Décio Gomes de Souza

www.dgsotorrinolaringologia.med.br

1 - História / Terminologia

2 - Anatomia cirúrgica

3 - Análise e Planejamento

4 - Técnicas cirúrgicas

5 - Casos

RINOPLASTIA

Imagens particulares

e de livros e artigos

de vários autores.

Introdução

Def.: correção das deformidades da pirâmide nasal

Ind.: estética e/ou funcional (rinosseptoplastia)

HISTÓRIA

TERMINOLOGIA

RINOPLASTIA REPARADORA

• 2000 AC: Retalho Indiano - Sushruta

• 1597 : Retalho Italiano - Tagliacozzi

• 1843 : “Redução nasal” – Dieffenbach

RINOPLASTIA REDUCIONAL

• 1898: Joseph - 1931:publicação do tratado

RINOPLASTIA DE AUMENTO

• Década 50 George Peck - enxertos de pta

RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL

• 1966 : Cottle – “push down”

RINOPLASTIA FUNCIONAL

• 1984: Enxerto alargador – Sheen

RINOPLASTIA ABERTA

• 1929/1931: Rethi, A. (incisão transcolum.)

• 1993: Toriumi e Tebbetts / outros

RINOPLASTIA ESTRUTURADA

• 97 Jack Gunter – enxertos alares

RINOPLASTIA COM CONSERVAÇÃO

DO DORSO CARTILAGINOSO

• 1999 : Ishida

RINOPLASTIA

ESTRUTURADA

RINOPLASTIA - Conceito de Beleza – varia com o tempo/”está nos olhos de quem vê”

The Birth of Venus 1485 Botticelli - Venus at her Mirror 1613 Rubens - Gisele Bundchen

RINOPLASTIA - Conceito de Beleza – varia com o tempo/”está nos olhos de quem vê”

Nefertite – 1380-1345 AC

O homem com o nariz quebrado - Rodin 1864

Diana - Rodin 1875 - 1879

RINOPLASTIA - Beleza étnica

- Raças negra, branca e amarela

RINOPLASTIA

- Beleza étnica

RINOPLASTIA - Conceito de Beleza

– diferenças entre os sexos

RINOPLASTIA - Análise - Relações de superfície

- Simetria

Terços faciais

Base

Perfilometria

Anatomia topográfica nasal Comprim./

Projeção

Columela/

Asa

Ângulo de Convexidade

Reto Côncavo Convexo

Anatomia da pirâmide nasal

- pele

Espessura: idade, sexo, localização

1: + fina e móvel nos 2/3 superiores

2: + espessa e aderida no 1/3 inferior

Anatomia da pirâmide nasal

– irrigação / inervação sensitiva

Anatomia da pirâmide

nasal - músculos

1(a)- m. nasal (porção transversa)

1(b)- m. nasal (porção alar)

2(a)- m. prócerus (fasciculo medial)

2(b)- m. prócerus (fasciculo lateral)

3- m. nasal anômalo

4- m. dilatador anterior da narina

5- m. compressor menor da narina

6- m. levantador do lábio superior e da

asa do nariz

7- m. depressor do septo nasal

8- m. orbicular da boca (parte marginal)

Anatomia da pirâmide

nasal óssea e cartilaginosa

- esqueleto osteocartilaginoso

Anatomia da pirâmide

- cartilagem alar superior

-Válvula nasal interna (área valvar interna)

- 10 a 15º

- cruz medial

- cruz intermédia

- cruz lateral

- domus

- válvula externa

Anatomia - cartilagem alar inferior

Anatomia da pirâmide nasal

- cartilagem alar inferior

- relação alar superior/inferior

Ângulo de Rotação: junção entre

a columela e o lóbulo da ponta:

50~60º

Ângulo de divergência: 50~60º

52% 20% 17% 11%

Anatomia da pirâmide nasal

- cartilagem alar inferior

- mecanismos de suporte da ponta

1- Ligamentos interdomais

2- Septo cartilaginoso

(porção caudal)

