SIMPÓSIO DE ANEMIAS EPIDEMIOLOGIA, DIAGNÓSTICO e TRATAMENTO APM – Santo André ANEMIA RELACIONADA A OUTRAS DOENÇAS Dr. João Carlos de Campos Guerra Centro

SIMPÓSIO DE ANEMIASSIMPÓSIO DE ANEMIASEPIDEMIOLOGIA, DIAGNÓSTICO e TRATAMENTOEPIDEMIOLOGIA, DIAGNÓSTICO e TRATAMENTO

APM – Santo AndréAPM – Santo André

ANEMIA RELACIONADA A OUTRAS DOENÇASANEMIA RELACIONADA A OUTRAS DOENÇAS

Dr. João Carlos de Campos GuerraDr. João Carlos de Campos GuerraCentro de Hematologia de São Paulo – CHSPCentro de Hematologia de São Paulo – CHSP

Departamento de Patologia Clínica – Setor Hematologia – Coagulação / Citometria de Fluxo - HIAEDepartamento de Patologia Clínica – Setor Hematologia – Coagulação / Citometria de Fluxo - HIAE

Anemia DE doença crônica Anemia DE doença crônica

Anemia DAS doenças crônicasAnemia DAS doenças crônicas

ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICAANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA

Anemia por falha da medula óssea Anemia por falha da medula óssea

em aumentar a eritropoese suficientemente para em aumentar a eritropoese suficientemente para

compensar a menor sobrevida das hemáciascompensar a menor sobrevida das hemácias


Termo inapropriadoTermo inapropriado

• Outras propostas:Outras propostas:

• Anemia Ferropênica com Siderose Reticulo-EndotelialAnemia Ferropênica com Siderose Reticulo-Endotelial

• Anemia por Defeito de Reutilização do FerroAnemia por Defeito de Reutilização do Ferro

• Anemia de Processo InflamatórioAnemia de Processo Inflamatório


Freqüência:Freqüência:

• Segunda causa mais freqüente de anemiaSegunda causa mais freqüente de anemia

• Causa mais freqüente de anemia em pacientes internadosCausa mais freqüente de anemia em pacientes internados

> 65anos: 36% Afe; 44% ADC> 65anos: 36% Afe; 44% ADC

129 pac.: 37% Afe; 50% ADC; 13% Afe + ADC129 pac.: 37% Afe; 50% ADC; 13% Afe + ADC

Turpie, I. et al., Am J Med., 1990

Guenter ,W.et al., NEJM,2005

Means R.T. ,Curr Hematol Rep, 2003

Rajamaki, A. et al., Blood, 1997


Infecções (agudas e crônicas) 18 a 95%Infecções (agudas e crônicas) 18 a 95%

virais (inclusive HIV), parasitárias , bacterianas e fúngicasvirais (inclusive HIV), parasitárias , bacterianas e fúngicas

• Câncer 30-77%Câncer 30-77%

sólido e hematológico (influenciado pela terapêutica e pela idade)sólido e hematológico (influenciado pela terapêutica e pela idade)

• Doenças auto-imunes 8-71%Doenças auto-imunes 8-71%

artrite reumatóide, LES, vasculites, sarcoidose,doença inflamatória intestinalartrite reumatóide, LES, vasculites, sarcoidose,doença inflamatória intestinal

• Rejeição crônica após transplante de órgão sólido 8-70%Rejeição crônica após transplante de órgão sólido 8-70%

• Doença renal crônica e inflamatória 23-50%Doença renal crônica e inflamatória 23-50%


PatogênesePatogênese

• Distúrbio do metabolismo do ferroDistúrbio do metabolismo do ferro

• Diminuição da sobrevida da hemáciaDiminuição da sobrevida da hemácia

• Resposta medular inadequadaResposta medular inadequada

Ativação do Sistema ImuneAtivação do Sistema Imune

Retenção de Ferro nos MacrófagosRetenção de Ferro nos Macrófagos

Liberação de CitoquinasLiberação de Citoquinas

Diminuição da Hb circulanteDiminuição da Hb circulante

Produção Inadequada de EPO Produção Inadequada de EPO

Seqüência de eventos na indução da ADCSeqüência de eventos na indução da ADC


Características Clínicas:Características Clínicas:

