SERVIÇO DE PSICOLOGIA HOSPITALAR AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA

( SEBASTIANI, R.W. & FONGARO, M.L - in ANGERAMI, V. A . [org] -"E a Psicologia Entrou no Hospital", SP, Ed. Pioneira, 1996 )

  IDENTIFICAÇÃO: NOME SANDRA...................................................Nº.............IDADE..50 SEXO...FEM........ EST.CIVIL...CASADA................ RELIGIÃO.............................................. DATA INTERNAÇÃO ....../....../......PSICÓLOGO................................................MÉDICO.............................SERVIÇO/DEPTO........................................DIAG.MÉDICO...................DATA (atendimento) ..16.../..02.../.2015.....   

1. ESTADO EMOCIONAL GERAL BOM REG. RUIM S/DADOS

AUTO CONCEITO ( ) ( ) ( x ) ( )

AUTO ESTIMA ( ) ( ) ( x ) ( )

ANSIEDADE ( ) ( ) ( x ) ( )

DEPRESSÃO ( ) ( ) ( ) ( x )

INFORM.SOBRE A DOENÇA ( ) ( ) ( x ) ( )

INFORM. SOBRE TRATAMENTO ( ) ( ) ( x ) ( )

RELAÇÃO COM A DOENÇA ( ) ( ) ( x ) ( )

ESTRUTURA EMOCIONAL BÁSICA ( ) ( ) ( x ) ( )

DEFESAS PREDOMINANTES ( ) POSITIVAS ( x ) NEGATIVAS

RUPTURA PSICÓTICA ( ) SIM ( x ) NÃO

 

• Auto conceito e auto estima ruins precisou construir uma imagem representativa de princesa para poder viver. Ansiedade ruim decorrente da ideia de que iria ter câncer colagem com a figura da mãe. A informação sobre a doença/tratamento eram ruins, não se tratou, esperou, usando como defesa predominante a negação.

PRESENTE AUSENTE FORTE LEVE COM INTERNAÇÃO ANTERIOR ( x ) ( ) ( ) COM TRATAMENTO ANTERIOR ( x ) ( ) ( ) COM CIRURGIA ANTERIOR ( ) ( ) ( ) COM SEPARAÇÕES ( ) ( ) ( ) COM PERDAS / ÓBITOS ( ) ( ) ( )

Apresenta sequelas emocionais fortes decorrentes do sofrimento com a doença da mãe.

2. SEQUELAS EMOCIONAIS DO PACIENTE

3. TEMPERAMENTO EMOCIONAL OBSERVADO

 INTROVERTIDO ( x ) ACENTUADO ( )  EXTROVERTIDO ( x ) COMPENSADO ( )   Às vezes introvertida ficava em silencio, reprimindo seus sentimentos. Outras vezes era extrovertida vivendo intensamente, entregando-se aos luxos da vida.4. POSTURA FRENTE À DOENÇA E A VIDA TENDÊNCIA BIÓFILA ( ) TENDÊNCIA NECRÓFILA ( x ) Não procurou tratamento para sua doença, deixando o problema aumentar.

5. ESTADO ATUAL FRENTE À DOENÇA/ HOSPITALIZAÇÃO E A VIDA  ( x ) NEGAÇÃO  ( x ) REVOLTA  ( ) BARGANHA  ( ) DEPRESSÃO  ( ) ACEITAÇÃO  ( ) GANHO SECUNDÁRIO Mantinha uma postura de negação total de sua doença e revolta vinculada ao inconformismo: adoecer para ela inconcebível.

 A. COMO ERA O PACIENTE ANTES DE ADOECER?.Vida normal, ligada à aparência.  B. RELATE UM DIA NA VIDA DO PACIENTE ANTES DELE ADOECER:................................................................................................................................ C. COMO FOI DESCOBERTO O DIAGNÓSTICO?Foi descoberto de maneira catastrófica após um tombo acidental, os problemas apareceram.

D. 0 PACIENTE SABE DE SEU DIAGNÓSTICO? SE NÃO SABE, PORQUE?Sim. Já tem o diagnóstico.

6. QUESTIONÁRIO ESPECÍFICO (História da Pessoa)

HOUVE ALGUM FATO MARCANTE NA VIDA DO PACIENTE E/OU FAMÍLIA,ANTES OU DEPOIS DO APARECIMENTO DA DOENÇA? DATA.

ANTES DEPOISDOENÇA DO PACIENTE ( ) ( )  DOENÇA NA FAMÍLIA ( x ) ( ) SEPARAÇÃO NA FAMÍLA ( ) ( ) MORTE NA FAMÍLIA ( ) ( ) DESEMPREGO ( ) ( ) MUDANÇA DE CASA ( ) ( ) MUDANÇA DE ESCOLA ( ) ( ) NASCIMENTO DE IRMÃO ( ) ( ) 

HOUVE ALGUM FATO MARCANTE NA VIDA DO PACIENTE E/OU FAMÍLIA,ANTES OU DEPOIS DO APARECIMENTO DA DOENÇA? DATA:

ANTES DEPOIS

HOSPITALIZAÇÕES NA FAMÍLIA ( x ) ( )

ACIDENTES DOMÉSTICOS ( ) ( )

ACIDENTES DE TRÂNSITO ( ) ( )

VIAGENS ( ) ( )

MUDANÇAS DE EMPREGO ( ) ( )

BRIGAS FAMILIARES ( ) ( )

DIFICULDADES ECONÔMICAS ( ) ( )

OUTROS............................................. ( ) ( )

Doença e hospitalização decorrentes do câncer da mãe, enquanto Sandra era adolescente.

7. AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL (História da Pessoa)

 A. INFÂNCIA - ( COMPOSIÇÃO FAMILIAR, RELAÇÃO COM OS PAIS,

VIVÊNCIAS, ACONTECIMENTOS RELEVANTES )Sem dados

B. ADOLESCÊNCIA - ( HÁBITOS, SEXUALIDADE, GRUPOS, VIVÊNCIAS, ACONTECIMENTOS RELEVANTES )

Doença da mãe

C. VIDA ADULTA - ( ROTINA DIÁRIA, SITUAÇÃO CONJUGAL, RELAÇÕES COM PARCEIROS, CONTATO COM FILHOS, VIVÊNCIAS, ORGANIZAÇÃO DO LAR, EXPECTATIVAS DE VIDA )

 Vida de aparências, não conseguia falar não.

D. CONTATOS SOCIAIS - ( EMPREGOS, AMIGOS, PARTICIPAÇÃO NA COMUNIDADE, LAZER, ATIVIDADES )

 IDENTIFICAÇÃO:NOME: Sandra.......................................................... LEITO......IDADE.50.........SEXO...fem.....EST. CIVIL. casada......RELIGIÃO...............DATA INT.25/02/2015PSICÓLOGO.............................................MÉDICO.........................................DIAGNÓSTICO MÉDICO..................................................................................DATA 26/02/2015 A. CONSCIÊNCIA ( Clínica - quantitativa ) ( x ) NORMAL ( ) TORPOR ( ) TURVAÇÃO ( ) OBNUBILAÇÃO ( ) COMA I (vigil) ( ) COMA II ( ) COMA III ( ) COMA IV (decerebração) ÍNDICE GLASGOW : ....................

8. EXAME PSÍQUICO

B. SENSO PERCEPÇÃO ( x ) NORMAL ( ) ALUCIANÇÃO OLFATIVA ( ) ILUSÃO ( ) ALUCINAÇÃO GUSTATIVA ( ) ALUCINAÇÃO VISUAL ( ) ALUCINAÇÃO TACTIL ( ) ALUCINAÇÃO AUDITIVA ( ) ALUCINAÇÃO CENESTOPÁTICA 

C. PENSAMENTO  ( x ) NORMAL  

( ) ALTERAÇÃO DO CONTEÚDO ( ) CONFUSÃO MENTAL   ( ) DELÍRIO PERSECUTÓRIO  ( ) DELÍRIO RELIGIOSO  ( ) DELÍRIO DE REFERÊNCIA

( ) ALTERAÇÃO DA FORMA QUAL: ..................................

( ) ALTERAÇÃO DO CURSO QUAL: ...................................

( ) DELÍRIO DE INTERPRETAÇÃO ( ) DELÍRIO HIPOCONDRÍACO

D. LINGUAGEM: OBS:....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (x ) NORMAL ( ) AFASIA ( ) DISLALIA ( ) ECOLALIA ( ) DISARTRIA ( ) OUTRAS : ......................................

E. MEMÓRIA : ( x ) NORMAL  ( ) ALTERAÇÃO DE FIXAÇÃO ( ) AMNÉSIA ANTERÓGRADA  ( ) DIFICULDADES DE FIXAÇÃO  ( ) ALTERAÇÀO DE EVOCAÇÃO ( ) AMNÉSIA RETRÓGRADA TOTAL  ( ) AMNÉSIA LACUNAR  ( ) AMNÉSIA PÓS-TRAUMÁTICA  ( ) HIPOMNÉSIA ( ) HIPERMNÉSIA

F. INTELIGÊNCIA/ COGNIÇÃO: (x ) NORMAL ( ) ALTERAÇÃO NA INTELIGÊNCIA VERBAL ( ) ALTERAÇÃO NA INTELIGÊNCIA NÃO VERBAL ( ) ALTERAÇÕES COGNITIVAS ESPECÍFICAS : QUAIS:.........................

