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Mestrado em Psicologia Clínica e da Saúde
Relatório de Estágio Curricular
ACeS Espinho/Gaia
Estagiária: Mónica Sofia Rodrigues Dos Santos – Nº27144
Supervisora de Estágio: Professora Doutora Liliana Meira
Orientadora de Estágio: Doutora Ilda Caetano
Setembro 2014
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Agradecimentos
Em primeiro lugar gostaria de agradecer à pessoa mais importante da minha vida, a
minha mãe, pelo apoio prestado em todas as decisões e por ser graças a ela, em parte, que me
foi possível continuar os estudos.
Um obrigado à minha irmã pequenina, por ter sido o meu “ombro-amigo” sempre que
necessitei.
Ao meu namorado, Sérgio Ribeiro, por ter acreditado sempre em mim e por todo o
afeto.
Ao meu pai.
Ao meu fiel amigo de quatro patas, o Pippo, por todo o companheirismo.
Aos meus avós e às minhas amigas de faculdade, um grande obrigado!
À minha supervisora Professora Doutora Liliana Meira, pela disponibilidade e pelo
empenho nesta etapa.
Aos Psicólogos que fazem parte do ACeS Espinho/Gaia, Doutora Ilda Caetano,
Doutor Hélder Rebelo e Doutora Sandra Prata, que me integraram e acolheram, permitindo
que eu fizesse parte da sua equipa.
Um obrigado ainda a tantas outras pessoas, professores, conhecidos e colegas que de
forma direta ou mesmo indireta colaboraram para que eu chegasse até aqui.
Obrigada a todos/as, consegui graças a vocês também.
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Índice
Introdução --------------------------------------------------------------------------------------------------4
1. Caracterização do contexto institucional/organizacional de Estágio ----------------------5
2. Caracterização dos serviços de psicologia e do papel do psicólogo na instituição ------7
3. Caracterização das atividades de observação, avaliação e intervenção -------------------8
3.1.Observação -----------------------------------------------------------------------------------9
3.2.Avaliação – Caracterização Geral -------------------------------------------------------11
3.3.Intervenção ----------------------------------------------------------------------------------15
3.3.1. Intervenção em casos clínicos ---------------------------------------------------15
3.3.2. Ações/Programas de formação e outros tipos de intervenção ---------------17
4. Descrição e análise de 2 casos clínicos
4.1.Caso “S” -------------------------------------------------------------------------------------32
4.2.Caso “A”-------------------------------------------------------------------------------------42
5. Reflexão crítica ---------------------------------------------------------------------------------53
Referências Bibliográficas -------------------------------------------------------------------------54
Anexos
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Introdução
O relatório que se segue foi realizado no âmbito do estágio integrado no Mestrado de
Psicologia Clínica e da Saúde, do Instituto Superior da Maia, tendo sido executado na
Unidade de Saúde de Espinho – ACeS Espinho/Gaia, totalizando duzentas e cinquenta horas.
Sendo um período de elevada intensidade, aprendizagem e especificidade, o presente
estágio curricular incidiu no contacto direto com a realidade, pressupondo uma articulação
constante com a comunidade em que a instituição está inserida. Desta forma, este pretende
encerrar um ciclo contínuo, salientando-se que o trabalho a ser dinamizado não seria possível
de se concretizar sem a presença dos elementares conhecimentos e competências adquiridas
ao longo de todo o processo académico.
Entre os diversos objetivos específicos a atingir, realçam-se a aquisição e o treino de
competências profissionais que me permitiram desenvolver técnicas de avaliação, diagnóstico
e intervenção psicológica nos diferentes contextos, bem como atingir o crescimento e
desenvolvimento verificados a nível pessoal.
Este relatório encontra-se organizado em quatro capítulos fundamentais e distintos.
No primeiro capítulo será realizada uma breve contextualização do local de estágio.
Seguidamente, no segundo capítulo, serão caracterizados os serviços de psicologia e o papel
fulcral do psicólogo na instituição. No terceiro capítulo, serão expostas as atividades de
observação, avaliação e intervenção realizadas ao longo desta etapa. Por último, no quarto
capítulo, irá ser feita uma análise detalhada de dois casos clínicos, preservando-se acima de
tudo a confidencialidade dos mesmos. O relatório culminará numa reflexão final onde será
feito um balanço a esta experiência de estágio, enfatizando a importância do mesmo e não
deixando de parte eventuais obstáculos e dificuldades sentidas.
Em anexo, serão apresentados diversos materiais elaborados por mim enquanto
estagiária, visto que representaram uma parte integrante nesta trajetória.
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1. Caracterização do contexto institucional/organizacional de Estágio
Tendo em consideração o plano curricular relativo ao 2º ano de Mestrado em
Psicologia Clínica e da Saúde, foram desenvolvidas as diligências necessárias entre o ISMAI
e o ACeS Espinho/Gaia para a realização do estágio.
A Unidade de Saúde de Espinho, local onde decorreu o meu estágio, faz parte do
ACeS Espinho/Gaia, estando a Unidade de Psicologia inserida na Unidade de Recursos
Assistenciais Partilhados (URAP).
A URAP fornece serviços de consultoria e assistência às diversas unidades que
compõem o ACeS, incorporando médicos de vários ramos, assim como assistentes sociais,
nutricionistas, técnicos de saúde e outros profissionais indispensáveis à saúde pública.
Relativamente à zona geográfica onde atua a URAP, podemos referir cinco freguesias
do Concelho de Espinho, dezassete freguesias do Concelho de Vila Nova de Gaia e uma
freguesia do Concelho de Gondomar.
Presentemente, o grupo da URAP do ACeS Espinho/Gaia é formado por duas
nutricionistas, quatro assistentes sociais e três psicólogos.
Embora grande parte do estágio tenha ocorrido na Unidade de Saúde de Espinho, foi
de igual modo possível frequentar a Unidade de Saúde da Boa-nova (Valadares) e de
Arcozelo, com a finalidade de realizar observações clínicas e participar em diversas reuniões
e atividades de cariz preventivo.
É possível evidenciar que as três instituições possuem boas condições, bons recursos
humanos e excelentes materiais de apoio, existindo uma predisposição para lidar com todos os
tipos de famílias, níveis sociais, culturais e económicos.
Para um melhor entendimento e contextualização, de seguida é apresentado de forma
mais detalhada o organograma do ACeS Espinho/Gaia.
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Figura 1
Organograma do ACeS Espinho/Gaia
2. Caracterização dos serviços de psicologia e do papel do psicólogo na instituição
Presentemente o ACeS Espinho/Gaia possui ao serviço dos utentes da comunidade três
psicólogos que estão distribuídos por diversas áreas geográficas, indo ao encontro de todas as
necessidades da população.
A unidade de saúde de Espinho tem um consultório de psicologia onde é realizado o
atendimento aos pacientes, sendo o mesmo disponibilizado aos estagiários afim de permitir o
desempenho das funções que lhes competem.
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É um espaço afável e confortável, com uma secretária, uma cadeira para o psicólogo,
cadeiras do lado oposto para os pacientes, duas janelas com uma vista bem agradável e
bastante iluminada, um computador, um cabide, ar condicionado e três armários com
materiais de apoio (processos, arquivos, livros, etc).
A intervenção psicológica nos cuidados de saúde primários é lotada de certas
especificidades. Neste âmbito, a atuação e funcionalidade do psicólogo não se restringe à
atividade assistencial de consulta, mas promove também a saúde e colabora na prevenção de
diversos contextos relacionados com indivíduos em risco.
Segundo Pedinielli (1999), cabe ao psicólogo clínico: a) compreender e apoiar o
indivíduo no processo de ajuste a novas situações aversivas; b) apoiar na elaboração de
estratégias para fazer face à situação de crise ou tornar a situação mais suportável,
modificando a maneira de encarar o problema; c) desenvolver atividades de diagnóstico e de
intervenção terapêutica; d) intervir em situações em que outros técnicos de saúde considerem
que podem existir indícios de perturbações de carater psicológico e e) organizar programas de
reabilitação especificamente dirigidos a pessoas que sofrem de doenças crónicas ou que,
devido a doenças, perturbações mentais.
Desta forma, o processo de encaminhamento dos pacientes para a consulta de
psicologia é realizado através da elaboração de uma ficha de referenciação onde devem estar
mencionadas diversas informações, tais como: nome, idade, número do sistema nacional de
saúde, unidade de saúde onde está inserido, nome do médico de família, motivo pelo qual está
a ser encaminhado e, por fim, a data.
Após uma análise da mesma, é esperado que o psicólogo efetue a marcação da
primeira consulta com o paciente.
Nos serviços de saúde primários são acompanhados utentes em diversas fases de vida,
contudo, as crianças e os adolescentes têm prioridade de atendimento.
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Depois de terem sido contactados para a primeira consulta, os pacientes privilegiam de
uma avaliação e, posteriormente, de acompanhamento.
Os casos, geralmente, fazem referência a problemáticas diversas, como por exemplo:
alterações do desenvolvimento emocional e do comportamento infantil, alterações do
desenvolvimento emocional e do comportamento juvenil, crises articuladas a diversos
acontecimentos de vida, perdas e luto, perturbações a nível emocional e também
procedimentos de adaptação a doenças.
3. Caracterização das atividades de observação, avaliação e intervenção
Como já foi referido anteriormente, o estágio efetuado na Unidade de Saúde de
Espinho foi realizado no âmbito do Mestrado da área de Psicologia Clínica e da Saúde, tendo
a duração de sete meses e uma carga horária total de 250 horas.
Numa fase inicial do estágio, foi fornecida por parte da orientadora e restante equipa,
toda a informação relativa ao que seria expectável obter da estagiária.
Em complementaridade com a fase de integração, surgiu a fase de observação e,
posteriormente, a fase de avaliação e intervenção.
Sempre que foi necessário foram realizadas reuniões com a orientadora do local de
estágio, tendo como finalidade primordial o esclarecimento de dúvidas e distribuição de
tarefas. Mensalmente também foram cumpridas reuniões da unidade de psicologia.
Foi ainda de caráter obrigatório a participação em reuniões semanais de supervisão
com diversos alunos, sob a orientação da Professora Doutora Liliana Meira e da Professora
Doutora Eva Martins. O objetivo das mesmas passava pela partilha de experiências nos
diferentes locais de estágio, esclarecimento de dúvidas e também pela discussão de casos
clínicos.
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No decorrer do estágio, a Unidade de Cuidados Continuados (UCC) solicitou a
colaboração em diversos projetos, posteriormente apresentados e devidamente fundamentados
nos capítulos que se seguem.
3.1. Observação
A observação constitui a primeira etapa do estágio, representando um momento crucial
para a integração na equipa de trabalho e objetivando o contacto direto com o contexto
institucional.
É importante realçar que, no papel de estagiária de Psicologia Clínica e da Saúde, a
observação é imprescindível no processo de aprendizagem e, complementarmente, na
aquisição de estratégias interventivas e procedimentais adequadas.
