Sandra Eugénia Ribeiro

sandraribeirobaiao@gmail.com

Mestrado Integrado em Medicina

Instituto de Ciências Biomédicas Abela Salazar, Universidade do Porto

Trabalho orientado por:

Doutor José Manuel Queimada Silva Soares

Professor Assistente Convidado da Unidade Curricular de Urologia do ICBAS

Assistente Hospitalar Graduado do Serviço Urologia do CHP

Centro Hospitalar do Porto

Maio de 2018

Aluna: Sandra Eugénia Ribeiro

Orientador: Doutor José Manuel Queimada Silva Soares

Maio de 2018

i

RESUMO

A prostatectomia radical é atualmente considerada o gold standard no tratamento do

carcinoma da próstata. Porém, têm sido descritas várias complicações pós-cirúrgicas,

nomeadamente a incontinência urinária, à qual se associa um impacto considerável na

qualidade de vida destes doentes.

O presente artigo de revisão científica tem como objetivo a análise crítica da literatura

disponível sobre os fatores pré e peri-cirúrgicos preditivos de incontinência urinária pós-

prostatectomia radical por carcinoma da próstata localizado.

Como metodologia procedeu-se à pesquisa, na base de dados PubMed, de artigos

científicos originais e meta-análises, escritos em inglês e publicados nos últimos dez anos.

Os artigos selecionados incluíram homens com diagnóstico de carcinoma da próstata, de

qualquer faixa etária, submetidos a prostatectomia radical aberta ou laparoscópica ou

robótica e que desenvolveram incontinência urinária pós-cirurgia.

Em relação aos fatores pré-cirúrgicos, vários estudos demonstraram taxas de

incontinência urinária pós-prostatectomia significativamente superiores em homens mais

velhos, com elevado índice de massa corporal e com volumes prostáticos maiores. Esta

associação foi também evidente em doentes com história prévia de disfunção erétil, com

sintomas do aparelho urinário inferior, com comorbilidades médicas e submetidos a

resseção prostática transuretral ou radioterapia local. O benefício do treino dos músculos

do pavimento pélvico pré-cirúrgico no tratamento da incontinência urinária permanece

controverso na literatura.

Atualmente, existem várias abordagens cirúrgicas na prostatectomia radical, com

resultados funcionais equivalentes, contudo, alguns autores evidenciaram taxas de

continência urinária superiores nos doentes submetidos a prostatectomia radical robótica.

A melhoria destas taxas também se correlaciona de forma favorável com a crescente

experiência do cirurgião.

Novas técnicas cirúrgicas têm emergido com objetivo de melhorar os resultados

funcionais pós-prostatectomia. Técnicas de preservação do colo vesical, da fáscia

endopélvica, do ligamento puboprostático, dos feixes neurovasculares, do plexo venoso

dorsal, da uretra membranosa e do espaço de Retzius têm sido associados a melhores

taxas de continência urinária pós-prostatectomia.

Técnicas de reconstrução, nomeadamente a suspensão anterior, a reconstrução

posterior ou a combinação de ambas, também foram implicadas na obtenção de melhores

resultados na incontinência urinária pós-prostatectomia radical. Importa ainda referir que o

tipo de sutura e fio utilizados para a anastomose vesico-uretral, também influenciam o

resultado funcional pós-cirúrgico. Anastomoses com sutura contínua recorrendo ao fio não

farpado, normalmente, estão associadas a uma recuperação mais rápida da incontinência

urinária.

Em conclusão, um cirurgião urológico com conhecimento adequado destes fatores

preditivos pode intervir de forma mais otimizada, melhorando a qualidade de vida e bem-

estar psicossocial dos doentes submetidos a prostatectomia radical.

Palavras chave: prostatectomia, incontinência urinária, incontinência pós-prostatectomia,

cancro da próstata, fatores preditivos, fatores de prognóstico.

ii

ABSTRACT

Radical prostatectomy is currently considered the gold standard for the treatment of

prostatic cancer. However, several post-operative complications have been described,

including urinary incontinence, which is associated with a significant impact on the quality

of life of these patients.

The present scientific review article aims at analyzing existing literature on the pre-

and perioperative predictors of post-radical prostatectomy urinary incontinence, in patients

with localized prostatic cancer.

Methodology included research within PubMed database of original scientific articles

and meta-analysis, written in English, and published within the last ten years. Selected

articles included male patients diagnosed with prostatic carcinoma, of any age group, who

underwent open, laparoscopic, or robotic radical prostatectomy and developed post-

operative urinary incontinence.

Regarding pre-operative factors, several studies revealed post-radical

prostatectomy urinary incontinence rates significantly higher in older men, with higher Body-

Mass Index and with superior prostatic volumes. A significant association was also found

with a previous history of erectile dysfunction, the presence of lower urinary tract symptoms,

the presence of medical comorbidities, and with transurethral prostatic resection or local

radiotherapy. The benefits of pre-operative training of pelvic floor muscles in the treatment

of urinary incontinence remains controversial.

Currently, many surgical approaches for radical prostatectomy are available with

equivalent functional outcomes. However, some authors reported higher rates or urinary

incontinence in patients who underwent robotic radical prostatectomy. Most of these rate

differences show a positive correlation with the greater experience of the surgeon.

New surgical techniques have emerged with the goal of improving post-

prostatectomy functional outcomes. Techniques who preserve vesical neck, endopelvic

fascia, puboprostatic ligament, neurovascular branches, dorsal venous plexus,

membranous urethra and Retzius space have been associated with better rates of urinary

continence after prostatectomy.

Reconstruction techniques such as anterior suspension, posterior reconstruction or

their conjunction, were also associated with better outcomes on post-radical prostatectomy

urinary incontinence. Importantly, the type of suture and suture threads used for vesical-

urethral anastomosis also influences the post-operative functional outcome. Anastomoses

with continuous nonbarbed sutures are usually associated with a faster recovery of urinary

continence.

In conclusion, an urology surgeon with adequate knowledge of these predictive

factors can optimize their surgical intervention, improving quality of life e psychosocial well-

being of the patients who undergo radical prostatectomy.

Key-words: prostatectomy, urinary incontinence, postprostatectomy incontinence, prostate

cancer, predictive factors, prognostic factors.

iii

LISTA DE ABREVIATURAS

LUTS – Sintomas do aparelho urinário inferior

HBP- Hiperplasia benigna da próstata

IMC- Índice de massa corporal

IPSS - International Prostate Symptom Score

IUPPR- Incontinência urinária pós-prostatectomia radical

TMPP- Treino dos músculos do pavimento pélvico

PLRA- Prostatectomia Laparoscópica Roboticamente-assistida

PRL- Prostatectomia Radical Laparoscópica

PRR- Prostatectomia Radical Aberta Retropúbica

iv

ÍNDICE GERAL

INTRODUÇÃO ------------------------------------------------------------------------------------------------ 1

OBJETIVOS --------------------------------------------------------------------------------------------------- 2

MÉTODOS ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 2

DEFINIÇÃO E DIAGNÓSTICO DA IUPPR ------------------------------------------------------------ 2

FISIOPATOLOGIA ------------------------------------------------------------------------------------------- 4

FATORES PREDITIVOS PRÉ-CIRÚRGICOS DA IUPPR

• Idade ---------------------------------------------------------------------------------------------- 5

• Índice de massa corporal --------------------------------------------------------------------- 6

• Disfunção erétil --------------------------------------------------------------------------------- 6

• Sintomas do aparelho urinário inferior ---------------------------------------------------- 7

• Volume prostático ------------------------------------------------------------------------------ 7

• Comorbilidades --------------------------------------------------------------------------------- 8

• Ressecção transuretral da próstata ------------------------------------------------------- 8

• Radioterapia ------------------------------------------------------------------------------------- 9

• Treino dos músculos do pavimento pélvico ---------------------------------------------- 9

FATORES PREDITIVOS PERI-CIRÚRGICOS DA IUPPR

• Experiência do cirurgião -------------------------------------------------------------------- 10

• Abordagem cirúrgica ------------------------------------------------------------------------- 11

• Técnicas cirúrgicas

a. Técnicas de preservação

i. Preservação do colo vesical ------------------------------------------------------- 12

ii. Preservação da fáscia endopélvica ---------------------------------------------- 13

iii. Preservação do ligamento puboprostático ------------------------------------- 14

iv. Preservação nervosa --------------------------------------------------------------- 14

v. Preservação do plexo venoso dorsal -------------------------------------------- 15

vi. Preservação do comprimento da uretra membranosa ---------------------- 16

vii. Preservação do espaço de Retzius ---------------------------------------------- 17

b. Técnicas de reconstrução

i. Suspensão anterior ------------------------------------------------------------------ 18

ii. Reconstrução posterior ------------------------------------------------------------- 18

iii. Reconstrução combinada ---------------------------------------------------------- 19

iv. Anastomose vesico-uretral -------------------------------------------------------- 20

