Resumo - Patologia do FgadoTumores e Ndulos HepticosA maioria dos tumores hepticos de origem metasttica, principalmente aqueles do colo, pulmo, estmago e mama. Os tumores malignos primrios so constitudos predominantemente por hepatocarcinomas. Massas hepticas podem ter curso assintomtico ou causar desconforto abdominal.

Ndulos HepatocelularesH trs leses bsicas: Hiperplasia Nodular Focal: ndulos grandes, de fgado no-cirrtico, localizados, solitrios e bem delimitados, porm pouco encapsulados com cicatriz central fibrosa central. Micro: hepatcitos em placa simples ou dupla. Achado casual de mulheres, entre 30-40 anos, e sem risco de malignidade. Pode coexistir com hemangiomas. Hiperplasia Nodular Degenerativa: ndulos de fgado cirrtico sem fibrose, 0,5-1cm de dimetro e distribuio difusa. Micro: sem fibrose, atrofia das trabculas e compresso sinusoidal. Ocorrem entre a 50-70 anos e podem causar hipertenso portal e aumento de volume. Ndulos Displsicos: so precursores de cncer e tem displasias de graus variados.

Tumores BenignosH dois tipos principais: hemangiomas e adenomas. Os hemangiomas cavernosos so os mais comuns consistindo em leses azul-avermelhadas, moles, isoladas, >2cm e subcapsular. Em micro, apresenta canais vasculares revestidos por endotlio e estroma interpostos, alm de trombos antigos e recentes. Adenoma hepatocelular associado a mulheres em idade frtil, ACO e glicogenoses. So leses sem espaos portais (h artrias e veias proeminentes), bem delimitadas, plidas, castanhoamareladas ou coradas por bile, geralmente subcapsulares e atingem at 30cm. Podem causar hemorragias graves, raramente malignizam (mutao em -catenina) ou se confundem com CHC.

Tumores MalignosHepatocarcinomas (CHC) Representam 5,4% dos tumores malignos e tem forte relao com infeco crnica por HBV e exposio aflatoxinas. No ocidente, raramente ocorre antes dos 60 anos e se relaciona a cirrose. Tem predominncia por homens (3:1) cirrose, etilismo, doena heptica crnica e infeco por HBV. A patogenia do CHC relacionada infeco por hepatites virais (HBV e HCV), etilismo crnico, aflatoxinas (mutaes em p53), hemocromatose e tirosemia (raro, mas eficaz). Geralmente, se desenvolve de ndulos com displasias de alto grau em fgados cirrticos e quase sempre tem anomalias cromossomais

numricas e estruturais mutaes no sistema de reparo do DNA e no gene da -catenina. HVB e HCV no tm oncogenes, mas a protena HVB-X tem potencial oncognico direto. A morfologia1 do CHC tem trs padres: unifocal, multifocal e difuso. Apresentam-se como massas de consistncia mole, plidas, branco-amareladas e pontuadas com regies de necrose e manchas de bile. Tem grande tendncia a invadir canais vasculares. Em micro, so observados hepatcitos normais em trabculas ou cordes ou leses pouco diferenciadas. So fatores sugestivos de malignidade: (1) depsitos de ferro, bile ou gordura; (2) focos de arquitetura pseudo-acinar; (3) desaparecimento do arcabouo reticulnico no ndulo; (4) trombos neoplsicos em ramos portais sem outra neoplasia; (5) aumento da concentrao de ncleos por rea. O hepatocarcinoma de clulas pequenas 1000ng/mL. O prognstico pior em locais de alta prevalncia de hepatites virais crnicas, tumores grandes, extensos, mal encapsulados ou mal diferenciados. Outras neoplasias malignas: Hepatoblastoma: so raros, mais comuns em homens (mais freqente at os 2 anos) e associados a anomalias congnitas. So leses nodulares (com elementos epiteliais e mesenquimais), nicas, bem delimitadas com reas de necrose e hemorragia. Podem causar morte por metstase ou ruptura hemorrgica. So estadiados pelo grau de diferenciao. Angiossarcoma: tem origem mesenquimal e associado a substncias carcinognicas (arsnico, PVC, Thorast, esterides anabolizantes). multicntrico com ndulos esponjosos hemorrgicos e de limites imprecisos e coalescentes. Podem metastizar por via linftica ou para as vsceras. Hemangioendotelioma Epiteliide: ocorre em mulheres >50 anos, tem baixo grau de malignidade e evoluo lenta. Apresentam-se como ndulos mltiplos (pode simular metstases) com clulas em um tecido de intensa reao fibroblstica.

