SAM GOLDY SHOYAMA ODA

SAM GOLDY SHOYAMA ODA

ESTUDO BIOMECNICO DE DUAS TCNICAS EXTRA-CAPSULARES PARA ESTABILIZAO DO JOELHO COM RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO

CRANIAL EM CES

SO PAULO

2008

SAM GOLDY SHOYAMA ODA

ESTUDO BIOMECNICO DE DUAS TCNICAS EXTRA-CAPSULARES PARA

ESTABILIZAO DO JOELHO COM RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO

CRANIAL EM CES

So Paulo

2008

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-

graduao em Clnica Cirrgica Veterinria da

Faculdade de Medicina Veterinria e

Zootecnia da Universidade de So Paulo para a

obteno do ttulo de Mestre em Medicina

Veterinria

Departamento:

Cirurgia

rea de concentrao:

Clnica Cirrgica Veterinria

Orientador:

Profa Dra Julia Maria Matera

Autorizo a reproduo parcial ou total desta obra, para fins acadmicos, desde que citada a fonte.

DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAO-NA-PUBLICAO

(Biblioteca Virginie Buff Dpice da Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia da Universidade de So Paulo)

T.1992 Oda, Sam Goldy Shoyama FMVZ Estudo biomecnico de duas tcnicas extra-capsulares para

estabilizao do joelho com ruptura do ligamento cruzado cranial em ces / Sam Goldy Shoyama Oda. So Paulo : S. G. S. Oda, 2008. 113 f. : il.

Dissertao (mestrado) - Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia. Departamento de Cirurgia, 2008.

Programa de Ps-Graduao: Clnica Cirrgica Veterinria. rea de concentrao: Clnica Cirrgica Veterinria.

Orientador: Profa. Dra. Julia Maria Matera.

1. Ruptura do ligamento cruzado cranial. 2. Extra-capsular. 3. Sutura fabelo-tibial lateral. 4. Imbricao do retinculo modificada. 5. Ces. I. Ttulo.

FOLHA DE AVALIAO

Nome do autor: ODA, Sam Goldy Shoyama

Ttulo: Estudo biomecnico de duas tcnicas extra-capsulares para estabilizao do joelho com ruptura do ligamento cruzado cranial em ces

Data:___/___/___

Banca Examinadora

Prof. Dr. __________________________ Instituio: _________________________

Assinatura: ________________________ Julgamento: _________________________





Dissertao apresentada ao Programa de Ps-graduao em Clnica Cirrgica Veterinria da Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia da Universidade de So Paulo para a obteno do ttulo de Mestre em Medicina Veterinria

Ao meu pai Jos Hirochi Oda

por acreditar em mim e por ser

um exemplo a ser seguido,

minha eterna gratido.

Juliana Koszka pelo apoio

e carinho em mais esta etapa de

minha vida.

Aos meus amigos e familiares

que direta ou indiretamente me

guiam na conquista de cada dia.

DEDICATRIA

Prof. Dra. Julia Maria Matera pela orientao nesta importante etapa de minha vida.

Ao Doutor Roberto Freire da Mota e Albuquerque por viabilizar a execuo deste estudo

junto ao Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade

de So Paulo.

Ao Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de

So Paulo por permitir a realizao deste trabalho junto ao Laboratrio de Ensaios

Biomecnicos LIM-41.

Ao Tecnlogo Csar Augusto Martins pelo suporte no desenvolvimento e execuo deste

projeto de pesquisa.

Anglica Ceclia Tatarunas pela ajuda no desenvolvimento inicial deste projeto de

pesquisa.

Aos Companheiros de Ps Graduao por me acompanharem em mais esta conquista, pelo

carinho demonstrado e pelos conselhos e desabafos nos momentos difceis.

Aos funcionrios Jos Miron Oliveira da Silva, Jesus dos Anjos Vieira, Otavio Rodrigues

dos Santos e Cledson Lelis dos Santos pela ajuda neste estudo e pelo indispensvel suporte na

rotina do Servio de Cirurgia de Pequenos Animais da FMVZ/USP.

Aos funcionrios Antonio Carlos Malaquias, Milton Gregrio dos Santos e Carlito dos

Santos Belauda Clnica Mdica de Pequenos Animais pela ajuda no desenvolvimento deste

estudo e por serem to solcitos.

os Mdicos Veterinrios Viviane Sanchez Galeazzi, Tatiana Soares da Silva, Andressa

Gianotti Campos, Patrcia Ferreira de Castro, Sandra Rosner, Joo Luiz Krumenerl e Rodrigo

de Benedetto por contribuirem em meu desenvovimento como mdico veterinrio.

Neuza Gomes da Silva por sua amizade e conselhos que me tornam um homem melhor.

Aos Secretrios Belarmino Ney Pereira e Alessandra Aparecida Araujo de Sousa da

Secretaria do Departamento de Cirurgia da FMVZ/USP.

Elza Maria Rosa Bernardo Faquim e demais funcionrios da Biblioteca Virginie Buff

Dpice pela simpatia, competncia e disposio para ajudar.

Fundao de Amparo a Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP) pela bolsa

concedida.

RESUMO

ODA, S. G. S. Estudo biomecnico de duas tcnicas extra-capsulares para estabilizao do joelho com ruptura do ligamento cruzado cranial em ces. [Biomechanical study of two extra capsular techniques for stabilization of the knee with cranial cruciate ligament rupture in dogs]. 2008. 113 f. Dissertao (Mestrado em Medicina Veterinria) Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2008.

A instabilidade do joelho resultante da ruptura do ligamento cruzado cranial apresenta-se como

sendo uma das principais causas de dor, em membro plvico, manifestada por animais da espcie

canina. Tal instabilidade pode gerar alteraes como o desenvolvimento de osteoartrose e leso de

menisco, principalmente o medial. Com o intuito de restabelecer a estabilidade da articulao,

muitas tcnicas vm sendo desenvolvidas de forma que as alteraes provenientes de tal afeco

sejam minimizadas. Com uma dimenso similar de variedades esto os materiais utilizados em

diferentes tcnicas ou at mesmo para o mesmo tipo de procedimento. A tcnica ideal, bem como

o material de escolha ainda so muito discutidos dentre os autores pesquisados. O presente

trabalho avaliou a biomecnica das tcnicas de sutura fabelo-tibial lateral (SFTL) e a tcnica de

imbricao do retinculo modificada (SFTLM), em joelhos de cadveres de ces, na estabilizao

do joelho com ruptura do ligamento cruzado cranial, utilizando-se fio de nilon monofilamento

leader line (60 libras). Foram avaliados rigidez articular e deslocamento craniais e caudais da tbia

em relao aos cndilos do fmur, proporcionados pelo tipo de material e tcnicas cirrgicas,

sendo os resultados obtidos comparados com os resultados do joelho ntegro e entre si. A anlise

estatstica encontrou diferena na gaveta cranial de todos os grupos (ligamento cruzado cranial

ntegro (LCCr), ligamento cruzado cranial rompido (RLCCr), SFTL e SFTLM) e na comparao

da gaveta caudal entre o grupo RLCCr e SFTLM e entre o grupo SFTL e SFTLM. Outras

diferenas foram encontradas na rigidez cranial dos grupos LCCr, RLCCr e reconstrudo, no

sendo observado diferena entre a rigidez de SFTL e SFTLM. As duas tcnicas testadas

diminuem a instabilidade do joelho, sendo a SFTLM mais efetiva em tal promoo, porm tal

tcnica influencia de forma mais evidente na biomecnica do ligamento cruzado caudal, sendo

importante a avaliao de tal interferncia a longo prazo. Estas duas tcnicas extra-capsulares

testadas, apesar de diminuirem significativamente a translao cranial da tbia em relao ao

fmur, no restauram a rigidez articular quando comparadas com a biomecnica do joelho ntegro.

Palavras-chave: Ruptura do ligamento cruzado cranial. Extra-capsular. Sutura fabelo-tibial lateral. Imbricao do retinculo modificada. Ces.

ABSTRACT

ODA, S. G. S. Biomechanical study of two extra capsular techniques for stabilization of the knee with cranial cruciate ligament rupture in dogs. [Estudo biomecnico de duas tcnicas extra-capsulares para estabilizao do joelho com ruptura do ligamento cruzado cranial em ces]. 2008. 113 f. Dissertao (Mestrado em Medicina Veterinria) Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2008.

Knee instability resulting from an insufficient cranial cruciate ligament is the major cause of

hind limb lameness in dogs. This instability can result in osteoarthrosis and medial meniscal

injury. Many surgical techniques have been developed to restore knee stability and to reduce

degenerative joint desease. There is a similarly huge variability in materials utilized for

different or the same techniques. An ideal technique and material arent established yet. This

study analyzed the biomechanics of the lateral fabellar suture technique (SFTL) and the

modified retinacular imbrication technique (SFTLM) in stabilizing cadaveric cranial cruciate

ligament deficient stifles with 60 lb nylon leader line. Articular cranio-caudal stiffness and

tibial translation were evaluated and compared between different techniques and with the

intact knee. The statistical analysis revealed significant differences between all groups (intact

cranial cruciate ligament (LCCr), ruptured cranial cruciate ligament (RLCCr), SFTL and

SFTLM) in the cranial tibial translation. In the caudal tibial translation a significant statistical

difference was seen between RLCCr and SFTLM groups and between reconstructed ones.

