Soluções em Endodontia

James L. Gutmann

Paul E. Lovdahl

Prevenção, Identificação e Procedimentos

TRADUÇÃO DA 5ª EDIÇÃO

Soluções em Endodontia

Gutm

ann • Lovdahl5ª EDIÇÃO

Soluções em Endodontia5ª EDIÇÃO

Aperfeiçoe suas habilidades endodônticas.

Profundamente revisado para deixá-lo atualizado com as técnicas mais avançadas, a obra

Soluções em Endodontia, Quinta Edição, oferece uma abordagem nova, baseada em evi-

dências, aos procedimentos mais comuns praticados na cadeira do dentista. Ideal tanto

para endodontistas quanto para dentistas generalistas, esta confiável referência combina a

precisão dos cuidados endodônticos de qualidade com resultados eficientes e confortá-

veis para o paciente. Cada capítulo foi cuidadosamente projetado para você compreender

rapidamente a anatomia, os instrumentos necessários e quais procedimentos devem ser re-

alizados – tudo enriquecido com suplementos contendo exemplos de casos clínicos e dicas.

Reconheça e analise os problemas que encontrar.Sintetize os dados em resultados realistas e bem-sucedidos.

• Novos capítulos e novas seções sobre diagnóstico e planos de tratamento, que apresen-tam informações cruciais sobre Imagens Radiográficas, Diagnóstico Diferencial de Defeitos Ósseos, Diagnóstico do Insucesso Endodôntico e Diagnóstico da Dor não Odontogênica.

• A seção expandida sobre cirurgia exibe novos casos de estudo, além de maior cobertura de indicações e aplicações delas.

• Ampla cobertura sobre trauma dental, que inclui estabelecimento de resultados de planos de tratamento.

• Novas tecnologias e materiais que proporcionam resultados otimizados e previsíveis são incluídos em cada capítulo.

Classificação de Arquivo Recomendada

OdontologiaEndodontia

www.elsevier.com.br

James L. Gutmann DDS, Cert Endo, PhD (honoris causa), FACD, FICD, FADI Professor Emeritus, Department of Restorative Sciences

Baylor College of Dentistry

Texas A & M University System, Health Science Center

Dallas, Texas;

Diplomate, American Board of Endodontics

Honorary Professor, School of Stomatology

Wuhan University

Wuhan, China

Paul E. Lovdahl DDS, MSD, FACD, FADI Practice Limited to Endodontics

Sea Mar Community Health Center

Bellingham, Washington

com 1.663 ilustrações

Soluções em Endodontia

Prevenção, Identifi cação e Procedimentos

5a Edição

© 2012 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby, Inc. – um selo editorial Elsevier Inc.Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros.ISBN: 978-85-352-4514-1

Copyright © 2011, 2006, 1997, 1992, 1988 by Mosby, Inc., an affi liate of Elsevier Inc.This edition of Problem Solving in Endodontics: Prevention, Identifi cation, and Management, 5th edition, by James L. Gutmann and Paul E. Lovdahl is published by arrangement with Elsevier Inc.ISBN: 978-0-323-06888-8

CapaInterface/Sergio Liuzzi

Editoração EletrônicaWM Design

Elsevier Editora Ltda.Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, nº 111 – 16º andar20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, nº 753 – 8º andar04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente0800 026 53 40sac@elsevier.com.br

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NOTA

O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verifi car a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

G995s 5.ed.

Gutmann, James L. Soluções em endodontia : prevenção, identifi cação e procedimentos / James L. Gutmann, Paul E. Lovdahl ; [tradução Livia Mariana de Carvalho Mayer...et al.]. - 5.ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2012. 496p. : il. ; 28 cm Tradução de: Problem solving in endodontics Inclui bibliografi a Índice ISBN 978-85-352-4514-1 1. Endodontia. 2. Canal radicular - Tratamento. I. Lovdahl, Paul E. II. Título.

11-1243. CDD: 617.6342 CDU: 616.31418

Revisão Científi ca e Tradução

SUPERVISÃO DA REVISÃO CIENTÍFICAKleber Kildare Teodoro de CarvalhoEspecialista em Endodontia pela Universidade Metodista de São Paulo (UMESP)Mestre em Endodontia pela UMESPProfessor da Disciplina de Endodontia do curso de Odontologia da UMESPProfessor do Curso de Especialização em Endodontia da UMESPProfessor dos Cursos de Especialização e Atualização em Endodontia da EAP – APCD – Regional São Bernardo do Campo (SBC), SPProfessor do Curso de Atualização em Endodontia da APCD – Distrital Saúde, São Paulo, SP

REVISÃO CIENTÍFICAAdriana Fernandes Paisano (Caps. 4, 5 e 17)Especialista em Endodontia pela UMESPMestre em Endodontia pela Universidade de Taubaté, SPDoutora em Endodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FO-USP)Professora do Curso de Especialização em Endodontia da UMESPProfessora do Curso de Especialização da EAP – APCD – Regional SBC, SP

José Lauriére Horta Guimarães (Cap. 10)Especialista em Endodontia pela UMESPMestre em Endodontia pela UMESPDoutor em Endodontia pela FO-USPProfessor da Disciplina de Endodontia do Curso de Odontologia da UMESPProfessor da Disciplina de Clínica Odontológica Integrada do Curso de Odontologia da UMESPProfessor do Curso de Especialização em Endodontia da UMESPProfessor dos Cursos de Especialização e Atualização em Endodontia da EAP – APCD – Regional SBC, SP

Kleber Kildare Teodoro de Carvalho (Caps. 8, 12 e Índice)

Luís Guilherme Bertoni Lauretti (Caps. 14, 15 e 20)Especialista e Mestre em Endodontia pela FO-USPProfessor Assistente da disciplina de Endodontia da FO-USPProfessor do Curso de Especialização em Endodontia da APCD – SBC, SPProfessor do Curso de Especialização em Endodontia da UMESP

Luiz Marcos Mansi (Caps. 11 e 19)Especialista em Endodontia pela UMESPMestre em Endodontia pela UMESPProfessor da Disciplina de Endodontia do Curso de Odontologia da Universidade Santo Amaro (UNISA), SPProfessor da Disciplina de Clínica Integrada do Curso de Odontologia da UNISA, SPProfessor dos Cursos de Especialização e Atualização em Endodontia da EAP – APCD – Regional SBC, SP

iii

iv Revisão Científi ca e Tradução

Marcio Braga Lauretti (Caps. 1, 6 e 9)Especialista em Endodontia pelo Conselho Regional de Odontologia de São Paulo (CRO-SP)Mestre em Endodontia pela UMESPDoutor em Endodontia pela FO-USPProfessor Responsável pela Disciplina de Endodontia do Curso de Odontologia da UMESPProfessor Coordenador do Curso de Especialização em Endodontia da UMESPProfessor dos Cursos de Especialização e Atualização em Endodontia da EAP – APCD – Regional SBC, SPProfessor do Curso de Atualização em Endodontia da APCD – Distrital Saúde – São Paulo, SP

Sergio Koiti Kamei (Caps. 2 e 3)Especialista em Endodontia pela UMESPMestre em Endodontia pela UMESPProfessor do Curso de Especialização em Endodontia da UMESPProfessor dos Cursos de Especialização e Atualização em Endodontia da EAP – APCD – Regional SBC, SPProfessor do Curso de Atualização em Endodontia da APCD – Distrital Saúde – São Paulo, SP

Sérgio Toshinori Maeda (Caps. 7, 13, 16 e 18)Especialista em Endodontia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara da UNESPMestre em Endodontia pela UMESPDoutor em Endodontia pela FO-USP – Bauru, SPProfessor da Disciplina de Endodontia do Curso de Odontologia da UMESPProfessor do Curso de Especialização em Endodontia da UMESPProfessor Coordenador dos Cursos de Especialização e Atualização em Endodontia da EAP – APCD – Regional SBC, SPProfessor Coordenador do Curso de Atualização em Endodontia da APCD – Distrital Saúde – São Paulo, SP

TRADUÇÃO

Cíntia Tereza Lima Ferraro (Cap. 16)Cirurgiã-dentista pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)Mestre em Patologia Bucodental pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ

Cristiana Francescutti Murad (Caps. 10 e 12)Especialista e Mestre em Endodontia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)Doutoranda em Endodontia pela UERJ

Fernanda Nehme Simão Jorge Riche (Cap. 8)Especialista e Mestre em Endodontia pela Universidade Estácio de Sá (UNESA), RJCapitão-dentista da Polícia Militar do Estado do RJ

Fernando Marques da Cunha (Cap. 9)Professor Colaborador da Disciplina de Endodontia da Faculdade de Odontologia da UERJ (FO-UERJ)Professor do Programa de Pós-graduação em Endodontia da Universidade Gama Filho (UGF), RJDoutorando em Endodontia pela UERJMestre em Endodontia pela UERJMembro Fundador da Associação Brasileira de Microscopia Operatória (ABRAMO)Membro da Sociedade Brasileira de Traumatologia Dentária (SBTD)

Georgiana Amaral (Cap. 7)Especialista em Endodontia pela FO-USP – Bauru, SPMestre em Endodontia pela Universidade de Taubaté (UNITAU), SPDoutor em Endodontia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)Professora Substituta de Endodontia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)Professora do curso de Especialização em Endodontia da São Leopoldo Mandic, RJ

Revisão Científi ca e Tradução v

Livia Mariana de Carvalho Mayer (Cap. 15) Cirurgiã-dentista pela UFRJEspecialista em Endodontia pela UERJ

Luciana Moura Sassone (Cap. 5)Professora Adjunta de Endodontia da Faculdade de Odontologia da UERJ (FO-UERJ)Especialista em Endodontia pela FO-UERJMestre e Doutora em Odontologia (área de concentração Endodontia) pela FO-UERJ

Marcelo Garbossa (Cap. 20)Especialista em Prótese Dentária pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC), SPMestre em Dentística pela UNITAU, SPDoutor em Odontologia pela UNITAU, SPProfessor de Graduação e Pós-graduação em Prótese Dentária da UGF, RJProfessor do Curso de Mestrado em Odontologia da Universidade Veiga de Almeida (UVA), RJ

Maria Esperança Mello Sayago (Caps. 14, 17 e 18)Professora Titular da Disciplina de Endodontia da UNIBAN BrasilCoordenadora do Curso de Especialização em Endodontia da FUNORTE, Manaus, AMProfessora Responsável pelo Curso de Atualização em Endodontia da APCD – Santo Amaro, SPEspecialista em Endodontia pela Associação Brasileira de EndodontiaMestre em Odontologia (Endodontia) pela Universidade Paulista (UNIP), SP

