Síndromes Hipertensivas

Debora Farias Batista LeiteHospital das Clínicas

Universidade Federal de Pernambuco

I Seminário de pré-natal de alto riscoAbril, 2017

Atual

Morbi-mortalidade materna e neonatal

10% das gestações apresentam hipertensão

Identificação correta destas pacientes melhora o

prognóstico materno e neonatal

Futura

Aumento do risco cardiovascular

Importância

Placenta (?)

Doença sistêmica! ↑Resistência vascular periférica ↑Resposta a agentes vasoativos (ex., angiotensina II) ↑Permeabilidade vascular

NHBPEP, 2000

Onde está o problema?

Invasão trofoblástica anormal

Fatores imunológicos Rejeição a haplótipos do HLA, -B, -D

↑Linfócitos Th1: citocinas inflamatórias

Ativação endotelial Fatores antiangiogênicos e metabólicos

Estresse oxidativo: Permeabilidade vascular, coagulação microvascular

Onde está o problema?

Fisiopatologia

Invasão trofoblástica anormal

Fatores imunológicos Rejeição a haplótipos do HLA, -B, -D ↑Linfócitos Th1: citocinas inflamatórias

Ativação endotelial Fatores antiangiogênicos e metabólicos Estresse oxidativo:

Permeabilidade vascular, coagulação microvascular

Modelo teórico da fisiopatologia da pré-eclâmpsia. Pennington et al, 2012

Ponto chave: IDADE GESTACIONAL

Medidas:

PA sistólica: > 140mmHg

PA diastólica: > 90mmHgACOG, 2013; ISSHP, 2014

Duas medidas em até 4h

Se > 160x110mmHg, aferir novamente em minutosACOG, 2013

Conceitos

Hipertensão crônica

Hipertensão gestacional

Pré-eclâmpsia/ Eclâmpsia

Pré-eclâmpsia sobreposta

ACOG, 2013

Classificação

Hipertensão crônica

Hipertensão gestacional

Pré-eclâmpsia

“De novo”

Sobreposta

Hipertensão do jaleco brancoISSHP, 2014

Classificação

Hipertensão crônica

Prévia à gestação

Identificada antes da 20ª semana

Maioria dos casos: hipertensão essencial

ISSHP, 2014

Conceitos

Pré-eclâmpsia

Hipertensão associada a:

Proteinúria

Disfunção de órgão-alvo

Disfunção útero-placentária

ISSHP, 2014

Conceitos

Pré-eclâmpsia

Proteinúria

Exame das 24h: > 300mg/dia (PADRÃO OURO!)

Relação proteína/ creatinina (urina): 0,3mg/mg

Fita urinária: > 1+

ISSHP, 2014

Conceitos

Pré-eclâmpsia

Disfunção de órgão-alvo

Creatinina: > 1,1mg/dL

Dor epigástrica, TGO e TGP > 2x valor de referência

Sintomas neurológicos: ECLÂMPSIA

Complicações hematológicas: < 150.000/mm3, hemólise

ISSHP, 2014

Conceitos

Pré-eclâmpsia

Disfunção útero-placentária

Restrição de crescimento intrauterino

ISSHP, 2014

Conceitos

Hipertensão gestacional

Identificada após a 20ª semana

AUSÊNCIA dos sinais de pré-eclâmpsia

Pode evoluir para pré-eclâmpsia em 25% dos casos

Resolve-se em até 12s após o parto

ISSHP, 2014

Conceitos

Sinais de gravidade

PA sistólica > 160mmHg ou PA diastólica > 110mmHg

Plaquetopenia < 100.000/mm3

Dor epigástrica, ↑TGO e TGP

Disfunção renal: creatinina > 1,2mg/dL

Edema pulmonar

Distúrbios cerebrais ou visuais: escotomas, cefaleia

Conceitos

Conceitos

Hipertensão do jaleco branco

Hipertensão aferida por médico

Pressões normais aferidas por outros profissionais

Evitar início de anti-hipertensivo

Aferições domiciliares

Identificação precoce de pré-eclâmpsiaISSHP, 2014

Conceitos

Clínicos

Pré-eclâmpsia em gestação anterior (< 34s)

Co-morbidades: hipertensão crônica, diabetes, doença

renal, síndrome do anticorpo antifosfolípide

Mutação do Fator V de Leiden

Gestação múltipla

ISSHP, 2014

Fatores de risco

Clínicos

Primiparidade

Idade materna > 40 anos

História familiar de pré-eclâmpsia

Obesidade

Fertilização in vitro

ACOG, 2013

Fatores de risco

Duckhitt & Harrington, 2005

Duckhitt & Harrington, 2005

NÃO é recomendado o rastreio para prever a pré-

eclâmpsia além da história clínica adequada e

avaliação dos fatores de risco.

