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SISTEMA MANCHESTER DE CLASSIFICACcedilAtildeO
DE RISCO COMPARANDO MODELOS
Welfane Cordeiro Junior
Baacuterbara Lopes de Brito Torres
Maria do Carmo Paixatildeo Rausch
Abril de 2014
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SISTEMA MANCHESTER DE CLASSIFICACcedilAtildeO DE RISCO COMPARANDO
MODELOS
Welfane Cordeiro Junior
Baacuterbara Lopes de Brito Torres
Maria do Carmo Paixatildeo Rausch
INTRODUCcedilAtildeO
Um sistema integrado de atenccedilatildeo agraves urgecircncias atual deve ter como bases
estruturais
Um sistema de classificaccedilatildeo de risco uacutenico
Fluxos tanto internos quanto externos bem estabelecidos e pactuados que levem
em consideraccedilatildeo a tipologia de cada um dos pontos de atenccedilatildeo da rede
Os sistemas logiacutesticos transporte central de regulaccedilatildeo prontuaacuterio eletrocircnico
entre outros
Governanccedila
Qualificaccedilatildeo adequada das equipes de acordo com a responsabilidade da
instituiccedilatildeo e que se estrutura com base em economia de escala e acesso na
resposta da rede A economia de escala eacute na aacuterea da sauacutede diretamente
proporcional agrave qualidade da resposta
Protocolos cliacutenicos e linhas-guias
De fato a discussatildeo de redes na aacuterea de sauacutede eacute antiga mas de 10 anos para caacute
o tema tem crescido de forma exponencial na literatura O que tem pressionado os
gestores de sistemas de sauacutede agrave discussatildeo de redes eacute principalmente a necessidade de
dar respostas adequadas e compatiacuteveis com as mudanccedilas no perfil demograacutefico da
populaccedilatildeo do planeta que tem envelhecido
O que se observa principalmente nos paiacuteses de primeiro mundo eacute que as doenccedilas
infecciosas que representavam epidemiologicamente a principal causa de morte no
iniacutecio do seacuteculo XX jaacute estatildeo relativamente controladas O fato eacute que as pessoas hoje
vivem mais mas tambeacutem tecircm mais propensatildeo ao desenvolvimento de doenccedilas
crocircnicas como o diabetes as doenccedilas cardiovasculares e o cacircncer
O modelo de organizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede atual natildeo responde
adequadamente a estas doenccedilas pois satildeo focados em estruturas natildeo integradas e com
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predominacircncia das de maior tecnologia mecacircnica O resultado final deste modelo tem
sido desastroso Uma das manifestaccedilotildees deste desastre eacute o excesso de pessoas nas portas
de atendimento de urgecircncias Este eacute hoje sem duacutevida o maior sintoma de um grave
problema que os sistemas de sauacutede no mundo vivenciam um modelo equivocado
baseado em premissas extemporacircneas A soluccedilatildeo para este problema natildeo eacute pontual ou
local mas sistecircmica As pessoas que se espremem para tentar entrar num pronto socorro
representamna grande maioria agudizaccedilotildees de problemas crocircnicos Este problema natildeo eacute
privileacutegio do Brasil
A tentativa dos paiacuteses de primeiro mundo de inverter o modelo de seu sistema de
sauacutede na deacutecada de 90 coincide com o surgimento dos primeiros protocolos de triagem
de urgecircncia sistematizados
Os modelos de triagem tecircm grande variaccedilatildeo haacute modelos que utilizam de dois
niacuteveis ateacute cinco niacuteveis de gravidade sendo os de cinco niacuteveis os mais aceitos na
atualidade Satildeo cinco os modelos de classificaccedilatildeo de risco mais avanccedilados e que
passaram a ter uma concepccedilatildeo sistecircmica ou seja satildeo utilizados por uma rede de
serviccedilos
Modelo Australiano (Australasian Triage Scale - ATS) - Foi o pioneiro e usa
tempos de espera de acordo com gravidade
Modelo Canadense (Canadian Triage Acuity Scale - CTAS) - Muito semelhante ao
modelo australiano eacute muito mais complexo e estaacute em uso em grande parte do
sistema canadense O mecanismo de entrada eacute uma situaccedilatildeo preacute-definida
Modelo de Manchester (Manchester Triage System - MTS) - Trabalha com
algoritmos e discriminadores chaves associados a tempos de espera simbolizados
por cores Estaacute sistematizado em vaacuterios paiacuteses da Europa O mecanismo de
entrada eacute uma queixa ou situaccedilatildeo de apresentaccedilatildeo do paciente
Modelo Americano (Emergency Severity Index - ESI) - Trabalha com um uacutenico
algoritmo que foca mais na necessidade de recursos para o atendimento Natildeo eacute
usado em todo o paiacutes
Modelo de Andorra (Model Andorragrave del Trialge ndash MAT) - Baseia-se em sintomas
discriminantes e algoritmos mas eacute de uso complexo e demorado (tempo meacutedio de
8 minutos)
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Interessantemente estes sistemas apresentam algumas coincidecircncias nos seus
princiacutepios diferenciando radicalmente no modelo de entrada da queixa e num
deles(ESI) na necessidade de recursos influindo na decisatildeo final O quadro abaixo
compara estes modelos
CARACTERIacuteSTICAS ATS CTAS MTS ESI MAT
Escala de cinco niacuteveis SIM SIM SIM SIM SIM
Utilizaccedilatildeo universal no paiacutes SIM SIM SIM NAtildeO SIM
Baseado em categorias de sintomas NAtildeO NAtildeO SIM NAtildeO SIM
Baseado em discriminantes chave SIM NAtildeO SIM SIM SIM
Baseado em algoritmos cliacutenicos NAtildeO NAtildeO SIM SIM SIM
Baseados em escalas de urgecircncia preacute-
definidas SIM SIM NAtildeO NAtildeO SIM
Fonte Jimenez J G Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias Hacia un
modelo de triaje estructurado de urgencias y emergecircncias Emergencias 200315165-174
O Protocolo de Manchester foi elaborado com o objetivo de organizar a fila nos
serviccedilos de urgecircncias para assegurar que pacientes natildeo esperem mais do que o tempo
seguro para o primeiro atendimento meacutedico
Em contraste o ESI (Emergency Severity Index) integra a experiecircncia do
classificador com uma estimativa de consumo de recursos e assim determina a
prioridade cliacutenica
Na comparaccedilatildeo entre dos modelos acima observa-se que todos utilizam escalas
de cinco niacuteveis Segundo Christ Grossmann e Platz (2010) as ferramentas de triagem
com cinco niacuteveis de prioridade satildeo superiores em relaccedilatildeo agrave validade e reprodutibilidade
quando comparado com as escalas com apenas trecircs niacuteveis (plt001)
O Protocolo de Manchester eacute baseado em categorias de sinais e sintomas e natildeo
em escalas de urgecircncia preacute-definidas que podem induzir ao diagnoacutestico atividade natildeo
desejaacutevel num protocolo de classificaccedilatildeo de risco
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A classificaccedilatildeo de risco conforme Jimenez (2003) deve ser executada por
profissional treinado e qualificado em ambiente adequado Eacute importante que o tempo
de classificaccedilatildeo de risco seja curto para que seja mantido o seu principal objetivo
garantir a seguranccedila dos pacientes que aguardam o primeiro atendimento meacutedico
Segundo o mesmo autor a estruturaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de risco leva em
consideraccedilatildeo mecanismos de controle em relaccedilatildeo agraves aacutereas do serviccedilo de urgecircncia assim
como das aacutereas de espera Desta forma a classificaccedilatildeo de risco se converte em uma
ferramenta valiosa de auxiacutelio agrave gestatildeo da assistecircncia do serviccedilo de urgecircncia
colaborando com a eficiecircncia do serviccedilo e organizando a fila de forma justa conforme a
gravidade do paciente
Aleacutem da diminuiccedilatildeo do risco de agravamento dos pacientes antes do primeiro
atendimentos meacutedico uma classificaccedilatildeo de risco estruturada aumenta a satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e dos profissionais de sauacutede aleacutem de racionalizar o consumo de recursos
Jimenez (2003) afirma que um modelo de triagem efetivo deve ser dinacircmico
faacutecil de entender e faacutecil de aplicar e ter um elevado iacutendice de concordacircncia entre os
profissionais classificadores
O nuacutemero de pesquisas sobre a validade dos sistemas de triagem vem crescendo
Graff et al (2014) afirmam que ainda natildeo existe um padratildeo ouro no que diz respeito aos
sistemas de triagem por isso a validade destes sistemas eacute construiacuteda considerando a
admissatildeo hospitalar (enfermaria e em terapia intensiva) os iacutendice de mortalidade e
nuacutemero de recursos utilizados no episoacutedio de urgecircncia Adicionalmente agrave validade a
confianccedila e reprodutibilidade dos resultados devem ser os mais elevados possiacuteveis para
a produccedilatildeo de dados fidedignos
A seguir seratildeo apresentados resultados de pesquisas cientiacuteficas em relaccedilatildeo ao
Protocolo de Manchester e outros sistemas de triagem sobre
- Reprodutibilidade
- Validade
- Pediatria
- Dor toraacutecica
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REPRODUTIBILIDADE
Segundo Storm-Versloot et al (2010) a concordacircncia da classificaccedilatildeo de risco
entre e intra classificadores no Protocolo de Manchester mostrou ser substancial a
excelente
O estudo de Storm-Versloot et al (2009) observou 18 enfermeiras de trecircs
hospitais diferentes queutilizaram 50 casos cliacutenicos de urgecircncia O objetivo era observar
a concordacircncia entre o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (SMCR) e o
Emergency Severity Index (ESI)
Nesse estudo a unanimidade do julgamento para o Protocolo de Manchester foi
de 90 e para o ESI de 73 Para o SMCR a discordacircncia de apenas um niacutevel foi de
8 e para o ESI de 23 O Kappa natildeo ponderado entre os classificadores do Protocolo
de Manchester foi 076 (95 CI 068 ndash 083) e 046 (95 CI 037 - 055) no ESI O
Kappa quadraacutetico ponderado foi 082 (95 CI 074 - 089) e 073 (95 CI 064 - 083)
respectivamente
A conclusatildeo do estudo deStorm-Versloot et al (2009) foi que usando casos
cliacutenicos em papel o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco obteve melhor
concordacircncia entre e intra-observadores do que o ESI
Os estudos sobre a reprodutibilidade do Protocolo de Manchester em serviccedilos de
urgecircncias pediaacutetricos seratildeo abordados durante o item de Pediatria
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VALIDADE
Storm-Verslootet et al (2011) analisaram 890 classificaccedilotildees de pacientes entre
novembro e dezembro de 2005 em um hospital terciaacuterio niacutevel 1 (trauma)
Tabela 1 Comparaccedilatildeo entre as prioridades cliacutenicas dos sistemas de triagem ISS (Informally Structured
System) ESI (Emergency Severity Index) e MTS (Manchester Triage System)
Nesse estudo o subdimensionamento do risco foi mais frequente durante a
aplicaccedilatildeo do ESI mas em todas as classificaccedilotildees de risco foi possiacutevel associar o grau de
urgecircncia agrave utilizaccedilatildeo de recursos no serviccedilo de urgecircncia admissatildeo hospitalar e tempo de
permanecircncia
A conclusatildeo desse estudo foi que sistemas de triagem informais ou formais
parecem ter a mesma validade embora a tendecircncia de subclassificaccedilatildeo de risco seja
maior no Emergency Severity System (ESI) Para assegurar a transparecircncia e
uniformidade um sistema de triagem uniforme auditaacutevel e estruturalmente formalizado
para os pacientes do serviccedilo de urgecircncia eacute recomendado
Santos Freitas e Martins (2014) realizaram um estudo prospectivo em Portugal
com 25218 pacientes classificados entre 11 de julho e 13 de outubro de 2011 com o
objetivo de determinar se a segunda versatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de
Risco eacute um instrumento uacutetil para determinar o risco de admissatildeo hospitalar morte
intrahospitalar e a utilizaccedilatildeo de recursos no serviccedilo de urgecircncia e comparar com a
primeira versatildeo do mesmo protocolo
As prioridades do Protocolo de Manchester foram separadas em dois grupos
alta prioridade (emergecircncia e muito urgente) e baixa prioridade (urgente pouco urgente
e natildeo urgente)
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O resultado foi que o risco de admissatildeo hospitalar foi 486 vezes maior no grupo
de alta prioridade A porcentagem de pacientes admitidos no hospital nas especialidades
cliacutenica e ciruacutergica foi semelhante O risco de morte foi 558 vezes maior no grupo de
alta prioridade quando comparada com o de baixa prioridade
A conclusatildeo do trabalho de Santos Freitas e Martins (2014) foi que o Sistema
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco teve uma associaccedilatildeo relativa inconsistente com a
utilizaccedilatildeo de exames radioloacutegicos enquanto parece ter uma associaccedilatildeo consistente entre
o eletrocardiograma e a utilizaccedilatildeo laboratorial
Graff et al (2014) analisaram durante o periacuteodo de 24 meses (janeiro de 2010 a
dezembro de 2011) 45 469 pacientes que procuraram o Departamento de Emergecircncia
Interdisciplinar e que foram classificados atraveacutes da versatildeo alematilde do Sistema
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
A validade do Protocolo de Manchester nesse estudo foi construiacuteda
considerando a mortalidade do paciente tempo de permanecircncia no serviccedilo de urgecircncia e
no hospital nuacutemero de procedimentos diagnoacutesticos invasivos fluxo interno praticado e
a prioridade cliacutenica definida pelo protocolo
Para a avaliaccedilatildeo da confianccedila dos resultados entre profissionais 167 pacientes
foram avaliados durante dois meses de setembro a outubro de 2012 Os casos foram
selecionados aleatoriamente e as prioridades definidas pelos classificadores foram
comparadas com as prioridades definidas por um expert
Nesse estudo verificou-se que a necessidade de internaccedilatildeo estaacute associada com a
prioridade cliacutenica do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco 100 dos
pacientes classificados como vermelhos (emergecircncia) foram admitidos no hospital -
79 foram para o CTI e 21 foram para a enfermaria - conforme tabela 2 Foram
internados 73 dos pacientes classificados como laranja (muito urgente) ndash 17 foram
para o CTI e 56 foram para a enfermaria Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como
amarelo (urgente) 31 foram internados ndash 2 foram para o CTI e 29 foram para a
enfermaria Em torno de 13 dos pacientes classificados como verde (pouco urgente) e
9 classificados como azul (natildeo urgentes) foram internados em enfermarias ou seja
87 e 91 receberam alta do serviccedilo de urgecircncia respectivamente
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Tabela 2 Comparaccedilatildeo entre as prioridades cliacutenicas e internaccedilatildeo hospitalar
O tempo de permanecircncia no serviccedilo de urgecircncia foi diferente entre as
prioridades cliacutenicas do Protocolo de Manchester conforme figura 1 O tempo de
permanecircncia aumentou do azul ao laranja e foi menor para o paciente vermelho O
paciente classificado como laranja foi o que teve o maior tempo de permanecircncia no
serviccedilo de urgecircncia e o vermelho o maior tempo de internaccedilatildeo hospitalar (figura 2)
Figura 1 Tempo de permanecircncia no serviccedilo de urgecircncia (ED length of stay) em minutos por prioridade
cliacutenica do Protocolo de Manchester
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Figura 2 Tempo de permanecircncia no hospital (Hospital length of stay) em dias por prioridade
cliacutenica do Protocolo de Manchester
O estudo mostrou tambeacutem que quanto maior a prioridade cliacutenica do Protocolo de
Manchester maior o nuacutemero de mortes Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como
emergecircncia (vermelho) 138 (n=82) dos pacientes foram a oacutebito nas primeiras 24
horas Um total de 022 (n=30) de pacientes das outras prioridades cliacutenicas juntas
foram a oacutebito nas primeiras 24 horas
A probabilidade de sobrevivecircncia em 30 dias entre os pacientes admitidos com
baixa prioridade cliacutenica verde e azul foi de 9206 e 8390 respectivamente A
mortalidade eacute diretamente proporcional com a prioridade cliacutenica
Em relaccedilatildeo agrave confianccedila dos resultados em 9701 dos casos houve acordo entre
a classificaccedilatildeo de risco do expert e dos classificadores (K=0954 95 CI 0912 a
0996) indicando uma alta confiabilidade dos resultados
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DOR TORAacuteCICA
Eacute necessaacuterio um diagnoacutestico raacutepido e preciso de pacientes com Infarto Agudo do
Miocaacuterdio (IAM) no serviccedilo de urgecircncia
O estudo de Providecircncia et al (2011) analisou 322 pacientes com diagnoacutestico
final de IAM e classificados pelo Protocolo de Manchester O estudo objetivou avaliar o
impacto do Protocolo de Manchester na mortalidade em curto prazo no IAM detectar
melhorias potenciais e analisar os grupos de alto risco pacientes diabeacuteticos mulheres e
idosos
O referido estudo identificou que 828 dos pacientes foram observados no
tempo alvo de ateacute 10 minutos Esta porcentagem foi mais alta (95) quando
selecionado o fluxograma lsquoDor Toraacutecicarsquo comparado com os outros fluxogramas (52)
Pacientes com 70 anos de idade ou mais eram menos contemplados com o tempo alvo
de 10 minutos (762 versus 900 em pacientes com menos de 70 anos)
A mortalidade hospitalar desde estudo foi de 133 A classificaccedilatildeo de risco
com o tempo alvo para o primeiro atendimento de 10 minutos parece ter menor
mortalidade
A conclusatildeo do estudo de Providecircncia et al (2011) foi que o Protocolo de
Manchester eacute um efetivo sistema Pacientes apresentando com IAM tiacutepico com
elevaccedilatildeo ST e menos de 70 anos de idade satildeo protegidos pelo Protocolo de Manchester
Pinto Lunet e Azevedo (2010) verificaram a sensibilidade e a especificidade do
Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em designar uma alta prioridade a
pacientes com siacutendrome coronariana aguda e da combinaccedilatildeo dos fluxogramas e
discriminadores rotineiramente utilizados na classificaccedilatildeo de risco no serviccedilo de
urgecircncia do Hospital de S Joatildeo no Porto Portugal Foram analisados 53039 episoacutedios
em 2007 dos quais 307 (057) eram casos de siacutendrome coronariana aguda
A sensibilidade do Protocolo de Manchester em designar uma alta prioridade
cliacutenica (vermelho ndash imediato ndash ou laranja ndash muito urgente) a pacientes com siacutendrome
coronariana aguda foi 873 (95 CI 831 ndash 906) A proporccedilatildeo de falso negativo foi
maior em grupos nos extremos de idade
A sensibilidade das combinaccedilotildees dos fluxogramas e discriminadores sugestivos
de siacutendrome coronariana aguda foi 743 (95 CI 691 ndash 788) sendo menor em
12
mulheres (673 comparado com 777 em homens) A especificidade foi de 974
(95 CI 972 ndash 975)
A conclusatildeo do estudo de Pinto Lunet e Azevedo (2010) foi que o Sistema
Manchester de Classificaccedilatildeo tem alta sensibilidade em designar uma prioridade cliacutenica
elevada (emergecircncia muito urgente) a paciente com siacutendrome coronariana aguda A
combinaccedilatildeo de fluxogramas e discriminadores definidos como sugestivos de siacutendrome
coronariana aguda tem alta especificidade e moderada sensibilidade mas o sistema tem
o potencial de se tornar mais sensiacutevel sem perda na especificidade
O estudo realizado por Speake Teece e Mackway-Jones (2003) teve como
objetivo de verificar a habilidade dos enfermeiros usando o Protocolo de Manchester
em identificar aqueles pacientes com dor toraacutecica que necessitavam de
eletrocardiograma (ECG) imediato e de ter assistecircncia meacutedica em ateacute 10 minutos
Para esse objetivo durante quatro semanas foram observados 167 pacientes
com dor toraacutecica O resultado mostrou que o Protocolo de Manchester tem 868 de
sensibilidade (95 CI 784 ndash 923) e 724 de especificidade (95 CI 618 ndash 812)
para identificar pacientes de alto risco com dor toraacutecica
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco aplicado por enfermeiros
capacitados eacute um instrumento sensiacutevel para identificar pacientes com dor cardiacuteaca de
alto risco
Veja abaixo a comparaccedilatildeo entre os estudos sobre dor toraacutecica
Tabela 3 ndash Comparaccedilatildeo entre os resultados dos estudos sobre dor toraacutecica
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PEDIATRIA
Dos 52 fluxogramas do Protocolo de Manchester 49 podem ser utilizados para
crianccedilas
Veen e Moll (2009) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica comparando os quatro
sistemas de triagem validados cientificamente verificando a validade do Protocolo de
Manchester com um padratildeo ouro (PRISM) e concordacircncia entre classificadores de cada
sistema de triagem conforme tabela 4
Tabela 4 Estudo de concordacircncia do Emergency Severity Index Canadian Triage Acuity Scale
Protocolo de Manchester e Australasian Triage System no serviccedilo de urgecircncia pediaacutetrico
A conclusatildeo deste estudo foi que o Protocolo de Manchester mostrou boa a
excelente concordacircncia entre observadores em adultos e crianccedilas A concordacircncia entre
o Protocolo de Manchester e o padratildeo ouro (PRISM) para urgecircncia foi 34 de triagens
corretas 54 de superestimaccedilatildeo da classificaccedilatildeo e 12 de subclassificaccedilatildeo de risco O
Emergency Severity Index (ESI) teve moderada a boa concordacircncia para classificaccedilotildees
de risco em pacientes pediaacutetricos O Canadian Triage Acuity Scale (CTAS) pediaacutetrico
teve moderada concordacircncia entre observadores A concordacircncia para o Australasian
Triage System (ATS) foi considerada de pobre a moderada
14
Segundo Veen et al (2010) o Protocolo de Manchester demonstrou uma
reprodutibilidade de boa a muito boa em pacientes pediaacutetricos no serviccedilo de urgecircncia
sendo que a maioria das discordacircncias ocorreram em apenas uma prioridade
Veen et al (2008) realizaram uma pesquisa com 13554 crianccedilas classificadas
pelo Protocolo de Manchester e comparam o resultado com um padratildeo de referecircncia
baseado na escala preditiva de mortalidade em pediatria (PRISM)
De acordo com o referido estudo as prioridades cliacutenicas do Protocolo de
Manchester concordaram com o padratildeo de referecircncia em 34 (n = 4582) dos casos
Analisando as classificaccedilotildees concluiu-se que o erro ocorreu mais por elevaccedilatildeo da
prioridade (54) do que por subclassificaccedilatildeo de risco (12) ndash mais crianccedilas foram
classificadas na prioridade muito urgente no Protocolo de Manchester em relaccedilatildeo ao
padratildeo de referecircncia 21 e 2 respectivamente
Nesse estudo 37 (n = 5001) das crianccedilas foram lsquooverrsquo classificadas em uma
categoria e 17 (n = 2310) em mais de uma categoria Em relaccedilatildeo agrave subclassificaccedilatildeo de
risco 11 (n = 1474) pacientes foram subclassificados em apenas uma categoria e 1
(n = 187) em mais de uma categoria
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco tem moderada validade em
relaccedilatildeo ao padratildeo de referecircncia O Protocolo de Manchester tem 63 de sensibilidade e
79 de especificidade para identificar pacientes pediaacutetricos de alto risco
O Protocolo foi menos sensiacutevel para bebecircs de ateacute trecircs meses de idade
(sensibilidade de 50) A validade do Protocolo de Manchester foi menor para as
crianccedilas apresentando problemas cliacutenicos (61 de overtriagem e 10 de
subclassificaccedilatildeo de risco) comparado com o trauma (32 de overtriagem e 19 de
subclassificaccedilatildeo de risco)
15
CONCLUSAtildeO
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco demonstrou bons resultados em
relaccedilatildeo agrave validade sensibilidade especificidade e reprodutibilidade nos serviccedilos de
urgecircncia quando comparado com outros sistemas de classificaccedilatildeo de risco
O Protocolo de Manchester eacute baseado em evidecircncia com regularidade e
conformidade de padrotildees internacionais da boa praacutetica e eacute adotado com sucesso em
vaacuterios sistemas de sauacutede diferentes Ele mostrou ter reconhecimento internacional
confiabilidade uma metodologia eficaz aleacutem de ser passiacutevel de informatizaccedilatildeo E por
ser passiacutevel de auditorias individual e departamental fornece um caminho sistemaacutetico e
loacutegico para a tomada de decisatildeo na classificaccedilatildeo de risco assim como na gestatildeo do
serviccedilo de urgecircncia
16
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Christ M Grossmann F Platz EModern Triage in the Emergency Department Deutsches Aumlrzteblatt
International 2010 Dec 107(50) 892-898
GRAFF I Goldschmidt B Glien P Bogdanow M Fimmers R Hoeft A Kim SC Grigutsch D The
German Version of the Manchester Triage System and Its Quality Criteria ndash First Assessment of
Validity and Realiability PLoS One 2014
JIMENEZ J G Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias Hacia un
modelo de triaje estructurado de urgencias y emergecircncias Emergencias 200315165-174
STORM-VERSLOOT M N Ubbink D T Kappelhof J e Luitse J S K Comparison of an
informally structured triage system the Emergency Severity Index and the Manchester Triage
System to distinguish patient priority in the emergency department Academic Emergency
Medicine 2011 18822-829
VEEN M van Ruige M Meurs A H van et al Manchester triage system in paediatric emergency
care prospective observational study British Medical Journal 2008
SANTOS AP Freitas P Martins HM Manchester Triage System version II and resource utilization
in the emergency department Emerg Med J31(2)148-52 2014 Feb
PINTO D Lunet N Azevedo A Sensitivity and specificity of Manchester Triage System for patients
with acute coronary syndromeServiccedilo de Higiene e Epidemiologia Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto Portugal Ver Port Cardiologia 29(6)961-87 2010 Jun
PROVIDEcircNCIA R Gomes PL Barra S Silva J Seca L Antunes A Pais JR Mota P Leitatildeo ndash Marques
A Importance of Manchester Triage in acute myocardial infarction impact on prognosis
Department of Cardiology Coimbraacutes Hospital Center Coimbra PortugalEmerg Med J 28(3)212-6
2011 Mar
SPEAKE D Teece S Mackway-Jones K Detecting high-risk patients with chest pain
InglaterraEmerg Nurse11(5)19-21 2003 Sep
STORM-VERSLOOT MN Ubbink DT Chin a Choi V Luise JS Observer agreement of the
Manchester Triage System and the Emergency Severity Index a simulation study Emerg Med J
26(8)556-60 2009 Aug
VEEN V M Moll H A Reliability and validity of triage systems in paediatric emergency care
Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation and Emergency Medicine 2009
VEEN VAN M VFM Teunen Steyerberg W Meurs AHJ van Ruige M Strout Td J van der lei
e HA Moll Repeatability of The Manchester Triage System for Children Emerg Med J 2010 Jul
VEEN M VAN Steyerberg W Ruige M Meurs AHJ van Roukema J van der lei J Moll HA
Manchester triage system in paediatric emergency care prospective observational study British
Medical Journal 2008
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SISTEMA MANCHESTER DE CLASSIFICACcedilAtildeO DE RISCO COMPARANDO
MODELOS
Welfane Cordeiro Junior
Baacuterbara Lopes de Brito Torres
Maria do Carmo Paixatildeo Rausch
INTRODUCcedilAtildeO
Um sistema integrado de atenccedilatildeo agraves urgecircncias atual deve ter como bases
estruturais
Um sistema de classificaccedilatildeo de risco uacutenico
Fluxos tanto internos quanto externos bem estabelecidos e pactuados que levem
em consideraccedilatildeo a tipologia de cada um dos pontos de atenccedilatildeo da rede
Os sistemas logiacutesticos transporte central de regulaccedilatildeo prontuaacuterio eletrocircnico
entre outros
Governanccedila
Qualificaccedilatildeo adequada das equipes de acordo com a responsabilidade da
instituiccedilatildeo e que se estrutura com base em economia de escala e acesso na
resposta da rede A economia de escala eacute na aacuterea da sauacutede diretamente
proporcional agrave qualidade da resposta
Protocolos cliacutenicos e linhas-guias
De fato a discussatildeo de redes na aacuterea de sauacutede eacute antiga mas de 10 anos para caacute
o tema tem crescido de forma exponencial na literatura O que tem pressionado os
gestores de sistemas de sauacutede agrave discussatildeo de redes eacute principalmente a necessidade de
dar respostas adequadas e compatiacuteveis com as mudanccedilas no perfil demograacutefico da
populaccedilatildeo do planeta que tem envelhecido
O que se observa principalmente nos paiacuteses de primeiro mundo eacute que as doenccedilas
infecciosas que representavam epidemiologicamente a principal causa de morte no
iniacutecio do seacuteculo XX jaacute estatildeo relativamente controladas O fato eacute que as pessoas hoje
