RP_5045_DGSS

7/26/2019 RP_5045_DGSS

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Mod. RP 5045/2012 - DGSS (Pgina 1 de 4) verso www. seg-social.pt

Antes de preencher leia com ateno a Folha de Informaes e Instrues de preenchimento do requerimento

Os dados constantes deste documento sero objeto de registo informtico na base de dados da Segurana Social. Poder consultar

pessoalmente a informao que lhe diz respeito, bem como solicitar a sua correo.

As falsas declaraes so punidas nos termos da lei.

Importante:- O direito s Prestaes por Encargos Familiares, Subsdio Social de Desemprego e Subsdios Sociais no mbito da Paren talidade, depende do

valor do patrimnio mobilirio do seu agregado familiar no ser superior a 100.612,80 EUR.

- As falsas declaraes sob re a compo sio do ag regado familiar e respetivos rendimentos determinam a inibio do acesso ao direito s prestaes

sociais acima referidas, durante um perodo de 24 meses.

REQUERIMENTO DE

1.2 Outros elementos (a preencher consoante as situaes)

Foi requerido Abono de Famlia pela mesma criana ou jovem a outra instituio ?

Nome do requerente N. de beneficirio

Nome da instituio

Foi requerido Abono de Famlia Pr-Natal a outra instituio ? Sim No

Sim No

Se respondeu Simem qualquer das situaes, indique:

Assinale com X a situao do requerente, relativamente criana ou jovem

Ateno: Nos casos em que a criana/jovem se encontra internada em estabelecimento de apoio social, centro de acolhimento,

centro tutelar educativo ou de deteno, preencha, apenas, os quadros n.s 2, 8 e 9 .

Pai/Me ou equiparado

Pessoa a quem a criana ou jovem est confiada administrativa ou judicialmente

O prprio jovem (com idade superior a 18 anos)Entidade que tem a criana ou jovem sua guarda

Representante legal

Pessoa idnea que viva em comunho de mesa e habitao com a criana ou jovem

Data de nascimento N. de Identificao de Segurana Social

Nome completo

1.1 Identificao

ano ms dia

ELEMENTOS RELATIVOS AO REQUERENTE1

Morada

Cdigo postal -

Localidade

N. de Identificao Fiscal

Abono de Famlia Pr-Natal

Abono de Famlia para Crianas e Jovens

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Data de nascimento N. de Identificao de Segurana Social

Nome completo

2.1 Identificao

ano ms dia

Sexo (F ou M) Estado civil

Naturalidade:

Pas ConcelhoDistrito

Freguesia Nacionalidade

N. de Identificao Fiscal Cdigo do Servio de Finanas

Filiao:

Nome do pai

Nome da me

Morada

Cdigo postal -

Localidade

Documento de identificao N.(Carto de Cidado, B.I., etc.) ano ms dia

de

ELEMENTOS RELATIVOS CRIANA OU JOVEM (A preencher no caso de abono de famlia para crianas e jovens)2

2.2 Outros elementos

O jovem est a exercer atividade laboral?

Se Sim, indique qual o regime de proteo social que o abrange

Sim No

Possuem, na presente data, valores depositados em contas bancrias, aes, obrigaes, certificados de aforro, ttulos e unidades de

participao em instituies de investimento coletivo ou outros valores mobilirios, cujo montante total seja superior a 100.612,80

EUR? (1)

(1) Correspondente a 240 vezes o valor do Indexante dos Apoios Sociais, que em 2012 de 419,22 EUR.

Sim No

ELEMENTOS SOBRE VALOR DO PATRIMNIO MOBILIRIO DO REQUERENTE E DO AGREGADO FAMILIAR DATA DE APRESENTAO DO REQUERIMENTO

3

(continua na pg. seguinte)

COMPOSIO DO AGREGADO FAMILIAR (2) (Se tiver mais de 6 elementos preencha a folha de continuao)4

Nome completo N. de Identificao

de Seg. Social (3)N. de

ordem

Relao

familiar (4)

N. de

Identificao

Fiscal

1 Requerente

2

3

4

5

6

(2) Todos os campos so de preenchimento obrigatrio.

(3) Caso desconhea, preencha o Boletim de Identificao de Elementos do Agregado Familiar, Mod. RV1013-DGSS para cidados nacionais

ou Mod. RV1014-DGSS, para cidados estrangeiros e junte os meios de prova nele solicitados.

(4) Ex.: Cnjuge, pai, me, filho, av, genro, nora, irmo, etc.

Data de nascimentoano ms dia

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COMPOSIO DO AGREGADO FAMILIAR (Continuao)4

Indique o n. de crianas ou jovens com direito ao abono de famlia integrados no agregado familiar

A preencher se houver elementos do agregado familiar a residir e/ou a trabalhar fora do territrio nacional

(5) Nmero de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 4quadro 4quadro 4quadro 4quadro 4.

N. de ordem do

agregado familiar(5)

1

2

Designao do pas de residncia Designao do pas de trabalho

3

4

5

6

RENDIMENTOS DO AGREGADO FAMILIAR(6)5

Rendimentos anuais ilquidos do ano anterior ao da apresentao do requerimento

(6) Nos termos da legislao em vigor, os rendimentos relevantes para atribuio desta prestao, quer sejam os abrangidos pela interconexo de dados

entre os servios da Administrao Fiscal e as instituies da Segurana Social, quer as prestaes sociais atribudas pela Segurana Social, sero

obtidos oficiosamente para efeitos de deciso sobre o presente requerimento.


