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Universidade Presidente Antônio Carlos - UNIPAC Faculdade de Medicina – FAMED Araguari – MG. Semiologia Médica II. Dr.Vinicius Vasconcelos Teodoro. Introdução. Coleta de informações A seqüência de raciocínio Poder diagnóstico. Dor torácica Dispnéia Tosse Hemoptise Síncope Edemas - PowerPoint PPT Presentation
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Semiologia Médica II
Dr.Vinicius Vasconcelos Teodoro.
Universidade Presidente Antônio Carlos - UNIPAC
Faculdade de Medicina – FAMED
Araguari – MG
Introdução
•Coleta de informações A seqüência de
raciocínioPoder diagnóstico
Sintomas Cardiovasculares Dor torácica Dispnéia Tosse Hemoptise Síncope Edemas Palpitação
Fadiga Rouquidão Náuseas Febre e calafrios Perda de peso Claudicação Raynaud
Exame cardiovascular
1. Inspeção Palpação cardiaca Ausculta
Exame do Pulso Arterial Exame do Pulso Venoso
Inspeção
Semiotécnica da avaliação do ictus cordis. A) palpação em decúbito dorsal; B) palpação em decúbito lateralesquerdo; C) localização do ictus cordis, contando-se os espaços intercostais a partir do segundo espaço (ângulo de Louis).
Inspeção
-Atitude postural --coloração da pele:- Cianose: Central x Periférica- Palidez:- Icterícia:--Xantomas e xantelasmas
Objetivos
• PALPAÇÃO• Ictus cordis• Batimento do ventrículo direito• Impulsões Sistólicas
Oco esternal Artéria Pulmonar
Ictus Cordis Depende da configuração torácica O fato de ser impalpável não
indica anormalidade Batimentos abdominais
PALPAÇÃO
CARACTERÍSTICAS HIPERTROFIA DILATAÇÃO
Localização N ou desviado Baixo e lateral
Desviado baixo e lateral
Extensão N ou aumentado Superior a 2 cm
Duração Prolongado Curta
Amplitude Variável Variável
Mobilidade Normal Normal
Causas E Ao, HAS Miocardiopatia H
I M, I Ao, Miocardiopatia D
Ictus CordisIctus CordisPALPAÇÃO
• Localização - 3º ao 5º EICE LParaesternal
• Técnica - mão em garra – suave
• Objetivo - estima aumento do VD
• Causas - hipertensão pulmonar
• Respiração - varia com apnéia pós inspiratória intensificando o batimento
• Diferencial - Retração do VE
Batimento do Ventrículo DireitoBatimento do Ventrículo DireitoPALPAÇÃO
Frêmito
É a sensação tátil de um conjunto de vibrações que formam o sopro.• Análise
•Posição Aórticos: sentado com o tórax
inclinado Mitrais: Decúbito lateral esquerda•Fase do ciclo cardíaco•Local de intensidade máxima•Direções de irradiação•Duração
PALPAÇÃO
Nas radiografias do tórax os vasos (artérias e veias pulmonares) são as estruturas mais facilmente identificadas. Apenas os brônquios de maior calibre são visíveis radiograficamente. As demais estruturas estão abaixo da resolução do método. A TCAR permite que se identifiquem estruturas vasculares de menor calibre, enquanto brônquios podem ver vistos até 1cm da superfície pleural.
Nas radiografias do tórax os vasos (artérias e veias pulmonares) são as estruturas mais facilmente
identificadas. Apenas os brônquios de maior calibre são visíveis radiograficamente. As demais estruturas estão
abaixo da resolução do método. A TCAR permite que se identifiquem estruturas vasculares de menor calibre e que
estão presentes no interior do LPS, enquanto brônquios podem ver vistos até 1cm da superfície pleural.
