Edição N. 3, setembro de 2008

O Desafio do DiagnósticoPsiquiátrico em Crianças e Adolescentes com Transtornos Alimentares

Alimentaçãona Adolescência

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2N. 3/2008

APOiArAM EsTA EDiCãO

Casa de idéias Produções e Editora ltda

Evelin schiller Chaves

Erasmo valadão frança

francy ribeiro Moreira

isaura Martinelli Amaral

Karina Diniz Jorge

Kelly Cristina gonçalves

Maria do socorro loyola

rubens sardenberg

yara Pierangeli fonseca

Cadernos da revista de Transtornos Al imentares

Publicação trimestral da Clínica de Estudos e Pesquisa em Psicanálise da Anorexia e Bulimia (CEPPAN)

CONsElhO EDiTOriAl Ana Paula gonzaga e Cybelle Weinberg

rEvisãOvalter lellis siqueira

JOrNAlisTA rEsPONsávElCarlos Alberto sardenberg

PrOJETO gráfiCO E ArTE fiNAl2 Estúdio gráfico

TirAgEM 1.000 exemplares

DisTriBuiçãO grATuiTA

ENDErEçO PArA COrrEsPONDêNCiA r. João Moura, 627, cj 203cep 05412-001 tel. (11) 3081 7068ceppan@uol.com.brwww.redeceppan.com.br

somente será permitida a reprodução total ou parcial dos textos mediante autorização do conselho editorial

Tendo por pi la res a clí ni ca, a pes qui sa e o aten di men to ins ti tu cio nal, es te cur so pro põe a re fle xão da prá ti ca psi ca na lí ti ca no tra ta men to dos trans tor nos ali men ta res.

TE MAS DO PRO GRA MA• Breve his tó ri co da ano re xia e bu li mia ner vo sa• Critérios diag nós ti cos• Compreensão psi ca na lí ti ca da ano re xia• Compreensão psi ca na lí ti ca da bu li mia• A ado les cên cia/ Feminilidade• Os trans tor nos ali men ta res na con tem po ra nei da de• A clí ni ca psi ca na lí ti ca

DESTinADO A Psicólogos, es tu dan tes de psi co lo gia, psi quia tras, nu tri cio nis tas e ou tros pro fis sio nais da área da saú de/edu ca ção.

inÍCiO27 de se tem bro de 2008Serão seis en con tros quin ze nais aos Sábados das 15:00 hs às 18:00 hs.

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LO CAL DE REA Li ZA ÇÃOAv. Presidente Kennedy, 316. Jd. Paulistano – Sorocaba – SPwww.psi co lo gia no co ti dia no.com.br

SE RÃO FOR nE Ci DOS CER Ti Fi CA DOS E MA TE RiAL DO COnTEÚDO DO CUR SO.

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CLÍniCA DE ESTUDOS E PESQUiSAS EM PSiCAnÁLiSE DA AnOREXiA E BULiMiA

i CURSO DE ATUALiZAÇÃO EM TRAnSTORnOS ALiMEnTARES EM SOROCABADO CEn TES

Ana Paula Gonzaga – CRP: 06/24740-0 - Psicanalista pe lo instituto Sedes Sapientiae, coor de na do ra da CEP PAn e mem bro da equi pe mul ti dis ci pli nar do PRO TAD - HCFMUSP.

Cybelle Weinberg – Psicanalista pe lo instituto Sedes Sapientiae, mes tre em ciên cias pe la FMUSP, au to ra de li vros so bre ado les cên cia e trans tor nos ali men ta res. Coordenadora da CEP PAn.

Evelin Schiller Chaves – CRP: 06/69017 – Especialista em psi co te ra pia bre ve, pós-gra duan da em psi co te ra pia psi ca na lí ti ca – USP. Membro da CEP PAn. Contato: www.psi co lo gia so ro ca ba.com.br

Kelly Cristina Arrigatto – CRP: 06/77334 – Mestranda em psi co lo gia clí ni ca pe la PUC de São Paulo. Membro da CEP PAn. Contato: www.psi co lo gia so ro ca ba.com.br

Maria Helena Fernandes – Psicanalista, dou to ra em Psicanálise e Psicopatologia pe la Universidade de Paris Vii, com pós-dou to ra men to pe lo Departamento de Psiquiatria da Uni FESP, pro fes so ra do Curso de Psicossomática do instituto Sedes Sapientiae e au to ra dos li vros L’hypocondrie du rê ve et le si len ce des or ga nes: une cli ni que psycha naly ti que du so ma ti que (Villeneuve d’Ascq: Presses Universitaires du Septentrion, 1999), Corpo (Coleção “Clínica Psicanalítica”. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2003) e Transtornos Alimentares: ano re xia e bu li mia (Coleção “Clínica Psicanalítica”). São Paulo: Casa do Psicólogo, 2006).