vivem mais mas tambeacutem tecircm mais propensatildeo ao desenvolvimento de doenccedilas
crocircnicas como o diabetes as doenccedilas cardiovasculares e o cacircncer
O modelo de organizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede atual natildeo responde
adequadamente a estas doenccedilas pois satildeo focados em estruturas natildeo integradas e com
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predominacircncia das de maior tecnologia mecacircnica O resultado final deste modelo tem
sido desastroso Uma das manifestaccedilotildees deste desastre eacute o excesso de pessoas nas portas
de atendimento de urgecircncias Este eacute hoje sem duacutevida o maior sintoma de um grave
problema que os sistemas de sauacutede no mundo vivenciam um modelo equivocado
baseado em premissas extemporacircneas A soluccedilatildeo para este problema natildeo eacute pontual ou
local mas sistecircmica As pessoas que se espremem para tentar entrar num pronto socorro
representamna grande maioria agudizaccedilotildees de problemas crocircnicos Este problema natildeo eacute
privileacutegio do Brasil
A tentativa dos paiacuteses de primeiro mundo de inverter o modelo de seu sistema de
sauacutede na deacutecada de 90 coincide com o surgimento dos primeiros protocolos de triagem
de urgecircncia sistematizados
Os modelos de triagem tecircm grande variaccedilatildeo haacute modelos que utilizam de dois
niacuteveis ateacute cinco niacuteveis de gravidade sendo os de cinco niacuteveis os mais aceitos na
atualidade Satildeo cinco os modelos de classificaccedilatildeo de risco mais avanccedilados e que
passaram a ter uma concepccedilatildeo sistecircmica ou seja satildeo utilizados por uma rede de
serviccedilos
Modelo Australiano (Australasian Triage Scale - ATS) - Foi o pioneiro e usa
tempos de espera de acordo com gravidade
Modelo Canadense (Canadian Triage Acuity Scale - CTAS) - Muito semelhante ao
modelo australiano eacute muito mais complexo e estaacute em uso em grande parte do
sistema canadense O mecanismo de entrada eacute uma situaccedilatildeo preacute-definida
Modelo de Manchester (Manchester Triage System - MTS) - Trabalha com
algoritmos e discriminadores chaves associados a tempos de espera simbolizados
por cores Estaacute sistematizado em vaacuterios paiacuteses da Europa O mecanismo de
entrada eacute uma queixa ou situaccedilatildeo de apresentaccedilatildeo do paciente
Modelo Americano (Emergency Severity Index - ESI) - Trabalha com um uacutenico
algoritmo que foca mais na necessidade de recursos para o atendimento Natildeo eacute
usado em todo o paiacutes
Modelo de Andorra (Model Andorragrave del Trialge ndash MAT) - Baseia-se em sintomas
discriminantes e algoritmos mas eacute de uso complexo e demorado (tempo meacutedio de
8 minutos)
4
Interessantemente estes sistemas apresentam algumas coincidecircncias nos seus
princiacutepios diferenciando radicalmente no modelo de entrada da queixa e num
deles(ESI) na necessidade de recursos influindo na decisatildeo final O quadro abaixo
compara estes modelos
CARACTERIacuteSTICAS ATS CTAS MTS ESI MAT
Escala de cinco niacuteveis SIM SIM SIM SIM SIM
Utilizaccedilatildeo universal no paiacutes SIM SIM SIM NAtildeO SIM
Baseado em categorias de sintomas NAtildeO NAtildeO SIM NAtildeO SIM
Baseado em discriminantes chave SIM NAtildeO SIM SIM SIM
Baseado em algoritmos cliacutenicos NAtildeO NAtildeO SIM SIM SIM
Baseados em escalas de urgecircncia preacute-
definidas SIM SIM NAtildeO NAtildeO SIM
Fonte Jimenez J G Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias Hacia un
modelo de triaje estructurado de urgencias y emergecircncias Emergencias 200315165-174
O Protocolo de Manchester foi elaborado com o objetivo de organizar a fila nos
serviccedilos de urgecircncias para assegurar que pacientes natildeo esperem mais do que o tempo
seguro para o primeiro atendimento meacutedico
Em contraste o ESI (Emergency Severity Index) integra a experiecircncia do
classificador com uma estimativa de consumo de recursos e assim determina a
prioridade cliacutenica
Na comparaccedilatildeo entre dos modelos acima observa-se que todos utilizam escalas
de cinco niacuteveis Segundo Christ Grossmann e Platz (2010) as ferramentas de triagem
com cinco niacuteveis de prioridade satildeo superiores em relaccedilatildeo agrave validade e reprodutibilidade
quando comparado com as escalas com apenas trecircs niacuteveis (plt001)
O Protocolo de Manchester eacute baseado em categorias de sinais e sintomas e natildeo
em escalas de urgecircncia preacute-definidas que podem induzir ao diagnoacutestico atividade natildeo
desejaacutevel num protocolo de classificaccedilatildeo de risco
5
A classificaccedilatildeo de risco conforme Jimenez (2003) deve ser executada por
profissional treinado e qualificado em ambiente adequado Eacute importante que o tempo
de classificaccedilatildeo de risco seja curto para que seja mantido o seu principal objetivo
garantir a seguranccedila dos pacientes que aguardam o primeiro atendimento meacutedico
Segundo o mesmo autor a estruturaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de risco leva em
consideraccedilatildeo mecanismos de controle em relaccedilatildeo agraves aacutereas do serviccedilo de urgecircncia assim
como das aacutereas de espera Desta forma a classificaccedilatildeo de risco se converte em uma
ferramenta valiosa de auxiacutelio agrave gestatildeo da assistecircncia do serviccedilo de urgecircncia
colaborando com a eficiecircncia do serviccedilo e organizando a fila de forma justa conforme a
gravidade do paciente
Aleacutem da diminuiccedilatildeo do risco de agravamento dos pacientes antes do primeiro
atendimentos meacutedico uma classificaccedilatildeo de risco estruturada aumenta a satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e dos profissionais de sauacutede aleacutem de racionalizar o consumo de recursos
Jimenez (2003) afirma que um modelo de triagem efetivo deve ser dinacircmico
faacutecil de entender e faacutecil de aplicar e ter um elevado iacutendice de concordacircncia entre os
profissionais classificadores
O nuacutemero de pesquisas sobre a validade dos sistemas de triagem vem crescendo
Graff et al (2014) afirmam que ainda natildeo existe um padratildeo ouro no que diz respeito aos
sistemas de triagem por isso a validade destes sistemas eacute construiacuteda considerando a
admissatildeo hospitalar (enfermaria e em terapia intensiva) os iacutendice de mortalidade e
nuacutemero de recursos utilizados no episoacutedio de urgecircncia Adicionalmente agrave validade a
confianccedila e reprodutibilidade dos resultados devem ser os mais elevados possiacuteveis para
a produccedilatildeo de dados fidedignos
A seguir seratildeo apresentados resultados de pesquisas cientiacuteficas em relaccedilatildeo ao
Protocolo de Manchester e outros sistemas de triagem sobre
- Reprodutibilidade
- Validade
- Pediatria
- Dor toraacutecica
6
REPRODUTIBILIDADE
Segundo Storm-Versloot et al (2010) a concordacircncia da classificaccedilatildeo de risco
entre e intra classificadores no Protocolo de Manchester mostrou ser substancial a
excelente
O estudo de Storm-Versloot et al (2009) observou 18 enfermeiras de trecircs
hospitais diferentes queutilizaram 50 casos cliacutenicos de urgecircncia O objetivo era observar
a concordacircncia entre o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (SMCR) e o
Emergency Severity Index (ESI)
Nesse estudo a unanimidade do julgamento para o Protocolo de Manchester foi
de 90 e para o ESI de 73 Para o SMCR a discordacircncia de apenas um niacutevel foi de
8 e para o ESI de 23 O Kappa natildeo ponderado entre os classificadores do Protocolo
de Manchester foi 076 (95 CI 068 ndash 083) e 046 (95 CI 037 - 055) no ESI O
Kappa quadraacutetico ponderado foi 082 (95 CI 074 - 089) e 073 (95 CI 064 - 083)
respectivamente
A conclusatildeo do estudo deStorm-Versloot et al (2009) foi que usando casos
cliacutenicos em papel o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco obteve melhor
concordacircncia entre e intra-observadores do que o ESI
Os estudos sobre a reprodutibilidade do Protocolo de Manchester em serviccedilos de
urgecircncias pediaacutetricos seratildeo abordados durante o item de Pediatria
7
VALIDADE
Storm-Verslootet et al (2011) analisaram 890 classificaccedilotildees de pacientes entre
novembro e dezembro de 2005 em um hospital terciaacuterio niacutevel 1 (trauma)
Tabela 1 Comparaccedilatildeo entre as prioridades cliacutenicas dos sistemas de triagem ISS (Informally Structured
System) ESI (Emergency Severity Index) e MTS (Manchester Triage System)
Nesse estudo o subdimensionamento do risco foi mais frequente durante a
aplicaccedilatildeo do ESI mas em todas as classificaccedilotildees de risco foi possiacutevel associar o grau de
urgecircncia agrave utilizaccedilatildeo de recursos no serviccedilo de urgecircncia admissatildeo hospitalar e tempo de
permanecircncia
A conclusatildeo desse estudo foi que sistemas de triagem informais ou formais
parecem ter a mesma validade embora a tendecircncia de subclassificaccedilatildeo de risco seja
maior no Emergency Severity System (ESI) Para assegurar a transparecircncia e
uniformidade um sistema de triagem uniforme auditaacutevel e estruturalmente formalizado
para os pacientes do serviccedilo de urgecircncia eacute recomendado
Santos Freitas e Martins (2014) realizaram um estudo prospectivo em Portugal
com 25218 pacientes classificados entre 11 de julho e 13 de outubro de 2011 com o
objetivo de determinar se a segunda versatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de
Risco eacute um instrumento uacutetil para determinar o risco de admissatildeo hospitalar morte
intrahospitalar e a utilizaccedilatildeo de recursos no serviccedilo de urgecircncia e comparar com a
primeira versatildeo do mesmo protocolo
As prioridades do Protocolo de Manchester foram separadas em dois grupos
alta prioridade (emergecircncia e muito urgente) e baixa prioridade (urgente pouco urgente
e natildeo urgente)
8
O resultado foi que o risco de admissatildeo hospitalar foi 486 vezes maior no grupo
de alta prioridade A porcentagem de pacientes admitidos no hospital nas especialidades
cliacutenica e ciruacutergica foi semelhante O risco de morte foi 558 vezes maior no grupo de
alta prioridade quando comparada com o de baixa prioridade
A conclusatildeo do trabalho de Santos Freitas e Martins (2014) foi que o Sistema
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco teve uma associaccedilatildeo relativa inconsistente com a
utilizaccedilatildeo de exames radioloacutegicos enquanto parece ter uma associaccedilatildeo consistente entre
o eletrocardiograma e a utilizaccedilatildeo laboratorial
Graff et al (2014) analisaram durante o periacuteodo de 24 meses (janeiro de 2010 a
dezembro de 2011) 45 469 pacientes que procuraram o Departamento de Emergecircncia
Interdisciplinar e que foram classificados atraveacutes da versatildeo alematilde do Sistema
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
A validade do Protocolo de Manchester nesse estudo foi construiacuteda
considerando a mortalidade do paciente tempo de permanecircncia no serviccedilo de urgecircncia e
no hospital nuacutemero de procedimentos diagnoacutesticos invasivos fluxo interno praticado e
a prioridade cliacutenica definida pelo protocolo
Para a avaliaccedilatildeo da confianccedila dos resultados entre profissionais 167 pacientes
foram avaliados durante dois meses de setembro a outubro de 2012 Os casos foram
selecionados aleatoriamente e as prioridades definidas pelos classificadores foram
comparadas com as prioridades definidas por um expert
Nesse estudo verificou-se que a necessidade de internaccedilatildeo estaacute associada com a
prioridade cliacutenica do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco 100 dos
pacientes classificados como vermelhos (emergecircncia) foram admitidos no hospital -
79 foram para o CTI e 21 foram para a enfermaria - conforme tabela 2 Foram
internados 73 dos pacientes classificados como laranja (muito urgente) ndash 17 foram
para o CTI e 56 foram para a enfermaria Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como
amarelo (urgente) 31 foram internados ndash 2 foram para o CTI e 29 foram para a
enfermaria Em torno de 13 dos pacientes classificados como verde (pouco urgente) e
9 classificados como azul (natildeo urgentes) foram internados em enfermarias ou seja
87 e 91 receberam alta do serviccedilo de urgecircncia respectivamente
9
Tabela 2 Comparaccedilatildeo entre as prioridades cliacutenicas e internaccedilatildeo hospitalar
O tempo de permanecircncia no serviccedilo de urgecircncia foi diferente entre as
prioridades cliacutenicas do Protocolo de Manchester conforme figura 1 O tempo de
permanecircncia aumentou do azul ao laranja e foi menor para o paciente vermelho O
paciente classificado como laranja foi o que teve o maior tempo de permanecircncia no
serviccedilo de urgecircncia e o vermelho o maior tempo de internaccedilatildeo hospitalar (figura 2)
Figura 1 Tempo de permanecircncia no serviccedilo de urgecircncia (ED length of stay) em minutos por prioridade
cliacutenica do Protocolo de Manchester
10
Figura 2 Tempo de permanecircncia no hospital (Hospital length of stay) em dias por prioridade
cliacutenica do Protocolo de Manchester
O estudo mostrou tambeacutem que quanto maior a prioridade cliacutenica do Protocolo de
Manchester maior o nuacutemero de mortes Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como
emergecircncia (vermelho) 138 (n=82) dos pacientes foram a oacutebito nas primeiras 24
horas Um total de 022 (n=30) de pacientes das outras prioridades cliacutenicas juntas
foram a oacutebito nas primeiras 24 horas
A probabilidade de sobrevivecircncia em 30 dias entre os pacientes admitidos com
baixa prioridade cliacutenica verde e azul foi de 9206 e 8390 respectivamente A
mortalidade eacute diretamente proporcional com a prioridade cliacutenica
Em relaccedilatildeo agrave confianccedila dos resultados em 9701 dos casos houve acordo entre
a classificaccedilatildeo de risco do expert e dos classificadores (K=0954 95 CI 0912 a
0996) indicando uma alta confiabilidade dos resultados
11
DOR TORAacuteCICA
Eacute necessaacuterio um diagnoacutestico raacutepido e preciso de pacientes com Infarto Agudo do
Miocaacuterdio (IAM) no serviccedilo de urgecircncia
O estudo de Providecircncia et al (2011) analisou 322 pacientes com diagnoacutestico
final de IAM e classificados pelo Protocolo de Manchester O estudo objetivou avaliar o
impacto do Protocolo de Manchester na mortalidade em curto prazo no IAM detectar
melhorias potenciais e analisar os grupos de alto risco pacientes diabeacuteticos mulheres e
idosos
O referido estudo identificou que 828 dos pacientes foram observados no
tempo alvo de ateacute 10 minutos Esta porcentagem foi mais alta (95) quando
selecionado o fluxograma lsquoDor Toraacutecicarsquo comparado com os outros fluxogramas (52)
Pacientes com 70 anos de idade ou mais eram menos contemplados com o tempo alvo
de 10 minutos (762 versus 900 em pacientes com menos de 70 anos)
A mortalidade hospitalar desde estudo foi de 133 A classificaccedilatildeo de risco
com o tempo alvo para o primeiro atendimento de 10 minutos parece ter menor
mortalidade
A conclusatildeo do estudo de Providecircncia et al (2011) foi que o Protocolo de
Manchester eacute um efetivo sistema Pacientes apresentando com IAM tiacutepico com
elevaccedilatildeo ST e menos de 70 anos de idade satildeo protegidos pelo Protocolo de Manchester
Pinto Lunet e Azevedo (2010) verificaram a sensibilidade e a especificidade do
Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em designar uma alta prioridade a
pacientes com siacutendrome coronariana aguda e da combinaccedilatildeo dos fluxogramas e
discriminadores rotineiramente utilizados na classificaccedilatildeo de risco no serviccedilo de
urgecircncia do Hospital de S Joatildeo no Porto Portugal Foram analisados 53039 episoacutedios
em 2007 dos quais 307 (057) eram casos de siacutendrome coronariana aguda
A sensibilidade do Protocolo de Manchester em designar uma alta prioridade
cliacutenica (vermelho ndash imediato ndash ou laranja ndash muito urgente) a pacientes com siacutendrome
coronariana aguda foi 873 (95 CI 831 ndash 906) A proporccedilatildeo de falso negativo foi
maior em grupos nos extremos de idade
A sensibilidade das combinaccedilotildees dos fluxogramas e discriminadores sugestivos
de siacutendrome coronariana aguda foi 743 (95 CI 691 ndash 788) sendo menor em
12
mulheres (673 comparado com 777 em homens) A especificidade foi de 974
(95 CI 972 ndash 975)
A conclusatildeo do estudo de Pinto Lunet e Azevedo (2010) foi que o Sistema
Manchester de Classificaccedilatildeo tem alta sensibilidade em designar uma prioridade cliacutenica
elevada (emergecircncia muito urgente) a paciente com siacutendrome coronariana aguda A
combinaccedilatildeo de fluxogramas e discriminadores definidos como sugestivos de siacutendrome
coronariana aguda tem alta especificidade e moderada sensibilidade mas o sistema tem
o potencial de se tornar mais sensiacutevel sem perda na especificidade
O estudo realizado por Speake Teece e Mackway-Jones (2003) teve como
objetivo de verificar a habilidade dos enfermeiros usando o Protocolo de Manchester
em identificar aqueles pacientes com dor toraacutecica que necessitavam de
eletrocardiograma (ECG) imediato e de ter assistecircncia meacutedica em ateacute 10 minutos
Para esse objetivo durante quatro semanas foram observados 167 pacientes
com dor toraacutecica O resultado mostrou que o Protocolo de Manchester tem 868 de
sensibilidade (95 CI 784 ndash 923) e 724 de especificidade (95 CI 618 ndash 812)
para identificar pacientes de alto risco com dor toraacutecica
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco aplicado por enfermeiros
capacitados eacute um instrumento sensiacutevel para identificar pacientes com dor cardiacuteaca de
alto risco
Veja abaixo a comparaccedilatildeo entre os estudos sobre dor toraacutecica
Tabela 3 ndash Comparaccedilatildeo entre os resultados dos estudos sobre dor toraacutecica
13
PEDIATRIA
Dos 52 fluxogramas do Protocolo de Manchester 49 podem ser utilizados para
crianccedilas
Veen e Moll (2009) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica comparando os quatro
sistemas de triagem validados cientificamente verificando a validade do Protocolo de
Manchester com um padratildeo ouro (PRISM) e concordacircncia entre classificadores de cada
sistema de triagem conforme tabela 4
Tabela 4 Estudo de concordacircncia do Emergency Severity Index Canadian Triage Acuity Scale
Protocolo de Manchester e Australasian Triage System no serviccedilo de urgecircncia pediaacutetrico
A conclusatildeo deste estudo foi que o Protocolo de Manchester mostrou boa a
excelente concordacircncia entre observadores em adultos e crianccedilas A concordacircncia entre
o Protocolo de Manchester e o padratildeo ouro (PRISM) para urgecircncia foi 34 de triagens
corretas 54 de superestimaccedilatildeo da classificaccedilatildeo e 12 de subclassificaccedilatildeo de risco O
Emergency Severity Index (ESI) teve moderada a boa concordacircncia para classificaccedilotildees
de risco em pacientes pediaacutetricos O Canadian Triage Acuity Scale (CTAS) pediaacutetrico
teve moderada concordacircncia entre observadores A concordacircncia para o Australasian
Triage System (ATS) foi considerada de pobre a moderada
14
Segundo Veen et al (2010) o Protocolo de Manchester demonstrou uma
reprodutibilidade de boa a muito boa em pacientes pediaacutetricos no serviccedilo de urgecircncia
sendo que a maioria das discordacircncias ocorreram em apenas uma prioridade
Veen et al (2008) realizaram uma pesquisa com 13554 crianccedilas classificadas
pelo Protocolo de Manchester e comparam o resultado com um padratildeo de referecircncia
baseado na escala preditiva de mortalidade em pediatria (PRISM)
De acordo com o referido estudo as prioridades cliacutenicas do Protocolo de
Manchester concordaram com o padratildeo de referecircncia em 34 (n = 4582) dos casos
Analisando as classificaccedilotildees concluiu-se que o erro ocorreu mais por elevaccedilatildeo da
prioridade (54) do que por subclassificaccedilatildeo de risco (12) ndash mais crianccedilas foram
classificadas na prioridade muito urgente no Protocolo de Manchester em relaccedilatildeo ao
padratildeo de referecircncia 21 e 2 respectivamente
Nesse estudo 37 (n = 5001) das crianccedilas foram lsquooverrsquo classificadas em uma
categoria e 17 (n = 2310) em mais de uma categoria Em relaccedilatildeo agrave subclassificaccedilatildeo de
risco 11 (n = 1474) pacientes foram subclassificados em apenas uma categoria e 1
(n = 187) em mais de uma categoria
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco tem moderada validade em
relaccedilatildeo ao padratildeo de referecircncia O Protocolo de Manchester tem 63 de sensibilidade e
79 de especificidade para identificar pacientes pediaacutetricos de alto risco
O Protocolo foi menos sensiacutevel para bebecircs de ateacute trecircs meses de idade
(sensibilidade de 50) A validade do Protocolo de Manchester foi menor para as
crianccedilas apresentando problemas cliacutenicos (61 de overtriagem e 10 de
subclassificaccedilatildeo de risco) comparado com o trauma (32 de overtriagem e 19 de
subclassificaccedilatildeo de risco)
15
CONCLUSAtildeO
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco demonstrou bons resultados em
relaccedilatildeo agrave validade sensibilidade especificidade e reprodutibilidade nos serviccedilos de
urgecircncia quando comparado com outros sistemas de classificaccedilatildeo de risco
O Protocolo de Manchester eacute baseado em evidecircncia com regularidade e
conformidade de padrotildees internacionais da boa praacutetica e eacute adotado com sucesso em
vaacuterios sistemas de sauacutede diferentes Ele mostrou ter reconhecimento internacional
confiabilidade uma metodologia eficaz aleacutem de ser passiacutevel de informatizaccedilatildeo E por
ser passiacutevel de auditorias individual e departamental fornece um caminho sistemaacutetico e
loacutegico para a tomada de decisatildeo na classificaccedilatildeo de risco assim como na gestatildeo do
serviccedilo de urgecircncia
16
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Christ M Grossmann F Platz EModern Triage in the Emergency Department Deutsches Aumlrzteblatt
International 2010 Dec 107(50) 892-898
GRAFF I Goldschmidt B Glien P Bogdanow M Fimmers R Hoeft A Kim SC Grigutsch D The
German Version of the Manchester Triage System and Its Quality Criteria ndash First Assessment of
Validity and Realiability PLoS One 2014
JIMENEZ J G Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias Hacia un
modelo de triaje estructurado de urgencias y emergecircncias Emergencias 200315165-174
STORM-VERSLOOT M N Ubbink D T Kappelhof J e Luitse J S K Comparison of an
informally structured triage system the Emergency Severity Index and the Manchester Triage
System to distinguish patient priority in the emergency department Academic Emergency
Medicine 2011 18822-829
VEEN M van Ruige M Meurs A H van et al Manchester triage system in paediatric emergency
care prospective observational study British Medical Journal 2008
SANTOS AP Freitas P Martins HM Manchester Triage System version II and resource utilization
in the emergency department Emerg Med J31(2)148-52 2014 Feb
PINTO D Lunet N Azevedo A Sensitivity and specificity of Manchester Triage System for patients
with acute coronary syndromeServiccedilo de Higiene e Epidemiologia Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto Portugal Ver Port Cardiologia 29(6)961-87 2010 Jun
PROVIDEcircNCIA R Gomes PL Barra S Silva J Seca L Antunes A Pais JR Mota P Leitatildeo ndash Marques
A Importance of Manchester Triage in acute myocardial infarction impact on prognosis
Department of Cardiology Coimbraacutes Hospital Center Coimbra PortugalEmerg Med J 28(3)212-6
2011 Mar
SPEAKE D Teece S Mackway-Jones K Detecting high-risk patients with chest pain
InglaterraEmerg Nurse11(5)19-21 2003 Sep
STORM-VERSLOOT MN Ubbink DT Chin a Choi V Luise JS Observer agreement of the
Manchester Triage System and the Emergency Severity Index a simulation study Emerg Med J
26(8)556-60 2009 Aug
VEEN V M Moll H A Reliability and validity of triage systems in paediatric emergency care
Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation and Emergency Medicine 2009
VEEN VAN M VFM Teunen Steyerberg W Meurs AHJ van Ruige M Strout Td J van der lei
e HA Moll Repeatability of The Manchester Triage System for Children Emerg Med J 2010 Jul
VEEN M VAN Steyerberg W Ruige M Meurs AHJ van Roukema J van der lei J Moll HA
Manchester triage system in paediatric emergency care prospective observational study British
Medical Journal 2008
3
predominacircncia das de maior tecnologia mecacircnica O resultado final deste modelo tem
sido desastroso Uma das manifestaccedilotildees deste desastre eacute o excesso de pessoas nas portas
de atendimento de urgecircncias Este eacute hoje sem duacutevida o maior sintoma de um grave
problema que os sistemas de sauacutede no mundo vivenciam um modelo equivocado
baseado em premissas extemporacircneas A soluccedilatildeo para este problema natildeo eacute pontual ou
local mas sistecircmica As pessoas que se espremem para tentar entrar num pronto socorro
representamna grande maioria agudizaccedilotildees de problemas crocircnicos Este problema natildeo eacute
privileacutegio do Brasil
A tentativa dos paiacuteses de primeiro mundo de inverter o modelo de seu sistema de
sauacutede na deacutecada de 90 coincide com o surgimento dos primeiros protocolos de triagem
de urgecircncia sistematizados
Os modelos de triagem tecircm grande variaccedilatildeo haacute modelos que utilizam de dois
niacuteveis ateacute cinco niacuteveis de gravidade sendo os de cinco niacuteveis os mais aceitos na
atualidade Satildeo cinco os modelos de classificaccedilatildeo de risco mais avanccedilados e que
passaram a ter uma concepccedilatildeo sistecircmica ou seja satildeo utilizados por uma rede de
serviccedilos
Modelo Australiano (Australasian Triage Scale - ATS) - Foi o pioneiro e usa
tempos de espera de acordo com gravidade
Modelo Canadense (Canadian Triage Acuity Scale - CTAS) - Muito semelhante ao
modelo australiano eacute muito mais complexo e estaacute em uso em grande parte do
sistema canadense O mecanismo de entrada eacute uma situaccedilatildeo preacute-definida
Modelo de Manchester (Manchester Triage System - MTS) - Trabalha com
algoritmos e discriminadores chaves associados a tempos de espera simbolizados
por cores Estaacute sistematizado em vaacuterios paiacuteses da Europa O mecanismo de
entrada eacute uma queixa ou situaccedilatildeo de apresentaccedilatildeo do paciente
Modelo Americano (Emergency Severity Index - ESI) - Trabalha com um uacutenico
algoritmo que foca mais na necessidade de recursos para o atendimento Natildeo eacute
usado em todo o paiacutes
Modelo de Andorra (Model Andorragrave del Trialge ndash MAT) - Baseia-se em sintomas
discriminantes e algoritmos mas eacute de uso complexo e demorado (tempo meacutedio de
8 minutos)
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Interessantemente estes sistemas apresentam algumas coincidecircncias nos seus
princiacutepios diferenciando radicalmente no modelo de entrada da queixa e num
deles(ESI) na necessidade de recursos influindo na decisatildeo final O quadro abaixo
compara estes modelos
CARACTERIacuteSTICAS ATS CTAS MTS ESI MAT
Escala de cinco niacuteveis SIM SIM SIM SIM SIM
Utilizaccedilatildeo universal no paiacutes SIM SIM SIM NAtildeO SIM
Baseado em categorias de sintomas NAtildeO NAtildeO SIM NAtildeO SIM
Baseado em discriminantes chave SIM NAtildeO SIM SIM SIM
Baseado em algoritmos cliacutenicos NAtildeO NAtildeO SIM SIM SIM
Baseados em escalas de urgecircncia preacute-
definidas SIM SIM NAtildeO NAtildeO SIM
Fonte Jimenez J G Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias Hacia un
modelo de triaje estructurado de urgencias y emergecircncias Emergencias 200315165-174
O Protocolo de Manchester foi elaborado com o objetivo de organizar a fila nos
serviccedilos de urgecircncias para assegurar que pacientes natildeo esperem mais do que o tempo
seguro para o primeiro atendimento meacutedico
Em contraste o ESI (Emergency Severity Index) integra a experiecircncia do
classificador com uma estimativa de consumo de recursos e assim determina a
prioridade cliacutenica
Na comparaccedilatildeo entre dos modelos acima observa-se que todos utilizam escalas
de cinco niacuteveis Segundo Christ Grossmann e Platz (2010) as ferramentas de triagem
com cinco niacuteveis de prioridade satildeo superiores em relaccedilatildeo agrave validade e reprodutibilidade
quando comparado com as escalas com apenas trecircs niacuteveis (plt001)
