GOTA Def : Deposio tecidual de cristais de monourato de sdio, consequncia de uma hiperuricmia de longa duraoClinicamente apresenta-se:- Artrite Gotosa Aguda /- Gota Tofcea Crnica /- Litase Renal /- Insuficincia Renal

Hiperuricmia - aumento de nveis sricos de cido rico acima de 7mg/dlValores considerados normais: 7mg/dl no Homem, 6mg/dl na Mulher pr-menopausa

Factores que influenciam a uricmia: Idade ,Sexo, Sazonais e dirias, Exerccio fsico extenuante, Deteriorao da funo renal, Ingesto de lcool, Uso de diurticos e salicilatos (dose >2gr/dl

Artrite Gotosa Aguda - Mono ou poliarticular, Durao de vrios dias, Entre 40 a 60 anos, < 30 anos, suspeitar de doena renal ,++ no sexo masculino aos 50 anos, Artropatia ++ nos membros inferiores, Bursite por deposio de cristais de monourato de sdio, Incio sbito e Nocturno

Sinais inflamatrios : Tumefaco, Calor ,Rubor ,Dor , Febre

Precedida : Ingesto alcolica, Excessos dietticos, Exerccio fsico violento , Interveno cirrgica

Gota Tofcea : consequncia final da deposio de cristais de monourato de sdio nas estruturas articulares, peri articulares e tecido subcutneo

Ligada a: Incio precoce da doena, Longa durao, Episdios agudos e frequentes , Uricmias permanentemente elevadas

Tofos localizam-se, sobretudo - Sinovial, tecido celular subcutneo, Osso subcondral , Pavilho auricular ++, Bolsa serosa olecraniana, Bolsa serosa pr-patelar, Bordo cubital do antebrao, Tendo de Aquiles, Dedos das mos e dos ps

Litase Renal - 10% / 25% na hiperuricemia primria / 40% na hiperuricemia secundriaNeoplasia, doena hematolgica (linfoma, mieloproliferativa) Fatores predisponentes : Hiperuricemia, Hiperuricusria, Acidez urinria, Desidratao, Baixo dbito urinrio

Sindrome Sjogren- Definio : Doena autoimune, que afecta as glndulas excrinas, sobretudo as glndulas salivares e lacrimais e de maior incidncia no sexo feminino, entre 40 e 60 anos. Classificao Primria : Maior frequncia de tumefaco da partida, fenmeno de Raynaud, prpura, adenopatias, envolvimento renal e SNS e pela presena de anticorpos anti SS- A e anti SS-B e associao ao HLA B8DR3 e DRW52 e gamaglobulinas elevadas.Secundria : AR, LES e Esclerose Sistmica : associao ao HLA DR4 e presena de anticorpos anti-ducto salivarCitomegalovrus (presena de Ac contra IgG e IgM no soro), Vrus de Epstein-Barr, Gentico Manifestaes : Gerais : Astenia ,Febre ,Mau estar geral, Anorexia , Emagrecimento Articulares :Ocorre em do doentes, Intermitente ,Simtrico ,Poliarticular ,Artralgias ,Artrite joelho, punho , MF, IFP, No deformante ,No erosivaMusculares : Mialgias , Miosite difusa , Polimiosite, Miosite granulomatosa , Miosite focal crnicaCutneas : Xerodermia ,Vasculite ,Prpura ,Leses urticariformes , Eritema nodoso, Vitiligo, Mculas eritematosas

LUPUS- Doena inflamatria, multissistmica, autoimune, cuja etiologia desconhecida.Mais frequente no gnero feminino em idade frtil e com maior predominncia na raa negra e amarela.Factores ambientais : Agentes infecciosos (++ virais), Agentes retrovirais, vrus de Esptein-Barr ??, Raios UVFactores Farmacolgicos procainamida, hidralazinaFactores genticos : Aplotipo A1B8DR3 Factores hormonais : Mais frequente na mulher na idade reprodutiva, Menor, antes da puberdade e ps-menopausa (3-1, 2-1), Agrava coma gravidez, Agrava com administrao de estrognios, Presena de cromossoma X (produo de hormonas sexuais)Clinica : Critrios de classificaoExantema em asa de borboleta, Fotossensibilidade , lceras na mucosa oral, Artrite , Serosite (pleura, pericrdio, peritoneu, sinovial), Alteraes renais (proteinria persistente), Alteraes neurolgicas (convulses, psicoses), Alteraes hematolgicas (anemia hemoltica, leucopenia, trombocitopenia), Alteraes imunolgicas, Anticorpos anti-nuclearesClinica : Insidioso, com exuberncia, nos 1s anos da doena, Atinge qualquer rgo ou sistema , Evolui por surtos intercalados com perodos de remisso

