SIVISA – Sis tema de Informação em Vigilância S anitária S US - S is tema Único de S aúde

S ecretaria Munic ipal de S aúde de C ampinas

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ROTEIRO DE INSTALAÇÕES E ATIVIDADES PARA ESTABELECIMENTOSCOM ATIVIDADES RELACIONADAS À ÁREA MÉDICO-VETERINÁRIA

(CNAE 7500-1/00)USO RESTRITO PARA ESTABELECIMENTOS DE MENOR COMPLEXIDADE (Clínicas, Consultórios, Ambulatórios)

Decreto Municipal nº 15038, de 30 de dezembro de 2004, que Dispõe sobre os Alvarás de Uso, Cadastros e Licenças de Funcionamento dos Estabelecimentos e Serviços de Interesse e Assistência à Saúde,

Termos de Responsabilidade Técnica, Alvarás de Uso para as Atividades de Caráter Transitório e dá outras providências.

I - DADOS CADASTRAIS 1) Nome do Requerente (Responsável Legal): _____________________________________________________________________________

2) CPF: __________________________________ 3) RG: ________________________________

4) Razão Social da Empresa: ___________________________________________________________________________________________

5) CNPJ: _________________________________ 6) Código CNAE: _______________

7) Atividades: _______________________________________________________________________________________________________

8) Endereço: ____________________________________________________________________________________ Nº: ______________

9) Complemento: ___________________________ 10) Bairro: _________________________________________________________

11) Telefone: ( 19 ) _________________________ 12) E-mail: _________________________________________________________

II - INFORMAÇÕES GERAIS DE EDIFICAÇÃO E ESTRUTURA

A - Água

A.1) Informe a procedência e a capacidade do reservatório (caixa d’água) da água consumida pelo estabelecimento/empreendimento nos espaços correspondentes:

|__| Rede Pública |__| Fonte Alternativa. Neste caso, especifique o tipo:______________________________________________ (tipos de fontes alternativas: poço superficial, poço semi-artesiano ou artesiano, carro-pipa, etc)

A.2) No caso de abastecimento por fonte alternativa, faz tratamento da água?

|__| Sim |__| Não |__| Não se Aplica

A.3) O reservatório (caixa d’água) é:

|__| Próprio |__| Coletivo (prédio comercial, shopping) |__| Não tem reservatório

A.4) Capacidade do Reservatório: ____________ litros

B - Esgoto

B.1) Informe o tipo de destinação do esgoto produzido pelo estabelecimento/empreendimento nos espaços correspondentes:

|__| Rede Pública |__| Esgotamento Alternativo. Neste caso, especifique o tipo: _________________________________________ (tipos de esgotamentos alternativos: fossa negra, fossa séptica, etc)

B.2) O estabelecimento/empreendimento dispõe de esgotamento sanitário em bom estado de conservação, funcionamento e localização adequada:

|__| Sim (uso privativo) |__| Sim (uso coletivo) |__| Não

B.3) O estabelecimento/empreendimento dispõe de caixa de gordura (ou retenção de pelos no caso de banho e tosa), dimensionada à sua necessidade, em bom estado de conservação, funcionamento e localização adequada:

|__| Sim (uso privativo) |__| Sim (uso coletivo) |__| Não

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C - Resíduos Sólidos (lixo)

C.1) Informe o volume, o tipo e a destinação dos resíduos sólidos (lixo) gerados pelo estabelecimento/empreendimento nos espaços correspondentes:

C.1.1) Volume total de resíduos sólidos (média diária): ____________ litros

C.1.2) |__| Lixo comum |__| Lixo Reciclável |__| Lixo Hospitalar (contaminado)

C.1.3) |__| Coleta Pública. Neste caso, informe: a coleta é feita em ___________ vezes por semana.

C.1.4) |__| Destinação Alternativa. Neste caso, especifique o tipo:_______________________________________________________ (tipos de destinações alternativas: remoção terceirizada, queima, etc)

D - Entorno

D.1) Informe todos os tipos de atividades dos vizinhos lindeiros (que fazem divisa de terreno) ao seu estabelecimento/ empreendimento:

D.1.1) |__| Residência

D.1.2) |__| Indústria. Neste caso, informe o tipo:______________________________________________________________________

D.1.3) |__| Comércio. Neste caso, informe o tipo:_____________________________________________________________________

D.1.4) |__| Serviços. Neste caso, informe o tipo: _____________________________________________________________________

D.1.5) |__| Outros. Neste caso, informe o tipo: _______________________________________________________________________

D.1.6) |__| Há fontes de poluição no(s) vizinho(s) lindeiro(s). Neste caso, informe o(s) tipo(s): __________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

