Ao.

RUPTURAESPONTANEA,DA VElA ILIACA EXTERNAESQUERDARuptura espontanea de veia ilfaca esquerda edescrita em uma paciente saudaveladmitida com dor abdominal e choque hipovolemico, sem hist6ria de trauma e quefoi submetida it laparotomia devido it suspeita de hemorragia intra-abdominal. Ex­ploras;ao revelou grande hematoma retroperitoneal e ruptura de 20 mm na faceanterior da veia ilfaca, que foi reparada. No p6s-operat6rio houve complicas;oes e apaciente faleceu. Ruptura espontanea de veia ilfaca e rara, tendo sido descritossomente 19 casos na literatura mundial.

Unitermos: ruptura espontiinea, veia iliaca, hematoma retroperitoneal.

Selma Regina O. RaymundoResponsavelpelo Servi90 de Cirur­gia Vascular e Angiologia na Fa­culdade de Medicina de Sao Josedo Rio Preto (FAMERP).Professora Assistente /I / Mestredo Servi90 de Cirurgia Vascular eAngiologia do Departamento deCardiologia e Cirurgia Cardiovas­cular na FAMERP

Kassim Mohamede KassimHussainProfessorAssistente I do Departa­mento de Cirurgia Geral naFAMERPP6s-graduando do Eixo TematicoMedicina Interna da FAMERP

Aruptura espontanea da veiailfaca constitui uma emergen­cia vascular incomum com so-

mente 19 casos descritos na literatura 1.

18. Nestes relatos, as rupturas foram des­critas como "espontaneas" ou"idiopaticas", sinonimos para nao trau­maticas, associadas it trombose ou obs­trus;ao da veia iliaca ou sem causapredisponente aparente.

CASO CLiNICO .

Uma paciente de 63 anos do sexo femini­no foi admitida no setor de emergenciado hospital, apresentando dor subita em

abdomen inferior associado a edema emperna esquerda ha cinco horas, com au­mento progressivo de intensidade, acom­panhada de tontura, mal estar e perdatransit6ria da consciencia. Negavatraumatismos ou usa de medicamentos.Na admissao, a paciente encontrava-seconsciente, agitada, sudoretica ehipocorada (+++ / 4). Sua pressaosangtiinea era de 50x20 mm Hg e a fre-

CIRVASCANGIOL: 16: 167-170

qtiencia cardiaca de 130 bpm. Haviadistensao abdominal com dor difusa it

palpas;ao, ruidos intestinais audfveis epresens;a de rnassa nao pulsatil em fossaiIfaca esquerda. Os pulsos femorais erampalpaveis e a coxa esquerda apresentavaedema. Com exceS;ao do hemat6crito(24,4%) e hemoglobina (7,9g/dl), os de­mais exames laboratoriais eram normais.Houve melhora do choque hipovolemicoap6s administras;ao de sangue eexpansores do plasma (co16ides).Com hip6tese diagn6stica de abdomenagudo hemorragico, a paciente foi sub­metida it laparotomia onde se visibilizougrande hematoma retroperitoneal naopulsatil em flanco e fossa ilfaca esquerdacom grande quantidade de sangue ve­noso com coagulos e ruptura linear de 20mm na face anterior da veia iIfaca esquer­da, sem alteras;oes macrosc6picas em suaparede. A lesao foi reparada com fiopolipropilene 6.0 com sutura continua. Asdemais estruturas vasculares nao apre­sentavam anormalidades.Ap6s a cirurgia, foi administrada heparina

Moacir Fernandes de GodoyProfessorAdjunto do Departamen­to de Cardiologia e CirurgiaCardiovascular na FAMERPCoordenadorda P6s-Gradua9ao doEixo Tematico Medicina Interna.

Adinaldo Adhemar Menezes daSilvaProfessor Assistente 1/Mestre doServi90 de Cirurgia Vascular eAngiologia do Departamento deCardiologia e Cirurgia Cardiovas­cular na FAMERP

Luiz Fernando ReisMedico do Hospital de Base de SaoJose do Rio Preto.