CONCLUSÃO ----------------------------------------------------------------------------------------------- 21

BIBLIOGRAFIA ---------------------------------------------------------------------------------------------- 22

1

INTRODUÇÃO

O carcinoma da próstata é considerado mundialmente um dos maiores problemas de

saúde dentro da população do sexo masculino.(1) Segundo as Guidelines da European

Association of Urology, a prostatectomia radical é a opção Gold Standard para o tratamento

da doença localizada.(2) Atualmente, há vários tipos de abordagens que podem ser

utilizadas, nomeadamente, a Prostatectomia Radical Aberta Retropúbica (PRR), a

Prostatectomia Radical Laparoscópica (PRL) e a Prostatectomia Laparoscópica

Roboticamente-assistida (PLRA) contudo, e apesar de ser reconhecido como o método

curativo mais eficaz desta doença, este método não é isento de complicações,

apresentando-se a incontinência urinária e a disfunção erétil como sendo as mais

prevalentes.(3)

A Incontinência urinária pós-prostatectomia radical (IUPPR) tem um impacto

considerável na qualidade de vida e bem-estar psicológico destes doentes, acarretando

gastos económicos significativos quer para o individuo, quer para a sociedade.(4)(5)(6) A sua

etiologia, ainda muito controversa, parece ter um carácter multifatorial, podendo decorrer

quer de um dano no sistema esfincteriano ou nas estruturas de suporte urogenital, quer da

disfunção vesical, sendo, contudo, a debilidade esfincteriana direta ou secundária a uma

lesão nervosa a mais citada na literatura.(7)(8)(9) A incidência revela-se muito variável,

podendo afetar entre 2,9% a 87%(5) dos doentes, discrepância que pode ser explicada por

disparidades de metodologias utilizadas nos vários estudos científicos, nomeadamente, na

seleção dos doentes, nas definições de (in)continência, nos intervalos de follow-up, bem

como, nos instrumentos de colheita de dados.(3)(10)(11)

Reconhece-se cientificamente a existência de vários fatores preditivos que exercem

influência nas taxas de IUPPR, podendo estes ser divididos em fatores pré-cirúrgicos

(idade, índice de massa corporal, disfunção erétil, sintomas do aparelho urinário inferior,

volume prostático, comorbilidades, resseção transuretral da próstata, radioterapia, treino

dos músculos do pavimento pélvico) e fatores peri-cirúrgicos (experiência do cirurgião,

abordagem cirúrgica, técnicas cirúrgicas de preservação e reconstrução).(3)(10)(11)(12)(13)(14)

A recuperação espontânea da IUPPR ocorre habitualmente durante o primeiro ano

após a cirurgia, no entanto, vários estudos relataram melhorias que se estendem até aos

24 meses,(3) sendo que, este intervalo de tempo pode ser abreviado através de

procedimentos conservadores como treino dos músculos do pavimento pélvico,

biofeedback, electroestimulação e farmacoterapia. No entanto, quando não se recupera a

continência após este período, pode ser necessário o recurso a condutas mais invasivas

(slings e esfíncter urinário artificial).(15)

2

OBJETIVO

Este artigo de revisão bibliográfica tem como objetivo realizar uma análise crítica dos

estudos científicos disponíveis referentes aos fatores pré e peri-cirúrgicos preditivos da

incontinência urinária pós-prostatectomia radical por carcinoma da próstata localizado.

MÉTODOS

Para a realização desta revisão efetuou-se uma pesquisa na base de dados PubMed

de artigos científicos originais e meta-análises, escritos em inglês e publicados, na sua

maioria, entre 2007 e 2017. Para além dos artigos resultantes desta pesquisa, foram

também alvo de leitura algumas das referências bibliográficas mencionadas nos artigos e

as Guidelines da European Association of Urology.

Os artigos selecionados incluíram homens com diagnóstico de carcinoma da

próstata, de qualquer faixa etária, submetidos a prostatectomia radical aberta ou

laparoscópica ou robótica e que desenvolveram incontinência urinária pós-cirurgia. Foram

excluídos todos os estudos que não cumpriram os critérios de inclusão mencionados

anteriormente.

DEFINIÇÃO E DIAGNÓSTICO DA IUPPR

A Incontinência Urinária é definida pela Sociedade Internacional de Continência

como “perda involuntária de urina que é objetivamente demonstrável e constitui um

problema social ou higiénico”. Esta condição clínica é bastante prevalente após

prostatectomia radical, não existindo, no entanto, consenso na literatura relativamente aos

valores epidemiológicos concretos, disparidade que advém de uma falta de uniformização

metodológica, principalmente no que toca à definição de (in)continência urinária.(5)(11)

A (in)continência urinária pode ser definida de forma objetiva, recorrendo ao número

de pensos utilizados por dia, peso dos pensos e parâmetros urodinâmicos, ou de forma

subjetiva, através de questionários e entrevistas.(6) A definição mais utilizada na literatura

é o número de pensos usados por dia, considerando recuperação completa da IUPPR a

ausência de necessidade de usar pensos absorventes, “no pad”, ou a necessidade de usar

apenas um penso de segurança, “safety pad”.(16)(17)

Segundo as Guidelines da European Association of Urology o diagnóstico e a

quantificação da IUPPR engloba a história clínica, o exame físico e a avaliação objetiva

dos sintomas.(2) Na história clínica deve ser investigado o tipo e as caraterísticas da IUPPR,

fatores de risco, resultados oncológicos, história médica passada (incluindo cirurgias e

radioterapia à próstata e bexiga), medicações e comorbilidades.(6)(9)(18)(19) O diário miccional

e os questionários de qualidade de vida são também ferramentas importantes que

3

complementam a avaliação clínica. Existe vários questionários validados para avaliar os

sintomas urinários e o impacto destes na qualidade de vida dos doentes, sendo um

exemplo o “International Prostate Symptom Score” (IPSS).(9)(18)(19)

O exame físico do doente, para além do exame geral, deve incluir: exame

abdominal onde são pesquisadas cicatrizes cirúrgicas, globo vesical, etc.; exame digital do

reto onde é avaliado o tónus dos esfíncteres e a força dos músculos do pavimento pélvico;

exame da região perineal e das extremidades inferiores, sendo dada ênfase aos

segmentos de S2 a S4 da coluna vertebral.(9)(18)(19) Para quantificar objetivamente a perda

de urina pode-se recorrer ao pad test, exame que consiste na pesagem do penso

absorvente após a realização de determinados esforços estandardizados. Embora o teste

de 24 horas seja o mais preciso, as limitações práticas deste exame, fazem com que o

teste mais curto de 1 hora seja o mais utilizado.(9)(18) Nitti et al. (2014) encontraram uma

correlação significativa entre o pad test de 24 horas e o número de pensos absorventes

usados num dia, concluindo que este último parâmetro seria mais prático e suficiente para

avaliar a IUPPR na rotina diária.(20)

De acordo com as guidelines, o diagnóstico básico também deve incluir uma análise

de urina e uma ecografia da bexiga com medição do resíduo urinário pós-miccional.(2) A

medição ecográfica do resíduo normalmente é realizada após a urofluxometria, que permite

avaliar o grau de obstrução e a capacidade contrátil do detrusor. Estes testes podem ser

úteis para detetar estenoses uretrais ou contraturas do colo vesical após prostatectomia

radical.(9)(18)

Sempre que se coloca a possibilidade de uma abordagem cirúrgica para o

tratamento da IUPPR deve-se proceder a um diagnóstico mais invasivo. A

uretrocistoscopia pode ser útil para detetar quer patologia obstrutiva, nomeadamente,

estenose uretral ou da anastomose vesico-uretral, quer patologia vesical como tumores,

cálculos ou divertículos que podem contribuir para os sintomas urinários após

prostatectomia radical ou complicar os procedimentos cirúrgicos para o tratamento da

IUPPR.(9)(18)(19)

Tendo em conta que a etiologia da IUPPR é multifatorial, podendo decorrer de uma

disfunção esfincteriana, vesical ou da combinação de ambas, o estudo urodinâmico é o

teste Gold Standard para diferenciar as diferentes etiologias e orientar o tratamento.(9)(18)(19)

Sumarizando, o diagnóstico deve permitir objetivar os sintomas do doente,

classificar o tipo de incontinência urinária e planear o tratamento mais adequado.

