Sumario Método de coleta de evidências: .................................................................................................... 4 Dúvidas Clínicas: .................................................................................................................................. 5 Grau de recomendação e força de evidência: ............................................................................ 7 Objetivo: .................................................................................................................................................. 7 Conflito de interesse: .......................................................................................................................... 8 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................ 9 RECOMENDAÇÃO: .......................................................................................................................... 111 REFERÊNCIAS .............................................................................................................................. 118 ANEXO I .............................................................................................................................................. 132

NEUROCIRURGIA - USO DA NEURONAVEGAÇÃO

Autoria: Associação Médica Brasileira

Participantes: Bernardo WM, Simoes RS, Silvinato A, Buzzini RF.

Elaboração final: 21 de março de 2017.

Método de coleta de evidências: Esta diretriz seguiu padrão de uma revisão sistemática com recuperação de

evidências baseada no movimento da Medicina Baseada em Evidências

(Evidence-Based Medicine), em que a experiência clínica é integrada com a

capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informação

científica, melhorando assim a qualidade da assistência médica.

Utilizamos a forma estruturada de formular a pergunta sintetizada pelo

acrônimo P.I.C.O., onde o P corresponde aos pacientes submetidos a

procedimento neurocirúrgico, I de intervenção neuronavegação e O de

desfechos clínicos não intermediários, excetuando-se em acurácia

diagnóstica.

Através da elaboração de cinco questões clínicas relevantes e relacionadas

com a temática proposta, a partir da pergunta estruturada identificamos os

descritores que constituíram a base da busca da evidência nas bases de

dados: Medline-Pubmed, Embase Cochrane Library/Lilacs/BVS, destes, 171

tiveram seus resumos revisados e após os critérios de elegibilidade (inclusão e

exclusão), 51 trabalhos foram selecionados para responder às dúvidas clínicas

(Anexo I).

Dúvidas Clínicas: 1. Pacientes a serem submetidos a neurocirurgia para tratamento de tumor

cerebral podem se beneficiar da neuronavegação?

2. Pacientes a serem submetidos a neurocirurgia para biópsia de tumor

cerebral podem se beneficiar da neuronavegação?

3. Pacientes a serem submetidos a neurocirurgia para fixação intra-

pedicular de coluna vertebral podem beneficiar-se da neuronavegação?

4. Pacientes a serem submetidos a neurocirurgia funcional podem se

beneficiar da neuronavegação?

5. Pacientes a serem submetidos a neurocirurgia vascular (aneurismas ou

malformações arteriovenosas) podem se beneficiar da neuronavegação?

Grau de recomendação e força de evidência: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.

B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.

C: Relatos de casos / estudos não controlados.

D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos

fisiológicos ou modelos animais.

Objetivo: Identificar a melhor evidência, disponível na atualidade, relacionada ao

uso da Neuronavegação em pacientes a serem submetidos a procedimentos

neurocirúrgicos (biópsia e cirurgia de tumores, cirurgia de coluna, cirurgia

funcional, e cirurgia de aneurismas cerebrais e malformações arteriovenosas).

Conflito de interesse: Não há nenhum conflito de interesse relacionado a esta revisão a ser

declarado por nenhum dos autores.

INTRODUÇÃO O conhecimento das relações espaciais das lesões no interior do crânio, para o

desenvolvimento de abordagens menos traumáticas, tem contribuído

essencialmente para a redução da mortalidade e morbidade de intervenções

neurocirúrgicas. A localização apropriada das lesões tem um aspecto principal:

como encontrar essa lesão ou área durante a operação. A visibilização direta

do tecido cerebral não era possível antes da Tomografia Craniana (TC) e da

Ressonância Magnética. Mas, além da definição da localização das estruturas

anatômicas e patológicas, houve o desenvolvimento de técnicas de localização

com base em sistemas de coordenadas rígidas, em que o alvo e uma trajetória

linear eram determinados, com base na informação da imagem (arco

estereotáxico). Apesar dos sistemas estereotáxicos aumentarem a flexibilidade

intra-operatória, foi a navegação baseada em computador, que trabalhando de

forma interativa com imagens sem coordenadas visíveis e sem instrumentos no

campo operatório, passou a fornecer aos neurocirurgiões, orientação

morfológica e visual1(D).

Vários termos são usados para definir neuronavegação: cirurgia estereotáxica

assistida por computador, cirurgia integrada a computador, cirurgia assistida

por computador, cirurgia guiada por imagem, cirurgia navegada, e sem arco

estereotáxico. Independente da definição de um termo para expressá-la, o

objetivo é definir uma técnica cirúrgica, que é basicamente de microcirurgia,

mas faz uso da tecnologia avançada de computação, para melhor orientação

durante algumas partes do procedimento cirúrgico. A cirurgia guiada por

imagem é muito ampla, incluindo a definição de imagem intra-operatória com

ultrassom, tomografia computadorizada ou ressonância magnética, que não se

baseiam na geração de coordenadas, e devem ser tratadas separadamente.

Além disso, existe a estereotaxia sem arco estereotáxico, que em contraste

com a estereotaxia clássica (com arco estereotáxico), permite a localização

interativa com o computador, e a visibilização rápida, em tempo real, do ponto

de destino das imagens, sem a utilização de um arco estereotáxico1(D).

A ideia da ausência do arco estereotáxico, interativa, auxiliada por computador,

consiste em sistema de navegação capaz de mostrar em tempo real a posição

da ponta de um instrumento nas imagens correspondentes, e que não

requerem uma estrutura estereotáxica de cálculo. Para ver a ponta de um

instrumento em uma imagem espacial, a relação entre o espaço do dispositivo

e do espaço de imagem tem de ser estabelecida. Esta operação é chamada de

registro ou de calibração do aparelho de navegação. Basicamente, uma matriz

de transformação tem de ser calculada, a qual mapeia as coordenadas de

qualquer ponto entre a imagem e os espaços dos dispositivos. Para se

emparelhar o ponto de correspondência, usa-se conjuntos correspondentes de

pontos, cujas coordenadas devem ser estabelecidas na imagem e no espaço

do dispositivo relacionado. Os mais comuns são marcadores presos à pele.

Mas, como estes marcadores de pele podem mudar, outras soluções mais

invasivas têm sido propostas para aumentar a precisão, como fiduciais fixos ao

crânio. Em vez de marcadores artificiais, estruturas anatômicas

correspondentes podem ser também utilizadas como fiduciais1(D).

Entretanto, essa calibração só é válida se o paciente não se mover durante a

cirurgia. Para compensar as possíveis alterações intra-operatórias na posição

do paciente, a recalibração do sistema é necessária, e isto pode ser resolvido

por uma estrutura dinâmica referencial consistindo de uma matriz equipada de

LEDs, fixada à mesa de operações ou ao crânio. Essas transformações

baseadas em superfície (sinais e imagens para coordenadas) são métodos

iterativos que, pela escala, translação e rotação contínuos tentam identificar

dois objetos rígidos, com a aplicação de critérios de otimização, minimizando a

distância ou uma característica particular entre os dois objetos. Este conceito é

entendido como transformações do corpo rígido, e se utiliza de seis

parâmetros, 3 de rotação e 3 de tradução. Para aplicações em cirurgia

navegada, a superfície correspondente do paciente tem que ser correlacionada

com a reconstrução 3D apropriada de suas imagens. A superfície do paciente

pode ser definida através da seleção de um número suficiente de pontos ou

linhas com o apontador sobre a pele, ou com um dispositivo de contorno a

laser que digitaliza bi-dimensionalmente, e é capaz de recombinar (transformar)

para um conteúdo 3D da pele. A técnica para co-registro inclui a integração de

diferentes modalidades de imagens pré-operatórias, como a CT, a RM e a

fluoroscopia; dados funcionais, como a magnetoencefalografia (MEG), a

estimulação transmagnética (TMS), a ressonância magnética funcional (fMRI)

ou a atualização de dados de imagens pré-operatórios com TC, RM ou

ultrassom intra-operatórios. O computador que recebe as informações é

composto por um digitalizador para avaliação da posição do ponto no espaço,

um processador central para processamento de imagem, cálculo matricial e

planejamento da abordagem, e uma tela de computador de alta resolução1(D).

De um ponto de vista técnico, pode-se aplicar três esquemas de classificação

independente para os sistemas de navegação: 1. microscópios ou sistemas

mecânicos. Em sistemas baseados em microscópio, o microscópio é todo o

dispositivo de navegação, e a distância focal do microscópio desempenha o

papel do apontador mecânico; 2. robôs ativos, controlados por computador, ou

dispositivos passivos, controlados por uma pessoa; 3. Apontadores baseados

em sistemas articulados ou não. A distinção entre articulado ou não-articulado

refere-se ao método de determinação da posição do apontador no espaço1(D).

Entretanto, entre as barreiras do método há a necessidade de precisão

absoluta da posição. Temos de distinguir três tipos diferentes de precisão:

precisão técnica (confiabilidade do dispositivo de navegação ao definir sua

própria posição no espaço); precisão de registro (correlacionar a

transformação) e precisão do aplicativo (erro global durante todo o

procedimento). Além da precisão, outro fator importante que afeta o

desempenho da neuronavegação é a acurácia. A acurácia é uma medida do

erro ao atingir o alvo durante a cirurgia. Ela responde à pergunta de quão

confiável está a posição do apontador no espaço físico que corresponde à sua

posição anatômica na imagem da CT ou RM durante o procedimento. Além

disso, o erro de acurácia reflete a perda de correspondência entre a base

anatômica da imagem antes da cirurgia e a anatomia intra-operatória

encontradas no espaço físico real. O erro é, consequentemente, não só

espaço, mas também tempo-dependente. Limitações na acurácia são devidas

a: imprecisão técnica; imprecisão do registro; vazamento de LCR; remoção do

tumor; abertura de cistos e ventrículos; afastamento de tecido por espátula;

deslocamento da cabeça da braçadeira e deslocamento do arco estereotáxico

de referência dinâmica1(D).

As inúmeras variáveis de implementação da neuronavegação ampliam sua

utilidade, sendo suas aplicações clínicas principais: localização de tumores,

biópsia de tumores, cirurgia funcional, cirurgia de coluna, cirurgia de

aneurismas e malformações arteriovenosas.

EXTRAÇÃO DOS RESULTADOS

1. Pacientes a serem submetidos a neurocirurgia para tratamento de

tumor cerebral podem se beneficiar da neuronavegação?

Pacientes com lesões intracerebrais únicas, que realçam com administração de

contraste endovenoso e elegíveis a ressecção total, foram submetidos ao

tratamento cirúrgico com ou sem o uso de neuronavegação2(B).

A utilização da neuronavegação no tratamento cirúrgico acrescenta em média

26 minutos ao tempo de preparação pré-operatória (p<0,001), contudo seu uso

reduz em média 12 minutos no tempo intra-operatório, entretanto essa redução

não é significativa (p=0,41)2(B).

Os volumes residuais tumorais apresentam uma diferença média entre o grupo

sem neuronavegação e o grupo com neuronavegação de 15,1% para o volume

tumoral e 4,8% para o volume com realce por contraste, contudo essa redução

não é significativa (p=0,28 e p=0,90 respectivamente)2(B).

A avaliação neurológica pós operatória comparada a avaliação pré operatória,

demonstra piora ou surgimento de novos déficits neurológicos em 45,5% dos

pacientes no grupo sem neuronavegação versus 18,2% no grupo com

neuronavegação (p=0,10). Após três meses a avaliação do Barthel Index (BI) e

o Karnofsky Performance Scale, demonstra pequena diferença entre os grupos

quando comparado ao pré-operatório, porém o agravamento do quadro foi

mais intenso no grupo sem neuronavegação; contudo essa diferença não é

significativa2(B).

O tempo de permanência hospitalar para o grupo sem e com neuronavegação

foi de 14.6 ± 14.2 dias e de 9,9 ± 6,1 dias2(B), respectivamente.

O uso de neuronavegação apresenta um risco médio de mortalidade 60%

maior comparado ao não uso da neuronavegação, entretanto não há diferença

significativa (Hazard ratio=1,6; p=0,13). A análise ajustada demonstra aumento

no risco de mortalidade no grupo com neuronavegação (HR=2,2 ; p=0,037)2(B).

Pacientes entre 6 e 75 anos de idade, com diagnóstico inicial por imagem de

glioma primário supratentorial único e unilateral foram divididos em dois grupos,

sendo o grupo estudo, submetido ao mapeamento dos tratos piramidais com

diffusion tensor imaging (DTI), e durante o procedimento cirúrgico avaliados

com neuronavegação correlacionada aos dados de ressonância nuclear

magnética (RNM) tridimensional (3-D) e anisotropia fracionada do DTI. O

grupo controle inclui os pacientes submetidos à craniotomia usando apenas a

neuronavegação com RNM 3-D3(B).

O índice de ressecção total atingida com o uso de neuronavegação associada

à DTI e RNM 3-D é de 72,0%, significativamente superior a do grupo controle

com 51,7% (p=0,002). Nos gliomas de alto grau, é observado maior índice de

ressecção no grupo estudo comparado ao grupo controle, (74,4% vs. 33,3%;

p<0,001). Nos pacientes com glioma de baixo grau não há diferença

significativa entre os grupos (65,6% vs. 61,8%; p=0,755)3(B).

A avaliação motora pós operatória evidencia redução significativa entre os

grupos quanto a piora ou surgimento de novos déficits, sendo 32,8% no grupo

controle e 15,3% no grupo estudo. Também é possível observar aumento

significativo na melhora dos déficits motores do grupo estudo em comparação

ao grupo controle, 18,6% vs. 5,9% respectivamente. Não há alteração nos

déficits motores em 61,3% do grupo controle e 66,1% do grupo estudo. As

diferenças entre ambos os grupos são significativas (p<0,001)3(B).

A avaliação 6 meses após a cirurgia, demonstra um Karnofsky Performance

Scale (KPS) escore médio significativamente maior no grupo estudo em

comparação ao grupo controle (86± 20 vs. 74 ± 28 total, p<0,001; 93 ± 10 vs.

86 ± 17 em gliomas de baixo grau, p=0,013; e 77 ± 27 vs. 53 ± 32 em gliomas

de alto grau, p=0,001)3(B).

