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Este manual de apoio foi produzido em 2012 no âmbito do projeto Saúde para Todos: Luta contra as doenças não transmissíveis. Para mais informações consulte: http://www.imvf.org
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ACIDENTES E LESÕES NÃO INTENCIONAIS NA INFÂNCIA
COMO TRATAR?
As lesões não-intencionais incluem, entre outras, os acidentes de viação, as quedas,
queimaduras, mordeduras e picadas. Segundo a OMS os traumatismos, lesões
não-intencionais e ferimentos constituem a principal causa de morte em crianças após os
nove anos de idade e 95% desses acidentes acontecem nos países em desenvolvimento.
Mais de 2000 crianças morrem por dia e dezenas de milhares são anualmente
hospitalizadas, muitas delas ficando com mazelas para o resto da vida.
Os traumatismos e lesões das crianças constituem um importante problema de saúde
pública e de desenvolvimento com custos sociais e económicos elevados.
É nas famílias e nas comunidades mais pobres que o risco de acidente é maior para as
crianças.
1. TRAUMATISMOS
Os traumatismos são a principal causa de morte, hospitalização e incapacidade nas
crianças e adolescentes de todo o mundo. Quase 47.000 crianças são anualmente vítimas
de quedas fatais. Centenas de milhares de outras sofrem traumatismos e lesões.
Como classificar os traumatismos?
Quanto à sua extensão Múltiplos (lesão em ≥ 2 partes do corpo);
Único (lesão envolve apenas uma região anatómica - face
e pescoço; membros; abdómen)
Quanto ao tipo de lesão Fechado (contusões)
Aberto (penetrante)
Quanto à gravidade Ligeiro
Moderado
Grave
Quanto à localização Alto: craniano, torácico e ortopédico
Baixo: abdominal
Traumatismos toráxicos
Podem ser:
Lesão directa das estruturas anatómicas: fracturas e contusão pulmonar
Lesão secundária a lesão directa: pneumotórax, hemotórax
Avaliação clínica:
EXAME OBJECTIVO HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
Sinais de dificuldade respiratória Contusão pulmonar, pneumotórax, hemotórax
Distensão dos vasos do pescoço Pneumotórax de tensão ou tamponamento
cardíaco
Crepitação ou enfisema subcutâneo Fractura costelas
Enfisema subcutâneo Pneumotorax ou pneumomediastino
Dor, tumefacção ou crepitação óssea Fractura esterno, clavícula ou omoplata
Equimoses, lacerações ou feridas abertas Lesão intratorácica
Diminuição murmúrio vesicular à
auscultação pulmonar
Contusão pulmonar, pneumotórax ou
hemotórax
Diminuição sons cardíacos Hemopericardio
Ritmo irregular (pulsos periféricos) Contusão cardíaca
Hipotensão, pulsos periféricos ausentes,
diminuídos ou assimétricos e paraplegia
Lesão de grandes vasos
Avaliação diagnóstica:
Radiografia: fracturas, hemotórax e pneumotórax
Electrocardiograma: contusão cardíaca (alterações do segmento ST) e arritmias
(realizado sobretudo em crianças com traumatismo torácico anterior, com fractura do
esterno ou com pulsos periféricos irregulares)
Ecografia: identificação de derrame pericárdico e função cardíaca (a ser realizada
sobretudo em crianças com tons cardíacos apagados ou arritmias
Pneumotorax
Definição: acumulação de ar ou gás na cavidade pleural
Etiologia: primário (espontâneo, traumático ou iatrogénico) ou secundário a doença
pulmonar subjacente (asma, pneumonia, tuberculose, malformação congénita)
Clínica: dor torácica unilateral e com irradiação para o ombro do mesmo lado, dispneia e
cianose. Sintomas aparecem em repouso (se pneumotórax espontâneo). Pode haver
enfisema subcutâneo (se houver comunicação com o mediastino)
Exame objectivo: diminuição do murmúrio vesicular (auscultação pulmonar); timpanismo à
percussão torácica ou crepitação subcutânea. Os sinais físicos podem ser ESCASSOS OU
AUSENTES se pneumotorax for pequeno.
Radiografia torácica: linha pleural (pleura visceral), inversão ou apagamento do
diafragma homolateral e desvio da traqueia e das estruturas do mediastino.
Pneumotórax pequeno Pneumotórax grande
Tipos:
Simples: pressão pleural é subatmosférica. Repercussão clínica mínima. Radiografia
sem desvio das estruturas do mediastino.
Hipertensivo: pressão pleural é superior à pressão atmosférica, sobretudo durante a
inspiração. A pressão intratorácia aumenta e pode haver falência respiratória pela
compressão do pulmão contralateral. A radiografia apresenta desvio do mediastino
para o lado contralateral e há apagamento ou inversão do diafragma do mesmo lado
do pneumotorax.
