesotildees apoacutes uma queda isto porque o impacto da queda foi
reduzido em reacccedilotildees de equiliacutebrio como o estender a matildeo
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
38
As quedas levam agrave perda de confianccedila e a uma restriccedilatildeo prolongada da
actividade o que poderaacute contribuir para o decliacutenio da funccedilatildeo fiacutesica O niacutevel de funccedilatildeo
fiacutesica parece ser um factor chave associado ao nuacutemero de resultados negativos
associados agraves quedas Pessoas com pobre funccedilatildeo fiacutesica necessitam de estrateacutegias como
um alarme pessoal para pedir ajuda quando a queda ocorre pois eacute improvaacutevel que se
levantem de forma independente Isso permitiria que a pessoa permanecesse menos
tempo caiacuteda Essas pessoas necessitam tambeacutem de ser encorajadas a discutir essas
quedas com os profissionais de sauacutede
Por isso a funccedilatildeo fiacutesica precisa de ser considerada quando se faz o planeamento
de estrateacutegias de prevenccedilatildeo de quedas Todos os programas de reabilitaccedilatildeo devem
abordar a forma como a pessoa se deve levantar apoacutes uma queda e sempre que possiacutevel
os cuidadores devem estar envolvidos nessas sessotildees para maximizar a utilidade do
treino (MACKINTOSH et al 2005)
33 ndash CONTEXTO DE CUIDADOS Agrave PESSOA COM LESAtildeO NEUROLOacuteGICA
TRAUMAacuteTICA
Este estaacutegio decorreu no Centro de Medicina de Reabilitaccedilatildeo do Sul (CMR Sul)
em Satildeo Braacutes de Alportel de 24 de Janeiro de 2010 a 18 de Fevereiro de 2011
O CMR Sul recebe pessoas de diversas patologias neuroloacutegicas traumaacuteticas e
natildeo traumaacuteticas sendo os mais frequentes os TVM traumatismo cracircnio-encefaacutelico
(TCE) e o AVC A missatildeo do Centro eacute prestar cuidados diferenciados de reabilitaccedilatildeo a
pessoas portadoras de grande limitaccedilatildeo funcional nos regimes de internamento hospital
de dia e ambulatoacuterio com caraacutecter intensivo e cumprindo padrotildees de excelecircncia com
vista agrave maximizaccedilatildeo do potencial de reabilitaccedilatildeo de cada doente e ao pleno exerciacutecio da
cidadania (CMR Sul URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr)
Os objectivos definidos no projecto individual neste contexto de estaacutegio
relacionaram-se com a prestaccedilatildeo de cuidados de reabilitaccedilatildeo agrave pessoa com lesatildeo
neuroloacutegica traumaacutetica principalmente agrave pessoa com TVM Contudo outras situaccedilotildees
neuroloacutegicas natildeo traumaacuteticas foram tambeacutem aproveitadas de forma a maximizar o
processo de aprendizagem (Anexo IX)
Nesta instituiccedilatildeo durante o internamento a pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
desenvolve um conjunto de actividades de reabilitaccedilatildeo que estatildeo de acordo com um
plano de actividades definido diariamente Passa grande parte do seu dia em programas
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
39
de reabilitaccedilatildeo quer seja no serviccedilo de internamento onde procede a actividades como
treinos de actividades de vida (alimentar-se vestir-se e despir-se higiene e cuidados
pessoais) treinos de marcha de equiliacutebrio de transferecircncias controlo de esfiacutencteres e
cinesiterapia respiratoacuteria quer no ginaacutesio ou outros espaccedilos de trabalho onde realiza
sessotildees de fisioterapia terapia da fala terapia ocupacional e psicologia
O conceito de interdisciplinaridade estaacute bem patente nesta instituiccedilatildeo Todos os
elementos trabalham em conjunto complementando-se e inter-ajudando-se com uma
uacutenica finalidade promover ao maacuteximo a reabilitaccedilatildeo funcional da pessoa Tal como nos
refere HESBEEN (2003) o conceito de interdisciplinaridade diz respeito a um grupo de
intervenientes com especificidades diferentes que se complementam mas revelam
sobretudo uma maneira de actuar em que a noccedilatildeo de equipa eacute essencial
Durante o estaacutegio tivemos a oportunidade de contactar directamente com todos
os elementos da equipa interdisciplinar (enfermeiros fisiatras fisioterapeutas
terapeutas da fala terapeutas ocupacionais psicoacutelogos assistentes sociais) que se
mostraram sempre disponiacuteveis e contribuiacuteram para a nossa compreensatildeo do papel de
cada elemento no processo de reabilitaccedilatildeo da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica
Um dos objectivos definidos para este estaacutegio foi Prestar cuidados de
enfermagem de reabilitaccedilatildeo aacute pessoa famiacutelia com alteraccedilotildees neuroloacutegicas traumaacuteticas
(TCE e TVM) objectivando a maacutexima independecircncia e qualidade de vida Para tal foi
fundamental conhecer a pessoa na sua totalidade a histoacuteria cliacutenica os seus haacutebitos de
vida niacutevel de independecircncia no desempenho das actividades de vida diaacuterias e o seu
envolvimento social e familiar Esta avaliaccedilatildeo eacute o ponto de partida para a elaboraccedilatildeo de
um plano de cuidados individualizado com objectivos adequados agraves reais necessidades
da pessoa famiacutelia
Na avaliaccedilatildeo da capacidade funcional da pessoa no CMR Sul eacute utilizado na
praacutetica diaacuteria a Medida de Independecircncia Funcional (MIF) que permite avaliar o grau
de independecircncia da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica nas actividades de vida diaacuterias
medindo a sua incapacidade num conjunto de categorias de 7 niacuteveis de desempenho A
MIF estaacute indicada para portadores de lesatildeo medular e deve ser aplicada na admissatildeo e
na alta da pessoa a fim de avaliar os ganhos e traccedilar novas metas a cada avaliaccedilatildeo
(VALL 2008 URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568)
Outras escalas utilizadas na avaliaccedilatildeo funcional satildeo a escala de Lower na
avaliaccedilatildeo da forccedila muscular e a escala de Ashworth modificada para avaliaccedilatildeo do toacutenus
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
40
muscular Todas estas escalas satildeo de faacutecil aplicabilidade e permitem avaliar com
objectividade a evoluccedilatildeo da pessoa quer ao niacutevel de ganhos de forccedila muscular e
amplitude articular quer ao niacutevel do desempenho nas actividades de vida diaacuterias e
cogniccedilatildeo social
Ao longo do estaacutegio procuramos aplicar estes instrumentos referenciando e
validando com a restante equipa interdisciplinar as alteraccedilotildees verificadas desta forma
foi possiacutevel avaliarmos em conjunto a evoluccedilatildeo da pessoa no processo de reabilitaccedilatildeo
A observaccedilatildeo participativa em actividades conjuntas com outros teacutecnicos
permitiu-nos tambeacutem perceber e relacionar alguns conceitos teoacutericos com a praacutetica de
reabilitaccedilatildeo Destacamos particularmente a consulta meacutedica de admissatildeo agrave pessoa com
lesatildeo medular traumaacutetica que tivemos a oportunidade de assistir onde a fisiatra
efectuou a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica atraveacutes da aplicaccedilatildeo da escala ASIA (American Spinal
Injury Association) Esta eacute uma classificaccedilatildeo internacional que permite a avaliaccedilatildeo
padronizada e classificaccedilatildeo de lesotildees da medula espinal Por meio de exame
sistematizado dos dermaacutetomos (avaliaccedilatildeo sensitiva) e mioacutetomos (avaliaccedilatildeo motora)
pode-se determinar o segmento medular afectado pela lesatildeo medular A observaccedilatildeo
desta avaliaccedilatildeo e a sua explicaccedilatildeo pela fisiatra foi determinante para a nossa
compreensatildeo
A reabilitaccedilatildeo da pessoa apoacutes lesatildeo medular eacute efectuada primariamente com
base no niacutevel neuroloacutegico A forccedila motora e preservaccedilatildeo sensorial decidem o potencial
de deambulaccedilatildeo da pessoa (JOHN CHERIAN e BABU 2010 URL
httpsearchebscohostcom)
Apoacutes avaliaccedilatildeo das necessidades de cuidados especiacuteficos de enfermagem de
reabilitaccedilatildeo planeaacutevamos as intervenccedilotildees dirigidas agraves necessidades de cada pessoa
optimizando eou reeducando as funccedilotildees ao niacutevel motor sensorial cadio-respiratoacuterio e
eliminaccedilatildeo
Ao longo do estaacutegio tivemos a oportunidade de observar e efectuar ensinos e
treinos agrave pessoa com TVM ao niacutevel das actividades de vida diaacuteria tais como higiene e
cuidados pessoais vestir e despir e alimentar-se Nestas actividades destacamos a
utilizaccedilatildeo de alguns produtos de apoio como cadeiras higieacutenicas maca banheira corta-
unhas adaptados calccediladeiras abotoador e espojas adaptados dispositivo para calccedilar
meias talheres pratos e copos adaptados todos eles utilizados pela pessoa com o
objectivo de melhorar a sua autonomia e qualidade de vida
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
41
Outra actividade realizada foi a instruccedilatildeo e treino da pessoa ao niacutevel do controle
