Stents na circulação pulmonar

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Sabedotti M, et al. Stents na Circulação Pulmonar. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3): 146-152.

Stents na Circulação Pulmonar

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3): 146-152.

Marcelo Sabedotti1, Janaína Huber1, Nívea Maria Oliveira Guimarães1, Raul I. Rossi Filho1

1 Serviço de Cardiologia Intervencionista em Cardiopatias Congênitasdo Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, RS.Correspondência: Raul I. Rossi Filho. Av. Dr. Nilo Peçanha, 396/1003- Porto Alegre, RS - CEP 90470-000E-mail: [email protected] em: 14/02/2006 • Aceito em: 03/03/2006

RESUMO

O tratamento das estenoses da árvore pulmonar ganhouimpulso com o desenvolvimento da técnica de angioplastiacom balão sustentada por stent, já no início da década denoventa. As indicações foram sendo ampliadas com o ganhode experiência dos serviços envolvidos com o tratamentodestes pacientes, bem como se tornou mais fácil sua utilizaçãocom a melhoria de qualidade dos materiais utilizados. Opropósito deste artigo é fazer breve revisão sobre os tiposde lesões vasculares pulmonares passíveis de tratamentointervencionista, bem como discutir indicações e aspectostécnicos do uso de stents em crianças com estenoses deramos pulmonares. Os dados de literatura serão cotejadoscom nossa experiência com esta técnica em pacientestratados no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul.

DESCRITORES: Artéria pulmonar, patologia. Estenose davalva pulmonar, terapia. Contenedores.

Artigo Original

Quanto à localização, a EAPR pode ser divididaem quatro tipos7 (Figura 1):

• Tipo I: constrição simples com variado compri-mento, confinada ao tronco e ramos pulmonaresdireito e esquerdo;

• Tipo II: estenose na bifurcação da artéria pulmo-nar, com envolvimento da parte distal do troncoda artéria pulmonar e origem dos ramos direitoe esquerdo, podendo ser localizada ou de umlongo segmento;

• Tipo III: estenose de múltiplas artérias pulmona-res segmentares no seu óstio, com dilatação pós-estenótica proeminente e tronco e ramos pulmo-nares proximais normais;

• Tipo IV: múltiplas estenoses envolvendo segmen-tos periféricos e artérias pulmonares centrais.

O tratamento de estenose ou hipoplasia de artériapulmonar com balão tem resultados variados na litera-tura, com a média de sucesso entre 50% e 60%1-5.

As indicações de angioplastia são sumarizadas noQuadro 1.

A falha na angioplastia isolada, assim como aconte-ce na circulação coronariana, se deve principalmente

SUMMARY

Stents in Pulmonary Circulation

The treatment for pulmonary artery stenosis was boostedwith the introduction of stent-supported balloon angioplastyin the early nineties. Indications have been expanded withthe experience gained from services involved while usingthe technique. Improved materials made available alsomade its use easier. The purpose of this article is to reviewthe types of pulmonary vascular lesions that can be treatedinterventionally, as well as discuss indications and technicalaspects for use in children with pulmonary branch stenosis.The experience gained from the technique used in patientsat the Cardiology Institute in Rio Grande do Sul State willbe compared with literature data.

DESCRIPTORS: Pulmonary artery, pathology. Pulmonaryvalve stenosis, therapy. Stents.

Aestenose de artéria pulmonar e ramos (EAPR)ocorre em 2 a 3% dos pacientes com cardiopatiascongênitas, podendo ser isolada, em associação

com outras doenças ou mesmo adquirida1-5. As doençascardíacas congênitas associadas incluem estenose devalva pulmonar, comunicação interatrial, comunicaçãointerventricular, persistência do ducto arterial e tetralogiade Fallot, entre outras. Além disso, a estenose da arté-ria pulmonar esquerda pode se desenvolver pelo fecha-mento do ducto arterioso, com ou sem outras máformações associadas, sugerindo que a invasão portecido ductal, similarmente à coarctação de aorta, sejao mecanismo responsável6. Lesões adquiridas ocorremcom certa freqüência seguindo intervenções cirúrgicasreparativas ou paliativas, entre elas shunts sistêmico-pulmonares, bandagem pulmonar, cirurgias para unifo-calização da suplência pulmonar na presença de atresiapulmonar com septo aberto, correção de transposiçãode grandes vasos e paliações em pacientes com ven-trículo único.