No contexto clínico, a observação baseia-se na análise direta de comportamentos e
atitudes do indivíduo, tendo como objetivo a compreensão de si e dos seus problemas. Esta é
focalizada sobre o sujeito em diversas situações, especificamente, na entrevista clínica, na
realização de provas e/ou testes e na interpretação dos variados contextos em que este se
insere. Neste sentido, a observação revela-se como um elemento fundamental devendo ser
inerente ao papel do entrevistador ou do mero observador (Almeida, 2004).
Durante o mês de Outubro e Novembro foram observados a par da Doutora Ilda
Caetano diversos casos clínicos, tanto em fase inicial como em seguimento, desde crianças a
idosos.
Numa segunda etapa, foi permitida a colaboração na administração e cotação dos
testes/questionários adequados a cada problemática, tais como a WISC-III, Figura Complexa
de Rey, Matrizes Progressivas de Raven, CBCL, TRF e Conners.
Sumariamente, estas atividades de observação permitiram-me obter um contacto mais
direto com a realidade e verificar competências práticas, básicas e essenciais no atendimento,
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nomeadamente, o estabelecimento de relação empática, a escuta ativa, a postura corporal, o
contacto ocular, etc.
Seguidamente são apresentados de forma sucinta os casos que foram alvo de
observação em contexto de consulta psicológica.
Tabela 1
Casos alvos de observação em contexto de consulta psicológica
Identificação Sexo Idade Instrumentos
utilizados
Motivo de
Consulta
Nº sessões
observadas
“R” Feminino 10 Entrevista clínica
semiestrutura à
mãe e à “R”; Figura
Complexa de Rey;
Matrizes
Progressivas de
Raven
Encaminhada
por suspeita de
Perturbação de
Ansiedade
3
“M” Feminino 52 Entrevista clínica
semiestruturada
Presença de
sintomatologia
depressiva
1
“M.I” Feminino 70 Entrevista clínica
semiestruturada
Presença de
sintomatologia
depressiva
1
“J.P” Masculino 5 Entrevista clínica
semiestruturada à
mãe
Alterações de
Comportamento
1
11
3.2. Avaliação – Caracterização Geral
No decorrer do estágio, após realizadas algumas observações, administração de
instrumentos de avaliação psicológica e respetiva interpretação, uma das funções
desempenhadas foi a de avaliação.
Para tal efeito, foram manuseados diversos instrumentos de avaliação psicológica que
me possibilitaram atuar de forma mais eficaz na problemática apresentada pelo paciente, tais
como: o Modelo Multiaxial de Achenbach (ASEBA), o Teste Apercetivo de Roberts para
Crianças (RACT), o Inventário de Depressão Infantil (CDI), o Inventário de Depressão de
Beck (BDI), o Inventário de Sintomas Psicopatológicos (BSI), o Questionário de Forma
Corporal (BSQ) e a WISC-III.
O ASEBA assume-se como um modelo de avaliação dimensional de problemas, de
competências emocionais e de comportamentos de crianças e adolescentes. É possível através
deste reunir informações relativas aos diferentes contextos onde a/o criança/adolescente está
inserido. Fazem parte do modelo a entrevista clínica semiestruturada para crianças e
adolescentes dos 6 aos 18 anos de idade (SCICA), um questionário de comportamento da
criança dirigido aos pais (CBCL), um questionário administrado à criança/adolescente (YSR)
e um questionário conduzido ao professor titular de turma (TRF) (Achenbach &McCnaughy,
1997).
O RACT trata-se de um teste projetivo para crianças/adolescentes dos 6 aos 15 anos de
idade. É constituído por 16 cartões a preto e branco (11 cartões para rapazes, 11 cartões para
raparigas e 5 cartões comuns) que contêm imagens do quotidiano, refletindo sobre situações
de disputa, momentos de ansiedade, conflito parental, conflito entre pares, rivalidade fraterna,
entre outras. A aplicação do mesmo resume-se em pedir à criança para contar uma história
completa acerca de cada imagem, ou seja, com princípio, meio e fim. Esta prova subentende
que a criança projete os seus conflitos, preocupações e sentimentos nas histórias que cria. Os
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conteúdos manifestos fornecem indicadores sobre as suas vivências psicodinâmicas latentes.
As respostas e projeções são apresentadas em duas escalas: clínica e adaptativa. Em suma,
pretende-se avaliar o funcionamento adaptativo ou desadaptativos da criança nas áreas chaves
do relacionamento interpessoal (Simões, Gonçalves & Almeida, 1999).
O CDI é um instrumento que se predispõe a avaliar a gravidade dos sintomas
depressivos em populações infantis e juvenis com idades compreendidas entre os 7 e os 17
anos. É composto por 27 itens, sendo abordados sintomas tais como: tristeza ou
comportamento depressivo, sentimento de culpa, anedonia, baixa autoestima, problemas do
sono e apetite, fadiga excessiva, défice psicomotor, comportamento antisocial e ideação
suicida (Kovaks, 1985 as cited in Golfeto,Veiga, Sousa & Barbeira, 2002).
O BDI é um questionário de autorrelato composto por 21 itens de múltipla escolha,
cuja intensidade varia de 0 a 3. É um dos instrumentos mais utilizados para medir a
severidade de episódios depressivos como desesperança, irritabilidade e sentimentos de culpa
ou punição, assim como sintomas físicos, como fadiga, perda de peso e diminuição da libido
(Gandini,Martins, Ribeiro & Santos, 2007).
O BSI é um inventário de sintomas psicopatológicos composto por 53 itens, com
escala de resposta tipo Likert e que pretende avaliar nove dimensões de sintomatologia
(somatização, obsessões-compulsões, sensibilidade interpessoal, depressão, ansiedade,
hostilidade, ideação paranoide e psicoticismo) e três índices globais (índice geral de sintomas,
índice de sintomas positivos e total de sintomas positivos). É um instrumento que pode ser
administrado a indivíduos em acompanhamento psiquiátrico, indivíduos perturbados
emocionalmente e à população em geral (Canavarro, 1999 as cited in Simões, Gonçalves &
Almeida, 1999).
O BSQ é uma medida de autorrelato que traduz preocupações acerca da forma do
corpo, típicas da bulimia nervosa e anorexia nervosa. É composto por 34 itens que pretendem
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avaliar através de uma escala de Likert, a apreensão que o individuo tem tido com a sua forma
corporal e peso, nas últimas quatro semanas (Freitas, Gorenstein & Appolinario,2002).
A WISC-III pretende avaliar o desempenho cognitivo de crianças e adolescentes, de
acordo com condições estandardizadas. A aferição portuguesa refere-se a sujeitos com idades
entre os 6 e os 16 anos. A prova é composta por duas escalas: uma verbal e outra de
realização, num total de 13 subtestes, sendo estes: informação, semelhanças, aritmética,
vocabulário, compreensão, memória de dígitos, complemento de gravuras, código, disposição
de gravuras, cubos, composição de objetos, pesquisa de símbolos e labirintos, podendo ser
utilizada em diversos contextos, como: em avaliação psicopedagógica, em orientação escolar,
nas necessidades educativas especiais (dificuldades de aprendizagem, atrasos de
desenvolvimento e sobredotagem), em avaliação clínica e neuropsicológica e em
investigação. Para a correta avaliação da escala, o autor da mesma salvaguardou que é
indispensável que seja conhecida a história de vida do indivíduo e o contexto social e cultural
onde este se insere (Wechsler, 1974 as cited in Almeida, Gonçalves, Machado e Simões,
2004).
Ao longo do estágio foram realizadas várias consultas cujo objetivo visava a avaliação
da problemática e possível existência de sintomatologia. De seguida, são apresentados de
forma concisa os dois casos que foram somente alvo de avaliação psicológica, sendo que um
deles por motivo de força maior não foi também alvo de intervenção clínica.
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Tabela 2
Casos alvos de avaliação em contexto de consulta psicológica
Iden. Sexo
Idade
Motivo da
consulta
Instrumentos
utilizados
Resultados Situação atual
“I.N” Feminino
8 anos
Dores de cabeça
e cansaço
Entrevista clínica
semiestruturada
com “I” e com os
pais;
CBCL; TRF;
RACT
CBCL: Int T= 57;43
Ext T= 53;52
TRF: Int T= 54
Ext T= 71
RACT: Média das escalas
adaptativas = 58,56; Média
das escalas clínicas = 62,2
“I” apresenta
um
desenvolvimento
dentro da média
esperada para a
sua idade,
não
apresentando
sintomatologia
significativa
“R” Masculino
14 anos
Alterações
de
comportamento
Entrevista clínica
semiestruturada
com “R” e com os
pais;
YSR; CBCL; TRF;
CDI
YSR: Int T= 61
Ext T=48
CBCL: Int T= 78
Ext T= 68
TRF: Int T= 60
Ext T= 80
CDI: T= 7
Não foi possível
seguir o paciente
no contexto de
cuidados de
saúde primários.
Este não se
mostrou pronto a
colaborar e após
várias tentativas
acabou por
abandonar o
processo
terapêutico
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3.3. Intervenção
No decurso do estágio surge a crucial terceira fase, ou seja, a de intervenção. Era
expectável que fossem desenvolvidas intervenções a vários níveis e, deste modo, foram
incrementados planos de intervenção em função da problemática apresentada. O objetivo
primordial visava auxiliar os utentes a alcançar um ajustamento psicológico funcional e
harmonioso.
Além do mencionado anteriormente, foi também proposto a criação de um projeto de
intervenção em contexto grupal de acordo com as necessidades manifestadas no serviço, bem
como a colaboração em ações de formação e sessões de esclarecimento apresentadas adiante.
3.3.1. Intervenção em casos clínicos
A intervenção em casos clínicos foi a atividade mais trabalhosa e ao mesmo tempo a
mais gratificante. É um processo delicado e exigente, pois devem ser respeitadas diversas
regras e etapas.
No âmbito do estágio, as várias intervenções tiveram por base o modelo cognitivo-
comportamental, que reflete a fusão entre a terapia cognitiva e a terapia comportamental,
integrando um conjunto de conceitos e técnicas que têm como objetivo alcançar mudanças
aos dois níveis (cognição e comportamento).
Um dos objetivos principais do modelo cognitivo-comportamental consiste em corrigir
ou modificar distorções cognitivas que afetam o indivíduo, de modo a que este desenvolva
estratégias de combate ao problema. Para que tal mudança ocorra são usadas técnicas
cognitivas e técnicas comportamentais: as técnicas cognitivas incidem sobre a identificação
dos pensamentos automáticos, testando-os e substituindo possíveis distorções de pensamento.
Por sua vez, as técnicas comportamentais são utilizadas para modificar condutas
inapropriadas e direcionadas para o problema apresentado (Gonçalves, 1993).
