SAÚDE ATENÇÃO BÁSICA - Portal TCE-PA - Iníciotce.pa.gov.br/docs_pdf/avaliacao_de_governo/aop_saude_atencao... · Ação 6782 – “Cofinanciamento da Atenção Básica”. Objetivo:

TRIBUNAL DE CONTAS DO ESTADO DO PARÁ

SAÚDE – ATENÇÃO BÁSICA Processo n° 2014/51052-2

Maria Betânia Martins Pinheiro (coordenadora)

Cleyce das Graças Cunha de Souza

Edilene Laíse Pinto Rocha de Almeida

Francimary de Souza Almeida

Rodrigo Almeida Soares

Samira Silveira Gazel Menezes

BELÉM

DEZEMBRO/2014

AUDITORIA OPERACIONAL – AOP

PROGRAMA 1311 – “Atenção Primária de Saúde”

AÇÃO 6285 – “Apoio às Ações de Estratégia Saúde da Família e Agentes Comunitários”

AÇÃO 6281 – “Implementações de Serviços da Atenção Primária”

AÇÃO 6782 – “Cofinanciamento da Atenção Básica”

AUDITORIA OPERACIONAL- Saúde Atenção Básica


AÇÃO 6285 – “Apoio às Ações de Estratégia Saúde da Família e Agentes Comunitários”.



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Controladoria de Assuntos Estratégicos / Auditoria Operacional / Tribunal de Contas do Estado do Pará 2º Andar Anexo III - Tv. Quintino Bocaiúva, nº 1585 CEP: 66035-903 Fone: (91) 3210-0555 Belém (PA)

RELATÓRIO DE AUDITORIA OPERACIONAL

SAÚDE - ATENÇÃO BÁSICA

Processo nº 2014/51052-2.

Relator: Conselheiro André Teixeira Dias.

Ato originário: Acordo de Cooperação Técnica celebrado entre os Tribunais de Contas

Brasileiros, a Associação dos Membros dos Tribunais de Contas do Brasil e o Instituto

Rui Barbosa.

Programa (PPA 2012-2015) – 1311 – Atenção Primária de Saúde.

Ação 6285 - “Apoio às Ações de Estratégia Saúde da Família e Agentes Comunitários”.

Objetivo: Apoiar o município com ações que fortaleçam a Estratégia Saúde da Família

e Agente Comunitário de Saúde.

Ação 6782 – “Cofinanciamento da Atenção Básica”.

Objetivo: Cofinanciar os municípios para implementação da Atenção Básica.

Ação 6281 - “Implementação de Serviços da Atenção Primária”.

Objetivo: Viabilizar a integralidade da Atenção Primária à população do Estado do

Pará.

Vínculo: Secretaria de Estado de Saúde Pública (Sespa).

Unidade: Diretoria de Políticas de Atenção Integral à Saúde (DPAIS).

Gestor responsável no período da auditoria: Hélio Franco de Macedo Jr. (Secretário

de Saúde do Estado).

Designação da equipe: Portaria nº 28.496, de 15 de maio de 2014, publicada no Diário

Oficial do Estado – DOE, em 19 de maio de 2014.

Objetivo da auditoria: Identificar os principais problemas que afetam a qualidade da

cadeia de serviços de Atenção Básica oferecidos em Unidades Básicas de Saúde (UBS),

independentemente dos programas implementados em cada unidade avaliada, com foco

na resolutividade, no acesso, no atendimento e na estrutura, bem como avaliar as ações

governamentais que procuram eliminar ou mitigar suas causas.

Período abrangido pela auditoria: Janeiro de 2012 a Junho de 2014.

Período de realização da auditoria: Maio de 2014 a Dezembro de 2014.

Equipe de auditoria: Maria Betânia Martins Pinheiro (Coordenadora), Rodrigo

Almeida Soares, Samira Gazel Menezes, Edilene Laíse Pinto Rocha de Almeida, Cleyce

das Graças Cunha de Souza e Francimary de Souza Almeida.

Agradecimento: Aos servidores da Sespa; ao servidor deste TCE-PA Márcio Roberto

Pantoja Moraes, matrícula nº 0101128.






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SUMÁRIO

LISTA DE FOTOGRAFIAS ..................................................................................................................... 4

LISTA DE QUADROS............................................................................................................................... 5

LISTA DE MAPAS .................................................................................................................................... 6

LISTA DE SIGLAS .................................................................................................................................... 7

1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................................. 9

ANTECEDENTES ........................................................................................................................................ 9 IDENTIFICAÇÃO DO OBJETO DE AUDITORIA .............................................................................................. 9 ESCOPO DA AUDITORIA .......................................................................................................................... 10 METODOLOGIA ....................................................................................................................................... 14

2. VISÃO GERAL ............................................................................................................................... 17

ASPECTOS ORÇAMENTÁRIOS E FINANCEIROS ......................................................................................... 17

3. EIXO PLANEJAMENTO .............................................................................................................. 20

3.1. DEFICIÊNCIA NO LEVANTAMENTO DAS REAIS NECESSIDADES DA POPULAÇÃO E NO

PLANEJAMENTO DOS SERVIÇOS DE ATENÇÃO BÁSICA............................................................................. 20 3.2. DEFICIÊNCIA NO MECANISMO DE REFERÊNCIA E CONTRARREFERÊNCIA ENTRE A ATENÇÃO

BÁSICA E OS DEMAIS NÍVEIS DE ATENÇÃO .............................................................................................. 25 3.3. PRECARIEDADE NA CONTRIBUIÇÃO DO FINANCIAMENTO TRIPARTITE DA ATENÇÃO BÁSICA NOS

MUNICÍPIOS POR PARTE DO ESTADO ........................................................................................................ 39

4. EIXO MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO ............................................................................ 49

4.1. INSUFICIÊNCIA DE ESTRUTURA E EQUIPE TÉCNICA ESPECÍFICAS PARA O MONITORAMENTO E

AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA. ........................................................................................................ 49 4.2. INSUFICIÊNCIA DE PROCESSOS DE TRABALHO DA SESPA PARA A EXECUÇÃO DAS ATIVIDADES DE

MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA E DEFICIÊNCIA NA SUA UTILIZAÇÃO PARA O

PLANEJAMENTO DAS AÇÕES DE SAÚDE. ................................................................................................... 52 4.3. INSUFICIÊNCIA DE ESTRUTURA DE TECNOLOGIA DA INFORMAÇÃO (REDE, EQUIPAMENTOS DE

INFORMÁTICA, SOFTWARE, MANUTENÇÃO E SUPORTE TÉCNICO) PARA A SISTEMÁTICA DE

MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA. ......................................................................... 55

5. EIXO GESTÃO DE PESSOAS ..................................................................................................... 58

5.1. INEXISTÊNCIA DE MECANISMO ADEQUADO PARA O LEVANTAMENTO DAS NECESSIDADES DE

FORMAÇÃO E EDUCAÇÃO PERMANENTE. ................................................................................................. 58 5.2. FRAGILIDADE NA GESTÃO DE PESSOAL DA ATENÇÃO BÁSICA, QUANTO À ALOCAÇÃO E

PERMANÊNCIA. ....................................................................................................................................... 62

6. ANÁLISE DOS COMENTÁRIOS DO GESTOR........................................................................ 67

7. CONCLUSÃO ................................................................................................................................. 67

8. PROPOSTA DE ENCAMINHAMENTO ..................................................................................... 69

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................................................... 73

APÊNDICE ............................................................................................................................................... 75

APÊNDICE I – COMPOSIÇÃO ORGANIZACIONAL DA SESPA, LEI Nº 5.838, DE 22/03/1994: ... 75 APÊNDICE II – RELAÇÃO DE UBSS VISITADAS ............................................................................ 76 APÊNDICE III – MODELO DE PLANO DE AÇÃO ............................................................................ 79






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LISTA DE FOTOGRAFIAS

Fotografia 1: USF Vila do Areal – São Francisco do Pará ......................................................... 33

Fotografia 2: USF Cajuuna – Soure ............................................................................................ 33

Fotografia 3: USF Cajuuna – Soure ............................................................................................ 33

Fotografia 4: Posto de Saúde do Jauacá – Cachoeira do Arari.................................................... 33

Fotografia 5: PSF de Taiassuí – Benevides ................................................................................ 33

Fotografia 6: PSF São Lourenço – Acará .................................................................................... 33

Fotografia 7: USF de São Jorge – Belterra ................................................................................. 34

Fotografia 8: USF de São Jorge – Belterra ................................................................................. 34

Fotografia 9: Posto de Saúde Frei Gil de Vila Nova – Redenção ............................................... 34

Fotografia 10: Posto de Saúde Vale Piauiense – Altamira .......................................................... 34

Fotografia 11: Centro de Saúde Hiroshi Matsuda – Marabá ....................................................... 34



Fotografia 14: USF Maria Helena Coutinho – Alenquer ............................................................ 35









Fotografia 23: Posto de Saúde Camburão – Alenquer ................................................................ 37



Fotografia 26: Posto de Saúde Gleba Jacaré – Nova Ipixuna ..................................................... 37



Fotografia 29: PA 156 que liga o município de Novo Repartimento a Tucuruí ......................... 63

Fotografia 30: PA 156 que liga o município de Novo Repartimento a Tucuruí ......................... 63

Fotografia 31: Estrada de acesso ao Posto de Saúde São Lourenço – Acará .............................. 63

Fotografia 32: Posto de Saúde São Lourenço – Acará ................................................................ 63






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LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Municípios selecionados para visitas de estudo ......................................................... 15

Quadro 2: Recursos aplicados no Estado do Pará na Função Saúde ........................................... 18

Quadro 3: Origem e aplicação dos recursos destinados à AB no Estado do Pará ....................... 19

Quadro 4: Valores pagos nas ações tratadas nesta auditoria, período: Jan/2012 a Jun/2014 ...... 20

Quadro 5: Dificuldades dos CRSs para o desempenho de suas atividades ................................. 30

Quadro 6: Valores do FES transferidos aos FMSs de Ananindeua, Belém e Benevides ............ 42

Quadro 7: Demonstrativo Orçamentário e Financeiro da Ação 6281 ......................................... 46

Quadro 8: Demonstrativo Orçamentário e Financeiro da Ação 6285 ......................................... 46

Quadro 9: Demonstrativo Orçamentário e Financeiro da Ação 6782, de Janeiro a Junho de 2014

..................................................................................................................................................... 47

Quadro 10: Vínculo empregatício dos profissionais de saúde das UBSs visitadas ..................... 64

Quadro 11: Fatores motivacionais de permanência dos profissionais da saúde nos municípios

visitados....................................................................................................................................... 64






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LISTA DE MAPAS

Mapa 1: Regiões de Saúde .......................................................................................................... 11

Mapa 2: Municípios visitados ..................................................................................................... 16






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LISTA DE SIGLAS

AB Atenção Básica.

ACS Agente Comunitário de Saúde.

AEA Áreas Estratégicas de Atuação.

AOP Auditoria Operacional.

APS Atenção Primária em Saúde.

BO Business Objects.

CA Comunicação de Auditoria.

CD Compact Disk.

CES Conselho Estadual de Saúde.

CGU Controladoria Geral da União.

CIB Comissão Intergestores Bipartite.

CIES Comissões Interinstitucionais de Ensino e Serviço.

CIR Comissão Intergestores Regional.

CIT Comissão Intergestores Tripartite.

CMS Conselho Municipal de Saúde.

CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde.

CNS Conselho Nacional de Saúde.

COAP Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde.

CONASEMS Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde.

CONASS Conselho Nacional de Secretários de Saúde.

CPU Central Processing Unit.

CRS Centro Regional de Saúde.

Datasus Departamento de Informação e Informática do SUS.

DDASS Diretoria de Desenvolvimento e Auditoria dos Serviços de Saúde.

DEA Despesas de Exercícios Anteriores.

Denasus Departamento Nacional de Auditoria do SUS.

DPAIS Diretoria de Políticas de Atenção Integral à Saúde.

e-SUS AB e-SUS da Atenção Básica.

EPI Equipamento de Proteção Individual.

ESB Estratégia de Saúde Bucal.

ESF Estratégia Saúde da Família.

ETSUS Escola Técnica do SUS.

FES Fundo Estadual de Saúde.

FMS Fundo Municipal de Saúde.

GM Gabinete Ministerial.

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.

IDAtB Índice de Atenção Básica.

IDB Indicadores e Dados Básicos.

IDH Índice de Desenvolvimento Humano.

IDSUS Índice de Desempenho do SUS.

LDO Lei de Diretrizes Orçamentárias.

LOA Lei Orçamentária Anual.

M&A Monitoramento e Avaliação.

MS Ministério da Saúde.

Nisplan Núcleo de Informação em Saúde e Planejamento.

PAB Piso de Atenção Básica.

PAS Programação Anual de Saúde.

PCCR Plano de Cargos, Carreira e Remuneração.






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PES Plano Estadual de Saúde.

PEEPS Plano Estadual de Educação Permanente em Saúde.

PFVAP Plano Estadual de Fortalecimento e Valorização da Atenção Básica.

PFVPS Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde.

PIB Produto Interno Bruto.

PID Programa de Inclusão Digital.

PMAQ-AB Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção

Básica.

PMS Plano Municipal de Saúde.

PNAB Política Nacional de Atenção Básica.

PNEPS Política Nacional de Educação Permanente em Saúde.

PNI Plano Nacional de Imunização.

PPA Plano Plurianual.

PPI Programação Pactuada e Integrada.

PSF Programa Saúde da Família.

RAS Rede de Atenção à Saúde.

RAG Relatório Anual de Gestão.

RCL Receita Corrente Líquida.

RI Regimento Interno.

SCNES Sistema de Cadastro Nacional de Equipamentos de Saúde.

Sespa Secretaria de Estado de Saúde Pública.

SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica.

SIACS Sistema de Acompanhamento dos Conselhos de Saúde.

Siafem Sistema Integrado de Administração Financeira para Estados e

Municípios.

SINAN Sistema de Informações de Agravos de Notificação.

Siops Sistema de Informações sobre Orçamento Público em Saúde.

Sisab Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica.

Siscolo Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero.

SISHIPERDIA Sistema de Gestão Clínica de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus

da Atenção Básica.

Sispacto Sistema de Pactuação do Ministério da Saúde.

SISPNI Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunização.

Sisprenatal Sistema de Acompanhamento de Humanização no Pré-natal e

Nascimento.

SISREG Sistema Nacional de Regulação.

SISVAN Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional.

SES Secretaria Estadual de Saúde.

Sespa Secretaria de Estado de Saúde Pública do Pará.

SMS Secretaria Municipal de Saúde.

SUS Sistema Único de Saúde.

SWOT Strengths, Weaknesses, Opportunities and Threats.

TCE/Pa Tribunal de Contas do Estado do Pará.

TCG Termo de Compromisso de Gestão.

TCU Tribunal de Contas da União.

TI Tecnologia da Informação.

UBS Unidade Básica de Saúde.

USF Unidade de Saúde da Família.

UTI Unidade de Terapia Intensiva.






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1. INTRODUÇÃO

Antecedentes

1.1. O presente relatório trata da auditoria operacional realizada na saúde, subfunção

Atenção Básica (AB), no Estado do Pará, trabalho que integra o Acordo de Cooperação

Técnica, firmado em 25/03/2014 entre os Tribunais de Contas Brasileiros, diante da

necessidade de realizar auditoria coordenada em ações governamentais de saúde.

1.2. Mediante a Resolução nº 18.555, de 13/03/2014, o Plenário do Tribunal de Contas

do Estado (TCE/Pa) autorizou a celebração do referido Acordo pelo Presidente desta

Corte de Contas, que culminou com a realização da Auditoria Operacional (AOP) em

ações de governo na saúde Atenção Básica.

Identificação do Objeto de Auditoria

1.3. O acordo tem por finalidade avaliar a qualidade da prestação dos serviços da

Atenção Básica nas Unidades Básicas de Saúde (UBSs). Por conseguinte, buscou-se

analisar as ações governamentais desenvolvidas pela Secretaria de Estado de Saúde

Pública (Sespa), responsável pela implementação e gerenciamento de políticas públicas

de saúde no Estado do Pará, levantando-se as ações mais impactantes vinculadas ao

Programa de Governo 1311 - Atenção Primária de Saúde, cujas formas de

implementação podem oferecer riscos ao objetivo do programa, qual seja, fortalecer os

municípios para o atendimento da rede de Atenção Primária.

1.4. Os artigos 196 e 198 da Constituição Federal de 1988, combinados com os artigos

263 e 265 da Constituição do Estado do Pará, estabelecem que as ações e serviços

públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um

sistema único, devendo orientar as ações do Estado, o qual responde de forma solidária

com os Municípios e a União pela integralidade da atenção à saúde da população.

1.5. De acordo com os princípios e diretrizes estabelecidos na Política Nacional de

Atenção Básica (PNAB), aprovada pela Portaria nº 2.488, de 21/10/2011, a Atenção

Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e

coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o

diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde

com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e

autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades.

1.6. A Atenção Básica é a principal porta de entrada e centro de comunicação com toda

a Rede de Atenção à Saúde (RAS), classificando-se como nível de menor utilização de

recursos tecnológicos, e orientada pelos princípios da universalidade, da acessibilidade,

do vínculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da

responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social.

1.7. Este nível de atenção atua preventivamente na promoção da saúde, na proteção de

doenças, detectando-as em sua fase inicial e no respectivo tratamento. A Atenção

Básica em pleno funcionamento traria profundas mudanças ao modelo tradicional de

assistência, antes orientado para a cura de doenças e a busca por hospitais. Assim,

estando em pleno funcionamento tem maior poder de resolutividade.






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Escopo da Auditoria

1.8. Estudos, pesquisas e auditorias já realizadas na Atenção Básica apontam diversos

problemas neste nível de atenção, como: planejamento desarticulado com os Centros

Regionais de Saúde (CRSs); falta de planejamento do gestor municipal; insuficiência de

capacitação para os profissionais de saúde nesse nível de atenção; fragilidades no

acompanhamento, monitoramento e avaliação das ações de Estratégia Saúde da Família

(ESF); infraestrutura inadequada e insuficiência de insumos nas UBSs; alta rotatividade

(turnover1) dos técnicos e gestores municipais, dentre outros.

1.9. Diante dessas ocorrências, achou-se oportuno avaliar se a gestão exercida pela

Sespa está em consonância com a PNAB e com os outros normativos, federais e

estaduais, que regem esse nível de atenção à saúde, investigando-se o planejamento das

ações de Atenção Básica, a alocação e a capacitação de gestores e profissionais de

saúde, o monitoramento e avaliação dos serviços prestados e seus indicadores, com o

intuito de propor melhorias relacionadas a essa atividade.

1.10. Desta feita, o objetivo desta auditoria foi identificar os principais problemas que

afetam a qualidade da cadeia de serviços de Atenção Básica oferecidos nas UBSs,

independentemente dos programas implementados nessas unidades, com foco na

resolutividade, no acesso, no atendimento e na estrutura, bem como avaliar as ações


1.11. A Sespa foi criada pela Lei Estadual nº 400, de 30/08/1951. Dentre os objetivos

por Áreas Estratégicas de Atuação (AEA) da Secretaria, esta equipe de AOP identificou

os que guardavam correlação com o objetivo deste trabalho, assim, destacou-se:

AEA1: Fortalecer e valorizar a Atenção Básica;

AEA5: Assegurar a gestão com pessoas centradas na valorização do servidor para

garantir a qualidade dos serviços de saúde a serem prestados à população;

AEA6: Garantir a incorporação de novas tecnologias de gestão, visando à eficácia das

diretrizes e ações institucionais de forma estratégica e participativa.

1.12. Na estrutura governamental do Estado, a Sespa está vinculada à Secretaria

Especial de Estado de Proteção e Desenvolvimento Social, cuja estrutura organizacional

estabelecida pela Lei nº 5.838, de 22/03/1994, encontra-se detalhada no Apêndice I

deste relatório.

1.13. A Sespa está estruturada com sede na capital Belém, onde funciona o Nível

Central, e 13 Centros Regionais de Saúde (CRSs), cujos responsáveis possuem

autonomia orçamentária e financeira atribuídas pelo Decreto Estadual nº 311 de

08/08/2003. Tais estruturas caracterizam-se pela descentralização política, técnica,

administrativa e financeira para atuação junto aos municípios sob sua jurisdição.

1 Turnover: termo da língua inglesa que significa virada, renovação, reversão. Conceito utilizado na área de recursos humanos para

designar a rotatividade de pessoal em uma organização, ou seja, as entradas e saídas de funcionários em determinado período de

tempo.






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1.14. A Resolução nº 90, de 12/06/2013, da Comissão Intergestores Bipartite

(CIB)/SUS-Pa, repactuou o desenho de Regionalização do Estado do Pará, que passa a

ser constituído por 13 (treze) Regiões de Saúde/Comissões Intergestores Regionais

(CIR), abrangendo os 144 municípios do Estado, conforme Mapa 1:

Mapa 1: Regiões de Saúde

Fonte: Sespa Mapa/2012 adaptado






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1.15. Diante da necessidade de melhor conhecer a estrutura e o relacionamento formal

existente entre as várias funções, bem como a dinâmica das ações e serviços de saúde

prestados pela Sespa, especialmente no que tange ao fluxo de atividades, percebeu-se

que seria necessário solicitar o organograma da Secretaria.

1.16. A partir dessa análise, solicitou-se à Secretaria de Saúde o organograma vigente.

A Sespa encaminhou dois desenhos de estrutura organizacional, sendo que a estrutura

oficial é a estabelecida pela Lei Estadual nº 5.838/1994, que redefiniu, à época, a

composição organizacional, criou e extinguiu cargos e funções na Secretaria de Estado

de Saúde Pública, conforme Apêndice I deste Relatório.

1.17. Importante destacar que, diante das mudanças ocorridas na política do SUS, esta

estrutura há mais de 20 anos não é atualizada. Atualmente, a Sespa conta com uma

estrutura organizacional informal, que ainda está sendo discutida pelos seus dirigentes.

Portanto, não aprovada por Lei.

1.18. Ressalta-se que o organograma é um importante instrumento dentro de uma

organização, pois, quando bem estruturado, permite aos servidores saber exatamente

quais suas responsabilidades, funções, e a quem devem se reportar, possibilitando a

identificação de possíveis deficiências hierárquicas na organização. O fluxograma, por

sua vez, possibilita o fluxo de processos e transações de informações entre as unidades

que deve ocorrer de forma descomplicada e necessária para a boa execução do processo

de trabalho.

1.19. Portanto, a estrutura organizacional legalmente estabelecida possibilita uma

rápida compreensão da hierarquia da organização, órgãos de linha e assessorias, além de

formalizar o processo de comunicação.

1.20. Essa fragilidade foi um dos limitadores para a realização deste trabalho de

auditoria, visto que se evidenciou a dificuldade do responsável, no órgão, em prestar

informações e/ou documentos, em coletar, organizar e consolidar as respostas

solicitadas pela equipe.

1.21. O atendimento pela Sespa às solicitações deste TCE/Pa foi fragmentado e

intempestivo, evidenciando que, se o órgão estivesse bem estruturado, as informações e

documentos requisitados estariam disponíveis em banco de dados ou organizadas em

arquivos nas suas respectivas unidades.

1.22. A esse respeito, a percepção da equipe de auditoria coincide com a manifestada

pelos servidores da Sespa ouvidos durante a aplicação da técnica SWOT2, os quais

relataram um quadro preocupante em relação à gestão: “O principal problema de gestão

é cultural, o que é potencializado pela localização espacial dispersa, são nichos de

poder, o que torna a gestão muito pulverizada ou fragmentada. O Planejamento na

Sespa não é conjunto. Não há articulação, pois falta interlocução no planejamento. O

Planejamento é desarticulado (falta interação entre as diretorias). É necessária a

convergência de ações para não haver montagem de atividades”.

2 SWOT: A palavra é um acrônimo formado pelas palavras inglesas: Strengths (forças), Weaknesses (fraquezas), Opportunites

(oportunidades) e Threats (ameaças). É uma ferramenta utilizada para fazer análise ambiental, sendo a base da gestão e do planejamento estratégico numa empresa ou instituição, pois permite recolher dados importantes que caracterizam o ambiente

interno (forças e fraquezas) e externo (oportunidades e ameaças).






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1.23. Mediante tais relatos e outras comprovações verificadas no curso da auditoria,

restou provado que a Sespa realiza seu planejamento de forma desarticulada entre os

seus departamentos, que os setores responsáveis pelas ações/programas de saúde não se

articulam para planejar conjuntamente as ações e serviços de saúde, o que agrava ainda

mais essa situação, pois o planejamento deixa de ser ferramenta importante para orientar

na tomada de decisão, adotar medidas estratégicas para alcançar objetivos e construir

um referencial para ações futuras.