O Protocolo de Manchester eacute baseado em categorias de sinais e sintomas e natildeo
em escalas de urgecircncia preacute-definidas que podem induzir ao diagnoacutestico atividade natildeo
desejaacutevel num protocolo de classificaccedilatildeo de risco
5
A classificaccedilatildeo de risco conforme Jimenez (2003) deve ser executada por
profissional treinado e qualificado em ambiente adequado Eacute importante que o tempo
de classificaccedilatildeo de risco seja curto para que seja mantido o seu principal objetivo
garantir a seguranccedila dos pacientes que aguardam o primeiro atendimento meacutedico
Segundo o mesmo autor a estruturaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de risco leva em
consideraccedilatildeo mecanismos de controle em relaccedilatildeo agraves aacutereas do serviccedilo de urgecircncia assim
como das aacutereas de espera Desta forma a classificaccedilatildeo de risco se converte em uma
ferramenta valiosa de auxiacutelio agrave gestatildeo da assistecircncia do serviccedilo de urgecircncia
colaborando com a eficiecircncia do serviccedilo e organizando a fila de forma justa conforme a
gravidade do paciente
Aleacutem da diminuiccedilatildeo do risco de agravamento dos pacientes antes do primeiro
atendimentos meacutedico uma classificaccedilatildeo de risco estruturada aumenta a satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e dos profissionais de sauacutede aleacutem de racionalizar o consumo de recursos
Jimenez (2003) afirma que um modelo de triagem efetivo deve ser dinacircmico
faacutecil de entender e faacutecil de aplicar e ter um elevado iacutendice de concordacircncia entre os
profissionais classificadores
O nuacutemero de pesquisas sobre a validade dos sistemas de triagem vem crescendo
Graff et al (2014) afirmam que ainda natildeo existe um padratildeo ouro no que diz respeito aos
sistemas de triagem por isso a validade destes sistemas eacute construiacuteda considerando a
admissatildeo hospitalar (enfermaria e em terapia intensiva) os iacutendice de mortalidade e
nuacutemero de recursos utilizados no episoacutedio de urgecircncia Adicionalmente agrave validade a
confianccedila e reprodutibilidade dos resultados devem ser os mais elevados possiacuteveis para
a produccedilatildeo de dados fidedignos
A seguir seratildeo apresentados resultados de pesquisas cientiacuteficas em relaccedilatildeo ao
Protocolo de Manchester e outros sistemas de triagem sobre
- Reprodutibilidade
- Validade
- Pediatria
- Dor toraacutecica
6
REPRODUTIBILIDADE
Segundo Storm-Versloot et al (2010) a concordacircncia da classificaccedilatildeo de risco
entre e intra classificadores no Protocolo de Manchester mostrou ser substancial a
excelente
O estudo de Storm-Versloot et al (2009) observou 18 enfermeiras de trecircs
hospitais diferentes queutilizaram 50 casos cliacutenicos de urgecircncia O objetivo era observar
a concordacircncia entre o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (SMCR) e o
Emergency Severity Index (ESI)
Nesse estudo a unanimidade do julgamento para o Protocolo de Manchester foi
de 90 e para o ESI de 73 Para o SMCR a discordacircncia de apenas um niacutevel foi de
8 e para o ESI de 23 O Kappa natildeo ponderado entre os classificadores do Protocolo
de Manchester foi 076 (95 CI 068 ndash 083) e 046 (95 CI 037 - 055) no ESI O
Kappa quadraacutetico ponderado foi 082 (95 CI 074 - 089) e 073 (95 CI 064 - 083)
respectivamente
A conclusatildeo do estudo deStorm-Versloot et al (2009) foi que usando casos
cliacutenicos em papel o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco obteve melhor
concordacircncia entre e intra-observadores do que o ESI
Os estudos sobre a reprodutibilidade do Protocolo de Manchester em serviccedilos de
urgecircncias pediaacutetricos seratildeo abordados durante o item de Pediatria
7
VALIDADE
Storm-Verslootet et al (2011) analisaram 890 classificaccedilotildees de pacientes entre
novembro e dezembro de 2005 em um hospital terciaacuterio niacutevel 1 (trauma)
Tabela 1 Comparaccedilatildeo entre as prioridades cliacutenicas dos sistemas de triagem ISS (Informally Structured
System) ESI (Emergency Severity Index) e MTS (Manchester Triage System)
Nesse estudo o subdimensionamento do risco foi mais frequente durante a
aplicaccedilatildeo do ESI mas em todas as classificaccedilotildees de risco foi possiacutevel associar o grau de
urgecircncia agrave utilizaccedilatildeo de recursos no serviccedilo de urgecircncia admissatildeo hospitalar e tempo de
permanecircncia
A conclusatildeo desse estudo foi que sistemas de triagem informais ou formais
parecem ter a mesma validade embora a tendecircncia de subclassificaccedilatildeo de risco seja
maior no Emergency Severity System (ESI) Para assegurar a transparecircncia e
uniformidade um sistema de triagem uniforme auditaacutevel e estruturalmente formalizado
para os pacientes do serviccedilo de urgecircncia eacute recomendado
Santos Freitas e Martins (2014) realizaram um estudo prospectivo em Portugal
com 25218 pacientes classificados entre 11 de julho e 13 de outubro de 2011 com o
objetivo de determinar se a segunda versatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de
Risco eacute um instrumento uacutetil para determinar o risco de admissatildeo hospitalar morte
intrahospitalar e a utilizaccedilatildeo de recursos no serviccedilo de urgecircncia e comparar com a
primeira versatildeo do mesmo protocolo
As prioridades do Protocolo de Manchester foram separadas em dois grupos
alta prioridade (emergecircncia e muito urgente) e baixa prioridade (urgente pouco urgente
e natildeo urgente)
8
O resultado foi que o risco de admissatildeo hospitalar foi 486 vezes maior no grupo
de alta prioridade A porcentagem de pacientes admitidos no hospital nas especialidades
cliacutenica e ciruacutergica foi semelhante O risco de morte foi 558 vezes maior no grupo de
alta prioridade quando comparada com o de baixa prioridade
A conclusatildeo do trabalho de Santos Freitas e Martins (2014) foi que o Sistema
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco teve uma associaccedilatildeo relativa inconsistente com a
utilizaccedilatildeo de exames radioloacutegicos enquanto parece ter uma associaccedilatildeo consistente entre
o eletrocardiograma e a utilizaccedilatildeo laboratorial
Graff et al (2014) analisaram durante o periacuteodo de 24 meses (janeiro de 2010 a
dezembro de 2011) 45 469 pacientes que procuraram o Departamento de Emergecircncia
Interdisciplinar e que foram classificados atraveacutes da versatildeo alematilde do Sistema
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
A validade do Protocolo de Manchester nesse estudo foi construiacuteda
considerando a mortalidade do paciente tempo de permanecircncia no serviccedilo de urgecircncia e
no hospital nuacutemero de procedimentos diagnoacutesticos invasivos fluxo interno praticado e
a prioridade cliacutenica definida pelo protocolo
Para a avaliaccedilatildeo da confianccedila dos resultados entre profissionais 167 pacientes
foram avaliados durante dois meses de setembro a outubro de 2012 Os casos foram
selecionados aleatoriamente e as prioridades definidas pelos classificadores foram
comparadas com as prioridades definidas por um expert
Nesse estudo verificou-se que a necessidade de internaccedilatildeo estaacute associada com a
prioridade cliacutenica do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco 100 dos
pacientes classificados como vermelhos (emergecircncia) foram admitidos no hospital -
79 foram para o CTI e 21 foram para a enfermaria - conforme tabela 2 Foram
internados 73 dos pacientes classificados como laranja (muito urgente) ndash 17 foram
para o CTI e 56 foram para a enfermaria Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como
amarelo (urgente) 31 foram internados ndash 2 foram para o CTI e 29 foram para a
enfermaria Em torno de 13 dos pacientes classificados como verde (pouco urgente) e
9 classificados como azul (natildeo urgentes) foram internados em enfermarias ou seja
87 e 91 receberam alta do serviccedilo de urgecircncia respectivamente
9
Tabela 2 Comparaccedilatildeo entre as prioridades cliacutenicas e internaccedilatildeo hospitalar
O tempo de permanecircncia no serviccedilo de urgecircncia foi diferente entre as
prioridades cliacutenicas do Protocolo de Manchester conforme figura 1 O tempo de
permanecircncia aumentou do azul ao laranja e foi menor para o paciente vermelho O
paciente classificado como laranja foi o que teve o maior tempo de permanecircncia no
serviccedilo de urgecircncia e o vermelho o maior tempo de internaccedilatildeo hospitalar (figura 2)
Figura 1 Tempo de permanecircncia no serviccedilo de urgecircncia (ED length of stay) em minutos por prioridade
cliacutenica do Protocolo de Manchester
10
Figura 2 Tempo de permanecircncia no hospital (Hospital length of stay) em dias por prioridade
cliacutenica do Protocolo de Manchester
O estudo mostrou tambeacutem que quanto maior a prioridade cliacutenica do Protocolo de
Manchester maior o nuacutemero de mortes Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como
emergecircncia (vermelho) 138 (n=82) dos pacientes foram a oacutebito nas primeiras 24
horas Um total de 022 (n=30) de pacientes das outras prioridades cliacutenicas juntas
foram a oacutebito nas primeiras 24 horas
A probabilidade de sobrevivecircncia em 30 dias entre os pacientes admitidos com
baixa prioridade cliacutenica verde e azul foi de 9206 e 8390 respectivamente A
mortalidade eacute diretamente proporcional com a prioridade cliacutenica
Em relaccedilatildeo agrave confianccedila dos resultados em 9701 dos casos houve acordo entre
a classificaccedilatildeo de risco do expert e dos classificadores (K=0954 95 CI 0912 a
0996) indicando uma alta confiabilidade dos resultados
11
DOR TORAacuteCICA
Eacute necessaacuterio um diagnoacutestico raacutepido e preciso de pacientes com Infarto Agudo do
Miocaacuterdio (IAM) no serviccedilo de urgecircncia
O estudo de Providecircncia et al (2011) analisou 322 pacientes com diagnoacutestico
final de IAM e classificados pelo Protocolo de Manchester O estudo objetivou avaliar o
impacto do Protocolo de Manchester na mortalidade em curto prazo no IAM detectar
melhorias potenciais e analisar os grupos de alto risco pacientes diabeacuteticos mulheres e
idosos
O referido estudo identificou que 828 dos pacientes foram observados no
tempo alvo de ateacute 10 minutos Esta porcentagem foi mais alta (95) quando
selecionado o fluxograma lsquoDor Toraacutecicarsquo comparado com os outros fluxogramas (52)
Pacientes com 70 anos de idade ou mais eram menos contemplados com o tempo alvo
de 10 minutos (762 versus 900 em pacientes com menos de 70 anos)
A mortalidade hospitalar desde estudo foi de 133 A classificaccedilatildeo de risco
com o tempo alvo para o primeiro atendimento de 10 minutos parece ter menor
mortalidade
A conclusatildeo do estudo de Providecircncia et al (2011) foi que o Protocolo de
Manchester eacute um efetivo sistema Pacientes apresentando com IAM tiacutepico com
elevaccedilatildeo ST e menos de 70 anos de idade satildeo protegidos pelo Protocolo de Manchester
Pinto Lunet e Azevedo (2010) verificaram a sensibilidade e a especificidade do
Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em designar uma alta prioridade a
pacientes com siacutendrome coronariana aguda e da combinaccedilatildeo dos fluxogramas e
discriminadores rotineiramente utilizados na classificaccedilatildeo de risco no serviccedilo de
urgecircncia do Hospital de S Joatildeo no Porto Portugal Foram analisados 53039 episoacutedios
em 2007 dos quais 307 (057) eram casos de siacutendrome coronariana aguda
A sensibilidade do Protocolo de Manchester em designar uma alta prioridade
cliacutenica (vermelho ndash imediato ndash ou laranja ndash muito urgente) a pacientes com siacutendrome
coronariana aguda foi 873 (95 CI 831 ndash 906) A proporccedilatildeo de falso negativo foi
maior em grupos nos extremos de idade
A sensibilidade das combinaccedilotildees dos fluxogramas e discriminadores sugestivos
de siacutendrome coronariana aguda foi 743 (95 CI 691 ndash 788) sendo menor em
12
mulheres (673 comparado com 777 em homens) A especificidade foi de 974
(95 CI 972 ndash 975)
A conclusatildeo do estudo de Pinto Lunet e Azevedo (2010) foi que o Sistema
Manchester de Classificaccedilatildeo tem alta sensibilidade em designar uma prioridade cliacutenica
elevada (emergecircncia muito urgente) a paciente com siacutendrome coronariana aguda A
combinaccedilatildeo de fluxogramas e discriminadores definidos como sugestivos de siacutendrome
coronariana aguda tem alta especificidade e moderada sensibilidade mas o sistema tem
o potencial de se tornar mais sensiacutevel sem perda na especificidade
O estudo realizado por Speake Teece e Mackway-Jones (2003) teve como
objetivo de verificar a habilidade dos enfermeiros usando o Protocolo de Manchester
em identificar aqueles pacientes com dor toraacutecica que necessitavam de
eletrocardiograma (ECG) imediato e de ter assistecircncia meacutedica em ateacute 10 minutos
Para esse objetivo durante quatro semanas foram observados 167 pacientes
com dor toraacutecica O resultado mostrou que o Protocolo de Manchester tem 868 de
sensibilidade (95 CI 784 ndash 923) e 724 de especificidade (95 CI 618 ndash 812)
para identificar pacientes de alto risco com dor toraacutecica
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco aplicado por enfermeiros
capacitados eacute um instrumento sensiacutevel para identificar pacientes com dor cardiacuteaca de
alto risco
Veja abaixo a comparaccedilatildeo entre os estudos sobre dor toraacutecica
Tabela 3 ndash Comparaccedilatildeo entre os resultados dos estudos sobre dor toraacutecica
13
PEDIATRIA
Dos 52 fluxogramas do Protocolo de Manchester 49 podem ser utilizados para
crianccedilas
Veen e Moll (2009) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica comparando os quatro
sistemas de triagem validados cientificamente verificando a validade do Protocolo de
Manchester com um padratildeo ouro (PRISM) e concordacircncia entre classificadores de cada
sistema de triagem conforme tabela 4
Tabela 4 Estudo de concordacircncia do Emergency Severity Index Canadian Triage Acuity Scale
Protocolo de Manchester e Australasian Triage System no serviccedilo de urgecircncia pediaacutetrico
A conclusatildeo deste estudo foi que o Protocolo de Manchester mostrou boa a
excelente concordacircncia entre observadores em adultos e crianccedilas A concordacircncia entre
o Protocolo de Manchester e o padratildeo ouro (PRISM) para urgecircncia foi 34 de triagens
corretas 54 de superestimaccedilatildeo da classificaccedilatildeo e 12 de subclassificaccedilatildeo de risco O
Emergency Severity Index (ESI) teve moderada a boa concordacircncia para classificaccedilotildees
de risco em pacientes pediaacutetricos O Canadian Triage Acuity Scale (CTAS) pediaacutetrico
teve moderada concordacircncia entre observadores A concordacircncia para o Australasian
Triage System (ATS) foi considerada de pobre a moderada
14
Segundo Veen et al (2010) o Protocolo de Manchester demonstrou uma
reprodutibilidade de boa a muito boa em pacientes pediaacutetricos no serviccedilo de urgecircncia
sendo que a maioria das discordacircncias ocorreram em apenas uma prioridade
Veen et al (2008) realizaram uma pesquisa com 13554 crianccedilas classificadas
pelo Protocolo de Manchester e comparam o resultado com um padratildeo de referecircncia
baseado na escala preditiva de mortalidade em pediatria (PRISM)
De acordo com o referido estudo as prioridades cliacutenicas do Protocolo de
Manchester concordaram com o padratildeo de referecircncia em 34 (n = 4582) dos casos
Analisando as classificaccedilotildees concluiu-se que o erro ocorreu mais por elevaccedilatildeo da
prioridade (54) do que por subclassificaccedilatildeo de risco (12) ndash mais crianccedilas foram
classificadas na prioridade muito urgente no Protocolo de Manchester em relaccedilatildeo ao
padratildeo de referecircncia 21 e 2 respectivamente
Nesse estudo 37 (n = 5001) das crianccedilas foram lsquooverrsquo classificadas em uma
categoria e 17 (n = 2310) em mais de uma categoria Em relaccedilatildeo agrave subclassificaccedilatildeo de
risco 11 (n = 1474) pacientes foram subclassificados em apenas uma categoria e 1
(n = 187) em mais de uma categoria
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco tem moderada validade em
relaccedilatildeo ao padratildeo de referecircncia O Protocolo de Manchester tem 63 de sensibilidade e
79 de especificidade para identificar pacientes pediaacutetricos de alto risco
O Protocolo foi menos sensiacutevel para bebecircs de ateacute trecircs meses de idade
(sensibilidade de 50) A validade do Protocolo de Manchester foi menor para as
crianccedilas apresentando problemas cliacutenicos (61 de overtriagem e 10 de
subclassificaccedilatildeo de risco) comparado com o trauma (32 de overtriagem e 19 de
subclassificaccedilatildeo de risco)
15
CONCLUSAtildeO
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco demonstrou bons resultados em
relaccedilatildeo agrave validade sensibilidade especificidade e reprodutibilidade nos serviccedilos de
urgecircncia quando comparado com outros sistemas de classificaccedilatildeo de risco
O Protocolo de Manchester eacute baseado em evidecircncia com regularidade e
conformidade de padrotildees internacionais da boa praacutetica e eacute adotado com sucesso em
vaacuterios sistemas de sauacutede diferentes Ele mostrou ter reconhecimento internacional
confiabilidade uma metodologia eficaz aleacutem de ser passiacutevel de informatizaccedilatildeo E por
ser passiacutevel de auditorias individual e departamental fornece um caminho sistemaacutetico e
loacutegico para a tomada de decisatildeo na classificaccedilatildeo de risco assim como na gestatildeo do
serviccedilo de urgecircncia
16
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Christ M Grossmann F Platz EModern Triage in the Emergency Department Deutsches Aumlrzteblatt
International 2010 Dec 107(50) 892-898
GRAFF I Goldschmidt B Glien P Bogdanow M Fimmers R Hoeft A Kim SC Grigutsch D The
German Version of the Manchester Triage System and Its Quality Criteria ndash First Assessment of
Validity and Realiability PLoS One 2014
JIMENEZ J G Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias Hacia un
modelo de triaje estructurado de urgencias y emergecircncias Emergencias 200315165-174
STORM-VERSLOOT M N Ubbink D T Kappelhof J e Luitse J S K Comparison of an
informally structured triage system the Emergency Severity Index and the Manchester Triage
System to distinguish patient priority in the emergency department Academic Emergency
Medicine 2011 18822-829
VEEN M van Ruige M Meurs A H van et al Manchester triage system in paediatric emergency
care prospective observational study British Medical Journal 2008
SANTOS AP Freitas P Martins HM Manchester Triage System version II and resource utilization
in the emergency department Emerg Med J31(2)148-52 2014 Feb
PINTO D Lunet N Azevedo A Sensitivity and specificity of Manchester Triage System for patients
with acute coronary syndromeServiccedilo de Higiene e Epidemiologia Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto Portugal Ver Port Cardiologia 29(6)961-87 2010 Jun
PROVIDEcircNCIA R Gomes PL Barra S Silva J Seca L Antunes A Pais JR Mota P Leitatildeo ndash Marques
A Importance of Manchester Triage in acute myocardial infarction impact on prognosis
Department of Cardiology Coimbraacutes Hospital Center Coimbra PortugalEmerg Med J 28(3)212-6
2011 Mar
SPEAKE D Teece S Mackway-Jones K Detecting high-risk patients with chest pain
InglaterraEmerg Nurse11(5)19-21 2003 Sep
STORM-VERSLOOT MN Ubbink DT Chin a Choi V Luise JS Observer agreement of the
Manchester Triage System and the Emergency Severity Index a simulation study Emerg Med J
26(8)556-60 2009 Aug
VEEN V M Moll H A Reliability and validity of triage systems in paediatric emergency care
Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation and Emergency Medicine 2009
VEEN VAN M VFM Teunen Steyerberg W Meurs AHJ van Ruige M Strout Td J van der lei
e HA Moll Repeatability of The Manchester Triage System for Children Emerg Med J 2010 Jul
VEEN M VAN Steyerberg W Ruige M Meurs AHJ van Roukema J van der lei J Moll HA
Manchester triage system in paediatric emergency care prospective observational study British
Medical Journal 2008
4
Interessantemente estes sistemas apresentam algumas coincidecircncias nos seus
princiacutepios diferenciando radicalmente no modelo de entrada da queixa e num
deles(ESI) na necessidade de recursos influindo na decisatildeo final O quadro abaixo
compara estes modelos
CARACTERIacuteSTICAS ATS CTAS MTS ESI MAT
Escala de cinco niacuteveis SIM SIM SIM SIM SIM
Utilizaccedilatildeo universal no paiacutes SIM SIM SIM NAtildeO SIM
Baseado em categorias de sintomas NAtildeO NAtildeO SIM NAtildeO SIM
Baseado em discriminantes chave SIM NAtildeO SIM SIM SIM
Baseado em algoritmos cliacutenicos NAtildeO NAtildeO SIM SIM SIM
Baseados em escalas de urgecircncia preacute-
definidas SIM SIM NAtildeO NAtildeO SIM
Fonte Jimenez J G Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias Hacia un
modelo de triaje estructurado de urgencias y emergecircncias Emergencias 200315165-174
O Protocolo de Manchester foi elaborado com o objetivo de organizar a fila nos
serviccedilos de urgecircncias para assegurar que pacientes natildeo esperem mais do que o tempo
seguro para o primeiro atendimento meacutedico
Em contraste o ESI (Emergency Severity Index) integra a experiecircncia do
classificador com uma estimativa de consumo de recursos e assim determina a
prioridade cliacutenica
Na comparaccedilatildeo entre dos modelos acima observa-se que todos utilizam escalas
de cinco niacuteveis Segundo Christ Grossmann e Platz (2010) as ferramentas de triagem
com cinco niacuteveis de prioridade satildeo superiores em relaccedilatildeo agrave validade e reprodutibilidade
quando comparado com as escalas com apenas trecircs niacuteveis (plt001)
O Protocolo de Manchester eacute baseado em categorias de sinais e sintomas e natildeo
em escalas de urgecircncia preacute-definidas que podem induzir ao diagnoacutestico atividade natildeo
desejaacutevel num protocolo de classificaccedilatildeo de risco
5
A classificaccedilatildeo de risco conforme Jimenez (2003) deve ser executada por
profissional treinado e qualificado em ambiente adequado Eacute importante que o tempo
de classificaccedilatildeo de risco seja curto para que seja mantido o seu principal objetivo
garantir a seguranccedila dos pacientes que aguardam o primeiro atendimento meacutedico
Segundo o mesmo autor a estruturaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de risco leva em
consideraccedilatildeo mecanismos de controle em relaccedilatildeo agraves aacutereas do serviccedilo de urgecircncia assim
como das aacutereas de espera Desta forma a classificaccedilatildeo de risco se converte em uma
ferramenta valiosa de auxiacutelio agrave gestatildeo da assistecircncia do serviccedilo de urgecircncia
colaborando com a eficiecircncia do serviccedilo e organizando a fila de forma justa conforme a
gravidade do paciente
Aleacutem da diminuiccedilatildeo do risco de agravamento dos pacientes antes do primeiro
atendimentos meacutedico uma classificaccedilatildeo de risco estruturada aumenta a satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e dos profissionais de sauacutede aleacutem de racionalizar o consumo de recursos
Jimenez (2003) afirma que um modelo de triagem efetivo deve ser dinacircmico
faacutecil de entender e faacutecil de aplicar e ter um elevado iacutendice de concordacircncia entre os
profissionais classificadores
O nuacutemero de pesquisas sobre a validade dos sistemas de triagem vem crescendo
Graff et al (2014) afirmam que ainda natildeo existe um padratildeo ouro no que diz respeito aos
sistemas de triagem por isso a validade destes sistemas eacute construiacuteda considerando a
admissatildeo hospitalar (enfermaria e em terapia intensiva) os iacutendice de mortalidade e
nuacutemero de recursos utilizados no episoacutedio de urgecircncia Adicionalmente agrave validade a
confianccedila e reprodutibilidade dos resultados devem ser os mais elevados possiacuteveis para
a produccedilatildeo de dados fidedignos
A seguir seratildeo apresentados resultados de pesquisas cientiacuteficas em relaccedilatildeo ao
Protocolo de Manchester e outros sistemas de triagem sobre
- Reprodutibilidade
- Validade
- Pediatria
- Dor toraacutecica
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REPRODUTIBILIDADE
Segundo Storm-Versloot et al (2010) a concordacircncia da classificaccedilatildeo de risco
entre e intra classificadores no Protocolo de Manchester mostrou ser substancial a
excelente
O estudo de Storm-Versloot et al (2009) observou 18 enfermeiras de trecircs
hospitais diferentes queutilizaram 50 casos cliacutenicos de urgecircncia O objetivo era observar
a concordacircncia entre o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (SMCR) e o
Emergency Severity Index (ESI)
Nesse estudo a unanimidade do julgamento para o Protocolo de Manchester foi
de 90 e para o ESI de 73 Para o SMCR a discordacircncia de apenas um niacutevel foi de
8 e para o ESI de 23 O Kappa natildeo ponderado entre os classificadores do Protocolo
de Manchester foi 076 (95 CI 068 ndash 083) e 046 (95 CI 037 - 055) no ESI O
Kappa quadraacutetico ponderado foi 082 (95 CI 074 - 089) e 073 (95 CI 064 - 083)
respectivamente
A conclusatildeo do estudo deStorm-Versloot et al (2009) foi que usando casos
cliacutenicos em papel o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco obteve melhor
concordacircncia entre e intra-observadores do que o ESI
Os estudos sobre a reprodutibilidade do Protocolo de Manchester em serviccedilos de
urgecircncias pediaacutetricos seratildeo abordados durante o item de Pediatria
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VALIDADE
Storm-Verslootet et al (2011) analisaram 890 classificaccedilotildees de pacientes entre
novembro e dezembro de 2005 em um hospital terciaacuterio niacutevel 1 (trauma)
Tabela 1 Comparaccedilatildeo entre as prioridades cliacutenicas dos sistemas de triagem ISS (Informally Structured
System) ESI (Emergency Severity Index) e MTS (Manchester Triage System)
Nesse estudo o subdimensionamento do risco foi mais frequente durante a
aplicaccedilatildeo do ESI mas em todas as classificaccedilotildees de risco foi possiacutevel associar o grau de
urgecircncia agrave utilizaccedilatildeo de recursos no serviccedilo de urgecircncia admissatildeo hospitalar e tempo de
permanecircncia
A conclusatildeo desse estudo foi que sistemas de triagem informais ou formais
parecem ter a mesma validade embora a tendecircncia de subclassificaccedilatildeo de risco seja
maior no Emergency Severity System (ESI) Para assegurar a transparecircncia e
uniformidade um sistema de triagem uniforme auditaacutevel e estruturalmente formalizado
para os pacientes do serviccedilo de urgecircncia eacute recomendado
Santos Freitas e Martins (2014) realizaram um estudo prospectivo em Portugal
com 25218 pacientes classificados entre 11 de julho e 13 de outubro de 2011 com o
objetivo de determinar se a segunda versatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de
Risco eacute um instrumento uacutetil para determinar o risco de admissatildeo hospitalar morte
intrahospitalar e a utilizaccedilatildeo de recursos no serviccedilo de urgecircncia e comparar com a
primeira versatildeo do mesmo protocolo
As prioridades do Protocolo de Manchester foram separadas em dois grupos
alta prioridade (emergecircncia e muito urgente) e baixa prioridade (urgente pouco urgente
e natildeo urgente)
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O resultado foi que o risco de admissatildeo hospitalar foi 486 vezes maior no grupo
de alta prioridade A porcentagem de pacientes admitidos no hospital nas especialidades
cliacutenica e ciruacutergica foi semelhante O risco de morte foi 558 vezes maior no grupo de
alta prioridade quando comparada com o de baixa prioridade
A conclusatildeo do trabalho de Santos Freitas e Martins (2014) foi que o Sistema
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco teve uma associaccedilatildeo relativa inconsistente com a
utilizaccedilatildeo de exames radioloacutegicos enquanto parece ter uma associaccedilatildeo consistente entre
o eletrocardiograma e a utilizaccedilatildeo laboratorial
Graff et al (2014) analisaram durante o periacuteodo de 24 meses (janeiro de 2010 a
dezembro de 2011) 45 469 pacientes que procuraram o Departamento de Emergecircncia
Interdisciplinar e que foram classificados atraveacutes da versatildeo alematilde do Sistema
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
A validade do Protocolo de Manchester nesse estudo foi construiacuteda
considerando a mortalidade do paciente tempo de permanecircncia no serviccedilo de urgecircncia e