Mariana Alves de Sá Siqueira (Caps. 4 e 19)Doutoranda em Periodontia pela UERJMestre em Ciências pela UERJEspecialista em Periodontia pela UVA, RJ

Renata Ximenes Lins (Cap. 13)Professora do Curso de Especialização em Endodontia do Centro de Aperfeiçoamento Profi ssional da Associação Brasileira de Odontologia (CAP-ABO), RJDoutoranda e Especialista em Endodontia pela FO-UERJMestre em Microbiologia Médica Humana pela Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da UERJ

Sandra Fidel (Cap. 11)Professora Doutora pela FO-UERJCoordenadora de Mestrado em Endodontia da FO-UERJCoordenadora do Projeto de Trauma Dental da UERJ/Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ)Presidente da SBTDEditora in chief do Brazilian Journal of Dental TraumatologyProcientista da UERJ/FAPERJ

Tatiana Ferreira Robaina (Índice)Professora Substituta de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da UFRJDoutoranda em Ciências pela UFRJMestre em Patologia pela UFFCirurgiã-dentista pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel)

Thiago da Silva Torres (Caps. 1 a 3)Professor Substituto do Departamento de Anatomia Humana do Instituto de Biologia Roberto Alcantara Gomes da UERJMestre em Morfologia pela UERJDoutorando em Biologia Humana e Experimental pela UERJ

Vagner Bernardo (Cap. 6)Doutorando em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA)Mestre em Patologia pela UFF

Dedicatória

Éum privilégio e uma honra para ambos os autores dedicarem a Dra. Sonia Ferreyra, de Córdoba, na Argentina, esta edição amplamente revisada da obra Soluções em Endodontia. Temos

que reconhecer que Sonia é uma pessoa cuja visão é exclusivamente voltada à educação dental e ao desejo de tornar isso uma realidade. Cedo em sua carreira acadêmica, seus colegas e alunos reconheceram sua habilidade de incorporar a ciência da odontologia aos mais altos padrões de cuidado clínico. Com o tempo, as necessidades e os pedidos de seus alunos de pós-graduação a levaram a um programa formal de estudo que agora abrange um currículo de 30 meses focado em áreas de endodontia e trauma dental.

Atualmente, Dra. Ferreyra é presidente da FUNDECO, uma fundação científi ca de educação continuada em odontologia na Argentina. Ela criou essa fundação em 2002 com o objetivo de educar profi ssionais de odontologia altamente qualifi cados em con-ceitos formativos e qualifi cações clínicas. Sua visão de “salvar o dente” inclui conhecimento, cuidado com o paciente e pesquisa clínica, que é mais louvável nos dias de hoje. Além do programa de educação continuada de mais alta qualidade possível, a FUNDECO estabeleceu programas educacionais escolares, programas educacio-nais esportivos e unidades de emergência para cuidados com trauma dental em hospitais. Sob sua orientação perspicaz, os protocolos de tratamento e reabilitação para os pacientes têm sido desenvolvidos com serviços fornecidos gratuitamente. Ela iniciou programas de pesquisa que contribuíram com o mais moderno conceito de qua-lidade e cuidado clínico previsível voltado para a comunidade. Foi diretamente responsável por 359 estudantes de pós-graduação, dos quais 185 concluíram com sucesso seus estudos e permanecem ativos em trabalhos da fundação. Outros 174 estão presentes em diversos estágios de seus objetivos de educação e pesquisa. Ela con-tinua a infl uenciar profi ssionais no Uruguai, Paraguai, Chile, Argen-tina e Espanha.

Dra. Ferreyra se tornou um referencial de esperança para muitos profi ssionais de odontologia e o ponto de apoio de muitos residentes nesses países da América do Sul quando se trata de manutenção dentária e cuidado de saúde oral de qualidade. Ela é apaixonada por sua missão; faz questão de cuidar da seleção de seus alunos; não desiste de seus objetivos científi cos e da excelência clínica e educa-cional; e age com simpatia e cuidado em todas as suas responsabi-lidades. Estimada por todos os seus alunos, tanto nos momentos

bons quanto nos desafi adores na criação da FUNDECO, ela sempre esteve à disposição de muitos dentistas, compartilhando sua sabe-doria, seus valores impecáveis, sua lealdade e sua integridade profi s-sional. Dra. Ferreyra tem os títulos de dentista e PhD, e é membro da American Association of Endodontics e da International Asso-ciation of Dental Traumatology.

Para James L. Gutmann, como colaborador dos trabalhos de Dra. Ferreyra nos últimos 10 anos, tem sido uma relação incrível e de grande satisfação, especialmente durante o progresso e cres-cimento da FUNDECO. Para Paul E. Lovdahl, os últimos cinco anos de contribuição expandiram seus horizontes e seu amor pelo ensino em todos os níveis, estimulado pela sede de conhecimento e entusiasmo demonstrados por Dra. Ferreyra e seus alunos. Nós dois humildemente nos orgulhamos de dedicar nossos esforços a essa extraordinária jovem, que é uma verdadeira amiga e uma inspiração para tantos colegas. Dra. Sonia Ferreyra, nós a sauda-mos e agradecemos por sua imensa contribuição à área de endo-dontia e trauma dental.

James L. GutmannPaul E. Lovdahl

Da esquerda para a direita: Dr. James Gutmann, Dra. Sonia Ferreyra e Dr. Paul Lovdahl.

vi

vii

Apresentação

A disciplina de endodontia parece estar no centro do processo evolucionário e de crescimento como especialidade de odon- tologia. Nos últimos anos, a prática de endodontia tem

sido aprimorada por inovações tecnológicas extraordinárias e pes-quisas baseadas em evidências. Uma variedade de novas informações tem levado à melhor compreensão das bases biológicas para o tra-tamento, o que tem culminado em aperfeiçoamento do tratamento clínico e em resultados mais previsíveis. O interesse na oferta de procedimentos endodônticos de qualidade e manutenção dental permanece em primeiro lugar entre muitos profi ssionais.

Ao mesmo tempo, entretanto, nossos processos educacionais dentro da disciplina estão ameaçados. O preenchimento dos cargos em regime de dedicação integral para compor o corpo docente tem sido o maior desafi o, especialmente entre os recém-graduados nos programas de especialidade endodôntica nos Estados Unidos e no Canadá. E isso vem ocorrendo também em diversas partes do mundo. O modesto sucesso entre militares reformados no preen-chimento de algumas vagas para lecionar é contrabalanceado pelo curto potencial de carreira desses. Além disso, muitos desses profi s-sionais estão escolhendo uma “segunda carreira” na prática privada. Mais ainda, a maioria dos instrutores que podem atuar sob o regime de meio período no processo educacional não possui experiência pedagógica. O magistério, então, pode ser frequentemente empí-rico, colocando em questionamento às vezes até mesmo o mais sofi sticado e bem estruturado dos currículos. Apesar do acréscimo de muitos educadores estrangeiros treinados nos Estados Unidos e em toda parte, muitas posições acadêmicas permanecem vagas, sem esperanças de serem preenchidas. Em algumas escolas, os departa-mentos de endodontia perderam autonomia e foram consolidados em megadepartamentos, o que, em última análise, enfraquece a posição da endodontia na competição por tempo curricular. Quem, então, formará os estudantes de amanhã?

O observador astuto também perceberá que no curso dos últimos anos houve perda de fi guras solenes e infl uentes na educação endo-dôntica. Não somente esses indivíduos são lembrados por suas instruções inspiradoras, mas também por seus devotados compro-metimentos com a excelência em todos os aspectos da endodontia. Uma tentativa de preencher a lista seria inútil, assim como a defi -nição “ótima” é evasiva. Todavia, hoje em dia imaginamos: quem são os líderes que poderiam substituir Irving Naidorf, Gerry Haring-ton, I. B. Bender, Sam Seltzer, Hank Van Hassel, Don Arens, Harold Gerstein, Tom Mullaney, Gene Natkin, Thom Dumsha e Ed Osetek? Quem será partidário do futuro, ou já vimos o crepús-culo do “professor de endodontia”? Quem será lembrado por sua inteligência, pelo rigor de seu programa educacional e por sua infl uência

eterna sobre os alunos? Quem trará a paixão necessária ao ensina-mento de endodontia e a energia curiosa para pesquisar o que é essencial à disciplina?

Diferentemente de autores de novelas populares ou roteiristas de fi lmes de nossos tempos, não concluímos as edições anteriores deste livro com visões de uma “sequência” ou planos para o “próximo episódio”. O ímpeto para a criação da 5ª edição surgiu gradualmente durante muitos grupos de estudos e esforços ou sessões de refl exão desde o ano da publicação da 4ª edição. É óbvio que tem havido contribuições signifi cativas em pesquisa que têm impactado na prática atual. Alguns conceitos que eram novos na ocasião da 4ª edição estão agora totalmente integrados às teorias e práticas atuais. Outros lembretes vieram de comentários de leitores sobre nosso trabalho anterior. Nossa experiência e observações próprias nos levaram a certas adições e alterações, bem como a uma necessidade crescente de apresentar as informações dentro de uma perspectiva global. Por exemplo, o sistema de numeração dentária difere ampla-mente em todo o mundo. Como este livro atingiu uma presença internacional surpreendente e gratifi cante, foram necessárias revi-sões para renomear cada dente utilizando a terminologia padrão internacional, por exemplo, primeiro molar superior etc.

Muitos textos endodônticos excelentes atualmente disponíveis são antologias de capítulos escritos por uma gama de autores dife-rentes e variados. Uma desvantagem distinta dessa abordagem é a escassez ou falta de comunicação entre os escritores. A 5ª edição do Soluções em Endodontia é o produto de duas obras dos autores ori-ginais. A colaboração intensa durante o longo processo criativo resultou em um texto coeso e integrado. Por exemplo, conceitos e fi guras são frequentemente referenciados em cruzamento com outros capítulos em que uma informação adicional será útil. Um exame superfi cial do sumário revelará uma completa reestruturação do material do texto em seções de tópicos relacionados. Há vários capítulos completamente novos. Todos os capítulos da 4ª edição que tinham origem em edições anteriores foram quase totalmente reescritos.

