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EXAME DE URINA

EQUIPAMENTOS

URINA TIPO 1 OU EAS - EXAME QUÍMICO

TIRAS REATIVASMeios simples e rápido de realizar análises bioquímicas

importantes: pH, proteínas, glicose, cetonas, sangue, bilirrubina,urobilirogenio, nitrito, densidade e leucócitos.

Constituem-se em pequenos quadriculadas de papel absorventesimpregnados com substância químicas presos a uma tira suporte.

As cores resultantes das reações são interpretadas conformetabela de cores fornecidas pelo fabricante.

As tonalidades das cores podem inferir um valor semi quantitativo(traços; +;++;+++;++++). Há também uma estimativa em mg/dl paraalgumas áreas.

Cuidados com as tiras reativas- Mante-las com dessecante em um recipiente opaco e bem fechado.- Local fresco, não refrigerado.- Não as expor a vapores voláteis.- Não usar depois do período de validade.- Consumir no máximo em seis meses após abertas.- Não usar as tiras que tiverem perdido a cor.

URINA TIPO 1 OU EAS - EXAME QUÍMICO

CONTROLE DE QUALIDADE

- Testar os frascos abertos com controles positivos enegativos.

- Registrar todos o procedimentos de controle e númerosdos lotes das tiras reativas após abertura.

TÉCNICA:- Misturar bem a amostra;- Mergulhar a tira completamente, por breve tempo (3 seg);- Remover o excesso de urina na borda do recipiente ou em papel;

A composição química da urina varia conforme dieta alimentar, temperatura, exercícios e outras causas.

URINA TIPO 1 OU EAS EXAME QUÍMICO

1) GLICOSE (glicosúria)

- Fisiologia:

- Quase toda glicose filtrada pelos glomérulosó reabsorvida no túbulocontorcido proximaló urina contém quantidades mínimas de glicose;

- A reabsorção tubular ó transporte ativo ó mantém níveissangüíneos adequados. Hiperglicemia ó cessa a reabsaroção óaparece na urina = glicosúria;

- Limiar renal: 160 a 180 mg/dl (sangüíneo)ó cessa a reabsorção

- Significado clínico:

- A primeira urina da manhã ó nem sempre representa uma amostraem jejumó contaminates por alimentos do jantar. Instrução: Esvaziara bexiga e colher a segunda amostra.

- Tolerância a glicoseó exames de urina e sangue.

- Glicosúria sem hiperglicemiaó doenças que a afetam a reabsorçãotubular (hiperglicemia não diabética, lesões de S.N.C e nos distúrbiosda tiróide).

- Mulheres grávidas com glicosúria durante o terceiro trimestre dagestaçãoó risco de diabetes latentesómonitorização cuidadosa

Doenças associadas a glicosúria

- Diabetes mellitus - Reabsorção tubular deficiente- Lesões de S.N.C a) Sindrome de Fanconi- Gravidez com diabetes latente b) Doença renal avançada

Métodos de análises:

A) Tiras Reativas

Área do teste impregnada com uma mistura de glicose oxidase,peroxidase, cromógeno e tampão ó reação enzimática colorimétrica(iodeto de potássio ou tetrametilbenzidinaó cromogênios).

- Leitura: traços, 1+, 2+, 3+, 4+;- Tabelas de cores (quantitativo): de 100 mg/dl (0,1%) a 2 g/dl (2%)óAmerican Diabetic Association.

- Sensibilidade: entre 50 e 100 mg/dl ó não detecta pequenasquantidades de glicose na urina.

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Interferentes

- A glicose oxidase é específica para a glicose

- Não há reação falso positivo por processos fisiológicos.- Mesmo na presença de outros açucares;- Recipientes da coleta contaminados com peróxidos,

detergentes ou oxidantes fortesó falso positivo;

- Falso-negativo- Amostras mantidas à temperatura ambiente sem

conservantes ó rápida glicólise (erros técnicos: Maiores fontes de falsosnegativos!!!!)

- Presença de ácido ascórbico, ácido 5 hidroxi-indolacético,aspirina e levodopaó impedem a oxidação do cromógeno;

- Níveis elevados de cetonas + baixa concentração deglicoseó não há reação (cetonas vem acompanhadas por intensa glicosúria ónão gera problemas)

- Densidades acima de 1020 e pH elevado podem reduzira sensibilidade do teste quando baixa glicemia.

