Sepse-tratamento Uso de Hemoderivados e Hemocomponentes

As Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar, iniciativa conjunta

Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar, tem por

objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que

auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas

neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel

pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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Autoria: Associao de Medicina Intensiva Brasileira

Sociedade Brasileira de Infectologia

Instituto Latino Americano de Sepse

Elaborao Final: 31 de janeiro de 2011

Participantes: Silva E, Pereira A, Machado F, Salomo R

Sepse: Tratamento Uso de Hemoderivados e Hemocomponentes2

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:Utilizou-se a base de dados Medline (http//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) com osseguintes descritores: (transfusion) OR (blood transfusion) OR (platelets) OR (fresh-frozen plasma) OR (antithrombin) AND sepsis OR (severe sepsis) OR (septic shock)OR Sepsis[Mesh]. Foi utilizado o seguinte filtro para o tipo de artigo: (randomizedcontrolled trial [pt] OR controlled clinical trial [pt] OR randomized controlled trials[mh] OR random allocation [mh] OR double-blind method [mh] OR single-blind method[mh] OR clinical trial [pt] OR clinical trials [mh] OR (clinical trial [tw]) OR ((singl* [tw]OR doubl* [tw] OR trebl* [tw] OR tripl* [tw]) AND (mask* [tw] OR blind* [tw])) OR (placebos [mh] OR placebo* [tw] OR random* [tw] OR research design [mh:noexp]OR follow-up studies [mh] OR prospective studies [mh] OR control* [tw] OR prospectiv*[tw] OR volunteer* [tw]) NOT (animals [mh] NOT humans [mh]). Alm disso, limitou-se a busca aos artigos de lngua inglesa.

Em vista da escassez de artigos relacionados diretamente sepse, optou-se porampliar a busca, utilizando-se os mesmos descritores descritos acima no tocante atransfuso cruzando-os com os listados descritores: (intensive care) OR (critical) OR(critical care) OR (critically) OR (critical illness). Nessa busca, utilizou-se o mesmofiltro para o tipo de artigo, alm de limitar a busca aos artigos de lngua inglesa.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIAA: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C: Relatos de casos (estudos no controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos

ou modelos animais.

OBJETIVO:Fornecer orientaes prticas, aplicveis realidade brasileira, sobre aspectos datransfuso de hemoderivados no paciente com sepse grave.

CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.

Sepse: Tratamento Uso de Hemoderivados e Hemocomponentes 3

1. QUAL O NVEL DE HEMOGLOBINA INDICATIVO DETRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS NO PACIENTEADULTO PORTADOR DE SEPSE GRAVE OU CHOQUE SPTICO?

Nveis de hemoglobina entre 7 e 9 g/dL no foramassociados a aumento de mortalidade em adultos gravementeenfermos, quando comparados a nveis entre 10 e 12 g/dL(100200 g/L)1(A). No entanto, cabe ressaltar que estaquesto no foi avaliada especificamente em pacientes spticose sim em pacientes gravemente enfermos, internados emterapia intensiva, dos quais 20% eram spticos. Em pacientesspticos, a transfuso de glbulos vermelhos aumenta otransporte de oxignio, mas no est claro que isso seacompanha de aumento concomitante do consumo de oxignioou de melhora nos parmetros de utilizao de oxignio pelostecidos2,3(B)4(C). Da mesma forma, no est claro que hajamelhora nos desfechos clnicos quando da transfuso deglbulos vermelhos em pacientes com nveis superiores a 7,0g/dL. Por outro lado, existe associao independente entretransfuso de sangue e morbi-mortalidade, especialmenteepisdios de infeco, tempo maior de internao hospitalare bito5,6(B). A leucorreduo no parece evitar os episdiosde infeco nosocomial.

Por outro lado, Rivers et al. demonstraram reduo demortalidade com estratgia de interveno precoce, visando otimizao da saturao venosa central de oxignio acima de70% nas primeiras 6 horas de abordagem de pacientes emchoque sptico ou com nveis de lactato duas vezes o valornormal. Essa estratgia inclua a transfuso de hemcias atum hematcrito de 30%. Entretanto, no se pode definirclaramente o real papel da transfuso nessa reduo de morta-lidade, visto que outras intervenes foram realizadas. Assim,nessa populao especfica, e durante a fase inicial deressuscitao, justif icar-se-ia a uti l izao dehemoderivados7(A)8(D).


RecomendaoRecomenda-se a transfuso de glbulos

vermelhos quando os nveis de hemoglobinaestiverem abaixo de 7,0 g/dL em adultos comsepse grave ou choque sptico, desde que nohaja hipoperfuso tecidual. Problemas clnicosconcomitantes, como doena cardacaisqumica, hipoxemia grave, hemorragia agu-da ou doena cardaca ciantica, tambm re-querem transfuso de glbulos vermelhos comnveis mais elevados de hemoglobina.

Em pacientes com hipotenso ou lactato 4 mmol/L, nos quais no se obteve saturaovenosa central de oxignio 70% - medidona veia cava superior - ou 65% quando medidona artria pulmonar aps otimizaohemodinmica com reposio volmica evasopressores (presso venosa central 8 cmH2O e presso arterial mdia 65 mmHg),nas primeiras seis horas de ressuscitao, pode-se utilizar transfuso at ser atingido umhematcrito de 30%. Dobutamina pode seropo transfuso para otimizao dasaturao venosa.