Trabalho realizado no Servi90 deCirurgia Vascular e Angiologia noHospital de Base de Sao Jose doRio Preto.

Selma Regina O. RaymundoRua Primo Matavelli 7015090-350 Sao Jose do Rio PretoSPE-mail: srr@riopretonet.com.br

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RUPTURA ESPONTANEA DA VElA ILIACA EXTERNA ESQUERDA SELMA REGINA O. RAYMUNDO E COL.

nao fracionada subcutaneamente. No se­gundo dia p6s-operat6rio houve piora doedema em coxa esquerda evoluindo comsindrome compartimental, sendo necessa­ria a realiza<;:ao de fasciotomia. Houve fa­lencia de multiplos 6rgaos e a pacientefaleceu no setimo dia ap6s a cirurgia.

OISCUSSAO

Ruptura espontanea de veia iliaca e urnevento raro. Somente 19 casos foramdescritos na literatura, sendo 0 primei­ro caso relatado por Hossne em 1961,em uma paciente do sexo feminino de48 anos.Em muitos casos foi feito urn diagn6s­tico pre-operat6rio de aneurisma iliacoou a6rtico roto. Exames complementa­res como ultra-som ou tomografiacomputadorizada nao foram possiveisem muitos pacientes devido ainstabili­dade hemodinamica.Entre os 20 casos incluindo 0 nosso,houve predominio do sexo feminino (18mulheres x 2 homens), com idade mediade 62,3 anos (41 a 83 anos) e com fato­res de riscos semelhantes (Tabela 1).Em18 casos (de numero 1,2,3.5,6,7.8,10 ,11.12,13

,14,15,16,17 ,18 na Tabela 1) a ruptura ocor­reu na veia iliaca esquerda e principal­mente na parede anterior e com compri­mento variando de 8 a 40 mm.Varias teorias foram propostas para ex­plicar a etiologia da ruptura da veia

SUMMARY

iliaca. Na maioria dos casos, a rupturaespontanea ocorre devido a urn aumen­to subito na pressao venosa comestiramento da parede associado atos­se 14, defeca<;:ao (ou evacua<;:ao) 5,8.13,17,

parto 6 0U movimento de flexao 4,10,11.

Outros fatores incluem inflama<;:ao daparede venosa secundaria atromboflebite 9,12, obstru<;:ao proximalda veia iliaca causada por compressaoentre arteria iliaca comum e promont6­rio sacral 16,18 ou por bandamembranosa endotelizada imediata­mente posterior aarteria iliaca comurnesquerda 12,17.

Tromboflebite poderia resultar em en­fraquecimento da parede e posteriorruptura. 0 predominio em mulheres e aidade podem estar relacionados a com­plica<;:5es tromb6ticas ou flebiticas dagravidez.Os sintomas mais comuns da rupturada veia iliaca foram dor abdominal bai­xa severa de inicio agudo, hipotensao,massa abdominal nao pulsatil emfos­sa iliaca e dor na perna (Tabela 1).Edema pre-operat6rio foi observado emsete casos (numeros 5,7,10,13.14,15 e16 na

Tabela 1). Choque hipovolemico foi re­latado em todos pacientes e seis delesfaleceram. Isquemia de membro inferi­or esquerdo foi descrito em quatro ca­sos (numero 7,12,14eI7 na Tabela 1), pro-vavelmente resultado da obstru<;:aovenosa total pela compressao por he-

matoma maci<;:o na fossa iliaca e espas­mo arterial associado.Com exce<;:ao de dois casos (casos 1 e 18