4

FISIOPATOLOGIA

A etiologia da IUPPR permanece alvo de discussão entre clínicos e investigadores,

tendo vários estudos colocado a hipótese de uma origem multifatorial, podendo, assim, a

IUPPR decorrer de alterações anatómicas, que de uma maneira geral envolvem o sistema

esfincteriano e de suporte urogenital, e/ou funcionais.(21)(22)

O mecanismo esfincteriano, no homem saudável, engloba proximalmente o

esfíncter uretral interno e distalmente o esfíncter uretral externo.(7)(8)(21)(22) O esfíncter

interno é constituído por fibras musculares lisas que circundam o colo vesical, sendo

predominantemente inervado pelo sistema nervoso simpático, nomeadamente o plexo

hipogástrico inferior. A sua principal função é prevenir o fluxo retrógrado da ejaculação,

auxiliando também na manutenção da continência urinária.(7)(8)(21)(22)

O esfíncter externo, localizado distalmente ao ápice da próstata, é composto por

dois tipos de fibras musculares. Externamente, por fibras musculares estriadas em forma

de ferradura que se estendem para o ápice e superfície anterior da próstata e,

internamente, por fibras musculares lisas que são contínuas até ao colículo seminal. A sua

inervação é predominantemente somática através do nervo pudendo, mas também recebe

influência autonómica do plexo hipogástrico inferior. Este esfíncter relaciona-se de forma

independente com o músculo pubouretral (porção do músculo elevador do ânus),

constituindo em conjunto o complexo do esfíncter uretral.(7)(8)(16)(21)(23)

Em relação ao suporte urogenital, este integra estruturas de suporte anterior (fáscia

endopélvica, ligamento pubouretral, ligamento puboprostático, arco tendinoso da fáscia

pélvica), de suporte posterior (corpo perineal/tendão central do períneo, fáscia de

Denonvilliers, músculo retouretral e puboretal) e o pavimento pélvico (músculo elevador do

ânus, fáscia circundante).(24) Estas estruturas propiciam suporte e proteção ao colo vesical

e uretra membranosa, auxiliando na manutenção da pressão de encerramento uretral

durante o aumento da pressão abdominal.(22)(23)(24)

Entre as possíveis alterações anatómicas subjacentes a IUPPR, a mais citada na

literatura é o comprometimento do esfíncter uretral externo, por lesão direta ou secundária

a uma lesão nervosa.(9)(21)(25) Cameron et al. (2015) mostraram que os homens com IUPPR

apresentavam encurtamento e distorção da arquitetura do esfíncter externo e não

conseguiam alcançar pressões de encerramento uretrais tão elevadas, quer em repouso

quer durante a contração voluntária, comparativamente aos homens sem IUPPR.(25)

Considerando que recuperação espontânea da IUPPR ocorre habitualmente durante o

primeiro ano após a cirurgia, é menos provável que o comprometimento do esfíncter resulte

de uma lesão direta, mas sim, ser secundário a uma lesão nervosa.(21) Esta hipótese é

apoiada por estudos que demostraram uma desnervação autonómica da uretra

membranosa em 92% dos homens com IUPPR.(26) Para além disso, também evidenciaram

5

que a preservação das fáscias adjacentes a próstata permitia conservar pequenos ramos

nervosos responsáveis pela inervação do esfíncter uretral externo.(27)

As alterações funcionais, como a diminuição da compliance vesical ou a

hiperatividade do detrusor, pré-existente ou de novo, também podem contribuir para a

IUPPR.(3)(19)(28) Lee et al. (2015) verificaram em 150 doentes com IUPPR, que 32,7%

apresentavam hiperatividade do detrusor e 28,7% redução na compliance vesical. No

estudo urodinâmico, os autores constataram pressões máximas de encerramento uretral e

capacidade cistométrica máxima reduzidas no grupo de doentes com IUPPR. Concluindo

assim, que a IUPPR poderia estar associada tanto a uma deficiência do esfíncter uretral

externo como a uma disfunção na capacidade de armazenamento da bexiga.(29) A

disfunção vesical pode ocorrer nos doentes após prostatectomia radical (26%-46%),(9) mas

raramente é a única causa de incontinência urinária, ou seja, apenas 10-15% dos doentes

com IUPPR apresentaram disfunção vesical sem comprometimento do esfíncter uretral

externo.(29)

Embora o mecanismo etiológico da IUPPR ainda seja pouco compreendido, a

maioria dos cirurgiões concorda que uma hemostasia adequada, uma dissecção rigorosa

do ápice da próstata, um suporte estrutural adequado da uretra membranosa e uma

anastomose vesico-uretral sem extravasamento são os principais passos cirúrgicos para

garantir excelentes resultados funcionais relativamente a continência urinária após

prostatectomia radical.(21)(22)

FATORES PREDITIVOS PRÉ-CIRÚRGICOS DA IUPPR

1. Idade

Dentro dos potenciais fatores pré-cirúrgicos associados à IUPPR, a idade tem sido o

mais reportado na literatura, tendo vários estudos chegado à conclusão que os homens

mais jovens apresentavam melhores resultados funcionais.(30)(31)(32)(33)(34)(35)(36)(37)

Shao et al. (2017) confirmaram que o preditor mais significativo da continência urinária

após PLRA era a idade do doente no momento da cirurgia, ou seja, a medida que a idade

avança maior será a probabilidade de o doente apresentar IUPPR a curto e a longo

prazo.(38) Similarmente, Mandel et al. (2015) encontraram um efeito negativo evidente da

idade nas taxas de recuperação da IUPPR. Após análise de 8295 doentes submetidos a

PRR ou PLRA, os investigadores encontraram taxas de continência urinária aos 12 meses

de 80.3%, 74.0%, 70.3% e 66.1%, nos subgrupos <65, 65-70, 70-75 e ≥75 anos,

respetivamente. Apesar das taxas absolutas de IUPPR serem razoavelmente altas nos

doentes mais velhos, os autores defendem que do ponto de vista funcional, a idade não

deveria constituir uma contraindicação para a prostatectomia radical.(39) Labanaris et al.

6

(2012) demostraram que a PLRA, em doentes com ≥75 anos, revela-se como

procedimento cirúrgico seguro e com poucas complicações, que permite alcançar

resultados oncológicos e funcionais adequados, sendo afirmado, contudo, que esta deve

ser realizada apenas em doentes com bom estado geral de saúde e esperança média de

vida superior a 10 anos.(40)

Apesar da maioria dos estudos constatarem que a idade é um fator preditivo da IUPPR,

uma minoria não encontrou uma associação significativa.(41)(42)(43)

2. Índice de massa corporal

Vários estudos demostraram uma associação significativa entre valores de índice de

massa corporal (IMC) mais elevados e piores resultados nas taxas de continência urinária

após prostatectomia radical.(12)(44)(45)(46) Xu et al. (2015) através de uma meta-análise com

6622 doentes submetidos a PLRA concluíram que os doentes obesos (IMC ≥ 30 Kg/m2)

apresentavam taxas de continência urinária aos 12 meses significativamente menores

(p=0.003) do que os doentes não obesos. Segundo os autores, o excesso de tecido

adiposo periprostático dificulta a visualização e disseção da próstata, havendo maior risco

de lesão nervosa e da uretra membranosa e, consequentemente, maior probabilidade de

ocorrer IUPPR.(47) Similarmente, Campeggi et al. (2012) verificaram que as taxas de

continência urinária, após 12 meses da PRL, variavam consoante o IMC, ou seja,

encontraram taxas de 85%, 74% e 72%, respetivamente nos doentes com peso adequado

(IMC<25 Kg/m2), sobrepeso (25-30 Kg/m2) e obesidade (>30 Kg/m2).(48)

A associação entre IMC elevado e maiores taxas de IUPPR não foi corroborada por

todos os estudos, tendo alguns concluído que o IMC não constituía um fator preditivo da

IUPPR.(13)(42)(49)(50)

3. Disfunção erétil

Considerando que a disfunção erétil é um marcador importante de doença vascular,

nomeadamente doença coronária e cerebral, Wille et al. (2007) colocaram a hipótese de

que a disfunção erétil poderia constituir um marcador de doença vascular dos órgãos

pélvicos, incluindo o esfíncter uretral externo. Através de um estudo retrospetivo com 327

doentes submetidos a PRR, os autores encontraram uma associação estatisticamente

significativa (p=0.015) entre a disfunção erétil pré-cirúrgica e as taxas de IUPPR.(51) Da

mesma forma, Kim et al. (2012) concluíram que a disfunção erétil constituiu um fator pré-

cirúrgico preditivo da taxa de recuperação da continência urinária aos 3 meses após PLRA.

