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As membranas e o líquido amniótico funcionam como uma barreira protetora, que

gera um ambiente estéril, principalmente em relação à flora bacteriana vaginal, e

exercem funções essenciais para a proteção, o crescimento e o desenvolvimento do

feto. Cerca de 10 a 8% das gestantes apresentam a ruptura prematura das membranas

ovulares (RMPO)

Quanto ao desenvolvimento do feto, a integridade da cavidade amniótica propicia

uma tensão correta sobre o tórax fetal, o que é de extrema importância para a boa

formação dos pulmões fetais. Assim, em casos de RPMO, pode haver

comprometimento da formação pulmonar e consequente hipoplasia dos pulmões

fetais.

DEFINIÇÃO

A RPMO é a aminiorexe espontânea que ocorre antes do início do parto, e quando

essa ruptura espontânea ocorre antes das 37 semanas, ela é dita RMPO pré-termo. Quando

ocorre a termo cerca de 90% das mulheres evoluem para trabalho de parto

espontaneamente dentro de 24h; entre 20 a 26 semanas o tempo médio entre a ruptura e

o parto (tempo de latência) é de 12 dias e entre 32 a 34 semanas o tempo de latência é de

4 dias.

ETIOLOGIA

• ESPONTÂNEA: relacionada a fatores que alteram a estrutura das membranas,

cujo principal componente é o colágeno;

o Sobredistensão uterina (polidrâmnio e gestação múltipla);

o Fatores mecânicos (contrações uterinas e movimentação fetal);

o Alteração da integridade cervical (incompetência cervical e cerclagem);

o Fatores intrínsecos às membranas (deficiência de alfa1-antitripsina e

síndrome de Ehlers-Danlos – desordem hereditária de tecido conjuntivo).

RUPTURA PREMATURA DAS

MEMBRANAS OVULARES

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o Alterações bioquímicas: (disrupção do colágeno dentro da matriz

extracelular do âmnio e do cório por apoptose; diminuição do colágeno

ou modificação na sua estrutura; aumento na atividade colagenolítica.)

o Alteração da oxigenação tecidual (tabagismo).

o Tabagismo: (diminui a disponibilidade de cobre e de ácido ascórbico, o

que também pode contribuir para a estrutura anormal do colágeno das

membranas fetais

o Diminuição da atividade imunológica bactericida do líquido amniótico

o Gestação múltipla e hiperestimulação uterina pelo polidrâmnio induz o

estiramento das membranas levando à sua ruptura.

o Infecção ascendente da flora vaginal – intrauterina

• IATROGÊNICA: decorrente de cirurgias cervicais durante a gestação ou de

procedimentos invasivos intrauterinos, como amniocentese, biópsia de

vilosidades coriônicas e laserterapia.

Ao contrário da rotura espontânea das membranas, a iatrogênica possui bom

prognóstico na maioria dos casos, apresentando resolução espontânea da lesão em um

período de 2 a 3 semanas.

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EVIDÊNCIAS EPIDEMIOLÓGICAS

• Maior prevalência de microrganismo no líquido amniótico;

• Corioamnionite histológica corioamnionite histológica;

• infecção do trato genital inferior.

Agentes etiológicos: estreptococos do grupo B, Gardnerella vaginalis, Neisseria

gonorrhoeae, Escherichia coli, Bacteroides spp., Peptoestreptococcus spp. e enterococos.

A presença desses agentes determinaria a produção de colagenases e proteases, com

alteração da estrutura das membranas, provocando assim sua rotura.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

• NO TERMO: seguida pelo início do parto. O risco se infecção de eleva com a

duração dessa ruptura sem que ocorra o parto.

• PRÉ TERMO (MENOR QUE 37 SEMANAS

o Tratamento expectante 2,8 a 13% das gestantes podem parar de perder

líquido, restaurando o volume de líquido amniótico à normalidade.

o Gestante entra em trabalho de parto no prazo de 1 semana (83%). Quanto

menor é a idade gestacional, maior é este tempo de latência.

o Infecção intrauterina está presente em 13 a 60% dos casos e o

descolamento prematuro de placenta em 4 a 12% e endometrite pós parto

em 2 a 13%.

o Síndrome da angústia respiratória, enterocolite necrotizante, hemorragia

intraventricular e paralisia cerebral.