de esfiacutencteres O ensino desta teacutecnica e procedimento satildeo fundamentais na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees tais como a infecccedilatildeo urinaacuteria e a disreflexia autoacutenoma (complicaccedilatildeo
muito frequente em pessoas com lesatildeo medular acima de T6) De modo a alertar a
pessoa para esta complicaccedilatildeo eacute realizado o ensino a esta sobre os sintomas e principais
causas subjacentes assim como o respectivo tratamento Eacute tambeacutem entregue um cartatildeo
de alerta que resume esta informaccedilatildeo e que esta deveraacute trazer sempre consigo
A reeducaccedilatildeo funcional motora foi outra das actividades efectuadas em conjunto
com os fisioterapeutas e o enfermeiro cooperante dando especial ecircnfase agraves
transferecircncias treino de equiliacutebrio e marcha
Eacute importante que as superfiacutecies entre as transferecircncias estejam agrave mesma altura (o
que se verifica nesta instituiccedilatildeo uma vez que as camas satildeo eleacutectricas e permitem ficar ao
niacutevel das cadeiras) e o mais proacuteximo possiacutevel uma da outra para minimizar o esforccedilo
necessaacuterio e para uma maior seguranccedila As taacutebuas de transferecircncia (muito utilizadas na
pessoa com lesatildeo medular) e as gruas de transferecircncia satildeo outros produtos de apoio
disponiacuteveis no CMR Sul e que facilitam a transferecircncia
Foram tambeacutem efectuados ensinos ao niacutevel dos posicionamentos terapecircuticos
principalmente em cadeira de rodas e cama com vista a uma correcccedilatildeo postural
exerciacutecios de mobilidade articular e fortalecimento muscular treinos de equiliacutebrio
postural estaacutetico e dinacircmico sentado e em peacute e treinos de marcha com utilizaccedilatildeo de
andarilho tripeacute e bastatildeo
Muitas pessoas com baixo niacutevel de paraplegia podem alcanccedilar o equiliacutebrio
estaacutetico de peacute sem apoio com as matildeos levantadas acima da cabeccedila Este facto eacute
importante para a realizaccedilatildeo de actividades diaacuterias bimanuais como vestir e despir-se O
controlo da postura na posiccedilatildeo de peacute eacute o factor primordial na prevenccedilatildeo das quedas As
pessoas com melhor controlo postural conseguem realizar melhor as transferecircncias e ter
melhores capacidades para deambular (JOHN et al 2010)
No CMRSul existe uma grande preocupaccedilatildeo por parte de todos os profissionais
na prevenccedilatildeo de quedas da pessoa com lesatildeo neuroloacutegica Esta aquando a sua admissatildeo
e ateacute ao dia de avaliaccedilatildeo inicial (24-48h) independentemente do niacutevel de lesatildeo e grau de
dependecircncia que apresente eacute classificada como pessoa de alto risco de queda sendo-lhe
atribuida uma faixa vermelha que nesta instituiccedilatildeo eacute indicador de que esta soacute se poderaacute
deslocar acompanhada do enfermeiro de reabilitaccedilatildeo ou do fisioterapeuta
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
5 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
42
A avaliaccedilatildeo inicial eacute efectuada pela equipa interdisciplinar Assim no que se
refere ao risco de queda o fisioterapeuta avalia a condiccedilatildeo motora na plataforma
(biodex) o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo avalia o comportamento e testa o
equiliacutebrio na enfermaria e o psicoacutelogo avalia o juiacutezo de seguranccedila (orientaccedilatildeo retenccedilatildeo
de informaccedilatildeo impulsividade capacidade de planeamento em funccedilatildeo da condiccedilatildeo
funcional) Apoacutes a emissatildeo de todos os pareceres decide-se numa reuniatildeo de equipa
interdisciplinar a cor da faixa a atribuir agrave pessoa Se a esta for atribuiacuteda a faixa amarela
significa que apresenta baixo risco de queda e que poderaacute deslocar-se sob a supervisatildeo
de qualquer profissional de sauacutede
A grande maioria das pessoas com lesatildeo medular necessita de uma cadeira de
rodas para se deslocar No CMR Sul existe uma grande diversidade de cadeiras de rodas
adaptaacuteveis a cada pessoa consoante o tipo de lesatildeo O seu uso adequado requer um
periacuteodo de treino que deve ser sempre estimulado na proacutepria pessoa pois desta forma
aumentaraacute o seu niacutevel de independecircncia
Em alguns casos pessoas com lesatildeo medular incompleta satildeo capazes de
deambular no entanto a qualidade e o grau de deambulaccedilatildeo pode ser afectada pela
espasticidade fraqueza muscular e coactivaccedilatildeo dos grupos musculares A deambulaccedilatildeo
eacute limitada a certas condiccedilotildees como dentro de casa distacircncias curtas ou com apoio de
dispositivo auxiliar de marcha (BROTHERTON KRAUSE e NIETERT 2007 URL
httpsearchebscohostcom)
O estudo apresentado por estes autores refere que pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica tecircm o mais alto risco de lesotildees subsequentes devido a uma variedade de
causas incluindo as quedas
A queda eacute uma consideraccedilatildeo importante para pessoas com lesatildeo medular
traumaacutetica incompleta tanto em termos de frequecircncia como consequecircncia A incidecircncia
de quedas nesta populaccedilatildeo (75) eacute maior do que em idosos saudaacuteveis com idade
superior ou igual a 65 anos (25-35) em idosos fragilizados e institucionalizados com
idade avanccedilada 80 e mais anos (40-50) e tambeacutem superior agrave apresentada para pessoas
com outras doenccedilas neuroloacutegicas tais como a neuropatia perifeacuterica (50) e a doenccedila de
Parkinson (38-62) (BROTHERTON et al 2007)
As quedas nas pessoas com lesatildeo medular incompleta ocorrem na maioria das
vezes em casa aumentando a frequecircncia ao longo do dia A incidecircncia de fracturas
nesta populaccedilatildeo (18) eacute superior agrave relatada em estudos com idosos saudaacuteveis (5-6) o
que sugere uma maior consequecircncia das quedas nesta populaccedilatildeo (idem)
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
5 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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em idoso vivendo na comunidade [Em linha] Campinas Dissertaccedilatildeo de Mestrado em
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52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
43
Dado que a deambulaccedilatildeo eacute um objectivo muito ambicionado pela pessoa com
lesatildeo medular os profissionais de reabilitaccedilatildeo particularmente o enfermeiro especialista
em reabilitaccedilatildeo tem de estar muito atento agraves questotildees de seguranccedila
Na avaliaccedilatildeo das pessoas com lesatildeo medular incompleta eacute necessaacuterio incluir a
histoacuteria de quedas e testes cliacutenicos especiacuteficos para melhor identificaccedilatildeo dos factores
que podem estar associados agraves quedas (BROTHERTON et al 2007) A avaliaccedilatildeo do
equiliacutebrio e da marcha fornece dados objectivos adicionais que permitem uma melhor
anaacutelise dos factores que contribuem para as quedas nesta populaccedilatildeo Com esta
informaccedilatildeo pode-se planear intervenccedilotildees de forma a corrigir os deacutefices identificados e
reduzir potenciais quedas e lesotildees subsequentes
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
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PETRONILHO Fernando (2007) Preparaccedilatildeo do Regresso a Casa Coimbra
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PORTUGAL Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Planeamento
Unidades de AVC Recomendaccedilotildees para o seu desenvolvimento Lisboa Direcccedilatildeo-
Geral da Sauacutede 2001 ISBN 972-9425-97-3
PORTUGAL Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Divisatildeo de Doenccedilas Geneacuteticas Croacutenicas e
Geriaacutetricas Programa nacional para a sauacutede das pessoas idosas Lisboa DGS 2006
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PORTUGAL Ministeacuterio da Sauacutede Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Planeamento da Alta do
Doente com AVC Circular Informativa nordm 12DSPCS Lisboa DGS 2004
50
PORTUGAL Ministeacuterio da Sauacutede Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Programa Nacional de
Prevenccedilatildeo de Acidentes Lisboa DGS 2010
REGULAMENTO 1252011 ldquoDR II SERIErdquo 35 (20110218) 8658-8659
RESENDE Jacqueline BRITO Josyanne SAacute Ana - Medo de quedas em pacientes
hemipareacuteticos poacutes Acidente Vascular Cerebral e o potencial para o risco de
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CIENTIFICASAUDE61pdf
ROPER N LOGAN W TIERNEY A (2001) O modelo de enfermagem Roper-
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ROPER N LOGAN W TIERNEY A (1995) Modelo de Enfermagem Alfragide
Editora McGraw-Hill de Portugal Lda ISBN 972-9241-98-8
SCALZO P L ZAMBALDI P A ROSA D A SOUZA D S RAMOS T X
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Hemipleacutegicos croacutenicos Relato de Caso Revista Neurociencias [Em linha] (2011)