(8) No incluir prestaes sociais pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P.No incluir prestaes sociais pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P.No incluir prestaes sociais pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P.No incluir prestaes sociais pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P.No incluir prestaes sociais pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P..Incluir prestaes da Caixa de Previdncia, Caixa Geral de Aposentaes,

PT, GALP, Banco Santander Totta, EPAL, EDP, Sindicato dos Bancrios, fundos de penses, instituies bancrias, seguradoras, organismos estrangeiros.

(9) No incluir penses pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P..No incluir penses pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P..No incluir penses pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P..No incluir penses pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P..No incluir penses pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P.. Incluir Penses de Sobrevivncia, de Velhice, de Invalidez, de Aposentao ou

outras de natureza idntica e rendas temporrias ou vitalcias, penses a cargo de companhias de seguros ou fundos de penses, pagas por organismos

nacionais ou estrangeiros.

(10) No inclur prestaes por encargos familiares e prestaes no domnio da deficincia ou da dependncia.

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

N. de

ordem doagregado

familiar(7)

Valor dos rendimentos de trabalho

Valor das Penses

de Alimentos

Valor das prestaes pagas

por outras entidades (8)N. de

ordem do

agregado

familiar(7)Subsdios de Renda

de Casa

Subsdios de Residncia ou

outros Apoios Pblicos

Habitao

Penses (9) Prestaes

Sociais(10)

Valor dos apoios habitao

Valor das prestaes pagas

pelo

Fundo de Garantia dos

Alimentos a Menores

Por conta

de outrem

Independente

Vendas Servios

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VALOR DO PATRIMNIO MOBILIRIO DO AGREGADO FAMILIAR EM 31 DE DEZEMBRO DO ANO ANTERIORAO DA APRESENTAO DO REQUERIMENTO

6


Valor de ttulos e unidades

de participao em

instituies de

investimento coletivo

Valor dos

depsitos

em contas

bancrias

N. de

ordem do

agregado

familiar(11)

1

2

3

4

5

6

Valor de outros

ativos

financeiros

Valor

das aes

Valor

dos certificados

de aforro

Valor

das

obrigaes

HABITAO SOCIAL DO REQUERENTE7

Reside numa casa de habitao social? Sim No

MODO DE PAGAMENTO (Ver Informaes-Pagamento das Prestaes)8

A prestao pode ser paga por depsito em conta bancria, para o que deve indicar o Nmero de Identificao Bancria (NIB).

Na falta deste elemento ou indicao incorreta do NIB ser utilizado outro meio de pagamento.

CERTIFICAO DO REQUERENTE9

Assinatura do requerente ou de outrem a seu rogo conforme documento de identificao civil vlidoano ms dia

DeclaroDeclaroDeclaroDeclaroDeclaro que as informaes prestadas correspondem verdade e no omitem qualquer informao relevante.

Comprometo-meComprometo-meComprometo-meComprometo-meComprometo-me a apresentar os meios de prova que forem considerados necessrios atribuio e/ou manuteno da prestao requerida.

Comprometo-meComprometo-meComprometo-meComprometo-meComprometo-me a, em qualquer momento e quando solicitada, visando a comprovao das declaraes relativas ao valor do patrimniomobilirio, nos termos do disposto no n. 1 do artigo 14. do Decreto-Lei n. 70/2010, de 16 de junho, entregar declarao de autorizao aosservios competentes da Segurana Social, para solicitarem ao Banco de Portugal a indicao das entidades bancrias ou financeiras ondetenho conta e a obter das respetivas entidades toda a informao patrimonial relevante, relativa a saldos de contas ordem, a prazo ou deoutros valores mobilirios de que seja titular ou cotitular ou a apresentar, em alternativa, os documentos bancrios relevantes que vierem a serexigidos pela Segurana Social. Este compromisso , igualmente, vlido para as declaraes que sejam necessrias apresentar pelos restantesmembros do meu agregado familiar.

Tenho conhecimentoTenho conhecimentoTenho conhecimentoTenho conhecimentoTenho conhecimento que a falta da entrega da mencionada declarao de autorizao ou da apresentao dos referidos documentos bancriosrelevantes, quando exigida(os) e no prazo concedido para esse efeito, constitui causa de suspenso do procedimento de atribuio ou dopagamento da Prestao Social em curso, com perda do direito prestao at entrega da declarao de autorizao exigida, de acordocom o disposto no n. 2 do artigo 14. do Decreto-Lei n. 70/2010, de 16 de junho.

DeclaroDeclaroDeclaroDeclaroDeclaro que estou informado que os servios competentes da Segurana Social podem aceder, ao abrigo do disposto no Decreto-Lei n. 92/2004,de 20 de abril, informao fiscal relevante, para efeitos de confirmao dos rendimentos aqui declarados.

AutorizoAutorizoAutorizoAutorizoAutorizo os servios competentes da Segurana Social a obterem, diretamente, das restant es entidades detentoras da informao relevante

para a verificao da condio de recursos, todas as informaes que sejam consideradas necessrias comprovao das declaraes derendimentos aqui prestadas.

Todos os termos aqui atestados por mim, manifestados de forma livre, especfica e inequvoca, so feitos no mbito e para os efeitos decorrentesdo Decreto-Lei n. 70/2010, de 16 de junho, alterado pela Lei n. 15/2011, de 3 de maio e pelo Decreto-Lei n. 133/2012, de 27 de junhoqueestabelece as regras para a determinao da condio de recursos a ter em conta na atribuio e manuteno das prestaes do Subsistema deProteo Familiar e do Subsistema de Solidariedade, caducando tais termos com o indeferimento do requerimento ou com o trmino da atribuioda prestao, no podendo os mesmos ser revogados sem o consentimento expresso dos servios competentes da Segurana Social, sob penada suspenso do procedimento de atribuio ou do pagamento das prestaes em curso, com a respetiva perda do direito s Prestaes Sociais.

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