No que diz respeito ao conteúdo, a primeira alteração óbvia é a expansão do diagnóstico nesta edição. Tornou-se mais claro que a solução de problemas deve incluir um processo de diagnóstico mais completo. Observações de casos referenciados nas práticas privadas dos autores enfatizam erros de diagnóstico e planejamento que, em alguns casos, levaram a uma sucessão de falhas no tratamento. Ocasionalmente, o tratamento endodôntico foi completamente em vão. Nosso objetivo na expansão da seção sobre diagnóstico foi dar ao leitor um processo de diagnóstico que possa confi rmar ou dire-cionar as doenças relacionadas a polpa e periodonto de suporte na

viii Apresentação

grande maioria das situações clínicas. Da mesma forma, não foi nossa intenção criar uma enciclopédia. Raras condições foram omi-tidas por acreditarmos que o clínico oferece melhor tratamento ao dominar as possibilidades mais comuns e encaminhar o paciente quando o diagnóstico não pôde ser obtido. Para nosso público internacional, incluímos, tanto quanto possível, diagnósticos alter-nativos e procedimentos de tratamento para que os diagnósticos adequados possam ser realizados com os materiais disponíveis.

A segunda maior expansão é a seção de procedimentos cirúrgi-cos. A habilidade em planejar o tratamento e realizar uma multipli-cidade de procedimentos cirúrgicos são as marcas da especialidade de endodontia, e, então, será óbvio que a manutenção do dente é o objetivo maior deste capítulo. A discussão de cirurgia periapical é intencionalmente limitada aos dentes anteriores e presume-se que os leitores que utilizarão este texto para adquirir prática em técnicas cirúrgicas serão novatos. O livro foi escrito tendo isso em mente e com atenção aumentada ao detalhe. Cirurgia periapical em dentes posteriores é um assunto que requer experiência cirúrgica extensiva e não se encaixa no escopo deste livro.

Uma terceira adição ao conteúdo consiste nas referências ao longo do texto. A quantidade de pesquisas desde a edição anterior é incrível. Fizemos um esforço para incluir tantas fontes relevantes

quanto fosse possível para apoiar a fi losofi a defendida. Sempre que viável, um embasamento científi co ou as melhores referências são citados para apoiar as escolhas clínicas. Mais ainda, porque os textos podem frequentemente estar defasados por ocasião das reviravoltas e da verdadeira ginástica por que passaram para o seu lançamento, uma lista de leitura adicional recomendada é incluída com atuali-zações tão próximas quanto viável, do processo fi nal de publicação. Antecipamos que as referências se baseiam em pesquisas em sites na internet e são úteis a acadêmicos e professores.

E, por quarto, capítulos inteiros foram dedicados à irrigação e desinfecção e à determinação do comprimento de trabalho, com avaliação intensa de literatura e direcionamentos clínicos, por conta da importância que esses dois procedimentos exercem na busca pelo sucesso. Além disso, questões de diagnóstico e tratamento da hiper-sensibilidade dentária ao longo da terapia pulpar vital foram expan-didas e posicionadas em uma perspectiva clínica, bem como técnicas de revitalização dos tecidos comprometidos nos dentes com desen-volvimento apical imaturo – frequentemente referenciado erronea-mente neste precoce estágio de sua evolução como “endodontia regenerativa”. Desta forma, deve ser compreendido pelo leitor que “terapia endodôntica” não é somente “tratamento de canal” e que a disciplina abrange muitas modalidades de diagnóstico e tratamento.

Agradecimentos

U m texto desta natureza requer o envolvimento e apoio de muitos indivíduos interessados e leais que acredita-ram na paixão e no comprometimento dos autores.

Paul E. Lovdahl gostaria de expressar seu agradecimento à con-tribuição imensurável de sua fi lha, Jennifer Ludwigson, na produção das imagens digitais, na localização de gráfi cos e anotações, bem como por permitir o uso de sua imagem nas demonstrações clínicas fotográfi cas. Obrigado também a Lorrie Ebergson, que tem a memória mais incrível para casos e nomes de pacientes. Obrigado a Diane Edson por organizar as demonstrações fotográfi cas e, às vezes, submeter-se às fotos também. Obrigado a Joe Ludwigson por ajudar na fotografi a do crânio. Eu agradeço os casos fornecidos pelos colegas que são referenciados nas legendas. Por fi m, obrigado à minha esposa Kathy pela paciência tranquilizadora e generosidade durante o projeto.

James L. Gutmann gostaria de expressar agradecimento a todos os seus alunos de graduação e a todos os profi ssionais, em 51 países ao redor do mundo, que ele teve a honra e o privilégio de ensinar e guiar na busca por qualidade em procedimentos endodônticos

previsíveis. Tenho aprendido com vocês no processo e, além disso, vocês mantiveram minha paixão viva e saudável pelo magistério. Gostaria também de agradecer aos membros da equipe do Medical College of Virginia, da University of Maryland em Baltimore e do Baylor College of Dentistry por seu apoio em minha visão de exce-lência endodôntica durante meus 27 anos de ensino em tempo integral. Expresso minha gratidão aos assistentes entusiastas que me apoiam e à equipe administrativa que sempre me auxiliou na prática da endodontia. Finalmente, pelas muitas horas de paciência, com-preensão e apoio dedicadas por minha esposa Marylou, dirijo a ela os meus mais profundos votos de gratidão.

Gostaríamos também de agradecer a John Dolan, Executive Editor, por acreditar em nós e nos dar um leve empurrão para conduzir esta edição à frente; a Brian Loehr, Developmental Editor, por suas ideias criativas e seu entusiasmo na edição deste texto e na preparação do layout e apresentação das mensagens; e a Rachel McMullen, nossa Senior Project Manager, por cumprir o cronograma e garantir que sempre nos esforçássemos pela exce-lência a cada passo da jornada.

ix

BA

DC

FE

ARUGIF A, Primeiro molar inferior direito com grande exposição cariosassintomático. B, Fotografi a clínica do mesmo dente. C, Após remoção da cárie, uma exposição pontual no corno pulpar mesial fi cou aparente. D, Colocação do agregado trióxido mineral (MTA). E, Restauração de resina composta. F, Radiografi a pós-operatória do dente restaurado. Observe as distintas camadas de MTA, ionômero de vidro e restauração de resina composta. (Cortesia de Dr. Sid Williams.)

BA

ARUGIF A, B, Reavaliação radiográfi ca após três meses. O dente estava assintomático e respondeu normalmente aos testes.

capítulo | Solução de Problemas no Manejo de Dentes com Cárie Subgengival e Fratura Marginal

ARUGIF Diagrama do retalho dividido.

ARUGIF Fotografi a do tecido conjuntivo separado da papila em áreas do retalho dividido. Esse tecido é removido com curetas periodontais juntamente com todo o tecido mole interproximal.

A

B

C

DD

ARUGIF A, Rebatimento do retalho palatino dividido após a incisão. B, Curetagem do tecido conjuntivo. C, A margem livre do retalho pode ser mantida contra o dente com suturas. D, Fotografi a do controle de três semanas indicando cicatrização normal. Observe que o aumento da coroa clínica foi feita apenas com a redução do tecido mole.

palatina é completamente queratinizada, o que permite a colocação apical da linha de incisão em qualquer nível desejado (Fig. 17-27). Todo o tecido extirpado das margens do retalho é removido com curetas periodontais.

Afi namento ou Retalho DivididoCom o bisturi, uma segunda incisão interna é feita no osso parale-lamente à superfície da gengiva através das papilas, para produzir um retalho de espessura uniforme de cerca de 2 mm (Fig. 17-28). O tecido conjuntivo separado da papila estará em continuidade com o tecido interproximal (Fig. 17-29). Todo esse tecido conjuntivo é agora removido com curetas periodontais. Se o aumento da coroa clínica for limitado ao lado vestibular ou lingual, o tecido interpro-ximal deve ser cortado a partir das papilas no lado oposto antes da curetagem.

O retalho dividido é frequentemente necessário nas operações palatinas em prol da mobilidade da margem do retalho. O tecido

conjuntivo excisado é, então, removido com curetas periodontais. A mobilidade vai permitir levar o retalho contra o dente durante a sutura. Muitas vezes, o aumento da coroa clínica na palatina pode ser feito apenas com a redução do tecido mole (Fig. 17-30).

capítulo | Solução de Problemas no Diagnóstico Diferencial de Defeitos Ósseos

A

B

ARUGIF A, Defeito periodontal profundo descoberto B, Radiografi a da mesma

lesão. O diagnóstico é de periodontite agressiva.

PROBLEMA CLÍNICOProblema: idade, foi encaminhado para avaliação do incisivo central superior esquerdo. Sua queixa principal foi edema recorrente e drenagem na região palatina adjacente ao dente. A radiogra-fi a periapical mostrou tratamento endodôntico prévio e uma

A). O paciente relatou que o trata-

imagem radiolúcida também estava aparente na metade coro-nária da raiz. O exame clínico confi rmou sensibilidade à pal-pação no terço médio para apical na porção vestibular do dente. Uma sondagem de toda a circunferência indicou ausên-cia de defeitos ósseos, mas foi identifi cado defeito subgengi-val na porção mésio-palatina da raiz.

Solução: As opções de tratamento incluíram cirurgia perir-

extração. A remoção do cone de prata do canal radicular foi considerada impossível. Na avaliação do dente para cirurgia, o tamanho do cone de prata indicou que a remoção apical seria impossível sem grande redução no comprimento da raiz. Ao mesmo tempo, o preparo da raiz seccionada para uma retro-obturação seria difi cultado pela presença do cone no local. A angulação lingual do longo eixo do dente tornava muito difícil a localização e a reparação do defeito de reabsorção. A extração

B).

A

B

ARUGIF A, Lesão óssea na região de furca, suspeita de ser o resultado da extensão de patologia pulpar no periodonto. B, A exposição cirúrgica confi rma o diagnóstico de periodontite crônica.

Devido à confusão no diagnóstico do abscesso periapical agudo e à raridade de patologias periodontais em crianças, uma polpa necrótica com uma lesão periapical é algumas vezes suspeita de ser a causa dessa doença. O caso retratado na Figura 4-14 ilustra uma lesão óssea numa paciente do sexo feminino de 12 anos de idade, que foi indicada para tratamento endodôntico do primeiro molar superior direito. Após confi rmar a presença de uma polpa normal ao teste de sensibilidade, a paciente foi encaminhada para uma avaliação periodontal.

Reabsorção Radicular ExternaA reabsorção radicular externa que ocorre no periodonto margi-nal é frequentemente confundida com a reabsorção interna da raiz. A reabsorção interna é um processo patológico de origem pulpar.22,44,58,61 A reabsorção externa difi cilmente envolve a polpa.22 O tratamento endodôntico pode ou não afetar esse problema, mas é com frequência necessário devido à exposição pulpar ou devido à quase exposição durante o reparo do defeito (Fig. 4-15).22 Uma discussão mais detalhada sobre reabsorção é encontrada nos Capítulos 3, 13, 18 e 19.