16
Neste sentido, o processo terapêutico deve ser adaptado às características individuais
de cada paciente, sejam adultos ou crianças, já que este se propõe a desenvolver habilidades e
competências eficazes e capazes de enfrentar as situações mais difíceis, resultando em formas
saudáveis de adaptação e, consequentemente, de bem-estar (Friedberg, 2004).
Foram efetuadas quatro intervenções em casos clínicos, nomeadamente duas adultas,
uma adolescente e uma criança.
“S” é do sexo feminino, tem 35 anos, trabalha como caixeira numa loja de rua e
encontra-se atualmente a viver com o namorado, os pais do namorado e o filho de 3 anos. Foi
encaminhada para a consulta de psicologia pela médica de família, apresentando perturbação
do sono e do apetite. O processo de avaliação psicológica contemplou a entrevista clínica
semiestruturada, o BDI, o BSQ e o BSI.
O plano de intervenção debruçou-se, essencialmente, na diminuição da sintomatologia
depressiva. Após realizadas algumas consultas não foi possível continuar o processo
terapêutico com “S”, uma vez que esta passou a ser acompanhada em sessões de caráter
grupal em Psiquiatria, 8h por dia sem previsão de término.
“I.P” é uma menina de 10 anos que vive com os pais e o irmão de 5 anos. Frequenta
pela segunda vez consecutiva o 4º ano e foi encaminhada para a consulta de psicologia pela
médica de família a pedido da mãe, revelando dificuldades de aprendizagem e resistência em
comunicar e interagir com os colegas. O processo de avaliação psicológica decorreu nas
primeiras sessões com recurso à entrevista clínica semiestruturada (SCICA) à criança e à mãe,
à CBCL, à TRF e à WISC-III.
O processo de intervenção psicológica focou-se, essencialmente, em dotar “I.P” de
competências sociais, bem como orientar o contexto escolar e familiar no sentido de
desenvolver estratégias pedagógicas e relacionais. Uma vez que se associam dificuldades de
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aprendizagem a estas problemáticas, a criança foi referenciada para o Serviço de Psicologia e
Orientação (SPO).
“M” é uma adulta de 65 anos reformada, tendo sido encaminhada para a consulta de
psicologia por apresentar perturbação do sono e compulsão alimentar. O processo de
avaliação recaiu sobre a aplicação da entrevista clínica semiestruturada, do BDI e do BSI.
O plano de intervenção elaborado teve como objetivos a regulação dos horários de
sono e de adormecimento, criando um ambiente tranquilo e evitando momentos de
excitabilidade e hiperestimulação no momento de deitar, promoção de rotinas diárias e
reajuste dos comportamentos alimentares. Após três consultas, “M” referiu já se sentir melhor
e não necessitar de apoio psicológico.
“A” é do sexo feminino, tem 14 anos, vive com os pais e frequenta o 8ºano. Foi
encaminhada para a consulta de psicologia pela médica de família a pedido da mãe, revelando
alterações de comportamento. O processo de avaliação psicológica contemplou a realização
da entrevista clínica semiestruturada (SCICA) à adolescente e aos pais, o YSR, a CBCL e o
CDI.
O processo de intervenção psicológica teve em conta fatores desencadeantes e
perpetuadores a nível familiar, social e escolar, sendo este co-direcionado para os pais.
Devido à evidência de associação com perturbações emocionais, “A” foi referenciada para a
consulta de Pedopsiquiatria, continuando simultaneamente em acompanhamento psicológico.
3.3.2. Ações/Programas de formação e outros tipos de intervenção
Durante o estágio foi elaborado um programa de intervenção direcionado para
profissionais de saúde, intitulado: “Gestão de Stress Organizacional em Contextos de
Saúde”.
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Foi também pedida a colaboração da UCC de Arcozelo para uma apresentação com
um grupo de mães grávidas, bem como a participação numa Feira de Profissões e numa
palestra denominada: “Dia sem Ansiedade”, ambas realizadas na Escola Secundária Arquiteto
Oliveira Ferreira em Arcozelo.
Atividade 1: “Gestão de Stress Organizacional em Contextos de Saúde”
Objetivos (gerais e específicos)
O presente projeto de intervenção tem como objetivo geral analisar o nível de stress
ocupacional de profissionais inseridos na área da saúde, bem como explorar as suas
implicações. Por sua vez, os objetivos específicos passam por promover competências para a
gestão do stress, fomentar uma melhor qualidade de vida e bem-estar no local de trabalho e
desenvolver valências capazes de ultrapassar as adversidades potenciadoras de stress que
possam surgir.
População Alvo
O projeto de intervenção pretende dirigir-se a profissionais de saúde, especificamente
auxiliares de ação médica, que em algum momento da vida se tenham confrontado com
dificuldades na gestão do stress no local de trabalho. É de salientar que o mesmo não deverá
exceder os 10 participantes, sendo a atividade totalmente voluntária.
Duração
O projeto é composto por seis sessões e ambicionava decorrer às quartas-feiras,
durante o mês de Maio e meados de Junho de 2014, tendo uma duração média de 60 minutos.
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Enquadramento teórico
O conceito de stress deriva do latim (stringo), cujo significado se relaciona com o
termo “comprimir”. Esta noção foi adquirida como forma de manifestar uma sensação de
pressão que pode afetar o corpo e a mente, podendo ser causado por diversos estímulos
externos designados de “stressores” (Vaz-Serra, 2011).
O stress ocupacional corresponde a uma diminuição do bem-estar físico e mental
proveniente da “tensão, frustração, ansiedade e exaustão humana”, originados por
acontecimentos no âmbito do trabalho que são vistos pelo indivíduo como situações
ameaçadoras (Ladeira, 1996).
Se por vezes o indivíduo chega a alcançar situações extremas de stress designadas de
“Burnout” (Carvalho & Malagris, 2007 as cited in Santos & Cardoso, 2010), por outro lado,
consegue também alcançar o “Eustress” que se caracteriza pelo stress positivo, permitindo a
tomada de decisões e a resolução de problemas, fazendo com que as suas competências e
funcionamento sejam aperfeiçoados. Este tipo de stress pode trazer benefícios na qualidade da
vida profissional do mesmo (Vaz-Serra, 2011).
Cristina Maslach desenvolveu e aprofundou o conceito de burnout, criando um
instrumento de avaliação, o Inventário de Burnout de Maslach, sendo composto por 22 itens
relativos a sentimentos e atitudes manifestadas em contexto laboral, repartidos por três
dimensões distintas: exaustão emocional, despersonalização e baixa realização pessoal
(Miranda, 2011).
De acordo com Ballone (2002 as cited in Miranda, 2011), burnout é a última
consequência causada pelo stress ocupacional, progredindo através de elevada exaustão
emocional, julgamento negativo de si mesmo, depressão e indiferença face às relações
interpessoais e mesmo perante a própria vida.
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Segundo Grau, Suñer e García (2005), a síndrome de burnout surge perante uma
atitude frequente e contínua ao stress ocupacional, afetando a saúde física, a saúde mental e a
vida social dos profissionais.
As reações e consequências de combater negativamente o stress manifestam-se quando
o indivíduo percebe que não consegue lidar com as diversas exigências que lhe são impostas,
gerando ansiedade ou depressão (Ojden, 1999).
O stress é um reflexo de que as exigências excedem os recursos e as aptidões,
emergindo efeitos psicológicos, sociais, fisiológicos e físicos. Contudo, as consequências do
stress potencialmente prejudiciais podem não só causar danos a nível individual como a nível
organizacional (Hespanhol, 2005).
Segundo o modelo de stress ocupacional formulado por Cooper (1986) e de acordo
com a vasta investigação que tem sido realizada nos últimos anos, os indícios e reações de
doença em contextos de saúde organizacional que podem despoletar complicações de diversa
ordem a nível individual são: a) aumento da pressão arterial; b) elevação do nível de
colesterolemia; c) arritmias cardíacas; d) tabagismo; e) humor depressivo; f) refúgio na
ingestão alcoólica e g) insatisfação profissional e aspirações reduzidas, que podem provocar
doença coronária ou perturbações mentais. Por sua vez, os sintomas organizacionais do stress
passam pelo: a) absentismo; b) rotação laboral; c) relações industriais difíceis e controlo da
qualidade deficitário; d) problemas disciplinares; e) produtividade reduzida e f)
incumprimento de horários (Melo, Gomes & Cruz, 1997).
Ainda de acordo com o modelo formulado por Cooper (1986), evidenciamos cinco
principais categorias: a) causas intrínsecas; b) papel na organização; c) progressão nas
diferentes fases da carreira; d) afinidades no trabalho e e) estrutura e clima. A primeira
categoria, denominada de causas intrínsecas, faz referência às condições de trabalho e aos
requisitos das tarefas de trabalho. A segunda categoria recai sobre o papel na organização
21
onde podem estar implícitas quatro grandes causas de stress: conflito de papel, ambiguidade
de papel, conflitos de limites e grau de responsabilidade. Na terceira categoria, intitulada de
progressão nas diferentes fases da carreira, podem referir-se três indutores de stress:
promoção excessiva ou insuficiente, falta de segurança no lugar de trabalho e estatuto na
carreira profissional. Na quarta categoria, afinidades no trabalho, consideram-se os
relacionamentos impróprios entre os superiores e entre os colegas, bem como o obstáculo em
atribuir responsabilidades. Na quinta categoria, nomeada de estrutura e clima organizacional,
as causas de stress reconhecidas são: a falta de participação no processo de tomada de
decisões, a falta de consulta e comunicação efetiva, restrições injustificadas de
comportamento, políticas da organização, ausência de sentimentos de integração na
organização e estilos de liderança (Melo, Gomes & Cruz, 1997).
Para uma melhor compreensão do conceito de stress têm sido implementadas teorias
acerca do mesmo, dando assim especial ênfase a estratégias de autocontrolo. A teoria da
autoeficácia proposta por Lazarus e Folkman (1987 as cited in Ogden, 1999), defende que
para se medir a resposta ao stress a variável da autoeficácia é crucial, sendo esta designada
como a capacidade que o indivíduo possui para concretizar objetivos e realizar tarefas
específicas. Quando este é capaz de tomar contacto com as suas crenças e reconhecer o valor
das suas próprias capacidades, pode existir tanto uma diminuição do stress como também um
aumento do mesmo, caso não subsista total confiança, emergindo assim respostas fisiológicas
como taquicardia, tensão arterial, sudorese, entre outras. Por sua vez, Maddi e Kobasa (1984
as cited in Ogden, 1999) defendem a robustez como sendo um sinónimo de autocontrolo,
descrevendo o conceito como um “reflexo de uma sensação pessoal de controlo, desejo de
aceitar desafios e comprometimento”. Karasek e Theorell (1990 as cited Ogden, 1999)
implementaram o conceito de mestria, indo este de encontro às definições dadas pelos autores
anteriores, ou seja, recaindo sobre autocontrolo e a robustez.
22
São várias os estudos realizados no âmbito do stress ocupacional. Com vista a
descrever alguma da produção científica serão apresentados de seguida alguns dados.