• Sintomas relacionados à doença de baseSintomas relacionados à doença de base

• Desenvolve-se nos primeiros 30 a 60 diasDesenvolve-se nos primeiros 30 a 60 dias

• Usualmente não progrideUsualmente não progride

• Correlação positiva entre anemia e atividade / Correlação positiva entre anemia e atividade /

intensidade da doença de baseintensidade da doença de base


Características Laboratoriais:Características Laboratoriais:

• AnemiaAnemia

– Hemoglobina: 9 a 12 g/dl (raramente Hb < 8 g/dl)Hemoglobina: 9 a 12 g/dl (raramente Hb < 8 g/dl)

– Hematócrito: 25 a 40%Hematócrito: 25 a 40%

• Normocítica / Normocrômica: 70%, Hipocrômica: 50%Normocítica / Normocrômica: 70%, Hipocrômica: 50%

• Microcítica: 30% (raramente VCM < 72 fl)Microcítica: 30% (raramente VCM < 72 fl)

• Discreta anisocitose e poiquilocitoseDiscreta anisocitose e poiquilocitose

• Reticulócitos normal ou pouco aumentadoReticulócitos normal ou pouco aumentado



• Ferro sérico < 50 Ferro sérico < 50 g/dlg/dl Fem: 50 – 150 Fem: 50 – 150 microgramas/dL , Masc: 65 – 175 microgramas/dL microgramas/dL , Masc: 65 – 175 microgramas/dL

• Índice de Saturação da Transferrina < 16%Índice de Saturação da Transferrina < 16%

• Ferritina normal ou Ferritina normal ou ↑ ↑ masc : 36 - 262 microg/L, fem : 24 -155 microg/Lmasc : 36 - 262 microg/L, fem : 24 -155 microg/L

• Ferro Medular normal ou aumentadoFerro Medular normal ou aumentado

• Zincoprotoporfirina Eritrocitária aumentadaZincoprotoporfirina Eritrocitária aumentada

• Receptor da Transferrina nl ou Receptor da Transferrina nl ou ↓ ↓ Média Média - 5,6 mg/L (2,0 – 8,5 mg/L)- 5,6 mg/L (2,0 – 8,5 mg/L)

Serum ferritin and Serum TfR concentrations in anemic patients

Rajamaki, A. et al., Rajamaki, A. et al., Blood, 1997Blood, 1997

IDA (n = 48) IDA (n = 48) ACD (n = 64)ACD (n = 64)

COMBI (n = 17)COMBI (n = 17)

http://www.bloodjournal.org/content/vol89/issue3/images/large/bl.0026f2.jpeg

Serum TfR-Index in anemic patients

Rajamaki, A. et al., Blood, 1997Rajamaki, A. et al., Blood, 1997

IDA (n = 48) IDA (n = 48) ACD (n = 64)ACD (n = 64)

COMBI (n = 17)COMBI (n = 17)5,45,4

0,80,8

3,23,2



• Série eritróide normal ou levemente Série eritróide normal ou levemente

hiperplásicahiperplásica

• Sobrevida da hemácia diminuídaSobrevida da hemácia diminuída



• Dosagem sérica:Dosagem sérica:

IL-1, IL-6:IL-1, IL-6:

TNF alfa:TNF alfa:

INF gama:INF gama:

Eritropoetina: nl ouEritropoetina: nl ou

Lappin, T.R.J. & Boyd, H.K.; Eur J Haematol, 1991Lappin, T.R.J. & Boyd, H.K.; Eur J Haematol, 1991