A avaliação do índice de sobrevida através das curvas de Kaplan-Meier para

os pacientes com glioma de alto grau, demonstram aumento do tempo de

sobrevida significativamente maior no grupo estudo. O tempo de sobrevida

médio é de 21,2 meses para os pacientes do grupo estudo (95% intervalo de

confiança [IC], 14,1–28,3 meses) comparado a 14,0 meses (95% IC, 10,2–17,8

meses) no grupo controle (log-rank teste, p=0,048). O hazard ratio estimado

para o efeito da neuronavegação baseada na DTI é de 0,570 (95% IC, 0,325–

1,003; p=0,05), representando uma redução significativa de 43% no risco de

morte no grupo estudo (NNT: 2)3(B).

Em pacientes entre 18 e 81 anos, diagnosticados com astrocitomas malignos

(astrocitoma anaplásico grau 3 ou glioblastoma multiforme grau 4)

intracranianos e supratentoriais, o impacto da Neuronavegação e Ressecção

Extensa guiada por imagem foi avaliado em dois grupos de pacientes. Um

grupo foi submetido ao tratamento microcirúrgico associado ao uso de

neuronavegação, sendo o outro grupo (controle) apenas ao tratamento

microcirúrgico4(B).

O índice de ressecção total é de 64,3% no grupo da neuronavegação e de

38,2% no grupo controle, sendo essa diferença significativa (p<0,05). A

melhora dos déficits neurológicos no pós-operatório é maior no grupo com

neuronavegação comparado ao grupo controle (61,9% vs. 50%

respectivamente). A piora do quadro neurológico no pós-operatório é menor no

grupo da neuronavegação (9,5% vs. 17,6%), contudo as variações do quadro

neurológico pós operatótrio não são estatisticamente significativas4(B).

O estudo através das curvas de Kaplan e Meier identifica como fatores

significativos preditores de tempo de sobrevida superiores os gliomas grau 3

(p=0,004), Karnofsky Performance Scale (KPS) pré-operatório (≥80) (p=0,009)

e ressecção tumoral total (p=0,016)4(B).

O estudo atenta para o fenômeno de desvio cerebral que ocorre após

aspiração liquórica, retração cerebral e ressecção tumoral, podendo prejudicar

a técnica de neuronavegação4(B).

A eficácia do uso da neuronavegação, com digitalizador óptico sem arco

estereotáxico, na ressecção estereotáxica de tumores cerebrais (glioblastoma,

glioma, metástases, linfomas), quando comparado a pacientes operados por

modo convencional (sem neuronavegação), demonstrou que a extensão da

ressecção dos tumores foi precisa (2mm) em 90% dos pacientes. Além disso

esses pacientes tiveram tempo de hospitalização significativamente menor do

que aqueles submetidos a procedimentos convencionais (7,5 ± 1 versus 10,8 ±

1,3 d, P <0,05)5(B).

O impacto da Neuronavegação na cirurgia do glioblastoma, com relação ao

tempo cirúrgico, a extensão da remoção do tumor e a sobrevida, pode ser

avaliado em 52 pacientes operados de glioblastoma primário com

neuronavegação, e comparado com pacientes operados sem navegação. A

totalidade de ressecção do tumor, incluindo a análise volumétrica, foi

examinado no início do pós-operatório com RM. Performance e sobrevivência

foram analizados para todos os pacientes. Os tempos de operação foram

idênticos nos dois grupos, enquanto os tempos de preparação foram maiores

com a navegação (+ 30,4 min). Ressecção radical radiológica foi alcançada em

31% dos casos de navegação, contra 19% em operações convencionais. Os

volumes tumorais residuais absolutos e relativos foram significativamente

menores com a neuronavegação. A ressecção radical do tumor foi associada a

um aumento significativo na sobrevida (mediana 18,3 vs 10,3 meses, p

<0,0001). A sobrevida foi maior nos pacientes operados com a

neuronavegação (mediana 13,4 vs 11,1 meses)6(B).

Um total de 42 pacientes com tumores em ou perto da região central

(glioblastomas, gliomas e meningiomas) foram submetidos a cirurgia com

orientação de neuronavegação e monitoramento neurofisiológico (estimulação

elétrica cortical direta), como objetivo de se conseguir uma ressecção mais

radical de tumores na área do córtex motor, via craniotomia mínima. O

resultado clínico e de ressonância magnética pós-operatória foi comparado

retrospectivamente com resultado de um grupo controle histórico sem o uso de

neuronavegação. O córtex motor primário foi identificado no intra-operatório

pelo método de inversão de fase do potencial evocado somatossensorial e

estimulação cortical direta. As áreas funcionais foram transferidas para o

sistema de neuronavegação. Ao estimular o córtex motor primário, identificando

e exibindo a área motora no microscópio cirúrgico, um controle permanente da

função motora foi possível durante toda a operação. Com a intervenção, em

64% dos pacientes o estado pós-operatório neurológico estava inalterado, e

em 22% o estado neurológico melhorou em comparação com as condições

pré-operatórias clínicas. Desses pacientes 14% mostraram deterioração do seu

estado neurológico no período pós-operatório. No grupo controle o status

neurológico pós-cirúrgico não foi alterado em 54% dos pacientes, 18%

melhoraram e 29% se deterioraram clinicamente. A RM pós-operatória de

crânio demonstrou um resíduo de tumor em 27% no grupo de estudo, em

comparação a 52% no grupo controle. Houve redução do risco de 25% (NNT: 4

– P = 0,04) de resíduo pós-operatório de tumor com o uso da neuronavegação

em comparação com a neurocirurgia convencional7(B).

Recomendação:

Benefício

Há evidências de aumento de sobrevida, de redução no risco de resíduo de

tumor pós-operatório, de redução no tempo de hospitalização, e de ressecções

mais radicais, com o uso da neuronavegação em cirurgias de ressecção de

tumores cerebrais, sobretudo nos gliomas de alto grau.

Dano

Não há diferença no número de complicações neurológicas e necessidade de

revisões entre as técnicas navegada e convencional.

2. Pacientes a serem submetidos a neurocirurgia para biópsia de

tumor cerebral podem se beneficiar da neuronavegação?

Na avaliação de 59 casos de biópsias cerebrais em pacientes de 0 a 82 anos

de idade (média de 52,7 anos), portadores de tumores de sistema nervoso

central intraparenquimatosos, realizadas de julho de 2007 a outubro de 2010,

comparou-se os métodos utilizados: biópsia endoscópica guiada por

neuronavegação em 9 casos, biópsia estereotáxica por agulha em 16 casos, e

biópsia aberta em 34 casos8(B).

Para o diagnóstico fez-se uso do diagnóstico fotodinâmico (PDD) em 36 casos,

com índice de positividade em 61% (22 casos), sendo 100% das biópsias

endoscópicas guiadas por neuronavegação, 60% das biópsias estereotáxicas e

52% das biópsias abertas. Também se realizou diagnóstico por congelação

intraoperatória (IOP) em 31 dos 59 casos (52,5%)8(B).

A porcentagem de amostras adequadas para avaliação histopatológica foi de

84,7% (89% vs. 75% vs. 88% para biópsia por neuronavegação, estereotáxica

e aberta respectivamente), tendo diagnóstico correto em 93,2% (100% vs. 87%

vs. 94%, respectivamente). Os índices de complicações, incluindo eventos

menores foram de 11% vs. 13% vs. 12%, respectivamente8(B).

Assim, a biópsia estereotáxica apresentou a menor índice de amostra

adequada e maior índice de complicações, sem diferença estatística

significativa em relação aos outros métodos8(B).

Avaliou-se 134 biópsias realizadas por neuronavegação guiadas por imagem

(ressonância nuclear magnética ou tomografia computadorizada), em pacientes

de 14,7 a 82,4 anos de idade (média de 58,8 anos), com lesões cerebrais intra-

axiais, entre julho de 2005 a outubro de 2007, onde a lesão foi considerada

inoperável ou a craniotomia apresentava alto risco9(B).

Encontrou-se positividade em 99,3% das amostras, com complicações

significativas em 3 pacientes (2,2%) (deterioração tardia e hematoma

intracerebral). Convulsões pós-operatórias foram observadas em 4 casos (3%)

e 2 pacientes apresentaram déficit neurológico transitório9(B).

E comparando com outro estudo retrospectivo de 127 biópsias realizadas por

método estereotáxico guiado por tomografia computadorizada ou

ultrassonografia, a técnica de neuronavegação apresentou melhor rendimento

diagnóstico (99,3% vs. 94,5%, p=0,032), com menos complicações (2,2% vs.

4,7%, estatisticamente não significativo)9(B).

Em análise retrospectiva de lesões tumorais intracranianas, 32 pacientes foram

submetidos a 36 biópsias cerebrais por neuronavegação e 44 pacientes por

estereotaxia com arco. A idade média foi de 46,6 e 49,3 anos,

respectivamente. A positividade diagnóstica foi 91,7% para neuronavegação e

83,4% para a estereotaxia com arco, respectivamente (p=0,26). Identificou-se

hemorragia intracraniana na tomografia computadorizada pós-operatória em

13,8% dos casos no primeiro grupo e em 9,8% no segundo, a maioria de

pequena monta sem provocar piora neurológica e sem diferença estatística.

Ocorreu uma morte relacionada ao procedimento em cada grupo e o tempo de

hospitalização quando avaliado a técnica de biópsia também não apresentou

diferença significativa entre os grupos10(B).

Em amostragem de 85 biópsias realizadas por neuronavegação guiadas por

ultrassom (US) 3D ou ressonância magnética (RM), comparou-se a

interpretação da imagem com a histopatologia (“padrão ouro”). A navegação

guiada por US 3D foi significativamente mais concordante com a histopatologia

do que a navegação guiada por RM T1 ou RM T2 para astrocitoma de baixo

grau (74% vs. 35% vs. 59%, respectivamente), para astrocitoma anaplásico

(83% vs. 69% vs. 79%, respectivamente), para glioblastoma (77% vs. 65% vs.

69%, respectivamente), e para metástases (100% vs. 90% vs. 86%,

respectivamente)11(B).

A sensibilidade diagnóstica da interpretação da imagem do US comparado com

a histopatologia foi menor nos astrocitomas de baixo grau (72%), o qual

também apresentou o menor valor preditivo negativo (20%). Para os gliomas

anaplásicos e para os glioblastomas também houve valor preditivo negativo

baixo (60% e 71%, respectivamente), indicando que a maior parte dos

desacordos são devido a biópsia interpretar células tumorais da margem do

tumor11(B).

Dados coletados de 213 biópsias cerebrais, sendo 139 guiadas por

estereotaxia e 74 por neuronavegação, mostrou que não houve diferença

significativa entre os dois grupos quanto aos resultados histopatológicos,

quanto a proporção de biópsias que não realizaram diagnóstico, ou incidência

de complicações referentes aos procedimentos, com melhor tempo de sala

cirúrgica (p<0,0001) e menor tempo de permanência hospitalar (p=0,007) para

as biópsias realizadas por neuronavegação12(B).

Em estudo retrospectivo de 391 biópsias cerebrais, sendo 227 estereotáxicas e

164 guiadas por neuronavegação, de agosto de 1996 a outubro de 2006,

obteve-se diagnóstico em 89,4% das amostras, sem diferença significativa

entre as técnicas. Complicações perioperatórias e pós-operatórias foram

observadas em 6,6% e 12,1% respectivamente, incluído hemorragias

sintomáticas (2,9% e 3,8%, respectivamente), com morte em 1,5% dos casos,

sem diferença significativa de morbidade e mortalidade entre os procedimentos

de abordagem da lesão cerebral13(B).

Na análise de 15 biópsias estereotáxicas guiadas por neuronavegação e

ressonância magnética, em pacientes de 52 ± 18 anos, portadores de tumores

cerebrais, não se observou complicações no intra ou no pós-operatório, sem

deterioração neurológica temporária ou permanente, ou infecção, com tempo

cirúrgico médio de 69 ± 25 minutos, com médica de tempo de internação de 5

dias14(C).

Na realização de biópsias estereotáxicas por neuronavegação com uso de

ressonância magnética em 86 e tomografia computadorizada em 39 dos

procedimentos, a avaliação histológica foi conclusiva em 96% dos casos e o

diagnóstico conclusivo em 97,6%. Dez pacientes apresentaram complicações

cirúrgicas, mantendo índice de morbidade de 2,4% e mortalidade de 0,8%15(C).

Em estudo comparativo das técnicas para realização de biópsia de lesão

cerebral, biópsia estereotáxica ou por neuronavegação, não houve diferença

significativa entre características demográficas, sítio da lesão, tamanho de

patologia entre os dois grupos. O tempo cirúrgico (desde o inicio da anestesia)

e a índice de complicações foi significativamente menor nas biópsias por

neuronavegação (p<0,0001 e p=0,018, respectivamente)16(C).

Recomendação:

Benefício

A realização de biópsia estereotáxica guiada por neuronavegação tem menor

tempo cirúrgico, com menor tempo de permanência hospitalar, sem diferença

estatisticamente significativa quanto a morbidade e mortalidade do

procedimento em comparação com a realização de biópsia estereotáxica, com

rendimento diagnóstico significativamente maior.

Dano

Não há diferença no número de complicações neurológicas entre as técnicas

estereotáxica navegada e convencional.

3. Pacientes a serem submetidos a neurocirurgia para fixação intra-

pedicular de coluna vertebral podem beneficiar-se da neuronavegação?

Revisão sistemática com metanálise comparando a inserção de parafuso intra-

pedicular com navegação (2D ou 3D) e sem navegação (“free hand”). Incluiu

ECRs (2) e estudos de coorte prospectivos (18), publicados entre 2000 e 2011,

envolvendo adultos com indicação cirúrgica devido à doença degenerativa,

deformidade da coluna vertebral, mielopatia, tumor e trauma. Foi avaliado

como desfecho primário o índice de violação pedicular, devido à inserção de

parafuso. Os desfechos secundários avaliados foram o tempo de cirurgia, a

perda sanguínea e as complicações. Todas as regiões da coluna vertebral

foram representadas e os métodos de navegação eram principalmente

baseados na CT17(B).

Comparando o procedimento com navegação (2D ou 3D) com a técnica “free

hand” temos17(B):

O risco relativo (RR) de violação do pedículo global (considerando todos

os níveis da coluna), pela inserção do parafuso com navegação é de

0.39 [IC95% 0.31 a 0.4]; p < 0.001; I2=49%. A redução relativa do risco

de violação do pedículo com a navegação é de 61%. O número de

parafusos pediculares que devem ser inseridos para evitar uma violação

pedicular é 11.1

Coluna cervical: RR = 0.49 [IC95% = 0.34 a 0.69]; p < 0.0001. A redução

relativa do risco de violação do pedículo associada à navegação para

cirurgia da coluna cervical é de 51%.