Other differences were found in the cranial stiffness between LCCr, RLCCr and reconstructed

groups, but not between SFTL and SFTLM. Both techniques tested reduced joint instability

but SFTLM was more efficient, although it affected the caudal cruciate ligament

biomechanics more evidently when compared with the SFTL technique. This long-term

evaluation of the caudal influence induced by SFTLM will be important. Despite of the

reduction in the tibial cranial translation by these two different extra capsular techniques,

none have maintained normal stifle stiffness.

Key words: Cranial cruciate ligament rupture. Extra capsular. Lateral fabellar suture. Modified retinacular imbrication. Dogs.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Preparao da pea para o ensaio biomecnico destacando o joelho

removido em bloco, o tensionamento do lao com auxlio de dinammetro digital e a fixao do n com auxlio de porta agulha So Paulo - 2007......................................................................................44

Figura 2 Mquina de ensaio biomecnico Kratos 5002 composta por parte

eletrnica e parte mecnica So Paulo 2007 .....................................47

Figura 3 Dispositivo de fixao do joelho mquina de ensaios biomecnicos. A) Garra de fixao do fmur; B) Garra de fixao da tbia; C) Clula de carga So Paulo 2007....................................................................48

LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Tabela 1 Peso corpreo (quilos), sexo, raa e membro plvico de

cada co utilizado nos ensaios biomecnicos com carga de 100 Newtons - So Paulo 2007 .................................................................52

Tabela 2 Deslocamento cranial e caudal da tbia em relao ao fmur aps

carga de 100 Newtons, nas diferentes situaes testadas no joelho 01. So Paulo, 2007 .............................................................................55

Tabela 3 Rigidez cranial e caudal apresentada nas diferentes situaes testadas

no joelho 01. So Paulo, 2007 ...........................................................55 Tabela 4 Deslocamento cranial e caudal da tbia em relao ao fmur aps















no joelho 06. So Paulo, 2007 ...........................................................60

Tabela 14 Deslocamento cranial e caudal da tbia em relao ao fmur aps carga de 100 Newtons, nas diferentes situaes testadas no joelho 07. So Paulo, 2007 .............................................................................61







Tabela 19 Rigidez cranial e caudal apresentada nas diferentes situaes testadas no joelho 09. So Paulo, 2007 ...........................................................63 Tabela 20 Deslocamento cranial e caudal da tbia em relao ao fmur aps













Tabela 28 Deslocamento cranial e caudal da tbia em relao ao fmur aps carga de 100 Newtons, nas diferentes situaes testadas no joelho 14. So Paulo, 2007 .............................................................................68





















Tabela 42 - Valores das foras residuais apresentadas pelos joelhos nas diferentes situaes de ensaio. So Paulo, 2007 ...................................75

Tabela 43 - Gaveta cranial (GCRAN) em milmetros apresentada pelos

diferentes grupos nos trs ciclos de 100 Newtons de carga com respectivas mdias, desvios padres (DP) e probabilidades estatsticas (P). So Paulo, 2007............................................................82

Tabela 44 - Gaveta caudal (GCAU) em milmetros apresentada pelos diferentes

grupos nos trs ciclos de 100 Newtons de carga com respectivas mdias, desvios padres (DP) e probabilidades estatsticas (P). So Paulo, 2007............................................................................................82

Tabela 45 - Rigidez cranial (RCRAN) em Newton/milmetro apresentada pelos


Tabela 46 - Rigidez caudal (RCAU) em Newton/milmetro apresentada pelos


Tabela 47 - Gaveta cranial (GCRAN) e caudal (GCAU) em milmetros e rigidez

cranial (RCRAN) e caudal (RCAU) em Newton/milmetro apresentadas pelos diferentes grupos nos ensaios biomecnicos com carga de 100 Newtons com respectivas mdias, desvios padres (DP) e probabilidades estatsticas (P). So Paulo, 2007 ................................84

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1 - Exemplo de grfico de ensaio biomecnico de inflexo realizado no experimento. So Paulo, 2007...............................................................53

Grfico 2 - Ensaios biomecnicos referentes ao joelho 01 nas diferentes situaes testadas, durante os trs ciclos cranio-caudais. So Paulo, 2007.......................................................................................................55



Grfico 5 - Ensaios biomecnicos referentes ao joelho 04 nas diferentes

situaes testadas, durante os trs ciclos cranio-caudais. So Paulo, 2007.......................................................................................................58

Grfico 6 - Ensaios biomecnicos referentes ao joelho 05 nas diferentes

situaes testadas, durante os trs ciclos cranio-caudais. So Paulo, 2007.......................................................................................................59
















Grfico 22 - Comparao grfica dos valores mdios de gaveta cranial de cada um dos grupos quando submetidos aos trs ciclos de 100 Newtons. So Paulo, 2007.....................................................................................76

Grfico 23 - Comparao grfica dos valores mdios de gaveta caudal de cada um dos grupos quando submetidos aos trs ciclos de 100 Newtons. So Paulo, 2007............................................................................................77

Grfico 24 - Comparao grfica dos valores mdios de rigidez cranial de cada um dos grupos quando submetidos aos trs ciclos de 100 Newtons. So Paulo, 2007.....................................................................................77

Grfico 25 - Comparao grfica dos valores mdios de rigidez caudal de cada um dos grupos quando submetidos aos trs ciclos de 100 Newtons. So Paulo, 2007.....................................................................................78

Grfico 26 - Comparao grfica da mdia e desvio padro da gaveta cranial apresentada pelos diferentes grupos quando submetidos aos ensaios com carga de 100 Newtons. So Paulo, 2007 .......................................79

Grfico 27 - Comparao grfica da mdia e desvio padro da gaveta caudal apresentada pelos diferentes grupos quando submetidos aos ensaios com carga de 100 Newtons. So Paulo, 2007 .......................................80

Grfico 28 - Comparao grfica da mdia e desvio padro da rigidez cranial apresentada pelos diferentes grupos quando submetidos aos ensaios com carga de 100 Newtons. So Paulo, 2007 .......................................80

Grfico 29 - Comparao grfica da mdia e desvio padro da rigidez caudal apresentada pelos diferentes grupos quando submetidos aos ensaios com carga de 100 Newtons. So Paulo, 2007 .......................................81

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS BCM: banda crnio-medial

CSK: n quadrado fixado com porta agulha

CT: tratamento conservador

EA: extra-articular

FHT: tcnica de transposio da cabea da fbula

FTS: tcnica de sutura fabelo-tibial padro

HH: sliding half-hitch knot com total de cinco laadas utilizando fio no

estril

HK: duplo n quadrado com total de quatro laadas utilizando fio no estril

e auxlio de Harris Knotter

HOVET FMVZ/USP: Hospital Veterinrio da Faculdade de Medicina

Veterinria e Zootecnia da Universidade de So Paulo

IA: intra-articular

LCCr: ligamento cruzado cranial

LFS: sutura lateral da fabela

LGT: tcnica extra-capsular com enxerto de tendo patelar e fascia lata

NFL: fio de nilon para pesca

NLL: fio de nilon leader line

PCL: poro caudo-lateral

RLCCr: ruptura do ligamento cruzado cranial

SCC: sistema crimp-clamp da Securos

SEC: sistema crimp-clamp da Securos com fio no estril

SFTL: sutura fabelo-tibial lateral

SFTLM: sutura fabelo-tibial lateral e medial

SLK: self-locking knot com total de cinco laadas e fio no estril

SQ: n quadrado fixado aps primeira laada e mais quatro laadas

consecutivas com fio no esterilizado

SS: n quadrado fixado aps primeira laada e mais quatro laadas

consecutivas utilizando fio esterilizado em autoclave

TPA: ngulo do plat tibial

TPLO: osteotomia de nivelamento do plat tibial

TRAP: fosfatase cida resistente ao tartarato

SUMRIO

1 INTRODUO ...............................................................................................19

1.1 OBJETIVOS .....................................................................................................22

1.2 JUSTIFICATIVA..............................................................................................23

2 REVISO DE LITERATURA ......................................................................24

2.1 ETIOPATOGENIA, EPIDEMIOLOGIA E DIAGNSTICO .........................25

2.2 TCNICAS CIRRGICAS..............................................................................28

2.3 MATERIAL DOS IMPLANTES E TCNICAS DE FECHAMENTO DO

LAO................................................................................................................34

3 MATERIAL E MTODOS............................................................................40

3.1 ANIMAIS..........................................................................................................41

3.2 TCNICA CIRRGICA ..................................................................................42

3.2.1 Artrotomia........................................................................................................42

3.2.2 Tcnica da sutura fabelo-tibial lateral...........................................................42

3.2.3 Tcnica da sutura fabelo-tibial lateral e medial ...........................................43

3.3 MATERIAL DE SUTURA E TIPOS DE NS................................................43

3.4 MTODO DE ESTERILIZAO DOS FIOS ................................................44

3.5 ENSAIO BIOMECNICO...............................................................................45

3.6 ANLISE ESTATSTICA ...............................................................................49

4 RESULTADOS................................................................................................50

4.1 COLHEITA DE MATERIAL...........................................................................51

4.2 ENSAIO BIOMECNICO DE INFLEXO ...................................................53

4.3 ENSAIO BIOMECNICO...............................................................................54

4.4 FORA RESIDUAL.........................................................................................75

4.5 COMPARAO NO MESMO GRUPO .........................................................76

4.6 COMPARAO ENTRE OS GRUPOS..........................................................79

4.7 ANLISE ESTATSTICA ...............................................................................82

4.7.1 Comparao no mesmo grupo........................................................................82

4.7.2 Comprao entre os grupos ............................................................................84

4.7.3 Fora residual ..................................................................................................85

5 DISCUSSO....................................................................................................86

6 CONCLUSES ...............................................................................................99

REFERNCIAS ............................................................................................101

1 INTRODUO

INTRODUO 20

ODA, S. G. S.