Reação de Benedict

Reagentes:- Reagente de Benedict (2,5ml);- Urina (5 gotas);- lamparina;

Resultado:Azul= negativoVerde= traçosAmarelo= +Laranja= ++Vermelho (telha)= +++

Técnica:- Colocar 2,5mL do reagente de Benedict em tubo de ensaio grande ;- Pingar 5 gotas da urina;- Homogeneizar;- Com auxílio de uma pinça de madeira, ferver a solução por 2 minutos;- Análise e leitura imediatas.

- Climitest- Contém hidróxido de sódioó reageó urina e águaó produz calor;- reage com citrato ó liberação de CO2 ó evita que o ar ambientalinterfira na reação de redução.- Ao fim da reação efervescenteó comparação entre as cores.

Fenômeno “Travessia” (pass through): a cor produzida passa rapidamente pelo estágio laranja e volta ao azul ou azul-esverdeado e uma glicosúria intensa pode ser

registrado com negativo.

-Interferência: ácido ascórbico, dos metabólicos de certas drogas como acefalosporina.

Outros açucares que podem ser encontrados na urina

- Galactosúria do recém-nascido: alteração matabólica ó ausência dagalactose-1-fosfato-uridiltransferase ó impede a degradação de galactoseingeridaó distúrbios de crescimento e outras complicações.

- Detecção precoce e restrição alimentaró controle da doença.- Lactose: Freqüente na urina de mães que amamentam;- Outros açucares redutoresó pouco significado clínico;

- CETONAS

Produtos intermediários do metabolismo das gorduras, que são:acetona, ácido acetoacético, ácido beta-hidroxibutirico.

A gordura normalmente não aparece quantidades mensuráveis naurina (toda gordura é decomposta em CO2+H2O

Quebra da gordura orgânica (ausência do carboidrato)ó cetonúria.Causas para aumento do metabolismo das gorduras:

- Incapacidade de metabolizar carboidratos (diabetesmellitus);- Aumento de perda de carboidratos por vômito;- Ingestão insuficiente de carboidratos associado a carênciaalimentar e redução de peso.

Significado Clínico- acidose diabética- controle na dosagem de insulina- carência alimentar

- CETONASTiras Reativas

Os três compostos de cetona não se apresentam em quantidadesiguais na urina:

78% de ácido beta-hidroxibutílico20% de ácido acetoacético2% de acetona

Reação: O ácido acetoacético em meio alcalino reage com onitroprussiato de sódioó Cor púrpura progressiva

O ácido beta-hidroxibutílico não é medido e a acetona é de baixa sensibilidade, sendo detectada se a glicina estiver presente. Estes compostos são derivados do ácido acetoacético,

não sendo necessário realizar testes específicos.

Resultados qualitativos: negativo, 1+, 2+, 3+.Nos casos de cetose aguda pode ser necessário realizar testes em diluições seriadas para

conseguir mais informações quanto ao grau de cetose.

- CETONAS

Significado Clínico da cetonúria

- Acidose metabólica

- Acompanhamento da dosagem de insulina

- Jejum

- Má absorção/Doenças pancráticas

- Exercícios extenuantes;

- Vômito

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Tiras Reativas

Substâncias Interferentes

A reação do nitroprussiato está sujeita a um mínimo de interferênciaexterna.

Falso-positivo:- Presença de levodopa e medicamentos com sulfidrila

(captopril) em grande concentração;- Após procedimentos diagnósticos que empregam corantes

de ftaleina ó produzem cor vermelha que interfere no meio alcalino doteste.

- Presença de fenilcetonas na urina também podem distorcera reação de cor.

Falso-negativos:- Conservação incorreta ó volatilização da acetona e a

degradação do ácido acetoacético por bactérias.

pH

- Pulmões e rinsó importantes reguladores do equilíbrio ácido-básico;- Regulação: Secreção do hidrogênio (íons amônio,fosfato de hidrogênio,ácidos orgânicos) e reabsorção de bicarbonatos.- Indivíduo normal:

- Primeira urina da manhã com pH ligeiramente ácido (5 e 6);- Demais amostras: pH entre 4,5 e 8, 0.- Devem ser considerados: valor do equilíbrio ácido-básico do

sangue, função renal, presença de infecção no trato urinário, ingestão dealimentos e tempo de coleta de amostra.

Significado Clínico

Urina ácida: sub-alimentação, diarréias graves, acidose diabética eapós o uso de medicamento acidificantes.

Urina básica: alcalose respiratória ou metabólica (hiperventilação ouperda do suco gástrico),uso de medicamentos alcalinizantes; dietavegetariana e

- Há formação de cristais urinários e cálculos renais pela precipitação desubstâncias químicas de natureza inorgânica dissolvida na urina óimportante na identificação de cristais presentes no sedimento.- O pH urinário pode ser controlado através de dieta e com medicamentos.