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STOLZE H KLEBE S ZECHLIN C BAECKER C FRIEGE L DEUSCHL G - Falls in frequent neurological diseases - Prevalence risk factors and aetiology Journal
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51
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VALL J - O processo de Reabilitaccedilatildeo da pessoa portadora de paraplegia Uma
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WEERDESTEYN V DE NIET M VAN DUIJNHOVEN H J GEURTS A C -
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Development Nordm 45 (2008) [Consult 2011-08-10] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpsearchebscohostcomloginaspxdirect=trueampdb=rzhampAN=2010260333amplang=p
t-brampsite=ehost-livegt
52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
44
4 - CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
As quedas nas pessoas com lesatildeo neuroloacutegica satildeo frequentes podendo ocorrer em
qualquer fase do processo de reabilitaccedilatildeo A sua incidecircncia eacute muito elevada sendo
superior agrave da populaccedilatildeo idosa saudaacutevel
As alteraccedilotildees motoras e sensitivas resultantes do AVC e TVM influenciam o
equiliacutebrio da pessoa sendo a diminuiccedilatildeo deste um dos factores de risco com forte
evidecircncia nas quedas A diminuiccedilatildeo da mobilidade o medo de novas quedas e
consequentemente perda da independecircncia satildeo algumas das consequecircncias resultantes
O presente trabalho derivou da realizaccedilatildeo do Estaacutegio II no qual se constatou em
todos os contextos a preocupaccedilatildeo do enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo estabelecer
estrateacutegias e medidas de prevenccedilatildeo de quedas na pessoa com alteraccedilotildees neuroloacutegicas
Verificou-se que a sua intervenccedilatildeo pode ser muito ampla natildeo se limitando apenas agrave
reabilitaccedilatildeo funcional motora incluindo tambeacutem aspectos essenciais ao processo de
reabilitaccedilatildeo como a integraccedilatildeoorientaccedilatildeo da famiacutelia nos cuidados e a identificaccedilatildeo e
orientaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo de barreiras arquitectoacutenicas no contexto de vida da pessoa
A literatura demonstra que o enfermeiro especialista em reabilitaccedilatildeo poderaacute ter um
papel preponderante na capacitaccedilatildeo e maximizaccedilatildeo das capacidades funcionais da
pessoa com AVC e TVM promovendo o equiliacutebrio e independecircncia da pessoa e
evitando desta forma as quedas
A realizaccedilatildeo deste relatoacuterio exigiu muita pesquisa anaacutelise e reflexatildeo de forma a
obter um resultado o mais claro conciso e objectivo possiacutevel mas ao mesmo tempo foi
muito gratificante
Permitiu o desenvolvimento de um tema com interesse para a enfermagem de
reabilitaccedilatildeo que poderaacute ser melhor explorado em pesquisas futuras Possibilitou
tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos e competecircncias especificas na
metodologia PI[C]O
Durante todo este processo existiram alguns momentos de duacutevidas que foram sendo
colmatados com a ajuda do professor orientador De uma forma geral pensamos que os
objectivos definidos foram atingidos
45
5 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
AGUIAR P T ROCHA T N OLIVEIRA E S - Escalas de controle de tronco como
prognoacutestico funcional em pacientes apoacutes acidente vascular encefaacutelico Acta Fisiatrica
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46
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DECRETO-LEI nordm 16196 DR I Serie 205 (1996-09-04) 2959-2962
ESCOLA SUPERIOR DE SAUacuteDE DE SANTAREM (2011) Documento Orientador
agrave Elaboraccedilatildeo do Relatoacuterio ndash Obtenccedilatildeo do Grau de Mestre Santareacutem Autor
ESO THE EUROPEAN STROKE ORGANIZACION EXECUTIVE COMMITTEE
AND DE ESO WRITING COMMITTEE (2008) Recomendaccedilotildees para Tratamento
do AVC Isqueacutemico e do Acidente Isqueacutemico Transitoacuterio
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HOEMAN Shirley P (2011) Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo Prevenccedilatildeo intervenccedilatildeo
e resultados esperados (4ordf ed) Loures Lusodidacta
JOHN L CHERIAN B BABU A - Postural Control and fear of falling in persons
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MACKINTOSH S F HILL K DODD K J GOLDIE P CULHAM E - Falls and
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MEIRELES A E PEREIRA L M S OLIVEIRA T G CHRISTOFOLETTI G
FONSECA A L - Alteraccedilotildees neuroloacutegicas fisioloacutegicas ao envelhecimento afetam o
sistema mantenedor do equiliacutebrio dos idosos Revista Neurociencias [Em linha]
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ORDEM DOS ENFERMEIROS (2006) CIPE Versatildeo 10 Classificaccedilatildeo
Internacional para a Praacutetica de Enfermagem Lisboa Autor
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Enfermagem a Pessoa com Traumatismo Vertebro-Medular Cadernos OE Seacuterie I
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ORGANIZACcedilAcircO MUNDIAL DE SAUacuteDE (2003) Promovendo a Qualidade de Vida
apoacutes o Acidente Vascular Cerebral ndash Um guia para fisioterapeutas e profissionais
de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Porto Alegre Artmed Editora ISBN 85-363-0238-0
PERLINI Nara FARO Ana - Cuidar de pessoa incapacitada por acidente vascular
cerebral no domiciacutelio o fazer do cuidador familiar Revista Brasileira de
Enfermagem [Em linha] USP 2005 [Consult a 2011-05-04] Disponiacutevel em WWW
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PETRONILHO Fernando (2007) Preparaccedilatildeo do Regresso a Casa Coimbra
Formasau ISBN 978-972-8485-91-7
PORTUGAL Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Planeamento
Unidades de AVC Recomendaccedilotildees para o seu desenvolvimento Lisboa Direcccedilatildeo-
Geral da Sauacutede 2001 ISBN 972-9425-97-3
PORTUGAL Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Divisatildeo de Doenccedilas Geneacuteticas Croacutenicas e
Geriaacutetricas Programa nacional para a sauacutede das pessoas idosas Lisboa DGS 2006
ISBN 972-675-155-1
PORTUGAL Ministeacuterio da Sauacutede Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Planeamento da Alta do
Doente com AVC Circular Informativa nordm 12DSPCS Lisboa DGS 2004
50
PORTUGAL Ministeacuterio da Sauacutede Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Programa Nacional de
Prevenccedilatildeo de Acidentes Lisboa DGS 2010
REGULAMENTO 1252011 ldquoDR II SERIErdquo 35 (20110218) 8658-8659
RESENDE Jacqueline BRITO Josyanne SAacute Ana - Medo de quedas em pacientes
hemipareacuteticos poacutes Acidente Vascular Cerebral e o potencial para o risco de
quedas [Em linha] [Consult 2011-04-11] Disponiacutevel em WWW URL
httpcpglsucgbrArquivosUpload1FileV20MOSTRA20DE20PRODUO20
CIENTIFICASAUDE61pdf
ROPER N LOGAN W TIERNEY A (2001) O modelo de enfermagem Roper-
Logan- Tierney Lisboa (1ordf ed) Climepsi Editores ISBN 972-796-013-8
ROPER N LOGAN W TIERNEY A (1995) Modelo de Enfermagem Alfragide
Editora McGraw-Hill de Portugal Lda ISBN 972-9241-98-8
SCALZO P L ZAMBALDI P A ROSA D A SOUZA D S RAMOS T X
MAGALHAtildeES V - Efeitos de um treinamento especiacutefico de equiliacutebrio em
Hemipleacutegicos croacutenicos Relato de Caso Revista Neurociencias [Em linha] (2011)
[Consult 2011-02-24] Disponiacutevel em WWW URL
httprevistaneurocienciascombr
SILVA Daniel - Correntes de pensamento em ciecircncias de enfermagem Millenium
Revista do ISPV [Em linha] Nordm 26 (2002) [Consult 2011-05-12] Disponiacutevel em
WWW URL httpipvptmilleniummillenium2626_24htm
STOLZE H KLEBE S ZECHLIN C BAECKER C FRIEGE L DEUSCHL G - Falls in frequent neurological diseases - Prevalence risk factors and aetiology Journal
Neurol [Em linha] Nordm 251 (2004) [Consult 2011-06-09] Disponiacutevel em WWW URL
httpncbinlmnihgovpubmed14999493
SAacute M - AVC ndash Primeira Causa de Morte em Portugal Revista da Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede [Em linha] Porto Ediccedilotildees Universidade Fernando Pessoa 2009
51
[Consult 20110312] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpsbdigitalufpptdspacebitstream102841258312-19_FCS_06_-2pdfgt
VALL J - O processo de Reabilitaccedilatildeo da pessoa portadora de paraplegia Uma
contribuiccedilatildeo teoacuterica Cadernos da Escola de sauacutede de Enfermagem [Em linha]
Unibrasil 2008 [Consult 2011-01-28] Disponiacutevel em WWW URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568
WEERDESTEYN V DE NIET M VAN DUIJNHOVEN H J GEURTS A C -
Falls in individuals with stroke [Em linha] Journal of Rehabilitation Research amp
Development Nordm 45 (2008) [Consult 2011-08-10] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpsearchebscohostcomloginaspxdirect=trueampdb=rzhampAN=2010260333amplang=p
t-brampsite=ehost-livegt
52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
45
5 ndash REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