Aberto: secundário a lesão traumática da parede torácica que permite a entrada de ar
“ambiente” para o espaço pleural durante a inspiração. Ocorre desvio do mediastino
para o hemitorax saudável e o hemitorax lesado permanece colapsado. Durante a
expiração o ar sai do espaço pleural e o mediastino volta ao hemitorax lesado. A
variação de posição do mediastino pode levar a falência respiratória.
Terapêutica
Objectivo: remoção do ar intrapleural e prevenir recorrência
Depende de: tamanho pneumotorax, grau de dificuldade respiratória e presença ou
ausência de doença pulmonar subjacente.
Tipos: conservadora ou interventiva
Terapêutica conservadora: pneumotorax pequeno (< 2cm) e estabilidade clínica
internamento para vigilância clínica e radiológica
se possível administrar de oxigénio a 100% para acelerar a reabsorção de ar ectópico
(máscara com reservatório a 15L/min)
terapêutica de causa subjacente
analgesia se necessário
Terapêutica interventiva: remoção do ar ectópico por aspiração com agulha ou através da
colocação de tubo torácico. Para casos de pneumotorax grande (≥ 2cm) ou instabilidade
clínica.
Aspiração com agulha
pneumotórax moderado (1-2cm) se clinicamente estável
identificar o local onde posicionar: 3º espaço intercostal na linha clavicular média
desinfectar área a puncionar com solução iodada ou clorexidina
anestesia local com lidocaína a 1% subcutânea
(infiltração profunda até à pleura)
puncionar com seringa de 5ml, no bordo superior da
costela inferior
aspirar
Drenagem torácica
doente em decúbito dorsal com braço elevado ao nível
do ombro
limpar e desinfectar a área a puncionar com solução
iodada ou clorexidina
anestesia local com lidocaína 1% (intradérmica e subcutânea) numa área de 2-3cm
não há tamanho “ideal” de dreno (variável com tamanho da criança e dos espaços
intercostais), mas maior conforto com drenos mais pequenos (8-12FG)
localização: linha axilar média no 4º espaço intercostal (triangulo de segurança: apéx
abaixo da axila e base numa linha horizontal ao nível do mamilo).
ferida incisa de 2cm paralela ao espaço intercostal, imediatamente acima da costela
inferior
infiltração da região da incisão e tecidos subjacentes com lidocaína
usar pinça cirúrgica/ porta agulhas para afastar músculos intercostais e pleura parietal
introduzir o 5º dedo da mão até atingir pleura
perfurar a pleura com o porta agulhas e inserir o dreno (introduzir apenas no inicio do
espaço pleura)
fixar o dreno e ligar a um sistema de vácuo com pressão negativa
sistema: drenagem subaquática (fluxo unidireccional de ar) colocado abaixo do nível
do dreno. Aspiração a baixa pressão (5-10 cmH2O) melhora drenagem e diminui
probabilidade de obstrução do dreno.
sutura da ferida incisa e penso transparente
realizar radiografia torácica após colocação do dreno (avaliar posição) SE dreno
funcionante, não deve ser reposicionado baseado apenas na imagem radiológica.
remover dreno quando ocorrer expansão completa do pulmão.
antes de remover, clampar dreno durante 6h para confirmar que não há acumulação
de ar
retira-se dreno com um movimento rápido e durante a expiração.
tapar de imediato o local de inserção com um penso
Hemotorax
Definição: presença de sangue na cavidade pleural
Etiologia: traumatismo torácico, malformações congénitas e/ou arteriovenosas, neoplasias
intratorácicas, discrasias hemorrágicas
Clínica: taquipneia, dispneia, cianose, diminuição ou ausência murmúrio vesicular na
auscultação pulmonar, timpanismo à percussão pulmonar, elevação unilateral do tórax,
taquicardia, hipotensão, má perfusão periférica.
Diagnóstico: apenas possível com toracocentese
Terapêutica: drenagem torácica (técnica igual à do pneumotorax); eventual transfusão
sangue
Toracocentese diagnóstica
identificar local de punção: linha axilar posterior e na base do tórax no 5º-7º espaço
intercostal (abaixo da ponta da omoplata)
desinfectar com solução iodada ou clorexidina
anestesia local com lidocaína a 1% (intradérmica e subcutânea)
inserir agulha no bordo superior da costela inferior (evitar feixe vasculo-nervoso)
Hemopericardio
Pericardio: estrutura sacular fibroelástiva que envolve o coração e as raízes dos grandes
vasos. Hemopericardio: presença de sangue na cavidade pericárdica.
Etiologia: traumatismo fechado ou aberto (penetrante); iatrogénico (colocação de
cateteres, reanimação, pós cirurgico); neoplasia, tuberculose ou idiopático.
Clínica: dor pericárdica continua; queixas secundárias à compressão das estruturas
extracardíacas adjacentes e tamponamento cardíaco com instabilidade hemodinâmica.
Diagnóstico: ecocardiograma é exame de eleição (derrame pericardico);
electrocardiograma revela complexo QRS de baixa voltagem (< 5mm) em todas as
derivações; radiografia torácica com aumento da silhueta cardíaca (necessário >200ml
sangue)
Tamponamento cardíaco
Definição: presença de líquido pericardíco sob pressão. Há aumento da pressão
intrapericárdica que leva a compressão cardíaca com diminuição das cavidades cardíacas
e subsequente diminuição da função diastólica (diminui a pré-carga - enchimento do
coração). Nos tamponamentos graves não há retorno venoso, levando a menor débito
cardíaco e hipotensão (instabilidade hemodinâmica).
Clinica: o tamponamento cardíaco secundário a traumatismo cursa com um quadro clínico
agudo. Inicio súbito de dor torácica/pericárdica, taquipenia, dispneia, taquicardia e
hipotensão. Auscultação cardíaca com diminuição/apagamento dos tons cardíacos. A
pressão venosa jugular está elevada e pode haver distensão venosa na face.
Diagnóstico: idêntico ao do hemopericardio.
Tratamento:
Compromisso hemodinâmico moderado - vigilância clínica e imagiológica.
Compromisso hemodinâmico grave - remoção do liquido pericardico:
pericardiocentese/cirurgia
Pericardiocentese (é diagnóstica e terapêutica)
lavar e desinfectar a área a puncionar com solução iodada ou clorexidina
anestesiar com lidocaína subcutânea (1%)
inserir a agulha 1cm ao lado do bordo esternal esquerdo (inserção paraesternal)
direccionar a agulha para o ombro esquerdo num ângulo de 35-40º
aspirar de forma continua com seringa de 20cc acopolada.
Abdominal
Etiologia: acidentes de viação; atropelamento e quedas.
Mortalidade: directamente relacionada com número de estruturas atingidas.
Lesões associadas: fracturas das costelas inferiores (lesão esplénica/hepática); fractura
pélvica (lesão rectal, ureteral ou vaginal).
Clínica: instabilidade hemodinâmica, choque hipovolémico (traumatismo grave),
equimoses região abdominal (umbigo e flanco), distensão, dor e rigidez à palpação
abdominal (quadrante superior direito – fígado e pâncreas; quadrante superior esquerdo
– baço; epigastro – pâncreas), ileus prolongado, rectorragias.
Diagnóstico laboratorial:
hemoglobina e hematócrito (se Ht<30% houve hemorragia grave);
exame sumário de urina (hematúria microscópica);
aumento transaminases (lesão hepática).
Diagnóstico imagiológico:
radiografia abdominal (elevação do diafragma, deslocação câmara gástrica,
pneumoperitoneu, derrame pleural ou pneumotórax);
ecografia abdominal e renal: liquido intraperitoneal; lesão hepática, esplénica e renal.
Terapêutica
Vigilância clínica e imagiológica - hemodinamicamente estável e lesões isoladas do
figado/baço
Cirurgia - instabilidade hemodinâmica ou perda hemorrágica importante com
necessidade de transfusão >20ml/Kg.
2. QUEIMADURAS
As queimaduras devidas ao fogo matam quase 96.000 crianças por ano e a taxa de morte
é onze vezes superior nos países de rendimento baixo e intermédio do que nos países
de rendimento elevado!
Quais os tipos de queimaduras?
Classificação Tipo
de
lesão
Tecidos
afetados
Sintomas Características
Primeiro grau Superfi
cial
Epiderme Eritema, edema
mínimo e dor
Lesão não exsudativa e dolorosa.
Exs: queimadura solar; contacto curta
duração com chama. Tem cura espontânea
em menos de 1 semana, sem sequelas.
Segundo grau Superfi
cial/Pro
funda
Epiderme +
Derme
Eritema,
flictemas (bolhas)
e dor intensa
A reepitilização ocorre 2-4 semanas após.
As sequelas mais frequentes são a hipo ou
hiperpigmentação nas lesões mais
superficiais e as cicatrizes hipertróficas com
retracção da pele e consequente
repercussão funcional muscuclo-esquelética
nas lesões mais profundas.
Terceiro grau Profund
a
Epiderme +
Derme +
tecidos
subjacentes
Eritema,
flictemas
(bolhas),
exsudado
Caracteriza-se pela destruição de vasos e
terminações venosas. É uma lesão indolor
com aspecto macroscópico de necrose. A
cura é lenta e com sequelas graves.
Quarto grau Carboni
zação
Epiderme +
Derme +
Hipoderme
Perda total da estrutura e da função
morfológica da epiderme, derme e
hipoderme.
Factores de gravidade:
Extensão (área total queimada [ATQ]): > 15% ou ATQ>
9% e idade <5 anos
Idade <5 anos
3º Grau com ATQ> 5%
Localizadas nos olhos, face, mãos, pés e períneo
Se inalatórias ou eléctrica
NOTA: a mão da criança corresponde a 1% da superfície
corporal
Extensão da queimadura
Regra dos nove de Wallace
Fatores de risco:
Fatores socioeconómicos: pobreza, baixo grau de escolaridade na família,
habitações com muitas pessoas, falta de supervisão das crianças, fontes de calor e
de luz, bem como equipamentos para cozinhar, especialmente os que usam
combustíveis;
Substâncias inflamáveis como o álcool, petróleo e parafina, especialmente quando
armazenadas em habitações;
Foguetes.
Medidas preventivas
Na cozinha:
Não permitir que a cozinha e casa de banho sejam zonas de “brincadeira”
Bebidas e líquidos quentes devem estar afastados das crianças e nunca devem ser
colocados
nas bordas das mesas ou outras superfícies
Não amamentar nem segurar uma criança ao colo enquanto segura uma bebida quente
Não abandonar a cozinha durante a preparação de alimentos no fogão
DIFERENTE DISTRIBUIÇÃO DA TSBA (%) EM
DIFERENTES IDADES
Área 0-1 1-4 5-9 10-14 15
Cabeça 19 17 13 11 9
Pescoço 2 2 2 2 2
Tronco
anterior
13 13 13 13 13
Tronco
posterior
13 13 13 13 13
Cada
nádega
2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Genitais 1 1 1 1 1
Cada braço 4 4 4 4 4
Cada
antebraço
3 3 3 3 3
Cada mão 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Cada coxa 5,5 6,5 8 8,5 9
Cada perna 5 5 5,5 6 6,5
Cada pé 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Informe os seus
pacientes sobre as
medidas de prevenção
de queimaduras!
Colocar as panelas na parte mais traseira do fogão e virar as pegas das panelas e
chaleiras para a parede
Colocar fios eléctricos fora do alcance das crianças
No banho:
Avaliar sempre a temperatura da água do banho antes de colocar a criança na água
Colocar primeiro água fria no banho e só depois adicionar água quente
Nunca deixar a criança sozinha enquanto toma banho
Com fogo...
Colocar fósforos e isqueiros fora do alcance das crianças
Ensinar as crianças a entregar fósforos e isqueiros ao adulto quando os encontra
Colocar as velas num recipiente de base larga e afastar de qualquer coisa que possa
arder facilmente como papel e cortinas
Apagar sempre as velas antes de ir dormir ou sair da divisão
Manter sempre a mobília, roupa e cortinas a um metro de distância do fogo/fogueira
Como tratar as queimaduras?
O QUE DEVE FAZER NO HOSPITAL?
avaliar permeabilidade da via aérea
monitorizar sinais vitais (FC, FR e TA)
avaliar nível de consciência
avaliar área total queimada
lavar a área lesada com soro fisiológico ou sabão cirúrgico e desinfectar com Betadine®
aplicar um tópico protector e cicatrizante como sulfadiazina de prata ou vaselina esterilizada
cobrir com gaze esterilizada (que não adere) e fazer um penso “almofadado”
renovar o penso de 2-2 dias
analgesia com paracetamol (15mg/Kg/toma até de 6/6h) ou ibuprofeno (5mg/Kg/toma até de
8/8h).
Nos casos graves:
cateterizar acesso periférico
• iniciar fluidoterapia para manter diurese 1-2ml/Kg/h: LR (4ml/Kg x ATQ em %) + manutenção
• limpeza cirúrgica 24-48h após queimadura (2º e º3 grau)
• antibióticos endovenosos
3. INTOXICAÇÕES
A intoxicação é uma acção exercida por uma substância tóxica (veneno) no organismo e o
conjunto de perturbações daí resultantes. Ao ser inalado, ingerido ou absorvido por
contacto com a pele, o veneno pode causar lesão, doença e mesmo a morte.
Mais de 45.000 crianças morrem por ano na sequência de intoxicações acidentais.
Quais os agentes mais frequentes nas intoxicações em crianças?
Medicação sem prescrição médica (paracetamol, xarope tosse, anti-inflamatórios,
vitaminas, ferro)
Parafina /querosene
Medicamentos antidepressivos, narcóticos, analgésicos e drogas ilícitas
Pesticidas, insecticidas e herbicidas
Produtos de limpeza (lixívia, detergentes, desinfectantes, cosméticos
Plantas tóxicas
Picadas de insectos ou animais
O diagnóstico é clínico e não laboratorial.
Quando suspeitar?
Quando aparecerem, subitamente, os seguintes sintomas:
O QUE FAZER FORA DO HOSPITAL?
Remover a criança da fonte de calor (liquido, sol, chama)
Apagar a chama com cobertor
Colocar a área queimada num recipiente com água fria ou passar por água fria da torneira
durante 10-20 minutos
Se a área queimada for muito extensa, lavar pequenas áreas alternadamente (1-2 minutos)
para evitar arrefecimento
Pode colocar uma toalha ou gelo sob área queimada;
Após arrefecimento, remover a roupa da área queimada. Se a roupa estiver “colada” cortar
à volta do tecido
Não remover o tecido aderente à queimadura
Não tocar na área queimada nem “rebentar” as bolhas
Não aplicar produtos em cima da queimadura
Cobrir a queimadura com um pano limpo húmido ou se possível com uma compressa
húmida QUE DEVE FAZER NO HOSPITAL:
Alterações da consciência: depressão, agitação ou coma
Ataxia (alterações da marcha ou equilibrio)
Convulsões
Reacções distónicas, espasmos, crises óculogiras, trismus, opistótunus
Alterações hemodinâmicas e compromisso respiratório ou cardíaco
De que depende a gravidade da intoxicação?
Natureza (a dose e composição do agente)
Via de exposição (ingestão, contacto, inalação, injecção)
Exposição a outros tóxicos
Estado de nutrição da criança
Idade
Condições de saúde pré-existentes
Quais as medidas a tomar?
- Preventivas
Não tomar nem dar medicamentos às escuras;
Não tomar nem dar medicamentos sem indicação médica;
Confirmar as doses dos medicamentos antes de administrar às crianças;
Evitar tomar medicamentos em frente das crianças;
Deitar fora os medicamentos fora da validade;
Guardar os medicamentos e produtos tóxicos (produtos limpeza, bebidas alcoólicas,
pesticiadas) longes dos alimentos, em armários altos e fechados à chave;
Não colocar raticidas, ou bolas de naftalina em locais visíveis ou acessíveis às crianças;
Não utilizar embalagens vazias (garrafas de água ou sumo) para guardar outros
produtos como lixívia ou detergente. Manter as embalagens originais com rótulos
intactos;
Ensinar crianças mais velhas a interpretar os rótulos das embalagens
- Terapêutica (variam consoante o tipo de intoxicação)
Contacto - Derme
remoção da substância activa e/ou da roupa em contacto com a pele
guardar num saco de plástico, selar e limpar ou eliminar posteriormente
irrigar abundantemente todas as áreas expostas com água tépida
utilizar sabão e água para substâncias oleosas
proteção do pessoal de saúde (luvas e avental)
proteger via aérea
Contacto - Olho
lavar o olho afetado com soro fisiológico ou água corrente (10-15 minutos)
cuidado para não escorrer para o outro olho
fazer eversão da pálpebra para limpar todas as superficiais
se possível, o olho deve ser observado sob fluoresceína para identificar lesões da
córnea observar por oftalmologista com urgência se lesão significativa da córnea ou
conjuntiva
Inalação
remoção da criança da fonte de intoxicação
no caso de intoxicação por monóxido carbono administrar 100% oxigénio
utilização de broncodilatadores se necessário
Ingestão
Descontaminação: ↓ absorção ou ↑ excreção gastrointestinal
Lavagem gástrica –técnica
decúbito lateral esquerdo
posição Trendelenbrug (cabeça 30º abaixo do nível dos pés)
inserir o tubo orogástrico (N24-28 FG) e verificar posição (insuflar ar)
lavagem com 10mL/Kg de soro fisiológico morno ou água
o volume retirado deve corresponder ao volume administrado
ter acesso a aspirador (caso de vómito)
Carvão activado
Dose: 1gr/Kg por via oral ou pela sonda orogástrica;
doses repetidas a 0.5gr/Kg de 4/4 ou 6/6h
Administrar antídotos (ver abaixo)
INTERNAR SE INGESTÃO:
de ferro, pesticidas, paracetamol ou aspirina, narcóticos ou antidepressivos
de cáusticos ou derivados do petróleo; observação durante 6H porque os cáusticos
podem provocar queimaduras do esófago e os derivados do petróleo se aspirados
podem provocar edema pulmonar que não são evidentes de imediato;
voluntária ou intencional (por outra criança ou adulto)
INTOXICAÇÕES POR INGESTÃO
1.Esvaziamento gástrico:
Indicações Contra-indicações
risco elevado de toxicidade (ingestões grandes)
tóxico sem antídoto ou terapêutica coadjuvante
ingestão recente; <1h (excepto paracteamol)
ingestão superior à capacidade de absorção pelo
ingestão há > 1h
vómitos prévios
criança não colaborante
substância caustica ou hidrocarbonetos
carvão activado ou não absorção pelo carvão
activado (metais, ácidos ou bases)
ingestão de preparados de libertação prolongada
que atrasam esvaziamento gástrico
(muito voláteis, risco de aspiração)
corpo estranho
2. Carvão activado
1gr/Kg
doses múltiplas ( 0,5gr/Kg de 4/4 ou 6/6h) durante 24h se ingestão maciça de
aminofilina, quinino, fenobarbital, salicilatos, carbamazepina, barbitúricos ou digoxina.
É ineficaz para álcoois, óleos essenciais, ferro, lítio ou lixívia.
se ingestão maciça ou tóxico muito perigoso pode estar indicado antes da lavagem
gástrica
Indicações Contra-indicações
ingestão recente (<1 hora);
considerar em todos os casos de
intoxicação
perfuração ou obstrução intestinal
ingestão substâncias corrosivas
diminuição nível consciência se via área não
protegida
3. Antídotos
Veneno Antídoto
Paracetamol
Opiáceos
Benzodiazepinas
Monóxido de carbono
Fenobarbital, carbamazepina salicilatos,
cocaína
Ferro
N-acetilcisteína
Naloxona
Flumazenil
Oxigénio a 100%
Bicarbonato de sódio
Desferroxamina
INTOXICAÇÕES GRAVES
Organofosforados:
carvão activado e/ou lavagem gástrica se ingestão < 1h;
atropina: 0.015-0.05mg/Kg em bólus endovenoso (15 minutos);
duplicar dose em cada administração até obter efeito (resolução do broncoespasmo
e/ou diminuição das secreções);
diazepam 0.1-0.2 mg/Kg, ev se convulsões (aumenta a sobrevida, reduz a incidência de
neuropatia e de lesão cardíaca)
não usar opiáceos
Paracetamol: dose tóxica >150-200 mg/Kg
Clínica: 4 fases
Fase Horas após ingestão Clínica
I 0.5 to 24 horas Náuseas, vómitos, sudorese, palidez, letargia
Alguns doentes permanecem assintomáticos
Avaliação laboratorial é normal
II 24 to 72 horas Sintomas do estadio I resolvem
Hepatotoxicidade e nefrotoxicidade tornam-se evidentes
Dor quadrante superior direito, hepatomegália e dor à
palpação
Aumento AST 36 horas após ingestão
Aumento tempo protrombina
Oligúria e alterações da função renal
III 72 to 96 horas Pico alterações hepáticas (pode ser > 10,000 IU/L)
Há recorrência sintomas fase I
Insuficiência renal
Falência multiorgânica e morte
IV 4-14 dias Fase de recuperação
Normalização sintomas e alterações laboratoriais
Terapêutica
carvão activado deve ser administrado nas primeiras 4h após ingestão
administrar sempre N-acetilcisteína, mesmo na fase de insuficiência hepática ou sem
níveis de paracetamol doseáveis
N-acetilcisteina- dose
Oral: 140mg/Kg dose carga seguido de 17 doses de 70mg/Kg de 4/4h, durante 72h
Endovenosa
≤ 20 kg:
carga: 150mg/Kg em 3ml/Kg de diluente, em 60 minutos
segunda: 50mg/Kg em 7ml/Kg de diluente, em 4 horas
terceira: 100mg/Kg em 14ml/Kg de diluente, em 16 horas
>20 e <40 kg:
carga: 150 mg/kg em 100mL de diluente, em 60 minutos
segunda: 50 mg/kg em 250mLde diluente, em 4 horas
terceira: 100 mg/kg em 500 mL de diluente, em 16 horas
4. MORDEDURAS E PICADAS
As mordeduras por cão, gato ou rato originam lesões variáveis em extensão e
profundidade. Podem atingir a pele, os vasos, nervos, músculos e tendões; Com frequência
originam infecções da pele e tecidos moles que dependem das condições ambientais em
que ocorreu a lesão, da flora bucal do animal e do tempo entre ocorrência e inicio
terapêutica (> risco de > 24h). As lesões infectadas causam febre, eritema, edema, rubor
e dor, podendo ainda manifestar-se drenagem purulenta e lifnangite. As complicações
mais graves incluem ainda abcessos subcutâneos, osteomielite, artrite séptica, tendinite e
bacteriemia.
MEDIDAS GERAIS
aplicar pressão durante 15 minutos se hemorragia activa
lavar a ferida com água corrente ou soro fisiológico (em jacto)
desinfectar com betadine
inspeccionar ferida para avaliar profundidade e presença corpos estranhos
excisão de tecidos desvitalizados (cirurgia) e remoção corpo estranho
NÃO realizar suturas pelo risco de infecção EXCEPTO se lesão na face e com < 24 horas
de evolução
ANTIBIÓTICO*
amoxicilina+ácido clavulânico
50mg/Kg/dia, oral, 7 dias (10d-rato)
ceftriaxone 80mg/Kg IM dose única
doxiciclina se doente >8 anos
dose inicial 4mg/Kg; seguinte 3mg/Kg de 12/12h
Para infecção após mordedura de gato, o AB de eleição é a penicilina G benzantinica
ou a amoxicilina+ác. clavulânico 10 dias
*ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO SE: mordedura há > 8h, na face, mãos ou pés, se
localizadas próximo de estruturas vasculares, linfáticas, osso ou articulação e feridas
profundas em doentes imunodeprimidos.
PROFILAXIA DO TÉTANO SE:
doente tem ≤ 2 doses da vacina – imunoglobulina antitetânica e vacina
doente tem ≥ 2 dose da vacina mas sem reforço há > 5 anos – vacina
Risco de raiva
Nas mordeduras de cão e gato há que considerar o risco de raiva. Deve avaliar:
o estado de saúde do animal no momento da exposição: se tiver sinais sugestivos de
raiva, o doente deve ser tratado e o animal abatido;
estado vacinal e hábitos do animal (doméstico-baixo risco ou vadio-alto risco);
possibilidade de observação do animal (durante 10 dias). Se clinicamente saudável o
risco de transmissão pode ser afastado. Se o animal desaparecer antes do fim do
período de observação ou apresentar sinais de raiva o doente deve receber
tratamento.
Estratificação de risco de raiva – OMS
Categoria 1- toque ou “lambidelas”em pele intacta: sem risco, sem profilaxia
Categoria 2 - escoriações minor ou abrasões sem hemorragia: apenas vacina
Categoria 3 - lesões transdérmicas, “lambidelas” em pele não integra, contaminação
de mucosas com saliva, mordida de morcego: alto risco, faz vacina e imunoglobulina
Imunoglobulina: 20 UL/Kg; infiltrar à volta da ferida e dar o resto por via IM
Vacina: 1ml nos dias 0,3,7,14
Mordedura por primata
MEDIDAS GERAIS
lavar com água e sabão durante 3-5minutos
desinfectar com betadine
inspeccionar ferida para avaliar profundidade e presença corpos estranhos
excisão de tecidos desvitalizados (cirurgia) e remoção corpo estranho
se lesão do globo ocular deve ser feita irrigação com soro fisiológico ou
água corrente durante 15 minutos (risco de transmissão herpes)
ANTIBIÓTICO
profilaxia idêntica à mordedura cão/gato
se infecção pele/tecidos moles (durante 10 dias)
- amoxicilina-ác clav. 30-60mg/Kg/dia; 8/8h, PO
- cefoxitina 75-200mg/Kg/dia; 8/8h, EV ou IM
- clindamicina 15-40 mg/Kg/dia, 8/8h, EV, IM ou PO
- cotrimoxazol 40-100mg/Kg/dia; 12/12h, PO ou EV
se lesão profunda e crianças com >6 anos, deve ser feita profilaxia com
aciclovir 800mg de 4/4h, PO, 5 dias (se disponível)
Mordedura por cobra: o veneno das várias cobras varia em potência e modo de acção,
mas de um modo geral pode provocar:
Neurotoxicidade
Toxicidade sistémica incluindo hipotensão e choque
Coagulopatia (pode ser anti ou pró-coagulante)
Rabdomiólise
Insuficiência renal
Necrose tecidular
MEDIDAS GERAIS MEDIDAS ESPECÍFICAS
Imobilizar o membro afectado, colocando-o
em posição inferior ao tronco
profilaxia antibiótica com ceftriaxone
80mg/Kg em dose única IV
Arrefecimento local moderado profilaxia antitetânica (mesmo nos doentes
vacinados)
Limpeza da ferida com água e sabão e
posteriormente com peróxido de hidrogéneo
excisão de tecidos desvitalizados
Analgesia com paracetamol e ibuprofeno.
NÃO dar aspirina (pode potenciar efeito do
veneno)
sedação com diazepam se houver agitação
NÃO fazer sucção da ferida heparina se houver CID
NÃO garrotar o membro e NÃO fazer
incisão no local da mordedura
soro anti-ofídio
Outras Lesões
5. QUANTIFICANDO A DOR NA CRIANÇA…
Recém-nascidos, lactentes, crianças e adolescentes podem vivenciar episódios de dor. De
acordo com as orientações da OMS é obrigatório aliviar a dor da criança e do recém-
nascido.