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Classificao morfolgica: nodular (65%), macio (23%) e difuso (12%). Padro de crescimento: expansivo, de bordas bem definidas que comprime e distorce o parnquima adjacente; ou invasivo com bordas mal definidas;

Cirrose HepticaA cirrose consiste em fibrose difusa2 e transformao da arquitetura normal do fgado em ndulos anormais configurando um processo irreversvel. So verificados septos fibrosos circundando lbulos hepticos atravs dos portais (fibrose em ponte), micro (500mL um lquido seroso com glicose, Na , K e albumina (3g/dL) na mesma concentrao do sangue, a exceo das protenas que esto em baixa concentrao. O lquido asctico pode atingir os ductos linfticos transdiafragmticos e causar hidrotrax. A patogenia se d por hipertenso sinusoidal com extravasamento de lquido no espao de Disse associado a hipoalbuninemia, aumento aberrante do fluxo linftico heptica4 (+acima da capacidade do ducto torxico) e hiperaldosteronismo secundrio (observar que nesses fatores h reduo da presso coloidosmtica e aumento do fluxo esplnico).+ +

Atentar que a ascite de causa peritoneal (neoplasia e infeces) tem fisiopatologia diferente com aumento de permeabilidade e obstruo de ductos linfticos, alm de teor de protenas similar ao do plasma.

Hepatites ViraisH formas agudas (A, B, C, D e E) ou crnicas (B, C e D). As hepatites agudas podem ser divididas em trs fases. Primeira fase (prodrmica) se constitui de sintomas gripais e inespecficos: anorexia, malestar, coriza, hipogeusia, hiposmia, astenia, artromialgias e diarria. Ocorre ainda febre baixa a no ser em casos de hepatite fulminante ou outros agentes incomuns de infeco (leptospirose, colangite bacteriana). Pode ocorrer esplenomegalia (10%) associado hepatomegalia dolorosa. Devido produo de anticorpos, glomerulonefrite e artrite podem se manifestar. Crianas tm fase prodrmica mais branda. A fase ictrica inicia com abrandamento dos sintomas prodrmicos a exceo dos gastrointestinais e sndrome colestsica (prurido, colria e hipocolia fecal). A ictercia pode no4

Com aumento do fluxo nos sinusides, estes liberam o excesso de lquido em forma de linfa (escape), entretanto isso no ocorre em HP pr-sinusoidal e assim dificilmente forma-se ascite, varizes sangrantes, esplenomegalia, etc; por outro lado, as causas ps-sinusoidais tm estes quadros de modo acentuado. A sndrome de Budd-Chiari pode causar ascite volumosa em presses pouco elevadas, j esquistossomose no causa ascite mesmo em presses muito elevadas (o hiperfluxo direcionado circulao colateral).

ocorrer e, comumente, os pacientes podem no perceber a doena aguda. Na fase de convalescncia, h melhora geral dos sintomas e que pode durar algumas semanas. Se ultrapassar seis meses indica hepatite crnica por HBV ou HCV. A morfologia da hepatite aguda apresenta: degenerao balonizante, tumefao do hepatcito; colestase, tampes de bile e hepatcitos acastanhados; degenerao gordurosa (+comum para HCV); citoplasma em vidro polido, acmulo de HBsAg (hepatite B aguda ou crnica); ncleos com aspecto arenoso, acmulo de HBcAg; morte dos hepatcitos por citlise ou apoptose; necrose em ponte, linha morta de hepatcitos entre portais ou portal-centrolobular; desarranjo lobular; hipertrofia/plasia das clulas de Kupffer (cheias de pigmento); espaos portais com infiltrado; proliferao ductal (HCV). Na morfologia da hepatite crnica (bem varivel): necrose lenta e extensa; portais inflamados e com agregados linfides (HCV); necrose em ponte e periportal indicam dano progressivo (+fibrose); ndulos regenerativos circundados por fibrose; cirrose macronodular (>3mm).