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de escolha para estenose ou hipoplasia de artéria eramos pulmonares6-30. Vale a pena comentar que otratamento cirúrgico para estenose de artéria pulmonartem resultados desanimadores, principalmente pelasdificuldades técnicas da cirurgia em ramos pequenose em pacientes de baixo peso, bem como pela altaprevalência de reestenose cicatricial.

Entretanto, existem certas lesões, como a estenosepulmonar supravalvar e da bifurcação da artéria pulmo-nar, nas quais, levando-se em conta as característicasdo paciente (tamanho ou doença associada), pode-sedar preferência ao tratamento cirúrgico. Em situaçõesde alto risco para o desenvolvimento de estenose deartéria pulmonar pós-operatória, tais como recém-nasci-dos de baixo peso com ramos pulmonares hipoplásicosapós procedimento conotruncal, após ligação ductal earteriotomia pulmonar em qualquer sítio, o tratamentocombinado de cirurgia e stents parece ser a melhorescolha29,30.

O objetivo deste trabalho é descrever, sumariamen-te, a técnica para implante de stents na circulaçãopulmonar, mostrar a nossa experiência com a angioplas-tia nesta doença arterial e revisar os principais artigospublicados sobre o assunto.

MÉTODO

A via de acesso mais utilizada para intervençãonas artérias pulmonares são as veias femorais, maspode também ser realizada pelas veias subclávia ejugular interna ou, ainda, pelas artérias femorais, empacientes com shunts sistêmico-pulmonares. Após obten-ção de acesso venoso, um cateter pigtail é posicionadona aorta para monitorizar a pressão arterial. As medi-das hemodinâmicas do lado direito são realizadas e amagnitude e localização dos gradientes nas artériaspulmonares são determinadas, idealmente com cateterde furo terminal. Arteriografias pulmonares são obtidasseletivamente em projeções ântero-posterior e lateral,com a obliqüidade necessária para perfilar adequada-mente a lesão a ser tratada.

A intervenção, em nossa opinião, deve ser semprerealizada sob anestesia geral, sendo o paciente antico-agulado com 100u/kg de heparina, mantendo um TCAde 200s a 250s. Cefazolina profilática é administradaantes da intervenção e mantida por 24 horas. Todospacientes recebem ácido acetilsalicílico antes do proce-dimento e após por, pelo menos, 12 meses.

Em alguns pacientes, a lesão é pré-dilatada combalão antes do implante do stent. Isso permite a deter-minação da expansibilidade do balão e previsão daeventual eficácia do método. Também serve para deter-minar o melhor diâmetro, comprimento e localizaçãodo stent.

Em estenoses não críticas, a dilatação primária éaconselhável, pois o local de menor diâmetro servepara “ancorar” o stent, durante a inflação do balão.

QUADRO 1Indicações de angioplastia de artéria pulmonar

1) Estenose central discreta ou subsegmentar da artériapulmonar com:• Hipertensão do ventrículo direito• Assimetria do fluxo pulmonar

2) Hipoplasia generalizada das artérias pulmonares com:• Hipertensão do ventrículo direito• Assimetria do fluxo pulmonar

3) Estenose, hipoplasia ou distorção da artéria pulmo-nar em pacientes com paliação para ventrículo único

Adaptado de Trivedi et al.29.