Na radiografia perfil é possível observar que a coluna aérea da traquéia e do brônquio principal direito é limitada posteriormente por uma linha fina e regular. Os cortes de TC mostram que o pulmão direito projeta-se posteriormente a estes segmentos das vias aéreas, o que permite que se veja com nitidez
suas paredes posteriores nas radiografias.
Na radiografia frontal entre os botões aórtico (Ao) e pulmonar (AP) pode ser vista umaconcavidade que está relacionada à janela aortopulmonar (JAP). Ver a correspondência com o corte de TC coronal
FISIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR Ciclo Cardíaco Eventos que ocorrem desde o início de um batimento até início do
batimento seguinte.
Composição
Diástole- período de relaxamento cardíaco –
Sístole- período de contração
. Início – geração espontânea do potencial de ação no Nodo Sinusal. Propagação – através dos tecidos de condução
FISIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR Hidráulica – Pressão e Fluxo e Volemia
⇒Ejeção Ventricular: – eleva a pressão na aorta para 120 mmHg, enquanto nas grandes veias está próximo da P.atmosférica (zero) o que dirige o sangue das artérias para as veias. Obs: PAP = 1/7 (15 mmHg) da PAM (100 mmHg).
⇒Pressão arterial Pressão arterial – entre as ejeções cai de 120 mmHg para 80 mmHg.
⇒Volume de sangue no sistema vascular – 7% do peso corporal: 67% – veias e vênulas; 11% – artérias; 5% – capilares.
Diástole Atrial e Ventricular
Período de relaxamento durante o qual o coração de enche de sangue (aproximadamente 110 a 120 ml )
→ → Átrio direito e ventrículo direito – oriundo das veias cavas superior e inferior. → Átrio esquerdo e ventrículo esquerdo – oriundo das veias pulmonares
Obs: 75% do enchimento ventricular é passivo e
25% resultante da contração atrial.
Diástole ventricular –75% passivo –25% da sístole atrial
Nodo Atrioventricular (retardo de condução)
→ Fornece tempo para que os átrios se esvaziem nos ventrículos, antes da forte contração ventricular.
Canais iônicos rápidos de Na + e Canais de K
Sistema de Purkinje Através do Feixe de Hiss
→ ramos D e E e (ventrículos )
velocidade de 1,5 a 4,0 m.s (permite transmissão quase instantânea por todo o
sistema ventricular).
Músculo Ventricular → Conduz o estímulo a velocidade de 0,3 a 0,5 m.s
FISIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR Controle da Auto Excitação e Condução Controle da Auto Excitação e Condução → → NSA – NSA – despolariza 70 a 80 vezes por minuto (controla os despolariza 70 a 80 vezes por minuto (controla os batimentos cardíacos). batimentos cardíacos). → → NAV – NAV – despolariza 40 a 60 vezes por minuto (caso não despolariza 40 a 60 vezes por minuto (caso não receba estimulação). receba estimulação). → →Fibras de Purkinje – despolariza 15 a 40 vezes por minuto (caso não receba estimulação) (caso não receba estimulação). → → Marcapasso ectópico – outra parte do coração que desenvolve freqüência de descarga rítmica mais rápida que o NSA .
Bulhas
As bulhas cardíacas são vibrações de curta duração, que ocorrem a determinados intervalos do ciclo cardíaco, produzidas pelo impacto da corrente sangüínea nas diversas estruturas cardíacas e dos grandes vasos. Normalmente ocorrem 4 ruídos mas apenas 2 são normalmente audíveis. Primeira Bulha B1
A primeira bulha é o som produzido pelo início da sístole ventricular. Apesar do principal componente do som ser valvar (fechamento da valva mitral e tricúspide), fazem parte da primeira bulha componentes atriais, musculares (contração muscular ventricular) e vasculares (abertura das valvas sigmóides). A duração do som é de 0,10 a 0,12s, tempo muito curto para o ouvido humano distinguir os componentes do som.
Sístole ventricular
– Valvas Mitral e Triscúspide → Impedem o retorno do sangue dos
ventrículos para os átrios durante a sístole.