Os autores alegaram que a disfunção erétil era um marcador sensível de lesão

microvascular periférica, e que esta poderia comprometer a cicatrização da anastomose

vesico-uretral e, consequentemente, condicionar a recuperação da continência urinária.(52)

7

Gandaglia et al. (2012) também corroboraram os resultados anteriores, defendendo que

integridade vascular e nervosa das estruturas envolvidas no mecanismo de continência

urinária, não depende apenas da técnica cirúrgica, mas também de potencias danos pré-

cirúrgicos, nomeadamente a doença vascular pélvica. A combinação entre a diminuição do

fluxo sanguíneo para a uretra membranosa que ocorre durante o procedimento cirúrgico e

a doença vascular pélvica pré-cirúrgica, podem ocasionar danos no esfíncter e,

consequentemente, diminuir a taxa de recuperação da continência urinária.(53) Destas

análises conclui-se que a avaliação do estado vascular do doente antes da cirurgia é

fundamental para os resultados funcionais após a prostatectomia radical.(51)(52)(53)

4. Sintomas do aparelho urinário inferior

A presença de sintomas do aparelho urinário inferior (LUTS) previamente à

prostatectomia radical também foram implicados como fator de risco adverso para a

IUPPR.(14)(30)(41)(54)(55) Lavigueur-Blouin et al. (2015) verificaram que os doentes com uma

pontuação pré-cirúrgica baixa no IPSS apresentavam melhores taxas de recuperação da

continência urinária ao fim de 1 mês. Os autores sugeriram que os homens com LUTS pré-

cirúrgicos significativos deveriam ser aconselhados quanto ao risco aumentado da

IUPPR.(13) Igualmente, Shikanov et al. (2010) mostraram que a função urinária pré-cirúrgica

constituía um preditor importante para os resultados funcionais após prostatectomia

radical.(32)

5. Volume prostático

Os resultados dos estudos relacionados com o impacto do volume prostático nas

taxas de IUPPR são ainda controversos, tendo alguns demostrado taxas de continência

urinária significativamente menores em doentes com glândulas maiores,(30)(35)(56)(57)(58)

enquanto outros, falharam em encontrar qualquer relação significativa entre as duas

variáveis.(13)(42)(59)

Boczko et al. (2007) encontraram taxas de continência urinária, aos 6 meses, de

84% nos homens com próstatas ≥75cm3 e de 97% nos homens com próstatas <75cm3.(60)

Similarmente, Konety et al. (2007) constataram taxas de continência urinária aos 6 e 12

meses menores nos homens com próstatas >50 cm3.(61) Ambos os autores concluíram que

o volume da próstata era um fator preditivo da IUPPR, defendendo também, que o tamanho

não deveria ser considerado uma contraindicação para a cirurgia.(60)(61) Mais recentemente,

Mandel et al. (2015), similarmente, verificaram numa coorte de 5477 doentes que a IUPPR

(na 1 semana e aos 3 meses) era afetada negativamente pelos volumes prostáticos

maiores (≥70ml).(62)

8

Alguns estudos explicam a associação entre próstatas grandes e piores taxas de

IUPPP como resultado de uma maior necessidade de disseção dos tecidos periprostáticos

com consequente risco de lesão de estruturas importantes para a continência

urinária.(35)(57)(60) Outros autores consideram ainda que o aumento do volume da próstata

pode estar associado a uma hiperatividade do detrusor que apenas se manifesta após a

cirurgia.(61)

6. Comorbilidades

Comorbilidades médicas pré-cirúrgicas, com particular enfoque na Diabetes

Mellitus (DM), estão também relacionadas com uma recuperação mais tardia da

continência urinária após prostatectomia radical.(33)(36)(63)(64)(65) Teber et al. (2010)

verificaram que os doentes com diabetes apresentavam taxas de continência urinária

inferiores aos doentes não diabéticos (43,7% vs 57,8%, p=0.02), aos 3 meses após PRL.

Também averiguaram que os doentes com DM há mais de 5 anos apresentavam um risco

5 vezes superior de IUPPR comparativamente com doentes que possuíam a patologia há

menos de 5 anos, e que este risco era também superior nos pacientes com HbA1c maior

que 6,5%. Esta alta incidência da IUPPR nos doentes com Diabetes Mellitus pode ser

explicada pela neuropatia diabética que também afeta as fibras autonómicas que inervam

a bexiga e os esfíncteres uretrais.(63) Similarmente, Karakiewicz et al. (2008) encontraram

uma forte associação entre a prevalência de comorbilidades como diabetes, problemas

circulatórios, doença renal, entre outras, e piores resultados da função urinária após

prostatectomia radical.(64)

7. Resseção transuretral da próstata

A hiperplasia benigna da próstata (HBP) e o cancro da próstata são duas patologias

comuns em homens mais velhos, razão pela qual, não é infrequente um diagnóstico desta

neoplasia num doente com história prévia de resseção transuretral da próstata por HBP.

Estes homens podem apresentar resultados funcionais menos favoráveis devido a

existência de uma anatomia alterada pela intervenção anterior. Esta associação vai trazer

preocupações específicas para o cirurgião, entre elas: (I) presença de uma parede vesical

espessada consequente à obstrução ao fluxo de saída; (II) dificuldade na identificação da

junção vésico-prostática pela ausência de tecido prostático; (III) aumento das aderências

periprostáticas secundárias à cicatrização; (IV) maior dificuldade na identificação do feixe

neurovascular devido as aderências; (V) dificuldade na preservação do comprimento

adequado da uretra membranosa devido a fibrose circundante; (V) maior necessidade de

reconstrução do colo vesical; (VI) alterações anatómicas e funcionais dos esfíncteres

9

uretrais decorrentes da resseção transuretral; (VII) maior risco de estenose uretral devido

à manipulação uretral e à necessidade de algaliação durante a resseção transuretral.(66)

São vários os motivos que corroboram um risco acrescido de IUPPR em doentes

com história prévia de resseção transuretral da próstata tendo sido, no entanto,

encontrados resultados divergentes entre vários estudos.(14)(30)(66) Gupta et al. (2011)

verificaram que os doentes com história de resseção transuretral da próstata apresentavam

taxas de IUPPR mais elevadas,(66) tendo também Gellhaus et al. (2015) constatado que

estes doentes demoravam mais tempo para recuperar a continência urinária, 12 meses vs

6 meses, (p=0.041),(67) em comparação com o grupo sem história de intervenção.

Contrariamente às conclusões prévias, alguns estudos não conseguiram encontrar

diferenças estatisticamente significativas nas taxas de IUPPR entre doentes com e sem

história prévia de resseção.(68)(69)

8. Radioterapia

Vários estudos demostraram que a radioterapia pélvica realizada previamente à

prostatectomia radical está nitidamente associada a piores taxas de IUPPR.(70)(71)(72) A

radioterapia induz alterações fibróticas nos diferentes planos tecidulares, o que dificulta o

procedimento cirúrgico, aumentando o risco de lesão iatrogénica no reto, vasos

sanguíneos, bexiga e ureter, e diminuindo a taxa de sucesso das técnicas cirúrgicas de

reconstrução e preservação. Ademais, a radioterapia danifica também pequenos vasos

sanguíneos, o que dificulta a cicatrização e provoca isquemia secundária, com

consequente fibrose adicional e aumento da morbilidade pós-cirúrgica.(70)

Bates et al. (2015) verificaram que a taxa de recuperação da continência urinária

aos 36 meses, foi de 76,9% para os doentes com história prévia de radioterapia e de 96,2%

para os doentes sem história prévia de radioterapia, tendo constatado também que o tempo

médio para alcançar a continência urinária foi significativamente menor no grupo de

doentes sem história prévia de radioterapia (p=0,010). Segundo estes autores, a radiação

prévia leva à formação de tecido fibrótico no detrusor e no esfíncter uretral externo,

debilitando estas estruturas e, consequentemente, ocasionando IUPPR.(73)

9. Treino dos músculos do pavimento pélvico

O treino dos músculos do pavimento pélvico (TMPP), no período pré-cirúrgico, por

parte de doentes candidatos a prostatectomia radical, tem sido utilizado com o objetivo de

prevenir a IUPPR, existindo contudo, muita controvérsia na literatura quanto ao seu

benefício.(28)(54)(74)(75)(76)

O TMPP consiste na contração voluntária repetida de músculos específicos do

pavimento pélvico de forma a melhorar a força, resistência e coordenação muscular. Pode

10

ser complementado com técnicas adicionais como o biofeedback e a electroestimulação.