Figura 1 - Tipos de estenose pulmonar. Compilado de Gay et al.7.

ao recuo elástico após a dilatação1-5. Desta hipótesesurgiu a idéia de que o tratamento com stents seriauma opção melhor, fato comprovado por estudos rea-lizados em vários centros e que documentaram a efe-tividade desta prática na circulação pulmonar. A angio-plastia pulmonar suportada por stents é hoje o tratamento

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O stent é manualmente de diâmetro montado sobreum balão de diâmetro apropriado. Uma bainha longa(Mullins) é utilizada para proteger o stent enquanto seultrapassa a lesão. Duas técnicas podem ser utilizadas.Na primeira, a bainha longa é posicionada através dalesão e o stent montado sobre o balão é avançadoatravés da bainha. Na segunda técnica, o stent monta-do é avançado até a parte distal da bainha, fora dopaciente, e o sistema é avançado sobre a guia. Aúltima técnica tem duas vantagens; ela elimina o proble-ma de avançar o stent sobre os kinks que podem sedesenvolver no caminho e permite o uso de bainhasmenores, vital em lactentes pequenos. O tamanho dabainha pode variar de 7F a 12F, dependendo do stentutilizado, sendo que para sua escolha, deve-se tomara medida do shaft do balão e adicionar-se 2F. Quandoo stent está adequadamente posicionado, o que évisualizado através de injeções manuais de contraste,a bainha é tracionada e o balão expandido. As medidashemodinâmicas e as angiografias são repetidas após aliberação do stent.

RESULTADOS

Entre junho de 1996 e novembro de 2002, 75stents foram implantados em 66 pacientes, no Institutode Cardiologia do Rio Grande do Sul. A idade médiafoi de 7 anos (0,1 a 20 anos). A grande maioria dospacientes (93,9%) havia sido submetida a cirurgia prévia,sendo que em 63,6% a cirurgia fora realizada no localda lesão. As características do procedimento e das doen-ças associadas estão sumarizadas nas Tabelas 1 e 2.

Estão incluídos, neste grupo de pacientes, stentsisolados para os ramos (Figura 2), stents telescopados,implantes bilaterais seqüenciais e tratamento da bifurca-ção pela técnica de kissing stents. A grande maioria

dos pacientes recebeu stents passíveis de redilataçãofutura até tamanho compatível com a idade adulta(Figura 3), embora vários lactentes pequenos, em situa-ção de urgência ou pelo seu pequeno tamanho e comrisco de perda de leito vascular pulmonar, tenhamsido submetidos ao implante de stents pré-montados,que terão que ser retirados cirurgicamente no futuro.

Um grupo interessante desta população é a dosseis pacientes em pós-operatório imediato de cirurgiade Fontan, acompanhada de estenose grave pós-amplia-ção de ramo pulmonar. Essas crianças, pelas caracterís-ticas deste tipo de circulação, encontravam-se critica-mente doentes e foram tratadas com reperfusão pulmonarcom stent, horas após a operação (Figuras 4 e 5).

Se observarmos a complexidade anatômica da cir-culação pulmonar do grupo estudado e o estado clíni-co de muitos dos pacientes, chega a ser surpreendenteo pequeno número de complicações ocorridas.

Ocorreram dois casos de embolização do stentpara artérias pulmonares mais distais, sendo que emum deles foi realizada cirurgia para retirada do stente realização de plastia no ramo pulmonar. No outropaciente, o stent foi deixado na artéria do lobo inferioresquerdo, sem complicações tardias. Houve uma fraturade stent em lactente com estenose de ramo esquerdoe em pós-operatório de cirurgia de Glenn, sendo ne-cessário implante de um novo stent através dele. Houveum caso de edema agudo de pulmão ipsilateral aoramo em que foi implantado o stent, provavelmentepor lesão tipo reperfusão, que melhorou com 48 horasde ventilação mecânica.

TABELA 1Características do procedimento,

casuística do Instituto de Cardiologia do RS

Ramo pulmonar esquerdo 43 (56,9%)Ramo pulmonar direito 11 (13,8%)Dois ramos pulmonares 7 (8,6%)Kissing stents 6 (6,9%)Dois stents no ramo pulmonar esquerdo 2 (3,4%)Dois stents no ramo pulmonar direito 1 (1,7%)Anastomose entre AD e AP 2 (3,4%)Tubo entre VD e AP 1 (1,7%)Via saída VD 2 (3,4%)Stent sobre stent fraturado 1 (1,7%)Cirurgia prévia 62 (93,9%)Cirurgia prévia no local da lesão 47 (63,6%)

AD: Átrio direito; AP: Artéria pulmonar; VD: Ventrículo direito.