→ 1ª bulha (ausculta) – som resultante do fechamento das valvas atrioventriculares (vibração de baixa freqüência).
→ No 5º espaço intercostal esquerdo (linha hemiclavicular), representa o fechamento da mitral (Foco Mitral).
→ Na base do apêndice xifóide, à direita, representa o fechamento da valva tricúspide (Foco Tricúspide).
AO
M
P
T
Intensidade – Hiperfonese
Fatores cardíacos:Fatores cardíacos:• Estenose MitralEstenose Mitral
AUSCULTA
Intensidade – Hipofonese
Fatores cardíacos:Fatores cardíacos:• Depressão contratilidade Depressão contratilidade miocárdicamiocárdica• Miocardites – MiocardiopatiasMiocardites – Miocardiopatias• IAMIAM•
AUSCULTA
Semiologia Cardíaca - As Bulhas Cardíacas
A Segunda Bulha
A segunda bulha ocorre ao final da sístole ventricular, resultando das vibrações originárias do fechamento das valvas semilunares. A valva aórtica normalmente se fecha primeiro, seguida da valva pulmonar. No entanto a intensidade dos 2 componentes é dependente da pressão média aórtica e pulmonar. Assim o componente aórtico é mais bem audível auscultado em todos os focos, mas o pulmonar menos intenso é melhor audível no foco pulmonar e no 3º EIE. A separação entre os componentes A2 e P2 é variável com a respiração chegando a ser coincidentes no final da expiração separando-se de até 0,08s na inspiração com valor médio de 0,03 a 0,04s.
O desdobramento resulta de um maior retorno venoso provocado pela pressão negativa intratorácica. O maior volume do VD exigirá maior tempo de ejeção, retardando o fim da sístole direita e o componente pulmonar da 2º bulha. A inspiração também gera um menor retorno de sangue ao coração esquerdo, acelerando a ejeção esquerda e adiantando o componente aórtico. Este desdobramento é chamado de fisiológico.
Diástole ventricular – Valvas Aórtica e Pulmonar → Impedem o retorno do sangue das artérias aorta e pulmonar para os ventrículos.
→ 2ª bulha (ausculta) – som resultante do fechamento das valvas aórtica e pulmonar (estalido relativamente rápido).
→No 2º espaço intercostal direito (borda esternal), representa o fechamento da valva aórtica (Foco Aórtico). No 2º espaço intercostal esquerdo (borda esternal),
representa o fechamento da valva pulmonar (Foco Pulmonar).
AO
M
P
T
Intensidade – Hiperfonese
Fatores cardíacos:Fatores cardíacos: AórticoAórtico• Hipertensão ArterialHipertensão Arterial• Estados hiperdinâmicos – Estados hiperdinâmicos – Anemia, tireotoxicoseAnemia, tireotoxicose• Exercício físicoExercício físico• Ansiedade Ansiedade • Tetralogia de FallotTetralogia de Fallot
AUSCULTA
Intensidade – Hiperfonese
Fatores extra cardíacos:Fatores extra cardíacos:• Diâmetro AP reduzidoDiâmetro AP reduzido• Exercício físicoExercício físico• FebreFebre• EmoçãoEmoção
AUSCULTA
Intensidade – Hipofonese
Fatores cardíacos:Fatores cardíacos: AórticoAórtico• Hipotensão arterialHipotensão arterial• Estenose e Insuficiência Estenose e Insuficiência Aórtica Aórtica • Mobilidade valvar reduzida – Mobilidade valvar reduzida – fibrose e calcificaçãofibrose e calcificação• ICC e IAMICC e IAM
AUSCULTA
Desdobramento São audíveis no foco TRICÚSPIDE Podem acontecer: Distúrbios de condução Alterações hemodinâmicas Alterações mecânicas
AUSCULTA
DesdobramentoINSPIRAÇÃO
Diminuição da pressão intratorácica
AUSCULTA
Aumento do gradiente de pressão entre as
porções extra e intratorácicas das
grandes veiasRetardo do componente tricúspide e pulmonar
Maior enchimento do VD
Alongamento do períodode contração do VD
Desdobramento das bulhas
Terceira Bulha
Quarta bulha
Representação gráfica da 1º e 2º bulhas e sua relação com o ECG
Ausculta com estetoscópio
•Abertura fisiológica das valvas não são audíveis pois tem desenvolvimento lento, não produzindo som
•ESTENOSE – quando patologicamente a valva não se abra adequadamente, produz som semelhante a SOPRO. . •Fechamento fisiológico das valvas – apresenta vibração dos folhetos gerando sons audíveis no tórax.