Qualidade da evidência: Moderada

Força da recomendação: Forte

ACOG, 2013

Manejo

Ácido acetilsalicílico (AAS): 60-80mg/dia

Pré-eclâmpsia em gestação anterior < 34s

Pré-eclâmpsia em mais de uma gestação

Início: final do 1º trimestre

Qualidade da evidência: Moderada

Força da recomendação: Qualificada

ACOG, 2013

Manejo

ALTO RISCO

Pré-eclâmpsia em gestação anterior, especialmente a

precoce

Gestação múltipla

Hipertensão ou doença renal crônica

Diabetes melitus 1 ou 2

Doença autoimuneUSPSTF, 2014

Manejo

RISCO MODERADO

Nuliparidade

Obesidade “at booking”

História familiar de pré-eclâmpsia (mãe, irmã)

Idade > 35 anos

Fatores socioeconômicos

Fatores pessoaisUSPSTF, 2014

Manejo

Vitamina C e E: NÃO previnem pré-eclâmpsia

Cálcio: aparente efeito benéfico em populações com

baixa ingesta (< 600mg/dia)

Restrição de atividade física NÃO previne pré-

eclâmpsiaACOG, 2013

Manejo

O que fazer quando verificar hipertensão no pré-

natal?

Avaliação clínica de gravidade: Pré-eclâmpsia?

Exames laboratoriais: Pré-eclâmpsia?

Manejo

Planejamento familiar

Captação precoce para o pré-natal

Seguimento pré-natal Consultas semanais no último mês

Consulta em serviço de alto risco

Manejo

Manejo

Hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia sem sinais

de gravidade

Close monitoring

Sintomas maternos e movimentação fetal: diário

Aferições da PA: duas vezes na semana

Exames laboratoriais: uma vez/ semana

ACOG, 2013

Manejo

Hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia sem sinais

de gravidade

Ultrassonografia obstétrica

Para seguimento da RCIU: estudo Doppler

Manejo

Quando administrar anti-hipertensivo?

Consenso: > 160 x 110mmHg

Alvo PA sistólica: >110mmHg

Alvo PA diastólica: > 80mmHg

Objetivo: evitar má perfusão placentária

ISSHP, 2014

Manejo

Manejo

Metildopa Mantém fluxo uteroplacentário

Doses entre 500 e 2000g/dia

Início de ação entre 24 e 48h

Nifedipina

Bloqueador do canal de cálcio

Via oral, até 120mg/dia

Labetalol

Antagonista adrenérgico alfa e beta

Manejo

Inibidores da enzima conversora de angiotensina

(IECA) Oligoâmnio

Restrição de crescimento intrauterino

Falência renal neonatal

Óbito neonatal

Antagonistas da angiotensina II

NHBPEP, 2000

Hidralazina

Efeito máximo: 20 minutos

Duração: 6-8 horas

Doses de 5mg, máximo de 30mg

Nifedipina Via oral

Início: 10mg

Repetir em 20mg em 20minutosACOG, 2015

Manejo

Anti-convulsivante

Sulfato de magnésio: MgSO4.7H2O

Previne convulsões

Trata a convulsão em curso

Estabilizador de membranas ↓Liberação pré-sináptica de glutamato

Manter por 24h após o parto ou última crise

convulsiva

Anti-convulsivante

Sulfato de magnésio X placebo, 2002 ↓ 45% risco de morte materna

↓ 58% o risco de convulsão

Via intramuscular X intravenosa

“Fiscalização” dos níveis séricos Normal: 4-8mEq/L

Anti-convulsivante

Manter administração do sulfato se: Reflexo patelar presente

Frequ~encia respiratória > 12-14 ipm

Débito urinário: > 25mL/h

Intoxicação Gluconato de cálcio, 1g

Suspensão do sulfato de magnésio

Anti-convulsivante

Esquema de Zuspan

Ataque: 4g intravenoso (5-10minutos)MgSO4 50% 4g (8mL)Soro fisiológico 0,9% 92mL

Manutenção: 1-2g/hMgSO4 50% 5g (10mL)Soro fisiológico 0,9% 490mL

Anti-convulsivante

Esquema de Sibai Ataque: 6g intravenosoMgSO4 50% 6g (12mL)Soro fisiológico 0,9% 88mL

Manutenção: 2-3g/hMgSO4 50% 12g (24mL)Soro fisiológico 0,9% 476mL

Eclâmpsia

Repetir METADE da dose (3g)

Fenitoína (1g)

Outros anticonvulsivantes

Coma barbitúrico

Anestesia geral

Eclâmpsia

Permeabilidade de vias aéreas

Oxigenioterapia suplementar

Acesso venoso adequado

Quando interromper?

Pontos chave

GRAVIDADE

Estabilidade materna

Idade gestacional

Quando interromper?

Hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia sem sinais

de gravidade

Parto se IG > 37s

Qualidade da evidência: Moderada

Força da recomendação: Qualificada

ACOG, 2013; ISSHP, 2014

Quando interromper?

Hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia sem sinais

de gravidade entre 34-37s:

PODEM ter tratamento conservador

Qualidade da evidência: Baixa

Força de recomendação: Qualificado

ACOG, 2013; ISSHP, 2014

Quando interromper?

Pré-eclâmpsia com estabilidade materna: < 34s

DEVEM ter manejo conservador em locais experientes

no manejo materno-fetalISSHP, 2014

Qualidade da evidência: Moderado

Força da recomendação: ForteACOG, 2014

Quando interromper?

Pré-eclâmpsia com estabilidade materna: < 34s

SSVV, ingestão de líquidos e diurese: 8/8h

Sintomas de iminência de eclâmpsia: 8/8h

Presença de contrações, ruptura de membranas, dor

abdominal ou sangramento: 8/8h

Rotina de PE: diariamente. Ou a cada dois dias se

permanecerem estáveis e paciente permanecer

assintomática

Quando interromper?

Pré-eclâmpsia com estabilidade materna: < 34s

Mobilograma e Cardiotocografia: diariamente

PBF: duas vezes por semana

Crescimento fetal: a cada 2 semanas

Doppler da artéria umbilical: a cada 2 semanas se

houver suspeita de restrição de crescimento fetal

Quando interromper?

Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade em conduta

conservadora < 34s

Administração de corticosteróides para a maturidade

do pulmão fetal.

Qualidade da evidência: Alta

Força da recomendação: Forte

ACOG, 2013

Quando interromper?

Pré-eclâmpsia com estabilidade materna: < 34s

Administrar corticóide mesmo se houver:

Ruptura prematura de membranas, ILA < 5

Plaquetas < 100.000/mm3

Elevação de enzimas hepáticas

Alteração de função renal

RCIU (< percentil 5)

Fluxo diastólico umbilical reversoACOG, 2013

Quando interromper?

Pré-eclâmpsia (com estabilidade materna): < 34s

ANTECIPAR o parto se houver:

Emergência hipertensiva incontrolável

EAP, eclâmpsia

Descolamento prematuro de placenta

CIVD

Condições fetais não tranquilizadoras ou óbito fetalACOG, 2013

Quando interromper?

Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade > 34s

Condições maternas e fetais instáveis, a despeito da

idade gestacional

Parto logo após a estabilização materna.

Qualidade dos dados: Moderado

Força da recomendação: Forte

ACOG, 2013

Quando interromper?

Hipertensão de difícil controle

Oximetria de pulso < 90% ou EAP não responsivo

Piora dos parâmetros laboratoriais

Eclâmpsia ou persistência de sinais neurológicos

Descolamento prematuro da placenta

Fluxo diastólico reverso da artéria umbilical, CTG

não tranquilizadora, morte fetalISSHP, 2014

Quando interromper?

MgSO4 deve ser mantido pelo menos 24h após a

última convulsão

Magnésio diminui a taxa de eclâmpsia em 50%

RR, 0,41; IC95%, 0,29-0,58

Dose de ataque EV 4-6 g

Dose de manutenção de 1-2 g/h por no mínimo 24h.

Prevenção da eclâmpsia

Determinada por:

Idade gestacional fetal

Apresentação fetal

Estado cervical

Condição materno-fetal.

Qualidade da evidência: Moderada

Força da recomendação: QualificadaACOG, 2013

Via de parto

PA monitorizada no hospital ou ambulatório

Pelo menos 72 horas após o parto

Novamente 7-10 dias após o parto

Mais cedo em mulheres com sintomas.

Qualidade da evidência: Moderada

Força da recomendação: Qualificada

ACOG, 2013

Após o parto

Hipertensão pós-parto persistente: ANTI-

HIPERTENSIVO

PAS> 150 mmHg ou PAD> 100 mmHg (2x, 4-6h)

Se PAS > 160 mmHg ou PAD > 100 mmHg: tratar em 1h.

Qualidade da evidência: Baixa

Força de recomendação: Qualificado

ACOG, 2013

Após o parto

Hipertensão e PE pós-parto:

Secundários à hipertensão persistente ou à

exacerbação da HASG, PE, HASC

PE e PE sobreposta: PA geralmente diminui dentro

de 48 horas após o parto e aumenta novamente 3-6

dias pós-parto

Após o parto

Proteinúria não é condição sine qua non para o

diagnóstico de pré-eclâmpsia

Sugestão: internamento hospitalar diante do

diagnóstico de pré-eclâmpsia

Sulfato de magnésio continua sendo o principal e

mais importante anti-convulsivante

Take home messages

Por quê?

Leituras