TABELA 2Doenças associadas, casuística do

Instituto de Cardiologia do RS

Tetralogia de Fallot 24 (36,3%)Atresia pulmonar com CIV 9 (13,6%)Transposição de grandes vasos 8 (12,1%)Estenose de ramos pulmonares isolada 5 (7,6%)Atresia tricúspide 4 (6,0%)Dupla via de entrada para VE 4 (6,0%)Atresia pulmonar com septo íntegro 3 (4,5%)Truncus arteriosus 2 (3,0%)Dupla via de saída VD 2 (3,0%)Estenose supravalvar aórtica 1 (1,5%)Dupla via de entrada para VE com 1 (1,5%)valva AV comumCIV 2 (3,0%)CIV e coarctação de aorta 1 (1,5%)

CIV: Comunicação interventricular; VE: Ventrículo esquer-do; VD: Ventrículo direito; AV: atrioventricular.

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Figura 2 - Seqüência de imagens do implante de stent de 30 mm em lesão ostial do ramo direito.

Figura 3 - Resultado imediato de dilatação suportada por stent do ramo esquerdo. A paciente pesava 8 kg e já havia sido submetida à ampliaçãocirúrgica do local, bem como à dilatação com balão.

O tempo médio de seguimento deste grupo depacientes foi de 45 meses (4 a 156 meses), sendo queneste período 54,5% dos pacientes permaneceram assin-tomáticos ou pouco sintomáticos, 6% foram a óbito e4,6% estão aguardando implante de stent no outroramo pulmonar. Houve perda de seguimento de 24,2%dos pacientes. Quanto aos quatro óbitos, 2 ocorreram

no período imediato após o implante do stent devidoà urgência do caso e instabilidade hemodinâmica antesdo procedimento (ambos pacientes em pós-operatórioimediato de Fontan, com oclusão subtotal do ramoesquerdo), um após cirurgia de Fontan (18 meses apóso implante do stent) e um durante cirurgia de unifo-calização de colaterais sistêmico-pulmonares.

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Figura 4 - Paciente em período pós-operatório imediato de cirurgia de Fontan, com oclusão aguda do ramo esquerdo. A seqüência mostra que,após perfuração da estenose, a lesão foi pré-dilatada com balão de ACTP. Imediatamente após, balão de alta pressão com stent refaz a perfusãodo pulmão esquerdo.

Figura 5 - Suboclusão do ramo pulmonar direito, excluindo hemodinamicamente o pulmão esquerdo em paciente submetida à cirugia de Glenn.O implante de stent curto permitiu adequada reperfusão, sem ocasionar distorção do ramo.

DISCUSSÃO

Angioplastia de artéria pulmonar e ramos comstent foi primeiramente estudada em animais8,9. Em1988, Mullins et al.8 descreveram os resultados imediatose a curto prazo de 13 tentativas de implante de stentsexpandidos com balão na circulação pulmonar normalde cães. Onze stents foram implantados com sucesso,enquanto que os outros embolizaram para o leito distal.O seguimento angiográfico foi realizado entre 2 e 9meses, mostrando a patência dos stents. A avaliaçãohistológica de 4 artérias pulmonares deste estudo docu-

mentou a cobertura neointimal total dos stents, nãohavendo relato de trombose pulmonar. Mais recente-mente, stents expandidos com balão foram testadosem modelos animais de estenose de artéria pulmo-nar10,11. Em 1991, Benson et al.10 utilizaram stents expan-didos com balão (Palmaz P-308; Johnson & Johnson,Warren, NJ) na artéria pulmonar esquerda de 9 porcoscom estenose de artéria pulmonar criada cirurgicamente.O seguimento angiográfico foi realizado entre 3 sema-nas e 4 meses e não foi observado reestenose, trombose,formação aneurismática ou oclusão de ramos pulmo-

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nares laterais. A avaliação histológica, realizada emmédia 3 meses após o implante, mostrou uma cober-tura total da malha do stent pela neoíntima.