Hepatite A uma doena de curso benigno e autolimitado que no cronifica ou leva ao estado de portador. Tem incubao de 2-4 semanas. Raramente causa hepatite fulminante e a mortalidade se relaciona a hepatopatias pr-existentes. Ocorre principalmente em locais com problema de higiene e saneamento alimentos e gua contaminados e pode causar epidemias. O vrus eliminado nas fezes 2-3 semanas antes do perodo ictrica e at 1 semana aps. No apresenta quantidades suficientes em smen, saliva e urina ou viremia prolongada no sangue para infectar. A leso hepatocitria mediada por linfcitos T. H formao de anti-HAV IgM (fase aguda e bom para diagnstico) e IgG (fase crnica e confere proteo permanente). Pode haver apresentaes incomuns: hepatite colestsica intra-heptica, que cursa com acolia fecal, prurido intenso e colria e aumento de bilirrubina direta, FA e GGT; sndrome nefrtica com proliferao mesangial; desencadeamento de hepatite crnica autoimune tipo I. Hepatite B O HVB um fator importante para CHC e pode conduzir vrias apresentaes da doena: hepatite aguda; crnica no progressiva; crnica cirrotizando; fulminante; e estado portador. A viremia aumenta em fase de incubao (4-26 semanas), aguda e crnica agudizando. Tem quantidades significativas de carga viral em secrees drogas injetveis, DST, transfuso, acidentes ocupacionais e sangue e pode cursar com transmisso vertical (importante em regies endmicas). A replicao do vrus no envolve integrao ao DNA dos hepatcitos, mas isso aumenta o potencial oncognico da hepatite B em curso. A protena HBV-X tambm est relacionada a cncer por mutaes em p53. H oito gentipos, sendo no Brasil os mais comuns: A, D e F. Cada gentipo difere em suas caractersticas: A e B respondem melhor ao tratamento enquanto C e F tem maior probabilidade de desenvolver CHC. HBcAg, que fica retido na clula, indicativo de infeco persistente. Anti-HBc IgM observado durante a destruio hepatocitria, assim ocorre ao mesmo tempo que a elevao de aminotransferases e detectvel antes dos sintomas aps alguns meses, anti-HBc predominantemente IgG. Este anticorpo no neutralizante e indica apenas infeco (ativa ou curada). HBsAg um antgeno superficial e se relaciona a presena do vrus. Surgem antes do incio dos sintomas, tem um pico mximo

durante a fase sintomtica e decai em 3-6 meses. Anti-HBs5, de carter neutralizante, s se eleva aps o fim da fase aguda e confere proteo. Durante a replicao produzido HBeAg indicando replicao viral relevante (e fator prognstico para cronificao), j anti-HBeAg sinaliza depurao viral e reduo/ausncia de replicao na fase aguda ou crnica ativa. Cepas mutantes de HBV podem no produzir HBeAg (ou muito pouco), mas a replicao viral pode ser acompanhada por PCR quantitativa (>20.000 cpias indica replicao) e anti-HBc. Os mecanismos de leso ao hepatcito so mediados por linfcitos T CD4+ e CD8+ com produo de IFN- e TNF-. A hepatite B aguda inicia (fase prodrmica) com HBsAg+ em poucas semanas (e antes dos sintomas). Quando sobrevm os sintomas, h anti-HBc IgM+ e elevao de aminotransferases. Na fase de convalescncia, h formao de anti-HBs junto reduo dos sintomas, ictercia e aminotransferases. A fase entre o desaparecimento de HBsAg e aparecimento de anti-HBs denominada janela imunolgica e dura de 1-2 meses. Posteriormente, h formao de anti-HBc IgG. As manifestaes extra-hepticas (10-20%) podem incluir crioglobulinemia mista (+comum na hepatite C), poliartrite, sndrome de Guillain-Barr, prpura de Henoch-Schnlein, acrodermite papular, pericardite, pleurite, GN membranosa ou membranoproliferativa e poliartrite nodosa (tpico da hepatite B). A histria natural da hepatite B crnica pode ser definida em quatro fases. A 1a, imunotolerncia, tem-se HBeAg+, anti-HBe- e DNA viral >20.000 e sem ao imune do organismo contra o vrus ou leso heptica. Na seguinte, imunoeliminao, HBeAg e anti-HBe so negativos, mas as cpias virais caem e h eliminao imune ativa do vrus. Logo, tem-se leso heptica e elevao das transaminases. A 3a fase, soroconverso, HBeAg torna-se negativo definitivamente e necrose heptica e transaminases regridem. Houve intensa eliminao do vrus, mas este teve o DNA integrado aos hepatcitos (latente). Pode haver episdios eventuais de reativao com HBeAg+. Raramente, ocorre a quarta fase onde h resoluo da infeco com HBsAg- e anti-HBs+. Hepatite C Tem grande prevalncia no mundo inteiro e forte associao com CHC. A principal via de transmisso a sangunea (drogas injetveis e, antigamente, transfuso) a contaminao por via sexual e durante o parto muito baixa. H maior taxa de cronificao na hepatite C (80%) do que na B. H vrios gentipos e cada um tem variaes individuais de resistncia ao tratamento e relao com CHC: 1, 2 e 3 so os mais comuns no Brasil e o primeiro que o mais agressivo tambm o mais freqente (70%). Mutaes so muito comuns o que gera em um mesmo portador quase-espcies e quanto mais delas, pior ser o prognstico. A incubao varia de 2-26 semanas. Geralmente, a doena aguda assintomtica e produo de Anti-HCV no confere proteo. A evoluo fulminante bastante rara. Durante a fase crnica, h carga viral detectvel e elevaes de transaminases flutuantes que no se correlacionam perfeitamente com a atividade da doena. A sintomatologia da fase crnica tambm muito sutil e 20% dos casos evoluem