Artrite lupica: Articulaes pequenas, Joelhos, punhos, No deformante, No erosiva, Caracterstica migratria, Febre (por vezes) , Osteonecrose (5%)

Alteraes dermatolgicas: Queda do cabelo, Fotossensibilidade, Eritema malar, lceras orais, Vasculite , Fenmeno de Raynaud(vaso constrio perifrica) , Ndulos sub-cutneos, Lpus discoide

Fibromiagia : Sndrome de dor msculo-esqueltica generalizada, no inflamatria, caracterizada por dor difusa e sensibilidade exacerbada palpao de determinados stios,

Quadro doloroso :fadiga, cefaleias , alteraes do sono , perturbaes cognitivas, depresso

Incidncia: 2% da populao adulta , 9:1 , Incio 20-50 anos

Clnica: Dissociao entre os aspectos subjectivos e os achados objectivos, Queixas dolorosas e fadiga, > gravidade de manh, Parestesias de localizaes atpicas e variveis, Perturbaes qualitativas e quantitativas do sono

Manifestaes psicossomticas: Clon irritvel, Sudorese, Polipneia, Cefaleias, Ansiedade e depresso

Agravamento: Frio, Humidade, Ansiedade, Fadiga, Excitao, Tenso Alvio: Calor, Tempo seco, Frias

Exame Fsico : Exame fsico no revela alteraes da fora, atrofias musculares ou edemas, Movimentos articulares com amplitude normal, Exame neurolgico sem alteraes, Presena de pontos dolorosos

Espondilite aniquilosante : Doena inflamatria crnica de etiologia desconhecida, com marcada tendncia para anquilose ssea e comprometimento, preferencial, das articulaes sacroilacas e da coluna vertebral

Anatomia Patolgica: entesopatia, Infiltrao de linfcitos e plasmcitos, Eroso da cortical adjacente, Sinovite erosiva, Condrite

Etiopatogenia - Fatores: Genticos antignio HLA-B27, Ambientais (microbianos) Klebsiella, Salmonela, Shiguella, Imunolgicos , Hormonais rcio testosterona/estradiol < nos doentes com EA activa

Exames laboratoriais :Anemia (discreta), Alteraes ou no da VS, HLA-B27 70 a 90%

Rx - (sacroilete, sindesmfitos na coluna)

Diagnostico tardio : Postura em ponto de interrogao, Rigidez acentuada, Sem dor , Artrites perifricas 30 50%Rx coluna de bambu, Osteoporose, Espondilodiscite , Periostite, Calcificao dos disco

Manifestaes sistmicas : Oculares uvetes, Cardiovasculares, Pulmonares , Neurolgicas

Artrite reumatoide : Doena inflamatria crnica, poliarticular, autoimune, de etiologia desconhecida, afectando todas as idades, manifestando-se com o envolvimento repetido e habitualmente crnico das estruturas articulares e periarticulares e quase todo o tecido conjuntivo de qualquer localizao do organismo, originando as mais variadas manifestaes sistmicas

Cadeia Patognica :Activao dos Linfcitos T e B- Produo de Anticorpos , Activao de Clulas Residentes: Macrfagos, Fibroblastos, Clulas Dendrticas, Enzimas com grande potencial de destruio tecidular

Clinica :Tecido Conjuntivo, Prevalncia no sexo feminino (4-1), Mulher jovem e ps-menopausa, Autoimune , HLA-DR4, Fator reumatoide e Imonoglobulina G modificada- Poliartrite aguda, Febre, Monoartrite de grandes articulaes (joelho), Tenossinovites , Insidioso , Atingindo as IFP, IFD, MCF, MTFImagens : dedos em fuso em botoeira e em colo de cisne, Punho em rajada de vento

Laboratorial: Anemia, trombocitose, leucopenia, leucocitose. Esto aumentadas a: VS, fibrinognio, PCR, outras proteinas da fase aguda.