na Tabela 1), os demais pacientes, in­clusive 0 nosso, foram submetidos alaparotomia na admissao devido asus­peita de aneurisma de aorta abdominalou hemorragia intra-abdominal de cau­sa desconhecida. Exame da regiaoretroperitoneal geralmente mostrougrande hematoma sem lesao da aorta.Ligadura da veia iliaca foi realizada emtres casos (casos 9,12 e15 na Tabela 1)~ enos demais casos foi feita repftra<;:aoprimaria. Em tres casos foi colocado clipna veia cava com medida profilatica(casos 1,7e17 na Tabela 1).Embora ruptura espontanea de veiailiaca seja urn evento raro, e uma emer­gencia vascular e deve ser considera­da no diagn6stico diferencial em urn pa­ciente com dor abdominal, no quadranteinferior de inicio subito, ou dor na per­na e choque hipovolemico, principal­mente em mulheres em idade media coma lesao no lado esquerdo.Diagn6stico precoce, ressuscita<;:aoimediata e repara<;:ao primaria da veiapodem proporcionar excelente resulta­do. Eleva<;:ao do membro e imobiliza<;:aosao cuidados liteis no p6s-operat6rio.Anticoagula<;:ao profilatica parece di­minuir 0 risco de trombose venosa pro­funda no p6s-operat6rio 3.

SPONTANEOUS RUPTURE OF LEFT EXTERNAL ILIAC VEIN

Spontaneous rupture of left iliac vein is described in a healthy patient admitted with abdominal pain and hipovolemicshock and no history of trauma. She had laparotomy because of a suspicion of intra-abdominal hemorrhage. Explorationrevealed a large retroperitoneal haematoma and a 20 mm tear in the anterior surface of the iliac vein which was repaired.The patient died because of her bad clinical status and development of multi-organ complications. Spontaneus rupture ofthe iliac vein is rare and only 19 cases were described in the world literature.

Key-words: spontaneous rupture, iliac vein, retroperitoneal haematoma

1...68 ,..;;"CI:.:,R,;;,..V.-.:,A.:.;S:...;C:...;A..:.;N...:..;GIOL: 16: 167·170

s:r Tabela 1 - Resumo dos casos relatados de rotura espontanea de veia iliaca ::Dc

:0 "-I;; ACHADOS CLINICOSc::D

~I:t>

DOR mAUTORJANO IDADE! ABDOMINAL OU DOR MASSA CHOQUE INlclO LOCAL DA TROMBO FATOR TRATAMENTO ANTl- ALTA en

:J> SEXO NASCOSTAS OU EDEMA NA INJliRIA PREDISPONENTE COAGULA<;:Ao HOSPITALAR "~I

PERNA(HS) 0

Z-I:t>.

~Iz

TROMBOFLEBITE PELVICAm

HOSSNE / 1961 48/ F + + + 48 VIE D + LIGADURA SIM :t>c

~ TROMBOFLEBITE P6S-PARTO :t>.... HERCZEG / 1967 41/F + + + + Subito VICE + (24DIAS) REPARO NAO <Q) m...... );• REPARO r.... HERRIN / 1975 67/ F + + + + 48 VIC E + QUEDA (3 DIAS ANTES) + SIM...... );'