edi to rialA ado les cê cia, mo men to evo lu ti vo que con tem pla im por tan tes trans for­mações e im põe no vos pa drões com por ta men tais, so ciais, vin cu la res, afe­ti vos e re la cio nais, tam bém tor na os jo vens vul ne r veis dian te des sas ta re­fas, ten do por con se qüên cia a ir rup ção de al gu mas pa to lo gias. Dentre elas, e com im pac to sig ni fi ca ti vo, es tão os Transtornos Alimentares (TA), que em bo ra des cri tos cli ni ca men te h pe lo me nos dois s cu los, ga nha ram des ta que nas úl ti mas d ca das de vi do ao au men to da pre va lê cia em in di ­víduos ca da vez mais jo vens. A es ta tís ti ca apon ta uma in ci dê cia da Anorexia Nervosa de 0,5 a 1% na po pu la ção de ado les cen tes e adul tos jo ­vens, com um pi co de 4% na fai xa et ria de 12 a 18 anos, o que re pre sen­ta ria um uni ver so de 600.000 jo vens em nos so país.

A ex pe riê cia con fir ma que pro gra mas de de tec ção pre co ce le vam a uma me lhor res pos ta ao tra ta men to. Entretanto, ob ser va­se mais fre qüen te men­ te que os jo vens aco me ti dos pe la ano re xia ou bu li mia che gam tar dia men­te aos ser vi ços de sa de pe lo não re co nhe ci men to de seu qua dro clíni co ou de sua gra vi da de. Quando aco me te crian ças ou ado les cen tes, os TA re sul­tam em gra ves con se qüên cias emo cio nais, psi cos so ciais e se xuais, com uma ta xa de mor ta li da de em tor no de 10% a 15%.

A iden ti fi ca ção pre co ce di mi nui o cus to do tra ta men to, fa vo re ce o prog nós­ ti co e res ti tui o bom fun cio na men to fa mi liar. Por is so, aten den do a um de seus ob je ti vos prin ci pais – a pre ven ção dos TA –, a Revista Cadernos da Ceppan dis cu te, nes te nú me ro, dois as pec tos im por tan tes des sa pa to lo gia: a ques tão da es pe ci fi ci da de dos TA na ado les cê cia e os as pec tos nu tri cio­nais des sa fa se do de sen vol vi men to. Considerações so bre as mu dan ças nor mais no pa drão de ali men ta ção na ado les cê cia, bem co mo as di fi cul­da des de se fa zer um diag nós ti co psi quiá tri co em crian ças e ado les cen tes com TA, são con tri buições im por tan tes que os au to res des se núme ro nos ofe re cem, pa ra a iden ti fi ca ção e tra ta men to do ado les cen te com TA.

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Ana Paula gonzagaCybelle Weinberg

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O Desafio do Diagnóstico Psiquiátrico em Crianças e Adolescentes com Transtornos Alimentares

vanessa Pinzon

o diag nós ti co de um trans tor no psi quiátri co é ba sea do em cri té rios diag nós ti cos or ga ni za dos em dois sis te mas clas si fi ca tórios in ter na cio nais: DSM­IV­TR e CID­10. A se ção de “trans tor nos ali men ta res” des sas clas si fi­cações in clui os diag nós ti cos de ano re xia ner vo sa, bu li mia ner vo sa e suas for mas atí pi cas ou sub­clí ni cas, de no mi na das Transtornos Alimentares Não­ Especificados (TA NE). Seus cri té rios diag nós ti cos fo ram de sen vol vi dos ba­sea dos em es tu dos com po pu lações de adul tos en tre 15 e 35 anos. Esse mes mo sis te ma clas si fi ca tório, en tre tan to, tam bém é usa do pa ra a ava lia ção de crian ças e ado les cen tes mais no vos. Apesar de adap tações, la cu nas e im­ per feições, per ma ne cem es ses cri térios diag nós ti cos, so bre tu do en tre os in­ di ví duos mais jo vens.