no hospital nuacutemero de procedimentos diagnoacutesticos invasivos fluxo interno praticado e
a prioridade cliacutenica definida pelo protocolo
Para a avaliaccedilatildeo da confianccedila dos resultados entre profissionais 167 pacientes
foram avaliados durante dois meses de setembro a outubro de 2012 Os casos foram
selecionados aleatoriamente e as prioridades definidas pelos classificadores foram
comparadas com as prioridades definidas por um expert
Nesse estudo verificou-se que a necessidade de internaccedilatildeo estaacute associada com a
prioridade cliacutenica do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco 100 dos
pacientes classificados como vermelhos (emergecircncia) foram admitidos no hospital -
79 foram para o CTI e 21 foram para a enfermaria - conforme tabela 2 Foram
internados 73 dos pacientes classificados como laranja (muito urgente) ndash 17 foram
para o CTI e 56 foram para a enfermaria Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como
amarelo (urgente) 31 foram internados ndash 2 foram para o CTI e 29 foram para a
enfermaria Em torno de 13 dos pacientes classificados como verde (pouco urgente) e
9 classificados como azul (natildeo urgentes) foram internados em enfermarias ou seja
87 e 91 receberam alta do serviccedilo de urgecircncia respectivamente
9
Tabela 2 Comparaccedilatildeo entre as prioridades cliacutenicas e internaccedilatildeo hospitalar
O tempo de permanecircncia no serviccedilo de urgecircncia foi diferente entre as
prioridades cliacutenicas do Protocolo de Manchester conforme figura 1 O tempo de
permanecircncia aumentou do azul ao laranja e foi menor para o paciente vermelho O
paciente classificado como laranja foi o que teve o maior tempo de permanecircncia no
serviccedilo de urgecircncia e o vermelho o maior tempo de internaccedilatildeo hospitalar (figura 2)
Figura 1 Tempo de permanecircncia no serviccedilo de urgecircncia (ED length of stay) em minutos por prioridade
cliacutenica do Protocolo de Manchester
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Figura 2 Tempo de permanecircncia no hospital (Hospital length of stay) em dias por prioridade
cliacutenica do Protocolo de Manchester
O estudo mostrou tambeacutem que quanto maior a prioridade cliacutenica do Protocolo de
Manchester maior o nuacutemero de mortes Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como
emergecircncia (vermelho) 138 (n=82) dos pacientes foram a oacutebito nas primeiras 24
horas Um total de 022 (n=30) de pacientes das outras prioridades cliacutenicas juntas
foram a oacutebito nas primeiras 24 horas
A probabilidade de sobrevivecircncia em 30 dias entre os pacientes admitidos com
baixa prioridade cliacutenica verde e azul foi de 9206 e 8390 respectivamente A
mortalidade eacute diretamente proporcional com a prioridade cliacutenica
Em relaccedilatildeo agrave confianccedila dos resultados em 9701 dos casos houve acordo entre
a classificaccedilatildeo de risco do expert e dos classificadores (K=0954 95 CI 0912 a
0996) indicando uma alta confiabilidade dos resultados
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DOR TORAacuteCICA
Eacute necessaacuterio um diagnoacutestico raacutepido e preciso de pacientes com Infarto Agudo do
Miocaacuterdio (IAM) no serviccedilo de urgecircncia
O estudo de Providecircncia et al (2011) analisou 322 pacientes com diagnoacutestico
final de IAM e classificados pelo Protocolo de Manchester O estudo objetivou avaliar o
impacto do Protocolo de Manchester na mortalidade em curto prazo no IAM detectar
melhorias potenciais e analisar os grupos de alto risco pacientes diabeacuteticos mulheres e
idosos
O referido estudo identificou que 828 dos pacientes foram observados no
tempo alvo de ateacute 10 minutos Esta porcentagem foi mais alta (95) quando
selecionado o fluxograma lsquoDor Toraacutecicarsquo comparado com os outros fluxogramas (52)
Pacientes com 70 anos de idade ou mais eram menos contemplados com o tempo alvo
de 10 minutos (762 versus 900 em pacientes com menos de 70 anos)
A mortalidade hospitalar desde estudo foi de 133 A classificaccedilatildeo de risco
com o tempo alvo para o primeiro atendimento de 10 minutos parece ter menor
mortalidade
A conclusatildeo do estudo de Providecircncia et al (2011) foi que o Protocolo de
Manchester eacute um efetivo sistema Pacientes apresentando com IAM tiacutepico com
elevaccedilatildeo ST e menos de 70 anos de idade satildeo protegidos pelo Protocolo de Manchester
Pinto Lunet e Azevedo (2010) verificaram a sensibilidade e a especificidade do
Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em designar uma alta prioridade a
pacientes com siacutendrome coronariana aguda e da combinaccedilatildeo dos fluxogramas e
discriminadores rotineiramente utilizados na classificaccedilatildeo de risco no serviccedilo de
urgecircncia do Hospital de S Joatildeo no Porto Portugal Foram analisados 53039 episoacutedios
em 2007 dos quais 307 (057) eram casos de siacutendrome coronariana aguda
A sensibilidade do Protocolo de Manchester em designar uma alta prioridade
cliacutenica (vermelho ndash imediato ndash ou laranja ndash muito urgente) a pacientes com siacutendrome
coronariana aguda foi 873 (95 CI 831 ndash 906) A proporccedilatildeo de falso negativo foi
maior em grupos nos extremos de idade
A sensibilidade das combinaccedilotildees dos fluxogramas e discriminadores sugestivos
de siacutendrome coronariana aguda foi 743 (95 CI 691 ndash 788) sendo menor em
12
mulheres (673 comparado com 777 em homens) A especificidade foi de 974
(95 CI 972 ndash 975)
A conclusatildeo do estudo de Pinto Lunet e Azevedo (2010) foi que o Sistema
Manchester de Classificaccedilatildeo tem alta sensibilidade em designar uma prioridade cliacutenica
elevada (emergecircncia muito urgente) a paciente com siacutendrome coronariana aguda A
combinaccedilatildeo de fluxogramas e discriminadores definidos como sugestivos de siacutendrome
coronariana aguda tem alta especificidade e moderada sensibilidade mas o sistema tem
o potencial de se tornar mais sensiacutevel sem perda na especificidade
O estudo realizado por Speake Teece e Mackway-Jones (2003) teve como
objetivo de verificar a habilidade dos enfermeiros usando o Protocolo de Manchester
em identificar aqueles pacientes com dor toraacutecica que necessitavam de
eletrocardiograma (ECG) imediato e de ter assistecircncia meacutedica em ateacute 10 minutos
Para esse objetivo durante quatro semanas foram observados 167 pacientes
com dor toraacutecica O resultado mostrou que o Protocolo de Manchester tem 868 de
sensibilidade (95 CI 784 ndash 923) e 724 de especificidade (95 CI 618 ndash 812)
para identificar pacientes de alto risco com dor toraacutecica
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco aplicado por enfermeiros
capacitados eacute um instrumento sensiacutevel para identificar pacientes com dor cardiacuteaca de
alto risco
Veja abaixo a comparaccedilatildeo entre os estudos sobre dor toraacutecica
Tabela 3 ndash Comparaccedilatildeo entre os resultados dos estudos sobre dor toraacutecica
13
PEDIATRIA
Dos 52 fluxogramas do Protocolo de Manchester 49 podem ser utilizados para
crianccedilas
Veen e Moll (2009) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica comparando os quatro
sistemas de triagem validados cientificamente verificando a validade do Protocolo de
Manchester com um padratildeo ouro (PRISM) e concordacircncia entre classificadores de cada
sistema de triagem conforme tabela 4
Tabela 4 Estudo de concordacircncia do Emergency Severity Index Canadian Triage Acuity Scale
Protocolo de Manchester e Australasian Triage System no serviccedilo de urgecircncia pediaacutetrico
A conclusatildeo deste estudo foi que o Protocolo de Manchester mostrou boa a
excelente concordacircncia entre observadores em adultos e crianccedilas A concordacircncia entre
o Protocolo de Manchester e o padratildeo ouro (PRISM) para urgecircncia foi 34 de triagens
corretas 54 de superestimaccedilatildeo da classificaccedilatildeo e 12 de subclassificaccedilatildeo de risco O
Emergency Severity Index (ESI) teve moderada a boa concordacircncia para classificaccedilotildees
de risco em pacientes pediaacutetricos O Canadian Triage Acuity Scale (CTAS) pediaacutetrico
teve moderada concordacircncia entre observadores A concordacircncia para o Australasian
Triage System (ATS) foi considerada de pobre a moderada
14
Segundo Veen et al (2010) o Protocolo de Manchester demonstrou uma
reprodutibilidade de boa a muito boa em pacientes pediaacutetricos no serviccedilo de urgecircncia
sendo que a maioria das discordacircncias ocorreram em apenas uma prioridade
Veen et al (2008) realizaram uma pesquisa com 13554 crianccedilas classificadas
pelo Protocolo de Manchester e comparam o resultado com um padratildeo de referecircncia
baseado na escala preditiva de mortalidade em pediatria (PRISM)
De acordo com o referido estudo as prioridades cliacutenicas do Protocolo de
Manchester concordaram com o padratildeo de referecircncia em 34 (n = 4582) dos casos
Analisando as classificaccedilotildees concluiu-se que o erro ocorreu mais por elevaccedilatildeo da
prioridade (54) do que por subclassificaccedilatildeo de risco (12) ndash mais crianccedilas foram
classificadas na prioridade muito urgente no Protocolo de Manchester em relaccedilatildeo ao
padratildeo de referecircncia 21 e 2 respectivamente
Nesse estudo 37 (n = 5001) das crianccedilas foram lsquooverrsquo classificadas em uma
categoria e 17 (n = 2310) em mais de uma categoria Em relaccedilatildeo agrave subclassificaccedilatildeo de
risco 11 (n = 1474) pacientes foram subclassificados em apenas uma categoria e 1
(n = 187) em mais de uma categoria
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco tem moderada validade em
relaccedilatildeo ao padratildeo de referecircncia O Protocolo de Manchester tem 63 de sensibilidade e
79 de especificidade para identificar pacientes pediaacutetricos de alto risco
O Protocolo foi menos sensiacutevel para bebecircs de ateacute trecircs meses de idade
(sensibilidade de 50) A validade do Protocolo de Manchester foi menor para as
crianccedilas apresentando problemas cliacutenicos (61 de overtriagem e 10 de
subclassificaccedilatildeo de risco) comparado com o trauma (32 de overtriagem e 19 de
subclassificaccedilatildeo de risco)
15
CONCLUSAtildeO
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco demonstrou bons resultados em
relaccedilatildeo agrave validade sensibilidade especificidade e reprodutibilidade nos serviccedilos de
urgecircncia quando comparado com outros sistemas de classificaccedilatildeo de risco
O Protocolo de Manchester eacute baseado em evidecircncia com regularidade e
conformidade de padrotildees internacionais da boa praacutetica e eacute adotado com sucesso em
vaacuterios sistemas de sauacutede diferentes Ele mostrou ter reconhecimento internacional
confiabilidade uma metodologia eficaz aleacutem de ser passiacutevel de informatizaccedilatildeo E por
ser passiacutevel de auditorias individual e departamental fornece um caminho sistemaacutetico e
loacutegico para a tomada de decisatildeo na classificaccedilatildeo de risco assim como na gestatildeo do
serviccedilo de urgecircncia
16
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Christ M Grossmann F Platz EModern Triage in the Emergency Department Deutsches Aumlrzteblatt
International 2010 Dec 107(50) 892-898
GRAFF I Goldschmidt B Glien P Bogdanow M Fimmers R Hoeft A Kim SC Grigutsch D The
German Version of the Manchester Triage System and Its Quality Criteria ndash First Assessment of
Validity and Realiability PLoS One 2014
JIMENEZ J G Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias Hacia un
modelo de triaje estructurado de urgencias y emergecircncias Emergencias 200315165-174
STORM-VERSLOOT M N Ubbink D T Kappelhof J e Luitse J S K Comparison of an
informally structured triage system the Emergency Severity Index and the Manchester Triage
System to distinguish patient priority in the emergency department Academic Emergency
Medicine 2011 18822-829
VEEN M van Ruige M Meurs A H van et al Manchester triage system in paediatric emergency
care prospective observational study British Medical Journal 2008
SANTOS AP Freitas P Martins HM Manchester Triage System version II and resource utilization
in the emergency department Emerg Med J31(2)148-52 2014 Feb
PINTO D Lunet N Azevedo A Sensitivity and specificity of Manchester Triage System for patients
with acute coronary syndromeServiccedilo de Higiene e Epidemiologia Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto Portugal Ver Port Cardiologia 29(6)961-87 2010 Jun
PROVIDEcircNCIA R Gomes PL Barra S Silva J Seca L Antunes A Pais JR Mota P Leitatildeo ndash Marques
A Importance of Manchester Triage in acute myocardial infarction impact on prognosis
Department of Cardiology Coimbraacutes Hospital Center Coimbra PortugalEmerg Med J 28(3)212-6
2011 Mar
SPEAKE D Teece S Mackway-Jones K Detecting high-risk patients with chest pain
InglaterraEmerg Nurse11(5)19-21 2003 Sep
STORM-VERSLOOT MN Ubbink DT Chin a Choi V Luise JS Observer agreement of the
Manchester Triage System and the Emergency Severity Index a simulation study Emerg Med J
26(8)556-60 2009 Aug
VEEN V M Moll H A Reliability and validity of triage systems in paediatric emergency care
Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation and Emergency Medicine 2009
VEEN VAN M VFM Teunen Steyerberg W Meurs AHJ van Ruige M Strout Td J van der lei
e HA Moll Repeatability of The Manchester Triage System for Children Emerg Med J 2010 Jul
VEEN M VAN Steyerberg W Ruige M Meurs AHJ van Roukema J van der lei J Moll HA
Manchester triage system in paediatric emergency care prospective observational study British
Medical Journal 2008
5
A classificaccedilatildeo de risco conforme Jimenez (2003) deve ser executada por
profissional treinado e qualificado em ambiente adequado Eacute importante que o tempo
de classificaccedilatildeo de risco seja curto para que seja mantido o seu principal objetivo
garantir a seguranccedila dos pacientes que aguardam o primeiro atendimento meacutedico
Segundo o mesmo autor a estruturaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de risco leva em
consideraccedilatildeo mecanismos de controle em relaccedilatildeo agraves aacutereas do serviccedilo de urgecircncia assim
como das aacutereas de espera Desta forma a classificaccedilatildeo de risco se converte em uma
ferramenta valiosa de auxiacutelio agrave gestatildeo da assistecircncia do serviccedilo de urgecircncia
colaborando com a eficiecircncia do serviccedilo e organizando a fila de forma justa conforme a
gravidade do paciente
Aleacutem da diminuiccedilatildeo do risco de agravamento dos pacientes antes do primeiro
atendimentos meacutedico uma classificaccedilatildeo de risco estruturada aumenta a satisfaccedilatildeo do
usuaacuterio e dos profissionais de sauacutede aleacutem de racionalizar o consumo de recursos
Jimenez (2003) afirma que um modelo de triagem efetivo deve ser dinacircmico
faacutecil de entender e faacutecil de aplicar e ter um elevado iacutendice de concordacircncia entre os
profissionais classificadores
O nuacutemero de pesquisas sobre a validade dos sistemas de triagem vem crescendo
Graff et al (2014) afirmam que ainda natildeo existe um padratildeo ouro no que diz respeito aos
sistemas de triagem por isso a validade destes sistemas eacute construiacuteda considerando a
admissatildeo hospitalar (enfermaria e em terapia intensiva) os iacutendice de mortalidade e
nuacutemero de recursos utilizados no episoacutedio de urgecircncia Adicionalmente agrave validade a
confianccedila e reprodutibilidade dos resultados devem ser os mais elevados possiacuteveis para
a produccedilatildeo de dados fidedignos
A seguir seratildeo apresentados resultados de pesquisas cientiacuteficas em relaccedilatildeo ao
Protocolo de Manchester e outros sistemas de triagem sobre
- Reprodutibilidade
- Validade
- Pediatria
- Dor toraacutecica
6
REPRODUTIBILIDADE
Segundo Storm-Versloot et al (2010) a concordacircncia da classificaccedilatildeo de risco
entre e intra classificadores no Protocolo de Manchester mostrou ser substancial a
excelente
O estudo de Storm-Versloot et al (2009) observou 18 enfermeiras de trecircs
hospitais diferentes queutilizaram 50 casos cliacutenicos de urgecircncia O objetivo era observar
a concordacircncia entre o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (SMCR) e o
Emergency Severity Index (ESI)
Nesse estudo a unanimidade do julgamento para o Protocolo de Manchester foi
de 90 e para o ESI de 73 Para o SMCR a discordacircncia de apenas um niacutevel foi de
8 e para o ESI de 23 O Kappa natildeo ponderado entre os classificadores do Protocolo
de Manchester foi 076 (95 CI 068 ndash 083) e 046 (95 CI 037 - 055) no ESI O
Kappa quadraacutetico ponderado foi 082 (95 CI 074 - 089) e 073 (95 CI 064 - 083)
respectivamente
A conclusatildeo do estudo deStorm-Versloot et al (2009) foi que usando casos
cliacutenicos em papel o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco obteve melhor
concordacircncia entre e intra-observadores do que o ESI
Os estudos sobre a reprodutibilidade do Protocolo de Manchester em serviccedilos de
urgecircncias pediaacutetricos seratildeo abordados durante o item de Pediatria
7
VALIDADE
Storm-Verslootet et al (2011) analisaram 890 classificaccedilotildees de pacientes entre
novembro e dezembro de 2005 em um hospital terciaacuterio niacutevel 1 (trauma)
Tabela 1 Comparaccedilatildeo entre as prioridades cliacutenicas dos sistemas de triagem ISS (Informally Structured
System) ESI (Emergency Severity Index) e MTS (Manchester Triage System)
Nesse estudo o subdimensionamento do risco foi mais frequente durante a
aplicaccedilatildeo do ESI mas em todas as classificaccedilotildees de risco foi possiacutevel associar o grau de
urgecircncia agrave utilizaccedilatildeo de recursos no serviccedilo de urgecircncia admissatildeo hospitalar e tempo de
permanecircncia
A conclusatildeo desse estudo foi que sistemas de triagem informais ou formais
parecem ter a mesma validade embora a tendecircncia de subclassificaccedilatildeo de risco seja
maior no Emergency Severity System (ESI) Para assegurar a transparecircncia e
uniformidade um sistema de triagem uniforme auditaacutevel e estruturalmente formalizado
para os pacientes do serviccedilo de urgecircncia eacute recomendado
Santos Freitas e Martins (2014) realizaram um estudo prospectivo em Portugal
com 25218 pacientes classificados entre 11 de julho e 13 de outubro de 2011 com o
objetivo de determinar se a segunda versatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de
Risco eacute um instrumento uacutetil para determinar o risco de admissatildeo hospitalar morte
intrahospitalar e a utilizaccedilatildeo de recursos no serviccedilo de urgecircncia e comparar com a
primeira versatildeo do mesmo protocolo
As prioridades do Protocolo de Manchester foram separadas em dois grupos
alta prioridade (emergecircncia e muito urgente) e baixa prioridade (urgente pouco urgente
e natildeo urgente)
8
O resultado foi que o risco de admissatildeo hospitalar foi 486 vezes maior no grupo
de alta prioridade A porcentagem de pacientes admitidos no hospital nas especialidades
cliacutenica e ciruacutergica foi semelhante O risco de morte foi 558 vezes maior no grupo de
alta prioridade quando comparada com o de baixa prioridade
A conclusatildeo do trabalho de Santos Freitas e Martins (2014) foi que o Sistema
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco teve uma associaccedilatildeo relativa inconsistente com a
utilizaccedilatildeo de exames radioloacutegicos enquanto parece ter uma associaccedilatildeo consistente entre
o eletrocardiograma e a utilizaccedilatildeo laboratorial
Graff et al (2014) analisaram durante o periacuteodo de 24 meses (janeiro de 2010 a
dezembro de 2011) 45 469 pacientes que procuraram o Departamento de Emergecircncia
Interdisciplinar e que foram classificados atraveacutes da versatildeo alematilde do Sistema
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
A validade do Protocolo de Manchester nesse estudo foi construiacuteda
considerando a mortalidade do paciente tempo de permanecircncia no serviccedilo de urgecircncia e
no hospital nuacutemero de procedimentos diagnoacutesticos invasivos fluxo interno praticado e
a prioridade cliacutenica definida pelo protocolo
Para a avaliaccedilatildeo da confianccedila dos resultados entre profissionais 167 pacientes
foram avaliados durante dois meses de setembro a outubro de 2012 Os casos foram
selecionados aleatoriamente e as prioridades definidas pelos classificadores foram
comparadas com as prioridades definidas por um expert
Nesse estudo verificou-se que a necessidade de internaccedilatildeo estaacute associada com a
prioridade cliacutenica do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco 100 dos
pacientes classificados como vermelhos (emergecircncia) foram admitidos no hospital -
79 foram para o CTI e 21 foram para a enfermaria - conforme tabela 2 Foram
internados 73 dos pacientes classificados como laranja (muito urgente) ndash 17 foram
para o CTI e 56 foram para a enfermaria Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como
amarelo (urgente) 31 foram internados ndash 2 foram para o CTI e 29 foram para a
enfermaria Em torno de 13 dos pacientes classificados como verde (pouco urgente) e
9 classificados como azul (natildeo urgentes) foram internados em enfermarias ou seja
87 e 91 receberam alta do serviccedilo de urgecircncia respectivamente
9
Tabela 2 Comparaccedilatildeo entre as prioridades cliacutenicas e internaccedilatildeo hospitalar
O tempo de permanecircncia no serviccedilo de urgecircncia foi diferente entre as
prioridades cliacutenicas do Protocolo de Manchester conforme figura 1 O tempo de
permanecircncia aumentou do azul ao laranja e foi menor para o paciente vermelho O
paciente classificado como laranja foi o que teve o maior tempo de permanecircncia no
serviccedilo de urgecircncia e o vermelho o maior tempo de internaccedilatildeo hospitalar (figura 2)
Figura 1 Tempo de permanecircncia no serviccedilo de urgecircncia (ED length of stay) em minutos por prioridade
cliacutenica do Protocolo de Manchester
10
Figura 2 Tempo de permanecircncia no hospital (Hospital length of stay) em dias por prioridade
cliacutenica do Protocolo de Manchester
O estudo mostrou tambeacutem que quanto maior a prioridade cliacutenica do Protocolo de
Manchester maior o nuacutemero de mortes Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como
emergecircncia (vermelho) 138 (n=82) dos pacientes foram a oacutebito nas primeiras 24
horas Um total de 022 (n=30) de pacientes das outras prioridades cliacutenicas juntas
foram a oacutebito nas primeiras 24 horas
A probabilidade de sobrevivecircncia em 30 dias entre os pacientes admitidos com
baixa prioridade cliacutenica verde e azul foi de 9206 e 8390 respectivamente A
mortalidade eacute diretamente proporcional com a prioridade cliacutenica
Em relaccedilatildeo agrave confianccedila dos resultados em 9701 dos casos houve acordo entre
a classificaccedilatildeo de risco do expert e dos classificadores (K=0954 95 CI 0912 a
0996) indicando uma alta confiabilidade dos resultados
11
DOR TORAacuteCICA
Eacute necessaacuterio um diagnoacutestico raacutepido e preciso de pacientes com Infarto Agudo do
Miocaacuterdio (IAM) no serviccedilo de urgecircncia
O estudo de Providecircncia et al (2011) analisou 322 pacientes com diagnoacutestico
final de IAM e classificados pelo Protocolo de Manchester O estudo objetivou avaliar o
impacto do Protocolo de Manchester na mortalidade em curto prazo no IAM detectar
melhorias potenciais e analisar os grupos de alto risco pacientes diabeacuteticos mulheres e
idosos
O referido estudo identificou que 828 dos pacientes foram observados no
tempo alvo de ateacute 10 minutos Esta porcentagem foi mais alta (95) quando
selecionado o fluxograma lsquoDor Toraacutecicarsquo comparado com os outros fluxogramas (52)
Pacientes com 70 anos de idade ou mais eram menos contemplados com o tempo alvo
de 10 minutos (762 versus 900 em pacientes com menos de 70 anos)
A mortalidade hospitalar desde estudo foi de 133 A classificaccedilatildeo de risco
com o tempo alvo para o primeiro atendimento de 10 minutos parece ter menor
mortalidade
A conclusatildeo do estudo de Providecircncia et al (2011) foi que o Protocolo de
Manchester eacute um efetivo sistema Pacientes apresentando com IAM tiacutepico com
elevaccedilatildeo ST e menos de 70 anos de idade satildeo protegidos pelo Protocolo de Manchester
Pinto Lunet e Azevedo (2010) verificaram a sensibilidade e a especificidade do
Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em designar uma alta prioridade a
pacientes com siacutendrome coronariana aguda e da combinaccedilatildeo dos fluxogramas e
discriminadores rotineiramente utilizados na classificaccedilatildeo de risco no serviccedilo de
urgecircncia do Hospital de S Joatildeo no Porto Portugal Foram analisados 53039 episoacutedios
em 2007 dos quais 307 (057) eram casos de siacutendrome coronariana aguda
A sensibilidade do Protocolo de Manchester em designar uma alta prioridade
cliacutenica (vermelho ndash imediato ndash ou laranja ndash muito urgente) a pacientes com siacutendrome
coronariana aguda foi 873 (95 CI 831 ndash 906) A proporccedilatildeo de falso negativo foi
maior em grupos nos extremos de idade
A sensibilidade das combinaccedilotildees dos fluxogramas e discriminadores sugestivos
de siacutendrome coronariana aguda foi 743 (95 CI 691 ndash 788) sendo menor em
12
mulheres (673 comparado com 777 em homens) A especificidade foi de 974
(95 CI 972 ndash 975)
A conclusatildeo do estudo de Pinto Lunet e Azevedo (2010) foi que o Sistema
Manchester de Classificaccedilatildeo tem alta sensibilidade em designar uma prioridade cliacutenica
elevada (emergecircncia muito urgente) a paciente com siacutendrome coronariana aguda A
combinaccedilatildeo de fluxogramas e discriminadores definidos como sugestivos de siacutendrome
coronariana aguda tem alta especificidade e moderada sensibilidade mas o sistema tem
o potencial de se tornar mais sensiacutevel sem perda na especificidade
O estudo realizado por Speake Teece e Mackway-Jones (2003) teve como
objetivo de verificar a habilidade dos enfermeiros usando o Protocolo de Manchester
em identificar aqueles pacientes com dor toraacutecica que necessitavam de
eletrocardiograma (ECG) imediato e de ter assistecircncia meacutedica em ateacute 10 minutos
Para esse objetivo durante quatro semanas foram observados 167 pacientes
com dor toraacutecica O resultado mostrou que o Protocolo de Manchester tem 868 de
sensibilidade (95 CI 784 ndash 923) e 724 de especificidade (95 CI 618 ndash 812)
para identificar pacientes de alto risco com dor toraacutecica
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco aplicado por enfermeiros
capacitados eacute um instrumento sensiacutevel para identificar pacientes com dor cardiacuteaca de
alto risco
Veja abaixo a comparaccedilatildeo entre os estudos sobre dor toraacutecica
Tabela 3 ndash Comparaccedilatildeo entre os resultados dos estudos sobre dor toraacutecica
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PEDIATRIA
Dos 52 fluxogramas do Protocolo de Manchester 49 podem ser utilizados para
crianccedilas
Veen e Moll (2009) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica comparando os quatro
sistemas de triagem validados cientificamente verificando a validade do Protocolo de
Manchester com um padratildeo ouro (PRISM) e concordacircncia entre classificadores de cada
sistema de triagem conforme tabela 4
Tabela 4 Estudo de concordacircncia do Emergency Severity Index Canadian Triage Acuity Scale
Protocolo de Manchester e Australasian Triage System no serviccedilo de urgecircncia pediaacutetrico
A conclusatildeo deste estudo foi que o Protocolo de Manchester mostrou boa a
excelente concordacircncia entre observadores em adultos e crianccedilas A concordacircncia entre
o Protocolo de Manchester e o padratildeo ouro (PRISM) para urgecircncia foi 34 de triagens
corretas 54 de superestimaccedilatildeo da classificaccedilatildeo e 12 de subclassificaccedilatildeo de risco O
Emergency Severity Index (ESI) teve moderada a boa concordacircncia para classificaccedilotildees
de risco em pacientes pediaacutetricos O Canadian Triage Acuity Scale (CTAS) pediaacutetrico
teve moderada concordacircncia entre observadores A concordacircncia para o Australasian
Triage System (ATS) foi considerada de pobre a moderada
14
Segundo Veen et al (2010) o Protocolo de Manchester demonstrou uma
reprodutibilidade de boa a muito boa em pacientes pediaacutetricos no serviccedilo de urgecircncia
sendo que a maioria das discordacircncias ocorreram em apenas uma prioridade
Veen et al (2008) realizaram uma pesquisa com 13554 crianccedilas classificadas
pelo Protocolo de Manchester e comparam o resultado com um padratildeo de referecircncia