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Atentar que as vacinas para hepatite B so feitas de HBsAg somente e, logo, o indivduo vacinado antes que ocorresse algum contato apresentar sorologia positiva somente para anti-HBs. As vacinas podem no ser eficazes em cepas mutantes.

para cirrose. Manifestaes extra-hepticas: crioglobulinemia mista tipo II, tiroidites, porfiria cutnea, GN membranoproliferativa, lquen plano e fibrose pulmonar idioptica. Hepatite D O HDV tem replicao defeituosa e depende de HBsAg para se propagar o que implica em coinfeco mandatria com o vrus B. Desse modo, pode haver casos de infeco por hepatite D somente em duas situaes: (1) co-infeco HDV e HBV; ou (2) superinfeco por HDV em um portador de HBV. No primeiro caso a eliminao do vrus ocorre sem intercorrncias, porm no outro h acelerao da hepatite com progresso para forma crnica em 4-7 semanas. Antes de o quadro sintomatolgico aparecer, j existem nveis detectveis de carga viral no sangue. Anti-HDV IgM indica um superinfeco recente, no caso de co-infeco aguda h tanto anti-HDV+ (aqui, h anti-HDV IgG) quanto HBsAg+. Na hepatite D crnica, h anti-HDV IgG e IgM em nveis baixos por vrios meses. Anti-HBs+, HBsAg- e antiHDV+ so indicativos de cura. Hepatite E A hepatite E, de modo similar a A, transmitida por via feco-oral e mais comum na infncia. Ocorre principalmente na sia (ndia), frica e Amrica Central sendo incomum no Brasil. Geralmente, tem uma evoluo autolimitada, com incubao de 6 semanas, e no cronifica ou tem viremia persistente. Porm em grvidas h evoluo fulminante em 20%. Durante a infeco ativa, so detectveis anti-HEV IgG e IgM.

Doena Heptica AlcolicaTem alta prevalncia no mundo e relaciona-se ingesto crnica de lcool. H trs formas bsicas da doena que podem coexistir: esteatose heptica; hepatite alcolica; e cirrose. A esteatose e a hepatite podem se desenvolver de modo independente ou em seqncia tendo a cirrose como o desfecho comum da doena. Morfologia: Esteatose: micro ou macrovesculas de gordura no hepatcitos, inicialmente centrolobular, mas depois em todo lbulo; macro aumento de volume e peso do fgado com aspecto amarelado e consistncia borrachosa; reversvel at o estabelecimento da fibrose; Hepatite Alcolica: tumefao e necrose dos hepatcitos; corpsculos de Mallory, novelos de filamentos intermedirios; infiltrado de PMN; fibrose perivenular e sinusoidal; colestase e deposio de ferro; macro tom vermelho mosqueado de tamanho normal ou aumentado e ndulos visveis; Cirrose: final e irreversvel; inicialmente parece um fgado gorduroso grande amarelado, mas com o tempo encolhe, fica acastanhado, contrado (cpsula enrugada) e no gorduroso; micronodulao uniforme (25% de sua massa. Fatores de risco: aumenta a incidncia com a idade e em pases industrializados; mais comum em mulheres brancas; tem maior associao com uso de ACO, multiparidade, obesidade, perda rpida de peso, clofibrato, gravidez e leso medular. Clculos de colesterol puros so exclusivos da vescula, de aspecto ovide e slido, nicos e radiotransparentes, 2-4cm se puros so plidos, todavia impurezas de clcio do um aspecto acinzentado ou enegrecido. Os clculos mistos so os mais freqentes, facetados, mltiplos, predominam em idosas e tem 0,2-0,4cm. Os clculos pigmentares ocorrem em qualquer parte da rvore biliar, tem colorao preta ou castanha os primeiros ocorrem em vescula estril em grande nmero, so facetados, frgeis e radiopacos (50-75%); por outro lado, os castanhos ocorrem nos ductos biliares infectados, solitrios, moles e radiotransparentes. A maioria dos indivduos assintomtica, mas quando desenvolvem sintomas como dor lancinante (resulta de obstruo e inflamao causada) e pode complicar com empiema, perfuraes, fstulas, inflamao da rvore, colestase e pancreatite obstrutivas (ah, e leo biliar).