Alimentos, ricos em proteínas (ex: carnes) produz urina ácida.Frutas e vegetais pela formação de bicarbonatosó urina alcalina.

A manutenção de acidez urinária ó útil no tratamento das infecções do trato urinário causadas por microorganismos que não multiplicam em meio ácido, ou reduz a

eliminação de algumas drogas.

Fita ReativaIndicadores:

Vermelho de metila ó ativo na faixa de 4,4 à 6,2 e muda dovermelho para amarelo;

Azul de bromotimoló passa do amarelo para azul e a faixa de açãoé entre 6,0 à 7,6.

Assim: Leitura de 5 a 9 (Laranja pH= 5 passando pelo amarelo e overde, até o azul escuro final com pH= 9);- Não se conhece substâncias que interfira na medida de pH das tirasreativas. Margem de erro 0,2.

PROTEÍNAS

- A mais indicativa de doença renal é a determinação de proteínas.- Urina normal ó pequena quantidade (menor de 10 mg/dl ou 150 mg por24 horas).

Proteína séricas de baixo peso molecular, filtrada seletivamente pelos glomérulos e proteínas produzidas no trato urogenital. Proteína de Tamm-Horsfall produzida pelos

túbulos e a proteínas proveniente de secreção prostáticas, seminais e vaginais podem também estar presentes.

Significado Clínico

Principais causas:- Lesão da membrana glomerular,- Distúrbios que afetam a reabsorção tubular das proteínas filtradas;

Membrana glomerular lesada ó apresentam substâncias comomatéria amilóide, agentes tóxicos e complexos imunes encontrados nolúpus eritrematoso, na glomerulonofrite estreptocócica ó filtraçãoglomerular prejudicadaó Albumina sérica e globulina passam através dessamembrana e são excretadas na urina.

PROTEÍNAS

Significado Clínico

- Maior quantidade de albumina ó presente em distúrbios que afetam areabsorção tubular.- Lesão glomerularó elimina até 40 g/dia;- Ex.: Excreção da proteína de Bence Jones por pessoas com mielonamúltiplo ó diistúrbios proliferativo dos plasmócitos produtores deinumoglobulinas.

RESUMO DO SIGNIFICADO CLÍNICO DE PROTEINÚRIA1- Lesão da membrana glomerular

a- Distúrbios por imunocomplexob- Amiloidosec- Agentes tóxicos

2- Reabsorção tubular deficiente3- Mielona múltiplo4- Proteinúria ostostática ou postural5- Pré-eclampsia6- Doenças renais decorrentes de diabetes mellitus.

Tiras Reativas

-Reagente:- Azul de tetrabromofenol ou 3,3, 5,5 tetraclorofenol 3,4,5,6tetrabromossulfenolftaleina e um tampão para manter o pHconstante.

Leitura: negativo e traços, +,++,+++,++++ em valores semi-quantitativo em mg/dl. A cor vai passado por várias tonalidades deverde ficando finalmente azul.

-Sensibilidade: As tiras medem albumina, não as proteínas tubulares e aBence Jones.

- Sempre que houver leitura positiva ó confirmar com método térmicos osde precipitação de ácidos.

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Teste de Precipitação

- Os primeiros testes de precipitação utilizavam calor para desnaturar aproteína e produzir precipitação, porém outras substâncias não protéicasencontradas na urina também são precipitadas pelo calor.

- Atualmente: Substitui-se o teste do calor e ácido pelo ácidosulfossalícilico em várias concentrações. Pode ser feito uma curva padrãousando concentração conhecidas de proteínas, chegando assim a umprocesso quantitativo. A quantidade de precipitação produzida pode sermedida visualmente em comparação com um conjunto de parâmetros ou porespectrofotometria.

Outros métodos de pesquisa na proteína na urina:

- Reativo de Robert- Prova do ácido tricloroacético.

Teste de Precipitação

Substâncias interferntes

- Nas tiras:- Urina extremamente alcalina ó anula o tamponamento óelevação do pH ó mudança na cor sem relação com aconcentração de proteína.- Contato exagerado da urina com a fita ó remove o tampão ó

falso – positivo.- Contaminação do recipiente por compostos de amônio quaternário e

detergentesó falso – positivo.

-No teste de precipitação:-Substancias: corantes radiográficos, os metabólicos de talbutamidaas cefalosporina as penicilinas e as sulfonamidas.- Urina alcalinaó falso – negativos.