baseado na escala preditiva de mortalidade em pediatria (PRISM)
De acordo com o referido estudo as prioridades cliacutenicas do Protocolo de
Manchester concordaram com o padratildeo de referecircncia em 34 (n = 4582) dos casos
Analisando as classificaccedilotildees concluiu-se que o erro ocorreu mais por elevaccedilatildeo da
prioridade (54) do que por subclassificaccedilatildeo de risco (12) ndash mais crianccedilas foram
classificadas na prioridade muito urgente no Protocolo de Manchester em relaccedilatildeo ao
padratildeo de referecircncia 21 e 2 respectivamente
Nesse estudo 37 (n = 5001) das crianccedilas foram lsquooverrsquo classificadas em uma
categoria e 17 (n = 2310) em mais de uma categoria Em relaccedilatildeo agrave subclassificaccedilatildeo de
risco 11 (n = 1474) pacientes foram subclassificados em apenas uma categoria e 1
(n = 187) em mais de uma categoria
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco tem moderada validade em
relaccedilatildeo ao padratildeo de referecircncia O Protocolo de Manchester tem 63 de sensibilidade e
79 de especificidade para identificar pacientes pediaacutetricos de alto risco
O Protocolo foi menos sensiacutevel para bebecircs de ateacute trecircs meses de idade
(sensibilidade de 50) A validade do Protocolo de Manchester foi menor para as
crianccedilas apresentando problemas cliacutenicos (61 de overtriagem e 10 de
subclassificaccedilatildeo de risco) comparado com o trauma (32 de overtriagem e 19 de
subclassificaccedilatildeo de risco)
15
CONCLUSAtildeO
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco demonstrou bons resultados em
relaccedilatildeo agrave validade sensibilidade especificidade e reprodutibilidade nos serviccedilos de
urgecircncia quando comparado com outros sistemas de classificaccedilatildeo de risco
O Protocolo de Manchester eacute baseado em evidecircncia com regularidade e
conformidade de padrotildees internacionais da boa praacutetica e eacute adotado com sucesso em
vaacuterios sistemas de sauacutede diferentes Ele mostrou ter reconhecimento internacional
confiabilidade uma metodologia eficaz aleacutem de ser passiacutevel de informatizaccedilatildeo E por
ser passiacutevel de auditorias individual e departamental fornece um caminho sistemaacutetico e
loacutegico para a tomada de decisatildeo na classificaccedilatildeo de risco assim como na gestatildeo do
serviccedilo de urgecircncia
16
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Christ M Grossmann F Platz EModern Triage in the Emergency Department Deutsches Aumlrzteblatt
International 2010 Dec 107(50) 892-898
GRAFF I Goldschmidt B Glien P Bogdanow M Fimmers R Hoeft A Kim SC Grigutsch D The
German Version of the Manchester Triage System and Its Quality Criteria ndash First Assessment of
Validity and Realiability PLoS One 2014
JIMENEZ J G Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias Hacia un
modelo de triaje estructurado de urgencias y emergecircncias Emergencias 200315165-174
STORM-VERSLOOT M N Ubbink D T Kappelhof J e Luitse J S K Comparison of an
informally structured triage system the Emergency Severity Index and the Manchester Triage
System to distinguish patient priority in the emergency department Academic Emergency
Medicine 2011 18822-829
VEEN M van Ruige M Meurs A H van et al Manchester triage system in paediatric emergency
care prospective observational study British Medical Journal 2008
SANTOS AP Freitas P Martins HM Manchester Triage System version II and resource utilization
in the emergency department Emerg Med J31(2)148-52 2014 Feb
PINTO D Lunet N Azevedo A Sensitivity and specificity of Manchester Triage System for patients
with acute coronary syndromeServiccedilo de Higiene e Epidemiologia Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto Portugal Ver Port Cardiologia 29(6)961-87 2010 Jun
PROVIDEcircNCIA R Gomes PL Barra S Silva J Seca L Antunes A Pais JR Mota P Leitatildeo ndash Marques
A Importance of Manchester Triage in acute myocardial infarction impact on prognosis
Department of Cardiology Coimbraacutes Hospital Center Coimbra PortugalEmerg Med J 28(3)212-6
2011 Mar
SPEAKE D Teece S Mackway-Jones K Detecting high-risk patients with chest pain
InglaterraEmerg Nurse11(5)19-21 2003 Sep
STORM-VERSLOOT MN Ubbink DT Chin a Choi V Luise JS Observer agreement of the
Manchester Triage System and the Emergency Severity Index a simulation study Emerg Med J
26(8)556-60 2009 Aug
VEEN V M Moll H A Reliability and validity of triage systems in paediatric emergency care
Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation and Emergency Medicine 2009
VEEN VAN M VFM Teunen Steyerberg W Meurs AHJ van Ruige M Strout Td J van der lei
e HA Moll Repeatability of The Manchester Triage System for Children Emerg Med J 2010 Jul
VEEN M VAN Steyerberg W Ruige M Meurs AHJ van Roukema J van der lei J Moll HA
Manchester triage system in paediatric emergency care prospective observational study British
Medical Journal 2008
6
REPRODUTIBILIDADE
Segundo Storm-Versloot et al (2010) a concordacircncia da classificaccedilatildeo de risco
entre e intra classificadores no Protocolo de Manchester mostrou ser substancial a
excelente
O estudo de Storm-Versloot et al (2009) observou 18 enfermeiras de trecircs
hospitais diferentes queutilizaram 50 casos cliacutenicos de urgecircncia O objetivo era observar
a concordacircncia entre o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (SMCR) e o
Emergency Severity Index (ESI)
Nesse estudo a unanimidade do julgamento para o Protocolo de Manchester foi
de 90 e para o ESI de 73 Para o SMCR a discordacircncia de apenas um niacutevel foi de
8 e para o ESI de 23 O Kappa natildeo ponderado entre os classificadores do Protocolo
de Manchester foi 076 (95 CI 068 ndash 083) e 046 (95 CI 037 - 055) no ESI O
Kappa quadraacutetico ponderado foi 082 (95 CI 074 - 089) e 073 (95 CI 064 - 083)
respectivamente
A conclusatildeo do estudo deStorm-Versloot et al (2009) foi que usando casos
cliacutenicos em papel o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco obteve melhor
concordacircncia entre e intra-observadores do que o ESI
Os estudos sobre a reprodutibilidade do Protocolo de Manchester em serviccedilos de
urgecircncias pediaacutetricos seratildeo abordados durante o item de Pediatria
7
VALIDADE
Storm-Verslootet et al (2011) analisaram 890 classificaccedilotildees de pacientes entre
novembro e dezembro de 2005 em um hospital terciaacuterio niacutevel 1 (trauma)
Tabela 1 Comparaccedilatildeo entre as prioridades cliacutenicas dos sistemas de triagem ISS (Informally Structured
System) ESI (Emergency Severity Index) e MTS (Manchester Triage System)
Nesse estudo o subdimensionamento do risco foi mais frequente durante a
aplicaccedilatildeo do ESI mas em todas as classificaccedilotildees de risco foi possiacutevel associar o grau de
urgecircncia agrave utilizaccedilatildeo de recursos no serviccedilo de urgecircncia admissatildeo hospitalar e tempo de
permanecircncia
A conclusatildeo desse estudo foi que sistemas de triagem informais ou formais
parecem ter a mesma validade embora a tendecircncia de subclassificaccedilatildeo de risco seja
maior no Emergency Severity System (ESI) Para assegurar a transparecircncia e
uniformidade um sistema de triagem uniforme auditaacutevel e estruturalmente formalizado
para os pacientes do serviccedilo de urgecircncia eacute recomendado
Santos Freitas e Martins (2014) realizaram um estudo prospectivo em Portugal
com 25218 pacientes classificados entre 11 de julho e 13 de outubro de 2011 com o
objetivo de determinar se a segunda versatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de
Risco eacute um instrumento uacutetil para determinar o risco de admissatildeo hospitalar morte
intrahospitalar e a utilizaccedilatildeo de recursos no serviccedilo de urgecircncia e comparar com a
primeira versatildeo do mesmo protocolo
As prioridades do Protocolo de Manchester foram separadas em dois grupos
alta prioridade (emergecircncia e muito urgente) e baixa prioridade (urgente pouco urgente
e natildeo urgente)
8
O resultado foi que o risco de admissatildeo hospitalar foi 486 vezes maior no grupo
de alta prioridade A porcentagem de pacientes admitidos no hospital nas especialidades
cliacutenica e ciruacutergica foi semelhante O risco de morte foi 558 vezes maior no grupo de
alta prioridade quando comparada com o de baixa prioridade
A conclusatildeo do trabalho de Santos Freitas e Martins (2014) foi que o Sistema
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco teve uma associaccedilatildeo relativa inconsistente com a
utilizaccedilatildeo de exames radioloacutegicos enquanto parece ter uma associaccedilatildeo consistente entre
o eletrocardiograma e a utilizaccedilatildeo laboratorial
Graff et al (2014) analisaram durante o periacuteodo de 24 meses (janeiro de 2010 a
dezembro de 2011) 45 469 pacientes que procuraram o Departamento de Emergecircncia
Interdisciplinar e que foram classificados atraveacutes da versatildeo alematilde do Sistema
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
A validade do Protocolo de Manchester nesse estudo foi construiacuteda
considerando a mortalidade do paciente tempo de permanecircncia no serviccedilo de urgecircncia e
no hospital nuacutemero de procedimentos diagnoacutesticos invasivos fluxo interno praticado e
a prioridade cliacutenica definida pelo protocolo
Para a avaliaccedilatildeo da confianccedila dos resultados entre profissionais 167 pacientes
foram avaliados durante dois meses de setembro a outubro de 2012 Os casos foram
selecionados aleatoriamente e as prioridades definidas pelos classificadores foram
comparadas com as prioridades definidas por um expert
Nesse estudo verificou-se que a necessidade de internaccedilatildeo estaacute associada com a
prioridade cliacutenica do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco 100 dos
pacientes classificados como vermelhos (emergecircncia) foram admitidos no hospital -
79 foram para o CTI e 21 foram para a enfermaria - conforme tabela 2 Foram
internados 73 dos pacientes classificados como laranja (muito urgente) ndash 17 foram
para o CTI e 56 foram para a enfermaria Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como
amarelo (urgente) 31 foram internados ndash 2 foram para o CTI e 29 foram para a
enfermaria Em torno de 13 dos pacientes classificados como verde (pouco urgente) e
9 classificados como azul (natildeo urgentes) foram internados em enfermarias ou seja
87 e 91 receberam alta do serviccedilo de urgecircncia respectivamente
9
Tabela 2 Comparaccedilatildeo entre as prioridades cliacutenicas e internaccedilatildeo hospitalar
O tempo de permanecircncia no serviccedilo de urgecircncia foi diferente entre as
prioridades cliacutenicas do Protocolo de Manchester conforme figura 1 O tempo de
permanecircncia aumentou do azul ao laranja e foi menor para o paciente vermelho O
paciente classificado como laranja foi o que teve o maior tempo de permanecircncia no
serviccedilo de urgecircncia e o vermelho o maior tempo de internaccedilatildeo hospitalar (figura 2)
Figura 1 Tempo de permanecircncia no serviccedilo de urgecircncia (ED length of stay) em minutos por prioridade
cliacutenica do Protocolo de Manchester
10
Figura 2 Tempo de permanecircncia no hospital (Hospital length of stay) em dias por prioridade
cliacutenica do Protocolo de Manchester
O estudo mostrou tambeacutem que quanto maior a prioridade cliacutenica do Protocolo de
Manchester maior o nuacutemero de mortes Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como
emergecircncia (vermelho) 138 (n=82) dos pacientes foram a oacutebito nas primeiras 24
horas Um total de 022 (n=30) de pacientes das outras prioridades cliacutenicas juntas
foram a oacutebito nas primeiras 24 horas
A probabilidade de sobrevivecircncia em 30 dias entre os pacientes admitidos com
baixa prioridade cliacutenica verde e azul foi de 9206 e 8390 respectivamente A
mortalidade eacute diretamente proporcional com a prioridade cliacutenica
Em relaccedilatildeo agrave confianccedila dos resultados em 9701 dos casos houve acordo entre
a classificaccedilatildeo de risco do expert e dos classificadores (K=0954 95 CI 0912 a
0996) indicando uma alta confiabilidade dos resultados
11
DOR TORAacuteCICA
Eacute necessaacuterio um diagnoacutestico raacutepido e preciso de pacientes com Infarto Agudo do
Miocaacuterdio (IAM) no serviccedilo de urgecircncia
O estudo de Providecircncia et al (2011) analisou 322 pacientes com diagnoacutestico
final de IAM e classificados pelo Protocolo de Manchester O estudo objetivou avaliar o
impacto do Protocolo de Manchester na mortalidade em curto prazo no IAM detectar
melhorias potenciais e analisar os grupos de alto risco pacientes diabeacuteticos mulheres e
idosos
O referido estudo identificou que 828 dos pacientes foram observados no
tempo alvo de ateacute 10 minutos Esta porcentagem foi mais alta (95) quando
selecionado o fluxograma lsquoDor Toraacutecicarsquo comparado com os outros fluxogramas (52)
Pacientes com 70 anos de idade ou mais eram menos contemplados com o tempo alvo
de 10 minutos (762 versus 900 em pacientes com menos de 70 anos)
A mortalidade hospitalar desde estudo foi de 133 A classificaccedilatildeo de risco
com o tempo alvo para o primeiro atendimento de 10 minutos parece ter menor
mortalidade
A conclusatildeo do estudo de Providecircncia et al (2011) foi que o Protocolo de
Manchester eacute um efetivo sistema Pacientes apresentando com IAM tiacutepico com
elevaccedilatildeo ST e menos de 70 anos de idade satildeo protegidos pelo Protocolo de Manchester
Pinto Lunet e Azevedo (2010) verificaram a sensibilidade e a especificidade do
Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em designar uma alta prioridade a
pacientes com siacutendrome coronariana aguda e da combinaccedilatildeo dos fluxogramas e
discriminadores rotineiramente utilizados na classificaccedilatildeo de risco no serviccedilo de
urgecircncia do Hospital de S Joatildeo no Porto Portugal Foram analisados 53039 episoacutedios
em 2007 dos quais 307 (057) eram casos de siacutendrome coronariana aguda
A sensibilidade do Protocolo de Manchester em designar uma alta prioridade
cliacutenica (vermelho ndash imediato ndash ou laranja ndash muito urgente) a pacientes com siacutendrome
coronariana aguda foi 873 (95 CI 831 ndash 906) A proporccedilatildeo de falso negativo foi
maior em grupos nos extremos de idade
A sensibilidade das combinaccedilotildees dos fluxogramas e discriminadores sugestivos
de siacutendrome coronariana aguda foi 743 (95 CI 691 ndash 788) sendo menor em
12
mulheres (673 comparado com 777 em homens) A especificidade foi de 974
(95 CI 972 ndash 975)
A conclusatildeo do estudo de Pinto Lunet e Azevedo (2010) foi que o Sistema
Manchester de Classificaccedilatildeo tem alta sensibilidade em designar uma prioridade cliacutenica
elevada (emergecircncia muito urgente) a paciente com siacutendrome coronariana aguda A
combinaccedilatildeo de fluxogramas e discriminadores definidos como sugestivos de siacutendrome
coronariana aguda tem alta especificidade e moderada sensibilidade mas o sistema tem
o potencial de se tornar mais sensiacutevel sem perda na especificidade
O estudo realizado por Speake Teece e Mackway-Jones (2003) teve como
objetivo de verificar a habilidade dos enfermeiros usando o Protocolo de Manchester
em identificar aqueles pacientes com dor toraacutecica que necessitavam de
eletrocardiograma (ECG) imediato e de ter assistecircncia meacutedica em ateacute 10 minutos
Para esse objetivo durante quatro semanas foram observados 167 pacientes
com dor toraacutecica O resultado mostrou que o Protocolo de Manchester tem 868 de
sensibilidade (95 CI 784 ndash 923) e 724 de especificidade (95 CI 618 ndash 812)
para identificar pacientes de alto risco com dor toraacutecica
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco aplicado por enfermeiros
capacitados eacute um instrumento sensiacutevel para identificar pacientes com dor cardiacuteaca de
alto risco
Veja abaixo a comparaccedilatildeo entre os estudos sobre dor toraacutecica
Tabela 3 ndash Comparaccedilatildeo entre os resultados dos estudos sobre dor toraacutecica
13
PEDIATRIA
Dos 52 fluxogramas do Protocolo de Manchester 49 podem ser utilizados para
crianccedilas
Veen e Moll (2009) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica comparando os quatro
sistemas de triagem validados cientificamente verificando a validade do Protocolo de
Manchester com um padratildeo ouro (PRISM) e concordacircncia entre classificadores de cada
sistema de triagem conforme tabela 4
Tabela 4 Estudo de concordacircncia do Emergency Severity Index Canadian Triage Acuity Scale
Protocolo de Manchester e Australasian Triage System no serviccedilo de urgecircncia pediaacutetrico
A conclusatildeo deste estudo foi que o Protocolo de Manchester mostrou boa a
excelente concordacircncia entre observadores em adultos e crianccedilas A concordacircncia entre
o Protocolo de Manchester e o padratildeo ouro (PRISM) para urgecircncia foi 34 de triagens
corretas 54 de superestimaccedilatildeo da classificaccedilatildeo e 12 de subclassificaccedilatildeo de risco O
Emergency Severity Index (ESI) teve moderada a boa concordacircncia para classificaccedilotildees
de risco em pacientes pediaacutetricos O Canadian Triage Acuity Scale (CTAS) pediaacutetrico
teve moderada concordacircncia entre observadores A concordacircncia para o Australasian
Triage System (ATS) foi considerada de pobre a moderada
14
Segundo Veen et al (2010) o Protocolo de Manchester demonstrou uma
reprodutibilidade de boa a muito boa em pacientes pediaacutetricos no serviccedilo de urgecircncia
sendo que a maioria das discordacircncias ocorreram em apenas uma prioridade
Veen et al (2008) realizaram uma pesquisa com 13554 crianccedilas classificadas
pelo Protocolo de Manchester e comparam o resultado com um padratildeo de referecircncia
baseado na escala preditiva de mortalidade em pediatria (PRISM)
De acordo com o referido estudo as prioridades cliacutenicas do Protocolo de
Manchester concordaram com o padratildeo de referecircncia em 34 (n = 4582) dos casos
Analisando as classificaccedilotildees concluiu-se que o erro ocorreu mais por elevaccedilatildeo da
prioridade (54) do que por subclassificaccedilatildeo de risco (12) ndash mais crianccedilas foram
classificadas na prioridade muito urgente no Protocolo de Manchester em relaccedilatildeo ao
padratildeo de referecircncia 21 e 2 respectivamente
Nesse estudo 37 (n = 5001) das crianccedilas foram lsquooverrsquo classificadas em uma
categoria e 17 (n = 2310) em mais de uma categoria Em relaccedilatildeo agrave subclassificaccedilatildeo de
risco 11 (n = 1474) pacientes foram subclassificados em apenas uma categoria e 1
(n = 187) em mais de uma categoria
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco tem moderada validade em
relaccedilatildeo ao padratildeo de referecircncia O Protocolo de Manchester tem 63 de sensibilidade e
79 de especificidade para identificar pacientes pediaacutetricos de alto risco
O Protocolo foi menos sensiacutevel para bebecircs de ateacute trecircs meses de idade
(sensibilidade de 50) A validade do Protocolo de Manchester foi menor para as
crianccedilas apresentando problemas cliacutenicos (61 de overtriagem e 10 de
subclassificaccedilatildeo de risco) comparado com o trauma (32 de overtriagem e 19 de
subclassificaccedilatildeo de risco)
15
CONCLUSAtildeO
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco demonstrou bons resultados em
relaccedilatildeo agrave validade sensibilidade especificidade e reprodutibilidade nos serviccedilos de
urgecircncia quando comparado com outros sistemas de classificaccedilatildeo de risco
O Protocolo de Manchester eacute baseado em evidecircncia com regularidade e
conformidade de padrotildees internacionais da boa praacutetica e eacute adotado com sucesso em
vaacuterios sistemas de sauacutede diferentes Ele mostrou ter reconhecimento internacional
confiabilidade uma metodologia eficaz aleacutem de ser passiacutevel de informatizaccedilatildeo E por
ser passiacutevel de auditorias individual e departamental fornece um caminho sistemaacutetico e
loacutegico para a tomada de decisatildeo na classificaccedilatildeo de risco assim como na gestatildeo do
serviccedilo de urgecircncia
16
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Christ M Grossmann F Platz EModern Triage in the Emergency Department Deutsches Aumlrzteblatt
International 2010 Dec 107(50) 892-898
GRAFF I Goldschmidt B Glien P Bogdanow M Fimmers R Hoeft A Kim SC Grigutsch D The
German Version of the Manchester Triage System and Its Quality Criteria ndash First Assessment of
Validity and Realiability PLoS One 2014
JIMENEZ J G Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias Hacia un
modelo de triaje estructurado de urgencias y emergecircncias Emergencias 200315165-174
STORM-VERSLOOT M N Ubbink D T Kappelhof J e Luitse J S K Comparison of an
informally structured triage system the Emergency Severity Index and the Manchester Triage
System to distinguish patient priority in the emergency department Academic Emergency
Medicine 2011 18822-829
VEEN M van Ruige M Meurs A H van et al Manchester triage system in paediatric emergency
care prospective observational study British Medical Journal 2008
SANTOS AP Freitas P Martins HM Manchester Triage System version II and resource utilization
in the emergency department Emerg Med J31(2)148-52 2014 Feb
PINTO D Lunet N Azevedo A Sensitivity and specificity of Manchester Triage System for patients
with acute coronary syndromeServiccedilo de Higiene e Epidemiologia Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto Portugal Ver Port Cardiologia 29(6)961-87 2010 Jun
PROVIDEcircNCIA R Gomes PL Barra S Silva J Seca L Antunes A Pais JR Mota P Leitatildeo ndash Marques
A Importance of Manchester Triage in acute myocardial infarction impact on prognosis
Department of Cardiology Coimbraacutes Hospital Center Coimbra PortugalEmerg Med J 28(3)212-6
2011 Mar
SPEAKE D Teece S Mackway-Jones K Detecting high-risk patients with chest pain
InglaterraEmerg Nurse11(5)19-21 2003 Sep
STORM-VERSLOOT MN Ubbink DT Chin a Choi V Luise JS Observer agreement of the
Manchester Triage System and the Emergency Severity Index a simulation study Emerg Med J
26(8)556-60 2009 Aug
VEEN V M Moll H A Reliability and validity of triage systems in paediatric emergency care
Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation and Emergency Medicine 2009
VEEN VAN M VFM Teunen Steyerberg W Meurs AHJ van Ruige M Strout Td J van der lei
e HA Moll Repeatability of The Manchester Triage System for Children Emerg Med J 2010 Jul
VEEN M VAN Steyerberg W Ruige M Meurs AHJ van Roukema J van der lei J Moll HA
Manchester triage system in paediatric emergency care prospective observational study British
Medical Journal 2008
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VALIDADE
Storm-Verslootet et al (2011) analisaram 890 classificaccedilotildees de pacientes entre
novembro e dezembro de 2005 em um hospital terciaacuterio niacutevel 1 (trauma)
Tabela 1 Comparaccedilatildeo entre as prioridades cliacutenicas dos sistemas de triagem ISS (Informally Structured
System) ESI (Emergency Severity Index) e MTS (Manchester Triage System)
Nesse estudo o subdimensionamento do risco foi mais frequente durante a
aplicaccedilatildeo do ESI mas em todas as classificaccedilotildees de risco foi possiacutevel associar o grau de
urgecircncia agrave utilizaccedilatildeo de recursos no serviccedilo de urgecircncia admissatildeo hospitalar e tempo de
permanecircncia
A conclusatildeo desse estudo foi que sistemas de triagem informais ou formais
parecem ter a mesma validade embora a tendecircncia de subclassificaccedilatildeo de risco seja
maior no Emergency Severity System (ESI) Para assegurar a transparecircncia e
uniformidade um sistema de triagem uniforme auditaacutevel e estruturalmente formalizado
para os pacientes do serviccedilo de urgecircncia eacute recomendado
Santos Freitas e Martins (2014) realizaram um estudo prospectivo em Portugal
com 25218 pacientes classificados entre 11 de julho e 13 de outubro de 2011 com o
objetivo de determinar se a segunda versatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de
Risco eacute um instrumento uacutetil para determinar o risco de admissatildeo hospitalar morte
intrahospitalar e a utilizaccedilatildeo de recursos no serviccedilo de urgecircncia e comparar com a
primeira versatildeo do mesmo protocolo
As prioridades do Protocolo de Manchester foram separadas em dois grupos
alta prioridade (emergecircncia e muito urgente) e baixa prioridade (urgente pouco urgente
e natildeo urgente)
8
O resultado foi que o risco de admissatildeo hospitalar foi 486 vezes maior no grupo
de alta prioridade A porcentagem de pacientes admitidos no hospital nas especialidades
cliacutenica e ciruacutergica foi semelhante O risco de morte foi 558 vezes maior no grupo de
alta prioridade quando comparada com o de baixa prioridade
A conclusatildeo do trabalho de Santos Freitas e Martins (2014) foi que o Sistema
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco teve uma associaccedilatildeo relativa inconsistente com a
utilizaccedilatildeo de exames radioloacutegicos enquanto parece ter uma associaccedilatildeo consistente entre
o eletrocardiograma e a utilizaccedilatildeo laboratorial
Graff et al (2014) analisaram durante o periacuteodo de 24 meses (janeiro de 2010 a
dezembro de 2011) 45 469 pacientes que procuraram o Departamento de Emergecircncia
Interdisciplinar e que foram classificados atraveacutes da versatildeo alematilde do Sistema
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
A validade do Protocolo de Manchester nesse estudo foi construiacuteda
considerando a mortalidade do paciente tempo de permanecircncia no serviccedilo de urgecircncia e
no hospital nuacutemero de procedimentos diagnoacutesticos invasivos fluxo interno praticado e
a prioridade cliacutenica definida pelo protocolo
Para a avaliaccedilatildeo da confianccedila dos resultados entre profissionais 167 pacientes
foram avaliados durante dois meses de setembro a outubro de 2012 Os casos foram
selecionados aleatoriamente e as prioridades definidas pelos classificadores foram
comparadas com as prioridades definidas por um expert
Nesse estudo verificou-se que a necessidade de internaccedilatildeo estaacute associada com a
prioridade cliacutenica do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco 100 dos
pacientes classificados como vermelhos (emergecircncia) foram admitidos no hospital -
79 foram para o CTI e 21 foram para a enfermaria - conforme tabela 2 Foram
internados 73 dos pacientes classificados como laranja (muito urgente) ndash 17 foram
para o CTI e 56 foram para a enfermaria Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como
amarelo (urgente) 31 foram internados ndash 2 foram para o CTI e 29 foram para a
enfermaria Em torno de 13 dos pacientes classificados como verde (pouco urgente) e
9 classificados como azul (natildeo urgentes) foram internados em enfermarias ou seja
87 e 91 receberam alta do serviccedilo de urgecircncia respectivamente
9
Tabela 2 Comparaccedilatildeo entre as prioridades cliacutenicas e internaccedilatildeo hospitalar
O tempo de permanecircncia no serviccedilo de urgecircncia foi diferente entre as
prioridades cliacutenicas do Protocolo de Manchester conforme figura 1 O tempo de
permanecircncia aumentou do azul ao laranja e foi menor para o paciente vermelho O
paciente classificado como laranja foi o que teve o maior tempo de permanecircncia no
serviccedilo de urgecircncia e o vermelho o maior tempo de internaccedilatildeo hospitalar (figura 2)
Figura 1 Tempo de permanecircncia no serviccedilo de urgecircncia (ED length of stay) em minutos por prioridade
cliacutenica do Protocolo de Manchester
10
Figura 2 Tempo de permanecircncia no hospital (Hospital length of stay) em dias por prioridade
cliacutenica do Protocolo de Manchester
O estudo mostrou tambeacutem que quanto maior a prioridade cliacutenica do Protocolo de
Manchester maior o nuacutemero de mortes Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como
emergecircncia (vermelho) 138 (n=82) dos pacientes foram a oacutebito nas primeiras 24
horas Um total de 022 (n=30) de pacientes das outras prioridades cliacutenicas juntas
foram a oacutebito nas primeiras 24 horas
A probabilidade de sobrevivecircncia em 30 dias entre os pacientes admitidos com
baixa prioridade cliacutenica verde e azul foi de 9206 e 8390 respectivamente A
mortalidade eacute diretamente proporcional com a prioridade cliacutenica
Em relaccedilatildeo agrave confianccedila dos resultados em 9701 dos casos houve acordo entre
a classificaccedilatildeo de risco do expert e dos classificadores (K=0954 95 CI 0912 a
0996) indicando uma alta confiabilidade dos resultados
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DOR TORAacuteCICA