Uma situação que deve ser considerada em crianças,quando pensamos em utilizar stents na circulação pul-monar, é o crescimento corporal. Em 1996, Mendelshonet al.12 estudaram a exeqüibilidade e a efetividade daredilatação dos stents em um modelo experimental deestenose da artéria pulmonar esquerda. Seis cães entre3 e 4 meses foram submetidos ao implante de stent(Palmaz P-308), utilizando um balão de 8 a 10mm dediâmetro, no sítio de uma estenose de artéria pulmonarcirurgicamente criada. Após 4 meses do implante dosstents, quando o peso dos animais aumentou em média54%, os stents foram redilatados com balão 12mm.Novo estudo angiográfico realizado 1 mês após a re-dilatação dos 4 animais mostrou uma camada neoíntimapreservada sem reestenose, formação aneurismáticaou trombose.

A maioria dos estudos clínicos também utilizouos stents Palmaz P-308 ou P-20413-20. Em 1991, O’Lau-ghlin et al.13 descreveram os resultados imediatos e acurto prazo de 31 implantes de stent, em 23 pacientescom estenose de artéria pulmonar. O diâmetro daartéria tratada aumentou de 4,6 para 10,9mm, emmédia e o gradiente translesão caiu, em média, de 51para 16mmHg. Cintilografia de perfusão pulmonar foirealizada, antes e após o procedimento, em 11 pacientes,evidenciando um aumento médio da perfusão do pulmãoipsilateral de 26% para 48%. O seguimento angiográficofoi realizado em 6 pacientes, entre 3 e 9 meses apóso procedimento, demonstrando nenhuma trombose,reestenose ou formação aneurismática. Em 1993, omesmo autor coordenou um estudo multicêntrico deimplante de stents na população pediátrica16. Em 85pacientes, foram implantados 121 stents Palmaz, sendo80 na circulação pulmonar. Os pacientes tinham idadeentre 1,2 e 36 anos e o diagnóstico mais comum foireparo no pós-operatório de tetralogia de Fallot. Oestudo demonstrou uma substancial melhora dos resul-tados em relação a estudos similares que utilizaramsomente balão. Nesta série, os stents resultaram emum aumento no diâmetro da artéria pulmonar de 4,6a 11,3mm em média, com imediata melhora hemodi-nâmica e queda na pressão sistólica do ventrículodireito. O seguimento angiográfico foi realizado em 25pacientes em 8 meses. Reestenose foi diagnosticadaem 1 paciente e ocorreu em um pequeno segmentoda artéria pulmonar direita entre dois stents. Em 2001,McMahon et al.21 publicaram um estudo sobre a inci-dência e fatores de risco para reestenose intra-stentem doenças cardíacas congênitas. Entre os 220 pacientescom seguimento angiográfico médio de 3,8 anos, 67foram redilatados por crescimento da criança e somente9 por reestenose. Não foi relatada nenhuma compli-cação por ocasião da reintervenção. Em 2002, Zahnet al.30 estudaram a segurança e eficácia da angioplastia

no pós-operatório imediato de correção de cardiopatiascongênitas. Neste estudo, 62 pacientes com idade entre2 e 11 anos foram submetidos a 66 cateterismos, entre0 e 42 dias do pós-operatório (média de 9 dias),sendo que em 35 casos foram realizados 50 procedimen-tos intervencionistas. O sucesso de colocação de stentfoi de 87%, sendo que angioplastia com envolvimentodo sítio de sutura cirúrgica foi realizada em 26 pacien-tes, sem qualquer relato de complicação.

CONCLUSÃO

Estudos experimentais e clínicos de vários centros,bem como nossa experiência institucional, demons-tram que o implante de stents na circulação pulmonaré o tratamento mais efetivo para estenose ou hipoplasiade artéria e ramos pulmonares.

Cuidado especial deve ser tomado frente à decisãode implantar stents em pacientes pequenos, pois seránecessária redilatação futura, procedimento habitualmenteassociado a alto grau de dificuldade técnica. Por outrolado, é melhor termos que lidar com um caso difícil nofuturo, mas que tenha artéria aberta para ser tratada.

O desenvolvimento de novos materiais, como osstents biodegradáveis x dilatáveis de 4 a 18 mm, podeaumentar a indicação e a margem de segurança paraeste grupo de pacientes.

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