2. QUAIS SO AS INDICAES DE USO DOPLASMA FRESCO CONGELADO NO PACIENTEADULTO COM SEPSE GRAVE OU CHOQUESPTICO?

Na sepse, est bem claro que existe exar-cebao da coagulao com comprometimentodos mecanismos de anticoagulao e de fibri-nlise. Essa resposta exacerbada procoagulante,com o consequente aumento de consumo, con-juntamente com o desvio da funo heptica nosentido de produzir molculas de fase aguda, fazcom que haja um dficit importante em termosde fatores de coagulao.

Ao contrrio de outros quadros de coagulaointravascular disseminada, como aqueles causa-dos por neoplasias hematolgicas, em que osangramento proeminente, na sepse, asmanifestaes clnicas so muito mais no senti-do de disfuno orgnica pela obstruo namicrocirculao por microtrombos. Apenas umpequeno percentual dos pacientes apresentasangramento e a incidncia de sangramentosgraves ainda menor.

Dessa forma, a transfuso de plaquetas ouplasma fresco congelado (PFC), apenas para cor-rigir distrbios laboratoriais, pode resultar empiora do quadro de disfuno sem necessaria-mente reduzir o risco de sangramentos graves.J a utilizao de transfuso nos casos desangramento ou nos casos em que hajanecessidade de procedimentos invasivos bastante razovel. Os riscos associados trans-fuso de concentrado de hemcias so tambmexistentes quando so transfundidos PFC ouplaquetas. Na verdade, os quadros deimunomodulao mediada por transfuso(TRIM) e leso pulmonar aguda relacionada transfuso (TRALI) so ainda mais frequentescom o uso de PFC.

Na populao de pacientes graves, em geral,a transfuso de plasma fresco congelado estindicada na deficincia documentada de fatoresde coagulao, isto , aumento nos tempos deprotombina (TP) ou de tromboplastina parcial(TTP) associada a sangramento ativo ou a perodoque anteceda procedimentos invasivos ou inter-venes cirrgicas9-12(D). Apenas um estudoavaliou a transfuso de PFC em paciente spti-co, corroborando as indicaes previamentedescritas para populao no sptica13(B). Issovai ao encontro dos aspectos fisiopatolgicos jdiscutidos, visto que o seu uso sem uma real


necessidade pode exacerbar ainda mais acoagulao, piorando a trombose que ocorre namicrocirculao nestes pacientes.

A transfuso de PFC em pacientes comanormalidades leves do tempo de protrombina(TP entre 13,1 e 17 segundos ou RNI entre1,1 e 1,85) no corrige esta alteraolaboratorial13(B). No h estudos sugerindoque a correo de anormalidades mais acen-tuadas da coagulao traga benefcios parapacientes que no apresentam sangramentoativo.

A dose recomendada de 10-20 ml/kg dePFC em infuso rpida. importante que oplasma esteja em temperatura ambiente paraevitar hipotermia, com consequente piora dosangramento9-12(D).

RecomendaoPacientes spticos com deficincia de fatores

de coagulao (TP ou TTP aumentados) devemreceber transfuso de PFC quandoapresentarem sangramento ativo ou quandotiverem programao de procedimentosinvasivos.

3. QUAIS SO AS INDICAES PARATRANSFUSO DE PLAQUETAS NO PACIENTEADULTO COM O DIAGNSTICO DE SEPSE GRAVEE OU CHOQUE SPTICO?

Pacientes graves, plaquetopnicos (no ne-cessariamente spticos) podem no apresentarelevao na contagem de plaquetas, mesmo apstransfuses repetidas14(B).

O racional fisiopatgico para se evitartransfuso de plaquetas o mesmo apresentado

para a transfuso de plasma. O consumo jdescrito, aliado reduo da produo detrombopoetina pelo fgado e depresso damedula ssea, so os principais responsveispela trombocitopenia. As plaquetas trazem orisco adicional de contaminao bacteriana.Transfuso de plaquetas (assim comotransfuso de PFC) em pacientes graves asso-cia-se, mais frequentemente, a desenvol-vimento de leso pulmonar aguda que atransfuso de hemcias15(B).

No existem estudos com bom nvel deevidncia que suportem ou no o uso de plaquetasem pacientes spticos sem sangramento ativo.Algumas diretrizes de sociedades recomendamtransfuso de plaquetas a partir de umdeterminado nvel, embora novamente isso sejabaseado em pacientes com doenashematolgicas9,11,12(D). A Campanha deSobrevivncia a Sepse sugere reposio deplaquetas quando os nveis esto abaixo de 5.000/mm3 e, em casos de alto risco de sangramento,dever-se-ia considerar transfuso com nveis entre5.000 e 30.000/mm3 8(D). As principaisindicaes para transfuso de plaquetas empacientes crticos so a presena de hemorragia eprogramao de procedimentos invasivos16(B).Deve-se utilizar a dose de 1 unidade de plaquetaspara cada 10 kg do paciente.