Melo, Gomes e Cruz (1997) no estudo Stress ocupacional em profissionais de saúde e
do ensino, apontam no sentido de que as principais fontes de pressão e stress nos profissionais
da área da saúde e do ensino, estão relacionados com o clima e estrutura organizacional, com
a carreira e realização profissional e também com o papel de chefia. Refira-se, contudo, que a
análise demonstra ainda o grande interesse imposto ao stress e pressão gerada por causas
intrínsecas ao trabalho e às relações interpessoais.
Um outro estudo realizado por Silva e Gomes (2009), tendo como objetivo analisar o
stress ocupacional em 155 profissionais da área da saúde, nomeadamente, médicos e
enfermeiros, evidencia que 29% manifesta níveis de stress moderados e 15% experiências
significativas de stress. Todavia, 56% dos participantes não descreveram problemas
significativos.
O mesmo é corroborado por Gomes, Cruz e Cabanelas (2009) no estudo Estresse
ocupacional em Profissionais de saúde: um estudo com enfermeiros portugueses que reviram
as fontes de stress, burnout, problemas de saúde física, satisfação e realização profissional.
Concluiu-se assim que 30% dos enfermeiros exibem experiências significativas de stress e
15% problemas de exaustão emocional. É de salientar que as reações mais negativas recaem
sobre as mulheres, enfermeiros mais novos e com menos experiência, trabalhadores com
contratos a prazo, que realizam o trabalho por turnos e com maior carga horária.
Estrutura e organização do programa de intervenção
Uma das tarefas indispensável a ser realizada na nossa sociedade refere-se à
exploração de diversas formas de eliminar e reduzir as consequências do stress ocupacional,
23
uma vez que é um dos problemas que resulta da industrialização e da tecnologia moderna
(Murphy & Hurrel as cited in Silva e Gomes, 2009).
O plano de intervenção apresentado posteriormente tem por base o desenvolvimento
de estratégias que previnam reações que se manifestam através de situações indutoras de
stress, bem como a partilha de experiências dos intervenientes, conduzindo a um maior bem-
estar a nível pessoal.
O levantamento de necessidades para identificar queixas e riscos para a saúde foi feito
de forma informal com a equipa de profissionais da URAP, uma vez que a disponibilidade
desta é reduzida. Após alguma discussão acerca de diversas matérias, chegamos à conclusão
que as temáticas presentes no projeto seriam uma excelente contribuição para toda a
instituição.
Um estudo realizado por Grazziano (2008), teve como objetivo colocar em prática
uma estratégia específica para redução do burnout, a inoculação de stress, entre enfermeiros
hospitalares, tendo uma carga horária total de 12 horas e abordando conceitos de stress,
burnout, coping e comunicação interpessoal nas próprias instituições e dentro dos horários de
trabalho. Conclui-se que a estratégia foi eficiente na sensibilização dos enfermeiros para a
problemática, tendo a maioria classificado a atividade como excelente para ser aplicada nas
suas vidas.
As sessões apresentadas seguidamente são construídas a partir da avaliação de um
programa de intervenção já implementado e devidamente validado, realizada por Murta e
Tróccoll (2004), refletindo a identificação de fontes de satisfação e insatisfação com o
mesmo. Este tinha como objetivo o desenvolvimento de estratégias individuais de confronto
ao stress, salientando-se técnicas cognitivo-comportamentais, através de modelagem,
exposição, relaxamento, restruturação cognitiva, automonitorização, vivências de grupo, role-
playing, etc. Participaram voluntariamente 210 funcionários de um hospital de habilitação e
24
reabilitação em saúde, tendo sido evidenciados como principais alvos de satisfação o contexto
terapêutico e o impacto provocado nos participantes (Murta & Tróccoll, 2004).
Além das técnicas mencionadas anteriormente, está patente neste programa uma
técnica enquadrada nas dinâmicas de grupo e presente na primeira sessão, intitulada “Teia de
Aranha”. A sua finalidade compreende a importância da rede e a posição de dependência em
que se encontram os sujeitos em contexto ocupacional.
É fundamental ter em consideração que a primeira e a última sessão foram destinadas
à avaliação de pré e pós-teste, com a aplicação do Questionário de Stress nos Profissionais de
Saúde (QPSS) (Anexo 4), desenvolvido por Gomes (2010) a partir dos trabalhos originais de
Gomes (1998) e Gomes, Cruz e Cabanelas (2009) realizados com profissionais de diversos
domínios. A prova é constituída por 25 itens que avaliam as potenciais fontes de stress no
exercício da atividade profissional dos profissionais de saúde, estando compreendida em duas
partes. Na primeira parte é proposta a avaliação do nível global de stress e, na segunda, as
potenciais fontes de stress.
A implementação deste projeto será eventualmente realizada posteriormente na
Unidade de Saúde de Espinho, sendo necessária a disponibilização de uma sala. Em anexo
está incluído o PowerPoint relativo à possível dinamização do mesmo (Anexo2/3).
Sessão 1: “O primeiro encontro”
Objetivos: a) Apresentação dos elementos do grupo; b) Promoção de um clima de
confiança; c) Exposição do programa de intervenção; d) Preenchimento do instrumento de
avaliação pré-teste (QSPS).
Estratégias e técnicas: “Teia de Aranha”. Primeiramente será realizada a atividade
“Teia de Aranha”, sendo entregue um novelo de lã a cada elemento do grupo. Estes deverão
mantê-lo nas mãos enquanto se apresentam (por exemplo: nome, idade, estado civil, etc) e, ao
terminar a sua apresentação, devem segurar uma pequena parte do fio e passar o restante
25
novelo para outro elemento do grupo, que deverá repetir todo o procedimento e assim
sucessivamente. No final, podemos observar que será formada uma teia, que se traduz na
união e na confiança. Posteriormente, será exposto em suporte digital o programa de
intervenção e distribuído o questionário com o objetivo de ser realizada uma avaliação pré-
teste.
Sessão 2: “Stress: conceito, reações de doença e fatores indutores”
Objetivos: a) Compreensão do conceito de stress; b) Identificação de reações de
doença em contextos de saúde organizacional que podem despoletar complicações de ordem
individual e organizacional; c) Identificação de fatores indutores de stress.
Estratégias e técnicas: Exposição; Vivências de grupo. A sessão será iniciada com
uma breve apresentação do conceito de stress. Logo de seguida, os participantes serão
expostos a diversos fatores e situações que, eventualmente, irão provocar estados de stress e,
consequentemente, manifestar reações de doença em contexto de saúde individual e
organizacional. Ao longo da sessão será promovido o diálogo e a partilha de experiências
relativamente às temáticas em análise.
Sessão 3: “Lidar com situações difíceis”
Objetivos: a) Exploração de novas posturas para o combate ao stress; b)
Desenvolvimento de competências de resolução de problemas.
Estratégias e técnicas: Restruturação cognitiva; Modelagem; Role-playing. A sessão
terá início com a exploração de novos hábitos de combate ao stress, através da restruturação
cognitiva. De seguida, irão ser reforçados esses mesmos hábitos e novas formas de
comportamento por via da técnica da modelagem, assim como reaprendidas novas formas de
comportamento através do role-playing.
26
Sessão 4: “Momento para relaxar”
Objetivos: a) Promover a identificação da resposta de relaxamento; b) Praticar as
técnicas de relaxamento; c) Promover a prática de técnicas alternativas para lidar com
cognições disfuncionais.
Estratégias e técnicas: Relaxamento muscular progressivo. Será apresentando o guião
aos participantes com diversas técnicas de relaxamento muscular (anexo 5), passíveis de
serem utilizadas como estratégias para lidar com o stress, realçando a importância da sua
prática diária. Por fim, a técnica será posta em prática.
Sessão 5: “Ser proactivo e otimista”
Objetivos: a) Reflexão acerca da importância de ser proactivo na gestão do stress; b)
Promoção do otimismo, coesão grupal e escuta empática; c) Preenchimento do instrumento de
avaliação pós-teste (QSPS).
Estratégias e técnicas: Automonitorização. Os participantes ao longo da sessão
devem refletir acerca da influência da proatividade na gestão do stress. É fundamental ter em
consideração o aumento da consciência, através da automonitorização, para a importância da
coesão grupal e da escuta empática. A sessão terminará com o preenchimento do questionário
de avaliação pós-teste.
Sessão 6: “Reflexão final e encerramento”
Objetivos: a) Comparação das expectativas iniciais com a atual avaliação do mesmo;
b) Divulgação de resultados; c) Avaliação da pertinência, do impacto e da eficácia do
programa; d) Despedida.
27
Estratégias e técnicas: Vivências de grupo; O programa de intervenção terminará
com a realização da sessão 6. Serão divulgados os resultados da avaliação pré e pós-teste e
realizada uma discussão harmoniosa entre os elementos (vivências de grupo), tentando
identificar-se os aspetos mais positivos, as dificuldades sentidas e eventuais aspetos a
melhorar.
Devido a ordens diversas e alguns contratempos, foi impossível pôr em prática o
projeto de intervenção mas, apesar disto, a sua elaboração permitiu-me desenvolver e
fortalecer competências na área do planeamento e estruturação deste tipo de projetos.
Contudo, é evidente que seria uma mais valia desenvolver valências no que diz respeito à
gestão de um grupo de intervenção.
Atividade 2: “Gravidez e Saúde Mental: Preparação Para o Parto”
Os cuidados de saúde primários, com relevância à intervenção nos períodos de
gravidez e primeira infância, são um contexto primordial para a implementação de projetos de
intervenção na área da saúde. Na área da Saúde Materno-Infantil, particularmente na
preparação para a função materna, é fundamental que a equipa de saúde contribua para uma
vivência plena da gravidez e da maternidade, facilitando assim aos pais a definição do seu
próprio método de lidar com o bebé. Dada a pertinência do tema, a UCC de Arcozelo pediu o
auxílio do serviço de psicologia na organização de uma sessão onde fossem abordadas
temáticas diretamente relacionadas com a preparação para o parto (anexo 6).
Perante situações tanto de risco físico, como de risco psicológico, para a mãe e/ou para
a criança, torna-se necessário que os programas de saúde materno-infantil contemplem
estratégias que desenvolvam melhores índices de saúde a todos os intervenientes. É benéfico
28
para as grávidas relatarem as perceções que vão tendo de todas as modificações que
vivenciam, quer físicas, quer psicológicas, levando-as a uma melhor consciencialização e
adaptação.