1.24. Conforme o exposto, depreende-se que a informalidade da estrutura

organizacional da Sespa é um dos fatores que concorrem para as fragilidades da gestão

do órgão, uma vez que, para a boa administração, uma estrutura formalmente

institucionalizada e reconhecida pelos seus membros, definida suas responsabilidades,

suas funções, e a quem se reportar, viabiliza sobremaneira os processos de trabalho e o

fluxo de informações entre suas diversas unidades.

1.25. O Fundo Estadual de Saúde (FES) foi instituído em 16/02/1993 pela Lei

Estadual nº 5.740, com o objetivo de financiar, supletivamente, o Sistema Estadual de

Saúde, especialmente os programas desenvolvidos ou coordenados pela Secretaria de

Estado de Saúde.

1.26. Cabe ressaltar, ainda, outros objetivos concernentes ao FES: promover a

descentralização, para os Municípios, dos serviços e ações de saúde; acompanhar,

controlar e avaliar as redes hierarquizadas do SUS; prestar apoio técnico e financeiro

aos Municípios e executar supletivamente ações e serviços de saúde; estabelecer

normas, em caráter suplementar, para o controle e avaliação das ações e serviços de

saúde; coordenar e, em caráter complementar, executar ações e serviços: a) de vigilância

epidemiológica, b) de vigilância sanitária, c) de alimentação e nutrição, d) de saúde do

trabalhador, e de assistência integral à saúde.

1.27. Os recursos financeiros do FES são administrados pela Sespa, com o

acompanhamento pelo Conselho Estadual de Saúde (CES), o qual tem a competência de

fiscalizar e controlar gastos e deliberar sobre critérios de movimentação de recursos da

Saúde, incluindo o Fundo de Saúde, os transferidos e próprios do Estado, conforme

estabelece a Resolução nº 333 do Conselho Nacional de Saúde (CONASS), de

04/11/2003, que dispõe sobre as diretrizes para a criação, reformulação, estruturação e

funcionamento dos Conselhos de Saúde.

1.28. Ante o exposto, com o objetivo de propor melhorias na gestão da Sespa para

fortalecer os municípios na oferta de serviços de Atenção Básica de saúde com

qualidade, foram estabelecidas três questões de auditoria:

1) O processo de planejamento estadual da Atenção Básica reflete as

necessidades da população, considera a articulação entre AB e os demais níveis

de atenção à saúde e dispõe de recursos financeiros no âmbito estadual?

2) A Sespa possui estrutura, indicadores e suporte de Tecnologia da Informação

(TI), de forma que o sistema de monitoramento e avaliação possa contribuir para

o aprimoramento da gestão?

3) Como a Sespa atua para promover a alocação/permanência, a formação e a

educação permanente dos gestores e profissionais da Atenção Básica?






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Metodologia

1.29. Na realização do trabalho utilizou-se como metodologia a visita de estudo,

implementada por meio de observação direta, entrevistas e questionários (presencial e

eletrônico), análise documental e pesquisa a bancos de dados.

1.30. Inicialmente, foram realizadas solicitações formais mediante Comunicação de

Auditoria (CA) ao Gestor da Sespa, técnicas de diagnóstico SWOT e verificação de risco

com gestores, coordenadores, técnicos da Secretaria de Saúde e CRSs, com o intuito de

conhecer a política estadual de saúde da Atenção Primária, bem como, levantar o

diagnóstico dos principais problemas existentes.

1.31. Na fase de planejamento, por se tratar de uma auditoria proveniente de Acordo

de Cooperação Técnica entre os Tribunais de Contas Estaduais e o Tribunal de Contas

da União (TCU), esta equipe de AOP participou, em Brasília/DF, de oficinas de

trabalho para avaliação e alinhamento das matrizes de planejamento elaboradas pelos

Tribunais de Contas partícipes, ocasião em que se verificou a necessidade de aplicar

testes piloto para avaliar a metodologia e validade dos questionários a serem aplicados

em unidades de saúde de diferentes regiões do Brasil, haja vista a complexidade do

tema e a heterogeneidade dos municípios.

1.32. Na sequência, definiu-se que o TCE/Pa estaria entre os 4 Tribunais que

aplicariam o referido teste. Assim, foram realizadas visitas piloto nos municípios de

Acará e Santo Antônio do Tauá com o objetivo de conhecer as ações de Atenção Básica

de saúde prestadas pelas UBSs, bem como testar e aperfeiçoar os questionários

disponibilizados pelo TCU, que seriam aplicados durante a execução da auditoria.

1.33. Após a validação dos instrumentos de coleta de dados, utilizaram-se as

informações apuradas nos questionários eletrônicos aplicados pela base de dados do

TCU junto às Secretárias Municipais de Saúde (SMSs) e gestores dos CRSs, que foram

disponibilizadas a cada Estado participante, com o objetivo de aumentar o universo

amostral, tornando-o mais representativo.

1.34. Para coleta de informações junto aos principais atores envolvidos na Atenção

Básica, esta equipe de auditoria aplicou 387 questionários de forma estruturada e

presencial, sendo 347 nas UBSs (enfermeiros, médicos, gestores de UBS, infraestrutura,

Agentes Comunitários de Saúde (ACSs) e usuários), 19 nas Secretarias Municipais

(Secretários e Coordenadores de AB), 15 junto aos Conselhos Municipais de Saúde

(CMSs) e 06 junto aos CRSs, dos 13 existentes no Estado. Todos os questionários

aplicados foram tabulados e os dados relevantes foram utilizados neste relatório.

1.35. Foram enviadas, ainda, 05 CAs à Sespa e 01 CA ao CES com questionamentos,

buscando sedimentar as impressões desta equipe quanto ao retrato da Atenção Básica no

Estado do Pará.

1.36. Para definição da amostra, a Gerência de Avaliação de Programas e Órgãos

Públicos do Tribunal de Contas do Estado de Pernambuco disponibilizou, a todos os

Tribunais de Contas signatários do Acordo, relação dos municípios, por Estado, para as

visitas de estudo, partindo da análise do Índice de Desempenho do SUS (IDSUS) que

classifica cada município de acordo com o maior e o menor desempenho do SUS no

Estado ou Município avaliado.






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15

1.37. A nota do IDSUS varia de zero a dez, sendo que os menores escores representam

as piores posições na classificação. Este índice é relevante para avaliação das políticas

governamentais na área da saúde, pois serve de ferramenta para estabelecer prioridades

na alocação dos recursos públicos na função saúde.

1.38. Cabe ressaltar que o IDSUS possui 24 indicadores, sendo 14 associados aos

temas de cobertura (acesso potencial ou obtido) e 10 relacionados à efetividade

(resultados esperados) do SUS. Os indicadores de cobertura foram definidos em três

áreas assistenciais (atenção básica, atenção ambulatorial e hospitalar de média, e de alta

complexidade) enquanto os indicadores de efetividade consideram a Atenção Básica e a

atenção ambulatorial e hospitalar de média e alta complexidade em conjunto.

1.39. Para a seleção da amostra foram relacionados 7 municípios com Índice de

Atenção Básica (IDAtB) superior a 08, indicando um bom desempenho, representado

pela cor azul; também foram selecionados 8 municípios com desempenho intermediário,

cuja variação nessa escala ficou entre 4 e 7, representado pela cor branca; e 9

municípios com índices inferiores a 4, indicando um baixo desempenho, na Atenção

Básica, representados pela cor vermelha.

Quadro 1: Municípios selecionados para visitas de estudo

Municípios Visitados Região de Saúde Classificação IDSUS Classificação IDAtB

Benevides Metropolitana I 3 8,37

Sta. Bárbara do Pará Metropolitana I 6 8,02

Sto. Antônio do Tauá (Piloto) Metropolitana II 4 8,23

São Francisco do Pará Metropolitana III 6 8,60

Nova Ipixuna Carajás 6 8,61

Pau-D’arco Araguaia 6 8,99

Vitória do Xingu Xingu 6 8,55

Santa Isabel do Pará Metropolitana II 4 7,63

Castanhal Metropolitana III 4 7,43

Conceição do Araguaia Araguaia 4 7,31

Belterra Baixo Amazonas 6 6,46

Ananindeua Metropolitana I 2 5,21

Altamira Xingu 4 5,26

Redenção Araguaia 4 4,11

Santarém Baixo Amazonas 4 4,23

Acará (Piloto) Metropolitana II 4 3,78

Capitão Poço Metropolitana III 4 3,29

Soure Marajó I 6 3,77

Breu Branco Lago Tucuruí 6 2,37

Alenquer Baixo Amazonas 4 2,57

Marabá Carajás 3 2,52

Cachoeira do Arari Marajó I 6 1,72

Novo Repartimento Lago Tucuruí 4 1,90

Tailândia Lago Tucuruí 4 1,99

1.40. Considerou-se, também, para a composição da amostra, aspectos relacionado ao

acesso às localidades, ao tempo disponível para realização dos trabalhos in loco, bem

como à possibilidade de contemplar municípios já visitados para atender ao

monitoramento da auditoria realizada em 2009 na ESF. Assim, selecionaram-se 24

municípios dos 144 existentes no Estado do Pará, incluindo os que foram aplicados os

testes piloto (Acará e Santo Antônio do Tauá), conforme Mapa 2.






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16

Mapa 2: Municípios visitados

Fonte: Criado no software ArcGIS/2014

1.41. No decorrer dos trabalhos foram realizadas consultas aos instrumentos de

planejamento: Plano Plurianual do Estado do Pará (PPA) 2012/2015, Lei Orçamentária

Anual (LOA) e Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) 2012, 2013 e 2014, Plano

Estadual de Saúde (PES) 2012/2015, Programação Anual de Saúde (PAS) 2012, 2013 e

2014; e consultas ao Sistema Integrado de Administração Financeira para Estados e

Municípios (Siafem), Business Object (BO), Sistema de Cadastro Nacional de

Estabelecimentos de Saúde (SCNES) e requisição formal de informações e/ou

documentos (CAs 01 a 06).

1.42. Ressalta-se que as informações obtidas nos questionários aplicados nos

municípios visitados, em conjunto com os demais instrumentos de coleta de dados,

forneceram as evidências e informações necessárias para a consecução deste relatório,

bem como das recomendações propostas que, se oportunamente adotadas, irão

contribuir para a melhoria da gestão da Sespa, além de fortalecer os municípios na

oferta de serviços de Atenção Básica, com qualidade, nas UBSs.






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17

2. VISÃO GERAL

2.1. O PPA para o quadriênio de 2012/2015, aprovado pela Lei nº 7.595, de

28/12/2011, traz, dentre outras ações do Programa Finalístico de Governo 1311 -

“Atenção Primária de Saúde”, as seguintes: 6285 - “Apoio às Ações de Estratégia

Saúde da Família e Agentes Comunitários”; 6782 - “Cofinanciamento da Atenção

Básica”; e 6281 - “Implementação de Serviços da Atenção Primária”, todas vinculadas

ao referido Programa.

2.2. A Ação 6285 - “Apoio às Ações de Estratégia Saúde da Família e Agentes

Comunitários” tem como objetivo “apoiar o município com ações que fortaleçam a

estratégia saúde da família e agente comunitário de saúde”, a ação 6782 -

“Cofinanciamento da Atenção Básica” objetiva o “cofinanciamento aos municípios

para implementação da Atenção Básica”; e a ação 6281 - “Implementação de Serviços

da Atenção Primária” tem por objetivo “viabilizar a integralidade da Atenção Primária

à população do Estado do Pará”.

2.3. Relacionando essas ações com o objetivo do Programa “Atenção Primária de

Saúde”, que é fortalecer os municípios para o atendimento da rede de Atenção Primária,

e sabendo que cabe à Sespa o gerenciamento e implementação dessas ações no Estado,

para melhor entendimento, evidenciou-se a análise das alocações orçamentárias e

financeiras, conforme segue:

Aspectos Orçamentários e Financeiros

2.4. A Lei Complementar nº 141, de 13/01/2012, regulamenta o § 3o do Art. 198 da

Constituição Federal e dispõe sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente

pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios em ações e serviços públicos de

saúde.

2.5. Os Municípios ficaram obrigados a gastar de seu orçamento o total de 15% de suas

Receitas Líquidas de Impostos e Transferências Constitucionais e à União coube

contribuir, a cada ano, com os valores empenhados no exercício anterior, adicionando-

se a variação nominal percentual do Produto Interno Bruto (PIB) ocorrida no ano

anterior ao da LOA. Para os Estados, o percentual estabelecido foi de 12% em relação à

Receita Corrente Líquida de Impostos (RCL) e Transferências Constitucionais e legais.

2.6. Segundo dados obtidos no Sistema de Informações sobre Orçamento Público em

Saúde (Siops), no período de 2011 a junho de 2014 (3º bimestre), o Estado do Pará

aplicou na saúde percentual superior ao determinado na Lei Complementar nº 141, de

13/01/2012.

2.7. O Quadro 2 demonstra o montante de recursos pagos na função saúde, nos

exercícios de 2012, 2013 e 2014, até o mês de junho, segundo levantamento de dados

obtidos junto ao Siafem/BO, sistemas oficiais utilizados pelo Estado.






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18

Quadro 2: Recursos aplicados no Estado do Pará na Função Saúde

Período Dotação

Atualizada

Total Pago na

Função Saúde

Executado

na Função

Saúde (%)

Valor

Pago na Subfunção

Atenção Básica

Pago em AB em

relação ao total pago

na função Saúde (%)

2012 2.324.323.550,28 1.975.330.293,28 84,99 33.136.959,64 1,68

2013 2.177.040.795,70 1.888.491.063,05 86,75 55.124.831,13 2,92

Até junho 2014 2.243.503.328,79 934.892.438,56 41,67 5.709.673,32 0,61

Total 6.744.867.674,77 4.798.713.974,89 71,15 93.971.464,09 1,96

Fonte: Siafem/BO, 08/10/14.

2.8. Analisando-se o comportamento dos valores pagos nos exercícios de 2012, na

ordem de R$1.975.330.293,28 (um bilhão, novecentos e setenta e cinco milhões,

trezentos e trinta mil, duzentos e noventa e três reais e vinte e oito centavos) e em 2013,

na ordem de R$1.888.491.063,05 (um bilhão, oitocentos e oitenta e oito milhões,

quatrocentos e noventa e um mil, sessenta e três reais e cinco centavos), verificou-se

que houve redução na ordem de R$86.839.230,23 (oitenta e seis milhões, oitocentos e

trinta e nove mil, duzentos e trinta reais e vinte e três centavos), que correspondem ao

percentual de 4,40% em relação aos valores pagos em 2012.

2.9. Convém ressaltar que, no exercício de 2013, o percentual de execução na função

saúde aumentou em 1,76% em relação ao executado em 2012, em virtude da redução da

dotação inicial atualizada para o exercício de 2013.

2.10. Para análise dos exercícios seguintes, 2013 e 2014, considerando-se que o

período auditado é até junho de 2014, buscou-se o valor médio mensal pago na função

saúde nos meses de 2013, confrontando-o com o de 2014.

2.11. Esta comparação revelou que, em 2013, a aplicação média/mês foi na ordem de

R$157.374.255,25 (cento e cinqüenta e sete milhões, trezentos e setenta e quatro mil,

duzentos e cinqüenta e cinco reais e vinte e cinco centavos). Em 2014, o valor pago

média/mês reduziu para R$155.815.406,43 (cento e cinqüenta e cinco milhões,

oitocentos e quinze mil, quatrocentos e seis reais e quarenta e três centavos), ensejando

um decréscimo mensal na aplicação de recursos na ordem de R$1.558.848,82 (um

milhão, quinhentos e cinquenta e oito mil, oitocentos e quarenta e oito reais e oitenta e

dois centavos), o que representa o montante de R$9.353.092,92 (nove milhões,

trezentos e cinqüenta e três mil, noventa e dois reais e noventa e dois centavos) no 1º

semestre de 2014.

2.12. Observa-se, ainda, que o valor pago na função saúde até junho 2014 representa

41,67% da dotação atualizada para todo o exercício de 2014.

2.13. Da análise do total de recursos pagos na Subfunção Atenção Básica, constatou-

se que no ano de 2012 foram investidos 1,68 % em AB, em 2013 este percentual foi

elevado para 2,92%, e, até junho de 2014, investiu-se apenas 0,61%, segundo análise

dos dados obtidos nos sistemas Siafem e BO.

2.14. Verificou-se que, embora dados do Siops demonstrem que o Estado apresenta

uma evolução quanto à aplicação de recursos na função saúde, no que tange à AB, o

montante investido ainda é muito inferior ao necessário para custear este nível de

atenção.






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19

2.15. O Quadro 3 demonstra, em termos percentuais, a composição da origem e

aplicação dos recursos destinados à AB.

Quadro 3: Origem e aplicação dos recursos destinados à AB no Estado do Pará

Exercício Aplicação em AB por

Fontes de Recursos

Dotação

Atualizada Valor Pago

Valor Total Pago

na AB x Valor

Pago por Fonte

na AB (%)

Valor Pago na AB

x Dotação

Atualizada por

Fonte (%)

2012

ATENÇÃO BÁSICA 41.572.873,60 33.136.959,64 100 79,71

Fontes Tesouro Estadual 32.645.627,25 30.546.181,99 92 93,57

Outras Fontes 8.927.246,35 2.590.777,65 8 29,02

2013

ATENÇÃO BÁSICA 63.123.574,85 55.124.831,13 100 87,32


Outras Fontes 7.304.288,28 1.226.675,73 2 16,79

2014 (até

junho)

ATENÇÃO BÁSICA 54.654.457,31 5.709.673,32 100 10,45


Outras Fontes 10.369.787,15 117.370,08 2 1,13

TOTAL 159.350.905,76 93.971.464,09 100 58,97


2.16. Constatou-se que, do total de recursos pagos na Subfunção AB, no período de

janeiro de 2012 a junho de 2014, no mínimo 92% representam recursos oriundos de

fontes do Tesouro Estadual, e de 2% a 8% representam recursos oriundos de outras

fontes, que, segundo o Siafem, classificam-se: Operações de Crédito Interna,

SUS/Serviços Produzidos, SUS/Convênios, FES – Taxa de Fiscalização Sanitária,

Receitas Próprias Arrecadadas Diretamente pela Administração Indireta e Receitas

Provenientes de Convênios e outros.

2.17. No que se refere ao repasse de recursos para os municípios, de acordo com o

PES 2012-2015, pág. 234, o Estado do Pará, através da Sespa, “adota como

metodologia de alocação dos recursos estaduais aos municípios para ações e serviços

públicos de saúde o critério de necessidades de saúde da população levando em

consideração as dimensões epidemiológica, demográfica, socioeconômica, a

capacidade de oferta de ações e de serviços de saúde dos municípios, sua localização

em relação aos demais municípios, a relevância do serviço na rede assistencial de

referência locorregional, observada a necessidade prioritária de reduzir os maiores

déficits assistenciais, e as desigualdades sociais”.

2.18. Ainda segundo o PES, pág. 234, para o cofinanciamento da AB, a fim de

qualificá-la, o Estado aprovou em 2009 o Plano Estadual de Fortalecimento e

Valorização da Atenção Primária (PFVAP), com cofinanciamento estadual e repasse

fundo a fundo de maneira regular e automática.

2.19. Desde 2009, com a instituição do PFVAP, as transferências de recursos para os

municípios eram realizadas através da ação 6285 - “Apoio às Ações de Estratégia Saúde

da Família e Agente Comunitário de Saúde”; após revisão do PPA em 2014, foi

instituída a ação 6782 - “Cofinanciamento da Atenção Básica”, para a realização da

transferência de recursos estaduais aos municípios com a finalidade de cofinanciar a

AB.






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20

2.20. Para melhor entendimento das alocações orçamentárias e financeiras da Função

10 - Saúde; Subfunção 301- Atenção Básica; Programa 1311 - Atenção Primária de

Saúde e as Ações 6281 - Implementação de Serviços da Atenção Primária; 6285 -

Apoio às Ações de Estratégia Saúde da Família; 6782 - Cofinanciamento da Atenção

Básica, o quadro 4 demonstra as dotações atualizadas e os valores pagos no período de

2012 a junho de 2014.

Quadro 4: Valores pagos nas ações tratadas nesta auditoria, período: Jan/2012 a Jun/2014


2.21. Do total de recursos do tesouro aplicados no Programa de Atenção Primária de

Saúde, no período de janeiro de 2012 a junho de 2014, 76,71% foram gastos com as

ações 6281, 6285 e 6782, correspondendo ao montante de R$67.048.401,69 (sessenta e

sete milhões, quarenta e oito mil, quatrocentos e um reais e sessenta e nove centavos).

Considerando esse montante em relação ao total de recursos aplicados na Subfunção

AB, demonstrado no Quadro 3, o percentual foi de 71,35%. Justifica-se a seleção dessas

ações em virtude de sua relevância material e por apresentarem relação direta com o

objeto desta auditoria.

2.22. Para responder as questões de auditoria, descritas no parágrafo 1.28 deste

relatório, apresentam-se nos itens 3, 4 e 5 os resultados obtidos na execução do presente

trabalho.

3. EIXO PLANEJAMENTO

3.1. Deficiência no levantamento das reais necessidades da população e no

planejamento dos serviços de Atenção Básica

3.1.1. Diante da competência da Sespa como gestor estadual do SUS em acompanhar,

controlar e avaliar as redes hierarquizadas do SUS, apoiar técnica e financeiramente os

municípios e executar supletivamente as ações e serviços de saúde, conforme dispõem

os incisos I e II do Art. 17, da Lei nº 8.080/1990, torna-se um grande desafio para o

Estado do Pará adotar políticas públicas dessa dimensão e relevância, dada sua

localização geográfica, sua expansão territorial, bem como a situação socioeconômica

da população, que é bastante carente, cabendo à Sespa transpor essas dificuldades para

promover serviços e ações públicas de saúde com qualidade para a população.

AÇÃO

Dotação Atualizada

Jan/2012 a

Jun/2014

Pago Jan/2012 a

Jun/2014

Pago x Dotação

Atualizada

Jan/2012 a

Jun/2014 (%)

Valor pago x

Total aplicado no

Programa 1311 de

Jan/2012 a

Jun/2014 (%)

6281 22.694.652,47 12.850.901,65 56,62 14,70

6285 52.703.466,29 52.170.255,26 98,99 59,69

6782 31.127.258,00 2.027.244,78 6,51 2,32

Subtotal 106.525.376,76 67.048.401,69 62,94 76,71

Outras ações 21.576.274,73 20.352.195,19 94,33 23,29

Total aplicado no

Programa 1311 128.101.651,49 87.400.596,88 68,23 100






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21

3.1.2. Concorre para essa atribuição o Decreto Federal nº 7.508/2011, que regulamenta

a referida Lei quanto à organização do SUS, no que diz respeito ao planejamento da

saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa. Este decreto aduz no Art. 15

que o planejamento de saúde deve ser ascendente e integrado partindo do nível

local/município para o Estado até a esfera Federal.

3.1.3. Partindo-se das necessidades de saúde locais, o Estado elaboraria o Mapa de

Saúde, no qual estariam identificadas as necessidades de saúde para orientar o

planejamento integrado dos entes federativos. Este Mapa tem por finalidade contribuir

para o estabelecimento de metas de saúde.

3.1.4. A Lei nº 8.142/1990, que trata da participação da comunidade na gestão do SUS,

estabelece no Art. 1º, parágrafos 1º e 2º, que essa participação se dá com a

representação de duas instâncias colegiadas: a Conferência de Saúde e o Conselho de

Saúde.

3.1.5. Assim, o processo de planejamento deve ser amplamente discutido em

conferências, a cada 4 anos, com a participação de vários segmentos sociais para avaliar

a situação e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis

correspondentes. De outra banda, o Conselho de Saúde, em caráter permanente e

deliberativo, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de

saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros.

3.1.6. Com base nesses normativos, observou-se a preocupação do legislador para que

o processo de planejamento das ações e serviços de saúde fosse reflexo das reais

necessidades da população, partindo do levantamento/diagnóstico local até a formulação

do Mapa de Saúde, que identifica as necessidades para orientar o planejamento

integrado. Para tanto, ele chama à responsabilidade a Sespa como grande articulador

desse processo e o CES como representante da comunidade, com o fim de elaborar um

planejamento regionalizado com metas de saúde, partindo das necessidades dos

municípios.