AGUIAR P T ROCHA T N OLIVEIRA E S - Escalas de controle de tronco como
prognoacutestico funcional em pacientes apoacutes acidente vascular encefaacutelico Acta Fisiatrica
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em idoso vivendo na comunidade [Em linha] Campinas Dissertaccedilatildeo de Mestrado em
Gerontologia Faculdade de Educaccedilatildeo da UNICAMP 2006 [Consultado em
20110722] Disponiacutevel em WWW ltURL
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ARAUacuteJO M CARDOSO P SILVA L OLIVEIRA D - Actuaccedilatildeo da Fisioterapia
neurofuncional na Doenccedila de Joseacute -Machado Relato de Caso Neurobiologia [Em
linha] Nordm73 (2010) [Consult 2010-12-07] Disponiacutevel em WWW URL
httpneurobiologiaorg
ASSOCIACcedilAtildeO PORTUGUESA DOS ENFERMEIROS DE REABILITACcedilAtildeO -
Contributos para o plano nacional de sauacutede 2011-2016 [Em linha] (2010) [Consult
2011-06-24] Disponiacutevel em WWW URL httpapercompt
ASSOCIACcedilAtildeO PORTUGUESA DE PARALISIA CEREBRAL - Notas de uma
Parceria [Em linha] Apifarma Associaccedilatildeo de doentes [Consult 2011-02-21]
Disponiacutevel em WWW URL httpwwwapifarmaptuploads17-APPCpdf
BOCCHI Siacutelvia - O papel do Enfermeiro como Educador junto a cuidadores familiares
de pessoas com AVC Revista Brasileira de Enfermagem [Em linha] (2004)
[Consult 2011-06-24] Disponiacutevel em WWW URL
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46
BRANCO Teresa SANTOS Rui (2010) Reabilitaccedilatildeo da pessoa com AVC
Coimbra Formasau ISBN 978-989-8269-09-6
BROTHERTON S S KRAUSE J S NIERTERT P J - Falls in individuals with
incomplete spinal cord injury [Em linha] Spinal Cord Nordm 45 (2007) [Consult 2011-
08-10] Disponiacutevel em WWW ltURL
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t-brampsite=ehost-livegt
CAMPBELL G MATTHEWS J - An Integrative Review of Factors Associated
With Falls During Post-Stroke Rehabilitation [Em linha] Journal of Nursing
Scholarship Nordm 42 (2010) [Consult 2011-08-10] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpsearchebscohostcomloginaspxdirect=trueampdb=mnhampAN=21091622amplang=pt
-brampsite=ehost-livegt
CANCELA Diana - O Acidente Vascular Cerebral - Classificaccedilatildeo principais
consequecircncias e reabilitaccedilatildeo [Em linha] Universidade Lusiacuteada do Porto 2008
[Consult 2001-06-27] Disponiacutevel em WWW URL httppsicologiacompt
CARVALHIDO Teresa PONTES Manuela - Reabilitaccedilatildeo Domiciliaacuteria em Pessoas
que sofreram Acidente Vascular Cerebral Revista da faculdade de Ciecircncias da Sauacutede
[Em linha] (2009) Porto Ediccedilotildees Universidade Fernando Pessoa [Consult 2011-06-
24] Disponiacutevel em WWW URL httpbdigitalufppt
CECATTO R ALMEIDA C - O planejamento da reabilitaccedilatildeo na fase aguda apoacutes o
acidente vascular encefaacutelico Acta Fisiatrica [Em linha] Nordm 17 (2010) [Consult 2011-
03-12] Disponiacutevel em WWW URL httpactafisiatricaorgbr
CENTRO DE MEDICINA E REABILITACcedilAtildeO DO SUL [Em linha] [Consult
20110220] Disponiacutevel em WWW URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr
CENZANO J (2002) Rehabilitacioacuten y Reeducacioacuten In Guia Praacutetica para
Lesionados Medulares Aspaym ndash Madrid Graacuteficas Galenas
47
COSTA A OLIVEIRA A MOREIRA R CAVALCANTE T ARAUacuteJO T -
Identificaccedilatildeo do Risco de Quedas em Idosos Apoacutes Acidente Vascular Encefaacutelico Escola
Anna Nery Revista de Enfermagem [Em linha] Nordm 14 (2010) Universidade Federal
do Rio de Janeiro Brasil [Consult 2011-02-24] Disponiacutevel em WWW URL
httpredalycuaemexmxsrcinicioArtPdfRedjspiCve=127715826005
DELISA J GANS B (2002) Tratado de Medicina de Reabilitaccedilatildeo Princiacutepios e
praacutetica (3ordm ed) Barueri -S Paulo Manole
DECRETO-LEI nordm 16196 DR I Serie 205 (1996-09-04) 2959-2962
ESCOLA SUPERIOR DE SAUacuteDE DE SANTAREM (2011) Documento Orientador
agrave Elaboraccedilatildeo do Relatoacuterio ndash Obtenccedilatildeo do Grau de Mestre Santareacutem Autor
ESO THE EUROPEAN STROKE ORGANIZACION EXECUTIVE COMMITTEE
AND DE ESO WRITING COMMITTEE (2008) Recomendaccedilotildees para Tratamento
do AVC Isqueacutemico e do Acidente Isqueacutemico Transitoacuterio
EBSCOHOST WEB [Em linha] [Consult 2011-08-10] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpsearchebscohostcomgt
EUROPEAN STROKE INITIATIVE AVC Isqueacutemico Profilaxia e Tratamento [Em
linha] Recomendaccedilotildees 2003 Heidelberg Alemanha [Consult 2011-06-24]
Disponiacutevel em WWW URL httpeso-strokeorg
GIRIKO C PEREIRA J OLIVEIRA T FRANCcedilA A CARVALHO A - Avaliaccedilatildeo
da marcha e do risco de Queda de Hemipleacutegicos [Em linha] X Encontro Latino
Americano de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica e VI Encontro Latino Americano de Poacutes-Graduaccedilatildeo
Universidade do Vale do Paraiacuteba [Consult 2011-06-24] Disponiacutevel em WWW URL
httpinicepgunivapbrcdINIC_2006inicinic03INIC0000613okpdf
HACKE W (2008) AVC Guidelines Portuguese Department of Neurology
Germany
48
HESBEEN Walter (2003) A Reabilitaccedilatildeo Criar novos caminhos Loures
Lusociecircncia ISBN 972-8383-43-6
HOEMAN Shirley P (2000) Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo Aplicaccedilatildeo e Processo
(2ordf ed) Loures Lusociecircncia
HOEMAN Shirley P (2011) Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo Prevenccedilatildeo intervenccedilatildeo
e resultados esperados (4ordf ed) Loures Lusodidacta
JOHN L CHERIAN B BABU A - Postural Control and fear of falling in persons
with low-level paraplegia [Em linha] Journal of Rehabilitation Research amp
Development Nordm 47 (2010) [Consult 2011-08-10] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpwebebscohostcomehostpdfviewerpdfviewersid=3fcc8c34-7017-45da-8eec-
cff156252e0240sessionmgr113ampvid=23amphid=9gt
MACKINTOSH S F HILL K DODD K J GOLDIE P CULHAM E - Falls and
injury prevention should be part of every stroke rehabilitation plan [Em linha]
Clinical Rehabilitation Nordm 19 (2005) [Consult 2011-08-10] Disponiacutevel em WWW
ltURL
httpsearchebscohostcomloginaspxdirect=trueampdb=rzhampAN=2009029674amplang=p
t-brampsite=ehost-livegt
MEIRELES A E PEREIRA L M S OLIVEIRA T G CHRISTOFOLETTI G
FONSECA A L - Alteraccedilotildees neuroloacutegicas fisioloacutegicas ao envelhecimento afetam o
sistema mantenedor do equiliacutebrio dos idosos Revista Neurociencias [Em linha]
(2010) [Consult 2011-08-26] Disponiacutevel em WWW URL
httprevistaneurocienciascombr
MESH BROWSER [Em linha] [Consult 2011-05-26] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpnlmnihgovmeshMBrowserhtmlgt
OLIVEIRA C B - Avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio em pacientes hemipareacuteticos apoacutes
Acidente Vascular Encefaacutelico [Em linha] Tese de doutorado Satildeo Paulo
49
Universidade de Satildeo Paulo 2008 [Consultado em 20110504] Disponiacutevel em WWW
ltURL wwwtesesuspbrtesesdisponiveis5ClarissaBarrosOliveirapdfgt
ORDEM DOS ENFERMEIROS (2006) CIPE Versatildeo 10 Classificaccedilatildeo
Internacional para a Praacutetica de Enfermagem Lisboa Autor
ORDEM DOS ENFERMEIROS (2009) Guia de Boa Pratica de Cuidados de
Enfermagem a Pessoa com Traumatismo Vertebro-Medular Cadernos OE Seacuterie I
nordm 2 ISBN 978-989-96021-2-0
ORGANIZACcedilAcircO MUNDIAL DE SAUacuteDE (2003) Promovendo a Qualidade de Vida
apoacutes o Acidente Vascular Cerebral ndash Um guia para fisioterapeutas e profissionais
de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Porto Alegre Artmed Editora ISBN 85-363-0238-0
PERLINI Nara FARO Ana - Cuidar de pessoa incapacitada por acidente vascular
cerebral no domiciacutelio o fazer do cuidador familiar Revista Brasileira de
Enfermagem [Em linha] USP 2005 [Consult a 2011-05-04] Disponiacutevel em WWW
URL httpscielobrpdfreeuspv39n205pdf
PETRONILHO Fernando (2007) Preparaccedilatildeo do Regresso a Casa Coimbra
Formasau ISBN 978-972-8485-91-7
PORTUGAL Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Planeamento
Unidades de AVC Recomendaccedilotildees para o seu desenvolvimento Lisboa Direcccedilatildeo-
Geral da Sauacutede 2001 ISBN 972-9425-97-3
PORTUGAL Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Divisatildeo de Doenccedilas Geneacuteticas Croacutenicas e
Geriaacutetricas Programa nacional para a sauacutede das pessoas idosas Lisboa DGS 2006
ISBN 972-675-155-1
PORTUGAL Ministeacuterio da Sauacutede Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Planeamento da Alta do
Doente com AVC Circular Informativa nordm 12DSPCS Lisboa DGS 2004
50
PORTUGAL Ministeacuterio da Sauacutede Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Programa Nacional de
Prevenccedilatildeo de Acidentes Lisboa DGS 2010
REGULAMENTO 1252011 ldquoDR II SERIErdquo 35 (20110218) 8658-8659
RESENDE Jacqueline BRITO Josyanne SAacute Ana - Medo de quedas em pacientes
hemipareacuteticos poacutes Acidente Vascular Cerebral e o potencial para o risco de
quedas [Em linha] [Consult 2011-04-11] Disponiacutevel em WWW URL
httpcpglsucgbrArquivosUpload1FileV20MOSTRA20DE20PRODUO20
CIENTIFICASAUDE61pdf
ROPER N LOGAN W TIERNEY A (2001) O modelo de enfermagem Roper-