1 INTRODUO

O joelho do co uma junta de transmisso biarticulada, estabilizada por um sistema

ligamentar e por restritores secundrios que so solicitados conforme a demanda biomecnica

(LEOPIZZI, 1998), ou seja, basicamente formado por um cilindro (dois cndilos), acomodado

sobre uma superfcie plana (plat tibial), sendo sua movimentao controlada por ligamentos

e no por sua estrutura ssea (articulao ligamento-dependente). Trata-se de uma articulao

com dois graus de liberdade sendo um deles a rotao em torno do eixo longo da tbia e o

segundo os movimentos que permitem a flexo e extenso no eixo transverso ao nvel dos

cndilos femorais (SLOCUM; SLOCUM, 1998).

A articulao femoro-tibio-patelar formada por duas articulaes funcionalmente

distintas: a articulao femoro-tibial responsvel pela sustentao do peso e a articulao

femoro-patelar que possui como principais funes manter a patela no sulco troclear,

aumentar a eficincia mecnica do grupo do msculo quadrceps e facilitar o movimento de

extenso (VASSEUR, 2003).

Os meniscos so estruturas fibrocartilagneas de configurao semilunar que se interpe

entre os cndilos femorais e o plat tibial. Possuem sua face dorsal em forma de cunha, sendo

suas bordas mais espessas e sua fixao cpsula articular; cada um deles possui dois pontos

de ancoragem no plat tibial, ligamento menisco-tibial cranial e caudal, bem como um

ligamento intermeniscal unindo os ligamentos menisco-tibiais craniais de ambos. Alm destas

estruturas o menisco lateral ainda possui o ligamento menisco-femoral que o une ao fmur. As

funes dos meniscos incluem absoro de energia e transferncia de estresse atravs da

articulao, estabilizao e lubrificao da articulao, e preveno de leso da cpsula

sinovial entre as faces articulares do fmur e da tbia (VASSEUR, 2003).

Os principais ligamentos responsveis pelo suporte da estrutura do joelho so os

ligamentos colaterais (medial e lateral) e os cruzados (cranial e caudal). Os ligamentos

colaterais limitam os movimentos do tipo varo (ligamento colateral lateral) e valgo (ligamento

colateral medial) da tbia principalmente extenso, j que na flexo os cruzados so mais

importantes neste controle. O ligamento cruzado caudal previne a translao caudal da tbia

em relao ao fmur (movimento de gaveta caudal) e ajuda a limitar a rotao interna da tbia

INTRODUO 21

ODA, S. G. S.

atravs de sua toro com o ligamento cruzado cranial; secundariamente o cruzado caudal

auxilia a conter a hiperextenso e ajuda a limitar os movimentos tipo varo e valgo no joelho

em flexo. O ligamento cruzado cranial (LCCr) dividido em dois componentes funcionais, a

banda crnio-medial (BCM) e a poro caudo-lateral (PCL) (VASSEUR, 2003), e funciona

parcialmente tenso durante a flexo do joelho, onde somente as fibras da BCM esto sujeitas a

solicitao de carga, mudando seu comportamento na extenso, tornando a BCM e a PCL

tensas e ativas funcionalmente (LEOPIZZI, 1998). Possui uma conformao em espiral

formando um ngulo de 90 entre seus pontos de fixao e tem como principais funes

conter o movimento de gaveta cranial e a hiperextenso do membro, assim como limitar a

rotao interna da tbia e prevenir movimento varo e valgo em excesso enquanto o joelho est

fletido (VASSEUR, 2003).

A instabilidade do joelho decorrente da ruptura do ligamento cruzado cranial uma das

mais freqentes causas de dor em membro plvico de ces (ARNOCZKY, 1980). No ano de

2003, nos Estado Unidos, foi estimado um gasto de mais de 1,3 bilhes de dlares, pelos

proprietrios, no tratamento de seus ces portadores de ruptura do ligamento cruzado cranial

(WILKE et al., 2005).

Trauma pode ser um dos motivos da ruptura do ligamento cruzado cranial (RLCCr), porm

inmeros autores afirmam que a RLCCr secundria a mudanas degenerativas crnicas que

ocorrem no ligamento (HOHN; NEWTON, 1975). Foi observado que o interior do ligamento

e a sua poro mediana deterioram mais cedo que as camadas superficiais e as regies

prximas da insero no osso. Em cada co os ligamentos cruzados cranial e caudal so

afetados e a severidade das alteraes parece ser equivalente nos dois joelhos (VASSEUR;

POOL; ARNOCZKY, 1985).

Alguns fatores como porte da raa e idade dos animais so citados como predisponentes a

RLCCr. Whitehair e Vasseur (1993) referem maior freqncia de RLCCr em ces de raa

grande e gigante do que em ces de raas pequenas. A fora do ligamento cruzado cranial do

co reduz com a idade, sendo correlacionada com a perda da organizao dos feixes de fibras

e mudanas metaplsicas dos elementos celulares (VASSEUR et al., 1985). As alteraes

apresentam-se mais pronunciadas em ces jovens de raas de grande porte, diferentemente das

raas de pequeno porte que ocorre tardiamente (VASSEUR, 2003). O maior ndice de RLCCr

apresentado por ces com idade superior a 5 anos est associado com as alteraes

INTRODUO 22

ODA, S. G. S.

degenerativas observadas no ligamento (HOHN; NEWTON, 1975). A influncia da castrao

de machos e fmeas sobre o aumento da incidncia de RLCCr tambm foi relatada quando

comparados machos inteiros com machos castrados e fmeas inteiras com fmeas castradas,

porm a prevalncia de RLCCr entre machos e fmeas no foi constatada (VASSEUR, 2003).

Muitas so as tcnicas e materiais disponveis para a correo da instabilidade gerada pela

RLCCr, sendo algumas usadas isoladamente ou em associao. Basicamente as tcnicas so

divididas em dois tipos: intra-articulares (IA) e extra-articulares (EA). Segundo Korvick,

Johnson e Schaeffer (1994) a escolha do cirurgio pela tcnica a ser utilizada depende

principalmente do peso do animal e da durao do quadro de injria.

1.1 OBJETIVOS

Os objetivos da pesquisa foram:

1. Avaliar a biomecnica do joelho ntegro e portador de ruptura do ligamento cruzado

cranial.

2. Avaliar a biomecnica do joelho portador de ruptura do ligamento cruzado cranial

submetido tcnica de estabilizao retinacular lateral (HULSE; JOHNSON, 2001)

utilizando fio de nilon leader line1 (60 libras).

3. Avaliar a biomecnica do joelho portador de ruptura do ligamento cruzado cranial

submetido tcnica de imbricao do retinculo modificada (SCHAEFER; FLO,

1998), usando fio de nilon leader line1 (60 libras).

4. Comparar a biomecnica das tcnicas com a do joelho ntegro e entre si.

1 Hard Type Nylon Leader Material, Mason Tackle Co, Otisville, MI, USA

INTRODUO 23

ODA, S. G. S.

1.2 JUSTIFICATIVA

A ruptura do ligamento cruzado cranial a afeco que acomete a articulao do joelho do

co com maior freqncia. Dentre as formas de tratamento cirrgico, as tcnicas ditas extra-

capsulares, ou seja, aquelas que utilizam os tecidos periarticulares para promover a

estabilidade articular so amplamente empregadas. Entre as tcnicas extra-capsulares, a sutura

fabelo-tibial lateral bastante popular na ortopedia canina, havendo vrios estudos pertinentes

aos vrios tipos de materiais utilizados e a sua biomecnica. Em literatura consultada

constatou-se que alguns autores preconizam a adio de uma sutura fabelo-tibial medial.

Porm no foi encontrado nenhum estudo biomecnico referente incorporao concomitante

de ambas as suturas, fabelo-tibial lateral e medial, bem como a comparao entre as duas

tcnicas como forma de reparao do ligamento cruzado cranial rompido. Desta forma, esta

pesquisa teve por objetivo realizar o estudo biomecnico de ambas as tcnicas e compar-las

entre si.

2 REVISO DE LITERATURA

REVISO DE LITERATURA 25

ODA, S. G. S.