A apre sen ta ção clí ni ca dos trans tor nos ali men ta res va ria de acor do com a eta pa do de sen vol vi men to afe ti vo e cog ni ti vo do in di ví duo e com a du ra­ção da doen ça. Pacientes mais jo vens têm ca pa ci da des di fe ren tes de re la­tar, des cre ver, en ten der e apre ciar o sig ni fi ca do de seus com por ta men tos e pen sa men tos al te ra dos. A au sê cia de adap ta ção ade qua da dos cri té rios diag nós ti cos con tri bui pa ra per da de ca sos e pa ra que cer ca de 40% a 60% das crian ças e ado les cen tes com trans tor nos ali men ta res aca bem re ce ben­do diag nós ti co de TA NE. H , as sim, mui tos ques tio na men tos, de ba tes e con tro vér sias quan to à apli ca bi li da de e va li da de dos cri té rios diag nós ti cos em pa cien tes en tre 7 e 14 anos de ida de. A fim de ilus trar a com ple xi da­ de do te ma, se rão dis cu ti dos, a se guir, al guns pon tos a par tir dos cri té rios diag nós ti cos do DSM­IV­TR.

Com re la ção à ano re xia ner vo sa, o pri mei ro cri tério re fe re­se à “re cu sa em man ter o pe so den tro ou aci ma do mí ni mo nor mal ade qua do à ida de e à al ­tu ra; por exem plo, per da de pe so, le van do à ma nu ten ção do pe so cor po ral abai xo de 85% do es pe ra do, ou fra cas so em ter o pe so es pe ra do du ran te o pe río do de cres ci men to, le van do a um pe so cor po ral me nor que 85% do es­ pe ra do”. Em crian ças e ado les cen tes jo vens es ses pa râ me tros tor nam­se com pli ca dos. A per da rápi da de pe so nes sa po pu la ção po de ter con se­qüên cias de le té rias sa de, mes mo que o pon to de cor te de per da ou es tag na ção de pe so ain da não te nha si do al can ça do ou que al gum da no fí ­si co te nha si do de tec ta do. Além dis so, as va riações in di vi duais de ve lo ci da­ de, tem po e du ra ção de pi co de cres ci men to es ta tu ral e pon de ral, tí pi cos da pu ber da de, são mui to di fe ren tes en tre as pes soas, pos suin do ca rac te rís­ti cas úni cas. Fator de maior com pli ca ção po de ain da ocor rer já que, num

Vanessa PinzonMédica psi quia tra, coor de na do ra médica do Projeto Interdisciplinar de Atendimento, Ensino e Pesquisa dos Transtornos Alimentares na Infância e Adolescêcia (PRO TAD) do AM BU LIM – SE PIA –IPq – HCFMUSP.

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mes mo in di víduo du ran te a pu ber da de, po de ha ver mu dan ças nas suas cur vas prévias de al tu ra e pe so por ida de, usa das co mo pa r me tros de seu de sen vol vi men to nor mal.

Os critérios diag nós ti cos re fe ren tes a al te rações cog ni ti vas na ano re xia ner­vo sa tam bém não con si de ram a eta pa do de sen vol vi men to cog ni ti vo de crian ças e de ado les cen tes. Por exem plo, o critério de “re cu sa em ga nhar pe so mes mo na pre sen ça de des nu tri ção” não con si de ra que indivíduos nes­ sa fai xa etária cos tu mam não ter crítica de seu es ta do mórbi do ou não con­ se guem per ce ber e no mear seu me do de en gor dar mes mo que na pre sen­ça de vários com por ta men tos que ine qui vo ca men te con tri buem pa ra per da de pe so. De for ma si mi lar, o critério so bre “dis tor ção da ima gem cor po ral, au to­es ti ma em ba sa da no pe so cor po ral ou a ne ga ção dos ris cos da des nu­tri ção” re que rem ca pa ci da des cog ni ti vas e afe ti vas com ple xas pa ra se rem ma ni fes ta das pe los pa cien tes. Nas crian ças, as quei xas somáticas são as prin ci pais ra zões apre sen ta das pa ra re cu sa ali men tar, tal co mo “es tou com dor de bar ri ga”. Como acon te ce em ou tras pa to lo gias na in fância e na ado les cê cia, as ati tu des e os com por ta men tos po dem ser parâmetros mais fi de dig nos de psi co pa to lo gia do que os re la tos ver bais iso la da men te.

O úl ti mo critério se re fe re à pre sen ça de ame nor réia por pe lo me nos três ci clos mens truais con se cu ti vos. Sua apli ca bi li da de em crian ças e ado les cen­ tes jo vens tor na­se mui tas ve zes difícil, já que mui tos des ses pa cien tes ain­da não mens trua ram ou ain da apre sen tam ci clos ir re gu la res ca rac te rís ti cos. Não obs tan te, es se critério é ina pli cável em me ni nos, que re pre sen tam um núme ro maior de ca sos nes sa po pu la ção.