Os benefícios do TMPP na continência urinária estão relacionados com a otimização do

sistema esfincteriano e de suporte dos órgãos pélvicos.(28) Contudo, o mecanismo

envolvido na prevenção da IUPPR com o TMPP pré-cirúrgico ainda não foi totalmente

elucidado.(28)

Com o objetivo de avaliar o efeito de um programa de TMPP pré-cirúrgico na

gravidade e duração da IUPPR, Patel et al. (2013) realizaram um estudo experimental, em

que o grupo intervencionado (n=152) foi submetido a um programa de TMPP orientado por

um fisioterapeuta, durante 4 semanas antes da cirurgia, e o grupo de controlo (n=132)

apenas receberam instruções verbais sobre o TMPP a realizar em casa. Após análise dos

dados, os autores constataram que a implementação pré-cirúrgica do programa reduziu

significativamente a duração e a gravidade da IUPPR a curto prazo.(74) Os mesmos

resultados foram corroborados por Chang et al. (2016), que verificaram numa meta-análise

com 739 doentes, uma redução significativa (p = 0,005) no risco de IUPPR, aos 3 meses,

nos doentes sujeitos ao TMPP pré-cirúrgico. No entanto, esta redução não foi significativa

no follow-up de 6 meses, sugerindo que o treino pré-cirúrgico poderá contribuir apenas

para a recuperação precoce da continência urinária, não apresentando influencia nas taxas

de incontinência urinária a longo prazo. Segundo os autores, o TMPP pré-cirúrgico facilita

a consciencialização e habilidade em contrair os músculos corretamente, o que pode

contribuir para um melhor desempenho no pós-operatório.(28)

Em oposição, Dijkstra-Eshuis et al. (2015) concluíram que o TMPP pré-cirúrgico

com biofeedback não parece ser efetivo na prevenção da IUPPR. Os autores defendem

que não é razoável esperar que este programa reduza a ocorrência de IUPPR, porque esta

resulta normalmente de um dano no sistema esfincteriano e/ou estruturas de suporte

urogenital, ou de uma disfunção vesical durante a cirurgia.(75)

FATORES PREDITIVOS PERI-CIRÚRGICOS DA IUPPR

1. Experiência do cirurgião

Alguns estudos encontraram uma correlação favorável entre as taxas de continência

urinária após prostatectomia radical e a crescente experiência do cirurgião.(10)(63)(77)(78)(79)

Hatiboglu et al. (2015) através de um estudo prospetivo com 1553 doentes submetidos a

PRR e PLRA observaram uma correlação significativa entre a experiência do cirurgião

(>100 procedimentos) e a continência urinária imediata (p <0,022).(36) Da mesma forma,

Goldenberg et al. (2017) e Hatiboglu et al. (2016) demostraram uma relação preditiva entre

o desempenho técnico do cirurgião e os resultados funcionais após prostatectomia radical,

nomeadamente na recuperação da continência urinária.(31)(80) Segundo Kim et al. (2011) o

11

cirurgião inexperiente foca inicialmente toda a sua atenção nos resultados oncológicos,

mas numa fase posterior, o cirurgião experiente refina também os resultados funcionais,

reduzindo assim as taxas de IUPPR.(81)

2. Abordagem cirúrgica

Atualmente há várias abordagens cirúrgicas disponíveis para a prostatectomia

radical, nomeadamente a PRR, PRL e a PLRA,(3) que proporcionam resultados funcionais

muito diversificados, como constatado no estudo de Ficarra et al. (2012), que encontraram

taxas de continência urinária aos 12 meses que variaram entre 60%-90% na PRR, entre

66%-95% na PRL, e entre 84%-97% na PLRA,(10) sendo, portanto, difícil encontrar

evidência científica que permita tirar conclusões sobre qual abordagem cirúrgica com

melhores resultados em relação a IUPPR. Por exemplo, Nason et al. (2017) não

encontraram diferenças estatisticamente significativas na função urinária aos 3 meses

(p=0,894), aos 6 meses (p=0,244), aos 9 meses (p=0,068) ou aos 12 meses (p=0,154)

entre a PRR, a PRL e a PLRA, concluindo que os resultados funcionais são equivalentes

nas 3 abordagens cirúrgicas.(82) Contudo, é comum encontrar alguns estudos que

evidenciam menores taxa de IUPPR nos doentes submetidos a PLRA comparativamente

a PRR ou PRL.(35)(83)(81)(84)

O’Neil et al. (2016) concluíram que os doentes submetidos a PLRA apresentavam

melhor função urinária aos 6 meses em comparação com os doentes submetidos à PRR.(85)

Similarmente, Seo et al. (2016) através de uma meta-análise concluíram que a PLRA, em

comparação com a PRR, apresentou benefícios superiores em termos de complicações

cirúrgicas tais como menor lesão orgânica e contratura do colo vesical; de resultados peri-

operatórios como menor tempo de cirurgia e de internamento; e de resultados pós-

cirúrgicos, nomeadamente, menores taxas de IUPPR aos 12 meses, sem que se

comprometessem os resultados oncológicos.(86)

Comparando a PLRA com a PRL, Ku et al. (2016) verificaram que os doentes

submetidos a PLRA apresentavam melhores taxas de continência urinária no 1º mês (65%

vs 31%, p<0.001) e no 3º mês (91% vs 69%, p=0.001), comparativamente aos doentes que

fizeram PRL, verificando também que a abordagem com PLRA estava associada a uma

recuperação mais precoce da continência urinária (p=0.018).(87) Do mesmo modo, Koike et

al. (2017) demostraram claramente que os doentes submetidos a PLRA apresentavam

melhores resultados na função urinária aos 3 meses, comparativamente com doentes

submetidos a PRL, diferenças que se atenuaram após 6 e 12 meses.(88)

Os autores colocaram várias hipóteses para explicar os benefícios da PLRA como:

(1) a possibilidade de uma dissecção mais meticulosa do ápice da próstata; (2) surgimento

de novas técnicas que auxiliam na preservação e reconstrução de estruturas envolvidas

12

na continência urinária; (3) possibilidade de uma imagem tridimensional de alta resolução

e um sistema de instrumentos multiarticulados que possibilitam a realização de

procedimentos muito precisos.(83)(87)(88)

No entanto, nem todos os estudos corroboram este beneficio significativo da PLRA

em relação a PRR ou a PRL.(79)(89)(90)(91), existindo estudos como o de Pan et al. (2015) que,

após uma meta-análise, concluíram que não existia diferenças estatisticamente

significativas nas taxas de recuperação da continência urinária aos 3 e 12 meses entre a

PLRA e a PRR.(92) Similarmente, Asimakopoulos et al. (2011) também não encontraram

diferenças significativas entre a PLRA e a PRL.(93)

A falta de evidência proveniente de ensaios clínicos aleatórios, juntamente com o

possível impacto da experiência dos cirurgiões nas diferentes abordagens, dificulta a

possibilidade de tirar conclusões sobre qual a abordagem cirúrgica Gold Standard para a

prostatectomia radical.

3. Técnicas cirúrgicas

A evolução tecnológica associada a um conhecimento mais detalhado da anatomia

pélvica permitiu o desenvolvimento de novas estratégias cirúrgicas destinadas a melhorar

as taxas de IUPPR. Estas técnicas podem ser divididas em técnicas de preservação do

mecanismo de continência urinária e reconstrução do sistema de suporte.(22)

Técnicas de preservação

1. Preservação do colo vesical

No homem, o colo vesical é completamente circundado por um colar de músculo liso

com inervação simpática distinta que se estende distalmente para circundar a uretra pré-

prostática, constituindo assim, o esfíncter uretral interno.(7) Durante a prostatectomia radical

convencional a uretra pré-prostática e o colo vesical são ressecados perdendo-se a função

do esfíncter uretral interno. Por esta razão, alguns cirurgiões desenvolveram a técnica de

preservação do colo vesical, que se baseia numa disseção cuidadosa da bexiga na base

da próstata, com o objetivo de preservar a maioria das fibras musculares lisas circulares

que constituem o esfíncter uretral interno e, assim minimizar a ocorrência de IUPPR.(23)(22)

Vários estudos demostraram uma associação entre a prostatectomia radical com

preservação do colo vesical e a recuperação da continência urinária.(94)(95)(96)(97)(98)(99)