E - Da Edificação e Instalações

E.1) Em relação à sua atividade, o imóvel foi:

|__| Construído para esta atividade |__| Adaptado

E.2) Em relação ao tipo de imóvel, o estabelecimento/empreendimento encontra-se localizado como:

|__| Construção isolada |__| Edifício comercial (comum) |__| Edifício comercial (Shopping)

E.3) Em relação ao pavimento, o estabelecimento/empreendimento encontra-se localizado:

|__| Pavimento térreo |__| Outro andar Qual? _________________________

E.4) O ambiente é mantido livre de objetos em desuso ou inservíveis (móveis, equipamentos, máquinas, utensílios, etc):

|__| Sim |__| Não Em caso afirmativo, onde? ________________________________________________________________

E.5) O ambiente dispõe de ventilação e iluminação naturais (aberturas p/ o exterior em todos os cômodos/seções):

|__| Sim |__| Não Em caso negativo, onde? _________________________________________________________________

E.6) O ambiente dispõe de equipamentos para ventilação/iluminação artificial:

|__| Sim |__| Não Em caso positivo, informe:

O tipo de equipamento de ventilação artificial:

|__| Equipamento de Ar Condicionado |__| Outro: _____________________________________________________________

Informe onde (cômodo/seção): ______________________________________________________________________________

E.7) A ventilação dos cômodos/seções é adequada e permite que o local fique isento de fungos e bolores nas paredes e tetos:

|__| Sim |__| Não Em caso negativo, informe quais cômodos/seções: _____________________________________________

E.8) O ambiente é mantido sem focos de insalubridade (focos de umidade, bolores, fungos, etc):

|__| Sim |__| Não Em caso afirmativo, onde? ________________________________________________________________

E.9) O acesso ao estabelecimento/empreendimento é direto e independente:

|__| Sim |__| Não Em caso negativo, como é o acesso? _________________________________________________________

E.10) O estabelecimento/empreendimento tem comunicação direta com outros usos do imóvel (residência, etc):

|__| Sim |__| Não Em caso afirmativo, qual tipo de outro uso? _____________________________________________________

E.11) O revestimento do piso em todos os cômodos/seções é de material liso, impermeável, resistente a lavagens freqüentes e antiderrapante:

|__| Sim |__| Não Em caso negativo, informe quais: ___________________________________________________________

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E.12) O revestimento do piso em todos os cômodos/seções encontra-se em bom estado de conservação:

|__| Sim |__| Não Em caso negativo, informe quais: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

E.13) Informe em quais cômodos/seções do estabelecimento/empreendimento o revestimento das paredes é de material liso, resistente a lavagens freqüentes e impermeável com, no mínimo, 2 (dois) metros de altura e, daí para cima, pintadas com tinta impermeável de cor clara:

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

E.14) Informe como é o revestimento das paredes dos demais cômodos/seções:

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

E.15) O revestimento das paredes em todos os cômodos/seções encontra-se em bom estado de conservação:

|__| Sim |__| Não Em caso negativo, informe quais: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

E.16) O revestimento do teto em todos os cômodos/seções é de material liso e anti-inflamável, pintado em cor clara:

|__| Sim |__| Não Em caso negativo, informe quais: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

E.17) O revestimento do teto em todos os cômodos/seções encontra-se em bom estado de conservação:

|__| Sim |__| Não Em caso negativo, informe quais: _____________________________________________________________

E.18) As portas encontram-se ajustadas aos batentes, em bom estado de conservação:

|__| Sim |__| Não Em caso negativo, informe quais: ______________________________________________________________

E.19) As janelas encontram-se ajustadas aos batentes, sem vidros quebrados e/ou trincados e limpos:

|__| Sim |__| Não Em caso negativo, informe quais: ______________________________________________________________

E.20) Os ralos são sifonados, com tampo metálico (sistema abre e fecha), limpos e em bom estado de conservação e em número e disposição de modo que não acumula água no piso:

|__| Sim |__|Não Em caso negativo, informe em quais cômodos/seções: ______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

E.21) As luminárias das seções onde são realizados procedimentos cirúrgicos são do tipo que tem proteção na parte inferior para a prevenção de queda de cacos em caso de estouro acidental de lâmpadas:

|__| Sim |__| Não |__| Não se aplica

E.22) O estabelecimento/empreendimento dispõe de sanitários em número suficiente para os funcionários:

|__| Sim |__| Não

E.23) O(s) sanitário(s) dispõe(m) de vaso(s) sanitário(s) com tampa, lavatório(s), saboneteira(s) e sistema(s) para secagem de mãos:

|__| Sim |__| Não

E.24) Em caso de estabelecimento/empreendimento com 10 funcionários ou mais, dispõe de vestiários para os funcionários:

|__| Sim |__| Não

III - DAS INFORMAÇÕES ESPECÍFICAS

A - Atividades

A.1) Informe as atividades desenvolvidas pelo estabelecimento (assinalar todas as alternativas que correspondam com as atividades exploradas no local):

|__| Consultório |__| Clínica Médica e Cirúrgica |__| Raios X

|__| Laboratório de análises clínicas e patológicas |__| Ultrassonografia |__| Pet-shop |__| Banho e Tosa

|__| Outras:_____________________________________________________________________________________________