Na bu li mia ner vo sa, os as pec tos do de sen vol vi men to cog ni ti vo e afe ti vo de­ vem ser igual men te con si de ra dos. Os critérios diag nós ti cos so bre “au to­ava­ lia ção in fluen cia da pe lo pe so e for ma cor po ral” re que rem ca pa ci da des de abs tra ção so fis ti ca das. Essas con dições ape nas al can ça rão ma tu ri da de nos es tá gios mais tar dios da ado les cê cia.

Mesmo os pa drões de com por ta men to apre sen tam va riações ao lon go do de sen vol vi men to que são igual men te in fluen cia das pe lo fa to da crian ça ter au to no mia res tri ta. Assim, com por ta men tos de ar ma ze nar e es con der co­mi da ou co mer se cre ta men te po de ser um im por tan te in di ca dor de pa­drões de des con tro le ali men tar. Os exer cí cios físi cos in cluídos nas ati vi­ da des diárias e im per cep tí veis aos adul tos são mui to co muns co mo com pen sações em crian ças. Vômitos e la xan tes ocor rem mais em ado les­cen tes mais ve lhos e com mais li ber da de. Os pre juí zos de cor ren tes dos mé­ to dos com pen sa tó rios po dem tor nar­se mais in ten sos em crian ças e ado les­ cen tes mes mo que sua fre qüên cia não sa tis fa ça os pon tos de cor te pro pos tos nas clas si fi cações. Além dis so, a in ten cio na li da de de rea li zar de­ter mi na do ato po de ser um me lhor in di ca dor de doen ça do que sua pró­pria fre qüên cia.

Essas ques tões têm si do de ba ti das en tre gru pos in ter na cio nais de es pe cia­lis tas em trans tor nos ali men ta res na in fância e na ado les cê cia. Dentre as

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su ges tões em pau ta, es tão a in ser ção de emen das aos critérios diag nós ti cos já exis ten tes, adap ta das a crian ças e ado les cen tes, à se me lhan ça do que já ocor re com ou tras pa to lo gias psi quiá tri cas ou a for mu la ção de um sis te ma clas si fi ca tório à par te que abran ja to dos os pro ble mas e doen ças ali men ta­res da in fância e da ado les cê cia.

Enquanto es sas no vas di re tri zes diag nós ti cas não se con cre ti zam, é fun da­men tal lem brar que, mui tas ve zes, o en con tro com pro fis sio nais da área da saú de men tal po de re pre sen tar a úni ca chan ce de uma crian ça ou ado les­cen te e de sua fa mí lia te rem um diag nós ti co ade qua do e pre co ce e, con­se qüen te men te, de re ce ber tra ta men to efi caz. Evitando­se, as sim, o im pac­ to de vas ta dor das pa to lo gias ali men ta res na saú de men tal e físi ca dos pa cien tes.

Bryant­Waugh R, Lask B. Overview of ea ting di sor ders In: Eating Disorders in Childhood and Adolescence. Thirld Edition. Edited by Routledge, London, 2007.

Peebles R, Wilson JL, Lock J. How Do Children with Eating Disorders Differ from Adolescents with Eating Disorders at Initial Evaluation? Journal of Adolescent Health 39: 800­805, 2006.

Workgroup for Classification of Eating Disorders in Children and Adoles­centes (WCED CA). Classification of Child and Adolescent Eating Disturbances. Int J Eat Disord 40: S117­S122, 2007.

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a ado les cê cia é uma eta pa de cres ci men to e de sen vol vi men to fí si co mui to in ten sa. O or ga nis mo que es tá cres cen do pas sa por mui tas mo di fi ca­ções rápi das e até brus cas, que não se rão ne ces sa ria men te per ma nen tes, co mo por exem plo o au men to de gor du ra nas me ni nas. As al te rações emo­ cio nais tam bém são mui to sig ni fi ca ti vas – a re bel dia, a bus ca de in de pen­dê cia e de au to no mia são al gu mas ca rac te rís ti cas mar can tes.

A ma nu ten ção do pe so em um adul to é al go nor mal e es pe ra do, po rém na pu ber da de a mé dia de pe so de uma me ni na po de va riar de 34 Kg aos 11 anos pa ra 48 Kg aos 13. Ou se ja, um au men to de pe so de 41% em 2 anos, o que re quer, in clu si ve, um au men to diá rio na in ges tão ca lóri ca du ran te es­ se pe ríodo.