ColesteroloseAcmulo de lipdios (+steres de colesterol), principalmente, nos macrfagos subepiteliais e na lmina prpria da mucosa. Ocorre em mulheres de 50-60 anos. A etiologia [desconhecida] talvez se relacione a excesso de colesterol na bile ou alteraes no transporte lipdico da mucosa. Pode haver sintomatologia. A mucosa, na colesterolose, esverdeada com pontos amarelados, mltiplos e distribuio diversa este padro chamado de Vescula em Morango. Em micro, so vistos mucosa hiperplsica e infiltrado inflamatrio mnimo ou ausente.

Plipos de ColesterolOcorrem em 10% das colesteroleses difusas, no so neoplsicos e tem alta prevalncia (6090%). So numerosos, pequenos e pendunculados.

Colecistite AgudaTanto em curso agudo quanto crnico h forte associao com clculos. A vescula tem volume aumentado (2-3x), distenso e aspecto avermelhado-brilhante ou violceo a verde enegrecido (hemorragias subserosas at necrose vescula gangrenosa), alm de exsudatos fibrinosos ou purulentos. Em micro, so observados edema acentuado, congesto e infiltrado neutroflico. Em 90%, h clculos obstruindo o colo da vescula biliar ou coldoco. A bile pode conter sangue, fibrina ou pus (+++pus empiema). Colecistite Aguda Calculosa: tem clculo... . Deriva de irritao qumica da mucosa por obstruo do fluxo biliar e ao da lecitina biliar (no caso, convertida em lisolecitina) o que leva a leso da parede e inflamao. A distenso (obstruo+inflamao) reduz a perfuso da vescula biliar e induz necrose da mucosa com infeco bacteriana. Colecistite Aguda Acalculosa: ocorre principalmente em enfermos graves, homens >65 anos, (grande queimado, sepse, ps-operatrio) e se relaciona desidratao, estase, baixa perfuso na vescula e contaminao bacteriana.

Colecistite Crnica a patologia mais freqente da vescula biliar se relacionando a litase em 95% dos casos. Ocorre freqentemente em mulheres (3:1) de 50-60 anos cursando com dor abdominal intermitente e sintomas disppticos mal definidos. Na colecistite crnica, as alteraes so variadas e, algumas vezes, mnimas. O tamanho da vescula pode estar menor, normal ou aumentado com parede de espessura varivel e Vescula em Porcelana (calcificaes e +fibrose). Em micro, a mucosa normal, plana ou mesmo ulcerada com Seios de Rokitansky-Aschoff (herniaes diverticulares), hiperplasia (acompanhada ou no de metaplasia pilrica ou intestinal) e infiltrado linfocitrio.

A sndrome de Mirizzi consiste na obstruo do ducto heptico comum por compresso de um clculo no ducto cstico ou no infundbulo. Ductos csticos com insero baixa (ou seja muito longos) esto mais predispostos. Pode se apresentar em grau I, apenas compresso extrnseca, ou avanar para colecistite crnica at fistulizao colecistocoledociana (graus II, III e IV).

Carcinoma de Vescula BiliarO carcinoma de vescula biliar o tumor maligno mais freqente nas vias biliares e tem predominncia em mulheres (70 anos) e em brancos. +freqente no Chile, Bolvia, Equador e Mxico. Alm de forte associao6 com clculos e parasitas (nas regies endmicas, Fasciola hepatica, Schistosoma mansoni, Clonorchis sinensis e Opisthorchis viverrini), o diagnstico geralmente tardio e 5% de sobrevida em 5 anos. So observados dois padres: (1) exoftico, cresce para a luz como uma massa em couve-flor e invade a parede ao mesmo tempo; e (2) infiltrativo, mais comum, so em tumores duros que consistem em espessamentos de extenso varivel da parede e bordas mal definidas. A maioria formada por adenocarcinomas e que, ao momento do diagnstico, j metastizou ao fgado (invaso direta +comum) ou rvore biliar (intraductal). Os adenocarcinomas podem se apresentar como cirrosos, mucinosos ou papilares, mas pode haver apresentaes carcinides e at de clulas escamosas. A sintomatologia inespecfica, explicando a dificuldade para diagnstico: perda de peso, dor no HCD e anorexia.

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Anomalias na juno ductal coldoco-pancretica (refluxo pancretico na rvore biliar, +freqente em japoneses), obesidade, diabetes mellitus, Vescula em Porcelana e plipos tambm so associados a carcinoma de vescula biliar. E ainda h mais dois fatores: infeces por Salmonella e Helicobacter.