G. CONSCIÊNCIA DO EU (Qualitativa) : ( ) NORMAL

( ) ALTERAÇÃO NO EU FÍSICO ( x ) ALTERAÇÀO NO EU PSÍQUICO ( ) RUPTURA PSICÓTICA ( ) ALTERAÇÃO NA ORIENTAÇÃO AUTO-PSÍQUICA:  ( ) ESTRANHEZA DE SI MESMO  ( ) DESOR. TEMPO PSICOLÓGICO  ( ) DESOR. ESPAÇO PSICOLÓGICO  

G. CONSCIÊNCIA DO EU (cont) :

( ) ALTERAÇÃO NA ORIENTAÇÃO ALO-PSÍQUICA:

 

( ) ESTRANHEZA DO OUTRO

 

( ) DESOR. TEMPO FÍSICO

 

( ) DESOR. ESPAÇO FÍSICO

 

( ) DESPERSONALIZAÇÃO

Quando Sandra vivenciou a degradação do eu físico da mãe (câncer) houve uma degradação de eu psíquico dela.

H. AFETIVIDADE ( HUMOR ) ( ) NORMAL

 ( ) LABILIDADE AFETIVA

( ) DEPRESSÃO ( ) MAIOR ( ) REATIVA

( x ) MANIA ( ) LEVE ( ) MODERADA ( ) AUMENTADA

( ) AMBIVALÊNCIA AFETIVA ( ) AMORFISMO AFETIVO ( ) ANGÚSTIA ( ) DE MORTE ( ) EXISTENCIAL ( x ) ANSIEDADE ( x ) REATIVA ( ) NEURÓTICA

Entra numa defesa maníaca na tentativa de lidar com a dor e o sofrimento compra roupas e joias.Ansiedade reativa decorrente da doença da mãe.

I. MOTIVAÇÃO E VOLIÇÃO ( x ) DESEJA E OPERACIONALIZA ( Normal ) ( ) DESEJA E NÃO OPERACIONALIZA ( ) NÃO DESEJA

9. MANIFESTAÇÕES PSÍQUICAS E COMPORTAMENTAIS:  S/ DADOS MODERADA ACENTUADA CULPA ( ) ( ) ( ) NEGAÇÃO ( ) ( ) ( x ) RAIVA ( ) ( ) ( ) HOSTILIDADE ( ) ( ) ( ) FANTASIAS ( ) ( ) ( x )

FANTASIAS MÓRBIDAS ( ) ( ) (x ) FRUSTRAÇÃO ( ) ( ) ( ) IMPOTÊNCIA ( ) ( ) ( )

9. MANIFESTAÇÕES PSÍQUICAS E COMPORTAMENTAIS (cont):

S/ DADOS MODERADA ACENTUADA

INSEGURANÇA ( ) ( ) (x ) FRACASSO ( ) ( ) ( ) REGRESSÃO ( ) ( ) ( ) DEPENDÊNCIA ( ) ( ) ( ) CONFORMISMO ( ) ( ) ( ) PROJEÇÃO ( ) ( ) ( x ) ISOLAMENTO ( ) ( ) ( )

.

9. MANIFESTAÇÕES PSÍQUICAS E COMPORTAMENTAIS (cont):

S/ DADOS MODERADA ACENTUADA

DESAMPARO ( ) ( ) ( ) PÂNICO ( ) ( ) ( ) DESCONFIANÇA ( ) ( ) ( )

DESPESSOALIZAÇÃO ( ) ( ) ( ) ESPERANÇA ( ) ( ) ( ) AMBIGUIDADE ( ) ( ) ( ) HOSPITALISMO + ( ) ( ) ( ) HOSPITALISMO - ( ) ( ) ( ) 

9. MANIFESTAÇÕES PSÍQUICAS E COMPORTAMENTAIS (cont):

S/ DADOS MODERADA ACENTUADA

STRESS PSICORGÂNICO ( ) ( ) ( ) AGITAÇÃO PSICOMOTORA ( ) ( ) ( ) AGRESSIVIDADE AUTO DIRIGIDA ( ) ( ) (x ) AGRESSIVIDADE ALODIRIGIDA ( ) ( ) ( ) MEDO REAL ( ) ( ) ( x ) MEDO FANTASMÁTICO ( ) ( ) ( x) COMPORTAMENTO FÓBICO ( ) ( ) ( )

SENSAÇÃO DE PUNIÇÃO ( ) ( ) ( )

9. MANIFESTAÇÕES PSÍQUICAS E COMPORTAMENTAIS (cont):

S/ DADOS MODERADA ACENTUADA

SENSAÇÃO DE ABANDONO ( ) ( ) ( ) LIMITAÇÃO DE ATIVIDADES ( ) ( ) ( ) CONFLITOS QUANTO A PRIVACIDADE ( ) ( ) ( ) PRIVAÇÃO DA LIBERDADE ( ) ( ) ( ) PERDA DA AUTONOMIA ( ) ( ) ( ) ESQUEMA CORPORAL MODIFICADO ( ) ( ) ( ) CONFLITOS C/ SEXUALIDADE ( ) ( x ) ( ) OUTRAS ....................................................

10. DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO :   HIPOTESES DIAGNÓSTICAS – (CID 10)A paciente negou o foco do adoecimento era mais fácil pensar que a doença não existia, porque falar implicava em dor e sofrimento. 11. FOCOS PRINCIPAIS :Nega o processo da doença.12. CONDUTA:Psicoterapia. 13. SÍNTESE :