0 REPARO 0BROWN / 1977 75/ F + + + 12 VIC E + QUEDA (I DIA ANTES) CLIP VC SIM :t>, m

TROMBOFLEBITE ( 20 ANOS)/ xMcDONALD / 1980 46/ F 12 VIE E LlGADURA NAO

-I+ + + + + BANDA INTRALUMINAL m

::DzSOLANO / 1982 40/ F + + + + Subito VIE E VElA NORMAL LIGADURA NAO I:t>

menELLIOT / 1982 72 / F + + + + Subito VIE D MOVIMENTO DE FLEXAo REPARO SIM ITVP

0cm

PNEUMONIA / TOSSE::D

NOSZCZYK /1983 48/ M + + + + Subito VIE E + REPARO + SIM CCOMPRESSAO VENOSA :t>

STOCK / 1986 79/ F + + + + 12 VICE + COMPRESSAO VENOSA REPARO + SIM TVP / EP

FORSBERG / 1988 83/ F + + + Subito VIE E DIARREIA / SIGMOIDITE REPARO + NAO

FORSBERG / 1988 74/ F + + + + Subito VIE E + EVACUA<;::Ao REPARO + SIM

COPELAND / 1989 63/ F + + + + Subito VIC E HIPERTENSAo REPARO + SIM

HILL / 1990 52/ F + + + + Subito VICE EVACUA<;::Ao REPARO NAo

NISHIDA / 1993 80/ F Subito VIE E EVACUA<;::AOREPARO

SIM+ + + + + +en

MOVlMENTO DE FLEXAOREPARO m

MAJEED / 1993 49/ F + + + Subito VIE E + + SIM rs:EVACUA~?O / SDE COCKETT REPARO :t>

VanDAMME / 1993 63/ M + + + Subito VIC E + (BAND INTRALUMINAL) CLIP VC + SIM / TVP ::DmG)

YAMADA / 1995 66/ F + + + + Subito VIE E + COMPRESSAO VENOSA REPARO SIM / TVP Z:t>

REPARO 9LIN / 1996 69/ F + + + + Subito VIE E + MOVIMENTO DE FLEXAO + SIM ::D

REPARO ?:<DePASS / 1998 68/ F + + Subito VIC E + MOVIMENTO DE FLEXAo FILTRO VC SIM ITVP s:

cz

PRESENTE CASO 63/ F 12 VIE E VElA NORMAL NAOC

+ + + + REPARO + 0

VIE D = VElA ILIACA EXTERNA DIREITA; VIC E = VElA lLlACA COMUM ESQUERDA; VIE E = VElA ILiACA EXTERNA ESQUERDA; TVP =TROMBOSE VENOSA PRO-m... 0m FUNDA; VC = VElA CAVA - = AUSENCIA DE ACHADOS CLlNlCOS; + = PRESEN<;::A DE ACHADOS CLiNICOS 0r

RUPTURA ESPONTANEA DA VElA ILIACA EXTERNA ESQUERDA SELMA REGINA O. RAYMUNDO E COL.

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Os autores relatam urn caso interessante pela sua raridade e dificuldade diagnostica.

A primeira descri~ao deste quadro clfnico foi feita no BRASIL. pOI' Hosne, Nahas e Vasconcelos em 1961.

Existe uma dificuldade diagnostica inicial, pois os pacientes apresentam dol' de infcio subito, situada no baixo ventre acompanhado de sfndrome

hemorragica importante. Urn sinal fisico preexistente poderia ser importante: edema no MIE denunciador de bloqueio venoso e/ou trombose venosa

no eixo ilfaco.

Na maioria dos pacientes 0 diagnostico inicial costuma ser de aneurisma abdominal roto, pela nipida apresenta~ao do quadro de choque hemorragico.

Quando a ruptura e do aneurisma da A ilfaca, geralmente existem sinais clfnicos previos secundarios a compressao local pelo aneurisma que se expande

antes de romper.

E interessante a observa9ao de que existe na ruptura espontanea da veia ilfaca. E, a presen9a de altera9ao local da veia, atribufda pOI' varios autores acompressao da A. ilfaca. Alguns pacientes podem ja tel' trombose venosa previa, devendo a trombectomia venosa ser feita no mesmo ato.

Com rela9ao ao reparo vascular venoso na maioria dos casos relatados foi feita a rafia venosa, com born resultado.

No caso presente, infelizmente, surgiu' uma sfndrome compartimental, secundaria a progressao da trombose venosa.

Nesta situa9ao clinica e muito importante ressaltar a necessidade de fasciotomia precoce e extensa que descomprima todos os compartimentos, e

mesmo a trombectomia venosa, para ali vial' a hipertensao venosa.

Cada quadro clfnico tern a sua complexidade inata e so quem esta tomando 0 cuidado do paciente pode tel' elementos para a tomada de decisoes diversas

das relatadas no caso.

E importante que, embora rara, devemos passar a pensar nesta situa9ao clfnica como mais urn diagnostico diferencial do abdomen agudo de causa

vascular.

Dr. Telmo P. BonamigoPorto Alegre

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