2 REVISO DE LITERATURA

Para uma melhor compreenso da reviso de literatura esta foi dividida em:

Etiopatogenia, epidemiologia e diagnstico.

Tcnicas cirrgicas.

Material dos implantes e tcnicas de fechamento do n.

2.1 ETIOPATOGENIA, EPIDEMIOLOGIA E DIAGNSTICO

Vasseur et al. (1985) determinaram as propriedades mecnicas do LCCr de 65 ces de

diferentes idades e pesos corporais. Observaram um decrscimo nas caractersticas do LCCr

com relao idade, bem como a influncia do peso corpreo dos animais sobre tais

caractersticas. A diminuio na carga mxima e energia absorvida com a idade foi

significativamente menor no LCCr de ces com peso inferior a 15 quilos quando comparadas

com as observadas em ces pesando 15 quilos ou mais. Atravs do exame microscpico do

LCCr e dos demais ligamentos femoro-tibiais coletados dos membros plvicos contra-laterais

foi constatado que os animais com mais de 15 quilos j apresentavam evidncias consistentes

de doena degenerativa em LCCr aos cinco anos e piorando com o avanar da idade, sendo

que os ces com menos de 15 quilos em geral demonstraram menor severidade degenerativa,

a qual iniciou-se mais tardiamente nesta categoria. O ligamento cruzado caudal tambm

apresentou degenerao, porm raramente to severa quanto a observada no LCCr e o sexo do

animal no influenciou sobre o grau de degenerao.

O fato de ces mais pesados serem mais propensos a RLCCr suportado por estudo

realizado por Tatarunas et al. (2006) e Tatarunas et al. (2007) os quais constataram que as

raas Rottweiler, Labrador, Boxer e Pit Bull foram as mais acometidas.


ODA, S. G. S.

Em estudo retrospectivo realizado no HOVET FMVZ/USP com animais submetidos ao

tratamento da RLCCr de forma conservadora, Morais, Tatarunas e Matera (2007) constataram

um predomnio de fmeas afetadas (70,9%), sendo as raas mais acometidas o Rottweiler

(19%), Pit Bull (19%) e o Poodle (19%).

Moore e Read (1995) referem que 22% dos animais estudados exibiram RLCCr do

membro contralateral dentro de um perodo de 14 meses aps a leso inicial.

Wingfield et al. (2000) realizaram estudo comparando as propriedades biomecnicas do

LCCr de ces da raa Rottweiler e Greyhound. Observaram que o Rottweiler possui uma

mdia de rea de corte transverso de LCCr maior, porm com o joelho estendido, os valores

de carga mxima e rigidez foram significativamente menores. Notaram tambm que o

mecanismo de falha apresentado com maior freqncia foi a ruptura na poro mdia, seguida

por avulso tibial sendo que nenhuma ruptura por avulso femoral foi observada. Os autores,

segundo os resultados obtidos, sugerem que os ces da raa Rottweiler so mais susceptveis a

RLCCr do que os ces da raa Greyhound.

A investigao das caractersticas histolgicas e ultraestruturais do LCCr

macroscopicamente ntegro de ces da raa Labrador Retriever (predisposta a RLCCr) e da

raa Greyhound (no predisposta a RLCCr) demonstrou diferenas nas propores e

dimetros das fibras de colgeno do LCCr das duas raas, bem como na predominncia de

tecido fibrocartilagneo. Tal tecido, considerado por Vasseur et al. (1985) como representativo

de doena degenerativa do LCCr, sugerido como uma adaptao fisiolgica s demandas

fsicas, trao e compresso, protegendo o LCCr dos ces da raa Greyhound contra

fragmentao mecnica devido a compresso repetitiva (COMERFORD et al., 2006).

Leopizzi (1998) analisou as diferenas de comportamento biomecnico em relao ao

ngulo de flexo-extenso articular (110, 135 e 155) atravs de ensaios mecnicos

destrutivos, avaliando os limites de elasticidade, resistncia mxima, rigidez e deformao,

com a finalidade de caracterizao do tecido ligamentar. Os resultados comprovados

estatisticamente indicaram diferenas significativas entre os grupos de ensaio, mostrando que

o LCCr torna-se mais rgido durante a extenso, e mais frouxo na flexo articular, sendo que

os mecanismos de falncia ligamentar mostraram-se dependentes do ngulo de ensaio.

Romano et al. (2006) avaliou a funo biomecnica da articulao do joelho de ces,

comparando a medida de deslocamento cranial e a rigidez articular da tbia em relao ao

fmur em articulaes ntegras e com ruptura de ligamento cruzado cranial. A anlise


ODA, S. G. S.

estatstica dos resultados encontrados revelou diferena significativa entre os dois grupos

tanto para o deslocamento quanto para a rigidez. Os autores concluem que, quando

comparados, a translao cranial da tbia em relao ao fmur acrescida em quatro vezes e a

rigidez articular diminuda em uma vez e meia.

A importncia do ngulo do plat tibial (TPA) na fisiopatologia da RLCCr no est

completamente elucidada, porm sugerido por Slocum e Slocum (1993) que quanto maior

este ngulo, maior ser a instabilidade do joelho com RLCCr, acarretando desta forma em

evoluo mais rpida e severa de osteoartrose. Tal teoria no foi confirmada por Havig et al.

(2007), os quais avaliaram o efeito da sutura fabelo-tibial lateral sobre o TPA e

correlacionaram-no com a evoluo clnica dos ces tratados por esta tcnica. Observaram

que o TPA no foi alterado aps tratamento com a sutura fabelo-tibial lateral e que no houve

correlao entre TPA e a evoluo clnica dos pacientes. Desta forma os autores referem que

o TPA no possui valor preditivo sobre a evoluo clnica de ces tratados por esta tcnica de

estabilizao do joelho com LCCr deficiente.

Smith (2000) refere a importncia do LCCr no apenas como restritor primrio, mas

tambm como mecanoreceptor para a funo normal do membro. Comenta que a falha no seu

papel como mecanoreceptor, devido a sua degenerao, tem influncia no modo de atuao da

musculatura, levando a diminuio da carga a que o membro exposto.

As propores, dos cirurgies quanto ao mtodo diagnstico utilizado para a RLCCr,

observadas foram: 98% dos cirurgies usam o teste de gaveta cranial com joelho flexionado

em 140 e a radiografia do joelho afetado requisitada principalmente nos casos crnicos

(81%) (KORVICK; JOHNSON; SCHAEFFER, 1994).

Recentemente tem-se observado crescente ateno aos mediadores e clulas relacionados a

inflamao gerada pela RLCCr em busca de um melhor entendimento do processo de leso

ligamentar, bem como seus possveis papis na degenerao articular progressiva. Muir et al.

(2005) observaram aumento na expresso de metaloproteases 2 e 9, bem como catepsina S

associados a RLCCr, sendo estes possveis e importantes mediadores da degenerao

progressiva da articulao do joelho. Tais mediadores podem ser possveis alvos para futura

terapia antiinflamatria.

Comerford et al. (2005) sugere que o aumento da expresso de pro-metaloproteinase-2

encontrado em ces com predisposio a RLCCr pode ser resultado de uma maior amplitude


ODA, S. G. S.

de movimento cranio-caudal do joelho e maior taxa de renovao do colgeno do LCCr,

quando comparados com ces que no possuem tal predisposio.

Muir, Manley e Hao (2006) sugerem envolvimento de clulas mononucleares com

receptores para catepsina K e TRAP (fostase cido resistente ao tartarato) na degenerao do

LCCr. Tais clulas foram observadas infiltradas nos LCCr rompidos e foram relacionadas

com a colagenlise local.

2.2 TCNICAS CIRRGICAS

Flo (1975) desenvolveu a tcnica de imbricao do retinculo modificada que consiste em

suturas fabelo-tibiais lateral e medial adicionadas de uma terceira sutura fabelo-patelar com o

intuito de promover a estabilizao do joelho com RLCCr, porm Schaefer e Flo (1998)

descrevem a mesma tcnica sem a terceira sutura (sutura fabelo-patelar) pois esta raramente

incorporada na tcnica, permanecendo apenas as suturas fabelo-tibiais lateral e medial.

Korvick, Johnson e Schaeffer (1994) caracterizaram a preferncia de cirurgies

veterinrios com relao a tcnica cirrgica utilizada e observaram que para ces com menos

de 11 quilos, 80% dos cirurgies usam tcnicas extra-articulares; para ces que pesam entre

11 e 29 quilos, 52% dos cirurgies utilizam tcnicas extra-articulares; j para ces acima de

29 quilos, 52% preferiram a tcnica extra-articular para os casos crnicos. Dentre as tcnicas

extra-articulares utilizadas a mais comum foi a sutura fabelo-tibial lateral.

Em estudo prospectivo realizado atravs do Colgio Americano de Cirurgies Veterinrios

com 755 ces totalizando 861 joelhos com RLCCr, Lampman, Lund e Lipowitz (2003)

constataram que a tcnica de sutura fabelo-tibial lateral para correo do LCCr rompido foi a

mais comumente utilizada, perfazendo 57% dos joelhos operados pelos diferentes cirugies.

