sistema de saude na França

7/27/2019 sistema de saude na Frana

1/6

Julho 2002

Anlises e reflexes

A sade e o sistema

de sade na FranaPorJean de Kervasdou*

A sade dos franceses

Globalmente, ela muito boa e a dasfrancesas excelente: a segunda no mundo,depois das japonesas, com uma esperana devida ao nascer de mais de 82 anos e, para a

metade das que nascem hoje, uma chance deviver mais de cem anos!

Em contrapartida, a sade dos franceses menos excepcional: eles se classificam emnono lugar no ranking dos pases ocidentais,com uma esperana de vida sensivelmenteinferior de suas concidads: apenas mais de75 anos. A Frana , alis, o pas europeuonde a diferena entre homens e mulheres amais elevada do mundo (cerca de oito anos)enquanto que na Sucia, por exemplo, essadiferena de apenas cinco anos.

As desigualdades tambm so profundasentre as classes sociais: a diferena deesperana de vida aos 35 anos de idade entreum operrio e um funcionrio de nvel superior de seis anos e meio.

O grande nmero de mortalidade entre oshomens antes dos 65 anos explicadasobretudo por comportamentos de risco e oconsumo de lcool e tabaco. A Franatambm caracterizada por um elevadondice de suicdio. Esse ndice cresce com a

idade e chega a aproximadamente 3% dascausas de mortalidade (1). O ndice francs mais do dobro do que se constata no ReinoUnido ou em Itlia. Os acidentes e as mortesviolentas representam (incluindo-se o suicdio)9,5% das causas de mortalidade. No que serefere aos acidentes rodovirios, com mais de8.000 mortos por ano, os franceses detm,juntamente com os portugueses, o tristerecorde europeu.

(1) Essa porcentagem mal passava de 1% noincio do sculo.

Os franceses, entretanto, continuam ganhandoa cada ano mais de trs meses de esperanade vida ao nascer. Eles no s vivem maistempo, como o nmero de meses dedependncia (perda de autonomia) caiu de 12a 9 meses entre 1979 e 1990. A luta contra amortalidade infantil foi muito eficaz em

1999, o ndice francs era de 4,3 por mil (7,2no mesmo ano, nos Estados Unidos) e hoje a esperana de vida depois dos 65 anos quevem aumentando.

O sistema de tratamentos e seus usurios

Em matria de sade, o francs dispe dedireitos numerosos e muitas vezesexcepcionais por sua diversidade e pelaimportncia das garantias que elespossibilitam.

Todos os residentes legais possuem acobertura de um seguro-sade. Para mais de96% dos franceses, os tratamentos mdicospodem (2) ser totalmente gratuitos oureembolsados em 100% e, o que maisexcepcional, os franceses podem exercer umatotal liberdade de escolha, seja qual for o seunvel de renda. Eles podem ir ver diretamente,no mesmo dia, vrios clnicos gerais ouespecialistas, escolher um hospital pblico ouprivado, ir a um hospital universitrio ou umhospital geral. No existe lista de espera para

as intervenes cirrgicas, nem racionamento,salvo em determinadas cidades, em setratando de equipamentos pesados deproduo de imagens mdicas.

(2) Eles no so necessariamente gratuitosporque o paciente pode se consultar com ummdico cujos honorrios no soreembolsados por seu seguro-sadeobrigatrio ou complementar. Ele o faz comconhecimento de causa.

Na Frana, existe solidariedade entre osdoentes e as pessoas saudveis, assim comoentre os ricos e os pobres, atravs do seguro-


2/6

sade, um dos ramos da Seguridade Social.Seu financiamento provm de contribuiessobre os salrios (60% das receitas totais), deimpostos indiretos (taxas sobre o fumo e asbebidas alcolicas) e sobretudo de umacontribuio direta a contribuio social

generalizada (CSG) paga por todas asfaixas de renda, proporcionais s mesmas,inclusive as aposentadorias e as rendas sobrecapital. Aparentemente, o reembolso dasdespesas com tratamento pela caixa deseguro-sade mais fraca na Frana do queem outros pases europeus (75%). Todavia,mais de 80% dos franceses dispem de umseguro complementar, pago por eles mesmosou por suas empresas. Acrescentam-se aestes os 10% mais pobres para os quais esseseguro gratuito. Trata-se da cobertura dedoenas universal (em francs, CMU),

financiada pelo imposto. Por fim, para 6% dapopulao atingida por uma "afeco de longadurao" (ALD), os tratamentos tambm sototalmente reembolsados.