De acordo com Piccinini, Gomes, Nardi & Lopes (2008), a gravidez não é uma
experiência estática nem breve, mas plena de crescimento e mudanças, enriquecimento e
desafios. É uma fase de profundas alterações a nível somático, psicológico e social, que
envolve reestruturações e reajustamentos que comprometem as mulheres a um esforço
suplementar na manutenção do equilíbrio. Do ponto de vista psicológico, constitui um
conjunto de momentos vivenciados com uma vasta série de estados de espírito, que variam
rapidamente em resposta a diversas situações. Esta labilidade emocional é mais acentuada em
algumas mulheres do que noutras, dependendo da estrutura da sua personalidade, do tipo de
stress a que estão sujeitas, da qualidade de apoio que recebem e ainda dos seus próprios
recursos para lidar com a mudança (Piccinini, Gomes, Nardi & Lopes, 2008)
Colman e Colman (1994 as cited in Lisboa, Loureiro & Lucas, 1995), salientam que as
alterações na imagem corporal, as modificações hormonais, a perturbação do contexto
habitual da vida quotidiana, associadas ainda a expetativas culturais, são de tal forma
importantes que, inevitavelmente, são refletidas na saúde mental das mulheres grávidas.
Para Zimmerman e colaboradores (1997), o conhecimento de todos os fenómenos da
gestação e observação clínica levam a um alívio da ansiedade, conforme a grávida se vai
tornando emocionalmente envolvida. Deve preconizar-se o atendimento em grupo, pois este
serve como suporte para a troca de vivências.
É necessário dar prioridade à saúde materno-infantil e, como afirmam Trindade &
Teixeira (1998), os programas devem ter em destaque a promoção da saúde, a educação para a
doença e a sua prevenção. Assim, para que exista saúde, é necessário a sua promoção criando
condições que levem à aquisição de novas capacidades de modo a que esta possa ser
29
controlada, responsabilizando cada um pela sua própria saúde. Neste sentido, parafraseando
os autores acima citados, os programas de saúde materno-infantil deverão centrar-se
sobretudo na modificação de atitudes e comportamentos, bem como na atenuação de
problemáticas relacionadas com a saúde da mulher e do seu filho.
Após a realização deste projeto constatamos que os objetivos estabelecidos
inicialmente foram alcançados, conseguindo que as gestantes olhassem para a sua gravidez
como algo que é natural, mas que pode trazer complicações caso estas não se encontrem
alertadas para algumas questões (anexo 9).
Atividade 3: “Feira Das Profissões”
Na sequência das sessões de orientação vocacional, foi solicitada a colaboração do
serviço de psicologia para a realização de uma Feira das Profissões. Este evento consistiu em
reunir à mesma hora e no mesmo espaço, profissionais de várias áreas de forma a darem o seu
testemunho acerca da profissão que representam (as atividades; os horários; as características
pessoais necessárias; o salário; perspetivas de futuro; materiais e equipamentos que utilizam,
etc.). Assim, de uma forma informal, os alunos (9ªs e 12ª anos) dirigiram-se a cada
profissional com o intuito de colocarem um conjunto de questões que gostariam de ver
esclarecidas acerca da ocupação em questão, uma vez que se encontram numa fase de
deliberação para a escolha da carreira profissional (anexo 7).
O Modelo Desenvolvimental que tem como expoente Donald Super, defende que o
desenvolvimento vocacional deve ser encarado como um processo contínuo em que a
orientação para as escolhas deve começar desde cedo (infância e adolescência) e prolongar-se
até depois da reforma (Crites, 1981). Este enfatiza ainda a relação entre o autoconceito e a
escolha da carreira, demonstrando como o individuo tende a optar por vias que confirmem a
30
perceção que este tem acerca da sua própria identidade (Super, 1963 as cited in Levenfus &
Soares, 2010).
Segundo a teoria desenvolvimental, ao longo da vida as pessoas percorrem
fases/estádios, de uma forma sequencial. Uma vez que os jovens envolvidos nesta ação
possuem idades compreendidas entre os 14 e 18 anos de idade, afirmamos que se encontram
na fase de exploração de si próprio, do mundo do trabalho e dos papéis das outras pessoas nas
suas ocupações. Nesta fase, os indivíduos tomam decisões relativas a áreas profissionais e ao
sistema educativo (Subfase Cristalizar), elegem uma profissão ou especialidade (Subfase
Especificar) e dão início à concretização dos seus planos profissionais (Subfase Implementar)
(Super, 1988 as cited in Santos & Coimbra, 1994).
Apesar de a atividade não estar diretamente relacionada com o contexto onde me sinto
mais confortável (Clínica e Saúde), a mesma mostrou-se bastante produtiva e gratificante. Os
alunos evidenciaram interesse em saber mais sobre a área de Psicologia e revelaram-se
esclarecidos com as respostas fornecidas em função das suas questões.
Atividade 4: “Dia Sem Ansiedade”
No âmbito do "Dia Sem Ansiedade" promovido pela Unidade de Saúde Familiar de S.
Félix da Marinha e com o apoio do serviço de psicologia, foi realizada uma sessão de
educação para a saúde sobre Ansiedade na escola Secundária Arquiteto Oliveira Ferreira,
direcionada aos alunos do 11º e 12º ano (anexo 8). A ansiedade de desempenho face às
avaliações curriculares é uma experiência que habitualmente quase todos os alunos enfrentam
durante o seu percurso escolar. Nesta sessão foi discutido "o que é a ansiedade", bem como as
diferenças entre a ansiedade "normal" e "patológica", ansiedade "estado" e ansiedade "traço",
os diferentes tipos de ansiedade e as distintas estratégias de tratamento. Foi ainda posta em
prática uma sessão de relaxamento no final.
31
A origem etimológica da palavra remete para o latim anxietas, anxietatis, que significa
preocupar-se, estando igualmente comparada com sentimentos de angústia e/ou ânsia (Vaz
Serra, 1980).
O medo exagerado do insucesso, as exigências e pressões suportadas ao longo do ano
e a adaptação a novas transições escolares, podem gerar fontes de ansiedade que, por sua vez,
podem influenciar o desempenho académico, especificamente, nos exames finais (Magalhães,
2007).
Do ponto de vista de Cruz (1977 as cited in Peixoto, 2000), a ansiedade sentida em
contextos de testes e/ou exames tem sido estudada a partir de um conjunto de fatores de
natureza cognitiva e afetiva, que por sua vez explicam os diferentes níveis de apreensão dos
indivíduos neste contexto específico.
Na perspetiva de Spielberger e Vagg (1995 as cited in Peixoto, 2000), a ansiedade
manifestada em ambiente de avaliação é considerada como um traço específico da
personalidade.
Sumariamente, a ansiedade face aos testes constitui um motivo de grande preocupação
para toda a comunidade educativa, uma vez que os alunos quando submetidos a momentos de
avaliação tendem a responder com o aumento da ansiedade, comprometendo o seu
desempenho (Bzuneck & Silva, 1989).
Com a realização desta atividade foi-me possível aprofundar os conhecimentos sobre a
temática em questão, uma vez que envolveu uma pesquisa alargada. Uma outra vantagem diz
respeito ao aperfeiçoar das competências na área do planeamento e estruturação deste tipo de
ações, representando uma mais-valia no meu percurso como estagiária (anexo 8).
32
4. Descrição e análise de 2 casos clínicos
4.1.Caso “S”
4.1.1. Identificação
A utente irá ser designada por “S” para que desta forma seja salvaguardada a sua
privacidade e confidencialidade.
É do sexo feminino, tem 35 anos, vive com o namorado, os pais do namorado e o filho
de 3 anos. Trabalha como caixeira numa loja de bijuteria.
4.1.2. Motivo/queixa principal
O pedido de avaliação psicológica foi solicitado pela médica de família.
No que diz respeito ao motivo/queixa principal, “S” menciona que em grande parte
dos dias sente tristeza, apatia, infelicidade, pouca vontade de viver e perda de motivação,
especialmente quando se encontra sozinha e tem o seu dia preenchido com lides domésticas.
Atualmente apresenta perda de apetite e insónia.
4.1.3. Protocolo de Avaliação
Com o objetivo de se chegar a um diagnóstico, foram planeadas três consultas de
avaliação. Estas contemplaram a realização de uma entrevista clínica semiestruturada, bem
como a aplicação do BDI, do BSQ e do BSI.
4.1.4. Problema e história do problema
“S”, aos 19 anos, foi diagnosticada com o primeiro episódio de depressão devido à
separação dos pais, recebendo posteriormente acompanhamento psiquiátrico do qual
resultaram melhoras significativas. Atualmente, com 35 anos, vivencia momentos muito
complicados e recorrentes desde o ano de 2008.
33
Após ter conhecido o atual namorado e, posteriormente, ter assumido uma relação
amorosa, optou por viver em casa dos pais deste. Contudo, até ao momento, “S” sente-se
sobrecarregada com tarefas domésticas e totalmente desvalorizada.
Um ano depois, engravida inesperadamente e vê-se obrigada a procurar emprego com
vista a sustentar a casa e o filho que não tardava a nascer. Depois de alguma procura,
conseguiu uma vaga numa loja de rua como caixeira, todavia, começaram a surgir
dificuldades e “S” já não conseguia confiar em ninguém, estando farta da interação pautada
por conflitos com as colegas.
Após o nascimento da criança, a paciente começa a sentir inúmeras desconfianças,
suspeitas de infidelidade e instabilidade emocional. Todavia, o namorado quando confrontado
com algumas destas questões, negava sempre qualquer tipo de acusação.
Desde essa altura ocorreu um agravamento significativo de sintomas e, “S”, menciona
ter problemas de sono e perda de peso, viver em pleno isolamento e desânimo, revelando por
último que não tem qualquer motivação para viver, porém, sublinha não existir ideação
suicida. Acrescenta não se sentir bem consigo própria e manifesta não conseguir olhar-se ao
espelho nem ter consigo os cuidados que tinha anteriormente.
Possui dificuldades em lidar com novas pessoas, como resultado da desvalorização
pessoal que apresenta.
Relativamente ao suporte social, respeita unicamente à mãe, que lhe presta apoio e
auxílio em tudo o que necessita.
Atualmente encontra-se medicada com antidepressivos prescritos pela médica de
família.
34
4.1.5. História do desenvolvimento psicossocial
No que se refere à história do desenvolvimento psicossocial, “S” expressa uma
infância e uma adolescência pautadas por exposição a violência parental. O pai é descrito
como “um homem muito rígido, autoritário e desconfiado que batia na mãe”, porém, a mãe é
vista como uma “amiga e companheira dos bons e dos maus momentos”.
Em termos de orientação vocacional sempre desejou ser modelo, deslocando-se a
vários pontos do país para realizar castings em busca desse sonho.
Começou a namorar com 14 anos e acabou também por ser vítima de violência durante
essa relação, “sempre que queria ir para Lisboa a castings com a minha mãe fazia-o às
escondidas, senão já sabia o que me esperava”. O relacionamento prolongou-se e terminou
aos seus 19 anos, quando o namorado descobre que esta se ausentara para um casting, tendo o
mesmo agredido fisicamente “S” após o seu regresso. Em resposta, esta toma a atitude de
colocar um fim à relação.