Coluna torácica: RR = 0.32 [IC95% = 0.19 a 0.55]; p < 0.0001. A

redução relativa do risco de violação do pedículo associada à

navegação para cirurgia da coluna torácica é de 68%.

Coluna lombar: RR = 0.38 [0.29 a 0.50]; p < 0.00001. A redução relativa

do risco de violação do pedículo associada à navegação para cirurgia da

coluna lombar é de 62%.

Não há diferença na comparação do tempo (min) cirúrgico. RR = -3.06

[IC95% = -35.60 a 29.48].

Não há diferença na comparação da perda sanguínea (ml). RR = -91,36

[IC95% = -185,95 a 3.24].

Não há diferença em relação às complicações neurológicas; p = 0.25.

Não há diferença em relação ao número de revisões cirúrgicas; p = 0.11.

Revisão Sistemática em que foram incluídos 26 estudos prospectivos (1950 -

2010) os quais avaliaram diferentes técnicas de inserção de parafusos

pediculares (“‘free hand”, guiada por fluoroscopia, navegada baseada em CT,

navegada baseada em fluoroscopia) em cirurgia de coluna vertebral torácica e

lombar, independentemente da etiologia para a indicação cirúrgica. Todos os

tipos de estudos (série de casos, caso-controle, ensaios clínicos randomizados)

foram considerados elegíveis para esta RS18(B).

Os resultados encontrados foram18(B):

Número de parafusos contidos totalmente no pedículo nos diferentes

estudos:

Estudos com técnica Free Hand = 69 a 94% (Número Total de

Parafusos [NTP] = 2412)

Estudos com técnica Guiada por Fluoroscopia = 28 - 85% (NTP =

1902)

Estudos com técnica de Navegação utilizando CT = 89 - 100%

(NTP = 1635)

Navegação utilizando Fluoroscopia - 81 - 92% (NTP = 668)

Não houve diferença em relação às complicações neurológicas

comparando os procedimentos com e sem navegação.

Revisão Sistemática com metanálise que inclui 23 estudos (2 ECRs, 12 caso-

controle e 9 série de casos). Foram incluídos pacientes com faixa etária 13-61

anos no grupo navegação e 15-64anossem navegação, com indicação

cirúrgica variando amplamente entre os diferentes estudos, incluindo a

correção de cifose e escoliose, tratamento para metástase, artrite reumatoide e

trauma. A cirurgia foi realizada em todos os neveis da coluna vertebral .

Apenas dois desfechos foram avaliados por este estudo devido à falta de

dados para avaliar outros, considerados relevantes (índice de fusão óssea,

melhora da dor, qualidade de vida)19 (B).

Os resultados encontrados foram19(B):

A metanálise incluindo apenas estudos com grupo controle, na qual

1838 parafusos foram inseridos no grupo com navegação e 2437 no

sem navegação, mostrou uma acurácia maior com a navegação; RR =

1.12 [IC95% = 1.09 a 1.15]; p < 0.0001; I2 = 72.8%.

Não há diferença no número de complicações neurológicas entre as

técnicas navegada e convencional para inserção de parafuso no

pedículo. OR = 0.25 [IC95% = 0.06 a 1.14]; p = 0.07; I2=0%

Um ECR incluindo pacientes com fratura de coluna vertebral torácica, no qual

20 pacientes foram submetidos à inserção de parafuso pedicular convencional

com fluoroscopia (84 parafusos) e 22 pacientes com a inserção auxiliada por

navegação tridimensional (3D) assistida por computador (92 parafusos). A

violação da cortical foi assim graduada: Grau I (sem perfuração), Grau II

(parafuso fora do pedículo < 2 mm) e Grau III (parafuso fora do pedículo > 2

mm). Comparando o procedimento convencional guiado por fluoroscopia com a

navegação 3D temos20(B):

A navegação 3D assistida por computador, aumenta o risco de violação

cortical Grau I em 12.4%. O número de parafusos que devem ser

inseridos para que haja uma violação Grau I é 8.

A navegação 3D reduz o risco de violação da cortical Grau II em 8.8%.

O NÚMERO NECESSÁRIO de parafusos pediculares que devem ser

inseridos para evitar uma violação Grau II é 11.

Não há diferença no risco de violação pedicular Grau III .

A navegação 3D assistida por computador reduz (média±SD) o tempo

de inserção do parafuso pedicular. DM = 2.02 (IC95% = 1.76 a 2.27); p <

0.001)

Não houve diferença em relação às complicações neurológicas ou

outras, como lesão pleural e ruptura da dura. p > 0.05.

Recomendação:

Benefício

Em pacientes com indicação de cirurgia para fixação intra-pedicular da coluna

vertebral (qualquer nível), a violação do pedículo com a inserção do parafuso

tem uma redução relativa do risco de 61% com o uso da neuronavegação,

quando comparamos com a cirurgia convencional.

O número de parafusos que devem ser inseridos para evitar uma violação

pedicular é de 11.

Não há benefício ou dano

Não há diferença no número de complicações neurológicas e necessidade de

revisões entre as técnicas navegada e convencional.

4. Pacientes a serem submetidos a neurocirurgia funcional podem se

beneficiar da neuronavegação?

4.1. Em Cirurgia Funcional não Ressectiva

Pacientes (3 mulheres, 10 homens, com idade média, 41,3 anos; faixa etária,

23 a 54 anos) com epilepsia fármaco-resistente foram submetidos a implante

de eletrodos semi-invasivos no forame ovale (FOEs). Usando o software do

sistema de navegação, o dispositivo foi alinhado com o trajeto previsto cirúrgico

e fixado no lugar quando a precisão do cálculo, tal como fornecido pelo

software, foi de 0,5 mm ou menos e foi inferior a 1 grau. A distância para o

forame oval foi calculada com a ajuda do software de navegação. A inserção

do eletrodo através do forame oval e colocação dos eletrodos intracranianos

medial para as estruturas do lobo temporal foi realizada com sucesso em todos

os pacientes (26 forames: 100%). A passagem da agulha através do canal

ósseo do forame oval foi fácil em 61,5% das vezes. O ajuste da trajetória da

agulha para a passagem através do forame oval (soltar o dispositivo de

segmentação e fazer pequenas modificações na trajetória da agulha) foi

necessário em 38,4% das vezes. Não houve morbidade permanente foi

associada. Em 10% dos pacientes, a passagem do eletrodo através do forame

foi associada com um episódio de bradicardia autolimitada. Os eletrodos

permaneceram no local por um período médio de 4,8 dias. Nenhum caso de

infecção ocorreu. Dos pacientes 10% relataram hiperestesia na língua,

bochecha ou lateral, diplopia resultante da irritação do nervo troclear, ligeira

dormência na face, erupção de uma infecção labial por herpes zoster foi

observado durante a eletrodos estavam no local21(C).

A população a ser submetida ao procedimento consistiu de pacientes (n: 9),

com idade média de 33 anos (variação, 14-62 anos), apresentando-se com

epilepsia fármaco-resistente. Apenas os pacientes que foram implantados com

eletrodos profundos intra hipocampais numa direção occipitotemporal ao longo

do eixo longitudinal do hipocampo foram incluídos. Os resultados em pacientes

implantados com o uso de estereotaxia com neuronavegação foram

comparados com os resultados obtidos no grupo de controle histórico, nas

quais uma tecnologia clássica foi utilizada. As indicações de colocação de

eletrodo profundo intra hipocampal incluiu epilepsias extra-temporais com

resultados discordantes durante a avaliação não invasiva, suspeita de epilepsia

do lobo temporal neocortical, ou suspeita deepilepsia bitemporal.Todos os

pacientes do grupo da neuronavegação foram submetidos à tomografia

computadorizada e à Ressonância Magnética. Os dados são enviados para o

sistema estereotáxico de navegação, evitando estruturas críticas e calculando

a distância do alvo. Os pacientes do grupo controle foram submetidos a

tomografia helicoidal computadorizada na sala de operação antes do

procedimento. O ponto alvo dos eletrodos foi planejado estereotaxicamente

após fusão das imagens de Ressonância Magnética utilizando marcos

anatômicos (a ramificação dos vasos cerebrais). Os eletrodos profundos

implantados na região intra hipocampal foram colocados corretamente dentro

da região alvo, apoiando mais as decisões de tratamento em todos os

pacientes. O erro de localização do alvo foi de 2,433 milímetros ± 0,977 no

grupo da neuronavegação e 1,803 milímetros ±0,392 no grupo controle, sem

diferença significativa entre os dois grupos22(B).

Para descrever o padrão de convulsão e para localizar a zona epileptogênica,

em pacientes com epilepsia fármaco-resistente, eletrodos subdurais foram

implantados. As áreas escolhidas corticais serviram como marca das regiões

de interesse nas imagens de neuronavegação. O sistema de neuronavegação

foi usado na sala de cirurgia para selecionar o ponto de entrada e de visualizar

nossa região de interesse na superfície cortical. A ressonância magnética de

alta resolução foi realizada (1,5-T) e as imagens transferidas para a estação de

trabalho de navegação através da rede local. Após o procedimento de registro

padrão, a projeção da anatomia da superfície cortical podia ser visualizada

utilizando a sonda de navegação, mesmo no crânio fechado. O ponto de

entrada foi localizado, em seguida, uma trepanação foi feita sobre o ponto de

entrada. O eletrodo foi introduzido monitorado pela sonda de neuronavegação,

e com auxílio da fluoroscopia. Em todos os casos, os eletrodos estavam na

posição escolhida, avaliado por imagens de pós-operatório. Não houve

hemorragia, infecção, morbidade ou outro evento adverso permanente nesses

pacientes23(C).

Foram incluídos na avaliação pré-operatória de candidatos à cirurgia de

epilepsia, por epilepsia focal intratável, associada com uma lesão adjacente ao

córtex motor ou ao trato corticoespinhal, na ressonância magnética. A

estimulação transmagnética com neuronavegação foi realizada como parte da

extensa avaliação de rotina pré-operatória para epilepsia de difícil controle. A

estimulação pode ser tecnicamente realizada em todas as crianças e adultos, e

o procedimento foi bem tolerado, sem quaisquer efeitos adversos graves ou

tardios. Nenhum dos pacientes vivenciou uma convulsão durante a

estimulação. O objetivo de mapear as áreas motoras corticais eloquentes foi

alcançado em 80% dos pacientes. Houve concordância com a Ressonância

Magnética em 30% dos casos. Para a tomada de decisão cirúrgica, a

estimulação com neuronavegação foi considerada essencial ou benéfica em

60% dos pacientes. Em um ano de seguimento mostrou bom resultado

(melhora na classe de Engel) em 70% dos pacientes operados24(C).

A população elegível de pacientes entre as idades de 15 e 45 anos, com

epilepsia refratária neocortical, e mostrando concordância em investigações

pré-cirúrgicas (por vídeo EEG, EEG, SPECT), foram submetidos à intervenção.

Um dia antes da cirurgia, os pacientes foram submetidos à ressonância nuclear

magnética em 1,5 Tesla. Posteriormente, uma tomografia por emissão de

pósitrons foi realizada, utilizando um protocolo de neuronavegação. A

eletrocorticografia (ECOG) foi realizada para identificar padrão epilético. Dois

"mapas" foram criados, antes da ressecção: (1) "mapa cirurgião," usando a

informação visual de filmes convencionais impressas de ressonância, PET, e a

partir de ECoG (2) a "mapa neuronavegação", onde a medida exata de

ressonância magnética e PET das áreas anormais foi marcada por informações

obtidas de neuronavegação. Ambos os "mapas" foram então comparados, e

"mapa cirurgião" foi chamado de "correto" se correspondeu-se a pelo menos

90% do "mapa neuronavegação". Após isso, o procedimento foi realizado com

base em informações obtidas a partir da localização de neuronavegação. A

cirurgia sempre incluída uma ampla ressecção, assegurando que a substância

branca subcortical foi também incluída. O tempo cirúrgico foi de 212 + 72

minutos. O tempo de criação de neuronavegação e mapeamento de dados

relacionados à neuronavegação foi de 52 minutos. Do ponto de vista

terapêutico, a ressecção de todas as áreas "anormais" foi realizada com base

em localização com neuronavegação. O termo "anormal" incluiu as áreas do

cérebro que representam um ou alterações combinadas vistas na ressonância

magnética, PET e ECoG. Quando a área do cirurgião foi analisada, verificou-se

que essa abordagem de mapeamento correspondeu a localização da

neuronavegação apenas em 16% dos casos. Assim, a área de ressecção teve

de ser alterada de forma significativa com base em dados obtidos a partir de

neuronavegação no restante dos 84% dos casos. Não houve óbitos ou

complicações na série. Não houve déficits neurológicos em qualquer paciente.

Complicações menores incluído no pós-operatório: pirexia, trombose venosa

superficial e infecção do trato urinário. No seguimento de pelo menos 18

meses, 85% dos pacientes apresentaram bom resultado (grau I)25(C).

Pacientes que se submeteram a talamotomia, palidotomia, ECP talâmica, ECP

em núcleo pallidus, e ECP em núcleo talâmico para o tratamento sintomático

da doença de Parkinson, ou cirurgia para dor crônica, tremor essencial e

distonia, foram incluídos. A decisão é baseada na anatomia cerebral profunda,

com estimativa do local cirúrgico, visando a orientação da trajetória para a

criação de uma lesão ou a colocação de um eletrodo de ECP, usando a

visibilização da neurocirurgia e do sistema de navegação integrado com

referências funcionais e anatômicas. Para cada caso, o pré-operatório da

imagem de ressonância magnética de cada paciente foi carregada para o

sistema. A média de distância dos alvos cirúrgicos planejados variou de 1,95

mm talamotomias, 1,83 mm para palidotomias, 1,88 mm para procedimentos

talâmicos de ECP, e 1,61 mm para ECP talâmica. Além disso, os locais

cirúrgicos determinados utilizando a informação combinada de ambos os

bancos de dados eletrofisiológicos, e os recursos anatômicos, foram mais

próximo dos objetivos finais cirúrgicos escolhidos pela neuronavegação, do que

as definidas pelo padrão de imagem ou técnicas baseadas no mapeamento de

alvos cirúrgicos das imagens pré-operatórias. Por conseguinte, o objetivo final

cirúrgico pode ser alcançado com um pouco de refinamento do início da

posição do alvo estimada utilizando este sistema reduzindo a exploração

eletrofisiológica. Deste modo, a definição pré-operatória do alvo e

planejamento de trajetórias e a exploração eletrofisiológica intra-operatória

podem ser significativamente reduzidas sem comprometer a precisão cirúrgica

e acurácia26(C).

