SEPSE

FACIMED – Curso de Medicina

Prof. Ms. Alex Miranda Rodrigues

Prof. Ms. Alex Miranda Rodrigues

Ao final das duas aulas o aluno deverá:

Reconhecer o conceito de Sepse. Saber diferenciar cada um dos termos

relacionados à Sepse. Reconhecer os principais mecanismos

fisiopatológicos e a patogenia geral da Sepse. Identificar em linhas gerais a abordagem do

paciente portador de sepse.

O que estas pessoas tem em comum?

EPIDEMIOLOGIA• Alta incidência.• Alta morbidade.• Alta mortalidade / letalidade.• Altíssimos custos.• Hospitalizações ocorridas entre 1979 a 2000 nos EUA:– 10.319.418 casos de sepse

• Mais freqüente em homens (RR:1,28), raça não branca (RR: 1,90)• Bactérias Gram-positivas (8,7%)• Aumento da sepse fúngica (207%)• Diminuição da mortalidade intra-hospitalar (17,9%)

Epidemiologia.

• Aumento nos últimos anos.– Principais fatores:• Envelhecimento da população.• Aumento da expectativa de vida de pacientes com

comorbidades significativas.• SIDA.

– Também contribuiram:• Maior número de intervenções invasivas.• Uso irracional de antibióticos.• Terapia imunossupressoras.

Custo• 21 UTIs públicas/privadas – Brasil• 524 pacientes • Mortalidade: 43,8%• Média custo – U$ 9.632/paciente• Tempo permanência: 10 dias• Custo/dia UTI:– Sobreviventes: U$ 826– Não sobreviventes: U$ 1094 (p< 0,001)

Sogayar AMC et al. A multicentre, prospective study to evaluate cos of septic patients in Brazilian Intensive Care Units. PharmacoEconomics 2008;26:425-434

Fonte: VEIGA, VC. 2008. capturado em www.ineti.med.br

Estudo BASES (Brazilian Sepsis Epidemiological Study) n = 1383 pacientes / 30,5 % admissões

Choque Séptico(sepse mais hipotensão

refratária)

Sepse Grave(sepse mais falência de órgãos)

Sepse (SIRS mais evidência de infecções)

Pacientes (n)Mortalidade

52,2 %

33,9 %415 (46,9%)

203 (23 %)

241 (27,3 %) 46,9 %

Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica ( 2 ou + )

Temperatura: > 38oC ou < 36oC/ FC >90BPM FR >24 MRM Leucócitos: >12.000 ou < 4000 cel / mm3

> 10% bastonetes

785 (88,8%

)

Silva E.,Critical Care, 2004

24,2 % (I) 11,3 % (SI)

SEPSE

Bone et al. Chest 1992;101:1644 Apud. Cardoso, G. 2008

Relação entre a infecção, SIRS, Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico

SIRSInfecção

Pancreatite

Queimaduras

TRAUMA

Outros

SEPSE

Sepsegrave

ChoqueSéptico

FISIOPATOLOGIA• Imunidade Inata resposta inflamatória na sepse

precoce– TLRs

• Especificidade e amplificação da resposta imune para imunidade adaptativa– Mediadores proinflamatórias– Mediadores antiinflamatórias

• Fatores de Coagulação.• Alterações neuroendócrinas.

Fisiopatologia

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

Atividade pró-coagulante na Sepse

Parede das bactérias

TERMO DEFINIÇÃOBacteremia Presença de bacterias na circulação sanguínea evidenciadas pela positividade de hemoculturas

Septicemia Presença de microbios ou suas toxinas no sangue.

Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS)

Dois ou mais dos seguintes critérios: (1) febre ou hipotermia(<36°C); (2) taquipnéia(>24 irpm); (3) taquicardia(FC>90 beats/min); (4) leucoditose(>12,000/L), leucopenia(<4,000/L), ou>10% de bastonetes; pode ser de causa não infecciosa.

Sepse SIRS com etiologia suspeitada ou comprovadamente infecciosa

Sepse grave(similar a "sepsis syndrome")

Sepsis com um ou mais sinais de disfunção orgânica por exemplo:1. Cardiovascular: PA sistólica ≤ 90 mmHg ou PAM ≤ 70 mmHg com resposta à administração de volume EV. 2. Renal: Débito urinário <0.5 mL/kg por hora por 1 h com administração adequada de volume 3. Respiratorio: PaO2/FIO2 250 ou 200 caso o pulmão seja o único órgão disfuncional..4. Hematologico: Plaquetas<80,000/L ou 50% de diminuição na contagem plaquetária em relação ao valor máximo nos últimos 3 dias. 5. Acidose metabolica não justificada: pH 7.30 ou deficit de base de 5.0 mEq/L e lactato plasmátocp de >1.5 vezes o limite superior do laboratório6. Administração adequada de volume : Pressão da artéria pulmonar de 12 mmHg ou PVC de 8 mmHg

Choque séptico Sepsis com hipotensão (PAS<90mmHg systolic, ou 40 mmHg abaixo que a PA habitual) por pelo menos 1 h com administração adequada de volume; ou Necessidade de drogas vasoativas para manutenção da pressão arterial sistólica >90mmHg ou PAM> 70 mmHg

Choque séptico refratário

Choque septico por mais de 1 horas e sem resposta à com administração adequada de volume ou drogas vasopressoras.