Os franceses dispem de novos direitos, maisrecentes e oferecidos com menos freqncia:uma gratificao personalizada de autonomia,votada em julho de 2001, permite uma ajudas pessoas e a suas famlias quandonecessitarem de uma terceira pessoa paraassisti-los nos gestos e na vida corrente. Emtodas as outras reas, a lei de 4 de maro de

2002 estabeleceu um procedimento deindenizao para qualquer acidente mdico,seja qual for a sua origem, culposa ou no.Esses novos direitos vm se juntar a direitosmais antigos: o pagamento de abonos diriosem caso de gravidez ou de licena porproblema de sade, a gratuidade da medicinado trabalho e da medicina escolar, osprogramas de proteo materna e infantil, deexames laboratoriais para diagnosticar certasdoenas, etc. Os servios prestados soconsiderveis, os financiamentos tm amesma proporo, mas so raros os franceses

que fazem essa observao. O dficit crnicoe recorrente do seguro-sade tema depilhria. Os franceses continuam reclamandomais servios, embora abominem a idia deassumir mais encargos ou ter descontosobrigatrios mais elevados. Em 2000, asdespesas de sade somavam 140,6 bilhes deeuros, dos quais 55,3 bilhes em tratamentoshospitalares, 31,9 bilhes em tratamentosambulatoriais e 25,9 bilhes emmedicamentos.

Organizao geral do sistema detratamentos

Desde 1996, o governo vem apresentandotodo ano ao parlamento uma lei definanciamento da Seguridade Social. Essa leidefine para o ano seguinte um objetivonacional das despesas de seguro-sade

(ONDAM). Esse objetivo, na verdade, umpouco restritivo: as receitas dos regimes soexatas e s variam conforme a conjunturaeconmica; em compensao, as previsesde despesas so apenas indicativas.

S para o seguro-sade, o dinheiro distribudo por "regime" e sobretudo entre ostrs "grandes" regimes: os trabalhadoresassalariados e suas famlias (80% dapopulao), os agricultores e os artesos-comerciantes-profissionais liberais. H, emseguida, uma distribuio por regio e por

natureza das despesas: honorrios dosclnicos gerais, honorrios dos especialistas,receitas de medicamentos, hospitais pblicos,clnicas privadas, enfermeiros liberais,transporte sanitrio, etc. Essa enormecomplexidade gera importantes dificuldadesde gesto.

Embora as caixas de seguro-sade financiemtodos os tratamentos, seja diretamente pormeio do "terceiro pagante", seja indiretamentereembolsando os comprovantes de tratamentoenviados pelo segurado, seu poder restringiu-

se progressivamente, em benefcio do Estadoe de seus servios externos. Elas possuemum papel apenas parcial na negociao doshonorrios dos profissionais de sade. Ahospitalizao privada e pblica e a farmciaesto sob a tutela do Estado, que delega,essencialmente, a agncias regionais dehospitalizao (ARH), a tutela do setorhospitalar.

O Estado exerce a sua tutela atravs dosservios centrais, regionais e departamentais.Alm das duas grandes direes do Ministrio

da Sade, das quais a primeira, Direo Geralda Sade (DGS), ocupa-se da sade pblica ea segunda, dos hospitais e da organizao dostratamentos (DHOS), inmeras competnciasde regalia foram transferidas a "agncias" (verquadro). Simultaneamente, a regulamentaoeuropia adquire uma importncia crescente,particularmente na rea dos medicamentos edos dispositivos mdicos.

Evoluo das despesas de sade nos

pases da OCDE em % de PIB


3/6

Alemanha

Estados UnidosFranceItliaJapoPases BaixosReino UnidoSucia

Fonte: Eco-Sade OCDE 2002

Os mdicos e os profissionais de sade

Desde o final dos anos 1960, o nmero demdicos em atividade passou de 60.000 amais de 185.000 no incio do sculo XXI. Adensidade mdica francesa deaproximadamente trs mdicos para 1.000habitantes, uma densidade mediana quandocomparada dos outros pases ocidentais (1,8no Reino Unido, 2,7 nos Estados Unidos, 3,4na Alemanha e 5,9 na Itlia). A profissomdica tem se tornado mais feminina: maisde 40% dos mdicos em exerccio somulheres e mais de 50% dos estudantes demedicina so hoje mulheres.