Ao nível do percurso escolar, conseguiu entrar na faculdade, contudo, não conseguiu
terminar o curso devido a problemas financeiros e ao divórcio dos pais que entretanto se
sucedeu. Desde então nunca mais quis manter contacto com o pai, acreditando que este
também não tem o mínimo interesse por si.
As situações mencionadas anteriormente levaram-na a passar por uma depressão grave
aos 19 anos.
“S” aos 23 anos decidiu mudar toda a sua vida e mudou-se para Lisboa, com a
ambição de lutar verdadeiramente pelos seus objetivos. Iniciou trabalho assíduo no mundo da
moda e nas discotecas, descrevendo essa etapa da vida com felicidade e orgulho.
Durante umas férias de Verão veio visitar a mãe e conheceu o atual namorado, com
quem foi viver meses depois para casa dos pais deste, engravidando inesperadamente.
35
4.1.6. Resultados dos instrumentos psicométricos
No que concerne aos resultados do BDI, e tendo a utente obtido uma pontuação total
de 41 pontos, concluiu-se que a mesma possivelmente se encontrava com uma depressão
grave e clinicamente significativa.
Por sua vez, o BSQ (T=53) sugere não existir por parte de “S” uma preocupação
marcada com o seu aspeto físico.
Os valores obtidos no BSI encontram-se todos acima da média da população com
perturbações emocionais, sendo que as dimensões mais significativas são a depressão (3,3), a
ansiedade (3,3), as obsessões-compulsões (3,3) e a sensibilidade interpessoal (3,2).
4.1.7. Diagnóstico categorial (DSM-IV-TR)
Quanto ao diagnóstico multiaxial verificamos que no que concerne ao:
Eixo I: 296.3 Perturbação Depressiva Major Recorrente com Características
Melancólicas
Eixo II: V71.09 Sem diagnóstico [Z03.2]
Eixo III: Nenhum
Eixo IV: Problemas ocupacionais (conflitos e sobrecarga de tarefas), problemas
económicos (carência monetária) e problemas conjugais (instabilidade e infidelidade)
Eixo V: AGF=20
Mediante os critérios do DSM IV – TR, o diagnóstico mais provável no caso de “S”
será o de Perturbação Depressiva Major Recorrente, Grave com Características Melancólicas
36
4.1.8. Formulação clínica
A paciente apresenta um quadro clínico que preenche os critérios de diagnóstico de
Perturbação Depressiva Major Recorrente com Características Melancólicas e, assim sendo, o
caso irá ser formulado de acordo com a perspetiva Cognitivo-Comportamental da Depressão.
Jeffrey Young (2003) desenvolveu dentro do modelo cognitivo-comportamental, uma
teoria denominada de Terapia dos Esquemas, apresentando 18 esquemas desadaptativos,
estáveis e duradouros que se desenvolvem durante a infância, sendo aperfeiçoados durante
toda a vida, inseridos em cinco domínios (Instabilidade e Desconexão; Autonomia
Prejudicada; Indesejabilidade; Autoexpressão Limitada e Gratificação Restrita), predispondo
os pacientes deprimidos a distorcer os eventos de uma forma muito característica e negativa.
Segundo Judith Beck (1964 as cited in Beck, 1995), a terapia cognitiva baseia-se no
modelo cognitivo, levantando a hipótese de que as emoções e os comportamentos dos
indivíduos são influenciados pela perceção dos acontecimentos do dia-a-dia, ou seja, as
circunstâncias por si só não determinam o que as pessoas sentem, mas induzem a forma como
estas processam a realidade. Para Beck, as disfunções psicológicas são caracterizadas por
diferentes esquemas cognitivos que, por sua vez, se expressam em distorções sistemáticas do
processamento, originando conceções cognitivas distorcidas.
Desta forma, o objetivo terapêutico da teoria cognitiva passa por restruturar e corrigir
os pensamentos distorcidos, através do desenvolvimento de estratégias pragmáticas que
produzam mudança e alívio dos transtornos emocionais (Knaapp & Beck, 2008).
Focando-nos no caso específico de “S”, podemos verificar que as áreas problemáticas
referem-se ao nível do relacionamento interpessoal e das competências pessoais, que se
traduzem numa diminuição face à vontade de viver.
Partindo do mencionado, a formulação do caso passa, primeiramente, pela
identificação e integração dos mecanismos psicológicos que aumentaram a vulnerabilidade da
37
paciente para a problemática, apurando-se o facto de “S” vivenciar durante a infância e a
adolescência episódios de violência parental, vendo-se progressivamente, também no papel de
vítima durante a primeira relação amorosa.
Tais circunstâncias terão gerado esquemas desadaptativos precoces, conceito
defendido por Young, que dizem respeito a interpretações disfuncionais das experiências de
vida, nomeadamente, a construção da ideia de rejeição por parte do pai, que se traduz em
esquemas de Abandono/Instabilidade e Privação Emocional, sendo claramente percetíveis
quando “S” discursa acerca do divórcio: “Ninguém gosta de mim verdadeiramente…”; “O
meu pai nunca mais quis saber de mim…”, (Young, Klosko & Weishaar, 2008).
Por sua vez, o fator que terá precipitado o diagnóstico âncora estabelecido, poderá
associar-se ao facto de “S” ter ido viver com o atual namorado e os pais do mesmo, bem
como ter engravidado inesperadamente. Esta submeteu-se a um ritmo e a um estilo de vida
completamente diferente da que praticava até à data, tendo de se dedicar inteiramente às lides
domésticas, já que a mãe do namorado se encontra com mobilidade reduzida. Relativamente à
gravidez, “S” assumiu todas as responsabilidades e dedica-se inteiramente ao filho, uma vez
que o namorado não tem iniciativa de colaborar autonomamente nessa função, tendo esta de
cumprir todas as tarefas de forma a garantir o bem-estar da criança, emergindo em discussões
e conflitos.
São vários os mecanismos cognitivos que mantêm as problemáticas atuais de “S”,
verificando-se a presença de alguns erros cognitivos, nomeadamente o de magnificação
quando esta refere: “Há dias que não consigo cuidar tão bem do meu filho, sinto que sou tão
má mãe…”, depreciando a importância da ação, o de catastrofização: “Se eu acabar com este
relacionamento morre parte de mim…” e o de pensamento dicotómico, quando esta qualifica
a sua relação com o namorado como “Umas vezes amo-o, outras vezes odeio-o”, não
existindo meio-termo (Beck, 1995).
38
Por sua vez, os mecanismos comportamentais refletem-se não só no facto de esta
continuar a limitar-se às tarefas e rotinas de casa, mas também à resistência em investir no
tratamento, prevalecendo um certo conformismo face à dissolução do problema. É ainda
possível de verificar o constante evitamento que “S” faz de situações que envolvam interação
social como, por exemplo, uma saída com colegas ou uma ida ao café.
Atualmente “S” dispõe de recursos que podem facilitar o sucesso terapêutico, tais
como a disponibilidade e preocupação da mãe para colaborar no processo, assim como o
apoio prestado pela equipa de saúde que a referenciou.
4.1.9. Plano de intervenção
O plano de intervenção foi aplicado segundo o modelo cognitivo de Beck (1995), que
como já foi referido, levanta a hipótese de que as emoções e os comportamentos dos
indivíduos são influenciados de acordo com a sua perceção dos acontecimentos.
Ao longo do tratamento, foi utilizada uma abordagem colaborativa e psicoeducativa
com o intuito de se realizar: a) Promoção e ativação comportamental; b) Identificação,
monitorização e validação de pensamentos automáticos; c) Relação entre cognição-emoção;
d) Identificação, monitorização e validação de crenças centrais e e) Prevenção de recaída.
Desta forma, a intervenção foi repartida por módulos, integrando as estratégias e as
técnicas utilizadas, bem como a respetiva descrição e justificação do uso das mesmas.
Módulo 1: “Promoção e ativação comportamental”
Estratégias e técnicas: Automonitorização; Diário de atividades e tarefas de casa.
Descrição e análise: O objetivo das técnicas comportamentais como a
automonitorização e o diário de atividades e tarefas de casa é o de aumentar o envolvimento
em diversas práticas, de forma a elevar o humor e a combater a depressão. Será proposto que
39
“S” observe o seu padrão de atividades, envolvendo a manutenção de um registo detalhado do
que realiza ao longo do dia (de hora a hora), assinalando o nível de dificuldade e prazer antes
e depois de cada ação, levando a que esta tome consciência da satisfação naquilo que faz.
A automonitorização e o diário de atividades e tarefas de casa demonstram claramente
a relação existente entre o humor e as atividades praticadas, ou seja, é possível realizar uma
avaliação específica entre o prazer sentido e as dificuldades associadas aos pensamentos,
sendo que inicialmente “S” possuía pensamentos disfuncionais tais como: “Acho que nada do
que faço vale realmente a pena…; “Não me sinto bem em nada do que faço…”. Nesta fase de
intervenção foi fundamental explicarmos a “S” que até à data era normal sentir uma redução
significativa do nível de prazer nas atividades em que se envolvia e transmitir alguns
conceitos que permitiram à utente lidar com os sintomas de depressão de forma mais eficaz.
Foi também realizada uma atividade intitulada “Programação das minhas atividades”, na
qual “S” foi auxiliada a produzir e a planear atividades, podendo ser um determinante para
enfrentar sintomas comportamentais.
Módulo 2: “Identificação, monitorização e validação de pensamentos automáticos”
Estratégias e técnicas: Registo de pensamentos disfuncionais; Treino assertivo;
Restruturação cognitiva; Debate socrático; Treino de habilidades sociais.
Descrição e análise: Praticar a identificação de pensamentos automáticos foi o
segundo passo que demos com “S”. Desta forma, iniciamos com o registo de pensamentos
disfuncionais, avaliados numa escala de 0 a 100 (100 significa que a emoção está no seu grau
máximo, 50 moderada e assim sucessivamente), sendo que esta foi instruída a: a) identificar
as emoções e os sentimentos desagradáveis; b) identificar a/as situação/ões em que as mesmas
ocorrem; e c) identificar os pensamentos automáticos associados. Em seguida, foram postas
em prática técnicas como o treino assertivo, restruturação cognitiva, debate socrático e treino
40
de habilidades sociais. O treino assertivo pressupôs o desenvolvimento de duas competências
fundamentais: a) a coordenação de perspetivas entre “S” e a psicóloga e b) a modificação das
suas próprias crenças depois de considerar as do outro. A restruturação cognitiva objetivou
que “S” tomasse consciência das suas próprias cognições, verificasse o quão racionais e
realistas eram e tivesse a possibilidade de corrigir essas mesmas cognições, através de
estratégias cognitivas (análise de evidências). Por sua vez, o uso do debate socrático consistiu
em conduzir “S” a um processo de reflexão e descoberta dos seus próprios valores. O treino
de habilidades sociais pretendeu promover capacidades de relacionamento social, tais como: a
postura, o falar, o saber ouvir, cumprimentar, saber iniciar e manter uma conversa, ser
assertiva e saber resolver problemas que possam surgir em contexto social.