TesteTeste AFerropriva AFerropriva

ADCADC

Ferro sérico (Ferro sérico (g/dl)g/dl) < 50< 50 < 50< 50

Transferrina (Transferrina (g/dl)g/dl) 350 - 500350 - 500 150 - 300150 - 300

Sat. Transferrina (%)Sat. Transferrina (%) 5 - 125 - 12 12 - 1612 - 16

FerritinaFerritina (ng/ml)(ng/ml) < 12< 12 >> 200 200

Ferro MedularFerro Medular ausenteausente presentepresente


Tratamento:Tratamento:

• Doença da baseDoença da base

• Proteína eritropoética Proteína eritropoética (EPO/ DPO)(EPO/ DPO)

• Reposição do ferroReposição do ferro

• Transfusão de HemáciasTransfusão de Hemácias

ANEMIA NAS DOENÇAS ANEMIA NAS DOENÇAS CRÔNICASCRÔNICAS

ANEMIA NAS DOENÇAS CRÔNICASANEMIA NAS DOENÇAS CRÔNICAS

• Anemia na insuficiência renal crônicaAnemia na insuficiência renal crônica

• Anemia na doença inflamatória intestinalAnemia na doença inflamatória intestinal

• Anemia no paciente com HIV/AIDSAnemia no paciente com HIV/AIDS

• Anemia no paciente com câncerAnemia no paciente com câncer

• Anemia nas doenças endócrinasAnemia nas doenças endócrinas

Anemia na insuficiência renal crônicaAnemia na insuficiência renal crônica

• Causas de anemia na IRCCausas de anemia na IRC infecçãoinfecção processos inflamatóriosprocessos inflamatórios perda sanguínea crônica ou na hemodiáliseperda sanguínea crônica ou na hemodiálise hiperparatireoidismohiperparatireoidismo doença óssea relacionada ao alumíniodoença óssea relacionada ao alumínio diálise insuficientediálise insuficiente carencial (vit B12, folato, Fe)carencial (vit B12, folato, Fe)

Anemia na Insuficiência Renal CrônicaAnemia na Insuficiência Renal Crônica

• Causas: multifatorialCausas: multifatorial eritropoetinaeritropoetina

resposta à eritropoetinaresposta à eritropoetina

meia vida eritrócitomeia vida eritrócito

deficiência Ferrodeficiência Ferro


• Anemia em ptes com IRC está ligada à:Anemia em ptes com IRC está ligada à:

dilatação cardíacadilatação cardíaca insuficiência cardíacainsuficiência cardíaca hipertrofia ventricular esquerdahipertrofia ventricular esquerda risco de doença coronariana risco de doença coronariana progressão da doença renalprogressão da doença renal mortalidademortalidade


• Tratamento da anemia Tratamento da anemia

qualidade de vidaqualidade de vida

hipertrofia ventricularhipertrofia ventricular

progressão da doença renalprogressão da doença renal


• TRATAMENTO: TRATAMENTO:

Objetivo : valores de Hb / HT ideais p/ idade e sexo Objetivo : valores de Hb / HT ideais p/ idade e sexo Hb: 11-12 g/dl ; HT: 33-36%Hb: 11-12 g/dl ; HT: 33-36% Ptes. que fogem à regra: AF, ICO, DPOCPtes. que fogem à regra: AF, ICO, DPOC Monitoração a cada 1- 2 semanasMonitoração a cada 1- 2 semanas Hb desejado em 2 - 4 mesesHb desejado em 2 - 4 meses se resposta não adequada : outras causas de anemiase resposta não adequada : outras causas de anemia

Anemia na insuficiência renal crõnicaAnemia na insuficiência renal crõnica

• TratamentoTratamento• EritropoetinaEritropoetina início : se HT < 33%início : se HT < 33% dose : 50 a 150 U / kgdose : 50 a 150 U / kg via : SC > IVvia : SC > IV não suspender em perioperatório ou durante outras doençasnão suspender em perioperatório ou durante outras doenças