3.1.7. Sob essa análise e no intuito de verificar se o processo de planejamento da

Atenção Básica é baseado em estudos e informações consistentes para identificar as

reais necessidades da AB, solicitou-se à Sespa, mediante CA 05/2014, Eixo III, item 01,

diagnóstico contendo levantamento das necessidades da população na Atenção Básica

por região de saúde. A Sespa informou que “através da análise epidemiológica dos

municípios realiza levantamento das necessidades de saúde, que são diferentes de

acordo com as regiões de saúde, onde de 2012 a 2014 foram realizadas com as equipes

de Atenção Básica e gestores municipais de saúde, o processo de planificação da

Atenção Primária em Saúde - APS das 13 regiões do Estado” [sic]. Entretanto, não

encaminhou cópia do diagnóstico solicitado. Tal situação pode ser em decorrência da

ausência de diagnóstico formal da Atenção Básica no Estado do Pará.

3.1.8. Ressalta-se a responsabilidade da Sespa, como gestor estadual do SUS, em fazer

o reconhecimento das necessidades da população no âmbito estadual e cooperar técnica

e financeiramente com os municípios para que possam fazer o mesmo nos seus

territórios, conforme dispõe o Anexo I, item 1.2, letra “f”, Resolução Comissão

Intergestores Tripartite (CIT/MS) nº 04, de 19/07/2012.

3.1.9. Partindo desse princípio, foi também solicitado à Sespa, mediante CA 05/2014,

Eixo III, item 02, que descrevesse quais ações tem desenvolvido com o objetivo de






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22

apoiar os municípios no processo de levantamento das necessidades de saúde da

Atenção Básica, relacionando-as com cada município alcançado, bem como o resultado

das ações implementadas. A Secretaria não descreveu as ações desenvolvidas, limitou-

se a expor algumas ações dos programas de Atenção Básica retratando de forma geral os

índices alcançados, não relacionando o que tem realizado em cada município de forma a

apoiar a gestão municipal na identificação das reais necessidades de saúde.

3.1.10. Em resposta ao item 02 da CA 06/2014, o CES informou que as necessidades de

saúde da população do Estado do Pará, a partir das necessidades dos municípios, não

são contempladas no planejamento de saúde da Atenção Básica.

“(...) Considerando que o processo de planejamento da saúde deve ser

ascendente e integrado, do nível local até o federal, ouvido os respectivos

conselhos de saúde, compatibilizando-se as necessidades das políticas de

saúde com a disponibilidade de recursos financeiros, isso não é

respeitado na maioria dos planejamentos haja vista a falta de

valorização das instâncias de controle social por parte da gestão, e

ainda, pela falta de conhecimento do perfil epidemiológico local e

entendimento por parte dos conselhos de saúde municipais e das gestões

municipais sobre o novo modelo de reorganização do SUS(...)” [sic].

3.1.11. Em resposta ao item 03 da CA 06/2014, o CES informou que não participa do

processo de elaboração do planejamento de saúde, justificando que a Sespa não o

convida para participar desse processo, pois: “(...) atua mais precisamente na análise e

avaliação dos planos elaborados, haja vista já ter sido alvo de insistentes recomendações feitas

à Gestão Estadual de não chamar o controle social estadual para contribuir com a etapa da

elaboração, da construção. Este colegiado é apenas consultado no momento pós-construção,

no qual faz suas considerações e/ou proposições. Raras as intervenções deste colegiado na

construção.” [sic].

3.1.12. Tais situações comprometem a aplicação do Art. 36 da Lei nº 8.080/1990, tendo

em vista a inobservância ao princípio da ascendência no processo de planejamento de

saúde da Atenção Básica e a não participação do CES, como órgão deliberativo do SUS

na gestão estadual.

3.1.13. É importante salientar que os parágrafos 2º e 4º, II, do Art. 1º da Lei nº

8.142/1990 estabelecem que os Conselhos de Saúde, órgãos colegiados e compostos por

diferentes grupos da sociedade, com representação paritária dos usuários, devem atuar

na formulação de estratégias da política, ou seja, devem ajudar na construção da política

de saúde, propondo com antecedência a destinação dos recursos, o que deveria ocorrer

na fase do planejamento.

3.1.14. Desta feita, a participação social, no processo de elaboração do planejamento de

saúde da Sespa, mostra-se prejudicada, comprometendo o exercício do controle social

por parte do Conselho.

3.1.15. Dentre as competências previstas no Art. 4º, IX e XXI do Regimento Interno

(RI) do CES está a de estabelecer recomendações e diretrizes gerais para implantação e

acompanhamento dos CMSs, bem como a avaliação da atuação dos respectivos entes.






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23

3.1.16. Com o intuito de verificar a atuação do Conselho no desempenho de suas

atribuições legais, com base no Art. 3º, VI, Art. 4º, IX e XXI do Regimento Interno do

CES e o cumprimento pelos municípios do Art. 4º da Lei nº 8.142/90, solicitou-se

informações e/ou documentos mediante CA 06/2014, itens 05, 06 e 07.

3.1.17. Quanto à avaliação dos conselheiros municipais de saúde, informando os

critérios dessa avaliação e o envio de cópia dos dois últimos relatórios de avaliação, o

CES informou que “avalia a atuação através de denúncias, relatórios de auditoria e relatos

dos conselheiros de área que atuam nas regiões de saúde e prestam acompanhamento e

assessoria no intuito de comprovar a realização das adequações propostas nos relatórios

específicos, sem intervir diretamente na autonomia dos municípios” [sic]. Entretanto, não

descreveu os critérios da avaliação, nem forneceu cópia dos dois últimos relatórios de

avaliação.

3.1.18. Solicitou-se ao CES, mediante CA 06/2014, item 06, relação dos municípios que

possuem CMS em pleno funcionamento e quais possuem Plano de Cargos, Carreira e

Remuneração (PCCR) para os servidores da saúde e os instrumentos de gestão: Plano

Municipal de Saúde (PMS), Programação Anual de Saúde (PAS), Relatório Anual de

Gestão (RAG). Em resposta, o CES informou que todos os municípios paraenses

possuem CMS, sendo que alguns apresentam déficit expressivo de atuação plena de

funcionamento, informações que foram identificadas pelo CES por meio do Sistema de

Acompanhamento dos Conselhos de Saúde (SIACS), Programa de Inclusão Digital

(PID) e Portal da Transparência.

3.1.19. Informou, ainda, que todos os municípios do Estado possuem PMS e Fundo

Municipal de Saúde (FMS). Quanto ao PCCR, respondeu que não possui essa

informação. Quanto ao RAG e PAS informou que os municípios estão em processo de

educação permanente com relação a sua importância.

3.1.20. Os dados fornecidos pelo CES não foram suficientes para prestar as informações

solicitadas pelo TCE/PA, pois não relacionaram os municípios que apresentaram déficit

de atuação plena de funcionamento dos CMSs e qual o índice representado, não

informou quais municípios estão com seus instrumentos de gestão incompletos (PMS,

PAS e RAG), e ainda relatou que não possui informações sobre a existência de PCCR

para os servidores da saúde nos municípios, demonstrando que não possui mecanismos

próprios para levantamento preciso da situação dos CMSs, com o objetivo de articular e

apoiar sistematicamente os Conselhos Municipais de Saúde, visando à formulação e a

realização de diretrizes básicas comuns e a consequente melhoria do controle social,

conforme disposto no Art. 4º, XXII, do RI do CES.

3.1.21. Quanto às recomendações emanadas pelo Conselho à Sespa sobre Atenção

Básica, referente aos exercícios de 2011 a 2014, informando quais providências

adotadas pelo Conselho em relação às recomendações não implementadas pela Sespa, o

CES limitou-se a descrever as recomendações emitidas à Sespa de forma genérica, sem

no entanto, informar quais foram implementadas ou não pela Secretaria.

3.1.22. O CES informou, ainda, em resposta ao item 08 da CA 06/2014, que não realiza

fiscalização na gestão da Sespa, relatando que “(...) O acompanhamento da gestão e

fiscalização da aplicação dos recursos é bastante facilitado, não fazendo necessária a

fiscalização física (...)”. Assim, no que se refere ao acompanhamento da gestão, observa-

se que o CES não tem cumprido o disposto no Art. 26, II, do RI.






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3.1.23. Por todo o exposto, fica evidenciada a baixa atuação do CES no exercício de

suas atribuições legais, não garantindo a melhoria contínua do sistema de saúde,

comprometendo o exercício do controle social no que diz respeito ao planejamento e

acompanhamento da gestão da política de saúde.

3.1.24. Ressalta-se que, de acordo com os questionários aplicados nas visitas in loco

junto aos CMSs, verificou-se que 53% não participam do processo de elaboração do

planejamento das ações de saúde do município; 40% informaram que as necessidades de

saúde da população não são consideradas no planejamento da AB e 26% informaram

que são consideradas parcialmente. Somam-se a esses dados os questionários aplicados

junto aos gestores das UBSs em que 40% informaram que as necessidades das UBSs

não são contempladas no planejamento das SMSs, tais como: equipamentos,

medicamentos, insumos, logística de transporte, treinamentos para profissionais de

saúde.

3.1.25. A participação da comunidade nas ações e serviços públicos de saúde é um dos

princípios do SUS estabelecido na Lei nº 8.080/1990, Art. 7º, VIII. Entretanto,

constatou-se na aplicação dos questionários nas visitas in loco limitação da participação

social da comunidade no processo de planejamento das ações e serviços de saúde, pois

80% das SMSs e 68% das UBSs não possuem canal de comunicação formalmente

estabelecido com o usuário para receber críticas, sugestões e denúncias.

3.1.26. Evidenciou-se, também, que de acordo com os questionários aplicados in loco,

52% dos Secretários Municipais não souberam informar como as demandas dos

usuários são consideradas no planejamento do município, e apenas 42% informaram

que as demandas dos usuários são consideradas por meio das pré-conferências de saúde

e/ou através da participação do CMS. Isso decorre da falta de valorização das instâncias

de controle social por parte dos gestores da saúde.

3.1.27. O caput do Art. 15 do Decreto nº 7.508/2011 determina que o processo de

planejamento da saúde é ascendente e integrado, do nível local até o federal. Com o

objetivo de verificar a existência de articulação entre a Sespa e os municípios do Estado

no processo de planejamento da Atenção Básica, buscou-se junto à referida Secretaria

identificar quais os mecanismos utilizados junto aos municípios para o alinhamento do

planejamento de saúde da AB, mediante CA 05/2014, Eixo III, item 03.

3.1.28. Em resposta, a Sespa informou que o mecanismo utilizado para o alinhamento

do planejamento da saúde da AB é o Sistema de Pactuação do Ministério da Saúde

(Sispacto/MS). Sispacto é um instrumento virtual de pactuação de indicadores, com

resultados alcançados no ano anterior e a proposta de meta para o ano em curso.

Portanto, observa-se que esse sistema não é instrumento de alinhamento de

planejamento de saúde, e sim uma forma de acompanhamento de resultados dos

indicadores pactuados, que ocorre após o alinhamento do planejamento. Portanto, a

Sespa não informou quais os mecanismos utilizados com os municípios para o

alinhamento do planejamento de saúde da AB, o que pode ser decorrente da inexistência

de mecanismos formalmente estabelecidos.

3.1.29. Outro fator relevante a ser considerado são as informações apuradas nos

questionários aplicados junto às SMSs, quais sejam: nas visitas in loco 63% afirmaram

que a Sespa não participa do processo de planejamento do município em relação à AB e

nos questionários eletrônicos enviados às SMSs apurou-se que 77% não concordam






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plenamente que a Sespa e as SMSs estejam articuladas entre si no processo de

planejamento da AB.

3.1.30. Diante dos fatos acima relacionados, verifica-se que há deficiência no

levantamento das reais necessidades da população e no planejamento dos serviços de

Atenção Básica, comprometendo a qualidade da prestação dos serviços da AB à

população e alocação inadequada de recursos financeiros, materiais e humanos.

3.1.31. Por todo o exposto e no intuito de adequar o planejamento às necessidades

locais, desenvolver ações e serviços de AB com qualidade e que satisfaçam as

necessidades dos usuários, bem como a otimização dos recursos financeiros, materiais e

humanos, sugere-se a esta Corte de Contas que proponha à Sespa as seguintes

recomendações.

Recomendações à Sespa:

Apoiar os municípios no processo de levantamento das necessidades de saúde da

população e estabelecer mecanismos formais de articulação com os municípios

para o alinhamento do planejamento de saúde da Atenção Básica;

Elaborar diagnóstico de Atenção Básica e Mapa de Saúde contendo as reais

necessidades da população do Estado do Pará, para que os instrumentos de

planejamento do Estado atendam às carências dos usuários;

Fomentar junto aos municípios a criação e implementação de canais de

comunicação formalmente estabelecidos entre usuário/Secretaria Municipal de

Saúde; usuário/Unidade Básica de Saúde; Secretaria Municipal de

Saúde/Unidade Básica de Saúde;

Assegurar a participação do Conselho Estadual de Saúde no processo de

elaboração do planejamento de saúde da Atenção Básica do Estado.

3.2. Deficiência no mecanismo de referência e contrarreferência3 entre a Atenção

Básica e os demais níveis de atenção

3.2.1. A PNAB estabelece que a AB deve ser o contato preferencial dos usuários, a

principal porta de entrada e o centro de comunicação com toda a Rede de Atenção à

Saúde (RAS) e, para tanto, deve ser norteada pelos princípios da acessibilidade, da

continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, dentre outros.

3.2.2. A Portaria/MS nº 4.279/2010 define a RAS como “arranjos organizativos de ações

e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por sistemas de

apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado”. O objetivo

da RAS é “promover a integração de ações e serviços de saúde com provisão de atenção

contínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada (...)”.

3 Referência: entendido como mecanismo de encaminhamento de pacientes entre os diferentes níveis de complexidade dos serviços

conforme a necessidade e a complexidade de seu quadro clínico. Contrarreferência: significa um ato formal de reencaminhamento de um paciente ao estabelecimento de saúde de origem, que efetuou a referência, após realização da avaliação e tratamento

específico, acompanhado das informações necessárias.






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3.2.3. Para exercer o papel de ordenadora e centro de comunicação da RAS, a Atenção

Básica deve exercer um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo,

que abrange a promoção e proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o

tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde, devendo cumprir, ainda, três

funções essenciais, conforme prescreve a Portaria/MS nº 4.279/2010:

a) Resolução - visa resolver a grande maioria dos problemas de saúde da

população;

b) Organização - visa organizar os fluxos e contrafluxos dos usuários pelos

diversos pontos de atenção, no sistema de serviço de saúde;

c) Responsabilização - visa responsabilizar-se pela saúde dos usuários em qualquer

ponto de atenção à saúde em que estejam.

3.2.4. A Atenção Básica deve ser resolutiva e coordenadora do cuidado em todos os

pontos de atenção. Entende-se por ponto de atenção espaços/lugares onde se ofertam

determinados serviços de saúde e que se diferenciam pelas distintas densidades

tecnológicas que os caracterizam, citam-se como exemplos: os domicílios, UBSs,

unidades ambulatoriais especializadas, centros de apoio psicossocial e os hospitais que

abrigam distintos pontos de atenção à saúde (centro cirúrgico, maternidade, Unidade de

Terapia Intensiva (UTI)), entre outros.

3.2.5. Com objetivo de verificar se a Sespa tem atuado para garantir a articulação da

Atenção Básica com os demais níveis de atenção e de que forma tem contribuído para

que a Atenção Básica seja a coordenadora do cuidado à saúde, foi solicitado à referida

Secretaria, mediante CA 05/2014, Eixo III, item 04, que descrevesse quais ações tem

realizado para promover a articulação da Atenção Básica com os demais níveis de

atenção (média e alta complexidade). A Sespa informou que as medidas/ações

realizadas ocorrem em dois momentos:

“O primeiro é o planejamento das ações na forma intrínseca para o

fortalecimento da atenção no processo de Planificação da Atenção

Primária. O segundo momento consiste no desenvolvimento da estrutura

do planejamento operacional na concepção da integração dos

instrumentos de planejamento. Deste modo, e de acordo com o que está

pré-concebido, elaboramos a estrutura programática hierarquizada e

verticalizada que em linhas gerais: ordena programaticamente as

atividades até o topo das diretrizes e ainda compatibiliza com o PPA na

visão sistêmica da Política do SUS. Assim sendo, temos um PES (Plano

Estadual de Saúde), PAS (Programação Anual de Saúde) e um RAG

(Relatório Anual de Gestão), o que permite que a atenção básica adentre

nos demais níveis.” [sic].

3.2.6. Observa-se na resposta que, a Secretaria não esclareceu quais ações de

articulação realiza para estabelecer o fluxo da Atenção Básica aos demais níveis de

atenção, apenas demonstrou como ocorre o processo de planejamento das ações de

Atenção Básica, talvez porque não tenha ações suficientes para promover a articulação

da AB aos níveis atenção.

3.2.7. Sobre a celebração formal de acordos de colaboração/cooperação com os

municípios, visando promover a articulação da Atenção Básica com os demais níveis de

atenção, a Sespa informou em resposta à CA 05/2014, Eixo III, item 05, que “vem






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trabalhando na descentralização regional administrativa e financeira: financiamento através

de seus CRSs (13 centro regionais) vem implantando e implementando a política do SUS na

forma regionalização técnica: CIR (Comissão Intergestores Regionais) e suas Câmaras

Técnicas. Isto tem um caráter basal em todos os níveis de atenção, principalmente na Atenção

Básica. Neste cenário, a Sespa, tem firmado formalmente acordos com o cofinanciamento da

Atenção Básica” [sic]. Observa-se, portanto, que a resposta do gestor não foi clara,

evidenciando a pouca atuação da Sespa junto aos municípios para promover a

articulação da AB com os demais níveis de atenção.

3.2.8. Nas visitas in loco, apurou-se nos questionários aplicados junto aos gestores das

SMSs que a Sespa presta apoio aos municípios em forma de capacitações, em parceria

com as SMSs, e que recebem apoio técnico para acompanhamento dos programas, quais

sejam: Política Nacional de Imunização (PNI), vigilância sanitária, vigilância

epidemiológica, programas de malária, programas de hanseníase, entre outros. Vale

ressaltar que essas ações ainda são incipientes e insuficientes para a Sespa alcançar o

que lhe compete, frente à sua atribuição de grande articulador e coordenador da política

do SUS no Estado.

3.2.9. Ressalta-se que a Sespa, como gestor estadual do SUS, não vem exercendo a

contento, dentre outras responsabilidades, a estabelecida na Resolução CIT/MS nº 04 de

19/07/2012, Anexo I, item 1.2, letra “i”, que assim prevê: “Organizar e pactuar com os

municípios, o processo de referência intermunicipal nas ações e serviços de média e alta

complexidade a partir da Atenção Básica, de acordo com a programação pactuada e integrada

da atenção à saúde”; para tanto, seria necessário que a Secretaria desenvolvesse ações

que viabilizassem a promoção dessa articulação.

3.2.10. Também reforça essa concepção quando se buscam as atribuições do Estado na

Lei nº 8.080/1990, que prevê, no inciso XVIII do Art. 15, o dever da Sespa de promover

a articulação da política e dos planos de saúde. Por essa análise percebe-se que a

Secretaria deixa a desejar quanto ao estabelecimento de ações que garantam que a

articulação da Atenção Básica se integre aos demais níveis de complexidade.

3.2.11. De acordo com o Decreto nº 7.508/2011, o Contrato Organizativo de Ação

Pública da Saúde (COAP) é um acordo de colaboração entre os entes federativos para a

organização e a integração das ações e dos serviços de saúde, com a finalidade de

garantir a integralidade da assistência aos usuários. Assim, a partir da identificação das

necessidades de saúde locais e regionais, definirá as responsabilidades individuais e

solidárias dos entes federativos com relação às ações e serviços de saúde, os indicadores

e as metas de saúde, os critérios de avaliação de desempenho, os recursos financeiros

que serão disponibilizados, a forma de controle e fiscalização da sua execução e demais

elementos necessários à implementação integrada das ações e serviços de saúde.

3.2.12. Com base no Art. 33 do Decreto nº 7.508/2011, que prevê a assinatura do acordo

de colaboração entre os entes federativos para a organização da rede interfederativa de

atenção à saúde, buscou-se verificar, mediante item 04 da CA 01/2014, se a Sespa havia

firmado o referido Contrato. Em resposta, a Sespa declarou que o Estado ainda não

havia celebrado o COAP.

3.2.13. A propósito, a partir dos questionários aplicados in loco, observa-se que 16%

dos gestores municipais de saúde afirmaram ter assinado o COAP, o que evidencia o

desconhecimento desses atores a respeito desse instrumento, se considerarmos que o






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Estado ainda não assinou o referido Acordo, e segundo o Art. 39 do Decreto nº

7.508/2011, cabe ao gestor estadual do SUS a coordenação da sua implementação.

3.2.14. É importante destacar que a ausência desse Acordo prejudica a organização e a

integração das ações e serviços de saúde, dificultando a integralidade da assistência aos

usuários, comprometendo o alcance das funções da AB e implicando negativamente no

funcionamento das redes de atenção. Cabe esclarecer que são funções da Atenção

Básica:

a) ser base: deve ser o contato preferencial dos usuários, a principal porta de

entrada e centro de comunicação da RAS;

b) resolutiva: identificar riscos, necessidades e demandas de saúde, utilizando e

articulando diferentes tecnologias de cuidado, construindo vínculos e

intervenções clínicas, na perspectiva de satisfação das necessidades de saúde dos

usuários;

c) coordenadora do cuidado: acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os

pontos de atenção da RAS, para isso é necessário incorporar ferramentas para a

gestão do cuidado, tais como: gestão das listas de espera (encaminhamentos para

consultas especializadas, procedimentos e exames), prontuário eletrônico em

rede, dentre outros;

d) ordenadora das redes: reconhecer as necessidades de saúde da população sob sua

responsabilidade, organizando-as em relação aos outros pontos de atenção.

3.2.15. Dentre as principais dificuldades identificadas pela Sespa para apoiar os

municípios a estabelecerem o fluxo de referência e contrarreferência (processos de

regulação) entre a AB e os demais níveis de atenção, a Secretaria informou em resposta

à CA 05/2014, Eixo III, item 06, que as dificuldades são: orçamentária, administrativa e

recursos humanos; entretanto não descreveu de forma analítica a abrangência desses

temas, respondendo de forma genérica, demonstrando pouca contribuição na

identificação de possíveis gargalos e não favorecendo a proposição de medidas

corretivas para sanar ou minimizar essas dificuldades.

3.2.16. Compete ao gestor estadual do SUS, dentre outras atribuições, responder

solidariamente com os municípios e a União pela integralidade da saúde da população;

apoiar técnica, política e financeiramente a gestão da Atenção Básica nos municípios;

organizar e pactuar com os municípios processo de referência intermunicipal nas ações

e serviços de média e alta complexidade a partir da Atenção Básica; avaliar e auditar os

sistemas de saúde municipais; estabelecer mecanismos de controle, regulação e

acompanhamento sistemático dos resultados alcançados pelas ações de Atenção Básica,

conforme preceitua a Resolução CIT/MS nº 04 de 19/07/2012, Anexo I, item 1.2, letras

“a”, “e” e “i”; item 4.2, letra “cc” e PNAB/2011, item 3.1, IX.

3.2.17. Com o objetivo de avaliar essas atribuições junto à Sespa, solicitou-se mediante

CA 05/2014, Eixo III, item 07, que a Secretaria informasse de que forma tem atuado

para apoiar os municípios a estabelecerem o fluxo de referência e contrarreferência

entre a Atenção Básica e os demais níveis de atenção.






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3.2.18. Em resposta, a Sespa relatou que em 2011 apresentou na Comissão Intergestores

Bipartite (CIB) o Sistema Nacional de Regulação - Sisreg4, desenvolvido pelo

Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus), com a finalidade

de agilizar e garantir qualidade ao processo de regulação nacional. Afirmou que esse

sistema funciona em computadores conectados à internet, cujo software é

disponibilizado pelo Ministério da Saúde para o gerenciamento de todo o Complexo

Regulatório, indo da rede básica à internação hospitalar.

3.2.19. Ademais, a Secretaria informou que para dar acesso ao Sisreg realizou em 2011

e 2012 treinamentos de equipes em todos os municípios do Pará e observou que, devido

às constantes mudanças de secretários e das equipes, faz-se necessário o treinamento e a

atualização constantes. A Sespa relatou que a dificuldade dos municípios em toda a rede

básica era a disponibilidade de computadores para interagir com a gestão municipal,

sem contar com a dificuldade de conexão à internet principalmente nas zonas rurais.

3.2.20. A Sespa informou, ainda, que, diante dessa dificuldade, em 2014, entregou kits

(CPU, teclado, mouse e monitor) a todos os municípios do Pará para a implantação dos

complexos reguladores e acrescentou que itens como nobreaks e antenas ainda estão em

processo licitatório.

3.2.21. Salienta-se, ainda, que a Secretaria, ao responder à CA 05/2014, Eixo III, item

07, apresentou listagem relacionando os municípios que receberam computadores e seus

quantitativos sem, no entanto, informar qual o critério e com base em qual levantamento

fez a distribuição desses kits.