Associao de AR com:Queratoconjuntive seca e Xerostomia S. de Sjogren, Ndulos pulmonares com pneumoconiose S. de KaplaCritrios Especificaes

1- Rigidez Matinal No mnimo com uma hora de durao

2- Artrite de 2 ou mais articulaes Confirmada pelo mdico e traduzida por aumento das partes moles ou derrames. Art. cotovelo, punho, MCF, IFP, Joelho, TT, MTF

3- Artrites da art mosUma pelo menos das seguintes: MCF, IFP, Punho

4- Artrite simtricaArtrite simultnea de 2 art simtricas: afectao das arts MCF, IFP, MTF pode ser bilateral e no simtrica

5- Ndulos reumatidesObservados por mdico em: proeminncias sseas, superfcies extensoras ou para-articulares

6- Factor reumatide srico Determinado por um mtodo que seja + em menos de 5% dos indivduos controlo sos

7- radiogrficasDescalcificao epifisria, eroses em Rx Pa da mo e do punho

Manifestao pulmonar : Pleurisia, ndulos pulmonares, Manifestao cardiovascular :Pericardite Manifestao com SNP : Sndrome do tnel crpico, Manifestao renal : Amiloidose

Doena de Behcet : Vasculite multissistmica de causa desconhecida de evoluo crnica com surtos recorrentes de aftose bipolar orogenital e uvete, associadas a manifestaes clnicas cutneas, articulares, neurolgicas e vasculares.

Epidimiologia : Associada com o antignio HLA-B5 ++ com o seu alelo HLA-B51, 3 dcada da vida

Etiopatogenia : Fatores Imonulgicos -Infiltrado polimrfico (linfcitos imunocompetentes e plasmcitos)Genticos (HLA-B5 e seu alelo HLA B51)

Manifestaes Clnicas - Cutneo-Mucosas- Aftose - Lngua, Lbios, Orofaringe - Genital 80% dos casos - + sexo feminino , Suspeitar se h leucorreia ou dispareunia , Sexo masculino, lceras no escroto e na glandeCutneo-Polimrficas: Ppulas ,Ndulos ,Pustolosas (foliculites), Dolorosas ,Cicatriz residual ,Face e troncoHiperreatividade Cutnea: Formao de pstula estril aps estimulao antignica ou picada, Ocorre em 80% dos casos e Grande valor diagnstico , Oculares : 60% dos casos Uvete, Fotofobia ,Viso turva, ConjuntiviteArticulares : 60% dos casos ,Grandes articulaes (joelhos e TT), Mono ou oligoartrite, Sinovite SNC - Neuro-Behet- Meningite assptica , Meningo-encefalite, Angete cerebral

Diagnostico : lceras orais recorrentes + 2 dos seguintes: lceras genitais recorrentes, Leses oculares, Leses cutneas, Teste de hiperreactividade cutnea +

Polimialgia Reumtica Sndroma clnico com incidncia a partir dos 50A, caracterizada por dor e rigidez matinal dos msculos proximais, ligada ao aumento da VS por mais de 04 semanas e que responde bem teraputica com corticoides

Clnica : Dor, Rigidez Matinal, Mialgia da Cintura Escapular e Plvica, Cervicalgia, Lombalgia , Dor nas NdegasDor Insidiosa, Febre, Fadiga Perda de Peso Exame Fsico : Palidez, Depressivo, Aumento de volume dos joelhos, Limitao dos movimentos dos ombros, ancas e da coluna

Diagnostico diferencial : Arterite Temporal,Polimiosite, Artrite Reumatide, LES, Sndroma Sjgren, Carcinoma oculto, Mieloma , Doenas Infeciosas, Fibromialgia

Poliarterite Nodosa : Vasculite de artrias de pequeno e mdio calibreLeses focais e segmentares , No afeta as veias, Artrias renais e da vsceras, Poupa o pulmo, Diagnstico feito por bipsiaSexo masculino 3/1, 40 A Clinica : Multissistmica ,Febre, mal-estar geral, perda de peso, mialgias, artralgias , Doena renal, HTA, leses cutneas, dor abdominal, neuropatia, Febre prolongada de causa desconhecida