Centrifugar amostrasó remove turvação.

Exercícios avaliativos

PROTEINÚRIA

1- Qual a origem da PROTEÍNA DE BENCE JONES?

1a- Como se detecta sua presença? Descreva o princípio da técnica.

2- O que é a proteinúria ortostática?

2a – Qual o procedimento para se evitar um erro de diagnóstico?

EXAME MICROSCÓPICO DA URINA

- Objetivo: detectar e identificar materiais insolúveis presentesna urina;- Consome mais tempo na análise:

- Alguns laboratórios: triagem química:Correlação da triagem macroscópica

Cor Sangue

Aspecto Hematúria/Hemoglobinúria/mioglobinúria

Sangue Glóbulos vermelhos/Cilindos hemáticos

Proteína Cilindros/células

Nitritos Bactérias/Globulos brancos

Esterase Leucocitária Glob. Brancos/Cilindros leucocitários/Bactérias

Glicose Fungos

EXAME MICROSCÓPICO DA URINA

- Populações especiais:- Mulheres grávidas-Pacientes pediátricos;-Geriátricos;-Diabéticos;- imunocomprometidos;- Pacientes renais;

Preparo da amostra

- Frescas ou adequadamente conservadas;- Urinas alcalinas: desintegram GV, GB e cilindros hialinos;- Refrigeração: precipitação de urato, fosfato amorfo óaquecer até 36º = dissolve tais elementos;

- Volume: 12mL (padronizados). Informar se menor (pediátrico)ou fazer a correção (proporcional);- tubos tampados = risco biologico de aerossois

Preparo do sedimento

- Manter fator de concentração do sedimento uniforme:

- Vol. urina centrif. / Vol. de sedimento = FCSU

- Ressuspender cuidadosamente ó evita romper os elementos;- Volume para análise: 20 µL. Se extravasar ó perda doselementos mais pesados (principalmente cilindros);

Exame do sedimento

- Exame de 10 campos em pequeno (10X) e grande aumentos(40X). Inicialmente no pequeno aumento = detecta cilindros ecomposição geral. Cilindros identificados em 40X.

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Constituintes do sedimento

- Eritrócitos:- discos côncavos (40X)- Referidos pelo número médio observado em 10campos;- Hipertesnúrica (urina concentrada) = podem aparecercrenadas pela perda de água;- Hipostenúria = incham e lisam rapidamente = absorvemágua;

- Significado clínico:- Danos na membrana glomerular- Lesão vascular- Fontes:

-Traumas, infecção, inflamação, coagulopatias;- Doenças glomerulares, carcinomas e cálculos;- Hem. + cilindros hialinos, hemáticos ou granulares =exercício extenuante (desaparecem com o repouso).

Constituintes do sedimento

- Leucócitos:- Maiores que hemácias (40X)

- Neutrófilo = predominante- Relatado: Nº médio em 10 campos;

- Eosinófilo:- Nefrite intersticial, infecção e rejeição póstransplante- Coloração necessária (Hansel) = Mais que 1% =significância clínica;

Constituintes do sedimento

- Células epiteliais:- Derivadas do revestimento genito-urinário;- Descamação normal de células (renovação tecidual);- Tipos de acordo com a origem:

- Escamosas- De transição (ou uroteliais)- Tubulares renais

Epiteliais escamosas

- Maiores encontradas no sedimento;- Citoplasma abundante e irregular com núcleo pequeno (10X)- Relato: raras, poucas, algumas ou muitas;- Origem: Revestimento da vagina e uretra (masc e femin);

- Descamação regular normal = sem significado patológico.

Células Epiteliais Escamosas

Células epiteliais de transição (Uroteliais)

- Várias formas (esféricas, poliédricas, caudadas) = facilidadeem absorver água;- Núcleo distinto e central (40X)- Relato: raras, poucas, algumas ou muitas;- Origem: revestimento da pelve, cálice, ureteres, bexiga eporção superior da uretra masculina- Pequeno número = descamação normal;

- Sincícios (aglomerados) ou aos pares = procedimentosinvasivos = sem significado patológico

- Significado patológico:- Aumento do número com morfologia anormal (vacúolos enúcleos irregulares) = malignidade ou infecção viral

Encaminhar para exame citológico.Células neoplásicas

Alterações celulares = Vacúolos citoplasmáticos

Células epiteliais de transição ou Uroteliais

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Células epiteliais Tubulares renais

- Várias formas e tamanhos = depende da área dos tubulos;- Presentes como resultado de destruição tecidual (necrose);- identificadas 40X;