Nessa eta pa acon te cem tam bém mu dan ças im por tan tes no mo do de se ali­ men tar. O pa drão ali men tar, que é ca rac te ri za do pe la ma nei ra co mo a ali ­men ta ção se es tru tu ra, pe los ho rários, pe la fre qüên cia das re feições e pe­ lo ti po de re fei ção rea li za da mu da mui to. Os ado les cen tes pas sam a ter uma maior au to no mia pa ra es co lhe rem o quê, quan do e co mo vão co mer di fe ren te do pa drão ali men tar da in fância que era de cer ta for ma “im pos­to” pe la es tru tu ra fa mi liar.

O ti po de re la ção do ado les cen te com a ali men ta ção — ou se ja, co mo ele pen sa, sen te e se com por ta com os ali men tos e re feições — es sen cial pa­ra o de sen vol vi men to de um com por ta men to ali men tar sau dável. Mas o que ge ral men te acon te ce é que os ado les cen tes usam a au to no mia re cém ad qui ri da pa ra “pu lar” re feições — prin ci pal men te o ca fé da ma nhã —, subs ti tuir re feições prin ci pais co mo al mo ço e jan tar por lan ches e au men­tar o con su mo re gu lar de do ces, sal ga di nhos, fri tu ras e re fri ge ran tes. Apre­sentam tam bém uma bai xa in ges tão de cer tas vi ta mi nas e mi ne rais, de fi­bras e de água.

Ao mes mo tem po, prin ci pal men te pa ra as me ni nas, há uma pres são cons­tan te da mídia e do meio so cial e cul tu ral que fre qüen tam pa ra que te nham um pe so e um cor po “ ideais”; há um de se jo de se sen ti rem mais atraen tes fi si ca men te com o des per tar da se xua li da de e fe mi ni li da de; há uma fra gi­li da de no do mínio das in for mações cien tí fi cas so bre pe so e die ta e, por fim há um ris co au men ta do das ado les cen tes de “cria rem” mo de los ideais de pe so, de cor po e de die ta.

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Alimentação na adolescência Manoela figueiredo

Manoela FigueiredoNutricionista e jor na lis ta. Aprimorada em Transtornos Alimentares pe lo Instituto de Psiquiatria do HC­ FMUSP. Membro do Grupo de Estudos em Nutrição e Transtornos Alimentares (GEN TA). Coordenadora da Nutrição do Projeto Interdisciplinar de Atendimento, Ensino e Pesquisa dos Transtornos Alimentares na Infância e Adolescêcia (PRO TAD) do AM BU LIM – SE PIA – IPq – HCFMUSP.

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A ma nei ra co mo a ado les cen te li da com o que per ce be co mo cau sa dor de sua in sa tis fa ção cor po ral po de ser um fa tor mui to im por tan te pa ra de sen­ca dear um Transtorno Alimentar (TA).

O pa drão ali men tar na ano re xia ner vo sa pos sui al guns as pec tos que po dem ser se me lhan tes aos en con tra dos na ado les cê cia, co mo res tri ção die té ti ca au to­im pos ta, je juns lon gos, hábi to de pu lar re feições, res tri ção ao con su­mo de cer tos ali men tos – ca lóri cos, car nes, gor du ras, do ces etc —, uso de com pen sações na ten ta ti va de eli mi nar o que acre di tam ser ex ces sos co mo ati vi da de fí si ca, uso de la xan tes e ou tros me di ca men tos e vômi tos au to­in­du zi dos, ten ta ti va de se guir die tas da mo da e pos suí rem uma série de mi­tos e cren ças ali men ta res.

Na bu li mia ner vo sa tam bém apa re ce o há bi to de pu lar re feições, as ten ta­ti vas de res tri ção (die tas da mo da) se gui das de com pul são e com pen sa ção, os mi tos e cren ças pa ra com os ali men tos e uma di fi cul da de com a com­preen são do que é fo me, o que é von ta de de co mer e o que é sa cie da de.

A preo cu pa ção e o cui da do que se de ve ter com os ado les cen tes em re­lação às ques tões de pe so e ima gem se de vem prin ci pal men te ao fa to de que mui tos es tu dos re ve lam que a dis tor ção da ima gem cor po ral ge ral­men te se ini cia na ado les cê cia. As me ni nas cor re la cio nam o pe so ou o que con si de ram o seu ex ces so à gor du ra e à in sa tis fa ção cor po ral. A apa­rê cia dis tor ci da pas sa en tão a ser o gran de fa tor mo ti va dor pa ra as al te­rações na die ta.

