Síndrome ConfusionalAgudo

Isabel Hervella GarcésMIR R2 Psiquiatría.

H. Cruces28/09/2010

Sd Confusional AgudoDelirium, psicosis tóxica,Sdcerebral orgánico.Emergencia médica.Complicación mas frecuente en ancianos ingresados (60%).Infradiagnosticado (no reconocido en 2/3 de los casos)

sintomas comunes ancianos no tratamiento aumento

morbimortalidad.

CONCEPTODelirium. Características:

Inicio brusco.FLUCTUANTEConcurrente:

Alteración nivel concienciaFunciones cognitivasAtención-concentración desorientación.Exaltación o inhibición psicomotriz.Alteración ciclo sueño-vigilia

CAUSA ORGCAUSA ORGÁÁNICANICA

Mecanismo FisiopatológicoSistema colinérgico: vías centrales involucradas en:

Regulación de atención.Procesamiento de memoria.Sueño.

Sistema dopaminérgico: exceso de actividad respuesta terapéutica a bloqueadores de dopamina (haloperidol).

Muy sensibles a insultos tóxicos y metabólicos.

Pensar en DeliriumCambio en situación respecto a días previos en:

nivel conciencia (estupor, somnolencia, agitación),atención, déficit memoria, alteración lenguaje o percepción (alucinaciones, delirios), conducta (agresividad), estado afectivo (irritabilidad, tristeza).

Característico Sundowning.

Incidencia y prevalencia

Infradiagnosticado. Edad avanzada. Frec presentación de enfermedad aguda en ancianos.Hospital prev 3-30%.Hasta 40% en IQ caderaHasta 90% postrasplantados cardiacos.Población general < 1%.

Etiología

Multifactorial

F. Predisponentesvulnerable

F. Desencadenantescausa

Factores de RiesgoFactores Predisponentes (independientes) vulnerabilidad:

Compromiso visual.Enfermedad severa.Compromiso cognitivo.Deshidratación.

Factores Precipitantes: modificables y susceptibles de intervención:

1. Restricción física.2. Malnutrición.3. Uso de >3 nuevos fármacos.4. Sonda vesical.5. Cualquier evento iatrogénico

35-59%Alto riesgo (3-4)

20%Riesgo Intermedio (1-2)

3-4%Bajo Riesgo (0 factores)

TASA DE DELIRIUMCUANTIFICACIÓN RIESGO

Factores desencadenantesMedicamentos:

Hipnóticos, narcóticos, anticolinérgicos, polimedicación, abandono OH o determinados medicamentos. Otros: antiarrítmicos, anticomiciales, antineoplásicos, agonistas dopaminérgicos, digoxina, interferón, levodopa, ciclosporina, cimetidina, corticoidea en altas dosis,etc.

Enfermedades neurológicas:ACV (hemisf no dominante), sangrado intracraneal, meningitis o encefalitis. Tumores. Epilepsia. Estatus no convulsivo. Hidrocefalia.

Deprivación prolongada de sueño.

Enfermedades intercurrentesDemencia, Enf. de ParkinsonPostquirúrgicos (cardíaco, cadera, transplante) HIVDiálisis Quemaduras e infecciones. Fracturas Fiebre Bolo fecal, Globo vesicalDesnutrición Fiebre, hipotermia, hipoxia. Enf. hepática crónica, enf, cardiopulmonaresTrastornos metabólicos y endocrinológicosIngreso en UCI.Sondaje urinario.Empleo de limitadores físicos.Dolor.Estrés emocional

Causas (resumen)

D E L I R I U M (multifactorial)D: demencia, drogas.E: electrolitos.L: lungs, liver, heart, kidney, brain.I: infección.R: radiación.I: injuria, dolor, estrés.U: unfamiliar environment.M: metabolic.

SíntomasPresentación brusca, fluctuante con empeoramiento nocturno.Fase prodrómica:ansiedad, inquietud, insomnio, alteraciones del ánimo.Fase de estado: alteración de conciencia + otras alteraciones cognitivas.