Nyarangi-Dix et al. (2013) encontraram taxas de continência urinária significativamente

maiores no grupo submetido a PLRA com preservação do colo vesical, comparativamente

ao grupo de controlo, aos 3 meses (84,2% vs 55,3%, p<0,001), aos 4 meses (89,5% vs

74,8%, p=0,05) e aos 12 meses (94,7% vs 81,4%, p=0,0). Os autores defenderam que a

13

preservação completa do colo vesical e da uretra pré-prostática permitiu conservar a

maioria das fibras aferentes sensitivas importantes para o controlo da continência

urinária.(100) Ma et al. (2016) através de uma meta-análise também concluíram que a

prostatectomia radical com preservação do colo vesical estava associada a melhores taxas

de continência urinária a curto e a longo prazo, a uma recuperação mais rápida da

continência urinária, menos complicações de extravasamento urinário ou estenose do colo

vesical, associados a um controlo oncológico efetivo.(101)

2. Preservação da fáscia endopélvica

A fáscia endopélvica é uma camada fibromuscular que cobre o músculo elevador do

ânus (camada parietal) e as vísceras pélvicas, incluindo a próstata, bexiga e o reto (camada

visceral). As duas camadas da fáscia fundem-se ao longo da parede lateral pélvica,

formando o arco tendinoso da fáscia pélvica, normalmente reconhecida como uma linha

esbranquiçada, que é utilizada como ponto de referência durante a prostatectomia radical

para ter acesso à parte lateral da próstata. Na superfície ventral da próstata, a fáscia

endopélvica, funde-se com o estroma fibromuscular anterior, continuando seguidamente

sobre a superfície lateral, como fáscia lateral da próstata.(8)

Foi colocada a hipótese de que algumas fibras nervosas importantes para inervação

do esfíncter uretral externo, percorrem a fáscia que cobre a superfície anterolateral do

ápice da próstata. Assim, Stolzenburg et al. (2008) salientaram a importância de encontrar

um plano de disseção o mais próximo possível da cápsula prostática, permitindo a

preservação da fáscia endopélvica e, consequentemente, de pequenos nervos e vasos

intrafasciais importantes para o mecanismo de recuperação da continência urinária.(102)

Estes pressupostos foram corroborados por vários estudos, nomeadamente o de Van der

Poel et al. (2009) que concluíram que a preservação da fáscia lateral da próstata, ao

conservar feixes nervosos importantes para a inervação dos esfíncteres urinários, reduziu

as taxas de IUPPR aos 6 meses em >60%.(27) Kwon et al. (2014) também verificaram que

a taxa de continência urinária aos 12 meses foi significativamente maior (p=0,049) no grupo

submetido a prostatectomia radical com preservação da fáscia endopélvica, 97,1%, do que

no grupo que não realizou preservação da fáscia endopélvica, 88,4%.(103) Atualmente,

Grivas et al. (2017) também verificaram que os doentes com continência urinária após a

PLRA tinham uma fáscia mais espessa (49.1mm vs 46.1mm, p=0.035) e uma maior

extensão de fáscia preservada (14.8mm vs 11.8mm, p=0.017), comparativamente aos

doentes com IUPPR. Os autores concluíram que a preservação da fáscia melhorou a

recuperação da continência urinária em 5% a 30%.(104)

14

Deste modo, após a análise de vários estudos pode-se concluir que a preservação da

fáscia endopélvica diminui significativamente as taxas de IUPPR e encurta o tempo de

recuperação da continência urinária pós-cirúrgica.(8)(103)(27)(102)

3. Preservação do ligamento puboprostático

Os ligamentos puboprostáticos, também denominados pubo-vesicais, são bandas de

tecido fibroso provenientes da fáscia endopélvica, que se estendem desde a camada

muscular lisa da bexiga até ao osso púbis, passando na superfície anterior da próstata.

Estes ligamentos fixam a próstata, a bexiga e a uretra ao osso púbico, sendo estruturas

importantes para a manutenção da continência urinária no homem.(8)

Dado a continuidade anatómica entre o colo vesical e os ligamentos puboprostáticos,

alguns autores colocaram a hipótese de uma potencial melhoria nas taxas de IUPPR

associada à preservação destes ligamentos.(93)(24)(23) Esta técnica, que fornece suporte

anterior à uretra membranosa, permite preservar a anatomia periprostática otimizando o

funcionamento do esfíncter uretral externo,(3) e, assim, alcançar taxas de continência

urinária de 80% imediatamente após a remoção do cateter vesical.(105)

Daouacher & Walde (2014) verificaram taxas de continência urinária significativamente

maiores na PRL com preservação dos ligamentos puboprostáticos, comparativamente a

PRL standard, no 1º mês (33% vs 16%, p=0.007); no 3º mês (66% vs 44%, p=0.002); no

6º mês (81% vs 67%, p=0.034); no 12º mês (92% vs 80%, p=0.024); e no 24º mês (95%

vs 86%, p=0.05).(106) Similarmente, Kaggwa & Galukande (2014) encontraram taxas de

continência urinária aos 3 meses de 79% em doentes submetidos a PRR com preservação

dos ligamentos puboprostáticos.(107) Os autores concluíram que a técnica de preservação

dos ligamentos puboprostáticos consiste num método eficiente para melhorar as taxas de

IUPPR sem comprometer os resultados oncológicos.(106)(107)

4. Preservação nervosa

A inervação do esfíncter uretral externo é predominantemente somática, através do

nervo pudendo, recebendo também influência autonómica do plexo hipogástrico inferior,

como acontece com o esfíncter uretral interno.(37)(108)(109) A localização exata destes feixes

nervosos ainda é tema de debate na literatura científica, no entanto, existe algum consenso

quanto a presença de nervos simpáticos, parassimpáticos e somáticos dispersos por toda

a superfície da próstata.(110)(111)(112)(113)

Song et al. (2010) demostraram a existência de pequenos ramos intrapélvicos do nervo

pudendo localizados a 5,3±1,8mm do ápice da próstata, para além dos ramos extrapélvicos

que cursam no canal de Alcock.(114) Similarmente, Hisasue et al. (2010) verificaram a

existência de fibras do nervo cavernoso na superfície anterolateral da próstata,

15

adicionalmente à localização no feixe neurovascular na superfície póstero-lateral.(115)

Atualmente existe alguma evidência que o nervo cavernoso também possa contribuir, pelo

menos de forma parcial, para a inervação do esfíncter uretral externo.(37)(114) Srivastava et

al. (2013) mostraram que a estimulação intra-cirúrgica do feixe neurovascular aumentava

a pressão uretral através da ativação autonómica do esfíncter.(116)

Por esta razão, é consensual que a prostatectomia radical com preservação nervosa

possa melhorar significativamente as taxas de IUPPR.(22)(31)(55)(109)(116)(117)(118) Michl et al.

(2016) constataram taxas de recuperação da continência urinária após 1 semana, 3 meses

e 12 meses de 59.8%, 76.2% e 85.4%, respetivamente, no grupo de doentes submetidos

a prostatectomia radical com preservação nervosa, e de 29.1%, 52.8% e 70.5%,

respetivamente, no grupo que não fez preservação. Os autores concluíram que esta

técnica permitiu preservar nervos importantes para o esfíncter uretral externo e,

consequentemente, alcançar melhores taxas de continência urinária a curto e a longo

prazo.(108) Resultados similares foram obtidos por Park et al. (2016), que constaram taxas

de recuperação da continência urinaria aos 12 meses significativamente maiores nos

doentes submetidos a técnica de preservação nervosa (86,4% vs 74,6%, p=0,022),

concluindo que a preservação da sensibilidade da uretra membranosa, contribuía para

alcançar pressões de encerramento uretrais adequados para a continência urinária.(119)

Numa meta-análise, Reeves et al. (2015), verificaram uma associação significativa

favorável entre a prostatectomia radical com preservação nervosa e as taxas de

continência urinária aos 6 meses, tendo os autores concluído que este procedimento deve

ser sempre adotado desde que seja tecnicamente e oncologicamente viável, mesmo em

doentes com disfunção erétil pré-operatória, idade avançada ou com um quadro patológico

menos favorável, que não seriam candidatos ideais a preservação do feixe

neurovascular.(120)

5. Preservação do plexo venoso dorsal

O aperfeiçoamento no conhecimento da anatomia do plexo venoso dorsal (plexo de

Santorini) permitiu adaptações significativas das técnicas cirúrgicas para tratamento do

cancro da próstata, minimizando as complicações e sequelas, nomeadamente, a

hemorragia maciça durante a cirurgia e a IUPPR.(121)