• Suplementação de FerroSuplementação de Ferro causa + frequente de resposta insatisfatória à EPOcausa + frequente de resposta insatisfatória à EPO via : VO nas fases iniciais IV / IM fases + avançadas via : VO nas fases iniciais IV / IM fases + avançadas dose : 200mg / dia por 5 mesesdose : 200mg / dia por 5 meses objetivo: sat transferrina > 20% ; ferritina > 100ng/dlobjetivo: sat transferrina > 20% ; ferritina > 100ng/dl







Anemia nas doenças inflamatórias intestinaisAnemia nas doenças inflamatórias intestinais

comuns: deficiência de ferrocomuns: deficiência de ferro

anemia de doença crônicaanemia de doença crônica

ocasional: deficiência de cobalaminaocasional: deficiência de cobalamina

deficiência de folatodeficiência de folato

induzida por medicação induzida por medicação

raras: hemóliseraras: hemólise

mielodisplasiamielodisplasia

anemia aplásticaanemia aplástica

deficiência de G6PDdeficiência de G6PD

Anemia nas doenças inflamatórias Anemia nas doenças inflamatórias intestinaisintestinais

• Anemia de doença crônicaAnemia de doença crônica

Segunda causa + frequenteSegunda causa + frequente

Ptes são jovens Ptes são jovens demanda fisica e mental demanda fisica e mental

normalizar Hbnormalizar Hb

Anemias nas doenças inflamatórias intestinaisAnemias nas doenças inflamatórias intestinais

• TratamentoTratamento

suplemento com ferro:suplemento com ferro:

se : Hb > 12 g/dl - ferritina < 200 ng /l se : Hb > 12 g/dl - ferritina < 200 ng /l Fe oral 30 mg /d Fe oral 30 mg /d se : Hb 10-12 g/dl - ferritina < 200 ng/l se : Hb 10-12 g/dl - ferritina < 200 ng/l Fe IV 200 – 300 mg/sem Fe IV 200 – 300 mg/sem se : Hb < 10 g/dl - transferrina >2,9 se : Hb < 10 g/dl - transferrina >2,9 g/dl g/dl Fe IV 300 - 600mg/sem Fe IV 300 - 600mg/sem se: Hb < 10 g/dl - transferrina <2,9 se: Hb < 10 g/dl - transferrina <2,9 g/dl g/dl Fe IV 300 - 600mg/sem + EPO Fe IV 300 - 600mg/sem + EPO

parâmetros que indicam falência do tto com Fe isolado:parâmetros que indicam falência do tto com Fe isolado:

[EPO] < 100UI / L ou,[EPO] < 100UI / L ou, [ receptor solúvel de transferrina ] < 50 nM/ l, ou[ receptor solúvel de transferrina ] < 50 nM/ l, ou [ transferrina sérica ] < 2,9 [ transferrina sérica ] < 2,9 g/dl g/dl Dose de EPO : 150U/kg 3x/semDose de EPO : 150U/kg 3x/sem

Lochs, R. et al., Ann Intern Med, 1997Lochs, R. et al., Ann Intern Med, 1997

Intravenous iron and Erytropoietin for Intravenous iron and Erytropoietin for Anemia associated with Crohn DiseaseAnemia associated with Crohn Disease

N=40N=40Hb < 10,5 g/dlHb < 10,5 g/dl16 semanas16 semanas

Fe EV / Fe EV + EPOFe EV / Fe EV + EPO

Resultado:Resultado:Hb > 12 g/dlHb > 12 g/dlFe EV = 75%Fe EV = 75%

Fe EV + EPO = 100%Fe EV + EPO = 100%







Anemia no paciente HIV / AIDSAnemia no paciente HIV / AIDS

• Causas de anemia Causas de anemia

Anemia de doença crônicaAnemia de doença crônica

Medicamentosa : Zidovudina, dapsona, pentamidina, sulfaMedicamentosa : Zidovudina, dapsona, pentamidina, sulfa