- Túbulo contorcido proximal (TCP) = maiores e retangulares (tbchamadas de colunares ou convolutas);

- Citoplasma grosseiramente granular (podemassemelhar-se aos cilindros = diferenciar pela presençado núcleo);

- TCD = menores, redondas ou ovais.- A localização do núcleo diferencia das transicionais (núcleocentral)

- Descrever a origem tubular ó não faz parte da rotina;

- Mais de 2 células = indica lesão tubular ó solicitar examecitológico da urina

Células epiteliais Tubulares renais

- Necrose tubular:- exposição a metais pesados, drogas, infecções virais(hepatite B), pielonefrite, reações alérgicas, intoxicações porsalicilato

- Tais células tem a função de reabsorção do filtrado glomerular= podem aparecer coradas (amarela nas hepatites)

Outros elementos

- Lipidúria: presença de corpos ovais gordurosos, gotículaslivres

- lesão glomerular (síndrome nefrótica), diabetes mellitus,traumas medulares;

- Bacteriúria: Contaminação ou infecção.- Multiplicam rapidamente- N º aumentado com leucócitos = indicativo de cultura

lipiduria

Espermatozoides e hemácias

Cilindros

- Únicos elementos que são exclusivos do rim;- Fornece uma análise das condições dos nefrons;- Exame em pequeno aumento ó principalmente bordas dalamínula e com pouca luz (baixo índice refratométrico);- Se dissolve rapidamente em urinas alcalinas e diluídas;

- Devem ser identificados quanto à sua composição ó maior aumento;

- Formação:- Principal componente: Proteína Tamm-Horsfall óglicoproteína excretada pelas células epiteliais dos túbuloscontorcidos;- Outras proteínas: albumina e imunoglobulinas- Excretada em ritmo constante pelos rins. Aumenta noscasos de estresse e exercícios.- Proteína gelifica: estase urinária, presença de acidez,cálcio e sódio.

Cilindros

- Quando se formamó diminui o fluxo urinário;-Formação: Influenciada por materiais presentes no filtrado etempo de permanência no túbulo;

Cilindros Hialinos

- Mais freqüente (zero ou dois = normal);- Composição: Prot. Tamm-Horsfall;- Incolores e índice de refração próximo ao da urina (luz baixa)- Aumento:

- Exercício extenuante, desidratação, exposição ao calor,estresse emocional.- Patologias: glomerulonefrite aguda, pielonefrite, doençarenal crônica, insuficiência cardíaca congestiva.

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Cilindros Hialinos

Cilindros Hemáticos

- Indica hemorragia no interior do néfron;- Visualização: pequeno aumento, cor laranja-avermelhada;- Causas:

- Prática de esportes com traumas constantes;- Patológico: glomerulonefrite (associados a proteinúria eeritrócitos disfórmicos), necrose tubular;

- Presença associada: Hemácias livres e sangue em fitareagente.

Cilindros Leucocitários

- Indica infecção ou inflamação no nefron;- Composição: neutrófilos (quase exclusivamente)- Causas:

- Pielonefrite (achado de diagnostico diferencial da infecçãodo trato urinário)

- Presença conjunta: Leucócitos livres- Pielonefrite: bactérias livres- Nefrite intersticial aguda (sem bactérias, mas com

eosinófilos na amostra)

Cilindros de células epiteliais

- Indicam avançada destruição tubular ó estase urináriae ruptura do revestimento tubular;

- Causas:- metais pesados, substancias químicas, infecçõesvirais e rejeição a enxertos;- Acompanham cilindros leucocitários naspielonefrites- hepatite: células coradas pela bilirrubina.

Cilindros Granulosos

- Podem ter significado patológico ou não:- Origem dos grânulos em condições não patológicas:

- lisossomos excretados palas ETR, durantemetabolismo normal, acumulam-se nos cilindroshialinos (1ou 2 granulos)

- Condições patológicas:- Desintegração de células tubulares- Agregados de proteínas filtradas pelo glomérulo.

- Quando permanecem por longos períodos nos túbulos:grânulos se desintegram, matriz se torna rígida, com matrizirregulares e diâmetro amplo.

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Cilindros Céreos

- Representam a estase urinária extrema ó insuficiência renalcrônica;- Origem: Degeneração da matriz do cilindro hialino, de outroselementos celulares e grânulos;

- Aparece fragmentado, com extremidades irregulares ouentalhes nas faces = baixa consistência da matriz

- Corante supravital (KOVA)ó rosa escuro, homogêneo.