Este estudo envolveu pacientes (n: 22) tratados por sintomas depressivos no

contexto da síndrome de dor neuropática crônica (idade média 53,5 anos).

Nenhum desses pacientes tiveram lesão morfológica do hemisfério cerebral

esquerdo. Etiologias de dor foram lesão do nervo, raiz ou medular e acidente

vascular cerebral focal no hemisfério direito. Os dados apresentados foram

obtidos durante um estudo de mapeamento cortical realizado no primeiro dia

através de uma sequência de estimulações magnéticas transcranianas de

repetição (rTMS). Um sistema dedicado de navegação foi utilizado. Este

sistema integra informações de alta resolução estruturais na ressonância

magnética (RM) para executar uma reconstrução tridimensional da cabeça e

anatomia do cérebro de forma automática. Então, a navegação é baseada em

estereotaxia sem arco estereotáxico, evitando assim a fixação da cabeça. Um

sistema de câmara infravermelha detecta refletores montados no crâneo do

paciente e fixados ao sensor. Um procedimento de referência utilizando o

crânio é utilizado para registrar conjunto os dados do crâneo e dos sensores no

sistema de coordenadas do cérebro. Quando esse registro é alcançado, o

sistema permite a visibilização da localização e da orientação dos sensores

sobre a cabeça e a densidade de campo eléctrico resultante no córtex com

respeito à reconstrução tridimensional da cabeça e da anatomia do cérebro em

tempo real numa tela do computador. Usando o sistema de neuronavegação, o

alvo era a área cortical sobre o lobo frontal do hemisfério esquerdo, variando

os locais de estimulação. Um alvo de rTMS foi definido para cada um desses

sítios, com uma atenção especial para colocar o estritamente dentro das

camadas corticais de acordo com dados de ressonância magnética nos planos

sagital, coronal e axial. As coordenadas resultantes de ressonância magnética

dos alvos eram selecionadas. Usando este sistema, medidas anatômicas

poderiam ser realizadas sobre a cabeça de cada paciente e as distâncias entre

o ''navegador'' e os alvos de referência puderam ser facilmente comparadas

com as distâncias fixas utilizadas no procedimento padrão. O procedimento

padrão foi acurado para atingir o alvo do córtex pré-motor dorsolateral 64% dos

casos quando comparado à neuronavegação. Nos outros 36%, o alvo definido

pelo procedimento padrão foi no limite entre o córtex motor e o córtex pré-

motor dorsolateral. Em média, o local guiado por ressonância magnética do

córtex motor, do córtex pré-motor dorsolateral, e e córtex pré-frontal

dorsolateral foi de, respectivamente, 6,1 mm posterior, 31,7 mm anterior e 69,0

mm anterior ao foco epileptogênico. O procedimento padrão falhou para

localizar com precisão os alvos dorsolaterais frontal e pré-frontal por cerca de 1

a 2 cm, respectivamente. A análise das coordenadas da ressonância em

relação aos alvos do procedimento padrão revelaram que o alvo do córtex

motor era mais posterior, o alvo do córtex pré-motor era mais superficial e o

alvo do córtex pré-frontal era mais anterior, em comparação com o uso da

neuronavegação27(B).

Em pacientes, com idades entre 33 e 73 anos, e síndrome de dor crônica

refratária, secundária a lesões central, radicular ou periféricas, foram

submetidos ao implante de um dispositivo de estimulação cortical motora(MCS)

associado a um sistema de navegação, utilizado para o direcionamento guiado

por imagem. Combinou-se o mapa elétrico cortical intra-operatório com a

orientação de imagem como obtida. A navegação foi baseada em imagens de

Ressonância Magnética anatômicas do cérebro adquirida em condições

estereotáxicas. As imagens axiais 3D de Ressonância Magnética (RM) foram

transferidas para software da estação de trabalho de planeamento, permitindo

a visibilização das estruturas do cérebro, especialmente dos sulcos corticais. O

procedimento de planejamento pré-operatório de navegação começou com a

localização em imagens anatômicas na RM e registro na estação de trabalho

de planejamento em 3D dos sulcos corticais de maneira precisa. Foi realizada

ainda em todos os pacientes a Ressonância Magnética funcional. O sulco

cortical e a zona correspondente grosseiramente ao alvo do giro motor na RM,

foram projetadas sobre a superfície da pele através do microscópio de

navegação / sonda para o centro da craniectomia. Um eletrodo quadripolar foi

colocado em diferentes locais na superfície da dura-máter ao longo da região

do sulco central, e as coordenadas de cada contato foram registradas na

estação de navegação para reproduzir uma grade virtual que abrange a região

do sulco cortical. A estimulação do nervo mediano foi realizada em todos os

pacientes. Em todos os pacientes, as coordenadas dos alvos definidas pelo

mapeamento cortical elétrico intra-operatório foram correlacionadas com os

contornos das áreas definidas pela RM funcional e o sistema de navegação.

Os resultados obtidos com a técnica padrão (mapeamento elétrico cortical),

ressonância magnética com neuronavegação, e a combinação de ambas as

técnicas são: a concordância entre os contornos da área de ativação no giro

pré-central (distância média, 3,8 mm) foi encontrada em 95% dos pacientes. O

mapeamento elétrico permitiu identificar a área motora em todos os casos, no

entanto, a qualidade foi sub-óptima 35% dos pacientes. Com a ressonância

funcional, a ativação cortical foi estudada em todos os pacientes. Uma área de

ativação focal cortical foi consistentemente localizada para o giro pré-central

contralateral e a área motora suplementar em todos os pacientes. A

comparação dos alvos de ambas as técnicas permitiram-nos calcular a

precisão espacial da navegação e a distância média entre os objetivos

definidos pelas duas técnicas para a mão (média de 3,8 mm; SD, 1,3 mm).

Estas distâncias, variando de 1 a 8 mm, são puramente indicativas, devido às

suas medidas terem sido realizadas por meio de um microscópio de

neuronavegação e não refletem a resolução da ressonância e do mapeamento.

Estes dados sugerem uma boa concordância entre as duas técnicas, neste

grupo, apesar da ambiguidade do dados do mapeamento elétrico28(B).

4.2. Na cirurgia funcional de ressecção

Pacientes consecutivos (n: 38) com epilepsia intratável foram submetidos a

cirurgia guiada por imagem. Dos pacientes 40% foram submetidos a amidalo-

hipocampectomia seletiva. Inicialmente foi realizado exame de ressonância

magnética em todos os pacientes. Os dados tri-dimensionais foram transferidos

para o sistema de navegação através de uma rede. O desvio médio foi de 2,16

mm (variação, 0,94-3,50 mm). Usando planejamento computadorizado pré-

operatório de trajetórias e os limites de ressecção, todo o procedimento foi

exatamente previsível a partir da incisão na pele. Durante a operação, as vias

previstas no pré-operatório e contornos que descrevem o alvo foram projetadas

sobre o plano de trabalho real, de acordo com a ênfase no microscópio. A

orientação da imagem permitiu reduzir a extensão da cirurgia. Não houve

mortalidade operatória. Houve incidente de vasoespasmo grave com

hemiparesia resultante. O tempo de permanência hospitalar pós-operatória foi

de 4 a 12 dias (média, 7 d) em comparação com uma média de permanência

de 11 dias sem neuronavegação29(B).

Casuística de ressecções do lobo temporal com amigdalo-hipocampectomia,

para tratamento da epilepsia do lobo temporal, é constituída por pacientes

tratados com o auxílio de um sistema baseado em neuronavegação ou onde

nenhum sistema de neuronavegação foi usado. O grupo com neuronavegação

foi constituído por pacientes com idade média de 33,9 anos, e o grupo sem

neuronavegação constou de pacientes com média de idade de 29,7 anos, com

etiologia de convulsão criptogênica e epilepsias sintomáticas. Com a

neuronavegação intraoperatória as imagens do cérebro podem ser projetadas

na ressonância magnética pré-operatória e vice-versa. A área de ressecção

previamente definida e a posição do foco de microscópio em relação ao ponto

de destino foram projetadas na ocular do microscópio para a direita. Todos os

pacientes foram avaliados retrospectivamente com relação ao tempo de

operação, extensão da ressecção, a necessidade de re-ressecção após

eletrocorticografia intra-operatório, a incidência de complicação cirúrgica e pós-

operatória, bem como o total de hospitalização. Acompanhamento pós-

operatório variou de 2 a 5 anos, com um seguimento médio de 28 meses no

grupo de neuronavegação e um seguimento médio de 36 meses no grupo

controle. A aplicação da neuronavegação foi considerada útil pelo

neurocirurgião em 92,7% dos casos. Com relação ao tempo de operação, pós-

operatório na UTI e de hospitalização, extensão da ressecção do lobo temporal

e redução da frequência de crises pós-operatório, não foram encontradas

diferenças significativas entre os dois grupos. Em detalhes, o tempo médio de

operação teve 239 min, a duração do pós-operatório na UTI e permanência

hospitalar 1 a 16,9 dias, a extensão da ressecção do lobo temporal 41,2

centímetros, e frequência pós-operatória de crises teve redução de 90,4% no

grupo de neuronavegação e de 94,7% no grupo sem neuronavegação. No

total, 52,6% dos pacientes no grupo de neuronavegação e 63,2% no grupo

controle permaneceu sem crises após cirurgia durante o período de

seguimento. Houve uma diferença no número de complicações com 7,9% com

neuronavegação em contraste com 21,7% sem neuronavegação. Em detalhe,

as complicações consistiram em: hemiparesia transitória e paralisia de nervos

cranianos, sem neuronavegação. Afasia pós-operatória no grupo

neuronavegação. Infecção de ferida pós-operatória ocorreu no grupo sem

neuronavegação30(B).

Crianças (faixa etária de 5 a 15 anos) foram submetidas à calosotomia

assistida por estereotaxia com neuronavegação para a epilepsia. Um sistema

de neuronavegação intra-operatório foi utilizado. A Ressonância Magnética e a

venografia foram realizadas dentro de 2-4 semanas da cirurgia programada,

sendo esses dados (3D), em associação com o sistema de neuronavegação,

utilizados para a escolha do lado mais favorável de linha média, para a

abordagem cirúrgica. A média de seguimento foi de 46 meses. Apenas 2

complicações cirúrgicas foram observados na série. Um paciente desenvolveu

uma infecção da ferida com um retalho de osso infectado, o paciente também

desenvolveu um vazamento de líquor no local da incisão, que cessou após

drenagem de LCR lombar. Outro paciente desenvolveu uma grande coleção

subgaleal no local craniotomia, que não foi infectado e drenagem agulha deste

foi realizada sem complicações. Nenhum paciente morreu. A ressonância

magnética de controle pós-operatório mostrou concordância com a extensão

da calosotomia mostrada pela estereotaxia com neuronavegação em todos os

casos. Não houve retornos não planejados para a sala de cirurgia para

completar a calosotomia31(C).

A população sob intervenção consistiu de pacientes adultos (n: 25), entre 19 e

54 anos. Sendo 60% dos pacientes com epilepsia do lobo temporal e 40%com

epilepsia extra-temporal (frontal, parietal, ou occipital). Foi utilizado o sistema

(quadro) de registro para fusão de imagens pré, intra e pós-operatórias de

procedimentos de navegação. O quadro de referência tem anexos para até 12

marcadores fiduciais externos, que são diferentes para cada modalidade de

imagem. O conjunto de dados resultante (combinação de dados do paciente,

mais marcadores) foi enviado para o sistema de navegação estereotáxica e

fundido com os dados da ressonância e da tomografia. A distância do alvo foi

calculada com a ajuda do software de navegação. Eletrodos de profundidade

foram avançados para o alvo desejado. Em pacientes submetidos à cirurgia de

ressecção, rotinas padrão de neuronavegação foram empregadas. Para

fornecer uma avaliação semi quantitativa da utilidade do sistema, dentro do

contexto de cirurgia de epilepsia, a integração de todas as imagens para um

conjunto de dados foi julgada em uma escala de três níveis como "não

necessário" (sem indicação), "útil" (lesão visível na ressonância magnética,

mas o início da área de convulsão e a área de déficit funcional não estão

claros) ou "essencial" (sem lesão visível na ressonância magnética, os dados

incongruentes, próximo ao córtex funcional). O uso intra-operatório de

neuronavegação foi graduado "interessante", "útil" (como um meio de alcançar

a lesão, outros meios, por exemplo, marcos anatômicos, ultrassom intra-

operatório, orientação radiológica também disponível) ou "essencial"

(colocação precisa de eletrodos de estimulação profunda, nenhuma lesão

visível na ressonância magnética pré-operatória, ressecção em ou perto do

córtex funcional). A fusão de imagens pré-operatória e a intervenção cirúrgica

foram apoiadas com êxito pela neuronavegação estereotáxica em todos os

pacientes. Em 76% dos pacientes, dados estruturais fundidos com dados

funcionais foram utilizados para o planejamento pré-cirúrgico: Ressonância ou

Tomografia com PET e SPECT, Ressonância com PET sozinho, ou

Ressonância com SPECT sozinha. Em quatro pacientes apenas os dados

estruturais (ressonância magnética e tomografia) foram fundidos. A avaliação

semi quantitativa da utilidade do sistema de integração de todas as imagens

para formar um conjunto de dados foi "essencial" ou “útil” para a tomada de

decisão em 76%dos pacientes, seja porque os meios clínicos e

eletrofisiológicos por si só não indicam de forma inequívoca a zona de início da

convulsão, ou porque os dados clínicos, de imagem ou dados eletrofisiológicos

foram discordantes, devido a ressonância negativa ou porque a zona de início

das crises foi próxima de áreas eloquentes. A utilização intra-operatória da

neuronavegação para colocar os eletrodos, para localizar a lesão ou para

determinar a extensão de ressecção foi "útil" em todos os pacientes (100%).