A profisso mdica est envelhecendo.Depois da chegada macia de estudantes noperodo de 1968 a 1979 (mais de 13.000inscritos no segundo ano de medicina em1969), foi estabelecida uma seleo em duasetapas: na primeira vez, de 1973 a 1979,8.700 estudantes foram selecionados a cadaano; depois uma segunda, a partir de 1980,at os anos 1990, quando esse nmero caiuprogressivamente para 3.500, voltando asubir, hoje, para 4.700. Essa "sanfona" nodeixar de ter conseqncias nos anos 2010,quando se aposentaro as geraes pletricasdo ps-guerra e um nmero limitado de

mdicos dever enfrentar a demanda detratamento da gerao "papy boom". Ora, operodo de estudos longo: 8 anos para umclnico geral, 10 a 12 anos para umespecialista.

A proporo de clnicos gerais decresce e seestabiliza em 50% dos mdicos liberais (umpouco mais de 100.000). Em contrapartida, aespecializao torna-se maior, com o aumentodo nmero de especialistas e deespecialidades, seguindo a evoluo mundialdos conhecimentos. No existem maiscirurgies gerais e, sim, cirurgies vasculares,cardacos, urologistas, ortopedistas, etc. AFrana aceita que os titulares de doutoradoem medicina pratiquem as "medicinas suaves(alternativas), paralelas e chinesas".

As receitas mdicas no so controladas ourestritivas, apesar dos repetidos esforos desucessivos governos, particularmente parareduzir as despesas com medicamentos. Aliberdade de instalao grande. Mas asremuneraes so muito controladas para70% dos mdicos, que no tm a liberdade deescolher seus honorrios. A regra geral opagamento no ato, ato uniforme (a consulta)(3) para os clnicos gerais e os especialistasquando no faturam atos definidos por umanomenclatura Embora seja difcil fazercomparaes nessa rea, porque seria

necessrio levar em conta o fisco, o mdicofrancs, de uma maneira geral, recebe umamenor remunerao do que seus colegaseuropeus, inclusive britnicos (um clnicogeral ganha 2,5 vezes o salrio mdio,enquanto no Reino Unido essa proporo de3, na Alemanha 4 e nos Pases Baixos 5). Asatividades ligadas sade no se limitam profisso mdica, que representa apenas 10%do emprego total do setor (aproximadamentedois milhes de pessoas).

As profisses paramdicas tambm tm

aumentado e, com elas, a qualificao de todoesse setor, a comear pela profisso deenfermeiro que, por sua exigncia dequalidade, desempenha um papel importantena evoluo do sistema de sade francs.

(3) O nmero de consultas por ano e porhabitante tambm mediano.

Os estabelecimentos de sade

Mais uma vez, a diversidade a marca dasituao francesa, onde os estabelecimentosde sade possuem, de fato, uma tripla origem:


4/6

os hospitais pblicos, as clnicas privadas e osestabelecimentos de sade com fins no-lucrativos.

Os 1.032 hospitais pblicos (dois teros dosleitos) escondem, sob um mesmo nome e um

mesmo estatuto, uma enorme diversidade.Sua histria remonta s primeiras pocas dacristandade. Os hospitais regionais euniversitrios, os hospitais gerais e oshospitais locais so todos oriundos de umamesma histria. O agrupamento maisimportante deles a Assistncia Pblica-Hospitais de Paris emprega mais de oitentamil pessoas e o menor hospital local menos detrezentos. O que se tornara uma instituio dacomuna depois da Revoluo Francesa, em1941 ainda se encontrava reservada aos"indigentes" e s vtimas de acidentes de

trabalho. Hoje, essa organizao umestabelecimento complexo, um templo datecnologia, que abriga todas as especialidadesmdicas e todas as atividades ligadas reade sade dos pases mais desenvolvidos.

A distribuio dos estabelecimentos

3.171 estabelecimentos de sade oferecem 4857 698 leitos de hospitalizao completa e45.727 lugares para hospitalizao em tempoparcial.

1032 estabelecimentos pblicos (315.687leitos);

2.139 estabelecimentos privados lucrativos eno-lucrativos (170.382 leitos).

Fonte: Ministrio da Sade.

As principais agncias de sade pblica

. O Instituto Nacional de Vigilncia Sanitria

(INVS), criado em 1998, encarregado deefetuar a superviso e a observaopermanente do estado de sade dapopulao, de alertar os poderes pblicos emcaso de ameaa sade pblica e dedesenvolver toda ao apropriada.