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A.2) O estabelecimento destina-se ao atendimento de quais espécies animais:

|__| Caninos |__| Felinos |__| Aves |__| Animais silvestres

|__| Outras espécies: quais:__________________________________________________________________________________

A.3) O estabelecimento destina-se a realizar os seguintes procedimentos médico-veterinários (nomear exames, pequenas cirurgias, outros procedimentos mais comumente realizados):

|__| Pequenas Suturas |__| Orquiectomia |__| Ovariosalpingohisterectomia |__| Osteossíntese |__| Eutanásia

|__| Limpeza de tártaro/procedimentos odontológicos |__| Redução de fraturas/imobilização |__| Internação com pernoite

A.4) O estabelecimento faz uso ou comercializa produtos imunobiológicos (vacinas, soros, reagentes, sangue, outros):

|__| Sim |__| Não

A.4.1) Caso positiva a questão anterior, possui geladeira exclusiva para armazenamento dos mesmos, com termômetro de máxima e mínima, com registro diário de temperatura:

|__| Sim |__| Não

A.5) O estabelecimento faz uso de medicamentos controlados e entorpecentes sob controle especial, estabelecidos na Portaria MS 344/98 (e atualizações posteriores):

|__| Sim |__| Não

A.6) Realiza procedimentos com instrumentais que necessitam de esterilização:

|__| Sim |__| Não |__| Não se aplica

A.6.1) Em caso positivo, dispõe de lavatório exclusivo para lavagem e higienização do material cirúrgico e/ou de procedimentos:

|__| Sim |__| Não |__| Não se aplica

A.7) No caso da utilização de equipamento / método de esterilização, informe (assinale mais de uma alternativa, se for o caso):

|__| Estufa |__| Autoclave |__| Outro:___________________________________________________________________________

|__| Não utiliza

B - Dependências

B.1) Informe os tipos de cômodos/seções existentes no estabelecimento, a quantidade e a área (em m2) correspondente (sala de recepção, sala de consultas, centro cirúrgico, câmara de anti-sepsia, sala de curativos, sala para abrigo de animais, sala de Raios X, sala de banho e tosa e todos os demais recintos do imóvel), e caso necessário, acrescente folha em anexo para complementar as anotações:

Cômodos / Seções Quantidade Área (m2) Tipo de revestimento do piso Tipo de revestimento das paredes

TOTAL

B.2) Dispõe de sala de recepção e espera exclusiva aos animais e responsáveis a serem atendidos para consulta e/ou tratamento medico/cirúrgico:

|__| Sim |__| Não

B.3) A(s) sala(s) destinada à(s) consulta(s) possui(em) área mínima de 6 m² com largura mínima de 2,0 m:

|__| Sim |__| Não

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B.4) A(s) sala(s) de consultas dispõe(m) de pias de higienização das mãos:

|__| Sim |__| Não

B.5) As dimensões das diversas áreas/seções/cômodos atendem ao que dispõe a norma técnica aprovada pelo Decreto Estadual 40.400/95 conforme as atividades exploradas pelo estabelecimento:

|__| Sim |__| Não

B.6) Dispõe de lavatório exclusivo (lavabo cirúrgico) para a lavagem de mãos dos profissionais que participarão dos procedimentos cirúrgicos, com água corrente:

|__| Sim |__| Não Se positivo, onde se localiza: _________________________________________________________________

B.6.1) Em caso positivo, o lavatório acima mencionado é dotado de dispositivo que evita o contato direto das mãos com o reservatório do anti-séptico, bem como do registro da torneira:

|__| Sim |__| Não

B.7) A sala de cirurgia possui área mínima de 10 m², mesas cirúrgica e auxiliares impermeáveis, de fácil higienização:

|__| Sim |__| Não |__| Não se aplica

B.8) Dispõe de local para fluidoterapia com mesa impermeável e de fácil higienização:

|__| Sim |__| Não |__| Não se aplica

B.9) Realiza internação de animais para tratamento, com pernoite:

|__| Sim |__| Não |__| Não se aplica

B.9.1) Se sim, este local é isolado das demais dependências e possui sistema que propicie a diminuição dos ruídos e sons emitidos pelos animais:

|__| Sim |__| Não |__| Não se aplica

B.10) Os boxes do canil e gatil ou recintos destinados as gaiolas dos animais possuem sistema de drenagem dos excrementos e demais líquidos para a rede coletora de esgoto:

|__| Sim |__| Não |__| Não se aplica

B.11) Dispõe de local destinado a conservação dos animais mortos:

|__| Sim |__| Não |__| Não se aplica

B.11.1) Se sim, que tipo:

|__| Freezer |__| Câmara fria |__| Outros: ______________________________________________________________