Eacute necessaacuterio um diagnoacutestico raacutepido e preciso de pacientes com Infarto Agudo do
Miocaacuterdio (IAM) no serviccedilo de urgecircncia
O estudo de Providecircncia et al (2011) analisou 322 pacientes com diagnoacutestico
final de IAM e classificados pelo Protocolo de Manchester O estudo objetivou avaliar o
impacto do Protocolo de Manchester na mortalidade em curto prazo no IAM detectar
melhorias potenciais e analisar os grupos de alto risco pacientes diabeacuteticos mulheres e
idosos
O referido estudo identificou que 828 dos pacientes foram observados no
tempo alvo de ateacute 10 minutos Esta porcentagem foi mais alta (95) quando
selecionado o fluxograma lsquoDor Toraacutecicarsquo comparado com os outros fluxogramas (52)
Pacientes com 70 anos de idade ou mais eram menos contemplados com o tempo alvo
de 10 minutos (762 versus 900 em pacientes com menos de 70 anos)
A mortalidade hospitalar desde estudo foi de 133 A classificaccedilatildeo de risco
com o tempo alvo para o primeiro atendimento de 10 minutos parece ter menor
mortalidade
A conclusatildeo do estudo de Providecircncia et al (2011) foi que o Protocolo de
Manchester eacute um efetivo sistema Pacientes apresentando com IAM tiacutepico com
elevaccedilatildeo ST e menos de 70 anos de idade satildeo protegidos pelo Protocolo de Manchester
Pinto Lunet e Azevedo (2010) verificaram a sensibilidade e a especificidade do
Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em designar uma alta prioridade a
pacientes com siacutendrome coronariana aguda e da combinaccedilatildeo dos fluxogramas e
discriminadores rotineiramente utilizados na classificaccedilatildeo de risco no serviccedilo de
urgecircncia do Hospital de S Joatildeo no Porto Portugal Foram analisados 53039 episoacutedios
em 2007 dos quais 307 (057) eram casos de siacutendrome coronariana aguda
A sensibilidade do Protocolo de Manchester em designar uma alta prioridade
cliacutenica (vermelho ndash imediato ndash ou laranja ndash muito urgente) a pacientes com siacutendrome
coronariana aguda foi 873 (95 CI 831 ndash 906) A proporccedilatildeo de falso negativo foi
maior em grupos nos extremos de idade
A sensibilidade das combinaccedilotildees dos fluxogramas e discriminadores sugestivos
de siacutendrome coronariana aguda foi 743 (95 CI 691 ndash 788) sendo menor em
12
mulheres (673 comparado com 777 em homens) A especificidade foi de 974
(95 CI 972 ndash 975)
A conclusatildeo do estudo de Pinto Lunet e Azevedo (2010) foi que o Sistema
Manchester de Classificaccedilatildeo tem alta sensibilidade em designar uma prioridade cliacutenica
elevada (emergecircncia muito urgente) a paciente com siacutendrome coronariana aguda A
combinaccedilatildeo de fluxogramas e discriminadores definidos como sugestivos de siacutendrome
coronariana aguda tem alta especificidade e moderada sensibilidade mas o sistema tem
o potencial de se tornar mais sensiacutevel sem perda na especificidade
O estudo realizado por Speake Teece e Mackway-Jones (2003) teve como
objetivo de verificar a habilidade dos enfermeiros usando o Protocolo de Manchester
em identificar aqueles pacientes com dor toraacutecica que necessitavam de
eletrocardiograma (ECG) imediato e de ter assistecircncia meacutedica em ateacute 10 minutos
Para esse objetivo durante quatro semanas foram observados 167 pacientes
com dor toraacutecica O resultado mostrou que o Protocolo de Manchester tem 868 de
sensibilidade (95 CI 784 ndash 923) e 724 de especificidade (95 CI 618 ndash 812)
para identificar pacientes de alto risco com dor toraacutecica
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco aplicado por enfermeiros
capacitados eacute um instrumento sensiacutevel para identificar pacientes com dor cardiacuteaca de
alto risco
Veja abaixo a comparaccedilatildeo entre os estudos sobre dor toraacutecica
Tabela 3 ndash Comparaccedilatildeo entre os resultados dos estudos sobre dor toraacutecica
13
PEDIATRIA
Dos 52 fluxogramas do Protocolo de Manchester 49 podem ser utilizados para
crianccedilas
Veen e Moll (2009) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica comparando os quatro
sistemas de triagem validados cientificamente verificando a validade do Protocolo de
Manchester com um padratildeo ouro (PRISM) e concordacircncia entre classificadores de cada
sistema de triagem conforme tabela 4
Tabela 4 Estudo de concordacircncia do Emergency Severity Index Canadian Triage Acuity Scale
Protocolo de Manchester e Australasian Triage System no serviccedilo de urgecircncia pediaacutetrico
A conclusatildeo deste estudo foi que o Protocolo de Manchester mostrou boa a
excelente concordacircncia entre observadores em adultos e crianccedilas A concordacircncia entre
o Protocolo de Manchester e o padratildeo ouro (PRISM) para urgecircncia foi 34 de triagens
corretas 54 de superestimaccedilatildeo da classificaccedilatildeo e 12 de subclassificaccedilatildeo de risco O
Emergency Severity Index (ESI) teve moderada a boa concordacircncia para classificaccedilotildees
de risco em pacientes pediaacutetricos O Canadian Triage Acuity Scale (CTAS) pediaacutetrico
teve moderada concordacircncia entre observadores A concordacircncia para o Australasian
Triage System (ATS) foi considerada de pobre a moderada
14
Segundo Veen et al (2010) o Protocolo de Manchester demonstrou uma
reprodutibilidade de boa a muito boa em pacientes pediaacutetricos no serviccedilo de urgecircncia
sendo que a maioria das discordacircncias ocorreram em apenas uma prioridade
Veen et al (2008) realizaram uma pesquisa com 13554 crianccedilas classificadas
pelo Protocolo de Manchester e comparam o resultado com um padratildeo de referecircncia
baseado na escala preditiva de mortalidade em pediatria (PRISM)
De acordo com o referido estudo as prioridades cliacutenicas do Protocolo de
Manchester concordaram com o padratildeo de referecircncia em 34 (n = 4582) dos casos
Analisando as classificaccedilotildees concluiu-se que o erro ocorreu mais por elevaccedilatildeo da
prioridade (54) do que por subclassificaccedilatildeo de risco (12) ndash mais crianccedilas foram
classificadas na prioridade muito urgente no Protocolo de Manchester em relaccedilatildeo ao
padratildeo de referecircncia 21 e 2 respectivamente
Nesse estudo 37 (n = 5001) das crianccedilas foram lsquooverrsquo classificadas em uma
categoria e 17 (n = 2310) em mais de uma categoria Em relaccedilatildeo agrave subclassificaccedilatildeo de
risco 11 (n = 1474) pacientes foram subclassificados em apenas uma categoria e 1
(n = 187) em mais de uma categoria
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco tem moderada validade em
relaccedilatildeo ao padratildeo de referecircncia O Protocolo de Manchester tem 63 de sensibilidade e
79 de especificidade para identificar pacientes pediaacutetricos de alto risco
O Protocolo foi menos sensiacutevel para bebecircs de ateacute trecircs meses de idade
(sensibilidade de 50) A validade do Protocolo de Manchester foi menor para as
crianccedilas apresentando problemas cliacutenicos (61 de overtriagem e 10 de
subclassificaccedilatildeo de risco) comparado com o trauma (32 de overtriagem e 19 de
subclassificaccedilatildeo de risco)
15
CONCLUSAtildeO
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco demonstrou bons resultados em
relaccedilatildeo agrave validade sensibilidade especificidade e reprodutibilidade nos serviccedilos de
urgecircncia quando comparado com outros sistemas de classificaccedilatildeo de risco
O Protocolo de Manchester eacute baseado em evidecircncia com regularidade e
conformidade de padrotildees internacionais da boa praacutetica e eacute adotado com sucesso em
vaacuterios sistemas de sauacutede diferentes Ele mostrou ter reconhecimento internacional
confiabilidade uma metodologia eficaz aleacutem de ser passiacutevel de informatizaccedilatildeo E por
ser passiacutevel de auditorias individual e departamental fornece um caminho sistemaacutetico e
loacutegico para a tomada de decisatildeo na classificaccedilatildeo de risco assim como na gestatildeo do
serviccedilo de urgecircncia
16
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Christ M Grossmann F Platz EModern Triage in the Emergency Department Deutsches Aumlrzteblatt
International 2010 Dec 107(50) 892-898
GRAFF I Goldschmidt B Glien P Bogdanow M Fimmers R Hoeft A Kim SC Grigutsch D The
German Version of the Manchester Triage System and Its Quality Criteria ndash First Assessment of
Validity and Realiability PLoS One 2014
JIMENEZ J G Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias Hacia un
modelo de triaje estructurado de urgencias y emergecircncias Emergencias 200315165-174
STORM-VERSLOOT M N Ubbink D T Kappelhof J e Luitse J S K Comparison of an
informally structured triage system the Emergency Severity Index and the Manchester Triage
System to distinguish patient priority in the emergency department Academic Emergency
Medicine 2011 18822-829
VEEN M van Ruige M Meurs A H van et al Manchester triage system in paediatric emergency
care prospective observational study British Medical Journal 2008
SANTOS AP Freitas P Martins HM Manchester Triage System version II and resource utilization
in the emergency department Emerg Med J31(2)148-52 2014 Feb
PINTO D Lunet N Azevedo A Sensitivity and specificity of Manchester Triage System for patients
with acute coronary syndromeServiccedilo de Higiene e Epidemiologia Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto Portugal Ver Port Cardiologia 29(6)961-87 2010 Jun
PROVIDEcircNCIA R Gomes PL Barra S Silva J Seca L Antunes A Pais JR Mota P Leitatildeo ndash Marques
A Importance of Manchester Triage in acute myocardial infarction impact on prognosis
Department of Cardiology Coimbraacutes Hospital Center Coimbra PortugalEmerg Med J 28(3)212-6
2011 Mar
SPEAKE D Teece S Mackway-Jones K Detecting high-risk patients with chest pain
InglaterraEmerg Nurse11(5)19-21 2003 Sep
STORM-VERSLOOT MN Ubbink DT Chin a Choi V Luise JS Observer agreement of the
Manchester Triage System and the Emergency Severity Index a simulation study Emerg Med J
26(8)556-60 2009 Aug
VEEN V M Moll H A Reliability and validity of triage systems in paediatric emergency care
Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation and Emergency Medicine 2009
VEEN VAN M VFM Teunen Steyerberg W Meurs AHJ van Ruige M Strout Td J van der lei
e HA Moll Repeatability of The Manchester Triage System for Children Emerg Med J 2010 Jul
VEEN M VAN Steyerberg W Ruige M Meurs AHJ van Roukema J van der lei J Moll HA
Manchester triage system in paediatric emergency care prospective observational study British
Medical Journal 2008
8
O resultado foi que o risco de admissatildeo hospitalar foi 486 vezes maior no grupo
de alta prioridade A porcentagem de pacientes admitidos no hospital nas especialidades
cliacutenica e ciruacutergica foi semelhante O risco de morte foi 558 vezes maior no grupo de
alta prioridade quando comparada com o de baixa prioridade
A conclusatildeo do trabalho de Santos Freitas e Martins (2014) foi que o Sistema
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco teve uma associaccedilatildeo relativa inconsistente com a
utilizaccedilatildeo de exames radioloacutegicos enquanto parece ter uma associaccedilatildeo consistente entre
o eletrocardiograma e a utilizaccedilatildeo laboratorial
Graff et al (2014) analisaram durante o periacuteodo de 24 meses (janeiro de 2010 a
dezembro de 2011) 45 469 pacientes que procuraram o Departamento de Emergecircncia
Interdisciplinar e que foram classificados atraveacutes da versatildeo alematilde do Sistema
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
A validade do Protocolo de Manchester nesse estudo foi construiacuteda
considerando a mortalidade do paciente tempo de permanecircncia no serviccedilo de urgecircncia e
no hospital nuacutemero de procedimentos diagnoacutesticos invasivos fluxo interno praticado e
a prioridade cliacutenica definida pelo protocolo
Para a avaliaccedilatildeo da confianccedila dos resultados entre profissionais 167 pacientes
foram avaliados durante dois meses de setembro a outubro de 2012 Os casos foram
selecionados aleatoriamente e as prioridades definidas pelos classificadores foram
comparadas com as prioridades definidas por um expert
Nesse estudo verificou-se que a necessidade de internaccedilatildeo estaacute associada com a
prioridade cliacutenica do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco 100 dos
pacientes classificados como vermelhos (emergecircncia) foram admitidos no hospital -
79 foram para o CTI e 21 foram para a enfermaria - conforme tabela 2 Foram
internados 73 dos pacientes classificados como laranja (muito urgente) ndash 17 foram
para o CTI e 56 foram para a enfermaria Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como
amarelo (urgente) 31 foram internados ndash 2 foram para o CTI e 29 foram para a
enfermaria Em torno de 13 dos pacientes classificados como verde (pouco urgente) e
9 classificados como azul (natildeo urgentes) foram internados em enfermarias ou seja
87 e 91 receberam alta do serviccedilo de urgecircncia respectivamente
9
Tabela 2 Comparaccedilatildeo entre as prioridades cliacutenicas e internaccedilatildeo hospitalar
O tempo de permanecircncia no serviccedilo de urgecircncia foi diferente entre as
prioridades cliacutenicas do Protocolo de Manchester conforme figura 1 O tempo de
permanecircncia aumentou do azul ao laranja e foi menor para o paciente vermelho O
paciente classificado como laranja foi o que teve o maior tempo de permanecircncia no
serviccedilo de urgecircncia e o vermelho o maior tempo de internaccedilatildeo hospitalar (figura 2)
Figura 1 Tempo de permanecircncia no serviccedilo de urgecircncia (ED length of stay) em minutos por prioridade
cliacutenica do Protocolo de Manchester
10
Figura 2 Tempo de permanecircncia no hospital (Hospital length of stay) em dias por prioridade
cliacutenica do Protocolo de Manchester
O estudo mostrou tambeacutem que quanto maior a prioridade cliacutenica do Protocolo de
Manchester maior o nuacutemero de mortes Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como
emergecircncia (vermelho) 138 (n=82) dos pacientes foram a oacutebito nas primeiras 24
horas Um total de 022 (n=30) de pacientes das outras prioridades cliacutenicas juntas
foram a oacutebito nas primeiras 24 horas
A probabilidade de sobrevivecircncia em 30 dias entre os pacientes admitidos com
baixa prioridade cliacutenica verde e azul foi de 9206 e 8390 respectivamente A
mortalidade eacute diretamente proporcional com a prioridade cliacutenica
Em relaccedilatildeo agrave confianccedila dos resultados em 9701 dos casos houve acordo entre
a classificaccedilatildeo de risco do expert e dos classificadores (K=0954 95 CI 0912 a
0996) indicando uma alta confiabilidade dos resultados
11
DOR TORAacuteCICA
Eacute necessaacuterio um diagnoacutestico raacutepido e preciso de pacientes com Infarto Agudo do
Miocaacuterdio (IAM) no serviccedilo de urgecircncia
O estudo de Providecircncia et al (2011) analisou 322 pacientes com diagnoacutestico
final de IAM e classificados pelo Protocolo de Manchester O estudo objetivou avaliar o
impacto do Protocolo de Manchester na mortalidade em curto prazo no IAM detectar
melhorias potenciais e analisar os grupos de alto risco pacientes diabeacuteticos mulheres e
idosos
O referido estudo identificou que 828 dos pacientes foram observados no
tempo alvo de ateacute 10 minutos Esta porcentagem foi mais alta (95) quando
selecionado o fluxograma lsquoDor Toraacutecicarsquo comparado com os outros fluxogramas (52)
Pacientes com 70 anos de idade ou mais eram menos contemplados com o tempo alvo
de 10 minutos (762 versus 900 em pacientes com menos de 70 anos)
A mortalidade hospitalar desde estudo foi de 133 A classificaccedilatildeo de risco
com o tempo alvo para o primeiro atendimento de 10 minutos parece ter menor
mortalidade
A conclusatildeo do estudo de Providecircncia et al (2011) foi que o Protocolo de
Manchester eacute um efetivo sistema Pacientes apresentando com IAM tiacutepico com
elevaccedilatildeo ST e menos de 70 anos de idade satildeo protegidos pelo Protocolo de Manchester
Pinto Lunet e Azevedo (2010) verificaram a sensibilidade e a especificidade do
Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em designar uma alta prioridade a
pacientes com siacutendrome coronariana aguda e da combinaccedilatildeo dos fluxogramas e
discriminadores rotineiramente utilizados na classificaccedilatildeo de risco no serviccedilo de
urgecircncia do Hospital de S Joatildeo no Porto Portugal Foram analisados 53039 episoacutedios
em 2007 dos quais 307 (057) eram casos de siacutendrome coronariana aguda
A sensibilidade do Protocolo de Manchester em designar uma alta prioridade
cliacutenica (vermelho ndash imediato ndash ou laranja ndash muito urgente) a pacientes com siacutendrome
coronariana aguda foi 873 (95 CI 831 ndash 906) A proporccedilatildeo de falso negativo foi
maior em grupos nos extremos de idade
A sensibilidade das combinaccedilotildees dos fluxogramas e discriminadores sugestivos
de siacutendrome coronariana aguda foi 743 (95 CI 691 ndash 788) sendo menor em
12
mulheres (673 comparado com 777 em homens) A especificidade foi de 974
(95 CI 972 ndash 975)
A conclusatildeo do estudo de Pinto Lunet e Azevedo (2010) foi que o Sistema
Manchester de Classificaccedilatildeo tem alta sensibilidade em designar uma prioridade cliacutenica
elevada (emergecircncia muito urgente) a paciente com siacutendrome coronariana aguda A
combinaccedilatildeo de fluxogramas e discriminadores definidos como sugestivos de siacutendrome
coronariana aguda tem alta especificidade e moderada sensibilidade mas o sistema tem
o potencial de se tornar mais sensiacutevel sem perda na especificidade
O estudo realizado por Speake Teece e Mackway-Jones (2003) teve como
objetivo de verificar a habilidade dos enfermeiros usando o Protocolo de Manchester
em identificar aqueles pacientes com dor toraacutecica que necessitavam de
eletrocardiograma (ECG) imediato e de ter assistecircncia meacutedica em ateacute 10 minutos
Para esse objetivo durante quatro semanas foram observados 167 pacientes
com dor toraacutecica O resultado mostrou que o Protocolo de Manchester tem 868 de
sensibilidade (95 CI 784 ndash 923) e 724 de especificidade (95 CI 618 ndash 812)
para identificar pacientes de alto risco com dor toraacutecica
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco aplicado por enfermeiros
capacitados eacute um instrumento sensiacutevel para identificar pacientes com dor cardiacuteaca de
alto risco
Veja abaixo a comparaccedilatildeo entre os estudos sobre dor toraacutecica
Tabela 3 ndash Comparaccedilatildeo entre os resultados dos estudos sobre dor toraacutecica
13
PEDIATRIA
Dos 52 fluxogramas do Protocolo de Manchester 49 podem ser utilizados para
crianccedilas
Veen e Moll (2009) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica comparando os quatro
sistemas de triagem validados cientificamente verificando a validade do Protocolo de
Manchester com um padratildeo ouro (PRISM) e concordacircncia entre classificadores de cada
sistema de triagem conforme tabela 4
Tabela 4 Estudo de concordacircncia do Emergency Severity Index Canadian Triage Acuity Scale
Protocolo de Manchester e Australasian Triage System no serviccedilo de urgecircncia pediaacutetrico
A conclusatildeo deste estudo foi que o Protocolo de Manchester mostrou boa a
excelente concordacircncia entre observadores em adultos e crianccedilas A concordacircncia entre
o Protocolo de Manchester e o padratildeo ouro (PRISM) para urgecircncia foi 34 de triagens
corretas 54 de superestimaccedilatildeo da classificaccedilatildeo e 12 de subclassificaccedilatildeo de risco O
Emergency Severity Index (ESI) teve moderada a boa concordacircncia para classificaccedilotildees
de risco em pacientes pediaacutetricos O Canadian Triage Acuity Scale (CTAS) pediaacutetrico
teve moderada concordacircncia entre observadores A concordacircncia para o Australasian
Triage System (ATS) foi considerada de pobre a moderada
14
Segundo Veen et al (2010) o Protocolo de Manchester demonstrou uma
reprodutibilidade de boa a muito boa em pacientes pediaacutetricos no serviccedilo de urgecircncia
sendo que a maioria das discordacircncias ocorreram em apenas uma prioridade
Veen et al (2008) realizaram uma pesquisa com 13554 crianccedilas classificadas
pelo Protocolo de Manchester e comparam o resultado com um padratildeo de referecircncia
baseado na escala preditiva de mortalidade em pediatria (PRISM)
De acordo com o referido estudo as prioridades cliacutenicas do Protocolo de
Manchester concordaram com o padratildeo de referecircncia em 34 (n = 4582) dos casos
Analisando as classificaccedilotildees concluiu-se que o erro ocorreu mais por elevaccedilatildeo da
prioridade (54) do que por subclassificaccedilatildeo de risco (12) ndash mais crianccedilas foram
classificadas na prioridade muito urgente no Protocolo de Manchester em relaccedilatildeo ao
padratildeo de referecircncia 21 e 2 respectivamente
Nesse estudo 37 (n = 5001) das crianccedilas foram lsquooverrsquo classificadas em uma
categoria e 17 (n = 2310) em mais de uma categoria Em relaccedilatildeo agrave subclassificaccedilatildeo de
risco 11 (n = 1474) pacientes foram subclassificados em apenas uma categoria e 1
(n = 187) em mais de uma categoria
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco tem moderada validade em
relaccedilatildeo ao padratildeo de referecircncia O Protocolo de Manchester tem 63 de sensibilidade e
79 de especificidade para identificar pacientes pediaacutetricos de alto risco
O Protocolo foi menos sensiacutevel para bebecircs de ateacute trecircs meses de idade
(sensibilidade de 50) A validade do Protocolo de Manchester foi menor para as
crianccedilas apresentando problemas cliacutenicos (61 de overtriagem e 10 de
subclassificaccedilatildeo de risco) comparado com o trauma (32 de overtriagem e 19 de
subclassificaccedilatildeo de risco)
15
CONCLUSAtildeO
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco demonstrou bons resultados em
relaccedilatildeo agrave validade sensibilidade especificidade e reprodutibilidade nos serviccedilos de
urgecircncia quando comparado com outros sistemas de classificaccedilatildeo de risco
O Protocolo de Manchester eacute baseado em evidecircncia com regularidade e
conformidade de padrotildees internacionais da boa praacutetica e eacute adotado com sucesso em
vaacuterios sistemas de sauacutede diferentes Ele mostrou ter reconhecimento internacional
confiabilidade uma metodologia eficaz aleacutem de ser passiacutevel de informatizaccedilatildeo E por
ser passiacutevel de auditorias individual e departamental fornece um caminho sistemaacutetico e
loacutegico para a tomada de decisatildeo na classificaccedilatildeo de risco assim como na gestatildeo do
serviccedilo de urgecircncia
16
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Christ M Grossmann F Platz EModern Triage in the Emergency Department Deutsches Aumlrzteblatt
International 2010 Dec 107(50) 892-898
GRAFF I Goldschmidt B Glien P Bogdanow M Fimmers R Hoeft A Kim SC Grigutsch D The
German Version of the Manchester Triage System and Its Quality Criteria ndash First Assessment of
Validity and Realiability PLoS One 2014
JIMENEZ J G Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias Hacia un
modelo de triaje estructurado de urgencias y emergecircncias Emergencias 200315165-174
STORM-VERSLOOT M N Ubbink D T Kappelhof J e Luitse J S K Comparison of an
informally structured triage system the Emergency Severity Index and the Manchester Triage
System to distinguish patient priority in the emergency department Academic Emergency
Medicine 2011 18822-829
VEEN M van Ruige M Meurs A H van et al Manchester triage system in paediatric emergency
care prospective observational study British Medical Journal 2008
SANTOS AP Freitas P Martins HM Manchester Triage System version II and resource utilization
in the emergency department Emerg Med J31(2)148-52 2014 Feb
PINTO D Lunet N Azevedo A Sensitivity and specificity of Manchester Triage System for patients
with acute coronary syndromeServiccedilo de Higiene e Epidemiologia Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto Portugal Ver Port Cardiologia 29(6)961-87 2010 Jun
PROVIDEcircNCIA R Gomes PL Barra S Silva J Seca L Antunes A Pais JR Mota P Leitatildeo ndash Marques
A Importance of Manchester Triage in acute myocardial infarction impact on prognosis
Department of Cardiology Coimbraacutes Hospital Center Coimbra PortugalEmerg Med J 28(3)212-6
2011 Mar
SPEAKE D Teece S Mackway-Jones K Detecting high-risk patients with chest pain
InglaterraEmerg Nurse11(5)19-21 2003 Sep
STORM-VERSLOOT MN Ubbink DT Chin a Choi V Luise JS Observer agreement of the
Manchester Triage System and the Emergency Severity Index a simulation study Emerg Med J
26(8)556-60 2009 Aug
VEEN V M Moll H A Reliability and validity of triage systems in paediatric emergency care
Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation and Emergency Medicine 2009
VEEN VAN M VFM Teunen Steyerberg W Meurs AHJ van Ruige M Strout Td J van der lei
e HA Moll Repeatability of The Manchester Triage System for Children Emerg Med J 2010 Jul
VEEN M VAN Steyerberg W Ruige M Meurs AHJ van Roukema J van der lei J Moll HA
Manchester triage system in paediatric emergency care prospective observational study British
Medical Journal 2008
9
Tabela 2 Comparaccedilatildeo entre as prioridades cliacutenicas e internaccedilatildeo hospitalar
O tempo de permanecircncia no serviccedilo de urgecircncia foi diferente entre as
prioridades cliacutenicas do Protocolo de Manchester conforme figura 1 O tempo de
permanecircncia aumentou do azul ao laranja e foi menor para o paciente vermelho O
paciente classificado como laranja foi o que teve o maior tempo de permanecircncia no
serviccedilo de urgecircncia e o vermelho o maior tempo de internaccedilatildeo hospitalar (figura 2)
Figura 1 Tempo de permanecircncia no serviccedilo de urgecircncia (ED length of stay) em minutos por prioridade
cliacutenica do Protocolo de Manchester
10
Figura 2 Tempo de permanecircncia no hospital (Hospital length of stay) em dias por prioridade
cliacutenica do Protocolo de Manchester
O estudo mostrou tambeacutem que quanto maior a prioridade cliacutenica do Protocolo de
Manchester maior o nuacutemero de mortes Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como
emergecircncia (vermelho) 138 (n=82) dos pacientes foram a oacutebito nas primeiras 24
horas Um total de 022 (n=30) de pacientes das outras prioridades cliacutenicas juntas
foram a oacutebito nas primeiras 24 horas
A probabilidade de sobrevivecircncia em 30 dias entre os pacientes admitidos com
baixa prioridade cliacutenica verde e azul foi de 9206 e 8390 respectivamente A
mortalidade eacute diretamente proporcional com a prioridade cliacutenica
Em relaccedilatildeo agrave confianccedila dos resultados em 9701 dos casos houve acordo entre
a classificaccedilatildeo de risco do expert e dos classificadores (K=0954 95 CI 0912 a
0996) indicando uma alta confiabilidade dos resultados
11
DOR TORAacuteCICA
Eacute necessaacuterio um diagnoacutestico raacutepido e preciso de pacientes com Infarto Agudo do
Miocaacuterdio (IAM) no serviccedilo de urgecircncia
O estudo de Providecircncia et al (2011) analisou 322 pacientes com diagnoacutestico
final de IAM e classificados pelo Protocolo de Manchester O estudo objetivou avaliar o
impacto do Protocolo de Manchester na mortalidade em curto prazo no IAM detectar
melhorias potenciais e analisar os grupos de alto risco pacientes diabeacuteticos mulheres e
idosos
O referido estudo identificou que 828 dos pacientes foram observados no
tempo alvo de ateacute 10 minutos Esta porcentagem foi mais alta (95) quando
selecionado o fluxograma lsquoDor Toraacutecicarsquo comparado com os outros fluxogramas (52)
Pacientes com 70 anos de idade ou mais eram menos contemplados com o tempo alvo
de 10 minutos (762 versus 900 em pacientes com menos de 70 anos)
A mortalidade hospitalar desde estudo foi de 133 A classificaccedilatildeo de risco
com o tempo alvo para o primeiro atendimento de 10 minutos parece ter menor
mortalidade
A conclusatildeo do estudo de Providecircncia et al (2011) foi que o Protocolo de
Manchester eacute um efetivo sistema Pacientes apresentando com IAM tiacutepico com
elevaccedilatildeo ST e menos de 70 anos de idade satildeo protegidos pelo Protocolo de Manchester
Pinto Lunet e Azevedo (2010) verificaram a sensibilidade e a especificidade do
Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em designar uma alta prioridade a
pacientes com siacutendrome coronariana aguda e da combinaccedilatildeo dos fluxogramas e
discriminadores rotineiramente utilizados na classificaccedilatildeo de risco no serviccedilo de
urgecircncia do Hospital de S Joatildeo no Porto Portugal Foram analisados 53039 episoacutedios