Para que o or ga nis mo pos sa ser ca paz de pas sar pe lo pro ces so de cres ci­men to e ma tu ra ção se xual du ran te a ado les cê cia, há um au men to sig ni ­fi ca ti vo nas re co men dações diá rias de nu trien tes. A res tri ção ca ló ri ca au to­im pos ta, as sim co mo a ina de qua ção no con su mo de de ter mi na dos nu trien tes, po de ser de ter mi nan te pa ra in ter rup ção e atra so na ta xa de cres ­ci men to e evo lu ção da pu ber da de. Portanto o apa re ci men to de um trans­tor no ali men tar du ran te a ado les cê cia po de cau sar com pro me ti men tos emo cio nais e nu tri cio nais ex tre ma men te sé rios.

De fi nir cli ni ca men te o pe so ideal de uma ado les cen te é al go bas tan te com pli ca do e ain da con tro ver so, mas con si de ra­se que o ín di ce de mas­ sa cor pó rea (IMC) de ve ser usa do com pre cau ção nes sa fai xa etária. Trata­se de um in di ca dor da re la ção pe so e al tu ra que não re fle te as re ser vas de gor du ra nes sa fai xa etária. Assim, uma al te ra ção sig ni fi ca ti va de IMC não po de rá ser con si de ra da um in di ca dor das re ser vas de gor du ra, pro teí na e car boi dra tos do ado les cen te. Pacientes mais jo vens re que rem ge ral men te mais preo cu pações clí ni cas do que adul tos, por que suas re ser vas de ener­gia e gor du ra são mais bai xas, além do que ede ma ciam e de si dra tam mais ra pi da men te do que adul tos. A per da de pe so em crian ças e ado les­cen tes po de á ser su bes ti ma da se con si de ra do ape nas o IMC. Por es sa e ou tras ra zões, nes sa fai xa etária de ve­se usar as cur vas de cres ci men to por per cen til do NCHS, uma sé rie de cur vas que ilus tram a dis tri bui ção de me­ di das cor po rais (pe so, es ta tu ra e IMC) por ida de. Foram de sen vol vi das pe­

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lo National Center for Health Statistics ( NCHS) nos Estados Unidos, e são uti li za das tam bém no Brasil pa ra acom pa nhar o cres ci men to de crian ças e ado les cen tes de 2 a 20 anos. Assim, a ano re xia ner vo sa po de es tar pre­sen te em me ni nas que não ti ve ram per da de pe so ou mes mo na que las que o man ti ve ram du ran te um pe ríodo de cres ci men to em al tu ra. Em ou­ tras si tuações po de ha ver um pe que no au men to no pe so, po rém acom pa­ nha do de um cres ci men to em al tu ra, o que resulta em uma que da im por­tan te de per cen til.

O pa drão e com por ta men to ali men tar de um ado les cen te com ou sem trans tor no ali men tar po de ser mui to se me lhan te. Nos TA o im pac to ne ga­ti vo das al te rações da ali men ta ção e suas con se qüên cias fi sio lógi cas se rá mui to maior, po rém os edu ca do res, fa mi lia res e pro fis sio nais en vol vi dos com es ses jo vens de vem es tar sem pre aten tos se aque la ali men ta ção é ape nas uma ali men ta ção mais ba gun ça da ou “trans tor na da”, tí pi ca da ado­les cê cia, ou se po de ha ver uma preo cu pa ção ex ces si va com pe so e die ta que pos sa vir a ser um fa tor de sen ca dean te pa ra o es ta be le ci men to de um trans tor no ali men tar.

BibliografiaAlvarenga M, Dunker KLL. Padrão e com por ta men to ali men tar na ano re xia

e na bu li mia ner vo sa. In: Philippi, S. T. & Alvarenga, M. Transtornos ali­men ta res: uma vi são nu tri cio nal. Barueri: Manole, 2004;8:131­148.

AME RI CAN DIE TE TIC AS SO CIA TION (ADA). Position of the American Dietetic Association: nu tri tio nal in ter ven tion in the treat ment of ano re­xia ner vo sa, bu li mia ner vo sa and ea ting di sor ders not other wi se spe ci­fied. ADA re ports. 2004.

Cintra IP, Fisberg M. Mudanças na ali men ta ção de crian ças e ado les cen tes e suas im pli cações pa ra a pre va lê cia de trans tor nos ali men ta res.In: Philippi, S. T. & Alvarenga, M. Transtornos ali men ta res: uma vi são nu tri­cio nal. Barueri: Manole, 2004;8:149­161.

http://www.cdc.gov/GROWTH CHARTS/

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em Desafios pa ra a Técnica Psicanalítica, Jos Carlos Garcia, de for ma pri mo ro sa e bas tan te ge ne ro sa, dis cu te a ques tão da técni ca em Psicanálise. Com com pe tê cia, nos con vi da a re fle tir so bre si tuações in quie tan tes com que nos de pa ra mos em nos sa clíni ca.