3- Complexo ligamentar e

cartilaginoso (sesamóide) na

região entre as crura

laterais e a abertura

piriforme

4- União das cartilagens

alares com a pele e

subcutâneo

5- Espinha nasal

6- Septo membranoso

1- Tamanho, forma e

flexibilidade das crura

medial e lateral

2- União das crura

mediais na porção

inferior com a borda

caudal da cartilagem

quadrangular

3- União das cartilagens

laterais inferiores (borda

cefálica) com as

cartilagens laterais

superiores (borda caudal)

Maiores Menores

RINOPLASTIA - Análise

- Exame físico

01 - Dimensões da pirâmide: muito pequena, aceitável, muito grande

02 - Forma dos dorsos ósseo e cartilaginoso: grotesca, compatível, tensão,

sela, giba, escoliose, assimetrias, “plateau”, “teto aberto”

03 - Ponta: muito/pouco proeminente/projetada, bífida, bulbosa, assimétrica

04 - Columela : bífida, prolapsada, curta, retraída, espessada

05 - Base : larga , estreita – asas espessadas, prolapsadas, colapsadas

06 - Narinas : triangulares, quadradas, desiguais

07 - Válvulas: nariz pinçado , válvulas desiguais, estenosada, abertas

08 - Pele: fina, espessa, muito espessa, oleosa, seca, manchas,

cicatrizes, outras lesões

09 - Septo nasal : desvios – tipos, área de Cottle e graus I, II, III

10 - Fossas nasais: secreções, cornetos, sinéquias, telangectasias, etc.

RINOPLASTIA – Análise / Fotos

RINOPLASTIA

Análise e Planejamento

Análise digital - Simulação por computador

Paint - Adobe Photoshop - Virtual Plastic Surgery

Pré-operatório Simulação Pós-operatório

o que ?

por que ?

como ?

3 vias de acesso (incisão + acesso):

1 – Fechada “não delivery” – deformidades leves / projeção

- incisões interseptocolumelar (transfixante),

intercartilaginosas e /ou transcartilaginosa

2 – Fechada “delivery” – deformidades moderadas

- incisões transfixante, intercartilaginosa e marginal

3 – Aberta – deformidades severas, septopl. extracorpórea

- incisões marginal e columelar

Técnicas (procedimentos):

1 – Dorso: Remoção da giba, Correção de sela, Enxerto alargador, etc.

2 – Ponta: Remoção do bordo cefálico da alar, divulsão interdomal,“neo-

domus”, ptos domais, colocação de enxertos, amputação do domus, etc.

3 – Base: remoção de cunha da asa, etc.

RINOPLASTIA

Vias e Técnicas 1

2

3

1 - Marcação da pirâmide

-Linha do dorso

- Linha de remoção da giba

- Limite da abertura piriforme

- Linha das osteotomias

- Área de remoção da asa

- Incisões

RINOPLASTIA

- Tempos da cirurgia

2 – Infiltração

- Citanest 3% (prilocaína/felipressina)

- Lidocaína com adrenalina 1:40000

(20ml SF + 20ml Lidocaína 2% + 1ml Adrenalina)

3 – Tricotomia do vestíbulo

RINOPLASTIA

- Tempos da cir. fechada “não delivery”

1 - Incisões

a - transfixante

b - intercartilaginosa

2 - Exposição do dorso

a - cartilaginoso

b - ósseo

3 - Remoção da giba

a - cartilaginosa

b - óssea

c - acertos / raspa

1a 1b

2a 2b

3a 3b 3c

RINOPLASTIA

- Tempos da cir. fechada “não delivery”

4 - Enxerto expansor ( “spreader graft”)

indicações:

- remoção de giba > 4 mm e/ou

- válvula < 10º e/ou

- instabilidade da alar superior e/ou

- pirâmide óssea curta

“V invertido” Laterorrinia

Nasion proeminente

3 - Remoção da giba

5 - Exposição e Remoção

do bordo cefálico da

alar inferior

a - transcartilaginosa

b - eversão

6 - Definição da ponta

a - divulsão interdomal

man. de “La Garde”

b - ponto domal

7 - Encurtamento/Rotação

5a

5b 6a

6b 7

RINOPLASTIA

- Tempos da cir. fechada “não delivery”