Foi classificada como "essencial", em 40%: para colocação dos eletrodos, e

para localizar a lesão ou determinar a extensão da ressecção, na ausência de

uma lesão. Foi julgado "útil" nos outros pacientes (60%), por lesões também

identificáveis por marcos anatômicos ou com ultrassom32(C).

De um total de pacientes consecutivos (n: 329) com convulsões e tratamentos

refratários, que se submeteram à cirurgia, pacientes (n: 25) com epilepsia

extra-temporal foram identificados para esta análise. Os critérios de inclusão

foram: 1) a epilepsia fármaco-resistente, 2) extra-temporal com localização da

lesão determinada por ressonância magnética, 3) foco epilético extra-temporal,

e 4) a distância da área do cérebro eloquente ≤ 20 mm. Vinte por cento dos

pacientes foram submetidos à monitorização por EEG invasivo com

implantação de eletrodos subdurais ou de profundidade. A Ressonância

Magnética funcional foi realizada usando um scanner 1,5-T.A segmentação

manual da lesão epileptogênica na imagem de ressonância pré-operatória e a

fusão com dados de imagem funcional foi realizada utilizando software de

neuronavegação. Após a fusão de dados funcionais pré-operatórios e dados de

imagem, a lesão foi definida e segmentada manualmente, usando o software

de neuronavegação. Finalmente, os dados foram transferidos para um

microscópio de operação. A ressecção incluía o tecido circunscrito

epileptogênico e o córtex subjacente. Pacientes foram submetidos a

acompanhamento por uma média de 44,2 ± 26,9 meses após a cirurgia. A

ressonância magnética pré-operatória identificou uma lesão estrutural

correspondente à zona epileptogênica em todos os pacientes. Deterioração

neurológica leve foi achada em 10% dos pacientes. No geral, 20% dos

pacientes apresentaram disfasia transitória. Em 5% dos casos uma afasia

amnésica ou uma paresia transitória do braço esquerdo ocorreram. Uma lesão

grave ocorreu, uma hemiparesia permanente no pós-operatório, com

recuperação parcial depois de 9 meses. De todos os pacientes, 72%ficaram

livres de crises. De todos os pacientes que tiveram déficits transitórios ou

permanentes 71% ficaram livres de crises. De todos os pacientes houve 4% de

infecção, sem complicações graves cirúrgicos como hemorragia, meningite, ou

morte33(C).

4.3. Na cirurgia funcional de neuroestimulação

O diagnóstico de depressão maior moderada ou grave segundo o CID 10 (F

32,1-2, F33.1-2) e DSM IV (296,2, 296,3) orientou a inclusão de pacientes em

tratamento de neuroestimulação (estimulação magnética transcranial de

repetição) guiado por neuronavegação. Os pacientes foram submetidos a um

exame de 18-Fluor-desoxiglicose de emissão de pósitrons (PET-18FDG), antes

da estimulação. Os dados foram convertidos para serem realinhados à grade

3D estereotáxica. Os pacientes foram aleatoriamente designados para

tratamento real ou simulado. A condição real consistiu num estímulo do córtex

pré-frontal dorsolateral (CPFDL). A estimulação real foi realizada usando os

seguintes parâmetros: a intensidade 110% do limiar motor do indivíduo, a

frequência de 15 Hz, 30 pulsos de 2-S-trens, um intervalo de 4 s e um total de

3000 impulsos por dia. A estimulação foi realizada em 10 dias úteis

consecutivos com um total de 30.000 impulsos. Estimulação placebo foi

aplicada utilizando os mesmos parâmetros, mas com uma intensidade de 90%

do limiar motor, localizada na linha média na transição parieto-occipital, onde

nenhum efeito antidepressivo era esperado. As sessões de estimulação foram

realizados como “add-on”, ou seja, paralelo ao tratamento convencional, com

medicação antidepressiva estável durante pelo menos três semanas antes do

início da estimulação (em um paciente de 18 dias, sem resposta). Em todos os

pacientes, a estimulação real e simulada, foi aplicada a neuronavegação

através de um sistema neuronavigacional comumente usados em

neurocirurgia. Baseado em estereotaxia sem arco estereotáxico, evitando

assim a fixação da cabeça, a neuronavegação permite a visibilização da área

do cérebro estimulada em tempo real em uma tela de computador. Os sintomas

depressivos foram avaliados utilizando a classificação das escalas de Hamilton

Depression Rating Scale (HAM-D, 21) e Montgomery-Asberg Depression

Rating Scale (MADRS). O questionário de Depressão de Beck (BDI) foi

realizado como uma auto-avaliação de instrumentos. Para serem incluídos no

estudo como moderado ou gravemente deprimido, pelo menos, duas das

classificações dos pacientes devem ter pelo menos 17 pontos. Respondedores

foram definidos por uma redução de 50% da média da HAM-D e classificações

MADRS. As avaliações foram realizadas 5 vezes: (1) antes da estimulação, (2),

depois de quatro estímulos, (3), depois de sete estímulos, (4), no final das

sessões de estimulação, e (5) em respondedores de 2 semanas após as

sessões de estimulação. Todos os pacientes toleraram bem a estimulação. Os

efeitos secundários graves não foram observados. Houve queixa de cefaleia

leve e local depois de estimulação, sem necessidade de medicação. A

neuronavegação era fácil e confortável, aplicável e confiável em sua precisão.

As pontuações na classificação dos pacientes estimulados e dos pacientes

simulados foram comparadas, em primeiro lugar, independentemente do

estado metabólico. No grupo real a média nas mudanças na classificação final

foram as seguintes: BDI - 8,8 pontos (73,4% do escore inicial), HAM-D - 6,9

(68,7%), MADRS - 9,5 (66,4%). As mudanças no grupo de condições

simuladas foram: BDI - 2,3 (90,7%), a HAM-D - 0,9 (97,8%), 0,3 MADRS

(103,1%). Houve então, diferenças significativas entre o grupo simulado e o

verdadeiro sobre os valores de classificação relativos ao HAM-D (P = 0,002) e

MADRS (P <0,001), mas não para o auto aplicado BDI (P = 0,1). As diferenças

de pontuação na classificação entre os grupos real e simulado após 7

estímulos, já indicava a melhora futura que estava presente no fim do

tratamento. O índice de resposta foi de 30% no grupo real e 0% no grupo

placebo. A correlação entre a resposta de status e a estimulação real foi com

este “n” pequeno demonstra tendência à diferença significativa (teste exato de

Fisher, p = 0,057). As classificações realizada 2 semanas após as sessões de

estimulação nos pacientes que responderam à estimulaçãoreal mostrou um

efeito persistente, com uma média de HAM-D de 48% e MADRS de 44%34(B).

Pacientes com doença de Parkinson foram submetidos a procedimento

terapêutico estereotáxico. As imagens na linha intercomissural foram

adquiridas com 1 mm de espessura obtidas utilizando CT craniana. O eletrodo

foi inserido tendo como alvo o núcleo subtalâmico. A área motora do subtálamo

foi distinguido por modificar a atividade neuronal em resposta a movimentos

ativos e passivos ou palpação e toque de luz individuais de partes do corpo

contralateral. Microestimulação dentro do subtálamo (bipolar pulsos em 0,5-2

mA, 130 Hz, e 60-120 µs de duração) foi aplicada para determinar o limiar para

os efeitos benéficos e adversos. Uma vez que a área somatomotora

subtalâmica foi determinada, um eletrodo de estimulação a longo prazo foi

inserido no local. Um dispositivo de estimulação externo conectado à

estimulação do eletrodo foi então usado para confirmar que não havia

limitantes efeitos adversos, tais como diplopia, contração tônica de um

membro, parestesias, discinesias, ou sintomas vegetativos, e que a resposta

motora foi adequada. O desempenho motor foi avaliado no início do estudo e

após 6 meses da cirurgia. A avaliação motora clinica foi realizada por meio do

Parkinson’s Disease Unified Rating Parte III. Os pacientes também foram

submetidos à avaliação utilizando o sistema de preparo de Hoehn and Yahr, e

do sistema de avaliação de Schwab and England. O navegador sugere a

correção das coordenadas para atingir penetração ótima para atingir o alvo e o

planeamento da intervenção. Foi realizado com pacientes consecutivos,

submetidos a cirurgia de ECP bilateral do núcleo sub-talâmico. Um grupo de

pacientes foi operado sem o auxílio do sistema de neuronavegação, e outro

grupo com o auxílio do sistema informatizado. Os principais desfechos foram: o

número de penetrações executadas em cada hemisfério, a duração (em

minutos) da intervenção, e os benefícios clínicos obtidos na porcentagem de

redução de Avaliação da Escala de Parkinson Unificada para Doença (UPDRS)

Parte III 3 meses após a cirurgia. A avaliação pós-cirúrgica motora demonstrou

uma melhora significativa de desempenho na UPDRS parte III, Hoehn and

Yahr e nas atividades de Schwab and England em seis meses de avaliação em

ambos os grupos de pacientes. A média do número de penetrações

executadas por hemisfério nos pacientes foi de 3,15 ± 1,92 e a duração da

intervenção por hemisfério foi 129,64 ± 54,95 min. Encontramos uma

correlação significativa entre o número de penetrações e o tempo (p = 0,0001).

Com a ajuda do sistema de navegação computadorizado, uma redução

significativa do número de penetrações foi observado (p = 0,0015), com uma

diferença média de 1,2 penetrações por hemisfério operado. Uma redução no

tempo total da intervenção também foi observado, com uma diferença média de

20 minutos por hemisfério (P = 0,161), o que corresponde a uma redução

média de 2,4 penetrações e 40 min, em procedimentos de cirurgia bilateral.

Não foram observadas diferenças significativas com o auxílio do sistema de

navegação quer nas pontuações parkinsonianas ou em efeitos adversos35(B).

Pacientes com Doença de Parkinson (DP) avançada foram recrutados para a

cirurgia de ECP. Os critérios de inclusão eram: o diagnóstico de DP durante

mais de 5 anos, uma boa resposta ao tratamento dopaminérgico (mais de 33%

de melhora motora subtotal na Escala Unificada Parkinson de Doença

[UPDRS] após desafio dopaminérgico), e pelo menos uma das seguintes

condições: flutuação motora acentuada, discinesia induzida por levodopa,

grave e tremor intratável. Durante a fase de avaliação, exames detalhados

cerebrais de ressonância magnética (RM) com realce pelo gadolínio foram

realizados para avaliar a presença de lesões intracranianas, ou quaisquer

lesões que podem influenciar as abordagens cirúrgicas. Os pacientes foram

submetidos a cirurgia de estimulação profunda do cérebro porestereotaxia ou a

cirurgia com um sistema estereotáxico com neuronavegação (grupo sem arco

estereotáxico). Para os pacientes que foram submetidos com base em cirurgia

com quadro estereotáxico, a ressonância magnética de imagem foi realizada

para a localização e planejamento de trajetória, tendo como alvo o núcleo

subtalâmico. Os pacientes submetidos a cirurgia estereotáxica com

neuronavegação foram submetidos a Tomografia de crâneo e Ressonância

Magnética com sobreposição dos exames. Depois de confirmar a exatidão dos

resultados da fusão da ressonância magnética e CT sobre o sistema de

planejamento, tendo como alvo o núcleo sub-talâmico, o planejamento de

trajetória foi então realizado. Os eletrodos de ECP foram implantados e após os

testes, o gerador de impulsos foi ligado aos eletrodos 2a 3 dias após a primeira

operação. Os parâmetros iniciais da ECP foram selecionados de acordo com

os sintomas clínicos, efeitos adversos, e os dados de imagem. Os pacientes

foram acompanhados regularmente em intervalos de 2 a 4 semanas para a

programação subsequente até que houvesse 3 a 6 meses de um efeito de

tratamento estável. Os tipos de dados coletados incluíram o seguinte: duração

dos sintomas, dose L-dopa diária, estágio Hoehn and Yahr e UPDRS-III do

escore motor durante e fora de estímulo, tempo de operação, número de

trajetórias dos eletrodos, dose diária de L-dopa em 1 ano após ECP, e estágio

de Hoehn and Yahr e UPDRS-III do escore motor com e sem estímulo por

período de 1 ano após a ECP. No grupo sem neuronavegação (baseada em

arco estereotáxico), a idade dos pacientes variou de 41 a 75 anos; a duração

dos sintomas variou de 5 a 20 anos, a duração média era de 11,8 anos; o

estágio de Hoehn e Yahr foi de 3 a 5 (média de 4,0, DP 0,6) sem medicação, e

2 a 4 (média 2,8, DP 0,58) com a medicação; a UPDRS-III do escore motor era

de 16 a 68 (média de 41,7, DP 13,5) sem medicamentos e 8 a 37 (média de

18,9, SD 8,6) com a medicação; a dose de L-dopa era 450-2200 mg / dia

(média de 954,2 mg / dia, SD 522). Nos pacientes com neuronavegação (grupo

sem arco estereotáxico), a idade dos pacientes variou de 48 a 75 anos, a sua

média de idade foi de 60,4 anos (DP 9,4);a duração dos sintomas variou de 5 a

20 anos, a duração média era de 11,2 anos (DP 6,8);o estágio de Hoehn e

Yahr foi 3 a 5 (média de 3,5, DP 0,67) sem medicação e 2 a 4 (média de 2,3,

DP 0,65) com a medicação; a UPDRS-III do sub-escore motor era 29 a 62

(média de 41,3, DP 12,6) sem medicamentos e 3 a 48 (média de 18,4, DP

13,8) com a medicação; a dose de L-dopa era 450-1300 mg / dia (média de

808,3 mg / dia, SD 253). A diferença de duração do procedimento, que indica o

tempo de início do procedimento cirúrgico até o final da cirurgia de implante,

entre os grupos com e sem arco estereotáxico não foi estatisticamente

significativa [8,0 ± 1,9 h (média ± SD) vs . 6,8 ± 1,2 h, P = 0,2037]. Em

contraste, a duração do tempo total utilizado para implante em ambos os lados

no grupo baseado em arco estereotáxico era significativamente mais longo do

que no grupo sem arco estereotáxico (4,1 ± 1,1 vs 2,8 ± 0,6 h, P = 0,0127), e o

número de trajetórias dos eletrodos utilizados para ambos os lados no grupo

baseada em quadros foi significativamente maior do que no grupo sem arco

estereotáxico (7,2 ± 2,4 vs 4,1 ± 2,0 h, P = 0,0096). Para o grupo com arco

estereotáxico, a gradação de Hoehn e Yahr passou de 4,0 ± 0,6 para 2,8 ± 0,6

durante o período ‘OFF’ (P = 0,0004) e de 2,8 ± 0,6 para 2,3 ± 0,7 durante o

período ON (P = 0,3363) após terapia de ECP. O sub-escore motor UPDRS-III

subtotal mudou de 41,7 ± 13,5 para 17,7 ± 9,4 durante o período OFF (P =

0,0004) e de 18,9 ± 8,7 para 15,2 ± 9,4 durante o período ON (P = 0,2027)