Módulo 3: “Relação entre cognição-emoção”
Estratégias e técnicas: Automonitorização.
Descrição e análise: Nesta fase de intervenção já era esperado que “S” fosse capaz de
identificar, questionar, debater e confrontar os seus pensamentos automáticos negativos. Foi
fulcral realçar a importância da relação existente entre os pensamentos e os sentimentos
vivenciados, sublinhando várias vezes que a forma como esta pensa influência certamente o
seu humor, tendo sido previsto que “S” monitorizasse a relação entre estes para debatermos
alguns aspetos.
Módulo 4: “Identificação, monitorização e validação de crenças centrais”
Estratégias e técnicas: Exposição; Role-Playing; Restruturação cognitiva.
Descrição e análise: Esta fase previa a exposição a situações de role-playing com
respetiva restruturação cognitiva.
41
Seria importante provocar a evocação de crenças centrais, identificar os erros
cognitivos presentes e fazer a sua substituição por pensamentos mais ajustados à realidade
através de estratégias cognitivas como a flecha descendente, concluindo ainda com uma
pequena reflexão das sensações experimentadas durante a estratégia de role-playing.
Módulo 5: “Prevenção de recaída: manutenção dos ganhos terapêuticos”
Descrição e análise: À medida que o final da intervenção se aproxima, muitos
pacientes preocupam-se com o facto de não serem capazes de enfrentar sozinhos as diversas
situações do quotidiano. Nesta fase era desejado que “S” expressasse isso mesmo e,
conjuntamente, elaborássemos planos para eventualmente lidar com tais situações, agindo
com eficácia e evitando a recaída. Era também pretendido que fosse realizada uma avaliação a
todo o processo terapêutico, onde pudéssemos identificar as mudanças ocorridas, bem como a
sua importância.
4.1.10. Ponto de situação e prognóstico
Apesar de não termos conseguido concluir o plano de intervenção devido ao
encaminhamento da paciente para Psiquiatria, verificaram-se progressos a vários níveis,
nomeadamente no que diz respeito à ativação comportamental e à redução da sintomatologia
depressiva, uma vez que “S” não exibe uma aparência tão triste nem tão descuidada.
No que se refere às tarefas de casa propostas, sempre foram cumpridas sem qualquer
tipo de manifestação resistente.
Foram somente realizadas quatro sessões de intervenção, com uma periocidade
quinzenal, uma vez que existiam dificuldades financeiras no suporte dos gastos com o
tratamento.
42
4.1.11. Reflexão crítica
Foi um desafio trabalhar com “S”, devido às suas características pessoais. Esta não
acreditava em si nem na sua capacidade de mudança.
O processo de intervenção ainda estava numa fase muito inicial e longe de estar
terminado, tendo ficado registado em base de dados. Caso “S” ache necessário, poderá entrar
em contacto com o serviço e pedir remarcação de consulta.
4.2.Caso “A”
4.2.1. Identificação
A utente irá ser designada por “A” para que desta forma seja salvaguardada a sua
privacidade e confidencialidade.
É do sexo feminino, tem 14 anos, vive com os pais, é filha única e frequenta o 8º ano
de escolaridade.
4.2.2. Motivo/queixa principal
O pedido de avaliação psicológica foi solicitado pela médica de família a pedido da
mãe.
No que diz respeito ao motivo/ queixa principal, a mãe de “A” menciona que desde há
um ano e meio que esta apresenta dificuldades em aceitar regras, atos agressivos
desencadeados por situações de frustração e comportamentos antissociais de gravidade
variável (mentiras, fugas, etc). Acrescenta também que quando “A” está em casa,
nomeadamente ao fim de semana, sente tristeza e apatia.
43
4.2.3. Protocolo de Avaliação
Com o objetivo de se chegar a um diagnóstico, foram planeadas três consultas de
avaliação, tendo decorrido nas primeiras três sessões com recurso ao Modelo Multiaxial de
Achenbach, especificamente, a SCICA, o YSR e a CBCL. Recorreu-se também a uma
entrevista clínica semiestruturada aos pais e, numa última sessão, foi aplicado o CDI à
adolescente. Embora se tenha solicitado à professora titular de turma o preenchimento da
TRF, esta não se mostrou disposta a colaborar.
4.2.4. Problema e história do problema
Como já foi referido anteriormente, as queixas surgiram desde há um ano e meio. Foi
após a entrada no terceiro ciclo que “A” passou a manifestar comportamentos impulsivos e
agressivos contra o grupo de pares, chegando mesmo a envolver-se em lutas físicas. A nível
verbal é de salientar que esta usa linguagem imprópria, quer seja em contexto sala de aula
quer seja em casa com os pais.
A adolescente é também acusada da prática de bullying, sendo a principal suspeita pela
criação de uma página de facebook ofensiva e injuriosa contra uma colega, estando a
integridade física da vítima em causa.
Uma vez que o teor das práticas é considerado muito grave, entidades superiores como
a CPCJ, tribunal de menores e PSP já se encontram a par de todo o processo, estando em
alerta constante para qualquer ocorrência inopinada.
Foram aplicadas várias estratégias na escola com a finalidade de integrar a adolescente
e derivar na manutenção do equilíbrio emocional da mesma, uma vez que o seu grupo de
pares é considerado disfuncional, acusado pela prática de vandalismo e afetado pelo abuso de
substâncias, contudo sem sucesso.
44
Cansada e esgotada de toda esta situação e sem encontrar qualquer alternativa
possível, a mãe de “A” decide mudá-la de escola, todavia, os distúrbios, as mentiras e as
fugas constantes permanecem na vida da filha.
Se até ao sétimo ano “A” tinha expetativas para o futuro e era uma boa aluna, com o
emergir de toda esta situação o seu rendimento académico encontra-se em decréscimo,
podendo mesmo não transitar de ano.
4.2.5. História do desenvolvimento psicossocial
“A” é fruto de uma gravidez desejada, uma gestação e um parto que correram dentro
da normalidade. No seu desenvolvimento a mãe não aponta quaisquer problemas: “Correu
sempre tudo bem… Nunca houve queixas e sempre teve uma saúde saudável”. Vive com os
pais, contudo, a relação entre os três é conflituosa e baseia-se em mentiras. A mãe
desempenha funções administrativas de contabilidade e o pai é serralheiro.
Grande parte da infância foi partilhada com a avó, sendo descrita pela mãe como um
período “feliz e sem grandes dificuldades”. Dormiu na cama dos pais até aos 6 anos porque
“ela gostava de ir para o nosso meio… Ainda pede para vir quando está envolvida em
confusões graves”.
Quando entrou para o jardim-de-infância e, posteriormente, aos 6 anos para a escola
primária, tudo era considerado como “excelente” a nível social e comportamental. Com a
transição para o 2ºciclo tudo continuou a ser benéfico para o seu desenvolvimento, porém, a
passagem para o terceiro ciclo é marcada drasticamente.
Segundo o pai, a adolescente sempre foi bastante mimada pela mãe e nunca existiram
regras estabelecidas por parte desta “A “A” sempre fez o que quis desde pequena… Sabia
mesmo que se fizesse asneiras em casa não lhe acontecia nada…A minha esposa protegia-a
de tudo e eu não podia dizer nada…Ainda agora é assim”.
45
Com o passar dos anos, a relação entre os pais foi-se agravando significativamente,
estando esta exposta a situações de violência verbal. Por sua vez, o seu grupo de pares
vagarosamente foi alterado, reunindo-se nos intervalos com colegas considerados
disfuncionais e consumidores de substâncias. Progressivamente, “A” começou a fumar e
chegou a experimentar cannabis, a desenvolver comportamentos agressivos e a envolver-se
frequentemente em lutas físicas, prejudicando o seu rendimento académico.
“A” atualmente frequenta o 8ºano, todavia mudou de escola no 2º período devido ao
agravar de toda a situação, tendo-se em consideração e especial atenção o comportamento e
aproveitamento escolar.
4.2.6. Resultados dos instrumentos psicométricos
Ao analisar os resultados do YSR, verificamos que “A” manifesta uma semelhante
propensão para internalizar (INT T=33) e externalizar (EXT T=33) os acontecimentos. Dentro
das várias dimensões da escala de internalização, foi possível observar um índice elevado na
de ansiedade/depressão (23). A dimensão dos problemas de atenção encontra-se na zona
limite para se poder considerar que a mesma se encontra perturbada. Quanto às dimensões de
externalização, observamos que o comportamento delinquente (11) e o comportamento
agressivo (22) se encontram um pouco acima da linha de corte.
No que diz respeito aos resultados obtidos com a aplicação do CDI, confere-se que o
valor obtido (Nota T=13) se encontra abaixo do ponto de corte estabelecido, não evidenciando
a presença de sintomatologia depressiva.
De acordo com a CBCL preenchida pelos pais de “A”, à semelhança dos valores
obtidos no YSR, concluímos novamente que a adolescente apresenta uma semelhante
tendência para internalizar (INT T=13;16) e externalizar (EXT T=15;17) os acontecimentos,
ou seja, os valores entre as cotações são muito próximas.
46
4.2.7. Diagnóstico categorial (DSM-IV-TR)
Quanto ao diagnóstico multiaxial verificamos que no que concerne ao:
Eixo I: 312.82 Perturbação do comportamento, com início na adolescência, moderada
Eixo II: V71.09 Sem Diagnóstico [Z03.2]
Eixo III: Nenhum
Eixo IV: Problemas com o grupo de apoio primário (superproteção por parte dos pais),
problemas relacionados com o ambiente social (envolvimento em lutas físicas, mentiras,
fugas, etc), problemas educacionais (rendimento escolar em decréscimo)
Eixo V: AGF=20
Mediante os critérios do DSM IV – TR, o diagnóstico mais provável no caso de “A”
será o de Perturbação do Comportamento, com início na adolescência, moderada.
4.2.8. Formulação clínica
A paciente apresenta um quadro clínico que preenche os critérios de diagnóstico de
Perturbação do Comportamento, com início na adolescência, moderada.
Focando-nos especificamente nas áreas problemáticas de “A”, evidenciamos que estas
se referem ao nível do relacionamento interpessoal e das competências pessoais, traduzindo-
se em atos hostis e agressivos. Neste sentido, o caso irá ser formulado de acordo com a
perspetiva Cognitivo-Comportamental tendo como foco “A”, contudo, a intervenção será
centrada nos pais, uma vez que a adolescente não se mostrou disposta a colaborar e recusou-
se a frequentar as consultas de Psicologia.
A atuação dos pais, na maioria das vezes das mães, como co-terapeutas apresenta
diversas vantagens, mas nem sempre é fácil de implementar. A técnica exige uma análise
47
muito cuidadosa do potencial da família, uma vez que existe o risco de aumentar o desajuste.
Alguns autores consideram, inclusive, que a presença de patologias num dos elementos são
contraindicações para a utilização deste tipo de abordagem (Barkley, 1997).