RecomendaoDeve ser considerada a transfuso de plaquetas

nos pacientes spticos quando em vigncia desangramento ativo, quando h risco de san-gramento ou se estiver programado procedimentoinvasivo e/ou cirrgico. Na ausncia destascondies, a contagem de plaquetas menor ou iguala 5000/ mm3 autoriza a transfuso destehemocomponente.


4. QUAIS SO AS INDICAES PARA TRANSFUSODE CRIOPRECIPITADO NO PACIENTE ADULTOCOM O DIAGNSTICO DE SEPSE GRAVE?

A transfuso de crioprecipitado classicamenteindicada nos estados de hemorragia associada deficincia adquirida de fibrinognio, como nacoagulao intravascular disseminada, hiper-fibrinlise transitria, transfuso macia ou insu-ficincia hepatica grave17(B). sabido que asndrome sptica cursa com ativao da coagulaoe fibrinlise, frequentemente desenvolvendo quadrode coagulao intravascular disseminada . Nessasituao, por se tratar de uma protena de faseaguda, os nveis de fibrinognio podem estarelevados ou normais. Entretanto, em alguns casos,os valores podem estar reduzidos.

A literatura omissa no que diz respeito transfuso de crioprecipitado no paciente adultocom sepse8(D). Entretanto, com nveis abaixode 100 mg/dl, numa situao de sangramentoativo, pode-se utilizar crioprecipitado visando correo dos nveis de fibrinognio.Recentemente, tornou-se disponvel no mercadonacional o concentrado de fibrinognio. Emborano haja estudos especficos na populao sptica,seu uso parece mais racional, pois se trata dofator especfico ao contrrio do crioprecipitado,onde temos tambm outros fatores, desnecess-rios nesse contexto.

RecomendaoNo existem dados que suportem a transfuso

de crioprecipitado no paciente sptico no portadorde coagulopatia prvia (no associada sepse).Entretanto, essa pode ser uma estratgia adequadaem pacientes com nveis de fibrinognio abaixo de100 mg/dl, na presena de sangramento ativo. Oconcentrado especfico tambm pode ser utilizadonessa situao.

5. QUAIS SO AS INDICAES DE USO DE FATORVII ATIVADO NO PACIENTE ADULTO COM ODIAGNSTICO DE SEPSE GRAVE?

A reposio de fator VII ativado empregadano tratamento de pacientes hemoflicos. A utili-zao deste composto no tratamento dehemorragias de outras etiologias pode desencadearfenmenos tromboemblicos18(B), principalmenteconsiderando-se a natureza disseminada daativao da coagulao presente nos pacientesspticos. A literatura omissa no que diz respeito transfuso de fator VII ativado no paciente adultoportador de sepse grave.

RecomendaoNo existem dados que suportem a transfuso

de fator VII ativado no paciente sptico.

6. QUAIS SO AS INDICAES DE USO DEANTIFIBRINOLTICOS NO PACIENTE ADULTOCOM O DIAGNSTICO DE SEPSE GRAVE?

Os antifibrinolticos, cido aminocaproico,cido tranexmico e aprotinina tm sidoempregados para reduo de hemorragiaintraoperatria, notadamente em cirurgia card-aca, procedimentos ortopdicos de grande portee transplante heptico19(A)20,21(D). Um recenteestudo demonstrou aumento de mortalidadequando a aprotinina foi utilizada em cirurgiacardaca22(A). Esse estudo mostrou o risco asso-ciado utilizao dessa classe de agentes combase apenas em estudos no aleatorizados. Suautilizao indiscriminada pode estar associada aaumento de fenmenos tromboemblicos. O ris-co potencial ainda maior em pacientes comsepse, doena francamente procoagulante. A li-teratura omissa no que diz respeito ao empregode antifibrinolticos no paciente adulto portadorde sepse grave.


RecomendaoAntifibrinolticos no devem ser utilizados

em pacientes spticos, ainda que na vigncia desangramento ativo importante, pela falta de es-tudos na literatura e eventual risco, motivadopelos mecanismos fisiopatolgicos envolvidos.

7. QUAIS SO AS INDICAES PARA USO DAANTITROMBINA III NO PACIENTE ADULTO COMDIAGNSTICO DE SEPSE GRAVE?

Apesar de minimizar algumas das alteraeslaboratoriais relacionadas coagulao e fibrinlise induzidas pela sepse23(B), o uso deantitrombina no est recomendado para o tra-tamento destes pacientes. Um grande estudo

aleatorizado fase III no demonstrou nenhumbenefcio em reduzir a mortalidade nos 28 diasde seguimento e revelou aumento no risco desangramento quando administrada concomi-tantemente heparina24(A). Algum benefciopode ser demonstrado apenas numa anlise desubgrupo de pacientes mais graves que noutilizaram concomitantemente heparina25(A), oque, entretanto, insuficiente para que se faaqualquer recomendao favorvel ao uso dessasubstncia.

RecomendaoAntitrombina no deve ser utilizada no

tratamento de pacientes com sepse grave ouchoque sptico.


REFERNCIAS

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