•INSUFICIÊNCIA – quando patologicamente a valva não se fecha adequadamente, produz som semelhante a um SOPRO
Bulhas Os sons destas bulhas podem ser
representados da seguinte forma: Primeira – TUM Segunda – TA Terceira – TU
AUSCULTA
Bulhas
•QUARTA• É um ruído telediastólico, de baixa É um ruído telediastólico, de baixa
freqüência, originado da contração atrial freqüência, originado da contração atrial e da distensão da parede ventriculare da distensão da parede ventricular
• Miocardiopatia hipertrófica, HAS, insuficiência coronária e E.Ao.
GALOPE ATRIAL
AUSCULTA
Cliques
•São ruídos agudos, breves, de alta freqüência e notável intensidade. São sistólicos e podem ser chamados também de Ruídos de Ejeção
AUSCULTA
Cliques – Tipos • Protosistólicos
• AórticoNão se modifica com a respiração, é melhor audível no 3º e 4º EICE LPEAteroma aórtico, aneurisma dissecante e sifilítico da aorta, coarctação da aorta, HAS, E.Ao e I.Ao
• PulmonarÉ mais precoce que o aórtico, varia com a respiração no 2º e 3º EICE LPE
Defeitos do septo atrial, dilatação idiopática da artéria pulmonar, EP e HP
AUSCULTA
Cliques – Tipos Ruídos de valvas artificiais Os vários tipos de válvulas prostéticas e
tissulares podem produzir sons na sua abertura e no seu fechamento
A relativa intensidade destes sons varia de acordo com o desenho da válvula
AUSCULTA
Estalidos
•São ruídos secos, de curta duração, diastólicos, ocorrem entre a 3ª e 4ª bulhas
AUSCULTA
Estalidos – Tipos
• Mitral• Estalido de abertura da valva mitral é
protodiastólico, é melhor audível no 3º e 4º EICE LPE, e deve ser diferenciado do desdobramento da 2ª bulha e da 3ª bulha
• Estenose Mitral• Desaparece quando há acentuada
calcificação e/ou hipertensão pulmonar
AUSCULTA
Estalidos – Tipos
• Tricúspide• É de tonalidade mais alta e menos forte
que o mitral, varia com a inspiração profunda ficando mais nítido, é mais audível na borda esternal esquerda e ocasionalmente na direita. Deve ser diferenciado do desdobramento da 2ª bulha
• Estenose tricúspide
AUSCULTA
Sopros
•São um conjunto de vibrações de maior duração que as bulhas, se originam dentro do próprio coração e/ou em um de seus grandes vasos
AUSCULTA
Mecanismos
• Fluxo de sangue através de uma obstrução parcial
• Fluxo de sangue através de uma irregularidade valvar ou intravascular
• Aumento do fluxo de sangue através de estruturas normais
• Fluxo de sangue dentro de uma câmara dilatada
• Fluxo regurgitante através de uma valva incompetente
AUSCULTA
Sopros – Análise
• Situação no ciclo cardíaco• Localização• Irradiação• Intensidade• Manobras especiais
AUSCULTA
Situação no Ciclo Cardíaco • Sistólico e Diastólico – Sistólico e Diastólico – Estenose ou insuficiência Estenose ou insuficiência depende da valva pesquisadadepende da valva pesquisada
• Holo, Proto, Meso, Holo, Proto, Meso, Telesistólicos ou diastólicosTelesistólicos ou diastólicos• B1 e B2 são as referênciasB1 e B2 são as referências
AUSCULTA