• PRÉ TERMO VIÁVEL (MENOR QUE 24 SEMANAS)

o Pouco mais de 0,5% das gestantes com taxa de sobrevida perinatal de

apenas 20%

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o Oligodrâmnio leva: hipoplasia pulmonar, fácie de potter (implantação

baixa das orelhas), prega no epicanto, crescimento intrauterino restrito,

contratura nos membtos e hipoplasia pulmonar

• VAZAMENTO DE LÍQUIDO PÓS AMNIOCENTESE

o Risco de RPMO é de 1 a 1,2% com risco de perda fetal de 0,06%. Na

maioria dos casos há resselagem das membranas, com normalização do

volume do líquido

DIAGNÓSTICO

• História e exame clícico

o Deflúvio abundante de líquido pela vagina

o Exame especular revela líquido escorrendo pelo orifício cervival

o IMPORTANTE: vale ressaltar que o toque vaginal aumenta o risco de

infecção

• Testes laboratoriais

o Determinação do pH – papel de nitrazina. pH do líquido amniótico é

alcalindo e se situa entre 7,0 e 7,3. Na amniorrexe o papel assume

coloração verde

o Cristalização coleta do líquido vaginal, secado por 10min em lâmina e

observado ao microscópio; a presença de arborização (cristalização)

sugere amniorrexe.

o AmniSure (teste norteamericano) – é um teste rápido,

imunocromatográfico que detecta a presença de proteína alfa1globulina

placentária no meio vaginal

o exame de detecção de proteína 1 carreadora do fator de crescimento

insulina-like que é secretada por células da decídua e da placenta (técnica

pouco difundida no Brasil e restrita apenas em alguns laboratórios)

• ultrassom

• DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO AMNIÓTICA:

o Cultura positiva do líquido amniótico e a concentração elevada de IL6

o Perfil biofísico fetal e doppler da artéria umbilical – não revela utilidade

para a ocorrência de infecção fetal

• DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS

o Formação da bolsa amniocorial - a coriorrexe determina perda de líquido

sem que tenha havido a aminiorrexe, dando a impressão de duas bolsas

das águas

o Fissura alta das membrandas

o Secreções cervicais abundantes

o Incontinência urinária de esforço

COMPLICAÇÕES

• COMPLICAÇÕES MATERNAS

o Corioamnionite (também denominada infecção ovular ou intra-

amniótica); Existem alguns fatores de risco que aumentam a chance de

corioamnionite

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▪ Número de exames vaginais durante o trabalho de parto (6 ou

mais).

▪ Duração do trabalho de parto (maior que 12 horas).

▪ RPMO há mais de 24 horas.

▪ Colonização materna por estreptococos do grupo B.

▪ Líquido meconial.

o Endometrite;

o Bacteriemia, a sepse materna é rara devido à pronta intervenção obstétrica

diante dos sinais maternos de infecção

• COMPLICAÇÕES FETAIS/NEONATAIS

o Pré termo: hipoplasia pulmonar, infecção neonatal e prematuridade (As

principais complicações decorrentes da prematuridade são síndrome da

membrana hialina, hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante e

sepse neonatal por imaturidade do sistema imunológico);

o A RPMO pode evoluir com oligoâmnio, o que pode acarretar

deformidades peculiares como fácies característica com orelhas dobradas,

nariz achatado e pele enrugada;

o Deformidades de extremidades, principalmente pé torto, que é decorrente

da dificuldade de movimentação fetal e de contraturas musculares e

flexão. Entretanto, essas deformidades geralmente são reversíveis com

fisioterapia;

o As principais morbidades infecciosas que acometem o recém-nascido são

infecção local (onfalite e conjuntivite), infecção do trato urinário,

pneumonia e septicemia.

o Hipóxia.

TRATAMENTO

• MEDIDAS GERAIS

o Induzir o parto com ocitocina ou misoprostol para reduzir a morbidade

infecciosa materna sem elevar os riscos de cesárea (Cochrane

rewiew,2006). Comprimidos de 25micg até no máximo 4 doses com

intervalo de 6/6h no fundo de saco posterior. Às mulheres que não

responderem ao misoprostol dentro de 24h com dose acumulatica de

100micg, administrar ocicotina IV nas quantidades habituais de parto.

o Monitoramento eletrônico – avaliar o bem estar fetal e a contratilidade

uterina. LEMBRAR!!! que o traçado cardiotocográfico não reativo, antes

de 32 semandas, pode ser compatível com feto saudável

o Cultura de clamídia e de gonococo – Na ausência de parto imediato,m

devem ser feitas coletas na cérvice para Chlamydia trachomatis e neisseria

gonorrhoeae

o Cultura de estreptococo do grupo B (GBS) – coleta de material da

vagina e reto

o Monitoramento da infecção

▪ Avaliar temperatura ( se >38º pode indicar infecção amniótica)