Logan- Tierney Lisboa (1ordf ed) Climepsi Editores ISBN 972-796-013-8
ROPER N LOGAN W TIERNEY A (1995) Modelo de Enfermagem Alfragide
Editora McGraw-Hill de Portugal Lda ISBN 972-9241-98-8
SCALZO P L ZAMBALDI P A ROSA D A SOUZA D S RAMOS T X
MAGALHAtildeES V - Efeitos de um treinamento especiacutefico de equiliacutebrio em
Hemipleacutegicos croacutenicos Relato de Caso Revista Neurociencias [Em linha] (2011)
[Consult 2011-02-24] Disponiacutevel em WWW URL
httprevistaneurocienciascombr
SILVA Daniel - Correntes de pensamento em ciecircncias de enfermagem Millenium
Revista do ISPV [Em linha] Nordm 26 (2002) [Consult 2011-05-12] Disponiacutevel em
WWW URL httpipvptmilleniummillenium2626_24htm
STOLZE H KLEBE S ZECHLIN C BAECKER C FRIEGE L DEUSCHL G - Falls in frequent neurological diseases - Prevalence risk factors and aetiology Journal
Neurol [Em linha] Nordm 251 (2004) [Consult 2011-06-09] Disponiacutevel em WWW URL
httpncbinlmnihgovpubmed14999493
SAacute M - AVC ndash Primeira Causa de Morte em Portugal Revista da Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede [Em linha] Porto Ediccedilotildees Universidade Fernando Pessoa 2009
51
[Consult 20110312] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpsbdigitalufpptdspacebitstream102841258312-19_FCS_06_-2pdfgt
VALL J - O processo de Reabilitaccedilatildeo da pessoa portadora de paraplegia Uma
contribuiccedilatildeo teoacuterica Cadernos da Escola de sauacutede de Enfermagem [Em linha]
Unibrasil 2008 [Consult 2011-01-28] Disponiacutevel em WWW URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568
WEERDESTEYN V DE NIET M VAN DUIJNHOVEN H J GEURTS A C -
Falls in individuals with stroke [Em linha] Journal of Rehabilitation Research amp
Development Nordm 45 (2008) [Consult 2011-08-10] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpsearchebscohostcomloginaspxdirect=trueampdb=rzhampAN=2010260333amplang=p
t-brampsite=ehost-livegt
52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
46
BRANCO Teresa SANTOS Rui (2010) Reabilitaccedilatildeo da pessoa com AVC
Coimbra Formasau ISBN 978-989-8269-09-6
BROTHERTON S S KRAUSE J S NIERTERT P J - Falls in individuals with
incomplete spinal cord injury [Em linha] Spinal Cord Nordm 45 (2007) [Consult 2011-
08-10] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpsearchebscohostcomloginaspxdirect=trueampdb=rzhampAN=2009489006amplang=p
t-brampsite=ehost-livegt
CAMPBELL G MATTHEWS J - An Integrative Review of Factors Associated
With Falls During Post-Stroke Rehabilitation [Em linha] Journal of Nursing
Scholarship Nordm 42 (2010) [Consult 2011-08-10] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpsearchebscohostcomloginaspxdirect=trueampdb=mnhampAN=21091622amplang=pt
-brampsite=ehost-livegt
CANCELA Diana - O Acidente Vascular Cerebral - Classificaccedilatildeo principais
consequecircncias e reabilitaccedilatildeo [Em linha] Universidade Lusiacuteada do Porto 2008
[Consult 2001-06-27] Disponiacutevel em WWW URL httppsicologiacompt
CARVALHIDO Teresa PONTES Manuela - Reabilitaccedilatildeo Domiciliaacuteria em Pessoas
que sofreram Acidente Vascular Cerebral Revista da faculdade de Ciecircncias da Sauacutede
[Em linha] (2009) Porto Ediccedilotildees Universidade Fernando Pessoa [Consult 2011-06-
24] Disponiacutevel em WWW URL httpbdigitalufppt
CECATTO R ALMEIDA C - O planejamento da reabilitaccedilatildeo na fase aguda apoacutes o
acidente vascular encefaacutelico Acta Fisiatrica [Em linha] Nordm 17 (2010) [Consult 2011-
03-12] Disponiacutevel em WWW URL httpactafisiatricaorgbr
CENTRO DE MEDICINA E REABILITACcedilAtildeO DO SUL [Em linha] [Consult
20110220] Disponiacutevel em WWW URL httpcmrsulgpsaudeptgpscmr
CENZANO J (2002) Rehabilitacioacuten y Reeducacioacuten In Guia Praacutetica para
Lesionados Medulares Aspaym ndash Madrid Graacuteficas Galenas
47
COSTA A OLIVEIRA A MOREIRA R CAVALCANTE T ARAUacuteJO T -
Identificaccedilatildeo do Risco de Quedas em Idosos Apoacutes Acidente Vascular Encefaacutelico Escola
Anna Nery Revista de Enfermagem [Em linha] Nordm 14 (2010) Universidade Federal
do Rio de Janeiro Brasil [Consult 2011-02-24] Disponiacutevel em WWW URL
httpredalycuaemexmxsrcinicioArtPdfRedjspiCve=127715826005
DELISA J GANS B (2002) Tratado de Medicina de Reabilitaccedilatildeo Princiacutepios e
praacutetica (3ordm ed) Barueri -S Paulo Manole
DECRETO-LEI nordm 16196 DR I Serie 205 (1996-09-04) 2959-2962
ESCOLA SUPERIOR DE SAUacuteDE DE SANTAREM (2011) Documento Orientador
agrave Elaboraccedilatildeo do Relatoacuterio ndash Obtenccedilatildeo do Grau de Mestre Santareacutem Autor
ESO THE EUROPEAN STROKE ORGANIZACION EXECUTIVE COMMITTEE
AND DE ESO WRITING COMMITTEE (2008) Recomendaccedilotildees para Tratamento
do AVC Isqueacutemico e do Acidente Isqueacutemico Transitoacuterio
EBSCOHOST WEB [Em linha] [Consult 2011-08-10] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpsearchebscohostcomgt
EUROPEAN STROKE INITIATIVE AVC Isqueacutemico Profilaxia e Tratamento [Em
linha] Recomendaccedilotildees 2003 Heidelberg Alemanha [Consult 2011-06-24]
Disponiacutevel em WWW URL httpeso-strokeorg
GIRIKO C PEREIRA J OLIVEIRA T FRANCcedilA A CARVALHO A - Avaliaccedilatildeo
da marcha e do risco de Queda de Hemipleacutegicos [Em linha] X Encontro Latino
Americano de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica e VI Encontro Latino Americano de Poacutes-Graduaccedilatildeo
Universidade do Vale do Paraiacuteba [Consult 2011-06-24] Disponiacutevel em WWW URL
httpinicepgunivapbrcdINIC_2006inicinic03INIC0000613okpdf
HACKE W (2008) AVC Guidelines Portuguese Department of Neurology
Germany
48
HESBEEN Walter (2003) A Reabilitaccedilatildeo Criar novos caminhos Loures
Lusociecircncia ISBN 972-8383-43-6
HOEMAN Shirley P (2000) Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo Aplicaccedilatildeo e Processo
(2ordf ed) Loures Lusociecircncia
HOEMAN Shirley P (2011) Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo Prevenccedilatildeo intervenccedilatildeo
e resultados esperados (4ordf ed) Loures Lusodidacta
JOHN L CHERIAN B BABU A - Postural Control and fear of falling in persons
with low-level paraplegia [Em linha] Journal of Rehabilitation Research amp
Development Nordm 47 (2010) [Consult 2011-08-10] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpwebebscohostcomehostpdfviewerpdfviewersid=3fcc8c34-7017-45da-8eec-
cff156252e0240sessionmgr113ampvid=23amphid=9gt
MACKINTOSH S F HILL K DODD K J GOLDIE P CULHAM E - Falls and
injury prevention should be part of every stroke rehabilitation plan [Em linha]
Clinical Rehabilitation Nordm 19 (2005) [Consult 2011-08-10] Disponiacutevel em WWW
ltURL
httpsearchebscohostcomloginaspxdirect=trueampdb=rzhampAN=2009029674amplang=p
t-brampsite=ehost-livegt
MEIRELES A E PEREIRA L M S OLIVEIRA T G CHRISTOFOLETTI G
FONSECA A L - Alteraccedilotildees neuroloacutegicas fisioloacutegicas ao envelhecimento afetam o
sistema mantenedor do equiliacutebrio dos idosos Revista Neurociencias [Em linha]
(2010) [Consult 2011-08-26] Disponiacutevel em WWW URL
httprevistaneurocienciascombr
MESH BROWSER [Em linha] [Consult 2011-05-26] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpnlmnihgovmeshMBrowserhtmlgt
OLIVEIRA C B - Avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio em pacientes hemipareacuteticos apoacutes
Acidente Vascular Encefaacutelico [Em linha] Tese de doutorado Satildeo Paulo
49
Universidade de Satildeo Paulo 2008 [Consultado em 20110504] Disponiacutevel em WWW
ltURL wwwtesesuspbrtesesdisponiveis5ClarissaBarrosOliveirapdfgt
ORDEM DOS ENFERMEIROS (2006) CIPE Versatildeo 10 Classificaccedilatildeo
Internacional para a Praacutetica de Enfermagem Lisboa Autor
ORDEM DOS ENFERMEIROS (2009) Guia de Boa Pratica de Cuidados de
Enfermagem a Pessoa com Traumatismo Vertebro-Medular Cadernos OE Seacuterie I
nordm 2 ISBN 978-989-96021-2-0
ORGANIZACcedilAcircO MUNDIAL DE SAUacuteDE (2003) Promovendo a Qualidade de Vida
apoacutes o Acidente Vascular Cerebral ndash Um guia para fisioterapeutas e profissionais
de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Porto Alegre Artmed Editora ISBN 85-363-0238-0
PERLINI Nara FARO Ana - Cuidar de pessoa incapacitada por acidente vascular
cerebral no domiciacutelio o fazer do cuidador familiar Revista Brasileira de
Enfermagem [Em linha] USP 2005 [Consult a 2011-05-04] Disponiacutevel em WWW
URL httpscielobrpdfreeuspv39n205pdf
PETRONILHO Fernando (2007) Preparaccedilatildeo do Regresso a Casa Coimbra
Formasau ISBN 978-972-8485-91-7
PORTUGAL Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Planeamento
Unidades de AVC Recomendaccedilotildees para o seu desenvolvimento Lisboa Direcccedilatildeo-
Geral da Sauacutede 2001 ISBN 972-9425-97-3
PORTUGAL Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Divisatildeo de Doenccedilas Geneacuteticas Croacutenicas e
Geriaacutetricas Programa nacional para a sauacutede das pessoas idosas Lisboa DGS 2006
ISBN 972-675-155-1
PORTUGAL Ministeacuterio da Sauacutede Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Planeamento da Alta do
Doente com AVC Circular Informativa nordm 12DSPCS Lisboa DGS 2004