Intensidade Grau I – pouco percebidoGrau I – pouco percebido Grau II – Ausculta não deixa dúvidasGrau II – Ausculta não deixa dúvidas Grau III – Frêmito Grau III – Frêmito Grau IV – Audível sem o estetoscópioGrau IV – Audível sem o estetoscópio
Sopros Inocentes A grande maioria dos sopros
funcionais é sistólica Ocasionalmente sopros diastólicos
e contínuos podem ser normais
AUSCULTA
Sopros Inocentes – Sistólico
Mais comuns na criança e no adolescente
Suaves de intensidade de 1 ou 2 cruzes
Curtos, podendo se estender até a mesossístole
Mais audíveis na borda esternal média e no foco pulmonar
AUSCULTA
Sopros Inocentes – Diastólico
Deve ser considerado anormal até provar ao contrário
Jovens com hipercinese Pacientes com Insuficiência renal
crônica Gestantes
AUSCULTA
Sopros Inocentes – Contínuo
Final da gestação na localização mamária
Ruído venoso – campânula – jovens e crianças
AUSCULTA
Atrito
É um ruído extra cardíacoPericardite serofibrinosa
• Análise• Situação no ciclo cardíaco• Localização • Irradiação• Intensidade• Timbre
AUSCULTA
Pulso Arterial
• É uma onda de pressão dependente da ejeção ventricular, e é percebido como uma expansão da parede arterial síncrona com o batimento cardíaco
Análise• Estado da parede arterial• Freqüência • Déficit de pulso• Ritmo• Amplitude• Tensão• Comparação com o lado homólogo• Tipos de onda
Tipos de Onda
• Diminuída • Pequeno e célerePequeno e célere
Pequeno com onda abrupta de percussão seguida de rápido colapso. I.Mi, CIV
• AnacróticoAnacróticoPequena onda inscrita na fase ascendente. E.Ao
Tipos de Onda Diminuída Bisferens Duplo impulso separado por uma pausa central Duplo lesão aórtica
Filiforme Mole Coarctação da aorta e colapso circulatório
Tipos de Onda• ONDA DIMINUÍDA – Anacrótico e
Bisferens
Tipos de Onda
• Diminuída• Parvus
Pequeno e de forma normal, indica que Pequeno e de forma normal, indica que as pressões sistólica e diastólica se as pressões sistólica e diastólica se aproximam da média. Expressa volume aproximam da média. Expressa volume minuto baixo. Frio, ansiedade, IAM, minuto baixo. Frio, ansiedade, IAM, HAS, E.Ao, E.M, H.P, E.P, E.T, CIA, HAS, E.Ao, E.M, H.P, E.P, E.T, CIA, pericardite constritiva, derrame pericardite constritiva, derrame pericárdico sob tensão, miocardiopatia pericárdico sob tensão, miocardiopatia e insuficiência circulatóriae insuficiência circulatória
Tipos de Onda
• ONDA DIMINUÍDA - Parvus
Tipos de Onda
• Aumentado• Célere ou martelo d’águaCélere ou martelo d’água
•Caracterizado por uma ampla e súbita onda de percussão e um colapso rápido
• I.Ao, fístulas, anemias, vasodilatação periférica, PCA, insuficiência hepática cor pulmonale, doença de Paget
Tipos de Onda
• ONDA AUMENTADA – Martelo d’água
Pulso Venoso• O nível da pulsação varia com a
respiração seguindo passivamente as mudanças da pressão intratorácica: cai na inspiração e aumenta na expiração
• Aumenta com a compressão abdominal
• Varia com a mudança de postura, mais alto na posição horizontal do que vertical
Pulso Venoso• CARACTERIZAÇÃO• O movimento é suave, difuso, ondulante• É melhor vista do que palpada• O nível da pulsação varia com a