Trincas no CementoA trinca no cemento é uma condição periodontal rara, na maior parte das vezes associada a um dente com canal tratado.57,59 Essa

capítulo | Solução de Problemas no Diagnóstico Diferencial de Defeitos Ósseos

BA

C

E

D

ARUGIF A, Sondagem periodontal com profundidade normal na região interproximal. B, Sondagem periodontal normal na região mediana da vestibular. C, Padrão de sondagem aumentado associado a perda óssea periodontal. D, Radiografi a da mesma lesão. Observe a ausência de envolvimento periapical. E, Exposição cirúrgica da lesão periodontal.

PROBLEMA CLÍNICOProblema: histórico de abscesso recorrente na região vestibular adjacente ao primeiro molar superior esquerdo. A radiografi a mostrou uma

A). Notou-se que a lesão se estendia coronariamente ao longo das superfícies mesial e distal da raiz.

Solução: Testes de sensibilidade indicaram respostas normais nesse dente, confi rmando que o problema não era de origem

pulpar. A sondagem periodontal revelou completa perda de inser-B). Grandes

depósitos de cálculo eram visíveis e sentidos na superfície radi-cular durante a sondagem. Fez-se o diagnóstico de abscesso periodontal. Uma vez que havia envolvimento mínimo das demais raízes, o plano de tratamento ideal foi ressecção (amputação) da raiz mésio-vestibular; a exposição pulpar resultante da amputa-ção indicará a necessidade de tratamento endodôntico das raízes remanescentes.

Lesões Periodontais Envolvendo a Região de FurcaA perda óssea na região de furca de um molar devido à doença periodontal é algumas vezes difícil de ser distinguida da perda

óssea oriunda de necrose pulpar (comunicação via canais cavo-inter-radiculares)25 ou de fístula com trajeto na região de furca. Como foi mencionado antes, a sondagem periodontal pode indicar, algumas vezes, distinção imediata. Defeitos periodontais tendem a afetar o espaço da região de furca de forma mais ou

Novidades nesta Edição Para auxiliar na adoção das melhores

decisões clínicas, esta edição traz novos capítulos e novas seções de

diagnóstico e plano de tratamento !

Uso de novos materiais em terapia pulpar vital.

Expande os recursos do endodontista para um diagnóstico diferencial.

A seção sobre cirurgia foi ampliada com novos estudos de casos e cobertura

mais abrangente das indicações e aplicações de cirurgias!

x

capítulo | Solução de Problemas no Manejo de Dentes com Cárie Subgengival e Fratura Marginal

C

A B

ARUGIF A, Diagrama do uso adequado do cinzel Wedelstadt para retirar o osso delgado restante na superfície da raiz. O cinzel é mostrado em uma posição horizontal, elevando o osso delgado r B, O cinzel é mostrado agora retirando o osso na posição vertical. C, Fotografi a do cinzel fazendo o acabamento da crista óssea perpendicularmente à superfície radicular. Esse procedimento é continuado através dos espaços interproximais. Se necessário, esse processo pode se estender para todas as superfícies palatinas (ou linguais).

A

B

C

2,0 mm

ARUGIF A, Diagrama do resultado pós-operatório. B, Fotografi a do aumento da coroa clínica concluído. C, Diagrama com corte transversal do resultado pós-operatório mostrando a desejada tura do dente.

capítulo | Técnicas Clínicas de Solução de Problemas no Preparo do Canal Radicular

B

C D

A

ARUGIF A, Diagrama mostrando raspas de dentina e restos de tecido comprimidos na porção apical do canal. B, Um intrumento fi

bloqueio. C, O instrumento é girado lentamente até localizar uma brecha entre os debris, e então avança lentamente em movimentos milimétricos, para remover os detritos do bloqueio. D, Uma vez que a brecha é sentida, o instrumento é girado com cuidado em movimentos semelhantes aos de dar corda em um relógio, junto com um ligeiro movimento de limagem, até a ponta do instrumento ultrapassar a obstrução e tratar toda a extensão do canal.

B CA

ARUGIF A, Observe o bloqueio (muito provavelmente um degrau) nos canais mesiais de um molar inferior. B, Após a pré- dos canais foi penetrado e explorado em todo comprimento de trabalho.

O outro canal não pode ser penetrado, ou é possível que ele tenha se juntado ao canal acessado. C, Obturação com uma técnica de guta-percha plastifi cada e cimento.

semelhantes aos de dar corda em um relógio, junto com um ligeiro movimento de limagem até a ponta do instrumento ultrapassar a obstrução e explorar todo o comprimento do canal. A inserção de um instrumento considerado quase reto no canal em um meio com materiais obturadores metálicos ou restos de dentina pode empurrar as partículas mais apicalmente no canal ou nos tecidos periapicais,

tornando-os irrecuperáveis. Todos os procedimentos de recuperação devem ser realizados com um lubrifi cante no canal.

Tão logo o instrumento comece a avançar mais no canal ou se, de modo efi caz, atingir o comprimento de trabalho estimado, uma radiografi a é obtida para verifi car a posição do instrumento. O instrumento não deve ser removido até que possa ser usado em movimentos de pequena amplitude, movendo-se, em circunferên-cia, para desalojar os debris compactados. Quando um espaço sufi -ciente for desenvolvido através ou na lateral do bloqueio, uma lima Hedström, de menor calibre, pode ser colocada no comprimento de trabalho. O movimento de limagem desse instrumento para fora do canal irá eliminar os detritos. Para penetrar no canal através de bloqueios densos com raspas de dentina, podem ser utilizados agentes quelantes como RC-Prep, REDTAC ou ácido etileno diamino tetracético líquido (EDTA; Cap. 11), objetivando amole-cer o plug dentinário e facilitar a penetração. Se não houver pene-tração do plug, é possível que o instrumento esteja criando um falso canal na parede dentinária.

Sempre que houver falha para penetrar ou ultrapassar o blo-queio, é recomendado completar a ampliação e modelagem na nova extensão de trabalho, coronária ao bloqueio (Fig. 10-6).33 Variações nas técnicas de obturação como difusão, termoplastifi cação da guta--percha, compactação vertical a quente ou procedimentos com núcleos carreadores podem ser usadas para melhorar a penetração da guta-percha e do cimento ao redor ou através do bloqueio (Cap. 12). É necessária a reavaliação periódica, e se for considerado apro-priado um tratamento adicional é, então, justifi cada uma interven-ção cirúrgica para corrigir o problema (Fig. 10-7).9 Caso a cirurgia não seja viável e os sintomas persistam, pode ser indicado o reim-plante intencional15,57 ou extração e substituição por uma prótese artifi cial, como um implante.

Muitos autores e clínicos também iriam listar a fratura ou ruptura dos instrumentos endodônticos, em especial em canais curvos, como a causa principal de bloqueio do canal ou perda do comprimento de trabalho (Fig. 10-8).28 Esse problema foi abordado nos Capítulos 5 e 14. No entanto, durante a utilização de

capítulo | Solução de Problemas na Determinação do Comprimento de Trabalho

RCFRCFRCF

CCC

PDLPDLPDL

RCF

CIRCIRCIR

RCF

PDLC

A B

C

ARUGIF A, Evidência histológica do reparo no forame apical quando os procedimentos intracanal são mantidos no interior do canal (RCF, preenchimento do canal radicular; PDL, ligamento periodontal; C, neoformação de cemento invaginado para o interior do

B, Inserção de materiais obturadores além da constrição apical, resultando na resposta infl amatória periapical crônica (CIR). Setas amarelas mostram o extravazamento do material de preenchimento e a tentativa de encapsulamento fi broso. NÃO há formação de cemento. (corante H&E × C, Evidência histológica de reparo no forame apical quando os procedimentos e materiais são contidos no interior do canal radicular (RCF, preenchimento do canal radicular; C, cemento; PDL, ligamento periodontal). Seta indica a presença de uma barreira de cemento formado a partir das células do ligamento periodontal. Se o preenchimento tivesse ido além da constrição, as células do ligamento periodontal não teriam conseguido diferenciar-se para formar uma nova camada de cemento (corante B&B ×

.)onamuh emicépse

A B C

ARUGIF A, Incisivo lateral superior com uma signifi cativa perda óssea periapical. B, Determinação do comprimento de trabalho; lima de patência NÃO foi utilizada. C, porém incompleto. Neste tipo de situação não é incomum ocorrer o reparo com tecido cicatricial fi broso. (Caso gentilmente cedido por Dr. John Kostohryz, Dallas, TX, EUA.)

Ilustrações novas!

Desenhos e radiografi as que identifi cam potenciais problemas anatômicos clinicamente importantes.

Discussões sobre os aspectos biológicos e clínicos da determinação do comprimento do trabalho

xi

capítulo | Técnicas Clínicas de Solução de Problemas no Preparo do Canal Radicular

EE

F

G

A

B

C

D

ARUGIF Representações esquemáticas das quatro razões mais comuns para a fratura de qualquer instrumento endodôntico: convergência do canal (A), canais em forma de S com múltiplas curvas (B), desvios abruptos do canal (C), e curvaturas apicais severas e agudas (D). Essas complexidades anatômicas são especialmente importantes na aplicação de instrumentos rotatórios de NiTi. E, Evidência histológica das complexidades em caso de curvatura apical severa. F, Radiografi a mostrando curvatura apical severa na raiz distal do segundo molar. G, Radiografi a mostrando três dos quatro desafi os anatômicos. Na raiz mesial do primeiro molar, há evidências da convergência do canal (seta preta) e uma curvatura apical em forma de S abaixo da convergência (seta branca). A raiz mesial do segundo molar tem desvio abrupto (seta branca) da anatomia radicular e da anatomia do canal na raiz mesial (realçada em vermelho).

Tal como acontece com a perda do comprimento de trabalho, esses erros provêm, na maior parte das ocasiões, da utilização de instrumentos manuais de aço inoxidável (limas tipo K). Contudo, em uma anatomia de canal radicular aleatória, esses problemas também podem ocorrer quando instrumentos rotatórios de NiTi são utilizados com falta de atenção. A esse respeito, desvios com instrumentos de NiTi são prevenidos com (1) o desenvolvimento de um trajeto suave e limpo no canal, antes da colocação dos

instrumentos de NiTi específi cos para ampliação e modelagem, e (2) a utilização desses instrumentos sem que sejam forçados no canal, atingindo apenas o comprimento desejado e só por alguns segundos. Repetidas inserções desses instrumentos no compri-mento ou a manutenção no mesmo comprimento durante a rotação resultarão em desvios de canal e possível fratura do ins-trumento, em particular se o clínico colocar pressão excessiva sobre o instrumento.