A sutura fabelo-tibial lateral composta por um lao de fio ancorado proximal ao

ligamento fabelo-femoral e distal a um tnel na tuberosidade tibial (KORVICK; JOHNSON;

SCHAEFFER, 1994; LAMPMAN; LUND; LIPOWITZ, 2003; ARTHURS; LANGLEY-

HOBBS, 2007). Trata-se de uma variao da tcnica descrita por DeAngelis e Lau (1970)


ODA, S. G. S.

onde uma sutura era realizada entre a fabela lateral e a poro mais distal do ligamento

patelar.

Gungo et al. (2007) observaram um ndice de 91% de sucesso no retorno a funo

normal do membro em ces de porte grande e gigante com RLCCr estabilizados por uma

variao da tcnica extra-capsular de SFTL, a qual baseia-se na utilizao de ncora ssea no

ponto de fixao femoral e tnel duplo na tuberosidade tibial com fio de polister misto,

siliconizado, multifilamento (Vitafil) fechado com n. Apesar do bom resultado clnico, os

autores citam 21% de falha na fixao da ncora ssea e dois casos de ruptura do fio utilizado.

Comparando a biomecnica de diferentes tipos de ncoras sseas para a sua utilizao nesta

mesma variao da tcnica extra-capsular, Giles et al. (2008) referem melhor posicionamento

da ncora na poro caudal do cndilo femoral e viabilidade de sua utilizao com NLL de 60

libras.

Moore e Read (1995) atravs de um estudo retrospectivo em um perodo de quatro anos e

quatro meses compararam a evoluo clnica de ces com LCCr insuficientes operados por

tcnicas intra-capsulares, extra-capsulares ou por transposio da cabea da fbula. O estudo

retrospectivo demonstrou que indiferentemente da tcnica utilizada 85,7 a 91% dos ces

apresentaram melhora clnica aps a cirurgia, porm menos de 50% dos ces apresentaram-se

clinicamente sos do membro operado e 9 a 14,3% mantiveram dor persistente do membro.

Nenhuma associao estatstica foi encontrada entre o resultado aps a cirurgia e a idade, peso

corporal, sexo, perodo de leso antes da cirurgia, causa da leso, ngulo do plat tibial, grau

de osteoartrite antes da cirurgia e leso concorrente de menisco medial. Ao exame fsico, as

tcnicas extra-capsulares aparentaram superioridade quando comparadas com a transposio

da cabea da fbula em termos de estabilidade da articulao e funo do membro.

Patterson et al. (1991) compararam por biomecnica quatro tcnicas comumente utilizadas

na reparao de RLCCr de ces. Avaliaram a frouxido (gaveta cranial) e rigidez atravs de

joelho de cadveres de ces no ps-operatrio imediato. Quanto s tcnicas testadas a

transposio da cabea da fbula resultou em maior rigidez e menor frouxido quando

comparada com as demais, j a tcnica de imbricao lateral apresentou menor frouxido e

maior rigidez que as tcnicas de tendo patelar e enxerto de fascia. De acordo com estes

resultados, eles sugerem que dentre os mtodos reconstrutivos testados a transposio da

cabea da fbula a tcnica que possui propriedades biomecnicas superiores no ps-

operatrio imediato. Tal sugesto pode ser discutida ao avaliarmos os resultados encontrados


ODA, S. G. S.

por Dupuis et al. (1994) em estudo realizado com esta mesma tcnica de estabilizao do

joelho com RLCCr, onde os autores afirmam que a tcnica de transposio da cabea da

fbula no controla o movimento de gaveta cranial e a instabilidade rotacional, no sendo bem

sucedida na restaurao da funo normal do membro e na preveno de degenerao

articular e de leses de menisco.

Chauvet et al. (1996) realizaram um estudo retrospectivo avaliando a funo do membro e

a progresso de osteoartrose em joelhos de ces de grande porte (peso corpreo maior ou

igual a 22,7 quilos) tratados para RLCCr com a tcnica de transposio da cabea da fbula

(FHT), sutura lateral da fabela (LFS) e tratamento conservador (CT). De acordo com a

avaliao da recuperao dos animais pelos proprietrios a LFS foi a que apresentou melhores

resultados clnicos quando comparada aos demais tratamentos, sendo que a pontuao da

avaliao da recuperao para CT no diferiu estatisticamente de FHT. Aps avaliao por

veterinrios no foram encontradas diferenas significativas na pontuao para dor,

instabilidade do joelho e anlise em placa de fora entre os diferentes tipos de tratamento. Os

autores citam que aparentemente os sinais de gaveta, crepitao e espessamento de cpsula

no so correlacionados com a piora clnica do animal e que a progresso de doena

degenerativa articular ocorreu independentemente do tratamento realizado. Vasseur e Berry

(1992) chegaram a mesma concluso em estudo realizado com progresso da osteoartrose

aps reconstruo intra-capsular em ces com RLCCr.

Harper et al. (2004) realizaram trabalho comparando a estabilidade do joelho normal com a

estabilidade proporcionada pela tcnica extra-capsular com enxerto de tendo patelar e fascia

lata (LGT) no joelho com deficincia do LCCr. Determinaram se diferentes pontos de

ancoragem na tbia proporcionariam um aumento na estabilidade do joelho com LCCr

deficiente quando comparado com a tcnica de sutura fabelo-tibial padro (FTS). Aps

analise dos resultados observaram que a tcnica de enxerto LGT utilizada apresentou rigidez e

deformao similares s apresentadas por FTS em ensaio in vitro, e citam como vantagens da

LGT o uso de material biolgico que elimina a possibilidade de reao ao corpo estranho,

alm de possvel remodelamento do enxerto in vivo proporcionando um menor ndice de

rotao externa, comumente gerada pelas tcnicas extra-capsulares. Com relao mudana

dos pontos de ancoragem na tbia nenhuma melhora do ponto de vista funcional em relao a

FTS foi observada. Concluem que das diferentes tcnicas testadas nenhuma delas apresentou


ODA, S. G. S.

rigidez similar do LCCr intacto e que seria importante um estudo clnico com a tcnica LGT

de tendo patelar e fascia lata.

Romano (2006) realizou ensaios biomecnicos em joelhos de ces e no encontrou

diferena estatsticamente significativa entre o movimento de gaveta cranial do joelho com

LCCr ntegro e estabilizado por SFTL com fio de nilon fechado com anel de ao. Observou

tambm que tal tcnica no recupera a rigidez articular quando comparada com a rigidez da

articulao com o LCCr ntegro.

Selmi et al. (2003) refere a alterao dos vetores de fora e do centro instantneo de

movimento em alguns joelhos reconstrudos pela tcnica SFTL sugerindo compresso das

superfcies articulares, fato tambm sugerido por Smith (2000).

Chailleux et al. (2007), atravs de anlise cinemtica tridimensional, avaliaram a tcnica de

imbricao do retinculo modificada segundo sua influncia durante a flexo-extenso do

joelho. Observaram grande restrio da amplitude de movimento, com aumento significativo

da rotao externa da tibia e abduo do joelho, no sendo observado movimento de gaveta

cranial. Referem que a rotao externa e abduo elas so decorrentes da fixao do fio

lateral, e que devido a esta sua predominncia o uso do fio medial questionvel. Sugerem

tambm que tal diminuio da amplitude de movimento deva ser resultante da fixao dos

fios em pontos no isomtricos, podendo ser justificada tambm pela inibio do movimento

de translao caudal normal do cndilo femoral lateral sobre o plat tibial resultante da

restrio da rotao axial normal da tibia (ARNOCZKY; MARSHALL, 1977).

Barana Jnior et al. (2007) descrevem a tcnica de interligao extra-capsular femoro-

fabelo-tibial e seu uso com sucesso na restrio do movimento de gaveta cranial e rotao

interna excessiva da tibia em ces com RLCCr.

Lopez et al. (2006) descrevem a utilizao de prtese intra-articular em rupturas parciais

do LCCr com bons resultados. A aplicao de tal implante tem como objetivo diminuir a

carga sobre o LCCr permitindo a cicatrizao da leso.

Budsberg et al. (1988) realizou exame com placa de fora em nove ces com ruptura de

ligamento cruzado cranial antes e aps a realizao da tcnica de imbricao do retinculo.

No exame pr-operatrio todos os animais apresentaram pico de fora vertical, impulsos

associados e distribuio do peso significativamente menor no membro afetado quando

comparados com o membro clinicamente sadio. Aos sete meses de ps-operatrio os animais

j apresentavam um aumento em todas as foras verticais e crnio-caudais do membro


ODA, S. G. S.

operado, o qual com o passar do tempo no apresentou diferenas significativas ao exame em

placa de fora quando comparado com o outro membro. Os resultados encontrados indicam

restaurao da funo do membro afetado quando comparado com o membro clinicamente

sadio atravs de placa de fora durante o perodo de estudo.