Criterios de diagnostico : Perda de peso, Presena de livedos reticularis, Dor ou sensibilidade dos testculosMialgias e fraqueza muscular, Mononeuropatia , Presso diastlica > 90mmHg, Ureia e creatinina sricas elevadaPresena de vrus da hepatite B, Alteraes arteriogrficas com microaneurismas, Bipsias de artrias de pequeno ou mdio calibre contendo neutrfilos( TRS DOS DEZ CRITRIOS ESTABELECEM O DIAGNSTICO)

Poliangete Microscpica : Carateriza-se pelo envolvimento das arterolas e da microcirculao no glomrulo renal.-Presena de auto-anticorpos anticitoplasmticos de neutrfilos contra a mieloperoxidade (p-ANCA)-Vasculite necrosante que clnica e histolgicamente afeta os vasos de pequeno calibre, sem formao de granulomas e associada a glomerulonefrite necrosante segmentar

Homens 1,8/1 , 50, Artralgias , Hemoptises (vrios meses), Sintomas constitucionais em 50 a 80%

Manifestaes Sistema Msculo-EsquelticoArtralgias Transitrias, No deformantes

Mialgias - So semelhantes na PAnM (65 a 70%)

Leses Cutneas: Livedos reticularis, Erupes eritematosas, Prpuras , Necroses cutneasNa PAnM so principalmente prpuras e equimoses (44 a 60%)

Leso do SN- Neuropatia perifrica assimtrica bilateral -Disestesia, Parastesia, FraquezaNervos + afectados: CPE, sural; radial, cubital e mediano; facial e ocular

LombalgiasCausas mais frequentes: Deteriorao do disco intervertebral, Articulaes interapofisrias posterioresAlt. Charneira lombossagrada, Alt. Curvatura da rquis, Desequilbrio lombo-plvico Anomalias da Charneira lombossagrada, Sacralizao de L5 / Lombalizao de S1, Espondilolistese /Espondillise, Espinha bfida

Outras Etiologias: Hrnia Discal, Canal Estentico, Aderncias Vrtebro-durais, Ps traumtica,M postura

94% tm uma causa mecnica- Alteraes do disco IV, Alteraes das articulares posteriores

Lombociatalgia : dor irradiada, no membro inferior, ao longo do trajecto do nervo citico cuja causa, uma compresso das razes L4-L5-S1

Causas mais frequentes-Hrnia discal,Canal estreito, Tumores , Infeciosa , Fracturas

Caratersticas da dor : Incio agudo, Ps esforo, Movimento inadvertido, Trajecto , Aumenta com manobra de Valsalva, Unilateral, Lasgue , Dfice motor e sensitivo, Tipo de marcha

Etiologia Tumoral: Idade >50anos, Antecedentes de patologia tumoral, Alteraes do estado geral, Ritmo inflamatrio da dor, Agravamento progressivo

Estenose Lombar- conflito mecnico entre as estruturas sseas e as estruturas disco-ligamentares e pelas razes nervosas

Causas extra-vertebral sndrome piramidal

Tratamento : Preveno ,Repouso, Tratamento farmacolgico, Medicina fsica e reabilitao,Tratamento localTratamento percutneo, Tratamento cirrgico

Tendinite coifa dos rotadore : Clinica : Dor de incio insidiosoantero-externa tendo do supraespinhosoposterior tendo do infraespinhoso

Exame:Exacerbao nocturna,Limitao de movimentos, Ponto doloroso na regio subacromial, Movimentos passivos livres, Dor na abduo contra-resistncia tendo do supraespinhoso, Dor na rotao externa activa e contra-resistncia tendo do infraespinhoso, Dor na rotao interna contra-resistncia tendinite do subescapular

Imagem - Radiologia normal na maioria dos casos, Diminuio do espao acromio-umeral, Microgeodos troquiterianos, Esclerose subcondral, Artrose escapulo-humeral, Ecografia diagnstica na maioria dos casos

Tendinite calcificante Clnica: Dor intensa, Exacerbao nocturna, Abduo muito dolorosa, Ombro bloqueado, Palpao dolorosa do ponto subacromial

Tratamento- Infiltrao local de corticosteride , Repouso, AINEs, Recuperao funcional

Tendinite longa poro bicipete -Dor na regio anterior do ombro e do brao, Irradiao da dor ao antebraoPalpao dolorosa da goteira bicipital, Sinal de Yergason positivo