após terapia de ECP. A dose de L-dopa diminuiu de 954,2 ± 522,0 mg / dia

para 495,8 ± 210,5 mg / dia após terapia ECP (P = 0,0092). Para o grupo sem

arco estereotáxico, a gradação de Hoehn e Yahr alterou de 3,5 ± 0,7 para 2,4 ±

0,7 durante o período desligado (P = 0,017) e de 2,3 ± 0,7 para 2,2 ± 0,7

durante o período ligado (P = 0,5956). O sub-escore motor UPDRS-III passou

de 41,3 ± 12,6 a 16,8 ± 10,1 durante o período off (P = 0,0003) e de 18,4 ± 13,9

a 11,3 ± 9,4 durante o período ON (P = 0,1404). A dosagem L-dopa diminuiu

de 808,3 ± 253,0 mg / dia para 370,8 ± 140,6 mg / dia após terapia ECP (P =

0,0003). No entanto, não houve diferença significativa entre o pré eo pós

ECPnos desfechos L-dopa, Hoehn e Yahr, ou UPDRS-III durante os períodos

desligados entre os grupos à base de arco estereotáxico e sem arco

estereotáxico (P> 0,05). Além disso, não houve diferença significativa na

percentagem de melhora em Hoehn e Yahr, UPDRS-III motor, ou a redução de

L-dopa entre estes dois grupos (P> 0,05). Estes dados indicam que a ECP

melhorou significativamente a escala de Hoehn e Yahr e UPDRS-III dos

pacientes durante o período sem medicação, mas não durante o período de

medicação. Os grupos de cirurgia com arco estereotáxico e sem arco

estereotáxico apresentaram melhora clínica semelhante36(B).

Pacientes com tremor essencial e sintomas bilaterais foram submetidos a ECP

no núcleo talâmico ventrolateral bilateral. A média de idade foi de 61 ±12 anos

e a duração da doença foi de 10 a 55 anos. Eletrodos de ECP foram

implantados bilateralmente no núcleo talâmico ventrolateral. No primeiro lado,

foi utilizada uma técnica estereotáxica com neuronavegação. No segundo lado,

a colocação do eletrodo foi guiada por estereotaxia convencional com o uso do

arco estereotáxico. As imagens da ressonância magnética foram usadas para

direcionar o núcleo talâmico em relação à linha intercomissural e borda lateral

do tálamo e para a inserção no quadro estereotáxico. A tomografia de crâneo

(TC) foi utilizada para o registo de fiduciais para a técnica de neuronavegação

sem arco estereotáxico. Cinco fiduciais, dois de um lado e três do outro, foram

aparafusados no osso do crânio. As imagens da CT foram fundidas com a

ressonância. Todos as coordenadas planejadas foram transferidas para o

sistema, a fim de que ambos fossem programados com exatamente as

coordenadas de mesmo alvo e trajetórias. Os eletrodos foram inseridos

estereotaxicamente, e se ambas as posições dos eletrodos e os resultados

clínicos, com a estimulação de teste foram satisfatórios, os geradores de pulso

foram implantados. O tremor foi classificado no pós-operatório após 7 a 14

(média de 9,2) meses, de acordo com a Escala de Avaliação de Tremor

Essencial. As somas de pontuações foram avaliadas com os estimuladores

OFF e ON. Os desvios médios dos objetivos planejados foram maiores em

todos os três planos, utilizando a técnica sem arco estereotáxico em

comparação com a cirurgia baseada em arco estereotáxico com

neuronavegação. As diferenças foram estatisticamente significativas nas

direções ântero-posterior e médio-lateral. A diferença mais importante entre os

dois métodos é que a tecnologia com neuronavegação mostrou uma maior

difusão de valores. Os eletrodos implantados tendem a desviar-se

posteriormente e medialmente à meta prevista, independentemente do método

utilizado.Ambos os grupos mostraram reduções significativas reduções nos

tremores com ECP ligado, em comparação com ECP OFF. A redução no

tremor foi semelhante tanto com os eletrodos implantados com a base em arco

estereotáxicos ou com a técnica sem arco estereotáxico, e não houve diferença

nas definições de parâmetros37(B).

RECOMENDAÇÃO:

Em pacientes com indicação de neurocirurgia funcional:

BENEFÍCIO

A neuronavegação leva à diminuição do tempo cirúrgico, melhor definição das

áreas a serem ressecadas e diminuição do número de complicações. Em

pacientes com tremores (essenciais ou na Doença de Parkinson) não há

diferença na resposta clínica, quando comparada com a cirurgia estereotáxica

com arco estereotáxico.

DANO

A neurocirurgia funcional com o uso da neuronavegação tem redução nas

complicações de 13,8% (NNT: 7), sendo a infecção (4%) e a afasia temporária,

complicações relatadas.

5. Pacientes a serem submetidos a neurocirurgia vascular

(aneurismas ou malformações arteriovenosas) podem se beneficiar da

neuronavegação?

O relato de três casos foi analisado com o intuito de se avaliar a utilização de

método não invasivo de mapeamento do trato corticoespinhal em crianças que

apresentavam ruptura de malformação arteriovenosa (MAV).

Utilizando-se da técnica de ativação cerebral captada por imagens de

ressonância magnética funcional (RMf) e magnetoencefalografia (MEG) como

pontos iniciais para a tractografia corticoespinhal, no qual os feixes são

reconstruídos em imagem tridimensional, análise quantitativa demonstrou

anisotropia fracional (AF) e índice de densidade de fibras reduzido no trato

corticoespinhal do hemisfério que acomodava a malformação arteriovenosa em

comparação ao hemisfério não comprometido. Utilizando-se da tractografia por

ressonância magnética por meio da técnica de aquisição de imagem com

tensor de difusão (DTI) sobreposta a imagem ponderada em T1, observou-se a

relação do nidus da malformação arteriovenosa e sua associação com a

atividade hemorrágica e o trato corticoespinhal ipsilateral, sendo este curso

mapeado com sucesso em todos os casos. Seguindo o mapeamento obtido no

pré-operatório, dois casos foram tratados por meio de ressecção, sendo que

nestes pacientes, o achado do mapeamento funcional foi confirmado no

intraoperatório diretamente por intermédio da estimulação cortical e

eletrocorticografia (iECoG). Ambas as crianças foram submetidas a ressecção

completa da MAV, com auxílio da tractografia por DTI, incorporada na

plataforma de neuronavegação, sem associação a déficits neurológicos

permanentes38(C).

Um total de 27 pacientes com idades entre 4 e 63 anos, foram incluídos neste

estudo que objetivou avaliar a acurácia da imagem obtida por meio da

tomografia computadorizada por feixe cônico tridimensional (cone-beam

computed tomography-CBCT) combinada a fluoroscopia no acesso às

malformações vasculares (arteriovenosas, venosas, linfáticas, linfovenosa e

capilares) e tumorais (angiofibroma e leiomioma) localizadas em cabeça e

pescoço. Nestes indivíduos, realizou-se a tomografia computadorizada por

feixe cônico permitindo visibilização tridimensional, sem uso de contraste, para

todas as lesões exceto as malformações vasculares. Estas imagens foram

correlacionadas a imagens obtidas previamente com ressonância magnética

e/ou tomografia computadorizada, para o planejamento da trajetória da agulha

(needle trajectory) e do ponto de destino. Nos casos de malformações

vasculares de cabeça e pescoço, angiografia rotacional com reconstrução

tridimensional foi realizada direta ou indiretamente auxiliada por meio da

tomografia computadorizada por feixe cônico. O plano da trajetória da agulha

foi realizado em estação de trabalho, utilizando o sistema de orientação

tridimensional integrado à fluoroscopia. Múltiplas punções foram realizadas em

um único procedimento para obter o resultado clínico esperado sendo que

vários procedimentos foram realizados em quatro pacientes, quer devido a

necessidade do tratamento planejado ou devido a uma resposta limitada a

partir do procedimento inicial39(C).

Pode-se constatar que das 65 punções planejadas nos 27 pacientes (24 de

localização superficial; 21 na hipofaringe, seio piriforme, espaço paratraqueal; 5

no seio esfenoidal; 5 intraorbital; 4 intralaríngea e 4 na fossa pterigopalatina), o

acesso a lesão realizado por meio de uma única punção foi bem sucedido em

62 punções, sendo que três falhas ocorreram em lesões localizadas

superficialmente, em virtude da pobre visibilização fluoroscópica da agulha nas

malformações venosas. Em oito pacientes, onde a tomografia computadorizada

por feixe cônico foi realizada após a colocação da agulha, pode-se constatar a

acurácia do sistema, uma vez que o alvo havia sido atingido dentro de 2 mm da

meta prevista em 11 locais pré estabelecidos39(C).

Estudo prospectivo incluindo 32 pacientes (idades entre 23 e 72 anos) com um

ou mais aneurismas intracranianos perfazendo um total de 42 aneurismas (12

aneurismas de artéria comunicante anterior, 17 de artéria cerebral média, 6 da

artéria carótida interna, 3 da artéria pericalosa, 2 da artéria cerebelar póstero-

inferior e 1 da artéria cerebral anterior) sendo que 23 indivíduos apresentavam,

à admissão, hemorragia subaracnoide confirmada pela tomografia, foram

submetidos a cirurgia com auxílio da neuronavegação 40(C).

Por meio de sistema de neuronavegação com algoritmo para renderização de

volume, imagem tridimensional da anatomia vascular arterial foi gerada por

segmentação de angiotomografia (angio-TC). Em 24 aneurismas o principal

propósito da utilização da neuronavegação foi a localização da lesão (não

sendo confirmada em dois casos). Em 18 aneurismas, a neuronavegação foi

utilizada com o propósito de compreender melhor a anatomia sendo que em

um caso isto não foi possível. Nos aneurismas da artéria cerebral média e

artéria pericalosa, localizados na fissura inter-hemisférica e cisternas

subaracnoídeas, a neuronavegação contribuiu positivamente na

localização40(C).

Com relação ao desfecho pós-cirúrgico, o resultado foi avaliado 6 meses após

a cirurgia por meio da escala de coma de Glasgow sendo que no geral, o

resultado foi favorável em 29 dos 32 pacientes (91%). Na análise de subgrupo,

resultado favorável pode ser visto em todos os nove pacientes que não

apresentavam ruptura do aneurisma e em 20 dos 23 pacientes (87%) com

aneurismas rotos. Glasgow 3 só foi observado em pacientes com hemorragia

subaracnóidea e esteve relacionado ao vasoespasmo grave com hemi-paresia

e afasia em um paciente. Nenhuma morte foi observada40(C).

Cinco pacientes com fístula arteriovenosa (FAV) dural e um paciente com FAV

pial que apresentavam hemorragia cerebral (subaracnoide, supratentorial,

intracerebral e cerebelar), diagnosticados por angiografia por subtração digital

(ASD) e angiografia contrastada por ressonância magnética (angio-RM), foram

tratados por microcirurgia. Por meio de sistema de neuronavegação com

algoritmo para renderização de volume, imagem tridimensional foi gerada,

utilizando-se de imagens obtidas por meio da ressonância magnética de alta

resolução com reconstrução espacial tridimensional e angiografia por

ressonância magnética tridimensional otimizada por contraste (angio-RM TOF)

41(C).

Em 4 dos 6 casos, a neuronavegação foi utilizada para identificação direta da

fístula arteriovenosa. Nos outros dois casos que apresentavam FAV dural

profunda (deep-seated), deslocamento do cérebro (brain shift) durante o

procedimento cirúrgico impediu a monitorização direta dos vasos

comprometidos sendo, nestes casos, utilizada para auxiliar a craniotomia.

Dissecção microcirúrgica e coagulação das fístulas conduziram a cura

completa em todos os pacientes, como confirmado pela angiografia, sendo que

nesta pequena série, o procedimento cirúrgico não apresentou benefícios

substanciais no que se refere ao curso, duração e eficiência quando da

associação à neuronavegação. Nenhuma complicação cirúrgica foi

relatada41(C).

Trinta e seis pacientes (media etária de 32 anos ±12,9) com 38 malformações

cavernososas cerebrais (MCC) em áreas corticais eloquentes foram

submetidos a cirurgia com auxílio da ressonância magnética intraoperatória

(RMI), neuronavegação funcional e eletrocorticografia, sendo esta última

indicada para pacientes portadores de epilepsia42(C).

A microcirurgia foi realizada nas 38 lesões. Para os 34 pacientes portadores de

uma única lesão, verificou-se 13 lesões do tipo I (classificação de Zabramski).

Todas as lesões e áreas de hemorragia próximas a lesão foram completamente

removidas, como verificado pela primeira ressonância magnética realizada no

intraoperatório, não ocorrendo distúrbios neurológicos novos neste grupo.

Todos os distúrbios neurológicos focais identificados no pré-operatório

melhoraram ou foram resolvidos. Dos seis pacientes de 21, que apresentavam

lesões do tipo II profunda (deep-seated), três tiveram que se submeter a mais

do que um exame de RMI, necessário para correção da trajetória cirúrgica42(C).

Análise retrospectiva de 15 pacientes (média etária de 42 anos) portadores de

MAV (11 supratentorial e 4 infratentorial) foi realizada após terem sido

submetidos a ressecção microcirúrgica da malformação. Nestes indivíduos, o

planejamento pré-operatório, para abordagem microcirúrgica da MAV, foi

realizada por meio da neuronavegação baseada na fusão da ressonância

magnética intraoperatória e angio-RM TOF, para geração de imagem

tridimensional43(C).

Em todos os casos houve fusão bem-sucedida das imagens, sendo que o

sistema de neuronavegação identificou de maneira acurada, para todos os

casos, os vasos aferentes e eferentes durante o procedimento cirúrgico.

Completa obliteração da malformação também foi demonstrada no

intraoperatório, por meio da angiografia, em todos os casos tratados43(C).