Atravs de estudo prospectivo a longo prazo, Innes et al. (2000) avaliaram resposta

funcional do membro plvico com RLCCr em um perodo de trs a cinco anos de ps-

operatrio. Segundo avaliao dos proprietrios seus animais apresentaram melhora da funo

do membro na avaliao de um ano aps a interveno cirrgica, porm vinham apresentando

piora gradativa no decorrer do tempo. Ao exame fsico sinais de doena articular degenerativa

foram observados, porm os autores discutem o resultado da avaliao dos proprietrios, j

que grande parte dos animais apresentavam alteraes sugestivas de quadro inicial de RLCCr

no membro contralateral. Desta forma uma possvel alterao do membro no operado

poderia ter influenciado a avaliao dos proprietrios do membro tratado com tcnica de

estabilizao.

A determinao da evoluo e o efeito de trs diferentes tcnicas para reparao do LCCr

rompido sobre a funo do membro em ces da raa Labrador foi realizada por Conzemius et

al. (2005). Em seu estudo os autores constataram que independente da tcnica utilizada, a taxa

de retorno a funo normal do membro baixa e que, segundo os resultados obtidos foram

semelhantes, entre a tcnica de sutura fabelo-tibial lateral e a osteotomia para nivelamento do

plat tibial e as duas foram superiores a tcnica intra-capsular over-the-top.

Em estudo retrospectivo, comparando as tcnicas de osteotomia de nivelamento do plat

tibial (TPLO) e extra-capsular atravs de anlise radiogrfica a longo prazo, no pde ser

observado diferena significativa entre a evoluo da osteoartrose, porm atravs de modelo

de regresso observou-se uma maior probabilidade de evoluo desfavorvel da osteoartrose

nos ces submetidos a estabilizao extra-capsular quando comparados com a TPLO (LAZAR

et al., 2005).

Francis, Millis e Head (2006) avaliaram a quantidade de massa muscular e densidade ssea

do membro plvico de ces portadores de RLCCr submetidos a estabilizao por SFTL em

diferentes perodos do ps-operatrio. Observaram perda significativa de tecido muscular e

diminuio da densidade ssea, sendo esta mais pronunciada nas regies metafisrias da tibia.

O contrrio foi observado no membro contralateral, o qual teve aumento das duas variveis

analisadas, resultado do aumento compensatrio de carga sobre o membro no afetado.


ODA, S. G. S.

Arthurs e Langley-Hobbs (2007) descrevem a luxao de patela, tanto medial quanto

lateral, como complicao da interveno cirrgica para reparo da RLCCr, quer esta seja

intra-capsular, extra-capsular ou TPLO. Em seu estudo retrospectivo, os autores citam a

tcnica extra-capsular como a mais utilizada para o reparo da RLCCr e relatam uma

incidncia de 0,18% de luxao de patela aps realizao de procedimento cirrgico para

reparo do LCCr, sendo a luxao de patela medial em 94% dos casos e lateral nos 6%

restantes. Na maior parte dos casos os autores no conseguiram identificar a causa da luxao

de patela, porm sugerem a falha imediata ou tardia da sutura da cpsula articular, excesso de

tenso na sutura do retinculo, atrofia muscular, flacidez das estruturas periarticulares e

instabilidade de patela como as principais causas da luxao de patela como complicao da

cirurgia de reparo do LCCr.

Tem-se dado crescente importncia aos estudos relacionados a medicina baseada em

evidncias por se tratar de uma avaliao sistemtica de pesquisas, cujo objetivo auxiliar no

processo de deciso dos clnicos e cirurgies sobre sua variedade de problemas clnico-

cirrgicos. Um estudo utilizando a medicina baseada em evidncias para avaliar as tcnicas

cirrgicas disponveis para estabilizao do joelho com RLCCr em ces constatou uma

ausncia de estudos de maior nvel de evidncia (nveis I e II), dificultando o estabelecimento

de uma tcnica cirrgica superior dentre as mais estudadas (TPLO, estabilizao por sutura

extra-capsular, transposio da cabea da fbula e tcnica intra-capsular) (ARAGON;

BUDSBERG, 2005). Fato tambm observado por Kim et al. (2008), os quais compararam as

osteotomias de nivelamento do plat tibial e tcnicas mais tradicionais de estabilizao do

joelho e concluiram no haver dados disponveis suficientes para uma adequada comparao

entre as tcnicas estudadas.


ODA, S. G. S.

2.3 MATERIAL DOS IMPLANTES E TCNICAS DE FECHAMENTO DO N

O nilon e o polipropileno so os materiais mais comumente utilizados, e quando do uso

das tcnicas extra-articulares, os cirurgies utilizam com freqncia o fio de nilon leader line

de 60 libras (KORVICK;JOHNSON; SCHAEFFER, 1994).

Selmi et al. (2003) comparou a utilizao de fio de ao e polipropileno na confeco da

SFTL segundo o centro instantneo de movimento e direo do vetor de velocidade.

Observou manuteno das duas caractersticas nos joelhos reconstrudos com polipropileno,

sendo este material sugerido pelos autores como de caractersticas mais favorveis do que o

fio de ao.

Muitos tipos de materiais para sutura so utilizados na estabilizao de LCCr pela tcnica

extra-capsular. Embora o fio de nilon leader line seja considerado por alguns o mais

apropriado material para este tipo de procedimento, o fio de nilon monofilamento para pesca

muito utilizado. O estudo avalia quatro marcas de fios de pesca monofilamento com o

intuito de determinar a superioridade do material bem como o mtodo de esterilizao de

escolha. As marcas utilizadas foram Ande, Berkley, Hi-Seas e Maxima todas de 36

quilos/teste. Antes da esterilizao as marcas Ande e Maxima apresentaram maior fora.

Com a esterilizao sendo realizada por xido de etileno, mnima deformao dos fios foi

observada, porm trs das marcas testadas (Ande, Hi-Seas e Maxima) obtiveram

significativa queda na fora quando comparadas com os resultados apresentados previamente

esterilizao ou aps esterilizao em autoclave. A esterilizao em autoclave por sua vez,

resultou em significativa deformao dos materiais testados e efeito sobre a fora

demonstrou-se variado. Considerando todos os materiais testados a marca Ande como

sendo a de escolha quando o mtodo de esterilizao a ser utilizado for o xido de etileno e as

marcas Ande ou Maxima quando o mtodo de esterilizao for a autoclave (SICARD et

al., 1999).

Ensaio mecnico comparou duas marcas de fio de nilon para pesca Ande e Sufix e

trs marcas de fio de nilon leader line Ande, Mason e Jinkai todas de 36 quilos/teste, e

avaliou o efeito da esterilizao por autoclave e por xido de etileno sobre suas propriedades,

bem como as propriedades mecnicas do sistema crimp-clamp desenvolvido comercialmente

para o reparo extra-articular do joelho canino. De acordo com os resultados obtidos o mtodo


ODA, S. G. S.

de esterilizao deve ser preferencialmente o xido de etileno o qual preservou a fora e

minimizou a deformao dos materiais testados. Dentre os materiais testados o fio de nilon

leader line da marca Mason foi o que apresentou menor deformao e maior preservao

de sua fora quando submetido esterilizao por xido de etileno. J quando o mtodo de

esterilizao a ser utilizado a autoclave o fio de nilon leader line da marca Mason e o

fio de nilon para pesca da marca Sufix apresentaram caractersticas semelhantes. Quanto

ao sistema crimp-clamp com o fio da Mason este apresentou deformao

significativamente menor do que a apresentada pelo fio da Mason fechado com n

(SICARD; HAYASHI; MANLEY, 2002).

Lewis, Milthorpe e Bellenger (1997) determinaram as propriedades mecnicas de trs

materiais (polipropileno no2, polister multifilamentoso revestido com polibutilato no5 e 18,

27, 36 quilos/teste fio de nilon leader line da marca Mason) comumente utilizados na

estabilizao extra-capsular do joelho de ces com RLCCr. Compararam a eficincia da

estabilizao do joelho com RLCCr de ces com o fio de nilon leader line (36 quilos/teste) e

polister multifilamentoso revestido com polibutilato no5 e avaliaram os efeitos dos diferentes

tipos de esterilizao sobre o fio de nilon leader line. Segundo as propriedades mecnicas

observadas para os diferentes materiais os autores relatam a fraqueza apresentada pelo

polipropileno no2 e no recomendam este tipo de material para o uso clnico. J o polister

multifilamentoso revestido com polibutilato no5 e o 18 quilos/teste nilon leader line

apresentaram carga falha equivalentes, ressaltando que quanto maior for o calibre do fio de

nilon leader line, maior resistncia a carga ele possui. Concluram que dos materiais testados

o fio de nilon monofilamento leader line o melhor para estabilizao extra-capsular do

joelho com RLCCr por ter apresentado caractersticas biomecnicas satisfatrias, devendo ser

esterilizado preferencialmente por xido de etileno.