3.2.22. Vale destacar que, no item 31 do questionário eletrônico - SMS, 53% dos

secretários municipais de saúde sinalizaram que o município não possui diagnóstico da

estrutura de TI; 46% afirmaram que a SMS não conta com planejamento de TI, o que

vem ratificar a resposta da Sespa à CA 05/2014, Eixo II, item 12, na qual informou não

ter feito levantamento da necessidade de TI nos municípios, mas que tem projeto de

levar kit mínimo de estrutura para as SMSs.

3.2.23. No item 08 do questionário aplicado nas visitas in loco junto aos gestores das

UBSs, verificaram-se os seguintes dados: 74% informaram que a quantidade de

computadores não é suficiente; 74% não possuem acesso à internet; 63% informaram

que não existe sistema de TI para auxiliar as atividades desenvolvidas na UBS; 58%

avaliaram como “ruim” a estrutura de TI.

3.2.24. Ressalta-se, ainda, que as UBSs não estão interligadas ao módulo solicitante do

Sisreg, pois 63% informaram que não existe sistema de TI para auxiliar as atividades

desenvolvidas na UBS e 53% informaram que não existem mecanismos capazes de

facilitar o acesso aos serviços de referência (encaminhamento a médicos especializados

e exames clínicos, laboratoriais e radiológicos), comprometendo o fluxo da regulação e

o acesso dos usuários aos demais pontos da rede de atenção à saúde.

3.2.25. Nos questionários aplicados in loco, verificou-se que a baixa atuação dos CRSs

para desempenhar atividades de acompanhamento, supervisão e avaliação das ações de

AB nos municípios sob sua jurisdição, pode estar relacionada às seguintes dificuldades,

conforme demonstrado no quadro 5:

4 Sisreg-Sistema on-line, criado para o gerenciamento de todo Complexo Regulatório indo da rede básica à internação hospitalar,

visando a humanização dos serviços, maior controle do fluxo e otimização na utilização dos recursos.






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Quadro 5: Dificuldades dos CRSs para o desempenho de suas atividades

DIFICULDADES %

Diárias 100

Indisponibilidade de recursos financeiros 83

Recursos humanos 83

Ausência de veículos 67

Passagens e Locomoção 50

Capacitação técnica 33

Outros - Computadores, infraestrutura física inadequada ou insuficiente para

alocar toda a equipe de AB e/ou para armazenar medicamentos e vacinas,

departamento de apoio, falta de cumprimento do Quadro Demonstrativo de

Quotas Quadrimestrais (QDQQ), cuja falta de repasse aos CRSs impede o

cumprimento das ações planejadas.

67

3.2.26. Acrescenta-se, ainda, que a Sespa informou não possuir dados/indicadores para

saber o tempo médio que o usuário do SUS leva para marcar consultas e exames

clínicos, laboratoriais e radiológicos, conforme resposta à CA 05/2014, Eixo III, item

08, e constatou-se que no item 17 dos questionários aplicados in loco junto às SMSs

74% informaram não dispor de dados/indicadores que controlem o tempo médio de

retorno dos pacientes à UBS após o referenciamento (pacientes encaminhados tanto

para média quanto para alta complexidade).

3.2.27. Outra constatação relevante ocorreu quando da aplicação dos questionários nas

visitas in loco junto aos médicos, pois 70% afirmaram que não há qualquer forma de

acompanhamento pela UBS da referência e contrarreferência; 51% dos entrevistados

relataram que não existe profissional específico na UBS para realizar o

acompanhamento dos pacientes referenciados e 36% dos médicos entrevistados

informaram a inexistência de contrarreferência.

3.2.28. Apurou-se, ainda, nos questionários aplicados in loco, que 46% dos usuários

entrevistados informaram que a equipe de saúde da UBS não providenciou a marcação

da consulta médica e exames especializados. Esta situação é confirmada, também,

quando da apuração dos questionários aplicados in loco nas UBSs em que 53% dos

gestores entrevistados informaram que não existem mecanismos capazes de facilitar o

acesso aos serviços de referência (encaminhamentos a médicos especializados e exames

clínicos, laboratoriais e radiológicos).

3.2.29. É importante acrescentar que as fragilidades anteriormente citadas são

corroboradas pelos relatos dos profissionais de saúde obtidos nas entrevistas realizadas

in loco, consideradas relevantes por esta equipe de AOP:

a) Médicos:

O paciente retorna com a receita, mas sem a informação do

diagnóstico, então o médico deduz, pelos medicamentos prescritos,

qual o diagnóstico. Não há prescrição da contrarreferência, o que

ocasiona a perda de qualidade e resolutividade;

Pela falta de procedimentos disponíveis em tempo hábil, parte da

população prefere recorrer a exames particulares;

Quanto à utilização das quotas pactuadas (PPI), quando o gestor

busca informações em Belém, por exemplo, de quantas quotas estão

disponíveis, geralmente muitas sem o seu conhecimento já estão






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utilizadas por pessoas com contatos políticos que acabam “furando a

fila” e comprometendo o que tinha disponível;

O próprio usuário se dirige à regulação, exceto nos casos de urgência,

em que são transportados de ambulância.

b) Enfermeiros/técnicos de enfermagem:

Demora na marcação de consultas e exames devido à pouca oferta do

município e à falta de controle de quotas pactuadas com o município de

Belém, que nenhum município tem acesso;

Manipulação de papel da UBS para a SMS e vice-versa, ocasionando a

perda dos documentos de referência de consultas e exames na

regulação;

Ausência de transporte para deslocar pacientes, que acabam perdendo

a consulta;

Ausência de transporte para a unidade levar as referências ou trazer

suprimentos para a unidade;

Falta de comunicação sistematizada entre a UBS e a Central de

regulação do município;

Demora no resultado de alguns exames. Atualmente não há controle na

contrarreferência;

A demanda é grande e o município não consegue disponibilizar o

número de vagas, ações e serviços de saúde para atendimento aos

usuários.

3.2.30. Ademais, as principais dificuldades relatadas, nas visitas in loco, pelas SMSs

sobre as referências e contrarreferências foram:

Belém não cumpre a Programação Pactuada Integrada (PPI5) com os

municípios e não disponibiliza, via Sisreg, as cotas pactuadas para que

os municípios tenham acesso, e, assim possam realizar seus próprios

agendamentos de consultas e exames especializados para os usuários;

O responsável pela regulação do município leva, pessoalmente ou via

malote, as demandas dos usuários para a central de regulação de

Belém;

Demora em conseguir marcação de consultas e exames especializados,

em média de 06 meses até um ano, ou mais;

Não consegue referenciar para a capital (Belém), apesar de ter PPI,

pois Belém não cumpre o que está pactuado;

Falta médico especialista em Belém;

Erro no preenchimento das guias de referência, tais como informações

incorretas e/ou ilegíveis dos dados dos usuários pelo médico;

Insuficiência de controle da Sespa no processo de regulação há muitos

anos;

5 PPI - Programação Pactuada Integrada: consiste num instrumento desenvolvido pelo SUS para dinamizar a sistemática da

assistência à saúde, visando cumprir o preceito constitucional que assegura a todos o acesso irrestrito aos serviços de saúde em todos

os níveis de abrangência. Tem como escopo garantir à população a cobertura dos serviços de média e alta complexidade disponíveis ou não em seu município de residência, devendo orientar a alocação de recursos e definição de limites financeiros para todos os

municípios do ente federativo.






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Deficiência da atuação da Sespa como moderador no processo de

regulação;

Precariedade dos serviços e ações de saúde disponibilizados;

Ausência de controle dos municípios sobre os seus serviços e ações de

saúde prestados;

O Sisreg nos municípios não funciona em rede (não está interligado),

dificultando a identificação e controle das disponibilidades de

consultas e exames especializados pactuados e a marcação de

consultas e exames – não há transparência sistematizada na

movimentação das PPIs nos município.

3.2.31. É importante ressaltar, ainda, as reclamações dos usuários que foram obtidas nos

questionários aplicados in loco:

45% reclamaram da falta de médico;

38% da falta de medicamento;

31% da demora no atendimento;

20% dos problemas com estrutura física (construção/

manutenção);

17% dos problemas com a realização de exames;

15% dos problemas com a marcação de consultas;

12% da falta de médicos especializados;

12% da falta de higiene do posto.

3.2.32. Os usuários também reclamaram da prestação de ações e serviços realizados

pelo SUS, quais sejam: pacientes com seus próprios recursos realizam exames em

laboratórios particulares, em virtude da demora de atendimento; há problemas no

recebimento dos exames realizados, pois houve utentes que passaram 2 anos para

receber o diagnóstico, outros nunca receberam; há casos de pacientes que conseguiram

agendar consultas, mas não conseguiram atendimento; usuários que precisam

“madrugar” em filas nos postos de saúde para conseguir atendimento.

3.2.33. Outra observação relevante da equipe de AOP verificada nas visitas in loco foi a

existência de UBSs, cadastradas no SCNES, que funcionam precariamente, pois não se

enquadram em nenhuma das modalidades de equipes de Atenção Básica preconizada

pela PNAB. Essas Unidades funcionam apenas com técnicos de enfermagem, as visitas

dos médicos e enfermeiros são esporádicas ou inexistentes, as unidades encontram-se

em localidades com saneamento básico (água, esgoto e coleta de lixo) precário, energia

elétrica instável, sem sinal de internet e/ou telefonia, impossibilitando a implantação de

qualquer sistema do SUS e dificultando a comunicação com as SMSs, faltam

medicamentos e insumos básicos para o atendimento à população e condições de

trabalho para os profissionais de saúde que atuam nessas unidades.

3.2.34. Nos municípios visitados essa situação foi encontrada nas seguintes UBSs:

Posto de Saúde de Pacuí Claro, Posto de Saúde de Pacuí-Mirim e Posto de Saúde






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33

Caraparu da Estrada (Capitão Poço); Posto de Saúde Cipoal e Unidade de Saúde da Vila

do Areal (São Francisco do Pará); Unidade de Saúde da Família de Cajuuna, Posto de

Saúde do Céu e Posto de Saúde do Pedral (Soure); Unidade Básica de Saúde do Jauacá

e Posto de Saúde de Jabuti (Cachoeira do Arari); Posto de Saúde de Paricatuba e Posto

de Saúde de Taiassuí (Benevides); Posto de Saúde São Lourenço (Acará); USF São

Jorge (Belterra); Posto de Saúde Frei Gil de Vila Nova (Redenção) e Posto de Saúde

Vale Piauiense (Altamira).

Fotografia 1: USF Vila do Areal – São Francisco do Pará

Fotografia 2: USF Cajuuna – Soure

Fotografia 3: USF Cajuuna – Soure

Fotografia 4: Posto de Saúde do Jauacá – Cachoeira do

Arari

Fotografia 5: PSF de Taiassuí – Benevides

Fotografia 6: PSF São Lourenço – Acará






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34

Fotografia 7: USF de São Jorge – Belterra

Fotografia 8: USF de São Jorge – Belterra

Fotografia 9: Posto de Saúde Frei Gil de Vila Nova –

Redenção

Fotografia 10: Posto de Saúde Vale Piauiense –

Altamira

3.2.35. No município de Cachoeira do Arari, membros do CMS informaram que as

UBSs de Anuera, Aranaí, Bela Vista, Chipaia, Gurupá, Jauacá, Soledade e Jabuti, todas

cadastradas no SCNES, só atendem com técnico de enfermagem.

3.2.36. Convém ressaltar a situação precária verificada em Marabá, no Centro de Saúde

Hiroshi Matsuda, cuja coleta para o exame Preventivo do Câncer de Colo do Útero

(PCCU) é feita em tubetes/recipientes reutilizados, os quais são lavados de maneira

insalubre no próprio Posto pelos técnicos que coletam o material. Segundo relatos dos

servidores do Posto, a técnica de enfermagem que faz a coleta do material para o PCCU

está com dermatite, o que pode ser decorrente do resíduo existente nos

tubetes/recipientes. Nessa Unidade verificou-se também que o atendimento aos

portadores de tuberculose ocorre muito próximo (ao lado) do atendimento prestado às

mães e recém-nascidos que se dirigem à Unidade para fazer o teste do pezinho.

Fotografia 11: Centro de Saúde Hiroshi Matsuda –

Marabá

Fotografia 12: Centro de Saúde Hiroshi Matsuda –

Marabá






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35

Fotografia 13: Centro de Saúde Hiroshi Matsuda – Marabá

3.2.37. Outra situação alarmante verificou-se no município de Alenquer. Devido à

reforma da USF Maria Helena Coutinho, o atendimento foi direcionado para uma

residência de madeira que não apresenta espaço apropriado para o funcionamento de

ações de saúde. A esterilização do material é feita de forma inadequada, a lavagem do

material ocorre no tanque de lavar roupa. O procedimento de vacinação é realizado na

garagem, num “puxadinho” com as vacinas acondicionadas em isopor. No

procedimento de coleta do PCCU não há privacidade, visto que acontece na mesma sala

de atendimento de triagem das gestantes.

Fotografia 14: USF Maria Helena Coutinho – Alenquer









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36




3.2.38. Relatos de moradores de Alenquer apontam que a entrega da obra já foi adiada

por diversas vezes, sendo que o prédio reformado apresenta condições de

funcionamento, necessitando apenas de arrumação/limpeza.



3.2.39. No Distrito de Camburão, zona rural de Alenquer, observou-se que, devido à

reforma do Posto de Saúde, o atendimento foi direcionado para um imóvel onde

funcionava o Clube de Mães da Comunidade. Porém, o imóvel não apresenta estrutura

adequada para ofertar serviços de saúde à população, e atualmente encontra-se fechado.






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37

Fotografia 23: Posto de Saúde Camburão – Alenquer



3.2.40. Em Nova Ipixuna, devido à ampliação do Posto “Gleba Jacaré”, o atendimento

também acontece de maneira improvisada e insalubre, em um imóvel residencial em

fase de construção.

Fotografia 26: Posto de Saúde Gleba Jacaré – Nova

Ipixuna

Fotografia 27: Posto de Saúde Gleba Jacaré – Nova

Ipixuna

Fotografia 28: Posto de Saúde Gleba Jacaré – Nova Ipixuna






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38

3.2.41. Assim, depreende-se que essas unidades não estão cumprindo as funções

preconizadas na PNAB, pois não estão promovendo ações e serviços de saúde à

população adstrita que contemple a proteção, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o

tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo

de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde das pessoas. Vale

frisar que essa situação mascara as estatísticas dando falsa cobertura de Atenção Básica

para o município a qual pertencem e para o Estado.

3.2.42. De acordo com o Art. 3º, inciso III, do Regimento Interno, o Conselho Estadual

de Saúde deve observar como diretrizes básicas de sua atuação a integração,

hierarquização e regionalização dos serviços de saúde, buscando um sistema de

referência e contrarreferência, com eficiência e eficácia, conforme as características

produtivas, ecológicas e epidemiológicas de cada região do Estado.

3.2.43. Diante dessa atribuição, solicitou-se ao Conselho, mediante CA 06/2014, item

10, descrever sobre sua atuação no que diz respeito ao estabelecimento do fluxo do

processo de regulação entre a Atenção Básica e os demais níveis de atenção, entretanto,

o CES limitou-se a descrever ações de média e alta complexidade realizadas pela Sespa,

como: a implantação de serviços de terapia renal substitutiva, reforma e inauguração de

unidades hospitalares, aprovação do plano estadual de oncologia, dentre outras,

demonstrando que não atua efetivamente nessa atribuição regimental, pois não

descreveu suas ações para contribuir, como representante do controle social, no

estabelecimento do fluxo de referência e contrarreferência entre AB e os demais níveis

de atenção.

3.2.44. É oportuno frisar que as deficiências nos mecanismos de referência e

contrarreferência entre a Atenção Básica e os demais níveis de atenção decorrem dos

seguintes fatores: insuficiência de ações da Sespa para a promoção da articulação da

Atenção Básica com os demais níveis de atenção; insuficiência de acompanhamento,

controle e avaliação do funcionamento das centrais de regulação dos municípios

(coordenadora/moderadora) pela Sespa; insuficiência de ações por parte da Sespa para

apoiar os municípios a estabelecerem o fluxo de referência e contrarreferência entre AB

e os demais níveis de atenção e deficiência no sinal de internet, prejudicando a

implantação do Sisreg nos municípios.

3.2.45. Por todo o exposto, constatou-se que a Atenção Básica no Estado do Pará não

tem alcançado essencialmente suas funções de resolutividade, de ser a coordenadora do

cuidado à saúde, e de ser a ordenadora das redes de atenção à saúde, previstas no Anexo

A, item 2, II, III e IV, da PNAB/2011, pois a Sespa tem atuado de forma insuficiente no

apoio aos municípios a estabelecerem o fluxo de referência e contrarreferência entre a

Atenção Básica e os demais níveis de atenção, de forma a garantir a organização das

redes e fluxos assistenciais, promovendo acesso equânime, integral e qualificado aos

serviços de saúde.

3.2.46. Essa situação traz prejuízo à continuidade do cuidado, enfraquecendo o papel da

AB como coordenadora do cuidado à saúde, restringindo o acesso da população a outros

níveis de atenção, pois o usuário não está tendo a integralidade de assistência à saúde,

necessitando recorrer à justiça para garantir o acesso aos serviços de média e alta

complexidade, além de sobrecarregar os municípios de maior porte pela absorção do

excesso de demanda por serviços de saúde.






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39

3.2.47. A equipe de auditoria propõe a esta Corte de Contas, com o objetivo de melhorar

a implementação e aperfeiçoar os mecanismos de articulação da Atenção Básica com os

demais níveis de atenção, proporcionando resolutividade às ações e serviços de saúde,

permitindo que a AB se torne a porta preferencial aos demais níveis de atenção, que

faça as seguintes recomendações à Sespa.


Acompanhar, controlar e avaliar o funcionamento das centrais de regulação nos

municípios, de forma a garantir a integralidade da assistência à saúde do usuário;

Elaborar e implementar os fluxos de integração da Atenção Básica com os

demais níveis de atenção, intermediando o acesso da população referenciada das

unidades de saúde sob gestão municipal, garantindo a organização das redes e

fluxos assistenciais, promovendo acesso equânime, integral e qualificado aos

serviços de saúde;

Criar mecanismos que institucionalizem o preenchimento do registro de

contrarreferência;

Apoiar os Municípios no estabelecimento de controles (tempo médio que o

usuário do SUS leva para marcar consultas especializadas e exames clínicos,

laboratoriais e radiológicos e tempo de retorno por encaminhamento, percentual

de encaminhamento da Atenção Básica para a média e alta complexidade), e que

a Sespa monitore e consolide os resultados.

3.3. Precariedade na contribuição do financiamento tripartite da Atenção Básica

nos municípios por parte do Estado

3.3.1. A fim de assegurar o cumprimento do previsto no Art. 196 da Constituição

Federal, o qual determina que a saúde é um direito de todos e dever do Estado,

garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de

doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para

sua promoção, proteção e recuperação, a PNAB estabelece no item 3.3, inciso II, que

cabe aos Estados destinar recursos para compor o financiamento tripartite da Atenção

Básica prevendo, entre outras, formas de repasse fundo a fundo para custeio e

investimento das ações e serviços de saúde.

3.3.2. O Art. 19 da Lei Complementar nº 141/2012 indica a forma de rateio dos

recursos destinados aos municípios a ser observada pelos Estados. O § 1º da referida

norma legal prevê que os Planos Estaduais de Saúde deverão explicitar a metodologia

de alocação dos recursos estaduais e a previsão anual de recursos aos Municípios,

pactuadas pelos gestores estaduais e municipais, em Comissão Intergestores Bipartite, e

aprovadas pelo Conselho Estadual de Saúde.

3.3.3. Segundo o PES 2012-2015, pág. 234, o Estado do Pará, através da Sespa, “adota

como metodologia de alocação dos recursos estaduais aos municípios para ações e serviços

públicos de saúde, o critério de necessidades de saúde da população levando em consideração

as dimensões: epidemiológica, demográfica, socioeconômica, a capacidade de oferta de ações

e de serviços de saúde dos municípios, sua localização em relação aos demais municípios, a

relevância do serviço na rede assistencial de referência locorregional, observada as

necessidades prioritárias de reduzir os maiores déficits assistenciais e as desigualdades

regionais”.






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40

3.3.4. Apesar dessa afirmativa, 79% dos Secretários Municipais de Saúde responderam

ao questionário eletrônico que não concordam plenamente com os critérios vigentes

para distribuição dos recursos da AB pela Sespa aos municípios.

3.3.5. Quanto aos critérios e à distribuição dos recursos da AB pelo MS aos

municípios, constatou-se que 88% dos secretários municipais de saúde, que

responderam ao questionário eletrônico, informaram que não concordam plenamente

com os critérios vigentes e 94% não concordam com o volume de recursos transferidos

ao seu município.

3.3.6. A esse respeito, destacam-se a seguir comentários e/ou informações adicionais

dos gestores municipais de saúde coletados nos questionários eletrônicos:

“(...) o apoio financeiro ressalvada as especificidades de nosso

município em termos de atenção básica. Exemplos: Os serviços de

engenharia são mais onerosos em nossa região; recursos humanos são

mais caros em nossa região; os recursos referentes ao Tratamento Fora

do Domicílio (TFD) correspondem apenas a 17% de nossas

necessidades; o acesso a TI é obsoleto em nossa região; a internet é um

gargalo até então intransponível; os repasses financeiros não

acompanham as especificidades citadas.

(...) no Marajó, no município de Chaves, o segundo maior município em

extensão geográfica, possui 22.029 habitantes, com mais de 130

comunidades como vilas povoados às margens dos rios de difícil acesso.

(...) o montante financeiro, que geralmente, devido a nossa logística

própria não é suficiente para o custeio e desenvolvimento de novos

serviços.

(...) além de estarmos centrados no coração da Amazônia, distantes 800

km do município mais próximo, estamos a mais de 1000 km da capital do

estado, trabalhando com populações indígenas e dispersas em áreas

distantes da sede do município, o que nos dificulta ainda mais a

realização das ações. Um município muito extenso com áreas de

garimpagem e rotatividade de pessoas muito grande, áreas em que só é

possível chegar por meio aéreo e muitas das vezes não temos recurso

para isso. Enfim, dificuldades inúmeras que precisam ser olhadas com

mais sensibilidade para realmente podermos fazer uma saúde com o

mínimo de qualidade.

(...) como meu município possui, aproximadamente, 67.000 habitantes,

dispersos em um território de 107.000 km², aproximadamente, que possui

áreas de fronteira, reservas nacionais e estaduais, áreas de comunidades

tradicionais (quilombolas e indígenas), as coberturas são baixas para

equipes e estratégias da Atenção Básica, principalmente para a

população rural (ribeirinhos, quilombolas, indígenas e áreas rurais de

planalto). Os custos para garantir o acesso dessa população dispersa são

significativos e ainda sinto a necessidade de rediscutir o financiamento

tripartite, em especial da SES, face às limitações do Município para

manutenção de quadro de pessoal próximo ao adequado.

(...) na gigantesca região Amazônica é um desafio enorme. Temos que

lidar com dificuldades geográficas, carências socioeconômicas e






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41

culturais da população e com o recurso extremamente insuficiente para

tal.

(...) cerca de 58% da população marajoara está fora dos centros

urbanos, dispersa ao longo dos rios e ilhas e com uma densidade

demográfica média de 0,58 habitantes por km², que os municípios

marajoaras integram o programa federal territórios da cidadania que

busca incluir as pessoas nas políticas publicas, o elevado custo de

construção civil nos municípios do Marajó que inviabiliza a construção

das UBSs do Programa Requalifica UBS, dentro dos padrões

estabelecidos pelo Ministério da Saúde; a cobertura insuficiente em

infraestrutura básica de transporte, energia, comunicação e saneamento;

as grandes distâncias percorridas pelos rios em embarcações típicas da

região e o alto custo de combustíveis na região limitam e encarecem a

realização das ações, que as politicas de financiamento e de

cofinanciamento, por parâmetros per capita, não é um fator equânime

para os municípios do arquipélago do Marajó.

(...) o que mais dificulta as ações da Atenção Básica no meu município é

o recurso insuficiente para cobrir áreas distantes e de difícil acesso,

áreas de aproximadamente 15.000 km2”.

3.3.7. O PES 2012-2015, pág. 235, faz referência a diversas formas de transferências

utilizadas pelo Estado para repassar recursos aos municípios, com vistas ao

cofinanciamento das ações de saúde, inclusive a alocação de contrapartidas estaduais

previstas em portarias específicas do Ministério da Saúde, que são contrapartidas

obrigatórias, de transferência regular e automática, fundo a fundo, sem a exigência de

aprovação na CIB e no CES.