Hemolítica : associação com HBV / HCVHemolítica : associação com HBV / HCV

Infecção: M.avium, CMV, T.gondii, P. carinii (jiroveci), Eritrovirus B19Infecção: M.avium, CMV, T.gondii, P. carinii (jiroveci), Eritrovirus B19

Neoplasia: Linfomas, Sarcoma de KaposiNeoplasia: Linfomas, Sarcoma de Kaposi

Carencial: ferro, vitamina B12, folatoCarencial: ferro, vitamina B12, folato


• Causa + frequenteCausa + frequente• Prevalência varia: era pré HAART X pós HAARTPrevalência varia: era pré HAART X pós HAART• Era pré HAART: Era pré HAART: 64% anemia leve64% anemia leve

1,5% anemia grave1,5% anemia grave

• Após 6 meses c/HAART Após 6 meses c/HAART 52% anemia leve52% anemia leve


• Após 1 ano c/ HAART Após 1 ano c/ HAART 45% anemia leve45% anemia leve


Mocroft et al., 1999Mocroft et al., 1999

HAART: "Highly active antiretroviral treatment"


• Impacto da anemia na sobrevida Impacto da anemia na sobrevida • três estudos coortetrês estudos coorte: : Sullivan et al., 1998Sullivan et al., 1998

Mocroft A et al., 1999Mocroft A et al., 1999

Lundgren J.D.et al, 2002Lundgren J.D.et al, 2002

ANEMIA É PREDITOR INDEPENDENTE DA REDUÇÃO DE ANEMIA É PREDITOR INDEPENDENTE DA REDUÇÃO DE SOBREVIDA E DA PROGRESSÃO DE DOENÇA NO HIVSOBREVIDA E DA PROGRESSÃO DE DOENÇA NO HIV

• Relação Anemia x demência :Relação Anemia x demência : McArthur et al .,1993McArthur et al .,1993 Hb 1 A 6 MESES ANTES DA AIDS É PREDITOR DE DEMENCIAHb 1 A 6 MESES ANTES DA AIDS É PREDITOR DE DEMENCIA


• Importância do tratamentoImportância do tratamento melhora da fadigamelhora da fadiga melhora da qualidade de vidamelhora da qualidade de vida associação entre anemia , associação entre anemia , sobrevida e sobrevida e progressão da doença progressão da doença

• Opções de tratamentoOpções de tratamento reposição vitaminasreposição vitaminas suspensão medicamentosuspensão medicamento introdução do HAARTintrodução do HAART transfusão transfusão proteínas eritropoéticasproteínas eritropoéticas


• TransfusãoTransfusão não deve ser baseado no valor de Hbnão deve ser baseado no valor de Hb deve ser evitado por :deve ser evitado por :

transmissão de infecções viraistransmissão de infecções virais

aloimunizaçãoaloimunização

ImunomodulaçãoImunomodulação

risco de morte : risco de morte : HIV plasma HIV plasma

ptes CD4 < 250: ptes CD4 < 250: CMV, infecção bacteriana CMV, infecção bacteriana

emagrecimentoemagrecimento


• Proteínas eritropoéticasProteínas eritropoéticas

Eritropoetina Eritropoetina :: transfusão e melhora qualidade de vidatransfusão e melhora qualidade de vida

ptes se beneficiam: EPO <500 UI/Lptes se beneficiam: EPO <500 UI/L suplementação com Fe : Ferritina suplementação com Fe : Ferritina << 100 ng/l ou sat transferrina > 20% 100 ng/l ou sat transferrina > 20% qdo iniciar: Hb <12g/dl qdo iniciar: Hb <12g/dl ♂♂ , <11g/dl , <11g/dl ♀♀ e/ou e/ou qualidade de vida qualidade de vida

Esquemas de tto:Esquemas de tto: 100U/kg SC ou IV 3X/sem ou 40.000U 1X/sem 100U/kg SC ou IV 3X/sem ou 40.000U 1X/sem →→ reavaliar após 8 sem. reavaliar após 8 sem. sem melhora sem melhora →→ até 300 U/kg ou 60.000U até 300 U/kg ou 60.000U com HTcom HT 40% 40% → → suspender até HT 36% e reiniciar dose 25% menorsuspender até HT 36% e reiniciar dose 25% menor