Exploración Disminución nivel conciencia, fluctuante.Desorientación: temporal espacial persona.Atención y memoria: alterada capacidad de dirigir la atención, mantener la concentración y fijación nuevos recuerdos. Memoria remota conservada. Amnesia del episodioConducta: hiper o hipoactividad. Incluso agitación.Pensamiento y lenguaje: delirios (persecutorios, característico ocupacionales)Sensoperceptivos: alucinaciones (visuales, tbauditivas), ilusiones.Ánimo: labilidad y ansiedad.Funciones fisiológicas: peor noche, fragmentación del sueño, inversión ciclo sueño-vigilia

Diagnóstico

CAMConfusion

Assessment Method

EEG: enlentecimientodifuso (ritmo alfa)

Diferenciar :-Desorden convulsivo

oculto.-Desorden psiquiátrico

funcional

CAM

Diagnóstico de delirium: 1 + 2 y 3 o 4

Paciente de alto riesgo Paciente de edad avanzada con deterioro cognitivo previo, múltiple comorbilidad, polimedicado con défictsensorial o deterioro funcional.Ingresado:

Reciente IQ.Cardiopatía.Infección respiratoria o urinaria.

Plantearnos siempre causa farmacológica y/o tóxica (intoxicación o abstinencia)

Subtipos de DeliriumHiperactivo:

Alucinaciones ( visuales)IlusionesAgitación.DesorientaciónExcitación psicomotriz

HipoactivoConfusión moderada Desorientación ·SedaciónApatía Tendencia a la somnolencia

Mixto

DX DiferencialEsquizofrenia

DemenciaAlteración psicótica

DX DiferencialDepresiónDemencia

Diagnóstico Diferencial

Tratamiento.

Detección pacientes riesgo y medidas preventivas.Tratamiento de causas desencadenantes.Medidas de control de síntomas.

Medidas GeneralesAmbiente:

Habitación con ventanas.Iluminada y tranquila.Medicación no interrumpa el sueño.

Orientación:Relojes, calendarios, lentes, audífonos.

Familiaridad:Objetos familiares al alcance, familia que acompañe, base.

Comunicación:Instrucciones claras, lentas, simples y repetidas. Contacto cara a cara, llamar reiteradamente por su nombre, presentarse.

Actividad:Evitar restricción física.Movilización temprana

Tratamiento etiológicoCuadro grave urgencia médica.Valorar a diario el estado físico y la aparición de complicaciones fluctuante.

1. Tratar factores etiológicos específicos y complicaciones.

2. Medidas generales:1. Retirar medicación no imprescindible.2. Adecuado aporte líquidos y alimentos.3. Control de dolor.4. Si trastorno respiratorio oxigeno, evitar hipoxemia

SNC.

Tratamiento sintomático

SOLO si estrictamente necesario:

Vía oral, dosis mínima. Vigilar función respiratoria.Tratamiento de elección:

NEUROLÉPTICOS.Tranquilizar a la familia pero advertir del Px.

Insomnio, ansiedad, trastornos de conducta

Neurolépticos en Delirium

Haloperidol: oral, im (acción + prolong) iv, (ojo!!!) inc sc.

mas utilizado: breve Vm, escasos efectos anticolin, cardiovasc, sb función resp. Inmyectable.EA: extrapiramidales, cardiovasculares (IV) alteración conducción. Disminuye umbral convulsivo.

10-15 gotas c/8h. Cada 2 h hasta control sintomas.

½ amp (2,5mg) IM. Valorar a los 30 min: si no control, adm 1 amp. Repetir hasta control de sintomas.

Sintomatología leve (vo)

Sintomatología grave/agitación

Otros tratamientos

Risperidona:en ancianos (>75 años). < efectos

extrapiramidales.>> costoso. No preparado inyectable. Dificil uso en caso de agitación grave.0.25-0,5 mg cada 12 horas, máx 1-2 mg cada 12 horas.

Olanzapina: neo aumento apetito y peso. Efectos sb estado anímico. 2,5-5 mg (noche).Quetiapina: delirium y agitación asociados a enferm subcorticales: Parkinson y demencia VIH. Empezar por 25 mg.Tiapride: hepatopatía grave o insuficiencia resp.BDZ: NO indicados, salvo en Delirium tremens. Efectos negativos sobre cognición.

Y después?

Mantenimiento 7-10 días, posteriormente disminución escalonada y supresión.Corregida la causa, se espera remisión cuadro, en ocasiones sólo parcial (persistencia sintomas incluso 12 meses)déficit cognitivos permanentes (vulnerables: ancianos, paciente frágiles, demencias,..).

Pronóstico

Delirium (spcial ancianos) Pxdesfavorable:

Empeoramiento funcional: capacidades físicas y cognitivas.Aumento de la mortalidad.En ingresados aumento de estancia hospitalaria.Probabilidad de muerte 14% al mes y de 22% a los 6 meses.

Importancia DX y TX precoz.

¡Muchas gracias por su atención!