3.3.8. O PES apresenta, ainda, quadros que, segundo a Sespa, descrevem os valores

globais, incluindo Teto Fixo e Teto Variável do Piso de Atenção Básica (PAB) Estadual

“que vem sendo transferidos atualmente pelo Fundo Estadual (FES) ao Fundo Municipal de

Saúde (FMS), agrupados por região de saúde”. (PES 2012-2015, pág. 235).

3.3.9. A título de exemplo, o Quadro 95, pág. 237, do PES, informa o volume de

recursos da contrapartida estadual transferida aos municípios da Região Metropolitana I:

Fonte: PES 2012-2015, PÁG. 237

3.3.10. Verificou-se que, à exceção do Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde

(PFVPS), cuja referência ao valor é quadrimestral, a ESF (Pabinho), a Farmácia Básica,






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42

os Insumos Diabetes, o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) e a

Unidade de Pronto Atendimento (UPA) referem-se a valor mensal.

3.3.11. Nesse contexto, para compará-los com os valores registrados no Siafem,

selecionou-se aleatoriamente os municípios de Ananindeua, Belém e Benevides que, de

acordo com o Quadro 95, recebiam anualmente os seguintes valores: Ananindeua,

R$5.457.927,99 (cinco milhões, quatrocentos e cinqüenta e sete mil, novecentos e vinte

e sete reais e noventa e nove centavos); Belém, R$7.622.667,72 (sete milhões,

seiscentos e vinte e dois mil, seiscentos e sessenta e sete reais e setenta e dois centavos);

e Benevides, R$423.198,81 (quatrocentos e vinte e três mil, cento e noventa e oito reais

e oitenta e um centavos).

3.3.12. Buscando conhecer o total de recursos do Tesouro Estadual repassados pela

Unidade Gestora (UG) FES – 900101 aos FMSs de Ananindeua (CNPJ:

05.058.441/0008-34 e 11.948.192/0001-89), Belém (CNPJ: 11.305.777/0001-80) e

Benevides (CNPJ: 13.707.794/0001-70), nos exercícios 2011, 2012 e 2013, procedeu-se

a coleta de dados junto ao Siafem e BO.

3.3.13. O Quadro 6 descreve os valores registrados no Siafem/BO como transferidos do

FES aos FMSs dos Municípios de Ananindeua, Belém e Benevides, obtidos através do

extrator de dados BO.

Quadro 6: Valores do FES transferidos aos FMSs de Ananindeua, Belém e Benevides

EXER

CÍCIO FMS

ESTRATÉGIA SAÚDE DA

FAMÍLIA

(PABINHO)

FARMÁCIA

BÁSICA

INSUMOS

DIABETES

PISO FIXO DE

VIGILÂNCIA

E PROMOÇÃO DA SAÚDE

(PFVPS)

SAMU

UNIDADE DE PRONTO

ATENDIME

NTO (UPA)

TOTAL

ANO

2011

Ananin

deua

79.722,68 313.417,44

231.693,00

DEA 21.063,00

0,00 0,00 0,00 645.896,12

2012

199.306,70

DEA 79.722,68

391.771,80

DEA 313.417,44

126.378,00

DEA 21.063,00

186.389,06

0,00 0,00 1.318.048,68

2013

199.306,70

DEA

438.474,74

470.126,16

DEA

548.480,52

126.378,00

DEA

126.378,00

90.352,53

DEA

90.352,53

0,00 0,00 2.089.849,18

SUBTOTAL 4.053.793,98

2011

Belém

181.117,88 891.312,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1.072.429,88

2012 452.794,70

DEA

181.117,88

1.114.140,00 DEA

891.312,00

524.482,96 0,00 3.163.847,54

2013

452.794,70

DEA

996.148,34

1.336.968,00

DEA

1.559.796,00

262.241,48

DEA

262.241,48

750.000,00

DEA

750.000,00

6.370.190,00

SUBTOTAL 10.606.467,42

2011

Benevi

des

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

2012

46.527,87

DEA

31.018,58

36.123,55

11.652,78

DEA

1.942,13

19.723,50

63.750,00

DEA

6.250,00

0,00 216.988,41

2013

77.546,45

DEA

170.602,19

43.348,26

DEA

65.022,39

11.652,78

DEA

11.652,78

9.861,75

DEA

9.861,75

65.406,25

DEA

32.500,00

0,00 497.454,60

SUBTOTAL 714.443,01

TRANSFERÊNCIAS 8.766.286,98

DEA REFERENTE À TRANSFERÊNCIA DE EXERCÍCIOS ANTERIORES 6.608.417,43

TOTAL DE RECURSOS TRANSFERIDOS AOS MUNICÍPIOS 15.374.704,41

Fonte: Siafem/BO, em 20/11/14.

Legenda: DEA – Despesas de Exercícios Anteriores






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43

3.3.14. Constatou-se que, do total de recursos transferidos aos municípios no período de

2011 a 2013, o montante de R$6.608.417,43 (seis milhões, seiscentos e oito mil,

quatrocentos e dezessete sete reais e quarenta e três centavos) se refere às transferências

de exercícios anteriores (DEA), que correspondem a 42,98% do valor total de recursos.

3.3.15. A análise revela que desde o exercício de 2011 os recursos transferidos

diretamente do FES para os FMSs, inerentes aos programas ESF, Farmácia Básica,

Insumos para Diabetes, Piso Fixo de Vigilância e Promoção de Saúde (PFVPS), SAMU

e UPA não ocorreram regularmente e os valores transferidos foram inferiores aos

apresentados no PES 2012-2015, Quadro 95, contrariando o disposto no Art. 17, inciso

III, da Lei nº 8.080/1990 c/c Art. 20 da Lei nº 141/2012, item 3.3, inciso II, PNAB e

Portaria Sespa nº 321/2009.

3.3.16. Esta situação confirmou-se considerando as respostas dos Secretários

Municipais de Saúde aos questionários aplicados in loco, pois 95% informaram que a

Sespa não tem repassado com regularidade os recursos do PAB estadual, descumprindo

o contido no Plano Estadual de Fortalecimento e Valorização da Atenção Primária

(PEFVAP).

3.3.17. Nos questionários eletrônicos, 82% dos Secretários Municipais de Saúde

discordam da suficiência do volume de recursos transferidos pelo Estado ao seu

município para aplicação na AB.

3.3.18. Vale destacar que a escassez de recursos não se restringe apenas às

transferências aos municípios para cofinanciamento da AB, afeta também os Centros

Regionais de Saúde, visto que, nos questionários aplicados in loco, 83% dos gestores

dos CRSs alegaram que a indisponibilidade de recursos financeiros constitui dificuldade

para desempenhar as atividades de acompanhamento, supervisão e avaliação das ações

de AB nos municípios sob sua jurisdição. Situação análoga também identificada na

auditoria operacional realizada em 2009 na ação Estratégia Saúde da Família por esta

Corte de Contas.

3.3.19. Corroborando esta assertiva, verificou-se nas visitas in loco, por meio de

entrevistas com gestores dos CRSs, que a Sespa comumente não repassa os valores em

períodos estabelecidos nos Quadros de Detalhamento de Quotas Quadrimestrais.

3.3.20. Segundo informações dos gestores dos CRSs, os atrasos e cortes constantes de

recursos pela Sespa prejudicam a manutenção das atividades dos Centros Regionais,

comprometem a execução das ações planejadas e fragilizam a atuação dos mesmos.

3.3.21. Ratificando o cenário de indisponibilidade de recursos, o Relatório Anual de

Gestão, de 2013, traz a seguinte informação, na pág. 120, aqui transcrita: “Não garantia

de recursos, tanto próprios, como federais, para desenvolvimento da parte finalística, em seu

aspecto de monitorar, acompanhar e avaliar, pois a execução da programação vem tendo

dificuldades de operacionalizar, principalmente na Atenção primária, vital para todo o

processo”.

3.3.22. A fragilidade decorrente da baixa ação de fiscalização da aplicação dos recursos

destinados à AB foi igualmente evidenciada através da resposta do CES à CA 06/2014,

item 01, que informou que a fiscalização ocorre “quando da análise dos planos

apresentados no colegiado pela gestão e ainda acompanhando as reuniões da CIB, entre outras






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44

instâncias”, sem no entanto apresentar os dois últimos relatórios de fiscalização dos

recursos.

3.3.23. Destaque-se o Art. 1º, Inciso II, § 2º, da Lei 8.142/1990: “O Conselho de Saúde,

em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do

governo, prestadores de serviços, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de

estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente,

inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe

do poder legalmente constituído em cada esfera do governo”.

3.3.24. Outro fator identificado que fragiliza a fiscalização dos recursos da Atenção

Básica decorre da ausência de transparência por ocasião da transferência desses recursos

aos municípios.

3.3.25. De acordo com 95% dos gestores das SMSs, que responderam aos questionários

aplicados in loco, constatou-se que não há transparência no repasse de recursos do PAB

estadual. Ademais, no procedimento de levantamento de dados no Siafem/BO,

verificou-se que o FES utiliza uma única conta corrente para a transferência de recursos

aos municípios com destinação à Farmácia Básica, ESF e aquisição de Insumos para

Diabetes, e outra conta corrente para PFVPS, Tetos Financeiros de Epidemiologia e

Controle de Doenças (TFECD).

3.3.26. Ante os fatos relatados, verificou-se que há insuficiência de transparência na

destinação dos recursos aos municípios, ocasionando limitações ao acompanhamento e

à fiscalização, além de gerar dificuldades na identificação da alocação desses recursos,

inclusive pelos gestores municipais de saúde.

3.3.27. Cabe ressaltar que o Art. 48 da Lei Complementar nº 101/2000 c/c o Art. 1º da

Lei Complementar nº 131/2009 asseguram amplo conhecimento e acompanhamento da

sociedade, em tempo real, de informações pormenorizadas sobre a execução

orçamentária e financeira na aplicação de recursos nas ações de interesse público em

meios eletrônicos de acesso a todos.

3.3.28. Observou-se no PES, pág. 234, que, a fim de qualificar a Atenção Básica no

Pará, o Estado aprovou em 2009 o Plano Estadual de Fortalecimento e Valorização da

Atenção Primária (PFVAP), através do cofinanciamento estadual e repasse fundo a

fundo de maneira regular e automática.

3.3.29. A Portaria Sespa nº 321/2009 definiu os critérios de adesão e operacionalização

do PFVAP através do repasse do incentivo financeiro estadual destinado aos municípios

paraenses, em caráter suplementar ao incentivo do MS, com vistas à implementação de

ações voltadas à ESF e à implementação da Educação Permanente em Saúde,

objetivando a qualificação dos membros das Equipes de Saúde da Família/Saúde Bucal

e a efetivação da Política de Humanização no Estado do Pará.

3.3.30. O § 1º do Art. 1º da referida Portaria estabeleceu que o incentivo estadual dar-

se-á através de repasse mensal, que correrá por conta do orçamento do FES, através da

Funcional Programática 1030111862612, Elemento de Despesa 334041, Fonte de

recursos 0103 – Recursos do Tesouro Estadual diretamente aos FMSs.






_____________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________


45

3.3.31. Para aderirem ao Plano, os municípios tiveram que aprovar o PFVAP no

Conselho Municipal de Saúde e encaminhá-lo junto com a respectiva Resolução do

Conselho à Diretoria Técnica da Sespa.

3.3.32. Verificou-se no PES 2012-2015, pág. 235, que a Sespa estabeleceu, em 2009,

um valor de PAB Estadual Fixo de R$13.000,00 (treze mil reais) por município, e outro

valor variável, estabelecido em três categorias A, B e C, sendo este último não

identificado no PES.

3.3.33. Para habilitação dos municípios ao PAB variável, foram estabelecidos níveis de

certificação: o nível “C” corresponde a 55% do máximo que o município poderia

receber, enquanto que o nível “B” receberia 75% do valor máximo especificado por

município, e o nível “A” garantiria o repasse total do teto estimado. A mudança de

categoria ficou condicionada ao alcance dos indicadores e metas contidos no referido

PFVAP, a serem avaliadas pela Secretaria de Saúde.

3.3.34. Desde a implementação do PFVAP, em 2009, as transferências de recursos

estaduais para os municípios eram realizadas através da ação 6285 - Apoio às ações de

ESF. Por ocasião da revisão do PPA em 2014, a ação 6782 - Cofinanciamento da AB -

foi estruturada para este fim.

3.3.35. Vale ressaltar que a Portaria Sespa nº 321/2009, que trata do Plano Estadual de

Fortalecimento e Valorização da Atenção Primária, em vigor na presente auditoria, foi

substituída pela Portaria Sespa nº 676 de 10/07/2014, publicada no Diário Oficial do

Estado em 14/07/2014, que regulamenta o Decreto Estadual nº 1.095, de 01/06/2014,

que instituiu o cofinanciamento Estadual da Atenção Básica em Saúde e dá outras

providências, vigorando a partir dessa data.

3.3.36. Outra ação de grande relevância para a consolidação das ações de saúde da AB é

a ação 6281 - Implementação de Serviços da Atenção Básica, que objetiva viabilizar a

integralidade da Atenção Primária à população do Estado.

3.3.37. Os Quadros 7, 8 e 9 demonstram os dados coletados no Siafem/BO das

alocações orçamentárias e financeiras das ações 6281, 6285 e 6782 com demonstrativos

das dotações atualizadas e valores pagos com recursos do Tesouro Estadual, no período

de janeiro de 2012 a junho de 2014, com destaque para os elementos de despesa 334041

- Contribuições (repasse aos municípios) e 334092 - Despesas de Exercícios Anteriores

(referente ao repasse de recursos aos municípios, porém de exercícios anteriores).






______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


46

Quadro 7: Demonstrativo Orçamentário e Financeiro da Ação 6281

6281- IMPLEMENTACAO DE SERVICOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA

Categoria/Elemento de Despesa

Dotação

Atualizada

2012

Pago 2012

Executado

em 2012

(%)

Dotação

Atualizada

2013

Pago 2013

Executado

em 2013

(%)

Dotação

Atualizada até

junho 2014

Pago até

junho 2014

Executado

até junho

2014 (%)

Corrente 4.818.574,43 4.175.206,36 86,65 4.771.441,07 4.285.119,75 89,81 5.605.630,00 886.463,88 15,81

334041 – Contribuições (repasse aos municípios) 0 0 0 300.000,00 300.000,00 100,00 0 0 0

Outras despesas correntes 4.818.574,43 4.175.206,36 86,65 4.471.441,07 3.985.119,75 89,12 5.605.630,00 886.463,88 15,81

Capital 2.118.834,69 1.699.501,09 80,21 3.158.170,28 1.796.625,61 56,89 2.222.002,00 7.984,96 0,36

Total da ação 6.937.409,12 5.874.707,45 84,68 7.929.611,35 6.081.745,36 76,70 7.827.632,00 894.448,84 11,43


Quadro 8: Demonstrativo Orçamentário e Financeiro da Ação 6285

6285 – APOIO ÀS AÇÕES DE ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA

Categoria/Elemento de Despesa

Dotação

Atualizada

2012

Pago 2012

Executado

em 2012

(%)

Dotação

Atualizada

2013

Pago 2013

Executado

em 2013

(%)

Dotação

Atualizada até

junho 2014

Pago até

junho 2014

Executado

até junho

2014 (%)

Corrente 13.885.714,03 13.881.258,01 99,97 38.272.922,66 38.249.766,01 99,94 496.887,00 26.680,24 5,37

334041 – Contribuições (repasse aos municípios) 11.464.305,09 11.464.303,55 100 12.887.885,79 12.887.844,29 100 0 0 0

334092 – DEA 2.292.862,14 2.292.860,71 100 25.237.171,26 25.221.467,81 99,94 0 0 0

Outras despesas correntes 128.546,80 124.093,75 96,54 147.865,61 140.453,91 94,99 496.887,00 26.680,24 5,37

Capital 47.942,60 12.551,00 26,18 0 0 0 0 0 0

Total da ação 13.933.656,63 13.893.809,01 99,71 38.272.922,66 38.249.766,01 99,94 496.887,00 26.680,24 5,37


3.3.38. A ação 6281 (Quadro 7) registrou, no período de janeiro de 2012 a junho de 2014, gastos no montante de R$12.850.901,65 (doze milhões,

oitocentos e cinqüenta mil, novecentos e um reais e sessenta e cinco centavos). Destaque-se que, do período auditado, nos exercícios de 2012 e 2014 os

municípios não receberam qualquer transferência, enquanto em 2013 lhes foi repassado R$300.000,00 (trezentos mil reais). A ação 6285 (Quadro 8)

registrou, no período de janeiro de 2012 a junho de 2014, gastos no montante de R$52.170.255,26 (cinqüenta e dois milhões, cento e setenta mil, duzentos

e cinqüenta e cinco reais e vinte e seis centavos).





AÇÃO 6281 – “Implementações de Serviços da Atenção Primária” ________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________ Controladoria de Assuntos Estratégicos/Auditoria Operacional /Tribunal de Contas do Estado do Pará 2º Andar, Anexo III - Tv. Quintino Bocaiúva, nº 1585 CEP: 66035-903 Fone: (91) 3210-0555 Belém (PA)

47

3.3.39. Salienta-se que as contas DEA (334092) e Contribuições (334041) demonstradas

no Quadro 8, foram transferidas do FES para os FMSs, em observância ao PFVAP,

totalizando o valor de R$51.866.476,36 (cinqüenta e um milhões, oitocentos e sessenta e

seis mil, quatrocentos e setenta e seis reais e trinta e seis centavos), no período de 2012 a

2013.

3.3.40. Convém informar que o valor transferido referente ao PFVAP não reflete o total

devido, visto que dados levantados no Siafem apontam que, em 2012, o FES não transferiu

recursos aos municípios nos meses de janeiro, março, maio, junho, agosto, setembro e

outubro e em 2013 deixou de transferir nos meses de janeiro, fevereiro, março, abril, maio,

setembro e novembro.

3.3.41. Outra reflexão pertinente refere-se à DEA, a qual representa o que deixou de ser

transferido no exercício anterior, ratificando a afirmação de que os recursos são repassados

aos municípios de forma intempestiva e sem regularidade, desconsiderando-se as normas

legais vigentes que tratam do cofinanciamento da AB, inclusive o próprio pacto Estadual,

PFVAP.

Quadro 9: Demonstrativo Orçamentário e Financeiro da Ação 6782, de Janeiro a Junho de 2014

6782 – COFINANCIAMENTO DA ATENÇÃO BÁSICA

Categoria / Elemento de Despesa Dotação Atualizada Pago

Corrente 31.127.258,00 2.027.244,78

334041 – Contribuições (repasse aos municípios) 15.076.258,00 0

334092 – DEA 16.051.000,00 2.027.244,78

Total da ação 31.127.258,00 2.027.244,78


3.3.42. A ação 6782, estruturada a partir da revisão do PPA em 2014, registrou o valor de

R$2.027.244,78 (dois milhões, vinte e sete mil, duzentos e quarenta e quatro reais e setenta

e oito centavos) de transferências aos municípios, no período de janeiro a junho de 2014.

3.3.43. Nota-se que o valor total transferido trata de despesas de exercício anterior,

concluindo-se que, de janeiro a junho de 2014, o FES não transferiu recursos financeiros

aos municípios.

3.3.44. A análise das alocações orçamentárias e financeiras das ações 6281, 6285 e 6782

indica que a Sespa, através do FES, no período de janeiro 2012 a junho de 2014, deixou de

cumprir com regularidade e tempestividade o repasse de recursos aos municípios,

principalmente o estabelecido através do Plano Estadual de Fortalecimento e Valorização

da Atenção Primária.

3.3.45. Dentre as ações de Atenção Básica analisadas nesta auditoria, as mais prejudicadas

pelo atraso no repasse de recursos foram: Estratégia Saúde da Família (Pabinho), Farmácia

Básica, Insumos Diabetes, Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde, Serviço Móvel

de Urgência e Emergência, Unidade de Pronto Atendimento e Plano Estadual de

Fortalecimento e Valorização da Atenção Primária.

3.3.46. Dentre os principais fatores que contribuíram para este cenário, destacam-se:

descumprimento às normas legais que regulam o cofinanciamento das ações de saúde,

dispostos no Art. 17, inciso III, da Lei nº 8.080/1990 c/c o Art. 20 da Lei nº 141/2012, item

3.3, inciso II, PNAB e Portaria Sespa nº 321/2009; inobservância ao PPA, PES, QDQQ e







48

demais instrumentos de planejamento utilizados nas ações de saúde; intempestividade,

falta de regularidade e ausência de transparência no repasse de recursos aos municípios,

inclusive do FES aos FMSs; fragilidade no acompanhamento, fiscalização e controle da

aplicação dos recursos repassados aos municípios com destinação à AB, por parte dos

gestores municipais de saúde, CRS, CES, controle social e demais órgãos de controle;

baixos percentuais de recursos aplicados para o financiamento da AB, tanto por parte do

Estado quanto do MS, cuja distribuição de recursos não atende às necessidades

populacionais da região norte.

3.3.47. As deficiências relatadas podem ocasionar baixa qualidade na prestação de serviços

de saúde, redução da cobertura no atendimento populacional das UBSs, insatisfação por

parte dos usuários e agravo de doenças.

3.3.48. Ademais, a falta de resolutividade das ações de saúde no nível de AB acarreta, para

o sistema público, aumento nos atendimentos de média e alta complexidade, e em

decorrência, maior dispêndio de recursos financeiros com manutenção do modelo

hospitalocêntrico.

3.3.49. A equipe de auditoria propõe a esta Corte de Contas, com o objetivo melhorar a

atuação da Sespa no que diz respeito à promoção e adequação da participação do Estado no

financiamento tripartite, possibilitando melhorias na qualidade da prestação de serviços de

saúde ofertados à população, as seguintes recomendações à Sespa.


Regularizar junto aos municípios o repasse para compor o financiamento tripartite,

inclusive os recursos referentes ao Plano de Fortalecimento e Valorização da

Atenção Primária, instituído pelo Decreto Estadual nº 1.577/2009 e Portaria Sespa

nº 321/2009 não realizados até junho de 2014, conforme dados obtidos junto ao

Siafem/BO e Sistema de Gestão de Programas do Estado do Pará (GP Pará);

Repassar recursos do Fundo Estadual de Saúde para os Fundos Municipais de

Saúde de forma regular e automática em observância aos critérios definidos no

Artigo 17, inciso III, da Lei nº 8.080/1990 combinado com o Artigo 20 da Lei nº

141/2012, item 3.3, inciso II, PNAB e § 1º, Artigo 1º da Portaria nº 321/2009;

Avaliar a necessidade de discutir com o Ministério da Saúde a redefinição de

critérios específicos para a distribuição de recursos financeiros para a Região Norte,

considerando-se que a logística para a implementação das ações de saúde nesta

região é mais onerosa, devido à dificuldade de acesso;

Disponibilizar informações de forma clara e tempestiva quanto à alocação e

aplicação dos recursos estaduais destinados às ações de Atenção Básica,

viabilizando a fiscalização e o fortalecimento do controle social.







49

4. EIXO MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO

4.1. Insuficiência de estrutura e equipe técnica específicas para o Monitoramento e

Avaliação da Atenção Básica.

4.1.1. De acordo com o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), o

processo de acompanhar, monitorar e avaliar as ações e os serviços da Atenção Primária

contribui para o aprimoramento das estruturas, processos e resultados da estratégia,

ampliando e fortalecendo a cooperação entre a Secretaria Estadual e os municípios, o que

refletirá na ampliação do acesso e qualificação da atenção prestada à população nos


4.1.2. O Relatório Anual de Gestão de 2013, no item 10.1 – Considerações Gerais, pág.

120, menciona a “não garantia de recursos, tanto próprios como federais, para desenvolvimento

da parte finalística, em seu aspecto de monitorar, acompanhar e avaliar, pois a execução da

programação vem tendo dificuldades de operacionalizar, principalmente na Atenção primária,

vital para todo o processo”.

4.1.3. Ressalta-se que o RAG é a principal ferramenta para subsidiar o processo de

monitoramento e avaliação da gestão do SUS no âmbito estadual, sendo considerado como

um instrumento de avaliação de modo a dar suporte à elaboração da PAS do ano seguinte,

uma vez que realiza uma análise crítica e propõe recomendações de melhoria para o futuro.

4.1.4. De acordo com a Lei nº 8.080/1990, Art. 15, incisos I e III, combinados com a

Portaria nº 2.488/2011, item 3.1, incisos VIII e IX, cabe ao gestor estadual do SUS, em seu

âmbito administrativo, planejar, apoiar, monitorar e avaliar a AB, bem como estabelecer

mecanismos de controle, regulação e acompanhamento sistemático dos resultados

alcançados.