• Proteínas eritropoéticasProteínas eritropoéticas

→ → Darbopoetina - Darbopoetina - Aranesp® (darbopoetina alfa). Aranesp® (darbopoetina alfa). 2,25 a 4,5 mcg / kg2,25 a 4,5 mcg / kg não está aprovado para ptes com HIVnão está aprovado para ptes com HIV

Darbopoetina (maior semi-vida) tem sido recomendada em doentes em fase pré-diálise e em diálise







Anemia no paciente com câncerAnemia no paciente com câncer

• MultifatorialMultifatorial

secundário à Rdt / Qtsecundário à Rdt / Qt infiltração de medula ósseainfiltração de medula óssea carencialcarencial perda sanguínea (cirurgia)perda sanguínea (cirurgia) hemólisehemólise anemia de doença crônica anemia de doença crônica causa + comum causa + comum


• Tratamento : Tratamento : PROTEÍNAS ERITROPOÉTICASPROTEÍNAS ERITROPOÉTICAS não é recomendado uso profiláticonão é recomendado uso profilático se Hb 9-11 g/dl , assintomáticos, não há consistência em se Hb 9-11 g/dl , assintomáticos, não há consistência em

introduzir EPOintroduzir EPO iniciar se pte. c/ Hb 9-10 g/dl sintomáticoiniciar se pte. c/ Hb 9-10 g/dl sintomático pode associar a transfusãopode associar a transfusão máxima qualidade de vida com Hb=12 g/dl máxima qualidade de vida com Hb=12 g/dl não há evidências de melhora da sobrevida não há evidências de melhora da sobrevida ( RizzoJD, 2002)( RizzoJD, 2002)

fator preditivo : EPO < 200UI/Lfator preditivo : EPO < 200UI/L


• EritropoetinaEritropoetina dose inicial : dose inicial : 150 UI/ kg150 UI/ kg

sem resposta : 300 UI / kgsem resposta : 300 UI / kg

28 % dos ptes. c/ resposta após 4 sems28 % dos ptes. c/ resposta após 4 sems (Pangalis et al , 2002)(Pangalis et al , 2002)

efeitos colaterais : efeitos colaterais : aplasia de série vermelhaaplasia de série vermelha

tromboembolismotromboembolismo

HASHAS

• DarbopoetinaDarbopoetina 6,75 mcg / kg cada 2 semanas6,75 mcg / kg cada 2 semanas 10 mcg / kg mês10 mcg / kg mês







Anemia nas doenças endócrinasAnemia nas doenças endócrinas

Baixa intensidade e assintomáticaBaixa intensidade e assintomática mais comum : hipotireoidismomais comum : hipotireoidismo

preferência por homenspreferência por homens

causas : causas : Fe, dça crônica, Fe, dça crônica, vit B12 vit B12 hipertireoidismo : 10 - 25% casoshipertireoidismo : 10 - 25% casos outras doenças endócrinas: hipopituitarismooutras doenças endócrinas: hipopituitarismo

hipogonadismohipogonadismo

hiperparatireoidismohiperparatireoidismo tratamento : correção da endocrinopatiatratamento : correção da endocrinopatia


Resumo:Resumo:

• Intercorrência freqüente associada à doença: Intercorrência freqüente associada à doença:

infecciosa, inflamatória, neoplásica;infecciosa, inflamatória, neoplásica;

• Linfócitos T + Sistema Mononuclear Fagocitário + Linfócitos T + Sistema Mononuclear Fagocitário +

Citoquinas Citoquinas

Distúrbio do Metabolismo do Ferro;Distúrbio do Metabolismo do Ferro;

• Tratamento da doença de baseTratamento da doença de base

• Proteína eritropoéticaProteína eritropoética

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