Sumário

parte 1

Solução de Problemas no Diagnóstico e Planejamento de Tratamento, 1

1 Solução de Problemas no Diagnóstico da Dor Odontogênica, 1

2 Técnicas de Solução de Problemas na Realização de Imagens Radiográfi cas, 22

3 Solução de Problemas na Interpretação de Imagens Radiográfi cas Dentárias, 42

4 Solução de Problemas no Diagnóstico Diferencial de Defeitos Ósseos Resultantes de Patologias Pulpares e Periodontais, 70

5 Solução de Problemas no Diagnóstico do Insucesso Endodôntico, 97

6 Solução de Problemas no Diagnóstico da Dor não Odontogênica, 119

parte 2

Tratamento na Solução de Problemas em Procedimentos não Cirúrgicos de Canais Radiculares, 132

7 Desafi os na Solução de Problemas de Hipersensibilidade Dentinária e a Terapia Pulpar Vital, 132

8 Solução de Problemas no Isolamento Absoluto, Abertura Coronária e Identifi cação das Entradas dos Canais, 150

9 Solução de Problemas na Determinação do Comprimento de Trabalho, 177

10 Técnicas Clínicas de Solução de Problemas no Preparo do Canal Radicular, 195

11 Solução de Problemas a Respeito da Limpeza e da Desinfecção do Sistema de Canais Radiculares, 209

12 Desafi os na Solução de Problemas na Obturação de Canais Radiculares, 218

13 Desafi os na Solução de Problemas em Raízes Comprometidas, Sistemas de Canais Radiculares e Desvios Anatômicos, 241

14 Técnicas de Solução de Problemas no Retratamento Endodôntico, 273

15 Solução de Problemas no Tratamento de Emergências Dentárias Dolorosas, 304

xiii

parte 3

Procedimentos de Tratamento na Solução de Problemas em Procedimentos Cirúrgicos, 325

16 Desafi os na Solução de Problemas em Cirurgia Periapical, 325

17 Solução de Problemas no Manejo de Dentes com Cárie Subgengival e Fratura Marginal Incluindo Defeitos Radiculares, 356

18 Desafi os na Solução de Problemas que Requerem Intervenção Cirúrgica Perirradicular, 384

parte 4

Questões na Solução de Problemas em Procedimentos Dentários Secundários, 418

19 Solução de Problemas no Tratamento de Fraturas Dentárias e Lesões Dentárias Traumáticas, 418

20 Solução de Problemas na Restauração de Dentes Tratados Endodonticamente, 439

xiv

74 capítulo 4 | Solução de Problemas no Diagnóstico Diferencial de Defeitos Ósseos

Embora exista grande evidência de periodontite crônica genera-lizada na cavidade oral, algumas áreas localizadas podem apresentar destruição óssea grave. Se os defeitos periodontais se estendem até o ápice, as lesões observadas na radiografi a podem ser confundidas

PROBLEMA CLÍNICOProblema: Um paciente de 57 anos de idade, do sexo mascu-lino, com um histórico de edema recorrente na região palatina do primeiro molar do lado direito, foi encaminhado para trata-mento endodôntico. O dentista que encaminhou o paciente percebeu uma grande lesão periapical envolvendo o ápice da raiz palatina (Fig. 4-11, A). A radiografi a também mostrou perda óssea intensa ao redor das raízes vestibulares, o que não foi observado pelo dentista. O molar não tinha nenhuma restaura-ção e não apresentava nenhuma evidência de fratura da coroa.

Solução: Testes de sensibilidade deveriam ser realizados no início do exame. Nesse caso, os resultados foram normais — de fato, o dente estava hipersensível ao estímulo frio. Sondagens periodontais indicaram que existia perda óssea no ápice da raiz palatina e confi rmou perda de inserção grave ao redor das outras duas raízes. Como no caso anterior, o tratamento endo-dôntico não teria nenhum efeito nesse problema, então o dente foi extraído. Nesses casos, depósitos de cálculo são vistos comumente cobrindo toda a superfície radicular (Fig. 4-11, B).

com uma lesão periapical de origem pulpar. O paciente na Figura 4-10 foi encaminhado para tratamento de canal radicular do segundo pré-molar. Observe a cavidade de acesso endodôntico na coroa desse dente. A perda óssea radiografi camente se correlacionava com perda de inserção em toda a circunferência pela sondagem clínica. A extrema mobilidade desse dente foi outra consequência da perda óssea. O tratamento endodôntico não teria efeito nessa condição, então o dente foi extraído.

FIGURA 4-6 Fístula de etiologia periodontal encontrada na gengiva inserida acima do incisivo central superior esquerdo.

responderam normalmente aos testes elétrico e de sensibilidade térmica. Esses achados eliminam a possibilidade da etiologia pulpar. O diagnóstico preciso de abscesso periodontal agudo é confi rmado pelos sinais, sintomas e sondagens periodontais. O plano de trata-mento será baseado nas profundidades de sondagem. Sondagens que confi rmem perda de inserção no nível do terço apical deveriam indicar a extração do dente como escolha de tratamento. Sondagens no nível médio da raiz podem ser favoráveis à cirurgia periodontal para reduzir ou eliminar a bolsa periodontal.

Lesões de Periodontite CrônicaLesões ósseas de periodontite crônica são algumas vezes confun-didas com lesões de origem pulpar devido à presença de fístula ativa. Na Figura 4-6, o paciente foi encaminhado para avaliação com endodontista devido a uma fístula ativa na gengiva inserida acima do incisivo central esquerdo (seta). Num caso similar (Fig. 4-7), a sondagem é compatível com uma lesão periodontal pro-funda. A radiografi a não evidencia rarefação apical em nenhum dos incisivos centrais (Fig. 4-7, D) e os testes de sensibilidade demonstram respostas normais. A exposição cirúrgica mostra a morfologia do defeito (Fig. 4-7, E). Compare esse caso com o caso endodôntico apresentado na Figura 4-8. Clinicamente, a fístula parece quase idêntica (Fig. 4-8, A; Fig. 4-6), mas a exposição cirúrgica do dente revela não apenas a lesão periapical, mas também a crista óssea intacta (Fig. 4-8, B).

PROBLEMA CLÍNICOProblema: Um paciente de 52 anos de idade, do sexo mas-culino, foi avaliado devido a edema e área de drenagem recor-rente no segundo pré-molar superior direito. O exame clínico revela fístula ativa na gengiva inserida próximo ao segundo molar. Uma radiografi a indicou aumento do espaço referente ao ligamento periodontal na região apical, o que era com-patível com desenvolvimento de lesão periapical, em adição a profundo defeito periodontal interproximal na distal (Fig. 4-9, A). Nesse momento, a origem da fístula é desconhecida.

Solução: Teste de sensibilidade foi realizado. Nenhuma res-posta foi obtida do segundo pré-molar, e o primeiro pré-molar apresentava tratamento endodôntico prévio. A exploração da fístula foi feita pela colocação de um cone de guta-percha seguida de uma tomada radiográfi ca adicional (Fig. 4-9, B). Essa avaliação indicou que a drenagem era de origem periodontal. Nenhuma comunicação entre as duas lesões estava evidente na imagem, nem durante a sondagem. O diagnóstico foi de lesão endodôntica e periodontal concomitantes.6 Ambos os trata-mentos, endodôntico e periodontal, foram necessários para solucionar as infecções nesse caso (Fig. 4-9, C).

Às vezes uma lesão óssea periodontal pode assemelhar-se a uma lesão periapical e, pelo menos radiografi camente, não apresentar outros sinais óbvios de periodontite generalizada.26 No fi nal do Capítulo 3, um exemplo excelente foi retratado na Figura 3-60. O que parece ser uma típica lesão periapical de origem endodôntica é, na realidade, uma lesão de periodontite grave. Mais uma vez, o tratamento endodôntico não teria nenhum benefício nesse caso.

capítulo 4 | Solução de Problemas no Diagnóstico Diferencial de Defeitos Ósseos 75

A B

C

E

D

FIGURA 4-7 A, Sondagem periodontal com profundidade normal na região interproximal. B, Sondagem periodontal normal na região mediana da vestibular. C, Padrão de sondagem aumentado associado a perda óssea periodontal. D, Radiografi a da mesma lesão. Observe a ausência de envolvimento periapical. E, Exposição cirúrgica da lesão periodontal.

PROBLEMA CLÍNICOProblema: Um homem de 38 anos de idade apresentou um histórico de abscesso recorrente na região vestibular adjacente ao primeiro molar superior esquerdo. A radiografi a mostrou uma lesão periapical “clássica” na raiz mésio-vestibular (Fig. 4-12, A). Notou-se que a lesão se estendia coronariamente ao longo das superfícies mesial e distal da raiz.

Solução: Testes de sensibilidade indicaram respostas normais nesse dente, confi rmando que o problema não era de origem

pulpar. A sondagem periodontal revelou completa perda de inser-ção em toda a superfície vestibular da raiz (Fig. 4-12, B). Grandes depósitos de cálculo eram visíveis e sentidos na superfície radi-cular durante a sondagem. Fez-se o diagnóstico de abscesso periodontal. Uma vez que havia envolvimento mínimo das demais raízes, o plano de tratamento ideal foi ressecção (amputação) da raiz mésio-vestibular; a exposição pulpar resultante da amputa-ção indicará a necessidade de tratamento endodôntico das raízes remanescentes.

Lesões Periodontais Envolvendo a Região de FurcaA perda óssea na região de furca de um molar devido à doença periodontal é algumas vezes difícil de ser distinguida da perda

óssea oriunda de necrose pulpar (comunicação via canais cavo-inter-radiculares)25 ou de fístula com trajeto na região de furca. Como foi mencionado antes, a sondagem periodontal pode indicar, algumas vezes, distinção imediata. Defeitos periodontais tendem a afetar o espaço da região de furca de forma mais ou

76 capítulo 4 | Solução de Problemas no Diagnóstico Diferencial de Defeitos Ósseos

A B

FIGURA 4-8 A, Fístula similar à da Figura 4-6, mas de etiologia endodôntica. B, Exposição cirúrgica da lesão apical. Observe a crista óssea de contorno normal.

A

B C

FIGURA 4-9 A , Região de pré-molar superior direito com histórico de recorrência de drenagem com suspeita de ser de origem endodôntica. Existem ambas as patologias, apical e periodontal, evidentes no segundo pré-molar. B, A exploração da fístula com cone de guta-percha revela que a fonte de drenagem é a lesão periodontal. C, O tratamento endodôntico fi nalizado solucionará apenas a lesão periapical. A cirurgia periodontal também está indicada para a eliminação da bolsa. Isso resolverá as infecções associadas e o trajeto de drenagem.