Síndrome de falência múltipla dos órgãos

Disfunção de um ou mais orgãos com necessidade de intervenção para manutenção da homeostase.

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Choque

Definição. Falência circulatória associada a grave distúrbio da

microcirculação e hipoperfusão generalizada de tecidos e órgãos.

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Choque

Queda da perfusão tecidual. ↓ da oferta de Oxigênio e nutrientes para as

células. ↓ da remoção adequada dos catabólitos. Metabolismo celular em anaerobiose

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Choque - Etiopatogênese O estado de hipoperfusão, com queda da pressão na

microcirculação, com baixa perfusão generalizada, que caracteriza o choque pode ser causado por: Distúrbio inicial da macrocirculação.

Choque cardiogênico. Choque hipovolêmico.

Distúrbio da distribuição do volume sanguíneo. Choque séptico. Choque anafilático. Choque neurogênico.

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ChoqueSéptico

Provocado por infecções. Todas as alterações metabólicas podem ser

induzidas pela administração de Lipopolissacarídes (LPS).

A ligação destas substâncias a receptores endoteliais e a leucócitos promove a liberação de vários mediadores químicos, entre eles citocinas e TNFα que induzem diretamente à Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS).

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Sobrevida de acordo com a presença de choque e tratamento empírico adequado

Valles et al. Chest 2003; 123:1615Fonte: VEIGA, VC. 2008. capturado em www.ineti.med.br

APACHE II

Variável +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

Temperatura (ºC) > 41 39-40,9 - 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9

32-33,9 30-31,9 <29,9

PAM (mmHg) >160 130-159 110-129 - 70-109 - 50-69 - <49

FC >180 140-179 110-139 - 70-109 - 55-69 40-54 <39

FR (ventilada ou não ventilada)

<50 35-49 - 25-34 12-24 10-11 6-9 - <5

PaO2 >500 350-499 200-349 - <200 61-70 - 55-60 <55

pH arterial >7,7 7,6-7,69 - 7,5-7,59 7,33-7,49 - 7,25-7,32 7,15-7,24 <7,15

Na sérico(mmol/l) >180 160-179 155-169 150-154 130-149 - 120-129 111-119 <110

K sérico (mmol/l) >7 6-6,9 - 5,5-5,9 3,5-5,4 3,0-3,4 2,5-2,9 - <2,5

Cr sérica (mg/dl)escore duplo para IRA

>3,5 2,0-3,4 1,5-1,9 - 0,6-1,4 - <0,6 - -

Ht (%) >60 - 50-59,9 46-49,9 30-45,9 - 20-29,9 - <20

Leucócitos >40 - 20-39,9 15-19,9 3-14,9 - 1-2,9 - <1

HCO3 venoso(usar somente se não houver gases arteriais)

>52 41-51,9 - 32-40,9 22-31,9 - 18-21,9 15-17,9 <15

Escala Glasgow ( 3 – 15) = __________ (não interfere na pontuação)Idade: > 75 anos (6 ptos) 65-74 (5ptos) 55-64 (3ptos) 45-54 (2ptos) < 44 (0)Dçs crônicas: biópsia hepática com cirrose, ICC CFIII, DPOC severa, dçs crônicas, imunocomprometidos

( ) nenhum – 0 ( ) não cirúrgicos – 5 ptos ( ) cirurgia urgência – 5ptos ( )cir eletivas – 2ptosTOTAL PTOS: ________ DATA: ____/____/____

RESSUSCITAÇÃO INICIAL DIAGNÓSTICO + Culturas ANTIBIÓTICOS CONTROLE DO FOCO REPOSIÇÃO VOLÊMICA INOTRÓPICOS

ESTERÓIDES PROTEÍNA C ATIVADA DERIVADOS DE SANGUE

VENTILAÇÃO MECÂNICA SEDAÇÃO / ANALGESIA / BLOQUEIO

CONTROLE GLICÊMICO RIM E BICARBONATO

TROMBOSE VENOSA ÚLCERA DE STRESS

LIMITES NO TRATAMENTO

Tratamento

Pacote 24 horas

Pacote 6 horas

Dellinger et al, CCM 30:536, 2004Fonte: VEIGA, VC. 2008. capturado em www.ineti.med.br