O plexo venoso dorsal cursa maioritariamente na superfície ventral da próstata e do

esfíncter uretral externo. Ganzer et al. (2014) demostraram que o plexo ocupa em média

36.7% da superfície total do esfíncter uretral externo ao nível do ápice da próstata, e 29.9%

da superfície total do esfíncter, a 5 mm distalmente ao ápice.(122) Considerando esta relação

anatómica, o ponto crítico na abordagem do plexo venoso dorsal é a identificação de um

plano de disseção adequado entre o plexo, a uretra e o esfíncter uretral externo. A

16

identificação precisa dessas estruturas anatómicas é crucial para evitar lesões no esfíncter

e em estruturas neurovasculares adjacentes, prevenindo, assim, a

IUPPR.(121)(123)(124)(125)(126)

Hoshi et al. (2013) compararam as taxas de continência urinária entre doentes

submetidos a PRL com e sem preservação do plexo venoso dorsal, e verificaram que as

taxas de continência urinária no 1º, 3º e 12º meses foram de 57%, 77% e 95%,

respetivamente, no grupo que fez preservação do plexo, e de 37%, 63% e 90%,

respetivamente, no grupo que não fez preservação, levando os autores a concluir que a

técnica de preservação do plexo venoso dorsal proporcionou uma recuperação mais

precoce da IUPPR sem afetar os resultados oncológicos.(124)

Há na literatura vários métodos para manipular o plexo venoso dorsal. Na cirurgia

aberta, normalmente, faz-se primeiro a ligação do plexo seguido da secção. No passado,

esta ligação era feita em bloco e, durante o procedimento, uma parte substancial do

esfíncter uretral externo poderia ser acidentalmente incluído na ligação levando ao seu

comprometimento. Técnicas mais atuais, como a disseção e ligação seletiva do plexo,

surgiram com o intuito de minimizar os danos no esfíncter uretral externo.(7) Como

demostrado por Porpiglia et al. (2009), que encontraram taxas de continência urinária aos

3 meses significativamente (p=0.02) mais elevadas nos doentes que fizeram ligação

seletiva do plexo venoso dorsal (80%) comparativamente aos doentes submetidos a

abordagem standard.(126) Lei et al. (2011) adaptaram esta técnica para a PLRA e mostraram

que as taxas de continência urinária aos 5 meses foram melhores no grupo de doentes que

fizeram secção atérmica do plexo seguida de ligação seletiva comparativamente ao grupo

de doentes que fez ligação em bloco do plexo seguida de secção atérmica (61.4% vs

39.6%, p < 0.001).(125)

6. Preservação do comprimento da uretra membranosa

A remoção da próstata, independentemente da abordagem cirúrgica, ocasiona

alterações estruturais e funcionais na uretra membranosa, e consequentemente, no

esfíncter uretral externo.(65)(127)(128) A uretra membranosa é constituída por uma camada fina

de fibras musculares lisas, que são contínuas proximalmente com a uretra prostática, e

uma proeminente camada externa de fibras musculares estriadas, que se estendem para

o ápice e superfície anterior da próstata. Estas duas camadas fazem parte do esfíncter

uretral externo, e o funcionamento coordenada entre elas é importante para a manutenção

da continência urinária.(16)(21)(23) Assim sendo, quanto maior for o comprimento da uretra

membranosa, maior é a quantidade de fibras musculares lisas e estriadas, e em

consequência, maior é a pressão de encerramento uretral.(65)(127)(128)

17

Vários estudos comprovaram que o comprimento da uretra membranosa após

prostatectomia radical, está significativamente associada ao tempo de recuperação da

continência urinária, ou seja, doentes com uretras membranosas mais longas apresentam

uma recuperação mais rápida da IUPPR.(128)(129)(130)(131)

Grivas et al. (2017) verificaram que os doentes com continência urinária após a PLRA

tinham uma uretra membranosa mais longa do que os doentes com IUPPR (12.9 mm vs

11.5 mm, p<0.0001).(104) Do mesmo modo, Song et al. (2017) verificaram uma associação

estatisticamente significativa entre a IUPPR aos 6 meses e a variação no comprimento

uretral >18% antes e após a cirurgia.(81) Mungovan et al. (2017) constataram que a

probabilidade de recuperar a continência urinária aumentaria 5% a 15%, por cada milímetro

adicional no comprimento da uretra membranosa.(127) Assim sendo, os investigadores,

defendem que quanto maior for o comprimento da uretra membranosa, maior é a

quantidade de fibras preservadas do esfíncter, resultando num melhor perfil de pressão de

encerramento uretral, e, consequentemente, melhores as taxas de IUPPR.(81)(104)(127)

Paparel et al. (2009) também referiram que a relação entre o ápice da próstata e a

uretra membranosa poderia afetar a IUPPR, na medida em que, quando o parênquima

prostático cobre a superfície anterior e/ou posterior da uretra membranosa, existe um maior

risco de encurtamento excessivo da uretra durante a disseção do ápice e

consequentemente maior probabilidade de ocorrer IUPPR.(130) Resultados semelhantes

foram obtidos por Lim et al. (2012), que realçaram a importância da avaliação pré-cirúrgica

do comprimento da uretra membranosa e da forma do ápice da próstata, através da

ressonância magnética, como preditores essenciais para determinar a taxa IUPPR.(132)

7. Preservação do espaço de Retzius

Vários estudos documentaram o benefício da preservação de determinadas estruturas

anatómicas com a finalidade de melhorar os resultados funcionais após prostatectomia

radical. Galfano et al. (2010,2013) desenvolveram uma nova técnica de PLRA com

preservação do espaço de Retzius com o objetivo de conservar várias estruturas

anatómicas envolvidas no mecanismo de continência urinária, nomeadamente os

ligamentos puboprostáticos, a fáscia endopélvica, o plexo Santorini e estruturas

neurovasculares que circundam a próstata. Os resultados funcionais dos primeiros 200

doentes submetidos a esta nova técnica mostraram uma taxa de continência urinária >90%

imediatamente após a cirurgia.(133)(134) Mais tarde, Lim et al. (2014) encontraram taxas de

continência urinária de 70% em doentes submetidos a PLRA com preservação do espaço

de Retzius, e de 50% para a PLRA convencional (p= 0.039).(135) Recentemente, Dalela et

al. (2017) realizaram o primeiro ensaio clínico randomizado desta nova abordagem, e

encontraram uma taxa de continência urinária no 1º mês de 71% nos doentes que fizeram

18

PLRA com preservação do espaço de Retzius e de 48% nos doentes submetidos a PLRA

convencional. As taxas aumentaram para 83% versus 67% e 95% versus 86% após 1 e 3

meses, respetivamente. Os autores confirmaram os resultados dos estudos de Galfano et

al. (2010,2013) e Lim et al. (2014), isto é, os doentes submetidos a esta técnica de

preservação apresentaram vantagens estatisticamente e clinicamente significativas

comparativamente com a PLRA convencional.(136)(137) Estes resultados foram também

corroborados por Sayyid et al. (2017) que concluíram que a PLRA com preservação do

espaço de Retzius necessita de um tempo cirúrgico menor, é oncologicamente segura e

oferece resultados de continência significativamente superiores em comparação com a

PLRA convencional.(138)

Técnicas de reconstrução

1. Suspensão anterior

A técnica de suspensão anterior consiste no reforço do suporte anterior da uretra

através da fixação da anastomose vesico-uretral ao osso púbico ou aos ligamentos

puboprostáticos.(139)(140) Patel et al. (2009) verificaram que a taxa de recuperação da

continência urinária aos 3 meses foi significativamente maior no grupo de doentes

submetidos a PLRA com suspensão anterior da uretra, comparativamente ao grupo que

fez PLRA sem suspensão anterior (92.8% vs 83%, p=0.013), e o intervalo médio para

recuperar a continência urinária também foi menor no grupo submetido a técnica de

suspensão (mediana: 6 semanas vs 7 semanas, p=0,02).(141)

Os diferentes estudos concluíram que esta técnica permite fornecer suporte anterior

adicional ao esfíncter uretral externo, estabilizar a uretra posterior na sua posição

anatómica, preservar maior comprimento da uretra funcional, facilitar a anastomose vesico-

uretral, melhorar a hemostasia do plexo venoso dorsal e visualizar de forma mais nítida os

planos tecidulares facilitando a disseção, tendo tudo isto contribuído para uma redução do

intervalo tempo para a recuperação da continência urinária e uma melhoria das taxas de

continência urinária após prostatectomia radical.(139)(140)(141)