4.1.5. Mediante entrevista, a Diretora de Políticas de Atenção Integral à Saúde (DPAIS)

informou que, atualmente, não existe na Sespa uma estrutura de monitoramento e avaliação

para a AB e que, essas atividades são feitas por políticas específicas, isto é, cada área

técnica tem a sua, e no âmbito geral é o Núcleo de Informação em Saúde e Planejamento

(NISPLAN). No âmbito dos CRSs, observou-se, a partir dos questionários eletrônicos, que

40% dos gestores afirmaram que não existe, na Regional, uma unidade específica ou

pessoal responsável pelo Monitoramento e Avaliação (M&A) da AB.

4.1.6. Ainda de acordo com a DPAIS, as atividades de monitoramento estão restritas a

visitas técnicas por demandas dos municípios e para atender às demandas dos órgãos de

controle e/ou denúncias e que, por conta do contingenciamento de recursos, só monitora

quando demandada por órgãos de controle (Controladoria Geral da União (CGU), TCU,

Departamento Nacional de Auditoria do Sistema Único de Saúde (DENASUS)) e/ou para

apurar denúncias, verificando pontualmente as constatações apontadas, acrescentando que

não existem critérios predefinidos para dimensionar e alocar a equipe de Monitoramento e

Avaliação da AB, “a lotação se dá em função da disponibilidade e do perfil do servidor”.

4.1.7. De fato, de acordo com os relatos dos gestores e questionários aplicados nos 6

CRSs visitados, as atividades de monitoramento estão restritas às demandas dos

municípios. Relataram também que enfrentam dificuldades para desenvolver as atividades

de acompanhamento, supervisão e avaliação das ações de AB nos municípios sob sua

jurisdição, tais como: diárias, 100%; recursos humanos e indisponibilidade de recursos







50

financeiros, 83%; ausência de veículos, 67%; falta de computadores e infraestrutura física

inadequada ou insuficiente, 67%; passagens/locomoção, 50%; e capacitação técnica, 33%.

4.1.8. Ressalta-se que, embora a Sespa tenha informado na CA 05/2014, Eixo II, item 04,

que a equipe responsável pelo Monitoramento e Avaliação da AB é adequada e suficiente,

78% dos gestores dos CRSs sinalizaram no questionário eletrônico que a quantidade de

pessoas disponíveis para o M&A dos indicadores de AB é insuficiente, relatando que “até

existem equipes com pessoas responsáveis pelos programas, porém em número insuficiente e sem a

formação técnica necessária para fazer a avaliação dos indicadores”.

4.1.9. Tal situação é agravada se considerarmos que, de acordo com os questionários

aplicados junto às SMSs dos municípios visitados, 68% dos gestores afirmaram que as

Secretarias Municipais de Saúde não possuem unidade ou pessoal responsável pelas

atividades de M&A, e, dentre os 6 municípios que informaram possuir tal estrutura, 67%

consideram insuficiente a quantidade e/ou capacitação necessária para desenvolver as

atividades analíticas de M&A.

4.1.10. De acordo com os questionários eletrônicos, 54% dos gestores municipais

sinalizaram que as equipes existentes para M&A não são suficientes, fato corroborado por

78% dos gestores regionais, sendo que estes últimos destacaram também a dificuldade de

fixar equipes, devido à rotatividade de profissionais aptos para esta atividade.

4.1.11. Instada a se manifestar quanto aos critérios utilizados para dimensionar e alocar a

equipe de M&A dos indicadores da AB, a Sespa informou que “está ofertando apoio

institucional através da metodologia de planificação da Atenção Primária proposta pelo CONASS,

distribuídas em 11 oficinas voltadas às redes de atenção à saúde”, porém não especificou

claramente quais seriam esses critérios, conforme CA 05/2014, Eixo II, item 03.

4.1.12. Ressalta-se que, de acordo com os dados levantados nos questionários eletrônicos

aplicados junto às SMSs, 45% dos gestores afirmaram que não existem procedimentos para

verificar a confiabilidade dos dados alimentados pelo município nos sistemas

informatizados, situação corroborada pelos questionários aplicados in loco junto às SMS,

onde 41% dos entrevistados responderam que não existem procedimentos para verificar a

confiabilidade dos dados encaminhados pelas UBSs.

4.1.13. De fato, de acordo com os questionários eletrônicos, 39% dos gestores dos CRSs

informaram que não existem procedimentos para verificar a confiabilidade dos dados

encaminhados pelos municípios.

4.1.14. Quanto à verificação da qualidade e consistência dos dados referentes à AB

enviados pelos municípios, a Sespa informou que “alguns municípios alimentam os sistemas

de informação de forma precária, seja pela falta da cultura da informação qualificada, pela

infraestrutura deficitária, tais como computadores centralizados na sede da secretaria municipal,

pouca conectividade, entre outros motivos”, CA 01/2014, item 15.

4.1.15. Nesse sentido, cabe à Sespa promover a conscientização dos gestores municipais a

respeito da importância da qualificação dos dados inseridos nos sistemas de informação e

promover as ações e capacitações necessárias para fortalecer a cultura de M&A da AB,

inclusive no Nível Central.

4.1.16. Convém ressaltar que, a partir das entrevistas com gestores da Sespa, observou-se

que não há uma estrutura formal definida para a realização de M&A da AB. Na prática,







51

existem 2 organogramas. O antigo, aprovado pela Lei nº 5.838, de 22/03/1994, época em

que não existiam as áreas responsáveis pela Atenção Básica; e o organograma novo ou

reestruturado, que vigora atualmente, porém ainda não aprovado em lei.

4.1.17. Ressalta-se que o objetivo maior de um organograma é fazer com que fique mais

claro e inteligível para qualquer pessoa de dentro e também de fora da organização o

relacionamento formal existente entre as várias funções, o tipo de atividade que executam

(meio ou fim), bem como a autoridade e responsabilidade dos ocupantes das funções.

4.1.18. Assim, o organograma se constitui numa ferramenta fundamental, pois, além de

facilitar a todos conhecer como funcionam as relações da organização e sua estrutura,

permite, inclusive, identificar problemas ou oportunidades de melhorias.

4.1.19. A identificação desses problemas demonstra que há persistência dos já apontados

no trabalho de AOP, relacionados no Processo nº 2009/52761-7 - Implementação de Ações

da Estratégia Saúde da Família, cujo monitoramento das recomendações não

implementadas, inclusive com verificações in loco, ocorreu de forma concomitante com o

presente trabalho.

4.1.20. Dentre as causas que concorrem para as fragilidades encontradas no processo de

Monitoramento e Avaliação, destacam-se: insuficiência de recursos humanos, de

equipamentos de informática e estrutura física inadequada; insuficiência de capacitação

dos profissionais da Sespa; ausência de critérios de dimensionamento que possam dar

suporte à Secretaria no processo de alocação de pessoal para as equipes; informalidade ou

inadequação da estrutura organizacional da Sespa destinada ao M&A de indicadores da

AB; estruturas regionais deficitárias no que se refere a transporte e disponibilidade de

recursos financeiros para execução das atividades de M&A de indicadores da AB nos

Municípios.

4.1.21. As deficiências acima citadas prejudicam a capacidade avaliativa da Sespa, gerando

avaliações superficiais, cujos dados inconsistentes podem levar ao estabelecimento de

prioridades equivocadas, resultando em déficit de informações estratégicas e deficiências

no planejamento.

4.1.22. Ressalta-se que a melhoria da qualidade dos dados dar-se-á à medida que sua

utilização e análise permitam a divulgação e a correção dos problemas identificados, uma

vez que a baixa confiabilidade dos dados alimentados nos sistemas de informação

enfraquece o apoio institucional da Sespa aos Municípios e compromete a eficiência da

sistemática de Monitoramento e Avaliação da AB.

4.1.23. As ações a seguir propostas, se efetivamente implementadas, contribuirão para a

eficiência do planejamento estadual da Atenção Básica, tendo como base as informações

gerenciais originadas a partir da sistemática de M&A de indicadores da AB. Portanto,

sugere-se a esta Corte de Contas que proponha à Sespa.


Priorizar a formalização da estrutura organizacional da Sespa, garantindo a

participação da área responsável pela gestão da Atenção Básica na elaboração,

operacionalização e revisão dos diversos processos de trabalho, institucionalizando

o Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica na estrutura da Sespa, de forma

coordenada com as estruturas regionais;







52

Dotar a Sespa de pessoal capacitado e suficiente, com base em critérios de

dimensionamento predefinidos, para o desenvolvimento das ações de

Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica;

Fortalecer os Centros Regionais de Saúde no que se refere a recursos financeiros e

pessoal especializado, para as atividades de Monitoramento e Avaliação da Atenção

Básica e apoio institucional aos Municípios, inclusive cumprindo o estabelecido no

Quadro de Detalhamento de Quotas Quadrimestrais;

Priorizar o fortalecimento da infraestrutura física, de equipamentos e apoio

logístico, em Nível Central e nas Regionais de Saúde, como forma de garantir e

potencializar as atividades de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica.

4.2. Insuficiência de processos de trabalho da Sespa para a execução das atividades

de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica e deficiência na sua utilização para

o planejamento das ações de saúde.

4.2.1. De acordo com a Lei nº 8.080, de 19/09/1990 (Lei Orgânica de Saúde), Art. 17,

VIII, c/c o Decreto nº 7.508/2011, Art. 13, III, compete à direção estadual do SUS, em

caráter suplementar, formular, executar, acompanhar e avaliar a política de insumos e

equipamentos para a saúde, bem como monitorar o acesso às ações e aos serviços de saúde.

4.2.2. No Pacto pela Saúde de 2006, expresso na Portaria/MS nº 399, de 22/02/2006, a

dimensão “Pacto de Gestão” estabelece atribuições e responsabilidades dentre as quais se

destacam as responsabilidades de cada instância gestora, quanto aos objetivos do sistema

de planejamento, e sobre monitorar e avaliar o processo de planejamento, as ações

implementadas e os resultados alcançados, de modo a fortalecer o planejamento e a

contribuir para a transparência do processo de gestão do SUS.

4.2.3. À luz do Decreto nº 7.508/2011, Art. 18, o planejamento da saúde em âmbito

estadual deve ser realizado de maneira regionalizada, a partir das necessidades dos

municípios, considerando o estabelecimento de metas de saúde, com vistas ao

fortalecimento e à institucionalização do SUS, utilizando como instrumento estratégico de

gestão o monitoramento e a avaliação, contínua e integrada, visando à melhoria da gestão.

4.2.4. Para induzir a ampliação do acesso e a melhoria da qualidade, a Portaria do

Gabinete Ministerial (GM)/MS nº 1.654, de 19/07/2011, instituiu, no âmbito do SUS, o

Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-

AB), tendo como uma das diretrizes estimular o processo contínuo e progressivo de

melhoramento dos padrões e indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestão, o

processo de trabalho e os resultados alcançados pelas equipes de saúde da AB, Art. 2,

inciso II.

4.2.5. A Resolução CIT/MS nº 4, de 19/07/2012, Anexo I, item 1.2, “j”, atribui ao gestor

estadual do SUS a responsabilidade de realizar o acompanhamento e a avaliação da AB no

âmbito do território estadual.

4.2.6. Ao estabelecer a revisão das diretrizes e normas para a organização da AB, a nova

PNAB, item 3.1, VIII, IX e X, define responsabilidades relacionadas às ações de planejar,

apoiar, monitorar e avaliar a AB, ao estabelecimento de mecanismos de controle, regulação

e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados e quanto à divulgação das

informações e dos resultados alcançados.







53

4.2.7. Assim, considerando-se a necessidade de estabelecimento de mecanismos de

controle, regulação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados na AB,

conforme estabelecido na PNAB, faz-se necessária a utilização de indicadores relativos aos

processos gerenciais de qualidade e não apenas aos resultados finalísticos ou processos

operacionais.

4.2.8. Para tal, não se pode prescindir da informatização do processo de gestão, bem

como de sistemas e equipamentos que possam auxiliar os gestores no gerenciamento e

controle dos processos internos por meio de ferramentas de gestão que possibilitem extrair

indicadores de desempenho e de resultado.

4.2.9. Ressalta-se que os indicadores são essenciais nos processos de monitoramento e

avaliação, pois evidenciam a situação atual da AB no estado, permitem acompanhar o

alcance das metas, servem para fazer comparações e verificar mudanças ou tendências,

além de possibilitar traçar um perfil da saúde da população, essencial ao planejamento e à

tomada de decisão por parte do gestor estadual.

4.2.10. De acordo com a Sespa, os indicadores utilizados para avaliar a gestão da saúde na

AB são o Sispacto (pactuação de indicadores) e o PMAQ (avalia o acesso e a qualidade

da AB), CA 01/2014, item 10. No âmbito municipal, a partir da tabulação dos questionários

eletrônicos aplicados junto às SMSs, destaca-se que 96% dos gestores utilizam apenas os

indicadores estabelecidos pelo Ministério da Saúde.

4.2.11. Quanto à utilização de indicadores próprios que auxiliem a gestão do M&A da AB,

a Sespa informou que aprimorou esse processo ao editar o Decreto nº 1.095,

regulamentado pela Portaria nº 676, de 10/07/2014, que “instituiu o cofinanciamento estadual,

o qual impõe o acompanhamento de 08 indicadores gerais e 04 indicadores de gestão para a

gestão municipal” [sic], CA 05/2014, Eixo II, item 08.

4.2.12. Conforme Anexo II da referida Portaria, os indicadores de gestão são: cobertura

populacional de Estratégia Saúde da Família (ESF), cobertura populacional de Estratégia

de Saúde Bucal (ESB) e cobertura de Agentes Comunitários de Saúde (ACS) implantadas;

além da proporção de alimentação regular dos sistemas: Sistema de Acompanhamento do

Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (Sisprenatal), Sistema de

Informação do câncer do colo do útero (Siscolo), Sistema de Informações Ambulatoriais

do SUS (SIA-SUS) e Sistema de Informação em saúde para a Atenção Básica (Sisab).

4.2.13. À exceção do indicador relacionado à alimentação regular do Sisprenatal, Siscolo,

SIA-SUS e Sisab, não se observam nesses indicadores aspectos que possam auxiliar a

gestão do Monitoramento e Avaliação da AB, como: número de reuniões das equipes das

UBSs com a coordenação de AB; absenteísmo de servidores; acessibilidade dos usuários;

acolhimento com classificação de risco; tempo de espera para marcação de consulta; tempo

de espera da regulação; nível de satisfação dos beneficiários; avaliação de reclamações e

sugestões; e número de reuniões dos Conselhos de Saúde.

4.2.14. Vale destacar que, de acordo com os questionários eletrônicos, 56% dos gestores

dos CRSs afirmaram que, apenas eventualmente, utilizam em seu planejamento os

indicadores de monitoramento e avaliação da AB.

4.2.15. A partir dos questionários eletrônicos, verificou-se que 43% dos secretários

municipais de saúde informaram que não divulgam os resultados obtidos na AB do







54

Município e, entre aqueles que os divulgam, 37% o fazem por meio de canais de baixo

alcance, como murais.

4.2.16. Quanto à verificação da confiabilidade dos dados inseridos nos sistemas, 45% dos

secretários municipais de saúde responderam nos questionários eletrônicos que não

possuem procedimentos e/ou mecanismos para verificar a confiabilidade dos dados

encaminhados pelas UBSs.

4.2.17. No que concerne à periodicidade do monitoramento, a Sespa respondeu que a

Diretoria Técnica e a Diretoria de Desenvolvimento e Auditoria dos Serviços de Saúde

(DDASS) monitora a AB por análise epidemiológica ou por provocações e denúncias, CA

05/2014, item 06, Eixo II.

4.2.18. Ressalta-se que a Sespa não apresentou documentos capazes de comprovar a

suficiência de indicadores para aferir a gestão e a qualidade dos serviços prestados pela

AB. Portanto, não foi possível comprovar a utilização dos indicadores de gestão nas ações

de planejamento voltadas para Atenção Básica.

4.2.19. A situação encontrada decorre, dentre outras causas, da insuficiência de

mecanismos visando ao levantamento de dados para compor os indicadores, da falta de

capacitação dos gestores para o desenvolvimento de indicadores, da não utilização dos

indicadores quando da elaboração do planejamento, e da baixa utilização de indicadores

como estratégia de aprimoramento de gestão na AB.

4.2.20. As fragilidades relatadas contribuem para a deficiência no processo de

monitoramento e avaliação, gerando pouca transparência do desempenho das ações e


4.2.21. As recomendações a seguir, possibilitam maior transparência e conhecimento por

parte dos gestores e usuários quanto à situação da saúde no município. Em especial,

espera-se que possam contribuir para o aprimoramento da gestão, apoiada em dados

válidos e confiáveis dos objetivos, metas e ações, ocasionando a melhoria na qualidade,

tanto da gestão, quanto das ações e serviços prestados. Feitas estas considerações, sugere-

se a esta Corte de Contas que proponha à Sespa as seguintes recomendações.


Aprimorar os mecanismos de levantamento de dados para compor os indicadores,

incluindo sistemática para verificar a confiabilidade, e divulgar os resultados das

ações de saúde de forma clara e de fácil acesso na internet, priorizando a utilização

dos indicadores por ocasião do planejamento como estratégia de aprimoramento da

gestão da Atenção Básica;

Estimular e apoiar tecnicamente os municípios para o uso de metodologia de

indicadores de gestão, incorporando-os como instrumento de Monitoramento e

Avaliação e como ferramenta de planejamento que resultem em melhoria da

Atenção Básica.







55

4.3. Insuficiência de estrutura de Tecnologia da Informação (rede, equipamentos de

informática, software, manutenção e suporte técnico) para a sistemática de

monitoramento e avaliação da Atenção Básica.

4.3.1. De acordo com a Lei nº 8.080/1990, Art. 15, inciso IV, cabe à Sespa, em seu

âmbito administrativo, a organização e coordenação do sistema de informação em saúde.

4.3.2. Conforme estabelecido na PNAB item 3.1, incisos III e VII, c/c o item 3.3, inciso

IX, o gestor estadual do SUS deve garantir a infraestrutura necessária ao funcionamento

das UBSs, desenvolver, disponibilizar e implantar os sistemas de informações, além de

definir estratégias de articulação com as gestões municipais do SUS com vistas à

institucionalização da avaliação da AB.

4.3.3. Quanto à estrutura de Tecnologia da Informação (TI) disponível, a Sespa informou

que não é suficiente para a sistemática de Monitoramento e Avaliação da AB,

“conectividade aquém das necessidades da maioria dos municípios” e a infraestrutura de TI é

“insuficiente e não reflete as necessidades demandadas.”, CA 05/2014, Eixo II, itens 10 e 13,

respectivamente.

4.3.4. Ainda de acordo com a Sespa, o planejamento de TI não contempla as necessidades

da sistemática de Monitoramento e Avaliação da AB. “Não temos internet de qualidade na

maioria das unidades de saúde do estado do Pará. Ademais, as bases de dados dos municípios sob

gestão plena, são enviadas diretamente ao MS, impossibilitando o monitoramento em tempo real

dos indicadores. O MS, por sua vez, demora aproximadamente 03 meses para disponibilizar no

site as informações, que nem sempre correspondem à realidade, por conta de os municípios não

darem valor à alimentação dos sistemas.”, CA 05/2014, Eixo II, item 14.

4.3.5. Ressalta-se que a Sespa não possui diagnóstico/levantamento das necessidades de

TI para Monitoramento e Avaliação da AB. “Não fizemos levantamento, mas temos projeto de

levar kit mínimo de estrutura para as SMS, inviabilizando o mesmo por falta de recursos” [sic],

CA 05/2014, Eixo II, item 12.

4.3.6. Dados apurados nos questionários eletrônicos apontam que 53% dos secretários

municipais de saúde afirmaram que os municípios não possuem diagnóstico da estrutura de

Tecnologia da Informação necessária para o M&A da AB.

4.3.7. No âmbito dos CRSs, apurou-se nos questionários eletrônicos que 56% dos

gestores utilizam, eventualmente, os indicadores de monitoramento e avaliação para a

realização do planejamento e 50% afirmaram que sua regional não possui diagnóstico da

estrutura de TI necessária para o Monitoramento e Avaliação da AB.

4.3.8. De fato, por meio dos questionários eletrônicos observou-se que 89% dos gestores

afirmaram que as regionais de saúde não possuem planejamento de TI que contemple

ações para suprir as necessidades de Monitoramento e Avaliação da AB, sendo que no

âmbito municipal 46% dos gestores das SMSs sinalizaram a mesma situação.

4.3.9. Quanto à execução das atividades, de acordo com os questionários eletrônicos, 46%

dos secretários municipais de saúde afirmaram que enfrentam problemas na execução de

tarefas que envolvem informática, com destaque para instabilidade frequente do sistema,

internet lenta e não confiabilidade dos registros realizados nos sistemas. Enquanto nos

CRSs, 100% dos gestores afirmaram que enfrentam problemas na execução de tarefas que







56

envolvem informática, com destaque para internet lenta, 100%, e instabilidade frequente

do sistema, 71%.

4.3.10. Ainda nos questionários eletrônicos, 71% dos secretários municipais de saúde

responderam que há problemas na utilização dos sistemas de TI, como: internet lenta,

100%; instabilidade frequente do sistema, 75%, e falta de microcomputadores, impressoras

e scanners, 29%.

4.3.11. Quanto à confiabilidade dos registros, observou-se nos questionários eletrônicos

que 43% dos gestores dos CRSs afirmaram que os registros realizados nos sistemas não

são confiáveis.

4.3.12. Por ocasião das visitas in loco, 79% dos gestores de UBSs entrevistados afirmaram

que a unidade não possui acesso a sistemas informatizados, sendo que 96% responderam

que a alimentação de dados nos sistemas é feita indiretamente, via formulários

encaminhados à SMS.

4.3.13. Ainda de acordo com os gestores das UBSs, 67% responderam que as unidades não

possuem sistema de informação para registrar os dados da AB e os 33% que informaram

possuir algum sistema (Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) ou e-SUS AB6)

relataram que nenhum funciona on line. As informações são enviadas em pen drive ou CD

para que as Secretarias municipais transmitam os dados ao MS.

4.3.14. Verificou-se no questionário eletrônico que 50% dos gestores dos CRSs afirmaram

que não dispõem de sistemas de TI para auxiliar o Monitoramento e Avaliação dos

serviços da AB oferecidos pelos municípios.

4.3.15. Ressalta-se que, quanto aos sistemas utilizados na AB, a Sespa relacionou o

Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), Sistema de Vigilância Alimentar e

Nutricional (SISVAN), Sisprenatal, Sistema de Gestão Clínica de Hipertensão Arterial e

Diabetes Mellitus da Atenção Básica (SISHIPERDIA), Sistema de Informações do

Programa Nacional de Imunização (SISPNI) e Sistema de Informação de Agravos de

Notificação (SINAN), destacando o processo de implementação do e-SUS - que propõe a

reestruturação da AB (SIAB) – “entendendo ser fundamental o incremento da gestão da

informação, a automação dos processos, a melhoria das condições de infraestrutura e a melhoria

dos processos de trabalho, avaliando que os municípios terão grandes dificuldades de executar o

E-SUS, devido à debilidade de infraestrutura, como máquinas obsoletas, internet lenta e turnover

alto de técnicos.”, CA 01/2014, item 09.

4.3.16. Quanto à estrutura de TI, dados obtidos a partir dos questionários eletrônicos

apontam que 64% dos secretários municipais de saúde e 63% dos gestores dos CRSs

mostraram algum nível de insatisfação quanto à suficiência da estrutura de TI para o

desenvolvimento de atividades de Monitoramento e Avaliação.

4.3.17. De acordo com os questionários aplicados in loco, observou-se que 24% dos

gestores responderam que as UBSs visitadas não possuem computadores e, dentre as 76%

que os possuem, 77% informaram que não têm acesso à internet e que a quantidade não é

suficiente, o que faz com que 95% dos entrevistados avaliem como “regular” ou “ruim” a

estrutura de TI.

6 e-SUS Atenção Básica (e-SUS AB) é uma estratégia do Departamento de Atenção Básica para reestruturar as informações da Atenção

Básica em nível nacional.







57

4.3.18. Esse cenário se agrava se considerarmos que, no âmbito dos CRSs, de acordo com

os questionários eletrônicos aplicados, 38% dos gestores informaram que esperam entre 1 e

4 semanas, e 25% aguardam até mais de 1 mês para a solução de problemas de TI.

4.3.19. Dentre os problemas de TI mais freqüentes, os gestores de UBSs citaram: déficit de

equipamentos (computadores, impressoras, scanners); instabilidade frequente do sistema;

indisponibilidade da rede de computadores e inexistência de acesso à internet, 79%, e

internet lenta, 74%. Destaca-se que 75% responderam que o tempo para resolução dos

problemas de TI não é razoável, e 74% informaram que o atendimento ao usuário já foi

prejudicado por problemas ou pela falta de TI.