8 - Aumento da projeção

a - pto septocolumelar

b – enxerto de ponta

9 - Correção da columela

10 - Correção da asa

8a

8b

10

9

RINOPLASTIA

- Tempos da cir. fechada “não delivery”

11 - Osteotomias

a - lateral

b - paramediana

c - transversa

11

11a

11b 11c

RINOPLASTIA

- Tempos da cir. fechada “não delivery”

clássica

tipo Tardy

curva ascendente (Sheen)

a

b

c

Linha

Superciliar

RINOPLASTIA

- Tempos da cir. fechada “delivery”

1 - Incisões

a - transfixante

b - intercartilaginosa

c - marginal

2 - Dorso = “não delivery”

3 - Exposição da alar inf.

4 - Definição da ponta

a - remoção do bordo

cefálico da alar

b - neo-domus (ponto

domal)

c - ptos interdomal e

intercrural

d - strut

5 – Encurtamento, rotação,

base e osteotomias =

1 3

4c 4a

4b 4d

RINOPLASTIA

- neodomus e “strut”

• Sutura assimétrica

• Strut longo e lateral à espinha nasal

CUIDADO!

RINOPLASTIA FECHADA

- Exemplos

Remoção da

giba sem

separação

das laterais

Ponta “não

delivery” +

pto septo-

columelar

Ponta

“delivery” +

neo-domus +

“strut graft”

RINOPLASTIA

- Tempos da cirurgia aberta

1 - Incisões

a - hemitransfixante

ou transfixante ?

b - marginal

c - transcolumelar

(Rethi)

2 - Exposição

a - da columela

b - da ponta

c – do dorso

3 - Dorso

4 - Exposição do septo ?

5 - Definição da ponta :

bordo cefálico,

neodomus, strut

6 – Encurtamento, rotação,

base e osteotomias =

1c 2a 2b

2c 3 4

5

RINOPLASTIA

- Suturas e curativo

RINOSSEPTOPLASTIA

- Casos: septo + giba

- Fechada “não delivery” - septoplastia Cottle, inc. transfixante /intercartilaginosa, giba, osteotomias

RINOSSEPTOPLASTIA

- Casos: nariz desviado

- Fechada “não delivery” - septoplastia Cottle, inc. transfixante /intercartilaginosa, giba, osteotomias

RINOSSEPTOPLASTIA

- Casos: septo + giba + ponta

- Fechada “não delivery” - bordo cefálico , giba, osteotomias - 2º caso com manobra de La Garde

RINOSSEPTOPLASTIA

- Casos: septo + giba + ponta

- Fechada “delivery”

- bordo cefálico , pontos domal, interdomal e intercrural, raspa dorso, camuflagem

- giba, bordo cefálico, pts domais sem lat., sem strut (ptos crurais), pto septocolum.

RINOSSEPTOPLASTIA

- Casos: ponta delivery - técnica de Lipsett

- septoplastia, sem giba, encurtamento, osteotomias

RINOSSEPTOPLASTIA

- Casos: septo + giba + ponta

- Aberta

- septoplastia, giba, bordo cefál., later. domus 3mm, strut, osteotomia lateral

- septo, giba, bordo cef. + caudal irregular, ptos interdomais sem domal, strut

RINOSSEPTOPLASTIA

- Casos: giba + ponta

- Aberta

- bordo cefálico , giba, pontos domal, interdomal e intercrural, incisões parciais na

alar D para moldagem + incisão transfixante E com sutura

RINOSSEPTOPLASTIA

- Casos: nariz desviado

2 tempos - 1ª cirurgia: Cottle, fechada, separação das laterais, raspa dorso, osteotomias

- 2ª : Cottle, aberta, lateral. do domus + ptos, strut, spreader + camuflagem à dir.