Caporn e Roe (1996) realizaram estudo com o objetivo de avaliar o comportamento

mecnico de dois tipos de fio de nilon monofilamento de 27 e 36 quilos/teste (fio de nilon

para pesca da marca Ande Premium NFL e fio de nilon leader line da marca Mason

NLL) e a influncia da esterilizao sobre suas caractersticas, bem como o desempenho

mecnico do local de fixao na fabela lateral utilizado na tcnica de sutura fabelo-tibial

lateral. Os laos de NLL no tiveram suas caractersticas afetadas pela esterilizao (xido de

etileno e autoclave) e apresentaram maiores cargas falha e rigidez quando comparados com

os laos de NFL, os quais foram significativamente afetados pela esterilizao apresentando


ODA, S. G. S.

diminuio da carga mxima, rigidez e aumento da deformao. O NLL de 27 quilos/teste

apresentou caractersticas que o tornam o mais habilitado para o uso na tcnica de sutura

fabelo-tibial lateral, j que o efeito apresentado por um n mais volumoso do NLL de 36

quilos/teste e a dificuldade de manuseio do fio mais calibroso no demonstrou ser vantajoso.

Os autores constataram tambm que ao contrrio do que foi observada em outros estudos, a

fixao do NLL com o auxlio de porta-agulha no momento da confeco do n no

enfraqueceu o lao, ao contrrio, permitiu confeco de um n mais justo, o qual apresentou

menor deformao, maior carga mxima e rigidez. Comparando os laos testados com fixao

em parafuso e com fixao na fabela lateral, estes demonstraram desempenho melhor quando

ciclados com carga de 50 Newton e inferiores quando ciclados com carga de 100 Newton.

As caractersticas biomecnicas do fio de nilon leader line de 27,3 quilos/teste da marca

Mason no estril e esterilizado (por autoclave ou xido de etileno) utilizando no

fechamento do fio o sistema crimp-clamp ou n quadrado totalizando cinco laadas foram

comparadas. Os laos fechados com o sistema crimp-clamp foram superiores aos laos

fechados com n em todos os parmetros testados (carga falha, tenso inicial do lao e

deformao do lao) independente do mtodo de esterilizao. Os autores concluram que o

sistema crimp-clamp proporciona caractersticas superiores quando comparado com o mtodo

de fixao por n em ensaio in vitro utilizando-se fio de nilon leader line da marca

Mason de 27,3 quilos/teste (ANDERSON et al., 1998).

As propriedades mecnicas do sistema de reparo de 18 e 36 quilos para ligamento cruzado

cranial da empresa Securos foram avaliadas. Dois mtodos de fechamento do fio foram

utilizados, sistema crimp-clamp da Securos (SCC) e o n quadrado fixado com porta

agulha (CSK). Os autores tambm testaram o fio de 27 quilos com o sistema crimp-clamp

para fio de 36 quilos. Os resultados observados em SCC para 27 e 36 quilos foram iguais ou

melhores que os observados em CSK com os mesmos fios, porm os SCC para 18 quilos

demonstraram eficincia inferior aos CSK. Em todos os testes a ruptura do fio ocorreu

prximo do n ou anel de ao, sendo que apenas o SCC para fio de 18 quilos falhou por

deslizamento do fio pelo anel de ao, apresentando desta forma considervel variabilidade na

deformao e carga falha. Os autores recomendam o uso do sistema crimp-clamp para fios

de nilon leader line de 27 e 36 quilos (BANWELL et al., 2005).

Peycke et al. (2002) compararam mecanicamente seis mtodos de fechamento do fio

utilizando o nilon monofilamento leader line (NLL) da marca Mason de 27,3 e 36,4


ODA, S. G. S.

quilos/teste comumente utilizados por cirurgies veterinrios no reparo extra-capsular da

RLCCr. Os seis mtodos utilizados foram: n quadrado fixado aps primeira laada e mais

quatro laadas consecutivas utilizando fio esterilizado em autoclave (SS); n quadrado fixado

aps primeira laada e mais quatro laadas consecutivas com fio no esterilizado (SQ); sliding

half-hitch knot com total de cinco laadas utilizando fio no estril (HH); self-locking knot

com total de cinco laadas e fio no estril (SLK); sistema crimp-clamp da Securos com

fio no estril (SEC) e duplo n quadrado com total de quatro laadas empregando fio no

estril e auxlio de Harris Knotter (HK). Todos os laos testados falharam por quebra do fio

em at trs milmetros de distncia do n ou anel de ao. O mtodo HK apresentou maior

deformao que os demais mtodos, exceto pela deformao apresentada por SLK. J o

mtodo SEC apresentou fora equivalente aos mtodos tradicionais (SQ e HH) utilizando-se o

fio de 27,3 quilos/teste e mais forte que estes se utilizando o fio de 36,4 quilos/teste.

Nwadike e Roe (1998) compararam a influncia do tipo de n sobre a performance

mecnica de dois tipos de material de nilon monofilamento (fio de pesca Ande Premium

e o fio leader line Mason), ambos de 27 quilos/teste, quando submetidos carga continua

at a falha e ciclos de carga e posterior carga at a falha. Os tipos de ns testados foram o n

quadrado fixado aps a primeira laada e mais quatro laadas consecutivas e o slip knot com

trs laadas consecutivas. Os resultados obtidos demonstraram que determinado tipo de n

pode melhorar o desempenho mecnico de diferentes tipos de nilon monofilamento, desta

forma os autores sugerem o uso do n slip knot para o fio de nilon leader line e o n

quadrado fixado aps primeira laada para o fio de nilon para pesca com intuito de otimizar

o desempenho mecnico do lao na sutura fabelo-tibial.

Huber, Egger e James (1999) avaliaram os efeitos dos diferentes tipos de ns sobre as

propriedades mecnicas de fios monofilamento no absorvveis e de grande dimetro

comumente utilizados na estabilizao extra-capsular de joelhos instveis. Os tipos de ns

testados foram n quadrado, n de cirurgio, sliding half-hitch e n quadrado fixado aps a

primeira laada e os tipos de fios foram nilon no2 USP, polipropileno no2, polybutester no2,

nilon de pesca monofilamento Ande Premium e nilon leader line Mason, ambos de

27 quilos/teste. Levando em conta os parmetros clinicamente importantes (rigidez e ponto de

deformao permanente) os autores referem que o tipo de n no gera efeitos

significativamente diferentes para os fios nilon no2 e polybutester no2; o n de cirurgio no

recomendado para o polipropileno no2, 27 quilos/teste nilon de pesca e leader line; o n


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sliding half-hitch diminuiu a fora necessria para que o fio de nilon leader line apresentasse

deformao permanente e o n quadrado fixado aps a primeira laada no demonstrou

efeitos adversos imediatos sobre as propriedades dos materiais testados como sugerido por

outros autores. Os autores concluem de seu estudo que os diferentes tipos de ns geram

influncia sobre as caractersticas dos diferentes tipos de material e devem ser considerados.

Moores et al. (2006) descreveram uma variao da tcnica de fechamento do fio pelo

sistema crimp-clamp da Securos para fio de nilon leader line de 80 libras. Nesta tcnica

descrita, os autores utilizaram o alicate do sistema, mas no usaram o dispositivo de

tensionamento do lao. Ela baseia-se na plissagem do anel de ao em seu ponto mdio e

posterior trao manual do fio, desta forma o anel mantm o fio tensionado mesmo aps a

liberao de suas pontas livres. Com o lao j tensionado duas plissagens so acrescentadas

nas extremidades do anel de ao. Comparando-se mecanicamente a tcnica descrita com a

recomendada pelo fabricante no foram observadas diferenas estatsticas significativas

quanto a carga mxima e rgidez dos laos testados. Os autores ressaltam que uma das

vantagens da tcnica descrita a facilidade de execuo sem a necessidade de um auxiliar.

Laos de NLL de 27 quilos/teste (Mason e Securos) fechados por dois tipos diferentes

de n e dois sistemas de anel de ao foram comparados mecanicamente. Ao teste de carga

falha foi observada mais na tenso inicial do lao e rigidez nos sistemas de anel de ao

quando comparados com o fechamento por n verdadeiro fixado aps a primeira laada

totalizando cinco laadas. Ao teste cclico os laos fechados por n apresentaram maior

deformao e queda mais rpida da tenso. Desta forma concluiu-se que os sistemas de anel

de ao apresentam maior rigidez e resistem de forma mais efetiva, em ambos os testes, antes

de se deformarem permanentemente (VIANNA; ROE, 2006).

Moores et al. (2006) constataram que a variao individual da fora aplicada ao anel de

ao, tanto no sistema da Securos, quanto no sistema da Veterinary Instrumentation, tem

relao direta com a carga mxima suportada pelo lao antes da falha.

McCartney, OConnor e McCann (2007) em estudo com 110 casos de animais submetidos

a estabilizao do joelho com RLCCr atravs da tcnica de SFTL encerrada com o sistema

crimp-clamp relatam uma taxa de 8% de falha prematura e um ndice de 9% de infeco

cirrgica quando da utilizao deste sistema.

Olmstead (1993) utilizou fio ortopdico como sutura lateral na estabilizao do joelho com

RLCCr. O autor refere que a tcnica simples e pouco traumtica, promove boa estabilidade


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e pode ser usada para animais de diferentes tamanhos mudando-se apenas o dimetro do fio

ortopdico. Alguns pontos negativos da tcnica utilizada so a formao de trajetos com

exsudato na regio do fio ortopdico, quebra do fio entre dois e 12 meses e dor gerada pelo fio

rompido. Apesar da quebra do fio, o autor cita que at este perodo a fibrose periarticular j

foi promovida e quase toda estabilidade do joelho est estabelecida. Refere algumas

complicaes com a tcnica, porm todas de fcil soluo.