Desta forma, a formulação do caso passa, primeiramente, pela identificação e
integração dos mecanismos psicológicos que aumentaram a vulnerabilidade da paciente para a
problemática, apurando-se o facto do ambiente familiar de “A” ser pautado por exposição a
violência verbal e existir superproteção por parte da mãe. A relação entre os pais da
adolescente foi-se agravando significativamente ao longo dos anos, estando esta
constantemente perante discussões, mentiras e conflitos. Por sua vez a mãe, na tentativa de
compensar toda esta situação, foi prestando cuidados excessivos à filha que impediram um
desenvolvimento harmonioso e saudável.
Estes acontecimentos fizeram com que “A” desenvolvesse alguns esquemas
desadaptativos (Young, 1992), nomeadamente o de Dependência Funcional e Subjugação,
uma vez que exprime raiva perante a mãe por esta a ter superprotegido e condicionado
determinadas decisões.
Segundo Barkley (1997), os pais superprotetores tendem a restringir o comportamento
dos seus filhos e a encorajar ativamente a dependência e a proximidade a estes, em detrimento
do reforço para a tomada de decisões para além do círculo familiar. O autor menciona ainda
que o controlo comportamental excessivo está primordialmente associado a problemas
externalizadores entre adolescentes e, que por sua vez, o controlo psicológico excessivo se
relaciona tanto com problemas internalizadores como externalizadores.
Com efeito, o fator precipitante poderá associar-se ao facto de “A” se apresentar
bastante frágil pelas situações referidas anteriormente e de na transição para o 3ºciclo ter
modificado totalmente o seu grupo de pares, integrando-se num meio disfuncional, onde
identificamos fatores de alto risco como o abuso de substâncias e atitudes delinquentes.
48
São ainda vários os mecanismos comportamentais que mantêm as problemáticas atuais
de “A”, refletindo-se não só no facto de esta continuar a relacionar-se com um grupo
disfuncional mas também por apresentar resistência em investir no tratamento, prevalecendo a
ideia de que todas estas atitudes praticadas são típicas da adolescência.
Contudo, atualmente “A” dispõe de alguns recursos que podem ser potencialmente
facilitadores no processo de mudança, nomeadamente a preocupação e o esforço dos pais em
colaborar assertivamente no procedimento e o gosto que “A” nutre pela igreja.
4.2.9. Plano de intervenção
O plano de intervenção foi concebido segundo o programa de treino para pais proposto
por Barkley (1997), ambicionando que os pais de “A” desenvolvam uma atitude mais positiva
em relação à filha, contribuindo para que haja progressos no seio familiar.
Através de técnicas como o recreio especial, time-out, abstração seletiva aos
comportamentos obedientes, treino de obediência economia de fichas e outras, os pais são
ensinados a trabalhar a motivação da adolescente, acabando estes por adquirir um valor muito
maior como reforçadores.
O presente programa é composto por dez sessões e possui um número restrito de
objetivos mas, apesar disso, é altamente efetivo no cumprimento dos mesmos com a maioria
das famílias, sendo estes: a) aperfeiçoar as capacidades de controlo dos pais e a sua
competência para a gestão de problemas de comportamento, particularmente a desobediência
ou comportamento desafiante, b) alargar o conhecimento dos pais sobre as causas do
comportamento desafiante, os princípios e os conceitos que estão na base da educação social
de tal comportamento, c) melhorar a obediência através de comandos, diretivas e regras
estabelecidas pelos pais e d) implementar harmonia no seio familiar através do reforço
parental positivo, providência de linhas de orientação, regras e instrução, etc.
49
Sessão 1: “A razão do Mau Comportamento”
Estratégias e técnicas: Questionário relativo às características dos pais e da
adolescente; Escala de Classificação dos Transtornos Disruptivos de Comportamento –
Formulário Parental.
Descrição e análise: É desejado que durante a sessão os pais sejam instruídos a
compreender o motivo do comportamento destrutivo de “A” e a identificar os potenciais
catalisadores de comportamento desviante que possam subsistir na sua família.
Sessão 2: “Preste atenção!”
Estratégias e técnicas: Recreio especial.
Descrição e análise: O objetivo primordial da sessão nº2 recai sobre a implementação
de um padrão de interação mais positivo entre “A” e os pais. Para que tal seja exequível, estes
devem aprender a estar atentos quando a adolescente pratica boas ações e tem um bom
comportamento, valorizando-o.
Sessão 3: “Reforço da obediência e atuação independente”
Estratégias e técnicas: Role-playing.
Descrição e análise: No decorrer da sessão, através de role-playing, os pais irão
aprender não só a valorizar os comportamentos de “A”, mas também a elogia-la quando atua
independentemente ou obedece e cumpre as regras estabelecidas. Resumidamente, é esperado
que os pais aumentem a monitorização do comportamento da adolescente.
Sessão 4: “Quando o elogio não é suficiente: sistema de economia de fichas”
Estratégias e técnicas: Sistema de economia de fichas.
50
Descrição e análise: É frequente que o louvor e o elogio transmitidos pelos pais não
sejam suficientes para a adolescente. Neste sentido, é necessário que se estabeleça um método
formal que torne contingente os benefícios desta com a sua obediência, recorrendo-se a um
sistema simbólico como é o caso do sistema de economia de fichas.
Sessão 5: “Time Out! Outros Métodos Disciplinares”
Estratégias e técnicas: Time-out.
Descrição e análise: A sessão será disponibilizada para se exercitar o uso efetivo do
Time-out em resposta a determinados comportamentos de “A, introduzindo o uso da punição,
todavia, esta deve ser adequada, sistemática e coerente, não-física e aplicada sem sentimentos
de raiva ou perda de autocontrolo.
Sessão 6: “Aplicação do Time-out a outras formas de mau comportamento”
Estratégias e técnicas: Time-out.
Descrição e análise: A sessão será destinada à revisão dos momentos em que o Time-
out foi utilizado com “A”, às sensações dos pais em relação a isso e aos problemas que
eventualmente surgiram na implementação do mesmo, uma vez que podem ter sido
identificados obstáculos.
Sessão 7: “Antecipação dos problemas”
Estratégias e técnicas: Incentivo e punição moderada; Antecipação.
Descrição e análise: A chave para sucesso no caso de “A” passa por antecipar e evitar
problemas de comportamento. Através da técnica do incentivo e punição moderada e da
antecipação, iremos promover e ensinar aos pais diversas formas de evitar o mau
comportamento da adolescente em locais públicos.
51
Sessão 8: “Melhorando o comportamento escolar a partir de casa”
Estratégias e técnicas: Ficha diária de comportamento na escola.
Descrição e análise: Juntamente com os pais iremos rever a natureza dos problemas
que “A” apresenta em ambiente escolar, instruindo-os com a implementação e os
procedimentos necessários para utilizar na ficha diária de comportamento na escola.
Sessão 9: “Gerir futuros problemas comportamentais”
Estratégias e técnicas: Automonitorização.
Descrição e análise: A sessão nove auxiliará os pais da adolescente a refletir e a
automonitorizar futuros problemas de comportamento que possam surgir, empregando os
métodos transmitidos para a resolução desses mesmo problemas. Estes serão também
preparados para o término da terapia.
Sessão 10: “Sessões de acompanhamento”
Estratégias e técnicas: Questionário relativo às características dos pais e da
adolescente; Escala de Classificação dos Transtornos Disruptivos de Comportamento –
Formulário Parental.
Descrição e análise: A décima e última sessão terá como finalidade primordial rever
todas as estratégias e métodos implementados, reavaliando o nível do transtorno
comportamental de “A” após o término do plano de intervenção.
52
4.2.10. Ponto de situação e prognóstico
O caso de “A” foi atribuído para avaliação e, posteriormente, respetiva intervenção no
final de Abril, o que impossibilitou que conseguíssemos cumprir o plano na integra. Foram
realizadas seis consultas de frequência semanal ou quinzenal, dependendo da disponibilidade
da mãe.
Apesar do mencionado, verificaram-se alguns progressos a nível comportamental. A
mãe afirma que a promoção da autonomia imposta ao casal relativamente ao autocontrolo das
atitudes da adolescente está a surtir efeitos, verificando-se em “A” mais respeito e um grande
esforço para cumprir as regras deliberadas para as férias de Verão.
Todas as informações relativas ao caso de “A” foram encaminhadas para a Doutora
Ilda Caetano, que dará continuidade ao processo.
4.2.11. Reflexão crítica
O caso de “A” foi desde logo o mais exigente. Durante a fase de avaliação “A”
assumiu uma postura de desafio, dizendo frequentemente não saber o motivo pelo qual ias às
consultas, que não se passava nada com ela e que a vida lhe corria bem. Posteriormente,
negou-se a ir às consultas e a intervenção foi realizada a nível parental.
Inicialmente senti-me um pouco frustrada com a circunstância, por ter sentido que da
parte da utente não havia empenho e interesse no processo terapêutico. Contudo e após
existirem algumas melhorias significativas, penso que a médio-longo prazo será um caso de
sucesso.
53
5. Reflexão crítica
No decurso dos vários anos que compõem uma licenciatura e, posteriormente, o
mestrado, somos continuamente preparados para uma realidade que depende muito da nossa
dedicação, empenho e, acima de tudo, formação.
Ao deparar-me com um serviço clínico como o ACeS Espinho/Gaia verifiquei que, de
facto, existe uma aliança entre a prática clínica e os diversos conhecimentos transmitidos e
adquiridos.
Contudo, surgem dificuldades quando estamos justamente a trabalhar/intervir
diretamente com os pacientes, nomeadamente quanto ao manuseamento de alguns
instrumentos de avaliação que à partida deveríamos estar aptos a aplicar.
Com a concretização do estágio curricular, foi-me dada a possibilidade de enriquecer a
minha aprendizagem a dois níveis, particularmente a nível profissional e pessoal. A nível
profissional, permitiu-me alargar o contacto com diversas problemáticas e, em termos
pessoais, posso afirmar que senti um grande crescimento e um aumento da responsabilidade,
bem como uma maior capacidade para empatizar com o outro.
Julgo que algumas vezes senti uma enorme insegurança, devido à pressão a que
estamos sujeitos nesta fase como estudantes, na medida em que exigiu de mim uma maior
dedicação e paixão pela atividade profissional. Em poucas palavras, as dificuldades foram
sentidas, mas ultrapassadas. As angústias foram algumas, mas todas superadas. A ansiedade e
a tensão constante, associadas à vontade de vencer foram permanentes, mas vencidas.
No fim de tudo, ainda não me sinto realmente como Psicóloga, mas como aprendiz.
Todavia, creio que esta postura não tira credibilidade ao meu profissionalismo, pois enquanto
houver humildade profissional, certamente haverá espaço também para fazer uma introspeção
na qualidade que deposito na forma como atuo enquanto Psicóloga.
54
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