. A Agncia Francesa de Segurana Sanitriados Produtos de Sade (AFSSPS), criada em1998, tem como misso garantir aindependncia, a competncia cientfica e aeficincia administrativa dos estudos econtroles relativos fabricao, aos testes, spropriedades teraputicas e ao uso dosmedicamentos e dos produtos de sade. Ela

deve participar da aplicao das leis eregulamentos relativos aos testes, fabricao, aos diferentes processos decomercializao e utilizao dos produtos definalidade sanitria ou cosmtica. Ela expedeas autorizaes de comercializao dos

medicamentos e exerce funes de polciasanitria.

. A Agncia Francesa de Segurana Sanitriados Alimentos (AFSSA), criada em 1998, encarregada de avaliar os riscos sanitrios enutricionais que possam apresentar osalimentos destinados ao homem e aosanimais.

. A Agncia de Segurana Sanitria do MeioAmbiente, criada em 2000, encarregada deimpulsionar e coordenar a percia sobre aos

riscos relacionados ao ambiente fsico.

. O Estabelecimento Francs do Sangue,estabelecimento pblico do Estado quesucedeu Agncia Francesa do Sangue em1992, deve zelar pela satisfao dasnecessidades em matria de produtossangneos lbeis, de garantir uma seguranamxima no funcionamento do sistema francsde transfuso de sangue e de favorecer aadaptao das transfuses de sangue sevolues mdicas e cientficas.

. O Estabelecimento Francs de Transplantes(1994), estabelecimento pblico de carteradministrativo, coordena as atividades deretirada e transplante, assim como osintercmbios internacionais de rgos paraenxerto. Ele colhe as informaes necessrias avaliao e favorece a equiparaoimunolgica. Ele d seu parecer no processode autorizao para a realizao doslevantamentos e as atividades de transplante.

Em todos os hospitais, os mdicos, bilogos edentistas so empregados como "prticos

hospitalares". Eles podem, se quiserem,exercer uma atividade privada limitada notempo e em matria de rendimentos. Apromoo feita essencialmente porantigidade. As outras categorias de pessoalso regidas pelo artigo IV do Estatuto daFuno Pblica: a funo pblica hospitalar.Pertencendo ao mesmo grau e ao mesmocorpo profissional, uma pessoa portantoremunerada da mesma maneira em todo oterritrio nacional, seja em se tratando de umbilogo ou cirurgio, de um anestesista oudermatologista, vivendo em Paris ou no

interior. Uma eqidade de direito que produziniqidades de fato.


5/6

Cada estabelecimento, desde 1985, financiado essencialmente (91%) por umadotao global de financiamento paga pelascaixas de seguro-sade. Calculadaessencialmente sobre bases histricas, essa

dotao evolui todo ano de acordo com umndice nacional, modulado por regio eespecfico de cada hospital. De fato, graas aoprograma de "medicalizao" dos sistemas deinformao (PMSI) (5), possvel calcular,para atividades idnticas, a produtividaderelativa de cada estabelecimento e, emprincpio, ajustar as dotaes conforme osresultados obtidos. O ndice nacional calculado em funo de consideraesprincipalmente macroeconmicas (inflao,crescimento, dficit pblico), polticas (buscada paz social nos estabelecimentos) e, de

maneira mais rara, mdicas (financiamento denovas tecnologias).

Os hospitais, alm disso, so submetidos atodo um conjunto de medidas de controle.Essas medidas so especficas do setor, comoa nomeao de todos os chefes de servio detodos os hospitais pelo Ministro da Sade, oucomuns a todos os servios e empresaspblicas, como, por exemplo, o cdigo dosmercados, a separao estrita entre odeterminador de despesas (o diretor) e ocontador pblico e o recurso jurisdio dos

tribunais administrativos.

(4) O complemento pago pelo paciente,porm uma parte reembolsada pelo segurocomplementar.

(5) Esse sistema, existente desde 1982, foiinspirado no sistema americano dos"diagnostic related groups"(DRG). As clnicasparticulares, no outro extremo, tambmtrazem a marca da sua histria. Criadas porcirurgies ou obstetras para exercer a suaarte, elas vm se tornando progressivamente

"hospitais privados", como so conhecidosfora da Frana. Mas, foi s em 1991 que umavida mdica coletiva comeou a se organizartimidamente entre os mdicos que trabalhamem um mesmo estabelecimento. At ento, aindependncia absoluta de cada mdicoreinava de direito e de fato. A lei de 1991obriga os mdicos de cada clnica acompartilhar um mesmo dossi mdico comseus colegas, a criar uma comisso mdica deestabelecimento e a lanar procedimentos deavaliao da qualidade. Todavia, essemovimento ainda est longe de ser acabado.