140 capítulo 7 | Desafi os na Solução de Problemas de Hipersensibilidade Dentinária e a Terapia Pulpar Vital

anos não revelou achados adversos, e o dente respondeu de forma normal aos testes de sensibilidade (Fig. 7-15, B).

Uma vez que a probabilidade de reparo pulpar é menos previsível em dentes com rizogênese completa, grandes exposições ou exces-siva hemorragia seriam indicações para proceder à pulpectomia e tratamento endodôntico completos.

estudos consideram os sintomas prévios importantes na indicação de um dente para capeamento. É preferível que o dente não apre-sente sintomas, mas aqueles com sintomas de pulpite reversível, tais como sensibilidade térmica aumentada ou dor espontânea leve e esporádica, devem ser considerados. Indica-se o teste de sensibili-dade de rotina, pois algumas lesões cariosas podem já ter causado uma necrose parcial ou total. Dentes com sintomas de pulpite irreversível ou desenvolvimento de patologia apical são contraindi-cados (Cap. 1).

Ao contrário do procedimento para capeamento indireto, tanto a remoção completa da cárie quanto uma restauração devem ser realizadas a fi m de criar um selamento “à prova de bactérias”.14,42,71 Muitos clínicos preferem brocas esféricas grandes de baixa rotação para remover a cárie, enquanto outros sugerem completar a remoção da cárie na área da exposição com uma broca diamantada grossa de alta rotação.78,79 Sangramentos vão ocorrer com frequência em pequenas exposições, que poderão ser controlados com a irrigação do campo operatório com água (Fig. 7-12, C). Se houver sangra-mento mais signifi cativos, poderá ser aplicado no preparo o hipo-clorito de sódio a 3% ou a clorexidina a 2%, mantendo por até 10 minutos para hemostasia.

O campo operatório deve estar úmido o tempo todo e o MTA deve ser assentado no assoalho da cavidade (Fig. 7-12, D). Alguns clínicos sugerem o uso de uma resina fl ow para recobrimento do MTA, outros usam cimento ionômero de vidro, por ser hidrofílico e compatível com a umidade do MTA e da cavidade. Isto feito, toda a cavidade e o cimento de ionômero de vidro podem ser condicio-nados para receber uma restauração adesiva permanente (Fig. 7-12, E e F).

Mesmo em casos de extensas exposições cariosas com mínimos sintomas, um capeamento pulpar pode ser bem-sucedido em pacientes adultos. O paciente na Figura 7-15 era um homem de 30 anos de idade que só se queixava de uma “cavidade” no dente. O dente foi restaurado na forma descrita anteriormente, usando cape-amento pulpar direto com MTA, base de ionômero de vidro e uma restauração de amálgama. Uma reavaliação radiográfi ca de quatro

PROBLEMA CLÍNICOProblema: Uma menina de 13 anos de idade com queixa prin-cipal de uma cavidade no dente, não apresentava sintomas, mas relatava retenção de alimentos no dente. Ela já havia restaurado antes esse dente e não entendia como o alimento fi cava apre-endido (Fig. 7-13). O exame mostrou que a restauração havia quebrado e que ocorria infi ltração cariosa sob a mesma.

Solução: Após a remoção da restauração antiga e da cárie, a polpa foi exposta quando os últimos vestígios de dentina desmineralizada foram removidos. A polpa foi capeada com MTA e uma restauração foi feita. Na reavaliação de três meses, a paciente estava sem sintomas, o dente estava em função e respondendo de modo normal aos testes de sensi-bilidade (Fig. 7-13, B). Como citado anteriormente, apenas um estudo em indivíduos mais velhos com ápices fechados deter-minou o sucesso similar do uso do MTA como capeamento direto foi alcançado.

Exposição Mecânica (Iatrogênica)Exposições mecânicas ou iatrogênicas são aquelas que ocorrem de maneira acidental em áreas não cariadas do dente (Fig. 7-17). Expo-sições mecânicas que seriam apropriadas para o capeamento pulpar antes descrito seriam aquelas que ocorrem durante um preparo cavitário. Por exemplo, um corno pulpar pode ser inadvertidamente exposto em um dente jovem, por causa de sua grande extensão em direção à superfície oclusal. Exposições mecânicas que ocorrem na

PROBLEMA CLÍNICOProblema: Homem de 41 anos de idade apresentou uma extensa lesão cariosa no segundo molar inferior esquerdo. Ele descreveu episódios de dor espontânea no mês anterior, ali-viados com leves analgésicos. A radiografi a periapical indicou a presença de cárie coronária profunda sem evidência de pato-logia pulpar ou periapical (Fig. 7-16, A). Após minuciosa remoção da cárie na área do corno pulpar mesial, houve uma grande exposição com hemorragia (Fig. 7-16, B).

Solução: A manutenção da polpa vital neste dente teria poucas chances de sucesso, razão pela qual o tratamento endodôntico foi realizado (Fig. 7-16, C).

PROBLEMA CLÍNICOProblema: Mulher de 23 anos de idade apresentou queixa principal de língua ferida pela presença de uma cavidade em seu último dente superior esquerdo. Ao exame, havia uma extensa cárie, como se ela houvesse perdido uma restauração (Fig. 7-14, A). A paciente afi rmou não ter qualquer dor, mas os testes de sensibilidade ao frio acusaram uma condição de pulpite irreversível (sensibilidade com dor prolongada). A paciente tinha limitações fi nanceiras, mas desejava manter o dente, se possível.

Solução: A cárie foi removida com cuidado, usando tanto brocas como colher de dentina afi ada. Quando os últimos vestígios de dentina desmineralizada foram removidos, a polpa começou a sangrar e a hemorragia controlada em alguns minutos com clorexidina. A polpa foi capeada com MTA e o dente foi restaurado com resina composta (Fig. 7-14, B). A paciente só voltou para avaliação três anos depois, inexplica-velmente com uma restauração de amálgama fraturada no mesmo dente (Fig. 7-14, C). Neste momento, os testes de sen-sibilidade acusaram respostas normais. Observe a ponte den-tinária na câmara pulpar adjacente ao MTA (setas).

A B

C D

E F

FIGURA 7-12 A, Primeiro molar inferior direito com grande exposição cariosa em uma menina de 8 anos de idade. O dente estava assintomático. B, Fotografi a clínica do mesmo dente. C, Após remoção da cárie, uma exposição pontual no corno pulpar mesial fi cou aparente. D, Colocação do agregado trióxido mineral (MTA). E, Restauração de resina composta. F, Radiografi a pós-operatória do dente restaurado. Observe as distintas camadas de MTA, ionômero de vidro e restauração de resina composta. (Cortesia de Dr. Sid Williams.)

A B

FIGURA 7-13 A, Exposição cariosa no primeiro molar inferior em uma menina de 13 anos de idade. B, Reavaliação radiográfi ca após três meses. O dente estava assintomático e respondeu normalmente aos testes.

142 capítulo 7 | Desafi os na Solução de Problemas de Hipersensibilidade Dentinária e a Terapia Pulpar Vital

A

B C

FIGURA 7-14 A, Exposição cariosa no segundo molar superior esquerdo em uma mulher de 23 anos de idade. B, Radiografi a pós-operatória indicando capeamento pulpar direto com agregado trióxido mineral (MTA) e restauração fi nal com resina composta. C, Reavaliação radiográfi ca de três anos. A paciente procurou tratamento para um amálgama fraturado no mesmo dente, sem relatar o motivo de a resina anterior ter sido substituída. O dente estava assintomático e respondeu normalmente aos testes. Observe a formação de ponte dentinária (setas).

A B

FIGURA 7-15 A, Exposição cariosa no dente de um homem com 30 anos de idade. O dente apresentava sintomas de pulpite reversível. B, Reavaliação radiográfi ca de quatro anos. Dente assintomático e respondendo normalmente aos testes.

superfície externa de um dente preparado, como em um preparo para coroa, serão discutidas na sessão seguinte sobre procedimentos em pulpotomias.

O prognóstico para exposição mecânica em todos os casos seria bom se a mesma fosse tratada com cuidado em ambiente asséptico.

Mesmo nas mãos de um novato, a média de sucesso para capea-mento de exposições mecânicas com hidróxido de cálcio pode exceder 90%.6

Recentes tentativas para promover o uso de compósitos adesivos diretamente na exposição pulpar mecânica23 se depararam com

204 capítulo 10 | Técnicas Clínicas de Solução de Problemas no Preparo do Canal Radicular

muitos clínicos – e não utilizados em um movimento lateral ou de pincelada, quando a anatomia dos canais indica que esse tipo de ampliação e modelagem é necessário.

2. Uso insufi ciente de irrigante com ação bactericida e dissolução tecidual (NaOCl) ou sua incapacidade de atingir o terço apical, em decorrência de o preparo ser insufi ciente em vista das reduzidas dimensões apicais com conicidades mínimas. Nesse caso, o canal fi cará subinstrumentado.

3. Modelagem inadequada do canal (fl aring) que impede a profundidade de penetração do espaçador durante a condensação. Nesse caso, haverá obturação incompleta do canal, com espaços vazios.

4. Estabelecimento do comprimento de trabalho aquém da constrição apical, em especial em casos de necrose pulpar.

5. Desenvolvimento inadvertido de desvios e bloqueios que impedem o preparo completo do canal.

O preparo insufi ciente do canal em geral pode ser prevenido se forem seguidos os princípios da solução de problemas já discutidos neste capítulo. Esse problema costuma ser identifi cado no momento da obturação, quando os instrumentos de condensação não podem ser colocados no comprimento apropriado para a técnica de obtu-ração escolhida; quando a LM não atinge a extensão de trabalho; ou quando a LM penetra além do comprimento de trabalho esta-belecido, com subsequente perfuração apical (falta de degrau apical e constrição).

Canais subpreparados são mais bem gerenciados com a adesão aos princípios sólidos de determinação de extensão adequada, ampliação e modelagem do canal e recapitulação quando necessária. Irrigação abundante, com penetração da agulha de irrigação ade-quada (Cap. 11) e atenção detalhada durante a instrumentação garan-tem um canal devidamente limpo. Antes da obturação, espaçadores e compactadores devem ser ajustados para determinar sua profundi-dade de penetração no canal e ratifi car a modelagem apropriada do canal.6 Uma avaliação crítica do preparo pode muitas vezes ser feita apenas através da avaliação da obturação fi nal, mas isso não irá for-necer uma verdadeira avaliação tridimensional do tratamento, em particular a limpeza do sistema de canais radiculares.