2. Reconstrução posterior

Em 2007, Rocco e colaboradores, averiguaram que a IUPPR estava associada a uma

retração caudal do esfíncter uretral externo devido a disrupção das estruturas musculo-

fasciais posteriores durante a dissecção apical da próstata. Em resposta a estas

observações, estes pesquisadores desenvolveram uma técnica de reconstrução

musculofascial posterior da uretra membranosa, na qual os tecidos fibrosos posteriores do

esfíncter uretral externo eram fixados na fáscia de Denonvilliers e na parede posterior da

bexiga, antes de procederam a anastomose vesico-uretral. Quando compararam a PRR

19

com e sem reconstrução posterior, os autores verificaram que as taxas de continência

urinária no grupo que fez reconstrução eram significativamente maiores ao 3º dia (62,4%

vs 14,0%, p<0.001), aos 30 dias (74,0% vs 30,0%, p<0.001) e aos 90 dias (85,2% vs 46,0%,

p<0.001), comparativamente ao grupo de controlo. Os autores concluíram que esta técnica

de reconstrução permitiu restabelecer o comprimento anatómico do esfíncter, proporcionar

suporte posterior adicional, melhorar a função dinâmica do esfíncter e, consequentemente,

minimizar as taxas de IUPPR.(142) Posteriormente, realizaram o mesmo estudo, mas

aplicado à PRL, tendo obtido conclusões semelhantes, ou seja, as taxas de continência

urinária foram significativamente maiores nos doentes submetidos a PRL com reconstrução

musculofascial posterior, comparativamente aos doentes submetidos a PRL convencional,

ao 3º dia (74,2% vs 25,8%, p=0.0004) e aos 30 dias (83,8% vs 32,3%, p=0,0001),

mostrando que esta técnica também seria viável na cirurgia laparoscópica.(143)

Mais tarde, resultados semelhantes foram obtidos quando a técnica de reconstrução

musculofascial posterior foi adaptada para a PLRA. Coelho et al. (2011) mostraram taxas

de continência urinária significativamente mais elevadas, na 1ª e 4ª semana (p=0,045 e

p=0,016, respetivamente) e tempos médios de recuperação da continência urinária

significativamente menores no grupo submetido à PLRA com reconstrução musculofascial

posterior comparativamente ao grupo que não fez reconstrução.(144)

Desde a descrição original, a técnica de reconstrução posterior foi testada em vários

estudos mundialmente tendo sido obtidos resultados discrepantes. A maioria dos estudos

encorajam o uso desta técnica devido aos benefícios na continência urinária após

prostatectomia radical(145)(146), no entanto, alguns ensaios clínicos não foram capazes de

mostrar uma vantagem significativa na recuperação da IUPPR.(147)(148)(149)

3. Reconstrução combinada (reconstrução anterior e posterior)

Vários estudos demostraram que uma abordagem reconstrutiva mais abrangente,

combinado as técnicas de reconstrução posterior e fixação anterior permitiam potenciar as

taxas de IUPPR.(150)(151)(152)(153)(154)(155)(156)(157) Tais resultados são evidenciados no estudo de

Student et al. (2017) que encontrou taxas de continência urinária significativamente

maiores no grupo de doentes submetidos a PLRA com reconstrução combinada,

comparativamente ao grupo que fez apenas PLRA com reconstrução posterior. Segundo

estes autores, esta técnica permitiu restaurar a anatomia o mais próximo possível do

estado pré-cirúrgico, proporcionando suporte a uretra membranosa e dissipando as forças

de tensão da anastomose vesico-uretral, o que consequentemente melhorou as taxas de

continência urinária, sem afetar as taxas de complicações e os resultados oncológicos.(158)

Similarmente, Tugcu et al. (2016) encontraram diferentes taxas de continência urinária

entre a PLRA convencional (24.3%), a PLRA com reconstrução posterior (31.8%) e a PLRA

20

com reconstrução combinada (45.8%), concluindo que a técnica de reconstrução

combinada melhorou significativamente as taxas de continência urinária no período inicial

após a cirurgia.(159)

Resultados semelhantes foram obtidos com a PRL, como demostrado no estudo de

Hoshi et al. (2014) onde foi verificado que as taxas de continência urinária foram

significativamente maiores aos 3, 6 e 12 meses no grupo submetido a PRL com

reconstrução combinada, comparativamente com grupo que não fez reconstrução.

Também observaram que o intervalo médio para alcançar a continência foi

significativamente menor no grupo da reconstrução (média de 7,7 meses) relativamente ao

grupo de controlo (média de 9,8 meses, p=0,0003), tendo concluído também, que a técnica

de reconstrução combinada melhorou os resultados da continência urinária após PRL.(160)

4. Anastomose vesico-uretral

A realização da anastomose vesico-uretral, entre o colo vesical e a uretra membranosa,

para reconstrução do trato urinário inferior após a retirada da próstata, é um ponto crucial

da cirurgia. O extravasamento de urina a partir de uma anastomose insuficiente pode levar

à infeção, fibrose e a estenose do colo vesical,(161) razão pela qual, se torna pertinente a

seleção do tipo de sutura e fio usado, de forma a garantir uma anastomose vesico-uretral

de qualidade.(161)(162)

Comparando os tipos de sutura, contínua versus descontinua, usadas na anastomose,

Lee et al. (2015) verificaram valores significativamente menores nas taxas de

extravasamento urinário (0 vs 10%, p=0,022), na duração média do cateterismo vesical

(12,5 vs 16,2 dias, p<0,001) e nas taxas de IUPPR no grupo de doentes que realizaram

anastomose com sutura contínua. As taxas de complicações pós-cirúrgicas como estenose

uretral, piúria, abcesso/linfocele pélvico, entre outras, foram semelhantes entre os grupos.

Os autores concluíram que a sutura contínua, geralmente usada na PLRA, não é

amplamente implementada na PRR devido as dificuldades técnicas como uma cavidade

pélvica estreita, e ao receio de estenose da anastomose, contudo, este tipo de sutura está

associada a um menor risco de extravasamento urinário através da anastomose, a um

intervalo menor de cateterismo vesical pós-cirúrgico e consequentemente menores taxas

de IUPPR.(161)

Em relação ao tipo de fio utilizado na sutura, Haga et al. (2017) avaliaram as diferenças

entre usar um fio farpado versus não farpado nas anastomoses vesico-uretrais durante a

PLRA e concluíram, através da avaliação por ressonância magnética, que a sutura com fio

farpado estava associada a maior dano uretral e periuretral e maior extravasamento

urinário no período imediato após a cirurgia. O fio farpado provoca mais fibrose peri-

anastomótica, comparativamente ao não farpado, reduzindo a elasticidade do esfíncter

21

uretral externo e, consequentemente, comprometendo a sua função. Consequentemente,

as taxas de IUPPR foram muito superiores no grupo de doentes submetidos a sutura com

fio farpado levando os autores a sugerir o uso de suturas com fio não farpado nas

anastomoses vesico-uretrais de forma a promover uma recuperação mais rápida da

continência urinária e melhorar a qualidade de vida destes doentes.(162)

CONCLUSÃO

A prostatectomia radical constitui o tratamento de eleição para o carcinoma da próstata,

contudo a existência de complicações pós-cirúrgicas, especialmente, a incontinência

urinária, pode comprometer a qualidade de vida e bem-estar psicossocial destes doentes.

A literatura científica disponível evidencia a existência de vários fatores preditivos de

incontinência urinária pós-prostatectomia radical, nomeadamente, fatores pré- e peri-

cirúrgicos. A idade avançada, o elevado índice de massa corporal, o volume prostático

aumentado, a história prévia de disfunção erétil, a existência de sintomas do aparelho

urinário inferior, de comorbilidades, a resseção transuretral da próstata e radioterapia local

prévias constituem os fatores preditivos pré-cirúrgicos. O papel do treino dos músculos do

pavimento pélvico como fator preditivo pré-cirúrgico ainda é alvo de controvérsia na

literatura. A experiência do cirurgião, o tipo de abordagem cirúrgica e as técnicas de

preservação e reconstrução utilizadas durante o procedimento cirúrgico consistem nos

fatores preditivos de incontinência urinária peri-cirúrgicos.

O reconhecimento da globalidade destes fatores é de extrema importância para o

cirurgião urológico porque permite melhorar o aconselhamento pré-cirúrgico, escolher os

procedimentos cirúrgicos mais adequados, estabelecer expectativas reais sobre o tempo

provável para a recuperação da continência urinária e advertir para qualquer tipo de

intercorrências que possam ocorrer durante o processo de recuperação.

22

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