A utilizao de fio de polister misto, siliconizado, multifilamento (Vitafil) fechado com

n, diferentemente de outros estudos (SMITH, 2000), no gerou reas de seroma e sinais de

infeco, quando utilizados em uma variao da tcnica de sutura fabelo-tibial lateral

(GUNGO et al., 2007).

Buquera et al. (2002) compararam por Raio-X e aspectos macroscpicos a tcnica

extracapsular de SFTL com fio de poliamida ou polister tranado, sendo observado sinais de

efuso, distenso e espessamento da cpsula articular, eroso da cartilagem do cndilo

femoral lateral e perda da tenso do lao, nos dois grupos at a ltima avaliao de 60 dias de

ps-operatrio.

3 MATERIAL E MTODOS

MATERIAL E MTODOS 41

ODA, S. G. S.

3 MATERIAL E MTODOS

O presente trabalho foi realizado na Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia da

Universidade de So Paulo no Laboratrio do Aparelho Locomotor e o ensaio biomecnico no

Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clinicas no Laboratrio de Ensaios

Biomecnicos LIM-41.

3.1 ANIMAIS

Foram utilizados 20 joelhos de cadveres de ces que pesavam entre 20 e 30 quilos.

A integridade do sistema locomotor do membro utilizado foi realizada analisando a

amplitude articular, estabilidade (teste de gaveta), aumento de volume de partes moles e

presena de crepitao da articulao do joelho.

Os membros plvicos dos cadveres foram retirados por desarticulao da cabea do

fmur, embrulhados em papel toalha umedecido com soluo fisiolgica NaCl 0,9%,

acondicionados em sacos plsticos e armazenados a 20C (PATTERSON et al., 1991;

LEWIS; MILTHORPE; BELLENGER, 1997).

O material foi descongelado temperatura ambiente apenas no dia do ensaio biomecnico.

Aps o descongelamento do membro, sua musculatura foi dissecada, permanecendo intacta a

cpsula articular, bem como os msculos de origem ou insero prxima a ela (PATTERSON

et al., 1991).


ODA, S. G. S.

3.2 TCNICA CIRRGICA

As descries das tcnicas cirrgicas de estabilizao extra-capsulares utilizadas neste

estudo esto dispostas nos itens:

Artrotomia.

Tcnica de sutura fabelo-tibial lateral.

Tcnica de sutura fabelo-tibial lateral e medial.

3.2.1 Artrotomia

Inicialmente foi realizada uma artrotomia parapatelar lateral (PIERMATTEI, 1993) com

inspeo do espao articular e de suas estruturas, visando verificar a presena de sinais de

doena articular. Articulaes com sinais de doena foram descartadas.

Aps a inspeo, o ligamento cruzado cranial foi seccionado cuidadosamente para evitar

possveis leses s estruturas adjacentes. A sntese da capsular articular foi realizada com fio

sinttico absorvvel poliglactina 910 (Vicryl 3-0) em pontos simples separados no

contaminantes. Para o retinculo foi utilizado fio de nilon 2-0 com sutura do tipo imbricao

lateral.

3.2.2 Tcnica de sutura fabelo-tibial lateral

Por meio da palpao a fabela lateral foi localizada e o fio passado ao seu redor com o

auxlio de agulha de ligamento cruzado (agulha em J). A agulha foi passada no sentido

crnio-caudal proporcionando ao fio um ponto de ancoragem no ligamento fabelo-femoral.

Em seguida foi realizado um tnel na tuberosidade da tbia, caudal e distal a insero do

ligamento patelar, no sentido latero-medial com o auxlio de furadeira, e a ponta distal do fio

foi passada pelo orifcio sem que a configurao em oito fosse formada. A ponta proximal do

fio foi passada por baixo do ligamento patelar no sentido latero-medial e em direo a outra


ODA, S. G. S.

extremidade do fio (prximo ao orifcio na tuberosidade da tbia) com o auxlio de pina

hemosttica, reta de Kelly. Aps estas etapas, o membro foi estendido, a tbia mantida em

direo caudal em relao ao fmur, excluindo o movimento de gaveta cranial, e uma leve

rotao externa a tbia foi aplicada. Neste momento o fio foi tracionado e o n confeccionado

de forma que se localizasse prximo face medial do orifcio na tuberosidade da tbia.

3.2.3 Tcnica de sutura fabelo-tibial lateral e medial

Por meio da palpao as fabelas lateral e medial foram identificadas. O fio foi ancorado no

ligamento fabelo-femoral da mesma forma que foi descrito anteriormente, porm em ambas as

fabelas. O orifcio na tuberosidade da tbia foi confeccionado da mesma forma e no mesmo

local do utilizado para a sutura fabelo-tibial lateral, porm suficientemente calibroso para

permitir a passagem dos fios simultaneamente. A ponta distal do fio da fabela medial foi

passada pelo orifcio no sentido medio-lateral e a ponta distal do fio da fabela lateral no

sentido latero-medial. Aps estas etapas, o membro foi posicionado como descrito

anteriormente, e os ns confeccionados de forma que se situassem prximos tuberosidade da

tbia; sendo que o n do fio proveniente da face lateral foi confeccionado primeiro.

3.3 MATERIAL DE SUTURA E TIPOS DE NS

Utilizou-se fio de nilon leader line (NLL) monofilamento da marca Mason Hard Type 60

libras (equivalente a 27 quilos/teste).

No momento da confeco do n, anterior a sua fixao com porta agulha, manteve-se uma

tenso no lao de aproximadamente 100 Newtons com o auxlio de dinammetro digital1

(Figura 1).

O n empregado foi constitudo por um n simples e dois ns verdadeiros consecutivos,

sendo que a primeira laada foi fixada com porta agulha, deixando trs milmetros de fio

(CAPORN; ROE, 1996). 1 Kern CH15K20, Kern & Sohn GmbH, Balingen-Frommern, Germany


ODA, S. G. S.

Figura 1 Preparao da pea para o ensaio biomecnico destacando o joelho removido

em bloco, o tensionamento do lao com auxlio de dinammetro digital e a fixao do n com auxlio de porta agulha - So Paulo - 2007

3.4 MTODO DE ESTERILIZAO DOS FIOS

O nilon leader line foi esterilizado em autoclave2 com capacidade de 21 litros a uma

temperatura de 121,0 C, presso de 103,4 kPa, durante 20 minutos.

2 Sercon AHMC 5, Sercon, Mogi das Cruzes, SP, Brasil


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3.5 ENSAIO BIOMECNICO

O ensaio biomecnico foi realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital

das Clnicas no Laboratrio de Biomecnica (LIM-41).

Cada joelho foi submetido a quatro ensaios consecutivos:

1. joelho com LCCr ntegro (grupo LCCr);

2. joelho estabilizado pela sutura fabelo-tibial lateral (grupo SFTL);

3. joelho estabilizado pelas suturas fabelo-tibiais lateral e medial (grupo SFTLM), e

4. joelho com RLCCr sem nenhuma estabilizao extra-capsular (grupo RLCCr).

A coleta de dados de um mesmo joelho sob diferentes condies experimentais possibilitou

eliminar a interferncia da variao individual sobre a comparao dos resultados obtidos

(YAMAMOTO et al., 2004).

Primeiramente o teste foi realizado com o LCCr intacto. Posteriormente, seccionou-se

cirurgicamente o LCCr e o joelho foi estabilizado pela tcnica SFTL e novamente testado.

Aps este segundo ensaio, o material utilizado na primeira tcnica foi retirado e novos fios

foram posicionados para o teste da tcnica SFTLM. Por ltimo foi realizado o ensaio do

joelho com RLCCr sem nenhuma estabilizao extra-capsular.

Utilizou-se, para a realizao dos testes, uma mquina de ensaios mecnicos (KRATOS

5002), dotada de clula de carga de 100 Kgf e conectada a um computador com sistema de

aquisio de dados (Figura 2).

O fmur foi fixado ao brao hidrulico superior da mquina e a tbia plataforma inferior.

Estas duas extremidades foram fixadas mquina por meio de garras constituidas de cilindros

metlicos pelos quais passam parafusos de orientao radial e que se fixo aos ossos

perpendicularmente ao eixo longo da difise ssea. O cilindro de fixao do fmur fixo e o

de fixao da tbia permitiu sua rotao, tanto interna quanto externa, movimentos do tipo

valgo e varo, e movimentos de aproximao e distanciamento da tbia em relao ao fmur,

no momento dos ensaios biomecnicos. As articulaes testadas foram mantidas em ngulo de

135 graus de flexo (HARPER et al., 2004) (Figura 3).

Aps a fixao adequada do joelho, um ensaio de translao com carga parcial de 50

Newtons no sentido cranial e caudal foi realizado para que se pudesse, atravs do grfico

gerado, encontrar o ponto de inflexo. Tal ponto caracterizou-se pelo momento em que as


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estruturas responsveis pela estabilidade da articulao do joelho estavam sob menor tenso,

sendo este o nosso

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SAM GOLDY SHOYAMA ODA