Dez pacientes (média etária de 53,9 anos) portadores de aneurisma

intracraniano (identificado em nove indivíduos sendo três portadores de

aneurismas gigantes com efeito de massa) e um paciente com MAV

mandibular, foram submetidos a procedimentos neuroendovasculares

utilizando-se de sistema de neuronavegação, que combina imagens obtidas

por meio de fluoroscopia e por gerador de campo magnético controlado por

computador. Todos os aneurismas apresentavam critérios que os adequavam

para o tratamento endovascular 44(C).

Pode-se observar nesta série, que o tratamento endovascular associado ao

emprego do sistema de neuronavegação mostrou-se seguro e acurado na

identificação dos aneurismas e colocação do cateter na área comprometida,

sendo que nenhuma complicação neurológica ou morte foi observada44(C).

Nove pacientes que haviam sido submetidos a cirurgia por malformação

arteriovenosa (Spetzler grau 1, 2, 3 ou 4) por meio de sistema de

neuronavegação que utilizava informações ultrassonográficas tridimensionais

bem como imagens adquiridas no pré operatório de ressonância magnética e

angio-RM, foram incluídos neste estudo45(C).

No pré operatório, estes indivíduos haviam sido submetidos a angio-RM, sendo

as imagens transferidas para a ultrassonografia tridimensional antes do início

do procedimento cirúrgico propriamente dito (imagens ultrassonográficas eram

obtidas antes da abertura da duramater). Este sistema possibilitava a

obtenção, em tempo real,de dados angiográficos tridimensionais, permitindo

sua visibilização por meio de projeções estereoscópicas (realidade virtual)

45(C).

Malformações arteriovenosas foram visibilizadas por meio da angio-RM em

seis casos sendo que à ultrassonografia foi possível observar nove MAVs. As

imagens obtidas por meio da ultrassonografia tridimensional corresponderam

aos achados obtidos no intraoperatório, permitindo a confirmação dos vasos

aferentes, bem como rápida identificação dos planos de dissecção perinidal e

discriminação entre neovascularização perinidal e do verdadeiro nidus. Em

todos os pacientes, as MAVs foram totalmente removidas, sendo que nenhum

déficit neurológico novo foi observado45(C).

Nove pacientes portadores de malformações arteriovenosas foram submetidos

a tratamento cirúrgico assistido por sistema de imagens adquiridas no

intraoperatório. O sistema utilizado associava imagens obtidas no pré

operatório, por meio de ressonância magnética e tomografia computadorizada,

bem como ultrassonografia tridimensional realizada no intraoperatório. Antes

de iniciar o procedimento cirúrgico, imagens tridimensionais obtidas por angio-

RM eram registradas, para que durante a fase de planejamento, antes da

incisão na pele, diferentes visões estereoscópicas da arquitetura vascular

fossem estudadas pelo cirurgião. Uma vez decidida pela estratégia cirúrgica, a

craniotomia era realizada e antes da abertura da duramater, a ultrassonografia

tridimensional era efetuada46(C).

Nos nove pacientes portadores de MAV, 28 artérias nutridoras foram descritas

por meio da angiografia realizada no pré-operatório. Vinte e cinco destas foram

clipadas na fase inicial da cirurgia com base em informações estereoscópicas,

obtidas por meio da angio-RM tridimensional e ultrassonografia. Três destas

artérias foram identificadas e clipadas em fase tardia da cirurgia sendo

necessário tanto para dissecção46(C).

Quatro de sete pacientes com MAV em áreas eloquentes cerebrais

apresentaram piora temporária no status neurológico. Um indivíduo que

apresentava MAV grau 3 (Spetzler) adquiriu déficit neurológico permanente e

outro (Spetzler grau 4) necessitou de re-intervenção cirúrgica por

hemorragia46(C).

Vinte e dois pacientes (média etária de 40 anos) portadores de MAV (sendo

que sete apresentavam hemorragia) foram submetidos a tratamento

neurocirúrgico guiado por imagem. Em todos os casos, imagens pré-

operatórias foram obtidas por meio da ressonância magnética (sequências

ponderadas em T1 e T2) e angiografia por subtração digital (ASD), sendo que

para a realização do procedimento cirúrgico propriamente dito, angio-TC foi

realizada. Após a transferência dos dados obtidos por meio da tomografia para

a estação de trabalho, a segmentação dos vasos relevantes foi realizada,

utilizando sede software fornecido com o sistema de navegação, com

delineamento de vasos contrastados. A reconstrução tridimensional dos vasos

determina uma representação tridimensional das MAVs em relação ao tecido

cerebral adjacente, apoiando assim o planejamento pré operatório. Após o

processo de registro, a craniotomia é planejada, visando auxiliar o cirurgião na

escolha da melhor abordagem cirúrgica para alcançar onidus e artérias

nutridoras das MAVs com mínimo trauma ao tecido cerebral adjacente47(C).

Este sistema de neuronavegação permitiu a identificação exata do nidus em

todos os 22 pacientes bem como a identificação de todas as veias de

drenagem. Em 19 pacientes, 30 artérias nutridoras puderam ser distinguidas,

sendo temporariamente clipadas permitindo dissecção da MAV. As condições

clínicas de 18% dos pacientes tratados melhoraram após o procedimento

cirúrgico (período de seguimento de 3 a 16 meses), 68% permaneceram

inalterados e em 14% pode-se verificar piora clínica. Nesta série, a mortalidade

peri operatória variou de 0 a 14%47(C).

Revisão retrospectiva de 44 pacientes submetidos a ressecção cirúrgica de

malformações arteriovenosas foi realizada no período de 1998 a 2001. Os

primeiros 22 pacientes foram submetidos ao procedimento cirúrgico sem auxílio

da neuronavegação enquanto os pacientes subsequentes forma submetidos a

ressecção das MAVs com auxílio do sistema de neuronavegação. Todos os

pacientes foram submetidos, previamente ao ato cirúrgico, a angiografia

cerebral e avaliação por meio de ressonância magnética, sendo que aqueles

submetidos ao tratamento cirúrgico com auxílio de sistema de neuronavagação

foram submetidos a angio-RM, possibilitando a geração de imagens

estereostática. Angiografia no intraoperatório não foi utilizada48(C).

Com relação ao tempo cirúrgico e perda sanguínea, pode-se observar que

ambos foram menores nos pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico

com auxílio da estereotaxia. Índices de complicação e malformações residuais

foram similares em ambos os grupos48(C).

Cinco pacientes portadores de MAV foram submetidos a ressecção cirúrgica

assistida pela neuronavegação. Neste estudo, objetivou-se investigar o efeito

da neuronavegação nos seguintes parâmetros: incisão da pele, craniotomia,

orientação anatômica intraoperatória, dissecção, localização da formação

patológica, avaliação do grau de ressecção e duração do procedimento

cirúrgico na ressecção da malformação arteriovenosa bem como especificar as

indicações para a aplicação de neuronavegação no tratamento cirúrgico da

MAV. 49(C).

A utilização da neuronavegação permitiu precisa localização da MAV,

facilitando, por conseguinte a sua identificação no intraoperatório. Desta

maneira, em todos os casos, a malformação arteriovenosa foi removida, não

sendo acompanhada de morbimortalidade. Pode-se observar ainda redução na

duração da cirurgia em comparação à neurocirurgia convencional49(C).

Doze pacientes com aneurisma da artéria cerebral anterior (3 a 10 mm) foram

tratados por meio de clipagem direta assistida por sistema de neuronavegação.

Nesta série não houve complicações relacionadas ao procedimento ou

problemas técnicos durante a aplicação do sistema de neuronavegação. A

precisão do sistema na identificação do aneurisma variou de 0,5 a 1,5 mm

(média de 0,88 mm). O sistema de neuronavegação permitiu a localização do

aneurisma em todos os pacientes50(C).

Quatro pacientes portadores de pequenas malformações arteriovenosas e com

substancial hemorragia cerebral foram submetidos a ressecção cirúrgica

assistida por sistema de neuronavegação auxiliado por imagens obtidas no pré

operatório a partir do uso da angio-TC. Este sistema de neuronavegação, a

partir da renderização de volumes integrados permite a geração de imagem

tridimensional, possibilitando, por conseguinte a reconstrução da anatomia

vascular local. Previamente ao procedimento cirúrgico todos os pacientes

foram submetidos a angiografia por subtração digital (ASD) 51(C).

Nesta série de casos, pode-se constatar que todos os pacientes foram tratados

com sucesso, não persistindo deterioração do status neurológico induzido pela

cirurgia. A neuronavegação auxiliada pela angio-TC foi útil na identificação do

melhor local para incisão da pele. Além disso, obteve-se ótimo acesso às

malformações vasculares, facilitando sobremaneira a orientação anatômica e

possibilitando a identificação das artérias nutridoras, vizinhas a áreas do

hematoma, permitindo ao mesmo tempo ressecção da MAV sem

comprometimento de área cerebral eloquente51(C).

Oito pacientes (2 com aneurismas distais, 3 com pequenas MAVs e 3

portadores de fístula arteriovenosa - FAV) foram submetidos a tratamento

cirúrgico utilizando-se, no intraoperatório, a angio-TC contrastada como

complemento para a localização precisa da lesão vascular, planejamento da

craniotomia e abordagem cirúrgica52(C).

Dois pacientes foram tratados por aneurismas: um de 2 mm no segmento distal

M4 e outro medindo 8 mm na artéria cerebral anterior distal. Em ambos os

casos, não foram relatadas complicações intraoperatórias. A utilização da

angio-TC com contraste mostrou-se útil na localização do aneurisma em

segmento distal M4, localizado no centro de uma hemorragia

intraparenquimatosa subaguda, permitindo a obtenção de imagem com

resolução adequada para detecção do pequeno aneurisma, além de fornecer a

localização para navegação. Entretanto não foi identificado benefício adicional

para abordagem do aneurisma da artéria pericalosa52(C).

Com relação às malformações arteriovenosas (grau I de Spetzler), os três

pacientes tratados toleraram bem o procedimento sem complicações

intraoperatórias52(C).

Por fim, três pacientes foram tratados por FAV dural, sendo observado que dois

indivíduos toleraram bem o procedimento, sem quaisquer complicações

intraoperatórias. Todos os FAVs não eram acessíveis para tratamento

endovascular por meio da embolização, mas foram localizados em regiões

acessíveis cirurgicamente na base do crânio. Em função da localização

anatômica das lesões, observou-se que a angio-TC intraoperatória mostrou-se

mais útil na confirmação da extensão da condilectomia occipital, necessária

para proporcionar uma via cirúrgica para dissecção adequada, do que facilitara

localização intraoperatória dessas lesões52(C).

Neste estudo, 25 pacientes portadores de MAVs (grau I – III de Spetzler) foram

submetidos a tratamento cirúrgico por meio de microcirurgia. Objetivou-se

nesta análise avaliar a eficácia e confiabilidade do sistema de neuronavegação

e utilização do Doppler microvascular aplicado no intraoperatório, para

identificação dos vasos aferentes e eferentes bem como controle da ressecção

cirúrgica da MAV 53(C).

A remoção completa das MAVs ocorreu em 96% dos indivíduos conforme

identificado no pós-operatório por meio da angiografia por subtração digital

(ASD). A acurácia da neuronavegação variou de 0,2 a 1,7 mm53(C).

Com relação às complicações, 12% apresentaram piora no status neurológico

após procedimento cirúrgico53(C)

RECOMENDAÇÃO:

Uso da neuronavegação no tratamento cirúrgico das malformações

arteriovenosas e aneurismas cerebrais

BENEFÍCIO

Por meio da combinação de diferentes tecnologias para obtenção de

imagem, o sistema de neuronavegação possibilita, através de reconstrução

tridimensional, um melhor planejamento cirúrgico, mostrando-se útil na

orientação anatômica e localização das malformações arteriovenosas e

aneurismas, permitindo adequado tratamento dos mesmos.

DANO

Redução no risco de dano às estruturas adjacentes.

CONSIDERAÇÕES FINAIS:

Quando se fala em neuronavegação, sempre que há grande variedade de

dispositivos, equipamentos, técnicas, métodos de intervenção, e métodos de

mensuração, para propósitos ou indicações semelhantes, ficando mais difícil

definir-se, com clareza, os resultados (precisão, acurácia, eficácia e

complicações) do procedimento. Ao mesmo tempo, entende-se com esse fato,

que as instituições envolvidas em pesquisa estão buscando a definição de

parâmetros seguros e a definição da população beneficiada com o

procedimento, o que pode ser percebido no número de Ensaios Clínicos em

andamento (26) identificáveis na base de registro de Ensaios Clínicos dos EUA

(www.clinicaltrials.gov).

Associa-se à essa variação técnica, a variação da população tratada, que

apesar de tratar-se de pacientes a serem submetidos a procedimento

neurocirúrgico, trazem aspectos comuns quanto à aplicabilidade e

implementação da neuronavegação, o que permite extrapolar resultados de

estudos realizados em populações diferentes, uma vez que a indicação, a

etiopatogenia, os fenômenos biológicos e anatômicos são semelhantes. Por

isso, apesar de determinada população não ter sido estudada nas bases de

estudos comparativos, esta pode se beneficiar da informação obtida na

utilização da neuronavegação em procedimentos neurocirúrgicos variados.

Existe uma dificuldade extra quando tratamos de tecnologia nova de método de

localização, que é a necessidade do meio científico demonstrar que o erro

(precisão e acurácia) do método novo é menor do que o já conhecido erro das

tecnologias em uso convencional. Com isso, os desfechos clínicos nem sempre

são priorizados, o que impacta naturalmente o desenho de estudo utilizado,

preterindo-se os estudos antes e depois ou de acurácia diagnóstica, aos

ensaios clínicos controlados (randomizados ou não), e, portanto, trazendo

impacto na força da evidência que sustenta a neuronavegação.

Paralelamente a isso, existe a dificuldade de adaptação do neurocirurgião ao

novo método, e a preocupação do foco migrar do paciente e do procedimento

em si, para uma dedicação excessiva de atenção ao desempenho com o uso

da tecnologia. Além disso, devido à automação obtida com as coordenadas,

preocupa-se ainda com a formação do neurocirurgião, que reduziria o

desenvolvimento de suas habilidades em decorrência dos facilitadores que a

tecnologia oferece.