50
PORTUGAL Ministeacuterio da Sauacutede Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Programa Nacional de
Prevenccedilatildeo de Acidentes Lisboa DGS 2010
REGULAMENTO 1252011 ldquoDR II SERIErdquo 35 (20110218) 8658-8659
RESENDE Jacqueline BRITO Josyanne SAacute Ana - Medo de quedas em pacientes
hemipareacuteticos poacutes Acidente Vascular Cerebral e o potencial para o risco de
quedas [Em linha] [Consult 2011-04-11] Disponiacutevel em WWW URL
httpcpglsucgbrArquivosUpload1FileV20MOSTRA20DE20PRODUO20
CIENTIFICASAUDE61pdf
ROPER N LOGAN W TIERNEY A (2001) O modelo de enfermagem Roper-
Logan- Tierney Lisboa (1ordf ed) Climepsi Editores ISBN 972-796-013-8
ROPER N LOGAN W TIERNEY A (1995) Modelo de Enfermagem Alfragide
Editora McGraw-Hill de Portugal Lda ISBN 972-9241-98-8
SCALZO P L ZAMBALDI P A ROSA D A SOUZA D S RAMOS T X
MAGALHAtildeES V - Efeitos de um treinamento especiacutefico de equiliacutebrio em
Hemipleacutegicos croacutenicos Relato de Caso Revista Neurociencias [Em linha] (2011)
[Consult 2011-02-24] Disponiacutevel em WWW URL
httprevistaneurocienciascombr
SILVA Daniel - Correntes de pensamento em ciecircncias de enfermagem Millenium
Revista do ISPV [Em linha] Nordm 26 (2002) [Consult 2011-05-12] Disponiacutevel em
WWW URL httpipvptmilleniummillenium2626_24htm
STOLZE H KLEBE S ZECHLIN C BAECKER C FRIEGE L DEUSCHL G - Falls in frequent neurological diseases - Prevalence risk factors and aetiology Journal
Neurol [Em linha] Nordm 251 (2004) [Consult 2011-06-09] Disponiacutevel em WWW URL
httpncbinlmnihgovpubmed14999493
SAacute M - AVC ndash Primeira Causa de Morte em Portugal Revista da Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede [Em linha] Porto Ediccedilotildees Universidade Fernando Pessoa 2009
51
[Consult 20110312] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpsbdigitalufpptdspacebitstream102841258312-19_FCS_06_-2pdfgt
VALL J - O processo de Reabilitaccedilatildeo da pessoa portadora de paraplegia Uma
contribuiccedilatildeo teoacuterica Cadernos da Escola de sauacutede de Enfermagem [Em linha]
Unibrasil 2008 [Consult 2011-01-28] Disponiacutevel em WWW URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568
WEERDESTEYN V DE NIET M VAN DUIJNHOVEN H J GEURTS A C -
Falls in individuals with stroke [Em linha] Journal of Rehabilitation Research amp
Development Nordm 45 (2008) [Consult 2011-08-10] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpsearchebscohostcomloginaspxdirect=trueampdb=rzhampAN=2010260333amplang=p
t-brampsite=ehost-livegt
52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
47
COSTA A OLIVEIRA A MOREIRA R CAVALCANTE T ARAUacuteJO T -
Identificaccedilatildeo do Risco de Quedas em Idosos Apoacutes Acidente Vascular Encefaacutelico Escola
Anna Nery Revista de Enfermagem [Em linha] Nordm 14 (2010) Universidade Federal
do Rio de Janeiro Brasil [Consult 2011-02-24] Disponiacutevel em WWW URL
httpredalycuaemexmxsrcinicioArtPdfRedjspiCve=127715826005
DELISA J GANS B (2002) Tratado de Medicina de Reabilitaccedilatildeo Princiacutepios e
praacutetica (3ordm ed) Barueri -S Paulo Manole
DECRETO-LEI nordm 16196 DR I Serie 205 (1996-09-04) 2959-2962
ESCOLA SUPERIOR DE SAUacuteDE DE SANTAREM (2011) Documento Orientador
agrave Elaboraccedilatildeo do Relatoacuterio ndash Obtenccedilatildeo do Grau de Mestre Santareacutem Autor
ESO THE EUROPEAN STROKE ORGANIZACION EXECUTIVE COMMITTEE
AND DE ESO WRITING COMMITTEE (2008) Recomendaccedilotildees para Tratamento
do AVC Isqueacutemico e do Acidente Isqueacutemico Transitoacuterio
EBSCOHOST WEB [Em linha] [Consult 2011-08-10] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpsearchebscohostcomgt
EUROPEAN STROKE INITIATIVE AVC Isqueacutemico Profilaxia e Tratamento [Em
linha] Recomendaccedilotildees 2003 Heidelberg Alemanha [Consult 2011-06-24]
Disponiacutevel em WWW URL httpeso-strokeorg
GIRIKO C PEREIRA J OLIVEIRA T FRANCcedilA A CARVALHO A - Avaliaccedilatildeo
da marcha e do risco de Queda de Hemipleacutegicos [Em linha] X Encontro Latino
Americano de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica e VI Encontro Latino Americano de Poacutes-Graduaccedilatildeo
Universidade do Vale do Paraiacuteba [Consult 2011-06-24] Disponiacutevel em WWW URL
httpinicepgunivapbrcdINIC_2006inicinic03INIC0000613okpdf
HACKE W (2008) AVC Guidelines Portuguese Department of Neurology
Germany
48
HESBEEN Walter (2003) A Reabilitaccedilatildeo Criar novos caminhos Loures
Lusociecircncia ISBN 972-8383-43-6
HOEMAN Shirley P (2000) Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo Aplicaccedilatildeo e Processo
(2ordf ed) Loures Lusociecircncia
HOEMAN Shirley P (2011) Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo Prevenccedilatildeo intervenccedilatildeo
e resultados esperados (4ordf ed) Loures Lusodidacta
JOHN L CHERIAN B BABU A - Postural Control and fear of falling in persons
with low-level paraplegia [Em linha] Journal of Rehabilitation Research amp
Development Nordm 47 (2010) [Consult 2011-08-10] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpwebebscohostcomehostpdfviewerpdfviewersid=3fcc8c34-7017-45da-8eec-
cff156252e0240sessionmgr113ampvid=23amphid=9gt
MACKINTOSH S F HILL K DODD K J GOLDIE P CULHAM E - Falls and
injury prevention should be part of every stroke rehabilitation plan [Em linha]
Clinical Rehabilitation Nordm 19 (2005) [Consult 2011-08-10] Disponiacutevel em WWW
ltURL
httpsearchebscohostcomloginaspxdirect=trueampdb=rzhampAN=2009029674amplang=p
t-brampsite=ehost-livegt
MEIRELES A E PEREIRA L M S OLIVEIRA T G CHRISTOFOLETTI G
FONSECA A L - Alteraccedilotildees neuroloacutegicas fisioloacutegicas ao envelhecimento afetam o
sistema mantenedor do equiliacutebrio dos idosos Revista Neurociencias [Em linha]
(2010) [Consult 2011-08-26] Disponiacutevel em WWW URL
httprevistaneurocienciascombr
MESH BROWSER [Em linha] [Consult 2011-05-26] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpnlmnihgovmeshMBrowserhtmlgt
OLIVEIRA C B - Avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio em pacientes hemipareacuteticos apoacutes
Acidente Vascular Encefaacutelico [Em linha] Tese de doutorado Satildeo Paulo
49
Universidade de Satildeo Paulo 2008 [Consultado em 20110504] Disponiacutevel em WWW
ltURL wwwtesesuspbrtesesdisponiveis5ClarissaBarrosOliveirapdfgt
ORDEM DOS ENFERMEIROS (2006) CIPE Versatildeo 10 Classificaccedilatildeo
Internacional para a Praacutetica de Enfermagem Lisboa Autor
ORDEM DOS ENFERMEIROS (2009) Guia de Boa Pratica de Cuidados de
Enfermagem a Pessoa com Traumatismo Vertebro-Medular Cadernos OE Seacuterie I
nordm 2 ISBN 978-989-96021-2-0
ORGANIZACcedilAcircO MUNDIAL DE SAUacuteDE (2003) Promovendo a Qualidade de Vida
apoacutes o Acidente Vascular Cerebral ndash Um guia para fisioterapeutas e profissionais
de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Porto Alegre Artmed Editora ISBN 85-363-0238-0
PERLINI Nara FARO Ana - Cuidar de pessoa incapacitada por acidente vascular
cerebral no domiciacutelio o fazer do cuidador familiar Revista Brasileira de
Enfermagem [Em linha] USP 2005 [Consult a 2011-05-04] Disponiacutevel em WWW
URL httpscielobrpdfreeuspv39n205pdf
PETRONILHO Fernando (2007) Preparaccedilatildeo do Regresso a Casa Coimbra
Formasau ISBN 978-972-8485-91-7
PORTUGAL Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Planeamento
Unidades de AVC Recomendaccedilotildees para o seu desenvolvimento Lisboa Direcccedilatildeo-
Geral da Sauacutede 2001 ISBN 972-9425-97-3
PORTUGAL Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Divisatildeo de Doenccedilas Geneacuteticas Croacutenicas e
Geriaacutetricas Programa nacional para a sauacutede das pessoas idosas Lisboa DGS 2006
ISBN 972-675-155-1
PORTUGAL Ministeacuterio da Sauacutede Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Planeamento da Alta do
Doente com AVC Circular Informativa nordm 12DSPCS Lisboa DGS 2004
50
PORTUGAL Ministeacuterio da Sauacutede Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Programa Nacional de
Prevenccedilatildeo de Acidentes Lisboa DGS 2010
REGULAMENTO 1252011 ldquoDR II SERIErdquo 35 (20110218) 8658-8659
RESENDE Jacqueline BRITO Josyanne SAacute Ana - Medo de quedas em pacientes
hemipareacuteticos poacutes Acidente Vascular Cerebral e o potencial para o risco de
quedas [Em linha] [Consult 2011-04-11] Disponiacutevel em WWW URL
httpcpglsucgbrArquivosUpload1FileV20MOSTRA20DE20PRODUO20
CIENTIFICASAUDE61pdf
ROPER N LOGAN W TIERNEY A (2001) O modelo de enfermagem Roper-
Logan- Tierney Lisboa (1ordf ed) Climepsi Editores ISBN 972-796-013-8
ROPER N LOGAN W TIERNEY A (1995) Modelo de Enfermagem Alfragide
Editora McGraw-Hill de Portugal Lda ISBN 972-9241-98-8
SCALZO P L ZAMBALDI P A ROSA D A SOUZA D S RAMOS T X
MAGALHAtildeES V - Efeitos de um treinamento especiacutefico de equiliacutebrio em
Hemipleacutegicos croacutenicos Relato de Caso Revista Neurociencias [Em linha] (2011)
[Consult 2011-02-24] Disponiacutevel em WWW URL
httprevistaneurocienciascombr
SILVA Daniel - Correntes de pensamento em ciecircncias de enfermagem Millenium
Revista do ISPV [Em linha] Nordm 26 (2002) [Consult 2011-05-12] Disponiacutevel em