Capsulite adesiva : Grande limitao de todos os movimentosAssociao a: tendinites do ombro, diabetes, AVC,enfarte agudo do miocrdio, traumatismo, hipertiroidismoteraputica com barbitricos

Clinica : Dor tipo moinha exacerbada por movimentos intempestivos, Limitao progressiva dos movimentos activosDor praticamente inexistente com franco bloqueio do ombro para os movimentos activos e passivos, Atrofia muscular, Recuperao progressiva da mobilidade ao fim de 12-18 meses

Sindrome ombro-mao Clnica (I)- Diminuio da mobilidade do ombro, Edema, rubor, dor e hipersudao da mo, Espessamento cutneoAtrofia muscular, Rigidez progressiva das articulaes da mo, Dedos em semi-flexo

Associado a:Diabetes ,Avc ,Enfarte Agudo do Miocrdio, Imobilizao prolongada

Imagiologia : Desmineralizao ssea difusa e/ou mosqueada da epfise proximal do mero e mo, Artrografia do ombro Capsulite Adesiva

Epicondilite Tendes dos msculos extensores da moMaior frequncia:donas de casa, jogadores de tnis, pintores, mecnicos, mdicos cirurgies

Clnica -Dor espontnea ao nvel do epicndilo, Exacerbao :npresso no epicndilo e extenso da mo contra-resistncia

Imagiologia- desmineralizao ssea localizada, calcificao

Epitrocleite : Tendo do msculo flexor comum dos dedosMaior frequncia:donas de casa, jogadores de golfe

Clnica - Dor espontnea ao nvel da epitrclea, Exacerbao:presso na epitrclea e flexo e pronao da mo contra-resistncia

Bursite retro olecraneana Clnica : Bursite serosa, Infecciosa, Gota rica, Artrite reumatoide, Microtraumatismos profissionais

Quervain Clnica (I)- Estenose da bainha dos tendes do curto extensor e longo abdutor do polegar, Dor e tumefaco na face externa do punho, Dor presso da apfise estiloide do rdio, Dor nos movimentos de extenso e abduo do polegar, Incapacidade para o desempenho de algumas tarefas (escrever, tocar piano, tricotar)

Tenosinovite extensores dedos Clnica - Tumefaco da bainha tendinosa, Habitualmente indolor, Mvel palpao, Frequente na artrite reumatide

Tenosinovite flexores dos dedos Clnica - Dor e dificuldade mecnica nos movimentos de extenso e flexo dos dedos, Presso dolorosa na banha tendinosaEstenose (nodular) da banha dos tendes flexores dos dedos, Dedo em ressalto ou dedo em gatilho

Quistos sinoviais- Tumefaco arredondada no dorso do punho,Raramente na face palmar, Consistncia elstica, Indolor (?)

Dupytren - Associao a:alcoolismo crnico ,diabetes mellitus, epilepsia, tuberculose pulmonarClinica - Espessamento da aponevrose palmar, Aderncia pele, Fixao dos dedos em flexo (4 e 5 dedos)

Tunel do carpo- Clnica (I)- Dor na distribuio do nervo mediano, Sensao de queimadura e/ou parestesiaIrradiao ao antebrao, Exacerbao da dor pela actividade manual, Diminuio da fora muscularDiminuio da sensibilidade tctil, Perda de destreza para pequenos objectos

Clnica (II)- Agravamento nocturno, Sinais de Tinel e Phalen +, Atrofia muscular do curto abdutor do polegar

Clnica (III)- Compresso no nervo mediano ao nvel do punho: tendinite dos flexores ,sinovite reumatoide ,hipotiroidismo com mixedema, amiloidose, sarcoidose , acromegalia

Bursite trocantrica : Clnica (I) Dor de ritmo misto na regio supero-externa da coxa, Exacerbao nocturnaDificuldade em se deitar para o lado afectado, Irradiao da dor regio gltea e ao joelho pela face externa da coxa

Clnica (II)Frequente em mulheres obesas, Presso dolorosa sobre o bordo superior do grande trocnter, Dor abduo contrariada da coxa, Envolvimento de vrias bolsas serosas, fascia lata ,mdio e pequeno glteo piramidal

Bursite Isquitica- Clnica Inflamao da bolsa serosa que cobre o nervo citico e o nervo fmuro-cutneo posterior, Dor localizada tuberosidade isquitica ou irradiada, Palpao local dolorosa