Afirma que as ques tões técni cas, quan do ma ne ja das de for ma rí gi da e me­câni ca, po dem li mi tar o tra ba lho do ana lis ta. Precisam, por tan to, ser cui da­ do sa men te pen sa das e pau ta das nas des co ber tas do ana lis ta em seu tra ba­lho clíni co, em sua su per vi são e em sua análi se pes soal. Para o au tor, o que sus ten ta a po si ção do ana lis ta é o seu ti po de es cu ta e a ma nei ra de com­preen der e in ter pre tar a par tir de seu lu gar na trans fe rê cia, e não a ri gi dez do en qua dre.

Segundo Garcia, seu li vro po de ser di vi di do em duas par tes: a pri mei ra é des ti na da à teo ria da técni ca e a se gun da tra ta di re ta men te da ati vi da de do ana lis ta, que ele cha ma de ofi ci na de cu ra. Na pri mei ra, faz uma im por tan­ te re for mu la ção da con cep ção freu dia na da no ção de símbo lo a par tir do con cei to de pul são de mor te, dan do uma no va com preen são da re la ção pul são­re pre sen ta ção. Somos le va dos a pen sar so bre o lu gar do ana lis ta na trans fe rê cia. Para o au tor, o que se re pe te na trans fe rê cia não é só o re ­pri mi do, mas tam bém a atua li da de pul sio nal. A par tir da apreen são do ana­ lis ta quan to ao seu lu gar, o po ten cial de sim bo li za ção no pro ces so ana lí ti­ co se am plia. Na se gun da par te, so mos agra cia dos com duas vi nhe tas clíni cas com o in tui to de dis cu tir a trans fe rê cia a par tir des sa no va pers ­pec ti va. O quar to ca pí tu lo traz um ca so clíni co em que foi ne ces sá rio re cor­ rer a um mé to do cria ti vo pa ra a con ti nua ção da aná li se e, no úl ti mo, o au­ tor ex põe um no vo ins tru men to cria do a par tir de uma di fi cul da de no con ta to com um pa cien te.

Garcia apre sen ta ino vações técni cas in te res san tes, pró prias de sua clíni ca, e de mons tra que a técni ca tem cor re la ção di re ta com a apreen são teóri ca que ca da ana lis ta faz. A teo ria, a su per vi são e a aná li se pro por cio nam o ca­ rá ter sin gu lar com o qual a técni ca se apre sen ta a ca da um de nós no exer­cí cio de nos sa clí ni ca.

GAR CIA, J C Desafios pa ra a Técnica Psicanalítica.

São Paulo: Casa do Psicólogo, 2007.

Oficina de cu ra:o exer cí cio da clí ni caPatricia gipsztejn

leituras

Patricia GipsztejnPsicanalista. Especialista em Psicoterapia Psicodinâmica da Adolescêcia pe lo Instituto Sedes Sapientiae. Membro da CEP PAN e do Departamento Formação em Psican lise do Instituto Sedes Sapientiae.

11N. 3/2008

esta pes qui sa sur ge da cons ta ta ção de que o con cei to de nar ci sis mo es con de gran de di ver si da de sob uma apa rê cia de ho mo ge nei da de e cla­ re za e, tam bém, do fa to de exis tir for te ten dê cia à sua ba na li za ção. Com o ob je ti vo de res ti tuir ao con cei to sua com ple xi da de e im por tância na psi­ca náli se de ho je, ras trea ram­se suas ori gens na obra de Freud, na ten ta ti va de cer car o re ti cu la do con cei tual que lhe dá sus ten to e su por te, sem fur tar­ se a le van tar tam bém os pro ble mas e con fli tos que pro vo ca.

Destacaram­se na obra de Freud os lu ga res em que se apóiam au to res pos te rio res. Assinalaram­se, tam bém, fu tu ras ten dê cias ou mo dos par ti cu­la res de com preen der de ter mi na dos as sun tos, o que per mi tiu per ce ber que al guns de les se afas tam da es sê cia do nar ci sis mo e qui çá tam bém da psi ca náli se.