em 2007 dos quais 307 (057) eram casos de siacutendrome coronariana aguda
A sensibilidade do Protocolo de Manchester em designar uma alta prioridade
cliacutenica (vermelho ndash imediato ndash ou laranja ndash muito urgente) a pacientes com siacutendrome
coronariana aguda foi 873 (95 CI 831 ndash 906) A proporccedilatildeo de falso negativo foi
maior em grupos nos extremos de idade
A sensibilidade das combinaccedilotildees dos fluxogramas e discriminadores sugestivos
de siacutendrome coronariana aguda foi 743 (95 CI 691 ndash 788) sendo menor em
12
mulheres (673 comparado com 777 em homens) A especificidade foi de 974
(95 CI 972 ndash 975)
A conclusatildeo do estudo de Pinto Lunet e Azevedo (2010) foi que o Sistema
Manchester de Classificaccedilatildeo tem alta sensibilidade em designar uma prioridade cliacutenica
elevada (emergecircncia muito urgente) a paciente com siacutendrome coronariana aguda A
combinaccedilatildeo de fluxogramas e discriminadores definidos como sugestivos de siacutendrome
coronariana aguda tem alta especificidade e moderada sensibilidade mas o sistema tem
o potencial de se tornar mais sensiacutevel sem perda na especificidade
O estudo realizado por Speake Teece e Mackway-Jones (2003) teve como
objetivo de verificar a habilidade dos enfermeiros usando o Protocolo de Manchester
em identificar aqueles pacientes com dor toraacutecica que necessitavam de
eletrocardiograma (ECG) imediato e de ter assistecircncia meacutedica em ateacute 10 minutos
Para esse objetivo durante quatro semanas foram observados 167 pacientes
com dor toraacutecica O resultado mostrou que o Protocolo de Manchester tem 868 de
sensibilidade (95 CI 784 ndash 923) e 724 de especificidade (95 CI 618 ndash 812)
para identificar pacientes de alto risco com dor toraacutecica
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco aplicado por enfermeiros
capacitados eacute um instrumento sensiacutevel para identificar pacientes com dor cardiacuteaca de
alto risco
Veja abaixo a comparaccedilatildeo entre os estudos sobre dor toraacutecica
Tabela 3 ndash Comparaccedilatildeo entre os resultados dos estudos sobre dor toraacutecica
13
PEDIATRIA
Dos 52 fluxogramas do Protocolo de Manchester 49 podem ser utilizados para
crianccedilas
Veen e Moll (2009) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica comparando os quatro
sistemas de triagem validados cientificamente verificando a validade do Protocolo de
Manchester com um padratildeo ouro (PRISM) e concordacircncia entre classificadores de cada
sistema de triagem conforme tabela 4
Tabela 4 Estudo de concordacircncia do Emergency Severity Index Canadian Triage Acuity Scale
Protocolo de Manchester e Australasian Triage System no serviccedilo de urgecircncia pediaacutetrico
A conclusatildeo deste estudo foi que o Protocolo de Manchester mostrou boa a
excelente concordacircncia entre observadores em adultos e crianccedilas A concordacircncia entre
o Protocolo de Manchester e o padratildeo ouro (PRISM) para urgecircncia foi 34 de triagens
corretas 54 de superestimaccedilatildeo da classificaccedilatildeo e 12 de subclassificaccedilatildeo de risco O
Emergency Severity Index (ESI) teve moderada a boa concordacircncia para classificaccedilotildees
de risco em pacientes pediaacutetricos O Canadian Triage Acuity Scale (CTAS) pediaacutetrico
teve moderada concordacircncia entre observadores A concordacircncia para o Australasian
Triage System (ATS) foi considerada de pobre a moderada
14
Segundo Veen et al (2010) o Protocolo de Manchester demonstrou uma
reprodutibilidade de boa a muito boa em pacientes pediaacutetricos no serviccedilo de urgecircncia
sendo que a maioria das discordacircncias ocorreram em apenas uma prioridade
Veen et al (2008) realizaram uma pesquisa com 13554 crianccedilas classificadas
pelo Protocolo de Manchester e comparam o resultado com um padratildeo de referecircncia
baseado na escala preditiva de mortalidade em pediatria (PRISM)
De acordo com o referido estudo as prioridades cliacutenicas do Protocolo de
Manchester concordaram com o padratildeo de referecircncia em 34 (n = 4582) dos casos
Analisando as classificaccedilotildees concluiu-se que o erro ocorreu mais por elevaccedilatildeo da
prioridade (54) do que por subclassificaccedilatildeo de risco (12) ndash mais crianccedilas foram
classificadas na prioridade muito urgente no Protocolo de Manchester em relaccedilatildeo ao
padratildeo de referecircncia 21 e 2 respectivamente
Nesse estudo 37 (n = 5001) das crianccedilas foram lsquooverrsquo classificadas em uma
categoria e 17 (n = 2310) em mais de uma categoria Em relaccedilatildeo agrave subclassificaccedilatildeo de
risco 11 (n = 1474) pacientes foram subclassificados em apenas uma categoria e 1
(n = 187) em mais de uma categoria
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco tem moderada validade em
relaccedilatildeo ao padratildeo de referecircncia O Protocolo de Manchester tem 63 de sensibilidade e
79 de especificidade para identificar pacientes pediaacutetricos de alto risco
O Protocolo foi menos sensiacutevel para bebecircs de ateacute trecircs meses de idade
(sensibilidade de 50) A validade do Protocolo de Manchester foi menor para as
crianccedilas apresentando problemas cliacutenicos (61 de overtriagem e 10 de
subclassificaccedilatildeo de risco) comparado com o trauma (32 de overtriagem e 19 de
subclassificaccedilatildeo de risco)
15
CONCLUSAtildeO
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco demonstrou bons resultados em
relaccedilatildeo agrave validade sensibilidade especificidade e reprodutibilidade nos serviccedilos de
urgecircncia quando comparado com outros sistemas de classificaccedilatildeo de risco
O Protocolo de Manchester eacute baseado em evidecircncia com regularidade e
conformidade de padrotildees internacionais da boa praacutetica e eacute adotado com sucesso em
vaacuterios sistemas de sauacutede diferentes Ele mostrou ter reconhecimento internacional
confiabilidade uma metodologia eficaz aleacutem de ser passiacutevel de informatizaccedilatildeo E por
ser passiacutevel de auditorias individual e departamental fornece um caminho sistemaacutetico e
loacutegico para a tomada de decisatildeo na classificaccedilatildeo de risco assim como na gestatildeo do
serviccedilo de urgecircncia
16
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Christ M Grossmann F Platz EModern Triage in the Emergency Department Deutsches Aumlrzteblatt
International 2010 Dec 107(50) 892-898
GRAFF I Goldschmidt B Glien P Bogdanow M Fimmers R Hoeft A Kim SC Grigutsch D The
German Version of the Manchester Triage System and Its Quality Criteria ndash First Assessment of
Validity and Realiability PLoS One 2014
JIMENEZ J G Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias Hacia un
modelo de triaje estructurado de urgencias y emergecircncias Emergencias 200315165-174
STORM-VERSLOOT M N Ubbink D T Kappelhof J e Luitse J S K Comparison of an
informally structured triage system the Emergency Severity Index and the Manchester Triage
System to distinguish patient priority in the emergency department Academic Emergency
Medicine 2011 18822-829
VEEN M van Ruige M Meurs A H van et al Manchester triage system in paediatric emergency
care prospective observational study British Medical Journal 2008
SANTOS AP Freitas P Martins HM Manchester Triage System version II and resource utilization
in the emergency department Emerg Med J31(2)148-52 2014 Feb
PINTO D Lunet N Azevedo A Sensitivity and specificity of Manchester Triage System for patients
with acute coronary syndromeServiccedilo de Higiene e Epidemiologia Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto Portugal Ver Port Cardiologia 29(6)961-87 2010 Jun
PROVIDEcircNCIA R Gomes PL Barra S Silva J Seca L Antunes A Pais JR Mota P Leitatildeo ndash Marques
A Importance of Manchester Triage in acute myocardial infarction impact on prognosis
Department of Cardiology Coimbraacutes Hospital Center Coimbra PortugalEmerg Med J 28(3)212-6
2011 Mar
SPEAKE D Teece S Mackway-Jones K Detecting high-risk patients with chest pain
InglaterraEmerg Nurse11(5)19-21 2003 Sep
STORM-VERSLOOT MN Ubbink DT Chin a Choi V Luise JS Observer agreement of the
Manchester Triage System and the Emergency Severity Index a simulation study Emerg Med J
26(8)556-60 2009 Aug
VEEN V M Moll H A Reliability and validity of triage systems in paediatric emergency care
Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation and Emergency Medicine 2009
VEEN VAN M VFM Teunen Steyerberg W Meurs AHJ van Ruige M Strout Td J van der lei
e HA Moll Repeatability of The Manchester Triage System for Children Emerg Med J 2010 Jul
VEEN M VAN Steyerberg W Ruige M Meurs AHJ van Roukema J van der lei J Moll HA
Manchester triage system in paediatric emergency care prospective observational study British
Medical Journal 2008
10
Figura 2 Tempo de permanecircncia no hospital (Hospital length of stay) em dias por prioridade
cliacutenica do Protocolo de Manchester
O estudo mostrou tambeacutem que quanto maior a prioridade cliacutenica do Protocolo de
Manchester maior o nuacutemero de mortes Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como
emergecircncia (vermelho) 138 (n=82) dos pacientes foram a oacutebito nas primeiras 24
horas Um total de 022 (n=30) de pacientes das outras prioridades cliacutenicas juntas
foram a oacutebito nas primeiras 24 horas
A probabilidade de sobrevivecircncia em 30 dias entre os pacientes admitidos com
baixa prioridade cliacutenica verde e azul foi de 9206 e 8390 respectivamente A
mortalidade eacute diretamente proporcional com a prioridade cliacutenica
Em relaccedilatildeo agrave confianccedila dos resultados em 9701 dos casos houve acordo entre
a classificaccedilatildeo de risco do expert e dos classificadores (K=0954 95 CI 0912 a
0996) indicando uma alta confiabilidade dos resultados
11
DOR TORAacuteCICA
Eacute necessaacuterio um diagnoacutestico raacutepido e preciso de pacientes com Infarto Agudo do
Miocaacuterdio (IAM) no serviccedilo de urgecircncia
O estudo de Providecircncia et al (2011) analisou 322 pacientes com diagnoacutestico
final de IAM e classificados pelo Protocolo de Manchester O estudo objetivou avaliar o
impacto do Protocolo de Manchester na mortalidade em curto prazo no IAM detectar
melhorias potenciais e analisar os grupos de alto risco pacientes diabeacuteticos mulheres e
idosos
O referido estudo identificou que 828 dos pacientes foram observados no
tempo alvo de ateacute 10 minutos Esta porcentagem foi mais alta (95) quando
selecionado o fluxograma lsquoDor Toraacutecicarsquo comparado com os outros fluxogramas (52)
Pacientes com 70 anos de idade ou mais eram menos contemplados com o tempo alvo
de 10 minutos (762 versus 900 em pacientes com menos de 70 anos)
A mortalidade hospitalar desde estudo foi de 133 A classificaccedilatildeo de risco
com o tempo alvo para o primeiro atendimento de 10 minutos parece ter menor
mortalidade
A conclusatildeo do estudo de Providecircncia et al (2011) foi que o Protocolo de
Manchester eacute um efetivo sistema Pacientes apresentando com IAM tiacutepico com
elevaccedilatildeo ST e menos de 70 anos de idade satildeo protegidos pelo Protocolo de Manchester
Pinto Lunet e Azevedo (2010) verificaram a sensibilidade e a especificidade do
Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em designar uma alta prioridade a
pacientes com siacutendrome coronariana aguda e da combinaccedilatildeo dos fluxogramas e
discriminadores rotineiramente utilizados na classificaccedilatildeo de risco no serviccedilo de
urgecircncia do Hospital de S Joatildeo no Porto Portugal Foram analisados 53039 episoacutedios
em 2007 dos quais 307 (057) eram casos de siacutendrome coronariana aguda
A sensibilidade do Protocolo de Manchester em designar uma alta prioridade
cliacutenica (vermelho ndash imediato ndash ou laranja ndash muito urgente) a pacientes com siacutendrome
coronariana aguda foi 873 (95 CI 831 ndash 906) A proporccedilatildeo de falso negativo foi
maior em grupos nos extremos de idade
A sensibilidade das combinaccedilotildees dos fluxogramas e discriminadores sugestivos
de siacutendrome coronariana aguda foi 743 (95 CI 691 ndash 788) sendo menor em
12
mulheres (673 comparado com 777 em homens) A especificidade foi de 974
(95 CI 972 ndash 975)
A conclusatildeo do estudo de Pinto Lunet e Azevedo (2010) foi que o Sistema
Manchester de Classificaccedilatildeo tem alta sensibilidade em designar uma prioridade cliacutenica
elevada (emergecircncia muito urgente) a paciente com siacutendrome coronariana aguda A
combinaccedilatildeo de fluxogramas e discriminadores definidos como sugestivos de siacutendrome
coronariana aguda tem alta especificidade e moderada sensibilidade mas o sistema tem
o potencial de se tornar mais sensiacutevel sem perda na especificidade
O estudo realizado por Speake Teece e Mackway-Jones (2003) teve como
objetivo de verificar a habilidade dos enfermeiros usando o Protocolo de Manchester
em identificar aqueles pacientes com dor toraacutecica que necessitavam de
eletrocardiograma (ECG) imediato e de ter assistecircncia meacutedica em ateacute 10 minutos
Para esse objetivo durante quatro semanas foram observados 167 pacientes
com dor toraacutecica O resultado mostrou que o Protocolo de Manchester tem 868 de
sensibilidade (95 CI 784 ndash 923) e 724 de especificidade (95 CI 618 ndash 812)
para identificar pacientes de alto risco com dor toraacutecica
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco aplicado por enfermeiros
capacitados eacute um instrumento sensiacutevel para identificar pacientes com dor cardiacuteaca de
alto risco
Veja abaixo a comparaccedilatildeo entre os estudos sobre dor toraacutecica
Tabela 3 ndash Comparaccedilatildeo entre os resultados dos estudos sobre dor toraacutecica
13
PEDIATRIA
Dos 52 fluxogramas do Protocolo de Manchester 49 podem ser utilizados para
crianccedilas
Veen e Moll (2009) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica comparando os quatro
sistemas de triagem validados cientificamente verificando a validade do Protocolo de
Manchester com um padratildeo ouro (PRISM) e concordacircncia entre classificadores de cada
sistema de triagem conforme tabela 4
Tabela 4 Estudo de concordacircncia do Emergency Severity Index Canadian Triage Acuity Scale
Protocolo de Manchester e Australasian Triage System no serviccedilo de urgecircncia pediaacutetrico
A conclusatildeo deste estudo foi que o Protocolo de Manchester mostrou boa a
excelente concordacircncia entre observadores em adultos e crianccedilas A concordacircncia entre
o Protocolo de Manchester e o padratildeo ouro (PRISM) para urgecircncia foi 34 de triagens
corretas 54 de superestimaccedilatildeo da classificaccedilatildeo e 12 de subclassificaccedilatildeo de risco O
Emergency Severity Index (ESI) teve moderada a boa concordacircncia para classificaccedilotildees
de risco em pacientes pediaacutetricos O Canadian Triage Acuity Scale (CTAS) pediaacutetrico
teve moderada concordacircncia entre observadores A concordacircncia para o Australasian
Triage System (ATS) foi considerada de pobre a moderada
14
Segundo Veen et al (2010) o Protocolo de Manchester demonstrou uma
reprodutibilidade de boa a muito boa em pacientes pediaacutetricos no serviccedilo de urgecircncia
sendo que a maioria das discordacircncias ocorreram em apenas uma prioridade
Veen et al (2008) realizaram uma pesquisa com 13554 crianccedilas classificadas
pelo Protocolo de Manchester e comparam o resultado com um padratildeo de referecircncia
baseado na escala preditiva de mortalidade em pediatria (PRISM)
De acordo com o referido estudo as prioridades cliacutenicas do Protocolo de
Manchester concordaram com o padratildeo de referecircncia em 34 (n = 4582) dos casos
Analisando as classificaccedilotildees concluiu-se que o erro ocorreu mais por elevaccedilatildeo da
prioridade (54) do que por subclassificaccedilatildeo de risco (12) ndash mais crianccedilas foram
classificadas na prioridade muito urgente no Protocolo de Manchester em relaccedilatildeo ao
padratildeo de referecircncia 21 e 2 respectivamente
Nesse estudo 37 (n = 5001) das crianccedilas foram lsquooverrsquo classificadas em uma
categoria e 17 (n = 2310) em mais de uma categoria Em relaccedilatildeo agrave subclassificaccedilatildeo de
risco 11 (n = 1474) pacientes foram subclassificados em apenas uma categoria e 1
(n = 187) em mais de uma categoria
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco tem moderada validade em
relaccedilatildeo ao padratildeo de referecircncia O Protocolo de Manchester tem 63 de sensibilidade e
79 de especificidade para identificar pacientes pediaacutetricos de alto risco
O Protocolo foi menos sensiacutevel para bebecircs de ateacute trecircs meses de idade
(sensibilidade de 50) A validade do Protocolo de Manchester foi menor para as
crianccedilas apresentando problemas cliacutenicos (61 de overtriagem e 10 de
subclassificaccedilatildeo de risco) comparado com o trauma (32 de overtriagem e 19 de
subclassificaccedilatildeo de risco)
15
CONCLUSAtildeO
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco demonstrou bons resultados em
relaccedilatildeo agrave validade sensibilidade especificidade e reprodutibilidade nos serviccedilos de
urgecircncia quando comparado com outros sistemas de classificaccedilatildeo de risco
O Protocolo de Manchester eacute baseado em evidecircncia com regularidade e
conformidade de padrotildees internacionais da boa praacutetica e eacute adotado com sucesso em
vaacuterios sistemas de sauacutede diferentes Ele mostrou ter reconhecimento internacional
confiabilidade uma metodologia eficaz aleacutem de ser passiacutevel de informatizaccedilatildeo E por
ser passiacutevel de auditorias individual e departamental fornece um caminho sistemaacutetico e
loacutegico para a tomada de decisatildeo na classificaccedilatildeo de risco assim como na gestatildeo do
serviccedilo de urgecircncia
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REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Christ M Grossmann F Platz EModern Triage in the Emergency Department Deutsches Aumlrzteblatt
International 2010 Dec 107(50) 892-898
GRAFF I Goldschmidt B Glien P Bogdanow M Fimmers R Hoeft A Kim SC Grigutsch D The
German Version of the Manchester Triage System and Its Quality Criteria ndash First Assessment of
Validity and Realiability PLoS One 2014
JIMENEZ J G Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias Hacia un
modelo de triaje estructurado de urgencias y emergecircncias Emergencias 200315165-174
STORM-VERSLOOT M N Ubbink D T Kappelhof J e Luitse J S K Comparison of an
informally structured triage system the Emergency Severity Index and the Manchester Triage
System to distinguish patient priority in the emergency department Academic Emergency
Medicine 2011 18822-829
VEEN M van Ruige M Meurs A H van et al Manchester triage system in paediatric emergency
care prospective observational study British Medical Journal 2008
SANTOS AP Freitas P Martins HM Manchester Triage System version II and resource utilization
in the emergency department Emerg Med J31(2)148-52 2014 Feb
PINTO D Lunet N Azevedo A Sensitivity and specificity of Manchester Triage System for patients
with acute coronary syndromeServiccedilo de Higiene e Epidemiologia Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto Portugal Ver Port Cardiologia 29(6)961-87 2010 Jun
PROVIDEcircNCIA R Gomes PL Barra S Silva J Seca L Antunes A Pais JR Mota P Leitatildeo ndash Marques
A Importance of Manchester Triage in acute myocardial infarction impact on prognosis
Department of Cardiology Coimbraacutes Hospital Center Coimbra PortugalEmerg Med J 28(3)212-6
2011 Mar
SPEAKE D Teece S Mackway-Jones K Detecting high-risk patients with chest pain
InglaterraEmerg Nurse11(5)19-21 2003 Sep
STORM-VERSLOOT MN Ubbink DT Chin a Choi V Luise JS Observer agreement of the
Manchester Triage System and the Emergency Severity Index a simulation study Emerg Med J
26(8)556-60 2009 Aug
VEEN V M Moll H A Reliability and validity of triage systems in paediatric emergency care
Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation and Emergency Medicine 2009
VEEN VAN M VFM Teunen Steyerberg W Meurs AHJ van Ruige M Strout Td J van der lei
e HA Moll Repeatability of The Manchester Triage System for Children Emerg Med J 2010 Jul
VEEN M VAN Steyerberg W Ruige M Meurs AHJ van Roukema J van der lei J Moll HA
Manchester triage system in paediatric emergency care prospective observational study British
Medical Journal 2008
11
DOR TORAacuteCICA
Eacute necessaacuterio um diagnoacutestico raacutepido e preciso de pacientes com Infarto Agudo do
Miocaacuterdio (IAM) no serviccedilo de urgecircncia
O estudo de Providecircncia et al (2011) analisou 322 pacientes com diagnoacutestico
final de IAM e classificados pelo Protocolo de Manchester O estudo objetivou avaliar o
impacto do Protocolo de Manchester na mortalidade em curto prazo no IAM detectar
melhorias potenciais e analisar os grupos de alto risco pacientes diabeacuteticos mulheres e
idosos
O referido estudo identificou que 828 dos pacientes foram observados no
tempo alvo de ateacute 10 minutos Esta porcentagem foi mais alta (95) quando
selecionado o fluxograma lsquoDor Toraacutecicarsquo comparado com os outros fluxogramas (52)
Pacientes com 70 anos de idade ou mais eram menos contemplados com o tempo alvo
de 10 minutos (762 versus 900 em pacientes com menos de 70 anos)
A mortalidade hospitalar desde estudo foi de 133 A classificaccedilatildeo de risco
com o tempo alvo para o primeiro atendimento de 10 minutos parece ter menor
mortalidade
A conclusatildeo do estudo de Providecircncia et al (2011) foi que o Protocolo de
Manchester eacute um efetivo sistema Pacientes apresentando com IAM tiacutepico com
elevaccedilatildeo ST e menos de 70 anos de idade satildeo protegidos pelo Protocolo de Manchester
Pinto Lunet e Azevedo (2010) verificaram a sensibilidade e a especificidade do
Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em designar uma alta prioridade a
pacientes com siacutendrome coronariana aguda e da combinaccedilatildeo dos fluxogramas e
discriminadores rotineiramente utilizados na classificaccedilatildeo de risco no serviccedilo de
urgecircncia do Hospital de S Joatildeo no Porto Portugal Foram analisados 53039 episoacutedios
em 2007 dos quais 307 (057) eram casos de siacutendrome coronariana aguda
A sensibilidade do Protocolo de Manchester em designar uma alta prioridade
cliacutenica (vermelho ndash imediato ndash ou laranja ndash muito urgente) a pacientes com siacutendrome
coronariana aguda foi 873 (95 CI 831 ndash 906) A proporccedilatildeo de falso negativo foi
maior em grupos nos extremos de idade
A sensibilidade das combinaccedilotildees dos fluxogramas e discriminadores sugestivos
de siacutendrome coronariana aguda foi 743 (95 CI 691 ndash 788) sendo menor em
12
mulheres (673 comparado com 777 em homens) A especificidade foi de 974
(95 CI 972 ndash 975)
A conclusatildeo do estudo de Pinto Lunet e Azevedo (2010) foi que o Sistema
Manchester de Classificaccedilatildeo tem alta sensibilidade em designar uma prioridade cliacutenica
elevada (emergecircncia muito urgente) a paciente com siacutendrome coronariana aguda A
combinaccedilatildeo de fluxogramas e discriminadores definidos como sugestivos de siacutendrome
coronariana aguda tem alta especificidade e moderada sensibilidade mas o sistema tem
o potencial de se tornar mais sensiacutevel sem perda na especificidade
O estudo realizado por Speake Teece e Mackway-Jones (2003) teve como
objetivo de verificar a habilidade dos enfermeiros usando o Protocolo de Manchester
em identificar aqueles pacientes com dor toraacutecica que necessitavam de
eletrocardiograma (ECG) imediato e de ter assistecircncia meacutedica em ateacute 10 minutos
Para esse objetivo durante quatro semanas foram observados 167 pacientes
com dor toraacutecica O resultado mostrou que o Protocolo de Manchester tem 868 de
sensibilidade (95 CI 784 ndash 923) e 724 de especificidade (95 CI 618 ndash 812)
para identificar pacientes de alto risco com dor toraacutecica
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco aplicado por enfermeiros
capacitados eacute um instrumento sensiacutevel para identificar pacientes com dor cardiacuteaca de
alto risco
Veja abaixo a comparaccedilatildeo entre os estudos sobre dor toraacutecica
Tabela 3 ndash Comparaccedilatildeo entre os resultados dos estudos sobre dor toraacutecica
13
PEDIATRIA
Dos 52 fluxogramas do Protocolo de Manchester 49 podem ser utilizados para
crianccedilas
Veen e Moll (2009) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica comparando os quatro
sistemas de triagem validados cientificamente verificando a validade do Protocolo de
Manchester com um padratildeo ouro (PRISM) e concordacircncia entre classificadores de cada
sistema de triagem conforme tabela 4
Tabela 4 Estudo de concordacircncia do Emergency Severity Index Canadian Triage Acuity Scale
Protocolo de Manchester e Australasian Triage System no serviccedilo de urgecircncia pediaacutetrico
A conclusatildeo deste estudo foi que o Protocolo de Manchester mostrou boa a
excelente concordacircncia entre observadores em adultos e crianccedilas A concordacircncia entre
o Protocolo de Manchester e o padratildeo ouro (PRISM) para urgecircncia foi 34 de triagens
corretas 54 de superestimaccedilatildeo da classificaccedilatildeo e 12 de subclassificaccedilatildeo de risco O
Emergency Severity Index (ESI) teve moderada a boa concordacircncia para classificaccedilotildees
de risco em pacientes pediaacutetricos O Canadian Triage Acuity Scale (CTAS) pediaacutetrico
teve moderada concordacircncia entre observadores A concordacircncia para o Australasian
Triage System (ATS) foi considerada de pobre a moderada
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Segundo Veen et al (2010) o Protocolo de Manchester demonstrou uma
reprodutibilidade de boa a muito boa em pacientes pediaacutetricos no serviccedilo de urgecircncia
sendo que a maioria das discordacircncias ocorreram em apenas uma prioridade
Veen et al (2008) realizaram uma pesquisa com 13554 crianccedilas classificadas
pelo Protocolo de Manchester e comparam o resultado com um padratildeo de referecircncia
baseado na escala preditiva de mortalidade em pediatria (PRISM)
De acordo com o referido estudo as prioridades cliacutenicas do Protocolo de
Manchester concordaram com o padratildeo de referecircncia em 34 (n = 4582) dos casos
Analisando as classificaccedilotildees concluiu-se que o erro ocorreu mais por elevaccedilatildeo da
prioridade (54) do que por subclassificaccedilatildeo de risco (12) ndash mais crianccedilas foram
classificadas na prioridade muito urgente no Protocolo de Manchester em relaccedilatildeo ao
padratildeo de referecircncia 21 e 2 respectivamente
Nesse estudo 37 (n = 5001) das crianccedilas foram lsquooverrsquo classificadas em uma
categoria e 17 (n = 2310) em mais de uma categoria Em relaccedilatildeo agrave subclassificaccedilatildeo de
risco 11 (n = 1474) pacientes foram subclassificados em apenas uma categoria e 1
(n = 187) em mais de uma categoria
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco tem moderada validade em
relaccedilatildeo ao padratildeo de referecircncia O Protocolo de Manchester tem 63 de sensibilidade e
79 de especificidade para identificar pacientes pediaacutetricos de alto risco
O Protocolo foi menos sensiacutevel para bebecircs de ateacute trecircs meses de idade
(sensibilidade de 50) A validade do Protocolo de Manchester foi menor para as
crianccedilas apresentando problemas cliacutenicos (61 de overtriagem e 10 de
subclassificaccedilatildeo de risco) comparado com o trauma (32 de overtriagem e 19 de
subclassificaccedilatildeo de risco)
15
CONCLUSAtildeO
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco demonstrou bons resultados em
relaccedilatildeo agrave validade sensibilidade especificidade e reprodutibilidade nos serviccedilos de
urgecircncia quando comparado com outros sistemas de classificaccedilatildeo de risco
O Protocolo de Manchester eacute baseado em evidecircncia com regularidade e
conformidade de padrotildees internacionais da boa praacutetica e eacute adotado com sucesso em
vaacuterios sistemas de sauacutede diferentes Ele mostrou ter reconhecimento internacional
confiabilidade uma metodologia eficaz aleacutem de ser passiacutevel de informatizaccedilatildeo E por
ser passiacutevel de auditorias individual e departamental fornece um caminho sistemaacutetico e
loacutegico para a tomada de decisatildeo na classificaccedilatildeo de risco assim como na gestatildeo do
serviccedilo de urgecircncia
16
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Christ M Grossmann F Platz EModern Triage in the Emergency Department Deutsches Aumlrzteblatt
International 2010 Dec 107(50) 892-898
GRAFF I Goldschmidt B Glien P Bogdanow M Fimmers R Hoeft A Kim SC Grigutsch D The