4.3.20. Dados obtidos nos questionários aplicados in loco junto aos secretários municipais

de saúde demonstraram que 74% avaliam como “regular” ou “ruim” a estrutura de TI da

SMS para desenvolvimento das atividades de Monitoramento e Avaliação da AB.

4.3.21. Dentre as possíveis causas dessa inadequação citam-se a ausência de diagnóstico

para a realização do planejamento, a insuficiência de suporte técnico para manutenção da

estrutura de TI, operadoras de telefonia com fornecimento de internet com velocidade lenta

e a não priorização ou insuficiência de investimento por parte dos gestores

estadual/municipais em internet com conexão satisfatória que permita a transmissão de

dados da AB com tempestividade e confiabilidade.

4.3.22. Inadequações na estrutura de TI podem ocasionar a concentração e, muitas vezes,

sobrecarga em uma única pessoa da SMS, responsável por consolidar e alimentar os dados

nos sistemas, gerando deficiência no controle e na validação dos dados e indicadores;

retrabalho na alimentação dos diversos sistemas, ocasionando elevação de custos,

ociosidade e intempestividade na alimentação de dados; além de comprometer o fluxo de

informações concernentes à referência e contrarreferência e demais sistemas relacionadas à

AB.

4.3.23. Considerando a necessidade de dar conhecimento aos gestores e aos usuários dos

resultados gerados e com vistas à eficiência do processo de monitoramento e avaliação,

sugere-se a esta Corte de Contas que proponha à Sespa as recomendações a seguir, com o

intuito de disponibilizar a infraestrutura mínima necessária, incluindo equipe específica

que possa se dedicar a essa atividade, bem como equipamentos e suporte de informática,

tanto no nível central quanto nos Centros Regionais.


Elaborar diagnóstico que reflita as necessidades demandadas para a realização de

Monitoramento e Avaliação, fortalecer e adequar a estrutura de Tecnologia da

Informação para o atendimento das necessidades levantadas;

Articular com os Municípios (reunião da Comissão Intergestores Bipartite) o

investimento para melhoria da infraestrutura de Tecnologia da Informação e

qualidade da internet.







58

5. EIXO GESTÃO DE PESSOAS

5.1. Inexistência de mecanismo adequado para o levantamento das necessidades de

formação e educação permanente.

5.1.1. Conforme preconiza o Ministério da Saúde, a gestão de recursos humanos é uma

das grandes dificuldades para a implantação do Sistema Único de Saúde desde que foi

criado. A falta de profissionais com perfil adequado, problemas de gestão e organização da

atenção são alguns dos principais obstáculos para a melhoria da qualidade da atenção e

para a efetividade do SUS (Silva; Ogata e Machado, 2007).

5.1.2. Atualmente, estão sendo necessárias modificações quanto à forma de capacitar,

pois muitas vezes os cursos, treinamentos e outras modalidades de educação até ocorrem

em quantitativo satisfatório, mas de forma desarticulada do contexto dos serviços e nem

sempre respondem à real necessidade dos profissionais da saúde.

5.1.3. Ceccim, 2004, dispõe que os processos de capacitação dos trabalhadores devem

tomar como referência as necessidades de saúde da população, da gestão e do controle

social para qualificar as práticas de saúde e a educação dos profissionais e melhorar a

atenção à saúde.

5.1.4. Para atender a essa perspectiva, é fundamental estabelecer um modelo de

capacitação que promova a atenção integral à saúde, alicerçado na aprendizagem

significativa, de forma que se conheça a real necessidade de capacitação de cada região e a

forma de implementação de tais atividades para que, assim, consiga alcançar a eficácia

plena.

5.1.5. A Atenção Básica é um espaço privilegiado para o desenvolvimento da educação

permanente em saúde. Colocada como primeiro nível de atenção à saúde, a Atenção Básica

persegue a atenção integral por meio do vínculo entre trabalhadores, usuários e

comunidade na qual está inserida.

5.1.6. Sobre a existência de diagnóstico/levantamento para identificar a carência de

formação e educação permanente, a Sespa apenas anexou uma planilha com cursos

realizados, porém não disponibilizou levantamento das necessidades de formação e

educação permanente, CA 05/2014, Eixo I, item 05.

5.1.7. Dos gestores das Secretarias Municipais de Saúde, entrevistados de forma

presencial, 53% declararam que não realizam levantamento das necessidades de formação

e capacitação dos profissionais da Atenção Básica.

5.1.8. Convém ressaltar que, dos 47% que informaram possuir procedimentos para a

identificação de carência de capacitação dos gestores e profissionais de saúde, 22%, apesar

de ter respondido que sim, não descreveram tais procedimentos. Os 25% restantes

apontaram procedimentos realizados para a elaboração do diagnóstico, como:

levantamento anual; reuniões periódicas com os profissionais das UBSs; criação de

proposta anual de capacitação e levantamento das necessidades; e percepção dos servidores

das UBSs.

5.1.9. Embora 47% tenham informado possuir mecanismos para identificar a carência de

capacitação dos profissionais, fica clara a fragilidade dos procedimentos apontados como

executados.







59

5.1.10. A ausência de mecanismos satisfatórios e precisos para a identificação da carência

de formação e educação permanente impacta diretamente na qualidade da oferta dos

cursos/capacitações, expõe a fragilidade do processo de articulação entre a Secretaria

Estadual de Saúde e as Secretarias Municipais e prejudica a aplicação do plano de

educação permanente.

5.1.11. Em atendimento à CA 05/2014, Eixo I, item 06, quanto aos cursos promovidos no

período de 2012 a 2014, a Sespa listou uma quantidade considerável de capacitações

ofertadas, o que contrasta com as informações obtidas na aplicação dos questionários

aplicados junto aos profissionais de saúde.

5.1.12. De acordo com os questionários aplicados de forma presencial, 95% dos

Secretários Municipais de Saúde informaram que a Sespa promove capacitações, porém,

67% desses consideram que a quantidade é insuficiente, e 50% dos médicos, 89% dos

enfermeiros e 66% dos ACSs classificaram a quantidade ofertada como “regular” ou

“ruim”.

5.1.13. Segundo relatos, nas visitas in loco, dos gestores municipais de saúde, a Sespa em

alguns momentos não oferta cursos de capacitação, em outros oferta de forma insuficiente

ou então gera uma superposição dessas ofertas, ou seja, promove vários cursos ao mesmo

tempo.

5.1.14. Quanto à tempestividade das capacitações ofertadas, em algumas das regiões

visitadas por esta equipe alegou-se que há cursos em parceria com o MS que, devido à

diferença climática existente entre as regiões do país, são ofertados em momentos

inoportunos (o período de inverno das regiões sul e sudeste coincide com o verão das

regiões norte e nordeste e cada característica climática traz consigo enfermidades

peculiares).

5.1.15. De acordo com a Resolução CIT/MS n° 04, item 7.2, cabe ao gestor estadual do

SUS, que tem o papel de integrar todos os processos de capacitação e desenvolvimento de

recursos humanos à política de educação, a otimização dessa oferta.

5.1.16. Relatos dos profissionais de saúde chamaram a atenção desta equipe, dentre os

quais, destacaram-se: alguns cursos, ou não tem aplicação prática ou o município não dá

suporte para que sejam postos em prática; em alguns municípios não há a oferta de

transporte e alimentação.

5.1.17. Quanto à atuação da Sespa, os profissionais de saúde (médicos, enfermeiros e

ACSs) relataram as seguintes necessidades de melhorias: elaborar cronograma anual de

cursos com temas objetivos e de acordo com os programas de saúde a serem implantados;

promover as capacitações previamente à implantação dos programas de saúde, de modo a

evitar a sobreposição de treinamentos e permitir que as Secretarias Municipais possam

planejar a disponibilização dos profissionais para treinamento, sem interferir na

continuidade da prestação de serviços de saúde à população.

5.1.18. É importante destacar que todos esses problemas acabam por gerar uma baixa

qualificação dos gestores e profissionais da Atenção Básica, comprometendo a qualidade

dos serviços prestados aos usuários.

5.1.19. Quanto ao papel de articulador da educação, com base no Art. 15, inciso IX, da Lei

8.080/1990, compete à Sespa participar da formulação e da execução da política de







60

formação e desenvolvimento de recursos humanos para a saúde, assim como prestar apoio

técnico e financeiro aos municípios.

5.1.20. Nesse contexto, a Sespa informou, em resposta à CA 05/2014, Eixo I, item 07, que,

através da Escola Técnica do SUS (ETSUS/PA), oferece aos trabalhadores do SUS

alocados nos órgãos de saúde municipais dos diversos níveis de complexidade do sistema,

cursos de formação técnica de nível médio, de qualificação profissional e de pós-

graduação.

5.1.21. Informou, ainda, que, através da Coordenação Estadual da Política de Educação

Permanente em Saúde, orienta a formação, instalação e organização das Comissões

Interinstitucionais de Ensino e Serviço (CIES), instâncias regionais responsáveis pelo

planejamento regional das ações de educação permanente em saúde, e que o planejamento

regional seria o orientador das formações e qualificações profissionais em cada Região de

Saúde.

5.1.22. Observa-se que a Sespa mencionou ipsis litteris o que consta na Portaria GM/MS

n° 1.996/2007, que instituiu a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde

(PNEPS), ou seja, evidenciando apenas atribuições legais, e não a forma pela qual

realmente promove tal articulação.

5.1.23. Percebe-se, então, fragilidades no processo de articulação entre a Sespa e as

Secretarias Municipais de Saúde, pois, de acordo com os questionários eletrônicos, 42%

dos gestores municipais informaram que a Sespa não disponibiliza instrumentos técnicos e

pedagógicos que orientem e facilitem o processo de formação/educação permanente dos

gestores e profissionais de saúde da Atenção Básica. Além disso, 89% dos profissionais da

AB (médicos, enfermeiros e agentes comunitários de saúde), em resposta ao questionário

aplicado in loco, afirmaram que não são consultados sobre a necessidade de capacitação

relativa às suas funções, o que faz parte do papel de articulador.

5.1.24. As fragilidades identificadas no processo de articulação entre as Secretarias

Estadual e Municipais de Saúde, impactam negativamente no levantamento/diagnóstico

das necessidades de formação/educação permanente, pois a articulação eficiente entre as

Secretarias é uma atribuição fundamental para a elaboração de um diagnóstico preciso das

necessidades.

5.1.25. Quanto à importância da educação na formação dos profissionais de saúde, o PES

2012-2015, págs. 214 e 215, destaca que “a Educação Permanente em Saúde preconiza a

mudança e a reflexão da prática do serviço tendo como balizadores os conceitos de ensino

problematizador com a produção do conhecimento em função da problematização das práticas e a

aprendizagem significativa através da valorização das experiências e vivências. Ao favorecer o

desenvolvimento permanente dos profissionais da saúde, por meio dos processos de aprendizagem

individual, coletiva e organizacional, melhora-se o processo de trabalho e promove-se a

integração dos profissionais”.

5.1.26. Ainda no eixo Educação Permanente em saúde, a Sespa elaborou o Plano Estadual

de Educação Permanente em Saúde (PEEPS), com vigência para o período 2012-2015, no

qual constam: panorama da trajetória da política de educação permanente no Pará,

dificuldades para a implantação da política do Ensino Permanente em Saúde, disposição a

respeito da ETSUS, desafios a superar, objetivos gerais e específicos e metas para serem

implementados neste período.







61

5.1.27. O PEEPS tem como objetivo geral “contribuir no processo de incorporação dos

princípios e diretrizes da política de educação permanente em saúde nos processos de

formação dos trabalhadores do SUS no Estado do Pará”, ou seja, aponta a formação dos

profissionais de saúde como ponto central. Quanto aos objetivos específicos, um chama a

atenção por sua maior complexidade: “contemplar, por meio das ações da política de educação

permanente, as necessidades identificadas no âmbito de formação dos trabalhadores do SUS no

Estado, de acordo com os índices epidemiológicos e as demandas das regiões de saúde na

implantação das redes temáticas de atenção à saúde”. (PEEPS, pág. 22, grifo nosso).

5.1.28. Ocorre que a expressão destacada no trecho supra, conforme demonstrado no

decorrer deste trabalho, carece de significativas melhorias e, por ser essencial para que se

contemplem as ações solicitadas acaba por comprometer a sua execução.

5.1.29. Com base nas entrevistas e análise documental, identificou-se, também, a

inexistência de um cronograma periódico de cursos de capacitação a serem ofertados.

5.1.30. Relatos dos Secretários entrevistados nas visitas in loco apontam a dificuldade que

as Secretarias Municipais de Saúde enfrentam por não receberem da Sespa um cronograma

transparente das capacitações que serão ofertados em determinado período. Alegaram,

ainda, que, como atualmente tomam conhecimento dos cursos disponibilizados próximo à

sua realização, ficam impossibilitados de enviar o quantitativo de profissionais que seria

realmente necessário, pois não tiveram tempo suficiente para a programação da dispensa

desses técnicos para o período de realização do curso sem comprometer a qualidade do

serviço ofertado à população.

5.1.31. Conforme o Art. 17, III, da Lei 8.080/1990, compete à direção estadual do SUS

prestar apoio técnico aos Municípios e executar supletivamente ações e serviços de saúde.

É importante mencionar que ações corretivas impactariam diretamente na melhoria do

planejamento das ações de capacitação voltadas às necessidades dos gestores e

profissionais da Atenção Básica, em capacitações condizentes com as suas necessidades e

no aprimoramento da qualificação.

5.1.32. No intuito de buscar melhorias para as necessidades de formação e educação

permanente propõe-se a este TCE-PA que recomende à Sespa.

Recomendação à Sespa:

Elaborar e manter atualizado diagnóstico preciso das necessidades de capacitação e

formação dos gestores e profissionais da Atenção Básica do Estado e, a partir deste

instrumento, elaborar cronograma periódico de ofertas de cursos de capacitação e

disponibilizá-lo, tempestivamente, às Secretarias municipais.







62

5.2. Fragilidade na gestão de pessoal da Atenção Básica, quanto à alocação e

permanência.

5.2.1. Em 1988, o Brasil define, constitucionalmente, saúde como um direito de todos e

dever do Estado, afirmando, ainda, que as ações e serviços públicos de saúde devem

integrar uma rede regionalizada e hierarquizada, constituindo um sistema único. Assim,

estava criado o SUS, que introduziu modificações expressivas e significativas no sistema

de saúde.

5.2.2. Entretanto, desde o início da implantação do SUS, segundo Viana, no artigo “A

reforma do Sistema de Saúde no Brasil e o Programa de Saúde da Família”, vários

problemas comprometeram a sua operacionalização, fazendo com que necessitasse de

reformas, não constitucionais, mas incrementais – baseadas em pequenos ajustamentos

sucessivos – a fim de ser executado em sua plenitude e alcançar o mesmo objetivo já

proposto anteriormente, que é um sistema de saúde resolutivo e universal, capaz de atingir

o bem-estar biopsicossocial do cidadão.

5.2.3. Nesse contexto de reformas, quando da expansão dos serviços de atenção à saúde,

dois eixos se sobressaem por sua importância quanto ao serviço eficaz de atenção à saúde:

alocação e permanência.

5.2.4. Pensando nos obstáculos existentes para a alocação e permanência de profissionais,

principalmente nas áreas mais remotas do país, é preciso considerar a possibilidade de

incentivos que favoreçam a fixação de profissionais nessas áreas, pois, para o real

cumprimento das propostas estabelecidas é preciso, evidentemente, que um maior número

de profissionais venha a fortalecer as UBSs e que atuem efetivamente de acordo com o

modelo preconizado na legislação afim. Dentre os principais incentivos podem-se citar:

Plano de Cargos, Carreiras e Remuneração (PCCR), vínculos estáveis legalmente

protegidos e incentivos salariais.

5.2.5. Por ser crescente o consenso de que o desempenho desses profissionais de saúde

afeta, profundamente, a qualidade dos serviços prestados e o grau de satisfação dos

usuários, são necessários, também, incentivos que apóiem a permanência dos profissionais

nessas áreas, de modo a reduzir o turnover e a fixação nas Unidades de Saúde implantadas.

5.2.6. Nos questionários aplicados de forma presencial, perguntou-se aos Secretários

Municipais de Saúde quais as medidas adotadas para a alocação de profissionais nos seus

municípios, e apenas 32% dos Secretários mencionaram a realização de concursos

públicos. Cabe ressaltar que esta ação aplicada isoladamente em algumas regiões, pela

dificuldade de acesso, por si só, não é uma medida eficaz, se não combinada com outras

ações.

5.2.7. Relatou-se no município de Novo Repartimento que foi realizado processo seletivo,

porém devido à distância das unidades de Saúde ao centro do município, por exemplo,

Posto de Saúde da Família (PSF) de Baltazar (localizado a 190 km do centro do município

em “estrada de chão”) e o PSF Raimundo Serra (distante 75 km do centro do município em

“estrada de chão”), estão sem enfermeiros, pois os profissionais aprovados em concurso

público se recusaram a tomar posse, em virtude da acessibilidade que é precária. Ressalta-

se que a rodovia estadual, PA 156, que liga o município de Novo Repartimento a Tucuruí é

trafegável apenas no verão, pois nunca foi pavimentada, deixando a população do

município praticamente ilhada no inverno.







63

Fotografia 29: PA 156 que liga o município de Novo

Repartimento a Tucuruí

Fotografia 30: PA 156 que liga o município de Novo

Repartimento a Tucuruí

5.2.8. Merece destaque, também, o Posto de Saúde São Lourenço, situado no município

de Acará. Trata-se de uma UBS que atende a comunidade ribeirinha do entorno. A unidade

conta com apenas uma técnica de enfermagem, a qual relatou que “a unidade não dispõe de

medicamentos e quando algum usuário chega à unidade necessitando de atendimento eu tento

acalmá-lo e oramos até o incômodo passar.” Destacou-se, ainda, que na região há uma grande

quantidade de serpentes surucucu e que ocorrem ataques frequentes e a unidade de saúde

não dispõe de meios que permitam prestar os primeiros socorros. “As vítimas precisam

atravessar o rio em busca de atendimento”, acrescentou.

Fotografia 31: Estrada de acesso ao Posto de Saúde São

Lourenço – Acará

Fotografia 32: Posto de Saúde São Lourenço – Acará

5.2.9. Quanto à existência de levantamento atual das necessidades de alocação de pessoal

das UBSs, por meio da CA 05/2014, Eixo I, item 01, a Sespa disponibilizou apenas o

indicador da população coberta, mas sem apresentar dados relacionados à quantidade de

UBSs existentes por município, especificação da categoria profissional e vínculo

empregatício, também não se manifestou quanto ao perfil epidemiológico solicitado. Vale

ressaltar que a Sespa apresentou um esboço de levantamento, porém insatisfatório para que

se tenha um perfil adequado das necessidades de alocação de pessoal das UBSs.

5.2.10. É oportuno ressaltar que, com vistas a atender à segunda etapa do monitoramento,

objeto do Processo n° 2009/52761-7 – Implementação de Ações da Estratégia Saúde da

Família, esta equipe de AOP elaborou questionário para aplicação nas UBSs dos

municípios visitados para verificar se a infraestrutura disponível nas Unidades, no que se

refere à existência de recursos materiais, equipamentos, insumos e recursos humanos é

suficiente para a execução do conjunto de ações propostas para os serviços de saúde AB

prestados à população.







64

5.2.11. Quanto ao vínculo empregatício, de acordo com os questionários aplicados nas

UBSs visitadas, verificou-se:

Quadro 10: Vínculo empregatício dos profissionais de saúde das

UBSs visitadas

Categoria profissional Efetivos/

concurso %

Contrato/

comissionado %

Médico 10 90

Técnico de enfermagem 21 79

Auxiliar em saúde bucal 21 79

Enfermeiro 25 75

Cirurgião dentista 26 74

Auxiliar de enfermagem 28 72

Técnico em saúde bucal 40 60

Agente Comunitário de Saúde 67 33

Fonte: Questionário aplicado in loco nas UBSs

5.2.12. O Quadro acima apenas corrobora a constatação da baixa oferta de concursos

públicos, ou seja, as UBSs continuam carentes de profissionais efetivos. Cabe ressaltar que

o preenchimento das vagas existentes por meio de concurso público é uma importante

medida não só de alocação, mas também de permanência destes profissionais, pois reforça

o vínculo do profissional com a Unidade de Saúde.

5.2.13. Além disso, nos questionários aplicados de forma presencial, perguntou-se aos

profissionais de saúde (ACSs, enfermeiros e médicos) o que os motiva a permanecerem no

município:

Quadro 11: Fatores motivacionais de permanência dos profissionais da saúde nos municípios

visitados

ACS % Enfermeiro % Médico %

Possibilidade de ser agente de transformação positiva 75 84 93

Adequação do perfil do profissional para atuar na AB 61 77 77

Remuneração justa 14 22 26

Segurança do vinculo empregatício 42 22 22

Boas condições de trabalho na Unidade Básica de Saúde 11 34 51

Oportunidades profissionais 25 29 18 Fonte: Questionário aplicado in loco nas UBSs.

5.2.14. Dentre os indicadores que incentivariam a permanência dos profissionais de saúde,

pode-se perceber que, de acordo com a maioria dos entrevistados, o perfil para trabalhar na

Atenção Básica e o desejo de ajudar a comunidade prevalecem. Porém, quanto às ações de

incentivo que deveriam estar sendo executadas pela Sespa e respectivas Secretarias

Municipais, o quadro supra mostra que estão aquém do ideal.

5.2.15. Sobre os pontos negativos que poderiam ocasionar o desligamento dos profissionais

de saúde (médicos, enfermeiros e agentes comunitários), observou-se que 73% dos ACSs

entrevistados se queixaram do déficit de instrumentos de trabalho (não recebem

instrumentos adequados para a realização do trabalho ou, quando os recebem, é de péssima

qualidade) e do ambiente de trabalho (dependendo da região, estão bastante expostos à

violência - ao adentrarem em algumas residências, se deparam com pessoas consumindo

“drogas”, e em uma dessas ocasiões, foram detidos por engano, juntamente com a família,

pela polícia; foram assaltados dentro de residências de sua área de cobertura; as ACSs são

vítimas de assédio moral, etc).







65

5.2.16. No município de Ananindeua, ACSs relataram que adquiriram problemas

psicológicos e outros teriam contraído hanseníase ou tuberculose durante o trabalho, e,

nestes casos, indicaram que também não recebem tratamento adequado quando necessitam

ser atendidos pelos postos de saúde.

5.2.17. Ainda quanto às medidas de incentivo à permanência dos profissionais da Atenção

Básica, destaca-se a elaboração do PCCR, tendo em vista que nenhuma gestão de Recursos

Humanos pode desprezar a implantação de um plano de cargos. Cabe lembrar que a

definição de cargos e salários estabelece uma política salarial eficaz que permite a

ascensão profissional dos colaboradores de acordo com suas aptidões e desempenhos.

5.2.18. Em resposta à CA 06, item 11, o CES informou que a Sespa não possui PCCR.

Quanto aos municípios, em resposta ao questionário aplicado de forma presencial, chamou

a atenção desta equipe o elevado percentual de Secretarias Municipais de Saúde que não

possuem PCCR, 74%. Ou seja, grande parte dos profissionais que trabalham na Atenção

Básica sequer possui conhecimento da progressão da carreira, o que é bastante negativo

quando se trata de incentivo à permanência do profissional de saúde. Ressalta-se que, dos

26% dos secretários municipais de saúde que informaram dispor de PCCR, 5% indicaram

que o plano de cargos ainda não foi implantado e 5% informaram que o plano existente

encontra-se defasado, mas que uma comissão foi formada para a discussão da elaboração

de um novo plano; evidenciando que apenas 16% dos municípios visitados possuem PCCR

em vigor.

5.2.19. Ressalta-se que a Lei nº 8.142/1990, que dispõe sobre as transferências

intergovernamentais, estabelece no Art. 4º, inciso VI, que, para receber os recursos de

forma regular e automática, os Estados e Municípios deverão contar com comissão de

elaboração do PCCR, com previsão de implantação no prazo de 2 anos, a contar da data da

publicação da referida lei. De acordo com o Parágrafo Único, o não atendimento pelos

entes municipais ou estaduais a esse requisito implicará na administração dos recursos

financeiros pelos Estados ou pela União, respectivamente.

5.2.20. Considerando essa legislação, datada de 1990, e a obrigatoriedade da implantação

do PCCR, e ainda o não cumprimento por parte da Gestão Estadual aos ditames legais

quanto à implantação e elaboração de Projeto de Lei criando o referido Plano, o CES, por

meio da Resolução nº 73, de 27/11/2012, aprovou e reconheceu a necessidade de o Estado

elaborar e apresentar Proposta de Projeto de Lei criando o PCCR dos servidores da saúde,

em cumprimento à legislação vigente, inclusive com encaminhamento de cópia dessa

Resolução aos Ministérios Públicos Estadual e Federal para acompanhamento e

fiscalização dos cumprimentos legais.