Um par ti cu lar in te res se pe los fe nô me nos psi có ti cos, em es pe cial a es qui zo­ fre nia, mar ca for te men te as aná li ses efe tua das no úl ti mo ca pí tu lo. Ques tio­na­se a com preen são freu dia na da es qui zo fre nia co mo uma re gres são nar ­ci sis ta, uma vez que o grau de de ses tru tu ra ção que al guns pa cien tes apre sen tam faz pen sar mais em au to­ero tis mo que em nar ci sis mo, pois a dis per são, pró pria do au to­ero tis mo, pa re ce mais apro pria da pa ra des cre­ver os qua dros. A in te gri da de do eu, con di ção do nar ci sis mo, não es ta ria sem pre ga ran ti da na es qui zo fre nia.

MI GUE LEZ, Oscar Manuel. Narcisismos. 2005. Tese (Mestrado em Psicologia Clínica). Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Publicada com o mes mo tí tu lo pe la Editora Escuta (São Paulo), em Outubro de 2007.

Narcisismosleituras

12N. 3/2008

COOr DE NA çãOAna Paula gon zaga Cybelle Wein berg

MEM BrOs EfE Ti vOsAna Carolina saraivaAna Carolina vasarhelyiAna Tereza de Almeida AlonsoDanyella de Melo santosgabriela MalzynerJaqueline CardosoKelly Cristina gonçalveslorena linsMarina fibe De CiccoPatricia gipsztejnTalita Nacif

MEM BrOs AsPi rAN TEsCarla P. de A. CardosoCatia sandor PedricoDaniele gonzáles lopezfernanda EscaleiraMaria lucia r. Machadosilvia rocha guimarãesTelma XimenesWania J. de Arruda Camargo

MEM BrOs COlA BO rA DO rEsAlicia CobeloEvelin schiller Chavesfrancy ribeiro Moreiraluciara regina r.limaPriscila liberatti

A Abordagem Multidisciplinar no Tratamento dos Transtornos Alimentares

Limites e pos si bi li da des da psi co te ra pia no tra ta men to dos Trans tor nos Ali men ta res

Christina Marcondes MorganPsicoterapeuta Junguiana. Coordenadora do Programa de Orientação e Assistência aos Transtornos Alimentares (PROA TA) da Uni FESP. Doutora em ciên cias pe lo Departamento de Psiquiatria da Uni FESP. Especialista em Psicologia da Saúde pe lo Departamento de Psiquiatria da Uni FESP. Membro da Academy for Eating Disorders.

A im por tân cia do acom pa nha men to nu tri cio nal nos Transtornos Alimentares

Manoela Figueiredo nutricionista e jor na lis ta. Aprimorada em Transtornos Alimentares pe lo instituto de Psiquiatria do HC- FMUSP. Membro do Grupo de Estudos e nutrição e Transtornos Alimentares (GEn TA). Coordenadora da equi pe de nu tri ção do Projeto de Atendimento, Ensino e Pesquisa em Transtornos Alimentares na infância e Adolescência – PRO TAD - iPq-HC- FMUSP.

O pa pel da psi quia tria no tra ta men to mul ti dis ci pli nar dos Trans tor nos Ali men ta res

Vanessa PinzonMédica psi quia tra do Projeto de Atendimento, Ensino e Pesquisa em Transtornos Alimentares na infância e Adolescência – PRO TAD – iPq – HC- FMUSP. Pesquisadora exe cu tan te do pro je to de pes qui sa “O impacto de Comorbidades Psiquiátricas e de Outros Fatores de Risco na Resposta ao Tratamento de Crianças e Adolescentes com Transtornos Alimentares”.

LOCAL R. João Moura, 627, mez za nin no - São Paulo.DATA 06 de no vem bro de 2008HORÁRiO 20:00 ho rasVALOR R$ 35,00inSCRiÇÕES (11) 3081 7068www.re de cep pan.com.br

A CLÍniCA DE ESTUDOS E PESQUiSAS EM PSiCAnÁLiSE DA AnOREXiA E BULiMiA CEP PAn

COn Vi DA PA RA DiS CU TiR

ORGAniZAÇÃO: Cybelle Weinberg

AUTORES: Alicia Weisz Cobelo, Ana Paula Gonzaga, Ana Soledade Graeff-Martins, Bacy Fleitlich-Bilyc, Carolina Z. Gouvêa da Costa, Cybelle Weinberg, Gizela Turkiewicz, Karine Maria Giorgetti Romano, Louise Cominato, Manoela nicoletti, Patricia Belluzzo de Oliveira, Renata David Kitade, Rosa Magaly Campelo Borba de Morais, Tatiana Moya, Vanessa Dentzien Pinzon

Transtornos Alimentares na Infância e Adolescência – Uma visão multidisciplinarLAnÇAMEnTO03 de novembroLivrariaMartins FontesAv. Paulista18:30 h