Bursite Ileopectnea - Clnica - Inflamao da bolsa serosa localizada entre o msculo psoas-ilaco e a eminncia ileopectnea, Dor na regio anterior da anca ao nvel da regio mdia do ligamento inguinal, Dor hiperextenso, aduo ou rotao interna da coxa

Meralgia Parestsica - Clnica - Hipo ou hiperestesia no territrio sensitivo do nervo fmuro-cutneo . Habitualmente bem toleradaCompresso do nervo quando passa por debaixo do ligamento inguinal ou quando atravessa a fscia lata, Sinal de Tinel positivo

Tendinite dos AdutoresClnica Dor na regio inguinal, Irradiao pela face interna da coxa, Exacerbao com a aduo,Agravamento na aduo contrariada, Associa-se a coxartrose

Bursite Pr-Patelar - Clnica- Inflamao da bolsa pr-patelar, Associao a traumatismo, Tumefaco na regio anterior do joelho,Dor ,Impotncia funcionalTendinite da Pata-de-Ganso- Clnica - Inflamao da bolsa serosa na insero dos tendes do costureiro, semitendinoso e semi-membranoso, Dor e presso dolorosa na extremidade supero-interna da tbia, Agravamento com a marcha

Quisto Popliteo (Quisto de Baker)- Clnica- Formao qustica da regio posterior do joelho, Mecanismo valvularAssociao a:Artrite Reumatide, Osteoartrose , Malformaes , Rotura (confuso com tromboflebite)

Tendinite Aquiliana- Clnica - Inflamao da(s) bolsa(s) serosa(s) Aquiliana(s) Tumefaco e dor ao nvel do tendo de Aquiles, Dor desencadeada pela flexo dorsal do pAssociao a:espondilartropatias , artrite reumatoide (forma nodular)calado inadequado, gota rica (tofos)

Fasciite Plantar- -Inflamao da fscia plantar Clinica - Dor e dificuldade para a marcha, Dor mais intensa pela manhAssociao a:espondilartropatias, traumatismo esporo infracalcaneanoTratamento-Evitar situaes de stress sobre o p, Apoio do arco interno do p plantar, AINEs, Infiltrao local com corticosteroide, Cirurgia, Agentes Fsicos

Sndrome do Canal Trsico - Neuropatia de compresso do nervo tibial posteriorOrigem:traumatismo, tenossinovite, tromboflebite, insuficincia venosa crnica

Exame Objetivo em ReumatologiaAvaliao dos Sinais BsicosDor (desencadeada pela presso ou palpao), Tumefaco articular, Mobilidade Articular, Deformaes, Funo Muscular

Inflamao - uma resposta dos tecidos conjuntivos vascularizados s agresses de diversas naturezas (infees microbianas, queimaduras, radiaes, traumatismos mecnicos, toxinas, substncias custicas, presena de tecido necrtico etc.), visando destruir, diluir ou limitar a disseminao do agente agressor.

Inflamao + Defesa + Reparao-Agresso tecidular + Mediadores Qumicos-Dilatao das arterolas + Aumento da permeabilidade dos capilares - Maior afluxo sanguneo, Edema inflamatrio, Estase sangunea, Migrao leucocitria

Fase aguda: Fenmenos Vasculares Exsudativos1- contrao arteriolar transitria2- libertao de mediadores qumicos (prostaglandinas)3- dilatao arteriolar4- aumento do fluxo sanguneo5- aumento da permeabilidade das vnulas (histamina, bradicinina, leucotrienos, anafilatoxinas etc.)

Sinais e Sintomas da Inflamao AgudaRubor (hipermia local),Tumor (extravasamento e reteno de lquido),Calor (aumento de fluxo sanguneo)Dor (histamina e bradiquinina estimulam as terminaes nervosas sensitivas), Perda de funo (inibio reflexa dos movimentos musculares)

Inflamao Crnica-Caracterstica de infees persistentes por microrganismos (fungos, vrus, bactrias) de baixa toxicidade mas de difcil eliminao.-Pode resultar, tambm da exposio prolongada a agentes txicos ou a substncias inertes no degradveis e das doenas autoimunes.-Macrfagos, Linfcitos e Plasmcitos so as clulas caratersticas da inflamao crnica