respiração seguindo passivamente as mudanças da pressão intratorácica: cai na inspiração e aumenta na expiração
• Aumenta com a compressão abdominal• Varia com a mudança de postura, mais
alto na posição horizontal do que vertical
Pulso Venoso
• COMPOSIÇÃO• Onda a - Contração atrial• Seio descendente x - Relaxamento atrial• Crista c - Fechamento da tricúspide • Crista v - Enchimento do átrio• Seio descendente y - Fase de enchimento
ventricular rápido
Propriedades intrínsecas do tecido cardíaco: • Inotropismo – força de contração
• Cronotropismo –freqüência• Batmotropismo –excitabilidade• Dromotropismo –condutibilidade• Lusitropismo –relaxamento
•Consumo de O pelo Miocárdio: •Pré-carga
•Pós-carga•Contratilidade•Freqüência Cardíaca
FISIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR Débito Sistólico – Ejeção Ventricular É regulado por três grandes variáveis:
→ Retorno venoso; → Contratilidade miocárdica; → Resistência à ejeção.
Eletrocardiograma
Derivação D- II• braço D – E• tórax
•Derivações :•AVF•AVR•AVL•D I /DII/DIII•V1 a V6 (7)
Eletrocardiograma
Normal
IntervaloQ-T longo
Eletrocardiograma Taquicardia sinusal: FC > 90 bpm (adultos) Bradicardia: FC mantida < 40 bpm (> 6 anos) Assistolia: FC > 3 seg. (> 6 anos) Taquicardia de QRS alargado: (> 0,12
s) ou QRS estreito se 3 ou mais bat. e FC > 100 bpm
Fibrilação atrial: ritmo ventricular irregular associado a onda p com tamanho, formato e posição variáveis
Extrassístoles ventriculares, bloqueio atrio-ventricular (se for relevante)
Bradicardia Sinusal • Intervalo R-R normal• FC < 40 bpm (sustentada) • Onda “p” uniforme, precedendo cada complexo QRS
Ritmo Sinusal nl
bradicardiasinusal
Valores Normais de FC em vigília
Taquicardia Sinusal Intervalo R-R normal FC > 90 bpm (sustentada) Onda “p” uniforme, precedendo cada complexo
QRS
Assistolia Linha reta Não se distingue p – QRS - onda T Normal em atletas < 3 segundos (sono) > 3 seg = anormal em indivíduos sintomáticos
(AHA)
Taquicardia de QRS alargado
Complexo QRS > 0,12 seg. > 3 batimentos FC > 100 bpm
Fibrilação Atrial Intervalo R-R irregular FC atrial ~ 350 bpm FC ventricular 60 – 100 bpm Onda p irregular / linha de base caótica
Flutter Atrial FC atrial regular (250 – 350 bpm) FC ventricular regular ou irregular (< FC
atrial) Morfologia da onda p ~ dente de serra
Extrassístole Ventricular Ritmo de base regular p – QRS - onda T Onda com morfologia aberrante, usualmente
com QRS alargado Batimento prematuro tempo de repolarização, onda T invertida
Bloqueio Atrioventricular
intervalo p – R (> 20 segundos) FC atrial ‡ FC ventr.
Bloqueio AtrioventricularPrimeiro Grau Intervalo p - R > 0,20 segundos Uma onda p para cada QRS
Bloqueio AtrioventricularSegundo Grau FC atrial > FC ventricular Morfologia regular de onda p - QRS
Mobitz I ouWenkebach
Mobitz II
Bloqueio AtrioventricularTerceiro Grau Intervalo p – R não mensurável FC atrial > FC ventricular, mas regulares Intervalo QRS normal ou alargado (0,12
seg)
Fibrilação Ventricular
Flutter Ventricular