Prevenção e Gerenciamento de Erros nos Procedimentos de Preparo do Canal Radicular, Utilizando Técnicas Contemporâneas e Instrumentos Rotatórios de Níquel-titânio

A introdução de ligas de NiTi em endodontia46 teve a pretensão de resolver os problemas relacionados a muitas das características nega-tivas associadas aos instrumentos de aço inoxidável, mesmo nas mãos de novatos.38 As limas endodônticas feitas a partir dessa liga superelástica são bem mais fl exíveis e bastante resistentes à corrosão e à fratura. Isso é de fato verdadeiro com os novos instrumentos que são feitos de M-wire (Dentsply Tulsa Dental Specialites, Tulsa, OK, EUA), uma melhora tecnológica sobre o fi o superelástico que foi

externa da raiz. No último caso, a forma segue a anatomia externa e o tamanho ainda permite boa limpeza com irrigantes e desinfe-tantes; o tamanho progressivo do ápice é 30 na ponta, 39 um milímetro aquém coronariamente, 48 dois milímetros aquém e 57 três milímetros aquém. Com a lima K-50, ele terá apenas um diâ-metro 56, três milímetros aquém do comprimento de trabalho apical. Outra solução seria manter os diâmetros menores na porção apical do canal, usando instrumentos rotatórios, e, em seguida, para limpar melhor 1-3 mm apicais fi nais, utilizar instrumentos manuais que podem ser curvados com sutileza, se necessário, para entrar em contato com as paredes do canal.2

A sobreinstrumentação é uma preocupação especial na parte apical do sistema de canais, mas também pode ser uma preocupação nas porções média e cervical do canal. Preparo excessivo do canal ou modelagem aumenta as chances de rasgo e perfuração.1 Durante o preparo do canal, é recomendado o uso de técnicas de step-back ou step-down, a fi m de criar um preparo centralizado com conici-dade contínua, para posterior obturação com guta-percha. Se neces-sário, o uso cuidadoso e conservador de instrumentos rotatórios (p. ex., limas de NiTi com conicidades variáveis) pode ser considerado para auxiliar no refi namento do preparo do canal radicular. A remoção excessiva da estrutura dentária não é necessária; canais com sobrepreparo (sobreinstrumentados) são, de modo potencial, mais frágeis e sujeitos a fratura durante processos de compactação da guta-percha e restauradores.

Falha ao Preparar o Canal Radicular de Modo AdequadoFalhas ao remover tecido pulpar, detritos pós-operatórios e micro-orga-nismos do sistema de canais radiculares (subinstrumentação ou preparo inadequado) constituem um erro comum no preparo do canal radicular, mesmo com a variedade de instrumentos de NiTi disponíveis.36 Se a modelagem do sistema de canais for incorreta, pode impedir a obturação tridimensional, a menos que seja possível empregar uma técnica que utilize um carreador com núcleo fl exível (Cap. 12). Esse problema em geral não é verifi cado quando se usam instrumentos de NiTi com conicidades maiores, no comprimento de trabalho, a não ser que os instrumentos não sejam aplicados com adequação à anatomia do canal. Por exemplo, alguns estudos têm questionado a capacidade de os instrumentos rotatórios de NiTi ampliar e dar forma a canais que são amplos no sentido vestíbulo- -lingual.58 Não é a incapacidade do instrumento durante a instrumen-tação que fi ca aquém do ideal, mas sim como ele é usado pelo clínico.

O preparo inadequado (que inclui ampliação, modelagem, limpeza e desinfecção) do sistema de canais radiculares ocorre de uma ou mais das seguintes maneiras:

1. Preparo insufi ciente do degrau apical ou terço apical do canal para controlar os materiais obturadores no interior do canal. Isso ocorre quando o preparo da porção apical do canal é irregular e uma instrumentação mínima é feita em favor de um tamanho apical pequeno36; quando o canal é mais ou menos redondo e o alargamento não é sufi ciente para entrar em contato com todas as paredes do canal; ou quando os instrumentos rotatórios de NiTi são usados apenas em direção vertical – uma grande falha no uso de instrumentos rotatórios de NiTi, não compreendida por

capítulo 10 | Técnicas Clínicas de Solução de Problemas no Preparo do Canal Radicular 205

manutenção da curvatura do canal. Embora tais instrumentos de NiTi com formas variadas sejam bastante fl exíveis, o metal NiTi, como qualquer outro metal, com toda certeza irá falhar quando girado em um canal curvo e defi nitivamente quando atuar em um com multicurvatura. Um acompanhamento rigoroso da utilização do instrumento deve ser feito, para que as limas de NiTi possam ser periodicamente eliminadas antes da fratura. Além disso, deve-se ter o cuidado de usar esses sistemas de acordo com as instruções do fabri-cante (p. ex., uma abordagem coroa-ápice com leve pressão é essencial ao se usar a maioria dos instrumentos rotatórios de NiTi). Esses sis-temas exigem uma curva de aprendizagem signifi cativa para atingir a maestria. Instrumentos rotatórios de NiTi são utilizados em uma técnica coroa-ápice ou crown-down, eliminando, assim, muitos dos problemas antes discutidos com instrumentos de aço inoxidável.

Importância da Técnica Coroa-ápiceOs benefícios clínicos ao utilizar a técnica de crown-down são muitos e infl uenciam de grande forma a realização de um tratamento endo-dôntico com sucesso previsível. Esses benefícios podem ser obtidos com todos os tipos de instrumento, mas favorecem a efi ciência dos instrumentos rotatórios de NiTi. No entanto, a integração de téc-nicas de preparo do canal radicular com uma vasta gama de instru-mentos será necessária em muitas circunstâncias, considerando os desafi os anatômicos impostos pelo sistema de canal radicular. Esses benefícios incluem:

• Fácil remoção de obstáculos, que impedem o acesso ao ápice radicular (p. ex., cálculos pulpares).

• Aumento da sensibilidade tátil com todos os instrumentos pela remoção de interferências cervicais.

• Melhor movimentação dos instrumentos apicalmente no canal. • Melhor determinação do comprimento de trabalho, como

resultado do mínimo contato do instrumento no terço cervical.

• Aumento do espaço para a penetração de irrigantes e remoção de debris.

• Remoção rápida de grande quantidade de tecido pulpar localizado no terço cervical.

• Acesso direto às curvaturas radiculares e junções do canal. • Reforço na movimentação na direção cervical de debris de

dentina e tecidos moles. • Diminuição nos desvios dos instrumentos em canais curvos,

pela redução do contato com as paredes do canal. • Diminuição dos bloqueios no canal. • Minimização da fratura de instrumentos, pela redução do

contato com as paredes do canal. • A mais ideal modelagem dos canais, que facilite a obturação

do canal radicular e promova sua melhora de qualidade. • Níveis previsíveis de qualidade da limpeza e modelagem do

canal. • Maior facilidade nos tratamentos endodônticos em sessão

única em um período razoável.

Biologicamente, muitos dos benefícios obtidos com a técnica coroa-ápice espelham ou complementam os benefícios clínicos e, em última análise, contribuem de maneira signifi cativa para o sucesso global do caso. Tais benefícios incluem:

usado, logo no início, para esses tipos de instrumentos. Limas M-wire incluem ProFile Vortex da Dentsply; série GT Xfi les. Outras novidades incluem metais tratados termicamente que alteram a estrutura cristalina do metal (fase-R [SybronEndo, Orange CA, EUA]), resultando em instrumentos mais duráveis e Twisted Files, ou instrumentos com secções transversais assimétricas, que aumen-tam a fl exibilidade e diminuem o estresse durante o uso (Micro-mega, Thônex, Suíça). As vantagens das limas de NiTi para limpeza e modelagem do canal parecem ser o melhor canal de negociação, sobretudo em canais curvos; redução do transporte e desvios de canais; redução da chance de quebra; instrumentação mais rápida e efi ciente; e não requisição de pré-curvatura,56 como os instrumentos de aço inoxidável.

O clínico deve compreender que a instrumentação de NiTi tem seus problemas. Um longo tempo de aprendizado pode ser neces-sário e muitas incógnitas permanecem. Isso torna-se ainda mais verdadeiro, se considerado como muitos instrumentos mais novos estão aparecendo no mercado com regularidade. Por exemplo, quando estressados, esses instrumentos sofrem uma microscópica transformação de fase e fi cam mais fracos em termos de estrutura. Todavia, quase sempre não é exibida nenhuma indicação visível ou macroscópica de que o metal se tornou fadigado. Assim, uma lima de NiTi pode quebrar sem aviso (desenrolar), em especial se for usada de modo inadequado.

Limas do tipo K, Hedström, S, Flex-R, alargadores, e compac-tadores estão disponíveis em ligas de NiTi, porém em virtude de sua extrema fl exibilidade não são projetadas para criar um percurso no canal, para tratar canais delgados, curvos e calcifi cados ou para transpor degraus. Instrumentos de aço inoxidável devem ser utili-zados, a princípio, para localização dos canais por causa de sua maior rigidez. A recente introdução das limas C+ ou Profi nder (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) exclusivamente para essa fi nalidade avaliza esta necessidade.

Uma vez que o canal tenha sido tratado ou o degrau tenha sido ultrapassado e removido, instrumentos de NiTi, podem, então, ser usados. Já que a sensação tátil pode se apresentar reduzida quando são utilizados instrumentos manuais de NiTi, o clínico pode sentir que o instrumento não está cortando. Pelo contrário, limas de NiTi podem ser tão agressivas quanto as limas de aço inoxidável e pode haver remoção excessiva de dentina radicular se as pressões de limagem e os tempos de instrumentação não forem monitorados com atenção. Se limas manuais de NiTi são usadas em um movi-mento de inserção-remoção convencional ou limagem, em particu-lar limas K e limas S, podem ocorrer desvios na anatomia, com uma tendência da parede externa do preparo em formar uma concavi-dade abaixo da altura da curvatura. É provável que isso seja impu-tável à predisposição do instrumento para desdobrar ou endireitar durante o uso. A pesquisa sugere que as limas de NiTi podem fun-cionar melhor e causar menos transporte e desvio da anatomia, quando usadas em um movimento de alargamento ou rotatório, como o encontrado em instrumentos greater-taper (GT) ou instru-mentos protaper manuais. Por sua vez, a evolução da instrumenta-ção mecanizada ou rotatória, usando instrumentos de NiTi, projetados na grande maioria em uma engrenagem de redução ou peças de mão de alto torque acionadas eletricamente, revolucionou o tratamento do canal radicular em decorrência de sua velocidade (variando de 250 a 500 rpm) e sua efi cácia na modelagem e

206 capítulo 10 | Técnicas Clínicas de Solução de Problemas no Preparo do Canal Radicular

BBB

C D

E F

A

FIGURA 10-16 A, Segmento de instrumento de NiTi fraturado na parte apical de um canal signifi cativamente curvo; a remoção não é recomendada. B, Molar superior e pré-molar com preparo inadequado e obturação dos canais aquém do ideal. O paciente apresentou dor contínua durante semanas após o tratamento. A reintervenção é recomendada. C, Molar inferior com preparo e obturação inadequados e com instrumento fraturado no canal mésio-vestibular. Todos os canais encontram-se aquém do ideal. A reintervenção é recomendada. D, Molar superior com preparo inadequado e obturação dos canais aquém do ideal. A reintervenção é recomendada. E, Molar inferior com vários erros nos procedimentos de ampliação e modelagem, perfuração lateral na raiz mesial, instrumento fraturado na raiz mesial, e perfuração no preparo para pino na raiz distal; A extração é recomendada. F, Mesmo com os instrumentos de NiTi, erros importantes podem ocorrer quando não se está prestando atenção aos detalhes. Observe a perfuração lateral na raiz mésio-vestibular (seta vermelha), desvio apical na raiz mésio-vestibular (seta branca) e falha para atingir o adequado comprimento de trabalho na raiz palatina (seta preta). As curvaturas palatinas para a vestibular ocorrem em cerca de 85% dos casos.