5.2.21. Portanto, verifica-se que, quanto ao incentivo à permanência dos profissionais da

Atenção Básica, a Sespa e as Secretarias Municipais de Saúde possuem ações insuficientes,

ocasionando alta rotatividade desses profissionais, comprometendo, assim, a qualidade do

serviço prestado.

5.2.22. Em relação à rotatividade dos profissionais que atuam na AB, a Sespa informou

que não possui mecanismos para o referido acompanhamento, CA 05/2014, Eixo I, item

03.

5.2.23. No âmbito municipal, 84% dos Secretários de Saúde entrevistados de forma

presencial afirmaram possuir mecanismos que permitam acompanhar a rotatividade nas







66

UBSs. Perguntou-se, ainda, como se realiza esse acompanhamento e, dentre as respostas

mais recorrentes, citam-se: acompanhamento visual; manualmente, através de folha de

frequência; por meio do Cadastro nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES),

alimentado pela prefeitura do município, que dispõe do registro de admissões e demissões.

5.2.24. Apesar de 84% dos gestores afirmarem que as SMSs possuem mecanismos que

permitam acompanhar a rotatividade dos profissionais das UBSs, não souberam informar

de forma clara quais são os mecanismos utilizados, mostrando que, ou não há o

acompanhamento ou este ocorre de forma bastante ineficiente.

5.2.25. É oportuno destacar que a ausência de levantamento satisfatório do turnover dos

profissionais de saúde prejudica a política de alocação e permanência destes, pois, quanto à

alocação, como não se sabe qual o motivo da entrada e saída dos profissionais de saúde das

UBSs, qualquer política de alocação torna-se inútil; em se tratando do eixo permanência,

se não existe um levantamento satisfatório de rotatividade nas unidades, não há como

elaborar medidas eficazes de incentivo à retenção dos profissionais.

5.2.26. Espera-se, com a implementação das recomendações, que haja melhoria na

distribuição e constituição das equipes, com a consequente ampliação do acesso aos

serviços de saúde, o fortalecimento do vínculo dos profissionais com os usuários,

permitindo o desenvolvimento de um trabalho contínuo e resolutivo, e melhores condições

de trabalho dos profissionais que atuam na Atenção Básica.

5.2.27. No intuito de que o processo de alocação e permanência dos profissionais da

Atenção Básica alcance um patamar satisfatório, esta equipe de auditoria propõe a este

TCE-PA recomendar à Sespa.


Elaborar diagnóstico das necessidades de alocação de pessoal, considerando o

perfil epidemiológico, a população coberta por equipe e a composição das equipes

multiprofissionais, e atuar junto às Secretarias Municipais de Saúde para que

também realizem levantamento local das necessidades de alocação de pessoal da

Atenção Básica;

Atuar junto às Secretarias Municipais de Saúde para que desenvolvam ações que

promovam a permanência dos profissionais na Atenção Básica, como: realização de

concursos públicos e implementação de Plano de Cargos, Carreiras e Remuneração;

implantação de gratificação; melhores condições de trabalho e outros incentivos

(Equipamentos de Proteção Individual, materiais, equipamentos, transporte e

insumos);

Aprimorar ferramentas destinadas ao controle do turnover dos profissionais da

Atenção Básica.







67

6. ANÁLISE DOS COMENTÁRIOS DO GESTOR

6.1. Nos termos da Resolução TCE nº 18.494, de 03/07/2013, a versão preliminar deste

Relatório foi entregue à Sespa em 17/12/2014, por meio do Ofício nº 2014/04475-

DCE/AOP, de 12/12/2014, com a finalidade de se obter o pronunciamento do gestor acerca

das constatações apuradas durante a realização deste trabalho.

6.2. Por meio do Ofício nº 182/2015, de 16/01/2015, págs. 223 a 238, a gestora da Sespa

encaminhou comentários em que foram apresentados esclarecimentos e justificativas que

complementam ou ratificam as constatações apresentadas previamente neste Relatório,

cujas considerações referiram-se, em sua maioria, à complementação de informações no

decorrer desta auditoria.

6.3. Convém ressaltar que, no decorrer dos comentários, a gestora da Sespa reconhece a

necessidade de aprimorar rotinas e de otimizar a capacidade instalada dos CRSs, vislumbra

a necessidade de realizar capacitações, de investir mais recursos financeiros nos

municípios para Atenção Básica e de melhorar seu desempenho no que tange ao

Monitoramento e Avaliação, e se propõe a adotar medidas corretivas no sentido de atender

às recomendações aqui propostas, com vistas a assegurar mais eficiência na gerência dos


6.4. Considerando-se que, de maneira geral, não houve contraposições às recomendações

contidas no Relatório de Auditoria Operacional, ficam mantidas as análises e

recomendações inicialmente propostas.

7. CONCLUSÃO

7.1. A Constituição Federal de 1988 e a Constituição do Estado do Pará estabelecem que

as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e

constituem um sistema único, devendo orientar as ações do Estado, o qual responde de

forma solidária com os Municípios e União pela integralidade da atenção à saúde da

população.

7.2. De acordo com os princípios e diretrizes estabelecidos na PNAB, a Atenção Básica

caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que

abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o

tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de

desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das

pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades.

7.3. A Atenção Básica é a principal porta de entrada e centro de comunicação com toda a

Rede de Atenção à Saúde, classificando-se como nível de menor utilização de recursos

tecnológicos, e orientada pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo,

da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da

humanização, da equidade e da participação social.

7.4. Este nível de atenção atua preventivamente na promoção da saúde, na proteção de

doenças, detectando-as em sua fase inicial, e no respectivo tratamento. A Atenção Básica

em pleno funcionamento traria profundas mudanças ao modelo tradicional de assistência,

antes orientado para a cura de doenças e a busca por hospitais (modelo hospitalocêntrico).







68

Assim, estando em pleno funcionamento, a Atenção Básica tem maior poder de

resolutividade.

7.5. A presente auditoria buscou identificar os principais problemas que afetam a

qualidade da cadeia de serviços de Atenção Básica oferecidos nas UBSs,

independentemente dos programas implementados nessas unidades, com foco na

resolutividade, no acesso, no atendimento e na estrutura, bem como avaliar as ações


7.6. Ante o exposto, e com o objetivo de propor melhorias na gestão da Sespa para

fortalecer os municípios na oferta de serviços de Atenção Básica de saúde com qualidade,

foram elaboradas questões de auditoria relacionadas aos eixos Planejamento, Avaliação e

Monitoramento, e Gestão de Pessoas.

7.7. Ressalta-se que, compete ao gestor estadual acompanhar, controlar e avaliar as redes

hierarquizadas do SUS, apoiar técnica e financeiramente os municípios e executar

supletivamente as ações e serviços de saúde, conforme dispõem os incisos I e II do Art. 17,

da Lei nº 8.080/1990.

7.8. É oportuno destacar que o Estado possui, em função de sua grande extensão

territorial, acessos difíceis através de rios, estradas vicinais e no meio da floresta, cujo

custeio onera muito mais os serviços de saúde prestados na região.

7.9. Embora o Estado possua, em função de sua extensão territorial, uma população

espalhada em localidades distantes umas das outras, com precárias condições de logística,

cuja situação socioeconômica é bastante carente, cabe à Sespa transpor essas dificuldades

para promover serviços e ações de saúde com qualidade à população.

7.10. Ao final da Auditoria, constatou-se: 1) Oportunidades de melhoria da atuação do

Estado no processo de planejamento e cofinanciamento da Atenção Básica; 2)

Insuficiência de estrutura de TI, de equipe técnica e de processos de trabalho para a

execução das atividades de Monitoramento e Avaliação; 3) Fragilidades da Sespa na gestão

de pessoal da Atenção Básica, quanto a alocação e permanência.

7.11. Para as deficiências ou insuficiências que afetam a qualidade da cadeia de serviços

de Atenção Básica oferecidos nas UBSs, identificadas por esta equipe, foram formuladas

recomendações que, se implementadas, proporcionarão: eficiência do planejamento

estadual da AB, tendo como base as informações gerenciais originadas a partir da

sistemática de M&A de indicadores desse nível de atenção; capacitações condizentes com

as necessidades dos gestores e profissionais da Atenção Básica; maior resolutividade da

Atenção Básica e humanização no atendimento à população.

7.12. Espera-se, com a realização deste trabalho, que os achados de auditoria e as

recomendações propostas representem oportunidades para ajustes, correções e adequações,

e possam contribuir para a melhoria e o aperfeiçoamento das ações de saúde na Atenção

Básica.







69

8. PROPOSTA DE ENCAMINHAMENTO

8.1. Por todo o exposto e objetivando propor melhorias na gestão da Sespa para fortalecer

os municípios na oferta de serviços de Atenção Básica de saúde com qualidade, submete-se

o presente relatório de auditoria à apreciação superior, para posterior encaminhamento ao

gabinete do Conselheiro-Relator, nos termos do art. 5º da Resolução nº 18.494/2013 –

TCE/PA, com as seguintes propostas:


1. Apoiar os municípios no processo de levantamento das necessidades de saúde da

população e estabelecer mecanismos formais de articulação com os municípios para

o alinhamento do planejamento de saúde da Atenção Básica;

2. Elaborar diagnóstico de Atenção Básica e Mapa de Saúde contendo as reais

necessidades da população do Estado do Pará, para que os instrumentos de

planejamento do Estado atendam às carências dos usuários;

3. Fomentar junto aos municípios a criação e implementação de canais de

comunicação formalmente estabelecidos entre usuário/Secretaria Municipal de

Saúde; usuário/Unidade Básica de Saúde; Secretaria Municipal de Saúde/Unidade

Básica de Saúde;

4. Assegurar a participação do Conselho Estadual de Saúde no processo de elaboração

do planejamento de saúde da Atenção Básica do Estado;

5. Acompanhar, controlar e avaliar o funcionamento das centrais de regulação nos

municípios, de forma a garantir a integralidade da assistência à saúde do usuário;

6. Elaborar e implementar os fluxos de integração da Atenção Básica com os demais

níveis de atenção, intermediando o acesso da população referenciada das unidades

de saúde sob gestão municipal, garantindo a organização das redes e fluxos

assistenciais, promovendo acesso equânime, integral e qualificado aos serviços de

saúde;

7. Criar mecanismos que institucionalizem o preenchimento do registro de

contrarreferência;

8. Apoiar os Municípios no estabelecimento de controles (tempo médio que o usuário

do SUS leva para marcar consultas especializadas e exames clínicos, laboratoriais e

radiológicos e tempo de retorno por encaminhamento, percentual de

encaminhamento da Atenção Básica para a média e alta complexidade), e que a

Sespa monitore e consolide os resultados;

9. Regularizar junto aos municípios o repasse para compor o financiamento tripartite,

inclusive os recursos referentes ao Plano de Fortalecimento e Valorização da

Atenção Primária, instituído pelo Decreto Estadual nº 1.577/2009 e Portaria Sespa

nº 321/2009 não realizados até junho de 2014, conforme dados obtidos junto ao

Siafem/BO e Sistema de Gestão de Programas do Estado do Pará (GP Pará);

10. Repassar recursos do Fundo Estadual de Saúde para os Fundos Municipais de

Saúde de forma regular e automática em observância aos critérios definidos no







70

Artigo 17, inciso III, da Lei nº 8.080/1990 combinado com o Artigo 20 da Lei nº

141/2012, item 3.3, inciso II, PNAB e § 1º do Artigo 1º da Portaria nº 321/2009;

11. Avaliar a necessidade de discutir com o Ministério da Saúde a redefinição de

critérios específicos para a distribuição de recursos financeiros para a Região Norte,

considerando-se que a logística para a implementação das ações de saúde nesta

região é mais onerosa, devido à dificuldade de acesso;

12. Disponibilizar informações de forma clara e tempestiva quanto à alocação e

aplicação dos recursos estaduais destinados às ações de Atenção Básica,

viabilizando a fiscalização e o fortalecimento do controle social;

13. Priorizar a formalização da estrutura organizacional da Sespa, garantindo a

participação da área responsável pela gestão da Atenção Básica na elaboração,

operacionalização e revisão dos diversos processos de trabalho, institucionalizando

o Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica na estrutura da Sespa, de forma

coordenada com as estruturas regionais;

14. Dotar a Sespa de pessoal capacitado e suficiente, com base em critérios de

dimensionamento predefinidos, para o desenvolvimento das ações de

Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica;

15. Fortalecer os Centros Regionais de Saúde no que se refere a recursos financeiros e

pessoal especializado, para as atividades de Monitoramento e Avaliação da Atenção

Básica e apoio institucional aos Municípios, inclusive cumprindo o estabelecido no

Quadro de Detalhamento de Quotas Quadrimestrais;

16. Priorizar o fortalecimento da infraestrutura física, de equipamentos e apoio

logístico, em Nível Central e nas Regionais de Saúde, como forma de garantir e

potencializar as atividades de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica;

17. Aprimorar os mecanismos de levantamento de dados para compor os indicadores,

incluindo sistemática para verificar a confiabilidade, e divulgar os resultados das

ações de saúde de forma clara e de fácil acesso na internet, priorizando a utilização

dos indicadores por ocasião do planejamento como estratégia de aprimoramento da

gestão da Atenção Básica;

18. Estimular e apoiar tecnicamente os municípios para o uso de metodologia de

indicadores de gestão, incorporando-os como instrumento de Monitoramento e

Avaliação e como ferramenta de planejamento que resultem em melhoria da

Atenção Básica;

19. Elaborar diagnóstico que reflita as necessidades demandadas para a realização de

Monitoramento e Avaliação, fortalecer e adequar a estrutura de Tecnologia da

Informação para o atendimento das necessidades levantadas;

20. Articular com os Municípios (reunião da Comissão Intergestores Bipartite) o

investimento para melhoria da infraestrutura de Tecnologia da Informação e

qualidade da internet;

21. Elaborar e manter atualizado diagnóstico preciso das necessidades de capacitação e

formação dos gestores e profissionais da Atenção Básica do Estado e, a partir deste







71

instrumento, elaborar cronograma periódico de ofertas de cursos de capacitação e

disponibilizá-lo, tempestivamente, às Secretarias municipais;

22. Elaborar diagnóstico das necessidades de alocação de pessoal, considerando o

perfil epidemiológico, a população coberta por equipe e a composição das equipes

multiprofissionais, e atuar junto às Secretarias Municipais de Saúde para que

também realizem levantamento local das necessidades de alocação de pessoal da

Atenção Básica;

23. Atuar junto às Secretarias Municipais de Saúde para que desenvolvam ações que

promovam a permanência dos profissionais na Atenção Básica, como: realização de

concursos públicos e implantação de Plano de Cargos, Carreiras e Remuneração;

implantação de gratificação; melhores condições de trabalho e outros incentivos

(Equipamentos de Proteção Individual, materiais, equipamentos, transporte e

insumos);

24. Aprimorar ferramentas destinadas ao controle do turnover dos profissionais da

Atenção Básica.

Determinações à Sespa:

1. Remeter a este Tribunal, no prazo de 60 dias, plano de ação para o cumprimento

das determinações e recomendações, que contemple as ações que serão adotadas

para o cumprimento das deliberações desta Corte de Contas, o nome dos

respectivos responsáveis pela adoção das ações, o cronograma para implementação

de cada ação, segundo modelo em anexo, nos termos do arts. 2º, 6º e 7º da

Resolução nº 18.494/2013 – TCE/PA;

2. Estabelecer grupo de contato de auditoria, que deverá contar com a participação de

representantes das diversas áreas envolvidas na implementação das determinações e

recomendações e atuar como canal de comunicação com o Tribunal durante a fase

de monitoramento;

8.2. Encaminhar cópia por mídia digital (CD) da Resolução que vier a ser adotada pelo

Plenário deste Tribunal, bem como do Voto que a fundamentar, e do inteiro teor do

presente Relatório para os seguintes destinatários:

a) à Secretaria de Controle Externo do TCE/Pa;

b) à 6ª Controladoria de Contas de Gestão deste TCE/PA (6ª CGC);

c) à Secretaria de Estado de Saúde Pública (Sespa);

d) aos 13 Centros Regionais de Saúde (CRSs);

e) ao Conselho Estadual de Saúde do Pará (CES);

f) ao Conselho das Secretarias Municipais de Saúde do Estado do Pará (COSEMS);

g) à Auditoria Geral do Estado – AGE;

h) à Assembleia Legislativa do Estado do Pará – ALEPA / Comissão de Saúde;

i) à Casa Civil da Governadoria do Estado do Pará;







72

j) ao Ministério Público do Estado do Pará / Promotoria de Justiça de Saúde;

k) ao Tribunal de Contas dos Municípios do Estado do Pará (TCM/Pa).

8.3. Retornar os autos à Controladoria de Assuntos Estratégicos/AOP para que se

programe a realização do monitoramento do Acórdão que vier a ser prolatado, nos termos

do art. 9º da Resolução nº 18.494/2013 – TCE/PA, considerando o vencimento de prazo

das ações estabelecidas no plano de ação.

Belém, 06 de fevereiro de 2015

Maria Betânia Martins Pinheiro

0100423

Cleyce das Graças Cunha de Souza

0100441

Edilene Laíse Pinto Rocha de Almeida

0100487

Rodrigo Almeida Soares

0101078

Samira Silveira Gazel Menezes

0101194

Francimary de Sousa Almeida

0100326







73

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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http://conselho.saude.gov.br/ultimas_noticias/2011/img/07_jan_portaria4279_301210.pdf

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74

PARÁ. Lei n° 400, de 30 de Agosto de 1951.

PARÁ. Lei n° 5.838, de 22 de Março de 1994. Disponível em:

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PARÁ. Lei n° 7.595, de 28 de Dezembro de 2011. Disponível em:

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PARÁ. Resolução n° 290, de 12 de Junho de 2013.

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SILVA, Jaqueline A.; OGATA, Márcia N.; MACHADO, Maria L.; Capacitação dos

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p.389-401, 2007. Disponível em: <http://www.fen.ufg.br/revista/v9/n2/pdf/v9n2a08.pdf>

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Família. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/physis/v8n2/02.pdf>

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http://www.scielo.br/pdf/physis/v8n2/02.pdf







75

APÊNDICE

APÊNDICE I – COMPOSIÇÃO ORGANIZACIONAL DA SESPA, LEI Nº 5.838, DE

22/03/1994:

I - NÍVEL DE DIREÇÃO SUPERIOR E ATUAÇÃO COLEGIADA

a) - Secretário de Estado de Saúde Pública

b) - Secretário Adjunto

c) - Conselho Estadual de Saúde

II - NÍVEL DE ATUAÇÃO ESPECIAL

a) - Hospital de Clínicas "Gaspar Viana"

b) - Hospital "Ofir Loiola"

III - NÍVEL DE ATUAÇÃO VINCULADA

a) - Centro de Hemoterapia e Hematologia do Pará - HEMOPA

b) - Companhia de Saneamento do Pará - COSANPA

c) - Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará

IV - NÍVEL DE ASSESSORAMENTO SUPERIOR

a) - Gabinete do Secretário

b) - Núcleo de Pesquisa

c) - Núcleo de Informação em Saúde

V - NÍVEL DE GERÊNCIA SUPERIOR

a) - Diretoria de Desenvolvimento e Auditoria dos serviços de Saúde

b) - Diretoria Operacional

c) - Diretoria Técnica

d) - Diretoria administrativa e Financeira

VI - NÍVEL DE ATUAÇÃO PROGRAMÁTICA E OPERACIONAL

a) - Departamento de Análise de Serviços

b) - Departamento de Auditoria em Saúde

c) - Departamento de desenvolvimento e Acompanhamento

d) - Departamento de Desenvolvimento da Rede Existencial

e) - Departamento de Saneamento e Engenharia Sanitária

f) - Departamento de Controle de Endemias

g) - Departamento de Atenção à Saúde

de Saúde do Trabalhador

h) - Departamento de Vigilância Sanitária

i) - Laboratório Central

j) - Departamento de Epidemiologia

j.1) - Divisão de Estudos Epidemiológicos

j.2) - Divisão de Vigilância à Saúde

j.3) - Divisão de Imunização

j.4) - Divisão de Laboratório

j.5) - Divisão de Nutrição

1) - Departamento de Recursos Humanos

m) Departamento de Administração e Serviços

n) - Departamento de Finanças

VII - NÍVEL DE ATUAÇÃO REGIONAL

a) - Centros Regionais de Saúde

b) Hospital Regional







76

APÊNDICE II – RELAÇÃO DE UBSs VISITADAS

Santo Antônio do Tauá

01 - UBS de Santo Antônio do Tauá

02 - PSF Traquateua da Ponta

03 - USF Vila dos Borralhos

Acará

04 - UBS- Posto Saúde do Livramento

05 - UBS- Unidade Básica de Saúde do Cacoal

06 - Posto de Saúde da Cidade

07 - Unidade Mista de Saúde de Acará

08 - ESF Baiaquara

09 - Posto de Saúde São Lourenço

10 - ESF Genipaúba

Benevides

11 – Posto de Saúde de Paricatuba

12 - PSF de Taiassuy

13 - PSF de Canutama

14 - USF Santa Maria

15 - USF Paraíso do Murinim

Cachoeira do Arari

16 – USF Camará

17 - PSF de Retiro Grande

18 - UBS de Jauacá

19 - Posto de Saúde de Jaboti

São Francisco do Pará

20 - Posto de Saúde de Cipoal

21 - Unidade de saúde da Vila do Areal

22 - USF Jambu-Acú

23 - USF Vila Nova

Soure

24 - USF Pacoval

25 - Postos de Saúde de Cajuuna

26 - Postos de Saúde de Pedral

27 - Postos de Saúde Céu

Capitão Poço

28 - Posto de Saúde de Caraparu







77

29 - Centro de Saúde II

30 - Posto de Saúde de Pacuí Mirim

31 - Posto de Saúde Pacuí Claro

Santa Bárbara

32 - USF de Pau D’Arco

33 - UBS da Região de Genipaúba

Breu Branco

34 - USF Novo Horizonte

35 - PSF Santa Catarina

Tailândia

36 - PSF Auí-Açú

37 - PSF Bairro Novo I e II

Novo Repartimento

38 - PSF de Nossa Senhora Aparecida

39 - PSF Dr. José Silvio de Moraes

Ananindeua

40 - UBS Icuí

41 - UBS Ana Maria Moraes

42 - USF Des. Paulo Frota

Nova Ipixuna

43 - Posto de Saúde Boa Esperança

44 - PSF Nova Vida

45 - PSF Gleba Jacaré

46 - PSF Nova Canaã

Marabá

47 - Murumuru

48 - Centro de Saúde Hiroshi Matsuda

Pau D´Arco

49 - USF III Guarantã

50 - USF I Pau D’Arco

Conceição do Araguaia

51 - PSF José Carlos de Farias Lamenza

Redenção

52 - PSF I Bela Vista

53 - UBS Frei Gil de Vila Nova







78

Vitória do Xingu

54 - USF José Pereira dos Santos

55 - USF Vitória do Xingu I

56 - PSF Sede Central

Altamira

57 - PSF Vale Piauiense

58 - USF Brasília

59 - USF Bela Vista

Alenquer

60 - UBS Camburão

61 - USF Maria Helena Coutinho

Belterra

62 - USF de São Jorge

63 - USF Belaterra

Santarém

64 - UBS Fluvial Abaré I

65 - USF de Alter do Chão

Obs.:

1. Nos municípios de Castanhal e Santa Izabel do Pará visitaram-se apenas os

CRSs.

2. Número de questionários tabulados: 45







79

APÊNDICE III – MODELO DE PLANO DE AÇÃO

Plano de Ação

Determinação e/ou Recomendação TCE/PA:

Ação7

(o que o gestor

irá fazer para

implementar a

determinação

e/ou

recomendação

proposta pelo

TCE/Pa.)

Quando7

(prazo de

execução da

implementação

da ação)

Onde7

(local de

realização)

Quem7

(responsável/cargo

pelo

departamento,

equipe)

Como7

(metodologia a

ser utilizada)

Benefícios7

(o que se

espera com a

implementação

da ação)

Dificuldades7

(possíveis

obstáculos a

serem

considerados)

7 Requisitos mínimos a serem considerados pelo gestor na confecção de plano de ação.

Documents

SAÚDE ATENÇÃO BÁSICA - Portal TCE-PA - Iníciotce.pa.gov.br/docs_pdf/avaliacao_de_governo/aop_saude_atencao... · Ação 6782 – “Cofinanciamento da Atenção Básica”. Objetivo: