sbbrasil2010

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2ª Oficina de Trabalho

ProgramaçãoPrimeira Parte

Discussão das estratégias para treinamento das equipes de campo (Manual da Equipe de Campo)

Segunda parteDiscussão das técnicas de calibração de examinadoresDiscussão das estratégias operacionais e elaboração do cronograma de trabalho


ParticipantesCoordenadores municipais do SBBrasil dos municípios sorteados para o estadoCoordenador estadual do SBBrasilInstrutores de calibração


ProdutosCoordenadores municipais capacitados para conduzir a pesquisa localmente, coordenando as equipes, executando tarefas de logística e apoio à realização da pesquisa e realizando a supervisão de campoInstrutores de calibração capacitados para conduzir as oficinas de treinamento com as equipes locais

Projeto SBBrasil 2010Realização

Apoio

Conselho Federal de

Odontologia

Projeto SBBrasil 2010

Execução

Coordenação Técnica

Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde

Centro Colaborador do Ministério daSaúde em Vigilância à Saúde Bucal

CECOL

Projeto SBBrasil 2010Grupo Gestor

Cláudia Helena Soares de Morais FreitasCentro Colaborador da UFRNNilcema FigueiredoCentro Colaborador da FOP-UPESandra Cristina Guimarães Bahia ReisCentro Colaborador da UFGRafaela da Silveira PintoCentro Colaborador da PUC-MGElisete CasottiCentro Colaborador da ENSP-FiocruzRegina Auxiliadora de Amorim MarquesCentro Colaborador da FSP/USP

Projeto SBBrasil 2010Grupo Gestor

Antonio Carlos NascimentoCentro Colaborador da PUC-PRKaren Glazer de Anselmo PeresCentro Colaborador da UFSCMoacir Paludetto Jr.Coordenação de Saúde Bucal/DAB/SAS/MSLenildo de MouraCoordenação Geral de Doenças e Agravos Não-Transmissíveis/SVS/MS


Treinamento e Calibração de Examinadores

Alguns Conceitos

CalibraçãoA despeito das críticas que podem ser feitas ao termo calibração (é uma expressão usada na indústria, ou seja, calibram-se máquinas, não pessoas), pela consagração de seu uso em epidemiologia bucal, ele será utilizado, nesta pesquisa, como o processo que visa estabelecer padrões uniformes para o exame epidemiológico em saúde bucal e determina parâmetros aceitáveis de consistência interna e externa aos examinadores

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Alguns Conceitos

Concordância Inter-examinadorA equipe deve funcionar de modo a

examinar sempre a partir de um mesmo critério, concordando, o máximo possível, em seus diagnósticos. Deve examinar um mesmo grupo de indivíduos e os resultados devem ser comparados entre si. O objetivo da calibração interexaminador não é estabelecer quem está certo e quem está errado, mas verificar quais examinadores estão diferindo de forma mais significativa, reduzindo a variabilidade entre elesCo

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Em C

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Alguns ConceitosConcordância Intra-examinadorA verificação da concordância intra-

examinador busca aferir o quanto o examinador concorda com ele mesmo em diferentes momentos. Ela deverá ser feita durante a coleta dos dados, no sentido de aferir se a consistência obtida no treinamento está sendo mantida em campo.Durante o levantamento, a concordância deve ser feita utilizando os exames em duplicata, ou seja, cada examinador deve reexaminar 5% da amostra (repete um indivíduo a cada grupo de 20)

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Processo de CalibraçãoCo

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Em C

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Idade/Grupo Etário Agravo Técnica

5 anos Cárie de coroaCondição de Oclusão In vivo

12 a 19 anosCárie de CoroaDAICPI Cálculo

In vivo

Traumatismo DentárioFluorose In lux(*)

30 anos e maisCárie de coroaCPI CálculoCPI Bolsa

In vivo

Idades, agravos e técnicas a serem utilizados na calibração

(*) Designa a calibração que não é realizada pelo exame em indivíduos, mas com a utilização de imagens

Processo de CalibraçãoCo

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Em C

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O processo de calibração deve ser planejado considerando-se um número máximo de 10 (dez) examinadores. Números maiores que esse normalmente tornam a prática de difícil execução, entretanto alternativas diferentes devem ser discutidas com a coordenação técnica do estudo. Todo o processo de calibração da equipe de examinadores foi dimensionado para durar, pelo menos 32 horas de trabalho (8 turnos de 4)

Fases da CalibraçãoCo

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Em C

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Contato prévio com as instituições (escolas, quartéis, centros de saúde etc.) nas quais se procederá aos exames para efeito de treinamento e calibração. Nessas instituições, deve ser verificada a existência de pessoas dentro das faixas etárias exigidas para o treinamento, devendo-se solicitar sua colaboração, explicando-lhes como se dará o processo, obtendo-se assim o consentimento.

Preparação do Processo


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Em C

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Além disso, deve também ser observada a disponibilidade de ambientes bem iluminados e adequados para a realização dos exames.O instrutor deve também procurar selecionar os voluntários de modo que estes apresentem uma maior variedade de situações relativas às condições bucais pesquisadas

Preparação do Processo


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Em C

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Nesta fase deve ser feita exposição teórica e discussão junto à equipe de examinadores, por parte da equipe de instrutores, sobre todos os índices, códigos e critérios a serem utilizados. Recomenda-se utilizar slides e fazer a leitura prévia do Manual da Equipe de Campo. O importante é que, neste momento, seja esclarecido o maior número possível de dúvidas relativas aos critérios e que sejam exercitadas situações em que uma regra de decisão seja exigida

Discussão teórica (4 horas)


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Em C

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Cada participante da equipe deve examinar em torno de 10 pessoas nos grupos etários: 5 anos, 12 a 19 anos e 35 a 44 anos.Formam-se blocos de 5 equipes no máximo (examinador/anotador). Caso tenhamos 10 equipes serão dois blocos de 5 equipes, 8 equipes conformarão dois blocos de 4 equipes e assim por diante.Cada cadeira deve ser identificada por um número (1, 2, 3 etc.)

Discussão Prática (8 horas)


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Em C

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São chamados cinco (se for o caso) voluntários para ocupar as cadeiras.Cada examinador deve passar por cada um dos voluntários e realizar o exame.Ao final da rodada, os voluntários não devem ser dispensados ainda. Os examinadores, orientados pelo instrutor, deverão examinar suas fichas e observar as discordâncias em cada um dos exames que cada um realizou



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Em C

ampo

Ao serem observadas discordâncias, todas são discutidas exaustivamente de modo a chegar a um consenso sobre o diagnóstico ao qual todos concordamAinda mantendo o voluntário em sua cadeira, o instrutor de calibração realiza a aferição das discordâncias entre os exames.Todas as discordâncias são discutidas com as equipes e, se necessário, deve ser realizado novo exame no voluntário a partir da releitura dos códigos e critérios do índice



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Em C

ampo

O instrutor preenche uma “Ficha de Consenso” do voluntário, resultado da discussão com as equipes. Calcula-se a concordância simples, entretanto ainda sem preocupação margens de erro aceitáveis, servindo apenas para orientar as equipes a respeito de sua evolução em todo o processo.Repete-se este procedimento até que cada equipe tenha examinado 10 pessoas de cada grupo etário


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1 2 3 4 5

N0 Identificação EXAM.MUNICÍPIO FLÚORESTADO ESCOLAANOS FLUOR SETOR/QUADRA

INFORMAÇÕES GERAIS

Idade em anos Sexo Grupo Étnico

LocalizaçãoGeográfica

Realizaçãodo Exame

Idade em meses(bebês)

ORIG./DUP.

CÁRIE DENTÁRIA E NECESSIDADE DE TRATAMENTO

Coroa

Raiz

Trat.

Coroa

Raiz

Trat.

18 17 16 15 14 13 12 11 2827262524232221

55 54 53 52 51 6564636261

48 47 46 45 44 43 42 41 383736353433323185 84 83 82 81 7574737271

Todos os grupos etários. Condição de Raiz, somente de 35 a 44 e 65 a 74 anos

USO DE PRÓTESE

NECESSIDADE DEPRÓTESESup Inf

EDENTULISMO

ANORMALIDADES DENTOFACIAIS

DENTIÇÃO

ESPAÇO

Apinhamento naregião de incisivos

Espaçamento naregião de incisivos

Diastema emmilímetros

Desalinhamentomaxilar anterior

em mm

Desalinhamentomandibular

anterior em mmOCLUSÃO

Overjet maxilaranterior em mm

Overjet mandibularanterior em mm

Mordida aberta verticalanterior em mm

Relação molarântero-posterior

MÁ - OCLUSÃO(5 anos)

DAI(12 e 15-19 anos)

FLUOROSE DENTÁRIA

Número de I,C,PMperdidos

Sup Inf

12 anos e 15-19 anos

15-19, 35-44 e 65-74 anos

AG(5 anos) CPI

17/16 11 26/27

47/46 31 36/37

12 anos15-19 anos35-44 anos65-74 anos

PIP

17/16 11 26/27

47/46 31 36/37

35-44 anos65-74 anos

Todos os grupos etários

ALTERAÇÕES TECIDO MOLEDOENÇA PERIODONTAL

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 99 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 9 0 9

9 1 2 0 0 0 1 0 0 0 0 3 6 4 3 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 99 2 9 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 9 0 9

9 1 4 3 0 0 0 0 0 0 0 3 2 4 3 8







ORIG./DUP.


Coroa

Raiz

Trat.

Coroa

Raiz

Trat.

18 17 16 15 14 13 12 11 2827262524232221

55 54 53 52 51 6564636261

48 47 46 45 44 43 42 41 383736353433323185 84 83 82 81 7574737271


USO DE PRÓTESE


EDENTULISMO


DENTIÇÃO

ESPAÇO





em mm









FLUOROSE DENTÁRIA


Sup Inf


15-19, 35-44 e 65-74 anos

AG(5 anos) CPI

17/16 11 26/27

47/46 31 36/37

12 anos15-19 anos35-44 anos65-74 anos

PIP17/16 11 26/27

47/46 31 36/37




9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 99 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 9 0 9

8 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 3 6 4 2 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 90 2 9 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 9 0 9

9 1 4 3 0 0 0 0 0 0 0 3 2 4 3 8







ORIG./DUP.


Coroa

Raiz

Trat.

Coroa

Raiz

Trat.

18 17 16 15 14 13 12 11 2827262524232221

55 54 53 52 51 6564636261

48 47 46 45 44 43 42 41 383736353433323185 84 83 82 81 7574737271

Todos os grupos etários. Condição de Raiz , somente de 35 a 44 e 65 a 74 anos

USO DE PRÓTESE


EDENTULISMO


DENTIÇÃO

ESPAÇO





em mm









FLUOROSE DENTÁRIA


Sup Inf


15-19, 35-44 e 65-74 anos

AG(5 anos) CPI

17/16 11 26/27

47/46 31 36/37

12 anos15-19 anos


PIP17/16 11 26/27

47/46 31 36/37




9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 99 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 9 0 9

9 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 2 6 4 3 8

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9 0 4 3 0 0 0 0 0 0 0 3 2 4 3 8

Examinador 1

Examinador 2

Examinador 3

Discussão







ORIG./DUP.


Coroa

Raiz

Trat.

Coroa

Raiz

Trat.

18 17 16 15 14 13 12 11 2827262524232221

55 54 53 52 51 6564636261

48 47 46 45 44 43 42 41 383736353433323185 84 83 82 81 7574737271


USO DE PRÓTESE


EDENTULISMO


DENTIÇÃO

ESPAÇO





em mm









FLUOROSE DENTÁRIA


Sup Inf


15-19, 35-44 e 65-74 anos

AG(5 anos) CPI

17/16 11 26/27

47/46 31 36/37

12 anos15-19 anos


PIP

17/16 11 26/27

47/46 31 36/37




9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 99 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 9 0 9

9 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 2 6 4 2 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 99 2 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 9

9 1 4 3 0 0 0 0 0 0 0 3 2 4 3 8

Ficha-Exame de Consenso

Aferição das discordâncias

Exames


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Deverá ser feita da mesma maneira que o exercício anterior, exceto pelo número de pessoas examinadas, que deve ser maior (em torno de 20 a 25 de cada grupo etário). Nesta fase todas as eventuais discrepâncias deverão ocorrer não mais por interpretações equivocadas dos critérios, pois estas, em sua maioria, já devem ter sido resolvidas na fase anterior, mas única e exclusivamente pela visão peculiar de cada examinador. Os dados encontrados nesta fase é que servirão de base para os cálculos de concordância

Calibração (14 horas)


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A última parte do exercício de calibração deve ser usada para se certificar de que a equipe de examinadores está completamente familiarizada com todos os procedimentos de exame e de registro, critérios de diagnóstico, formulários de registro e o manejo de instrumentos e materiais.

Discussão Final (2 horas)


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Também são discutidos os resultados dos cálculos de concordância. No caso de serem verificados valores altos de discrepância, decide–se pela repetição do exercício e/ou substituição de algum examinador da equipe.

Discussão Final (2 horas)


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O último turno (4 horas) deve ser dedicado à discussão com a equipe das estratégias a serem desenvolvidas em campo, tais como o processo de percurso, o uso do PDA, o processo de supervisão, dentre outras

Estratégias de Campo (4 horas)

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poAtividade Horas Local Índices Idades Volunt.

1o Turno Discussão Teórica 4 Sala de Aula Todos -

2o Turno Discussão Prática2 Escolas de Ensino

FundamentalCárie, e

Condição de oclusão

5 anos 10

2 Escolas de Ensino Fundamental e Médio

Cárie, CPI e Condição de

Oclusão12 a 19 10

3o Turno Discussão Prática2 Unidade de Saúde,

Escola ou Fábrica Cárie 30 anos e mais 10

2 Unidade de Saúde, Escola ou Fábrica

CPI Cálculo, CPI Bolsa

30 anos e mais 10

4o Turno Calibração 4 Escolas de Ensino Fundamental e Médio Todos 12 a 19

De 20 a 25 por Grupo Etário

5o Turno Calibração 4Escola de Ensino

Fundamental, Unidade de Saúde, Escola ou Fábrica

Todos5 anos e 30 anos e

mais

6o Turno Calibração 4 Escolas de Ensino Fundamental e Médio Todos 12 a 19

7o Turno Calibração 2 Unidade de Saúde, Escola ou Fábrica Todos 30 anos e

maisDiscussão Final 2

8o Turno Discussão das estratégias do levantamento em campo

Calculando a concordânciaCo

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Para auxiliar o instrutor de calibração nesta tarefa foram elaboradas planilhas eletrônicas no Programa Excel®, versão 2007. Cada arquivo contém planilhas específicas para cada situação de saúde bucal a ser avaliada As planilhas estão disponíveis no sítio do Projeto SBBrasil e serão fornecidas aos instrutores por ocasião das oficinas de treinamento.

Uso da Planilha Eletrônica

Reprodutibilidade em Campo

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A verificação da reprodutibilidade intra-examinador deverá ser realizada em campo. O examinador deverá reexaminar aproximadamente 5% de toda a amostra, tendo o cuidado de marcar na ficha (ou no PDA) que o exame é duplicata.Uma vez que a coleta será realizada eletronicamente, o software deverá calcular a concordância para os mesmos índices utilizados na calibração


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O procedimento é o seguinte:Após examinar cerca de 20 indivíduos, ainda no mesmo setor, o examinador pede para o anotador escolher, na Folha de Arrolamento, um domicílio e um indivíduo a ser reexaminado.O anotador, ao fazer as escolha, de preferência entre os primeiros do grupo dos 20, circula a casela do mesmo na Folha de Arrolamento.


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A equipe retorna ao domicílio e solicita que seja realizado novo exame no indivíduo escolhido. O novo exame é realizado, tendo o cuidado de, no PDA, colocar o mesmo número de domicílio que se encontra na folha de arrolamento e marcar exame em “duplicata” em vez de “original”.Este procedimento deve ser repetido a cada bloco de aproximadamente 20 indivíduos examinados, tendo-se o cuidado de alternar entre as várias idades

Valores RecomendadosCo

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Embora não haja consenso na literatura sobre qual o valor mínimo de concordância adequado, a maioria dos autores reconhece o valor de kappa de 0,60 como o valor mínimo aceitável. Está sendo recomendado para este estudo um limite de concordância mínimo de 0,65 para o Kappa ponderado. Obviamente, este é um valor limite a ser considerado para a não aceitação de um examinador como membro da equipe, contudo, deve-se buscar o maior valor de concordância possível para todos

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