356

Capítulo 17

Solução de Problemas no Manejo de Dentes com Cárie Subgengival e Fratura Marginal Incluindo Defeitos Radiculares

Lista de Solução de Problemas Desafi os e dilemas na solução de problemas relativos ao manejo de dentes sadios com comprometimento marginal e defeitos radiculares abordados neste capítulo: Periodonto Normal em Relação ao Planejamento do Tratamento Cirúrgico Indicações para o Aumento da Coroa Clínica

Conveniência para o isolamento dentalEstabelecer um aumento da coroa clínica para coroa estojadaPrevenir falhas na restauraçãoEvitar problemas com as margens das restauraçõesManipulação de fraturas profundasLocalização dos orifícios de entrada dos canais de difícil acessoApós a extrusão ortodôntica dos dentes ou raízes

Contraindicações Potenciais para Aumento da Coroa Clínica

Condições sistêmicasEstética dentalDimensão vertical mínima do corpo radicular

Técnicas Cirúrgicas para Aumento da Coroa Clínica Procedimentos cirúrgicosRetalho envelopadoAfi namento ou retalho divididoRemodelação do osso alveolarSutura do retalhoCimento cirúrgico periodontal CicatrizaçãoComplicações cirúrgicas no aumento da coroa clínica

Técnicas de Aumento da Coroa Clínica Aplicadas a outros Problemas Endodônticos

Perfurações iatrogênicas no periodonto marginalDefeitos de reabsorção no periodonto marginalTratamento de fraturas radiculares verticais

Uma vez que o espaço biológico do aparato de inserção do periodonto de suporte seja gravemente lesionado, procedimentos mais amplos são necessários para tratar a estrutura radicular comprometida e o suporte ósseo.20

J. L. G UTMANN , 1991

Preservar a dentição natural de tal maneira que esteja livre de sin-tomas clínicos é a principal meta da odontologia e de suas discipli-nas específi cas. A prótese dental forneceu substitutos fi xos e removíveis para os dentes que foram perdidos, e o advento do implante dentário trouxe um novo conceito: a substituição da den-tição natural. Embora o desenvolvimento da implantodontia tenha sido uma contribuição maravilhosa para a prática da odontologia devido à melhoria do bem-estar do paciente,9,35,42 o entusiasmo por essa opção em alguns casos vem prejudicando o planejamento ade-quado do tratamento.8,43 Entretanto, muitos dentes que poderiam ser preservados em função por meio de procedimentos rotineiros e coadjuvantes (retratamento endodôntico não cirúrgico, retrata-mento endodôntico cirúrgico, aumento da coroa clínica, extrusão ortodôntica radicular, ressecção radicular etc.) são removidos e subs-tituídos por implantes. Estudos não demonstram a superioridade dos implantes sobre esses outros procedimentos quando o trata-mento é planejado e executado corretamente.24,25 Em muitos aspec-tos, o implante não é uma opção para muitas pessoas, e a manutenção do dente não é apenas possível, mas a melhor escolha para as expec-tativas do paciente.

Neste capítulo, serão apresentados os procedimentos cirúrgicos que podem ser utilizados de forma efi caz para preservar os dentes com uma variedade de complicações além da doença pulpar. Os problemas mais comuns encontrados são coroas clínicas com cárie

capítulo 17 | Solução de Problemas no Manejo de Dentes com Cárie Subgengival e Fratura Marginal 357

sobre a profundidade média do sulco gengival foi incluído no início do Capítulo 4. As relações anatômicas básicas entre o dente, osso e tecidos moles e a média do sulco gengival saudável estão representadas na Figura 17-1. Essas dimensões têm sido descritas como o espaço biológico,* defi nida como a dimensão fi siológica do epitélio juncional e do tecido conjuntivo de inserção.16, 33

A altura ou extensão da gengiva inserida varia de 1 a 9 mm6, com uma média de 3,7 mm na região anterior, 3,8 mm nas regiões de pré-molares e 4,2 mm no molar37 (Fig. 17-2). No entanto, pelo menos 5 mm de gengiva inserida são recomendados para os proce-dimentos restauradores.32 O mais adequado é que as áreas de gengiva inserida com menos de 5 mm sejam indicadas para procedimentos de aumento de coroa se as margens da restauração forem adaptadas no sulco gengival.4 O sulco gengival saudável deve ter uma profun-didade média de 0,69 mm.33

subgengival ou fratura marginal e estrutura insufi ciente para manter uma restauração. Em muitos desses casos, o aumento da coroa clínica é a solução ideal. A exposição de uma estrutura dentária sadia pode fazer da restauração de certos tipos de dentes comprometidos um procedimento de rotina, reforçando não só a restauração do dente, mas também normalizando a largura do espaço biológico do periodonto de suporte. As técnicas básicas dessa intervenção cirúrgica podem gerenciar outros problemas endodônticos, tais como reabsorções e perfurações.

Periodonto Normal em Relação ao Planejamento do Tratamento Cirúrgico

Antes de considerar os procedimentos cirúrgicos periodontais, uma revisão da anatomia normal desses tecidos é essencial. Uma discussão

B

0,5 milímetrode sulco

A

1 milímetro deepitélio juncionalou inserção epitelial

1 milímetrode inserçãofibrosa

FIGURA 17-1 A, Periodonto normal. B, Corte histológico do periodonto normal (corante H&E 10×).

*Referências 10, 27, 28, 32, 33, 36 e 37.

A B

FIGURA 17-2 A, Gengiva inserida normal e extensa. B, A altura da gengiva inserida na área deste pré-molar superior direito é de 1 mm ou menos.

358 capítulo 17 | Solução de Problemas no Manejo de Dentes com Cárie Subgengival e Fratura Marginal

Os contornos do osso alveolar normal também são de grande importância. Na maioria das vezes, o aumento cirúrgico da coroa clínica não pode ser conseguido sem a remoção de alguma parte da crista óssea. No pós-operatório, a medida do sucesso não é apenas o aumento da altura da coroa clínica, mas também a reparação normal do periodonto ao redor do dente. Na remodelação óssea, o clínico deve reproduzir ou criar os contornos normais do perio-donto. Exceto nas áreas dos segundos e terceiros molares inferiores,

A B

FIGURA 17-3 A, A tábua óssea vestibular é normalmente delgada. B, Secção transversal na região do primeiro molar superior mostrando a tábua óssea vestibular e palatina.

BA

FIGURA 17-4 A, Largura excessiva da tábua óssea vestibular. B, Remodelação da tábua vestibular durante a cirurgia periapical.

onde as tábuas ósseas vestibular e lingual são em geral bastante delgadas em torno da estrutura dental (Fig. 17-3). Se a tábua óssea vestibular parece excessivamente espessa, formando um degrau, ela poderá ser reduzida (Fig. 17-4). Às vezes, uma deiscência ou fenes-tração será encontrada após o rebatimento do retalho (Fig. 17-5). O único signifi cado desse achado é que as áreas expostas da raiz devem ser deixadas intactas. A reinserção ocorrerá invariavelmente, desde que as superfícies radiculares não sejam curetadas.

PROBLEMA CLÍNICOProblema: Todo osso interproximal pode ser remodelado usando uma técnica padronizada?

Solução: Não, porque há uma diferença signifi cativa entre os con-tornos do osso interproximal entre os dentes posteriores e os contor-nos encontrados entre os dentes anteriores. O contorno normal entre os dentes posteriores é plano no sentido vestíbulo-lingual (Fig. 17-6). O aumento da coroa clínica exige um deslocamento mais apical do osso, mantendo a mesma forma. Frequentemente, os defeitos ósseos da periodontite crônica são encontrados nas áreas interproximais

deixando intactas as cristas ósseas vestibular, lingual ou palatina. Essas cristas são normalmente reduzidas para restaurar os contor-nos vestíbulo-linguais de forma aceitável (Fig. 17-7). Ao contrário, nos dentes anteriores existe uma crista interproximal (Fig. 17-8). No aumento da coroa clínica, a reprodução desses contornos se torna necessária para a cicatrização periodontal ideal, bem como para a estética (Fig. 17-9). As papilas interdentais são suportadas e modela-das pelo osso subjacente. Se o osso for perdido por doença perio-dontal ou insucesso na recriação do contorno adequado durante a cirurgia, a papila entrará em colapso (Fig. 17-10).

FIGURA 17-6 A anatomia normal do osso interproximal é plana nos dentes posteriores.

FIGURA 17-5 Deiscência da superfície radicular após o rebatimento do retalho. Essas áreas não devem ser curetadas.

FIGURA 17-8 A anatomia interproximal normal dos dentes anteriores é caracterizada por uma crista óssea.

A

B

FIGURA 17-9 A, Aumento da coroa clínica dos incisivos centrais superiores fraturados. B, Restauração das cristas ósseas interproximais que apoiarão as papilas.

A

B

FIGURA 17-7 A, Cirurgia periodontal devido a periodontite crônica grave. B, Imediata remodelação após a remoção da bolsa. Observe o contorno da tábua óssea vestibular nos espaços interproximais. (Cortesia de Dr. Curtis Wade.)

FIGURA 17-10 Perda da crista óssea interproximal resultando em um colapso da papila interdental e um defeito estético (triângulo negro).

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