B.11.2) Como acondiciona os animais mortos até o momento de destinação final: _________________________________________

B.11.3) Informe a destinação final aos cadáveres e carcaças de animais: ________________________________________________

B.12) Dispõe de recipiente adequado para o descarte de material perfuro-cortante:

|__| Sim |__| Não

B.12.1) Dispõe de local ou recipiente adequado para o descarte de resíduos infectantes:

|__| Sim |__| Não

B.12.2) Informe o destino dos materiais acima mencionados (material perfuro-cortante e resíduos infectantes): __________________

__________________________________________________________________________________________________________

B.13) Dispõe de área de depósito/armazenamento de materiais utilizados/comercializados pelo estabelecimento:

|__| Sim |__| Não |__| Não se aplica

B.13.1) Em caso positivo, a área possui boas condições estruturais, de iluminação, de ventilação e proteção contra pragas urbanas (roedores, baratas, etc):

|__| Sim |__| Não

C - Outras informações

C.1) As pessoas que lidam com animais (médicos veterinários, ajudantes de veterinário, tratadores, tosadores) são imunizados contra a raiva e tétano e as vacinas estão em dia:

|__| Sim |__| Não

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C.2) O estabelecimento possui uma rotina de limpeza e higienização das dependências (inclusive controle da exalação odores):

|__| Sim |__| Não

C.2.1) Em caso positivo, esta rotina encontra-se escrita e colocada em local de fácil acesso do funcionário encarregado pela sua execução:

|__| Sim |__| Não

C.3) O Serviço de lavanderia do estabelecimento é:

|__| Próprio |__| Terceirizado

C.4) Os materiais lavados no estabelecimento têm fluxo diferenciado conforme o tipo de material (material contaminado com fluxo diferente do material não contaminado):

|__| Sim |__| Não

C.5) O estabelecimento dispõe das rotinas escritas sobre os procedimentos de limpeza de materiais:

|__| Sim |__| Não

C.5.1) Em caso positivo, as rotinas escritas encontram-se em local de fácil acesso aos funcionários encarregados da limpeza de materiais:

|__| Sim |__| Não

C.6) O funcionário que realiza a limpeza do material utilizado no estabelecimento faz uso de Equipamentos de Proteção Individual (luvas, avental, óculos, calçados apropriados):

|__| Sim |__| Não

C.7) O estabelecimento realiza exames médicos admissionais, periódicos e demissionais de seus funcionários?

|__| Sim |__| Não

C.8) Caso disponha de equipamento de Raios X, informe:

C.8.1) Potência: ___________Kvp Marca: ________________________ Nº de Série: _______________________________

C.8.2) Equipamentos de Proteção Individual (EPI) para a operação do Raios X:

|__| Avental |__| Luvas |__| Colar (tireóides) |__| Outros: _________________________________________________

C.8.3) Dispõe de Projeto de Blindagem:

|__| Sim |__| Não

C.8.4) Possui Laudo de Avaliação Radiométrica e Radiação de Fuga:

|__| Sim |__| Não

C.8.5) Nome do Responsável Técnico pelo equipamento de Raios X: ____________________________________________________

DECLARAÇÃO

Declaro que a edificação ou o empreendimento, objeto dessa solicitação de avaliação, está conforme a legislação sanitária vigente e demais normas legais pertinentes, de forma a garantir as condições de salubridade em todos os ambientes internos e seu entorno.

Estou ciente de que esta solicitação destina-se a uma avaliação preliminar, para fins de emissão do LAUDO DE AVALIAÇÃO SANITÁRIA – LAS, de utilidade exclusiva e restrita para atender ao artigo 9º da Lei Municipal nº 11.749, de 13/11/2003, e, em sendo verificadas inconformidades das informações contidas nesta solicitação, resultará no indeferimento da regularização desta edificação ou empreendimento, sem prejuízo de eventuais sanções cíveis e penais previstas na legislação.

Por ser verdade, firmo a presente declaração.

Campinas, _____ de ______________________________ de __________.

___________________________________________________ Assinatura do Responsável Legal