WWW URL httpipvptmilleniummillenium2626_24htm
STOLZE H KLEBE S ZECHLIN C BAECKER C FRIEGE L DEUSCHL G - Falls in frequent neurological diseases - Prevalence risk factors and aetiology Journal
Neurol [Em linha] Nordm 251 (2004) [Consult 2011-06-09] Disponiacutevel em WWW URL
httpncbinlmnihgovpubmed14999493
SAacute M - AVC ndash Primeira Causa de Morte em Portugal Revista da Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede [Em linha] Porto Ediccedilotildees Universidade Fernando Pessoa 2009
51
[Consult 20110312] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpsbdigitalufpptdspacebitstream102841258312-19_FCS_06_-2pdfgt
VALL J - O processo de Reabilitaccedilatildeo da pessoa portadora de paraplegia Uma
contribuiccedilatildeo teoacuterica Cadernos da Escola de sauacutede de Enfermagem [Em linha]
Unibrasil 2008 [Consult 2011-01-28] Disponiacutevel em WWW URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568
WEERDESTEYN V DE NIET M VAN DUIJNHOVEN H J GEURTS A C -
Falls in individuals with stroke [Em linha] Journal of Rehabilitation Research amp
Development Nordm 45 (2008) [Consult 2011-08-10] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpsearchebscohostcomloginaspxdirect=trueampdb=rzhampAN=2010260333amplang=p
t-brampsite=ehost-livegt
52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
48
HESBEEN Walter (2003) A Reabilitaccedilatildeo Criar novos caminhos Loures
Lusociecircncia ISBN 972-8383-43-6
HOEMAN Shirley P (2000) Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo Aplicaccedilatildeo e Processo
(2ordf ed) Loures Lusociecircncia
HOEMAN Shirley P (2011) Enfermagem de Reabilitaccedilatildeo Prevenccedilatildeo intervenccedilatildeo
e resultados esperados (4ordf ed) Loures Lusodidacta
JOHN L CHERIAN B BABU A - Postural Control and fear of falling in persons
with low-level paraplegia [Em linha] Journal of Rehabilitation Research amp
Development Nordm 47 (2010) [Consult 2011-08-10] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpwebebscohostcomehostpdfviewerpdfviewersid=3fcc8c34-7017-45da-8eec-
cff156252e0240sessionmgr113ampvid=23amphid=9gt
MACKINTOSH S F HILL K DODD K J GOLDIE P CULHAM E - Falls and
injury prevention should be part of every stroke rehabilitation plan [Em linha]
Clinical Rehabilitation Nordm 19 (2005) [Consult 2011-08-10] Disponiacutevel em WWW
ltURL
httpsearchebscohostcomloginaspxdirect=trueampdb=rzhampAN=2009029674amplang=p
t-brampsite=ehost-livegt
MEIRELES A E PEREIRA L M S OLIVEIRA T G CHRISTOFOLETTI G
FONSECA A L - Alteraccedilotildees neuroloacutegicas fisioloacutegicas ao envelhecimento afetam o
sistema mantenedor do equiliacutebrio dos idosos Revista Neurociencias [Em linha]
(2010) [Consult 2011-08-26] Disponiacutevel em WWW URL
httprevistaneurocienciascombr
MESH BROWSER [Em linha] [Consult 2011-05-26] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpnlmnihgovmeshMBrowserhtmlgt
OLIVEIRA C B - Avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio em pacientes hemipareacuteticos apoacutes
Acidente Vascular Encefaacutelico [Em linha] Tese de doutorado Satildeo Paulo
49
Universidade de Satildeo Paulo 2008 [Consultado em 20110504] Disponiacutevel em WWW
ltURL wwwtesesuspbrtesesdisponiveis5ClarissaBarrosOliveirapdfgt
ORDEM DOS ENFERMEIROS (2006) CIPE Versatildeo 10 Classificaccedilatildeo
Internacional para a Praacutetica de Enfermagem Lisboa Autor
ORDEM DOS ENFERMEIROS (2009) Guia de Boa Pratica de Cuidados de
Enfermagem a Pessoa com Traumatismo Vertebro-Medular Cadernos OE Seacuterie I
nordm 2 ISBN 978-989-96021-2-0
ORGANIZACcedilAcircO MUNDIAL DE SAUacuteDE (2003) Promovendo a Qualidade de Vida
apoacutes o Acidente Vascular Cerebral ndash Um guia para fisioterapeutas e profissionais
de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Porto Alegre Artmed Editora ISBN 85-363-0238-0
PERLINI Nara FARO Ana - Cuidar de pessoa incapacitada por acidente vascular
cerebral no domiciacutelio o fazer do cuidador familiar Revista Brasileira de
Enfermagem [Em linha] USP 2005 [Consult a 2011-05-04] Disponiacutevel em WWW
URL httpscielobrpdfreeuspv39n205pdf
PETRONILHO Fernando (2007) Preparaccedilatildeo do Regresso a Casa Coimbra
Formasau ISBN 978-972-8485-91-7
PORTUGAL Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Planeamento
Unidades de AVC Recomendaccedilotildees para o seu desenvolvimento Lisboa Direcccedilatildeo-
Geral da Sauacutede 2001 ISBN 972-9425-97-3
PORTUGAL Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Divisatildeo de Doenccedilas Geneacuteticas Croacutenicas e
Geriaacutetricas Programa nacional para a sauacutede das pessoas idosas Lisboa DGS 2006
ISBN 972-675-155-1
PORTUGAL Ministeacuterio da Sauacutede Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Planeamento da Alta do
Doente com AVC Circular Informativa nordm 12DSPCS Lisboa DGS 2004
50
PORTUGAL Ministeacuterio da Sauacutede Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Programa Nacional de
Prevenccedilatildeo de Acidentes Lisboa DGS 2010
REGULAMENTO 1252011 ldquoDR II SERIErdquo 35 (20110218) 8658-8659
RESENDE Jacqueline BRITO Josyanne SAacute Ana - Medo de quedas em pacientes
hemipareacuteticos poacutes Acidente Vascular Cerebral e o potencial para o risco de
quedas [Em linha] [Consult 2011-04-11] Disponiacutevel em WWW URL
httpcpglsucgbrArquivosUpload1FileV20MOSTRA20DE20PRODUO20
CIENTIFICASAUDE61pdf
ROPER N LOGAN W TIERNEY A (2001) O modelo de enfermagem Roper-
Logan- Tierney Lisboa (1ordf ed) Climepsi Editores ISBN 972-796-013-8
ROPER N LOGAN W TIERNEY A (1995) Modelo de Enfermagem Alfragide
Editora McGraw-Hill de Portugal Lda ISBN 972-9241-98-8
SCALZO P L ZAMBALDI P A ROSA D A SOUZA D S RAMOS T X
MAGALHAtildeES V - Efeitos de um treinamento especiacutefico de equiliacutebrio em
Hemipleacutegicos croacutenicos Relato de Caso Revista Neurociencias [Em linha] (2011)
[Consult 2011-02-24] Disponiacutevel em WWW URL
httprevistaneurocienciascombr
SILVA Daniel - Correntes de pensamento em ciecircncias de enfermagem Millenium
Revista do ISPV [Em linha] Nordm 26 (2002) [Consult 2011-05-12] Disponiacutevel em
WWW URL httpipvptmilleniummillenium2626_24htm
STOLZE H KLEBE S ZECHLIN C BAECKER C FRIEGE L DEUSCHL G - Falls in frequent neurological diseases - Prevalence risk factors and aetiology Journal
Neurol [Em linha] Nordm 251 (2004) [Consult 2011-06-09] Disponiacutevel em WWW URL
httpncbinlmnihgovpubmed14999493
SAacute M - AVC ndash Primeira Causa de Morte em Portugal Revista da Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede [Em linha] Porto Ediccedilotildees Universidade Fernando Pessoa 2009
51
[Consult 20110312] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpsbdigitalufpptdspacebitstream102841258312-19_FCS_06_-2pdfgt
VALL J - O processo de Reabilitaccedilatildeo da pessoa portadora de paraplegia Uma
contribuiccedilatildeo teoacuterica Cadernos da Escola de sauacutede de Enfermagem [Em linha]
Unibrasil 2008 [Consult 2011-01-28] Disponiacutevel em WWW URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568
WEERDESTEYN V DE NIET M VAN DUIJNHOVEN H J GEURTS A C -
Falls in individuals with stroke [Em linha] Journal of Rehabilitation Research amp
Development Nordm 45 (2008) [Consult 2011-08-10] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpsearchebscohostcomloginaspxdirect=trueampdb=rzhampAN=2010260333amplang=p
t-brampsite=ehost-livegt
52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
49
Universidade de Satildeo Paulo 2008 [Consultado em 20110504] Disponiacutevel em WWW
ltURL wwwtesesuspbrtesesdisponiveis5ClarissaBarrosOliveirapdfgt
ORDEM DOS ENFERMEIROS (2006) CIPE Versatildeo 10 Classificaccedilatildeo
Internacional para a Praacutetica de Enfermagem Lisboa Autor
ORDEM DOS ENFERMEIROS (2009) Guia de Boa Pratica de Cuidados de
Enfermagem a Pessoa com Traumatismo Vertebro-Medular Cadernos OE Seacuterie I
nordm 2 ISBN 978-989-96021-2-0
ORGANIZACcedilAcircO MUNDIAL DE SAUacuteDE (2003) Promovendo a Qualidade de Vida
apoacutes o Acidente Vascular Cerebral ndash Um guia para fisioterapeutas e profissionais
de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Porto Alegre Artmed Editora ISBN 85-363-0238-0
PERLINI Nara FARO Ana - Cuidar de pessoa incapacitada por acidente vascular
cerebral no domiciacutelio o fazer do cuidador familiar Revista Brasileira de
Enfermagem [Em linha] USP 2005 [Consult a 2011-05-04] Disponiacutevel em WWW
URL httpscielobrpdfreeuspv39n205pdf
PETRONILHO Fernando (2007) Preparaccedilatildeo do Regresso a Casa Coimbra
Formasau ISBN 978-972-8485-91-7
PORTUGAL Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Direcccedilatildeo de Serviccedilos de Planeamento
Unidades de AVC Recomendaccedilotildees para o seu desenvolvimento Lisboa Direcccedilatildeo-
Geral da Sauacutede 2001 ISBN 972-9425-97-3
PORTUGAL Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Divisatildeo de Doenccedilas Geneacuteticas Croacutenicas e
Geriaacutetricas Programa nacional para a sauacutede das pessoas idosas Lisboa DGS 2006
ISBN 972-675-155-1
PORTUGAL Ministeacuterio da Sauacutede Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Planeamento da Alta do