Mas, apesar dessas considerações, devemos entender que instrumentos de

navegação, particularmente de neuronavegação, são apenas ferramentas para

melhorar e simplificar algumas partes do procedimento cirúrgico, e não para

substituí-los. Do ponto de vista didático, a navegação não interfere

negativamente com a formação neurocirúrgica, uma vez que a resposta

imediata de informação espacial entre o localizador e as imagens

correspondentes melhora o efeito de aprendizagem. Além disso, a estabilidade

do software de navegação reduz as falhas técnicas, as quais podem ocorrer

durante o período de treinamento. O software da maioria dos instrumentos

navegados é simples, o registro em si não é demorado, e com o uso,

naturalmente não há mais a sensação de que a navegação compreende um

tipo especial de funcionamento.

O processo de incorporação de tecnologias novas deve ocorrer através de

ensaios clínicos pragmáticos (que ocorre naturalmente, sem interferir no dia a

dia da prática), os quais comparam os resultados clínicos atuais, com aqueles

obtidos com a nova tecnologia. Devido a velocidade de desenvolvimento

tecnológico, ambientes assistenciais que não incorporam minimamente novas

tecnologias, podem ter que utilizar obrigatoriamente modelos mais avançados

no futuro, que exigirão muito mais tempo, custo, e superação da curva de

aprendizagem, se comparado com neurocirurgiões já habituados com os

instrumentos de navegação.

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http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/ old_levels. html

55. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan

DJ, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is

blinding necessary? Control Clin Trials 1996; 17:1-12

ANEXO I 1. Pergunta Estruturada

P – Pacientes submetidos a procedimento neurocirúrgico

I – Neuronavegação

C – Métodos sem neuronavegação, ou simulação, ou placebo ou

ausência de método (séries de casos)

O – Desfechos clínicos não intermediários, excetuando-se em acurácia

diagnóstica

2. Estratégia de Busca de Evidência

2.1. PubMed-Medline

Estratégia 1: (Brain neoplasms OR Brain Cancer OR Brain Tumor) AND (Neuronavigation OR Navigation OR Navigated OR computer-navigated OR Frameless Stereotaxy) AND (Therapy/broad[filter] OR Diagnosis/broad[filter] OR Prognosis/broad[filter] OR Comparative study OR Comparative studies OR Epidemiologic methods OR Random*)= 726 recuperados

Estratégia 2: (Brain neoplasms OR Brain Cancer OR Brain Tumor) AND (Image-Guided Biopsy OR Biopsy OR Stereotaxic) AND (Neuronavigation OR Navigation OR Navigated OR computer-navigated OR Frameless Stereotaxy) AND (Therapy/broad[filter] OR Diagnosis/broad[filter] OR Prognosis/broad[filter] OR Comparative study OR Comparative studies OR Epidemiologic methods OR Random*) = 485 recuperados

Estratégia 3: (Arthrodesis OR Bone screws* OR Internal Fixators* OR Pedicle OR (Spine AND Surgery) OR Spinal Fusion) AND (Neuronavigation OR Navigation OR Navigated OR computer-navigated OR Frameless

Stereotaxy) AND (Therapy/broad[filter] OR Diagnosis/broad[filter] OR Prognosis/broad[filter] OR Comparative study OR Comparative studies OR Epidemiologic methods OR Random*)= 430 recuperados

Estratégia 4: (Electric Stimulation Therapy OR Deep Brain Stimulation OR Vagus Nerve Stimulation) AND (Neuronavigation OR Navigation OR Navigated OR computer-navigated OR Frameless Stereotaxy) AND (Therapy/broad[filter] OR Diagnosis/broad[filter] OR Comparative study OR Comparative studies OR Epidemiologic methods OR Random*)= 106 recuperados

Estratégia 5: (Intracranial Aneurysm OR Intracranial Arterial Diseases OR Intracranial Arteriovenous Malformations OR AVM OR Cerebral Arteriovenous Malformation) AND (Neuronavigation OR Navigation OR Navigated OR computer-navigated OR Frameless Stereotaxy) AND (Therapy/broad[filter] OR Diagnosis/broad[filter] OR Prognosis/broad[filter] OR Comparative study OR Comparative studies OR Epidemiologic methods OR Random*)= 124 recuperados

Estratégias1 OR 2 OR 3 OR 4 OR 5 = 1352 recuperados (Tabela 1)

2.2. EMBASE

Estratégia 1:'brain'/exp/mj OR brain AND ('neoplasms'/exp/mj OR neoplasms) OR 'brain'/exp/mj OR brain AND ('cancer'/exp/mj OR cancer) OR 'brain'/exp/mj OR brain AND ('tumor'/exp/mj OR tumor) AND ('neuronavigation'/exp/mj OR neuronavigation OR navigation OR navigated OR 'computer'/exp/mj OR computer AND navigated OR frameless) AND ('stereotaxy'/exp/mj OR stereotaxy) AND ([cochrane review]/lim OR [controlled clinical trial]/lim OR [meta analysis]/lim OR [randomized controlled trial]/lim OR [systematic review]/lim) AND [embase]/lim = 8 recuperados

Estratégia 2: 'brain'/exp/mj OR brain AND ('neoplasms'/exp/mj OR neoplasms) OR 'brain'/exp/mj OR brain AND ('cancer'/exp/mj OR cancer) OR 'brain'/exp/mj OR brain AND ('tumor'/exp/mj OR tumor) AND ('image guided' AND ('biopsy'/exp/mj OR biopsy) OR 'biopsy'/exp/mj OR biopsy OR stereotaxic) AND ('neuronavigation'/exp/mj OR neuronavigation OR navigation OR navigated OR 'computer navigated' OR frameless) AND ('stereotaxy'/exp/mj OR stereotaxy) AND ([cochrane review]/lim OR [controlled clinical trial]/lim OR [meta analysis]/lim OR [randomized controlled trial]/lim OR [systematic review]/lim) AND [embase]/lim = 8 recuperados

Estratégia 3: 'arthrodesis'/exp/mj OR arthrodesis OR 'bone'/exp/mj OR bone AND screws* OR internal AND fixators* OR pedicle OR ('spine'/exp/mj OR spine AND ('surgery'/exp/mj OR surgery)) OR spinal AND fusion AND ('neuronavigation'/exp/mj OR neuronavigation OR navigation OR navigated OR 'computer navigated' OR frameless) AND ('stereotaxy'/exp/mj OR stereotaxy) AND ([cochrane review]/lim OR [controlled clinical trial]/lim OR [meta analysis]/lim OR [randomized controlled trial]/lim OR [systematic review]/lim) AND [embase]/lim = 0 recuperados

Estratégia 4: electric AND ('stimulation'/exp/mj OR stimulation) AND ('therapy'/exp/mj OR therapy) OR deep AND ('brain'/exp/mj OR brain) AND ('stimulation'/exp/mj OR stimulation) OR 'vagus'/exp/mj OR vagus AND ('nerve'/exp/mj OR nerve) AND ('stimulation'/exp/mj OR stimulation) AND ('neuronavigation'/exp/mj OR neuronavigation OR navigation OR navigated OR 'computer navigated' OR frameless) AND ('stereotaxy'/exp/mj OR stereotaxy) AND ([cochrane review]/lim OR [controlled clinical trial]/lim OR [meta analysis]/lim OR [randomized controlled trial]/lim OR [systematic review]/lim) AND [embase]/lim = 0 recuperados

Estratégia 5: intracranial AND ('aneurysm'/exp/mj OR aneurysm) OR intracranial AND arterial AND ('diseases'/exp/mj OR diseases) OR intracranial AND arteriovenous AND malformations OR avm OR cerebral AND arteriovenous AND ('malformation'/exp/mj OR malformation) AND ('neuronavigation'/exp/mj OR neuronavigation OR navigation OR navigated OR 'computer navigated' OR frameless) AND ('stereotaxy'/exp/mj OR stereotaxy) AND ([cochrane review]/lim OR [controlled clinical trial]/lim OR [meta analysis]/lim OR [randomized controlled trial]/lim OR [systematic review]/lim) AND [embase]/lim

Estratégias1 OR 2 OR 3 OR 4 OR 5 = 10 recuperados (Tabela 1)

2.3. COCHRANE/Lilacs/BVS

Neuronavigation = 24 recuperados (Tabela 1)

2.4. Busca manual

Na busca manual não foram selecionados trabalhos.

BASE DE INFORMAÇÃO NÚMERO DE TRABALHOS

Primária

PubMed-Medline 1352

EMBASE 10

Secundária

Biblioteca Cochrane/Lilacs/BVS 24

Tabela 1 – No de trabalhos recuperados com as estratégias de busca utilizadas para cada base

de informação científica

3. Seleção dos estudos

Inicialmente selecionados pelo título, sequencialmente pelo resumo, e por fim

através de seu texto completo, sendo este último submetido a avaliação crítica

e extração dos resultados relativos aos desfechos.

Todos os trabalhos recuperados nas bases de informação primária e

secundária foram avaliados.

Nas bases primárias, após a primeira avaliação crítica, foram selecionados:

PubMed-Medline (171), EMBASE (zero) e Cochrane/Lilacs/BVS (zero).

Os trabalhos considerados para sua leitura em texto completo foram avaliados

criticamente segundo os critérios de inclusão e exclusão, por Desenho de

estudo, PICO, língua e disponibilidade do texto completo.

De 171 trabalhos (47 de cirurgia de tumores cerebrais, 11 de biópsias de

tumores cerebrais, 33 de cirurgia de fixação intra-pedicular de coluna vertebral,

41 de neurocirurgia funcional e 31 de neurocirurgia vascular) considerados

para avaliação crítica, nenhum foi excluído por indisponibilidade de texto

completo.

3.1. Idioma

Foram incluídos estudos disponíveis na língua portuguesa, inglesa ou

espanhola.

3.2. Segundo a publicação

Somente os trabalhos cujos textos completos se encontravam disponíveis

foram considerados para avaliação crítica.

3.3. Critérios de inclusão e exclusão

Os estudos foram incluídos segundo os componentes do PICO, idioma,

disponibilidade de texto completo e desenho de estudo.

Os desenhos de estudo incluídos variaram de acordo com a questão clínica,

sendo selecionado sempre a maior força da evidência disponível para cada

questão54.

Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, a evidência selecionada

foi expressa em Check-list apropriado de avaliação crítica (Tabela 2)

3.4. Avaliação crítica e força da evidência

Somente os trabalhos cujos textos completos estavam disponíveis foram

considerados para avaliação crítica. Só foram incluídos os trabalhos com

desenho de estudo epidemiológico (Ensaio Clínico [Randomizado ou não],

Coorte Observacional ou Estudo Antes e Depois), e Revisões Sistemáticas de

estudos epidemiológicos.

Os ECR foram classificados segundo o escore: JADAD55 < 3 como

inconsistentes (força 2b – grau B), e escore ≥ 3, consistentes (força 1b – grau

A).

Roteiro de Avaliação Crítica de Ensaios Clínicos Controlados Randomizados

(Check-list)

Dados do estudo Cálculo da amostra

Referência, Desenho de estudo,

JADAD, força da evidência

Diferenças estimadas, poder, nível de

significância, total de pacientes

Seleção dos pacientes

Critérios de inclusão e exclusão

Pacientes

Recrutados, randomizados, diferenças

prognósticas

Randomização

Descrição e alocação vendada

Seguimento dos pacientes

Tempo, perdas, migração

Protocolo de tratamento

Intervenção, controle e

cegamento

Análise

Intenção de tratamento, analisados intervenção

e controle

Desfechos considerados

Principal, secundário, instrumento

de medida do desfecho de

interesse

Resultado

Benefício ou dano em dados absolutos,

benefício ou dano em média

Tabela 2 – Roteiro de Avaliação Crítica de Estudos Epidemiológicos (Check-list)

4. Extração dos resultados

Os resultados referentes à situação clínica considerada (cirurgia de tumores

cerebrais, biópsia de tumores cerebrais, cirurgia de fixação intra-pedicular de

coluna vertebral, neurocirurgia funcional, e neurocirurgia vascular) serão

expostos individualmente, através dos seguintes itens: número de trabalhos

selecionados (segundo os critérios de inclusão), motivos principais de exclusão

(tabela 3), questão clínica, descrição dos estudos incluídos e síntese da

evidência disponível.

As referências relacionadas aos trabalhos incluídos estarão dispostas no item

referências bibliográficas.

Os resultados serão definidos de maneira específica: a população, a

intervenção, os desfechos, a presença ou ausência de benefício ou dano, e as

controvérsias.

Apesar da especificidade dos resultados, entende-se que a extrapolação é

aceitável de população para população, uma vez que a intervenção tem seu

escopo em uma área comum a todos: o cérebro.

Não será incluído nos resultados, questões relacionadas a custo.

Os desfechos considerados serão limitados à eficácia e segurança das

intervenções.

Os resultados serão expostos preferencialmente em dados absolutos, risco

absoluto, número necessário para tratar (NNT), ou número para produzir dano

(NNH), e eventualmente em média e desvio padrão.

Paciente

1ª

Seleção Incluídos Excluídos

Motivos principais de

exclusão

Tumores

cerebrais 47 6 41

Estudos que não atendem ao

PICO; Comparação entre

técnicas; Desfechos

intermediários; Desenho não

epidemiológico: Revisões

Narrativas ou Série de casos;

Estudos de acurácia; Estudos

antes e depois; Estudos não

controlados.

Biópsia de

tumores 11 9 2

Séries de padronização de

técnica.

Fixação

de coluna 33 4 29

Estudos em cadáver. Estudos

incluídos nas Revisões

Sistemáticas utilizadas.

Funcional 41 17 24 Estudos que não atendem ao

PICO; Comparação entre

técnicas; Desfechos

intermediários; Desenho não

epidemiológico: Revisões

Narrativas ou Relato de caso;

Padronização de técnica;

Estudos em cadáveres; Séries

diagnósticas.

Vascular 31 16 15

Estudos que utilizaram

cadáveres; Estudos que

analisaram o uso do sistema de

neuronavegação em tumores;

Estudos voltados para análise

de protocolos relacionados a

aquisição de imagem

angiográfica; Relato de caso

isolado; Estudos que não

avaliaram se houve ou não

facilitação na visibilização de

vasos aferentes ou eferentes,

ou ressecção das MAVs;

Estudos que não apresentam

dados que permitam avaliar

desempenho do procedimento

realizado.

Tabela 3 – Resultados referentes às situações clínicas, número de trabalhos selecionados e

motivos de exclusão.