▪ Dor à palpação uterina

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▪ Taquicardia fetal

▪ Oligodrâmio

▪ Concentração de PCR > 5mg/l durante a admissão em gestante

com RPMO, é o melhor indicador de infecção neonatal precoce

• Corioamnionite

o Acelerar o parto e a administração de antibióticos que deve continuar até

que a paciente esteja afebril e assintomática por 24 a 48h

o Ampicilina 2g IV a cada 6h + gentamicina 1,5mg/Kg IV de 8/8H ou

metronidazol 500mg IV de 8/8h. Pode ser realizado cobertura anaeróbica

se for feita cesárea.

o Se após 24h paciente continuar febril, deve-se adicionar outro agente e

pesquisar outras fontes de infecção e diagnóstico diferencial

• Circlagem

o A RPMO complica de ¼ com a circlagem, e a permanência desta após a

RPMO tem sido associada a maior morbidade infecciosa materna. A época

ideal para a remoção da sutura não está estabelecida;

• Herpes simples

o A conduta na mulher com RPMO e infecção genital ativa é conflitante.

Deve-se considerar o risco de prematuridade consequente à interrupção da

gravidez contra o risco de infecção antenatal

• Hospitalização

o Uma vez alcançada a viabilidade, a hospitalização para repouso no leito

deve ser rocomendada. Considerando que o período de latência costuma

ser breve e a infecção intrauterina pode ocorrer repentinamente, assim

como a compressão do cordão, assistência da mulher e do feto torna-se

extremamente importante

• TRATAMENTO EXPECTANTE

o PRE TERMO ENTRE 24 E 32 SEMANAS

▪ Parto está associado a risco significante de complicações neonatais

advindas da prematuridade. Nessas condições e na ausência de

complicações o melhor tratamento é o expectante

▪ A paciente deve ficar em repouso no leito (evitar atividade física)

e repouso pélvico (proibido o coito e toque vaginal)

▪ Observar sinais de infecção, compressão do cordão, sofrimento

fetal e início do parto

▪ Avaliação da vitalidade fetal: cardiotocografia e do BCF (diária

ou 2 vezes na semana)

▪ Considerar a indução do parto quando a gravidez atingir 32

semanas

▪ Corticoide: na ausência de infeção, dose única de corticoide

antenatal deve ser administrada entre 24 a 32 semanas

concomitante à antibioticoterapia.

▪ Tocólise: de curta duração por 48h para possibilitar administração

de corticoide pode ser considerada, muito embora não haja

recomendação;

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▪ Progesterona: não há evidências da suplementação. Nas gravidas

com o uso do medicamento, deve-se descontinuar o tratamento

assim que diagnosticar a RPMO

▪ Antibiótico terapia profilática: relaciona-se com a postergação

do parto e a redução da morbidade neonatal. De acordo com o

protocolo do national institute of child health and humam

developement maternal-fetal medicine units (NICHHD-MFMU)

network deve-se fazer:

♣ Tratamento intravenoso durando 48h com ampicilina 2g

6/6h associado a eritromicina 250mg 8/8h

♣ Segue-se o tratamento VO por mais 5 dias com

amoxicilina 250mg de 8/8h associado a eritromicina

250mg de 8/8h. (não foi aplicada no Brasil)

♣ Como no Brasil a eritromicina tem uso limitado e não

dispõe do fármaco via venosa, recomenda-se a

administração de ampicilina 2g 6/6h por 48h +

azitromicina 1g VO dose única. Seguido de amoxicilina

500mg VO 8/8h por mais dias.

♣ Para pacientes alérgicas a penicilina com baixo risco para

anafilaxia: cefazolina g IV 8/8h por 48h + cefalexina

500mg VO 6/6h por 5 dias

♣ Nas pacientes alérgicas a penicilina com alto risco para

anafilaxia utilizar clindamicina 900mg IV 8/8h associado a

gentamicina 7mh/Kg/dia durante 48he dose única oral de

azitromicina 1g; seguido por clindamicina VO 300mg 8/8h

por 5 dias;

o PRÉ-VIÁVEL (MENOR QUE 24 SEMANAS)

▪ O tratamento expectante pode ser ambulatorial (repouso no leito

rigoroso e repouso pélvico, monitoramento da temperatura,

ultrasson seriado para avaliar oligodrâmnia e hipoplasia dos

pulmões fetais)

▪ A resselagem das membranas pode ocorrer nas fissuras altas em

8% dos casos

▪ A paciente deve ser aconselhada dos riscos significativos do

prognóstico adverso materno e fetal

REFERÊNCIAS

REZENDE, J; MONTENEGRO, C.A.B. Obsterícia Ed 12 _ Rio de Janeiro _ Guanabara

Koogan, 2013

Rotinas em obstetrícia [recurso eletrônico] / Fernando Freitas ... [et al.] – 6. ed. – Dados

eletrônicos. – Porto Alegre : Artmed, 201

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