As seguintes situações estão associadas a dor intensa:
- Traumas e acidentes/ Queimaduras
- Fracturas de ossos
- Pós-cirurgia
- Anemia das Células Falciformes
Como pode ser difícil quantificar a dor nas crianças, principalmente nas que ainda não
falam, existem escalas de dor para serem utilizadas pelos enfermeiros e médicos:
ESCALA FLACC
É para ser usada na quantificação da dor nas crianças com menos de 3 anos ou em todas
as que ainda não falam. Consiste em observar a criança e associar pontos ao que vê. No
final será capaz de identificar se a criança não tem dor (0 pontos), tem dor ligeira (1-4
pontos), dor moderada (4-7 pontos) ou dor intensa (7-10 pontos). Permitindo-lhe medicar
de acordo com o tipo de intensidade da dor.
0 1 2
Face Nenhuma
expressão
particular ou sorriso
Caretas ou
sobrancelhas
franzidas de vem
em quando,
introversão,
desinteresse
Tremor frequente
do queixo,
mandibulas
cerradas
Pernas Posição normal ou
relaxadas
Inquietas, agitadas,
tensas
Aos pontapés ou
esticadas
Peixe-aranha MEDUSA OU ANÉMONA
Desinfecção local Lavagem sem exercer pressão, da lesão com
água salgada e NÃO água doce (poderá
libertar mais tóxico, agravando a situação)
Extracção do espinho se partido ou
espetado
Limpeza com vinagre (ácido acético a 5%)
durante 30 minutos
Imersão imediata em água quente (45ºc)
uma vez que o veneno é termolábil
Extracção de restos aderentes usando luvas
Analgesia com paracetamol e ibuprofeno Corticóides tópicos
Infiltração com lidocaína em situações não
respondentes às medidas anteriores
Analgesia com paracetamol e ibuprofeno
Profilaxia antitetânica Antibiótico tópico
Atividade Deitado
calmamente,
posição normal,
mexendo-se
facilmente
Contorcendo-se,
virando-se para
trás e para a frente,
tenso
Curvado, rígido ou
com movimentos
bruscos
Choro Ausência de choro
(acordado ou
adormecido)
Gemidos ou
choramingos;
queixas ocasionais
Choro persistente,
gritos ou soluções;
queixas frequentes
Consolabilidade Satisfeito, relaxado Tranquilizado por
toques, abraços ou
conversas
ocasionais; pode ser
distraído
Difícil de consolar
ou confortar
Pontuação Total
ESCALAS DE FACES
Usadas em crianças com mais de 3 anos e de 6 anos, respetivamente. Deverá mostrar à
criança as figuras das escalas, explicando-lhe que cada face representa uma pessoa que
está feliz porque não tem dor, ou triste por ter um pouco ou muita dor.
Face 0 - Está muito feliz porque não tem nenhuma dor
Face 1 – Tem apenas um pouco de dor
Face 2 – Tem um pouco mais de dor
Face 3 – Tem ainda mais dor
Face 4 – Tem muita dor
Face 5 – Tem uma dor máxima, apesar de nem sempre provocar o choro
Crianças com mais de 3 anos:
Crianças com mais de 6 anos:
TERAPÊUTICA - Os princípios para o controlo da dor são:
- Dê analgésicos pela boca, sempre que possível (o tratamento intramuscular pode ser
doloroso)
- Administre-a regularmente, para que a criança não tenha a experiência da recorrência
da dor intensa até ter a dose seguinte de analgesia.
- Ajuste a dose para cada criança, uma vez que diferentes crianças terão necessidade de
diferentes doses para o mesmo efeito.
Atenção: Não ultrapassar dose máxima de paracetamol/dia -> risco de toxicidade
hepática
Face 0
Face 1
Face 2
Face 3
Face 4
Face 5
Peça-lhe que escolha a
face que melhor descreve
a dor que sente.
Os princípios para o tratamento da dor são:
- Dê analgésicos em doses crescentes ou comece com 1 só analgésico (paracetamol) e
progrida para a associação de paracetamol e ibuprofeno, à medida que as necessidades
para o alívio da dor aumentem.
- Na Anemia de Células Falciformes as crises dolorosas são habitualmente severas pelo
que a criança deverá fazer analgesia com paracetamol e ibuprofeno em horas diferentes
(ver relógio) - intervalos de 4 em 4 horas. O mesmo poderá ser realizado para o pós-
cirúrgico, crianças queimadas ou com outros traumas.
- Em caso de dor intensa mandar a criança para o Hospi tal Central para fazer medicação
mais forte como Tramadol e Morfina.
Criança com dor
Avaliar a dor – aplicar a escola de dor
Dor
ligeira
Dor
moderada
Dor
intensa
Só
paracetamol
(8/8h) ou só
ibuprofeno
(8/8h)
Paracetamol
(8/8h)
+
ibuprofeno
(8/8h)
Paracetam
ol (6/6h)
+
ibuprofeno
(6/6h) Se muito intensa = Transferir HAM