Os estabelecimentos com fins lucrativos sofinanciados por um sistema de preos

baseado em dirias e tarifas que levam emconta a complexidade dos atos realizadosdurante o perodo de estada do paciente. Se anomenclatura desses atos nacional, ospreos pagos e reembolsados podem aindavariar de um estabelecimento a outro.

Entre os dois setores, existe na Frana umterceiro tipo de estabelecimento (14% dosleitos) o dos hospitais privados que fazemparte do servio pblico hospitalar (PSPH).Sua origem freqentemente confessional.Financiados, como os hospitais pblicos, poruma dotao global, como as clnicas, elesso regidos pelo direito privado.

Desde o incio dos anos 1990 e sobretudo dosdecretos de abril de 1996, a tutela do Estadotem pesado cada vez mais. Ela tambm se

regionalizou. A agncia regional dahospitalizao de cada regio controla aestratgia, o oramento (hospitais pblicos ePSPH) ou as tarifas aplicadas pelosestabelecimentos. Um procedimento nacionalde credenciamento obrigatrio (6) foiinstaurado. Desde o caso do sanguecontaminado, as normas multiplicaram-se e osestabelecimentos hospitalares passaram a sesubmeter a quarenta e duas normas: algumasdelas so gerais (regulamentao quanto preveno de incndios e atendimento aopblico); outras so especficas (vigilncia

farmacutica, vigilncia de sangue, vigilnciade material, luta contra as infeceshospitalares, segurana anestsica). Por fim,com exceo dos mdicos liberais, a regradas trinta e cinco horas de trabalho semanal(trinta e duas para o pessoal noturno) aplica-se a todos os empregados, inclusive osmdicos dos hospitais pblicos. Sua aplicaogera dificuldades de funcionamento e custossuplementares.

(6) Exceo francesa: na maior parte dospases ocidentais, ela voluntria.

O pluralismo hospitalar, aberto a todos ospacientes, uma particularidade francesa. Eleexplica por que, ao contrrio da maioria dospases ocidentais, no existe fila de espera naFrana, especialmente para as intervenocirrgicas. Os estabelecimentos privados,particularmente ativos nesse setor, tratam demais de 50% dos casos cirrgicos e de 60%dos cnceres.

Esse sistema universal, aberto e de qualidade,ter no entanto que atacar nos prximos anos

os trs problemas que o fragilizam.


6/6

Mostra-se necessrio, com efeito, estabelecerum novo acordo com a profisso mdica,especificar os direitos e deveres dos pacientese dos mdicos, o papel dos clnicos gerais edos especialistas, indicar quem ficarrealmente encarregado do controle das

prticas clnicas.

Em segundo lugar, ser preciso rever o papeldo seguro-sade e a diviso de competnciasentre o Estado e as caixas seguradoras. Essesistema no tem mais sentido histrico, amultiplicidade de regimes no maisjustificada.

E, por ltimo, a reforma dos hospitaispblicos, que desabam com o peso deregulamentos de uma outra poca, sem quehaja realmente uma busca de eficincia, de

flexibilidade e de estmulo permanente inovao.

Bibliografia

Le carnet de sant de la France en 2000-2002(O carn de sade da Frana em 2000-2002),relatrio publicado sob a gide da MutualidadeFrancesa sob a direo de Jean deKervasdou, Editora Economica, 2002, 332pginas.

La sant en France en 2002 (A sade na

Frana em 2002), relatrio do AltoComissariado para a Sade Pblica, LaDocumentation Franaise, 2002, 410 pginas.

conomie de la sant (Economia da sade),Batrice Majnoni dIntignano, com acolaborao de Philippe Ulmann, Puf, Thmisconomie, 2001, 438 pginas.

Aprofunde sua pesquisa:www.sante.gouv.fr

_____________________________________

Jean de Kervasdou, ex-Diretor dos Hospitais noMinistrio da Sade, professor titular deEconomia e da administrao dos servios desade no Conservatrio Nacional das Artes eProfisses (em francs, CNAM).As opinies expressas neste artigo so da inteiraresponsabilidade do autor.

Documents

sistema de saude na França