Doente com AVC Circular Informativa nordm 12DSPCS Lisboa DGS 2004
50
PORTUGAL Ministeacuterio da Sauacutede Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Programa Nacional de
Prevenccedilatildeo de Acidentes Lisboa DGS 2010
REGULAMENTO 1252011 ldquoDR II SERIErdquo 35 (20110218) 8658-8659
RESENDE Jacqueline BRITO Josyanne SAacute Ana - Medo de quedas em pacientes
hemipareacuteticos poacutes Acidente Vascular Cerebral e o potencial para o risco de
quedas [Em linha] [Consult 2011-04-11] Disponiacutevel em WWW URL
httpcpglsucgbrArquivosUpload1FileV20MOSTRA20DE20PRODUO20
CIENTIFICASAUDE61pdf
ROPER N LOGAN W TIERNEY A (2001) O modelo de enfermagem Roper-
Logan- Tierney Lisboa (1ordf ed) Climepsi Editores ISBN 972-796-013-8
ROPER N LOGAN W TIERNEY A (1995) Modelo de Enfermagem Alfragide
Editora McGraw-Hill de Portugal Lda ISBN 972-9241-98-8
SCALZO P L ZAMBALDI P A ROSA D A SOUZA D S RAMOS T X
MAGALHAtildeES V - Efeitos de um treinamento especiacutefico de equiliacutebrio em
Hemipleacutegicos croacutenicos Relato de Caso Revista Neurociencias [Em linha] (2011)
[Consult 2011-02-24] Disponiacutevel em WWW URL
httprevistaneurocienciascombr
SILVA Daniel - Correntes de pensamento em ciecircncias de enfermagem Millenium
Revista do ISPV [Em linha] Nordm 26 (2002) [Consult 2011-05-12] Disponiacutevel em
WWW URL httpipvptmilleniummillenium2626_24htm
STOLZE H KLEBE S ZECHLIN C BAECKER C FRIEGE L DEUSCHL G - Falls in frequent neurological diseases - Prevalence risk factors and aetiology Journal
Neurol [Em linha] Nordm 251 (2004) [Consult 2011-06-09] Disponiacutevel em WWW URL
httpncbinlmnihgovpubmed14999493
SAacute M - AVC ndash Primeira Causa de Morte em Portugal Revista da Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede [Em linha] Porto Ediccedilotildees Universidade Fernando Pessoa 2009
51
[Consult 20110312] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpsbdigitalufpptdspacebitstream102841258312-19_FCS_06_-2pdfgt
VALL J - O processo de Reabilitaccedilatildeo da pessoa portadora de paraplegia Uma
contribuiccedilatildeo teoacuterica Cadernos da Escola de sauacutede de Enfermagem [Em linha]
Unibrasil 2008 [Consult 2011-01-28] Disponiacutevel em WWW URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568
WEERDESTEYN V DE NIET M VAN DUIJNHOVEN H J GEURTS A C -
Falls in individuals with stroke [Em linha] Journal of Rehabilitation Research amp
Development Nordm 45 (2008) [Consult 2011-08-10] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpsearchebscohostcomloginaspxdirect=trueampdb=rzhampAN=2010260333amplang=p
t-brampsite=ehost-livegt
52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
50
PORTUGAL Ministeacuterio da Sauacutede Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Programa Nacional de
Prevenccedilatildeo de Acidentes Lisboa DGS 2010
REGULAMENTO 1252011 ldquoDR II SERIErdquo 35 (20110218) 8658-8659
RESENDE Jacqueline BRITO Josyanne SAacute Ana - Medo de quedas em pacientes
hemipareacuteticos poacutes Acidente Vascular Cerebral e o potencial para o risco de
quedas [Em linha] [Consult 2011-04-11] Disponiacutevel em WWW URL
httpcpglsucgbrArquivosUpload1FileV20MOSTRA20DE20PRODUO20
CIENTIFICASAUDE61pdf
ROPER N LOGAN W TIERNEY A (2001) O modelo de enfermagem Roper-
Logan- Tierney Lisboa (1ordf ed) Climepsi Editores ISBN 972-796-013-8
ROPER N LOGAN W TIERNEY A (1995) Modelo de Enfermagem Alfragide
Editora McGraw-Hill de Portugal Lda ISBN 972-9241-98-8
SCALZO P L ZAMBALDI P A ROSA D A SOUZA D S RAMOS T X
MAGALHAtildeES V - Efeitos de um treinamento especiacutefico de equiliacutebrio em
Hemipleacutegicos croacutenicos Relato de Caso Revista Neurociencias [Em linha] (2011)
[Consult 2011-02-24] Disponiacutevel em WWW URL
httprevistaneurocienciascombr
SILVA Daniel - Correntes de pensamento em ciecircncias de enfermagem Millenium
Revista do ISPV [Em linha] Nordm 26 (2002) [Consult 2011-05-12] Disponiacutevel em
WWW URL httpipvptmilleniummillenium2626_24htm
STOLZE H KLEBE S ZECHLIN C BAECKER C FRIEGE L DEUSCHL G - Falls in frequent neurological diseases - Prevalence risk factors and aetiology Journal
Neurol [Em linha] Nordm 251 (2004) [Consult 2011-06-09] Disponiacutevel em WWW URL
httpncbinlmnihgovpubmed14999493
SAacute M - AVC ndash Primeira Causa de Morte em Portugal Revista da Faculdade de
Ciecircncias da Sauacutede [Em linha] Porto Ediccedilotildees Universidade Fernando Pessoa 2009
51
[Consult 20110312] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpsbdigitalufpptdspacebitstream102841258312-19_FCS_06_-2pdfgt
VALL J - O processo de Reabilitaccedilatildeo da pessoa portadora de paraplegia Uma
contribuiccedilatildeo teoacuterica Cadernos da Escola de sauacutede de Enfermagem [Em linha]
Unibrasil 2008 [Consult 2011-01-28] Disponiacutevel em WWW URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568
WEERDESTEYN V DE NIET M VAN DUIJNHOVEN H J GEURTS A C -
Falls in individuals with stroke [Em linha] Journal of Rehabilitation Research amp
Development Nordm 45 (2008) [Consult 2011-08-10] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpsearchebscohostcomloginaspxdirect=trueampdb=rzhampAN=2010260333amplang=p
t-brampsite=ehost-livegt
52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
51
[Consult 20110312] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpsbdigitalufpptdspacebitstream102841258312-19_FCS_06_-2pdfgt
VALL J - O processo de Reabilitaccedilatildeo da pessoa portadora de paraplegia Uma
contribuiccedilatildeo teoacuterica Cadernos da Escola de sauacutede de Enfermagem [Em linha]
Unibrasil 2008 [Consult 2011-01-28] Disponiacutevel em WWW URL
httpappsunibrasilcombrrevistaindexphpsaudearticleviewFile7568
WEERDESTEYN V DE NIET M VAN DUIJNHOVEN H J GEURTS A C -
Falls in individuals with stroke [Em linha] Journal of Rehabilitation Research amp
Development Nordm 45 (2008) [Consult 2011-08-10] Disponiacutevel em WWW ltURL
httpsearchebscohostcomloginaspxdirect=trueampdb=rzhampAN=2010260333amplang=p
t-brampsite=ehost-livegt
52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
52
ANEXOS
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
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Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
53
Anexo I - Criteacuterios de inclusatildeoexclusatildeo de artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
54
Quadro nordm 1 - Criteacuterios de inclusatildeo exclusatildeo para selecccedilatildeo dos artigos a estudar
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
Artigos publicados entre 2005 e 2011
(inclusive)
Artigos publicados antes de 2005 (natildeo
inclusive)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos de ambos os sexos com
lesatildeo neuroloacutegica (AVC e TVM)
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com outras patologias
ou apenas populaccedilatildeo idosa sem
patologias associadas
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idades entre 19 ou
mais anos
Artigos publicados cuja populaccedilatildeo alvo
seja indiviacuteduos com idade inferior a 19
anos
Incluiacutedos artigos publicados que
mencionem estudos qualitativos
estudos de corte e revisotildees da
literatura
Excluiacutedos artigos publicados que
mencionem outros tipos de estudos
Incluiacutedos artigos publicados que
incluam trecircs ou mais palavras-chave
Excluiacutedos os artigos publicados que
incluem menos de trecircs palavras-chave
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
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Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
55
Anexo II - Cruzamento dos descritores
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
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Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
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Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
56
Quadro nordm 2 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados nas plataformas de pesquisa em full
text publicados entre 2005 e 2011 para cada descritor
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation 36415 artigos
Postural Balance 1497 artigos
Accidental Falls 3782 artigos
Stroke 21599 artigos
Spinal cord injury 2948 artigos
Nursing 124480 artigos
Tabela nordm 3 ndash Nuacutemero de artigos pesquisados na plataforma de pesquisa em full text
publicados entre 2005 e 2011 resultantes do cruzamento entre descritores
DESCRITORES CINAHL Plus with Full Text E
MEDLINE Plus with Full Text
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental Falls
64 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Stroke
18 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing
3 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Spinal Cord Injury
1 artigos
Rehabilitation and Postural Balance and
Accidental falls and Nursing and Stroke
2 artigos
Nota O nuacutemero de resultados disponiacuteveis reflete a remoccedilatildeo de duplicatas Os
cruzamentos entre descritores de que natildeo resultava nenhum artigo natildeo foram aqui
colocados
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
57
Anexo III ndash Quadros de Anaacutelise dos artigos