German Version of the Manchester Triage System and Its Quality Criteria ndash First Assessment of
Validity and Realiability PLoS One 2014
JIMENEZ J G Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias Hacia un
modelo de triaje estructurado de urgencias y emergecircncias Emergencias 200315165-174
STORM-VERSLOOT M N Ubbink D T Kappelhof J e Luitse J S K Comparison of an
informally structured triage system the Emergency Severity Index and the Manchester Triage
System to distinguish patient priority in the emergency department Academic Emergency
Medicine 2011 18822-829
VEEN M van Ruige M Meurs A H van et al Manchester triage system in paediatric emergency
care prospective observational study British Medical Journal 2008
SANTOS AP Freitas P Martins HM Manchester Triage System version II and resource utilization
in the emergency department Emerg Med J31(2)148-52 2014 Feb
PINTO D Lunet N Azevedo A Sensitivity and specificity of Manchester Triage System for patients
with acute coronary syndromeServiccedilo de Higiene e Epidemiologia Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto Portugal Ver Port Cardiologia 29(6)961-87 2010 Jun
PROVIDEcircNCIA R Gomes PL Barra S Silva J Seca L Antunes A Pais JR Mota P Leitatildeo ndash Marques
A Importance of Manchester Triage in acute myocardial infarction impact on prognosis
Department of Cardiology Coimbraacutes Hospital Center Coimbra PortugalEmerg Med J 28(3)212-6
2011 Mar
SPEAKE D Teece S Mackway-Jones K Detecting high-risk patients with chest pain
InglaterraEmerg Nurse11(5)19-21 2003 Sep
STORM-VERSLOOT MN Ubbink DT Chin a Choi V Luise JS Observer agreement of the
Manchester Triage System and the Emergency Severity Index a simulation study Emerg Med J
26(8)556-60 2009 Aug
VEEN V M Moll H A Reliability and validity of triage systems in paediatric emergency care
Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation and Emergency Medicine 2009
VEEN VAN M VFM Teunen Steyerberg W Meurs AHJ van Ruige M Strout Td J van der lei
e HA Moll Repeatability of The Manchester Triage System for Children Emerg Med J 2010 Jul
VEEN M VAN Steyerberg W Ruige M Meurs AHJ van Roukema J van der lei J Moll HA
Manchester triage system in paediatric emergency care prospective observational study British
Medical Journal 2008
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mulheres (673 comparado com 777 em homens) A especificidade foi de 974
(95 CI 972 ndash 975)
A conclusatildeo do estudo de Pinto Lunet e Azevedo (2010) foi que o Sistema
Manchester de Classificaccedilatildeo tem alta sensibilidade em designar uma prioridade cliacutenica
elevada (emergecircncia muito urgente) a paciente com siacutendrome coronariana aguda A
combinaccedilatildeo de fluxogramas e discriminadores definidos como sugestivos de siacutendrome
coronariana aguda tem alta especificidade e moderada sensibilidade mas o sistema tem
o potencial de se tornar mais sensiacutevel sem perda na especificidade
O estudo realizado por Speake Teece e Mackway-Jones (2003) teve como
objetivo de verificar a habilidade dos enfermeiros usando o Protocolo de Manchester
em identificar aqueles pacientes com dor toraacutecica que necessitavam de
eletrocardiograma (ECG) imediato e de ter assistecircncia meacutedica em ateacute 10 minutos
Para esse objetivo durante quatro semanas foram observados 167 pacientes
com dor toraacutecica O resultado mostrou que o Protocolo de Manchester tem 868 de
sensibilidade (95 CI 784 ndash 923) e 724 de especificidade (95 CI 618 ndash 812)
para identificar pacientes de alto risco com dor toraacutecica
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco aplicado por enfermeiros
capacitados eacute um instrumento sensiacutevel para identificar pacientes com dor cardiacuteaca de
alto risco
Veja abaixo a comparaccedilatildeo entre os estudos sobre dor toraacutecica
Tabela 3 ndash Comparaccedilatildeo entre os resultados dos estudos sobre dor toraacutecica
13
PEDIATRIA
Dos 52 fluxogramas do Protocolo de Manchester 49 podem ser utilizados para
crianccedilas
Veen e Moll (2009) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica comparando os quatro
sistemas de triagem validados cientificamente verificando a validade do Protocolo de
Manchester com um padratildeo ouro (PRISM) e concordacircncia entre classificadores de cada
sistema de triagem conforme tabela 4
Tabela 4 Estudo de concordacircncia do Emergency Severity Index Canadian Triage Acuity Scale
Protocolo de Manchester e Australasian Triage System no serviccedilo de urgecircncia pediaacutetrico
A conclusatildeo deste estudo foi que o Protocolo de Manchester mostrou boa a
excelente concordacircncia entre observadores em adultos e crianccedilas A concordacircncia entre
o Protocolo de Manchester e o padratildeo ouro (PRISM) para urgecircncia foi 34 de triagens
corretas 54 de superestimaccedilatildeo da classificaccedilatildeo e 12 de subclassificaccedilatildeo de risco O
Emergency Severity Index (ESI) teve moderada a boa concordacircncia para classificaccedilotildees
de risco em pacientes pediaacutetricos O Canadian Triage Acuity Scale (CTAS) pediaacutetrico
teve moderada concordacircncia entre observadores A concordacircncia para o Australasian
Triage System (ATS) foi considerada de pobre a moderada
14
Segundo Veen et al (2010) o Protocolo de Manchester demonstrou uma
reprodutibilidade de boa a muito boa em pacientes pediaacutetricos no serviccedilo de urgecircncia
sendo que a maioria das discordacircncias ocorreram em apenas uma prioridade
Veen et al (2008) realizaram uma pesquisa com 13554 crianccedilas classificadas
pelo Protocolo de Manchester e comparam o resultado com um padratildeo de referecircncia
baseado na escala preditiva de mortalidade em pediatria (PRISM)
De acordo com o referido estudo as prioridades cliacutenicas do Protocolo de
Manchester concordaram com o padratildeo de referecircncia em 34 (n = 4582) dos casos
Analisando as classificaccedilotildees concluiu-se que o erro ocorreu mais por elevaccedilatildeo da
prioridade (54) do que por subclassificaccedilatildeo de risco (12) ndash mais crianccedilas foram
classificadas na prioridade muito urgente no Protocolo de Manchester em relaccedilatildeo ao
padratildeo de referecircncia 21 e 2 respectivamente
Nesse estudo 37 (n = 5001) das crianccedilas foram lsquooverrsquo classificadas em uma
categoria e 17 (n = 2310) em mais de uma categoria Em relaccedilatildeo agrave subclassificaccedilatildeo de
risco 11 (n = 1474) pacientes foram subclassificados em apenas uma categoria e 1
(n = 187) em mais de uma categoria
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco tem moderada validade em
relaccedilatildeo ao padratildeo de referecircncia O Protocolo de Manchester tem 63 de sensibilidade e
79 de especificidade para identificar pacientes pediaacutetricos de alto risco
O Protocolo foi menos sensiacutevel para bebecircs de ateacute trecircs meses de idade
(sensibilidade de 50) A validade do Protocolo de Manchester foi menor para as
crianccedilas apresentando problemas cliacutenicos (61 de overtriagem e 10 de
subclassificaccedilatildeo de risco) comparado com o trauma (32 de overtriagem e 19 de
subclassificaccedilatildeo de risco)
15
CONCLUSAtildeO
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco demonstrou bons resultados em
relaccedilatildeo agrave validade sensibilidade especificidade e reprodutibilidade nos serviccedilos de
urgecircncia quando comparado com outros sistemas de classificaccedilatildeo de risco
O Protocolo de Manchester eacute baseado em evidecircncia com regularidade e
conformidade de padrotildees internacionais da boa praacutetica e eacute adotado com sucesso em
vaacuterios sistemas de sauacutede diferentes Ele mostrou ter reconhecimento internacional
confiabilidade uma metodologia eficaz aleacutem de ser passiacutevel de informatizaccedilatildeo E por
ser passiacutevel de auditorias individual e departamental fornece um caminho sistemaacutetico e
loacutegico para a tomada de decisatildeo na classificaccedilatildeo de risco assim como na gestatildeo do
serviccedilo de urgecircncia
16
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Christ M Grossmann F Platz EModern Triage in the Emergency Department Deutsches Aumlrzteblatt
International 2010 Dec 107(50) 892-898
GRAFF I Goldschmidt B Glien P Bogdanow M Fimmers R Hoeft A Kim SC Grigutsch D The
German Version of the Manchester Triage System and Its Quality Criteria ndash First Assessment of
Validity and Realiability PLoS One 2014
JIMENEZ J G Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias Hacia un
modelo de triaje estructurado de urgencias y emergecircncias Emergencias 200315165-174
STORM-VERSLOOT M N Ubbink D T Kappelhof J e Luitse J S K Comparison of an
informally structured triage system the Emergency Severity Index and the Manchester Triage
System to distinguish patient priority in the emergency department Academic Emergency
Medicine 2011 18822-829
VEEN M van Ruige M Meurs A H van et al Manchester triage system in paediatric emergency
care prospective observational study British Medical Journal 2008
SANTOS AP Freitas P Martins HM Manchester Triage System version II and resource utilization
in the emergency department Emerg Med J31(2)148-52 2014 Feb
PINTO D Lunet N Azevedo A Sensitivity and specificity of Manchester Triage System for patients
with acute coronary syndromeServiccedilo de Higiene e Epidemiologia Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto Portugal Ver Port Cardiologia 29(6)961-87 2010 Jun
PROVIDEcircNCIA R Gomes PL Barra S Silva J Seca L Antunes A Pais JR Mota P Leitatildeo ndash Marques
A Importance of Manchester Triage in acute myocardial infarction impact on prognosis
Department of Cardiology Coimbraacutes Hospital Center Coimbra PortugalEmerg Med J 28(3)212-6
2011 Mar
SPEAKE D Teece S Mackway-Jones K Detecting high-risk patients with chest pain
InglaterraEmerg Nurse11(5)19-21 2003 Sep
STORM-VERSLOOT MN Ubbink DT Chin a Choi V Luise JS Observer agreement of the
Manchester Triage System and the Emergency Severity Index a simulation study Emerg Med J
26(8)556-60 2009 Aug
VEEN V M Moll H A Reliability and validity of triage systems in paediatric emergency care
Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation and Emergency Medicine 2009
VEEN VAN M VFM Teunen Steyerberg W Meurs AHJ van Ruige M Strout Td J van der lei
e HA Moll Repeatability of The Manchester Triage System for Children Emerg Med J 2010 Jul
VEEN M VAN Steyerberg W Ruige M Meurs AHJ van Roukema J van der lei J Moll HA
Manchester triage system in paediatric emergency care prospective observational study British
Medical Journal 2008
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PEDIATRIA
Dos 52 fluxogramas do Protocolo de Manchester 49 podem ser utilizados para
crianccedilas
Veen e Moll (2009) realizaram uma revisatildeo bibliograacutefica comparando os quatro
sistemas de triagem validados cientificamente verificando a validade do Protocolo de
Manchester com um padratildeo ouro (PRISM) e concordacircncia entre classificadores de cada
sistema de triagem conforme tabela 4
Tabela 4 Estudo de concordacircncia do Emergency Severity Index Canadian Triage Acuity Scale
Protocolo de Manchester e Australasian Triage System no serviccedilo de urgecircncia pediaacutetrico
A conclusatildeo deste estudo foi que o Protocolo de Manchester mostrou boa a
excelente concordacircncia entre observadores em adultos e crianccedilas A concordacircncia entre
o Protocolo de Manchester e o padratildeo ouro (PRISM) para urgecircncia foi 34 de triagens
corretas 54 de superestimaccedilatildeo da classificaccedilatildeo e 12 de subclassificaccedilatildeo de risco O
Emergency Severity Index (ESI) teve moderada a boa concordacircncia para classificaccedilotildees
de risco em pacientes pediaacutetricos O Canadian Triage Acuity Scale (CTAS) pediaacutetrico
teve moderada concordacircncia entre observadores A concordacircncia para o Australasian
Triage System (ATS) foi considerada de pobre a moderada
14
Segundo Veen et al (2010) o Protocolo de Manchester demonstrou uma
reprodutibilidade de boa a muito boa em pacientes pediaacutetricos no serviccedilo de urgecircncia
sendo que a maioria das discordacircncias ocorreram em apenas uma prioridade
Veen et al (2008) realizaram uma pesquisa com 13554 crianccedilas classificadas
pelo Protocolo de Manchester e comparam o resultado com um padratildeo de referecircncia
baseado na escala preditiva de mortalidade em pediatria (PRISM)
De acordo com o referido estudo as prioridades cliacutenicas do Protocolo de
Manchester concordaram com o padratildeo de referecircncia em 34 (n = 4582) dos casos
Analisando as classificaccedilotildees concluiu-se que o erro ocorreu mais por elevaccedilatildeo da
prioridade (54) do que por subclassificaccedilatildeo de risco (12) ndash mais crianccedilas foram
classificadas na prioridade muito urgente no Protocolo de Manchester em relaccedilatildeo ao
padratildeo de referecircncia 21 e 2 respectivamente
Nesse estudo 37 (n = 5001) das crianccedilas foram lsquooverrsquo classificadas em uma
categoria e 17 (n = 2310) em mais de uma categoria Em relaccedilatildeo agrave subclassificaccedilatildeo de
risco 11 (n = 1474) pacientes foram subclassificados em apenas uma categoria e 1
(n = 187) em mais de uma categoria
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco tem moderada validade em
relaccedilatildeo ao padratildeo de referecircncia O Protocolo de Manchester tem 63 de sensibilidade e
79 de especificidade para identificar pacientes pediaacutetricos de alto risco
O Protocolo foi menos sensiacutevel para bebecircs de ateacute trecircs meses de idade
(sensibilidade de 50) A validade do Protocolo de Manchester foi menor para as
crianccedilas apresentando problemas cliacutenicos (61 de overtriagem e 10 de
subclassificaccedilatildeo de risco) comparado com o trauma (32 de overtriagem e 19 de
subclassificaccedilatildeo de risco)
15
CONCLUSAtildeO
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco demonstrou bons resultados em
relaccedilatildeo agrave validade sensibilidade especificidade e reprodutibilidade nos serviccedilos de
urgecircncia quando comparado com outros sistemas de classificaccedilatildeo de risco
O Protocolo de Manchester eacute baseado em evidecircncia com regularidade e
conformidade de padrotildees internacionais da boa praacutetica e eacute adotado com sucesso em
vaacuterios sistemas de sauacutede diferentes Ele mostrou ter reconhecimento internacional
confiabilidade uma metodologia eficaz aleacutem de ser passiacutevel de informatizaccedilatildeo E por
ser passiacutevel de auditorias individual e departamental fornece um caminho sistemaacutetico e
loacutegico para a tomada de decisatildeo na classificaccedilatildeo de risco assim como na gestatildeo do
serviccedilo de urgecircncia
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REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Christ M Grossmann F Platz EModern Triage in the Emergency Department Deutsches Aumlrzteblatt
International 2010 Dec 107(50) 892-898
GRAFF I Goldschmidt B Glien P Bogdanow M Fimmers R Hoeft A Kim SC Grigutsch D The
German Version of the Manchester Triage System and Its Quality Criteria ndash First Assessment of
Validity and Realiability PLoS One 2014
JIMENEZ J G Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias Hacia un
modelo de triaje estructurado de urgencias y emergecircncias Emergencias 200315165-174
STORM-VERSLOOT M N Ubbink D T Kappelhof J e Luitse J S K Comparison of an
informally structured triage system the Emergency Severity Index and the Manchester Triage
System to distinguish patient priority in the emergency department Academic Emergency
Medicine 2011 18822-829
VEEN M van Ruige M Meurs A H van et al Manchester triage system in paediatric emergency
care prospective observational study British Medical Journal 2008
SANTOS AP Freitas P Martins HM Manchester Triage System version II and resource utilization
in the emergency department Emerg Med J31(2)148-52 2014 Feb
PINTO D Lunet N Azevedo A Sensitivity and specificity of Manchester Triage System for patients
with acute coronary syndromeServiccedilo de Higiene e Epidemiologia Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto Portugal Ver Port Cardiologia 29(6)961-87 2010 Jun
PROVIDEcircNCIA R Gomes PL Barra S Silva J Seca L Antunes A Pais JR Mota P Leitatildeo ndash Marques
A Importance of Manchester Triage in acute myocardial infarction impact on prognosis
Department of Cardiology Coimbraacutes Hospital Center Coimbra PortugalEmerg Med J 28(3)212-6
2011 Mar
SPEAKE D Teece S Mackway-Jones K Detecting high-risk patients with chest pain
InglaterraEmerg Nurse11(5)19-21 2003 Sep
STORM-VERSLOOT MN Ubbink DT Chin a Choi V Luise JS Observer agreement of the
Manchester Triage System and the Emergency Severity Index a simulation study Emerg Med J
26(8)556-60 2009 Aug
VEEN V M Moll H A Reliability and validity of triage systems in paediatric emergency care
Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation and Emergency Medicine 2009
VEEN VAN M VFM Teunen Steyerberg W Meurs AHJ van Ruige M Strout Td J van der lei
e HA Moll Repeatability of The Manchester Triage System for Children Emerg Med J 2010 Jul
VEEN M VAN Steyerberg W Ruige M Meurs AHJ van Roukema J van der lei J Moll HA
Manchester triage system in paediatric emergency care prospective observational study British
Medical Journal 2008
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Segundo Veen et al (2010) o Protocolo de Manchester demonstrou uma
reprodutibilidade de boa a muito boa em pacientes pediaacutetricos no serviccedilo de urgecircncia
sendo que a maioria das discordacircncias ocorreram em apenas uma prioridade
Veen et al (2008) realizaram uma pesquisa com 13554 crianccedilas classificadas
pelo Protocolo de Manchester e comparam o resultado com um padratildeo de referecircncia
baseado na escala preditiva de mortalidade em pediatria (PRISM)
De acordo com o referido estudo as prioridades cliacutenicas do Protocolo de
Manchester concordaram com o padratildeo de referecircncia em 34 (n = 4582) dos casos
Analisando as classificaccedilotildees concluiu-se que o erro ocorreu mais por elevaccedilatildeo da
prioridade (54) do que por subclassificaccedilatildeo de risco (12) ndash mais crianccedilas foram
classificadas na prioridade muito urgente no Protocolo de Manchester em relaccedilatildeo ao
padratildeo de referecircncia 21 e 2 respectivamente
Nesse estudo 37 (n = 5001) das crianccedilas foram lsquooverrsquo classificadas em uma
categoria e 17 (n = 2310) em mais de uma categoria Em relaccedilatildeo agrave subclassificaccedilatildeo de
risco 11 (n = 1474) pacientes foram subclassificados em apenas uma categoria e 1
(n = 187) em mais de uma categoria
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco tem moderada validade em
relaccedilatildeo ao padratildeo de referecircncia O Protocolo de Manchester tem 63 de sensibilidade e
79 de especificidade para identificar pacientes pediaacutetricos de alto risco
O Protocolo foi menos sensiacutevel para bebecircs de ateacute trecircs meses de idade
(sensibilidade de 50) A validade do Protocolo de Manchester foi menor para as
crianccedilas apresentando problemas cliacutenicos (61 de overtriagem e 10 de
subclassificaccedilatildeo de risco) comparado com o trauma (32 de overtriagem e 19 de
subclassificaccedilatildeo de risco)
15
CONCLUSAtildeO
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco demonstrou bons resultados em
relaccedilatildeo agrave validade sensibilidade especificidade e reprodutibilidade nos serviccedilos de
urgecircncia quando comparado com outros sistemas de classificaccedilatildeo de risco
O Protocolo de Manchester eacute baseado em evidecircncia com regularidade e
conformidade de padrotildees internacionais da boa praacutetica e eacute adotado com sucesso em
vaacuterios sistemas de sauacutede diferentes Ele mostrou ter reconhecimento internacional
confiabilidade uma metodologia eficaz aleacutem de ser passiacutevel de informatizaccedilatildeo E por
ser passiacutevel de auditorias individual e departamental fornece um caminho sistemaacutetico e
loacutegico para a tomada de decisatildeo na classificaccedilatildeo de risco assim como na gestatildeo do
serviccedilo de urgecircncia
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REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Christ M Grossmann F Platz EModern Triage in the Emergency Department Deutsches Aumlrzteblatt
International 2010 Dec 107(50) 892-898
GRAFF I Goldschmidt B Glien P Bogdanow M Fimmers R Hoeft A Kim SC Grigutsch D The
German Version of the Manchester Triage System and Its Quality Criteria ndash First Assessment of
Validity and Realiability PLoS One 2014
JIMENEZ J G Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias Hacia un
modelo de triaje estructurado de urgencias y emergecircncias Emergencias 200315165-174
STORM-VERSLOOT M N Ubbink D T Kappelhof J e Luitse J S K Comparison of an
informally structured triage system the Emergency Severity Index and the Manchester Triage
System to distinguish patient priority in the emergency department Academic Emergency
Medicine 2011 18822-829
VEEN M van Ruige M Meurs A H van et al Manchester triage system in paediatric emergency
care prospective observational study British Medical Journal 2008
SANTOS AP Freitas P Martins HM Manchester Triage System version II and resource utilization
in the emergency department Emerg Med J31(2)148-52 2014 Feb
PINTO D Lunet N Azevedo A Sensitivity and specificity of Manchester Triage System for patients
with acute coronary syndromeServiccedilo de Higiene e Epidemiologia Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto Portugal Ver Port Cardiologia 29(6)961-87 2010 Jun
PROVIDEcircNCIA R Gomes PL Barra S Silva J Seca L Antunes A Pais JR Mota P Leitatildeo ndash Marques
A Importance of Manchester Triage in acute myocardial infarction impact on prognosis
Department of Cardiology Coimbraacutes Hospital Center Coimbra PortugalEmerg Med J 28(3)212-6
2011 Mar
SPEAKE D Teece S Mackway-Jones K Detecting high-risk patients with chest pain
InglaterraEmerg Nurse11(5)19-21 2003 Sep
STORM-VERSLOOT MN Ubbink DT Chin a Choi V Luise JS Observer agreement of the
Manchester Triage System and the Emergency Severity Index a simulation study Emerg Med J
26(8)556-60 2009 Aug
VEEN V M Moll H A Reliability and validity of triage systems in paediatric emergency care
Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation and Emergency Medicine 2009
VEEN VAN M VFM Teunen Steyerberg W Meurs AHJ van Ruige M Strout Td J van der lei
e HA Moll Repeatability of The Manchester Triage System for Children Emerg Med J 2010 Jul
VEEN M VAN Steyerberg W Ruige M Meurs AHJ van Roukema J van der lei J Moll HA
Manchester triage system in paediatric emergency care prospective observational study British
Medical Journal 2008
15
CONCLUSAtildeO
O Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco demonstrou bons resultados em
relaccedilatildeo agrave validade sensibilidade especificidade e reprodutibilidade nos serviccedilos de
urgecircncia quando comparado com outros sistemas de classificaccedilatildeo de risco
O Protocolo de Manchester eacute baseado em evidecircncia com regularidade e
conformidade de padrotildees internacionais da boa praacutetica e eacute adotado com sucesso em
vaacuterios sistemas de sauacutede diferentes Ele mostrou ter reconhecimento internacional
confiabilidade uma metodologia eficaz aleacutem de ser passiacutevel de informatizaccedilatildeo E por
ser passiacutevel de auditorias individual e departamental fornece um caminho sistemaacutetico e
loacutegico para a tomada de decisatildeo na classificaccedilatildeo de risco assim como na gestatildeo do
serviccedilo de urgecircncia
16
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Christ M Grossmann F Platz EModern Triage in the Emergency Department Deutsches Aumlrzteblatt
International 2010 Dec 107(50) 892-898
GRAFF I Goldschmidt B Glien P Bogdanow M Fimmers R Hoeft A Kim SC Grigutsch D The
German Version of the Manchester Triage System and Its Quality Criteria ndash First Assessment of
Validity and Realiability PLoS One 2014
JIMENEZ J G Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias Hacia un
modelo de triaje estructurado de urgencias y emergecircncias Emergencias 200315165-174
STORM-VERSLOOT M N Ubbink D T Kappelhof J e Luitse J S K Comparison of an
informally structured triage system the Emergency Severity Index and the Manchester Triage
System to distinguish patient priority in the emergency department Academic Emergency
Medicine 2011 18822-829
VEEN M van Ruige M Meurs A H van et al Manchester triage system in paediatric emergency
care prospective observational study British Medical Journal 2008
SANTOS AP Freitas P Martins HM Manchester Triage System version II and resource utilization
in the emergency department Emerg Med J31(2)148-52 2014 Feb
PINTO D Lunet N Azevedo A Sensitivity and specificity of Manchester Triage System for patients
with acute coronary syndromeServiccedilo de Higiene e Epidemiologia Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto Portugal Ver Port Cardiologia 29(6)961-87 2010 Jun
PROVIDEcircNCIA R Gomes PL Barra S Silva J Seca L Antunes A Pais JR Mota P Leitatildeo ndash Marques
A Importance of Manchester Triage in acute myocardial infarction impact on prognosis
Department of Cardiology Coimbraacutes Hospital Center Coimbra PortugalEmerg Med J 28(3)212-6
2011 Mar
SPEAKE D Teece S Mackway-Jones K Detecting high-risk patients with chest pain
InglaterraEmerg Nurse11(5)19-21 2003 Sep
STORM-VERSLOOT MN Ubbink DT Chin a Choi V Luise JS Observer agreement of the
Manchester Triage System and the Emergency Severity Index a simulation study Emerg Med J
26(8)556-60 2009 Aug
VEEN V M Moll H A Reliability and validity of triage systems in paediatric emergency care
Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation and Emergency Medicine 2009
VEEN VAN M VFM Teunen Steyerberg W Meurs AHJ van Ruige M Strout Td J van der lei
e HA Moll Repeatability of The Manchester Triage System for Children Emerg Med J 2010 Jul
VEEN M VAN Steyerberg W Ruige M Meurs AHJ van Roukema J van der lei J Moll HA
Manchester triage system in paediatric emergency care prospective observational study British
Medical Journal 2008
16
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Christ M Grossmann F Platz EModern Triage in the Emergency Department Deutsches Aumlrzteblatt
International 2010 Dec 107(50) 892-898
GRAFF I Goldschmidt B Glien P Bogdanow M Fimmers R Hoeft A Kim SC Grigutsch D The
German Version of the Manchester Triage System and Its Quality Criteria ndash First Assessment of
Validity and Realiability PLoS One 2014
JIMENEZ J G Clasificacioacuten de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias Hacia un
modelo de triaje estructurado de urgencias y emergecircncias Emergencias 200315165-174
STORM-VERSLOOT M N Ubbink D T Kappelhof J e Luitse J S K Comparison of an
informally structured triage system the Emergency Severity Index and the Manchester Triage
System to distinguish patient priority in the emergency department Academic Emergency
Medicine 2011 18822-829
VEEN M van Ruige M Meurs A H van et al Manchester triage system in paediatric emergency
care prospective observational study British Medical Journal 2008
SANTOS AP Freitas P Martins HM Manchester Triage System version II and resource utilization
in the emergency department Emerg Med J31(2)148-52 2014 Feb
PINTO D Lunet N Azevedo A Sensitivity and specificity of Manchester Triage System for patients
with acute coronary syndromeServiccedilo de Higiene e Epidemiologia Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto Portugal Ver Port Cardiologia 29(6)961-87 2010 Jun
PROVIDEcircNCIA R Gomes PL Barra S Silva J Seca L Antunes A Pais JR Mota P Leitatildeo ndash Marques
A Importance of Manchester Triage in acute myocardial infarction impact on prognosis
Department of Cardiology Coimbraacutes Hospital Center Coimbra PortugalEmerg Med J 28(3)212-6
2011 Mar
SPEAKE D Teece S Mackway-Jones K Detecting high-risk patients with chest pain
InglaterraEmerg Nurse11(5)19-21 2003 Sep
STORM-VERSLOOT MN Ubbink DT Chin a Choi V Luise JS Observer agreement of the
Manchester Triage System and the Emergency Severity Index a simulation study Emerg Med J
26(8)556-60 2009 Aug
VEEN V M Moll H A Reliability and validity of triage systems in paediatric emergency care
Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation and Emergency Medicine 2009
VEEN VAN M VFM Teunen Steyerberg W Meurs AHJ van Ruige M Strout Td J van der lei
e HA Moll Repeatability of The Manchester Triage System for Children Emerg Med J 2010 Jul
VEEN M VAN Steyerberg W Ruige M Meurs AHJ van Roukema J van der lei J Moll HA
Manchester triage system in paediatric emergency care prospective observational study British
Medical Journal 2008
